2019 Int Cir I - Int Cir I PDF

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Questões Modelo
INTRODUÇÃO 1 – Alexandra foi a única sobrevivente de um sério acidente

que envolveu oito carros na Via Dutra. De acordo com a
sequência correta de atendimento inicial à vítima de
politrauma, assinale a alternativa INCORRETA:
a) A sequência na prioridade ao atendimento da paciente deve

ser: garantir via aérea pérvia + estabilização da coluna
cervical, garantir ventilação, ressuscitação volêmica,
avaliação neurológica breve, exposição completa da paciente.
b) A primeira medida deve ser garantir a perviedade aérea,

dando sempre preferência à cricotireoidostomia por punção.
c) A letra C do ABCDE do trauma se refere especialmente à

ressuscitação volêmica, a qual deve ser feita com cristaloide
usando acesso profundo caso não haja um acesso periférico
disponível.
d) A letra E do ABCDE do trauma se refere não somente à

exposição completa do paciente em busca de lesões antes não
identificadas, mas também ao controle do ambiente, como a
Caros Alunos, adequação da temperatura.
Entramos na reta final de nossa maratona para a prova de e) A hipotensão grave da paciente no momento inicial do
Residência! Em breve, você colherá os frutos de todo sacrifício e atendimento deve ser explicada por choque hipovolêmico.
dedicação realizados ao longo do ano. E então, quando seu
nome constar na lista de aprovados daquela instituição que R. Letra B.
sempre sonhou, você certamente se esquecerá das incontáveis
horas de estudo, da sua ausência com parentes e
namorados(as), do internato corrido e da cansativa jornada de
plantões. Mas, por ora, não podemos perder o foco! E o 2 – Amanda tem oito anos de idade e sofreu grave queda da
Intensivão foi idealizado justamente para ajudá-lo a não perder bicicleta, batendo com a face diretamente no solo, o que
este foco. Para os que estão mais atrasados, esta é a última ocasionou um trauma maxilar extenso, inclusive com
chamada. Nada de desanimar! Lembrem-se sempre do nosso importante restrição à abertura da boca. Sobre esse caso,
lema: aponte a afirmativa CORRETA:
"O impossível é hipotético... O impossível é temporário... O a) Se houver comprometimento ventilatório, a paciente deve
impossível é nada!" ser prontamente submetida à cricotireoidostomia cirúrgica.
b) Se houver necessidade de garantia de via aérea pérvia, esta

Um abraço e o mais sincero desejo de sucesso a todos que
deve ser conseguida com intubação orotraqueal.
embarcaram nesta empreitada,
c) A melhor alternativa de via aérea cirúrgica nessa paciente é a

Equipe Acadêmica – MEDGRUPO traqueostomia.
d) Se a paciente estiver com a ventilação comprometida, a

melhor alternativa é a intubação nasotraqueal.
SEÇÃO I
e) Por ser criança, devemos evitar métodos ventilatórios
TRAUMA invasivos e preferir a ventilação sob máscara.
R. Letra C.
I - ATENDIMENTO INICIAL AO
POLITRAUMATIZADO FASE PRÉ-HOSPITALAR
O primeiro passo, antes até mesmo do atendimento inicial ao
paciente, é avaliar as condições de trabalho da equipe,

particularmente garantindo sua segurança (ex.: sinalizando a
via pública ou aguardando a liberação do corpo de bombeiros).
Triagem: classificação dos doentes de acordo com o tipo de

tratamento necessário e os recursos disponíveis (ex.: para qual
hospital levar e qual paciente atender primeiro). Na triagem
existem dois cenários:
1. Número de vítimas NÃO EXCEDE a capacidade de

atendimento: nesses casos, os doentes com risco de morte
iminente e aqueles com traumatismos multissistêmicos serão
atendidos primeiro.
2. Número de vítimas EXCEDE a capacidade de atendimento:

nesta situação, os doentes com maiores probabilidades de
sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo,
equipamentos e pessoal, serão atendidos primeiro.
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL
Conceito
É a distribuição das causas de morte no trauma, relacionando-
as com o momento do seu acontecimento.
Tipos
Primeiro momento: óbitos imediatos, ocorrem em segundos a
minutos após o trauma. Correspondem a 50% das causas de
óbito no trauma. As causas são: apneia por TCE/TRM, lesão
cardíaca e/ou aórtica.
Segundo momento: óbitos que ocorrem entre minutos até as

primeiras 24 horas*. Correspondem a 30% das mortes no
trauma. As causas são TCE, trauma de tórax, abdome e pelve.
Terceiro momento: óbitos após as primeiras 24 horas do

evento. Correspondem a 20% das mortes. As causas são
complicações pós atendimento inicial, como TVP/TEP, sepse,
SDMOS.
Tratamento
Primeiro momento: medidas preventivas: Lei Seca, uso de
cinto de segurança, airbag.
Segundo momento: ATLS.
Terceiro momento: assistência médica pós atendimento inicial.
*Durante o segundo momento, quanto mais precoce e correto

for o atendimento, maior será a sobrevida do paciente. Por isso,
a primeira hora após o evento traumático é conhecida como
"hora de ouro".
ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA

Questões Modelo
3 – Cecília, uma jovem de 26 anos de idade, sofreu um

acidente automobilístico e, segundos após dar entrada na
sala de emergência, recebeu o diagnóstico de pneumotórax
hipertensivo. Sobre essa lesão, assinale a alternativa
INCORRETA:
a) O quadro clínico clássico inclui desvio de traqueia e

mediastino, redução de murmúrio vesicular, turgência
jugular e hipotensão.
b) Antes da adoção de qualquer medida terapêutica é prudente a

realização de uma radiografia de tórax para a confirmação
diagnóstica, com posterior toracocentese.
c) A primeira abordagem deve ser a realização de uma

toracocentese de alívio), seguida da drenagem em selo
d’água.
d) Causado por uma maciça entrada de ar na cavidade pleural,

que desvia mediastino e modifica a angulação de grandes
vasos torácicos, o que explica a hipotensão e a turgência
jugular, alterações clássicas desta lesão.
R. Letra B.
O que vem a ser esta TRANSFUSÃO MACIÇA? Caracterizada pelo
emprego de > 10 UI de concentrado de hemácias nas 24 horas
iniciais de admissão (ou > 4 UI em uma hora). A administração
precoce também de plaquetas e plasma, para minimizar o 4 – Clarice envolveu-se em um grave acidente de carro em
emprego excessivo de cristaloides, parece aumentar a sobrevida uma das ruas mais movimentadas de Fortaleza e, como
da vítima. Nesses casos é fundamental termos em mente que a estava sem o cinto de segurança, teve seu corpo
conduta realmente salvadora será a interrupção, ou por cirurgia violentamente projetado anteriormente, ocorrendo um forte
ou por métodos angiográficos, da exsanguinação. O ATLS impacto de seu tórax com o painel do carro que dirigia.
afirma que naqueles pacientes em choque classe IV, essa Levando em consideração as lesões traumáticas que podem
abordagem deve ser adotada. resultar desse processo, assinale, mais uma vez, a afirmativa
INCORRETA:
Você já ouviu falar no ÁCIDO TRANEXÂMICO? Muito tem se
discutido sobre o seu uso no paciente vítima de trauma. Sua a) A ocorrência do quadro clínico de hipofonese de bulhas
ação antifibrinolítica retarda a fibrinólise. cardíacas + distensão de veias do pescoço + redução da
pressão arterial configura a tríade de Beck, que é típica do
Uso no trauma: em pacientes com lesões extensas e graves, o tamponamento cardíaco, podendo também ser visualizada a
emprego precoce, dentro das primeiras três horas, de ácido respiração paradoxal mesmo sem lesão de gradil costal.
tranexâmico parece aumentar a sobrevida.
b) Se ocorrer hemotórax, o tratamento resolutivo é a drenagem
torácica em selo d’água, mas há indicação de toracotomia se
Dose inicial: ideal ainda no pré-hospitalar (não fazer após três
ocorrer drenagem imediata de 1.500 ml de sangue ou 200-
horas).
300 ml/h nas primeiras três horas.
Segunda dose: 1g, deve ser infundida em oito horas, em c) A contusão miocárdica lesa preferencialmente o ventrículo
ambiente hospitalar. direito dada a íntima relação que sempre tem com o esterno.
d) Uma vez dado o diagnóstico de tamponamento cardíaco,

impõe-se a realização de uma pericardiocentese
II - TRAUMA TORÁCICO subxifoidiana.
e) A fratura de pelo menos três arcos costais, pode ocasionar o

surgimento de um tórax instável.
R. Letra A.

*As perfurações cervicais são abordadas por incisão do pescoço no
INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA NO TRAUMA
mesmo lado da perfuração.
1. Hemotórax maciço, ou seja, drenagem imediata de 1.500 ml
(ou 1/3 da volemia) pelo dreno tubular de toracostomia ou saída
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
de > 200 a 300 ml/hora após a drenagem inicial*. A cirurgia
também está indicada quando a drenagem torácica falha apesar
da colocação de um segundo dreno (hemotórax coagulado, Pacientes vítimas de trauma de tórax (aberto ou fechado), que
retido ou caked hemothorax). evoluem com PCR pós-traumática, raramente apresentam
reversão do quadro com reanimação cardiopulmonar fechada e
medidas como drenagem bilateraral, entre outras. Nestes casos,
2. Lesões penetrantes na parede torácica anterior com
devemos indicar a toracotomia de reanimação ou de
tamponamento cardíaco.
emergência.
3. Feridas da caixa torácica de grandes dimensões (ex.:

Uma toracotomia anterolateral esquerda (no nível do 4º ou 5º
pneumotórax aberto).
espaço intercostal) é realizada ainda na sala de trauma.
4. Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade

Com esta toracotomia podemos:
hemodinâmica.
1. Realizar a massagem cardíaca interna;

5. Lesões traqueobrônquicas extensas.
2. Acessar lesões cardíacas e abordar o tamponamento cardíaco;

6. Evidência de perfuração esofagiana.
*O Schwartz diferencia o limite: 1.500 ml para traumas

3. Realizar o clampeamento distal da aorta para controle da
fechados e 1.000 ml para os traumas penetrantes.
hemorragia;
VIAS DE ACESSO AO TÓRAX 4. Abordar hemorragia intratorácica.
Coração
ATENÇÃO a uma DIVERGÊNCIA na literatura: enquanto que, de
Situações emergenciais (PCR): toracotomia anterior esquerda. acordo com a 10a edição do ATLS a toracotomia de emergência é
indicada no trauma penetrante e no contuso, na 20a edição do
Abordagem em centro cirúrgico: esternotomia mediana. SABISTON, ela é indicada somente no trauma penetrante do
tórax.
Pulmão e hilo pulmonar
Toracotomia posterolateral com ou sem remoção da 5ª costela. De acordo com o Sabiston temos que a toracotomia de
Traqueia, carina e vias aéreas direitas reanimação deve ser realizada para aquele paciente vítima de
trauma penetrante de tórax e que apresenta algum sinal de vida,
Toracotomia posterolateral direita. seja alguma movimentação, reação pupilar, esforço respiratório
Vias aéreas esquerdas espontâneo, atividade elétrica cardíaca organizada no ECG.
Brônquio fonte: toracotomia posterolateral direita.
Brônquios distais: toracotomia esquerda.
Aorta ascendente, arco aórtico, veias cava, a. e vv.

pulmonares
Esternotomia mediana.
Aorta descendente
Toracotomia posterolateral esquerda.
Esôfago
2/3 superiores do esôfago torácico: toracotomia posterolateral
direita (4º ou 5º EI).
1/3 inferior do esôfago torácico: toracotomia posterolateral

esquerda (6º ou 7º EI).

Pneumotórax hipertensivo – note o desvio do mediastino,
ocasionando a mudança da angulação de grandes vasos
torácicos.

RX tórax com pneumotórax hipertensivo (o diagnóstico é
clínico e a radiografia não deve ser solicitada para confirmação
diagnóstica).
III - TRAUMA ABDOMINAL

QUESTÕES MODELO TRAUMATISMO ABDOMINAL
5 – Você recebeu no pronto-socorro de sua cidade a notícia

de que, em dez minutos, estará sob seus cuidados a paciente
Débora, politraumatizada, com o diagnóstico de uma
contusão abdominal grave. Assinale a alternativa
INCORRETA com relação a essa outra modalidade traumática:
a) Se a paciente estiver com nível de consciência mantido e com

pressão arterial estável, você pode considerar o seu exame
físico confiável, de modo que será realizada a laparotomia
exploradora em caso de irritação peritoneal.
b) Se a paciente encontrar-se torporosa ou com hipotensão

refratária, você irá considerar o seu exame físico não
confiável, estando indicada a realização de um método
complementar (lavado peritoneal ou USG), que, se alterado,
aponta para a realização de uma laparotomia exploradora.
c) Se a paciente estiver torporosa e com pressão arterial

mantida, você realizará um método que indique se há sangue
na cavidade abdominal e, se este exame for positivo, antes da
abordagem cirúrgica, estará indicada a TC de abdome para
localização da lesão abdominal, já que a paciente encontra-se
hemodinamicamente estável.
d) Se a paciente estiver estável hemodinamicamente, sua

conduta deverá ser expectante, uma vez que não houve
perfuração de cavidade abdominal.
R. Letra D.
6 – Nesse movimentado dia do pronto-socorro, cerca de 2h

após solucionar o caso da Débora, você recebe a notícia de
que está a caminho um outro paciente, Eduardo, vítima de
uma ferida abdominal (trauma abdominal aberto). Aponte a
alternativa INCORRETA na avaliação desse paciente.
a) Se a lesão tiver sido causada por arma de fogo, o principal

sítio de lesão abdominal é o delgado e estará indicada a
realização de laparotomia exploradora, independente da
situação hemodinâmica.
b) Se a lesão tiver sido causada por arma branca (ex.: faca), a

laparotomia exploradora estará indicada sempre pela grande
associação com perfuração de órgãos abdominais.
c) Se a lesão for por arma branca e o paciente estiver estável e

sem irritação abdominal, está autorizada a exploração digital
da lesão aberta.
d) Se a lesão for ocasionada por arma branca, a cirurgia

imediata se impõe caso haja instabilidade hemodinâmica ou
sinais de irritação peritoneal.
R. Letra B.

MANOBRAS PARA EXPLORAÇÃO ABDOMINAL
NO TRAUMA
Pringle
Manobra
Clampeamento do pedículo hepático.
Utilidade
Diferenciar origem de sangramento abdominal: se interromper,
a fonte é hepática; caso não interrompa, a fonte provável é o
segmento retro-hepático da veia cava inferior.
Mattox
Manobra
Liberação do cólon esquerdo, fazendo sua rotação da esquerda
para direita.
Utilidade
Expor a aorta abdominal e seus ramos (praticamente só a. renal
direita não fica exposta).
Kocher
Manobra
HEMATOMA RETROPERITONEAL Liberação da 2ª porção do duodeno (retroperitoneal),
Zona 1 realizando a rotação medial da mesma.
Conteúdo Utilidade
Composta pela região central, onde ficam situadas a aorta, a Acesso ao pâncreas, à veia cava inferior, à aorta e aos vasos
veia cava inferior, a raiz do mesentério, o duodeno e o pâncreas. renais.
Conduta Cattell-Braasch
Devido às altas pressões da aorta, é grande a probabilidade dos Manobra

hematomas "destamponarem" espontaneamente. Dessa forma, Consiste na reflexão medial do cólon direito, duodeno e base do
todo hematoma em zona 1 deve ser explorado, mesentério. Inclui a manobra de Kocher.
independentemente de sua etiologia.
Utilidade
Zona 2
Acesso à veia cava inferior, à aorta, aos vasos renais e aos vasos
Conteúdo ilíacos.
Rins, os vasos renais e os cólons ascendente e descendente.
Conduta
Os hematomas de zona 2 originados por traumatismo fechado
são abordados, em sua maioria, com tratamento conservador.
Para os hematomas em expansão, com sangramento ativo ou
fruto de trauma perfurante, a melhor conduta é a exploração
cirúrgica.
Zona 3
Conteúdo
Compreende toda região pélvica retroperitoneal e seus
respectivos vasos.
Conduta
Os sangramentos dessa zona são oriundos dos vasos ilíacos.
Analogamente aos hematomas de zona 2, nos traumas fechados
o manejo é conservador, ficando a exploração reservada para
hematomas em expansão, com sangramento ativo ou
associados a trauma penetrante.

V – TRAUMATISMO ORGÂNICO
ESPECÍFICO
A - TRAUMA HEPÁTICO
Grau I
Tipo de Lesão Descrição
Hematoma Subcapsular, não expansivo, <
10% de superfície.
Laceração Avulsão capsular, não

sangrante, < 1 cm de
profundidade no parênquima.
Grau II
Hematoma Subcapsular, 10 a 50%
superfície: intrapa-
renquimatoso com < 10 cm de
diâmetro.
Laceração Avulsão capsular 1-3 cm de

profundidade e com < 10 cm de
extensão.
Grau III
Hematoma Subcapsular, > 50% superfície
ou expansivo.
Hematoma subcapsular roto

IV - CIRURGIA PARA CONTROLE DO com sangramento ativo.
DANO (DAMAGE CONTROL

Intraparenquimatoso, > 10 cm
SURGERY) ou expansivo.
Laceração > 3 cm de profundidade no

CIRURGIA PARA CONTROLE DO DANO parênquima.
Conceito Grau IV
Cirurgia prolongada deixaria o politraumatizado exposto, Tipo de Lesão Descrição

durante muito tempo, ao ambiente do centro cirúrgico, com Hematoma Hematoma intrapa-
consequente desenvolvimento da tríade HIPOTERMIA + renquimatoso roto com
ACIDOSE + COAGULOPATIA ("tríade da morte"). sangramento ativo.
Fases Laceração Rotura parenquimatosa de 25-
1. Intervenção inicial: breve, com controle vascular rápido e 75% de um lobo ou de 1-3
limitação do vazamento por rupturas em vísceras ocas, sem segmentos de Couinaud dentro
perder tempo com grandes anastomoses. de um único lobo.
Grau V
2. Reanimação no CTI: estabilização clínica por 48-72h
(correção de volemia, acidose, coagulopatia e hipotermia).
Laceração Rotura parenquimatosa de >
75% de um lobo ou de > 3
3) Reoperação programada: reparo cirúrgico definitivo.
segmentos de Couinaud dentro
de um lobo.
Vascular Lesões venosas justa-

hepáticas (veia cava inferior ou > Confecção de "tampão" com
retro-hepática e veias omento maior;
hepáticas). roto com sangramento ativo
> Drenar sempre!
Grau VI
ou
Vascular Avulsão hepática. intraparenquimatoso com > 10
cm ou expansivo.
LESÕES SIMPLES
Laceração:
Grau I
Tratamento > 3 cm de profundidade no
Tipo de Lesão parênquima.
Hematoma: Conservador, se:
Lesão vascular retro-hepática:
Subcapsular, < 10% de > Trauma hepático não -
superfície. penetrante:
LESÕES COMPLEXAS
– Estabilidade hemodi- Grau IV
Laceração:
nâmica; Tratamento
Tipo de Lesão
Avulsão capsular, < 1 cm de – Nível de consciência
profundidade no parênquima. preservado; Hematoma: - Tratamento cirúrgico:
Lesão vascular retro-hepática: – Ausência de outras Laceração: > Oclusão com Foley ou balão;
- indicações para laparo-
tomia;
Rotura parenquimatosa de 25 a > Hepatotomia com dissecção
Grau II manual e ligadura dos vasos;
75% de um lobo ou de 1 a 3
– Necessidade de menos de
segmentos de Couinaud dentro
Tipo de Lesão dois concentrados de > Hepatectomia.
de um único lobo.
hemácias (relativo).
Hematoma:
Lesão vascular retro-hepática:
Monitorização do hematócrito
Subcapsular acometendo de 10 e dos sinais vitais em CTI, -
a 50% da superfície durante pelo menos 48 horas. Grau V
ou Trauma hepático simples + Tipo de Lesão

sangramento ativo =
intraparenquimatoso com < 10 arteriografia Hematoma: -
com
cm de diâmetro. embolização.
Laceração:
Laceração: Se houver indicação de
cirurgia: Rotura parenquimatosa de >
Avulsão capsular de 1 a 3 cm de 75% de um lobo ou de > 3
profundidade e com < 10 cm de > Tamponamento das lesões; segmentos de Couinaud dentro
extensão. de um lobo.
> Eletrofulguração com bisturi

Lesão vascular retro-hepática: elétrico; Lesão vascular retro-hepática:
-
> Cauterização bisturi de
Lesões venosas justa-
Grau III argônio;
hepáticas (veia cava inferior
retro-hepática e veias
Tipo de Lesão > Aplicação de agentes
hepáticas).
hemostáticos;
Hematoma: Grau VI
> Sutura com chuleio em "U" Tratamento
ou pontos em "X" Tipo de Lesão
Subcapsular acometendo >
dependendo do tamanho da
50% da superfície, ou Hematoma: - Tratamento cirúrgico
expansivo, laceração;
(mortalidade > 80%)
Laceração: - > Se terapia compressiva Laceração > 3 cm de profundidade ou
funcionar, não explorar: envolvendo vasos trabeculares.
Lesão vascular retro-hepática: Grau IV
> Isolamento com controle da
veia cava supra-hepática, Tipo de Lesão Descrição
Avulsão hepática.
veia cava suprarrenal e aorta
Hematoma Ruptura de hematoma
supra celíaca + by-pass
intraparenquimatoso com
venovenoso (opcional);
sangramento ativo.
> Shunt atriocaval (Schrock); Laceração Laceração com comprometi-
mento de vasos segmentares
> Shunt com balão (Moore ou hilares produzindo
Pilcher). desvascularização de > 25% do
baço.
ou
Grau V
> Hepatectomia total + Tipo de Lesão Descrição

transplante. Laceração Baço pulverizado.
Vascular Lesão hilar com desvascula-

Fique atento a um "DETALHE": cada vez mais vem se tentando rização esplênica.
a abordagem conservadora. De maneira clássica, naquelas
lesões graus IV, V e VI a cirurgia é indicada, no entanto, de
acordo com a última edição do Sabiston, o principal fator LESÕES SIMPLES
preditivo do sucesso no tratamento não cirúrgico é a
estabilidade hemodinâmica. Isto é verdadeiro
Grau I
independentemente da gravidade da lesão; mesmo as lesões
Tratamento
Tipo de Lesão
hepáticas de elevada gravidade devem ser consideradas para
tratamento não cirúrgico no período enquanto o paciente Hematoma: Conservador se:
permanecer hemodinamicamente estável sem evidência de
sangramento. Subcapsular, < 10% de > Hemodinamicamente
superfície. estável;
B - TRAUMA ESPLÊNICO
> TC sem extravasamento de
Laceração:
Grau I contraste no hilo esplênico;
Tipo de Lesão Descrição Avulsão capsular, < 1 cm de > Ausência de outras

profundidade no parênquima. indicações de laparotomia;
Hematoma Subcapsular, < 10% de
superfície.
Lesão vascular do hilo: - > Ausência de distúrbios da
Laceração Laceração capsular, < 1 cm de hemostasia (coagulopatia,
profundidade no parênquima. Grau II insuficiência hepática ou uso
de anticoagulantes).
Grau II
Tipo de Lesão
Hematoma: Lesão do tipo III ou IV com
Hematoma Subcapsular, 10-50% de sangramento ativo →
superfície; intraparenqui- arteriografia.
Subcapsular acometendo de 10
matoso, < 5 cm em diâmetro.
a 50% da superfície
Laceração Laceração capsular, 1-3 cm de
profundidade no parênquima ou
que não compromete vasos
trabeculares.
intraparenquimatoso com < 5
Grau III cm de diâmetro.

Laceração:
Hematoma Subcapsular, > 50% de
superfície ou em expansão;
Laceração capsular com 1 a 3
ruptura subcapsular ou
cm de profundidade no
hematoma parenquimatoso ≥
parênquima, que não
5 cm ou em expansão.

compromete vasos Baço pulverizado. distúrbio da hemostasia →
trabeculares. esplenectomia.
Lesão vascular do hilo:
Lesão vascular do hilo: -
Lesão hilar com desvascula-
Grau III
rização esplênica.
Tipo de Lesão
Fique atento a um "DETALHE": cada vez mais vem se tentando
Hematoma:
a abordagem conservadora. De maneira clássica, naquelas
lesões graus IV, V, a cirurgia é indicada. No entanto, de acordo
Subcapsular acometendo > com a última edição do Sabiston, o principal fator preditivo do
50% da superfície, ou sucesso no tratamento não cirúrgico é a estabilidade
expansivo, hemodinâmica.
ou
C - TRAUMA DUODENAL
roto com sangramento ativo Grau I
ou
Hematoma* Envolvendo uma única porção
do duodeno.
intraparenquimatoso com > 5
cm ou expansivo. Laceração Espessura parcial; sem
perfuração.
Laceração: Grau II
> 3 cm de profundidade ou
envolvendo vasos trabeculares. Hematoma Envolvendo mais de uma
porção.
Lesão vascular do hilo: - Laceração < 50% da circunferência.
LESÕES COMPLEXAS Grau III
Grau IV Tipo de Lesão Descrição

Tratamento Laceração 50 a 75% da circunferência da
Tipo de Lesão 2ª porção.
Hematoma: Esplenectomia parcial ou rafia
Laceração 50 a 100% da circunferência da
simples.
1ª, 3ª, 4ª porções.
Ruptura de hematoma
intraparenquimatoso com
Grau IV
sangramento ativo. Tipo de Lesão Descrição
Laceração > 75% da circunferência da 2ª
Laceração: porção.
Laceração com comprometi- Envolvimento da ampola ou

mento de vasos segmentares ducto biliar comum distal.
ou hilares produzindo
desvascularização de > 25% do Grau V
baço. Tipo de Lesão Descrição
Vascular Lesão maciça do complexo
Lesão vascular do hilo: -
duodenopancreático.
Grau V
Tratamento Desvascularização do duodeno.
Tipo de Lesão
*Hematomas: geralmente são absorvidos dentro de 10-15 dias,
Hematoma: - Lesão do tipo V, trauma sendo tratados conservadoramente com passagem de cateter
esplênico com instabilidade nasogástrico para aspiração da secreção gástrica, com
Laceração: hemodinâmica ou presença de reintrodução lenta da dieta, até que a peristalse volte ao normal

– geralmente só são explorados cirurgicamente os hematomas Tipo de Lesão
que causam obstrução duodenal persistente.
Hematoma: Apenas observação.
Grau Tratamento Contusão leve sem lesão

ductal.
I e II > Evolução < 6 horas: rafia simples e
omentoplastia (maior parte dos casos). Laceração:
> 6h: descompressão duodenal com

Laceração superficial sem
sonda, jejunostomia ou duodenostomia.
lesão ductal.
III > Reparo primário, exclusão pilórica
(Vaughan/Jordan) e drenagem.
Grau II
Tratamento
> Alternativa: duodenojejunostomia em y
Tipo de Lesão
de Roux. Hematoma: Apenas observação.
IV > Reparo do duodeno e ducto biliar +

posicionamento de dreno de Kehr com Contusão maior sem lesão
uma longa alça transpapilar. ductal ou perda tecidual.
Laceração: Dieta zero, desbridamento,

> Alternativa: derivação biliodigestiva.
hemostasia e drenagem.
V > Duodenopancreatectomia. Laceração maior sem lesão
ductal ou perda tecidual.
Até 15 a 20% dos pacientes com trauma duodenal desenvolvem
fístulas duodenais ou abscessos. O tratamento das fístulas é Grau III
feito com CNG e NPT, havendo resolução dentro de 6-8 Tratamento
semanas. Já os abscessos podem ser drenados via percutânea ou Tipo de Lesão
através de cirurgia.
Laceração: Pancreatectomia distal,
pancreatojejunostomia em y
D - TRAUMA COLORRETAL Transecção distal ou lesão do de Roux.

parênquima com lesão ductal.
Estatística
Grau VI
> Mais comum em trauma penetrante. Tratamento
Tipo de Lesão
> Região mais acometida: cólon transverso (lesões retais são
mais raras que colônicas). Laceração: Tentar procedimentos que
desviem secreções biliares,
Tratamento
Transecção proximal* ou lesão gástricas e pancreáticas do
Cólon parenquimatosa envolvendo a duodeno, como a diverticula-
ampola. rização duodenal (antrectomia
Reparo primário (preferível no Se: < 4-6h, estabilidade
+ gastrojejunostomia), com ou
cólon direito). hemodinâmica, ausência de
sem coledocostomia (em caso
lesão vascular colônica,
Ressecção do segmento + transfusão < 6 concentrados de envolvimento da ampola de
anastomose primária. Vater).
de hemácias.
Ressecção do segmento + Restante dos casos. Hemorragia incontrolável:

colostomia e reconstrução duodenopancreatectomia.
posterior.
Grau V
Reto Tratamento
Intraperitoneal. Igual ao cólon. Tipo de Lesão
Extraperitoneal. Desbridamento, reparo Laceração: Tentar procedimentos que
primário, dreno, colostomia desviem secreções biliares,

proximal de proteção. Trauma maciço envolvendo a gástricas e pancreáticas do
cabeça do pâncreas. duodeno, como a diverticu-
larização duodenal
E - TRAUMA PANCREÁTICO (antrectomia + gastro-
jejunostomia), com ou sem
Grau I coledocostomia (em caso de
Tratamento
envolvimento da ampola de H - TRAUMA DE BEXIGA
Vater).
Lesão: Laceração intraperitoneal
Hemorragia incontrolável: Fisiopatologia: aumento súbito de pressão intravesical. A
duodenopancreatectomia. bexiga "explode".
Quadro clínico: hematúria, dor suprapúbica incapacidade de

Complicação urinar.
A principal complicação pós-operatória das vítimas de trauma
de pâncreas é a fístula pancreática, acompanhada ou não de Diagnóstico: cistografia retrógrada:
abscesso do pâncreas. O tratamento da fístula é conservador
(drenagem, dieta zero e NPT), os resultados obtidos até hoje
> Lesões intraperitoneais: extravazamento do contraste para o
com a somatostatina foram controversos. Já os abscessos peritônio → imagem "orelha de cachorro";
devem ser abordados cirurgicamente.
> Lesões extraperitoniais: contraste retido no espaço pré-
*A porção proximal do órgão é a que está à direita da veia
vesical → imagem em "lágrima" ou "chama de vela".
mesentérica superior.
Tratamento: laparotomia com rafia primária.

F - TRAUMA RENAL
Lesão: Laceração extraperitoneal
Classe I
Fisiopatologia: associada às fraturas pélvicas. Ruptura por
Laceração renal pequena ou hematoma subcapsular contido. tração dos ligamentos pubovesicais ou perfuração direta por
espículas ósseas..
Classe II
Laceração cortical sem extravasamento urinário. Quadro clínico: hematúria, dor suprapúbica incapacidade de
Classe III urinar.
Lesão parenquimatosa com extensão maior que 1 cm através do

Diagnóstico: cistografia retrógrada:
córtex renal.
Classe IV > Lesões intraperitoneais: extravazamento do contraste para o

Laceração estendendo-se através da junção corticomedular. peritônio → imagem "orelha de cachorro";
Classe V > Lesões extraperitoniais: contraste retido no espaço pré-

vesical → imagem em "lágrima" ou "chama de vela".
Fragmentação renal ou lesão do pedículo renal.
Conduta Tratamento: tratada de forma conservadora com a

De forma geral, as lesões penetrantes do rim são tratadas com descompressão da bexiga por um cateter de Foley por duas
abordagem cirúrgica, enquanto os traumas renais fechados semanas.
possuem manejo conservador. Os hematomas perirrenais não
acompanhados de lesão vascular ou parenquimatosa grave
devem ser observados clinicamente. Já aqueles secundários ao I - TRAUMA DE URETRA
trauma penetrante devem sempre ser explorados. Quanto suspeitar?
> Sangue no meato uretral.
G - TRAUMA URETERAL
> Equimose perineal.
O trauma uretral é raro e geralmente é advindo de uma lesão
penetrante. O reparo do ureter é realizado de acordo com a > Sangue no saco escrotal.
altura da lesão, seguido da passagem de um cateter duplo jota.
Lesões do terço proximal e médio > Próstata "flutuante"/cefálica ao toque retal.
Anastomose primária (ureterureterostomia) com ressecção do > Fratura de pelve.

segmento afetado ou anastomose com o ureter contralateral
(transureterostomia). Lesão: Uretra posterior
Lesões do terço inferior Fisiopatologia: traumatismo de grande impacto, associado à

fratura pélvica. A próstata é tracionada superiormente,
Psoas Hitch, reimplante direto ou retalho de Boari. rompendo na altura de sua parte membranosa.

Quadro clínico: tríade clássica: sangue no meato uretral, pelve ou fratura em livro aberto, open book). Com isso, o plexo
incapacidade de urinar e formação de bexigoma. venoso posterior da pelve acaba sendo esgarçado, o que justifica
o sangramento volumoso e muitas vezes ameaçador;
Diagnóstico: uretrocistografia retrógrada.
Compressão lateral: é o mecanismo mais comumente
NA SUSPEITA NÃO SONDAR O PACIENTE. relacionado às fraturas pélvicas. Em contraste com a lesão em
AP, as forças laterais reduzem o volume pélvico e o
Lesão: Uretra anterior sangramento venoso não é observado. No entanto, este tipo de
Fisiopatologia: associadas ao trauma contuso, à fratura fratura está mais associado a lesões de órgãos pélvicos e
peniana, à queda a cavaleiro (esmagamento da uretra bulbar) e sangramento arterial. Quando o sangramento arterial ocorre,
às lesões iatrogênicas. os pacientes necessitam de controle imediato da hemorragia e,
atualmente, a técnica de escolha é a angioembolização;
Quadro clínico: tríade clássica: sangue no meato uretral,

incapacidade de urinar e formação de bexigoma. Forças verticais: é o tipo menos comum, no entanto, também
pode estar associado à hemorragia severa.
Diagnóstico: uretrocistografia retrógrada.
NA SUSPEITA NÃO SONDAR O PACIENTE.
Tratamento
Localização: Posterior
Fechado: realinhamento ou cistostomia suprapúbica.
Aberto: realinhamento.
Fratura de Pênis: -
Localização: Anterior VI – TRAUMATISMO

Fechado: cistostomia suprapúbica. CRANIOENCEFÁLICO (TCE)
Aberto: correção cirúrgica. Questão Modelo
Fratura de Pênis: correção cirúrgica. 8 – Flávia foi outra vítima de traumatismo cranioencefálico
após envolver-se num acidente automobilístico e ser
projetada contra o para-brisa de seu carro. Sobre essa
J - TRAUMA DA PELVE modalidade traumática, marque a alternativa INCORRETA:
O mais importante aqui é lembrar que as fraturas com
instabilidade do anel pélvico geralmente cursam com a) A concussão cerebral, de forma característica, cursa com
hematoma retroperitoneal, o que pode causar hipotensão perda temporária (< 6h) da função neurológica (redução do
arterial e choque hipovolêmico. nível de consciência, amnésia ou confusão).
O tratamento inicial é de suporte, com reposição volêmica e b) A lesão axonal difusa surge num contexto de desaceleração
hemotransfusão. Nas fraturas em livro aberto devemos tentar a súbita por forças de cisalhamento nos axônios, causando um
fixação extern a e o alinhamento do anel pélvico para a redução estado comatoso duradouro em um paciente com uma TC de
do sangramento. Sangramentos venosos persistentes crânio que pode ser normal.
resultantes da fratura pélvica podem requerer uma laparotomia
c) O hematoma subdural agudo é o tipo mais frequente de lesão
com tamponamento pélvico com compressas. Essa conduta não
focal, aparecendo, na TC de crânio, como uma imagem que
será resolutiva para os casos de persistência de sangramento de
acompanha a convexidade cerebral. A drenagem do
origem arterial. Nessas situações, a arteriografia com
hematoma só é feita se houver desvio de linha média ≥ 5 mm.
embolização torna-se a melhor opção. Na ausência de
arteriografia, a ligadura manual das aa. ilíacas internas é uma
d) O hematoma extradural agudo apresenta o clássico intervalo
opção.
lúcido, surgindo, na TC de crânio, como uma lesão
biconvexa, que corresponde ao acúmulo de sangue
Tipos de fraturas: secundário à lesão de veias entre a dura-máter e a aracnoide.
Compressão AP: este mecanismo produz rotação externa da R. Letra D.

hemipelve, levando à disjunção do anel pélvico (abertura da

ESCALA DE COMA DE GLASGOW Flexão normal. 4
Flexão anormal. 3
(TCE GRAVE: GLASGOW ≤ 8)
Extensão. 2
Abertura Ocular
Ausente. 1
Espontânea. 4
Não testado. NT
Estímulo verbal. 3
Estímulo doloroso. 2
ESCALA DE COMA DE GLASGOW INFANTIL
Ausente. 1
(MENORES DE UM ANO)
Resposta Verbal Abertura Ocular
Orientada. 5
Espontânea. 4
Confusa. 4
Estímulo verbal. 3
Inapropriada. 3
Estímulo doloroso. 2
Incompreensível. 2
Ausente. 1
Ausente. 1
Resposta Verbal
Resposta Motora Alerta, vocalização normal. 5
Obedece comando. 6
Choro consolável. 4
Localiza dor. 5
Persistente irritada. 3
Retira membro à dor. 4
Inquieta, agitada, gemente. 2
Decorticação (flexão anormal). 3
Ausente. 1
Descerebração (extensão anormal). 2
Resposta Motora
Ausente. 1
Expontânea, proposital. 8
Localiza estímulo doloroso. 5

Apesar de não estar presente em algumas das referências, veja
como ficou a ECG na 10ª edição ATLS: Retira membro à dor. 4
Flexão anormal (decorticação). 3
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ATLS 10ª Extensão anormal (descerebração). 2

EDIÇÃO) Ausente. 1
Abertura Ocular
Espontânea. 4
ESCALA DE COMA DE GLASGOW + AVALIAÇÃO
Aos sons. 3 DA RESPOSTA PUPILAR: ECG-P
Com pressão. 2 Apesar de não constar na 10ª edição do ATLS, muito tem se
falado sobre o acréscimo da avaliação pupilar junto aos outros
Ausente. 1
parâmetros já avaliados (abertura ocular, melhor resposta
Não testado. NT verbal e melhor resposta motora), diante de um TCE. A pupila
seria avaliada da seguinte forma:
Melhor Resposta Verbal
Orientada. 5
> Duas pupilas reagirem: 0 pontos;
Confusa. 4
> Uma pupila não for reativa: 1 ponto;
Palavras. 3
Sons. 2 > Duas pupilas não forem reativas: 2 pontos.
Ausente. 1
A pontuação encontrada na avaliação pupilar deve ser subtraída
Não testado. NT
do valor encontrado na ECG. Desta forma, a pontuação pode
Melhor Resposta Motora variar de 1 a 15 e não mais de 3 a 15.
Obedece a comandos. 6
ECG-P = ECG – RESPOSTA PUPILAR
Localização. 5

TRAUMATISMO ABORDANDO A HIPERTENSÃO
INTRACRANIANA (TRÍADE DE CUSHING:
CRANIOENCEFÁLICO (TCE) HIPERTENSÃO + BRADICARDIA + BRADIPNEIA)
Lesão Cerebra l: Objetivos
DIFUSA (por súbita desaceleração) PIC (Pressão Intracerebral) < 20 cmH2O.
Tipo Características
PPC (Pressão de Perfusão Cerebral) > 70 mmHg.
Concussão cerebral. Perda temporária da função
neurológica (redução do nível
Obs.: Lembrar que PPC = PAM - PIC.
de consciência, amnésia ou
confusão). Tratamento Clínico
Lesão axonal difusa. Estado comatoso dura > 6h. Hiperventilação (leve a moderada, evitando PCO2 < 30 mmHg e
vasoconstrição exacerbada).
TC exclui outras lesões e pode
mostrar pontos de Manitol.
hemorragias no corpo caloso e
centro semioval.
Solução salina hipertônica.
Tratamento: suporte clínico.

Sedação.
Lesão Cerebral:
Cabeceira elevada.
FOCAL
Tipo Características Evitar: hipertermia, acidose, hiperglicemia, hiponatremia e
hipóxia.
Hematoma subdural Mais frequente lesão focal.
Obs.: Não há indicação de corticoterapia no contexto traumático.

(lesão de veias entre dura- TC: imagem hiperdensa que
máter e aracnoide). acompanha a convexidade
cerebral (imagem em
OS "MAIS MAIS" DAS LESÕES FOCAIS
crescente).
Indicação de drenagem: desvio

da linha média ≥ 5 mm (risco
de hipertensão intracraniana).
Anticonvulsivantes (em
especial, a fenitoína) podem
reduzir a incidência de
"convulsões pós-traumáticas
precoces" (ocorrem nos
primeiros sete dias pós-
trauma).
Hematoma extradural ou Intervalo lúcido (perde a

epidural consciência pela concussão,
recobra a consciência por um
(lesão da a. meníngea média curto intervalo e volta a
entre o osso temporal e a apresentar piora neurológica
duramáter). por sangue extradural). VII – TRAUMATISMO
TC: imagem hiperdensa
RAQUIMEDULAR (TRM)
biconvexa.
QUADRO DE CONCEITOS
Indicação de drenagem: desvio
Manter até afastar lesão:
da linha média ≥ 5 mm ou
hematoma > 15 mm (risco de
hipertensão intracraniana). > Paciente alerta: sem
Imobilização da
Imobilização da
alteração neurológica e sem
dor à palpação e movimen-
Coluna Cervical
tação voluntária da coluna
cervical;
(letra A do ABCDE)
> Paciente com redução do
nível de consciência: RX
lateral, AP e transoral.
Lesão não penetrante:

metilprednisolona iniciada nas
primeiras 8h (manter por 24-
48h).
Tratamento
Obs.: Algumas referências (como
ATLS) não recomendam mais tal
conduta por ausência de
confirmação de benefício.
VIII – TRAUMA MAXILOFACIAL

IX – RESPOSTA ENDOCRINOM‐
Le Fort I
ETABÓLICA E IMUNOLÓGICA AO
Disjunção dentoalveolar Fratura é transversa,
TRAUMA (REMIT)
separando o osso de suporte
dentoalveolar e o palato
(fratura de Guérin) QUADRO DE CONCEITOS
(ambos pertencentes à maxila)
em um único bloco, ou seja, Resposta Endocrinometabólica E Imunológica Ao
separando do restante do Trauma (REMIT)
crânio.
OBJETIVO Ofertar energia aos tecidos na
Le Fort II forma principalmente de
PRINCIPAL glicose, mas também de ácidos
Disjunção nasofaríngea Separa os ossos maxilar e
graxos. Ou seja, a resposta é
nasal do osso frontal.
catabólica.
Le Fort III COMO ATENUAR Cirurgia laparoscópica.
Disjunção craniofacial Semelhante à anterior, porém, Anestesia peridural.
no nível da parede medial da
Quem sobe Consequência
órbita, estende-se
lateralmente e posteriormente Cortisol Gliconeogênese, permite ação
pelo assoalho da órbita em das catecolaminas, atonia
direção à fissura orbitária intestinal.
inferior. Este tipo de fratura Catecolaminas Gliconeogênese, glicogenólise,
está associado a traumatismo lipólise.
extenso das estruturas da linha
ADH Oligúria funcional.
média da face.
Aldosterona Alcalose (exacerbada por
hiperventilação secundária a
dor e por drenagem
nasogástrica), aumento da
excreção de K+.
Glucagon Gliconeogênese.
GH Lipólise.
Opioides Atonia intestinal.
Citocinas (TNF-α, IL-1 e IL-2) Elevação da temperatura

corporal, anorexia,

perpetuação do processo
Quem cai Consequência
inflamatório.
Insulina Predomínio catabólico
T3 reverso Síndrome do eutireoideano
(balanço nitrogenado
doente (ou síndrome do T3
negativo).
baixo):
T3r alto/T3 baixo/TSH e T4-

livre normais.
Questões Modelo
SEÇÃO II 1 – Pedro tem 72 anos e é portador de hipertensão arterial,

dislipidemia e lúpus eritematoso sistêmico com sintomas
MEDICINA PERIOPERATÓRIA articulares frequentes em acompanhamento no ambulatório

de clínica médica, com uso regular de indapamida 1,5 mg/dia,
losartan 50 mg/dia, AAS 100 mg/dia, sinvastatina 20 mg/dia,
prednisona 15 mg/dia. Será submetido, em quinze dias, a
I – AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA correção aberta de um aneurisma de aorta abdominal. Com
(RISCO CIRÚRGICO) relação ao caso descrito, avalie as afirmativas abaixo:
I – Utilizando a classificação da Associação Americana de

Anestesiologia, o paciente é ASA III, pois é portador de
doença sistêmica que limita suas atividades, porém não é
incapacitante.
II – O paciente deve ser orientado a suspender o AAS 7 – 10

dias antes do procedimento cirúrgico, mantendo todas as
demais medicações e no dia da cirurgia não deve usar o
diurético.
III – Por ser usuário crônico de corticoide, o paciente deve

obrigatoriamente receber corticoide venoso na indução
anestésica.
IV – Como exames pré-operatórios, devem ser solicitados

hemograma, função renal, glicemia de jejum, ECG, tipagem
sanguínea e coagulograma.
São consideradas CORRETAS apenas as afirmativas:
a) I, III e IV.
b) I, II, III e IV.
c) I e II.
d) II e III.
e) II e IV.
R. Letra B.
CLASSIFICAÇÃO ASA
ASA I
Definição Exemplos
Nenhum distúrbio orgânico, Paciente saudável, não
psiquiátrico, fisiológico ou tabagista, sem consumo de
bioquímico.
álcool ou apenas consumo valvar grave; redução grave da
leve. fração de ejeção.
ASA II
Sepse; CIVD; doença renal
Definição Exemplos aguda; doença renal em
Paciente com doença sistêmica Hipertensão arterial sistêmica estágio terminal não
leve. bem controlada; diabetes dialisando regularmente;
mellitus sem complicação
vascular; anemia; obesidade DPOC agudizado.
(30 < IMC < 40); gestação;
ASA V
tabagismo; consumo social de
álcool; doença pulmonar leve. Definição Exemplos
ASA III Paciente moribundo, ou seja, Rotura de aneurisma aórtico.

não é esperado que sobreviva
com ou sem a cirurgia Politrauma; hemorragia
Paciente com doença sistêmica Doenças que impõem proposta. intracraniana com efeito de
grave. limitação funcional massa.
significativa, mas não são
incapacitantes. Uma ou mais
Isquemia intestinal na
das condições abaixo:
vigência de patologia cardíaca
significativa ou de disfunção
Diabetes mellitus com sistêmica de múltiplos órgãos.
complicação vascular ou
pobremente controlado; ASA VI
História de Infarto Agudo do
Paciente em morte cerebral; -
Miocárdio (IAM) > 3 meses;
será operado para retirada de
história de doença coronária
órgãos para doação.
com uso de stent > 3 meses;
história de Acidente Vascular
Cerebral (AVC) ou Ataque CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS COM
Isquêmico Transitório (AIT) >
MEDICAÇÃO DE USO HABITUAL
3 meses;
Manutenção
Angina pectoris estável; Anti-hipertensivos*, insulina, broncodilatadores,
hipertensão arterial não anticonvulsivantes, imunossupressor, corticoide (fazer
controlada; redução moderada hidrocortisona na indução anestésica e de 8/8h por 24-48h).
da fração de ejeção; marca-
passo implantado; Suspenção
Antiagregante plaquetário Suspender 7-10 dias antes**.
Insuficiência renal crônica em
Anticoagulante oral Suspender 5 dias antes e
diálise; obesidade mórbida
iniciar heparina se necessário
(IMC > 40); hepatite crônica;
(suspendendo esta 6 horas
abuso ou dependência do
antes da cirurgia).
álcool; Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC). Antidiabético oral Suspender no dia da cirurgia
(clorpropamida deve ser
ASA IV suspensa mais precocemente).
Definição Exemplos AINE Suspender 1 a 3 dias antes.
Paciente com doença sistêmica História de IAM < 3 meses;
*Como regra, os anti-hipertensivos são mantidos inclusive no
grave que representa ameaça história de doença coronária
dia da cirurgia. A exceção fica para os diuréticos... mas atenção,
constante à vida. com uso de stent < 3 meses;
pois isso não é uma equação tão exata assim. Quando pegamos
história de AVC ou AIT < 3
algumas referências cirúrgicas sobre o assunto, como o próprio
meses.
Sabiston em sua última edição, os diuréticos são tratados como
os outros anti-hipentensivos e não são citados de maneira
Isquemia coronária em curso específica. O problema é que nos guidelines encontramos que
(angina instável); disfunção devido ao risco de hipovolemia os diuréticos devem ser
mantidos até o dia da cirurgia, sendo então interrompidos e
retomados com o retorno da nutrição oral. Caso o paciente RISCO CARDIOVASCULAR
necessite de controle pressórico, outros agentes anti-
Esses fatores levam ao Síndromes coronarianas
hipertensivos devem ser utilizados. Para os casos de
adiamento ou cancelamento do instáveis, como angina
insuficiência cardíaca, atenção especial deve ser dada ao
procedimento cirúrgico instável ou IAM.
volume infundido, e o ato de alterar a dose do diurético deve ser
eletivo. Necessitam de
avaliado de forma individualizada. Contudo, frente a Insuficiência Cardíaca (IC)
intervenção imediata.
procedimentos simples (ex.: hernioplastia, facectomia), não descompensada, incluindo a
existe qualquer benefício na suspensão dos mesmos... Então, classe funcional IV da NYHA,
muito cuidado ao realizar as questões, pois este assunto sempre piora ou início recente da IC.
gera polêmica. Alguns autores também consideram que os IECA
devem ser suspensos pela potencialização de hipotensão na Arritmias importantes, como
indução anestésica. bloqueio atrioventricular de
alto grau, arritmia ventricular
**Em pacientes com alto risco cardiovascular, a suspensão de sintomática, arritmia supra-
antiagregantes plaquetários deve ser repensada. Segundo a ventricular com frequência
Sociedade Brasileira de Cardiologia, o AAS não deve ser cardíaca ≥ 100 bpm em
suspenso nesses casos. Pelo Harrison, o clopidogrel deveria ser repouso, bradicardia
suspenso 5-7 dias antes. sintomática e taquicardia
ventricular de diagnóstico
recente.
EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS
Doença valvar cardíaca grave,
< 45 anos Não solicitar nenhum exame. como estenose aórtica grave
45-54 anos Eletrocardiograma apenas ou estenose mitral
para os homens. sintomática.
55-70 anos ECG + hemograma.
> 70 anos ECG + hemograma + U/Cr + MARCADORES CLÍNICOS DE RISCO

eletrólitos + glicose.
(ÍNDICE CARDÍACO REVISADO)
Além da idade, sempre devemos avaliar o tipo de cirurgia e os
Esses fatores podem ou não História de doença cardíaca
fatores de risco inerentes ao paciente!
indicar solicitação de novos isquêmica.
exames complementares ou
Quando pedir coagulograma? Anamnese ou exame físico
intervenções antes da cirurgia História de doença cerebro-
sugestivo de doença de base que possa complicar com algum vascular.
eletiva.
grau de discrasia sanguínea (cirrose hepática, síndromes
disabsortivas, doença de von Willenbrand), história familiar História de IC prévia ou
positiva, sangramento ativo; doença hepática; uso de compensada.
anticoagulantes; cirurgia cardíaca, torácica, hepática, renal,
Diabetes mellitus (insulino-
intracraniana e qualquer procedimento com perda sanguínea
dependente).
estimada > 2 L (ex.: circulação extracorpórea); síndrome
disabsortiva. Insuficiência renal (creatinina
pré-operatória > 2.0 mg/dl).
Quando pedir tipagem sanguínea? Se houver possibilidade de
Cirurgia de alto risco.
perda volêmica importante. Nesse caso, sempre se solicita
reserva de sangue em conjunto.
RISCO RELACIONADO À CIRURGIA

O EAS e a urinocultura devem ser solicitados nas cirurgias
urológicas ou com manipulação do trato urinário. Para os demais Alto > Cirurgias de grande porte,
procedimentos, eles não são obrigatórios NUNCA! Porém, antes de principalmente nos idosos.
colocarmos próteses ortopédicas, podemos solicitá-los. (risco > 5%)
> Cirurgias em grandes vasos
notadamente a aorta.
E as radiografias de tórax? Elas só devem ser obrigatoriamente
solicitadas no pré-operatório de cirurgias cardíacas e torácicas > Cirurgias vasculares
e, obviamente, nos pacientes que apresentarem história ou periféricas.
exame sugestivos de doenças cardiorrespiratórias. Note que no
paciente tabagista não é essencial. > Tempo cirúrgico prolongado.
Intermediário > Endarterectomia carotídea.
PREDITORES MAIORES DE
(risco < 5%) > Cirurgias: cabeça e pescoço. > Imobilização, restrição ao leito.
> Intraperitoneal e intrato- > Neoplasias e quimioterapia.

rácica.
> Insuficiência cardíaca.
> Ortopédica.
> Politrauma, traumatismo raquimedular e fraturas.
Baixo > Prostática.
> Varizes em membros inferiores.

(risco < 1%) > Procedimentos endoscó-
picos.
> Síndrome nefrótica, vasculites, hemoglobinúria paroxística
noturna.
> Superficiais.
> Gestação, puerpério e uso de ACO em altas doses.

> Catarata.
> AVE, sobretudo no lado parético.

> Mama.
> Compressão venosa (tumor, hematoma, anormalidade

arterial).
CAPACIDADE FUNCIONAL
1 MET Cuidados próprios, como
comer, vestir-se ou ir ao RISCO DE TEV, SEGUNDO O TIPO
banheiro.
DE CIRURGIA
4 METs Subir um lance de escadas ou
uma ladeira. População Risco estimado na
ausência de trombo-
4-10 METs Trabalho pesado de casa, como
cirúrgica profilaxia* (%)
esfregar o chão ou arrastar
móveis pesados. > Maioria das cirurgias
< 0,5
ambulatoriais
> 10 METs Participar de esportes
extenuantes, como natação, > Cirurgia espinal por doenças
1,5
tênis, futebol etc. não malignas
> Cirurgia ginecológica por 3,0

doença não neoplásica
> Maioria das cirurgias

torácicas
> Cirurgia espinhal por doença

maligna
> Cirurgia bariátrica 6,0
> Cirurgia ginecológica por

neoplasia
> Pneumectomia
FATORES DE RISCO PARA TEV
> Craniotomia
EM PACIENTES CIRÚRGICOS
> Lesão cerebral traumática
> Idade avançada, > 40 anos (aumentando ainda mais após 60
anos). > Lesão da medula espinhal
> Obesidade. > Outros grandes traumas
> Tabagismo. > Cirurgias de prótese de

joelho ou quadril
> Cateterização venosa central.
> Tromboembolismo prévio.

PREVENÇÃO
Muita atenção, pois a prevenção é o que mais encontramos em

prova de residência. De acordo com a III Diretriz de Avaliação
Cardiovascular Perioperatória da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, o escore utilizado para nortear a profilaxia é o
escore de Caprini (veja abaixo), onde a cada variável clínica ou
laboratorial é atribuída uma pontuação. Baseando-se na
pontuação obtida, dividimos o risco de TEV em: muito baixo,
baixo, moderado e alto.
RISCO MODIFICADO DE CAPRINI PARA O

TROMBOEMBOLISMO VENOSO
Características Pontos
Idade entre 41 e 60 anos; IMC > 1 PARA AS CIRURGIAS ORTOPÉDICAS
25 kg/m²; pernas
edemaciadas; veias varicosas; As cirurgias ortopédicas são tratadas de uma maneira especial,
gravidez ou pós-parto; pois o risco de TEV associado às grandes cirurgias ortopédicas
história de abortos recorrentes (cirurgias de prótese de quadril e de joelhos e cirurgias de
inexplicados; uso de ACO ou fratura de quadril) é um dos mais altos de todas as
TRH; sepse < 1 mês; doença especialidades cirúrgicas. As estimativas apontam que os riscos
pulmonar grave, incluindo em pacientes não tratados, gira em torno de 4,3%.
pneumonia < 1 mês; função
pulmonar anormal; IAM
Nestes casos, sempre que possível devemos utilizar a profilaxia
recente; ICC < 1 mês; doença
mecânica com CPI durante a internação hospitalar. Além da
intestinal inflamatória.
profilaxia mecânica, a profilaxia medicamentosa sempre está
Idade entre 61 e 74 anos; 2 indicada e o agente mais sugerido é a HEPARINA DE BAIXO
atroscopias, cirurgias de PESO MOLECULAR.
grande porte e cirurgias
laparoscópicas > 45 minutos; Agora, como sabemos que nem todas as bancas estão
malignidade; confinamento no atualizadas, vamos ver como esta profilaxia era feita.
leito > 72 horas; acesso venoso
central; imobilização por
calhas engessadas.
Idade ≥ 75 anos; história 3

pessoal ou familiar de
tromboembolismo venoso;
fator V de Leiden; mutante do
gene da protrombina;
anticorpo antifosfolipídeo;
homocisteína elevada;
trombocitopenia induzida pela
heparina; outras trombofilias.
AVC < 1 mês; artroplastia 4

eletiva (joelho e quadril);
fratura de quadril, pelve ou
MMII; trauma raquimedular <
1 mês.
II – CONCEITOS ANESTÉSICOS
PARA CIRURGIAS GERAIS, ABDOMINAIS E BÁSICOS
PÉLVICAS, UROLÓGICAS, GINECOLÓGICAS E
VASCULARES CLASSIFICAÇÃO DE MALLAMPATI

(INFERE GRAU DE DIFICULDADE EM ALINHAR indução e a emergência da anestesia. Destaca-se aqui o óxido
nitroso, pela menor solubilidade entre os gases anestésicos.
OS EIXOS ORAIS, FARÍNGEOS E TRAQUEAIS NA
INTUBAÇÃO) Metabolização: capacidade do gás ser metabolizado pelo
organismo. Quanto menor sua metabolização, mais fácil é o
I Palato duro, palato mole, úvula, fauces, pilares.
manejo da anestesia geral.
II Palato duro, palato mole, úvula, fauces.
Cheiro: alguns anestésicos inalatórios possuem cheiro
III Palato duro, palato mole, base da úvula. desagradável, o que dificulta sua utilização para indução
anestésica. Ex.: isoflurano – possui cheiro de "remédio de
VI Palato duro.
barata".
Efeitos Colaterais
Depressão miocárdica e sensibilização dos miócitos cardíacos
aos efeitos das catecolaminas, sobretudo quando em altas
doses. Podem provocar aumento da PIC. O halotano pode
desencadear hepatite medicamentosa e é o agente inalatório
mais associado aos efeitos colaterais.
Contraindicações
Hipovolemia grave e hipertermia maligna. Deve-se evitar o uso
de óxido nitroso quando há ar contido em espaços fechados,
devido à possibilidade de piora do quadro (ex.: pneumotórax,
pneumoencéfalo, obstrução em alça fechada etc.).
CLASSIFICAÇÃO DE
CORMACK-LEHANE (AVALIAÇÃO
LARINGOSCÓPICA DAS VIAS AÉREAS)
I Glote bem visível.
II Somente a parte posterior da glote é visualizada.
III Somente a epiglote pode ser visualizada – nenhuma

porção da glote é visível.
AGENTES HIPNÓTICOS INTRAVENOSOS
VI Nem a epiglote, nem a glote podem ser visualizadas.
Produzem inconsciência,
sedação e amnésia, mas não
realizam analgesia ou
Efeitos relaxamento muscular. São as
drogas de escolha para indução
anestésica e anestesia de
cirurgias ambulatoriais.
Principais Drogas
AGENTES INALATÓRIOS (HALOGENADOS) Promove indução muito

rápida, mas possui tempo
Efeitos prolongado de emergência
Agentes de formulação gasosa capazes de realizar a Tiopental (meia-vida grande). Pode
manutenção e indução da anestesia geral. Induzem promover hipotensão e
inconsciência, analgesia e discreto relaxamento muscular. São depressão respiratória. É capaz
as principais drogas da manutenção da anestesia geral. de reduzir a PIC.
Possui rápida indução e

Necessitam de complementação para evitar os efeitos emergência (menor ressaca
colaterais. anestésica). Ideal para
Propriedades cirurgias ambulatoriais. Pode
produzir dor intensa ao ser
Potência: é dada pela Concentração Alveolar Mínima (CAM).
injetado (evitada com
Quanto menor o CAM, mais potente é o anestésico. O agente
Propofol lidocaína 1%), hipotensão,
mais potente é o halotano (em desuso) e menos potente é o
depressão respiratória,
óxido nitroso (protóxido).
dislipidemia e acidose
Solubilidade: quanto menor sua solubilidade, mais rápida é a

metabólica. Também é capaz para o receptor mu. Mu-1:
de reduzir a PIC. analgesia; mu-2: depressão
respiratória, náusea, vômito,
Não possui efeitos
constipação, euforia; kappa:
cardiovasculares (principal
sedação, miose e analgesia
característica). É capaz de
espinhal; delta: efeitos principais
gerar dor à infusão, mioclonias
em animais.
Etomidato (evitadas com infusão prévia
de opioides), hiper- São principais agentes
reatividade brônquica e analgésicos do ato anestésico.
supressão adrenocortical dose Além de serem aplicados
dependente. diretamente por via
intravenosa, são também
É o único dos agentes Utilização
utilizados junto aos
hipnóticos intravenosos capaz
anestésicos locais nos
de promover analgesia e
bloqueios de neuroeixo. Podem
relaxamento muscular. Possui
produzir sedação em menor
efeito vasoconstritor, sendo
escala.
ideal sua utilização em
pacientes com choque Podem levar à depressão
hipovolêmico sem cardiopatia. respiratória, euforia, náuseas e
Tem efeito broncodilatador e vômitos, diminuição da
aumenta a PIC. Produz uma motilidade intestinal, retenção
Quetamina
anestesia dissociativa (separa urinária e prurido. Em caso de
o tálamo do córtex). Promove intoxicação, devemos utilizar a
alucinações (evitadas com uso naloxona. São capazes de gerar
de quetamina S+ e Efeitos paraefeitos durante o ato
administração prévia de anestésico como a rigidez
benzodiazepínicos) e o Colaterais torácica ("tórax duro"), que
paciente pode parecer torna difícil ventilar o
acordado (abertura ocular, paciente. Nesse caso, devemos
reflexo de deglutição e dar prioridade ao uso de um
contraturas musculares). bloqueador neuromuscular de
ação rápida (succinilcolina)
com posterior uso da
OPIOIDES naloxona.
Uso em anestesia: alfentanil,

fentanil, sufentanil e
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
remifentanil.
Principais Agentes Promovem relaxamento
Uso no controle da dor pós- muscular somente. Não afetam
operatória: dolantina, nível de consciência ou
Efeitos
tramadol e morfina. produzem analgesia. Se não
houver ventilação do paciente
Os opioides interagem com
ele será incapaz de respirar.
três tipos de receptores
presentes no SNC e na Tipos
periferia. Eles são: μ (mu), δ Bloqueiam os receptores de
(delta), e κ (kappa). Agem acetilcolina na fenda sináptica.
"confundindo" as sinapses e Contudo, ao se ligarem ao
alterando a percepção da dor. receptor, ativam o mesmo
São capazes de bloquear a promovendo despolarização
reposta neurovegetativa, das fibras musculares.
impedindo a hipertensão e Promovem fasciculação
taquicardia provocadas pela muscular seguida de
manipulação do paciente, relaxamento. O único agente
Efeito como na intubação despolarizante em uso é a
orotraqueal. Despolarizantes succinilcolina. Possui ação
rápida e efêmera, ideal para
Assim como a morfina, a intubação endotraqueal. Deve
maior parte deles é seletiva ser evitada nos grandes
queimados e politrauma- (pKa alto: entre 7,5 a 9,5). Com
tizados por precipitar lesão isso, em ambientes ácidos,
muscular e hipercalemia como tecidos inflamados e
importante. É um importante abscessos, o AL não "pega",
desencadeador de hipertermia pois predominam as formas
maligna. ionizadas.
Competem com a acetilcolina Lidocaína:

por seus receptores, mas sem
ativá-los. São empregados em Curta duração, muito usada em
cirurgias que necessitem mucosa e anestesia cutânea.
Não Despolarizantes intenso ou mesmo contínuo Dose máxima 4,5-5 mg/kg e
relaxamento muscular (ex.: 7-8 mg/kg com epinefrina.
pancurônio, rocurônio,
mivacúrio, atracúrio e
Bupivacaína:
cisatracúrio).
Os bloqueadores não despo- Ação prolongada (muito

larizantes podem ser utilizada para analgesia pós-
revertidos com anticolineste- Tipos operatória através de cateter
rásicos (ex.: neostigmina) peridural), mas tem alta
Reversão associados a atropina ou cardiotoxicidade. Dose
glicopirrolato. O rocurônio máxima de 3 mg/kg.
pode ser revertido
rapidamente pelo
Ropivacaína:
sugammadex.
Ação prolongada (ótima para

analgesia pós-operatória
ANESTÉSICOS LOCAIS (AL)
através do cateter de
Bloqueio reversível dos canais peridural) com baixa
de Na+ das membranas de cardiotoxicidade.
Mecanismo de Ação células eletroexcitáveis,
A adição de vasoconstritores (epinefrina ou fenilefrina) a soluções
impedindo a geração e a
de AL prolonga a duração da anestesia por provocar vasoconstrição
condução do impulso nervoso.
local e assim diminuir a absorção vascular do AL.
> Toxicidade no SNC (acontece
mais rapidamente): tremor,
convulsão, depressão ANESTESIA GERAL
respiratória.
Obter a seguinte tétrade de
efeitos reversíveis:
> Toxicidade no sistema
inconsciência (e amnésia),
cardiovascular: depressão Objetivo
analgesia, relaxamento
Efeitos Adversos miocárdica, arritmia.
muscular e bloqueio neuro-
> Metemoglobinemia vegetativo.
(hemoglobina diferente, Indução, manutenção e
formada pela alteração do Fases
emergência (despertar).
estado de oxidação do ferro,
possuindo menor capacidade Agentes inalatórios,
de ligação ao O2). hipnóticos intravenosos,

Anestésicos Utilizados
opioides e bloqueadores
pKa = pH no qual uma neuromusculares.
substância encontra-se 50%
Sequência rápida:
na sua forma ionizada e 50%
recomendada para situações
na sua forma não ionizada (em
emergenciais (ou sem
ambientes com pH acima do
preparo). Evita o risco de
pKa, predominam as formas
broncoaspiração.
não ionizadas e, abaixo deste
valor, predominam as forma Intravenosa: suave, rápida e
Conceito de pKa ionizadas). Os AL agem melhor agradável. Ideal para pacientes
na sua forma não ionizada e colaborativos, adultos.
são considerados bases fracas

tratamento é com medidas gerais de posição, hidratação e
Métodos de Indução Inalação: bastante utilizada
analgesia, as quais, se falharem, são substituídas por um
em crianças. É cômoda, pois,
patch de sangue autólogo que oblitera o pertuito criado.
num primeiro momento, não é
preciso um acesso venoso.
> Hipotensão: bloqueio simpático excessivo reduz os tônus
Combinada: é preferida por venoso e arteriolar. É a complicação mais comum associada às
aqueles que optam por uma raquianestesias.
indução prolongada em que a
> Deficit neurológico: meningite asséptica, síndrome da cauda
hipnose é promovida pelo
equina, aracnoidite adesiva.
agente hipnótico venoso.
Reduz a necessidade de
opioides.
RAQUIANESTESIA X
BLOQUEIO PERIDURAL
BLOQUEIO DO NEUROEIXO
Tipos
Raquianestesia Peridural
Atravessa a dura-máter e Não atravessa a dura-máter,
atinge o espaço subaracnoide, permanecendo no espaço epi
injetando o anestésico no ou peridural. Utiliza agulha
liquor. Utiliza agulha mais fina mais calibrosa e maior
e menor quantidade de quantidade de anestésico.
anestésico. Possibilidade de manutenção
de cateter no espaço peridural
Indicações: cirurgias com injeção de novas doses de
urológicas, abdominais baixas, anestésico durante a cirurgia III – FIO DE SUTURA
perineais e de membros ou para analgesia pós-
inferiores. operatória.
Para ler em casa...
Indicações: cirurgias
torácicas, vasculares
periféricas e cirurgias gastro-
intestinais.
Complicações
> Cefaleia pós-raqui: saída do LCR através do pertuito criado na
dura-máter aumenta a tensão intracraniana sobre os vasos e
nervos meníngeos (como uma sucção), causando uma dor de
cabeça que piora com a posição ortostática (mais comum na
raqui, mas pode acontecer na peridural que atinge de forma
inadvertida o espaço subaracnóideo – raqui total). O
Absorção
Questão Modelo Absorvível Não Absorvível
Categute, vicryl, dexon, PDS, Polipropileno (prolene), nylon,
2 – Melissa é uma estudante do 2º ano de Medicina em
maxon. seda, aço, algodão, poliéster
Salvador e começará sua participação no Centro Cirúrgico
(dacron).
como instrumentadora do R2 de Cirurgia Geral. No seu
primeiro contato com todo o material disponível, mostrou-se Estrutura
interessada nas pinças, agulhas, afastadores e porta-
Monofilamentar Multifilamentar
agulhas, mas ficou maravilhada mesmo com a quantidade de
diferentes fios de sutura. Com relação aos fios cirúrgicos, Menor propensão à infecção. Maior propensão à infecção;
assinale a alternativa INCORRETA: evitar em locais contaminados.
Calibre
a) Os fios de sutura são basicamente classificados com relação à Quanto maior o número de "zeros", menor o diâmetro do fio.
possibilidade de absorção, à sua estrutura filamentar e ao seu
calibre.
O diâmetro é acompanhado por aumento da força tênsil.
b) Os fios multifilamentares são mais propícios à perpetuação

de uma infecção, uma vez que os germes podem se encistar
em suas tranças, ficando mais difícil a sua eliminação.
FIOS ABSORVÍVEIS
c) O fio ideal deve ser capaz de manter sua força tênsil por EXEMPLOS & COMENTÁRIOS
tempo suficiente até que a cicatriz adquira sua própria
resistência frente aos estímulos mecânicos habituais, além
de portar-se como material inerte, provocando o mínimo de
reação tecidual.
d) Um fio 7-0 é mais fino do que outro 3-0.
e) O categute e os fios de seda estão entre os tipos de fios com

menor reação tecidual.
R. Diferentes termos são utilizados para descrever as

propriedades dos fios de sutura (LETRA A CERTA)... Com relação
à possibilidade de absorção, são classificados em absorvíveis e
não absorvíveis. A definição de fios absorvíveis é feita pela
perda da maior parte de sua força tênsil em até 60 dias depois
de sua implantação (neste grupo, os que mantêm a força tênsil
por mais tempo são PDS e Maxon). Com relação à sua estrutura
filamentar, eles são classificados em monofilamentares e
multifilamentares (estes divididos em trançados ou torcidos).
Esses últimos acabam por proteger bactérias entre seus
filamentos, carregando um risco maior de perpetuarem um FIOS NÃO ABSORVÍVEIS
processo infeccioso – especialmente o subtipo trançado (LETRA
B CERTA). Assim, em ferimentos potencialmente EXEMPLOS & COMENTÁRIOS
contaminados, a preferência é dos fios monofilamentares. Com
relação ao calibre do fio, quanto maior for o número de zeros
(1-0 a 10-0), menor é o seu diâmetro e sua força tênsil, porém
será um fio mais delicado (LETRA D CERTA). Outra propriedade
reconhecida nos fios é a reação tecidual por eles induzida, que
pode desencadear irregularidades na linha de sutura e até
cicatrizes hipertróficas. Aqueles com maior reatividade tecidual
são: categute e seda (LETRA E ERRADA). Por fim, o fio ideal
seria aquele descrito na letra C, acrescido de uma manipulação
confortável, sem encurtamento ou estiramento excessivos, não
alérgico e barato (LETRA C CERTA). Como o fio ideal não existe,
o importante é escolher o fio mais apropriado para determinada
situação. Resposta a ser marcada: letra E.
CLASSIFICAÇÃO DOS FIOS DE SUTURA

Questão Modelo
3 – Sobre causas de febre no pós-operatório analise as

seguintes afirmativas:
I – A causa mais provável de febre do pós-operatório é uma

reação alérgica a alguma droga ou a algum componente
sanguíneo recebido durante o ato cirúrgico;
II – Nas primeiras 48-72h uma etiologia possível de febre é a

infecção necrosante da ferida operatória;
III – A principal causa de febre nas primeiras 48-72h de pós-

operatório é a atelectasia;
IV – Após o 3º dia de pós-operatório, a principal razão para o

aparecimento de febre é infecciosa, em especial um processo
infeccioso da ferida operatória, mesmo que tenham sido
TEMPO PARA REMOÇÃO DA SUTURA respeitadas as técnicas de assepsia e antissepsia.
Região Remoção (dias)

Estão CORRETAS as afirmativas:
Escalpe 6-8
Orelha 10-14 a) Apenas I e III.
Pálpebra 3-4 b) Apenas I e IV.
Supercílio 3-5
c) Apenas I, III e IV.
Nariz 3-5
d) Apenas II, III e IV.
Lábio 3-4
Face (outras) 3-4 R. Letra D.
Tórax, abdome 8-10
Dorso 12-14 FEBRE NO PERIOPERATÓRIO
Extremidades 12-14 > Infecção preexistente.
Mão 10-14 > Reações transfusionais.

Intraoperatório
Pé, sola 12-14
> Hipertermia maligna.
> ATELECTASIA (grande

causa).
IV – COMPLICAÇÕES NO Primeiras 72 Horas
PERIOPERATÓRIO > Infecção necrotizante da
ferida operatória.
> ITU.
3°– 5° dias
> Pneumonia.
> Infecção da ferida operatória.

Após 5°– 7° dias
> Fístulas e deiscências.
Perceba que, após as primeiras 72 horas, não existe um

consenso sobre qual a causa da febre. A tabela nos apresenta as
relações que geralmente encontramos em provas. O ideal é
avaliar o paciente como um todo e, dependendo de alguns
achados, pensamos mais em uma ou em outra causa. Por
exemplo, a presença de tosse produtiva nos faz pensar em

pneumonia, enquanto que a disúria em ITU. A presença de
sinais flogísticos na região da cicatriz nos fazem pensar mais
em ISC.
COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRÚRGICA
V – CICATRIZAÇÃO DE FERIDA
OPERATÓRIA
FATORES RELACIONADOS AO FECHAMENTO

ESPONTÂNEO DAS FÍSTULAS
ENTEROCUTÂNEAS

Questão Modelo Idade avançada: alterações no colágeno.
4 – João Marcello, paciente internado na enfermaria da Desnutrição: albumina < 2.0 g/dl.
cirurgia plástica, será submetido a uma blefaroplastia, mas
está preocupado com o resultado final do procedimento Deficiência de vitaminas: A e C.
cirúrgico, em especial no que diz respeito ao processo
cicatricial. Com base nos seus conhecimentos sobre o Drogas exógenas: doxorrubicina (adriamicina) e
processo de cicatrização da ferida operatória, assinale a glicocorticoides.
afirmativa INCORRETA:
Deficiência de minerais: zinco e ferro.

a) O desenvolvimento do processo cicatricial passa por três
fases clássicas: inflamatória (quando ocorre hemostasia e
inflamação a partir da ativação plaquetária, da coagulação e "MAIS MAIS" DA CICATRIZAÇÃO ANORMAL
do recrutamento celular), proliferativa (angiogênese,
migração de fibroblastos para formação do tecido de
granulação e deposição de colágeno) e maturação (quando
ocorre contração da ferida operatória).
b) A principal citocina relacionada com o processo de

cicatrização é o TFG-β.
c) São exemplos de fatores que interferem negativamente na

cicatrização: corticoterapia, diabetes, hipóxia tecidual,
hipervitaminose A e C, quimioterapia, hipoalbuminemia.
d) A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a

infecção da ferida operatória.
R. Letra C.
VI – MISCELÂNEA
CLASSIFICAÇÃO DE FERIDAS CIRÚRGICAS

(CATEGORIAS)
Limpa
Taxa de
Critérios e exemplos
infecção
> Sem penetração de nenhum 1-3%

trato.
> Fechamento primário.
> Sem inflamação.
> Técnica asséptica mantida.

FATORES QUE INIBEM A CICATRIZAÇÃO
> Procedimento eletivo.
Infecção: principal responsável pelo atraso no fechamento de
feridas.
> Ferida cirúrgica por trauma
fechado.
Isquemia: problemas circulatórios, respiratórios ou tensão
local. Exemplos: cirurgia cardíaca,
neurocirurgia, cirurgia
Diabetes mellitus: interfere em todos os estágios do processo. plástica, cirurgia ortopédica,
herniorrafia, tireoidectomia.
Radiação ionizante: lesão endotelial, com fibrose e atraso na
cicatrização.
De uma maneira geral, não > Inflamação aparente.
está indicada a profilaxia. No
entanto, a maioria dos autores > Ferida traumática aberta.
concorda que, mesmo nas
cirurgias limpas, em alguns > Técnica asséptica perdida.
casos a profilaxia é
aconselhada: uso de material Exemplos: colecistectomia em
sintético (telas, próteses), um quadro de colecistite
incisão em óssos ou naqueles aguda, apendicectomia em
procedimentos em que a estágios iniciais.
infecção leve a quadros
catastróficos como nas
Antibioticoprofilaxia: uso
neurocirurgias, cirurgias
obrigatório.
cardíacas...
Suja
Limpa Contaminada
Taxa de
Taxa de Critérios e exemplos
Critérios e exemplos infecção
infecção
> Saída não controlada e não 30-40%
> Penetrou víscera oca de 5-8%
tratada de secreção de
forma controlada.
víscera oca.
> Fechamento primário.

> Pus na ferida.
> Sem inflamação.

> Ferida aberta supurativa.
> Técnica asséptica

> Inflamação importante.
minimamente mantida.
> Ferida traumática antiga com

> Utilização de drenos
tecido desvitalizado.
mecânicos.
> Preparo colônico pré- Exemplos: inflamações intra-

operatório. abdominais necrosadas ou
supuradas (apendicite aguda
Exemplos: cirurgia supurada, colecistite com
orofaríngea, esôfago, empiema), rupturas de
jejunoileal, biliar, cólon-reto, vísceras com mais de quatro
urológica, histerectomia e horas de evolução.
cesariana.
Antibióticos: geralmente são
Antibioticoprofilaxia: uso utilizados como terapia e não
obrigatório. como profilaxia. O tempo é

prolongado.
**ATENÇÃO!!! Embora seja

considerado um procedimento
INDICAÇÕES DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA
limpo-contaminado, de acordo
com a última edição do 1. Procedimentos GI incluindo cirurgias para úlceras, quando a
Sabiston, as COLECISTEC- secreção ácida foi efetivamente suprimida; cirurgias para
TOMIAS VIDEOLAPA- obesidade mórbida.
ROSCÓPICAS ELETIVAS não
necessitam de antibiotico- 2. Procedimentos em trato biliar de alto risco: idade > 60,
profilaxia. inflamações agudas, coledocolitíase, icterícia; cirurgias prévias
ou CPRE.
Contaminada
Taxa de 3. Ressecção ou anastomose de intestino.
Critérios e exemplos
infecção
4. Procedimentos cardíacos com esternotomia mediana.
> Saída não controlada de 20-25%
secreção de víscera oca.

5. Cirurgia vascular de extremidades inferiores ou aorta A administração do antibiótico deve ser feita na última hora
abdominal. antes da incisão cirúrgica. Classicamente no momento da
indução anestésica.
6. Amputação de extremidade necrótica ou úlcera/isquemia.
QUANDO NÃO REALIZAR ANTIBIOTICO‐

7. Histerectomia vaginal ou abdominal.
PROFILAXIA
8. Cesariana. > Traqueostomia ou intubação endotraqueal.
> Pacientes com cateteres urinários.

9. Cirurgias na cavidade oral-faringiana.
> Acessos venosos centrais.

10. Craniotomia.
> Ferida cirúrgica, dreno de tórax ou biópsia de pleura.

11. Colocação de qualquer prótese permanente.
> A maior parte das feridas abertas e queimaduras.
12. Qualquer ferida muito contaminada.
> Parto normal.
13. Trauma acidental, principalmente o penetrante abdominal e

fraturas expostas.
14. Doença valvular prévia.


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INTRODUÇÃO 1 – Alexandra foi a única sobrevivente de um sério acidente

a) A sequência na prioridade ao atendimento da paciente deve

b) A primeira medida deve ser garantir a perviedade aérea,

c) A letra C do ABCDE do trauma se refere especialmente à

d) A letra E do ABCDE do trauma se refere não somente à

lema: aponte a aﬁrmativa CORRETA:

b) Se houver necessidade de garantia de via aérea pérvia, esta

c) A melhor alternativa de via aérea cirúrgica nessa paciente é a

d) Se a paciente estiver com a ventilação comprometida, a

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Triagem: classiﬁcação dos doentes de acordo com o tipo de

1. Número de vítimas NÃO EXCEDE a capacidade de

2. Número de vítimas EXCEDE a capacidade de atendimento:

Segundo momento: óbitos que ocorrem entre minutos até as

Terceiro momento: óbitos após as primeiras 24 horas do

Segundo momento: ATLS.

Terceiro momento: assistência médica pós atendimento inicial.

*Durante o segundo momento, quanto mais precoce e correto

ESTIMATIVA DA PERDA VOLÊMICA

3 – Cecília, uma jovem de 26 anos de idade, sofreu um

a) O quadro clínico clássico inclui desvio de traqueia e

b) Antes da adoção de qualquer medida terapêutica é prudente a

c) A primeira abordagem deve ser a realização de uma

d) Causado por uma maciça entrada de ar na cavidade pleural,

d) Uma vez dado o diagnóstico de tamponamento cardíaco,

e) A fratura de pelo menos três arcos costais, pode ocasionar o

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3. Feridas da caixa torácica de grandes dimensões (ex.:

4. Lesões de vasos nobres no tórax na presença de instabilidade

1. Realizar a massagem cardíaca interna;

2. Acessar lesões cardíacas e abordar o tamponamento cardíaco;

*O Schwartz diferencia o limite: 1.500 ml para traumas

VIAS DE ACESSO AO TÓRAX 4. Abordar hemorragia intratorácica.

Brônquio fonte: toracotomia posterolateral direita.

Brônquios distais: toracotomia esquerda.

Aorta ascendente, arco aórtico, veias cava, a. e vv.

1/3 inferior do esôfago torácico: toracotomia posterolateral

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III - TRAUMA ABDOMINAL

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5 – Você recebeu no pronto-socorro de sua cidade a notícia

a) Se a paciente estiver com nível de consciência mantido e com

b) Se a paciente encontrar-se torporosa ou com hipotensão

c) Se a paciente estiver torporosa e com pressão arterial

d) Se a paciente estiver estável hemodinamicamente, sua

6 – Nesse movimentado dia do pronto-socorro, cerca de 2h

a) Se a lesão tiver sido causada por arma de fogo, o principal

b) Se a lesão tiver sido causada por arma branca (ex.: faca), a

c) Se a lesão for por arma branca e o paciente estiver estável e

d) Se a lesão for ocasionada por arma branca, a cirurgia

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Devido às altas pressões da aorta, é grande a probabilidade dos Manobra

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Laceração Avulsão capsular, não

Laceração Avulsão capsular 1-3 cm de

Hematoma subcapsular roto

DANO (DAMAGE CONTROL

Laceração > 3 cm de profundidade no

Cirurgia prolongada deixaria o politraumatizado exposto, Tipo de Lesão Descrição

Fases Laceração Rotura parenquimatosa de 25-

perder tempo com grandes anastomoses. de um único lobo.