Antidepressivos e ansiolíticos

Os medicamentos mais comumente usados, muitas vezes chamados de

antidepressivos de segunda geração, são os inibidores seletivos de receptação
da serotonina {ISRSs) e os inibidores da recaptação de serotonina-
norepinefrina {IRSNs ), que têm maior eficácia e segurança em relação à
maioria dos medicamentos mais antigos (ou seja, os antidepressivos da
primeira geração).
Da mesma maneira, os fármacos de primeira geração, que incluem inibidores
da monoaminaoxidase {IMAO) e antidepressivos tricíclicos {ADT), também
aumentam a neurotransmissão monoaminérgica: os IMAO inibem o
metabolismo da monoamina e assim aumentam o armazenamento do
neurotransmissor nos grânulos secretores, os ADT inibem a captação de 5-HT
e a norepinefrina. Embora eficazes, esses agentes de primeira geração
apresentam efeitos colaterais e interações medicamentosas e alimentares que
limitam a sua utilização relativamente aos antidepressivos mais recentes.
Inibidores seletivos de receptação da serotonina
Todos os ISRSs apresentam uma clara melhora na margem de segurança em
comparação com os ADTs e são muito mais seguros em caso de overdose.
Além do uso como antidepressivo, os ISRSs também são ansiolíticos com
eficácia demonstrada no tratamento da ansiedade generalizada, pânico,
ansiedade social e transtorno obsessivo-compulsivo.
No caso da fluoxetina, a ação combinada do composto original e do metabólito
desmetil norfluoxetina possibilita uma formulação de uma vez por semana.
CYP2D6 está envolvida no metabolismo da maioria dos ISRSs e os IRSN s são
inibidores pelo menos moderadamente potentes dessa isoenzima (Quadro 15-
3). Isso cria um potencial significativo para a interação medicamentosa para
mulheres na pós-menopausa. No entanto, deve-se ter cuidado ao combinar
ISRSs com fármacos que são metabolizados por CYPs 1A2, 2D6, 2C9 e 3A4
(p. ex., varfarina. antidepressivos tricíclicos, paclitaxel).
Antagonistas dos receptores da serotonina.
Amirtazapina tem uma meia-vida de eliminação de 16 a 30 h. Assim, as
mudanças de dose são sugeridas não mais frequentemente do que a cada 1-2
semanas. A depuração da mirtazapina é reduzida nos idosos e em pacientes
com insuficiência renal ou hepática grave. A farmacocinética e os efeitos
adversos da mirtazapina podem ter um componente seletivo para enantiômeros
(Brockmõller e cols., 2007). O estado estacionário da trazodona é observado
em um período de três dias após em esquema de dosagem diária de 2 ou 3
vezes. A nefazodona tem uma meia-vida de apenas 2-4 h; seu principal
metabólito hidroxinefazodona tem uma meia-vida de 1,5-4 h.
Mecanismo de ação
Assim, o tratamento com um ISRS inicialmente bloqueia a recaptação e resulta
em neurotransmissão serotoninérgica aumentada e prolongada.
Os ISRSs usados clinicamente são relativamente seletivos, ou seja, 1 O vezes
ou mais, para inibição de SERT em relação a NET.
Inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina.
Tanto as preparações de liberação imediata quanto de liberação prolongada
(comprimidos ou cápsulas) de venlafaxina produzem níveis de estado
estacionário do fármaco no plasma em um período de três dias. As meias-vidas
de eliminação para a venlafaxina original e seu principal metabólito ativo
desmetilvenlafaxina são de 5 e 11 h, respectivamente.
A desmetilvenlafaxina é eliminada por metabolismo hepático e por excreção
renal. As reduções da dose de venlafaxina são sugeridas para pacientes com
insuficiência renal ou hepática. A duloxetina tem meia-vida de 12 h. A
duloxetina não é recomendada para aqueles com doença renal terminal ou
insuficiência hepática.
Bupropiona
A bupropiona é discutida separadamente, pois parece agir através de
mecanismos múltiplos. Ela melhora tanto a neurotransmissão noradrenérgica
quanto dopaminérgica através da inibição da receptação.
A bupropiona é indicada para o tratamento da depressão, prevenção de
transtorno depressivo sazonal, e como tratamento para cessação do
tabagismo. A bupropiona tem efeitos sobre o EEG do sono, que são contrários
aos da maioria dos fármacos antidepressivos. A bupropiona pode melhorar os
sintomas do déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) e tem sido utilizado
sem aprovação (off-label) para a dor neuropática e perda de peso.
Antipsicóticos atipicos
Além de seu uso na esquizofrenia, depressão bipolar e depressão maior com
transtornos psicóticos, os antipsicóticos atípicos ganharam ainda mais uso fora
da bula para a depressão sem características psicóticas. A dose inicial
recomendada de aripiprazol é de 2-5 mg/dia com uma dose recomendada
máxima de 15 mg/dia após aumentos não superiores a 5 mg/dia a cada
semana. A combinação olanzapinafiuoxetina está disponível nas combinações
de dose fixa de 6 ou 12 mg de olanzapina e 25 ou 50 mg de fiuoxetina.
Antidepressivos tricíclicos
Devido a seu potencial para provocar efeitos colaterais graves, os ADTs
geralmente não são usados como fármacos de primeira linha para o tratamento
da depressão. No entanto, esses fármacos apresentaram valor no tratamento
da depressão maior. Os ADTs de amina terciária (p. ex., doxepina, amitriptilina)
têm sido usados há anos em doses relativamente baixas para o tratamento da
insônia.
Inibidores da monoaminoxidase
Os IMAOs têm eficácia equivalente à dos ACTs, mas raramente são utilizados
devido à sua toxicidade e importantes interações medicamentosas e
alimentares. Os IMAOs aprovados para o tratamento da depressão incluem
tranilcipromina, fenelzina e isocarboxazida. A selegilina está disponível como
adesivo transdérmico e está aprovada para uso no tratamento da depressão; a
distribuição transdérmica pode reduzir o risco de reações hipertensivas
associadas à dieta (descrito adiante).