The Lancet

SAÚDE NO BRASIL,
ARTIGO 1:

O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO:

HISTÓRIA, AVANÇOS E DESAFIOS

Jairnilson Paim et al.,

Lancet, Series, 2011.
 INTRODUÇÃO

Propósito – examinar o desenvolvimento histórico,

a organização e o estado atual do sistema de
saúde brasileiro, bem como discutir componentes
e desafios do SUS.

Revisão de estudos publicados e análise de dados

originais provenientes de fontes oficiais a fim de
apresentar uma visão geral do sistema de saúde
brasileiro.
 INTRODUÇÃO

Brasil, 2010:
- 191 milhões de habitantes;
- 5º pais mais populoso do mundo;
- 8ª economia mundial;
- 5.563 municípios e etc e etc...

Golpes Períodos
Industrialização
militares, democráticos e
e instabilidade
governo reforma
política
autoritário sanitária
*sociedade civil
 UM BREVE RESUMO

Entre 1970 e 2000:

Transição demográfica
 Aumento das pessoas com mais de 60 anos
 Aumento da urbanização
 Diminuição das taxas de fertilidade e mortalidade
infantil
 Aumento da expectativa de vida

População teve melhora das condições de vida

(saneamento e eletricidade, posse de bens, por ex.),
diminuição da pobreza, aumento do PIB, etc
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
TRANSIÇÃO DEMOGRÁFICA
 UM BREVE RESUMO

Entre 1970 e 2000:

Estilo de vida e Transição nutricional
 Prevalência de sobrepeso e obesidade aumentou
 Qualidade da dieta não melhorou
 Prática de atividade física é baixa
 Tabagismo diminuiu (Programa Nacional de Combate
ao Tabaco)
 Abuso de álcool é um desafio
17,6%
 TRANSIÇÃO NUTRICIONAL

Evolução de indicadores na população de 20+ anos de idade, por sexo –

Brasil – períodos 1974-75, 1989, 2002-2003 e 2008-2009
 UM BREVE RESUMO

Transição epidemiológica
 Aumento de doenças crônicas (principalmente
hipertensão e diabetes)
 Redução das doenças transmissíveis (mas ainda
persistem)
 As doenças do aparelho circulatório são a principal causa
de morte, seguidas por câncer e causas externas
(homicídios e acidentes de trânsito)

 Desigualdades:
 Mortalidade infantil maior na região Nordeste;
 Pessoas de cor da pele parda ou preta: menor renda,
menor escolaridade
 TAXAS DE MORTALIDADE INFANTIL POR
CAUSAS, BRASIL, 1990-2000-2007.

Dados ajustados para sub-registro

e causas mal definidas.
25
Mortalidade infantil por 1.000

20

15

10

0
Perinatal Malformations Respiratory infections Diarrhea Other infections

1990 2000 2007

MORTALIDADE PROPORCIONAL POR CAUSAS,
BRASIL, 1930-2007.
TAXAS DE MORTALIDADE POR DOENÇAS CRÔNICAS
NÃO TRANSMISSÍVEIS, BRASIL, 1996-2000-2007
Dados ajustados para sub-registro
e causas mal definidas.
 O BRASIL NO MUNDO:
DCNT E FATORES DE RISCO

1000 1100
614
350
230
136
100 90
70 65
45 52 50 Alto
Baixo
14 Brasil
10 10 10

1
Mortes por DCNT Tabagismo (%) Sedentarismo (%)
(100.000)
TAXAS DE MORTALIDADE POR ACIDENTE, POR
TIPO, BRASIL, 1996-2007

Taxas por 100.000,

ajustadas para sub-
registro.
TAXA DE MORTALIDADE POR ACIDENTES
DE TRÂNSITO, BRASIL 2000-2015. IBGE

- instauração de leis mais rígidas contra a união de álcool e direção (Lei Seca) e o
início da obrigatoriedade de freios ABS em todas as motos do mercado
Ministério da Infraestrutura, 2018
TAXAS DE MORTALIDADE POR HOMICÍDIOS,
POR SEXO, BRASIL, 1991-2007
TAXA DE HOMICÍDIOS NO BRASIL. ATLAS
DA VIOLÊNCIA, 2018
 PROPORÇÃO DE ÓBITOS POR
HOMICÍDIOS. BRASIL, 2016. SIM
 O BRASIL NO MUNDO:
HOMICÍDIOS E MORTES NO TRÂNSITO

1000
Alto

Países de renda
Mortes por 100.000

alta
100
50 51
35
18
10 12
6 5
4

1,5
1
Homicídios (homens) Homicídios (mulheres) Lesões de trânsito
 ALGUNS INDICADORES GLOBAIS.
BRASIL, 1970-2010

1970 1990 2010

População (milhões) 96 148 191
CMI (/1000) 114 45 19
Taxa de fertilidade 5,8 2,8 1,9
Expectativa de vida (anos) 52 67 73
População urbana 56% 75% 84%
Cor da pele parda 29% 42% 44%
Famílias chefiadas por mulheres 13% 23% 33%
Taxa de analfabetismo (>15 anos) 34% 20% 10%
Carga tributaria (% do PIB) 26% 30% 34%
Taxa de pobreza 68% 45% 31%
PIB per capita (US$) 2.060 5.282 10.466
 GASTOS COM SAÚDE.
BRASIL, 1990-2010.

Indicador 1990 2000 2010

Gasto com saúde per capita (US$) 473 572 772
Proporção do PIB gasto com saúde 6,7% 7,2% 8,4
Proporção gasto no setor privado 57% 60% 57%
Proporção gasto privado com saúde 32% 34% 30%
Gastos com Atenção básica - 12% 14%
Atenção ambulatorial e hospitalar - 49% 52%
Apoio profilático e terapêutico - 1,6% 9,7%
 SANEAMENTO E ELETRICIDADE.
BRASIL, 1970-2010.

Indicador 1970 1990 2010

Domicílios com agua encanada 33% 91% 93%
Domicílios com sistema de esgoto 17% 48% 59%
Domicílios com coleta de lixo - 64% 88%
Domicílios com eletricidade 49% 89% 98%
 COBERTURA E USO DE SERVIÇOS DE
SAÚDE. BRASIL, 1990-2010.

Indicador 1990 2000 2010

BCG 88% 112% 106%
Anti-sarampo 9% 91% 98%
Pólio oral 71% 105% -
DPT 58% 101% 101%

Cobertura plano de saúde 24% 24% 26%

População atendida pela ESF 7% 17% 49%
População atendida por eq. saúde oral 0% 0% 45%

Internações hospitalares (milhões) 12,646 11,937 11,109

 COBERTURA E USO DE SERVIÇOS DE
SAÚDE. BRASIL, 1990-2010.

Indicador 1990 2000 2010

Internações hospitalares (milhões) 12,646 11,937 11,109
- Clinicas 4,74 4,09 3,97
- Cirúrgicas 2,48 2,75 3,20
- Obstétricas 3,27 2,87 2,16
- Pediátricas 1,63 1,76 1,43
- Psiquiátricas 0,436 0,394 0,230
- Psiquiátricas/Hospital dia 0,007 0,020 0,022
Taxa de internação hosp./1000 pessoas 6,9 7,0 7,0
Taxa de internação plano privado 8,0% 8,3% 8,2%
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Colonialismo português: 1500-1882

Contexto: Situação
 Econômico - Exploração de matéria prima e monopólio;
 Politico - Controle politico e cultural de Portugal;
- Criação das santas casas de misericórdia;
 Saúde - Doenças pestilenciais e assistência a saúde
para a população.
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Império: 1882-89
Contexto: Situação
 Econômico - “Abertura dos portos as nações amigas” e
inicio do processo de industrialização;
 Politico - Centralismo politico, coronelismo, latifúndios
e controle politico das províncias;
- Centrada no município, com ênfase na politica
 Saúde sanitária (portos) e controle de epidemias;
- Doenças pestilenciais e vigilância sanitária;
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Republica Velha (1889-1930)

Contexto: Situação
 Econômico - Economia agroexportadora, crise do café e
condições de trabalho insalubre nos portos;
 Politico - Estado liberal oligárquico, revoltas militares e
emergência de questões sociais;
- Criada a Diretoria Geral de Saúde Publica e as
 Saúde Caixas de Aposentadoria de Pensões (LEC,1923)
- Doenças comuns: febre amarela, varíola,
peste, tuberculose, sífilis e endemias rurais.
OSWALDO CRUZ NA CAMPANHA DE
VACINAÇÃO CONTRA VARÍOLA
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Ditadura Vargas (1930-1945)

Contexto: Situação
 Econômico - Mantida estrutura agraria e industrialização;
 Politico - Estado Novo, autoritário e nazifascista;
- Ministério da Educação e Saúde Publica;
- MICT: Previdência social e saúde ocupacional;
 Saúde - Criado os IAP: cobria trabalhadores urbanos;
- Endemias rurais: esquistossomose, doença de
Chagas, ancilostomíase, malária, tuberculose,
sífilis e deficiências nutricionais;
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Instabilidade democratica (1945-1964)

Contexto: Situação
 Econômico - Processo de urbanização, entrada da indústria
automobilística e do capital internacional;
 Politico - Governos liberais e populistas;
- Criação do Ministério da Saúde (1953);
- Unificação previdência social: trab. urbanos;
 Saúde - Expansão da assistência hospitalar;
- Surgimento de empresas de saúde;
- Doenças: DNT, acidentes de trabalho/transito;
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Ditadura militar (1964-1985)

Contexto: Situação
 Econômico - Internacionalização da economia, milagre (e
queda) econômico, capital no campo/serviços;
 Politico - Golpe militar, reforma administrativa, crise
politica (e criação do CEBES e da ABRASCO);
- IAP no INPS, capitalização de Prev. Social,
privatização da assistência medica, criação do
 Saúde INAMPS, e crise na Prev. Social e no S. Saúde;
- DNT, acidentes, endemias rurais e infecciosas.
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Transição democrática (1985-1988)

Contexto: Situação
 Econômico - Internacionalização da economia, milagre (e
queda) econômico, capital no campo/serviços;
 Politico - Inicio da Nova Republica, 8ª CNS, Ampliação
do Movimento Reforma Sanitária, Assembleia
Nacional constituinte e Constituição de 1988;
- INAMPS financia estados e municípios, SUDS,
expansão da AIS e participação popular.
 Saúde - Redução do CMI, aumento das DCV e mortes
violentas e AIDS e epidemia de dengue.
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Democracia (1988-2010)
Contexto: Situação
 Econômico - Hiperinflação, ajuste econômico – Plano Real-,
e estabilidade econômica;
 Politico - Impeachment, reforma do Estado (1995),
reeleição, governos do PSDB e PT;
- Criação do Sistema Único de Saúde;
- Descentralização do sistema de saúde;
 Saúde - 9ª, 10ª, 11ª e 12ª CNS;
- Extinção do INAMPS (1993)
- Criação Programa de Saúde da Família (1994);
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Democracia (1988-2010)
Contexto: Situação
- Crise no financiamento da saúde: CPMF;
- Tratamento gratuito HIV/AIDS;
- Financiamento da saúde via PAB (1998);
- Criação das NOB e de assistência a saúde;
 Saúde - Regulamentação planos de saúde privados;
- Criação da ANVISA (1998) e ANSS(2000);
- Criação da lei dos medicamentos genéricos;
- Lei Arouca: Saúde dos povos indígenas;
- Emenda constitucional 29: responsabilidades
da União, estados e municípios (definição);
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Democracia (1988-2010)
Contexto: Situação
- Foram aprovadas: Reforma Psiquiátrica (2001),
Consolidação da APS, Criação do SAMU (2003);
 Saúde Pacto em Defesa do SUS (2006), Politica Nacional
de Atenção Básica, Comissão Nacional e
Determinantes Sociais, UPA e o NASF.
 SAÚDE NO BRASIL,
HISTÓRICO

Democracia (1988-2010)
Principais desafios do setor saúde neste período:
- Epidemia: cólera e dengue;
- Aumento da mortalidade: DCV, homicídio, acidente de
transito, câncer, leishmaniose visceral e malária;
- Redução mortalidade infantil: 19,6/1000;
- Tuberculose: estável;
- Redução na prevalência por doenças imunopreveniveis;
- Aumento na expectativa de vida: 72,8 anos (M) e 69,6 (H);
 O CONTEXTO DO SISTEMA DE SAÚDE
BRASILEIRO (RESUMINDO)

 Os direitos civis e sociais vinculados à posição do indivíduo no

mercado de trabalho
 Sem participação da sociedade nas decisões e gestão do
sistema
 Sistema de proteção social : fragmentado e desigual
 O sistema de saúde era formado pela assistência médica da
previdência social onde a provisão de serviços de dava por meio
de institutos de aposentadoria e pensões divididos por categoria
 Após o golpe de 1964, houve expansão de um sistema de saúde
predominantemente privado.

 Reforma Sanitária
 Constituição de 1988: criação do SUS
 ALGUNS PONTOS IMPORTANTES:

 Sistema de saúde atual, três subsetores:

Público:
Financiado pelo estado (nível de união,
estados e municípios) + serviço de saúde
militar;
Privado:
Recursos públicos e privados, com fins
lucrativos ou não;
Suplementar:
Planos privados, apólices de seguro e
subsídios fiscais
 O SUBSISTEMA PÚBLICO

 A implementação do SUS começou em 1990

 Neste ano foi aprovada a Lei Orgânica da Saúde (Lei
8080/90)
 A descentralização aumentou
 Gestão participativa ( Conferências nacionais de saúde e
conselhos de saúde)
 Foi criada o PSF
 Vários programas foram criados nesta década e na
seguinte (por ex: Programa nacional de controle e
prevenção de HIV/AIDS, SAMU, Brasil sorridente...)
 O SUBSISTEMA PRIVADO

 Serviços terceirizados pelo SUS

 Serviços hospitalares e ambulatoriais pagos por
desembolso direto
 Medicamentos e seguros de saúde privados

 Parte dessa oferta é financiada pelo SUS e o

restante por fontes privadas

 Planos e seguros de saúde: especialmente empresas

públicas e privadas que oferecem tais benefícios a
seus funcionários
 O SUBSISTEMA PRIVADO

 Em 2000, foi criada a Agência Nacional de

Saúde Suplementar  regulamentação legal e
administrativa do mercado de seguros privados de
saúde

 A Lei 9.656/98 tornou ilegal a negação de cobertura

a pacientes com doenças e lesões preexistentes
 PÚBLICO X PRIVADO

 Como a expansão contínua do subsetor privado é

subsidiada pelo Estado, o subsetor público se torna
subfinanciado, o que potencialmente compromete
sua capacidade de assegurar a qualidade do cuidado
e o acesso da população aos serviços
 FINANCIAMENTO

 Impostos gerais;
 Contribuições sociais (impostos para programas
sociais específicos);
 Desembolso direto;
 Gastos dos empregadores com saúde
 DESPESA ESTIMADA COM SAÚDE.
BRASIL, 2006.

Percentual PIB
Impostos e contribuições sociais 39% 3,1%
União 20% 1,6%
Estados 9% 0,7%
Municípios 10% 0,8%
Setor privado 61% 4,9%
Famílias 48% 3,8%
Empresas 13% 1,1%
Total 100,00 8,0%
GASTOS EM SAÚDE
 ORGANIZAÇÃO E OFERTA DE SERVIÇOS
DE SAÚDE
 Atenção básica (PSF: principal estratégia)
 Atenção secundária
 Atenção terciária e hospitalar

 Infraestrutura (oferta)
 Na sua grande maioria, as unidades de atenção básica e as
de emergência são públicas, enquanto os hospitais,
ambulatórios e serviços de apoio diagnóstico e terapêutico
(SADT) são majoritariamente privados.
EXPANSÃO DA REDE ASSISTENCIAL
BRASIL, 1970-2010.
 ACESSO E USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

 melhorou consideravelmente após a criação do SUS

DEMANDA POR SERVIÇOS DE SAÚDE,
BRASIL, 1981 – 2008.
 ACESSO E USO DE SERVIÇOS DE SAÚDE

 As desigualdades por nível educacional no uso de

serviços de saúde estão diminuindo de forma consistente
UTILIZAÇÃO DO SERVIÇOS DE CUIDADOS DE SAÚDE
NAS DUAS ÚLTIMAS SEMANAS, POR NÍVEL DE
EDUCAÇÃO E ANO
COBERTURA POR CUIDADOS DE SAÚDE
SEGUNDO A RENDA, 2008
DIFICULDADE DE IMPLEMENTAÇÃO DO SUS :

Apoio estatal à iniciativa privada;

Concentração dos serviços de saúde nas regiões
mais desenvolvidas;
Subfinanciamento “crônico”.
 AVANÇOS INEGÁVEIS DO SUS:

Aumentou acesso à atenção básica e de

emergência;
Universalização da cobertura vacinal básica e
assistência pré-natal;
Investimento em recursos humanos e em
tecnologia – incluindo fabricação de produtos
farmacêuticos-;
 DESAFIOS FUTUROS DO SUS:

Reforma da sua estrutura de financiamento a

fim de assegurar universalidade, igualdade e
sustentabilidade;
Definição e renegociação dos papeis dos
setores público & privado;
Adequação do modelo para atender as rápidas
mudanças demográficas e epidemiológicas do
país;
Promoção da qualidade do cuidado e da
segurança dos pacientes. Mais político do
que técnico!
 FINALIZANDO...

 “Uma característica fundamental da reforma

sanitária sociedade brasileira é o fato de ela ter
sido concluída pela sociedade civil, e não por
governos, partidos políticos ou organizações
internacionais”;
 “Para que o sistema de saúde brasileiro supere
os desafios atuais é necessária uma maior
mobilização política para reestruturar o
financiamento e redefinir os papéis dos setores
público e privado”.
SOBRE O AUTOR PRINCIPAL DO ARTIGO

Jairnilson Silva Paim obteve graduação (1972) e

mestrado (1975) em Medicina pela Universidade
Federal da Bahia (Ufba). O doutorado em Saúde
Pública, também pela Ufba, veio em 2007.

Atualmente, é professor titular no Instituto de

Saúde Coletiva desta mesma universidade e
coordenador do Grupo de Pesquisa em
Planificação, Gestão e Avaliação em Saúde.

Com larga experiência na área de Saúde

Coletiva, vem atuando principalmente nos
seguintes temas: Política de Saúde,
Planejamento em Saúde, Reforma Sanitária
Brasileira, Sistema Único de Saúde, Recursos
Humanos em Saúde, Modelos Assistenciais,
Vigilância da Saúde, Analise da Situação de
Saúde, Mortalidade Infantil, Violência e Saúde.
 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE (SUS) AOS 30
ANOS
 Jairnilson Silva Paim, 2018

 O autor expressa comentários acerca das questões:

1 . Quais os vetores positivos que têm sustentado o SUS?
2. Quais são os obstáculos e ameaças ao SUS ?
3. Quais são as alternativas que se apresentam?
4. Como ampliar as bases sociais e políticas para a sustentação
do SUS?
5. O SUS vai acabar?
6. Que estratégias e táticas que podem ser acionadas para
viabilizar a consolidação do SUS?