BOLETIM

Atenção Primária à OAPS/CDV

Saúde Ano 04 | Ed. nº 15 | Jan/Fev 2018

Ano 04 | Edição nº 15 | Jan/Fev 2018

Editorial
Prezados/as leitores e leitoras,

A 1 5 ª e d i ç ã o d o b o l e t i m i n f o r m a t i vo d o
O b s e r va tó r i o d e A n á l i s e Po l í t i c a e m S a ú d e
( OA P S ) e d o Ce n t r o d e D o c u m e n t a ç ã o V i r t u a l
( C DV ) s e vo l t a p a r a a s r e ce n te s m u d a n ç a s n a
Po l í t i c a N a c i o n a l d e S a ú d e M e n t a l ( P N S M ) . E m u m Menos de três meses após a reformulação
p a n o ra m a s e m e l h a n te à r e f o r m u l a ç ã o d a Po l í t i c a da Política Nacional de Atenção Básica sob
N a c i o n a l d e Ate n ç ã o B á s i c a ( P N A B ) , a s n ova s críticas de pesquisadores/as e entidades do
d i re t r i z e s p a ra o “ Fo r t a l e c i m e n to d a Re d e d e movimento de Reforma Sanitária, a Comissão
Ate n ç ã o P s i co s s o c i a l ( R A P S ) ” f o r a m a p r ova d a s Intergestores Tripartite – CIT aprovou em
n a C I T - Co m i s s ã o I n te r ge s to r e s T r i p a r t i te a p ó s dezembro de 2017 mudanças na Política
rej e i ç ã o d e e n t i d a d e s e p e s q u i s a d o r e s / a s q u e Nacional de Saúde Mental (PNSM) com um
a t u a m n o m ov i m e n to a n t i m a n i co m i a l . Pa ra o s pano de fundo muito parecido: protestos,
c r í t i co s , p o r t rá s d a s a l te r a çõ e s q u e , s e g u n d o sequência de manifestações de entidades
o M i n i s té r i o d a S a ú d e , s ã o vo l t a d a s p a ra a ligadas ao movimento antimanicomial e
a m p l i a ç ã o d a re d e d e a te n ç ã o , h á u m m ov i m e n t o perspectivas de retrocessos nas políticas da
em benefício do mercado e da “indústria da área.
l o u c u ra ” .
A Resolução nº 32, de 14 de dezembro de
S e d e s ej a re c e b e r o s b o l e t i n s b i m e n s a i s 2017, enumera em 13 artigos as diretrizes
d o OA P S e C DV e m s e u e - m a i l , c l i q u e n e s te para o “Fortalecimento da Rede de
e n d e re ço (www.analisepoliticaemsaude.org/ Atenção Psicossocial (RAPS)”. Na visão do
o a p s / b o l e t i n s ) e p r e e n c h a o f o r m u l á r i o co m Ministério da Saúde, a resolução amplia a
s e u n o m e e e - m a i l . Logo e m s e g u i d a , u m a rede de atenção: “A proposta veta qualquer
m e n s a ge m d e co n f i r m a ç ã o s e r á e nv i a d a p a ra ampliação da capacidade já instalada
o e n d e re ço i n fo r m a d o co m o r i e n t a çõ e s p a ra de leitos psiquiátricos em hospitais
f i n a l i z a r o c a d a s t r a m e n to . Co nv i d a m o s vo cê a especializados e fortalece o processo
n ave ga r p e l o s s i te s d o OA P S e d o C DV, a l é m d e de desinstitucionalização de pacientes
v i s i t a r n o s s a p á g i n a n o Fa ce b o o k e n o s s o c a n a l moradores em Hospitais Psiquiátricos. Será
d e v í d e o s n o Yo u t u b e . ampliada a oferta de leitos hospitalares
qualificados para a internação de pacientes
Boa leitura! com quadros mentais agudos, como aqueles
em enfermarias especializadas em Hospitais
Gerais” (leia aqui).

Expediente
Coordenador Geral : Jairnilson Paim Equipe CDV: Maria Clara Guimarães | Maria Creuza Silva

Coordenação Executiva OAPS: Maria Guadalupe Medina Comunicação: Inês Costal | Patrícia Conceição

Equipe OAPS: Gerluce Alves | Mariana Adeodato Tecnologia da Informação: Gilson Rabelo | Jackson Lemos Moreira

Coordenação Executiva CDV: Carmen Fontes Teixeira Juliana Argolo

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As mudanças foram aprovadas mesmo após
diversas manifestações de repúdio e pedidos de
rejeição da proposta. Em carta aberta publicada
antes da reunião d a CIT, a Associação Brasileira
de Saúde Mental (Abrasme) qualificou a proposta
como “aética, ilegal e inconstitucional”, apoiada
pela indústria farmacêutica, pelo complexo
empresarial hospitalar e pela Associação Brasileira
de Psiquiatria. O Conselho Nacional de Direitos
Humanos contra a Desfiguração da Política
Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas
também ressaltou a ilegalidade das mudanças,
que confrontam a Lei da Reforma Psiquiátrica, de
2001.
As tentativas de evitar a reformulação da
Política incluíram pedido de acompanhamento e
manifestação pela Defensoria Pública da União
e Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão
(PFDC). Esta última pediu informações ao MS
e publicou uma nota pública afirmando que as
modificações sugeridas “constituem grave
violação aos direitos das pessoas com transtorno
mental” (leia aqui).
Os protestos e posicionamentos contrários não
evitaram a aprovação das alterações na Política
em um plenário esvaziado, segundo a imprensa.
A falta de participação da sociedade foi apontada
pela Abrasme como modus operandi dos grupos
que atualmente ocupam o governo – “Trazer
para ‘discussão’ temas importantes, de surpresa,
sem participação da sociedade, co-optação,
desinformação e busca de votação em momentos
de pouco acesso da população, como véspera de
natal, feriados, à noite, etc. Procuram assim pegar
a todos de surpresa, e passar suas propostas sem
a devida participação social”.
Segundo o Conselho Nacional de Saúde (CNS),
órgão vinculado ao Ministério da Saúde que
delibera, fiscaliza e monitora políticas públicas,
no dia da votação, ao tentar se manifestar, Ronald
dos Santos, presidente do CNS, não foi autorizado
pelo ministro da saúde, Ricardo Barros, sob
a justificativa que não havia previsão para o
espaço de fala no regimento da CIT. Para Ronald
dos Santos, a democracia foi desconsiderada. “O
espaço para aperfeiçoar a política não foi levado
em consideração. Além dos possíveis retrocessos
da PNSM, o que sai ferida é a gestão participativa”
(veja aqui ). O docente e pesquisador da Fundação
Oswaldo Cruz, Paulo Amarante, presente na
votação, também teve a fala negada (leia
entrevista mais abaixo).
Para Ricardo Barros, as críticas às mudanças na
política são ideológicas e não têm nada a ver com
o mundo real. O Ministério tem divulgado o apoio
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de mais de 60 entidades e associações às novas
medidas, entre elas o Conselho Federal de Medicina
(CFM), que em nota afirmou que o texto aprovado
“resultou de amplo e democrático debate, com
foco permanente no fim da desassistência e
no respeito aos direitos dos pacientes e seus
familiares, bem como na qualificação do rol de
serviços disponíveis”. O Conselho informa ainda
que participa desde o início do movimento que
levou às mudanças aprovadas, reconhece as
dificuldades no processo e agradece o apoio dos
ministros Ricardo Barros (Saúde) e Osmar Terra
(Desenvolvimento Social), e do coordenador
da Área de Saúde Mental do Ministério, Quirino
Cordeiro. “Ciente de que a implementação dessa
conquista exigirá um trabalho contínuo de
acompanhamento, o CFM se coloca à disposição
para lutar pela implementação das mudanças e se
manterá atento na fiscalização dos compromissos
assumidos em favor dos interesses dos médicos,
dos profissionais da saúde e da população”,
conclui na nota de apoio (leia na íntegra aqui).
Após a aprovação, a Procuradoria Federal dos
Direitos do Cidadão (PFDC) enviou ao Ministério da
Saúde, no final de janeiro, pedido de informações
sobre a assistência atualmente oferecida pela
Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) – plano
orçamentário destinado às ações de saúde mental
em 2018 e informações sobre sua aplicação,
distribuição e implementação dos recursos
financeiros por equipamentos de saúde; relação
dos municípios elegíveis para construção de
Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), mas que
ainda não o possuem; e serviços de saúde mental
que requisitaram habilitação na RAPS ainda não
atendidos pelo Ministério.
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A Reforma Psiquiátrica buscou consolidar um
modelo de atenção à saúde mental aberto e de
base comunitária e romper com o cenário anterior
que incluía denúnc ias de desassistência, maus-
tratos, violências e violação de direitos. Patricia
von Flach, assistente social e psicóloga que
faz do utorado no Instituto de Saúde Coletiva
da Universidade Federal da Bahia (ISC/UFBA),
ressalt a que é preciso conhecer esse quadro,
que resumia a assistência em saúde mental à
internação em grandes hospitais psiquiátricos
e a ambulatórios burocratizados, para refletir
criticamente sobre as últimas mudanças na
política de saúde mental: “No Brasil, dos anos de
1970 e 1980, os hospitais financiados pelo antigo
INPS (Instituto Nacional de Previdência Social)
eram um grande e rentável negócio. Tínhamos
uma verdadeira ‘Indústria da loucura’. Chegamos
a ter cem mil leitos psiquiátricos no início dos
anos de 1980”.
Eu cheguei no Hospital Juliano Moreira – BA, no final
da década de 1980, inicialmente como estagiária
de serviço social e depois como profissional
concursada pela Secretaria da Saúde do Estado da
Bahia - SESAB e nos 12 anos que lá trabalhei pude
presenciar o uso indiscriminado e pouco cuidadoso
de práticas como eletrochoque e contenções
físicas e medicamentosas, com intervenções
punitivas e abusos de todas as ordens em relação
aos direitos humanos. Não por acaso, quase 100%
das pessoas ali internadas eram negras e advindas
das áreas mais pobres da periferia de Salvador
ou do interior do estado, lembrando-nos que o
racismo e a desigualdade social estão na base
deste modelo manicomial. Importante comentar
que os ambulatórios, burocratizados, davam
sustentação a este modelo, na medida em que
mais destratavam, em todos os sentidos, do que
tratavam, num processo que desconsiderava as
especificidades e singularidades das situações e
sofrimentos vividos. | Patricia von Flach (CETAD/
UFBA).
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A pesquisadora explica que a “indústria da loucura”
foi desmontada aos poucos por trabalhadores/as,
usuários/as e familiares a partir da Constituição de
1988 e da construção do Sistema Único de Saúde
(SUS), que levou à fiscalização e regulamentação
dos hospitais psiquiátricos, e de experiências
reformistas em prática em todo o mundo que
colocavam o modelo manicomial em questão.
O resultado foi a construção de políticas marcadas
por diálogo democrático, envolvendo usuários/as e
seus familiares, com ampliação da rede de serviços
substitutivos, principalmente os CAPS – Centros
de Atenção Psicossocial, diminuição gradativa
dos leitos em hospitais psiquiátricos e inversão
no padrão de financiamento (saiba mais aqui).
“Considero pertinente enfatizar que, desde os
primeiros movimentos reformistas até o momento,
a participação social na construção das políticas
propostas no campo da Saúde Mental – a exemplo
da portaria 3088 de 2011, que foi instituída a partir
das discussões da IV Conferência de Saúde Mental
Intersetorial – tem sido uma marca importante e
um dos mais valorosos resultados desta Reforma
que, certamente, ainda tem muito por conquistar,
mas nada a retroceder!”, reforça Patricia.
Com resultados significativos e amparada na
lei 10.216/01, a Reforma Psiquiátrica seguia em
processo, enfrentando os diversos desafios do
SUS, entre eles, a expansão para além dos serviços
e maior intersetorialidade com outras políticas.
As novas diretrizes apresentadas na Resolução nº
32 do Ministério da Saúde não contêm detalhes
sobre as mudanças aprovadas e parecem
contraditórias. Se o artigo 5º fala em “vedar
qualquer ampliação da capacidade já instalada de
leitos psiquiátricos em hospitais especializados”,
o artigo 9º traz o conteúdo “I - estimular a
qualificação e expansão de leitos em enfermarias
especializadas em Hospitais Gerais; III - monitorar
sistematicamente a taxa de ocupação mínima das
internações em Hospitais Gerais para o pagamento
integral do procedimento em forma de incentivo;
IV - reajustar o valor de diárias para internação
em hospitais especializados de forma escalonada,
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em relação aos atuais níveis, conforme o porte do
Hospital”. Para os críticos, as medidas batem de
frente com os propósitos da Reforma Psiquiátrica
e aumentam recursos para o atendimento
hospitalar. “É possível perceber que a proposta
está pautada em medidas que fortalecem o
tratamento na pe rspectiva da internação, ou
seja, fora dos espaços de convivência e vida das
pessoas, se configurando, na minha opinião e na
dos numerosos co letivos que se manifestaram
de forma contunde nte assim que a nova política
se tornou pública, como um grande retrocesso
clínico e político”, alerta Patrícia.
A pesquisadora enumera alguns pontos críticos
da proposta:
(1) Manutenção de vagas em hospitais
psiquiátricos, com enorme reajuste das diárias, ou
seja, o hospital psiquiátrico, que tinha como lógica
da Reforma sua extinção gradativa, retorna com
toda força e dinheiro;
(2) Os Hospitais Gerais poderão utilizar até 20%
de sua capacidade para alas psiquiátricas, sendo
que enfermarias com maior número de leitos terão
incentivos maiores do que enfermarias com vagas
reduzidas, devendo permanecer com 80% de
ocupação. Neste caso, na prática, é bem possível
que tenhamos mini-hospícios em hospitais gerais.
Essa ênfase na internação, com incentivo ao
aumento de leitos que serão muito bem pagos
se a enfermaria mantiver 80% de ocupação,
certamente vai gerar um grande incentivo à
multiplicação das internações, diminuindo o
investimento nas estratégias de re-habilitação
psicossocial desses sujeitos.
(3) Os ambulatórios de Saúde Mental, que também
não tinham mais lugar na RAPS, serão fortalecidos
com a proposta de criação de equipes de
assistência multiprofissional em saúde mental de
média complexidade. O retorno dos ambulatórios
especializados desconstrói a lógica de cuidado
no território, marcada pelo acolhimento, ví nculo
e responsabilização dos sujeitos acompanhados
integralmente pelas equipes da atenção básica,
em parceria com os serviços territoriais de Saúde
Mental, considerando que na proposta da RAPS o
investimento deve ser feito no fortalecimento das
equipes de saúde e saúde da família, no NASF –
Núcleo de Apoio à Saúde da Família e na proposta
de matriciamento.
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(4) Ampliação de Comunidades Terapêuticas
credenciadas, de 4 mil para 20 mil, com enorme
aporte de recursos. Ainda que se coloque a
ressalva que estes dispositivos privados só serão
utilizados se os demais serviços falharem, é
importante apontar que estes ‘demais serviços’
de base comunitária estão sendo subfinanciados
e desinvestidos! A internação nas diversas
modalidades propostas – Hospital Psiquiátrico,
Comunidades Terapêuticas e grandes enfermarias
em Hospitais Gerais parece ser o novo carro-chefe
da ‘nova-velha’ política de saúde mental proposta.
Texto coletivo publicado no portal da Abrasme
destaca que a reforma psiquiátrica brasileira é
uma política de Estado marcada pelo respeito
às conquistas já concretizadas e continuidade
em diferentes governos e gestões: “Todas as
conquistas desse processo ainda em curso, porém,
foram marcadas por muitas disputas, atravessadas
por distintos interesses – corporativos,
financeiros, partidários sem, no entanto, recuar
em termos dos direitos garantidos e do norte
ético jurídico-político-assistencial, expresso
em Convenções Internacionais das quais o Brasil
é signatário e nos marcos legais nacionais”. A
análise alerta que, em consonância com o atual
contexto de redução dos direitos constitucionais
em prol do mercado e descaso do Estado com
sua responsabilidade de promover justiça social,
“propõe-se a ‘nova política de saúde mental’,
apresentada e apoiada pelos grupos que jamais
reconheceram a Reforma Psiquiátrica brasileira.
Evidentemente: uma volta dos que não foram”.
(Leia na íntegra aqui).
Patricia von Flach acredita que a conjuntura exige
organização de trabalhadores/as e movimentos
sociais em contraposição à visão da loucura
com lentes da periculosidade e incapacidade e
reivindicação do retorno ao enclausuramento
promovida pelos grupos por trás das recentes
alterações na política: “Vivemos um momento
importante e delicado em nosso país. Enquanto
trabalhadores de saúde, sentimos na pele as
consequências do subfinanciamento do SUS e a
privatização de setores propositadamente sub-
regulados. Não tenhamos a ilusão de que os que
defendem esta proposta são guiados por instintos
de cuidado e proteção, palavras tão comumente
utilizadas para defender as práticas manicomiais.
O que de fato está por trás das novas propostas no
campo da Saúde Mental é a visão mercadológica
da saúde”.
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Doutor em Saúde Pública pela Fundação Oswaldo
Cruz (Fiocruz), professor e pesquisador do
Departamento de Direitos Humanos, Saúde
e Diversidade Cultural da ENSP/Fiocruz,
pesquisador do Laboratório de Estudos em Saúde
Mental e Atenção Psicossocial (LAPS/E NSP/
Fiocruz) e presidente honoris da Associação
Brasileira de Saúde Mental (Abrasme).
Observatório de Análise Política em Saúde (OAPS)
– Quais os principais riscos das mudanças na
Política de Saúde Mental aprovadas em dezembro
de 2017?
Paulo Amarante: Na verdade, foram propostas
mudanças a partir de uma resolução da CIT –
Comissão Intergestores Tripartite, que é composta
pelo ministro da Saúde e pelos presidentes do
Conselho Nacional de Secretários de Saúde –
CONASS e Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde – CONASEMS. Foi uma
resolução feita a portas fechadas, sem cumprir a
tradiçã o prevista na cultura da participação social,
do controle social, e a Constituição e as leis de
regulamentação do SUS, que discutem as políticas
de saúde e saúde mental. No caso da saúde mental
há uma participação muito forte via conselhos
municipais, estaduais e nacional de Saúde, via
conferências municipais, estaduais e nacional de
Saúde, toda a política da Reforma Psiquiátrica foi
construída assim.
Trata-se de uma resolução que vem de um
governo fruto de um golpe de Estado, então,
evidentemente, um governo que representa
interesses perded ores da democracia nesse
período todo e que está recuperando seus
interesses. Uma política que volta a privilegiar o
modelo manicomial, tendo em vista a possibil idade
de mercado que isso representa, da indústria da
doença, da indústria da loucura, que perdeu 60
mil leitos no país, substituídos insuficientemente,
diga-se de passagem, por CAPS [Centros de
Atenção Psicossocial] e outros recursos. É uma
proposta que representa um grande retrocesso
porque retoma um investimento muito grande
no manicômio, nas comunidades terapêuticas,
no modelo ambulatorial – que é medicalizante,
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individualizante, parte da ideia de que a doença é do
indivíduo, com aquela consulta que é basicamente
prescrição de medicamentos. São interesses
representados pelos empresários dos hospitais
psiquiátricos e da indústria farmacêutica.
OAPS – O Ministério da Saúde tem divulgado o
apoio de entidades da área de saúde às mudanças
na Política, entre elas o CFM, que divulgou nota
destacando o avanço das mudanças resultante de
um “amplo e democrático debate”. Há aspectos
positivos nas mudanças aprovadas?
Paulo Amarante: O Ministério da Saúde argumenta
que a mudança é fruto de uma participação, mas
não houve participação nenhuma, pelo contrário.
Na CIT [Comissão Intergestores Tripart ite] não foi
dada a palavra a mim, que fui representando todo
um movimento – foi solicitada minha participação
e quando cheguei lá não foi dada a palavra – e nem
ao presidente do Conselho Nacional de Saúde,
ao qual também foi vetada a palavra. Não houve
qualquer discussão. A discussão foi interna, do
Ministério, negociando apoio, recurso financeiro,
distribuição de recursos aos secretários
estaduais e municipais de saúde, que também
não consultaram suas bases, demais secretários,
suas cidades e lideranças locais. Foi um acordo de
repasse de recursos, negociando essa política que
representa esses interesses de mercado.
O Conselho Federal de Medicina não tem qualquer
tradição democrática, nunca fez uma assembleia
depois de eleitos os dirigentes – uma parte
deles são também dirigentes da Associação
Brasileira de Psiquiatria e por isso o apoio. A
Associação Brasileira de Psiquiatria representa
esses interesses privados, retrógados na área
da saúde mental, perdedora da política de muitos
anos porque não consegue convencer que o
manicômio é bom, não consegue convencer que
a privatização na área da saúde mental é boa,
então agora aproveita uma situação de Estado
de exceção para isso. A Associação Brasileira
de Psiquiatria tem seus representantes dentro
do Conselho de Medicina, eu, enquanto médico,
nunca fui convidado ou ouvido pelo Conselho
de Medicina, nem o regional e nem o federal.
A Associação Brasileira de Psiquiatria tem um
dirigente que é o mesmo há muitos anos, é uma
entidade cuja eleição é indireta e não representa
a maioria do pensamento dos psiquiatras, que
hoje são progressistas, em boa parte concordam
com a ideia e veem que o trabalho deles nos
CAPS, na atenção básica, na Estratégia de Saúde
da Família é muito mais gratificante, inclusive
financeiramente, não apenas emocionalmente e
subjetivamente, do que no manicômio. Não houve
participação democrática nenhuma.
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OAPS – Se não respondem às demandas do

movimento de saúde mental, estas mudanças
atendem aos intere sses de quais setores?

Paulo Amarante: Os interesses são da medicina

privada, retrógada – porque existe medicina que
investe em outras áreas, outros setores, outras
prioridades –, é fundamentalmente o retorno às
instituições privadas de manicomialização. Os
manicômios, os hospitais psiquiátricos, o aumento
das enfermarias psiquiátricas nos hospitais
gerais, para 60 leitos, já é o mini-manicômio;
os ambulatórios psiquiátricos medicalizantes,
prescritores de medicamentos, não fazem outra
coisa senão isso; as comunidades terapêuticas que
são reconhecidas tanto pelo Ministério da S aúde,
a partir dessa res olução, tanto pelo Ministério
do Desenvolvimento Social, na medida em que
o ministro Osmar Terra tentou passar uma lei,
enquanto deputado, não conseguiu, e agora está
usando a sua prerrogativa de ministro de Estado
de um governo nascido de um golpe para dar esse
golpe também na evolução da política de drogas.

O mundo inteiro está se democratizando e

vendo que a guerra às drogas, a repressão, a
criminalização dos usuários foram ineficazes,
aumentaram a violência. O Brasil está andando
na contramão de toda a história. Estados Unidos,
Uruguai, Espanha, França, Holanda, Noruega,
Suécia, Dinamarca, Portugal, vários países estão
evoluindo na política de drogas e o Brasil está
retrocedendo. É lamentável, mas acredito que a
história vai ter novos dados e nós vamos conseguir
interromper esse processo de retrocesso, não
apenas na área da s aúde mental, na saúde, mas no
Brasil como um todo.