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  • 04-) Check in Pertences Do Tutor

    Enviado por

    Gustavo Mendes
    7 visualizações2 páginas
    Este documento é um formulário de check-in para a internação de um paciente em uma clínica. Ele solicita informações sobre as medicações, comportamento, pertences, alimentação e outras recomendações do paciente, além de assinaturas do tutor e do colaborador que recebeu o paciente e seus itens.

    Descrição original:

    gg

    Título original

    04-) Check In Pertences do Tutor

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    04-) Check in Pertences Do Tutor

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    CHECK IN INTERNAÇÃO

    Nome do paciente: __________________ Nome do tutor (a): __________________

    MEDICAÇÕES

    Trouxe medicações próprias? ( ) SIM ( ) NÃO

    • Nome e dose da medicação: __________________________________ Horários:


    _______________

    • Nome e dose da medicação: __________________________________ Horários:


    _______________

    • Nome e dose da medicação: __________________________________ Horários:


    _______________

    • Nome e dose da medicação: __________________________________ Horários:


    _______________

    • Nome e dose da medicação: __________________________________ Horários:


    _______________

    COMPORTAMENTO

    Bravo com pessoas e animais ( ) NÃO ( ) COM AMBOS ( ) SÓ COM ANIMAIS

    PERTENCES

    Trouxe pertences pessoais (indique cor e outras características)

    ( ) Coleira _______________________________________

    ( ) Cobertor ____________________________________

    ( ) Caixa de transporte ______________________________

    ( ) Roupinha ______________________________________

    ( ) Outros ________________________________________

    ALIMENTAÇÃO

    O que come? _________________________________________________________

    Algo que não pode comer? _____________________________________________

    OUTRAS RECOMENDAÇÕES
    ___________________________________________________________________

    ___________________________________________________________________

    Declaro que as informações estão completas e são verdadeiras. Assinatura tutor

    ____________________

    Declaro que recebi os itens descritos acima. Nome legível do colaborador

    _____________________

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