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Documentos da American Thoracic Society

An Official American Thoracic Society/European
Declaração da Sociedade Respiratória: Principais
Conceitos e Avanços na Reabilitação Pulmonar
Martijn A. Spruit, Sally J. Singh, Chris Garvey, Richard ZuWallack, Linda Nici, Carolyn Rochester, Kylie Hill, Anne E. Holland, Suzanne C. Lareau,
William D.-C. Man, Fabio Pitta, Louise Sewell, Jonathan Raskin, Jean Bourbeau, Rebecca Crouch, Frits ME Franssen, Richard Casaburi, Jan H. Vercoulen, Ioannis
Vogiatzis, Rik Gosselink, Enrico M. Clini, Tanja W. Effing, François Maltais, Job van der Palen, Thierry Troosters, Daisy JA Janssen, Eileen Collins, Judith Garcia-
Aymerich, Dina Brooks, Bonnie F. Fahy, Milo A. Puhan, Martine Hoogendoorn, Rachel Garrod, Annemie MWJ Schols, Brian Carlin, Roberto Benzo, Paula Meek,
Mike Morgan, Maureen PMH, Rutten-van Moëlken, Andrew L. Ries, Barry Make, Roger S. Goldstein, Claire A. Dowson, Jan L. Brozek, Claudio F. Donner e Emiel
FM Wouters; em nome da Força-Tarefa ATS/ERS para Reabilitação Pulmonar

ESTA DECLARAÇÃO OFICIAL DA AMERICAN THORACIC SOCIETY (ATS) E DA EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY (ERS) FOI
APROVADO PELO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ATS , EM JUNHO DE 2013, E PELOS COMITÊS CIENTÍFICO E EXECUTIVO DA ERS EM JANEIRO
2013 E FEVEREIRO DE 2013, RESPECTIVAMENTE

CONTEÚDO Cirurgia de Redução do Volume Pulmonar

Transplante Pulmonar
Visão geral
Introdução
Mudança de Comportamento e Autogestão Colaborativa
Introdução
Métodos
Mudança de Comportamento
Definição e Conceito
Condicionamento operante
Treino de exercícios
Introdução
Mudando cognições
Aprimoramento da autoeficácia
Fisiologia da Limitação do Exercício
Abordando questões motivacionais
Limitação ventilatória
Autogestão Colaborativa
Limitação da troca gasosa
Planejamento Avançado de Cuidados
Limitação cardíaca
Anormalidades e Intervenções da Composição Corporal
Limitação por disfunção muscular dos membros inferiores Introdução
Princípios de treinamento de exercícios
Intervenções para tratar anormalidades da composição corporal
Treinamento de resistência
Considerações especiais em indivíduos obesos
Treino Intervalado
Atividade física
Treinamento de Resistência/Força
Momento da Reabilitação Pulmonar
Treino de Membros Superiores
Reabilitação Pulmonar na Doença Precoce
Treinamento de Flexibilidade
Reabilitação Pulmonar e Exacerbações da DPOC
Estimulação Elétrica Neuromuscular
Reabilitação Precoce na Insuficiência Respiratória Aguda
Treinamento Muscular Inspiratório
Atividade física e exercício no paciente inconsciente
Maximizando os efeitos do treinamento físico
Atividade física e exercício no paciente alerta
Farmacoterapia
Papel da reabilitação na falha do desmame
Broncodilatadores
Manutenção a longo prazo dos benefícios pulmonares
Suplementação hormonal anabólica Reabilitação
Oxigênio e hélio-misturas de gases hiperóxicos
Programas de treinamento de exercícios de manutenção
ventilação não invasiva
Comunicação contínua para melhorar a adesão
Estratégias de respiração
Repetindo a reabilitação pulmonar
Auxiliares de caminhada
Outros métodos de suporte
Reabilitação pulmonar em condições diferentes da DPOC Resultados Centrados no Paciente
Doença Pulmonar Intersticial
Medições de qualidade de vida
Fibrose cística
Bronquiectasia Avaliação de sintomas
Depressão e ansiedade
Doença Neuromuscular
Status funcional
Asma
Desempenho do Exercício
Hipertensão arterial pulmonar
Atividade física
Câncer de pulmão
Conhecimento e Autoeficácia
Resultados em Doenças Graves
Resultados Compostos
Am J Respir Crit Care Med Vol 188, Iss. 8, pp e13–e64, 15 de outubro de Organização do programa
2013 Copyright ª 2013 da American Thoracic Society DOI: 10.1164/ Seleção do paciente
rccm.201309-1634ST Endereço na Internet: www.atsjournals.org
Comorbidades
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e14 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
Ambiente de Reabilitação
Treinamento de exercícios em casa e na comunidade
Treinamento de exercícios assistido por tecnologia
Duração, estrutura e equipe do programa
Inscrição no Programa
Adesão ao Programa
Auditoria do programa e controle de qualidade
Uso de Cuidados de Saúde
Custos do Programa
Impacto no uso de cuidados de saúde
Impacto nos custos médicos
Custo-benefício
seguindo em frente
Introdução: A reabilitação pulmonar é reconhecida como um componente central
do manejo de indivíduos com doença respiratória crônica.
Desde a Declaração de 2006 da American Thoracic Society (ATS)/European
Respiratory Society (ERS) sobre Reabilitação Pulmonar, houve um crescimento
considerável em nosso conhecimento de sua eficácia e escopo.
Objetivo: O objetivo desta Declaração é atualizar o documento de 2006, incluindo
uma nova definição de reabilitação pulmonar e destacando os principais conceitos
e avanços importantes no campo.
Métodos: Um comitê multidisciplinar de especialistas representando a Assembleia
de Reabilitação Pulmonar da ATS e o Grupo Científico ERS 01.02, “Reabilitação
e Cuidados Crônicos”, determinou o escopo geral desta atualização por consenso
do grupo. Revisões de literatura focadas em áreas-chave foram conduzidas por
membros do comitê com experiência clínica e científica relevante. O conteúdo
final desta Declaração foi acordado por todos os membros.
Resultados: É proposta uma definição atualizada de reabilitação pulmonar. Novos
dados são apresentados sobre a ciência e a aplicação da reabilitação pulmonar,
incluindo sua eficácia em indivíduos gravemente doentes com doença pulmonar
obstrutiva crônica e em indivíduos com outras doenças respiratórias crônicas.
Destaca-se o importante papel da reabilitação pulmonar no manejo de doenças
crônicas. Além disso, é discutido o papel da mudança de comportamento de
saúde na otimização e manutenção dos benefícios.
Conclusões: O crescimento considerável na ciência e aplicação da reabilitação
pulmonar desde 2006 acrescenta mais suporte para sua eficácia em uma ampla
gama de indivíduos com doença respiratória crônica.
Palavras-chave: DPOC; reabilitação pulmonar; exacerbação; comportamento;
resultados
VISÃO GLOBAL
A reabilitação pulmonar demonstrou claramente reduzir a dispnéia, aumentar a
capacidade de exercício e melhorar a qualidade de vida em indivíduos com doença
pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) (1). Esta Declaração fornece uma revisão
detalhada do progresso na ciência e evolução do conceito de reabilitação pulmonar
desde a Declaração de 2006. Representa o consenso de 46 especialistas internacionais
na área de reabilitação pulmonar.
Com base nos conhecimentos atuais, a American Thoracic Society (ATS) e a
European Respiratory Society (ERS) adotaram a seguinte nova definição de
reabilitação pulmonar: “A reabilitação pulmonar é uma intervenção abrangente
baseada em uma avaliação completa do paciente seguida de terapias personalizadas
que incluem, mas não estão limitadas a, treinamento de exercícios, educação e
mudança de comportamento, projetadas para melhorar a condição física e psicológica
de pessoas com doenças respiratórias crônicas e promover a adesão de longo prazo
a comportamentos que melhoram a saúde”.
Desde a Declaração anterior, agora compreendemos melhor a natureza complexa
da DPOC, suas manifestações multissistêmicas,
e comorbidades frequentes. Portanto, princípios de cuidados integrados estão sendo
adotados para otimizar o manejo desses pacientes complexos (2). A reabilitação
pulmonar é agora reconhecida como um componente central deste processo (Figura
1) (3). A mudança de comportamento de saúde é vital para otimizar e manter os
benefícios de qualquer intervenção no cuidado crônico, e a reabilitação pulmonar tem
assumido a liderança na implementação de estratégias para atingir esse objetivo.
Avanços notáveis na reabilitação pulmonar discutidos nesta Declaração incluem
o seguinte:
d Há evidências crescentes de uso e eficácia de várias formas de treinamento de
exercícios como parte da reabilitação pulmonar; estes incluem treinamento
intervalado, treinamento de força, treinamento de membros superiores e
estimulação elétrica neuromuscular transcutânea.
d A reabilitação pulmonar fornecida a indivíduos com doenças respiratórias
crônicas diferentes da DPOC (ou seja, doença pulmonar intersticial,
bronquiectasia, fibrose cística, asma, hipertensão pulmonar, câncer de pulmão,
cirurgia de redução do volume pulmonar e transplante de pulmão) demonstrou
melhorias nos sintomas, exercícios tolerância e qualidade de vida.
d Indivíduos sintomáticos com DPOC que apresentam graus menores de limitação
do fluxo aéreo que participam da reabilitação pulmonar obtêm melhorias
semelhantes nos sintomas, tolerância ao exercício e qualidade de vida, assim
como aqueles com doença mais grave.
d A reabilitação pulmonar iniciada logo após a internação por exacerbação da
DPOC é clinicamente eficaz, segura e associada a uma redução nas admissões
hospitalares subsequentes.
d A reabilitação com exercícios iniciada durante uma doença aguda ou crítica
reduz a extensão do declínio funcional e acelera
recuperação.
d O treinamento de exercícios domiciliares com recursos adequados provou ser
eficaz na redução da dispnéia e no aumento do desempenho do exercício em
indivíduos com DPOC.
d Atualmente, as tecnologias estão sendo adaptadas e testadas para apoiar o
treinamento físico, a educação, o gerenciamento de exacerbações e a atividade
física no contexto da reabilitação pulmonar.
d O escopo da avaliação dos resultados foi ampliado, permitindo a avaliação do
conhecimento e autoeficácia relacionados à DPOC, função muscular dos
membros inferiores e superiores, equilíbrio e atividade física. d Sintomas de
ansiedade e depressão são prevalentes em indivíduos encaminhados para
reabilitação pulmonar, podem afetar os resultados e podem ser amenizados por
esta intervenção.
No futuro, vemos a necessidade de aumentar a aplicabilidade e acessibilidade da
reabilitação pulmonar; efetuar mudanças de comportamento para otimizar e manter
os resultados; e refinar esta intervenção para que ela atinja as necessidades únicas
do paciente complexo.
INTRODUÇÃO
Desde que a Declaração da American Thoracic Society (ATS)/European Respiratory
Society (ERS) sobre Reabilitação Pulmonar foi publicada em 2006 (1), essa
intervenção avançou de várias maneiras. Primeiro, nossa compreensão da
fisiopatologia subjacente à doença respiratória crônica, como a doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), aumentou. Agora apreciamos mais plenamente a natureza
complexa da DPOC, suas manifestações multissistêmicas e comorbidades frequentes.
Em segundo lugar, a ciência e
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Documentos da American Thoracic Society
aplicação da reabilitação pulmonar evoluíram. Por exemplo, as
evidências indicam agora que a reabilitação pulmonar é eficaz quando
iniciada no momento ou logo após uma hospitalização por exacerbação
da DPOC. Em terceiro lugar, como o cuidado integrado passou a ser
considerado a abordagem ideal para o gerenciamento de doenças
respiratórias crônicas, a reabilitação pulmonar se estabeleceu como um
componente importante desse modelo. Finalmente, com o
reconhecimento de que a mudança de comportamento de saúde é vital
para otimizar e manter os benefícios de qualquer intervenção no
cuidado crônico, a reabilitação pulmonar assumiu a liderança no
desenvolvimento de estratégias para promover a autoeficácia e, assim,
a adoção de um estilo de vida saudável para reduzir o impacto da doença.
Nosso propósito ao atualizar esta Declaração ATS/ERS sobre
Reabilitação Pulmonar é apresentar os mais recentes desenvolvimentos
e conceitos neste campo. Com isso, esperamos demonstrar sua
eficácia e aplicabilidade em indivíduos com doença respiratória crônica.
Por necessidade, esta Declaração enfoca principalmente a DPOC,
porque os indivíduos com DPOC representam a maior proporção de
encaminhamentos para reabilitação pulmonar (4), e grande parte da
ciência existente está nessa área. No entanto, os efeitos da reabilitação
pulmonar baseada em exercícios em pessoas com doenças respiratórias
crônicas diferentes da DPOC são discutidos em detalhes. Esperamos
ressaltar o papel fundamental da reabilitação pulmonar no cuidado
integrado do paciente com doença respiratória crônica.
MÉTODOS
Um grupo multinacional e multidisciplinar de 46 especialistas clínicos
e de pesquisa (Tabela 1) participou de uma Força-Tarefa ATS/ERS
com a responsabilidade de atualizar a Declaração anterior (1).
Os membros da Força-Tarefa foram identificados pela liderança da
Assembleia de Reabilitação Pulmonar da ATS e do Grupo Científico
ERS 01.02, “Reabilitação e Cuidados Crônicos”. Os membros foram
examinados quanto a potenciais conflitos de interesse de acordo com
as políticas e procedimentos da ATS e ERS.
e15
Figura 1. Um espectro de suporte para
doença pulmonar obstrutiva crônica.
Reimpresso com permissão da
Referência 3.
Reuniões da Força-Tarefa foram organizadas durante o Congresso
Internacional ATS 2011 (Denver, CO) e durante o Congresso Anual
ERS 2011 (Amsterdã, Holanda) para apresentar e discutir os mais
recentes desenvolvimentos científicos na reabilitação pulmonar. Na
preparação, a Declaração foi dividida em várias seções e subseções.
Os membros da Força-Tarefa foram nomeados para uma ou mais
seções, com base em sua experiência clínica e científica. Os membros
da Força-Tarefa revisaram novos avanços científicos a serem
adicionados à base de conhecimento atual. Isso foi feito por meio da
identificação de revisões sistemáticas recentemente atualizadas
(publicadas entre 2006 e 2011) de estudos randomizados do Medline/
PubMed, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials,
CINAHL, Physical Therapy Evi dence Database (PEDro) e o Cochrane
Collaboration, complementando-o com estudos recentes que agregaram
evidências baseadas na reabilitação pulmonar (Tabela 2). Os próprios
membros da Força-Tarefa selecionaram os documentos relevantes,
independentemente dos desenhos de estudo usados. Finalmente, os
copresidentes leram todas as seções e, juntamente com um comitê de
redação ad hoc (os quatro copresidentes, Linda Nici, Carolyn Rochester
e Jonathan Raskin), o documento final foi composto. Posteriormente,
todos os membros da Força-Tarefa tiveram a oportunidade de dar
feedback por escrito. No total, três rascunhos da Declaração atualizada
foram preparados pelos quatro Copresidentes; cada uma delas foi
revisada e revisada repetidamente pelos membros da Força-Tarefa. As
redundâncias dentro e entre as seções foram minimizadas. Este
documento representa o consenso desses membros da Força-Tarefa.
Este documento foi criado combinando uma abordagem sólida
baseada em evidências e a experiência clínica dos membros da Força-
Tarefa. Esta é uma Declaração, não uma Diretriz de Prática Clínica.
Este faz recomendações específicas e classifica formalmente a força
da recomendação e a qualidade da evidência científica. Esta Declaração
é complementar a dois documentos atuais sobre reabilitação pulmonar:
o American College of
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e16 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
TABELA 1. COMPOSIÇÃO MULTIDISCIPLINAR DA FORÇA-TAREFA DE REABILITAÇÃO
PULMONAR DA AMERICAN THORACIC SOCIETY/EUROPEAN RESPIRATORY SOCIETY
d Médicos pneumologistas/respirologistas/pneumologistas
d Médicos de idosos d Fisioterapeutas d Terapeuta
ocupacional d Enfermeiros d Nutricionista d Fisiologistas
do exercício d Metodologistas d Psicólogos/especialistas
em comportamento d Economistas da saúde
Chest Physicians e American Association of Cardiovascular and Pulmonary
Rehabilitation (AACVPR), diretrizes baseadas em evidências (5), que
classificam formalmente a qualidade das evidências científicas, e as
Diretrizes da AACVPR para Programas de Reabilitação Pulmonar, que
fornecem recomendações práticas (6). Esta Declaração foi endossada
pelo Conselho de Administração da ATS (junho de 2013) e pelo Comitê
Executivo da ERS (fevereiro de 2013).
DEFINIÇÃO E CONCEITO
Em 2006 (1), a reabilitação pulmonar foi definida como “uma intervenção
abrangente, multidisciplinar e baseada em evidências para pacientes com
doenças respiratórias crônicas que são sintomáticos e frequentemente
apresentam diminuição das atividades da vida diária. Integrada ao
tratamento individualizado do paciente, a reabilitação pulmonar é projetada
para reduzir os sintomas, otimizar o estado funcional, aumentar a
participação e reduzir os custos de saúde por meio da estabilização ou
reversão das manifestações sistêmicas da doença.”
Embora a definição de reabilitação pulmonar de 2006 seja amplamente
aceita e ainda relevante, houve consenso entre os atuais membros da
Força-Tarefa para fazer uma nova definição de reabilitação pulmonar.
Esta decisão foi tomada com base nos recentes avanços em nossa
compreensão da ciência e do processo de reabilitação pulmonar. Por
exemplo, algumas partes de um programa abrangente de reabilitação
pulmonar são baseadas em anos de experiência clínica e na opinião de
especialistas, em vez de baseadas em evidências. Além disso, atualmente
a reabilitação pulmonar é considerada uma intervenção interdisciplinar e
não uma abordagem multidisciplinar (7) ao paciente com doença
respiratória crônica. Finalmente, a definição de 2006 enfatizou a
importância de estabilizar ou reverter as manifestações sistêmicas da
doença, sem atenção específica à mudança de comportamento.
Com base em nossos conhecimentos atuais, a ATS e a ERS adotaram
a seguinte nova definição de reabilitação pulmonar: “A reabilitação
pulmonar é uma intervenção abrangente baseada em uma avaliação
completa do paciente seguida de terapias sob medida para o paciente,
que incluem, mas são não se limitando a treinamento físico, educação e
mudança de comportamento, projetados para melhorar a condição física
e psicológica de pessoas com doenças respiratórias crônicas e promover
a adesão a longo prazo de comportamentos que melhoram a saúde”.
A reabilitação pulmonar é implementada por uma equipe dedicada e
interdisciplinar, incluindo médicos e outros profissionais de saúde; estes
últimos podem incluir fisioterapeutas, terapeutas respiratórios, enfermeiros,
psicólogos, especialistas comportamentais, fisiologistas do exercício,
nutricionistas, terapeutas ocupacionais e assistentes sociais. A intervenção
deve ser individualizada para
as necessidades únicas do paciente, com base em avaliações iniciais e
contínuas, incluindo gravidade da doença, complexidade e comorbidades.
Embora a reabilitação pulmonar seja uma intervenção definida, seus
componentes são integrados ao longo do curso clínico da doença de um
paciente. A reabilitação pulmonar pode ser
TABELA 2. LISTA DE VERIFICAÇÃO DE MÉTODOS
Sim Não
Montagem do
painel d Incluiu especialistas de clínicas e não clínicas relevantes x
disciplinas
d Indivíduo incluído que representa as opiniões dos pacientes na x
sociedade em geral d Metodologista incluído com experiência
documentada x
Revisão da literatura
d Realizada em colaboração com o bibliotecário d x
Pesquisou em vários bancos de dados eletrônicos x
d Revisou listas de referências de artigos recuperados x
Síntese de evidências
d Critérios de inclusão e exclusão pré-especificados aplicados x
d Estudos incluídos avaliados para fontes de viés d Benefícios x
e danos explicitamente resumidos d Usou PRISMA para x
relatar revisão sistemática d Usou GRADE para descrever x
evidências de qualidade x
Geração de recomendações d
GRADE usado para avaliar a força das recomendações x
Definição de abreviaturas: GRADE ¼ Classificação da Avaliação, Desenvolvimento e
Avaliação das Recomendações; PRISMA ¼ Itens de relatório preferidos para revisões
sistemáticas e meta-análises.
iniciada em qualquer fase da doença, durante períodos de estabilidade
clínica ou durante ou imediatamente após uma exacerbação. Os objetivos
da reabilitação pulmonar incluem minimizar a carga de sintomas, maximizar
o desempenho do exercício, promover a autonomia, aumentar a
participação nas atividades cotidianas, melhorar a qualidade de vida
(relacionada à saúde) e efetuar mudanças comportamentais de melhoria
da saúde a longo prazo.
Este documento insere a reabilitação pulmonar no conceito de cuidado
integrado. A Organização Mundial da Saúde define cuidado integrado
como “um conceito que reúne insumos, prestação, gestão e organização
de serviços relacionados ao diagnóstico, tratamento, cuidado, reabilitação
e promoção da saúde”
(8). A integração de serviços melhora o acesso, a qualidade, a satisfação
do usuário e a eficiência do atendimento médico. Como tal, a reabilitação
pulmonar oferece uma oportunidade de coordenar os cuidados ao longo
do curso clínico da doença de um indivíduo.
TREINO DE EXERCÍCIOS
Introdução
A capacidade de exercício em pacientes com doenças respiratórias
crônicas, como a DPOC, é prejudicada e frequentemente limitada pela dispnéia.
A limitação ao exercício é complexa e parece que a limitação ao exercício
depende do modo de teste (9).
A dispneia de esforço neste cenário é geralmente de origem multifatorial,
refletindo em parte a disfunção muscular periférica, as consequências da
hiperinsuflação dinâmica, aumento da carga respiratória ou troca gasosa
defeituosa (10-12). Essas limitações são agravadas pelo declínio natural
da função relacionado à idade (13) e pelos efeitos do descondicionamento
físico (destreinamento). Além disso, muitas vezes são agravados pela
presença de comorbidades. Alguns desses fatores serão parcialmente
passíveis de treinamento de exercícios físicos como parte de um programa
abrangente de reabilitação pulmonar.
Considerado a pedra angular da reabilitação pulmonar (1), o
treinamento físico é o melhor meio disponível para melhorar a função
muscular na DPOC (14-18). Mesmo aqueles pacientes com doença
respiratória crônica grave muitas vezes podem manter a intensidade e a
duração do treinamento necessárias para que ocorra a adaptação do
músculo esquelético (16, 19). As melhorias na função do músculo
esquelético após o treinamento físico levam a ganhos na capacidade de
exercício, apesar da ausência de alterações na função pulmonar (20, 21). Além disso
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Documentos da American Thoracic Society
a melhoria da capacidade oxidativa e eficiência dos músculos esqueléticos
leva a uma redução da necessidade ventilatória para uma determinada
taxa de trabalho submáxima (22); isso pode reduzir a hiperinflação
dinâmica, aumentando assim a redução da dispnéia de esforço (23). O
treinamento físico pode ter efeitos positivos em outras áreas, incluindo
maior motivação para o exercício além do ambiente de reabilitação,
distúrbios de humor reduzidos (24-26), menos carga de sintomas (27) e
função cardiovascular melhorada (28, 29). A otimização do tratamento
médico antes do treinamento físico com terapia broncodilatadora,
oxigenoterapia de longo prazo e tratamento de comorbidades pode
maximizar a eficácia da intervenção do treinamento físico.
Antes de iniciar um programa de treinamento físico, é necessário um
exercício como avaliação para individualizar a prescrição do exercício,
avaliar a necessidade potencial de oxigênio suplementar, ajudar a
descartar algumas comorbidades cardiovasculares e ajudar a garantir a
segurança da intervenção (30-35).
Esta avaliação do paciente (35) também pode incluir um teste de
exercício cardiopulmonar máximo para avaliar a segurança do exercício,
para definir os fatores que contribuem para a limitação do exercício e
para identificar uma prescrição de exercício adequada (30).
Muitas vezes é difícil identificar uma única variável limitante do
exercício em indivíduos com DPOC. De fato, muitos fatores podem
contribuir direta ou indiretamente para a intolerância ao exercício. Por
causa disso, separar os vários mecanismos que contribuem para a
intolerância ao exercício costuma ser um exercício amplamente
acadêmico e nem sempre necessário ou viável. Por exemplo, o
descondicionamento e a hipóxia contribuem para o excesso de ventilação,
resultando em uma limitação ventilatória precoce. Consequentemente, o
treinamento físico e a oxigenoterapia poderiam retardar um limite
ventilatório ao exercício sem alterar a função pulmonar ou a capacidade
ventilatória máxima. A análise do resultado de um teste de exercício
cardiopulmonar pode revelar problemas ocultos relacionados ao exercício,
como hipoxemia, disritmias, problemas músculo-esqueléticos ou isquemia
cardíaca (30).
Fisiologia da Limitação ao Exercício A
intolerância ao exercício em indivíduos com doença respiratória crônica
pode resultar de restrições ventilatórias, anormalidades na troca de
gases pulmonares, disfunção muscular periférica, disfunção cardíaca ou
qualquer combinação das anteriores (10-12). Ansiedade, depressão e
falta de motivação também podem contribuir para a intolerância ao
exercício (36); no entanto, uma associação direta não foi estabelecida
(37-39).
Limitação ventilatória. Na DPOC, as necessidades ventilatórias
durante o exercício são muitas vezes maiores do que o esperado devido
ao aumento do trabalho respiratório, aumento da ventilação do espaço
morto, troca gasosa prejudicada e aumento da demanda ventilatória
como consequência do descondicionamento e disfunção muscular
periférica. Somando-se a essa demanda aumentada está a limitação da
ventilação máxima durante o exercício resultante da obstrução do fluxo
aéreo expiratório e da hiperinsuflação dinâmica em indivíduos com DPOC
(40, 41). Isso leva a um aumento adicional do trabalho respiratório,
aumento da carga e restrições mecânicas nos músculos respiratórios
(42, 43), resultando em uma intensificação da sensação de dispnéia.
Limitação das trocas gasosas. A hipóxia aumenta diretamente a
ventilação pulmonar por meio do aumento da produção de
quimiorreceptores periféricos e indiretamente por meio da estimulação
da produção de ácido lático. A acidemia lática resultante do metabolismo
anaeróbico pelos músculos durante o exercício de maior intensidade
contribui para a falha da tarefa muscular e aumenta a ventilação
pulmonar, pois o tamponamento do ácido lático resulta em um aumento
na produção de dióxido de carbono e a acidose estimula os corpos
carotídeos (44). Oxigenoterapia suplementar durante o exercício, em hipoxemia e mesmo para
e17
pacientes não hipoxêmicos com DPOC, permite treinamento de maior
intensidade, provavelmente através de vários mecanismos, incluindo
diminuição da pressão arterial pulmonar, inibição do corpo carotídeo e
diminuição da produção de ácido lático, todos resultando em diminuição
dose-dependente da frequência respiratória e assim, uma redução na
hiperinflação dinâmica (41, 45-48).
Limitação cardíaca. O sistema cardiovascular é afetado pela doença
respiratória crônica de várias maneiras, sendo a mais importante o
aumento da pós-carga do ventrículo direito. Os fatores contribuintes
incluem resistência vascular pulmonar elevada resultante de combinações
de vasoconstrição hipóxica (49), lesão vascular e/ou remodelação (50,
51) e aumento da resistência vascular pulmonar efetiva devido à
eritrocitose (52). Um ventrículo direito sobrecarregado pode levar à
hipertrofia e insuficiência ventricular direita (53). A hipertrofia ventricular
direita também pode comprometer o enchimento ventricular esquerdo ao
produzir desvios septais; estes reduzem ainda mais a capacidade do
coração de atender às demandas do exercício (54). Outras complicações
cardíacas incluem taquiarritmias e pressão atrial direita elevada (devido
ao aprisionamento de ar). Este último pode comprometer ainda mais a
função cardíaca durante o exercício (55, 56). Alguns dos benefícios
fisiológicos substanciais do treinamento físico (57-60) podem ser devidos,
em parte, a uma melhora na função cardiovascular (28, 29).
Limitação por disfunção muscular dos membros inferiores. A disfunção
muscular dos membros inferiores é frequente em indivíduos com doença
respiratória crônica e é uma importante causa de limitação ao exercício
(61, 62). Um resumo das anormalidades musculares esqueléticas comuns
em doenças respiratórias crônicas é fornecido na Declaração ATS/ERS
sobre Disfunção Muscular Esquelética em DPOC (63). A disfunção
muscular periférica em indivíduos com doença respiratória crônica pode
ser atribuída a efeitos únicos ou combinados de descondicionamento
induzido por inatividade, inflamação sistêmica, estresse oxidativo,
tabagismo, distúrbios gasosos no sangue, comprometimento nutricional,
baixos níveis de hormônios anabólicos, envelhecimento e uso de
corticosteroides (61, 63–70). A disfunção do músculo esquelético é
freqüentemente relatada como fadiga; em muitos indivíduos, este é o
principal sintoma limitante, particularmente durante exercícios baseados
em ciclos (71, 72). Isso pode estar relacionado ao fato de que as
alterações musculares periféricas descritas anteriormente (63) tornam
esses músculos suscetíveis à fadiga contrátil (73, 74).
A acidose láctica resultante do exercício dos músculos esqueléticos
em intensidades mais altas é um fator contributivo para o término do
exercício em indivíduos saudáveis e também pode contribuir para a
limitação do exercício em pacientes com DPOC (75, 76). Pacientes com
DPOC frequentemente apresentam aumento da produção de ácido lático
para uma determinada taxa de exercício (57, 71), aumentando assim sua
necessidade ventilatória (57). O aumento da necessidade ventilatória
impõe uma carga adicional aos músculos respiratórios, que já enfrentam
aumento da impedância à respiração. Esse aumento do ácido lático é
exacerbado pela tendência de reter o dióxido de carbono durante o
exercício, aumentando ainda mais a acidose e a carga ventilatória
resultante. Melhorar a função do músculo esquelético é, portanto, uma
meta importante dos programas de treinamento físico.
Limitações por disfunção dos músculos respiratórios. O diafragma
dos indivíduos com DPOC adapta-se à sobrecarga crônica e tem maior
resistência à fadiga (77, 78). Como resultado, em volumes pulmonares
absolutos idênticos, os músculos inspiratórios são capazes de gerar mais
pressão do que os de controles saudáveis (79-81). No entanto, os
pacientes com DPOC geralmente apresentam hiperinsuflação estática e
dinâmica, o que coloca seus músculos respiratórios em desvantagem
mecânica. Assim, apesar das adaptações no diafragma, tanto a força
muscular inspiratória funcional (82) quanto a resistência muscular
inspiratória (83) estão comprometidas na DPOC. Como consequência, a
fraqueza dos músculos respiratórios, avaliada pela medição das pressões
respiratórias máximas, está frequentemente presente (82-86). Isso
contribui
ema hipercapnia
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e18 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
(87), dispnéia (88, 89), dessaturação noturna de oxigênio e desempenho de
exercício reduzido (71, 90).
Princípios do treinamento físico
Os princípios gerais do treinamento físico em indivíduos com doença
respiratória crônica não são diferentes daqueles para indivíduos saudáveis
ou mesmo atletas. Para que o treinamento físico seja eficaz, a carga total de
treinamento deve refletir os requisitos específicos do indivíduo, deve exceder
as cargas encontradas durante a vida diária para melhorar a capacidade
aeróbica e a força muscular (ou seja, o limiar de treinamento) e deve progredir
à medida que a melhora ocorre. Vários modos de treinamento serão
necessários para melhorar a resistência cardiorrespiratória, força e/ou
flexibilidade. O texto abaixo fornece detalhes sobre treinamento de resistência,
treinamento intervalado, treinamento de resistência, estimulação elétrica
neuromuscular e treinamento muscular respiratório.
Treinamento de
resistência Desde a Declaração anterior, novas ciências têm sido relatadas
sobre o componente de treinamento de resistência da reabilitação pulmonar,
especialmente na área de seu escopo mais amplo. No entanto, os objetivos
da intervenção e os princípios da prescrição de exercícios não mudaram
substancialmente. Os objetivos são condicionar os músculos da deambulação
e melhorar a aptidão cardiorrespiratória para permitir um aumento da atividade
física que se associa a uma redução da falta de ar e da fadiga. Treinamento
de exercícios de resistência de alta intensidade é comumente usado por
programas de reabilitação pulmonar (91). No entanto, para alguns indivíduos,
pode ser difícil atingir a intensidade desejada ou o tempo de treinamento,
mesmo com supervisão próxima (60). Nessa situação, o treinamento de
resistência de baixa intensidade ou o treinamento intervalado são alternativas
(92, 93). Recentemente, o número de passos por dia foi sugerido como um
alvo alternativo, mas tangível, do treinamento físico (94); isso pode emergir
como um conceito importante na reabilitação pulmonar (95).
O treinamento de exercícios de resistência na forma de ciclismo ou
caminhada é a modalidade de exercício mais comumente aplicada na
reabilitação pulmonar (23, 59, 60). A estrutura recomendada pelo American
College of Sports Medicine (ACSM's Guidelines for Exercise Test and
Prescription on Frequency, Intensity, Time, and Type [FITT]) pode ser
aplicada na reabilitação pulmonar (96). O treinamento de força em indivíduos
com doença respiratória crônica é prescrito na mesma frequência: três a
cinco vezes por semana. Um alto nível de intensidade de exercício contínuo
(0,60% da taxa máxima de trabalho) por 20 a 60 minutos por sessão maximiza
os benefícios fisiológicos (ou seja, tolerância ao exercício, função muscular e
bioenergética) (96). Uma pontuação de dispnéia ou fadiga de Borg de 4 a 6
(moderada a [muito] grave) ou Avaliação do Esforço Percebido de 12 a 14
(um pouco difícil) é frequentemente considerada uma intensidade de
treinamento alvo (97).
Caminhar (seja no solo ou em esteira) e andar de bicicleta (usando um
cicloergômetro estacionário) são modalidades de exercício ideais se toleradas
pelo indivíduo. O treinamento de caminhada tem a vantagem de ser um
exercício funcional que pode ser facilmente traduzido em melhora na
capacidade de caminhar. Se o objetivo principal é aumentar a resistência da
caminhada, então a caminhada é a modalidade de treinamento de escolha
(98) nessa situação. O exercício de bicicleta coloca uma carga específica
maior nos músculos do quadríceps do que a caminhada (9) e resulta em
menos dessaturação de oxigênio induzida pelo exercício (99).
Desde a Declaração anterior, houve uma maior conscientização sobre a
eficácia da caminhada de lazer como um modo de treinamento de exercícios
na DPOC. Isso é destacado por um estudo controlado randomizado de um
programa de exercícios de caminhada nórdica ao ar livre de 3 meses (1 h de
caminhada a 75% da frequência cardíaca máxima inicial três vezes por
semana) versus controle (sem exercício) em 60 idosos
indivíduos com DPOC moderada a grave (100). Após 3 meses de treinamento,
aqueles no grupo de caminhada nórdica passaram mais tempo andando e
em pé, tiveram um aumento na intensidade da caminhada e aumentaram sua
distância de caminhada de 6 minutos em comparação com o grupo controle.
Essas melhorias foram mantidas em 6 e 9 meses após a intervenção inicial
de 3 meses. Este resultado foi reforçado por um estudo randomizado de 36
indivíduos com DPOC que comparou caminhada com treinamento de bicicleta
ao ar livre no resultado da caminhada, o tempo de caminhada de resistência
(98). Ambos os grupos treinaram dentro de casa por 30 a 45 minutos por
sessão, três vezes por semana durante 8 semanas. O grupo de treinamento
de caminhada aumentou seu tempo de caminhada de resistência
significativamente mais do que o grupo de treinamento de bicicleta, fornecendo
evidências para a caminhada no solo como um modo preferido de treinamento
de exercícios para melhorar a resistência da caminhada.
Treinamento
Intervalado O treinamento intervalado pode ser uma alternativa ao treinamento
de resistência padrão para indivíduos com doença respiratória crônica que
têm dificuldade em atingir sua intensidade alvo ou duração de exercício
contínuo por causa de dispnéia, fadiga ou outros sintomas (60, 101). O
treinamento intervalado é uma modificação do treinamento de resistência no
qual exercícios de alta intensidade são regularmente intercalados com
períodos de descanso ou exercícios de menor intensidade. Isso pode resultar
em pontuações de sintomas significativamente mais baixas (93), apesar das
altas cargas absolutas de treinamento, mantendo assim os efeitos do
treinamento de resistência (93, 102, 103), mesmo em indivíduos caquéticos
com DPOC grave (104). A dificuldade prática do treinamento intervalado é
seu modo de execução, que normalmente requer um programa baseado em
ciclos e a continuação do regime em ambientes não supervisionados.
Desde a Declaração anterior, tem havido considerável interesse de
pesquisa no treinamento intervalado na DPOC, com a publicação de vários
estudos randomizados e controlados (102, 105–110) e revisões sistemáticas
(111, 112). No geral, esses estudos não encontraram diferenças clinicamente
importantes entre os modos de treinamento intervalado e contínuo em
resultados, incluindo capacidade de exercício, qualidade de vida relacionada
à saúde e adaptação do músculo esquelético imediatamente após o
treinamento. Efeitos de longo prazo ou adesão ao treinamento intervalado
não foram investigados.
Até o momento, a maioria dos estudos em DPOC comparou o trabalho
total realizado por grupos de treinamento contínuo e intervalado e encontrou
adaptações de treinamento semelhantes (93, 109, 113). Se é possível
alcançar maior trabalho total usando treinamento intervalado e, portanto,
alcançar adaptações de treinamento ainda maiores, permanece atualmente
desconhecido. Em contraste, para indivíduos com insuficiência cardíaca
crônica, um programa de treinamento intervalado de alta intensidade foi
superior ao treinamento contínuo de intensidade moderada em trabalho
combinado para capacidade de exercício e qualidade de vida (114). A razão
para esta diferença nos resultados entre as populações de pacientes não é
clara. No entanto, a alta prevalência de insuficiência cardíaca crônica em
indivíduos submetidos à reabilitação pulmonar sugere que o treinamento
intervalado de alta intensidade pode ter um papel útil para indivíduos com
doenças comórbidas.
A eficácia do treinamento intervalado versus treinamento de resistência
na diminuição da dispnéia durante o treinamento físico não é clara. As
evidências disponíveis na época da Declaração anterior sugeriam que, na
DPOC, o treinamento intervalado resultava em escores de sintomas mais
baixos, ao mesmo tempo em que permitia intensidades de treinamento mais
altas (93, 109). Estudos subseqüentes não encontraram diferenças nos
sintomas entre treinamento contínuo e intervalado (105, 106); no entanto,
esses estudos usaram intervalos de treinamento ligeiramente mais longos (1
min ou mais, em comparação com 30 s em estudos anteriores). É possível
que durante o treinamento intervalado de alta intensidade, intervalos mais
curtos (<1 min) sejam necessários para atingir escores de sintomas mais baixos (111). C
Machine Translated by Google
Documentos da American Thoracic Society
a resposta metabólica durante o treinamento intervalado parece comparável
à carga metabólica durante atividades domésticas simples e autogeridas da
vida diária (115).
Não há evidências sobre o papel do treinamento intervalado para
indivíduos com outras condições respiratórias além da DPOC.
Extrapolando dos estudos de DPOC, quando o treinamento contínuo é
interrompido por dispneia grave ou dessaturação de oxi-hemoglobina (como
na doença pulmonar intersticial), o treinamento intervalado pode ser uma
estratégia razoável para aumentar a intensidade do exercício e as adaptações
do treinamento.
Em resumo, o treinamento intervalado e o treinamento contínuo parecem
ser igualmente eficazes na DPOC. O treinamento intervalado pode ser uma
alternativa útil ao treinamento contínuo, especialmente em indivíduos
limitados por sintomas que são incapazes de tolerar o treinamento contínuo
de alta intensidade. Mais pesquisas são necessárias em relação às suas
aplicações em doenças respiratórias crônicas além da DPOC.
Treinamento de resistência/força O
treinamento de resistência (ou força) é uma modalidade de exercício na qual
grupos musculares locais são treinados por levantamento repetitivo de cargas
relativamente pesadas (116-118). O treinamento resistido é considerado
importante para adultos para promover o envelhecimento saudável (119) e
também parece ser indicado em indivíduos com doença respiratória crônica
(21, 120), como aqueles com DPOC, que apresentam redução da massa
muscular e força de seus músculos periféricos , em relação a indivíduos de
controle saudáveis (65, 121). Essas manifestações sistêmicas da DPOC
estão relacionadas à sobrevivência, uso de cuidados de saúde e capacidade
de exercício (61, 122–125). Além disso, como a queda parece ser comum
entre pessoas com DPOC (126, 127) e a fraqueza muscular é um importante
fator de risco para quedas na população idosa (128), otimizar a força muscular
provavelmente é um objetivo importante da reabilitação nesta população.
Além dos efeitos esperados na força muscular, é possível que o treinamento
de resistência também ajude a manter ou melhorar a densidade mineral
óssea (129), que se mostrou anormalmente baixa (por exemplo, osteoporose
ou osteopenia) em cerca de 50 anos. % de indivíduos com DPOC (130, 131).
Digno de nota, o treinamento de resistência, que é a base do treinamento
de exercícios em programas de reabilitação pulmonar, confere aumentos
abaixo do ideal na massa ou força muscular em comparação com programas
que incluem exercícios de resistência específicos (15, 132, 133).
O treinamento de resistência tem maior potencial para melhorar a massa e
força muscular do que o treinamento de resistência (21, 120, 132, 134-136),
dois aspectos da função muscular que são apenas modestamente melhorados
por exercícios de resistência (23). Além disso, o treinamento de força resulta
em menos dispnéia durante o período de exercício, tornando essa estratégia
mais fácil de tolerar do que o treinamento de resistência de carga constante
(101).
A prescrição ideal de treinamento de resistência para pacientes com
doença respiratória crônica não é determinada, conforme evidenciado pela
ampla variação em sua aplicação entre os ensaios clínicos (117). O American
College of Sports Medicine recomenda que, para aumentar a força muscular
em adultos, 1 a 3 séries de 8 a 12 repetições devem ser realizadas em 2 a 3
dias por semana (116). Cargas iniciais equivalentes a 60 a 70% de uma
repetição máxima (ou seja, a carga máxima que pode ser movida apenas
uma vez em toda a amplitude de movimento sem movimentos compensatórios
[137]) ou uma que provoca fadiga após 8 a 12 repetições são apropriados. A
dosagem do exercício deve aumentar com o tempo (a chamada sobrecarga)
para facilitar melhorias na força e resistência muscular. Esse aumento ocorre
quando um indivíduo pode realizar a carga de trabalho atual por 1 ou 2
repetições sobre o número desejado de 6 a 12, em 2 sessões de treinamento
consecutivas (116). A sobrecarga pode ser alcançada modulando várias
variáveis prescritivas: aumentando a resistência ou
e19
peso, aumentando as repetições por série, aumentando o número de séries
por exercício e/ou diminuindo o período de descanso entre as séries ou
exercícios (116, 118). Como a abordagem de treinamento de resistência ideal
para pacientes com doença respiratória crônica não é conhecida, os médicos
geralmente seguem essas recomendações.
Modelos alternativos para progressão na intensidade do treinamento, como
treinamento de resistência periodizado ondulado diário (por exemplo, fazer
alterações no volume e intensidade do treinamento diariamente [138]) podem
ser vantajosos (139), mas faltam dados.
Ensaios clínicos em DPOC compararam o treinamento de resistência
com nenhum treinamento e com treinamento de resistência. O treinamento
de resistência de membros inferiores consistentemente confere ganhos de
força e massa muscular em comparação com nenhum treinamento de
exercício (136, 140-143). Os efeitos sobre outros resultados são menos
consistentes. Parece que a capacidade de aumento da força muscular dos
membros inferiores para se traduzir em aumento da capacidade máxima ou
submáxima de exercício depende, pelo menos em parte, da magnitude da carga de trein
Estudos que usaram cargas iguais ou superiores a 80% de uma repetição
máxima ao longo do programa de treinamento relataram melhorias na
capacidade de exercício submáximo (21, 120) e pico de potência medido por
meio de cicloergometria (142), bem como velocidade máxima de caminhada
medida em um Pista de 30 m (140).
Achados semelhantes foram relatados em indivíduos com insuficiência
cardíaca crônica (144). Em alguns (120, 136), mas não em todos os estudos
(141), cargas de treinamento entre 50 e 80% de uma repetição máxima foram
suficientes para melhorar a capacidade de exercício de resistência. Os
programas de treinamento que parecem ter usado cargas mais modestas
são ineficazes em conferir ganhos na capacidade de exercício (143).
Quando adicionado a um programa de exercício de carga constante de
resistência, o treinamento de resistência confere benefícios adicionais na
força muscular, mas não na capacidade geral de exercício ou estado de
saúde (15, 117, 132, 133). No entanto, os ganhos na força muscular do
quadríceps podem otimizar o desempenho de tarefas que sobrecarregam
especificamente esses músculos, como subir escadas e sentar e levantar
(145). Foi demonstrado que o treinamento de resistência para os músculos
dos membros superiores aumenta a força dos músculos dos membros
superiores e traduz isso em melhorias em tarefas relacionadas, como o peg
board de 6 minutos e o teste do anel (146, 147).
O exercício de resistência provoca uma resposta cardiorrespiratória
reduzida em comparação com o exercício de resistência (101). Ou seja, o
exercício resistido demanda um menor nível de consumo de oxigênio e
ventilação minuto, e evoca menos dispnéia (101). No cenário clínico, isso
torna o exercício de resistência uma opção atraente e viável para indivíduos
com doença pulmonar avançada ou comorbidades que podem ser incapazes
de completar resistência de alta intensidade ou treinamento intervalado
devido à dispneia intolerável (60, 101). Também pode ser uma opção de
treinamento durante as exacerbações da doença (148).
Em resumo, a combinação de carga/intervalo constante e treinamento de
força melhora o resultado (ou seja, capacidade de exercício e força muscular
[15]) em maior grau do que qualquer uma das estratégias isoladamente em
indivíduos com doença respiratória crônica, sem aumentar indevidamente o
tempo de treinamento (132 ).
Treinamento dos membros
superiores Muitas atividades problemáticas da vida diária em indivíduos com
doença respiratória crônica envolvem os membros superiores, incluindo vestir-
se, tomar banho, fazer compras e muitas tarefas domésticas (149).
Por causa disso, o treinamento de membros superiores é normalmente
integrado a um regime de exercícios. Exemplos de exercícios para membros
superiores incluem regimes aeróbicos (por exemplo, treinamento de braço
em cicloergômetro) e treinamento de resistência (por exemplo, treinamento
com pesos livres e faixas elásticas, que fornecem resistência). Os músculos
típicos visados são o bíceps, tríceps, deltóides, latíssimo do dorso e os
peitorais.
Machine Translated by Google
e20 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
Complementando uma revisão anterior (134), uma revisão sistemática do
treinamento de membros superiores na DPOC publicada desde a Declaração
anterior demonstra que o treinamento de resistência de membros superiores
melhora a força de membros superiores (150). Esta revisão incluiu todas as
formas de treinamento de membros superiores, categorizando os ensaios
como oferecendo programas de exercícios com suporte (cicloergometria) e
sem suporte (incluindo pesos livres/levantar uma cavilha/arremessar uma bola).
As medidas de resultado nos ensaios foram diversas, tornando as conclusões
firmes desafiadoras. No entanto, a análise indicou que as melhorias no
desempenho dos membros superiores foram ambíguas.
Além disso, foi difícil determinar se o treinamento de membros superiores
levou a um benefício adicional na qualidade de vida relacionada à saúde ou
à dispneia associada às atividades da vida diária.
Desde a revisão acima, dois ensaios de treinamento de resistência sem
suporte (146, 147) foram publicados. O primeiro foi (146) um estudo de 3
semanas com pacientes internados que comparou o treinamento de membros
superiores sem suporte mais a reabilitação pulmonar com a reabilitação
pulmonar isolada. A comparação entre os grupos identificou ganhos
significativos no grupo de treinamento de membros superiores no teste de
anel de 6 minutos, um teste de atividades de membros superiores. Talvez
sem surpresa, não houve benefício adicional detectado no teste de caminhada
de 6 minutos (6MWT). O segundo estudo (147) comparou o treinamento de
resistência da extremidade superior com uma intervenção simulada; ambos
os grupos participaram de um regime de treinamento de exercícios de
membros inferiores baseado em resistência e força. Comparado com o grupo
de controle, o grupo de intervenção teve melhorias no desempenho dos
membros superiores, mas não houve mudança na qualidade de vida
relacionada à saúde ou dispnéia durante as atividades da vida diária.
Tomadas em conjunto, as evidências sugerem que o treinamento da
extremidade superior aumenta a função da extremidade superior em
pacientes com DPOC. No entanto, a abordagem ideal para o treinamento
ainda precisa ser determinada. Além disso, não está claro se e em que
medida os ganhos específicos na função do membro superior se traduzem
em melhorias em resultados mais amplos, como qualidade de vida relacionada à saúde.
Treinamento de
flexibilidade Embora o treinamento de flexibilidade seja um componente de
muitos regimes de exercícios e seja comumente fornecido na reabilitação
pulmonar, não há, até o momento, nenhum ensaio clínico demonstrando sua
eficácia neste cenário específico. A melhora da mobilidade e postura torácica desempenho não são totalmente compreendidos. O padrão de ativação da
pode aumentar a capacidade vital em pacientes com doença respiratória
crônica (151). Como a respiração e a postura têm uma relação acoplada,
uma avaliação completa inclui tanto a avaliação quanto o tratamento de
pacientes com doença respiratória crônica (152). As deficiências posturais
comuns incluem cifose torácica, aumento do diâmetro ântero-posterior do
tórax, elevação e protração do ombro e flexão do tronco (152-154).
Anormalidades posturais estão associadas a um declínio na função pulmonar,
diminuição da qualidade de vida, baixa densidade mineral óssea e aumento
do trabalho respiratório (155, 156). Desvios posturais são conhecidos por
alterar a mecânica corporal, resultando em dor nas costas, que por sua vez
altera a mecânica respiratória (155). Uma abordagem na reabilitação
pulmonar é fazer com que os pacientes realizem exercícios de flexibilidade
da parte superior e inferior do corpo (incluindo alongamento dos principais
grupos musculares, como panturrilhas, isquiotibiais, quadríceps e bíceps,
bem como exercícios de amplitude de movimento para o pescoço, ombros ,
e tronco) pelo menos 2–3 dias/semana (153).
Estimulação Elétrica Neuromuscular
A estimulação elétrica neuromuscular transcutânea (NMES) do músculo
esquelético é uma técnica alternativa de reabilitação em que a contração
muscular é provocada e os músculos selecionados podem ser treinados,
sem a necessidade de exercícios convencionais. A estimulação elétrica do
músculo é entregue
de acordo com um protocolo específico no qual a intensidade (amplitude),
frequência, duração e forma de onda do estímulo são escolhidos para atingir
a resposta muscular desejada (157-159). A amplitude (intensidade) do
estímulo elétrico determina a força da contração muscular.
A contração muscular induzida por estimulação elétrica não causa
dispnéia, impõe uma demanda cardiocirculatória mínima (158, 160-165) e
ignora os aspectos cognitivos, motivacionais e psicológicos envolvidos no
exercício convencional que podem dificultar ou impedir o treinamento efetivo
do exercício (166) . Como tal, é adequado para indivíduos descondicionados
com limitação ventilatória e/ou cardíaca grave, incluindo aqueles hospitalizados
com exacerbações de doenças agudas ou insuficiência respiratória.
Estimuladores elétricos portáteis pequenos e relativamente baratos também
são adequados para uso doméstico e, portanto, podem beneficiar pessoas
com deficiências demais para deixar suas casas, que necessitam de
ventilação mecânica em casa ou que não têm acesso a programas tradicionais
de reabilitação pulmonar (167).
A NMES melhora a força muscular dos membros, a capacidade de
exercício e reduz a dispneia de pacientes ambulatoriais estáveis com DPOC
grave e baixa tolerância ao exercício basal (159, 162, 167), e a NMES pode
ser continuada durante as exacerbações agudas da DPOC (167, 168). Em
um estudo randomizado, controlado por simulação, a estimulação
transcutânea do nervo aplicada sobre os pontos de acupuntura tradicionais
levou a aumentos dentro e entre os grupos em múltiplas variáveis de
resultado, incluindo VEF1; distância de caminhada de 6 minutos; qualidade
de vida, medida pelo Questionário Respiratório St. George (SGRQ); e níveis
de b-endorfina (169). Em outro estudo, indivíduos com DPOC com baixo
índice de massa corporal, limitação grave do fluxo aéreo e descondicionamento
grave que receberam alta da hospitalização por exacerbações obtiveram
maiores melhorias na força muscular da perna e dispnéia durante as
atividades da vida diária após um período de 4 semanas tratamento com
NMES mais mobilização ativa dos membros e caminhada lenta em
comparação com o mesmo regime de mobilização sem NMES (170). A NMES
adicionada à mobilização ativa dos membros também aumenta os ganhos de
mobilidade entre indivíduos acamados com insuficiência respiratória
hipercápnica crônica devido à DPOC que estão recebendo ventilação
mecânica (171). Também preserva a massa muscular (172) e ajuda a
prevenir a neuromiopatia de doenças críticas entre indivíduos gravemente
doentes na unidade de terapia intensiva (173). Os mecanismos pelos quais
a NMES melhora a função muscular e a capacidade de exercício ou
fibra muscular durante a EENM pode diferir daquele que ocorre durante o
exercício convencional (174-176). O protocolo preciso de estimulação elétrica
escolhido também pode afetar os resultados da reabilitação da EENM.
Especificamente, a frequência do estímulo fornecido provavelmente determina
os tipos de fibras musculares ativadas (177). Uma frequência de estímulo
NMES de até 10 Hz provavelmente ativa preferencialmente fibras de
contração lenta e pode melhorar seletivamente a resistência à fadiga (178),
enquanto uma frequência maior que 30 Hz pode ativar ambos os tipos de
fibras ou pode recrutar seletivamente fibras de contração rápida e aumentar
a potência (179). Estudos conduzidos até o momento em indivíduos com
DPOC que demonstraram ganhos em força e resistência muscular usaram
frequências de estímulo variando de 35 a 50 Hz (158, 162, 167, 171). Os
efeitos da EENM de baixa frequência não foram estudados em indivíduos
com DPOC (159). Alguns pesquisadores defendem a entrega de uma
combinação de frequências de estímulo durante o treinamento de NMES
para imitar mais de perto os padrões normais de disparo do neurônio motor
e ter o máximo impacto na função muscular (180, 181). A duração dos
benefícios na função muscular após um período limitado (por exemplo, várias
semanas) de treinamento muscular NMES não foi, até o momento, estudada
em indivíduos com doença respiratória crônica. Não há diretrizes formais de
candidatura de pacientes para NMES.
As contra-indicações para NMES são baseadas principalmente na opinião
de especialistas. A maioria dos profissionais de saúde não realiza a EENM
em indivíduos com dispositivos elétricos implantados, como marcapassos ou
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Documentos da American Thoracic Society
desfibriladores implantados; ou pessoas com distúrbios convulsivos, arritmias
cardíacas não controladas (particularmente ventriculares), angina instável,
infarto do miocárdio recente, clipes intracranianos e/ou artroplastia total do
joelho ou quadril (160, 161, 163). Indivíduos com osteoartrite grave das
articulações a serem mobilizadas pelos músculos a serem estimulados, ou
pessoas com edema periférico grave ou outros problemas de pele em que a
colocação desejada dos eletrodos seria limitada, também podem ser candidatos
ruins para a EENM.
A EENM é segura e geralmente bem tolerada. O efeito adverso relatado
com mais frequência é uma leve dor muscular que geralmente desaparece
após as primeiras sessões de EENM (177) e que, em parte, está relacionada
à amplitude e frequência do estímulo escolhido.
Amplitudes de pulso superiores a 100 mA podem causar desconforto muscular
intolerável. Alguns indivíduos são incapazes de tolerar a EENM mesmo em
amplitudes de estímulo mais baixas e os ganhos na tolerância ao exercício
podem depender da capacidade do paciente de tolerar intensidades de
estímulo de treinamento incremental (182). No início do treinamento de EENM,
são aplicadas amplitudes de estímulo que levam à contração muscular indolor,
e ganhos incrementais na amplitude de estímulo são feitos ao longo do
programa de treinamento, de acordo com a tolerância do paciente.
Tomados em conjunto, as evidências sugerem que é uma modalidade de
treinamento promissora na reabilitação pulmonar, particularmente para
pacientes gravemente incapacitados com DPOC. Ainda não está claro se a
NMES é eficaz para indivíduos com DPOC com maior grau de tolerância ao
exercício basal (183). Além disso, o impacto da EENM em indivíduos
clinicamente estáveis com condições respiratórias crônicas diferentes da
DPOC não foi avaliado.
Treinamento Muscular Inspiratório
A capacidade de geração de pressão dos músculos da bomba inspiratória é
reduzida em indivíduos com DPOC (121). Isso se deve principalmente aos
efeitos deletérios da hiperinsuflação pulmonar, que serve para encurtar e
achatar o diafragma, colocando-o em desvantagem mecânica (79). A reduzida
capacidade de geração de pressão dos músculos inspiratórios contribui tanto
para a intolerância ao exercício quanto para a percepção de dispnéia em
indivíduos com DPOC (61, 89). O treinamento de resistência, apesar de
conferir grandes ganhos na capacidade de exercício e reduzir a dispnéia, não
parece melhorar a capacidade de geração de pressão dos músculos
inspiratórios (21, 184, 185), provavelmente porque a carga ventilatória durante
o exercício de corpo inteiro é insuficiente magnitude para conferir uma
adaptação ao treinamento. Por esse motivo, tem havido interesse em aplicar
uma carga de treinamento específica para os músculos inspiratórios em
indivíduos com músculos inspiratórios enfraquecidos, na tentativa de aumentar
a capacidade de exercício e reduzir a dispneia.
A abordagem mais comum para o treinamento muscular inspiratório (TMI)
usa dispositivos que impõem uma carga resistiva ou limiar.
As propriedades desses dispositivos foram descritas em outro lugar (186, 187).
Em indivíduos com DPOC, o IMT realizado com cargas iguais ou superiores a
30% da pressão inspiratória máxima de um indivíduo [PImax]) confere ganhos
na força e resistência muscular inspiratória (188, 189). Estudos de TMI em
indivíduos com DPOC investigaram os efeitos do TMI isoladamente e do TMI
adicionado ao treinamento físico de corpo inteiro.
Meta-análises de IMT, em comparação com IMT simulado ou nenhuma
intervenção, em indivíduos com DPOC demonstram melhorias significativas
na força muscular inspiratória e resistência muscular inspiratória (188, 189).
Além disso, foram observadas reduções significativas e clinicamente
significativas na dispnéia durante as atividades da vida diária e aumentos no
pico de fluxo inspiratório (188). Melhorias foram demonstradas na distância
percorrida, mas não na potência de pico alcançada durante o teste de
cicloergometria
e21
(188). Pequenos ganhos, que podem não ser clinicamente importantes, foram
demonstrados na qualidade de vida relacionada à saúde (188, 189).
O TMI administrado como complemento ao treinamento de exercícios de
corpo inteiro tem um benefício adicional na força e resistência muscular
inspiratória, mas não na dispnéia ou na capacidade máxima de exercício (188-190).
Como o treinamento de exercícios de corpo inteiro confere melhorias
substanciais na capacidade de exercício, dispnéia e qualidade de vida
relacionada à saúde (91), parece que detectar melhorias adicionais usando o
IMT é difícil.
É possível que o TMI como complemento ao treinamento de exercícios de
corpo inteiro possa beneficiar os indivíduos com DPOC com fraqueza muscular
inspiratória acentuada. De fato, o efeito adicional do IMT na capacidade de
exercício funcional falhou em alcançar significância estatística naqueles
indivíduos com DPOC e fraqueza muscular inspiratória (189, 191). Esse
achado, no entanto, precisa ser confirmado prospectivamente.
Embora a natureza dos programas de IMT difira consideravelmente entre
os estudos, o uso de um programa baseado em intervalos com respiração
carregada, intercalada com períodos de descanso, demonstrou otimizar as
cargas de treinamento que podem ser toleradas, bem como a taxa de mudança
na PImáx (192). Ganhos na função muscular inspiratória são perdidos 12
meses após o término do programa IMT (193).
Em resumo, as evidências atuais indicam que o IMT usado isoladamente
confere benefícios em várias áreas de resultados. Quão
No entanto, seu benefício adicional como adjuvante ao treinamento de
exercícios na DPOC é questionável. É concebível que o TMI possa ser útil
quando adicionado ao treinamento de exercícios de corpo inteiro em indivíduos
com fraqueza muscular inspiratória acentuada ou aqueles incapazes de
participar de ciclismo ou caminhada devido a comorbidades, mas essa ideia
precisa ser avaliada prospectivamente.
Maximizando os efeitos do treinamento físico
Relativamente poucos ensaios clínicos avaliaram o papel potencial dos
adjuvantes projetados para aumentar os efeitos positivos do treinamento físico
em pacientes com doença respiratória crônica. O que se segue descreve
algumas das pesquisas nesta área.
Farmacoterapia. BRONCODILATORES. Em indivíduos com limitação
crônica do fluxo aéreo, a terapia farmacológica é um dos principais
componentes do manejo da doença, usado para prevenir e controlar os
sintomas, reduzir as exacerbações e melhorar a tolerância ao exercício e o
estado de saúde (194). Os broncodilatadores inalatórios atuam principalmente
no músculo liso das vias aéreas e não apenas melhoram o fluxo expiratório
em indivíduos com limitação do fluxo aéreo, mas também reduzem o repouso
(195) e a hiperinsuflação dinâmica (196). Tanto os broncodilatadores de ação
curta (197) quanto os de ação prolongada (196) aumentam a capacidade de
exercício na DPOC. A terapia broncodilatadora pode ser especialmente eficaz
em melhorar o desempenho do exercício em indivíduos com limitação de
exercício ventilatório (74). Com broncodilatação ideal, o local primário de
limitação do exercício pode mudar de dispnéia para fadiga nas pernas,
permitindo assim que os indivíduos exercitem seus músculos periféricos em
maior grau. Isso ilustra a sinergia potencial entre tratamentos farmacológicos
e não farmacológicos.
A otimização do uso da terapia broncodilatadora de manutenção no
contexto de um programa de reabilitação pulmonar para DPOC resulta em
aumento dos benefícios da tolerância ao exercício (198, 199), possivelmente
permitindo que os indivíduos se exercitem em intensidades mais altas.
Portanto, a otimização da terapia broncodilatadora antes do treinamento físico
em pacientes com limitação do fluxo aéreo geralmente é rotina na reabilitação
pulmonar. Embora os corticosteroides inalatórios sejam indicados para
indivíduos com DPOC grave e exacerbações recorrentes (200), nenhum efeito
sobre a capacidade de exercício foi demonstrado (201).
SUPLEMENTAÇÃO HORMONAL ANABÓLICA. Programas de treinamento
de exercícios que fazem parte da reabilitação pulmonar têm sido
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e22 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
demonstrou induzir alterações morfológicas e bioquímicas nos músculos em
exercício que aumentam a tolerância ao exercício (202). Nos últimos anos, o
interesse da pesquisa tem sido dado aos suplementos farmacológicos que
aumentam esses efeitos. Em conceito, os agentes podem ser direcionados
para aumentar a força muscular (induzindo a hipertrofia das fibras musculares)
ou a resistência (aumentando a densidade capilar, o número mitocondrial, a
concentração de enzimas aeróbicas), aumentando assim os efeitos de,
respectivamente, treinamento de força ou treinamento de resistência. Até o
momento, nenhum suplemento anabolizante recebeu estudo suficiente para
ser considerado para inclusão rotineira em programas de reabilitação
pulmonar.
Os esteroides anabolizantes (testosterona e seus análogos) aumentam
a massa muscular e diminuem a massa gorda. Em homens mais jovens e
mais velhos saudáveis, a testosterona aumenta a massa muscular e a força
de forma dose-dependente (203). Nos homens, os efeitos colaterais também
aumentam de forma dependente da dose; estes incluem um aumento na
hemoglobina, uma diminuição no colesterol de alta densidade e (mais
preocupante) o potencial para aumentar a taxa de crescimento de focos de
câncer de próstata (204). Portanto, aumentar o nível de testosterona circulante
muito acima dos níveis observados em homens jovens saudáveis parece
imprudente. Esteroides anabolizantes foram administrados a mulheres (205),
mas identificar uma dose de esteroide anabolizante que produza hipertrofia
muscular sem produzir virilização tem se mostrado difícil (206). Os
moduladores seletivos do receptor de androgênio têm o potencial de produzir
efeitos anabólicos semelhantes à testosterona e seus análogos sem
estimulação da próstata (em homens) ou virilização (em mulheres) (207);
ensaios em larga escala ainda não foram relatados.
Baixos níveis de testosterona são comuns em homens com DPOC (67).
Estudos em que análogos de testosterona foram administrados geralmente
demonstraram aumentos na massa muscular, mas falharam em fornecer
evidências consistentes de melhora da força muscular (208-210). Em um
estudo de 10 semanas envolvendo 47 homens com DPOC e baixos níveis
circulantes de testosterona, os efeitos de injeções intramusculares de
enantato de testosterona (100 mg semanalmente) foram comparados com
um programa de treinamento de força três vezes por semana (141). Os
sujeitos foram divididos em quatro grupos: (1) nenhuma intervenção; (2)
apenas testosterona; (3) treinamento de força sozinho; ou (4) testosterona e
treinamento de força.
Nos dois grupos que receberam intervenções únicas, tanto a massa corporal
magra (medida por varredura de absorciometria de raios X de dupla energia)
quanto a força muscular da perna (medida por uma repetição máxima de leg
press) aumentaram. As melhorias no grupo que recebeu a intervenção
combinada foram aproximadamente aditivas. Nenhum efeito adverso foi
detectado neste estudo de curto prazo. A análise da biópsia do músculo
quadríceps mostrou que ambas as intervenções tiveram efeitos anabólicos
significativos (211).
O hormônio do crescimento é um hormônio peptídico secretado pela
hipófise; exerce um efeito anabólico no músculo esquelético principalmente
através da estimulação da produção hepática do fator de crescimento
semelhante à insulina-1 (212). Estudos em indivíduos saudáveis
frequentemente demonstraram aumentos na massa muscular, mas raramente
produziram aumentos de força. Dois pequenos estudos em indivíduos com
DPOC mostraram de forma semelhante aumentos de massa magra sem
evidência de resistência muscular periférica ou melhora da força (213, 214).
A grelina é um peptídeo secretado pelo estômago que estimula a secreção
do hormônio do crescimento e pode ter outros efeitos, incluindo a estimulação
do apetite. Apenas um estudo foi relatado investigando o impacto da grelina
na caquexia em indivíduos com DPOC (215).
Outras drogas anabolizantes tiveram investigação limitada. Foi
demonstrado que o acetato de Meges trol aumenta o apetite e o peso corporal
em indivíduos com baixo peso com DPOC (216). No entanto, a droga é
anabólica para a gordura, mas não para o músculo, provavelmente porque
os níveis circulantes de testosterona são suprimidos.
Misturas de gases hiperóxicos de oxigênio e hélio. Por razões de
segurança, os indivíduos que recebem terapia de oxigênio de longo prazo têm estedurante o exercício na DPOC (225, 226). NPPV é
continuou durante o treinamento físico, mas as taxas de fluxo podem precisar
ser aumentadas para manter a oxigenação adequada. A suplementação de
oxigênio aumenta a tolerância ao exercício e reduz a falta de ar em indivíduos
com DPOC em ambiente laboratorial (46), mesmo naqueles com hipoxemia
leve ou dessaturação de oxigênio durante o exercício (47).
Estudos que testam a eficácia da suplementação de oxigênio como
adjuvante ao treinamento físico tiveram resultados inconsistentes. Em
indivíduos não hipoxêmicos com DPOC moderada a grave sem dessaturação
de oxigênio induzida pelo exercício, a suplementação de oxigênio (em
comparação com o ar comprimido) permitiu maior treinamento em intensidades
e resultou em maior capacidade de resistência baseada em ciclos (46). Em
contraste, em indivíduos com DPOC grave e dessaturação de oxigênio
induzida por exercício, o treinamento com oxigênio suplementar não
influenciou a tolerância ao exercício ou o estado de saúde quando comparado
ao treinamento em ar ambiente, embora houvesse uma pequena diferença
na dispnéia (217). Embora diferenças metodológicas possam ajudar a
explicar essas diferenças nos resultados (37), as evidências até o momento
não parecem fornecer suporte inequívoco para o uso generalizado de
suplementação de oxigênio durante o treinamento físico para todos os
indivíduos com DPOC (205), exceto aqueles que já recebem oxigenoterapia
de longa duração. Testes individualizados de titulação de oxigênio podem
identificar indivíduos com DPOC que respondem à suplementação de
oxigênio durante o teste de esforço (218).
Desde a Declaração anterior, um estudo randomizado controlado simples-
cego comparou oxigênio ambulatorial (vs. ar suplementar) como adjuvante à
reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC que não apresentavam
hipoxemia em repouso, mas que apresentavam dessaturação de oxigênio
induzida por exercício. Apenas aqueles indivíduos que na linha de base como
avaliação melhoraram a resistência ao exercício com oxigênio suplementar
foram incluídos no estudo. O uso de oxigênio ambulatorial neste grupo seleto
melhorou muito a distância de caminhada de resistência (219). Infelizmente,
a avaliação do resultado foi feita com o gás para o qual foram randomizados,
enquanto a avaliação inicial foi feita com ar ambiente, o que significa que é
impossível dizer se esse é um efeito agudo do gás ou um efeito de treinamento.
Os estudos que testam os potenciais benefícios das misturas de gás hélio-
hiperóxico (HH) como adjuvantes do treinamento físico na DPOC também
tiveram resultados variados. Em um estudo cruzado, indivíduos com DPOC
inalando a mistura menos densa de 70 a 30% de hélio-oxigênio tiveram maior
capacidade de exercício funcional em comparação com quando respiravam
ar ambiente ou oxigênio suplementar sozinho (220). No entanto, em indivíduos
normoxêmicos com DPOC moderada a grave, 2 meses de reabilitação
pulmonar com HM não melhorou a capacidade de exercício quando
comparado com o treinamento respirando apenas oxigênio ou respirando ar
ambiente (221). Em outro estudo, a HM durante a reabilitação pulmonar
permitiu aumentar a intensidade e a duração do exercício realizado por
indivíduos não hipoxêmicos com DPOC. De fato, HH resultou em maiores
melhorias no tempo de exercício de carga constante e no estado de saúde
do que aquelas observadas com ar (222). A aplicação prática da HM como
adjuvante no treinamento de exercícios de reabilitação pulmonar, em
particular os potenciais benefícios versus custos, ainda precisa ser
estabelecida.
Ventilação não invasiva. Durante o exercício em pessoas com DPOC, a
limitação do fluxo expiratório e o aumento da frequência respiratória podem
fornecer tempo insuficiente para o esvaziamento pulmonar durante a
expiração. Isso resulta em um aumento no volume pulmonar expiratório final,
conhecido como hiperinsuflação dinâmica, onde a respiração ocorre em
volumes pulmonares mais próximos da capacidade pulmonar total (41). A
hiperinsuflação dinâmica aumenta a pressão expiratória final positiva
intrínseca e aumenta o trabalho elástico da respiração. Isso está associado
a altos níveis de dispnéia e interrupção do exercício em baixas cargas de
trabalho (41, 223, 224). A ventilação não invasiva com pressão positiva
(NPPV) descarrega os músculos respiratórios e reduz o trabalho respiratório
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Documentos da American Thoracic Society
associado a reduções agudas na dispnéia (227), melhora na troca gasosa (228),
aumento da ventilação por minuto (226) e maior duração do exercício (227).
Como resultado, a NPPV pode ser útil como terapia adjuvante na reabilitação
pulmonar.
NPPV foi testado como um complemento ao treinamento de exercícios.
Desde a Declaração anterior, foi publicada uma revisão sistemática avaliando
os efeitos da ventilação não invasiva com pressão positiva (NPPV) em indivíduos
com DPOC, fornecida como adjuvante à reabilitação pulmonar (229). Isso
concluiu que a NPPV usada como adjuvante à reabilitação pulmonar baseada
em exercícios (noturna ou durante um programa de reabilitação) parece aumentar
os efeitos de um programa de exercícios, provavelmente por permitir que o
aumento da carga de trabalho seja realizado descansando ou descarregando os
músculos respiratórios . O benefício parece ser mais acentuado em indivíduos
com DPOC grave, e pressões positivas mais altas (conforme toleradas) podem
levar a maiores melhorias.
Além disso, a adição de NPPV durante o sono em combinação com a reabilitação
pulmonar na DPOC grave resulta em melhor tolerância ao exercício e qualidade
de vida, presumivelmente devido ao repouso dos músculos respiratórios à noite
(230-232).
Como a NPPV é uma intervenção difícil e trabalhosa, ela pode ser
praticamente viável apenas em hospitais ou outras unidades de terapia que
tenham experiência significativa em seu uso e apenas naqueles indivíduos que
demonstraram benefício com essa terapia.
Os últimos são mais prováveis aqueles com função pulmonar gravemente
prejudicada (229). Também pode ser possível usar NPPV em indivíduos
hospitalizados para melhorar a tolerância ao exercício no início da recuperação
de uma exacerbação aguda (233), com o objetivo de fornecer pressões
inspiratórias superiores a 10 cm H2O, sujeito à tolerância do paciente . Mais
pesquisas são necessárias para avaliar o custo-efetividade e a percepção do
paciente sobre a NPPV como uma técnica de reabilitação adjuvante.
Estratégias de respiração. Conforme afirmado anteriormente, indivíduos com
DPOC podem ter hiperinsuflação dinâmica (234, 235), o que limita sua
capacidade de exercício. Como o retreinamento da respiração se concentra em
diminuir a frequência respiratória, principalmente por meio da expiração
prolongada, pode ser benéfico na redução da dispnéia por meio da redução da
hiperinsuflação dinâmica induzida pelo exercício (234). Estratégias de respiração
adaptativa têm sido empregadas usando respiração de ioga (236), respiração
com os lábios franzidos (235) e feedback de respiração auxiliada por computador (236).
Estudos têm mostrado que indivíduos que passam por treinamento respiratório
são capazes de adotar um padrão de respiração mais lento e profundo (234-236).
A respiração com os lábios franzidos foi bem-sucedida na redução da dispnéia
após uma caminhada de 6 minutos (235), e o feedback da respiração assistida
por computador foi bem-sucedido na redução da hiperinsuflação dinâmica (234).
Os estudos que empregam essas estratégias de respiração adaptativa são
pequenos (n ¼ 64 [234], 40 [235] e 11 [236]) e, embora a opinião de especialistas
apoie fortemente seu uso, são necessárias mais evidências para fazer
recomendações definitivas sobre seu uso na reabilitação pulmonar ção (237).
Auxiliares de marcha. Foi demonstrado que o uso de um andarilho para
auxiliar na deambulação aumenta a capacidade de exercício funcional e reduz a
dispnéia ao esforço em alguns indivíduos com DPOC (238–240). Aqueles com
maior probabilidade de se beneficiar parecem ser caracterizados por deficiências
marcantes na capacidade de exercício funcional (ou seja, uma distância de
caminhada de 6 minutos inferior a 300 ou 400 m) (239, 240) e/ou a necessidade
de descansar durante uma caminhada de 6 minutos teste de caminhada devido
a dispnéia intolerável (239). O mecanismo subjacente à melhora parece estar
relacionado à fixação dos braços no rolo, juntamente com a posição inclinada
para a frente, servindo para aumentar a ventilação voluntária máxima e a
capacidade de geração de pressão dos músculos respiratórios (240-242).
Indivíduos considerados adequados para esses dispositivos pela equipe de
reabilitação pulmonar relatam altos níveis de satisfação com seu uso em
ambiente domiciliar (243). Além disso, um andarilho é útil para carregar um
cilindro de oxigênio por indivíduos que estão recebendo
e23
terapia de oxigênio a longo prazo, é facilmente transportável (por exemplo,
dobrável, leve) e fornece um local prontamente disponível para sentar.
Além do andarilho, outros auxiliares de caminhada, como uma moderna
draisine (bicicleta sem pedais), podem aumentar o desempenho em exercícios
ao ar livre (244). Além disso, durante uma exacerbação aguda da DPOC,
auxiliares de marcha mais favoráveis, como estruturas de sarjeta, podem facilitar
uma maior independência nas atividades da vida diária (245). Até o momento,
não se sabe se e em que medida o uso de um andarilho ou outros dispositivos
semelhantes otimiza a resposta ao treinamento físico ou aumenta a atividade
física na vida diária.
REABILITAÇÃO PULMONAR EM CONDIÇÕES
ALÉM DA DPOC
A maioria dos indivíduos matriculados em reabilitação pulmonar tem DPOC (4).
No entanto, indivíduos com distúrbios respiratórios crônicos além da DPOC
experimentam carga de sintomas e limitação de atividade semelhantes, e alguns
podem se beneficiar da intervenção de reabilitação pulmonar. Desde a
declaração anterior, houve uma série de ensaios clínicos randomizados e não
controlados investigando os efeitos da reabilitação pulmonar em pessoas com
distúrbios respiratórios crônicos diferentes da DPOC (Tabela 3). Considerando
que a Declaração anterior indicava que as recomendações para indivíduos sem
DPOC
foram baseados na fisiopatologia e no julgamento clínico, agora há evidências
mais robustas para apoiar a inclusão de alguns desses grupos de pacientes em
programas de reabilitação pulmonar.
Doença pulmonar intersticial A
intolerância ao exercício é uma característica fundamental das doenças
pulmonares intersticiais (DPIs) e está frequentemente associada a dispneia
acentuada ao esforço. A baixa tolerância ao exercício está associada à redução
da qualidade de vida (246) e à baixa sobrevida (247). A limitação do exercício
na DPI está relacionada à mecânica respiratória alterada, troca gasosa
prejudicada e limitação circulatória (248). A disfunção muscular periférica
também está emergindo como um importante contribuinte para a limitação do
exercício (249, 250). A hipóxia induzida pelo exercício e a hipertensão pulmonar
são comuns nas DPIs. É provável que o descondicionamento físico desempenhe
um papel semelhante na DPI como em outras doenças respiratórias crônicas,
evitando atividades que provoquem dispnéia e fadiga e reduzindo a atividade
física (251). O tratamento com corticosteróides e imunossupressores, bem como
inflamação sistêmica, estresse oxidativo, deficiências nutricionais, inatividade
física e envelhecimento, também podem afetar a função muscular periférica em
alguns indivíduos com DPI (250).
Evidências emergentes sugerem que a reabilitação pulmonar pode resultar
em benefícios significativos a curto prazo em pacientes com DPI. Embora os
mecanismos de limitação respiratória na DPOC e na DPI sejam diferentes, as
semelhanças nos problemas clínicos (intolerância ao exercício, disfunção
muscular, dispnéia, qualidade de vida prejudicada) sugerem que a reabilitação
pulmonar também pode beneficiar esses pacientes. Dois estudos randomizados
e controlados demonstraram melhorias de curto prazo na tolerância funcional ao
exercício, dispnéia e qualidade de vida após a reabilitação pulmonar nas DPIs
(252, 253). No entanto, a magnitude desses benefícios foi menor do que
geralmente observada na DPOC (254, 255), e nenhum efeito contínuo foi
evidente 6 meses após o treinamento (252). Isso pode refletir os desafios em
fornecer reabilitação pulmonar para condições como a fibrose pulmonar idiopática
(FPI), que pode ser rapidamente progressiva (256).
Huppmann e colegas incluíram 402 indivíduos com DPI durante um período de
11 anos e mostraram que a reabilitação pulmonar tem um impacto positivo no
estado funcional e na qualidade de vida (257).
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e24 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013

TABELA 3. REABILITAÇÃO BASEADA EM EXERCÍCIOS EM PACIENTES COM DOENÇA RESPIRATÓRIA CRÔNICA QUE NÃO SEJA A CRÔNICA OBSTRUTIVA
DOENÇA PULMONAR

População Evidência para RP Resultados de RP Considerações Especiais Ferramentas de avaliação específicas

Doença pulmonar Dois RCTs de treinamento físico (252, 253);
intersticial um estudo observacional de reabilitação
pulmonar (257); uma revisão sistemática
(255)
Melhora na caminhada de 6 minutos,
dispnéia e qualidade de vida.
Magnitude de benefícios menor do que
a observada na DPOC (254, 255).
Benefícios não mantidos em 6 meses
(254, 255).
Dessaturação induzida pelo exercício e
hipertensão pulmonar são comuns.
Oxigênio suplementar deve estar
disponível e o monitoramento apropriado
da saturação de oxi-hemoglobina durante
o exercício é indicado.
Uma versão específica da IPF do St.
O Questionário Respiratório
de George está disponível, com menos
itens do que a versão padrão (732)

Bronquiectasia Um RCT de treinamento muscular inspiratório
do exercício 6 (269); um grande estudo
retrospectivo do padrão
RP (270)
Melhoria no incremental
distância de teste de caminhada de vaivém
e tempo de exercício de resistência.
Benefícios mantidos após 3 meses
apenas no grupo que fez treinamento
muscular inspiratório além do treinamento
de exercícios de corpo inteiro (269).
Benefícios de magnitude equivalente aos
observados na DPOC (270).
Papel das técnicas de desobstrução das vias Considere medir o impacto da tosse,
aéreas ainda não estabelecido. A por exemplo, Leicester Cough
importância do treinamento muscular Questionnaire (733)
inspiratório não é clara - associada a uma
melhor manutenção do benefício no RCT
(269).

Fibrose cística Seis RCTs de treinamento aeróbico (734–
736), treinamento anaeróbico (736, 737),
treinamento combinado (738) e esportes
parcialmente supervisionados (739); uma
revisão sistemática (261)
Melhorias na capacidade de exercício, força
e qualidade de vida; taxa mais lenta de
declínio da função pulmonar; efeitos não
consistentes entre os ensaios
O exercício de caminhada diminui a Questionários de qualidade de
impedância mecânica do escarro (263), vida específicos para FC estão disponíveis—
indicando um papel potencial para o Fibrose Cística Qualidade de Vida
exercício na manutenção da higiene Questionário (740) e o
brônquica. Nenhuma recomendação Questionário de Fibrose Cística (741)
específica sobre reabilitação pulmonar
está incluída nas diretrizes de controle de
infecção de FC (264); no entanto, observa-
se que as pessoas com FC devem manter
uma distância de pelo menos 3 pés de
todos os outros com FC quando estiverem
no ambiente ambulatorial. As políticas
locais de controle de infecções podem
impedir a participação em programas de
exercícios em grupo.

Asma Uma revisão sistemática (742); dois
RCTs de treinamento físico (280, 281)
Hipertensão Um RCT (296); duas séries de casos
pulmonar prospectivos (288, 295)
Melhor condicionamento físico, sintomas de
asma, ansiedade, depressão e qualidade
de vida (280, 281, 742)
Melhor resistência ao exercício,
Classe funcional da OMS, qualidade de
vida, pico V: O2 (288, 295, 296), aumento
da carga de trabalho máxima (295) e
aumento da função muscular periférica
(288)
O uso pré-exercício de broncodilatadores e Considere medidas de asma
aquecimento gradual são indicados para sintomas e medidas de qualidade de
minimizar o broncoespasmo induzido vida específicas da asma, por exemplo,
pelo exercício. Asthma Quality of Life Questionnaire
O teste de exercício cardiopulmonar (743)
pode ser usado para avaliar o
broncoespasmo induzido por exercício
(282).
Deve-se ter cuidado para manter Pulmonar de Cambridge
SaO2 . 88% durante o exercício e O2 Revisão do Resultado da Hipertensão
suplementar deve estar disponível. A PA (CÂNFORA) (744)
e o pulso devem ser monitorados de perto.
A telemetria pode ser necessária para Classe Funcional OMS (745)
pacientes com arritmias conhecidas. Evite
quedas para pacientes que recebem SF-36 (571)
medicação anticoagulante. Treinamento
aeróbico leve ou moderado e treinamento Instrumento de avaliação da qualidade
resistido leve são formas recomendadas de vida (AQoL) (746)
de exercício (5). Exercícios de alta
intensidade, atividades que envolvem
manobras do tipo Valsalva ou exercícios
simultâneos de braço/perna geralmente
não são recomendados. É necessária uma
estreita colaboração entre os provedores
de RP e os especialistas em hipertensão
pulmonar para garantir um treinamento de
exercícios seguro. O exercício deve ser
interrompido se o paciente desenvolver
tontura, dor no peito, palpitações ou
síncope.

(Contínuo )
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TABELA 3. (CONTINUAÇÃO)

População Evidência para RP Resultados de RP Considerações Especiais Ferramentas de avaliação específicas

Câncer de pulmão PR pré-operatório: estudos
observacionais pequenos e não
controlados (311, 312)
PR pós-operatório: Pequenos
ensaios não controlados (308, 315, 316);
dois RCTs comparando treinamento
aeróbico, treinamento resistido ou ambos em
pacientes pós-cirúrgicos com câncer de
pulmão estão em andamento (317, 318); uma
revisão sistemática (307)
Tolerância ao exercício aprimorada (311, 312),
possível mudança de status de não candidato
à ressecção cirúrgica para candidato à
cirurgia
Aumento da resistência ao andar,
aumento da capacidade máxima de exercício,
redução da dispnéia e fadiga (308, 315, 316).
Impacto variável na qualidade de vida (307)
Curta duração, por exemplo, 2-4 semanas), até
5 vezes por semana, necessária para evitar
atrasos em uma possível cirurgia curativa
Avaliação Funcional do Câncer
Terapia-Câncer de Pulmão (FACT-L) (747,
748)
Índice de resultado do estudo (748, 749)
Avaliação Funcional do Câncer
Escala de Fadiga da Terapia (750, 751)

Tratamento médico: Série de casos de Sintomas melhorados e manutenção

pacientes com câncer irressecável em
estágio III ou IV (309)
Redução do Estudo observacional prospectivo
volume pulmonar (321); análise de dados do
cirurgia Tratamento Nacional de Enfisema
Tentativas; uma pequena série de casos
(eficácia da RP domiciliar antes da LVRS)
(320)
RP pré-transplante: Um ECR
transplante de pulmão comparando treinamento intervalado
versus treinamento contínuo (323); pequenos
estudos não controlados avaliam os
benefícios da RP pré-transplante, incluindo
da força muscular (309)
PR pré-LVRS e treinamento de exercícios:
Capacidade de exercício melhorada (pico de
carga de trabalho, pico de V: O2, resistência
ao caminhar), força muscular, dispnéia e
qualidade de vida (320, 321)
PR pré-transplante: melhorado
tolerância ao exercício e bem
ser (753-755)
A saturação de oxigênio deve ser
monitorou. Explicações sobre o procedimento
cirúrgico, cuidados pós-operatórios, incluindo
drenos torácicos, expansão pulmonar,
técnicas de eliminação de secreções e
importância da mobilização pós-operatória
precoce devem ser incluídos no componente
educacional da RP.
A prescrição de exercícios deve ser
adaptado para pacientes com doença
pulmonar grave em estágio terminal e para
considerações específicas relacionadas à
doença para a qual o transplante está sendo
Índice de qualidade de bem-estar (319, 752)
Avaliações de resultados usuais para
DPOC, como CRQ (516) e SGRQ (515),
são apropriados.
Considere ferramentas genéricas como
SF-36 (571) para permitir a comparação com
os valores normativos da população no pós-
operatório.
SF-36 e outras ferramentas de avaliação
apropriado para o estado de doença
individual

caminhada nórdica (324, 753–755) considerado.

PR pós-transplante: Dois RCTs; alguns
estudos de coorte; uma revisão
sistemática avaliou a RP após transplante
pulmonar (153, 327, 334, 756)
PR pós-transplante: aumento da força
muscular, resistência ao caminhar,
capacidade máxima de exercício e
qualidade de vida (153, 327, 334, 756)
Os pacientes podem requerer
treinamento de menor intensidade ou intervalo.
Parâmetros hemodinâmicos e oxigenação
devem ser monitorados de perto; O2 deve
estar disponível. O componente educacional
deve abranger técnicas cirúrgicas, riscos,

benefícios da cirurgia, cuidados pós-

operatórios (tosse controlada, espirometria de
incentivo, drenos torácicos, cuidados com
feridas, técnicas de eliminação de secreções,
importância da mobilização precoce), riscos e
benefícios dos agentes imunossupressores.

Definição de abreviaturas: BP ¼ pressão arterial; CF ¼ fibrose cística; DPOC ¼ doença pulmonar obstrutiva crônica; CRQ ¼ Questionário Respiratório Crônico; FPI ¼ fibrose pulmonar intersticial; LVRS ¼ cirurgia de redução do
volume pulmonar; PR ¼ reabilitação pulmonar; RCT ¼ ensaio controlado randomizado; SaO2 ¼ saturação de oxigênio; SF 36 ¼ Formulário abreviado-36; SGRQ ¼ Questionário Respiratório St. George; V O2 ¼ capacidade aeróbica;
:

OMS ¼ Organização Mundial da Saúde.

A Declaração internacional publicada sobre o manejo da FPI (258) faz
uma recomendação positiva fraca para a reabilitação pulmonar, afirmando
que, embora a maioria dos indivíduos com FPI deva ser tratada com
reabilitação pulmonar, pode não ser razoável para uma minoria.
Fibrose cística
Não houve estudos randomizados controlados de alta qualidade sobre
reabilitação pulmonar na fibrose cística (FC) desde a Declaração anterior,
possivelmente refletindo o papel estabelecido do treinamento físico no
manejo geral da FC. A participação em exercícios regulares ao longo da
vida é uma parte crítica do esquema de tratamento para pessoas com FC
(259). Níveis mais altos de condicionamento físico têm sido associados a
uma melhor sobrevida na FC (260). Uma revisão Cochrane mostra melhorias
na capacidade de exercício, força e qualidade de vida após o treinamento
físico, com alguma evidência de um declínio mais lento na função pulmonar
(261); no entanto, esses efeitos não são consistentes entre os ensaios.
Níveis mais altos de
capacidade de exercício e atividade física estão associadas com maior
densidade mineral óssea em pessoas com FC (262), sugerindo que o
exercício pode ter um papel importante na manutenção da saúde óssea. O
exercício de caminhada diminui a impedância mecânica do escarro (263),
indicando um papel potencial para o exercício na manutenção da higiene
brônquica, um aspecto crucial do tratamento da FC.
Nenhuma recomendação específica sobre reabilitação pulmonar está
incluída nas diretrizes de controle de infecção de FC (264); no entanto, as
pessoas com FC são aconselhadas a manter uma distância de pelo menos
um metro de todos os outros com FC quando estiverem no ambiente
ambulatorial, devido ao risco potencial de infecção cruzada com bactérias
resistentes a antibióticos. As políticas locais de controle de infecção podem
impedir a participação de pessoas com FC em programas padrão de
reabilitação pulmonar em grupo.
Bronquiectasia
A bronquiectasia, não relacionada à fibrose cística, também se caracteriza
por tosse com escarro purulento, infecções pulmonares recorrentes,
Machine Translated by Google
e26 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
e dispneia (265). As pessoas com bronquiectasia apresentam redução
tanto na capacidade de exercício quanto na qualidade de vida relacionada
à saúde (266). A redução na capacidade de exercício tem sido associada
a alterações estruturais no tecido pulmonar, obstrução progressiva do
fluxo aéreo, dispnéia secundária à hiperinsuflação dinâmica e morbidade
psicológica (266-268). A reabilitação pulmonar para pessoas com
bronquiectasia visa melhorar a capacidade de exercício, através de
efeitos na capacidade aeróbica e na musculatura periférica, bem como
melhorar o controle da doença e melhorar a qualidade de vida.
Um estudo controlado randomizado mostrou melhorias na tolerância
ao exercício após a reabilitação pulmonar em comparação com um grupo
de controle (269). Um grande estudo retrospectivo sugere que a
magnitude e duração do benefício para a capacidade de exercício e
qualidade de vida foram semelhantes aos observados na DPOC (270).
Curiosamente, os benefícios da reabilitação pulmonar foram melhor
mantidos em 3 meses em um grupo que realizou treinamento muscular
inspiratório (IMT) além do treinamento de exercícios de corpo inteiro
(269); no entanto, outros dados sugerem que os benefícios podem ser
bem mantidos na ausência de IMT (270). Mais dados sobre o papel do
IMT nas bronquiectasias são necessários. Da mesma forma, o papel das
técnicas de desobstrução das vias aéreas como parte da reabilitação
pulmonar para bronquiectasias requer um estudo mais aprofundado.
Pode haver uma oportunidade para indivíduos com bronquiectasia
aprenderem técnicas de desobstrução das vias aéreas durante um
programa de reabilitação pulmonar.
Doença Neuromuscular
Não há ensaios clínicos avaliando especificamente a eficácia da
reabilitação pulmonar em pacientes com doença neuromuscular. De fato,
como as doenças neuromusculares são um grupo tão heterogêneo de
condições com sintomas variados e limitações funcionais, e frequentemente
com prognósticos marcadamente diferentes (271, 272), seria difícil
realizar estudos baseados em evidências.
A Força-Tarefa atual reconhece que os indivíduos com doença
neuromuscular são frequentemente encaminhados para reabilitação
pulmonar para treinamento e adaptação a equipamentos NIPPV, como
pressão positiva bifásica nas vias aéreas, bem como avaliação da
necessidade de equipamentos assistivos adaptativos. No entanto, para
obter informações detalhadas sobre reabilitação geral em indivíduos com
doença neuromuscular, a Força-Tarefa refere-se a revisões sistemáticas
existentes (271, 273) e uma revisão narrativa detalhada (274) sobre a
eficácia do treinamento de exercícios nesse grupo diversificado de
indivíduos.
Asma
A asma causa episódios recorrentes de sibilância, dispnéia, aperto no
peito e tosse (275). Alguns indivíduos com asma podem evitar atividades
físicas devido à dispneia aos esforços ou ao medo de desencadear
sintomas. Foi relatado que adultos com asma têm níveis mais baixos de
condicionamento físico do que seus pares; também, sua capacidade
reduzida de realizar atividades diárias em níveis crescentes de sofrimento
psicológico e qualidade de vida relacionada à saúde reduzida (276–278).
É importante ressaltar que a atividade física regular demonstrou reduzir o
risco de exacerbações da asma em indivíduos com asma (279).
Embora há muito se suponha que o treinamento físico melhore a
aptidão física na asma, novos dados sugerem que o treinamento físico
também tem efeitos importantes nos resultados e sintomas psicossociais.
Dois ensaios controlados randomizados mostraram que o treinamento
físico melhora os sintomas da asma, a ansiedade, a depressão e a
qualidade de vida em pessoas com asma persistente moderada a grave
(280, 281). Esses dados reforçam a justificativa para a inclusão de adultos
com asma persistente
em programas de reabilitação pulmonar. O uso pré-exercício de
broncodilatadores e aquecimento gradual são indicados para minimizar o
broncoespasmo induzido pelo exercício. O teste de exercício
cardiopulmonar pode ser usado para avaliar o broncoespasmo induzido
por exercício (282).
Hipertensão Arterial Pulmonar A
hipertensão arterial pulmonar (HAP) é um grupo de distúrbios graves
definidos pela elevação progressiva da resistência vascular pulmonar nas
pequenas artérias e arteríolas pulmonares que causa dispneia progressiva,
limitação severa das atividades e até morte por insuficiência cardíaca
direita ( 283). Anteriormente, devido à ausência de estratégias efetivas
de tratamento da HAP, baixa expectativa de vida e risco de morte súbita
cardíaca com exercícios, os especialistas costumavam recomendar
limitações significativas nas atividades físicas, evitando exercícios,
incluindo programas de reabilitação pulmonar (RP) (283). No entanto, o
advento de terapias médicas de múltiplos alvos alterou significativamente
o prognóstico desse distúrbio, permitindo que os indivíduos vivam mais
com maior capacidade funcional. Dada a tendência de melhor prognóstico
e função, o papel do treinamento físico em indivíduos com HAP foi revisto
(284).
Indivíduos com HAP têm uma resposta vascular pulmonar anormal ao
exercício, e o descondicionamento muscular grave está comumente
presente (285). A capacidade de exercício também é limitada, em parte,
pela resposta cardíaca prejudicada à demanda muscular periférica,
semelhante à observada em indivíduos com DPOC e insuficiência cardíaca crônica.
Os riscos de complicações cardiovasculares durante o exercício são
diminuídos com o uso atual de terapias padrão devido às melhorias na
hemodinâmica e na capacidade de exercício.
Morbidades concomitantes, como depressão, ansiedade, isolamento
social e osteoporose, são comuns em indivíduos com HAP (286, 287). A
inatividade física e a disfunção do músculo esquelético também foram
observadas, com um maior grau de disfunção se a HAP mais grave
estiver presente (285, 288–294).
A justificativa para a reabilitação pulmonar, incluindo o treinamento de
resistência ao exercício, seria melhorar a mobilidade, a interação social,
a tolerância ao exercício e a qualidade de vida, como demonstrado em
outras doenças pulmonares (5). O risco de morte súbita com exercícios
moderados tem sido amplamente hipotético. Múltiplas observações
indicam que um regime regular de exercícios de baixo nível pode ser
seguro e benéfico para indivíduos com HAP. Além disso, os programas
de reabilitação pulmonar podem beneficiar indivíduos com HAP por meio
de múltiplas estratégias educativas e abrangentes de manejo.
Em indivíduos com terapia médica otimizada direcionada à doença,
a reabilitação pulmonar pode ser benéfica (295). Dados publicados
limitados em três estudos recentes sugerem que a reabilitação pulmonar
pode melhorar a capacidade de exercício e a qualidade de vida em
indivíduos com HAP grave (288, 295, 296). A prescrição inicial é
geralmente formulada com base em um teste de exercício, como teste de
exercício cardiopulmonar ou teste de caminhada de 6 minutos, juntamente
com a avaliação dos sintomas de esforço. O programa de treinamento de
exercício ideal permanece atualmente desconhecido. Protocolos de
exercícios lentos, progressivos, de baixa intensidade e curta duração são
frequentemente usados inicialmente. Com base nas respostas
hemodinâmicas observadas ao exercício nessa população de pacientes,
seria prudente evitar o treinamento intervalado por causa das rápidas
mudanças associadas na hemodinâmica pulmonar e no risco de síncope.
Com base nos sintomas e na resposta da frequência cardíaca/oxigenação,
a intensidade e a duração do exercício podem ser avançadas conforme
tolerado (284). No entanto, o nível alvo para o treinamento físico
geralmente é mantido em um nível submáximo. Embora o exercício de
resistência de intensidade leve possa ser incluído, geralmente é realizado
apenas quando o paciente pode cumprir a respiração adequada.
Machine Translated by Google
Documentos da American Thoracic Society
padrões para evitar a manobra do tipo Valsalva (118). Historicamente, os
médicos podem ter defendido a prática de evitar exercícios de fortalecimento
realizados com os braços levantados acima da cabeça ou dos ombros. Não
há base de evidências para apoiar esta prática e atualmente não há
restrições para exercícios de fortalecimento de membros superiores ou
inferiores na reabilitação pulmonar no quadro de monitoramento e
gerenciamento do estado clínico. Exercícios de amplitude de movimento e
treinamento de flexibilidade também podem ser executados com segurança
por esses indivíduos. A pressão arterial, a frequência cardíaca e a saturação
de oxigênio são monitoradas durante o exercício (284).
Padrões de cuidado e suspensão do exercício são implementados se o
paciente desenvolver dor no peito, tontura, palpitações, hipotensão ou
síncope. Deve-se também ter cuidado para evitar a interrupção da terapia
vasodilatadora endovenosa e prevenir quedas em indivíduos em uso de
anticoagulantes.
Câncer de
Pulmão Descondicionamento, fraqueza muscular, fadiga, caquexia e
ansiedade e DPOC concomitante (297) freqüentemente resultam em
incapacidade entre indivíduos com câncer de pulmão. A dispnéia e o humor
deprimido também contribuem para o comprometimento da qualidade de
vida (298). A inatividade física pode ser uma causa subjacente (299, 300).
Portanto, esses processos podem ser melhorados após a reabilitação
pulmonar (301, 302).
O treinamento físico melhora a força, o bem-estar e o estado de saúde
entre os indivíduos com câncer de pulmão submetidos à quimioterapia
(303–305), bem como a resistência ao exercício, o desempenho no
ciclismo, a fadiga e a qualidade de vida dos indivíduos com câncer de
pulmão submetidos a tratamento (306-308).
Indivíduos com câncer de pulmão de células não pequenas em estágio IIIb
e estágio IV submetidos a terapia médica e que são capazes de completar
8 semanas de reabilitação obtêm redução dos sintomas com a manutenção
da resistência ao caminhar e da força muscular (309); no entanto, muitos
não conseguem concluir o programa.
A fisioterapia respiratória multimodal com exercícios respiratórios também
pode ajudar a controlar os sintomas (310).
A baixa tolerância ao exercício está associada a resultados cirúrgicos
torácicos ruins e sobrevida reduzida entre indivíduos com doença pulmonar.
A reabilitação pulmonar pré-operatória pode otimizar a tolerância ao
exercício dos indivíduos e a estabilidade médica geral antes da cirurgia de
ressecção do câncer de pulmão (311-314). A melhora no desempenho do
exercício também pode fazer com que um paciente inicialmente considerado
inoperável se torne um candidato a uma cirurgia potencialmente curativa.
A duração da reabilitação pré-operatória para indivíduos com câncer de
pulmão deve ser ditada pela necessidade médica. Uma curta duração (2–4
semanas) de reabilitação pulmonar pré-operatória é viável, mas sua
segurança e benefícios, especialmente em relação aos resultados pós-
operatórios, precisam de confirmação em estudos randomizados controlados
maiores. Dados de séries de casos sugerem que ela melhora a capacidade
de exercício, mas nenhuma alteração na qualidade de vida foi observada
(307). A participação em sessões de treinamento de exercícios até cinco
vezes por semana pode ser útil para otimizar os ganhos na capacidade de
exercício para indivíduos submetidos a um programa de reabilitação
pulmonar baseado em exercícios pré-operatórios de curta duração.
Ensaios não controlados mostraram que a reabilitação pulmonar após
a cirurgia de ressecção do câncer de pulmão melhora a resistência da
caminhada, aumenta a capacidade máxima de exercício e reduz a dispnéia
e a fadiga (308, 315, 316). Foram relatados efeitos variáveis na qualidade
de vida (307). Um estudo controlado randomizado mostrou que um
programa de treinamento aeróbico e de força iniciado no período pós-
operatório imediato melhora a força em comparação com um grupo
controle; no entanto, não houve efeito na distância de caminhada de 6
minutos (6MWD) ou na qualidade de vida (317). Um estudo randomizado
comparando o efeito do treinamento aeróbico, treinamento resistido ou
uma combinação dos dois na capacidade de exercício,
e27
sintomas, função pulmonar e função cardíaca e muscular em indivíduos
pós-cirúrgicos com câncer de pulmão está atualmente em andamento
(318). Mais trabalhos são necessários para avaliar o impacto da reabilitação
pulmonar pré e pós-operatória nas complicações perioperatórias e na
sobrevida.
Cirurgia de redução do volume
pulmonar O National Enphysema Treatment Trial (NETT) (319), no qual
1.218 indivíduos foram submetidos à reabilitação pulmonar ambulatorial
antes e depois da randomização para cirurgia de redução do volume
pulmonar (LVRS) versus cuidados médicos, demonstrou que indivíduos
com enfisema predominante no lobo superior e a baixa capacidade de
exercício inicial após a reabilitação pulmonar pré-operatória obteve um
benefício de sobrevida 24 meses após a LVRS. Indivíduos no grupo de
cirurgia também tiveram maiores ganhos na capacidade de exercício,
distância cronometrada, qualidade de vida, função pulmonar e dispnéia.
A reabilitação pulmonar administrada antes da LVRS é segura e eficaz
(320, 321). No estudo NETT, a reabilitação pulmonar levou a melhorias
significativas no pico de carga de trabalho (cicloergometria), resistência à
caminhada (teste de caminhada de 6 minutos), dispnéia e qualidade de
vida (321). Melhorias na capacidade aeróbica máxima e na força muscular
também podem resultar da reabilitação pulmonar antes da LVRS (320).
Nenhum aumento na incidência de eventos adversos foi relatado na
reabilitação pulmonar para indivíduos com DPOC grave preparando-se
para LVRS em comparação com pessoas com gravidade mais moderada
da doença. O conteúdo do programa de reabilitação pulmonar para
indivíduos que se preparam para LVRS geralmente segue as diretrizes de
reabilitação pulmonar existentes para indivíduos com DPOC. O componente
educacional inclui explicações detalhadas sobre o procedimento cirúrgico,
drenos torácicos, técnicas de expansão pulmonar e eliminação de
secreções e processos de mobilização pós-operatória. Após a LVRS, a
reabilitação pulmonar é útil para reverter o descondicionamento, melhorar
a mobilidade e monitorar a oxigenação e a necessidade de medicamentos,
podendo reduzir potencialmente algumas das complicações pós-operatórias.
Não está claro se a melhora pré-operatória na tolerância ao exercício na
reabilitação pulmonar leva a maiores benefícios da LVRS, menor taxa de
complicações pós-operatórias ou benefício de mortalidade pós-operatória.
Transplante pulmonar A
reabilitação pulmonar desempenha um papel essencial no tratamento de
indivíduos antes e depois do transplante pulmonar (322). A reabilitação
pulmonar pré-transplante pode ajudar os indivíduos a otimizar e manter
seu estado funcional antes da cirurgia e pode fornecer ao paciente uma
base de conhecimento abrangente sobre a próxima cirurgia e os
medicamentos pós-operatórios, requisitos de monitoramento e possíveis
complicações. Como a capacidade de exercício prejudicada é um importante
preditor dos resultados e sobrevida da cirurgia torácica (322), o aumento
da tolerância ao exercício alcançado na reabilitação pulmonar tem o
potencial de melhorar os resultados cirúrgicos. O regime de treinamento de
exercícios usado depende em parte da doença subjacente para a qual o
paciente está sendo submetido ao transplante. Em geral, os indivíduos
apresentam limitação severa ao exercício e distúrbios nas trocas gasosas,
podendo necessitar de exercícios de baixa intensidade ou treinamento
intervalado. Parâmetros hemodinâmicos e oxigenação são monitorados de
perto. O indivíduo continua o exercício obtido na reabilitação pulmonar até
o momento da cirurgia. É crucial uma estreita parceria e comunicação entre
o paciente, o prestador de cuidados de referência e a equipe de reabilitação
pulmonar, para identificar problemas potenciais e permitir a adaptação da
terapia médica individual e/ou prescrição de exercícios se a condição do
paciente
Machine Translated by Google
e28 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
mudanças. O componente educacional aborda os riscos e benefícios da cirurgia,
tópicos relacionados aos cuidados no período pós-operatório (tosse controlada,
drenos torácicos, tratamento de feridas, técnicas de eliminação de secreções,
etc.), riscos e benefícios de agentes imunossupressores e planejamento para os
procedimentos necessários visitas de acompanhamento e testes.
Gloeckl e colegas estudaram o efeito do treinamento intervalado versus
treinamento contínuo em candidatos a transplante de pulmão com DPOC (323).
O treinamento intervalado foi associado a uma menor sensação de dispneia
durante o exercício e menos pausas não intencionais, mas obteve melhorias
semelhantes na capacidade de exercício em comparação com o treinamento
contínuo. Os resultados preliminares de Jastrzebski e colegas sugerem que a
caminhada nórdica também é segura, viável e eficaz em pacientes com doença
pulmonar em estágio terminal encaminhados para transplante de pulmão (324).
A intolerância ao exercício e a incapacidade funcional geralmente persistem
após o transplante pulmonar, apesar da restauração da função pulmonar normal
(ou quase normal) e das trocas gasosas. A disfunção do músculo esquelético
desempenha um papel importante nesse comprometimento do exercício (325-327).
De fato, a fraqueza muscular presente no pré-operatório pode piorar nas primeiras
semanas após o transplante (327). A fraqueza muscular pode estar presente até
3 anos após o transplante (328–331) e a capacidade máxima de exercício pode
diminuir para 40–60% do previsto até 2 anos após o transplante (332, 333).
Medicamentos imunossupressores podem piorar a função muscular (333). É
possível que alguns elementos dessa disfunção muscular possam ser passíveis
de treinamento de exercícios na reabilitação pulmonar.
A reabilitação iniciada nas primeiras 24 a 48 horas após a cirurgia é focada
na otimização da expansão pulmonar e eliminação de secreções, bem como na
eficiência do padrão respiratório, amplitude de movimento dos membros superiores
e inferiores, força e transferência básica e atividades de estabilização da marcha.
Precauções com exercícios aeróbicos intensivos ou
o treinamento de força, particularmente aquele que envolve as extremidades
superiores, é necessário por 4 a 6 semanas para permitir a cicatrização incisional.
À medida que a força e a resistência dos músculos esqueléticos melhoram
gradualmente, os indivíduos podem, em última análise, ser capazes de realizar
um treinamento de exercícios de maior intensidade do que eram capazes de
alcançar no pré-operatório, porque eles são menos limitados pela ventilação após o transplante.
Uma revisão sistemática recente identificou sete estudos (ensaios controlados
randomizados, ensaios controlados e coortes prospectivas) de treinamento físico
sobre os resultados funcionais do treinamento físico em receptores de transplante
de pulmão (334). Embora a qualidade geral dos estudos tenha sido considerada
regular a moderada, foram observados resultados positivos da reabilitação
pulmonar em áreas de capacidade máxima e funcional de exercício, função
muscular esquelética e densidade mineral óssea lombar. Mais trabalho é
necessário para entender o grau em que esses benefícios derivam da reabilitação
estruturada versus o processo de cura natural. Além disso, nem todos os
receptores de transplante atingem os ganhos esperados de força muscular ou
capacidade de exercício após a reabilitação. A razão para isso não é clara e
requer uma investigação mais aprofundada.
MUDANÇA DE COMPORTAMENTO E COLABORATIVO
AUTO GERENCIAMENTO
Introdução
A carga de sintomas, comprometimento funcional e qualidade de vida prejudicada
em pacientes com doença respiratória crônica não são simplesmente
consequências do distúrbio fisiológico subjacente (335), mas também dependem
da adaptação do paciente à doença, suas comorbidades e seus tratamentos
(336) . Refletindo este fato, o componente educacional da reabilitação pulmonar
evoluiu gradualmente de uma abordagem didática tradicional para a promoção da
mudança de comportamento adaptativo, especialmente o autogerenciamento
colaborativo (337).
As estratégias de autogerenciamento colaborativo promovem a autoeficácia
(ou seja, a confiança no gerenciamento bem-sucedido da própria saúde) por meio
do aumento do conhecimento e das habilidades dos pacientes necessários para
participar com os profissionais de saúde no gerenciamento ideal de sua doença
(338). Essa abordagem multifacetada pode ser implementada por meio da
reabilitação pulmonar (91, 339).
O autogerenciamento inclui estratégias genéricas essenciais, como definição
de metas, resolução de problemas, tomada de decisões e ação com base em um
plano de ação predefinido. Essas estratégias devem ser aplicadas a qualquer
indivíduo com qualquer doença respiratória crônica. Os planos de ação para o
reconhecimento e tratamento precoces das exacerbações da DPOC demonstraram
reduzir o uso de cuidados de saúde, melhorar o tempo de recuperação e reduzir
os custos (340–344). Os planos de ação são essenciais para a reabilitação
pulmonar, mas também podem ser usados de forma independente por meio de
um gerente de caso.
Exemplos de comportamentos adaptativos positivos incluem adesão à
medicação, manutenção de exercícios regulares e aumento das atividades físicas,
mudança de hábitos nutricionais, técnicas de regulação da respiração e aplicação
de estratégias de economia de energia durante as atividades da vida diária (339).
A abordagem multifacetada para alcançar habilidades e comportamentos de
autogerenciamento colaborativo pode ser facilitada por meio da reabilitação
pulmonar em grupo ou em terapia individual (91). O treinamento de
autogerenciamento envolve ajudar os indivíduos de forma colaborativa a adquirir
e praticar essas habilidades para otimizar e manter os benefícios (Tabela 4) (338).
As estratégias colaborativas de autogerenciamento destinadas à prevenção,
reconhecimento precoce e tratamento das exacerbações da DPOC são
especialmente benéficas (5, 341).
Esta seção descreve resumidamente a teoria da mudança de comportamento
como base do autogerenciamento e fornece exemplos de intervenções de
mudança de comportamento e habilidades de autogerenciamento. Embora essas
estratégias se refiram à maioria das doenças respiratórias crônicas, a maioria das
evidências foi publicada em relação a indivíduos com DPOC.
Mudança de
comportamento A terapia cognitivo-comportamental (TCC) é eficaz na indução
de mudança de comportamento em indivíduos com doenças respiratórias crônicas,
como a DPOC (345), com um efeito positivo obtido após apenas um número
limitado de sessões. A TCC oferece técnicas relativamente simples e estruturadas
que podem ser incorporadas pelos membros da equipe multidisciplinar.
Condicionamento operante. O condicionamento operante refere-se ao princípio
de que a recorrência do comportamento depende de suas consequências (346).
Consequências positivas (recompensas) provocam efeitos mais fortes do que
consequências negativas (punições), e consequências de curto prazo provocam
efeitos mais fortes do que consequências de longo prazo. Um exemplo seria que
o paciente experimenta uma maior tolerância ao exercício após o uso de uma
técnica de respiração;
TABELA 4. TEMAS EDUCACIONAIS SOBRE AUTOGESTÃO
d Anatomia e fisiologia pulmonar normal d
Fisiopatologia da doença respiratória crônica d
Comunicação com o profissional de saúde d
Interpretação de exames médicos d Estratégias
respiratórias d Técnicas de eliminação de secreções
d Papel e justificativa para medicamentos, incluindo
oxigenoterapia d Uso eficaz de aparelhos respiratórios d Benefícios
da exercício e atividades físicas d Conservação de energia durante
as atividades da vida diária d Ingestão de alimentos saudáveis d
Evitar irritantes d Reconhecimento precoce e tratamento das
exacerbações d Atividades de lazer d Lidar com a doença pulmonar
crônica
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Documentos da American Thoracic Society
essa experiência então atua como um reforçador, aumentando a probabilidade
de uso contínuo de técnicas de respiração no futuro. A adesão algumas vezes
maior à broncodilatação de ação rápida versus de manutenção pode ser
devida ao condicionamento operante. Na prática, os profissionais de saúde
podem ser mais eficazes se fornecerem menos conselhos (educação) sobre
“como fazer”, mas sim encorajar os indivíduos a experimentar novos
comportamentos adaptativos para experimentar os benefícios desse novo
comportamento.
Mudando as cognições. A teoria social cognitiva propõe que a resposta
às consequências medeia o comportamento, e que o comportamento e as
emoções são amplamente regulados de forma antecedente por meio de
processos cognitivos (347). As consequências de um comportamento levam
a expectativas de resultados comportamentais. A capacidade de formar essas
expectativas (crenças) fornece a capacidade de prever os resultados das
ações antes de serem executadas. Na doença crônica, as cognições são
ideias ou crenças que o paciente tem a respeito de sua doença; essas
crenças são fortes determinantes das emoções e do comportamento. As
habilidades de cognição, memória e raciocínio mudam ao longo do tempo em
função da experiência. As cognições afetam o comportamento e as emoções.
Por exemplo, um paciente que tem a cognição “este medicamento não é
eficaz” provavelmente irá parar de usá-lo. As cognições também podem
influenciar o comportamento indiretamente. Um paciente com dispneia pode
acreditar: “Estou sufocando”. Isso, por sua vez, induz ansiedade ou pânico, o
que induz a evitação de atividades associadas a esse sintoma desagradável.
Aprimoramento da autoeficácia. É importante enfatizar o papel primordial
do paciente na otimização e manutenção de sua saúde. Essa percepção de
autoeficácia – confiança em gerenciar com sucesso a própria saúde –
desempenha um papel importante na aquisição de novos comportamentos
adaptativos (348). Várias estratégias podem ser usadas pelo profissional de
saúde para aumentar a autoeficácia de um paciente (338), incluindo (1)
experiências de domínio, (2) experiências explícitas fornecidas por modelos
de pares, (3) persuasão social e (4) humor positivo . A experiência anterior
dos indivíduos na realização dos comportamentos é a mais eficaz. Indivíduos
que experimentaram falhas no passado podem precisar reatribuir as causas
percebidas dessa falha ("Eu não estava adequadamente preparado na época,
mas agora sei exatamente como..."). Indivíduos que concluíram (com sucesso)
a reabilitação pulmonar no passado e estão dispostos a compartilhar suas
experiências positivas com novos indivíduos (349) podem fornecer um forte
efeito de modelagem. Os grupos podem ser úteis para ajudar os indivíduos a
aprender explicitamente por meio do compartilhamento de experiências,
reforçar o aprendizado, mudar a autoimagem e desencorajar a passividade.
Abordagem de questões motivacionais. É importante ressaltar que a
motivação não é um pré-requisito para se inscrever na reabilitação pulmonar; morrendo, mas não discutiu isso com seu médico (353, 361).
ao contrário, é um de seus principais objetivos. O aumento da motivação e a
mudança das cognições ocorrem simultaneamente quando os indivíduos
experimentam benefícios positivos de novos comportamentos adaptativos de
maneira interativa (348). As crenças de autoeficácia desempenham um papel
importante na auto-regulação da motivação. No entanto, até o momento não
há nenhuma medida de motivação aplicada com sucesso na reabilitação pulmonar. desejos
Autogerenciamento colaborativo O
treinamento de autogerenciamento para DPOC, como parte de uma
intervenção de gerenciamento de doenças com múltiplos componentes,
demonstrou resultados positivos (350). Na reabilitação pulmonar, o
autogerenciamento treina os indivíduos na aquisição de habilidades de
cuidados pessoais e comportamentos de saúde e promove a confiança
(autoeficácia) na aplicação dessas habilidades no dia a dia. As principais Discutir o planejamento antecipado de cuidados com
habilidades genéricas de autogerenciamento incluem estabelecimento de
metas, resolução de problemas, tomada de decisões e ação com base em um plano de ação predefinido.
Intervenções colaborativas de autogestão, adaptadas ao paciente individual,
colocam os indivíduos e os profissionais de saúde em parcerias: os
profissionais de saúde ajudam os indivíduos a tomar decisões informadas
e29
decisões que permitem alcançar os objetivos do tratamento. Indivíduos e
profissionais de saúde concordam mutuamente sobre os objetivos do
paciente; essas metas podem ser descritas em um resumo por escrito ou
plano de ação. Os indivíduos são os principais responsáveis pela gestão
quotidiana da doença, em colaboração com o profissional de saúde. Envolver
os indivíduos no estabelecimento de metas aumenta o conhecimento (351),
aumenta a autoeficácia e as habilidades de autogerenciamento e melhora os
resultados (352).
Uma revisão sistemática (350) de ensaios de gerenciamento de doenças
na DPOC demonstrou que o treinamento de autogerenciamento, como parte
de uma intervenção de gerenciamento de doença de múltiplos componentes
que inclui sistema de entrega, suporte à decisão e sistemas de informação
clínica, pode reduzir o uso de cuidados de saúde. No entanto, esta revisão
concluiu que é improvável que as intervenções que aplicam apenas o
autogerenciamento mostrem esse benefício.
Uma revisão da Cochrane sobre a educação para o autogerenciamento
da DPOC avaliou seu efeito no uso de cuidados de saúde (342). A conclusão
desta revisão de 14 estudos randomizados foi que o treinamento de
autogerenciamento reduziu a probabilidade de pelo menos uma internação
hospitalar em comparação com os cuidados habituais: odds ratio (OR), 0,64;
Intervalo de confiança (IC) de 95%, 0,47 a 0,89 com um número de 1 ano
necessário para tratar (NNT) de 10 para indivíduos com risco de exacerbação
de 51% e NNT de 24 para aqueles com risco de 13%. No entanto, os dados
foram insuficientes para formular recomendações claras sobre a forma e o
conteúdo dos programas de autogestão na DPOC. Praticamente todos os
estudos que mostram os benefícios da educação para o autocuidado na
DPOC (342) têm em comum um plano de ação para exacerbações e
gerenciamento de casos.
Planejamento antecipado de
cuidados O planejamento antecipado de cuidados costuma ser inadequado
em doenças respiratórias crônicas (256, 353). O planejamento antecipado de
cuidados é o processo de comunicação entre indivíduos e cuidadores
profissionais que inclui, mas não se limita a, opções de cuidados de fim de
vida e a conclusão de diretivas antecipadas (354, 355). Isso reflete o
prognóstico notoriamente impreciso do paciente individual (356), o fato de
que a morte pode ocorrer a qualquer momento devido a doenças intercorrentes
(357) e a situação infeliz quando as decisões sobre os cuidados de fim de
vida geralmente ocorrem em um momento crítico. momento em que a
capacidade de tomada de decisão do paciente está comprometida (358, 359).
Por exemplo, quando questionados no mês anterior à morte, apenas 31%
dos indivíduos com DPOC avançada estimaram sua expectativa de vida em
menos de 1 ano (360). Vários estudos mostraram que indivíduos com DPOC
avançada tinham preocupações sobre
A incapacidade de entender a probabilidade de morte por DPOC é outra
barreira importante para iniciar discussões sobre cuidados de fim de vida
(362, 363). Apenas 25% dos indivíduos que iniciaram a reabilitação pulmonar
relataram ter uma diretriz antecipada (364), 19% relataram discutir diretivas
antecipadas com seu médico e 14% acharam que seu médico entendia seus
TABELA 5. TÓPICOS EDUCACIONAIS RELATIVOS AO PLANEJAMENTO DE ATENDIMENTO
ANTECIPADO
d Diagnóstico e processo da doença d
Prognóstico d Autonomia do paciente
na tomada de decisões médicas d Tratamentos de
manutenção da vida d Documentos de diretivas
antecipadas d Substituto de tomada de decisão d
Procurações duradouras para cuidados de saúde d
profissionais de saúde e familiares
cuidadores
d Processo de morrer
d Prevenção do sofrimento
Extraído das referências 365, 370, 757 e 758.
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e30 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
para cuidados de fim de vida (365). No entanto, 94% tinham opiniões sobre
intubação e 99% queriam discutir diretivas antecipadas
com seu médico (365). Apesar da necessidade de educação em diretivas
antecipadas, apenas cerca de um terço dos programas de reabilitação
pulmonar dos Estados Unidos fornecem alguma forma de educação em
diretivas antecipadas (366); dados da Europa não estão disponíveis.
O planejamento antecipado de cuidados pode ser eficaz na mudança de
resultados para indivíduos e seus entes queridos e fornecer suporte para o
uso de diretivas antecipadas (358, 367–369). A reabilitação pulmonar oferece
a oportunidade de facilitar cuidados avançados e educação diretiva (Tabela
5) para incentivar a conclusão de testamentos em vida e procurações
duradouras para cuidados de saúde, discussões médico-paciente sobre
diretrizes antecipadas e discussões sobre opções de suporte de vida (370,
371 ).
ANORMALIDADES DA COMPOSIÇÃO CORPORAL
E INTERVENÇÕES
Introdução
As anormalidades da composição corporal são prevalentes na DPOC e
afetam o prognóstico. Embora as anormalidades da composição corporal
sejam provavelmente comuns a todas as doenças respiratórias avançadas, a
maior parte da literatura médica, até o momento, concentrou-se em indivíduos
com DPOC. Portanto, as informações fornecidas a seguir referem-se
predominantemente a esta doença.
As anormalidades de peso são tradicionalmente classificadas com base
no índice de massa corporal (IMC, peso corporal em quilogramas dividido
pela altura em metros ao quadrado) como baixo peso (,21 kg/m2 ), peso
normal (21–25 kg/m2 ), sobrepeso (0,25–30 kg/m2 ) e obesidade (0,30 kg/
m2 ). O IMC, no entanto, não reflete as mudanças na composição corporal
que podem ocorrer com o envelhecimento ou com doenças agudas ou
crônicas. Essas mudanças podem incluir (1) uma mudança de massa isenta
de gordura (MLG) para massa gorda, (2) uma perda acelerada da MLG
durante períodos de perda de peso, (3) uma redistribuição entre os
compartimentos de água intracelular e extracelular da MLG durante estresse
metabólico agudo (induzido por doença) e (4) uma redistribuição do
compartimento de massa gorda de gordura periférica (subcutânea) para
gordura ectópica (372).
Independente do estágio de gravidade espirométrica da DPOC, 20-30%
dos indivíduos com peso normal com DPOC são caracterizados por uma
mudança na composição corporal em direção à perda de massa muscular e
relativa abundância de massa gorda (373). Além disso, parece haver um
aumento desproporcional na massa de gordura visceral em indivíduos com
DPOC que não se limita a pacientes obesos (372, 374).
Enquanto a perda de peso e o baixo peso são mais prevalentes na doença
avançada e no fenótipo enfisematoso (375), a obesidade e a abundância de
gordura são mais prevalentes na DPOC leve (376).
Perda de peso e estado abaixo do peso estão associados a aumento da
mortalidade, independentemente do grau de obstrução do fluxo aéreo,
enquanto o ganho de peso naqueles com IMC abaixo de 25 kg/m2 parece
estar associado a diminuição da mortalidade (377, 378). Na DPOC avançada,
a baixa MLG e a área transversal do músculo médio da coxa estão associadas
ao aumento da mortalidade independente do IMC, enquanto a obesidade está
associada à diminuição da mortalidade (o paradoxo da obesidade) (122, 124,
125). A abundância de massa gorda e o aumento da massa de gordura
visceral estão relacionados ao aumento da inflamação sistêmica e diminuição
da sensibilidade à insulina (379). Isso contribui potencialmente para o aumento
do risco cardiovascular (mortalidade) na DPOC e pode ser um novo alvo
importante para a reabilitação pulmonar, em particular nos estágios iniciais da
doença.
A massa muscular constitui a maior parte da massa isenta de gordura.
Um teste de campo simples para estimar a MLG em indivíduos clinicamente
estáveis é a análise de bioimpedância (BIA) usando uma equação de predição
validada que é apropriada em relação à idade, sexo e raça (380). BIA
subestima a MLG em indivíduos extremamente magros (devido ao
encolhimento da massa intracelular) (381) e superestima a MLG em indivíduos
instáveis com expansão de água extracelular. Uma clara dependência da
composição corporal com a idade exige a aplicação de percentis ajustados à
idade para definir valores normais de MLG. Um índice de MLG inferior ao 10º
percentil reflete claramente deficiência grave (124, 125).
Intervenções para tratar anormalidades da composição corporal
Desde a Declaração anterior, vários estudos destinados a melhorar as
anormalidades da composição corporal na DPOC tiveram resultados positivos;
estes incluem uma intervenção de 6 meses de aconselhamento dietético e
fortificação de alimentos (382); uma intervenção multimodal de nutrição e
esteroides anabolizantes integrada à reabilitação pulmonar para DPOC
avançada (377, 383, 384); e uma intervenção incluindo terapia nutricional e
aconselhamento mais treinamento de exercícios em pacientes com DPOC
com obstrução menos grave das vias aéreas (385).
A perda de peso e a perda de gordura podem ser causadas por um
balanço energético negativo devido a requisitos elevados de energia, ingestão
dietética reduzida ou ambos; a perda de massa muscular é a consequência
de um desequilíbrio entre a síntese e degradação da proteína muscular (386).
O prejuízo no balanço energético e no balanço proteico pode ocorrer
simultaneamente, mas esses processos podem ser dissociados. Dependendo
da anormalidade da composição corporal, as estratégias de intervenção serão
orientadas para restaurar o equilíbrio de energia e proteína (perda de peso),
restaurar o equilíbrio de proteína (perda de massa muscular oculta) ou
diminuir o equilíbrio de energia, mantendo o equilíbrio de proteína (obesidade
e expansão da gordura visceral).
Desde a publicação da Declaração anterior, foi demonstrado que uma
intervenção de 6 meses consistindo em aconselhamento dietético e fortificação
de alimentos resultou em ganho significativo de peso corporal e massa gorda
com manutenção da massa livre de gordura em comparação com um grupo
de controle (382) . Além disso, três estudos randomizados controlados
investigaram a eficácia da intervenção multimodal, incluindo nutrição e
esteróides anabolizantes, integrada à reabilitação pulmonar para DPOC
avançada ou insuficiência respiratória crônica (377, 383, 384). Essa abordagem
combinada foi realmente bem-sucedida em melhorar o peso corporal, a massa
livre de gordura, a tolerância ao exercício e até a sobrevivência em indivíduos
complacentes. No entanto, a influência relativa dos vários componentes não
pôde ser determinada.
Os ácidos graxos poliinsaturados n-3 (PUFAs) melhoram a manutenção
muscular, provavelmente através da modulação da inflamação sistêmica.
Embora um estudo anterior tenha tido resultados negativos (387), 3 meses de
suplementação nutricional enriquecida com PUFAs usados como adjuvante
ao treinamento físico resultaram na diminuição de marcadores inflamatórios
sistêmicos, incluindo proteína C-reativa, fator de necrose tumoral-a e IL-8
(388). Com base em uma revisão sistemática da literatura, a suplementação
de creatina não melhora a capacidade de exercício, força muscular ou
qualidade de vida relacionada à saúde em indivíduos com DPOC recebendo
reabilitação pulmonar (389).
Como a perda de massa muscular não se limita à doença avançada, a
intervenção precoce pode ser indicada para melhorar ou manter o
funcionamento físico. Consequentemente, uma intervenção de 4 meses
consistindo em exercícios e suplementos nutricionais padronizados seguidos
por um programa de manutenção de 20 meses (incluindo aconselhamento e
suplementos sob indicação) em pacientes com DPOC com obstrução menos
grave das vias aéreas resultou em efeitos benéficos significativos a longo
prazo na gordura -massa livre, função muscular esquelética e distância
percorrida em 6 minutos de caminhada em indivíduos com perda de massa
muscular com DPOC em comparação com o tratamento usual (385). Além
disso, a análise de custo revelou custos de internação hospitalar
significativamente mais baixos no grupo de intervenção (385).
Machine Translated by Google
Documentos da American Thoracic Society
Considerações especiais em indivíduos
obesos Refletindo o aumento dramático na prevalência global de
obesidade, um número crescente de indivíduos com doenças
respiratórias crônicas e obesidade coexistente serão encaminhados
para reabilitação pulmonar (390). Além disso, um número crescente
de pessoas com distúrbios respiratórios relacionados à obesidade,
como “síndrome de hipoventilação por obesidade” e “apneia
obstrutiva do sono”, podem ser encaminhados para reabilitação
pulmonar se houver limitações funcionais. A reabilitação pulmonar
é um cenário ideal para atender às necessidades dessas pessoas.
Intervenções específicas podem incluir treinamento físico, educação
nutricional, planejamento de refeições com restrição calórica,
incentivo para perda de peso, apoio psicológico e treinamento e
aclimatação à ventilação não invasiva com pressão positiva.
As consequências respiratórias da obesidade isoladamente são bem
descritas (391, 392). Uma redução na capacidade residual funcional resultante
da redução da complacência do sistema respiratório é a marca registrada da
obesidade isolada, enquanto a função das vias aéreas e a capacidade de
difusão são preservadas (391). Na DPOC, a obesidade reduz a hiperinsuflação
pulmonar em repouso (393), possivelmente explicando o achado de que
indivíduos obesos com essa doença podem não ter dispneia ou
comprometimento do exercício tão grave quanto indivíduos não obesos com
graus semelhantes de obstrução do fluxo aéreo (393). Em outro estudo, o
consumo máximo de oxigênio também foi maior durante o exercício de
ciclismo em taxa de trabalho constante entre indivíduos com sobrepeso e
obesos com DPOC com hiperinsuflação, embora o tempo de resistência do
exercício, as classificações de dispnéia e os volumes pulmonares não fossem
diferentes em comparação com o grupo de peso normal ( 394). No entanto,
em contraste com o exercício com suporte de peso, a obesidade pode ter um
impacto negativo na tolerância ao exercício de sustentação de peso: apesar
da obstrução menos severa do fluxo de ar e do tempo de resistência de
ciclismo com taxa de trabalho constante comparável, os indivíduos com
DPOC com obesidade tiveram distâncias de 6MWT mais baixas em
comparação com o sobrepeso e indivíduos com peso normal (395).
Dois estudos indicaram que a obesidade não afetou adversamente a
magnitude dos ganhos obtidos na reabilitação pulmonar (395, 396).
Atualmente, a estratégia ideal de treinamento físico e o IMC alvo para
indivíduos obesos com DPOC permanecem desconhecidos. Além disso, os
efeitos da perda de peso nos sintomas, função pulmonar e tolerância ao
exercício em indivíduos obesos com DPOC não são claros.
Como as pessoas obesas geralmente têm hipertensão sistêmica, doença
cardiovascular, diabetes mellitus, osteoartrite e outras morbidades (397, 398),
e aquelas com obesidade, síndrome de hipoventilação e/ou apnéia obstrutiva
do sono podem ter hipertensão pulmonar, testes de função pulmonar,
avaliação de gases exame físico, ecocardiografia e/ou teste de exercício
cardiopulmonar ou teste de estresse farmacológico podem ser considerados
antes do início da reabilitação pulmonar, para identificar fatores que
contribuem para a limitação funcional do paciente. Equipamentos
especializados como cadeiras de rodas, andadores, bicicletas reclinadas ou
cadeiras podem ser necessários para acomodar pessoas de peso extremo
(244, 399), e os limites de peso dos equipamentos de exercícios disponíveis
devem ser considerados. Caminhada, exercícios aeróbicos de baixo impacto
e exercícios aquáticos são adequados para pessoas muito pesadas para
usar uma esteira ou cicloergômetro (400). Pessoal extra pode ser necessário
para auxiliar no treinamento de mobilidade do paciente obeso mórbido.
ATIVIDADE FÍSICA
A inatividade física é comum na DPOC e está associada a resultados ruins,
independentemente da anormalidade da função pulmonar. Por isso e pelo
fato de novas tecnologias terem sido desenvolvidas para medir diretamente
a atividade, a reabilitação pulmonar está começando a focar nessa área de
resultados. Estudos até o momento de
e31
a reabilitação pulmonar traduzindo ganhos na capacidade de exercício em
aumento da atividade física teve resultados mistos.
Embora se suponha que os indivíduos com DPOC sejam fisicamente
inativos devido à adoção de um estilo de vida sedentário, essa impressão
clínica foi substanciada em vários estudos (401, 402). Em um estudo de
atividade física medida diretamente em 50 indivíduos com DPOC em
comparação com 25 idosos saudáveis (403), os pacientes com DPOC
passaram significativamente menos tempo andando e em pé e mais tempo
sentados e deitados do que seus indivíduos de controle. É digno de nota que
o tempo de caminhada correlacionou-se mal com o grau de limitação do fluxo
aéreo.
Outro estudo com 163 indivíduos com DPOC e 29 com bronquite crônica,
mas sem limitação do fluxo aéreo (404) demonstrou que a atividade física
medida diretamente diminui à medida que a gravidade da doença aumenta.
Em estudos subsequentes (402, 405), a atividade física na DPOC foi
associada a múltiplos fatores, incluindo VEF1; capacidade de difusão; a
distância de caminhada de 6 minutos; pico de capacidade aeróbica;
quadríceps e força muscular expiratória; níveis de fibrinogênio, proteína C-
reativa e fator de necrose tumoral-a; Estado de saúde; e dispnéia, fadiga,
grau de enfisema e freqüência de exacerbações.
A inatividade física na DPOC está associada a resultados ruins, incluindo
aumento do risco de mortalidade. Em um estudo (406), os indivíduos com
DPOC recebendo oxigenoterapia de longo prazo que relataram atividade
regular ao ar livre tiveram uma sobrevida de 4 anos de 35% versus 18% se
não relataram nenhuma atividade regular ao ar livre. Em análises de duas
coortes dinamarquesas (407), a atividade avaliada por questionário previu a
sobrevida de 10 anos em indivíduos com DPOC: a sobrevida foi de
aproximadamente 75% entre aqueles que classificaram seu nível de atividade
como alto versus 45% entre aqueles que classificaram seu nível de atividade como alto.
Mais recentemente, dois estudos longitudinais de atividade física
medidos diretamente por detectores de movimento usados no corpo
demonstraram uma relação entre inatividade física e aumento do risco de
mortalidade. Em um, um estudo de 170 pacientes clinicamente estáveis com
DPOC (408), a atividade física medida diretamente usando um monitor de
atividade foi o preditor mais forte de sobrevida em 4 anos: a atividade física
foi um preditor mais forte de sobrevida do que a função pulmonar, a 6
distância percorrida por minuto, avaliação ecocardiográfica do estado
cardiovascular, doença vascular periférica avaliada por Doppler, índice de
massa corporal e índice de massa livre de gordura, dispnéia, estado de
saúde, sintomas de depressão e múltiplos biomarcadores sistêmicos (408).
Mostrando resultados semelhantes, em outro estudo de 173 pacientes com
DPOC moderada a grave (409), a atividade física medida a partir de um
acelerômetro triaxial previu a sobrevida em 5 a 8 anos. Essa associação
esteve presente em modelos univariados e multivariados. Para o último,
comorbidade, tempo de resistência e contagens de atividade (unidades de
magnitude vetorial) foram mantidos como preditores independentes de
mortalidade.
Níveis mais baixos de atividade física também preveem hospitalização
(409) ou nova hospitalização em indivíduos com DPOC hospitalizados por
exacerbação (410, 411) e podem, de fato, estar associados a um declínio
mais rápido da função pulmonar (412).
Aqueles indivíduos com DPOC com níveis mais altos de tolerância ao
exercício tendem a ter níveis mais altos de atividade diária medida diretamente
(403). No entanto, embora níveis aceitáveis de capacidade/tolerância ao
exercício possam ser considerados permissivos à atividade física, isso não
exige níveis mais altos de atividade física. A atividade física como
comportamento é provavelmente determinada por um conjunto complexo de
fatores, incluindo crenças de saúde, características de personalidade,
sintomas associados ao exercício, humor, comportamentos passados, fatores
sociais e culturais e fatores externos, como o clima (413, 414). Assim, o nível
de atividade tem um forte componente comportamental, bem como um
componente físico.
Como a atividade física em indivíduos com doença respiratória crônica,
como a DPOC, é baixa e essa inatividade está associada a um prognóstico
ruim, aumentar a atividade é um resultado desejável.
Machine Translated by Google
e32 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
No entanto, duas intervenções reconhecidas por melhorar a tolerância
ao exercício, a administração de broncodilatadores e a oxigenoterapia
ambulatorial, falharam em demonstrar aumentos significativos nos níveis
de atividade física (415, 416).
A intervenção de reabilitação pulmonar, com componentes que visam
aumentar a tolerância ao exercício e melhorar a autoeficácia, pode ser
considerada uma boa candidata para promover a atividade física. De
fato, pelo menos 10 estudos foram publicados na última década
investigando se a reabilitação pulmonar aumenta o nível de atividade. A
maioria desses estudos foi resumida recentemente (417-419). Alguns
desses estudos têm características que podem ser consideradas abaixo
do ideal: vários tiveram tamanhos de amostra pequenos e vários tiveram
períodos de monitoramento de atividade que foram inferiores aos 7 dias
considerados necessários para uma avaliação precisa (420). Os
resultados desses estudos são inconsistentes: quatro demonstraram
aumentos estatisticamente significativos no nível de atividade após a
reabilitação pulmonar (421–424), enquanto seis não (425–430). Nenhuma
característica do estudo parece explicar consistentemente essas
diferenças. No entanto, um aumento sustentado na atividade física requer
mudança de comportamento estrutural do paciente.
A disparidade acima no resultado da atividade física entre os nove
ensaios clínicos destaca o fato de que há, até o momento, pouco
conhecimento sobre como transferir os ganhos na capacidade de
exercício que a reabilitação pulmonar produz para uma melhor
participação nas atividades da vida diária. Além disso, não se sabe
quanta melhora na atividade física é clinicamente relevante ou significativa.
Isso é agravado pelo fato de que vários monitores de atividade diferentes
foram usados nos testes, e o modo ideal de relatório (movimentos,
passos estimados, gasto de energia, etc.) não é conhecido (431). No
entanto, qualquer aumento na proporção de indivíduos que atingem a
quantidade necessária de atividade física para um envelhecimento
saudável seria um benefício significativo para os indivíduos e para a
sociedade. Pesquisas futuras podem se concentrar em saber se a
reabilitação pulmonar aumenta a proporção de indivíduos que atingem
essas metas (30 min de atividade física além das atividades diárias
normais em intensidade moderada em pelo menos 5 d/semana) (119).
Modificações na reabilitação pulmonar podem ser consideradas para
ajudar a atingir esse objetivo.
Um pequeno estudo sugeriu que o uso de pedômetros simples pode
fornecer aos indivíduos feedback em tempo real sobre seus níveis de
atividade física (95) e, assim, aumentar a atividade. Quando a orientação
apropriada pode ser dada, isso pode aumentar os níveis de atividade
física, bem como em indivíduos saudáveis (432). Mais pesquisas são
necessárias para determinar a eficácia de uma abordagem de feedback
como essa. Outro estudo mostrou que os indivíduos caminharam mais
após o treinamento de caminhada nórdica; isso atraía indivíduos e podia
ser feito em grupos (100).
Se outras intervenções comportamentais podem ajudar a alcançar uma
mudança de longo prazo em direção a um estilo de vida fisicamente mais
ativo, ainda precisa ser investigado. Um desafio futuro será mesclar os
requisitos de treinamento físico (ou seja, exercício prescrito de alta
intensidade adaptado para melhorar a tolerância ao exercício) com
modificação comportamental promovendo níveis saudáveis de atividade
física (ou seja, exercício intenso moderado em 5 de 7 d/semana) (419).
MOMENTO DA REABILITAÇÃO PULMONAR
Reabilitação Pulmonar na Doença Precoce
Tradicionalmente, a maioria dos programas de reabilitação pulmonar
inclui indivíduos com DPOC grave a grave (91). No entanto, dados mais
recentes sugerem que pacientes com doença menos grave também
melhoram significativamente em várias áreas de resultado (110, 433). A
justificativa para a inclusão na reabilitação pulmonar de pacientes com
menor grau de limitação ao fluxo aéreo decorre do fato de que
a correlação entre o grau de limitação do fluxo aéreo, dispneia, estado
de saúde e desempenho do exercício é fraca (335, 434, 435). Além disso,
baixa atividade física, atividades problemáticas da vida diária,
hiperinsuflação dinâmica com exercícios, fraqueza dos membros
inferiores, osteoporose, ansiedade e depressão também podem ocorrer
na limitação leve a moderada do fluxo aéreo (62, 115, 131, 149, 402,
436–438 ).
Vogiatzis e colegas mostraram que a capacidade funcional e as
adaptações morfológicas e tipológicas a um programa de reabilitação
pulmonar de 10 semanas nas fibras musculares dos membros inferiores
foram semelhantes nos estágios II a IV da Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) (110). Além disso, um programa de
reabilitação pulmonar baseado na comunidade foi eficaz em indivíduos
com DPOC leve ou moderada que apresentavam desempenho de
exercício prejudicado no início do estudo (433). Em um estudo controlado
randomizado de 2 anos, 199 indivíduos com DPOC foram randomizados
para um programa de gerenciamento de DPOC baseado em COMmunity
INTERdisciplinar (INTERCOM) ou cuidados habituais. O programa incluiu
4 meses de treinamento formal e 20 meses de treinamento de exercício
supervisionado baseado em ciclos de manutenção, educação, terapia
nutricional e aconselhamento para parar de fumar. Aos 2 anos, as
diferenças entre os grupos a favor do grupo de tratamento foram mantidas
nos componentes do estado de saúde, dispnéia, tempo de resistência do
ciclo e distância percorrida. Esses resultados sugerem que a reabilitação
pulmonar pode levar a resultados positivos independentemente do grau
de comprometimento da função pulmonar, sendo que o momento da
reabilitação pulmonar depende muito do estado clínico do indivíduo. Ao
melhorar a tolerância ao exercício e a atividade física, promover a
autoeficácia e a mudança de comportamento e reduzir as exacerbações,
a reabilitação pulmonar em um estágio inicial da doença tem o potencial
de alterar acentuadamente o curso da doença.
Reabilitação Pulmonar e Exacerbações da DPOC Existem
agora evidências do papel da reabilitação pulmonar na doença aguda,
especificamente durante e após a hospitalização por exacerbações
agudas da doença pulmonar obstrutiva crónica (AECOPD). Essa
evidência inclui vários ensaios controlados randomizados e uma revisão
Cochrane atualizada (439).
AECOPD está associada a piora da função pulmonar, sintomas e
atividade (440-444), um declínio substancial no estado funcional e na
qualidade de vida relacionada à saúde, sofrimento psicológico (444-447)
e aumento da morbidade e mortalidade (443). Além disso, representa
uma das razões mais comuns de internação hospitalar e resulta em uma
proporção substancial dos custos de saúde relacionados à DPOC (448).
As deficiências na função pulmonar podem persistir por vários meses
(440, 449). A capacidade de exercício e os níveis de atividade são
acentuadamente reduzidos durante e após uma exacerbação e podem
persistir por semanas, meses ou anos após a alta hospitalar (444, 450).
Aqueles imobilizados durante insuficiência respiratória que requerem
suporte ventilatório mecânico estão particularmente em risco. A atividade
física reduzida associada à EADPOC é provavelmente um dos principais
contribuintes para a disfunção do músculo esquelético, particularmente
dos membros inferiores (444). Dados recentes sugerem que a inatividade
física significativa é um fator de risco independente para mortalidade
(408) e está associada a uma taxa mais rápida de declínio da função
pulmonar (412). A inatividade física após a EADPOC está associada à
readmissão com exacerbação subsequente (407, 410).
Dado o papel da reabilitação pulmonar na melhoria da capacidade
de exercício, nível de atividade, função muscular esquelética e qualidade
de vida relacionada à saúde em pacientes estáveis, parece lógico
considerar a reabilitação pulmonar no cenário agudo. A reabilitação
pulmonar pode ser iniciada durante a internação por EADPOC. Embora
a limitação ventilatória possa impedir a atividade aeróbica
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Documentos da American Thoracic Society
o treinamento físico durante a EADPOC, o treinamento de resistência dos
músculos das extremidades inferiores durante a hospitalização para a
DPOC é bem tolerado, seguro e melhora a força muscular e a distância
de caminhada de 6 minutos (148, 451). A estimulação elétrica
neuromuscular (NMES) é um método alternativo de treinamento seguro e
eficaz que pode prevenir o declínio da função muscular e acelerar a
recuperação da mobilidade de indivíduos hospitalizados, particularmente
em terapia intensiva (159, 171, 172).
A reabilitação pulmonar iniciada precocemente (por exemplo, dentro
de 3 semanas) após a hospitalização por EADPOC é viável, segura e
eficaz e leva a ganhos na tolerância ao exercício, sintomas e qualidade de
vida (439, 452–460). A reabilitação pulmonar no período pós-hospitalização
também reduz o uso de cuidados de saúde, reinternações e mortalidade
(439, 456, 459, 460).
A revisão Cochrane de estudos randomizados comparando os
resultados da reabilitação pulmonar com os cuidados habituais após uma
AECOPD, atualizada em 2011 (439), incluiu nove estudos que envolveram
432 indivíduos. Em quatro estudos, a reabilitação pulmonar de pacientes
internados foi iniciada dentro de 3 a 8 dias após a internação em AECOPD;
em três ensaios, a reabilitação ambulatorial foi iniciada após a exacerbação
do paciente internado; em um estudo, os indivíduos iniciaram reabilitação
interna ou ambulatorial; e, em um estudo, a reabilitação ambulatorial foi
iniciada após o tratamento hospitalar em casa de uma exacerbação. A
reabilitação pulmonar melhorou significativamente a capacidade de
exercício e a qualidade de vida relacionada à saúde. Nenhum evento
adverso foi relatado em três estudos que forneceram essas informações.
A reabilitação pulmonar reduziu significativamente a chance de internação
hospitalar em pelo menos 42% (OR agrupado, 0,22; IC 95%, 0,08 a 0,58)
em um acompanhamento médio de 25 semanas, embora outros estudos
tenham mostrado menos redução nos cuidados de saúde usar (461, 462).
A chance de mortalidade também foi reduzida significativamente em pelo
menos 16% (OR, 0,28; IC 95%, 0,10 a 0,84). Esta evidência sugere que a
reabilitação pulmonar é uma intervenção eficaz e segura após a EADPOC.
É necessário mais trabalho para determinar a duração mínima da
reabilitação pulmonar necessária para obter resultados benéficos após a
EADPOC, a duração dos benefícios e se os indivíduos com exacerbações
de outras doenças respiratórias crônicas (por exemplo, bronquiectasia,
asma, pneumonia, síndrome do desconforto respiratório agudo [SDRA]
sobreviventes) também podem se beneficiar da reabilitação pulmonar.
Também não se sabe se existem subgrupos para os quais a reabilitação
pulmonar fornecida durante ou logo após a EADPOC é benéfica, por
exemplo, após uma internação prolongada na UTI. Além disso, o tempo
ideal em relação à EADPOC para iniciar a reabilitação pulmonar é
desconhecido. Um pequeno ensaio avaliou a eficácia da reabilitação
pulmonar iniciada imediatamente após uma exacerbação versus após o
retorno a um estado pulmonar estável (463). Esta comparação frente a
frente não mostrou nenhuma diferença na AECOPD ao longo de 18 meses
de acompanhamento. Os escores dos domínios do Chronic Respiratory
Questionnaire foram maiores para indivíduos com reabilitação precoce,
mas não estatisticamente significativos. Estudos envolvendo reabilitação
pulmonar ambulatorial pós-hospitalização mostraram baixa aceitação e
taxas de adesão (460-462). Transporte, morbidade psicológica associada
à EADPOC e fragilidade geral são barreiras frequentes e importantes para
a reabilitação pulmonar pós-hospitalização (464). A reabilitação de
pacientes internados é uma intervenção bem-sucedida para pessoas com
limitação funcional grave e/ou necessidades contínuas de cuidados
médicos e/ou de enfermagem diários (465). Abordagens alternativas
podem incluir reabilitação pulmonar domiciliar (457, 466) e programas de
autogestão (342, 467), embora não tenham sido testados rigorosamente
no contexto imediato da fase pós-aguda. A natureza multidisciplinar da
reabilitação pulmonar, seja no hospital ou após a alta hospitalar, oferece
uma oportunidade única para avaliar e envolver o paciente, encaminhar
para cessação do tabagismo em fumantes ativos,
e33
promover a atividade física e habilidades de autogestão para induzir
mudanças comportamentais de longo prazo, identificar e tratar insuficiência
nutricional e morbidade psicológica e introduzir cuidados paliativos em
indivíduos selecionados. Uma porcentagem substancial de indivíduos
hospitalizados com EADPOC carece de um diagnóstico prévio de DPOC
(468, 469) e, como tal, compreende um grupo de pacientes que ainda não
recebeu atendimento ou educação sobre sua doença.
Reabilitação Precoce na Insuficiência Respiratória Aguda
O progresso da medicina intensiva melhorou dramaticamente a sobrevida
de indivíduos criticamente doentes, especialmente em indivíduos com
SDRA (470). No entanto, a melhora da sobrevida é frequentemente
associada ao descondicionamento geral, comprometimento funcional e
redução da qualidade de vida relacionada à saúde após a alta da unidade
de terapia intensiva (UTI) (447, 471, 472). Isso indica a necessidade de
reabilitação após a alta da UTI e do hospital (471) e ressalta a necessidade
de avaliação e medidas para prevenir ou atenuar o descondicionamento e
a perda da função física durante a internação na UTI. O interesse clínico
e as evidências científicas deram suporte à atividade física e mobilização
precoce e segura em pacientes críticos com insuficiência respiratória por
uma equipe interdisciplinar de UTI (473-477). A avaliação da cooperação,
reserva cardiorrespiratória, força muscular, mobilidade articular, estado
funcional e qualidade de vida está envolvida no planejamento da
mobilização precoce e da atividade física. A avaliação da força muscular
é particularmente importante para orientar a deambulação progressiva
(474) e prever os resultados (478). A força muscular em pacientes de UTI
pode ser medida em pacientes alertas com grau de dispneia do Medical
Research Council (MRC), dinamômetro de preensão manual e dinamômetro
portátil. Em indivíduos inconscientes, a medição da espessura muscular
por ultrassom está disponível como um teste não validado (479). Vários
protocolos foram desenvolvidos para melhorar a mobilização precoce e a
atividade física. Todos tratam de segurança, avaliação clínica incluindo
estado cardiorrespiratório e neurológico, nível de cooperação e estado
funcional (força muscular, mobilidade) e fornecem etapas para aumentar
gradualmente a atividade física e a mobilização em pacientes gravemente
doentes (474, 480).
Atividade física e exercício no paciente inconsciente. Indivíduos
gravemente enfermos precisam ser posicionados na posição vertical (bem
apoiados) e rodados quando em decúbito para evitar efeitos adversos na
função cardiorrespiratória, tecidos moles, articulações, compressão
nervosa e ruptura da pele. A reabilitação em pacientes de UTI com
insuficiência respiratória foi considerada contraindicada em mais de 40%
dos dias de internação na UTI, principalmente devido a sedação e
problemas de substituição renal (481). No entanto, as modalidades de
tratamento, como ciclismo passivo, mobilização articular, alongamento
muscular e estimulação elétrica neuromuscular, não interferem na
substituição renal ou sedação. O alongamento passivo ou os exercícios
de amplitude de movimento são particularmente importantes no tratamento
de indivíduos imóveis. O movimento passivo contínuo (CPM) previne
contraturas em indivíduos com doença crítica e insuficiência respiratória
com inatividade prolongada (482). Em indivíduos criticamente enfermos, 3
horas de CPM três vezes ao dia reduziram a atrofia das fibras e a perda
de proteína, em comparação com o alongamento passivo por 5 minutos,
duas vezes ao dia (482). O treinamento físico no início da internação na
UTI costuma ser mais desafiador. O desenvolvimento tecnológico inclui o
cicloergômetro à beira do leito para ciclismo ativo ou passivo das pernas
durante o repouso no leito, permitindo mobilização contínua prolongada e
controle rigoroso da intensidade e duração do exercício.
A intensidade do treinamento pode ser continuamente ajustada ao estado
de saúde do paciente e às respostas fisiológicas ao exercício. Um estudo
randomizado controlado de aplicação precoce de ciclismo de perna diário
à beira do leito (inicialmente passivo) em indivíduos gravemente doentes
mostrou melhora do estado funcional, função muscular e exercício
Machine Translated by Google
e34 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
desempenho na alta hospitalar em comparação com a fisioterapia padrão
(477). Em indivíduos imóveis, a EENM tem sido utilizada para prevenir a
atrofia muscular por desuso. Em indivíduos gravemente doentes com
insuficiência respiratória, incapazes de se mover ativamente, foram
observadas reduções na atrofia muscular (172) e na neuropatia da doença
crítica (173) ao usar a EENM. A EENM do quadríceps em indivíduos com
doença crítica prolongada, além da mobilização ativa dos membros,
aumentou a força muscular e manteve a transferência independente da
cama para a cadeira (171).
Atividade física e exercício no paciente alerta. Mobilização refere-se à
atividade física suficiente para provocar efeitos fisiológicos agudos que
melhoram a ventilação, a perfusão central e periférica, a circulação, o
metabolismo muscular e o estado de alerta. As estratégias - em ordem de
intensidade - incluem transferência na cama, sentar na beirada da cama,
passar da cama para a cadeira, ficar em pé, pisar no lugar e andar com ou
sem apoio. As estruturas de pé e de caminhada permitem a mobilização
precoce de indivíduos gravemente doentes. As correias de transferência
facilitam levantamentos pesados e protegem tanto o paciente quanto os
médicos. A mobilização precoce foi estudada em dois ensaios (474, 476).
Morris e colegas (474) demonstraram em um estudo de coorte prospectivo
que indivíduos com insuficiência respiratória recebendo terapia de mobilidade
precoce reduziram a permanência na UTI e no hospital sem diferenças no
tempo de desmame ou nos custos hospitalares em relação aos cuidados
habituais. Em um estudo controlado randomizado, Schweickert e colegas
observaram que a fisioterapia e a terapia ocupacional precoce melhoraram
o estado funcional na alta, diminuíram a duração do delirium e aumentaram
os dias sem ventilação mecânica. Esses achados não resultaram em
redução do tempo de internação na UTI ou no hospital (476). O treinamento
aeróbico e o fortalecimento muscular, além da mobilização de rotina,
melhoram a distância percorrida mais do que a mobilização isolada em
indivíduos ventilados com insuficiência respiratória crônica (458). Um estudo
controlado randomizado mostrou que um programa de treinamento de
membros superiores e inferiores de 6 semanas melhorou a força muscular
dos membros, o tempo livre de ventilação e os resultados funcionais em
indivíduos que necessitam de ventilação mecânica de longo prazo em
comparação com os cuidados habituais (483). Esses resultados estão de
acordo com uma análise retrospectiva de indivíduos em ventilação mecânica
de longo prazo que participaram de treinamento de corpo inteiro e
treinamento muscular respiratório (484). Em indivíduos recentemente
desmamados da ventilação mecânica (485), o exercício dos membros
superiores aumentou os efeitos da mobilização geral na resistência ao
exercício e na dispneia. Múltiplas repetições de baixa resistência de
treinamento muscular resistido podem aumentar a massa muscular, a
geração de força e as enzimas oxidativas. Séries diárias de repetições
dentro da tolerância do paciente devem ser compatíveis com seus objetivos.
O treinamento muscular resistido pode incluir o uso de polias, faixas
elásticas e cintos de peso. O ciclo da cadeira e o ciclo da cama permitem a
realização de um programa de treinamento de exercícios individualizado.
A intensidade do ciclismo pode ser ajustada à capacidade do indivíduo,
variando de ciclismo passivo a ciclismo assistido até ciclismo contra
resistência crescente.
A quantidade de reabilitação realizada em UTIs é muitas vezes
inadequada e muitas vezes melhor organizada em centros de desmame
ou UTIs respiratórias (458, 486). A equipe de reabilitação na UTI (por
exemplo, médicos, fisioterapeutas, enfermeiros e terapeutas ocupacionais)
prioriza e identifica os objetivos e parâmetros das modalidades de tratamento
de mobilização precoce e atividade física, garantindo que essas modalidades
sejam terapêuticas e seguras por meio do monitoramento adequado de vital
funções. A transferência de pacientes com insuficiência respiratória aguda
para a UTI respiratória melhorou substancialmente a deambulação,
independentemente da fisiopatologia subjacente. Esses dados sugerem que
o ambiente da UTI pode contribuir para uma imobilização desnecessária
(486). Garzon-Serrano e colegas observaram que os fisioterapeutas
mobilizam indivíduos gravemente doentes para níveis mais altos de
mobilização do que a equipe de enfermagem (487). Transferir um paciente
da UTI para o respiratório
A UTI aumentou o número de indivíduos deambulando três vezes em
relação às taxas de pré-transferência (486). Idealmente, os fisioterapeutas
estarão fortemente envolvidos na implementação de planos de mobilização,
prescrição de exercícios e recomendações para a progressão da estratégia
de reabilitação, juntamente com a equipe médica e de enfermagem (488).
Papel da reabilitação no insucesso do desmame. Uma pequena proporção
de indivíduos com insuficiência respiratória falha no desmame da ventilação
mecânica e requer uma quantidade desproporcional de recursos. Há
evidências crescentes de que os problemas de desmame estão associados
à falha dos músculos respiratórios em retomar a ventilação (489). O
treinamento muscular inspiratório (TMI) pode ser benéfico em indivíduos
com falha no desmame. Ensaios não controlados de IMT mostraram uma
melhora na função muscular inspiratória e redução na duração da ventilação
mecânica
e tempo de desmame (490). Um estudo randomizado controlado
comparando IMT em intensidade moderada (cerca de 50% da pressão
inspiratória máxima [PImax]) versus treinamento simulado em indivíduos
com falha de desmame mostrou que uma proporção maior e estatisticamente
significativa do grupo de treinamento (76%) poderia ser desmamada em
comparação com o grupo sham (35%) (491). A adição de IMT em indivíduos
gravemente doentes iniciando ventilação mecânica mostrou achados
contrastantes. Caruso e colegas submeteram indivíduos ao IMT por 30
minutos/dia. O IMT não melhorou a PImax, reduziu a duração do desmame
ou diminuiu a taxa de reintubação (492). No entanto, Cader e colegas
observaram que sessões de IMT duas vezes ao dia a 30% da PImáx por 5
minutos melhoraram a PImáx e reduziram o período de desmame (3,6 vs.
5,3 d no grupo controle) (493).
A avaliação e o tratamento desses indivíduos concentram-se
descondicionamento (fraqueza muscular, rigidez articular, capacidade de
exercício funcional prejudicada e inatividade física) e problemas respiratórios
(secreções retidas nas vias aéreas, atelectasia e fraqueza muscular
respiratória). Os alvos baseados em evidências são descondicionamento e
falha no desmame; uma variedade de modalidades de treinamento físico e
mobilidade precoce são baseadas em evidências e devem ser implementadas
dependendo do estágio da insuficiência respiratória aguda do paciente,
comorbidades e nível de consciência e cooperação. Os planos de
mobilização do paciente e a prescrição de exercícios são de responsabilidade
da equipe multidisciplinar, envolvendo fisioterapeuta, terapeuta ocupacional,
médico e equipe de enfermagem.
Manutenção a longo prazo dos benefícios da
reabilitação pulmonar Na ausência de qualquer
estratégia de manutenção, os benefícios da reabilitação pulmonar parecem
diminuir ao longo de 6 a 12 meses, com melhor manutenção da qualidade
de vida do que da capacidade de exercício (17, 494, 495). As razões para
esse declínio são multifatoriais, incluindo diminuição na adesão à terapia,
especialmente exercícios regulares de longo prazo, progressão da doença
subjacente e comorbidades e exacerbações (496). Independentemente das
causas, desenvolver formas de prolongar os efeitos da reabilitação pulmonar
é um objetivo importante.
Programas de treinamento de exercícios de manutenção. Vários novos
ensaios controlados randomizados examinaram os efeitos da manutenção
estratégias após a reabilitação pulmonar (428, 497, 498). As evidências
para a terapia de manutenção do treinamento de exercícios supervisionados
permanecem ambíguas, com um estudo não encontrando benefícios
adicionais das sessões semanais sobre o acompanhamento de rotina (497)
e outro relatando que as sessões semanais resultaram em melhor
capacidade de exercício, mas não na qualidade de vida relacionada à saúde
(499). ). A redução da frequência da supervisão para uma vez por mês não
demonstrou benefícios significativos para nenhuma das medidas de resultado (499).
Comunicação contínua para melhorar a adesão. Em um estudo,
telefonemas semanais melhoraram a distância de caminhada de 6 minutos, mas não
Machine Translated by Google
Documentos da American Thoracic Society
qualidade de vida relacionada à saúde (428). Outro estudo não mostrou
benefícios do acompanhamento telefônico mensal (497). Em contraste, um
programa de exercícios em casa acompanhado de telefonemas mensais
melhorou a caminhada de 6 minutos e a qualidade de vida relacionada à
saúde após 3 semanas de reabilitação pulmonar hospitalar (500), embora a
participação contínua em exercícios não tenha sido incentivada para os
indivíduos de controle, o que pode não refletir o cuidado usual.
Repetindo a reabilitação pulmonar. Repetir a reabilitação pulmonar para
manter os resultados inclui sessões repetidas para (1) prevenir o declínio
nos resultados da reabilitação pulmonar e (2) após o declínio da função, por
exemplo, com AECOPD. Repetir a reabilitação pulmonar no primeiro formato
tem efeitos equivalentes ao programa inicial (501, 502), embora o momento
ideal permaneça incerto. No segundo formato, um estudo piloto randomizado
e controlado de reabilitação pulmonar abreviada após AECOPD não melhorou
o exercício ou a qualidade de vida em comparação com a conclusão da
reabilitação em 12 meses de AECOPD (453). No entanto, excluindo os
indivíduos que experimentaram uma segunda EADPOC durante o
acompanhamento, a reabilitação pulmonar repetida produziu benefícios no
domínio da dispneia do Questionário Respiratório Crônico (453).
Outros métodos de suporte. Nenhum estudo avaliou o impacto clínico de
grupos de apoio liderados por consumidores após a reabilitação pulmonar.
No entanto, os dados qualitativos indicam que os indivíduos que concluíram
a reabilitação pulmonar valorizam as oportunidades de apoio contínuo por
pares, por meio de atividades em grupo com outras pessoas que tenham
necessidades e experiências semelhantes (503).
RESULTADOS CENTRADOS NO PACIENTE
Os resultados centrados no paciente têm sido historicamente usados para
avaliação do paciente e medição da mudança ou impacto da reabilitação
pulmonar na doença respiratória crônica. A evidência mais forte do impacto
da reabilitação pulmonar tem sido a melhora dos sintomas, desempenho do
exercício e qualidade de vida em indivíduos com DPOC (18). Os resultados
descritos nesta seção descrevem as principais medidas usadas na reabilitação
pulmonar.
Os estudos se concentraram em definir e descrever com precisão os
resultados relevantes e sua medição e interpretação.
As análises dos resultados incluíram descrições de alterações relevantes,
como a diferença mínima (clinicamente) importante (MID). O MID foi definido
como a menor diferença em um parâmetro clínico mensurável que indica
uma mudança significativa na condição para melhor ou para pior, conforme
percebido pelo paciente, clínico ou investigador (504). MIDs derivados de
médias de grupo refletem uma resposta de grupo (505, 506) e não podem
ser usados para interpretar mudanças em indivíduos. Além disso, pode haver
uma discrepância entre o MID e a significância estatística na mudança
relatada. Os desafios a serem considerados ao interpretar os resultados
incluem o prazo para demonstrar a mudança de comportamento, que pode
ser particularmente importante para medidas diretas de comportamentos, por
exemplo, atividade física. A determinação do impacto de um programa de
reabilitação pulmonar requer, no mínimo, que as medições sejam feitas antes
do início do programa e após o término do programa.
Além disso, a medição dos resultados a longo prazo pode oferecer uma
compreensão importante do impacto da reabilitação pulmonar (17, 451).
Os métodos para medir os resultados da reabilitação pulmonar discutidos
abaixo referem-se principalmente a indivíduos com DPOC. Os métodos
ideais para medir esses resultados entre os participantes com distúrbios
respiratórios crônicos além da DPOC ainda são incertos; em alguns casos,
as medidas de resultado se sobrepõem.
No entanto, esta é uma área de estudo emergente, e algumas ferramentas
adicionais usadas em estudos de reabilitação pulmonar para outros distúrbios
além da DPOC que podem ser mais adequados para a medição de alguns
resultados em distúrbios não-DPOC individuais estão listadas em
e35
Tabela 3. Os questionários se enquadram amplamente em duas categorias:
genéricos (por exemplo, o Short-Form Health Survey de 36 itens [SF-36], o
questionário de dimensão EuroQol 5 [EQ-5D] e a Escala Hospitalar de
Ansiedade e Depressão [HADS]), permitindo uma comparação legítima entre
diferentes doenças; e específico da doença. Em geral, os questionários
específicos da doença são preferidos como medidas de resultados para a
reabilitação pulmonar.
Para os fins desta seção, limitaremos nossa revisão às medidas de
sintomas que foram usadas na reabilitação pulmonar para avaliar os sintomas
como um resultado com documentação clara das propriedades psicométricas
tradicionais de confiabilidade, validade e capacidade de resposta (507, 508) .
Outras considerações na seleção de instrumentos para avaliação de sintomas
na reabilitação pulmonar incluem o seguinte: utilidade clínica, tempo
necessário para completar a medição, requisitos de administração (p. a
equipe de reabilitação) e período de tempo durante o qual os sintomas são
medidos (509).
Medições da qualidade de vida Os
conceitos de qualidade de vida, qualidade de vida relacionada à saúde,
comprometimento funcional e sintomas são frequentemente usados de forma
intercambiável e existem muitas definições desses conceitos (510). As
teorias gerais definem o estado de saúde como um conceito geral,
abrangendo domínios de funcionamento fisiológico, sintomas,
comprometimento funcional e qualidade de vida (511, 512). A qualidade
relacionada à saúde é um componente do conceito mais amplo de qualidade
de vida e é definida como a satisfação com a saúde. Esses domínios do
estado de saúde mostraram-se divididos em muitos subdomínios mais concretos (513).
Idealmente, a avaliação do estado de saúde para avaliar os efeitos do
tratamento é adaptada às necessidades de tratamento de cada paciente.
Vários instrumentos genéricos e específicos de doenças estão disponíveis
para medir o estado de saúde e seus domínios. Embora os instrumentos
genéricos sejam considerados menos discriminativos e menos sensíveis
sensível à mudança, o SF-36 demonstrou detectar melhora após a reabilitação
pulmonar (514). O Questionário Respiratório de St. George (SGRQ) (515) e
o Questionário de Doenças Respiratórias Crônicas (CRQ; e sua versão
autorrelatada [516, 517]) são os questionários específicos para doenças mais
amplamente usados.
Eles demonstraram ser sensíveis à mudança (91, 518, 519) e definiram
limiares indicando o MID (520-522).
Todos os instrumentos têm limitações importantes (523). Em primeiro
lugar, os questionários específicos da doença geralmente medem relatos
subjetivos de sintomas pulmonares e comprometimento funcional (524).
Embora estes representem aspectos importantes do estado de saúde, outros
aspectos do estado de saúde também são importantes. Além disso,
instrumentos que mostram mudança subjetiva podem não indicar diretamente
mudança real de comportamento. Conforme discutido anteriormente, são
relatadas discrepâncias entre o que o paciente é capaz de fazer, o que o
paciente realmente faz e o que o paciente acredita subjetivamente que pode fazer (525).
Em segundo lugar, a maioria dos instrumentos contém apenas algumas
subescalas. O COPD Assessment Test (CAT) recentemente desenvolvido
contém apenas uma pontuação (526). Isso indica que esses instrumentos
medem, na melhor das hipóteses, apenas alguns aspectos do estado de
saúde. Isso é potencialmente uma desvantagem na pesquisa e na prática
clínica porque o tratamento personalizado do paciente requer uma imagem
detalhada dos muitos subdomínios do estado de saúde de um paciente.
Então, novamente, o CAT é curto e facilmente compreendido por indivíduos
e médicos e também melhora após a reabilitação pulmonar (527, 528). Para
obter uma imagem detalhada de um paciente, os instrumentos podem ser
usados de forma combinada (529). Em terceiro lugar, a maioria dos
instrumentos requer procedimentos de pontuação complexos. Quarto, os
instrumentos carecem de dados normativos que indiquem se uma determinada
pontuação indica funcionamento normal ou anormal. O Nijmegen Clinical
Screening Instrument (NCSI) foi desenvolvido como um questionário de estado de saúde
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e36 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013

TABELA 6. MEDIDAS DE DISPNEIA, FADIGA E SINTOMAS MÚLTIPLOS UTILIZADOS NA REABILITAÇÃO PULMONAR

Propriedades psicométricas

Sintoma Tipo e Nome da Medida Referências Confiável Válido Responsivo Propósito Prazo

Dispnéia Curto prazo

Borg 17, 534, 535, 759 ÿÿ ÿ 536–540 ÿÿ ÿ Corrente discriminativa e avaliativa
EVA Corrente discriminativa e avaliativa
Situacional
MRC 541–543 ÿÿ ÿ 540, 544–546 ÿÿ ÿ 18, 547 discriminativo você já
BDI ÿÿ ÿ discriminativo Atual
SOBQ Discriminativo e avaliativo Últimas semanas
Impacto
CRQ (subescala de dispneia) 17, 538, 548 ÿÿ ÿ 549 ÿÿ ÿ 550 ÿÿ ÿ Discriminativa e avaliativa Últimas 2 semanas
PFSDQ Discriminativo e avaliativo Hoje, na maioria dos dias, atual
PFSDQ-M (subescala de dispneia) Discriminativo e avaliativo Hoje, na maioria dos dias, atual
Fadiga Curto prazo
Borg 534, 551 ÿÿ ÿ 539 ÿÿ ÿ Corrente discriminativa e avaliativa
EVA Corrente discriminativa e avaliativa
Impacto
CRQ (subescala de fadiga) 17, 538, 548 ÿÿ ÿ 550 ÿÿ ÿ 552, 553 ÿÿ ÿ Discriminativa e avaliativa Últimas 2 semanas
PFSDQ-M (subescala de fadiga) 554, 555 ÿ ÿ Discriminativo e avaliativo Hoje, na maioria dos dias, atual
FACIT-fadiga Discriminativa e avaliativa Anterior 7 d
IMF discriminativo dias anteriores
CEI NR 760 ÿÿ ÿ 526, 527 ÿÿ ÿ 17, 515 ÿÿ ÿ Discriminativa e avaliativa Últimas 2 semanas
Múltiplos sintomas CAT Corrente discriminativa e avaliativa
Domínio de sintomas do SGRQ Discriminativa e avaliativa 3 ou 12 meses anteriores

Definição de abreviaturas: BDI ¼ Índice de dispneia basal; Escala de Borg ¼ de Borg; CAT ¼ Teste de Avaliação da DPOC; CIS ¼ lista de verificação de força individual; CRQ ¼ Questionário
Respiratório Crônico; FACIT ¼ Avaliação Funcional da Terapia de Doenças Crônicas; MFI ¼ Inventário Multidimensional de Fadiga; MRC ¼ Conselho de Pesquisa Médica; NR ¼ não informado;
PFSDQ ¼ Questionário de Estado Funcional Pulmonar e Dispnéia; PFSDQ-M ¼ Questionário de Estado Funcional Pulmonar e Dispnéia, versão modificada; PFSS ¼ Escala do Estado Funcional
Pulmonar; SGRQ ¼ Questionário Respiratório St. George; SOBQ ¼ Questionário de Falta de Ar; EVA ¼ Escala Visual Analógica.

limitações (523). No entanto, o NCSI precisa de mais exploração antes
que possa ser geralmente recomendado. Finalmente, em participantes
com outros distúrbios além da DPOC, outras ferramentas para avaliar
a qualidade de vida podem ser necessárias para entender o impacto
da doença e medir o impacto da reabilitação pulmonar.
Avaliação de sintomas
Indivíduos com doença respiratória crônica geralmente apresentam
sintomas como dispnéia, fadiga, tosse, fraqueza, insônia e sofrimento
psicológico (256, 436, 530–532). A falta de ar é o sintoma mais
comumente relatado por indivíduos com DPOC e pode estar presente
em repouso e em esforço (533). Reduzir a dispnéia é um importante
objetivo da reabilitação pulmonar. Os instrumentos de avaliação da
dispneia podem ser divididos no seguinte: ferramentas de intensidade
de curto prazo (17, 534–540), medidas situacionais (18, 541–547) e
medidas de impacto (17, 538, 548–550). Os instrumentos de avaliação
da fadiga são divididos em ferramentas de intensidade de curto prazo
(534, 539, 551) e medidas de impacto (17, 538, 548, 550, 552–555).
Os instrumentos para avaliação de sintomas múltiplos incluem o SGRQ
(17, 515), CRQ (556) e CAT (526, 527). A Tabela 6 mostra as
propriedades psicométricas, utilidade, intervalo de tempo e propriedades
de administração de instrumentos para avaliar dispneia, fadiga e outros
sintomas.
A presença de sintomas, sua gravidade e impacto, são a percepção
individual das sensações, são difíceis de mensurar, e no contexto da
reabilitação pulmonar são amplamente avaliados com questionários.
Os questionários têm sido tipicamente desenvolvidos para discriminar
entre grupos de indivíduos ou para avaliar a mudança em um paciente
que recebe um tratamento específico, como a reabilitação pulmonar
(557, 558).
Depressão e ansiedade
Até 40% das pessoas com DPOC apresentam sintomas de depressão
ou ansiedade (559). A prevalência pode ser maior se a doença estiver
avançada e entre aqueles que usam oxigênio suplementar (560).
Uma investigação sobre a prevalência de ansiedade e depressão em
701 indivíduos com DPOC entrando em reabilitação pulmonar
encontraram taxas de 32% com ansiedade e 27% com depressão (436).
A presença de sintomas depressivos ou ansiosos não indica
necessariamente a presença de um transtorno depressivo ou de
ansiedade (de acordo com o Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais, 4ª edição [DSM-IV]). Portanto, os programas
geralmente examinam os indivíduos para descartar depressão maior
não tratada ou transtornos de ansiedade, que podem afetar a
participação e reduzir o benefício da reabilitação pulmonar (561).
Em uma revisão sistemática e meta-análise, três ensaios clínicos
randomizados (n ¼ 269) de reabilitação pulmonar abrangente
demonstraram uma redução na ansiedade e depressão de curto prazo
(559). Os ganhos em ansiedade e depressão pós-reabilitação são mais
prováveis de serem observados naqueles que apresentam ansiedade
e depressão basais significativas (26, 202). O National Emphysema
Treatment Trial constatou que a ansiedade e a depressão estavam
associadas a uma capacidade funcional significativamente pior, medida
pela distância de caminhada de 6 minutos e capacidade máxima de
exercício (watts), medida em um cicloergômetro (562). No estudo
ECLIPSE (Avaliação da DPOC Longitudinalmente para Identificar
Pontos Finais Substitutos Preditivos), os pacientes com DPOC com
6MWD insatisfatória tiveram uma pior média do escore de atividade do
SGRQ-C (SGRQ para DPOC); uma porcentagem maior de pacientes
apresentou sintomas de dispneia (MRC modificado [mMRC] > 2) e
sintomas depressivos (Center for Epidemiological Studies Depression
[CES-D] > 16), que permaneceram após estratificação para estágios
GOLD e após correção para sexo, idade, peso corporal e país (563).
Alguns relatórios incorporando a psicoterapia na reabilitação
pulmonar demonstraram melhora nos sintomas psicológicos (564, 565);
no entanto, esta área é relativamente subexplorada. O exercício
supervisionado combinado com a educação sobre o gerenciamento do
estresse na reabilitação pulmonar pode oferecer estratégias de
gerenciamento para pessoas com ansiedade e depressão (26). Mais
pesquisas são necessárias para explorar como manter o impacto da
reabilitação pulmonar na ansiedade e na depressão.
É importante ressaltar que a ansiedade e o pânico podem levar a alterações no
padrão respiratório que muitas vezes resultam em distúrbios dinâmicos progressivos graves.
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Documentos da American Thoracic Society
hiperinsuflação que, por sua vez, pode precipitar visitas frequentes ao
pronto-socorro e/ou insuficiência respiratória total. A incorporação de
treinamento respiratório e estratégias de enfrentamento para
reconhecimento e manejo da ansiedade/pânico na reabilitação pulmonar
tem potencial para reduzir tais eventos e melhorar a qualidade de vida do paciente.
resultados.
Status funcional
O estado funcional refere-se à maneira como um indivíduo é capaz de
realizar as atividades necessárias para atender às necessidades físicas,
psicológicas e sociais básicas. A mensuração do estado funcional pode
ser multidimensional, sendo que a capacidade funcional refere-se ao
potencial máximo do indivíduo para realizar e realizar atividades. O
desempenho funcional é uma medida do que um indivíduo realmente faz
na vida diária. Frequentemente, é a incapacidade de realizar atividades
diárias, como caminhar, subir escadas, tomar banho, etc. a reabilitação é
melhorar sua capacidade de concluir tarefas domésticas com sucesso
(incluindo técnicas de conservação de energia), bem como, em geral, ser
mais ativo fisicamente (339, 422, 423).
Como existe uma grande variabilidade nas metas individuais e nas
limitações físicas, a caminhada pode não ser uma meta importante para
o paciente individual; de fato, um grande estudo sugeriu que até um terço
dos indivíduos não descreve a caminhada como uma meta importante
(149). Existem várias dimensões para as atividades diárias dos indivíduos,
incluindo frequência, duração, grau de dificuldade da atividade e
satisfação com o desempenho, que atualmente não são refletidas em
nenhum instrumento. Os questionários podem ser considerados para
fornecer um “instantâneo” das atividades que os indivíduos acreditam
realizar em sua vida diária e, mais importante, das atividades que eles
potencialmente retomam como resultado da reabilitação pulmonar. As
escalas de estado funcional normalmente consistem em uma lista pré-
definida de atividades consideradas problemáticas para indivíduos com
DPOC. Os indivíduos avaliam sua capacidade de concluir essas tarefas
em uma escala de resposta definida. As escalas comumente empregadas
incluem a Escala de Atividades Respiratórias da Vida Diária de Manchester
(566), o Questionário de Estado Funcional Pulmonar e Dispnéia (549) e
sua versão mais curta (550), a Escala de Estado Funcional Pulmonar
(forma abreviada) (567) e a Escala de Londres Chest Activity of Daily
Living (LCADL) (568-570).
Uma abordagem alternativa para avaliar o desempenho funcional é
uma escala individualizada, como a Medida Canadense de Desempenho
Ocupacional (COPM) (537). O COPM é uma medida individualizada de
desempenho funcional que se mostrou confiável e sensível a mudanças
após a reabilitação pulmonar (423).
Os domínios das medidas do estado de saúde também avaliam vários
aspectos da atividade, como o impacto na vida diária. Medidas com
domínio físico incluem o Medical Outcomes Study (MOS/SF-36) (571),
SGRQ (572), Chronic Respiratory Questionnaire (516) e Seattle
Obstructive Lung Questionnaire (SOLQ) (573).
Observações diretas de atividades problemáticas da vida diária são
demoradas, mas fornecerão informações detalhadas sobre o desempenho
de atividades problemáticas da vida diária por indivíduos com doença
respiratória crônica. De fato, tais observações podem até fornecer
informações sobre o consumo de oxigênio relacionado à tarefa, ventilação
e sintomas (115). Uma atividade padronizada de teste de vida diária foi
desenvolvida como uma medida de resultado para a reabilitação
pulmonar, exigindo que o paciente execute uma rotina definida de tarefas
(574). A capacidade de exercício medida por testes de campo às vezes
é usada como medida substituta para avaliação funcional. No entanto, o
desempenho da atividade e a capacidade de exercício são domínios
distintos. Por exemplo, testes de campo como o teste de caminhada de 6 minutos
e37
não se correlacionam fortemente com níveis de atividade física (auto-
relatados ou objetivados por acelerômetro) (403, 575) ou atividades
problemáticas da vida diária (149).
A escolha entre escalas padronizadas de status funcional e medidas
individualizadas acarreta uma compensação entre o tempo envolvido na
conclusão e a pontuação e sensibilidade à mudança em indivíduos
individuais. As escalas de status funcional oferecem facilidade de
preenchimento, pois são autopreenchidas, mas as atividades são predeterminadas.
Medidas individualizadas oferecem maior percepção das limitações
ocupacionais e diárias de cada paciente, mas levam mais tempo para
serem concluídas. Qualquer que seja a medida escolhida, a reavaliação
do desempenho funcional é fundamental para entender se as mudanças
na capacidade de exercício após a reabilitação se traduzem em melhorias
significativas na vida diária do paciente.
Esta é uma área importante para um estudo mais aprofundado.
Desempenho do Exercício
O treinamento físico é um componente importante da reabilitação
pulmonar e, portanto, os resultados relacionados ao desempenho do
exercício são consistentemente usados para avaliar objetivamente a
resposta individual do paciente à reabilitação pulmonar e para avaliar a
eficácia da intervenção. O desempenho do exercício captura os efeitos
integrados e multissistêmicos da gravidade da doença, incluindo disfunção
do músculo esquelético, envelhecimento, comorbidade, motivação e
cognição. Os testes de desempenho do exercício incluem testes de
caminhada em campo e testes de laboratório em esteira ou cicloergômetro.
Testes de caminhada de campo são de baixo custo, requerem pouco
equipamento, são adequados para avaliação em ambiente comunitário e
são considerados mais reflexivos da vida diária do que testes em esteira
ou cicloergômetro baseados em laboratório. O mais estabelecido é o
teste de caminhada de 6 minutos em ritmo individual (6MWT) (563, 576,
577), que tem sido usado em muitos ensaios clínicos de reabilitação
pulmonar em DPOC (91). O 6MWT também é uma medida de resultado
bem reconhecida em outras condições crônicas, como hipertensão
pulmonar e insuficiência cardíaca crônica (578).
O MID para DPOC foi anteriormente considerado como 54 m (95%
CI, 37–71 m) (506), embora outros estudos suportem valores mais baixos
na faixa de 25 a 35 m (505, 579, 580). As melhorias médias após a
reabilitação pulmonar são de aproximadamente 50 m (91). O teste requer
um percurso de caminhada de 30 m ou mais. Existem várias fontes de
variabilidade e um efeito de aprendizado associado à medição (581–584).
A utilização do protocolo estabelecido e recomendado é fundamental
para a obtenção de resultados de teste confiáveis, válidos e reprodutíveis.
Os testes de caminhada de campo com estimulação externa incluem
o teste de caminhada incremental (ISWT) (585) e o teste de caminhada
de resistência (ESWT), que são realizados em um percurso de 10 m (586).
Os testes compassados são considerados mais padronizados do que o
TC6, pois a velocidade da caminhada é definida e menos influenciada
pela motivação ou pela estimulação autoselecionada. Caminhadas
práticas são necessárias (585, 586). O ISWT é um verdadeiro teste de
capacidade máxima de exercício limitado por sintomas, e a distância
percorrida se relaciona fortemente com o pico da capacidade aeróbica
(587). As melhorias no ISWT após a reabilitação pulmonar são
consistentemente relatadas entre 50 e 75 m (17, 456, 460), excedendo o
ISWT MID de 47,5 m (588). O ESWT é um teste de velocidade de
caminhada constante realizado em uma velocidade definida com base no
desempenho durante o ISWT e, portanto, não pode ser conduzido
independentemente do ISWT. Há algumas evidências que sugerem que
o ESWT pode ser mais responsivo à intervenção do que o 6MWT ou
ciclismo de carga constante, pelo menos em relação à terapia
broncodilatadora (589-592). Com a reabilitação pulmonar, o ESWT
aumenta em pelo menos 180 segundos (ou 80-90% da linha de base)
(460, 497, 586, 592). O MID para o ESWT foi sugerido entre 60 e 115
segundos com broncodilatação (593), embora os mesmos investigadores não tenha
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e38 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
valor igualmente preciso de MID usando uma abordagem baseada em
âncora semelhante após a reabilitação pulmonar (593).
Os testes em esteira têm a vantagem de exigir menos espaço do que
os testes de caminhada em campo e permitir a medição rotineira de dados
fisiológicos e metabólicos mais complexos. Além disso, a velocidade (e a
inclinação) podem ser ajustadas e definidas, permitindo a padronização de
protocolos de carga de trabalho progressiva e constante. Os protocolos de
exercício cardiopulmonar existentes em esteira (por exemplo, o protocolo
de Bruce [594, 595]) são muitas vezes muito desgastantes para indivíduos
com doenças respiratórias crônicas ou projetados para outros fins (por
exemplo, o protocolo de Balke [596]), embora protocolos mais específicos
para indivíduos com DPOC foram descritos (597). A esteira pode fornecer
uma plataforma menos estável do que o cicloergômetro, e é necessário
cautela em indivíduos mais velhos, particularmente aqueles com artrite
grave e/ou falta de equilíbrio. O custo e a complexidade do equipamento
também limitam o uso generalizado, e o MID não foi bem estabelecido para
testes incrementais ou de resistência em esteira. No entanto, testes de
exercício em esteira são responsivos à reabilitação pulmonar. Estudos
anteriores mostraram uma melhora no pico da capacidade aeróbica de 0,1
a 0,2 L/min (aproximadamente 10–20% da linha de base) (18, 598, 599)
com protocolos incrementais de esteira e um aumento superior a 80% do
tempo de resistência da linha de base com caminhada em esteira em
velocidade constante (alta carga de trabalho) (18, 598).
Como a esteira, o cicloergômetro requer menos espaço do que os
testes de caminhada em campo, permite que dados fisiológicos mais
complexos sejam registrados rotineiramente e é passível de protocolos
incrementais e de resistência. Ele fornece uma plataforma mais estável do
que a esteira, e o desempenho do ciclismo pode ser menos afetado pela
obesidade do que a caminhada (395). No entanto, alguns argumentam que
o ciclismo pode não ser familiar para muitos indivíduos com doenças
respiratórias crônicas e, consequentemente, não ser tão relevante para as atividades
O teste de ciclo incremental permite a medição da taxa máxima de trabalho,
bem como da capacidade aeróbica máxima, e tem alta reprodutibilidade
(600). A estimativa da carga máxima de trabalho com base no sexo, idade,
altura, peso, grau de limitação do fluxo aéreo e TC6 é imprecisa em
indivíduos com DPOC (34), reforçando a necessidade de um teste de
esforço para avaliar a capacidade de exercício e prescrever um regime de
treinamento.
Há variabilidade na resposta à mudança na taxa máxima de trabalho
ou na capacidade aeróbica máxima com a reabilitação pulmonar (18, 91,
451), com média de aumento de 8 a 12 W na carga máxima de trabalho e
uma melhora de 10 a 20% na carga máxima capacidade aeróbica da linha
de base (18, 598, 599). O MID para testes incrementais de cicloergômetro
foi sugerido como um aumento de 4 W na carga de pico de trabalho (505).
O teste de resistência, ciclo de carga constante (geralmente em 70-85%
da carga de trabalho de pico da linha de base ou capacidade aeróbica de
pico) é confiável e reprodutível em indivíduos com DPOC (601, 602). O
tempo de resistência melhora consistentemente com a reabilitação pulmonar
em mais de 80% da linha de base (18, 120, 198, 598, 603). O MID proposto
para este teste está na faixa de 100 a 105 segundos (604, 605). Outras
variáveis durante o ciclismo de resistência que podem fornecer alguma
indicação do desempenho do exercício incluem dispnéia em tempo iso e
ventilação minuto, bem como capacidade inspiratória, um reflexo da
hiperinsuflação dinâmica, que também se mostrou confiável e reprodutível
na DPOC (601).
A maioria das medidas de desempenho do exercício respondem à
reabilitação pulmonar. A escolha do teste geralmente é determinada por
considerações de tempo, restrições de custo, disponibilidade e familiaridade
com as medidas e os objetivos de medir o desempenho do exercício. Os
testes mais comumente relatados, no entanto, são testes de caminhada
baseados em campo. Por exemplo, se o objetivo é avaliar os efeitos na
função dos membros inferiores, um teste de ciclismo pode ser preferível a
um teste de caminhada. Se o objetivo for avaliar os efeitos na mecânica
pulmonar ou na falta de ar, um teste de ciclismo pode não ser
ideal, pois sintomas nas pernas ou fadiga muscular dos membros inferiores
podem limitar o desempenho do exercício em indivíduos com doença
respiratória crônica (9). A dessaturação de oxigênio induzida pelo exercício
é comumente avaliada usando um protocolo de caminhada (99). Ao avaliar
a eficácia da intervenção de reabilitação pulmonar, os testes de resistência
são mais responsivos, embora o teste incremental seja um prelúdio
essencial e necessário para estabelecer cargas constantes. O MID pode
ser útil para o clínico; no entanto, deve-se ter cuidado na interpretação,
pois pode variar de acordo com a gravidade da doença respiratória do
paciente e comorbidades médicas e a natureza da intervenção. A mudança
do desempenho da linha de base também é importante (580, 593). Também
é dada consideração à composição e natureza do programa particular de
reabilitação pulmonar; por exemplo, uma medida de desempenho de
ciclismo provavelmente será mais sensível a mudanças com uma
intervenção predominantemente de treinamento de ciclismo (466).
Atividade física A
atividade física é cada vez mais considerada importante na doença
respiratória crônica devido aos benefícios da atividade física regular no
prognóstico de doenças respiratórias crônicas (289, 290, 401, 407, 408). A
atividade física tem sido tradicionalmente definida como “qualquer
movimento corporal produzido pelos músculos esqueléticos que resulta em
gasto de energia” (94), e esta definição foi adaptada para a atividade física
na vida diária como “a totalidade do movimento voluntário produzido pelos
músculos esqueléticos durante funcionamento diário” (94). Assim, a
atividade física refere-se à quantificação da atividade física e difere de
conceitos intimamente relacionados, como as adaptações que os indivíduos
fazem para realizar atividades ou sintomas associados à atividade física
(431). Esta seção tem como objetivo descrever e discutir o uso de
diárias. comumente usados para quantificar a atividade física na vida
instrumentos
diária antes e depois da reabilitação pulmonar.
Três tipos de instrumentos são comumente usados para quantificar as
mudanças na atividade física na vida diária após a reabilitação pulmonar:
métodos subjetivos, medidas de gasto de energia e sensores de movimento,
conforme descrito em detalhes anteriormente (431). Em resumo, métodos
subjetivos (questionários, diários) têm sido usados para quantificar a
duração, frequência e intensidade da atividade física (606, 607). Embora
os resultados dos questionários de atividade física possam ser úteis como
uma estimativa de grupo, é provável que ocorra algum grau de erro de
classificação (608, 609). Os métodos de gasto de energia produzem
estimativas dos custos metabólicos da atividade. A técnica da água
duplamente marcada produz uma estimativa da produção de dióxido de
carbono durante um período de 1 a 2 semanas, mas a metodologia é
bastante cara e a resolução temporal é limitada (610). Os sistemas portáteis
de medição metabólica são capazes de uma avaliação precisa da taxa
metabólica (611), mas a exigência de que o indivíduo respire por um bocal
ou máscara facial torna o monitoramento de longo prazo impraticável. A
tecnologia de sensores de movimento avançou significativamente nos
últimos anos, com uma ampla variedade de equipamentos disponíveis
(431). Esses dispositivos variam em complexidade, desde contadores de
passos mecânicos até monitores capazes de armazenamento eletrônico
de dados a longo prazo. Os monitores de atividade do dia atual geralmente
dependem da acelerometria para registrar o movimento e sua intensidade
(420, 612). Os monitores multissensor registram variáveis adicionais
relevantes para a atividade (por exemplo, temperatura corporal, fluxo de calor, frequên
Alguns monitores afirmam fornecer uma estimativa do gasto de energia
(613). A precisão da medição para todos os tipos de atividade provavelmente
é uma expectativa irreal. A escolha entre os dispositivos requer uma
consideração cuidadosa da conveniência, capacidade de aceitação do
paciente, validade, confiabilidade, capacidade de resposta, custo e
propósito de uso. Em geral, períodos de medição de 3 dias ou mais foram
considerados úteis para caracterizar apropriadamente padrões de atividade
e métodos de análise dos dados resultantes (404). Esses
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Documentos da American Thoracic Society
os monitores provaram ser úteis em estudos transversais e de intervenção
do nível de atividade e podem ser vistos como padrões de referência para
capturar a quantidade e a intensidade da atividade física (431). No
entanto, eles não são capazes de captar as percepções do paciente
sobre a atividade física. Os instrumentos de atividade física geralmente
demonstraram ser responsivos à reabilitação pulmonar em indivíduos
com DPOC (418).
Finalmente, a escolha entre os vários tipos de instrumentos para medir
a atividade física como resultado da reabilitação pulmonar requer que os
usuários (clínicos, pesquisadores, indivíduos e profissionais de saúde)
definam claramente a priori qual(is) domínio(s) específico(s) da atividade
física. atividade é (são) exercida (614).
Conhecimento e autoeficácia
Melhorar o conhecimento dos indivíduos sobre como lidar com sua
doença é a base da reabilitação pulmonar, e vários novos instrumentos
foram desenvolvidos nessa área. Indivíduos com DPOC têm necessidades
de informação que são mal atendidas (615, 616). Por exemplo, uma
grande pesquisa canadense descrita por Her nandez e colegas (615)
relatou que o conhecimento dos entrevistados era pobre em vários
domínios, incluindo as causas da DPOC, as consequências da terapia
inadequada e o manejo das exacerbações. Wilson e colegas relataram
resultados semelhantes (616). Progressos notáveis foram feitos na
tentativa de avaliar tanto as necessidades de informação dos indivíduos
quanto a eficácia dos programas de educação em reabilitação pulmonar.
O Lung Information Needs Questionnaire (LINQ [617]) foi desenvolvido
para identificar as necessidades de informação do ponto de vista do
paciente. É um questionário auto-aplicável de 16 itens. A confiabilidade e
a validade do LINQ foram estabelecidas. Mostrou-se eficaz na detecção
das necessidades de informação dos indivíduos antes da reabilitação
pulmonar e também é sensível a mudanças após a reabilitação pulmonar
(618).
O Bristol COPD Knowledge Questionnaire (BCKQ [619]) é um
questionário autopreenchido de 65 itens que abrange 13 tópicos.
A ferramenta foi desenvolvida para testar o conhecimento dos indivíduos
sobre DPOC. Esse questionário demonstrou ser confiável, válido e
sensível a mudanças tanto em programas convencionais de reabilitação
pulmonar quanto em intervenções apenas educativas (620).
Como afirmado anteriormente, a autoeficácia foi descrita como a
crença de que alguém pode executar com sucesso determinados
comportamentos para produzir determinados resultados (348). A
autoeficácia está sendo rapidamente reconhecida como um conceito
importante que provavelmente será crucial para nos ajudar a entender
como as melhorias na capacidade de exercício podem ser traduzidas em
maior desempenho funcional e também para aumentar as habilidades de
autogerenciamento (338, 621). A autoeficácia também foi associada à
adesão de longo prazo na reabilitação pulmonar (622). Várias ferramentas
foram desenvolvidas para medir as melhorias na autoeficácia após a
reabilitação pulmonar (623). Embora não seja relatada rotineiramente, a
COPD Self-Efficacy Scale (CSES) tem sido usada em vários estudos
(624, 625). A ferramenta PRAISE (Pulmonary Rehabilitation Adapted
Index of Self-Efficacy) demonstrou ser uma medida confiável e sensível
de auto-eficácia em indivíduos que frequentam a reabilitação pulmonar
(623).
Resultados em Doenças Graves
Melhorias clinicamente significativas na capacidade de exercício e
dispnéia após a reabilitação pulmonar são observadas em indivíduos com
deficiência grave (626) e naqueles com insuficiência respiratória crônica
(627). Em indivíduos com doença grave, melhorias na tolerância ao
exercício e dispneia após a reabilitação pulmonar foram documentadas
usando a reabilitação pulmonar padrão
e39
medidas de resultados (458, 626). No entanto, é possível que nem todos
os domínios de qualidade de vida relevantes para esse grupo sejam
capturados com ferramentas padrão. Desde a Declaração anterior, foram
publicados novos dados sobre a avaliação da qualidade de vida em
pessoas com insuficiência respiratória crônica.
O Questionário de Insuficiência Respiratória Maugeri (MRF-28 [627])
foi desenvolvido para avaliar a qualidade de vida em pessoas com
insuficiência respiratória crônica. O MRF-28 tem boa confiabilidade teste-
reteste em indivíduos com DPOC e insuficiência respiratória crônica, com
melhor validade de construção do que o CRQ neste grupo de pacientes
(628). O MRF-28 se correlaciona com medidas de atividades da vida
diária (628) e é sensível a mudanças após a reabilitação pulmonar em
pessoas com DPOC e insuficiência respiratória crônica. Um grande
estudo prospectivo encontrou melhorias significativas em todos os
domínios do MRF-28 (por exemplo, atividade diária, função cognitiva e
invalidez) e na pontuação total após um programa de reabilitação
pulmonar com internação (629).
Os resultados descritos nesta seção descrevem as principais medidas
usadas para avaliar a eficácia da reabilitação pulmonar.
Uma base de evidências mais forte e ferramentas aprimoradas para
medição de resultados aprimoraram ainda mais a ciência e a qualidade
da reabilitação pulmonar. Ainda existem controvérsias sobre a avaliação
da resposta de grupo versus individual, o número de características a
serem avaliadas e o momento da avaliação do resultado. Mais trabalho é
necessário para determinar métodos ideais de medição de resultados
para indivíduos com outras doenças que não a DPOC.
Resultados compostos
Em pacientes com DPOC, há um interesse crescente no uso de índices
multidimensionais para caracterizar a gravidade da doença e prever
melhor os resultados. Esses índices são populares porque combinam
medidas que refletem as manifestações pulmonares e sistêmicas da
doença e têm sido associados a desfechos clínicos importantes, como
hospitalização e mortalidade (630–633). Indiscutivelmente, o mais
conhecido desses índices é o Índice BODE (630), que combina medidas
de índice de massa corporal, obstrução do fluxo aéreo, limitação funcional
resultante da dispneia e capacidade funcional de exercício. Como a
reabilitação pulmonar reduz a dispnéia e aumenta a capacidade de
exercício, o Índice BODE responde a mudanças após esta intervenção
(634). O I-BODE, no qual o teste de caminhada incremental tem sido
usado como uma medida alternativa de exercício para o
O teste de caminhada de 6 minutos também pode responder à
reabilitação pulmonar (635), mas isso ainda precisa ser demonstrado.
Outros índices (631–633) não incluem uma medida da capacidade de
exercício; eles podem ser menos responsivos à mudança após a
conclusão da reabilitação pulmonar.
ORGANIZAÇÃO DO PROGRAMA
Embora todos os programas de reabilitação pulmonar compartilhem
características essenciais, os recursos disponíveis, configuração do
programa, estrutura, pessoal e duração variam consideravelmente entre
os diferentes sistemas de saúde (636, 637). Portanto, por necessidade,
esta revisão da organização do programa deve ser de natureza geral.
Seleção do paciente
A reabilitação pulmonar pode ser adaptada para qualquer indivíduo com
doença respiratória crônica. Há boas evidências de que essa intervenção
é benéfica, independentemente da idade inicial e dos níveis de gravidade
da doença (638-640), embora muitos indivíduos não sejam encaminhados
até que tenham doença avançada. Embora os indivíduos com doença
grave certamente se beneficiem, o encaminhamento em um estágio mais
leve da doença permitiria mais ênfase em estratégias preventivas e
manutenção da atividade física. Por outro lado,
Machine Translated by Google
e40 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
TABELA 7. CONDIÇÕES ADEQUADAS PARA ENCAMINHAMENTO PARA
REABILITAÇÃO PULMONAR
doenças obstrutivas
d DPOC (incluindo deficiência de a1-antitripsina) d Asma
persistente d Bronquiectasia difusa d Fibrose cística d
Bronquiolite obliterante
doenças restritivas
d Doenças pulmonares
intersticiais d Fibrose intersticial
d Doença pulmonar ocupacional ou ambiental d Sarcoidose
d Doenças do tecido conjuntivo d Pneumonite por
hipersensibilidade d Linfangiomiomatose d Sobreviventes
de SDRA d Doenças da parede torácica d Cifoescoliose d
Espondilite anquilosante d Síndrome pós-tuberculose
Outras condições d
Câncer de pulmão
d Hipertensão pulmonar d Antes
e depois da cirurgia torácica e abdominal d Antes e depois do
transplante pulmonar d Antes e depois da cirurgia de redução
do volume pulmonar d Dependência do ventilador d Doença
respiratória relacionada à obesidade
Definição de abreviaturas: SDRA ¼ síndrome do desconforto respiratório agudo; DPOC ¼
doença de obstrução pulmonar crônica.
indivíduos com insuficiência respiratória crônica também podem se beneficiar
da abordagem integrada de atendimento encontrada na reabilitação
pulmonar, especialmente devido ao fato de que esses indivíduos são
clinicamente complexos e têm necessidades e objetivos individuais altamente
variáveis (641).
Razões frequentes para encaminhamento para reabilitação pulmonar
incluem sintomas respiratórios persistentes (dispneia, fadiga) e/ou limitações
do estado funcional, apesar da terapia ideal.
Uma lista de condições consideradas adequadas para esta intervenção é
apresentada na Tabela 7.
Uma Atualização das Diretrizes de Prática Clínica para DPOC endossada
pelo American College of Physicians (ACP), American College of Chest
Physicians (ACCP), ATS e ERS (642) recomendou que os médicos
prescrevessem reabilitação pulmonar para indivíduos sintomáticos com
VEF1 inferior a 50 % previsto e pode considerar a reabilitação pulmonar
para indivíduos sintomáticos ou limitados ao exercício com VEF1 superior a
50% do previsto. Embora as anormalidades observadas nos testes de
função pulmonar padrão sejam úteis para confirmar o diagnóstico e
caracterizar as anormalidades fisiológicas do paciente, as variáveis da
função pulmonar (como VEF1) não são os únicos critérios de seleção para
reabilitação pulmonar. Como a gravidade da
TABELA 8. INDICAÇÕES PARA INDIVÍDUOS COM DOENÇA RESPIRATÓRIA CRÔNICA QUE
COMUMENTE LEVAM AO REFERÊNCIA PARA REABILITAÇÃO PULMONAR
d Dispneia/fadiga e sintomas respiratórios crônicos d Qualidade de
vida relacionada à saúde prejudicada d Estado funcional diminuído
d Desempenho ocupacional diminuído d Dificuldade em realizar
atividades da vida diária d Dificuldade com o regime médico d
Problemas psicossociais decorrentes da doença respiratória
subjacente d Depleção nutricional d Maior uso de recursos médicos
(por exemplo, exacerbações frequentes,
hospitalizações, atendimentos de emergência, consultas
médicas) d Anormalidades nas trocas gasosas, incluindo hipoxemia
doença respiratória crônica, como a DPOC, muitas vezes é influenciada por
muito mais do que apenas distúrbios fisiológicos (335, 435, 541), a Força-
Tarefa atual acredita que melhores indicações para reabilitação pulmonar
podem existir, mas precisam ser estudadas e confirmadas. De fato, a
resposta à reabilitação pulmonar não pode ser prevista pelo grau de
limitação do fluxo aéreo (110, 639).
Reduções no estado de saúde, tolerância ao exercício, atividade física,
força muscular, desempenho ocupacional e atividades da vida diária e
aumentos no consumo de recursos médicos são avaliados em indivíduos
com doença respiratória crônica e usados no processo de seleção. As
indicações que comumente levam ao encaminhamento para reabilitação
pulmonar estão listadas na Tabela 8.
As contra-indicações à reabilitação pulmonar são poucas, mas incluem
qualquer condição que coloque o paciente em risco substancialmente
aumentado durante a reabilitação pulmonar ou qualquer condição que
interfira substancialmente no processo de reabilitação.
A maioria dos indivíduos provavelmente se beneficiará do componente
educacional, mas para alguns o programa de exercícios pode apresentar
dificuldades intransponíveis (por exemplo, artrite grave, distúrbios
neurológicos) ou até mesmo colocar os pacientes em risco (por exemplo,
doença cardíaca não controlada). Na realidade, muitos problemas
aparentemente contra-indicados podem ser resolvidos ou o processo de
reabilitação pulmonar pode ser adaptado para permitir a participação do paciente.
Comorbidades
A DPOC é comumente associada a uma ou mais comorbidades médicas.
Essas comorbidades, em parte, refletem várias das manifestações
sistêmicas da doença (643, 644) e têm um impacto significativo nos sintomas
e resultados médicos dos indivíduos. De fato, a importância das
comorbidades e manifestações sistêmicas da DPOC é refletida na definição
de DPOC da Iniciativa Global para Doença Obstrutiva Crônica, que afirma
que “DPOC, uma doença comum evitável e tratável, é caracterizada por
limitação persistente do fluxo aéreo que geralmente é progressiva e
associada a uma resposta inflamatória crônica aumentada nas vias aéreas
e no pulmão a partículas ou gases nocivos. Exacerbações e comorbidades
contribuem para a gravidade geral em indivíduos individuais” (22). Agora
está claro que a DPOC é uma doença heterogênea com muitas manifestações
que vão muito além dos pulmões. Essas manifestações sistêmicas
provavelmente são, pelo menos em parte, o resultado de mecanismos
compartilhados que também contribuem para as mudanças estruturais e
funcionais dentro dos pulmões, incluindo inflamação sistêmica, apoptose
alterada e estresse oxidativo (643). A inflamação e a liberação de mediadores
induzidos por júri nos pulmões causada pelo tabagismo podem se espalhar
para a circulação sistêmica e levar a lesões teciduais em outros órgãos.
Além disso, algumas das comorbidades observadas em indivíduos com
DPOC podem resultar de fatores de risco comuns, como tabagismo, em vez
de resultar da DPOC per se. Independentemente da patogênese, é
importante reconhecer e considerar comorbidades e manifestações
sistêmicas da DPOC, pois cada uma tem um impacto importante na
avaliação e manejo do paciente.
As comorbidades médicas comumente associadas à DPOC incluem
doença cardiovascular (hipertensão, doença arterial coronariana, insuficiência
cardíaca congestiva sistólica e/ou diastólica, arritmias), distúrbios metabólicos
(hiperlipidemia, diabetes mellitus, osteoporose e osteoartrite), disfunção do
músculo esquelético, anemia, infecções, apnéia obstrutiva do sono,
insuficiência renal, disfunção da deglutição, refluxo gastroesofágico, câncer
de pulmão, ansiedade, depressão e disfunção cognitiva (130, 436, 645-655).
Embora nem todos os indivíduos manifestem todas as comorbidades, a
maioria apresenta pelo menos uma, especialmente quando a doença
progride para estágios mais avançados de
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obstrução do fluxo de ar. Em uma análise da prevalência de comorbidades
associadas à DPOC, 32% tinham uma outra condição e 39% tinham duas
ou mais condições médicas concomitantes (656). Uma outra análise
relatou que o número médio de comorbidades entre indivíduos com DPOC
foi nove (657).
As comorbidades médicas da DPOC afetam os indivíduos e o sistema
de saúde de várias maneiras importantes. Primeiro, eles aumentam o uso
de assistência médica (658) e os custos com assistência médica (656).
Eles também levam ao aumento dos sintomas e da morbidade, bem como
pioram a incapacidade e a qualidade de vida relatada pelo paciente (131,
436, 643, 646, 647, 653, 654, 659). Além disso, eles geralmente aumentam
a complexidade do regime medicamentoso de cada indivíduo, o que, por
sua vez, tem o potencial de reduzir a adesão aos medicamentos, reduzir o
controle dos sintomas e aumentar o risco de efeitos adversos dos
medicamentos (660). É importante ressaltar que a presença de
comorbidades está associada ao aumento de hospitalizações e mortalidade
(661-665). Notavelmente, e particularmente importante em relação à
consideração de indivíduos para inclusão em programas de reabilitação
pulmonar, a aterosclerose começa no início do curso da DPOC e tende a
piorar com o aumento da gravidade da obstrução do fluxo aéreo (666). A
doença cardiovascular é a principal causa de mortalidade para indivíduos
com DPOC leve a moderada (667, 668), e os indivíduos correm maior
risco de morte por infarto do miocárdio independente de idade, sexo e
tabagismo (669).
A presença de DPOC também aumenta a mortalidade associada à doença
isquêmica do coração (670).
A frequência de múltiplas comorbidades levanta várias considerações
práticas importantes para a avaliação e tratamento de indivíduos com
DPOC. Até o momento, não existem diretrizes formais para direcionar uma
abordagem padrão para o diagnóstico e avaliação de comorbidades em
indivíduos com DPOC. No entanto, o reconhecimento das comorbidades é
essencial porque o tratamento das comorbidades pode ter um efeito
benéfico na DPOC e vice-versa, e a intervenção precoce pode realmente
influenciar o curso e o prognóstico da doença. Por exemplo, a terapia com
estatina melhora os resultados cardiovasculares e também pode reduzir
as exacerbações da DPOC, melhorar a capacidade de exercício e reduzir
a mortalidade relacionada à DPOC e por todas as causas (671). Os
inibidores da enzima conversora de angiotensina também podem melhorar
os resultados cardiovasculares e de DPOC (672).
A atividade física e o exercício regular são recomendados e benéficos
não apenas para indivíduos com DPOC, mas também para indivíduos com
doenças cardiovasculares, doenças musculoesqueléticas, obesidade,
diabetes, doenças vasculares periféricas e a maioria das outras condições
médicas crônicas (144, 673-676). Os benefícios da reabilitação cardíaca
são bem reconhecidos (676, 677) e, de fato, o perfil da disfunção muscular
esquelética é semelhante entre indivíduos com DPOC e aqueles com
insuficiência cardíaca congestiva (678, 679). Assim, o treinamento físico
no contexto da reabilitação pulmonar é de extrema importância para
indivíduos com DPOC e comorbidades.
A presença de comorbidades precisa ser considerada no contexto da
escolha e acompanhamento dos indivíduos em programas de reabilitação
pulmonar, para garantir a segurança dos indivíduos. A história médica pré-
reabilitação e o exame físico avaliam as comorbidades comuns associadas
à DPOC, porque outros profissionais de saúde podem não ter considerado
essas questões antes do encaminhamento. A ecocardiografia é
recomendada nas diretrizes GOLD para indivíduos com DPOC que
apresentam sinais de insuficiência cardíaca congestiva e/ou sintomas
preocupantes, como tontura relacionada ao esforço ou dor no peito, com
ou sem história de insuficiência respiratória (22). Um ECG basal em
repouso pode ser considerado, pois 20% dos indivíduos com DPOC que
entram em um programa de reabilitação pulmonar apresentam alterações
isquêmicas no ECG (655). Se um paciente requer mais investigações
cardíacas, como ecocardiografia ou teste de estresse cardíaco (incluindo
farmacológico ou baseado em exercício
e41
teste de esforço), antes da inscrição no programa pode ser decidida em
consulta com outros especialistas, incluindo cardiologistas, que podem ser
necessários para determinar os parâmetros de exercício seguro. Um teste
de exercício cardiopulmonar pode ser considerado em indivíduos que têm
múltiplos fatores potenciais que contribuem para sua intolerância à
atividade, para caracterizar os mecanismos de comprometimento do
exercício e orientar uma prescrição segura de treinamento físico. Questões
cardiovasculares, ortopédicas e neurológicas e anemia requerem
consideração particular em relação à formulação segura do plano de
exercícios. Necessidades de equipamentos especiais devem ser
consideradas. Objetivos de treinamento realistas são formulados para
atender às necessidades da vida diária do indivíduo. Quando disponível, é
dada atenção aos resultados de hemogramas e análises químicas
completos recentes, teste de densidade óssea, bem como a quaisquer
avaliações disponíveis de função cognitiva, bem-estar psicológico ou
distúrbios do sono. O diretor médico e/ou coordenador do programa de
reabilitação pulmonar interage com o prestador de cuidados primários e/
ou outros prestadores de cuidados especializados para sugerir testes de
diagnóstico adicionais antes da reabilitação pulmonar, quando necessário.
Questionários de triagem para ansiedade, depressão e/ou comprometimento
cognitivo podem ser realizados na avaliação inicial de reabilitação pulmonar
do paciente (436). Em alguns casos, os prestadores de cuidados de
reabilitação pulmonar também podem sugerir outras intervenções (por
exemplo, aconselhamento nutricional, cuidados de saúde mental, testes
cognitivos, etc.) com base em suas observações do paciente durante a
reabilitação pulmonar.
Além das questões relacionadas à avaliação inicial do paciente e à
garantia da segurança do paciente, a presença de comorbidades
representa o desafio de encaixar indivíduos com necessidades variadas e
complexas em um ambiente de reabilitação em grupo. Também leva à
necessidade de treinamento ampliado da equipe de reabilitação pulmonar
para permitir e garantir o reconhecimento de sintomas de comorbidades,
como angina, alterações nos sinais vitais, tontura, quase-síncope,
instabilidade, claudicação, dor óssea/articular, ansiedade, dificuldade de
memória de itens ensinados ou dificuldade em preencher questionários,
falta de atenção ou sonolência durante as sessões de educação ou
dificuldade em usar equipamentos de exercícios selecionados.
Até o momento, pouco se sabe sobre o impacto das comorbidades
médicas no atendimento, conclusão e resultados da reabilitação pulmonar.
Um estudo descobriu que a presença de comorbidades médicas
importantes não afetou adversamente o comparecimento do paciente à
reabilitação pulmonar (680). Dois estudos retrospectivos sugeriram que a
presença de comorbidade cardiovascular pode afetar adversamente a
magnitude dos ganhos obtidos nos resultados da reabilitação pulmonar,
como o teste de caminhada de 6 minutos ou SGRQ (681, 682). Em um
deles, um índice mais alto de comorbidade de Charlson (um índice
composto de múltiplas comorbidades [683]) também foi negativamente
correlacionado com o teste de caminhada de 6 minutos e os resultados do
SGRQ (682). No entanto, um estudo prospectivo subsequente de 316
indivíduos monitorados durante 1 ano não demonstrou de forma
convincente os efeitos adversos das comorbidades nos resultados da
reabilitação pulmonar (684). Neste estudo, 62% dos indivíduos relataram
comorbidades (hipertensão, hiperlipidemia, doença arterial coronariana e
diabetes foram as mais frequentes), e mais de 45% desses indivíduos
tiveram ganhos significativos em todos os desfechos da reabilitação
pulmonar testados. No entanto, indivíduos com duas ou mais comorbidades
tiveram ganhos menores nos escores do SGRQ, e pessoas com
osteoporose tiveram ganhos menores no teste de caminhada de 6 minutos.
Mais pesquisas são necessárias para entender melhor a relação entre a
presença de comorbidades e os resultados da reabilitação pulmonar.
Ambiente de Reabilitação
A reabilitação pulmonar pode ser fornecida em ambientes hospitalares e
ambulatoriais, e o treinamento de exercícios também pode ser fornecido no
Machine Translated by Google
e42 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
casa do indivíduo. As configurações ambulatoriais incluem departamentos
ambulatoriais de hospitais, instalações comunitárias e clínicas de fisioterapia.
A reabilitação do paciente é oferecida em hospitais com cuidados de
reabilitação especializados para indivíduos em estado pulmonar estável ou
após uma exacerbação, ou pode ser iniciada durante a internação de
cuidados agudos, incluindo unidades de terapia intensiva.
Treinamento de exercícios em casa e na comunidade. Embora o
treinamento de exercícios na reabilitação pulmonar seja tradicionalmente
realizado sob supervisão direta no centro de reabilitação pulmonar, evidências
mais recentes sugerem que o treinamento de exercícios no ambiente
doméstico pode ser igualmente eficaz (466, 685). Transferir o local de
treinamento físico para o ambiente doméstico seria mais conveniente e
ampliaria o escopo da reabilitação pulmonar.
A diversidade da prestação de serviços é uma área emergente para os
provedores de reabilitação. Vários estudos comparando programas
domiciliares e hospitalares foram publicados desde a Declaração anterior
(466, 685, 686). O maior estudo (466) foi concebido como um estudo de
equivalência de treinamento de exercício domiciliar (com recursos
apropriados) versus treinamento ambulatorial após um programa educacional
de 4 semanas (por exemplo, Living Well with COPD). Resultados importantes
foram equivalentes para ambos os grupos. Curiosamente, os grupos tiveram
uma resposta menor do que o esperado no 6MWT, mas ambos demonstraram
melhorias equivalentes e significativas no tempo de resistência do ciclo; o
programa de treinamento de exercícios foi amplamente baseado em ciclos
para ambos os grupos e isso explica em parte os resultados. A eficácia e a
segurança de um programa de treinamento físico domiciliar também foram
confirmadas em um estudo prospectivo randomizado de 50 indivíduos com
DPOC grave que usaram oxigênio suplementar de longo prazo (687), embora
algumas visitas domiciliares tenham sido incorporadas ao estudo. Albores e
colegas testaram a eficácia de um programa de exercícios domiciliares de 12
semanas baseado em um sistema de computador amigável (cinco ou mais
dias por semana) em 25 pacientes clinicamente estáveis com DPOC (688).
Melhorias significativas no desempenho do exercício, repetições de
levantamento de braço e sentar-levantar e pontuações do estado de saúde
foram observadas.
Em relação aos programas ambulatoriais, não há evidências fortes que
sugiram qualquer diferença no resultado entre programas hospitalares e não
hospitalares para indivíduos com DPOC moderada a grave.
Vários fatores devem ser considerados ao escolher o ambiente de
reabilitação. Isso inclui características de um determinado ambiente ou
sistema de saúde, como disponibilidade de programas de internação ou
ambulatorial, transporte de e para o programa de reabilitação pulmonar,
disponibilidade de programas de longo prazo e considerações de pagamento,
incluindo cobertura de seguro de saúde ou outros pagadores . Se as
configurações de internação e ambulatorial forem uma opção, fatores
específicos do paciente precisam ser considerados, incluindo a gravidade da
doença, estado pulmonar estável ou instável (após exacerbação), o grau de
incapacidade e a extensão das comorbidades. Esses fatores determinam a
extensão da supervisão necessária durante o exercício físico, a necessidade
de diferentes modalidades de exercício físico ou a necessidade de educação
mais individualizada do paciente, intervenções ocupacionais, psicossociais e/
ou nutricionais.
À medida que a popularidade e a falta de capacidade aumentam a
demanda, outros locais para uma reabilitação eficaz precisarão ser
encontrados. Idealmente, eles terão acesso conveniente, mantendo a
qualidade e a eficácia dos programas convencionais. A nova tecnologia
também tem um papel a desempenhar na melhoria dos serviços por
telemonitoramento ou fornecimento de reabilitação remota para regiões inacessíveis.
Treinamento de exercícios assistido por tecnologia. A telessaúde
(telemonitorização e suporte telefônico) é uma forma promissora de prestar
serviços de saúde aos indivíduos, principalmente para aqueles que vivem
em áreas isoladas ou sem acesso a transporte; no entanto, até o momento,
há evidências limitadas do uso de tecnologia para reabilitação pulmonar. A
tecnologia empregada vai desde simples
pedômetros até a tecnologia de telefonia móvel para apoiar o componente
de treinamento de exercícios da reabilitação pulmonar.
Liu e colegas (689) relataram a aplicação de um programa de treinamento
de exercícios de resistência monitorado remotamente e concluído em casa.
Usando um sistema baseado em telefone celular, a música de um tempo
apropriado (combinando com a velocidade prescrita do ISWT) foi carregada
para facilitar a intensidade correta do treinamento; a adesão também foi
monitorada por meio do sistema de posicionamento global no telefone. Esta
intervenção demonstrou boa adesão e melhora significativa, em comparação
com o grupo controle, em termos de resultados clínicos para indivíduos com
moderado a grave
DPOC vere, com melhorias na distância percorrida (ISWT), capacidade
inspiratória e pontuação do questionário de qualidade de vida Short Form-12
(SF-12) em 12 semanas e persistindo até o final do período de estudo de 1
ano. Além disso, a intervenção foi associada a menos exacerbações agudas
e hospitalizações, embora o estudo não tivesse poder para detectar mudanças
nas taxas de internação. Um grande estudo controlado (n ¼ 409) mostrou
que um programa de reabilitação pulmonar fornecido de um grande centro
de reabilitação especializado para centros regionais menores por meio de
videoconferência resultou em resultados equivalentes para capacidade de
exercício e qualidade de vida (690). Um outro pequeno ensaio em indivíduos
com DPOC moderada a grave que completaram pelo menos 12 sessões de
reabilitação pulmonar ambulatorial constatou que o telemonitoramento por
profissionais de saúde reduziu os contatos de cuidados primários para
problemas respiratórios em comparação com os cuidados habituais (691).
No entanto, não houve diferenças entre os grupos em visitas ao pronto-
socorro, internações hospitalares, dias de hospitalização ou contatos com a
equipe de enfermeiras comunitárias especializadas em DPOC (690, 691).
Uma revisão sistemática do feedback do pedômetro na promoção da
atividade em uma variedade de populações adultas ambulatoriais sugere
que os pedômetros são eficazes a esse respeito, mas apenas se empregarem
uma meta de atividade física, como 10.000 passos (432). Um pequeno
estudo randomizado controlado analisou o valor de um pedômetro (sem
metas definidas) com ligações telefônicas diárias para indivíduos com DPOC;
após 2 semanas houve um pequeno aumento na distância do 6MWT no
grupo de intervenção e um aumento na atividade física medida em um
monitor de atividade, mas pouco aumento na atividade do pedômetro (692).
Um aconselhamento de atividade muito mais longo e uma intervenção
baseada em pedômetro foram oferecidos a outro pequeno grupo de indivíduos
com DPOC; durante um período de 12 semanas, mudanças importantes na
atividade foram observadas no grupo que inicialmente alcançou menos de
10.000 passos, mas não naqueles indivíduos que já eram bastante ativos
(693). Os aspectos de aconselhamento e mudança de comportamento são
críticos para o sucesso do programa de reabilitação pulmonar. De fato, de
Blok e colegas mostraram que o uso do pedômetro, em combinação com o
aconselhamento de exercícios e a estimulação da atividade física no estilo
de vida, é uma adição viável à reabilitação pulmonar que pode melhorar o
resultado e a manutenção dos resultados da reabilitação (95).
Há mais evidências sobre os efeitos da telemedicina no manejo da
DPOC, o que pode abrir caminho para a “tele-reabilitação”. Uma revisão
sistemática encontrou quatro estudos randomizados comparando o
telemonitoramento domiciliar com os cuidados habituais e seis estudos
comparando o suporte telefônico com os cuidados habituais (694).
Existe uma grande variabilidade entre os estudos em termos de intervenções
e abordagens. Os resultados mostraram que a telessaúde domiciliar
(telemonitoramento domiciliar e suporte telefônico) diminuiu as taxas de
hospitalização e atendimentos de emergência, enquanto os achados para os
dias de internação variaram entre os estudos. A taxa de mortalidade tendeu
a ser maior no grupo de suporte telefônico em comparação com o tratamento
usual, mas a diferença não foi estatisticamente significativa (taxa de risco,
1,21; IC 95%, 0,84 a 1,75) (694).
Machine Translated by Google
Documentos da American Thoracic Society
Duração, estrutura e equipe do programa Ainda
não há consenso sobre a duração ideal da reabilitação pulmonar. A
duração da reabilitação para o paciente individual é idealmente definida
pelo progresso contínuo em direção às metas e otimização do benefício;
na realidade, também é influenciado pelos recursos do programa e
questões de reembolso. Desde a Declaração anterior, houve uma revisão
sistemática da duração ideal da reabilitação pulmonar (695). Esta
revisão, que incluiu cinco ensaios clínicos randomizados (todos
publicados antes da Declaração anterior), foi inconclusiva. Uma meta-
análise não foi possível devido à heterogeneidade da entrega do
programa e dos resultados. Os autores concluíram que não está claro
neste estágio qual seria a duração ideal de um programa de reabilitação.
No entanto, acredita-se que programas mais longos produzam maiores
ganhos e manutenção dos benefícios, com um mínimo de 8 semanas
recomendado para alcançar um efeito substancial (695-697). A duração
ideal para o indivíduo pode ser considerada a duração mais longa
possível e prática, porque programas com mais de 12 semanas
demonstraram produzir maiores benefícios sustentáveis do que
programas mais curtos (5, 422, 697). A melhora na capacidade de
exercício funcional parece estabilizar dentro de 12 semanas após o início
do programa de reabilitação pulmonar, apesar do treinamento contínuo
(422, 426, 698, 699). Então, novamente, mudanças nos níveis de
atividade física diária foram observadas somente após 6 meses de
reabilitação pulmonar em indivíduos com DPOC moderada a grave (419,
422). Essas mudanças não ocorreram após 3 meses, apesar das
melhorias marcantes na capacidade de exercício e na qualidade de vida
naquele momento (422), sugerindo que uma duração mais longa do
programa é necessária para alcançar mudanças no comportamento de
melhoria da saúde. Até o momento, os programas de reabilitação
pulmonar diferem em duração entre os países e, por sua vez, podem
não ter a duração desejada para alcançar mudanças no comportamento
que melhoram a saúde (4, 419, 636).
O número de sessões semanais oferecidas pelos programas de reabilitação
pulmonar também varia; enquanto os programas ambulatoriais geralmente atendem 2 ou
3 dias/semana, os programas de internação geralmente são planejados para 5 dias/
semana. A duração da sessão por dia é geralmente de 1 a 4 horas, o que geralmente
está dentro do alcance da atenção e da capacidade física de um paciente com doença
respiratória crônica (4, 636). O impacto da reabilitação pulmonar supervisionada uma vez
versus duas vezes por semana foi relatado em um pequeno estudo randomizado
controlado; embora os dados sugerissem que as intervenções eram equivalentes, ambos
os grupos falharam em fazer melhorias significativas na tolerância ao exercício (700).
Ainda não há orientação baseada em evidências para proporções ótimas de equipe
por paciente na reabilitação pulmonar. Em geral, a equipe de reabilitação pulmonar é tão
variável quanto o projeto estrutural. A disciplina clínica predominante do coordenador do
programa e da equipe profissional de apoio varia globalmente, com a maioria dos
fisioterapeutas na Austrália, América do Sul e Europa, enquanto os terapeutas respiratórios
dirigem os programas mais comumente nos Estados Unidos. Apesar desta variabilidade,
não existe uma melhor estrutura de pessoal (701). A natureza multidisciplinar da
reabilitação pulmonar permite a colaboração entre profissionais entusiasmados e
motivados de todas as áreas que possuem experiência no atendimento de indivíduos
com doenças respiratórias crônicas. A equipe do programa pode variar de um hospital
rural com um diretor médico e um coordenador do programa como único funcionário a
um grande centro médico acadêmico com uma extensa equipe de profissionais de
reabilitação. O tamanho da equipe pode ser menos relevante, desde que os membros da
equipe sejam clinicamente competentes (702) na execução dos componentes essenciais
da reabilitação pulmonar e a segurança do paciente seja mantida. As proporções ótimas
de equipe por paciente na reabilitação pulmonar são desconhecidas porque não foram
estudadas. A AACVPR usa índices
e43
de 1:4 para treinamento de exercícios, 1:8 para sessões educacionais e 1:1 para
pacientes complexos (703); a British Thoracic Society usa proporções de 1:8 para
treinamento de exercícios (com um mínimo de 2) e 1:16 para sessões educacionais (704).
Esses índices são baseados em experiência e opinião.
Inscrição no Programa
Até metade (8–50%) (464) dos indivíduos aos quais é oferecida
reabilitação pulmonar não se inscreverá nesta intervenção. Uma revisão
sistemática de 15 artigos avaliando a adesão na reabilitação pulmonar
(464) determinou as seguintes principais barreiras à inscrição: (1)
interrupção da rotina estabelecida pelo paciente; (2) viagem, transporte
e localização do programa; (3) influência do profissional de saúde do
paciente; (4) falta de benefício percebido do programa; e (5) timing
inconveniente do programa. Além disso, o apoio social parece ser um
fator importante que influencia negativamente a matrícula (705), sendo
menos provável que os divorciados, viúvos ou que vivem sozinhos
compareçam. Alguns fatores podem ser alterados para melhorar a
aceitação, como maior reconhecimento do valor da reabilitação pelos
provedores de cuidados de saúde (706), enquanto outros fatores não
podem ser alterados (ou seja, programas que não estão geograficamente
disponíveis para indivíduos ou acessíveis) . Esta é uma área que merece
um estudo mais aprofundado.
Adesão ao Programa
A definição de não conclusão (isto é, abandono) de um programa varia
na literatura. Normalmente é necessário comparecer a pelo menos uma
sessão; no entanto, a não conclusão foi definida em um estudo como
recusa em participar do programa (705). A não conclusão de um
programa de reabilitação pulmonar varia consideravelmente de estudo
para estudo, variando de 10 a 32% (464). Os principais problemas para
a não conclusão incluem doenças e comorbidades, viagens, transporte,
falta de benefícios percebidos, tabagismo, sintomas depressivos, falta
de apoio, privação e comprometimento percebido (561, 707, 708). No
entanto, deve-se notar que os fatores acima mencionados não restringem
necessariamente a entrada de um paciente em um programa. Por
exemplo, programas que inscrevem fumantes atuais descobrem que
muitos são motivados a parar de fumar no ambiente de reabilitação e
muitos programas oferecem estratégias para parar de fumar. Da mesma
forma, foi demonstrado que os sintomas de depressão melhoram após
a reabilitação. É possível, no entanto, que aqueles com os sintomas
mais graves possam se beneficiar do tratamento para sua depressão
antes ou durante o programa. Embora a falta de apoio social esteja
relacionada à não conclusão de programas, um estudo (623) constatou
que aqueles que moram sozinhos apresentaram os maiores escores de
autoeficácia. Essas descobertas sugerem que aqueles que moram
sozinhos têm o impulso interno para alcançar seus objetivos.
Preocupantes são os dados que mostram que os prestadores de
cuidados de saúde não apoiam totalmente a reabilitação pulmonar de
seus pacientes (706, 709, 710). Isso fornece suporte adicional para a
necessidade de maior educação dos profissionais de saúde em relação
ao tratamento integral de indivíduos com DPOC, um grupo cujos
membros são os principais usuários da reabilitação.
Graves e colegas (711) avaliaram a eficácia de uma sessão de “opt-in” em grupo
antes da avaliação individualizada e entrada na reabilitação pulmonar em um estudo
observacional usando controles históricos. A intenção era melhorar as taxas de ingestão
e retenção. Os participantes da sessão de adesão ouviram diretamente da equipe de
reabilitação uma descrição do processo de inscrição e dos conceitos gerais da reabilitação
pulmonar. As taxas de ingestão e retenção foram comparadas com as de antes desta
sessão ser oferecida. Porque os indivíduos
poderia optar por não participar após a sessão inicial, a porcentagem de comparecimento
Machine Translated by Google
e44 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
a avaliação individualizada (primeira sessão oficial de reabilitação
pulmonar) foi, na verdade, menor do que antes de ser oferecida: 59
versus 75%. No entanto, uma proporção significativamente maior de
indivíduos que participaram da sessão de opt-in em grupo e iniciaram a
reabilitação graduaram-se: 88 versus 76%. As taxas de abandono por
doença foram semelhantes em ambos os grupos, mas as taxas de
abandono não por doença foram significativamente mais baixas no grupo
que participou na sessão opt-in: 5 versus 15%. Portanto, uma sessão opt-
in pode precisar ser considerada.
Auditoria do programa e controle de
qualidade Embora a evidência para a reabilitação pulmonar em um
ambiente de pesquisa seja forte, a tradução para a prática clínica
generalizada deve ser apoiada por um alto padrão de qualidade para
garantir que os indivíduos recebam a mesma terapia eficaz. Isso é
alcançado quando os programas individuais usam medições rigorosas de
medidas de resultados apropriadas, auditoria transparente do progresso
e adesão aos padrões de segurança. A menos que esses princípios sejam
respeitados, a reabilitação deixará de ser tão eficaz quando a demanda e
a capacidade aumentarem. De fato, os resultados centrados no programa
podem identificar áreas bem-sucedidas e aquelas que precisam de
reorganização ou modificação para manter ou melhorar a qualidade.
As métricas do programa dignas de avaliação incluem frequência do
programa, adesão à prescrição de exercícios em casa, satisfação do
paciente e tradução dos componentes do programa em um programa de
autogerenciamento. A necessidade de auditorias do programa de
reabilitação pulmonar foi reconhecida internacionalmente e pode ser
específica do programa ou orientada regionalmente. Consulte as
Referências 712–716 para exemplos específicos da região.
USO DE CUIDADOS DE SAÚDE
Os programas de reabilitação pulmonar têm consequências econômicas
importantes. Isso pode incluir uma diminuição na demanda por serviços
de saúde primários e secundários e no uso de medicamentos, embora
também seja possível um aumento devido à identificação e
encaminhamento mais precoce e mais provável do problema. Essas
potenciais economias de custos são compensadas pelos custos do
programa, que incluem tempo de equipe, custos de equipamentos, custos
de capital e despesas gerais. O impacto de custo total resultante precisa
ser relacionado ao ganho em resultados de saúde para calcular a eficácia
de custo incremental, que é o custo adicional por unidade de efeito
adicional, em comparação com um tratamento alternativo. A relação custo-
efetividade relatada com mais frequência é a relação custo por ano de
vida ajustado pela qualidade (QALY).
Custos do
programa Os custos dos programas de reabilitação pulmonar dependem
fortemente da duração, frequência e configuração do programa (paciente
internado, ambulatorial, comunitário ou domiciliar). Pelo menos 11 estudos
relataram os custos dos programas de reabilitação pulmonar, que variam
consideravelmente (451, 497, 717–725). Isso se deve, pelo menos em
parte, às diferenças de conteúdo e duração dos programas de reabilitação
pulmonar.
Um estudo que comparou diretamente os custos por sessão encontrou
custos mais altos por sessão de um programa de reabilitação pulmonar
baseado na comunidade em comparação com sessões de reabilitação
pulmonar hospitalar (497). Nenhum estudo relatou os custos dos
programas realizados na casa do paciente (466).
Impacto no uso de cuidados de saúde
Vários estudos investigaram se a reabilitação pulmonar leva a uma
diminuição no número de médicos ou outros cuidadores
visitas, dias de internação e uso de medicamentos. Em geral, esses
estudos tendem a mostrar algum benefício nessas importantes áreas de
resultados. O efeito da reabilitação pulmonar no período peri-hospitalar
pode ser mais pronunciado; esses resultados são discutidos anteriormente
neste documento. Estudos comparando o uso de cuidados de saúde
antes e depois da reabilitação pulmonar encontraram reduções
significativas no número de internações e dias de hospitalização (634,
717, 726-729). A reabilitação pulmonar também reduziu significativamente
as visitas ao pronto-socorro (728, 729) e as consultas médicas (728). Os
resultados baseados em estudos randomizados foram menos conclusivos.
Embora vários estudos comparando a reabilitação pulmonar com os
cuidados usuais tenham encontrado uma tendência para hospitalizações
reduzidas no grupo de reabilitação pulmonar (456, 462, 730), esse efeito
foi significativo apenas em dois dos cinco ensaios (17, 460). O maior
estudo randomizado controlado, por Griffiths e colegas, encontrou uma
redução no número de internações hospitalares, dias de internação e
visitas domiciliares de cuidados primários durante o ano após um
programa de reabilitação ambulatorial de 6 semanas em comparação com o tratamen
Apenas um estudo relatou o impacto da reabilitação pulmonar no
afastamento do trabalho remunerado. Nenhuma diferença significativa foi
encontrada no número de dias de licença médica em indivíduos com
asma randomizados para um programa de reabilitação pulmonar de
internação de 4 semanas ou cuidados habituais (731). No entanto, as
análises de subgrupo deste estudo encontraram reduções significativas
no número de dias de licença médica em indivíduos com diagnóstico
médico prévio de asma e em indivíduos que eram não ou ex-fumantes no
tempo de randomização (731).
Impacto nos custos médicos
Vários estudos comparando os custos médicos antes e depois da
reabilitação pulmonar encontraram uma redução nesses custos (717, 721,
728, 729). As reduções nos custos de hospitalizações e atendimentos de
emergência variaram entre 30 e 90% (717, 721, 729). Os custos estimados
por paciente para cuidados intensivos, consultas com médicos e outros
profissionais de saúde e sessões de fisioterapia diminuíram em mais de
50% (728).
Custo-benefício
Até onde sabemos, apenas quatro estudos apresentaram uma avaliação
econômica completa de um programa de reabilitação pulmonar (497, 720,
722, 723). Goldstein e colegas relataram a relação custo-benefício de um
programa de reabilitação de internação de 8 semanas seguido de 16
semanas de treinamento ambulatorial em indivíduos com DPOC estável
grave. Os custos necessários para um único paciente alcançar a melhora
clinicamente importante mínima em vários componentes do Questionário
Respiratório Crônico foram Can $ 28.993 para domínio, Can $ 38.270
para função emocional, Can $ 47.548 para dispnéia e Can $ 51.027 para
fadiga (720). Um estudo de 1 ano realizado por Griffiths e colegas
apresentou a relação custo-eficácia de um programa de reabilitação
ambulatorial de 6 semanas e descobriu que esse programa é mais eficaz
(10,03 QALY por paciente [IC de 95%, 0,002 a 0,058]) e potencialmente
economiza custos em comparação com o tratamento padrão (–£152 [95%
CI, –881 a 577]) (722). Em contraste com a predominância da reabilitação
pulmonar no estudo de Griffiths e colegas, a taxa de custo-efetividade
incremental de 2 anos de um programa interdisciplinar baseado na
comunidade para indivíduos com DPOC (programa INTERCOM) em
comparação com o tratamento usual foi de € 32.400 por QALY ganho
(723). Essa relação custo-efetividade diminuiu para € 8.400 por QALY
ganho se cinco indivíduos encaminhados para reabilitação hospitalar
durante o estudo fossem excluídos das análises. Waterhouse e colegas
relataram uma avaliação econômica realizada juntamente com um estudo
randomizado com um desenho fatorial 2 3 2, investigando o efeito de 6
semanas
Machine Translated by Google
Documentos da American Thoracic Society e45

de reabilitação pulmonar baseada na comunidade versus reabilitação hospitalar WILLIAM D.-C. MAN, B.SC., MBBS, PH.D.
ambulatorial e acompanhamento por telefone versus acompanhamento padrão FABIO PITTA, PT, PH.D.
para manter os efeitos (497). Embora ambos os programas tenham resultado em LOUISE SEWELL, PH.D., B.SC. (OT)
melhorias significativas na capacidade de exercício e na qualidade de vida JONATHAN RASKIN, MD
relacionada à saúde genérica e específica da doença, não foram encontradas JEAN BOURBEAU, MD
diferenças significativas entre os grupos hospitalares e comunitários e os dois REBECCA CROUCH, PT, DPT, MS, CCS, FAACVPR
tipos diferentes de acompanhamento no curto prazo. prazo ou após 18 meses. O FRITS ME FRANSSEN, MD, PH.D.
ganho em QALYs foi de 0,03 (IC 95%, –0,13 a 0,07) por paciente e os custos RICHARD CASABURI, MD, PH.D.
foram de £867 (IC 95%, –631 a 2.366) menores no grupo baseado na comunidade JAN H. VERCOULEN, PH.D.
em comparação com o grupo hospitalar. O atrito foi alto neste estudo, com IOANNIS VOGIATZIS, B.SC., M.SC. , PH.D.
resultados analisados apenas para cerca de 50% dos indivíduos randomizados. RIK GOSSELINK, PT, PH.D.
ENRICO M. CLINI, MD
TANJA W. EFFING, PT, PH.D.
A comparação das várias estimativas de custo-efetividade é complicada por FRANC¸ OIS MALTAIS, MD
diferenças no conteúdo e intensidade da reabilitação pulmonar, medidas de JOB VAN DER PALEN, PH.D.
resultado, população-alvo e comparador. Mais estudos investigando THIERRY TROOSTERS, PT, PH.D.
minuciosamente o custo-efetividade dos programas de reabilitação pulmonar em DAISY JA JANSSEN, MD, PH.D.
termos de custos por QALY ganhos são necessários para chegar a conclusões EILEEN COLLINS, PH.D., RN
definitivas. JUDITH GARCIA-AYMERICH, MD, PH.D.
DINA BROOKS, PH.D. , M.SC., B.SC. (PT)
BONNIE F. FAHY, RN, MSN
SEGUINDO EM FRENTE MILO A. PUHAN, MD, PH.D.

Esta Força-Tarefa identifica as seguintes áreas principais que precisam ser MARTIN HOOGENDOORN , PH.D.

abordadas nos próximos anos: RACHEL GARROD, PH.D.

1. Aumentar o escopo da reabilitação pulmonar: Isso inclui definir melhor sua
eficácia em pacientes com outras doenças além da DPOC, naqueles
hospitalizados por exacerbações e naqueles com doenças críticas. Além
disso, é importante explorar o potencial modificador da doença da
reabilitação pulmonar naqueles com doença respiratória crônica mais leve.
2. Aumentar a acessibilidade à reabilitação pulmonar: Isso inclui desenvolver
modelos robustos para formas alternativas de entrega, definir o papel da
telessaúde e outras novas tecnologias, defender o financiamento para
garantir a viabilidade dos programas de reabilitação pulmonar existentes,
promover a criação de novos programas, aumentar a conscientização do
clínico e do paciente sobre os benefícios da reabilitação pulmonar e
identificar e superar as barreiras à participação.
3. Otimização dos componentes da reabilitação pulmonar para influenciar a
mudança de comportamento significativa e sustentável: Isso inclui o
desenvolvimento de estratégias colaborativas de autogerenciamento e
formas de traduzir os ganhos na capacidade de exercício em aumento da
atividade física.
4. Maior compreensão e abordagem da heterogeneidade e complexidade
multissistêmica da DPOC e outras formas de doença respiratória crônica:
Isso inclui a definição de fenótipos e o uso dessas informações para
otimizar o impacto da reabilitação pulmonar.
Esta declaração oficial foi preparada por um subcomitê ad hoc da ATS Assembly
on Pulmonary Rehabilitation e do ERS Scientific Group 01.02 “Rehabilitation and
Chronic Care”.
Membros do subcomitê:
MARTIJN A. SPRUIT, PT, PH.D. (copresidente)
SALLY J. SINGH, PH.D. (copresidente)
CHRIS GARVEY, FNP, MSN, MPA (copresidente)
RICHARD ZUWALLACK, MD (copresidente)
LINDA NICI, MD
CAROLYN ROCHESTER, MD
KYLIE HILL, BSC . (Fisioterapia), PH.D.
ANNE E. HOLLAND, BSC . (Fisioterapia), PH.D.
SUZANNE C. LAREAU, RN, MS
ANNEMIE MWJ SCHOLS, PH.D.
BRIAN CARLIN, MD
ROBERTO BENZO, MD
PAULA MEEK, RN, PH.D.
MIKE MORGAN, MD, PH.D.
MAUREEN PMH RUTTEN-VAN M¨ LKEN, PH.D.
ANDREW L. RIES, MD, MPH
BARRY MAKE, médico
ROGER S. GOLDSTEIN, MBCH.B., FRCP
CLAIRE A. DOWSON, PH.D.
JAN L. BROZEK, MD, PH.D.
CLAUDIO F. DONNER, MD
EMIEL FM WOUTERS, MD, PH.D.
Divulgação do autor: CG relatou consultoria para a Boehringer Ingelheim (US$ 1–4.999).
RZ relatou ter atuado como palestrante e em comitês consultivos da Boehringer
Ingelheim, GlaxoSmithKline e Pfizer (US$ 5.000–24.999), e recebeu apoio de pesquisa
da Boehringer Ingelheim, GlaxoSmithKline e Pfizer (US$ 25.000–49.999).
CR informou ter atuado em comitês consultivos da GlaxoSmithKline (US$ 1–9.999). FM
informou ter atuado como palestrante e em comitês consultivos da AstraZeneca (US$ 1–
4.999), Boehringer Ingelheim (US$ 1–4.999) e GlaxoSmithKline (US$ 1–4.999); ele
recebeu apoio de pesquisa da AstraZeneca ($ 50.000–99.999), Boehringer Ingelheim ($
100.000–249.999), GlaxoSmithKline ($ 100.000–249.999), Novartis ($ 100.000– 249.999)
e Nycomed ($ 100.000–249.999). DB recebeu apoio de pesquisa da Pfizer (valor não
especificado). MH recebeu apoio de pesquisa da Boehringer Ingelheim (valor não
especificado). MM informou que esperava receber uma bolsa de viagem incondicional
da Boehringer Ingelheim (valor não especificado). MPMHR-vM relatou consultoria para
a Boehringer Ingelheim e recebeu apoio de pesquisa da Boehringer Ingelheim (valor não
especificado). BM relatou ter atuado como palestrante e em comitês consultivos da
AstraZeneca-Medimmune ($ 5.000–24.999), Boehringer Ingelheim ($ 5.000–24.999),
Forest (50.000–99.999) e GlaxoSmithKline ($ 50.000–99.999); ele atuou em comitês
consultivos da Astellas (US$ 1–4.999), Breathe (US$ 1–4.999), Ikaria (US$ 1–4.999),
Merck (US$ 1–4.999) e Sunovian (US$ 1– 4.999), e como palestrante da Abbott (US$ 1
–4.999) e Pfizer (US$ 1–4.999); ele recebeu apoio de pesquisa da AstraZeneca-
Medimmune ($ 250.0001), Boehringer Ingelheim ($ 100.000–249.999), Forest ($ 50.000–
99.999), GlaxoSmithKline ($ 100.000–249.999) e Sunovian ($ 1–4.999). A RSG recebeu
apoio para pesquisa da AstraZeneca (US$ 5.001 a US$ 10.000) e da Pfizer (valor não
especificado). EFMW informou ter atuado em comitês consultivos da Nycomed ($ 1.001–
5.000) e como palestrante da AstraZeneca (até $ 1.000), GlaxoSmithKline (até $ 1.000)
e Novartis (até $ 1.000); ele recebeu apoio de pesquisa da AstraZeneca (US$ 1.000–
4.999) e GlaxoSmithKline (US$ 1.000–4.999).MAS, SJS, LN, KH, AEH, SCL, WD-CM,
FP, LS, JR,JB, R. Crouch, FMEF, R .Casaburi, JHV,IV, R. Gosselink, EMC, TWE, JvdP,
TT, DJAJ, EC, JG-A., BFF, MAP, R. Garrod, AMWJS, BC, RB, PM, ALR, CAD, JLB, e
CFD informaram que não tinham interesses comerciais relevantes.
Agradecimento: A realização da Declaração ATS/ERS Atualizada sobre Reabilitação
Pulmonar não foi possível sem o apoio de Miriam Rodriguez (ATS
Subcomitê de Programas de Assembleia e Revisão de Programa), Jessica Wisk
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e46 AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 188 2013
(ATS Manager Documents e Ad Hoc Projects), Bridget Nance (ATS Assembly Programs
Coordinator), Dr. Kevin Wilson (ATS Documents Editor), Judy Corn (Director Documents, Ad Hoc
Projects and Patient Education), Prof. ex-Diretor de Diretrizes da ERS), Prof. Dr. Guy Brusselle
(atual Diretor de Diretrizes da ERS) e Sandy Sutter (Coordenador de CME e Diretrizes da ERS).
Além disso, os copresidentes da Força-Tarefa agradecem ao ATS e ao ERS pelo financiamento
desta Declaração.
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