6.

CONSULTA RÁPIDA:
FLUXOGRAMAS
 6.1 – Definindo documento a ser
produzido
Demanda Documental

Há necessidade de fazer constar informações técni-

cas da pessoa, grupo ou organização atendida?

Sim Não

As informações necessárias
As informações necessá-
para embasar a construção
rias versam sobre a rotina
do documento já constam
da prestação de serviços?
em seus registros docu-
mentais?

Sim Relatório Sim Não

Psicológico

Não, precisarei
realizar Avaliação Declaração
Psicológica

Levando em consideração Apresentação de análise

a finalidade e demanda técnica sem informações
documental, faz-se neces- de um sujeito, grupo ou
sário expor o raciocínio organizações?
psicológico?
Sim Não

Sim Não
Volte para
o início,
algo você
Laudo Atestado Parecer deixou
Psicológico Psicológico Psicológico passar!
Fonte: Barbosa, Kallila. Como se faz? Documentos Psicológi-
cos. Salvador, BA: Sanar, 2021. 192 p. (Coleção Como se faz?).

264
 6.2 – Relatório psicológico e
multiprofissional
Não tem como fim
produzir Diagnóstico
Relatório Psicológico e
Psicológico (condi-
Multiprofissional
cionado à Avaliação
Psicológica)

Comunicação da atu- Estrutura (pode ser

ação profissional com por item ou em texto
diferentes objetivos corrido):
(Finalidade):
• identificação;
• Informar; • descrição da de-
• orientar; manda
• recomendar; • procedimento;
• encaminhar; • análise (raciocínio
• intervir. técnico-científico);
• conclusão (reco-
mendações?).

Narrativa detalhada, Avaliar pertinência

didática, precisa e de fazer constar no
harmônica, com lin- documento:
guagem compatível ao
destinatário. • impossibilidade de
seu uso diferente
ao descrito na
demanda;
• caráter sigiloso;
• documento extra ju-
dicial;
Fonte de informações: • isenção de res-
Registros documen- ponsabilidade em
tais do profissional relação ao uso do
da Psicologia (CFP nº documento após
01/2009) sua entrega.

Fonte: Barbosa, Kallila. Como se faz? Documentos Psicológi-

cos. Salvador, BA: Sanar, 2021. 192 p. (Coleção Como se faz?).

265
 6.3 – Parecer psicológico

Tem como finalidade apresentar uma análise

técnica, respondendo a uma questão-proble-
ma do campo psicológico ou a documentos
psicológicos questionados

O parecer psicológico
A elaboração de
visa dirimir dúvidas de
parecer psicológico
uma questão-problema
exige, da(o)
ou documento
psicóloga(o),
psicológico que estão
conhecimento
interferindo na decisão
específico e
do solicitante, sendo,
competência no
portanto, uma resposta
assunto.
a uma consulta.

O parecer psicológico
O resultado do parecer não é um documento
psicológico pode resultante do processo
ser indicativo ou de avaliação psicológica
conclusivo. ou de intervenção
psicológica.

266
 A) Identificação: Nome da pessoa ou instituição objeto do questiona-
mento e Nome completo e/ou social, podendo conter outras informa-
ções sócio-demográficas da pessoa que se refere o questionamento;
Nome do solicitante; Finalidade e nome do autor;

ESTRUTURA B) Descrição da demanda: Destina-se à transcrição do objetivo da

consulta ou demanda. Devem-se apresentar as informações referentes
O parecer à demanda e finalidades do parecer. A descrição da demanda deve
psicológico deve justificar a análise realizada.
apresentar as
informações

267
da estrutura
C) Análise: A discussão da questão específica do Parecer Psicológico
detalhada
se constitui na análise minuciosa da questão explanada e argumen-
abaixo, em forma
tada com base nos fundamentos éticos, técnicos e/ou conceituais da
de itens, sendo
Psicologia, bem como nas normativas vigentes que regulam e orientam
estes:
o exercício profissional.

D) Conclusão: apresenta seu posicionamento sobre a questão-problema

E) Referências: é obrigatória a informação das fontes científicas ou

referências bibliográficas utilizadas.
 6.4 - Declaração Psicológica
Documento que deve constar em seu título a palavra:
DECLARAÇÃO, bem como deve conter:

Expor no texto:
a) nome da pessoa aten-
dida: identificação do
nome completo ou nome
social completo;
b) finalidade: descrição
da razão ou motivo do
documento;
c) informações gerais:
local, dias, horários e
duração do acompanha-
mento psicológico.
O documento deve
ser encerrado com
indicação do local, data
de emissão e carimbo,
em que conste nome
completo ou nome social
completo da(o) psicólo-
ga(o), acrescido de sua
inscrição profissional e
assinatura.

Tem como finalidade: registrar de forma objetiva e sucinta,

informações sobre a prestação de serviço realizado ou em
realização, contemplando as seguintes informações:

Comparecimento Acompanhamento Informações

da pessoa psicológico sobre tempo de
atendida e seu realizado ou em acompanhamento,
acompanhante. realização. dias e horários.

ATENÇÃO:

Diferente do Atestado Psicológico, a declaração NUNCA

deve apresentar registro de sintomas, estados psicológi-
cos ou qualquer outra informação que diga respeito ao
funcionamento psicológico da pessoa atendida.

268
 6.5 - Laudo psicológico

O laudo psicológico é a ferramenta utilizada

para apresentar resultados para uma
demanda solicitada e deve apresentar as
seguintes informações descritas

a) Identificação do cliente e do profissional

b) Descrição da demanda
c) Procedimento
d) Análise
e) Conclusão
f) Referências

DEVE-SE CONSIDERAR

Avaliação Psicológica que embasa

o laudo com o objetivo de subsidiar
decisões relacionadas ao contexto em
que surgiu a demanda.

Apresentar informações técnicas e

científicas dos fenômenos psicológicos.

Considerar os condicionantes históricos

e sociais da pessoa avaliada.

269
 6.6 - Atestado psicológico

É um documento que certifica, com

fundamento em um diagnóstico psicológico,
uma determinada situação, estado ou
funcionamento psicológico, com a finalidade
de afirmar as condições psicológicas de
quem, por requerimento, o solicita.

A formulação desse documento deve restringir-se

à informação solicitada, contendo expressamente
o fato constatado.

As informações deverão
No caso em que seja
estar registradas em
necessária a utilização
texto corrido, separadas
de parágrafos, a(o)
apenas pela pontuação,
psicóloga(o) deverá
sem parágrafos, evitan-
preencher esses espaços
do, com isso, riscos de
com traços.
adulteração.

270
 O atestado psicológico deve apresentar as informações da estrutura detalhada abaixo:

Título: "Atestado Psicológico"

Nome da pessoa ou instituição atendida:
identificação do nome completo ou nome
social completo e, quando necessário, outras
informações sociodemográficas.
Nome da(o) solicitante: identificação de
quem solicitou o documento, especificando
se a solicitação foi realizada pelo Poder
Judiciário, por empresas, instituições públicas
ou privadas, pela(o) própria(o) usuária(o)
Descrição das condições psicológicas do beneficiário
do serviço psicológico advindas do raciocínio
psicológico ou processo de avaliação psicológica
realizado, respondendo a finalidade deste. Quando
justificadamente necessário, fica facultado à(ao)
psicóloga(o) o uso da Classificação Internacional
de Doenças (CID) ou outras Classificações de
diagnóstico, científica e socialmente reconhecidas,
como fonte para enquadramento de diagnóstico.
O documento deve ser encerrado com indicação

271
do processo de trabalho prestado ou por
outras(os) interessadas(os).
Finalidade: descrição da razão ou motivo do
pedido.
do local, data de emissão, carimbo, em que conste
nome completo ou nome social completo da(do)
psicóloga(o), acrescido de sua inscrição profissional,
com todas as laudas numeradas, rubricadas da
primeira até a penúltima lauda, e a assinatura da(o)
psicóloga(o) na última página.

ATENÇÃO:

É facultado à(ao) psicóloga(o) destacar, ao final do atestado psicológico, que este não poderá ser utilizado
para fins diferentes do apontado no item de identificação, que possui caráter sigiloso e que se trata de docu-
mento extrajudicial.
Cabe ressaltar que, em geral, em processos legais e da justiça do trabalho a descrição no documento do
número do CID que caracteriza o diagnóstico do paciente é imprescindível. Nesses casos, a solicitação de au-
torização por escrito da pessoa atendida para divulgação do número do CID no documento se faz necessária.
 6.7 - Anamnese

PRIMEIRO CONTATO DO CLIENTE

Pode acontecer por mensagem, ligação ou até

presencialmente (a depender do contexto). Nesse
contato, o cliente irá expor o desejo de agendar o
atendimento ou obter informações sobre a sessão
ou se o profissional atende à demanda que o
cliente busca.

SIM NÃO

AGENDAMENTO DO ENCERRA O
PRIMEIRO ENCONTRO CONTATO PODENDO
DIRECIONAR PARA
Pode acontecer O ATENDIMENTO
presencial ou ESPECÍFICO, CASO
virtualmente NECESSÁRIO.
(consideração
resoluções da Pode acontecer
profissão) e deve- do cliente não ter
se apresentar demanda inicial para
informações como: terapia, ter buscado o
local, data e horário. serviço incorreto para
sua necessidade ou
precisar passar por
avaliação de outro
profissional.

Continuação na página a seguir

272
Continuação

IDENTIFICAÇÃO DO CLIENTE

Coletar informações pessoais e dados como:

Nome, telefone, data de nascimento, CPF, contatos

de referência ou emergência e a data de início do
atendimento.

COLETA DE MAIS
INFORMAÇÕES

Nesse momento
inicia-se um
aprofundamento sobre RESUMO DA SESSÃO
o cliente, buscando: E CONSTRUÇÃO DE
CONTRATO
• queixa principal;
• informação familiar; Nesse momento
• informação social; é importante
• informação sobre trazer ao cliente
saúde; informações como:
• informação sigilo profissional,
profissional; horários, duração,
• informação conjugal atrasos, faltas,
e/ou afetivo; técnicas, abordagens
• identificação de e formalização
interesses; da construção
• comunicação do CONTRATO
afetiva/sexual; TERAPÊUTICO.
• planos para o
futuro;
• autoconceito e
autoimagem;
• expectativas.

273
 DADOS DO PACIENTE

Deve-se ter atenção para não abreviar nomes e, caso ha ja pacientes homônimos, identifica-los
também com a data de nascimento ou outro dado importante, bem como pode-se incluir mais
informações que considerar ser importante.

NOME: DATA NASC: / /

274
NATURALIDADE: ESTADO CIVIL: NUMERO DE FILHOS:

MORA SOZINHO(A) OU COM ALGUÉM?:

ENDEREÇO: BAIRRO: CIDADE:

6.8 - Registro documental

TELEFONE: CELULAR: E-MAIL:

 DATAS DOS ATENDIMENTOS E SUAS
RESPECTIVAS ANOTAÇÕES

Fazer os relatos das informações pertinentes nas datas

referentes a cada relato, lembrando que se trata de um
documento que somente o psicólogo terá acesso.

Síntese das Sessões

Sessão: / /

ASSINATURA E GUARDA

Após todas as anotações, o documento deve ser assinado,

carimbado e arquivado de forma segura pelo profissional
que o elaborou. É importante ressaltar que a estrutura da
elaboração do registro documental fica a critério do pro-
fissional, sendo importante considerar a área de atuação,
o conteúdo trabalhado com o usuário e a análise técnica e
ética do profissional.

275
 6.9 - Cuidados necessários no
atendimento domiciliar
AO Consentimento do usuário para
REALIZAR O realizar o serviço domiciliar
ATENDIMENTO
DOMICILIAR É
IMPORTANTE Contrato formal indicando dia,
TOMAR hora e periodicidade do atendi-
ALGUNS mento, bem como demais acordos,
direitos e deveres entre as partes.
CUIDADOS:

Preservação do sigilo e confiden-

cialidade.

Capacitação pessoal, teórico e

técnica.

Atenção ao vínculo e cuidado para

não trazer interferências negativas
ao serviço prestado.

Análise técnica frente ao ambien-

te, aos estímulos e demais pessoas
que possam estar presentes no
domicílio.

Desenvolver o serviço em con-

dições dignas e apropriadas à
natureza destes serviços.

Evoluir em prontuário ou registro

documental as informações decor-
rentes de cada atendimento.

Providenciar a guarda adequada

dos registros documentais (acesso
exclusivo do psicólogo).

276
 Psicoterapia
NATUREZA DO SERVIÇO

É importante definir o Avaliação Psicológica

objetivo do contrato a ser
construído, podendo ser:
Perícia Psicológica

277
FORMA DO ATENDIMENTO
On-line ou Virtual
Devemos informar
também a modalidade que
os atendimentos irão Presencial (clínica ou domiciliar)
6.10 - Contrato terapêutico

acontecer.
 Pontos importantes por serem acordos de forma verbal e que devem
estar de forma escrita no momento da construção do contrato:

DURAÇÃO E FREQUÊNCIA
CUIDADOS COM O AMBIENTE
DOS ATENDIMENTOS
SIGILO PROFISSIONAL
No caso dos atendimentos on-
Descrever o tempo reservado
Reforçar sobre o SIGILO line ou domiciliar, é importante
para cada sessão, bem como
profissional e Código de Ética reforçar sobre os cuidados
informar como serão os
da profissão. com o ambiente onde serão
encontros: semanal, quinzenal,
realizados os atendimentos.
mensal.

278
QUEBRA DE CONTRATO DEMAIS QUESTÕES
HONORÁRIOS

Definir os termos para a Pode haver questões que

Valor a ser pago pelo
quebra de contrato. Por são específicas de algumas
serviço prestado; formas de
exemplo: Pode acontecer áreas e elas também devem
pagamento; cancelamento da
por vontade do cliente e ele constar no contrato caso seja
sessão; faltas. Tudo que incluir
deve solicitar por escrito ou importante para assegurar o
a questão financeira.
informar verbalmente. serviço prestado.
 O protocolo SPIKES é um exemplo do novo modelo de comunicação com o paciente. São
seis passos que podem proporcionar mais segurança ao profissional e que apresenta quatro
objetivos principais:

Saber o que o
paciente e seus
Fornecer as
familiares estão
informações de
entendendo da Acolher qualquer
acordo com o que
situação como um reação que pode Ter um plano.
o paciente e sua
todo, auxiliando vir a acontecer.
família suportam

279
o profissional a
ouvir.
saber por onde
começar.

• Preparando-se para o encontro: treinar antes é uma boa estratégia. Ape-

sar de a notícia ser triste, é importante manter a calma, pois as infor-
S mações dadas podem a judar o paciente a planejar seu futuro. Procure
um lugar calmo e que permita uma conversa particular. Mantenha um
Setting up acompanhante com seu paciente, isso costuma deixá-lo mais seguro.
6.11 – Comunicação de notícia difícil

Sente-se e procure não ter objetos entre você e seu paciente. Escute
atentamente o que o paciente diz e mostre atenção e carinho.
 P • Percebendo o paciente: investigue o que o paciente entende/sabe sobre o que
Perception está acontecendo. Procure usar perguntas abertas.

• Convidando para o diálogo: identifique até onde o paciente quer saber sobre
o que está acontecendo, se quer ser totalmente informado ou se prefere que
I um familiar tome as decisões por ele. Isso acontece! Se o paciente deixar
Invitation claro que não quer saber detalhes, mantenha-se disponível para conversar no

280
momento que ele quiser.

• Transmitindo as informações: introduções como “infelizmente não trago boas

notícias” podem ser um bom começo. Use sempre palavras adequadas ao
K vocabulário do paciente. Use frases curtas e pergunte, com certa frequência,
Knowledge como o paciente está e o que está entendendo. Se o prognóstico for muito
ruim, evite termos como “não há mais nada que possamos fazer”. Sempre
deve existir um plano!
 • Expressando emoções: aguarde a resposta emocional que pode vir, dê tempo
E ao paciente, ele pode chorar, ficar em silêncio, em choque. Aguarde e mostre
Emotions compreensão. Mantenha sempre uma postura empática.

S
• Resumindo e organizando estratégias: é importante deixar claro para o pa-
Strategy
ciente que ele não será abandonado, que existe um plano ou tratamento,

281
and curativo ou não.
Summary

Fonte: CRUZ, Carolina de Oliveira, RIERA, Rachel. Comunicando más notícias: o

protocolo SPIKES. Diagn. tratamento; 21(3): 106-108, jul.-set. 2016. tab.