Salvador - Bahia

Julho de 2007

A Clínica
Psicossocial
das Psicoses
Programa de Intensificação de
Cuidados a Pacientes Psicóticos

Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas

Departamento de Psicologia
LEV - Laboratório de Estudos Vinculares e Saúde Mental.
 Programa de Intensificação de Cuidados
a Pacientes Psicóticos

Parceria:
•Hospital Especializado em Psiquiatria Mario Leal - SESAB
•Curso de Terapia Ocupacional da Fundação Bahiana para o Desenvolvimento das Ciências
•Departamento de Psicologia da Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas

LEV - Laboratório de Estudos Vinculares e Saúde Mental.

 “Não existe nada mais profundo
e revolucionário nos dias de hoje
do que a preocupação com o outro”

Noam Choamsky

“Se quero o outro comigo,

fraco, cansado ou louco,
tenho que deixar sempre abertas
as portas do meu coração....”

Marcus Vinicius de Oliveira

“De quem será, cuidado?

Fico sempre tão impressionado

com o muito muito que se faz
do pouco pouco que é dado.
Do residir assombrado
que germina assim, tão frágil semente,
ganhando vulto em solo adubado.
De quem será? Do semeador, do semeado?
Vivo a pergunta do mérito,
da relação entre os dois, cuidado.”

Marcus Vinicius de Oliveira

Editor: Marcus Vinícius de Oliveira Silva
Co-editora: Lygia Freitas
Revisão: Lygia Freitas
Editoração: Wendel Barreto
Projeto Gráfico: Wendel Barreto

Apoio: In-tensa. Ex-tensa / Universidade Federal da Bahia. Departamen-

to de Psicologia, PIC ¬Programa de intensificação de cuidados
e pacientes psicóticos.
Ano I, n. I (2007) - Salvador, BA: UFBA, FFCH, 2007.

I.Saúde mental. 2. Psicoses. 3. Pacientes - Psicologia. I. Univer-

sidade Federal
da Bahia. Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas. Depar-
tamento de Psicologia e Laboratório de Estudos Vinculares e
Saúde Mental.

CDD - 616.89

“Todos os artigos podem ser reproduzindos desde

que citada a fonte”.
© Marcus Vinicius de Oliveira Silva

LEV - Laboratório de Estudos Vinculares e Saúde Mental

Departamento de Psicologia
Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas
Universidade Federal da Bahia
End.: Rua Aristides Novis n 2, Estrada de São Lázaro
Cep: 40210 730, Salvador - Bahia
email: levsaudemental@gmail.com
www.lev.ffch.ufba.br
Salvador - Bahia
Julho de 2007

A Clínica
Psicossocial
das Psicoses
Programa de Intensificação de
Cuidados a Pacientes Psicóticos

Faculdade de Filosofia e Ciências Humanas

Departamento de Psicologia
LEV - Laboratório de Estudos Vinculares e Saúde Mental.
 Sumário
Entrevista • 141 - A formação de díades no trato com a loucura:
acompanhando o acompanhante
• 15 - Entrevista com Eduarda Motta e Marcus Vinícius • 146 - Supervisão: espaço de continência, aprendizado
de Oliveira, supervisores do Programa de Intensificação de e reflexões
Cuidados a Pacientes Psicóticos
Complexidades
Artigos de crença
• 151 - A abordagem da crise na psicose
• 169 - Dança e xadrez: o papel da intensificação de cui-
• 40 - A clínica integral: o paradigma “psicossocial” como
dados no fortalecimento da autonomia de Felipe
uma exigência da Clínica das Psicoses
• 180 - O solitário na multidão: a solidão da diferença
• 42 - Loucura, cultura, instituição e sociedade
• 192 - Transbordamento psicótico: desafios e possibilida-
• 52 - Psicose e ressonâncias sociais
des de intervenção
• 70 - A família na psicose
• 202 - A.T. – que relação é essa?
• 78 - Psiquismo e sociedade: a psicose e os grupos
• 208 - Derrubando muros, construindo vínculos: intensifi-
• 89 - A psicose e as relações vinculares: um esforço de
cação de cuidados no HCT-BA
referenciação teórica
• 216 - Psicose negra: a imagem de si e a recusa do
corpo
Fazendo o PIC acontecer

• 97 - A clínica psicossocial da psicose: aprendizagem,

Ressonâncias
cuidado intensificado e reinserção social
• 223 - Ela não pode ser mãe – quando maternidade e
• 106 - Programa de Intensificação de Cuidados: um
loucura se cruzam
caminho para a qualidade de vida
• 228 - Encontros e desencontros com a psicose
• 114 - Programa de Intensificação de Cuidados: uma
• 238 - Causos dos casos – o incrível poder do vínculo
experiência de intervenção psicossocial
• 240 - Entre amores, quase-amores e não-amores

Estratégias Dados e Eventos

• 125 - A assistência domiciliar no âmbito do cuidado à • 251 - O BPC e a banalização da interdição judicial: um
saúde mental exemplo de atuação clínico-política
• 136 - Atenção domiciliar: uma tecnologia de cuidado • 254 - O PIC em Letra e Número
em saúde mental

9
 Editorial
As psicoses são tensas. Tensas para fora. Tensas para dentro. Registro de uma experiência subjetiva de
precários equilíbrios do sujeito, instabilizadora de sua presença no mundo social. O sujeito psicótico
vive o enigma da sua pertença como sócio da sociedade como uma produção subjetiva complexa,
tensa e, por vezes, dolorosa. A psicose também se apresenta como fonte de tensão para aqueles que
se dispõem a ocupar um lugar de cuidador diante dela.

A clínica das psicoses é uma clínica tensa. Tensa para dentro, fazendo importantes exigências
subjetivas para que seu agente possa estar bem situado diante de um sujeito que se movimenta em
precária estabilidade possibilitada pelo seu arranjo psíquico. Tensa para fora, exigindo que seu agente
disponha de habilidades de mediador, intermediário entre as necessidades sinalizadas pelo sujeito e
as exigências da cultura.

O ensino da clínica das psicoses é também tenso. Tenso para fora. Espaço de uma disputa teórico-
conceitual entre concepções que divergem sobre a sua natureza e sobre a priorização dos cuidados
que devem ser ensinados aos futuros profissionais. Tenso para dentro: como ensinar? Como aprender?
Como transmitir matéria que articula objetividade e subjetividade, num fazer que se situa nos limites
entre a técnica e a arte?

Os espaços institucionais de cuidado dos sujeitos psicóticos são tensos. Tensos para dentro, no ma-
nejo dos settings que pretendem proteger (a quem?), isolar, excluir os sujeitos psicóticos e o agente de
cuidados no mundo reduzido das hospitalizações, das emergências e dos consultórios acéticos. Tensos
para fora, diante da exigência ética de uma clínica que se construa no território, ocupando a cidade
e fazendo circular as representações estagnadas sobre as potencialidades dos sujeitos atendidos.

In-tensa. Ex-tensa. Neste número, o PIC - Programa de Intensificação de Cuidados a Pacientes Psi-
cóticos, submete-se à revista. Prestamos contas de um ensino que se faz extra-muros, em que a univer-
sidade executa extensão e pesquisa. Revela o vigor próprio da vida que existe fora das salas de aula
como um recurso de aprendizagem e para a produção de conhecimento. Ensino que articula a teoria
e a prática, prestando serviços à população e participando ativamente da disputa teórica e técnica
acerca dos conceitos que devem orientar a Reforma Psiquiátrica brasileira.

11
 Intensificação de cuidados versus internação hospitalar: dois projetos distintos em suas éticas, em
suas técnicas, suas formas de se transmitir. Intensificação de cuidados, esforço para identificar, deco-
dificar as necessidades dos sujeitos chamados psicóticos, para fazer segundo suas necessidades e não
segundo as possibilidades – sempre menores e mesquinhas – que geralmente conformam o conforto
das instituições e profissionais. Clínica que se faz onde o sujeito vive e habita, em seu domicílio e com
a sua “comunidade”: sua família e seus conhecidos, os sócios com os quais ele compartilha sua vida
social.

Articulando recursos diversos - Atenção Domiciliar, Acompanhamento Terapêutico, Coletivos de

Convivência, Redes Sociais, Suporte e Assessoria, Cuidados à Família, projetos, passeios, festas e uma
regra única: intensificar os cuidados humanos, realizando as ofertas compatíveis com as necessidades
dos sujeitos, assumindo as responsabilidades através de uma presença intensa e orientada.

Clínica Psicossocial. Resgatamos do limbo este conceito que, apesar de nomear o carro chefe da
nova institucionalização dos serviços territoriais - os CAPS - não parece estar merecendo maiores
atenções. Centro de Atenção Psicossocial, onde o signo em questão parece registrar apenas, sob
forma de junção, a urgência de se considerar uma certa dimensão expurgada – o social – das teorias
hegemônicas da clínica que fazem, no mesmo viés individualista, o triunfo do biológico e do psíquico.
Ilusão, pois fora da sociedade não existe sociedade. Todos os fatos psíquicos são fatos sociais. Não
existe sociedade humana que não se inscreva psiquicamente. Contra o que há que se afirmar: por uma
Clínica Integral das Psicoses. As demais não serão senão a sua redução.

Os artigos que fazem parte dessa coletânea têm o sabor da espontaneidade com que foram pro-
duzidos: por absoluta necessidade dos estagiários darem conta das suas experiências e sem qualquer
exigência acadêmica que os obrigasse a isso – coisa rara e deliciosa para quem trabalha com a trans-
missão. Tentativas de articular a marca de uma experiência forte, que tem como pressuposto a idéia
de que a psicose, ela própria, nos ensina.

Aprendizes de feiticeiros, os estagiários que participaram do nosso programa imprimem nos seus
escritos um pouco de sua técnica e sua arte: um desejo, uma coragem de viver assim tão próximos
deste encontro com a realidade delicada dos sujeitos atendidos, com uma cidade maltratada, com os
domicílios simples e muitas vezes precários, ruas, ruelas, becos, faltas e carências diversas, desorgani-
zação social e psíquica, pobreza e desalento. Para desse mundo tão duro e doído, extraírem a riqueza
dos sons, cores, palavras, encontros que traduzem as emoções proporcionadas pela oportunidade

12
de estarem vivendo a vida tal como ela é, fora das salas de aula e das proteções que, muitas vezes,
os mimam e os sedam. Cada um trouxe o que tinha e o que pôde aportar, o que lhe marcou no seu
encontro e enganchamento com a clínica da psicose. Resultado de uma transmissão que se fez.

Supervisores, patronos e cúmplices - Eduarda Mota e eu - cumprimos com satisfação a tarefa de co-
ordená-los e organizar essa possibilidade da sua expressão inaugural, contando cada um o que viveu.
De minha parte, incluo nessa publicação despretensiosamente alguns dos meus “artigos de crença”:
aulas e notas que expressam um esforço pessoal para cultivar a teoria como recurso generoso que,
distribuído, nos iguala e nivela na tarefa-obrigação de sustentarmos publicamente a explicitação do
que fazemos, o que ensinamos, por que o fazemos e por que o ensinamos.

Que a Clínica Psicossocial das Psicoses que juntos temos reinventado nesses quatro anos de existên-
cia do nosso PIC possa nos trazer novas emoções e um próximo número. Que cada texto seja capaz
de falar em nome do seu autor.

Marcus Vinicius de Oliveira Silva

Editor

13
 Entrevista com Eduarda Mota e Marcus Vinícius Oliveira, supervisores do
Programa de Intensificação de Cuidados a Pacientes Psicóticos 1
Como surgiu a proposta de criação do PIC?
Marcus - A grande ques-
tão que nos orientou, no
começo, foi a questão do
enfrentamento da idéia da
necessidade da “interna-
ção”, a famosa idéia da ne-
cessidade desta ação como
“retaguarda” para a clínica
da psicose. O lugar do re-
curso à internação talvez
seja hoje o ponto central do
debate ideológico da Refor-
1-Esta entrevista foi realizada por Noêmia de Aragão Casais como parte do
material de base para monografia do Curso de Especialização em Saúde
Mental do Departamento de Neuropsiquiatria da UFBA e editada por Marcus
Vinícius de Oliveira Silva.
ma Psiquiátrica. Todo mundo é a favor de mo-
dernização dos serviços, todo mundo é a favor
de serviços que atendam mais integralmente,
todo mundo é a favor de criar acessibilidade
dos pacientes ao serviço. A grande questão que
pega no debate da Reforma Psiquiátrica é quan-
do a gente tem de precisar se a nossa Reforma
Psiquiátrica é uma Reforma que substitui a inter-
nação, se tem a vocação de ser substitutiva à
internação, se tudo isto que estamos fazendo, se
todo este aparato institucional irá substituir a in-
ternação ou se o hospital psiquiátrico ou a idéia
de leito hospitalar vai continuar operando como
um conceito fundamental da Reforma. Então,
esta tensão é uma tensão que nos interessa radi-
calizar, porque existem aqueles que defendem a
idéia do leito hospitalar como um componente
fundamental da Reforma, ou seja, que não pode
15
ter a Reforma sem a presença do leito hospitalar montar um monte de CAPS, Hospital Dia, Centros
(aí eu estou falando, principalmente, do leito hos- de Convivência, mas manter em nosso sistema
pitalar em psiquiatria; mas também da idéia do um hospital psiquiátrico “do bem”, um pequeno
leito do Hospital Geral como uma retaguarda da hospital psiquiátrico, aliás, ampliar mais alguns
assistência aos pacientes em crise). leitos para garantir que o paciente, quando entrar
em crise, muito em crise, possa ser internado no
Reforma Psiquiátrica sem o fim dos hospital psiquiátrico.
manicômios?
Mas o CAPS III não teria esta finalidade de
Marcus - Sim. Digo que este é o ponto nevrál- lidar com crises?
gico de disputa do debate em torno da Reforma.
Qual o lugar do leito? O conceito de leito envolve Eduarda - Na Espanha, eles têm Hospital Dia,
o paciente deitado, o paciente fragilizado, o pa- Centro Dia. Mas também
ciente que precisa estar circunscrito espacialmen- têm hospital psiquiátrico
te para receber um determinado cuidado. E então extremamente moderno, e,
existe outra posição que diz que o conceito de quando eu estava lá, eles
leito hospitalar é absolutamente prescindível, não inauguraram um hospital
precisamos do conceito de leito hospitalar para psiquiátrico para adoles-
fazer a Reforma, para fazer a clínica da Reforma, centes com quarto forte
e que contrapõe á idéia de leito hospitalar à idéia todo forrado, com uma
de cuidados intensivos. Porque afinal de contas, parte de informática. Então,
o que o leito hospitalar deveria oferecer é o cui- é uma modernização do
dado intensivo. A idéia de leito hospitalar para hospital psiquiátrico. A con-
qualquer outra clínica da medicina diz respeito à traposição exprime o conceito de albergamento,
circunscrição espacial, espacialidade num edifí- acolhimento, o CAPS III deve fazer a hospitalida-
cio, num prédio, de um conjunto de recursos que de noturna. Mas veja: é a idéia de hospitalidade,
podem ser colocado, simultaneamente, à disposi- e não de hospitalização, um outro conceito. Cabe
ção do sujeito. A pergunta é: o que, na atenção a todos os CAPS lidar com a crise, não se trata de
psiquiátrica, nós podemos defender, que tipo de um lugar, de uma instituição, mas de uma atitude
concepção sustenta que a idéia de leito hospitalar clínica compatível com as exigências de quem vai
é mais adequada para orientar a organização do substituir o hospital psiquiátrico.
serviço? Porque, se for assim, nós temos sujeitos
que vão defender que a gente tem de ter a ins-
tituição psiquiátrica “do bem”. Que a gente vá

16
 Como surgiu essa idéia de intensificação de cui- qualidade de vida, em sua posição no mundo,
dados? em sua liberdade. E é por isso que digo que não
há um programa realmente, que o programa é,
Marcus - A idéia da intensificação de cuidados na verdade, a presença dos estagiários lá com os
é a idéia de oferecimento de cuidados intensivos pacientes, é uma presença orientada.
a pacientes psiquiátricos que têm história de inter-
nação freqüente e laços sociais muito frágeis. En- Então cuidados intensivos são uma tecnologia
tão, dizemos assim: vamos montar um modelo de de assistência?
atuação clínica, um modo de atuar, ou seja, uma
atitude clínica que possa abordar esses pacientes Eduarda - Com relação ao aspecto da tecno-
e buscar intervir na dinâmica de suas vidas com logia, a nossa é justamente a presença do outro,
essas ofertas. Essa idéia é o nosso grande patri- é a pessoa, é o investimento na relação. Quando
mônio, porque existe uma grande precariedade se faz analogia com o hospital, com a UTI tem a
de nossa estrutura institucional de suporte do es- questão da presença do outro, mas também tem
tágio na instituição, de tal forma que a única coisa toda sofisticação de aparelhagem tecnológica; na
que a gente acabou, não intencionalmente, mas saúde mental, a sofisticação é a da presença, das
por força das circunstâncias, radicalizando foi o idéias, do pensar clínico. É também um pensa-
conceito da presença clínica. O que a gente tem mento sofisticado. É uma verticalização, não in-
para oferecer é a presença clínica e mais nada. A tencional, porque, de fato, nós temos uma posi-
gente tenta articular, através dessa presença, ou- ção periférica na instituição.
tros recursos, mas o programa mesmo só oferece
a presença clínica. Essa atitude que ele tem de Marcus - Estávamos discutindo essa questão,
cuidado intensivo, entendendo cuidado intensi- porque a gente ainda sente que há essa diferen-
vo como intensificação de investimento humano, ciação do nosso programa com a totalidade da
contrapondo à idéia de tecnologia, aparato tec- instituição que nos abriga. Estávamos localizando
nológico, parafernálias institucionais, equipamen- isso. O Mário Leal é uma instituição que ainda
tos e tal. A grande tecnologia é o investimento mantém o modelo bastante tradicional de oferta
humano. Então, o programa está baseado, fun- de assistência, é um hospital referência na Bahia,
damentalmente, na idéia de promover um intenso histórico, inclusive, mas uma instituição tradicio-
investimento humano, cuidado como investimento nal que ainda mantém o modelo antigo de aten-
humano, em prol das necessidades do sujeito que ção à saúde mental. E nós, de certa forma, esta-
está em crise ou deste sujeito psicótico no mundo, mos fazendo uma provocação, que é o oposto.
e ver o que a gente pode fazer, através deste in- Chega a ser quase crua na instituição a presença
vestimento, para produzir uma mudança em sua das idéias da Reforma, sendo um contexto pouco

17
sensível à ideologia da Reforma. O Mário Leal
possui ambulatório que funciona, às vezes, com
aprazamento de quatro a cinco meses de aten-
dimento, de consulta, de re-consulta, internação
psiquiátrica. As pessoas ainda acreditam real-
mente na necessidade de internação. Mas o Má-
rio Leal é um hospital reduzido, com poucos leitos
e que aceitou a nossa presença, da universidade
e das nossas invenções.
Por que o Programa está localizado no
Mário Leal?
Marcus - Bom, primeiro, porque já tinha a Edu-
arda aqui, que trabalhava no Mário Leal. (risos).
Acho que, dos lugares que nós tínhamos, aqui na
Bahia, talvez este fosse o menos hostil. Então, se
o Mário Leal era tradicional, ele é um tradicio-
nal que, dentro da sua tradicionalidade, não é
hostil, não foi ostensivo contra a Reforma. Se al-
guém quiser fazer acontecer, que faça. Ele não se
envolve, mas também não nos limita. Nós temos
várias direções, vários lugares, muitas delas em
serviços públicos estaduais da SESAB, de defesa
corporativa, porque eles são diretores psiquiátri-
cos, defendem corporativamente a manutenção
do status quo. Dizem não a este negócio que está
se falando pelo Brasil inteiro, que vai acabar com
o hospital. “Aqui na Bahia não vai acabar. Nós,
psiquiatras baianos, não vamos deixar acabar,
versão do Diabo, não temos nada a ver com essa
coisa” O Mário Leal tinha esta posição um pouco
menos hostil à Reforma.
18
Eduarda - Eu acho interessante, também, não
falar de fora, nós estamos dentro de um espaço.
Na realidade, a gente vem se confrontar com a
prática. Eu trabalhava na internação, na época
do início do Programa, e ficava numa posição
muito tensa diante dos pacientes dessa clínica. É
um hospital pequeno, a gente conhece os pacien-
tes. Freqüentemente recebíamos pacientes que
voltavam do Sanatório Bahia, do Santa Mônica,
para o Mário Leal. Perguntava o que fazer com
aqueles pacientes dentro desta estrutura, já que o
ambulatório estava funcionando contra, então o
que fazer diferente daquilo?
Marcus - Eduarda, que é professora da FBDC,
estava aqui, trabalhando na internação, questio-
nando o produto do trabalho dela; e eu estava
no campo da Reforma, querendo achar um lu-
gar para poder montar um programa de estágio
e fazer a problematização conceitual da idéia de
“internação X intensificação de cuidado.” Então,
nosso encontro foi fecundo nesse sentido, por-
que, na verdade eu queria abrir um programa de
estágio para os alunos de psicologia da UFBA e
ela também. Então, acho que abrimos uma coisa
que é uma característica muito positiva do Progra-
ma, o trabalho com dois grupos profissionais, e
conseguimos fazer da intensificação de cuidados
um objetivo clínico que não é especializado nem
para Terapia Ocupacional nem para Psicologia. A
gente consegue desenvolver as habilidades carac-
terísticas, mas a gente não restringe ao modelo
estrito de atuação do segmento profissional. Não
é dividido em T. O. e Psicologia, mesmo porque
a atuação do CAPS não fecha na especificidade. o lugar menos hostil. Eduarda era uma pessoa
Claro, nós estamos preparando profissionais para que dava para conversar dentro das disputas, dis-
o mercado de trabalho atual no meio psiquiátri- putas políticas de Reforma, que eu me envolvo
co. por ser do movimento social, aqui era o lugar me-
nos contaminado. E também porque pensei: Poxa,
Mas como combinar o que é especifico de cada aqui é um lugar menor, é um hospício pequeno.
grupo de estagiários e o que é comum? A conjuntura do lugar, do tipo que seria possível,
como foi. E, apesar de a gente falar que a gente
Marcus – Usamos a idéia de núcleo e campo. é um tanto marginal, de a gente estar um pouco
Existe o campo que é de todos. Então ao cam- fora, a instituição não nos abraça, mas também
po que é de todos, nosso estágio dá preferência. nos tolera bem, cria até um mínimo de tensão.
O campo dessa clínica, dessa atuação intensiva, Eu acho que poderia ser menor, mas a gente tem
dessa atitude clínica, deve ser de todos: os enfer- conseguido.
meiros, psicólogos, assistentes sociais, etc. É uma
atitude, uma postura, e óbvio que cada um a par- Eduarda - Na verdade, há quatro anos tra-
tir de uma ferramenta do seu núcleo específico, balhamos com pacientes indicados pela institui-
disciplinar. ção. Então, nós fazemos a reunião, supervisão do
Programa aqui. Já pensamos assim, por que não
Eduarda - No estágio, isso é um diferencial. fazemos a supervisão fora daqui, na FBDC, no
Já temos quatro anos de Programa, e foi um en- espaço da UFBA? A gente mantém esta coisa de
contro importante, no sentido institucionalmente fazer aqui dentro, porque a gente quer caracteri-
produtivo; já passaram não sei quantas pessoas zar. Às vezes temos problemas de sala, de espaço,
por aqui, já abrigou muita gente. Já são oito se- mas queremos caracterizar que é um Programa
mestres de atividades. Um aluno, ex-estagiário, no Mário Leal, e com o Mário Leal. Não é um
passou em primeiro lugar agora na residência em Programa clandestino.
saúde mental da UNEB. Outra passou para a re-
sidência de Psicologia do Juliano Moreira. Então Como se dá a apresentação do programa aos
nossos estagiários estão se destacando. usuários?

Marcus - Acho que é isso aí, estas apostas, es-
tes espaços para formar, ensinar. A gente vem de
culturas profissionais diferentes, mas a busca é de
se encontrar. É isso aí. Foi um encontro. Aqui, por
quê? Por essa coincidência. Para mim também foi
A apresentação é feita pelos próprios estagiá-
rios do PIC que oferecem a possibilidade do pa-
ciente ingressar. A gente assume a identificação
institucional como um programa do Mário Leal,
pois não estamos fazendo nada clandestino. A

19
gente não é oficial do ponto de vista da ideologia, sível produzir na vida dessas pessoas, manejando
da atitude. Fazemos questão de defender como se um conjunto de atitudes para que elas possam
fosse um algo mais, um plus do serviço do hos- não precisar de internação. Nós estamos fazen-
pital para os pacientes. E nós temos a liberdade do, na prática, um debate entre intensificação de
de triar os pacientes segundo nossos critérios. A cuidado e necessidade de internação. Então, nós
instituição não nos impõe isto segundo os critérios estamos dizendo assim: nenhum paciente precisa
dela. Nem número de pacientes, até na estrutura ser internado. Alguns precisam de cuidados in-
inicial do programa. tensivos, porque seus casos são muito graves e
precisam de uma atenção diferenciada se a gente
Qual é o critério de seleção dos pacientes? não quiser interná-los. Então a gente está inver-
tendo um pouco, tem um caráter demonstrativo;
Eduarda - Inicialmente, o primeiro critério foi a o programa de uma perspectiva teórica e técnica
internação e a reinternação. Aqueles que tinham dentro da Reforma Psiquiátrica. O que a gente
um ciclo de internação freqüente, pacientes jovens provoca nos alunos hoje é que todos os pacien-
que, depois da primeira internação, sofrem com tes acompanhados precisam de cuidado intensi-
a internação e aí começa uma carreira. Este foi e vo. Mesmo compensados, é preciso estar sempre
é o primeiro critério. Importante relatar um caso: com a antena ligada.
Um paciente que tem a primeira internação com
quinze anos e, com dezoito, já tem quatro interna- Existe um critério de idade para ser aceito?
ções. Este é um paciente típico que nos interessa.
E é um paciente considerado difícil, é a “carne Eduarda - No inicio, até se tentou, mas não se
de pescoço” para quem trabalha com internação, conseguiu manter este critério. São duas idéias:
porque ele volta e com o mesmo quadro, justifi- uma era por pacientes mais jovens e outra que
ca a internação para a equipe. Supostamente ele não tivessem muitas perdas cognitivas. Mas aca-
precisa estar internado, porque se pensa que uns bou predominando o critério de se internar muito.
não têm jeito, você precisa interná-los. Agora se aceita quase tudo, o que se interna muito
e está muito abandonado e sozinho. Por exemplo:
Marcus – E então são esses que se internam tem um paciente com mais de vinte internações
freqüentemente, os que não têm jeito, os que na vida. Paciente que leva a vida inteira sendo
“têm de internar” que nós buscamos. Uma aposta internado, passa dois dias em casa e é internado,
no contrário. Ao tomar esta clientela, aceitamos a indo assim de um lugar para outro. Hoje temos
provocação, bem são estes aí, os “taizinhos” que uma grande dificuldade em mantê-lo fora da in-
não têm jeito, que têm de viver internados, preci- ternação. Na verdade, a gente passou os últimos
sam de internação. Então, vamos ver o que é pos- meses praticamente sem que ele fosse internado.

20
 formou no contrário, nós que passamos a ser um
recurso do CAPS. Este serviço, ao invés de apor-
tar novos recursos, aportou apenas, como recurso
fundamental para o paciente, a alimentação, por-
que ele não tinha como comer e, ao freqüentar
aquela instituição, começou a ter comida, com
muitas tensões, porque o CAPS fica muito irritado,
já que o paciente vai lá para comer e não adere
aos outros tratamentos.

Os recursos da clínica do CAPS são

insuficientes?
Hoje, por acaso, ele está internado. Está interna-
do, porque nós somos muito insuficientes como Marcus - Nós temos uma crítica, que é a críti-
programa, somos muito limitados. Ao limitarmo- ca exatamente do que os gestores da política de
nos à mera presença, nós nos damos conta de saúde mental estão fazendo – monta-se um equi-
que ela não é suficiente. pamento, mas não se tem a ideologia da intensifi-
cação de cuidados. Então o CAPS termina sendo
Marcus - É preciso também os recursos estru- um lugar muito hostil, pouco acolhedor, pouco
turais, institucionais. Diria que, se nós tivéssemos sedutor, para que o paciente possa se vincular.
hoje o manejo de recursos estruturais/ institucio- E nesse caso nos acabamos sendo o recurso do
nais, certamente ele não estaria internado. Es- CAPS. Apesar do programa do CAPS vir como
tou falando de uma atitude mais acolhedora na algo muito mais instituído, mais chance de gera-
emergência, uma atitude/postura mais agressiva ção de recursos, de intervir no caso desse pacien-
da instituição no sentido de ser mais bem articula- te, nós passamos, praticamente, a contar com, o
da com a política integral da cidade, com a rede. CAPS para a alimentação, para você ver como a
Se a gente tivesse isto, ele não estaria internado. questão é social. Nós conseguimos que o CAPS
Ele não foi internado por uma questão psíquica. fosse um recurso para produzir alimentação, mas
Foi internado, pois nós não conseguimos superar, não para intensificar cuidados junto ao paciente.
com a mera presença, o grave déficit social. E, di-
ga-se de passagem, este caso é bom, porque nós Eduarda - Ele tem uma situação social pecu-
fizemos uma intermediação deste paciente para liar. Ele mora num buraco com dois cômodos sem
ser atendido no CAPS, que devia, este espaço, luz, sem água e sem gás, sujo. Mora numa cova,
possuir mais recursos do que nós, mas se trans- um verdadeiro antro. Quer dizer, estas situações

21
sociais, que nós estamos pelejando aqui, mas que
são limitadas pela mera presença sem institucio-
nalidade. Então, nós não temos problemas, não
temos de demonstrar que os pacientes do pro-
grama nunca mais foram internados, basta ter
um programa como este. Claro que nós estamos
dizendo que o manejo clínico produz alteração
substantiva na qualidade de vida, na continência
social. Altera muito as chances de o sujeito ser
internado.
Marcus - O paciente citado passou um ano
sem se internar, e isso só aconteceu porque nós
operamos o tempo todo ao lado deste sujeito.
Quer dizer, este sujeito não precisa de internação,
precisa de alguma coisa que o programa sabe,
mas não tem para dar. Mas sabe que é possível
dentro de uma política pública de ser oferecido
para um cidadão portador de transtorno mental.
O que ele precisa não é nada estratosférico fora
do campo do que uma política pública de saú-
de mental pode oferecer. Nós sabemos do que
ele precisa, mas não podemos oferecer, porque
somos um programa limitado. Mas a tecnologia
de intensificação de cuidados evidenciou ser um
caminho certo para operar com este tipo de sujei-
to. Quando convocado, o CAPS mesmo afirmou
que se tratava de caso para internação. O CAPS
até agora associou as forças expulsivas. Fizemos
todo movimento (durante um ano) para mantê-lo
fora do hospital psiquiátrico, e o que o CAPS tem
a dizer sobre este caso é que ele é um caso para
internação. Caso de internação por quê? Porque
ele não consegue dialogar com o caso. Não con-
22
segue dialogar por quê? Porque falta repertório
clínico, e é aí que entramos no seu assunto.
Então o que faz a diferença é a ideologia
da clínica?
Marcus - O grande diferencial do PIC, talvez, o
que a gente está querendo instalar, é um novo re-
pertório clínico, uma nova atitude para o exercício
da clínica com essa clientela. Esta lógica que es-
tamos querendo problematizar, esta lógica, exata-
mente, que clínica é essa? O grande problema da
Reforma Psiquiátrica, hoje, é a questão da incon-
sistência da clínica que é feita. Há uma ideologia
geral, há um repertório de atitudes prescritas, mas
existe um limite para operar na clínica. Então, o
PIC está baseado no esforço teórico e prático de
uma fundamentação de uma clínica psicossocial
com psicóticos, uma clínica que articule, no mes-
mo movimento, a questão da subjetividade e do
pertencimento social. Não a clínica que tome a
questão da subjetividade como uma questão de
indivíduo que está disfuncional e opere na clíni-
ca da falta de funcionamento psíquico do indi-
viduo e trate como uma outra coisa a questão
do pertencimento social, dos laços sociais e da
sociabilidade dos sujeitos. Ela é uma clínica muito
empírica. Dentro dos CAPS, hoje, fazem-se mui-
tas coisas, fazem-se muitas ofertas, mas a articu-
lação, a fundamentação, a estruturação de uma
reflexão sobre condição psíquica e pertencimento
social, pertencimento social e condição psíquica,
isto não está sendo feito.
Qual é o diferencial da teorização do PIC do social como se ela fosse uma questão distinta
em relação à clínica psicossocial dos psicóticos? da questão da estruturação psíquica individual.
Normalmente não têm repertório, é como se isso
Marcus - É o esforço de produzir um pensa- não lhes pertencesse, e como se diz no prontu-
mento que orienta a ação, uma atitude clínica, ário, a minha parte é até aqui, ali é o social e
baseada numa articulação que não os vê como sobre o social eu não tenho o que fazer. Inclusive,
dois âmbitos diferentes. Estruturação psíquica e é um jogo de empurra, é como se dividissem os
pertencimento social são duas coisas que estão pacientes em vários. Um lado é o social, outro
em mão dupla o tempo todo, em tráfego intenso, o psíquico, outro lado é das drogas, outro é a
e quem quiser trabalhar nesta clínica, ser efetivo família, como se o paciente fosse um bocado de
nessa clínica, trabalhar integralmente, tem de ser coisas separadas.
capaz de não separar, de não distinguir isto, mas
operar com uma coisa operando com a outra (es- Marcus - Eu acho que essa clínica, que se cha-
trutura psíquica e pertencimento social, pertenci- ma “clínica ampliada”, ela vem mudar essa visão.
mento social e estrutura psíquica). Talvez assim, o O paciente não é só uma soma de um monte de
que nós temos recenseado mais, o maior esfor- coisas, que não opera sobre os sintomas, ope-
ço que a gente tem aqui é de fazer essa costura. ra sobre a presença do sujeito no mundo; consi-
Ensinar a clínica em que não se separa, agora deram-se as dificuldades psicológicas, subjetivas
o social, agora o psiquismo. Mas agora a gente para a presença desse sujeito no mundo e se con-
pensa o psiquismo como sociedade, sociedade sidera que, efetivamente, o mundo é o lugar que
como psiquismo, em vínculo, ou laços sociais, em realmente é difícil para o sujeito estar se ele não
relações, em sociabilidade, em pertencimento, está operando num certo registro da normalida-
em convivência, em expulsão social, em exclusão de. É tentar produzir este diálogo entre o mundo e
social, pensa todas essas coisas. Em estruturação o sujeito, o mundo psíquico do sujeito e a cultura,
do sujeito, em delírio, enfim, toma essas coisas a cultura e o mundo psíquico. Eu acho que a gen-
todas como produção que está no campo, que te trabalha muito forte com essa questão de per-
precisa ser trabalhada, estudada. tencimento na cultura, a idéia da psicose como
uma dificuldade de ser sócio da cultura e de que
Eduarda - Eu acho, pessoalmente, que o cam- nosso trabalho, nossa clínica é exatamente essa
po da teorização da clínica da saúde mental é um de criar possibilidades, de ampliar as chances de
campo que valoriza muito a questão do indivíduo esse sujeito pertencer à cultura. Às vezes eu digo,
e da abordagem individual. Os profissionais não um pé na cultura: “cultura, tem paciência, afinal
têm repertório para lidar com a questão social e, de contas esse sujeito está psicótico”; um pé na
quando têm esse repertório, lidam com a questão psicose: “psicose, tem paciência, não fique nessa

23
posição, afinal de contas a cultura não perdoa,
a cultura é exigente, não vai deixar você ficar
nessa posição”. Então um pouco essa idéia de
mediador.
A mediação seria uma nova função do profis-
sional de Saúde Mental?
Marcus – É assim que vejo. Esse operador da
saúde mental como mediador dessa tensão entre
a disfunção psíquica e a disfunção social, criando
a possibilidade do cabimento da disfunção psí-
quica no funcionamento social.
Eduarda - Ela é uma clínica sofisticada, né,
Marcus? Você precisa da alteridade, que é outra
coisa que a gente trabalha também, alteridade no
lugar da autoridade. Eu acho que inicialmente é
uma questão para os estagiários, elas vão visitar
os pacientes do programa que se encontram in-
ternados em hospitais, e às vezes no CAPS tam-
bém, as equipes de lá ficam dizendo: “ah, vocês
são babás dos psicóticos. Aqui nós damos auto-
nomia”. Então, tem uma leitura equivocada dos
termos que são hoje em dia socialmente corretos,
politicamente corretos. Autonomia é um termo
que é comum hoje na saúde mental, mas autono-
mia como desresponsabilização. Então, tem esse
detalhe ético. É um equívoco o que está aconte-
cendo com o termo “autonomia”: “os pacientes
têm autonomia, eles tomam medicação se eles
quiserem, eles vão ao caps se eles quiserem, não
temos nada com isto”. Vêem autonomia como
desresponsabilização do técnico em relação à
24
psicose. Tenório fala que quanto mais pertencente
a alguma coisa (várias coisas) maior grau de au-
tonomia esse sujeito adquire.
Marcus – No PIC, a gente lidou com vários
casos de recusa do paciente que a gente aplicou
aquela idéia da reforma psiquiátrica italiana, da
lei 180, que afirma: o paciente tem o direito de
recusar tratamento, a unidade de atenção à saú-
de mental tem a obrigação de oferecer o aten-
dimento. Então, colocar essa contradição, esse
direito de recusa e a obrigação da oferta como
ponto de negociação. Porque se um tem o direito
de recusar, o outro tem o dever de ofertar. Você
faz o ponto de tensão que só pode ser solucio-
nado através do ponto de negociação. O serviço
tem de ser capaz de convencer o sujeito que ele
vai receber o serviço. E o sujeito? Respeitando o
sujeito, ele tem o direito de recusar, ou seja, se o
serviço não for convincente, ele não vai cumprir
sua função se ele não tem de convencer o pacien-
te que ele deve aceitar. E ele só deve convencer,
não pode impor à força, porque o paciente tem
o direito de recusar. Em vários casos aqui a gente
usa esse paradigma, sobretudo os casos de pa-
cientes que dizem assim: “eu não quero ver vocês,
vão embora”. Aí a gente diz assim: “você tem o
direito de não querer ver a gente, mas a gente
tem a obrigação de vir cá e dizer que a gente está
à sua disposição”. Então, temos aí um problema.
O seu direito é o nosso dever, nosso dever ético
de te perceber numa condição fragilizada e de
perceber suas condições de fazer estas delibera-
ções sobre seu desinteresse por nós. Porque você
está supondo que nós estamos no lugar de perse-
guidores, porque você está supondo que vamos
colocar você nesse lugar hostil. Nós não estamos
nesse lugar hostil, sabemos eticamente disso, va-
mos só sustentar nossa presença até a hora em
que você tope conversar com a gente.
Eduarda – Em vários casos a gente teve de
aplicar isso aqui. Tá certo, isto é um problema,
senão a gente se demite da responsabilidade do
problema: “você não quer, você não quer! É pro-
blema seu” – é assim que o CAPS faz: “estou res-
peitando que você não quer”. E eu pergunto, não
é engraçado? Quando ele quer se jogar lá do
alto, acho que posso intimidá-lo, não respeito o
que ele quer! Quando acho que ele diz que vai
matar alguém, eu interno e não respeito o que
ele quer! Agora, quando ele diz para mim que
não quer a minha presença, eu rapidamente faço
concordância com ele e digo: “eu respeito o que
você quer”. Então é uma coisa meio de conveni-
ência.
Marcus - Esse é um ponto legal, um ponto ra-
dical. Tivemos aqui três ou quatro casos em que
tivemos de enfrentar isso, ação de nos demitirmos
da responsabilidade. Vimos que o problema era
um problema da nossa dinâmica clínica, então
nós fomos desafiados a mudar nossa dinâmica
clínica de abordagem para permitir que o pacien-
te se sentisse confortável para aceitar nossa oferta.
Então, na hora em que ele se sentiu confortável,
ele aceitou nossa oferta. Então, esse é o ponto em
que nós trabalhamos com um sofisticado pensa-
mento. Na verdade, não é a tecnologia que é so-
fisticada, é o pensamento sobre essa difícil atitude
que é oferecer uma clínica para essa clientela.
E qual a relação do acompanhamento terapêu-
tico com o programa, como é que ele entrou?
Marcus – Na verdade, hoje eu penso que cada
vez mais nós tendemos a definir a clínica como
baseada no manejo das relações vinculares, des-
de o conceito de transferência (strictu sensu), con-
ceito já consagrado na clínica da saúde mental.
Nós extrapolamos esse conceito de transferência e
manejamos múltiplas relações vinculares. Isto, de
alguma forma, pode definir essa clínica como clí-
nica do manejo das relações vinculares. Por isso,
no lugar do estágio, nós dizemos que trabalha-
mos com a clínica que preserva a relação transfe-
rencial, e, para isso, delimitou-se um setting para
preservar a relação terapeuta-paciente, porque
aquela relação vincular promove os efeitos tera-
pêuticos (você pode chamar isso de reforço de
pureza, pureza do vínculo transferencial isolan-
do através do setting). A questão é que o setting
do serviço substitutivo é exatamente o setting da
contaminação, não tem esta pureza, as relações
vinculares são atravessadas, ligadas por muitos
aspectos, muito dinâmicas. Então, temos aí um
fato, é uma condição nova. E o saber psicológico,
psicanalítico, relação psiquiatria-médico-pacien-
te, ela não se preparou para lidar com essa di-
mensão das relações vinculares transversais, para
lidar com a dimensão das relações vinculares res-
tauradas nos processos de convivências coletivas.
25
Então, é uma clínica que não sabe sobre isso, ela escuta sicrano, ou seja, maneja-se esse conjunto
não tem recurso de pensamento. de relações no ambiente da família. Outra coisa
que a gente faz é uma aposta no trabalho com a
Então o vínculo é um conceito central sociabilidade. Então, o trabalho com a sociabili-
para vocês? dade, com os pacientes, o esforço de produção
da sociabilidade, ela define o espaço do trabalho
Marcus - Essa clínica está baseada nesse re- grupal. E a gente mantém um grupo, o grupo do
curso, manejar as relações vinculares como orien- encontro, que é uma modalidade que a gente está
tação nessa clínica. E aí, a gente vem trabalhando ainda ensaiando. Este espaço de grupo é um es-
com a idéia de que nós fazemos muitas ofertas paço importante. Dentro deste espaço nós temos
(não ofertas tipo pacotes), de que o programa, um tipo de oferta que é um esforço para olharmos
na verdade, é baseado em várias possibilidades, as necessidades sociais integrais.
em articulações dessas relações vinculares, e uma
dessas possibilidades é essa coisa de atenção do- Marcus – Retomando a sua pergunta. Um
miciliar. Hoje o paradigma da atenção domiciliar desses componentes que usamos nesse manejo
começa a ser desenvolvido no PSF, na idéia de múltiplo é o componente do Acompanhamento
medicina da família, algumas coisas começam a Terapêutico ou AT. Tanto na dinâmica da relação
ser desenvolvidas a partir do saber sobre atenção grupal, nos processos grupais, isto porque o pa-
domiciliar. Atenção domiciliar é tomar o lócus do ciente vem para o grupo acompanhado, vem in-
domicílio como lócus de ofertas de atenção. O troduzido no grupo com o acompanhante, quan-
setting completamente tenso, conturbado, confu- to nos passeios coletivos de todos os pacientes,
so, às vezes a gente vai lá fazer a oferta dentro quando os estagiários saem com os pacientes
desse setting, tomar o domicílio como setting da em grupo, que também divergem da estrutura
oferta. Talvez esse seja um ponto forte sobre o típica do acompanhamento terapêutico, em que
qual a gente nem saiba tanto, mas a gente apos- um acompanha um. Aqui, muitos acompanham
tou nele, e ele foi revelando uma potencialidade. muitos. E também temos a dinâmica do AT stric-
Talvez os PSFs tenham um saber sobre isso, dife- tu sensu, porque, às vezes, com cada paciente,
rente do saber que nós estamos produzindo, que há uma dinâmica relacional, às vezes a dupla sai
é o manejo das relações vinculares transversais, com um para isso, para aquilo. Às vezes sai com
cruzadas, enfim. dois também, mas o mais comum é sair a dupla
com um paciente, fazer coisas da necessidade do
Eduarda - Nós trabalhamos com as duplas, paciente na rua, coisas ligadas à cidadania: tirar
pessoas que vão para dentro das casas. As ar- identidade, título de eleitor, benefício, ministério
ticulações das duplas: uma escuta fulano, outra público, não tem regras.

26
A intensificação de cuidados então é mais
ampla do que o acompanhamento terapêutico?

Eduarda - Temos de enfatizar mais a questão

do trabalho com as redes sociais na comunidade
a partir do núcleo familiar. Você toma o núcleo fa-
miliar, a atenção domiciliar e uma certa expansão
disso para outras relações, dos pacientes com, os
amigos por exemplo. Aspecto importantíssimo é
a articulação com os vizinhos, com a igreja, com
a comunidade, com a rua, com a barraca em
frente. A gente tem casos de a comunidade fa- esse paciente conversasse com ele para que ele
zer movimento contra o paciente, de brigar. Tem conseguisse se alimentar, para produzir uma in-
uma situação em que o paciente xingou a mãe de terferência a partir de uma outra relação que é
significativa para ele, para interferir no caso dele.
alguém, e esse foi lá brigar, bater no paciente, e
E tem um caso interessante de estagiários que fo-
as estagiárias lá na casa tiveram de contornar, do
lado do paciente, intermediar, e depois voltaramram fazer uma visita a um paciente que mora aqui
para trabalhar com os vizinhos, com o grupo de perto do Mário Leal e foram assaltados no meio
adolescentes para poder conviver de uma outra do caminho. Aí roubaram a bolsa e o celular dos
maneira. Articularam a rede objetiva e subjetivaestagiários. Eles voltaram para o Mário Leal, a
mesmo. moça chorando, o rapaz não podia chorar, por-
que “homem não chora”. E todos num clima de
Marcus - Fazer advocacia do paciente na co- drama, porque afinal de contas, “veja como é ar-
munidade é emprestar o poder contratual, é aju- riscado esse programa, colocou os estagiários em
dar a negociar uma melhor posição diante do risco, eles foram à comunidade que moravam as
outro, usando o poder das estagiárias: “olha, pessoas pobres, perigosas, que assaltam as pes-
comunidade, vocês têm de ter paciência com o soas”, todo um drama. E, enquanto estão todos
cara, porque ele está muito mal”. lá, discutindo esse drama, vem a paciente trazen-
do a bolsa da estagiária, dizendo “eu estava na
Eduarda - E às vezes o contrário também, porta da minha casa, de repente vi fulano passar
às vezes o paciente entra em crise, não quer se com uma bolsa e reconheci, aquela bolsa é a bol-
alimentar e tem um pastor que é um integrante sa do meu estagiário. Corri lá, falei com não sei
importante na vida desse paciente, e bastou que quem, e não sei quem foi lá e trouxe a sua bol-

27
sa. Tome aqui sua bolsa, na minha comunidade a que interroga hoje os nossos serviços. Os serviços
sua bolsa não será roubada”. hoje estão cheios de pessoas que, ao invés de
suportar a psicose, agridem a psicose com uma
Marcus – É, pelo ponto de vista do laço social, certeza clínica que advém da teoria psicanalítica,
produziu proteção para os estagiários, pela ques- da psicopatologia psiquiátrica, enfim, das diver-
tão do vínculo, do manejo. Em todas essas ope- sas formas de localização do sujeito psicótico.
rações, há questões que nos fazem aproximar da
temática do AT. Entretanto nós produzimos cursos Os serviços não estão preparados para lidar
sobre AT, incentivamos, enfim. Nos interessa mui- com os pacientes?
to qualificar as principais funções típicas, o modo
de operação típica do AT, ainda que isso esteja Marcus - Acho que pouco preparados, teórica
calcado na perspectiva didática, de uma díade e tecnicamente, para a clínica com psicóticos. Eu
do acompanhante e paciente. Nós achamos que olho aí, esse é pensamento meu, e vejo que há
isso pode ser uma base nuclear interessante, para uma asfixia tática que impede qualquer clínica de
pensar na questão da continência, do holding, de prosperar com esse sujeito esquisito aí, arranja-
uma série de funções que o AT pode exercitar. É, a do psiquicamente ao modo da psicose. Com esse
dinâmica psíquica do psicótico, ela é muito com- tipo de fechamento, em que a teoria hegemônica
plexa, toda informação teórica, clínica que puder produz a certeza sobre o que o sujeito tem, se
ajudar para que um sujeito compreenda melhor é incapaz de produzir qualquer efeito dialogante
o que significa estar diante de um paciente psi- com a psicose. Então, eu acho que isso aí é perda
cótico, acho que essa é a matéria principal que de tempo. A atitude clínica que a gente desenvol-
tem faltado no mercado, que é um preparo para ve é essa atitude que tenta produzir a condição
que os sujeitos possam se localizar diante desse de suportar.
enigma, que é a psicose, se é que é possível isto.
Que o sujeito possa ter um repertório mais elásti- O acompanhamento terapêutico não seria um
co para se movimentar diante do sujeito psicótico. recurso útil aí?
A gente acha que este programa é um preparo,
um tipo de preparo para o trabalho, e, no caso, Marcus – Há um saber sendo produzido nes-
este preparo a gente procura trabalhar aqui no sa relação diádica do acompanhante terapêutico
estágio. Na verdade, o que a gente está prepa- com o acompanhado que nos interessa, que é
rando nesses estagiários é uma atitude para uma uma matéria útil para o nosso trabalho. Agora, a
postura. Lição número um para quem quer traba- gente acha que o AT é o recurso, ou é o melhor
lhar com pacientes psicóticos: é preciso aprender recurso? Não! Porque o que estamos falando é de
a suportar a psicose! Esse é um ponto de partida manejo das relações vinculares. Se a gente tem

28
uma crítica ao abuso do setting tradicional que, um psicólogo ou psicanalista, e aí tem um AT. O
para manejar as relações vinculares, isola a rela-
AT para possibilitar as dinâmicas da sociabilida-
ção vincular, que protege o lugar da relação vin-de. É como se cada um desses sujeitos tivesse de
cular, que, para isso, tem de se fechar numa sala,
preservar um campo de especificidade da sua
trancar seu diálogo entre quatro paredes, porque atuação para garantir a efetividade do que ele
só assim vai produzir esse laço que vai permitir faz. E aí nós estamos propondo algo diverso com
a interferência transferencial. Se a gente identifi-
essa idéia de cuidado intensivo, baseado no ma-
ca tudo isso, é lógico que a gente valoriza o AT,nejo das relações vinculares, múltiplas, diversas,
na medida em que o AT rompe com esse setting aquelas que foram fundamentais para o desen-
e coloca o sujeito numa situação de exposição. volvimento do CAPS como projeto de instituição
Ele cria para o AT a necessidade de flexibilidade,
de cuidados aos psicóticos. Estamos perguntan-
de lidar com as situações de transversalidades, do, na verdade, que especificidade é essa onde
com os atravessamentos, com a simultaneidade, um escuta, o outro medica, e o outro circula pela
com a multiplicidade de situações. Então, o AT é cidade? Que história é essa? Que lugar é esse?
progressivo em relação ao tema de ruptura com O grande desafio é perguntar: alguém é capaz
o setting clássico da clínica, que tenta reduzir a
de trafegar por tantas posições diante do sujeito e
relação do sujeito pelo recenseamento simbólico sustentar sua posição de alteridade diante dele?
que ele apresenta no contato. Ou pela postura A exposição à convivência do profissional com o
ou pela atitude física do paciente tenta-se deduzir
sujeito atendido em múltiplas situações, múltiplos
coisas sobre ele. O AT entra na vida do pacien- espaços, múltipla referência, coloca que tipo de
te, tem mais chances de receber do paciente in- risco? Coloca o risco de que a alteridade seja per-
formações, perceber, fazer leituras interpretativas
dida, mas isso é um problema da relação vincu-
acerca das dinâmicas subjetivas, psíquicas do pa-lar, esse é um problema do material, do preparo
ciente psicótico. do sujeito que está posto nessa relação. Talvez o
E quais seriam as limitações do AT em relação que nós estejamos dizendo, querendo dizer, é que
à proposta de vocês? talvez seja possível para um sujeito experimentar
múltiplas posições diante do paciente sem perder
Marcus - O AT ainda está mantido no registro a posição da alteridade.
de uma sociabilidade privatizada, ou seja, a re-
lação diádica ainda é tida como ponto principal Como se articula essa questão da alteridade
da sustentação. Mas acontece uma coisa interes- com a noção de vínculo?
sante, lá em São Paulo, onde essa prática é mais
difundida, onde se vêem casos assim: um pacien- Marcus - Esse tema é muito interessante, por-
te, para ser cuidado, tem de ter um psiquiatra, que, muitas vezes, existe uma confusão entre a

29
posição que sustenta a alteridade e a perspectiva só vai exigir que esse profissional seja um profis-
moral que exige dos psicóticos uma submissão à sional mais permanentemente atento e mais de-
autoridade. Fica aquele papo da alteridade como vidamente centrado na sua função, no seu saber,
autoridade, e, muitas vezes, fica parecendo que na sua localização no mundo. Ou seja, vai exigir
a figura da alteridade é exercício de autoridade. um profissional mais sofisticado. Agora, nós não
Autoridade: eu sou um médico, eu sou um psica- podemos querer colocar as pessoas em ambien-
nalista, eu sou seu AT. Fica parecendo que o que tes, em settings absolutamente diversos, múltiplos,
sustenta a relação vincular é uma certa autorida- movimentados, coletivos e manter a referência te-
de do saber sobre a psiquiatria, sobre psicanálise, órica, interpretativa da clínica no registro da rela-
sobre AT; e não a postura do cuidador que conse- ção diádica.
gue manter-se na condição de um “Outro” válido
diante do psicótico. No CAPS, eles dizem não ser Eduarda - Temos podido desenvolver essa pro-
possível suportar a convivência, suportar o grupo, blemática, a problemática de como que a gente
porque eles aprenderam teoricamente que têm de pode, sem culpas e sem dar satisfações a nenhu-
lidar no espaço neutro, no espaço que não conta- ma igreja teórica específica, tentar produzir uma
mine. Se eles estão no grupo, se estão no espaço clínica baseada na alteridade e no vínculo, sobre-
da convivência, eles se expõem, entram em cho- tudo considerando que, de vez em quando, você
que contra sua própria questão. pode não conseguir, que de vez em quando você
vai falhar, você vai se perder, mas ainda assim,
O vínculo seria um tipo de transferência? sem culpa, sem aquela obrigação, sem aquela
imposição, sustentar a busca de uma clínica que
Marcus - Ou a transferência que é apenas mais se envolva na complexidade das relações sociais
um tipo de vínculo? Entendeu? Nós estamos, na concretas que definem as possibilidades e as po-
verdade, fazendo uma provocação do campo, o sições dos sujeitos no mundo. Resistir à tentação
principal campo orientador da fundação teórica de reduzir a complexidade do sujeito para caber
do preparo para a clínica mental que é a psica- nas nossas conveniências teóricas.
nálise. E ela toma a transferência ao modo de
uma relação vincular muito especial, e nós esta- Marcus - Mas, sobretudo está a tarefa de pro-
mos partindo da transferência para dizer “tudo é duzir um elemento orientador para a prática clí-
vínculo”. A grande questão é saber qual o prepa- nica: olhe, diante do paciente, eu tenho que o
ro que alguém tem de ter para se sustentar numa tempo todo estar fazendo alteridade, e a alterida-
posição, em múltiplas localizações diante do su- de é estar sempre centrado na minha função, na
jeito, sustentando alteridade. Isto tem a ver com o minha escuta, na minha atitude, na minha posi-
preparo do sujeito, isso não é um ideal absurdo, ção. A gente está tentando que desenvolvam essa

30
habilidade, que é muito mais uma atitude, que os pacientes da dupla que está saindo. Então, a
tem relação com o preparo, que tem relação com passagem é uma fase do estágio, é o primeiro
as idéias que estão sendo orientadas. Então, é contato do paciente com seu futuro acompanhan-
por isso que aqui hoje eu disse assim: as pessoas te. Durante a passagem, ele é progressivamente
têm uma atitude, nós oferecemos uma presença apresentado ao paciente, informado que substi-
orientada por um certo pensamento que compre- tuirá e ele, durante um mês, vai sendo repassado,
ende o que é a psicose, o que significa o delírio, então ele vai da posição de alguém que está che-
o que significa a crise, o que significa um deter- gando até a posição de alguém que está saindo.
minado tipo de produção dos pacientes em sua Em momento nenhum o atendimento é interrom-
vida, que os outros que estão lá com os pacien- pido. Nas duas primeiras semanas, você (a dupla
tes, que também são sujeitos psíquicos, que tam- que está chegando), e nas duas outras, você (a
bém estão expressando sua condição de sujeitos dupla que está saindo) atuam juntos. Então faz aí
barrados, as suas dificuldades, suas limitações, e o que a gente chama de “passagem”, aí depois,
nós produzimos uma interação entre sujeitos psí- após um mês, o paciente está por conta dos no-
quicos precários. Somos todos sujeitos psíquicos vos. Ele conhece o paciente nas 4, 5 semanas,
precários, inclusive o sujeito que está atendendo mas sabe muito pouco sobre qualquer coisa, seja
o outro sujeito. Devia ser preparado, mas é pre- sobre clínica, seja sobre psicose.
cário, e, dentro dessa precariedade, ele busca se
preparar para superar a precariedade. Nós todos Marcus – O aluno vem com uma experiência
somos sujeitos psíquicos precários, e os psicóti- mínima e, às vezes, nenhuma sobre a psicose. Ele
cos sujeitos psíquicos com um tipo de precarie- nunca viu alguém psicótico, ele nunca se relacio-
dade, os seus familiares com as precariedades e nou com alguém psicótico, não viveu experiência
nós com nossas precariedades: “um encontro de anterior, é virgem na relação com a psicose. No
precários”. máximo, viu pacientes internados na disciplina de
psicopatologia. E aí a gente deixa um período ini-
Como se dá a formação para atuar cial de quase um mês e meio pelo menos (só aí
no programa? já vão quase dois meses e meio de convivência).
Dizemos assim, só seja delicado e gentil, simpá-
Eduarda - Se tem uma metodologia que é as- tico e presta atenção, esteja presente, mas não
sim: exposição durante dois meses, mera exposi- complique, não perturbe a vida do paciente, por-
ção aos pacientes. O segundo momento é reser- que o contato com o sujeito psicótico é uma das
vado para a teorização; em seguida vem a ação. principais fontes de aprendizagem sobre a psico-
Este programa é assim, quem quiser participar do se. Nada das idéias que são trazidas aqui podem
estágio tem de ficar durante as férias para receber substituir o contato com a experiência do sujeito

31
psicótico. Passagem e depois exposição à psico-
se. Aqui se tem uma concepção teórica: “a psi-
cose ensina”. A psicose é uma obra da produção
psíquica que tem uma direção de trabalho, de su-
peração. Então, são crenças teóricas de trabalho
que orientam essa atitude, de que a psicose en-
sina, de que quem quiser aprender aprende com
a psicose. É só prestar atenção, tem de ter uma
postura de abertura. Aí tem a questão: abertura,
suporte, acolhimento. Na primeira fase, a gente
está preocupado com as idéias mais gerais sobre:
vínculo, internação, fases da reforma, a base do
programa, o que é que a gente faz, e as pessoas
estão lá em contato. Então, está em descompasso
clínico, as pessoas estão angustiadas porque não
sabem o que fazer, são incompetentes, e a gen-
te não está oferecendo recursos de interpretação
nesse momento.
E a formação teórica?
Marcus - Depois dessa fase, a gente começa,
paulatinamente, a oferecer mais recursos teóricos
das mais diversas fontes: pode ser teoria sistêmi-
ca, psicanálise lacaniana, psicanálise freudiana,
Pichon Riviére, dos grupos, das teorias da reforma
psiquiátrica, da clínica antimanicomial, podem ser
coisas úteis e interessantes para pensar em instruir
esse contato com os sujeitos (estagiários), com os
pacientes (também sujeitos). Então, essa interpre-
tação é mais ou menos assim. Nós começamos
a perceber que começa a se instaurar um pensa-
mento e atitude clínica. Ex: uma estagiária relata
que percebeu que precisa lidar de forma diferente
32
com as mães de diferentes pacientes, ou seja, não
há uma condição indicada a seguir, cada caso é
único. O que os estagiários apreendem são deles,
isso é aprendizagem clínica. É lógico que ninguém
vai sair daqui perito em intervenções precisas de
clínica da psicose. Ninguém pode ensinar, e não
há esta perícia, é muito mais a postura, a atitude,
a interpretação e a abertura e capacidade de su-
portar.
Seis meses dá para atingir o objetivo?
Eduarda - Claro que não, quem fica mais tem-
po desenvolve mais, mas percebemos que tem
uma mudança de postura, isso sim. Mudança de
postura, compreensão, atitude. Em seis meses,
as pessoas adquirem leitura acerca do psiquis-
mo, um olhar sobre o psiquismo psicótico e uma
postura clínica. São seis meses intensivos também
para os estagiários. Eles atendem final de sema-
na, à noite, pela manhã. Alguns pacientes eles
estão visitando três vezes por semana. Às vezes,
os estagiários saem da casa do paciente mais de
9h da noite, tentando negociar: “só saímos da-
qui após você tomar o remédio”. É intensificação
também de contato, de conhecimento, de convi-
vência clínica, de impacto.
Marcus - Mas é também uma intervenção pe-
dagógica. Ao falar da forma que lida, orienta os
estagiários, cada supervisor com seu estilo próprio
“pai e mãe”, rígido, brando. Tem pessoas aqui
que precisam deslocar de posição, elas tentam
nos enrolar, se você não der uma dura, uma de-
sorganizada... E é melhor que ela se desorganize
aqui, na supervisão... Às vezes alguém chora, pois ções para não fazer, mas o que é que tem de ser
somos todos sujeitos psíquicos precários. A provo- feito, o que deve ser feito? O que a psicose preci-
cação é um pouco calculada, cada um recebe do sa que seja feito? Nossa proposta é assim: “faça
jeito que pode agüentar. Não nos interessa deses- segundo a necessidade da psicose”, não precisa
tabilizar a posição defensiva, estas coisas têm um a gente mandar, faça segundo a necessidade da
certo cálculo, um manejo da aprendizagem, das psicose, a psicose vai lhe interpelar, e, se ela lhe
transferências, do rigor, do esforço da ética. interpelar e você estiver sustentando ativamente,
você não vai ter para onde correr. Você vai ter
Eduarda - Eles, os estagiários, trazem um inte- de entrar e vai ter de responder, ou vai se demitir,
resse muito grande, que vai além da nossa exigên- cair fora, você não vai ficar no meio termo. E nor-
cia, nós conseguimos gerar, a partir do clima de malmente, de modo geral, a atitude das pessoas
equipe, um ambiente de altíssimo envolvimento. é muito bacana, só não elogio demais, porque
senão estraga. Fico muito orgulhoso, a gente
Marcus - Trabalhamos e operamos com o con- nota, que pessoas bacanas, que aprendizagem,
ceito de autonomia radical. Talvez assim as pes- voluntária, gastando dinheiro do próprio bolso,
soas acreditem na minha autoridade, pela minha é pura transferência com o trabalho. O fato de
forma forte e dura, às vezes, de tratar os temas, estarem ali por escolha facilita, porque permite
mas o grau de autonomia com que as pessoas que você tenha uma equipe ali que está a fim. A
operam é enorme, talvez seja essa a tensão, pois forma como a gente conseguiu criar o ambiente,
as pessoas operam com muita autonomia. A or- sem institucionalizações, mas muito nessa idéia:
ganização da dinâmica do atendimento é muito “tem de fazer aquilo que a psicose exige”. O que
por conta dos estagiários. Nós supervisionamos,
naturalmente. A avaliação é feita a partir da mu-
dança de atitude, a fala, como falam com o pa-
ciente, o desenvolvimento psíquico do paciente,
a mudança no pensamento clínico, tudo. Um
alto grau de envolvimento, comprometimento.
A aprendizagem principal, que tudo move, é da
perspectiva ética. Uma perspectiva ética de aber-
tura, de generosidade, de compreensão que esse
é o serviço, que eu posso até não querer fazer o
serviço, mas entender que esse é o serviço, isso é
que tem de ser feito. Tá certo que essa é a clínica,
eu posso achar pretextos, justificativas, explica-

33
é a clínica? Fazer o que a psicose exige. Na su- mais fáceis de a gente dizer, né? A gente achou
pervisão, orientamos assim: você está atendendo um jeito, criou umas regras assim, tem uma idéia.
o que a psicose está exigindo, o que é que o caso Mas essa coisa de dupla, por exemplo, é uma coi-
está pedindo? O caso pede, você faz; ou você se sa fundamental. Hoje, não faria de outro jeito. Tá
demite ou você atende. Eles são os responsáveis certo, não sei se funcionaria de outro jeito. Traba-
pelo caso, são eles que devem prestar conta, são lhamos em dupla, sempre que possível, duplas de
eles que estão em contato com o paciente, às ve- T.O. e Psicologia. Depois criamos uma coisa as-
zes, três vezes por semana. sim: dois pacientes com uma mesma dupla, e um
terceiro com uma dupla diferente, para criar alte-
Eduarda -Tem alunas para as quais o estágio ridade. Porque três pacientes com a mesma dupla
significa, pela primeira vez, ter contato com as cria um vício na dupla. Para comparar: quando
realidades sociais muito duras, tem um aspecto eu trabalho com fulano, é assim; quando eu tra-
muito duro. Moças muitas vezes preservadas, que balho com cicrano, é de uma forma diferente. A
são de famílias de classe média, fazem cursos química das duplas é diferente na abordagem, na
pró-ativos, e as pessoas herdam essa generosi- atitude, na aprendizagem. A história das duplas,
dade. Pois esta coisa de terapia ocupacional e acho que traz assim, suporte recíproco para elas,
psicologia não vai dar dinheiro, mas você já tem o fato de estarem acompanhadas, a questão do
uma certa direção generosa, são pessoas protegi- testemunho, feedback, pensar junto, testemunhar
das socialmente. Para algumas delas, é a primeira o desenvolvimento e a dificuldade do outro. En-
vez que vão se expor à vida da pobreza, da de- tão, eu acho que o fato de fazer em duplas criou
sigualdade social, da miséria. Então, no final, há uma química interessante do programa. Não faria
um discurso como - “foi uma lição de vida” muito diferente, até porque o manejo, uma vai cuidar da
importante. Há casos das estagiárias que expres- mãe, elas vão se dividir, pois estão lidando com
sam não estar suportando a situação de vida/ transferências múltiplas, transversais, as pessoas
miséria de certo paciente, então a gente altera, podem se aproximar, fazer um revezamento.
inclui mais um na dupla/trio, e recua aquele que
não está suportando. Mas a troca destas duplas a cada semestre não
cria dificuldades?
E a história de se trabalhar em dupla?
Marcus - Uma das nossas descobertas mais in-
Marcus - Na verdade, é outra sacação, tudo teressantes colocou em xeque uma das questões
assim, muito empírico. Na verdade, no primeiro centrais do programa que era a questão da psico-
semestre foi muito difícil, porque a gente tinha de se, a questão vincular. Então, nosso eixo, nosso di-
inventar o programa. Algumas idéias agora ficam álogo, nosso enfrentamento de pensar a psicose,

34
que expressa uma dificuldade de pertencimento
social, de laço social, da condição de ser sócio da
sociedade. Então, a questão vincular passa a ser
para nós como uma questão de manejo delicado
na psicose, vínculo e manejo em todo lugar (filho,
pai, mãe, professor, aluno, etc). A psicose exige
uma delicadeza no manejo clínico. E o fato de o
paciente psicótico ser um sujeito, às vezes, refra-
tário ou narcísico, no investimento vincular, torna
a questão de, de seis em seis meses, trocar as
pessoas um problema. Então, a cada seis meses,
nós vivemos um processo de reconstrução da re-
lação vincular com as novas duplas. Então, esse é
um exercício que não era intencional, mas propõe
marcar uma transferência não com o sujeito, mas
com o lugar do outro, com o lugar de cuidador.
Então, eu acho que isso é uma coisa bacana, que
a gente precisa desenvolver teoricamente, por-
que boa parte dos pacientes tem ficado pacíficos,
não são todos, têm alguns que problematizam o
enigma vincular, para eles é muito radical. Vários
pacientes estão entrando numa um pouco assim:
“não quero nem saber, eu sei que tem alguém
aqui comigo. Se vai embora, fico com saudade,
mas vem outra pessoa e do que eu sei é que es-
tou me dando bem, que tem alguém cuidando de
mim, preocupado comigo, com uma atitude boa
comigo, que me faz bem”. Entendeu? Como se
fosse uma espécie de treino psicótico com a ques-
tão dessa alteridade do vínculo, que seria uma
questão emblematicamente séria dos núcleos cen-
trais da psicose. Até o fato de ter, de seis em seis
meses, de mudar de dupla, que pode ser, para al-
guns, um obstáculo, impossível. Como o paciente
não vai poder se vincular?! Ele vai construir uma
história, ele vai ter uma oportunidade de construir
uma não, 5, 6, 12, várias histórias vinculares, em
um curto espaço de tempo, com pessoas que têm
um zelo, um cuidado vincular, pessoas que estão
postas numa relação vincular, no lugar de alte-
ridade, delicadeza com eles. Então, é como se
fosse (estou pensando nisso agora) uma espécie
de treino para o manejo desse enigma. Às vezes
dizem que o psicótico aprende de ouvido, que ele
não tem o outro dentro. Ele pode treinar que o
outro existe, que o outro tem certo modo de ope-
ração e que ele pode se adequar a isso, e a vida
pode ser menos tensa.
Como vocês vêem a possibilidade do progra-
ma, ao invés de ser um estágio, ser um traba-
lho permanente, de ele se tornar um recurso
desenvolvido dentro do CAPS?
Marcus - Na verdade, eu acho, a gente acha
que isso deveria ser não um programa, mas que
isso deveria ser uma orientação teórica, meto-
dológica, técnica e ética para o trabalho com a
clínica psicossocial no interior dos CAPS. Na re-
alidade, a gente acha, porque a gente não está
no CAPS, porque esse seria o trabalho do CAPS.
A gente está no Mário Leal, com essa condição
de ser uma unidade de internação, e por quê?
Porque nós queremos desenvolver uma metodo-
logia com determinados arcabouços de inter-
pretação teórica, a gente quer desenvolver uma
certa metodologia que possa ser orientadora da
ação clínica. Nós temos certeza de que estamos
35
preparando pessoas para trabalharem no CAPS.
Aqui, a turma daqui vai chegar ao CAPS e vai dar
show, show de atitude, de postura, de manejo, de
depoimento do que está fazendo na vida, show
de clínica. Pode não estar tão afiado do ponto de
vista da perícia técnica, da clínica, porque isso
exige muito treino, muita bagagem. Eles são éti-
cos, fundamentalmente pela postura, pela atitu-
de, na presença, na interpretação do fenômeno,
do jogo de cintura, da capacidade de movimen-
tar-se no setting. Aos profissionais que atuam no
CAPS falta, muitas vezes, esse preparo prévio, o
saber se movimentar, saber sair para a rua, para
a cidade, saber juntar muita gente: eles têm medo
de misturar, tá certo? A turma aqui não tem medo
de misturar. Em uma situação de crise, as meninas
são muito bem resolvidas, escutam: tá delirando?
Estão lá dentro da casa com a família, calma aí,
sem alarmar, sem tragédia, com uma desenvol-
tura.
ências, certamente, coisas que Marcus e eu domi-
namos pouco.
Marcus - É muita coisa, o campo é múltiplo
demais, e, dentro do que a gente conseguiu sis-
tematizar, a gente tem um roteiro de direção que
tem um clima de muita dedicação e interesse. As
pessoas estão atentas, estão interessadas, há uma
sintonia “quem o pode mais, pode o menos”. Se
esta atitude clínica desenvolvida aqui e voltada
para a psicose é o que mais desafia a clínica da
reforma psiquiátrica, eu acredito que, no futuro,
com treino especifico, nós poderemos ter bons
terapeutas para as outras clínicas, para CAPSI,
CAPS AD. A atitude principal que as pessoas ad-
quirem, depois do treinamento específico que nós
damos, centrado na questão da psicose, lhes per-
mitirá uma atitude clínica bastante diferenciada.

Eduarda – E, às vezes, a experiência do CAPS

é a de ficar esperando do paciente demanda es-
pontânea. O paciente em crise, o CAPS fala “não,
não vai lá, que ele está em crise”. As meninas di-
zem “não, porque, se ele está em crise, é que a
gente precisa estar lá”; porque este treino de seis
meses dá essa perspectiva. Eu tenho certeza de
que nós estamos preparando recursos humanos
para trabalharem na Reforma Psiquiátrica, para
trabalharem no CAPS. O recurso básico, o recur-
so é isso, nem tinha essa pretensão toda. Aqui as
pessoas estão passando por uma formação que
tem pontos mais fortes, pontos altos, tem defici-

36
Artigos de crença
 Alguns artigos de crença...
A relação entre teoria e prática é, certamente,
uma questão central quando se trata do pre-
paro para o trabalho com a coisa mental. Este
preparo envolve um tipo de treinamento no qual
o exercício do encontro empírico com o fenôme-
no mental deve se articular com a administração
da teoria. Não pode haver dúvidas em relação
ao lugar ocupado pela teoria nesse processo. Um
repertório teórico amplo e diverso deve estar à
disposição como pensamento disponível para ilu-
minar este encontro. Somente assim a teoria pode
encarnar-se, ganhar as dimensões singulares de
uma aprendizagem subjetiva que define o estilo
de cada um que deseja ocupar este lugar de um
agente profissional de cuidados às pessoas que
demandam tal atenção. O encontro clínico que
ensina é aquele em que a mediação da teoria
ajuda a romper com a especularidade que marca
a relação entre dois sujeitos, introduzindo aí um
terceiro através da dimensão simbólica represen-
tada pela teoria. Mas é preciso cuidar para que
a teoria não assuma o governo desse encontro,
aviltando as dimensões complexas da realidade
empírica, pretendendo reduzir às categorias do
pensamento, os aquecidos fenômenos subjetivos
com os quais lida. Entendemos que todos os su-
jeitos que trabalham com a clínica têm a obriga-
ção de responder à interpelação acerca dos seus
motivos de agir: como entendem o fenômeno que
trata e como o tratam. Todo sujeito tem a obriga-
ção de explicitar as razões do seu fazer clínico,
ainda que ao modo de uma reconstrução que se
faz à posteriori da intervenção. Todavia, sem o
encontro empírico, é impossível apreender a clí-
nica. Não há leitura teórica que possa prescindir
da experiência quando se trata de construir um
saber clínico de tipo intelectual, mas, sobretudo,
subjetivo. Tampouco podemos prescindir nessa
tarefa da companhia do Outro. Do outro mais ex-
periente, e sempre haverá alguém mais experiente
ou com uma outra experiência, que nos cuidará
subjetivo, que nos escutará numa supervisão, que
nos transmitirá conhecimento num seminário ou
curso. De muitos outros colhi, ao longo do ca-
minho, no esforço de produzir a minha sistema-
tização, formas de entender, formas de explicar,
em nome das quais, hoje coordeno este projeto
de preparo para futuros trabalhadores de saú-
de mental. Nestes “artigos de crença”, explicito
as minhas fragmentárias construções, a partir da
quais tenho buscado criar pontos de partida para
as interrogações daqueles pelos quais academi-
camente sou responsável por orientar e que espe-
ram de mim que eu seja uma boa companhia no
seu processo de iniciação. Através destes, textos,
aulas transcritas e notas de trabalho vão registran-
do um pensamento que se sabe, sempre, apenas
uma expressão nas fronteiras da ignorância. Mas,
por hora, é isso o que eu tenho oferecido.
Marcus Vinícius de Oliveira Silva
39
 A CLÍNICA INTEGRAL:
O PARADIGMA “PSICOSSOCIAL” COMO UMA EXIGÊNCIA
DA CLÍNICA DAS PSICOSES

*Marcus Vinícius de Oliveira Silva

O programa de atenção psicossocial a pacien- das redes sociais de sua relação, bem como o es-
tes psicóticos com histórico de internações tabelecimento destas nos casos de desfiliação ou
psiquiátricas, marcados pela condição de início forte precarização dos vínculos que lhes dão sus-
da carreira manicomial (com vistas a sua inter- tentação na sociedade. De caráter ativo, a “inten-
ceptação) ou pela grande freqüência de interna- sificação de cuidados” trabalha na lógica do “um
ções motivadas por situações de fragilidade social por um” e pretende colher o indivíduo no con-
está baseado no conceito de “intensificação de texto de sua vida familiar e social, estabelecendo
cuidados”, que decorre de uma compreensão das um diagnóstico que respeite a complexidade de
necessidades clínicas de natureza “psicossocial” cada caso em suas peculiaridades psíquicas e so-
presentes nessas situações e que, de um modo ciais. Baseada em visitas domiciliares regulares,
geral, são negligenciadas pelos modos tradi- de prospecção e intervenção, a “intensificação de
cionais de organização da oferta de assistência cuidados” oferece desde os recursos terapêuticos
aos mesmos¹. Por “intensificação de cuidados”, tradicionais até o assessoramento existencial do
compreende-se um conjunto de procedimentos qual os sujeitos psicóticos carecem, com vistas a
terapêuticos e sociais direcionados ao indivíduo contribuir para o processo de re-organização de
e/ou ao seu grupo social mais próximo, visando suas vidas, para o enfrentamento das tendências
o fortalecimento dos vínculos e a potencialização socialmente expulsivas motivadoras das re-inter-
nações freqüentes. Como elemento de suporte e
* Psicólogo, Doutor em Saúde Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade de Filosofia e Ci- de organização do programa, a “intensificação
ências Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratório de Estudos Vinculares e Saúde Mental do de cuidados” investe na produção de novos es-
Departamento de Psicologia da UFBA, Criador e Supervisor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos
paços de sociabilidade, sustentados no interior da
a Pacientes Psicóticos.
instituição, criando dispositivos coletivos de aco-

40 40
lhimento e convivência através da “grupalização”
dos sujeitos, bem como para os seus familiares,
apostando no poder do vínculo social como um
elemento fundamental da “continência psíquica”.
Como pressuposto e justificativa fundamental de
tal perspectiva, temos a compreensão de que, an-
tes de se constituir como “doença mental” e ser
inscrita como um fato médico, a psicose, inter-
pretada como loucura, caracteriza-se por ser um
fato social. Torná-la médica não retirou dela sua
condição de ser um fato social, mas a reinscreveu
numa certa perspectiva reducionista cujos únicos
beneficiários são certas instâncias de poder social
das quais os sujeitos loucos não participam ou
usufruem. O ponto de corte para a construção
do comportamento bizarro ou desviante como
alvo das intervenções psiquiátricas, sobretudo na
geração das demandas de internações, situa-se
antes em marcadores sociais do que em marca-
dores clínicos ou da sintomatologia estritamente
psíquica. Todo fato psíquico é um fato social. Não
existe fato psíquico que não se inscreva como fato
social. Não existe fato social que não se inscre-
va como psiquismo. A “loucura” ou a “psicose”
como fato psíquico encontra-se marcada pela
condição de ser um fato social estridente e signi-
ficativo. Somente quando os sintomas interferem
na ordem social de forma relevante, o sujeito será
inscrito no quadro do desvio psiquiátrico, sobretu-
do quando afetadas as suas qualidades de auto-
regulação, autonomia pessoal e/ou econômica ou
de perturbação da ordem. Não que os elementos
de alteração do funcionamento psíquico deixem
de ser relevantes na definição da gravidade dos
casos psiquiátricos, mas apenas quando essas al-
terações ultrapassam um certo patamar da crítica
social, os encaminhamentos dos casos os direcio-
nam na busca de ajuda e, mais especificamente,
na demanda de internações. Portanto pode-se
considerar que, nos casos denominados como
“urgências psiquiátricas” e que demandam inter-
nações, ao lado dos seus componentes psíquicos,
encontram-se envolvidos vultosos elementos de
administração de situações sociais complexas que
não são compatíveis com as simplificações ana-
líticas e institucionais mormente encontradas na
estruturação dos dispositivos clínicos tradicional-
mente disponíveis. Portanto o paradigma da clí-
nica psicossocial das psicoses pretende devolver à
clinica a condição de operar com a complexidade
do seu objeto, manejando um conjunto heterodo-
xo de recursos e possibilidades que extrapolam
os limites disciplinares, acadêmicos e/ou corpora-
tivos que, tradicionalmente, moldaram de forma
reducionista os fenômenos sobre os quais preten-
de intervir, de modo a submetê-los às conveniên-
cias protocolares das instituições.
1- Os ambulatórios que não “ambulam” e oferecem consultas episódicas e intermitentes, com dispensa
insensível de psicofármacos, desresponsabilizando-se pelo conjunto complexo da vida dos sujeitos, que
seguem completamente à margem da abordagem médico-psicológica; as internações psiquiátricas que
somente intervêm se “responsabilizando” pelos sujeitos pela via da tutela, e, para tal, os seqüestram
da vida social por períodos longos, para, em seguida, devolvê-los a sua própria sorte, sem nenhum
tipo de acompanhamento; as emergências psiquiátricas que respondem quase que exclusivamente
pelo pico das situações de crise, sem nenhum compromisso com os casos que transcenda o mero
encaminhamento para os primeiros ou para os segundos.
41
 Loucura, Cultura, Instituição e Sociedade1
Marcus Vinicius de Oliveira Silva*

H oje, graças aos estudos de alguns autores da

história social da loucura, do manicômio e
da psiquiatria, tais como Foucault, Rosen e Cas-
nejados socialmente através de práticas institucio-
nalizadas vinculadas a diferentes aspectos da vida
social: jurídicos, artísticos, religiosos, etc. (Rosen,
tel, pelo menos no plano teórico, está solidamente 1968; Pelbart, 1989).
estabelecida a compreensão de que os transtor- Aparentemente trans-histórica, trans-cultural, a
nos mentais e emocionais sempre estiveram asso- percepção da loucura, do transtorno como alteri-
ciados à noção de doença mental de forma tão dade que chama atenção do grupo social no qual
exclusiva como ocorre contemporaneamente. se insere parece ser uma constante. Como afirma
Rosen:
A antiguidade judaica e greco-romana, por
exemplo, parece ter construído uma interpreta- “cada sociedad identifica ciertas formas de
ção complexa desses fenômenos, relacionados conducta aberrante o extrema, como el transtorno
às condutas impulsivas, desordenadas, incomuns, mental o locura. Em otras palabras, em la línea de
irracionais, que, reunidas sob o signo da loucu- la conducta humana, desde aquello que uma so-
ra, comportavam variadas explicações acerca de ciedad considera normal hasta lo que juzga anor-
suas origens e de suas significações. Tais sistemas mal, hay algun tramo em que surge uma critica
de signos e de significados eram, por sua vez, ma- social y el individuo comienza a ser considerado
loco... la valorizacion de tales indivíduos y de su
*Texto extraído da Dissertação de Mestrado do autor. “A emergência da cultura Psicologica na Bahia; conducta por parte de los miembros de la comu-
ISC/UFBA, 1995, Salvador, Bahia. nidad y su aceptacion como simplesmente excên-
2 - Psicólogo, Doutor em Saúde Coletiva ISC/UFBA, Professor Adjunto da Faculdade de Filosofia e
tricos dentro de los limites socialmente toler ables,
Ciências Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratório de Estudos Vinculares e Saúde Mental do

Departamento de psicologia da UFBA, Criador e Supervisor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos

dependerá de vários factores. Uno grupo de ellos
a Pacientes Psicóticos. incluye el estilo y la coherencia de tal comporta-

42
miento, su orientacion respecto de la realidad, y
tambien la existência de instituiciones sociales que
hacen possible que esos indivíduos cumplan algu-
na funcion acetable”. (Rosen, 1968, pg 162).
Diferenciação! ... Alteridade frente a uma
norma social, em relação a qual ela é sempre
transbordante em algum aspecto: tal parece ser a
marca registrada da loucura! E é exatamente essa
condição de alteridade frente à sociedade institu-
ída que “obriga” a mesma sociedade a reconhe-
cer o distúrbio mental enquanto tal, instituindo os
signos e as práticas que deverão mediar o seu
relacionamento para com ele. Foucault comenta:
“Pareceria, sem dúvida, inicialmente que não
existe cultura que não seja sensível, na conduta
e na linguagem dos homens, a certos fenômenos
com relação aos quais a sociedade toma uma
atitude particular: estes homens, nem completa-
mente como doentes, nem completamente como
criminosos, nem feiticeiros, nem inteiramente tam-
bém pessoas comuns. Há algo neles que fala da
diferença e chama a diferenciação...” (Foucault,
1975, pg 87).
Assim, a loucura e os loucos parecem colocar,
de forma prática, uma série de questões a serem
“elaboradas” e “respondidas”, “na conduta e na
linguagem”, pelas comunidades nas quais eles
têm sua existência, derivando daí a possibilidade
de distinguirmos dois níveis solidários entre si e
de perspectiva relativizadora no processo de ins-
titucionalização das relações entre sociedade e
loucura.
Num deles, poderíamos agrupar aquele con-
junto de questões que se inscrevem no campo
das Representações Sociais e que, de caracterís-
ticas simbólico-cognitivo-perceptuais, referem-se
à institucionalização de um conjunto de idéias,
signos e valores associados à loucura. Essa seria
aquela dimensão do processo de institucionaliza-
ção da sociedade ao qual Castoriadis denomina
em seu ensaio “A instituição Imaginária da Socie-
dade” como a dimensão de “LEGEIN”: um mo-
mento fundamental do processo de instituição da
sociedade, âmbito das operações por meio das
quais o mundo social ordena-se através da lógica
Conjuntista Identitária, protótipo das operações
lógicas mais comuns na estruturação do nosso
pensamento ocidental, constituindo-se este lei-
gein, segundo ele, em “uma dimensão essencial
e ineliminável, não apenas da linguagem, mas de
toda a vida e de toda atividade social” (Castoria-
dis, 1986, pg 260).
Tentemos, pois, esclarecer um pouco mais
essa dimensão. Segundo Castoriadis, é impossí-
vel pensarmos a nossa sociedade fora do refe-
rencial conjuntista que estrutura logicamente a
nossa percepção dos variados entes existentes no
mundo. E para podermos falar de um conjunto ou
para pensarmos um conjunto, é preciso recorrer
às operações que, se hoje são distintas para nós,
no grego antigo se incluíam na compreensão de
um único termo, no caso “leigein”, evidenciando
um tipo de unidade perceptiva da realidade que
enfatiza sua dimensão descritiva:
Distinguir-escolher-estabelecer-juntar-contar-
dizer. Objetos, coisas, pessoas, tais são as ope-
rações fundamentais e essenciais do “leigein”:
“condição e ao mesmo tempo criação da socie-
43
dade, condição criada por aquilo mesmo que ela
condiciona. Para que a sociedade possa existir,
para que uma linguagem possa ser instaurada e
funcionar, para que uma prática refletida possa
desenvolver-se, para que os homens possam rela-
cionar-se uns com os outros de maneira que não
no fantasma, é preciso que de uma forma ou de
outra, em determinado nível, em determinada ca-
mada ou extrato do fazer e do representar social
tudo possa tornar-se congruente com o que a de-
finição (de conjunto) de Cantor implica...” (Cas-
toriadis, opus cit).
Ou seja, a possibilidade da instituição da socie-
dade humana tem como pressuposto um modelo
lógico em que tudo seja consoante com a célebre
definição de conjuntos proposta pelo eminente
filósofo-matemático: “um conjunto é uma cole-
ção em um todo de objetos definidos e distintos
de nossa opinião ou de nosso pensamento. Es-
ses elementos são denominados os elementos do
conjunto” (Castor, apud Castoriadis Opus. cit).
O que o autor pretende ressaltar daí é a im-
portância da idéia de que a instituição da socie-
dade, o ordenamento da sociedade como uma
(singular), e não como outra qualquer, pressupõe
as operações conjuntizadoras-distinguidoras-hie-
rarquizadoras, pois o fazer/representar social,
base e suposto do processo de instituição da so-
ciedade, pressupõe e se refere à existência de ob-
jetos percebidos como distintos e definidos, que
podem ser reunidos e formar todos, componíveis
e decomponíveis, definíveis por suas propriedades
determinadas e servindo de suporte à definição
dessas mesmas propriedades.
44
Limitados pelas necessidades próprias deste
texto a um aprofundamento na densa reflexão
que esse autor propõe no seu projeto de com-
preensão acerca do modo pelo qual se institui a
sociedade humana, pensamos que evocá-la aqui
ganha sentido, quando referido ao nosso interesse
de pensarmos a institucionalização das relações
entre sociedade e loucura, destacando a questão
das Representações Sociais que se constroem so-
bre a mesma, enquanto um momento fundamen-
tal de “ancoragem” dos elementos instituídos que
a referenciam.
Nesse sentido, ganha relevância a identifi-
cação dos signos utilizados para a definição do
que seja a loucura, as interpretações acerca das
suas origens enquanto fenômeno que se destaca
da normalidade social, a construção dos critérios
de identificação dos “atingidos”, as definições
das características e possibilidades que lhe são
associadas, dos vários códigos e regras relacio-
nais com os loucos, a interação desses códigos
e regras com os diversos planos da vida social
(moral, jurídico, religioso, profissionais, etc.) de-
finindo pelo menos parcialmente, (nas palavras),
um lugar para a loucura e os loucos no interior
da sociedade...
Se partirmos das teorizações do sociólogo-psi-
canalista E. Jaques acerca do papel das institui-
ções enquanto “sistemas defensivos” contra as an-
gústias persecutórias e as ansiedades depressivas
provocadas pelas incertezas referentes ao futuro,
podemos pensar que a loucura, na sua essência,
enquanto aquilo que transborda, enquanto regis-
tro de imprevisibilidade que foge a todas as nor-
mas sociais, coloca uma “exigência” de signos e
práticas capazes de neutralizá-la enquanto ame-
aça, estranhamento, diferenciação: nomeá-la e
inscrevê-la em algum conjunto de fenômenos,
abrindo as portas para as definições operativas
que se consubstanciam nas práticas instituídas
para o seu manejo social enquanto uma exigên-
cia para a sua suportação e manejo social da sua
presença. (Elliot, Jaques, s/d).
Tal seria, portanto, a outra dimensão em que
poderíamos distinguir, na teorização de Castoria-
dis, o segundo nível desse processo de institucio-
nalização das relações sociedade/loucura, que
alude àquele grupo de questões que se inscrevem
exatamente no campo das “atitudes”, do “fazer
social” e referem-se à institucionalização das prá-
ticas através das quais a sociedade deverá se re-
lacionar com a loucura segundo as definições que
ela tenha estabelecido para a mesma.
Mantendo-nos, por coerência, no mesmo re-
gistro da teorização proposta pelo já citado filó-
sofo grego para a interpretação do processo de
instituição da sociedade, encontraríamos para
essa dimensão a denominação grega antiga de
“teukhein”: juntar-ajustar-fabricar-construir. (Cas-
toriadis, opus cit.).
“Fazer ser como... a partir de... de maneira
apropriada a... com vistas a...” se o “leigein” é
a dimensão conjuntista-conjuntizante do repre-
sentar/dizer social, o theukein corresponde à di-
mensão conjuntista conjuntizante do fazer social.
Divisão a partir da qual se instaura, mediante
uma instituição da realidade, uma nova divisão,
além das do ser/não ser, valer/não valer própria
do “leigein”: as do que seria possível/impossível,
factível/não factível no âmbito dessa mesma so-
ciedade.
Dessa forma, no plano do fazer social, a reali-
dade é instituída não apenas pelas suas possibili-
dades “técnicas” de realização, mas também pela
própria inscrição do fazer social no âmbito do que
é “admissível como possível” pela sociedade.
“Assim, sociedade e indivíduos vivem e funcio-
nam toda vez na representação obrigatória de
‘possíveis’ e de ‘impossíveis’ pré-constituídos, isto
é, no estabelecimento imaginário de uma realida-
de cujo seio a fronteira entre o ‘possível’ e ‘impos-
sível’ seria (mesmo que objetivamente assim não
o seja) rigorosamente delineada em definitivo; e
desde sempre. O próprio possível é assim estabe-
lecido como o determinado (o que é, de cada vez,
possível e o que não o é, é definido e distinto); as-
sim como são estabelecidos como determinados
os meios, instrumentos, procedimentos, formas de
fazer que o transformam em atual efetivo...” (Cas-
toriadis, opus cit. pg304s).
Dimensões inalienáveis uma da outra, o teukein
implica intrinsecamente o leigein, remetendo-se
uma ao outro, reciprocamente, num movimento
de circularidade, não cabendo uma discussão so-
bre a primazia de uma das dimensões sobre a
outra. (Se a palavra, a designação precede o ins-
trumento, a técnica ou o inverso).
Para dar um exemplo, na nossa cultura baiana,
diante de uma manifestação paroxística em um
sujeito, marcada por espasmos, tremores, des-
controle motor, inconsciência, dentre outros, dois
45
signos, dentre outros, poderiam igualmente emer-
gir interpretando-a e/ou nomeando-a com igual
propriedade: se o sujeito observador for vincula-
do ao universo da cultura médica, interpretará o
fato como “epilepsia”, mas caso já seja adepto do
candomblé, possivelmente diagnosticará como
um efeito de “santo”, identificando uma situação
de possessão. E, em cada uma dessas situações,
já estará incluída no ato da nomeação que faz
o observador a indicação de um tipo de ação a
ser desenvolvida, bem como os agentes, meios e
estabelecimentos capazes de oferecer-lhe respos-
ta. Se a epilepsia, uma ação de caráter médico,
com uso de fármacos, em um estabelecimento de
saúde. Se santo, uma ação religiosa, via um sa-
cerdote afro, em uma casa de candomblé.
Nesse sentido, poderíamos dizer, retomando a
questão relativa à institucionalização das relações
sociedade/loucura, que, ao mesmo tempo em
que a Sociedade conjuntiza-identifica a loucura e
os loucos, distinguindo-os/escolhendo-os/estabe-
lecendo-os/juntando-os/contando-os/dizendo-
os; ela estabelece o conjunto das possibilidades
para que eles “sejam” no âmbito desta mesma
sociedade, definindo as factibilidades da sua exis-
tência, em coerência com as definições já pré-de-
finidas em algum momento inaugural, marcado
pela criação social (Castoriadis, 1986r pg 225).
Patrocinar a Loucura no âmbito de uma valori-
zação ritual, buscar a reversão das suas manifes-
tações através de encantamentos ou lobotomias,
regular a sua presença ou controlá-la através de
tal ou qual instrumento, técnica ou instituição,
corresponderia, nessa perspectiva, mais do que
46
a uma escolha definida pelo grau de evolução
da técnica ou do conhecimento (ainda que obje-
tivamente também o possa ser) a uma definição
do admitido como o possível para a loucura no
âmbito de uma dada sociedade.
Posta tal reflexão, entendemos estar indicando
um caminho para analisarmos numa ótica relati-
vizadora os processos sócio-históricos que, a par-
tir do século XVIII, alteraram os modos instituídos
de relacionamento sociedade/loucura, criando as
condições para a emergência de um novo “para-
digma” estruturador dessa relação, que permane-
ce até hoje como “matriz”, ditando as definições
sobre seu modo de ser.
A INVENÇÃO DO NOVO DISPOSITIVO
Vários esforços, alguns magníficos, têm estabe-
lecido com riqueza de detalhes, a natureza desse
processo, as suas cronologias, seus momentos
fundamentais. (Foucault, 1978; Castel, 1978; Ro-
sen, 1974; Birman, 1978). Não se trata, portanto,
de correr o risco de refazê-lo aqui apressadamen-
te, empobrecendo a descrição já traçada.
Os vários pesquisadores que se debruçaram
sobre a tarefa de elucidação de uma história
social da loucura, mesmo diferenciando-se em
relação às bases teórico-metodológicas que fun-
damentam as suas pesquisas, são unânimes ao
assinalarem as profundas transformações opera-
das nestas relações nos fins do Séc. XVIII, que cul-
minaram com o advento de uma Medicina Mental
cujo florescimento teve como palco a sociedade
francesa pós-revolucionária e que lança os fun-
damentos estruturais daquilo que viria a se consti-
tuir como a Psiquiatria Moderna (Foucault, 1978;
Castel, 1978).
Significativamente, a partir do Séc. XVIII, em vir-
tude de certas condições historicamente estabele-
cidas, relativas ao processo de transformações so-
ciais, econômicas e políticas que caracterizaram
o advento da sociedade industrial, refletindo-se
num processo de “mercantilização da existência”,
na questão constituída pela presença dos loucos
na vida sócio-comunitária, ocorreria um deslo-
camento que, empobrecendo a diversidade das
representações sociais acerca da loucura vigentes
na época, iria beneficiar uma outra questão, que,
pragmaticamente, se colocou de forma proemi-
nente: o que fazer com os loucos?
Vários são os indícios de que tal questão te-
nha estado implícita e explicitamente colocada.
A loucura que estivera silenciada desde os fins do
Séc XVI, submersa no oceano de miserabilidade
que marcou o processo de constituição das gran-
des metrópoles européias, retorna nesse séc. XVIII
alguma coisa do tom trágico e ameaçador que
caracterizava a percepção da mesma ao final da
Idade Média, início do Renascimento.
Algo como o prenúncio de que aquele movi-
mento que Foucault descreve como “a grande in-
ternação” – dramática resposta social frente ao de-
sagregamento da ordem feudal e que se constitui,
segundo esse autor, na multiplicação dos espaços
de acolhimento/internação da pobreza, da doen-
ça, do desvio e do crime – já não era capaz de re-
solver, na indiferenciação, a problemática relativa
à presença social da loucura que aí estivera até
então, anonimamente inclusa e desapercebida.
Sintomaticamente, como registra ainda Foucault,
faz parte do discurso desse século um repetido
alarme de que a loucura estivesse aumentando,
mesmo que nenhuma evidência houvesse acerca
de qualquer efetivo aumento dos loucos que fosse
maior do que o aumento da população em geral
(Foucault, 1978, pg. 385).
Aparentemente, muito antes que na pré-auro-
ra do século XIX (1792), o gesto mítico de Pinel
viesse reivindicar uma separação dos loucos da-
quela corja sórdida que infestava os espaços da
internação, o desenvolvimento lento de uma nova
sensibilidade frente à presença social da loucura
já lhe vinha diferenciando durante todo o trans-
correr daquele século.
As razões do desenvolvimento da nova sensi-
bilidade e das respectivas mudanças na atitude
social em relação à loucura, que tiveram lugar na
Europa da época, podem ser analisadas e com-
preendidas como resultantes de uma conjunção
de fatores sócio-econômicos, filosóficos e morais,
que apenas rapidamente vamos situar.
Sinteticamente, poderíamos dizer que esse sé-
culo gesta e prepara, ao lado da revolução nas
técnicas produtivas, uma nova definição social da
realidade e do ser, que emergiriam como instin-
tuintes das significações fundamentais que ainda
hoje orientam as nossas concepções acerca da
sociedade. A idéia do trabalho como fonte de ri-
queza, da razão como guia do conhecimento e
do comportamento, do caráter laico do poder
político são, sem dúvida, algumas das mais sig-
47
nificativas.
A nova sociedade que se projetava e buscava
instituir-se requeria uma nova representação dos
seus membros. Assim, ela os “idealizava” com um
novo dimensionamento da alteridade, ditada pelo
desenvolvimento da noção da individualidade.
Como afirma Barbu:
“el individualismo económico y político, el in-
dividualismo religioso a partir de la Reforma, así
como el individualismo en el arte, que comenzó
con el Renacimiento y culminó con el Romantis-
mo, constituyen rasgos básicos en las pautas cul-
turales de las sociedades de Occidente (Barbu,
1962, pg.10).
Projetando os seus membros como indivíduos,
sujeitos da razão, previsíveis, regulares, agenciá-
veis e confiáveis enquanto agentes econômicos,
a nova sociedade que se inaugurava, fatalmente
teve que se colocar a questão do “que fazer?”
com aqueles seus membros que não poderiam ser
“conjuntizáveis” a partir dessas características. O
que fazer com aqueles seus membros que, mar-
cados por uma condição de imprevisibilidade, de
incerteza não correspondiam às exigências formu-
ladas para a pertinência ao conjunto de sujeitos
aos quais, nessa sociedade, poderia se dar uma
“existência” plena? do cidadão, decorrentes do novo pacto político
Seria, portanto, em função de uma certa auto-
representação que a sociedade projetava para si
mesma, auto-representação, por sua vez, deriva-
da daquelas significações imaginárias sociais a
partir das quais esta sociedade estava a instituir-se
a si mesma como sendo “esta” e não outra qual-
quer, que iria, portanto, se produzir, se delinear
48
um sub-conjunto de sujeitos sociais exclusos, que
colocariam um conjunto de exigências próprias,
diferenciadas, relativas à institucionalização de
um novo fazer social que pudesse dar conta da
sua condição. Não um fazer social qualquer, mas
um fazer social que oferecesse os meios e que to-
masse especificamente a loucura como seu objeto
privilegiado de intervenção, garantindo um lugar
aceitável e admissível para ela, ao mesmo tempo
em que a neutralizasse em seus efeitos de alteri-
dade radical, incômoda à nova ordem vigente.
Tal necessidade, entretanto, apesar de já vir
sendo murmurada ao longo do séc. XVIII, sob a
forma de uma crítica que já distinguia e questiona-
va a presença da loucura no universo promíscuo
dos espaços de internação, nos quais ela se en-
contrava incluída, só ganharia contornos de uma
exigência clara e explícita na conjuntura sócio-
política característica do advento da Revolução
Francesa, ambiente no qual tal situação receberia
o seu equacionamento paradigmático.
Efetivamente, seria diante do valor da cidada-
nia, emergente no quadro revolucionário francês
como a afirmação de uma nova possibilidade de
representação dos sujeitos frente ao Estado, defi-
nidora de um novo conjunto de direitos e deveres
que se instituía em torno do ideal da contratua-
lidade, que a loucura teria definida para si uma
condição de exceção frente aos direitos e deveres
aí definidos, fazendo presente a exigência de um
novo fazer social capaz de equacionar a sua pre-
sença enquanto uma situação política excepcio-
nal (Castel, 1978).
 E seria como resposta a tal busca que, percor-
rendo complexos caminhos nos quais se combi-
naram os termos da episteme racional-iluminista,
certas exigências políticas estatais de gestão so-
cial e a disponibilidade de certos agentes sociais
para assumirem negociadamente a condição de
operadores práticos de uma nova solução para
a questão da presença social da loucura, que a
solução médico-asilar se projetaria como a possi-
bilidade de tal equacionamento.
Racionalizadora, num momento em que a
episteme Iluminista transpirava o ideal da razão
enquanto projeto de ordenação da vida social,
a solução manicomial proposta e executada pe-
los alienistas compatibilizava um conjunto de in-
teresses diversificados, ao mesmo tempo em que
oferecia mais segurança e garantias que as alter-
nativas pré-existentes na solução dos problemas
representados pela presença dos loucos na vida
sócio-comunitária.
Encaixando-se perfeitamente nas exigências do
emergente paradigma do direito contratual (subs-
tituto do direito real), tal solução respondia tam-
bém adequadamente às novas exigências econô-
micas, jurídicas, disciplinares, correlatas a este
paradigma, a saber: a definição da capacidade
da auto-responsabilização individual frente ao
trabalho; a subsistência é a lei, como condição
do gozo dos novos direitos conquistados.
Como analisa Castel, a loucura e os loucos
dificilmente podiam ser reduzidos a tal projeto de
poder contratual e, ao ficarem fora dele, criavam
questionamentos embaraçosos, relativos à univer-
salização da igualdade enquanto direito político,
fragilizando a posição instituinte do projeto de
poder dos revolucionários. Projeto de poder que
se encontrava naquele momento onerado pela
sua obrigação de demonstrar superioridade fren-
te ao poder aristocrático ao qual se colocavam
como alternativa. Por outro lado, para resolver tal
problema, não se poderiam contrariar os demais
pressupostos ideológicos e jurídicos sobre os quais
se baseava esta nova sociedade política. Entre os
quais, aqueles que garantiam, por exemplo, que
ninguém seria preso, senão por desobediência à
lei, como figurava nos textos legais, representa-
tivos desses mesmos pressupostos (Castel, 1978).
Como justificar, portanto, a manutenção da
prática de internamento, odiada como represen-
tação do poder absolutista contra o qual se insur-
gia a revolução, agora abolido para todos, mas
excepcionalmente mantida como uma exclusivi-
dade para os loucos?
Pela análise de Castel, em resposta a esta ques-
tão, um grupo de higienistas e filantropos, dentre
os quais a história reservou lugar especial para
Pinel, se ofereceram ao Estado, estabelecendo as
bases de um novo tipo de poder sobre a loucura,
caracterizado pelas suas características periciais,
fundado numa justificativa técnica e apoiado no
poder da instituição médica. Converter os antigos
espaços na internação, local de amontoamento,
durante o século XVII, de toda ordem de desvian-
tes sociais (miseráveis, criminosos, vagabundos,
dissidentes políticos, loucos, etc.) em instituições
de caráter médico, onde só os loucos restassem
a título de uma exigência terapêutica - tal foi a
tarefa à qual se propuseram.
49
 Reuni-los em um mesmo lugar, neutralizados
sob uma mesma ordem (agora terapêutica e não
mais policial), abaixo um mesmo poder (agora
técnico e não mais político), constituindo-se no
projeto de alienismo, desencadeado pelo mítico
gesto de Phillipe Pinel, considerado o patrono
criador da psiquiatria.
Segurança para a ordem pública, garantia
de sossego para os familiares, racionalização de
procedimentos para o administrador, desrespon-
sabilização para o legislador, desembaraço para
a autoridade jurídica policial, tais são alguns
elementos responsáveis pela ligeira aceitação e
institucionalização do modelo fundado na exclu-
são manicomial da loucura. E foi com base nessa
oportuna conjugação de interesses que a emer-
gência da psiquiatria pôde criar não só o campo
institucional (o campo das instituições psiquiátri-
cas), mas também um novo campo teórico técni-
co e sobretudo um novo falo sócio-cultural.
A definição de exclusão manicomial inerente
a este paradigma psiquiátrico, posto como mo-
dalidade fundamental de relacionamento social
com a loucura, ao conceder-lhe um alto grau de
eficiência prática como resposta à questão “do
que fazer com os loucos?”, iria produzir a sua le-
gitimação social, colocando-lhe como centro da
convergência de um amplo e diversificado leque
de interesses sociais relativos à loucura, agora
convertida em doença mental. Pelo mesmo pro-
cesso, colocaria também os seus agentes e ins-
tituições numa posição privilegiada, enquanto
“emissores” de uma recodificação e ressignifica-
ção das percepções sociais que envolvem a ques-
50
tão, condicionando através das suas enunciações
os conceitos de Saúde/Doença Mental.
Legitimado socialmente pela sua filiação ao
prestigiado campo técnico científico e, de forma
prática, pelo rigor da exclusão da loucura por ele
propiciada, legalizado precocemente pela astú-
cia política dos seus pioneiros, que garantiriam,
já em 1838, no texto da lei, as prerrogativas da
sua exclusividade, esse modelo médico-psiquiátri-
co impôs a sua hegemonia, estabelecendo como
subalternas todas as outras práticas, saberes,
ideologias pré-existentes, logrando identificar-se
como a única forma reconhecidamente idônea de
abordagem dos transtornos mentais.
Chancelado pelos critérios da racionalidade
técnico-científica, este dispositivo médico-psiquiá-
trico, desde então, não mais parou de se expandir
e de se inscrever nas mais diversas esferas da vida
social, desde o seu surgimento, no início do século
XIX, até os dias atuais, ampliando e diversificando
os seus espaços e objetivos de atuação: “primeiro
a loucura, depois a doença mental, os conflitos
emocionais, a vida psíquica, a saúde mental, o
comportamento humano, as inadaptações e insa-
tisfações, etc, etc.” (Pinheiro, 1981).
Referências
1. Birman, Joel (1978) A psiquiatria como discurso da
moralidade. Edições Graal: Rio de Janeiro.
2. Castel, Robert (1978) O Psicanalismo. Edições Gra-
al: Rio de Janeiro.
3. Castel, Robert (1978) A Ordem Psiquiátrica: A Idade
de Ouro do Alienismo. Edições Graal: Rio de Janeiro.
 4. Castoriadis, Cornelius (1982) A Instituição Imaginária
da Sociedade. Ed Paz e Terra: Rio de Janeiro.
5. Foucaul, Michel (1975) Doença Mental e Psicologia.
Ed. Tempo Brasileiro Ltda: Rio de Janeiro
6. Foucaul, Michel (1978) História da Loucura. Ed. Pers-
pectiva: São Paulo
7. Jaques, Elliot (s/d) Os Sistemas sociais como defesa
contra a ansiedade persecutória e depressiva: uma contri-
buição para o estudo psicanalítico dos processos sociais IN
Temas de Psicanálise Aplicada. (xerox, s/d ed.)
8. Pelbart, Peter P. (1989) Da Clausura do Fora ao Fora
da Clausura: Loucura e Desrazão. Ed. Brasiliense: São Pau-
lo.
9. Rosen, George (1974) Loucura y Sociedad: Sociología
Histórica enfermedad Mental. Aliaza Editorial S/A, Madrid.
10. Pinheiro, Luiz H. Psiquiatra, Prof. Do departamento
de Neuropsiquiatria da FAMED/UFBA. Depoimento conce-
dido em 27/01/80, transcrição.

51
 Psicose e ressonâncias sociais
Marcus Vinicius de Oliveira Silva*1
V ocês se lembram que, lá no começo, nós fi-
zemos uma grande discussão que estabelecia
que o que, efetivamente, vai parar na porta da
emergência psiquiátrica decorre mais da crítica
social sobre aqueles comportamentos que pare-
cem fora das regras pactuadas socialmente do
que do sofrimento do sujeito ou da sua situação
psíquica? Lembram-se disso? O que é que vai pa-
rar na porta da emergência psiquiátrica? O que
vem para nós como crise? O que aparece para
nós como crise são aqueles aspectos que causam
alguma ordem de estranheza e uma perturbação
social importante.
Lembram-se que vimos que é quando o sujeito de ser relevante.
perde a sua autonomia, principalmente a autono-
mia financeira, que ele vai criar uma perturbação Mas se pararmos para examinar qual é o obje-
à ordem? Vejam só onde é que eu estou queren- to que chega à porta da emergência do hospital
* Psicólogo, Doutor em Saúde Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade
de Filosofia e Ciências Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratório de Estudos
Vinculares e Saúde Mental do Departamento de psicologia da UFBA, Criador e Super-
visor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicóticos.
1- Transcrições da aula de curso “Elementos teóricos para uma clinica psicosocial das
psicoses” set. 2005 Salvador - Ba
52
do chegar... Isso nós já falamos lá no começo,
eu só estou retomando, porque essa é a primeira
dedução da psicose como questão social. Estou
querendo dizer, inclusive, que, se a psicose não
se apresentar sob esse formato disfuncional, ela
não é problema para ninguém, a não ser talvez
para o sujeito que vive essa estranha experiência.
Então, a primeira dedução é essa, de que a psi-
cose é uma questão fundamentalmente social e o
que vai parar na porta da emergência psiquiátrica
é, fundamentalmente, aquilo que corresponde a
uma perturbação psíquica que gera algum tipo de
ressonância social importante. É muito óbvio, não
é? Sem ressonância social, o fato psíquico deixa
Mas, às vezes, é difícil lidar, assumir isso assim.
psiquiátrico, qual é o sujeito que trazem para a
gente, isso fica cristalino. Trazem o sujeito para a
gente, porque ele está disfuncional psiquicamente
ou porque a sua disfunção psíquica gera algum
tipo de disfunção social? Então, o sujeito que che-
ga até nós é o sujeito que perdeu a funcionalida-
de social. Estou querendo dizer que não é o crivo
estritamente psíquico, do modo de funcionamen-
to psíquico, que gera a demanda psiquiátrica. O
que faz gerar a demanda psiquiátrica é basica-
mente uma relação dessa falta de funcionamento
psíquico com uma reação social; é a perda da
funcionalidade que converte esse sujeito num su-
jeito-cliente para os serviços psiquiátricos.
Essa primeira dedução é fácil de fazer; a nossa
prática cotidiana nos mostra isso o tempo todo:
quando alguém chega a levar um outro alguém
para a emergência psiquiátrica é porque esse ou-
tro alguém entrou na esfera de atrito com a or-
dem social, com a perda da autonomia, com a
capacidade do autogoverno, com a capacidade
da auto-responsabilização pelos seus atos. Isso
é a questão central da constituição da demanda
psiquiátrica, isso não é um detalhe a mais!
Eu não estou querendo desconsiderar que exis-
tem sofrimentos menores, que existe um conjunto
amplo de situações sociais que vão ser psiquiatri-
zadas, mas eu diria que o dispositivo psiquiátri-
co não se instituiu originalmente por causa des-
ses males menores. O dispositivo psiquiátrico se
instituiu para enfrentar o grande mal que tem a
ver com a questão da governabilidade do sujeito.
Isso também já discutimos bastante, já apresentei
para vocês essa tese de que a grande questão da
constituição desse espaço do campo de saberes
e práticas em saúde mental está relacionada à
questão da governabilidade social.
Existem grupos de sujeitos que não são gover-
náveis por si mesmos, e o principal deles, não di-
ria o principal, mas o destacado deles é aquele
constituído pelos sujeitos que ouvem vozes, que
saem da ordem social, rompendo com o orde-
namento simbólico da cultura. Isso sim é imper-
doável do ponto de vista da cultura... Agora, é
verdade que existe uma série de outras perdas da
autonomia, outras formas de apresentação de fal-
ta de funcionamento social... Você trazia aquele
dia a questão dos orgânicos; isso é importante...
Eu fui a Camaragibe, em Pernambuco, fazer uma
inspeção num hospital psiquiátrico que tinha 850
leitos e 100 pacientes neurológicos graves numa
ala. Aquilo é um impacto quando a gente entra
na ala. É um impacto, sobretudo porque se trata
de um mega hospital, um hospital muito grande,
e essa ala é uma jaulinha dentro daquela jaula
grande. Qual é a questão desses sujeitos? Eles
têm uma limitação para cuidar de si e da vida,
para responderem por si mesmos diante de suas
famílias e seu grupo social.
Então é verdade que esses sujeitos, na medida
em que existe o hospital psiquiátrico - vários deles
têm problema na esfera da autonomia - vão parar
no hospital psiquiátrico. Bem, o que é que eu estou
querendo com isso? Eu estou querendo com isso
saber se é possível, com tranqüilidade, a gente
afirmar que efetivamente a chamada “questão so-
cial” é uma questão extremamente relevante para
a compreensão do fato cultural e comportamental
da loucura. A crítica social, a percepção social,
o incômodo social é um elemento fundamental
para configurar as apresentações dos sujeitos que
nós recebemos como casos psiquiátricos. Será
que isso é passível de crença para nós? Será que
53
podemos aceitar isso com tranqüilidade?
Efetivamente, muitas vezes temos uma situação
em que um trabalhador experimenta grande sofri-
mento que o consome internamente, numa situa-
ção de construção delirante que fica oculta, mas
que lhe garante estabilidade para que ele esteja
hígido para o trabalho, que ele esteja funcional
para o trabalho; e, sendo então essa uma produ-
ção sintomatológica perturbadora, essa questão
não será percebida socialmente e não será ob-
jeto de uma intervenção, de uma movimentação,
de um encaminhamento, de uma busca de ajuda
ou contenção do sofrimento... Então, eu preciso
saber de vocês se isso é tranqüilo para vocês, se
vocês têm dúvidas, comentários, para que possa-
mos prosseguir. Essa é a nossa primeira dedução
da psicose como um fato social relevante.
Por que estou chamando isso de “a primeira
dedução”? Porque estamos propondo um saber
clínico que leve em consideração as coisas que a
gente encontra na vida, um saber clínico que se
relacione com as produções sociais tais quais elas
chegam a nós. A crítica que nós fizemos há dois,
três encontros atrás, dizia: olha, o sujeito efeti-
vamente se apresenta de forma perturbadora da
ordem, é a crítica social em relação a essa perda
de autonomia do sujeito; a crítica está localizada
aí, é isso que faz efetivamente com que o sujeito
seja objeto de uma preocupação social endere-
çada à emergência psiquiátrica. Isso não quer di-
zer que todos os sujeitos que têm problemas ou
dificuldades vão ter essa apresentação, mas era
importante afirmar essa hipótese. Tranqüilo para
vocês? Então, nós podemos chamar isso de “a
54
primeira dedução”, de que, efetivamente, é a crí-
tica social, a perda de autonomia, a perturbação
da ordem os fatores que constituem a demanda
ou uma parte significativa da demanda e dos pro-
blemas que nós recebemos na emergência do
hospital psiquiátrico.
Se essa foi a primeira dedução, a segunda
será aquela que eu trouxe para vocês no outro
encontro: a idéia da questão da psicose como
profundamente associada à problemática da
constituição do “eu” e do “outro” como base da
organização psíquica e de todo o processo de
significação. A psicose estaria relacionada, en-
tão, a um evento que tem uma dinâmica psíquica
importante, independente de que nós possamos
descobrir no futuro que ela tem uma química ou
tem uma falta química, que tem um componente
genético; enfim, independente disso, há um con-
junto de teorizações que apostam que a psicose
tem uma coisa que envolve essa dinâmica, que é
a dinâmica relacional que, ao sujeito psicótico,
corresponderia uma dimensão onde essa questão
do “eu” e do “outro” ficou estabelecida de uma
forma precária.
Nós estamos englobando aí várias teorizações,
nós estamos pegando Winnicott, Melanie Klein,
Bleger, Lacan... São várias teorizações no cam-
po psicanalítico, mas há teorizações também no
campo da teoria sistêmica, que vão estabelecer
que a questão da psicose encontra-se localizada
numa esfera relacional, derivada da questão de
como esse sujeito estruturou o eu como uma fun-
ção do outro. O “eu’ é uma significação mater,
primeira, matriz de toda a possibilidade da sig-
nificação. Significar é sempre significar para um
determinado sujeito. Se não existe este lócus do
sujeito instalado, então não haverá significação.
O que as teorias psicanalíticas nos trazem de
muito interessante é nos remeter a um raciocínio
sobre como em cada sujeito este processo de tor-
nar-se um sujeito é singular e se produz como um
arranjo psíquico derivado da questão da significa-
ção. Esse é o interesse de chamar essa teorização
psicanalítica para compreender a psicose como
um arranjo psíquico que se dá no processo mes-
mo da instauração do sujeito psíquico. Portanto a
psicose seria uma forma de expressão do sujeito,
seria uma direção de organização do sujeito.
Alguns sujeitos se organizam nessa direção, é
um modo de se arranjar, fruto, fundamentalmen-
te, da questão da cesura, da questão da separa-
ção. Mesmo lá na teoria sistêmica, a questão da
psicose aparece com a questão da separação. A
teorização de Gregory Bateson, que é o pai da
teoria sistêmica, que, aliás, nasceu das pesqui-
sas com pacientes esquizofrênicos, investigando
os padrões de comunicação familiar entre mães
e filhos, toma esse tema da separação como re-
levante.
É interessante porque, vejam só, não precisa se
fazer recurso só à psicanálise; tem aí uma outra
teorização que não tem nada a ver com a psi-
canálise, mas que também se desenvolveu nes-
sa direção. Eu já contei aqui para vocês sobre o
Gregory Bateson, que foi um antropólogo e pai
da teoria sistêmica. Ele estava trabalhando com
os Iatmul, uma tribo da Nova Guiné, nos anos
30, e lá descobriu um mecanismo através do qual
os sujeitos se diferenciavam uns dos outros den-
tro da tribo como pertencentes a certos grupos,
através do ritual do navem, e ele chamou isso de
sismogênese.
Posteriormente, ele foi para Palo Alto, onde es-
tudou, fundamentalmente, a questão dos esquizo-
frênicos e a relação da produção da esquizofrenia
como função das relações de significação estabe-
lecidas nas relações do grupo familiar. O que a
sismogênese tem a ver com isso? Nós não pode-
mos chamar tudo de sismogênese, mas essa idéia
de separações, a castração inerente ao aprofun-
damento da individuação, é uma boa idéia.
Na história dessa idéia, nós a encontramos
também em Winnicott quando ele descreve as re-
lações do bebê com a mãe e a importância dessa
experiência como estruturante para a organização
do processo de significado com base na definição
do espaço psíquico, onde se organiza o sujeito e
o espaço psíquico que, em contrapartida, estrutu-
ra o outro; nós poderíamos estar falando da mes-
ma coisa, de separação, de afetação recíproca
entre eu e o outro que nos produz psiquicamente
e socialmente.
É obvio, já falei com vocês disso, que não vale
a pena ficar fixo numa teorização sobre esse pro-
cesso, já que o tratamos como uma mera hipó-
tese que tem várias construções. Vários autores,
teóricos trabalham essa hipótese, é uma hipótese
muito boa, muito interessante para a gente pen-
sar a questão da psicose, para a gente pensar
num grupo de sujeitos que “vacila” ou que desliza
na questão da significação, que produz uma or-
dem de expressão de significados que são abso-
55
lutamente próprios e diferenciados. Então, se eu
chamar isso aqui de segunda dedução da psicose
como questão social, fica claro para vocês?
Por que nós vamos entender isso aqui como
uma questão social? Porque a produção da vida
psíquica, a organização da vida psíquica se dá
numa relação que parece absolutamente íntima,
próxima, dual, mas é uma relação que, de cer-
ta forma, reproduz o padrão da cultura, que é o
padrão da existência dos sujeitos para os quais
os outros sujeitos representam alguma coisa, al-
guma alteridade, representam algo que não são
eles próprios, que são diferentes deles. Essa é a
condição da possibilidade de ser na cultura.
Então, essas duas deduções estão claras? Des-
culpem por eu estar insistindo um pouco, mas é
que, se isso não ficar claro, vai atrapalhar um
pouco lá na frente, porque a idéia é de que toda
clínica deve dizer quais são as hipóteses que ela
tem acerca do fenômeno com o qual trabalha. Eu
estou dizendo para vocês que essa clínica que nós
estamos discutindo aqui deve levar em considera-
ção essas duas deduções que localizam a psicose
num eixo eminentemente social.
Ela deve levar em consideração essa primei-
ra dedução de que quando alguma coisa apa-
rece para mim, aparece como situação social,
por mais que seja particular. Por mais que seja
individual, é um efeito social, é uma ressonân-
cia social da perturbação que chega. E, por outro
lado, também do ponto de vista da dinâmica que
produz o sujeito como uma subjetividade comple-
xa, o arranjo psíquico complexo da psicose está
marcado por uma profunda questão social, que
56
é aquela questão que eu disse para vocês, a da
significação atribuível à condição de ser sócio da
sociedade.
Nós podemos pensar que a questão da psicose
é uma problemática referente ao pertencimento
do sujeito psicótico na sociedade – e não ape-
nas quando ele se encontra em crise – ao invés
disso ser tratado como uma obviedade – que é
como alguns de nós, normo-neuróticos vivemos
a nossa presença no mundo, pois geralmente
não botamos em questão o nosso pertencimento
à comunidade humana, o compartilhamento das
experiências, sentimentos, compreensões com os
demais humanos. Para o sujeito que traz a marca
da psicose, isso se coloca de uma forma muito
enigmática.
Para o grupo de sujeitos psicóticos, isso não
se coloca dessa maneira. Isso produz um reba-
timento na percepção, na sensação de estar no
mundo, na sensação de estar no mundo habitado
pelos homens, na sensação de que há algo que
não flui, não oferece a sensação de compartilha-
mento. Lembra de quando eu falei para vocês da
ilusão do compartilhamento intersubjetivo como
traço fundamental para a gente pensar a questão
da psicose e da neurose? De que nós, neuróticos,
temos a sensação de que compreendemos per-
feitamente o que as palavras que vêm do outro
querem dizer, e que o outro, por sua vez, acha
que nós compreendemos como ele compreende
aquilo que acabou de dizer? É a ilusão da comu-
nicação, da intersubjetividade.
Na neurose, a ilusão do compartilhamento
simbólico é algo tranqüilo. Nós até produzimos
desentendimentos – briga de casal, desavenças
– nós até podemos dizer radicalmente que a co-
municação é uma coisa impossível dentro dessa
perspectiva que eu estou trazendo, mas a ilusão
do compartilhamento está sempre aí para fazer
de conta que a comunicação é possível. No su-
jeito psicótico, a experiência prática, clínica, evi-
dencia a estranheza total, tanto em relação ao
que falamos para ele, quanto aos efeitos que o
discurso dele faz em nós, aquele mal-estar que é
estar diante de um discurso delirante. E por quê?
Porque não sentimos nele o rebatimento da nos-
sa própria subjetividade, que eu estou chamando
de pertencimento, da condição de ser sócio da
sociedade.
Isso é bom para a gente pensar numa série de
outras coisas. Eu me lembro que causou muita
estranheza quando duas mulheres surdas, que
viviam juntas, quiseram ter um bebê de proveta.
Prepararam geneticamente e fizeram uma seleção
genética para a surdez, escolheram genes que
oferecessem mais probabilidade de que a criança
nascesse surda. Isso causou uma polêmica geral,
e as duas explicaram que a comunicação surda
é de outra ordem cultural, elas consideram que
não fazem parte da mesma cultura, elas acham
que existe um mundo próprio da experiência da
surdez, com sua comunicação, suas expressões,
e, recentemente, eu estava fazendo um trabalho
em que manejei esse recurso, e o sujeito surdo
que nós pegamos para conversar falava assim:
você acha que linguagem de sinais é universal?
Que nada! Os surdos do Rio de Janeiro conver-
sam de um jeito; os de São Paulo, de outro. Há
alguma coisa em comum, mas são dialetos dife-
rentes. Dialetos na linguagem de sinais, isso não
é muito interessante?
Estou, com isso, querendo chamar vocês a ima-
ginarem outros mundos, para a possibilidade de
organização de outros mundos ou de outros regis-
tros da experiência de estar no mundo. A questão
na psicose, pelo menos no surto, é que o mundo
é outro. O que as mães surdas selecionaram foi
a condição de que o filho fosse sócio da surdez,
sócio desse mundo surdo, com compartilhamento
nesse mundo, inscrito nesse mundo. Para elas, o
que importa é que a sua filha se comunique com
elas, que ela esteja integrada com a comunida-
de surda. O mundo – diriam essas pessoas – nós
não participamos do mundo, nós participamos
do mundo dos surdos e queremos que nosso filho
nasça surdo para viver no nosso mundo. Quem
disse que viver no mundo dos ouvintes é a melhor
coisa? O mundo do surdo não é defeituoso, não
é errado, é um outro mundo, uma outra forma de
construir a sociedade, com importantes especifici-
dades simbólicas.
Eu trouxe isso para comentar a questão da di-
ferença, para pensar a psicose como registro de
diferença. É claro que a psicose guarda aí uma
radicalidade, porque não tem a comunidade
dos psicóticos, não é? Não é assim: a sociedade
dos psicóticos contra a sociedade dos outros, os
neuróticos. É que cada psicótico organiza certos
registros de significação ou pode organizar, por-
que a maior parte do tempo, inclusive, eles vivem
grudadinhos no registro da significação com uma
sensação de diferença, mas também não são des-
57
ligados desse registro não.
Temos de fazer esse reparo, senão a gente co-
meça a pensar que a psicose é permanentemen-
te o delírio, e a psicose não é permanentemente
o delírio. O delírio é justamente a expressão do
registro da diferença do arranjo psíquico no que
tange à questão da representação. Então, a isso
aqui eu estou chamando de “dedução”, dedução
da questão social. A psicose, portanto, não só ela
apresenta-se para o outro social como um distúr-
bio e perturbação, como ela se apresenta para o
próprio sujeito como distanciamento, como dife-
rença, como alteridade; como divergência social.
Essas são as duas deduções que nos permitem
introduzir o tema de hoje, que é uma questão ra-
dical na psicose, que deveria ser uma primeira
questão que nós deveríamos levar em considera-
ção numa clínica psicossocial das psicoses. Estou
me referindo à questão da solidão psicótica.
Toda vez que tomamos um caso, quando rece-
bemos um sujeito, quando vamos abordar, quan-
do vamos receber uma certa demanda social que
envolve o sujeito psicótico, eu acho que a gente
tem de pensar na hora, eu acho que a gente tem
de começar a pensar a psicose a partir da ques-
tão da solidão. Não sei o quanto vocês são so-
zinhos, o quanto refletem sobre a sua solidão, o
quanto já pararam para pensar quão importante
é a questão da solidão para a saúde mental. O
psicótico não fala da solidão. Quer dizer, às vezes
fala, mas o psicótico é principalmente a solidão.
O que impacta muitas vezes para nós é o quanto
esse sujeito é a solidão, no sentido que nós vamos
começar a refletir agora.
58
Quem nos faz pensar a solidão geralmente é
o deprimido. A depressão nos impõe muito essa
questão. Vocês entendem porque o deprimido nos
impõe a questão da solidão? Porque o deprimido,
de certa forma, reconverte libidinalmente para
dentro, o deprimido corta o sentimento para fora,
por isso é muito difícil lidar com o deprimido, não
é? Porque, de alguma forma, ainda que o depri-
mido não tenha nenhuma questão de comparti-
lhamento de significação, ele é tomado por uma
certa ordem em que a significação também cai,
não é? O sentido também cai; aí ele não conse-
gue fazer um investimento, ele faz uma reconver-
são libidinal, por isso ele nos remete à questão da
solidão. Talvez a expressão seja que o deprimido
problematiza a solidão.
Agora, o psicótico nem sempre problematiza
a questão da solidão; o psicótico, efetivamente,
expressa a solidão, ele é a solidão. Insisto com
vocês nas dezenas de falas desse tipo que colho
no contato com os sujeitos psicóticos: “meu pro-
blema é que eu sou muito sozinho”, “meu proble-
ma é que não tenho ninguém”, “meu problema é
que eu não tenho amigo, apoio”. Essa percepção
do psicótico impacta muito, e achamos que ela é
uma boa porta para a gente discutir o que é que
isso tem a ver com nossa clínica.
É muito curioso, porque nós nos produzimos
numa sociedade contemporânea, pós-moderna,
que tem como regime principal de direção da or-
ganização da vida social o individualismo narcísi-
co. Nós vivemos numa sociedade – e nada disso
é totalidade, pois é óbvio que estou falando das
pontas urbanas, regiões e geografias avançadas
na sociedade, porque a gente não pode esquecer
que há lugares em que as coisas se passam ainda
do modo antigo, então há uma convivência entre
os modos antigos e os pós-modernos de expres-
são - mas, nos modos pós-modernos, nós pode-
mos dizer que a expressão mais forte é a de um
individualismo narcísico, e que essa é a direção
civilizatória que a vanguarda da sociedade nos
tem apontado.
Então, a nossa questão é entender como é que
a solidão se coloca para o sujeito psicótico, por-
que, no caso do deprimido, o sujeito toma um
antidepressivo e deixa de ser deprimido, retoma
seus vínculos sociais, retoma sua vida e volta a
viver no compartilhamento simbólico; e, no psi-
cótico, se ele toma um anti-psicotizante ou, even-
tualmente, um antidepressivo associado, ele não
volta a compartilhar, ele continua remetido a uma
certa condição de impossibilidade. Talvez o que
nos interesse dizer nesse momento é que o que a
psicose coloca para o sujeito é um registro radical
da solidão. Como é que isso chega para nós?
Como é que nós nos relacionamos com isso? O
que é que isso implica para a nossa clínica?
Porque, na sociedade do individualismo narcí-
sico, é muito difícil, aliás, a questão do narcisismo
atravessa tanto a questão da depressão como a
da psicose do ponto de vista da hipótese teórica
que sustenta a construção desses estados; são es-
tados que, fundamentalmente, têm alguma ordem
de perturbação na relação vincular com o outro,
um desinvestimento de um sentido e de uma pro-
dução de significado na vida do sujeito.
Uma clínica psicossocial das psicoses precisa
começar por considerar que esse sujeito se sente
muito desconfortável no mundo e que sua soli-
dão deriva do seu profundo desconforto psíquico;
desconforto psíquico gerado, por um lado, pelos
efeitos sintomáticos da sua condição, pela sua bi-
zarrice eventual, pelo seu retraimento, pelo cará-
ter complexo do estabelecimento de relações, o
caráter estudado, medido, avaliado do comporta-
mento para entrar em relação, o caráter travado
para entrar em relação, e isso por si só gera uma
crítica social, porque, de repente, a gente olha e
fala: “que pessoa esquisita, que pessoa estranha
que está convivendo entre nós”. Eles não chegam
a produzir esse problema da autonomia, às vezes
eles conseguem se manter estabilizados, mas num
registro de poucos amigos, de vínculos muito res-
tritos, talvez seja essa a melhor expressão: mais
do que falar da solidão, falar em vínculos, já que
a questão da solidão é problemática. Os vínculos
são restritos.
E, por outro lado, a própria percepção do su-
jeito sobre si mesmo, o rebatimento: “o outro me
percebe e me confirma num lugar de estranheza,
de dificuldade, e eu mesmo me percebo nesse
lugar de dificuldade, de impossibilidade”. Muitas
vezes se diz: “o outro na psicose é um enigma”
porque, na medida em que essa relação não se
estabeleceu bem, em seu momento constitutivo
das primeiras experiências quando do ingresso na
sociedade humana, se diz que o outro impera na
psicose, ele não consegue nunca se livrar dessa
marca, dessa presença, dessa indistinção, razão
pela qual ele é avesso às relações, já tem “outros”
demais na vida dele, alteridade demais na vida
59
dele, e isso os perturba.
Na sociedade individualista narcísica, é res-
ponsabilidade de cada individuo cultivar a sua lis-
ta do Orkut, produzir a sua lista pessoal do Orkut,
cada um tem de dar conta de angariar seus afe-
tos, os seus amores; cada um tem de construir a
sua região vincular para se sentir confortável. Eu
perguntei isso para vocês outro dia e repito por-
que acho interessante: quem são os sujeitos que
compõem o meu sociograma? – que é um recur-
so técnico proposto por Moreno. Quais são os
sujeitos que estão na esfera das minhas relações,
dos mais próximos aos mais distantes, mas cujas
existências estabelecem para mim sentido e signi-
ficado para a minha própria existência? Quem
são então estes meus “outros” tão importantes
que me dão sustentação no mundo, sendo eu o
sujeito que eu sou? É interessante pensar isso,
porque essa teia de relação é fundamental para
nos produzir como sujeitos que nós somos. Existe,
nesse momento histórico, uma tendência decli-
nante da família mononuclear burguesa, em favor
dos modos individualistas, como outrora declinou
a família extensiva em prol da família privada e
mononuclear... Vejam como era a produção do
sujeito no passado: a família extensiva era uma
benção para essa matéria vincular, concordam?
Entre as classes populares, inclusive - e nós
encontramos muitos casos desses tipos no nosso
programa de estágio - existem muitas situações
desse tipo, de dizer “fulano foi criado por sicra-
no”, que não eram seus pais e nem tinham laços
de sangue, mas acolhiam uma criança abando-
nada ou que os pais morreram, vizinhos com
60
grande generosidade social, entre aspas, porque
todo sujeito criado pelos outros tem uma querela
em relação a isso, de terem sido mais ou menos
amados, mas existiam enjeitados sociais que eram
albergados na família. E o que chama atenção é
que são pessoas pobres, não têm isso de adoção,
de ir ao juiz, de pedir guarda. É simplesmente ver
um ser vivente que está abandonado, que nin-
guém quer, e colocar dentro de casa, começar a
tratar... Um tipo genuíno de solidariedade. Ob-
viamente que aí entram as queixas. Qual o grau
de incorporação que esse sujeito recebe pelo gru-
po que o acolhe?
Mas a idéia é afirmar que a questão vincular
para as classes populares está colocada de uma
forma muito diferente que nas camadas médias
urbanas. Nós, das camadas médias urbanas da
Bahia, estamos aprendendo a cultivar a impesso-
alidade - e eu digo sempre “aprendendo”, porque
acredito na hipótese da modernização tardia, per-
cebo a tendência à impessoalidade, a morar nos
condomínios e não falar com as pessoas, o que
era impossível e inadmissível há 30 anos porque
havia um registro da sociabilidade comunitária
muito imperativo.
Estou trazendo isso para falar de um traço im-
portante da sociedade ocidental moderna que é
essa tendência à privatização dos afetos, das re-
lações, à produção do individualismo narcísico,
questão que se coloca, portanto, para a psicose,
como um problema a mais. Nessa direção nós
estamos tornando o mundo cada vez mais difícil
para os psicóticos.
Curiosamente, talvez nós estejamos nos apro-
ximando cada vez mais dos modos de vida isola-
dos, em que a gente é sócio, mas a gente continua
sendo sócio no simbólico, a gente está deixando
de ser sócio da sociabilidade, estamos abrindo
mão da sociabilidade, estamos dizendo “eu não
quero que meu vizinho me cumprimente, eu que-
ro subir no meu elevador sem que ele me encha
o saco, não quero que ele divida demais comigo,
que ele se relacione demais comigo, não quero
intimidade demais”. É interessante para nós, sote-
ropolitanos, vermos essa tendência cada vez mais
aflorando. Nós vemos assim: “moderno não é
esse negócio que interage demais, conversa com
todo mundo”.
Gente, isso são fragmentos... Eu estou fazendo
assim para a gente pensar sobre como é que nós
temos compreendido a questão da solidão, como
é que a questão da solidão para nós vai deixan-
do de ser uma experiência de imposição social
e vai sendo uma experiência de eleição social.
Nós estamos elegendo formas mais solitárias de
viver. Olha, gente, para isso tem uma estatística
do IBGE que mostra o número de residências mo-
nodomiciliadas.
No Brasil, já chega a 14% o numero de domi-
cílios que são habitados por uma única pessoa.
Na França, dá 30%, e, nos Estados Unidos, 40%.
É uma direção societária, é um rumo que estamos
escolhendo na vida: é cada um por si e Deus por
todos, é o rumo da privatização dos afetos e dos
espaços. É interessante isso como direção civili-
zatória do ocidente, porque afronta fundamental-
mente a questão do vínculo. Jurandir Freire em
uma fala dizia que devemos ser cuidadosos e não
olharmos para essa discussão do individualismo
narcísico numa perspectiva de tipo patologizan-
te. Devemos fugir dessa forma de conversar sobre
esse assunto, dizendo que o individualismo narcí-
sico é uma doença. E por quê? Porque todo mun-
do que fala sobre doença, fala sobre remédio.
Então, tem uma pergunta que é: “qual o remé-
dio para isso e quem vai dar o remédio?” Uma
eleição social de valores morais que são sempre
parciais e que, no limite, remetem à possibilidade
da instauração de um fascismo.
Então, como é que nós devemos encarar isso?
O Jurandir comenta que o individualismo narcísi-
co é uma produção civilizatória que está na con-
tramão do vínculo social, da relação com essa
matéria da filia, que é a matéria humana que
produz coesão social. Psicanaliticamente, seria
uma comunhão libidinal, não é? Que é o com-
partilhamento dessas projeções que constroem a
sociedade como um ente resultante dos vínculos
entre os sujeitos.
Nós podemos dizer que o individualismo nar-
císico agride, de certa forma, o conceito de so-
ciedade? É uma idéia interessante. O individua-
lismo narcísico vai contra o próprio conceito da
sociedade. O Jurandir, então, fala que tomar isso
como doença é uma perspectiva profundamente
ameaçadora para a própria idéia de sociedade,
que coloca em questão o próprio conceito de so-
ciedade, em que a sociedade é cada vez mais um
mero habitat, um receptáculo para as individua-
lidades narcísicas. O Louis Dumont fala de uma
situação em que os tijolos são mais importantes
do que as paredes do edifício social; o valor do
61
tijolo é mais importante que o valor do edifício
que o conjunto de tijolos produz, que seria a so-
ciedade, em que o valor principal não é ela, mas
cada tijolo.
É como se fosse a rebelião dos tijolos. Cada
tijolo está mais preocupado consigo mesmo, e o
fato de que eles estejam ali superpostos é uma
mera formalidade que produz a sociedade. En-
tão, ele chama atenção para o fato de que a au-
todestruição pode ser uma perspectiva civilizató-
ria. Ora, quantas civilizações acabaram assim?
Se auto-destruíram, e a gente hoje não tem senão
notícias delas.
Eu estava conversando com uma colega de
vocês, no intervalo, sobre as crianças neurológi-
cas, sobre as crianças e adolescentes com quadro
neurológico importante que vivem lá no Hospital
das Obras da Irmã Dulce. Eu estava conversan-
do exatamente que, de algum modo, todos eles
são sujeitos que têm problema de autonomia e de
como se poderia organizar o cuidado com eles,
no sentido da solidariedade humana, de garantir
as necessidades básicas da vida para esses su-
jeitos e, ao mesmo tempo, o quanto isso parece
insuficiente como perspectiva.
Sem dúvida nenhuma, esses sujeitos precisarão
de cuidado para o resto da vida. O interessante
é que, ao estarem sob os cuidados institucionais,
isso coloca uma questão muito interessantes, que
é a questão dos vínculos, e eu acho que é esse o
tema que nós devemos discutir, o tema da desfi-
liação, que é onde nós vamos nos interessar na
experiência psicótica. Já que nós podemos pensar
que filia é amizade, é vínculo, é o que atrai; quan-
62
do a gente fala da desfiliação, nós falamos da
curiosa e rara produção, poderia dizer até inusita-
da produção, do sujeito sem vínculo. Então, essa
é uma produção rara na história da humanidade.
Só essa sociedade a qual eu estava me referindo
anteriormente, que é essa sociedade moderna,
formata o sujeito social sob a égide da individua-
lidade e permite essa experiência de uma radical
desfiliação dos que são menos funcionais nessa
habilidade de organizar uma rede de relações.
Eu diria que está ligado ao modelo da formata-
ção do sujeito moderno, que é absolutamente or-
gânico com o modo de produção capitalista, que,
na sua dinâmica, por exemplo, olha com interesse
o ideal das moradas unidomiciliares para todos.
Assim, cada sujeito, como consumidor terá que
adquirir um fogão e uma geladeira, por exemplo.
Tem uma indústria que vai adorar isso, porque
multiplica os consumidores. E hoje, utensílios que
eram da casa de todos, como as televisões, são
de uso pessoal, tem quatro televisões numa casa
com quatro pessoas. Mas é muito mais interes-
sante morar sozinho; cada um, sozinho, precisa
de todo um aparato.
Agora, temos de ter cuidado para não parecer
uma relação de causa e efeito. Efetivamente, é
uma sociedade individualista, narcísica e, obvia-
mente, competitiva, que faz cada lar, cada família
cada vez menor... Os casais nos países europeus
não conseguem se reproduzir numa mera taxa de
reposição, estão virando países de velhos, porque
não conseguem dois filhos por casal para a repo-
sição social. Todos esses fenômenos estão vincu-
lados. O que nós temos de pensar é como, nessa
sociedade, aqueles indivíduos que são mais frá-
geis na dinâmica da autonomia vão ser, de certa
forma, excluídos socialmente.
E aí nós podemos pensar desde a exclusão do
mundo do trabalho. Robert Castel traz isso com
muita ênfase, e ele fala sobre a produção de um
homem, que não só não tem mais trabalho, mas
não tem um outro conjunto de vínculo social que o
sustente socialmente. Então, nós vamos começar
a produzir o homeless em grandes quantidades,
nós vamos começar a produzir essas populações
que estão extremamente fragilizadas, vulneráveis
do ponto de vista da sua questão vincular. O Cas-
tel tem o mérito de chamar a atenção assim: não
se trata só de pobreza, se trata de desvinculação
sócio-afetiva.
Claro, essa coisa toda de individualidade é
uma tendência, é uma direção. O que chama a
atenção é que, nessa tendência, tem um conjun-
to de sujeitos que estão menos aparelhados para
lidar com os desafios de situar relacionalmente,
certo? Que são vulneráveis para participarem da
sociabilidade dessa sociedade. Aquela sociedade
que inventou o manicômio, porque era uma so-
ciedade na direção da industrialização e que via
que o louco perturbava a sociedade, perturbava
as dinâmicas do capital. Essa sociedade, ela, di-
gamos assim, aperfeiçoou em muito as exigên-
cias para dizer quem é que cabe e quem é que
não cabe, gerando um grupo de sujeitos que fica
muito frágil, é um grupo que fica muito fragili-
zado. Eu queria considerar que, óbvio, não são
apenas os psicóticos, mas nosso caso, que mais
de perto nos interessa, é o grupo dos psicóticos.
Esse grupo recebe um impacto desses processos e
dessas dinâmicas sociais.
Se é que podemos afirmar, está ficando cada
vez mais difícil viver como um psicótico social-
mente. As dinâmicas sociais vão ficando cada vez
mais restritivas, a disponibilidade social para pro-
dução vincular está cada vez mais restrita. Então,
temos de ter em foco, no caso das psicoses, a
questão vincular, que é onde sua destreza, sua
habilidade social, suas capacidades, suas chan-
ces, suas oportunidades vinculares já vêm com
um certo arranjo limitador.
E nós produzimos uma dimensão de sociabili-
dade, uma dinâmica que tende a aprofundar to-
dos esses elementos do ponto de vista da fragili-
zação e limitação. Por quê? Porque está cada vez
mais difícil viver nessa sociedade individualista.
Para todos. Estou dizendo assim, não é o único
efeito, hein? Não é o único efeito que se produz
assim, não é? Por exemplo, o Rio de Janeiro tem
uma população de idosos de classe média mui-
to grande que foi beneficiada pela ampliação da
expectativa de vida com qualidade de vida. Im-
pressiona-me o número de estabelecimentos que
existem no Rio de Janeiro para abrigos de terceira
idade, o comércio que existe no Rio de Janeiro
para a terceira idade.
Não é que os filhos do Rio de Janeiro são mais
cruéis, menos amorosos que os filhos de baianos,
mas que, no Rio de Janeiro, é mais comum na
cultura que, chegando num determinado momen-
to, que cada um foi cuidar da sua vida, dos seus
interesses, sobre ao idoso o lugar de elemento
de perturbação da vida, porque eles exigem cui-
63
dados, e existe então a terceirização desses cui-
dados em outros espaços que comercializam os
serviços de asilo.
Essa não é uma tendência forte aqui em Sal-
vador. Há centenas de espaços desse tipo no Rio
de Janeiro. Não estou falando de um ou dois;
são dezenas e centenas de lugares para agrupa-
mento de pessoas que perderam a funcionalidade
social. Estou falando desse caso para dar idéia
de que podemos pensar esse fenômeno nas vá-
rias dimensões: das crianças de Irmã Dulce aos
idosos do Rio de Janeiro, aos pacientes psicóti-
cos, porque, de alguma forma, estou querendo
configurar para vocês uma percepção de que a
grande questão do manejo dessas situações não
é exatamente o distúrbio psíquico psicótico, mas
é o difícil manejo da desfiliação psicótica numa
sociedade muito individualista.
É o difícil manejo de quem vai tomar conta,
de quem vai se responsabilizar, quem vai assu-
mir o encargo? Então, isso entra na clínica ba-
tendo muito forte. Ora, vocês devem saber disso
pelas experiências cotidianas. Nós não estamos
trabalhando no plano do significado, da sintoma-
tologia psicológica; nós estamos, muitas vezes,
administrando a limitação de um sujeito que per-
deu a autonomia e que precisa de alguém para
se responsabilizar por ele, porque ele está numa
condição de dependência.
É interessante ver como é essa relação de de-
pendência. É muito interessante quando se vê nas
emergências... Ainda encontramos muita filia...
Podemos até achar um familiar contrariado, que
já está aborrecido com aquela situação, sobretu-
64
do quando é o mesmo familiar que toma conta
do sujeito há muitos anos. Então, essa produção
impacta demais a clínica, se a gente for pensar no
paradigma do manicômio que é “eu delego cui-
dado institucional”, e, basicamente, quando você
vai ver, os crônicos são os que foram sistematica-
mente sendo limitados nessa relação de filia, ao
ponto que precisou que alguém se responsabili-
zasse, e ouviu um “tchau, não tenho nada com
isso mais, deixei para trás”, que é a questão do
abandono.
Essa é uma palavra dura dentro da instituição
psiquiátrica. Literalmente, ninguém mais os quer.
Então, não sei se vocês estão percebendo, mas as
chances do paciente psicótico fazer uma trajetó-
ria, um caminho nessa direção é muito grande, e
se os outros sujeitos que não têm essa limitação,
essa restrição vincular com problemáticas psíqui-
cas comuns, têm se colocado na vida dessa ma-
neira, imagine o sujeito psicótico. Ele é um sujeito
vulnerável ao processo da desfiliação. Por isso
eu estou trazendo para vocês o tema da solidão,
como tema fundamental, porque a desfiliação diz
respeito ao estatuto social, e a solidão diz respeito
ao sentimento e à percepção do sujeito em sua
posição.
Essas coisas podem ou não estar juntas. O su-
jeito pode manter algum registro de filiação, de
vínculo, e ainda assim se sentir profundamente só.
E a sua condição de se sentir profundamente só é
motor da produção da sua solidão e da sua des-
filiação. Há algo na psicose que leva, que dirige
a produção da desfiliação. Só assim nós pode-
mos explicar os pacientes crônicos, que nascem
de uma hora para outra, como cogumelos depois
da chuva na manhã de sol. Cada um daqueles
sujeitos crônicos que têm vinte anos de internação
resulta de histórico de desfiliação e abandono. Eu
estive em Feira de Santana semana passada e es-
tava vendo os moradores que estão indo agora
para as residências terapêuticas que estão sendo
montadas na cidade. Entrei em contato com gen-
te de 40 anos de internação. É uma vida inteira
de internação.
Quem são esses sujeitos fundamentalmente?
Esses sujeitos não aparecem com 40 anos de
uma hora para outra. Quero dizer, assim, esses
40 anos de internação foram construídos dia a
dia, num processo anterior que é o de produção
da desfiliação, da desresponsabilização social
até o seu processo de institucionalização, em que
eles passam a ser considerados sujeitos que, para
subsistirem socialmente, precisam da condição
básica de serem institucionalizados. Quero dizer,
assim, quem é o “outro” desse paciente institucio-
nalizado? Qual é a sociedade para esses pacien-
tes institucionalizados? O outro para o paciente
institucionalizado é a instituição. O outro social
para ele é a instituição; o outro não é o outro da
sociedade, o outro é o outro da instituição.
Para esses sujeitos não há quem os ame su-
ficientemente. Pode parecer piegas, mas veja, é
fazer uma aposta de que nós podemos substituir a
filia pela técnica. Quando você traz essa perspec-
tiva de racionalização do trabalho institucional,
nós estamos pensando que podemos substituir a
filia pela técnica. A questão dessas pessoas não
é se elas produzem ou não produzem, a questão
dessas pessoas é se elas são ou não são para
alguém, se elas representam ou não representam
algo para alguém, se elas fazem sentido ou não
fazem sentido, se elas contam ou não contam
para algum outro. O problema dessas pessoas
é que elas não contam, que elas não importam
para ninguém. Ninguém se importa com elas.
É difícil pensar que o problema de algumas
pessoas é derivado do fato de que não existe
quem com elas se importe suficientemente. Isso
é um problema radical que nós vamos encontrar
em diversos grupos bastante frágeis. Eu trago
isso, gente, porque, na nossa clínica, nós temos
de levar isso em consideração. Nós temos de or-
ganizar um discurso desse tipo clínico que leve em
consideração que, além de um desarranjo psíqui-
co, esses sujeitos são marcados por uma profun-
da desfiliação.
No caso da psicose, como eu disse, é uma
desfiliação que tem vários rebatimentos, e para
tratar disso não tem fórmula, são inúmeras as
possibilidades. Na verdade, não existe solução
por atacado, entendeu? A única forma de traba-
lhar - eu sei que vocês ficam ansiosos em saber
como fazer – quando a gente reconhece que a
questão do vínculo é uma questão fundamental,
a gente tem de trabalhar no lugar de tecelões ar-
tesanais do vínculo, então não tem modinha de
C&A, só a prêt-à-porter. Um por um, cada caso é
um caso. E a gente vai dar conta do caso quando
a gente conseguir refazer esse delicado caminho
de reconstrução dos vínculos sociais, e aí pode
ser cooperativa ou não-cooperativa. Não é essa
a questão, a questão é que cada sujeito possa
65
produzir-se, de forma que ele signifique alguma
coisa para alguém.
Nada substitui essa possibilidade de que o su-
jeito signifique alguma coisa para alguém. É pre-
ciso ter um outro social que referencie, que crie,
que multiplique, que sustente, que alavanque ou,
para dizer na expressão lacaniana, que secreta-
rie esse sujeito, que dê suporte, apoio, que este-
ja lado a lado para reconstruir os seus vínculos
com a sociedade. Se for oficina, é oficina para
reconstruir vínculo; se for passeio, é passeio para
reconstruir vínculo; se for teatro, enfim... Enfim,
não é essa a questão que nos impacta mais, essa
de saber qual a fórmula. Qualquer forma que nós
adotarmos, qualquer coisa que nós fizermos nes-
sa clínica, nós temos de fazer nos dando conta de
que combater a questão da desfiliação social é
fundamental nessa clínica.
Não adianta tangenciar o fenômeno, a gente
tem de olhar o fenômeno de frente, e olhando
daí, nós veremos a dificuldade da vinculação so-
cial, e nada substitui essa tarefa. Quando a gente
não cuida disso, fica uma clínica manca, que re-
cusa a evidência de que existe uma dinâmica so-
cial radical na questão da psicose. E aí eu cuido
de tudo, mas não desenvolvo a tecnologia para a
abordagem da questão social, não me preparo;
no máximo, delego para as assistentes sociais.
A questão que trago para vocês, então, é essa:
não dá para avançar nessa clínica se não con-
siderarmos a dinâmica do vínculo. Por isso que
aí vem a questão dos labirintos das cidades: nós
estamos muito pouco preparados para intervir na
sociedade, na comunidade, e, nas nossas leituras,
66
profissionais do serviço psiquiátrico – sobretudo
os que são assistentes sociais, o máximo de social
que abordamos como técnicos é escutar na nossa
sala um familiar, um amigo que veio interceder
pelo paciente. Mas, mesmo no caso do serviço
social, a concepção de sociedade perde de vista
a questão vincular como sendo eixo, como sendo
estruturante, como central. É obvio que a gente
acaba trabalhando a questão vincular sem perce-
ber a potência psíquica que ela tem.
O fato é que a nossa concepção de sociedade
exclui a dimensão vincular; a gente toma a socie-
dade como um conjunto de instituições. E o víncu-
lo é psiquismo social, não é outra coisa. O vinculo
é dinâmica psíquica, porque senão a gente acaba
isolando e pensando que tudo é natureza intrapsí-
quica – estou, mais uma vez, discutindo a questão
das teorias psicológicas e das outras teorias que
não são estritamente psicológicas, que pensam a
questão do vínculo como dinâmica psíquica. E aí
vem a questão das intervenções na cidade.
Eu dei aula esses dias em Blumenau para uma
turma de trabalhadores de saúde mental, e fa-
lamos que lá é um município rico, dinheiro não
é um problema lá, a pobreza lá não é miserável
como a nossa, é remediada. Então eu perguntei
a eles se já pensaram em experimentar colocar os
pacientes ou uma parte deles dentro do ônibus
da instituição e fazer uma grande excursão, pas-
sando pelas casas de todos eles, fazê-los chegar,
todos eles, às suas casas. Estou dizendo assim,
“agora vamos conhecer a família de fulano de tal,
essa é a mãe, esse é o irmão”. “Quem são esses?
Esses são os colegas do tratamento”. Tomam um
café, depois voltam pro ônibus e vão até à casa
de outro paciente.
Não nos passa pela cabeça que isso possa ser
muito impactante, transformador nas relações,
nas percepções, na construção da significação,
nas relações que ele estabelece com a comunida-
de e que a comunidade e a família estabelecem
com ele. Numa outra vez, eu discutia sobre a
itinerância: tem um paciente perdido. Aí, ao in-
vés de o técnico ir procurar fazer uma visita do-
miciliar, por que não saírem todos os pacientes
procurando a família de fulano? Todo mundo ali
junto procurando o fulano de tal. Quando o cole-
ga de vocês de lá de Irmã Dulce me perguntava,
eu dizia que, por mais técnico que a instituição
tenha, há a necessidade de um projeto. Qual era
o projeto?
Vá às escolas da psicologia, serviço social, e
avise que está procurando estagiários para tra-
balhar com reconstrução vincular. Cada estagiá-
rio cuidando de um paciente. Arranja gente que
queira levar um paciente desses para passar o fim
de semana em casa, arranje sociedade para esse
sujeito caber de alguma forma.
O programa de Liberdade Assistida de Belo
Horizonte colocou um anúncio no jornal: crianças
em conflito com a lei – uma turma até três oitão,
14, 15 anos, mas já com história de infração à
lei. Procuramos cidadão que queira se co-respon-
sabilizar pelo cumprimento da medida de liber-
dade assistida de adolescentes infratores. Qual é
o espírito do programa? É introduzir a sociedade
que não tem obrigação, porque o juiz, os técnicos
da prefeitura são o Estado. Não ter obrigação de
fazer é fundamental. Então, esse sujeito da socie-
dade representa para esse adolescente que existe
alguém na sociedade que está disposto a dar um
prego por ele.
Isso tem uma potência, uma capacidade trans-
formadora muito maior que a de dez psicólogos e
assistentes sociais juntos falando na cabeça dele,
doutrinando para que ele volte para o caminho do
bem. Isso porque é alguém que não tem nada a
ver com ele, alguém classe média que se dispõe,
no final de semana, a ir buscá-lo longe, colocá-lo
no seu carro e ir passar o domingo com a família,
lanchando junto, indo ao clube, deixando claro
que isso tudo é mera solidariedade, sem querer
nada em troca. Esse é o espírito que impacta esse
menino.
Eu estou trazendo esse exemplo para dar uma
visualização de que a clínica é essa que estamos
falando, da introdução da questão vincular como
dispositivo regular, permanente e orientador de
todo trabalho, para que esse sujeito possa pro-
duzir, reconstruir sociabilidade. Eu não estou di-
zendo a ninguém que abandone a psicoterapia,
a psicofarmacologia. Quero dizer que, ao lado
desse arsenal que a gente adota, nós temos de ter
o entendimento de que a filia que se produz na
cidade, de que as soluções para qualquer coisa
na cidade estão dentro da cidade.
Eu, às vezes, comento no nosso programa de
estágio sobre o entendimento, o domínio da cida-
de. O que é que nós sabemos da cidade? Quais
os recursos que existem na cidade? Eu comento
sempre aquele caso da Engomadeira. O serviço
social do Hospital Juliano Moreira, certa feita, fa-
67
zia uma reunião em torno da questão da família,
em que se trabalha muito a questão informativa.
Muitas vezes, eu dizia que não se produz víncu-
los com a informação, não adianta dizer para o
sujeito se vincular, para produzir. Isso é outra tec-
nologia, construção do vínculo é outro modo de
relação, de operação.
Mas então tinha a reunião, e falavam com a
família da necessidade de respeitar o paciente,
de administrar as relações com o paciente, que
é uma informação insuficiente, e, num dado mo-
mento, uma mãe levanta a mão e diz: “olha, eu
não tenho problema nenhum com ele, meu pro-
blema é que, na rua que eu moro, tem uma turma
lá que pega meu filho como saco de pancada, a
gente sai na rua e todos começam a debochar
dele, e aí ele pira, porque não tem condição, e eu
tenho que trazer ele aqui pro Juliano, porque ele
fica muito mal”. O que é que ela está dizendo?
Ela está dizendo que vive em uma comunidade
que construiu uma relação de hostilidade com seu
filho e que o impede de produzir uma outra ordem
de significação, senão aquela que está inscrita no
discurso social, que é extremamente agressiva e
negativa em relação a seu próprio sujeito. Mas
ela, como mãe, diz que, por ela, não internaria
nunca, que interna porque ele faz crise nessa cir-
cunstância. E aí duas estagiárias de serviço so-
cial foram fazer um trabalho em torno do caso.
Começaram a visitar a comunidade, identificando
as situações existentes lá, vendo outros pacien-
tes que moravam lá, atraindo as outras pessoas
da comunidade, as pessoas válidas, com algum
tipo de presença, a se implicarem com o caso dos
68
portadores de transtorno mental do nosso bairro.
E aí o trabalho foi tendo um rendimento, pro-
duziram uma organização, fizeram passeios, reu-
niões com a comunidade, e foram produzindo
suporte social. E o mais interessante é que um
dos lugares onde a turma mais chateava aquele
paciente era uma loja de material de construção
onde ele ficava para carregar os materiais. E foi
feito um trabalho com o proprietário da loja de
material de construção, que criou uma proibição
aos seus funcionários de molestarem os pacientes
da área. Criou-se uma conscientização, produziu-
se um efeito psicossocial. Um dos trabalhadores
mais folgados insistiu na chateação, o dono da
loja mandou ele embora e contratou o doidinho
para ir trabalhar na loja de material de constru-
ção.
Veja só que coisa interessante do ponto de vis-
ta de produção de resposta para uma certa dinâ-
mica. Quando foram atrás de um, encontraram
vários. Ao encontrarem vários, produziu-se uma
articulação social na comunidade, produziu-se
suporte social, sustentação na comunidade, e
essa produção na comunidade gerou uma outra
possibilidade para aqueles sujeitos de estarem
presentes na comunidade. Então, nós cuidamos
da psicose desse jeito? De algum modo, cuida-
mos, porque, se o fator principal da internação
era a intransigência, a intolerância social e o es-
tigma, fomos ao local trabalhar isso.
O nosso serviço tem muita dificuldade de circu-
lar pela cidade. É isso que nós estamos chaman-
do de circular pela cidade, desvendar os labirin-
tos da cidade, construir ou reconstruir essa teia de
relação social. Eu costumo dizer que, para cada
paciente que a gente atende, a gente precisa ter a
lista dos sujeitos que se interessam pela vida dele,
o sociograma dele. Esse é o recurso que todo
CAPS deveria ter, todo técnico de referência tem
a obrigação de construir essa lista. Esses são os
sujeitos que a gente tem de acionar, esses são os
recursos que a gente tem... Para tratar das pesso-
as, é preciso conhecer as pessoas, conhecer seus
vínculos, como é que elas se colocam no mundo.
E eu não estou falando para deixar de fazer nada,
estou falando de incorporar uma outra prática no
serviço de saúde mental que não se restrinja a
trabalhar a questão vincular estritamente pelo re-
gistro simbólico.

69
 A Família na Psicose
Marcus Vinicius de Oliveira Silva*¹

H oje nós vamos trabalhar um pouco o tema

desse grupo social tão relevante para os su-
jeitos portadores de transtorno mental, que é o
Antes de entrarmos especificamente neste
tema, vou retomar a seqüência que tem orientado
esta idéia de uma clínica psicossocial. Quando
grupo familiar. Nesse sentido, possivelmente, nós se fala que a loucura representa um elemento de
teremos poucas novidades em relação ao que vai alteridade social, é exatamente no grupo familiar
ser trazido, já que é algo óbvio que a questão que isto vai realçar e aparecer. É o primeiro grupo
da família é muito importante para o portador de que entra em contato com a estranheza, com a
transtorno mental. bizarrice e que promove a sua resposta através
das internações psiquiátricas, depois que os su-
O que eu quero introduzir é uma problema- jeitos apresentam estados psíquicos alterados e
tização acerca das questões relacionadas à fa- complexos.
mília em nossa sociedade e sua relação com a Vamos pensar então que as nossas configura-
responsabilidade pelos cuidados com os loucos. ções vinculares estão na base das produções do
A ausência dessa abordagem tem sido limitadora que nós somos hoje como sujeitos, nos nossos as-
do entendimento e da proposta de inscrição que pectos saudáveis e nos nossos aspectos bizarros,
esse grupo tem recebido em nossos serviços de problemáticos, estranhos, singulares e que estas
saúde mental. se relacionam com certas experiências adquiridas
por nós, nos grupos originários, a partir dos quais
* Psicólogo, Doutor em Saúde Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade nós nos constituímos como sujeitos sociais.
de Filosofia e Ciências Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratório de Estudos Eu participei de um trabalho proposto pelo
Vinculares e Saúde Mental do Departamento de psicologia da UFBA, Criador e Super-
visor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicóticos.
professor Luiz Fernando Duarte durante o meu
1- Transcrições da aula de curso “Elementos teóricos para uma clinica psicosocial das doutorado, e foi muito interessante, em que ele
psicoses” set. 2005 Salvador - Ba

70
solicitava aos alunos que fizessem uma rememo-
ração, reconstituíssem um mapa dos sujeitos sig-
nificativos do ponto de vista de cada aluno, das
pessoas significativas para as nossas vidas, dessas
pessoas que ficam perdidas na memória; desta-
cando quem foram as pessoas fortes, que foram
balizadores para o avanço das nossas existências
como sujeitos sociais. Foi muito interessante per-
ceber a ampliação significativa das pessoas que
merecem esta qualificação em contraste com a
ilusão autobiográfica centrada na família imedia-
ta, que é como a psicanálise, por exemplo, a so-
bre valoriza. Isso questiona que o nosso quadro
identificatório estaria dado estritamente pelo nú-
cleo familiar em si. São dezenas os sujeitos signi-
ficativos que interferiram nas nossas vidas de uma
forma forte para sermos quem somos. E mesmo
que estejam acobertados pelo esquecimento, fo-
ram eles, e de certo modo são ainda, que hoje,
identificatoriamente, nos dão sustentação para
nos situarmos no mundo como o sujeito que nós
somos.
E se trago isso, é porque acho interessante
pensar, no caso da psicose, sobre quais são as
configurações relacionais que nós efetivamente
podemos conceber como significativas para a or-
ganização destes sujeitos no mundo. Psíquica e
socialmente falando. Será que imaginamos que
isso está restrito ao papai e à mamãe, irmãos...?
Ainda que as relações parentais possam ser ex-
tremamente significativas, elas não resumem os
sujeitos. As afetações dos sujeitos que ofereceram
os elementos que nos constituem são múltiplas.
Vamos passar, então, para a outra parte, que
diz respeito ao texto que vocês têm como referên-
cia para o nosso trabalho de hoje, que é o texto
do Jonas Melman, “Família e Doença Mental”.
Talvez a questão desse texto seja a de pensar essa
família – não que ele faça essa crítica que acabei
de fazer aqui – como uma aliada fundamental na
abordagem psicossocial das psicoses.
Geralmente, nos serviços de Saúde mental, tra-
dicionalmente, existem dois lugares possíveis para
a família: culpada e responsável ou culpada e ir-
responsável. Só existem esses dois lugares para a
família se localizar nessa abordagem tradicional
da saúde mental. O primeiro é o de culpado: “se
ele – o paciente – é assim, deve ser porque al-
guma coisa errada se passou nesse arranjo que
produziu o sujeito dessa maneira; logo essa famí-
lia já está, a priori, sob suspeita”. Como culpada,
ela pode ser responsável e colaboradora ou cul-
pada e irresponsável. Entendem o absurdo disso?
É como se fosse possível aos sujeitos elegerem as
tramas que levam à produção dos males psíqui-
cos dos membros da família. Essa questão nos
remete a um juízo moral sobre a família, que é
algo extremamente problemático, é uma interpre-
tação da família a partir de uma perspectiva do
julgamento moral.
E digo a vocês: de modo geral, os profissionais
de saúde mental são muito moralizantes em re-
lação à família. Mesmo em contextos um pouco
mais avançados da teorização, o modo de olhar
da família é um modo moralizante, o paradigma
é um paradigma moral. Tem um livro da Maud
Mannonni, creio que é “A criança retardada e sua
71
mãe”, em que ela nos chama atenção sobre isso.
Ela diz que é frustrante, narcisicamente, para a
mãe perceber que algo que é seu, que foi pro-
duzido por ela – no caso aqui, algo que a família
produziu – foi produzido com defeitos ou errada-
mente. Essa percepção é uma derivação da re-
lação privatizante que hoje assume o modo de
compreensão da família como um grupo privado
no interior da sociedade e que tem de se respon-
sabilizar pelos sujeitos “errados” que, nas suas
tramas psíquicas, ela produziu.
A questão da privatização das relações sociais
afeta a questão da atribuição de responsabilida-
de acerca dos sujeitos que apresentam limitações
na sua autonomia. É um entendimento de que há
uma obrigação estritamente familiar. As alternati-
vas, neste caso, se radicalizam: ou é a institucio-
nalização total ou a sobrecarga do cuidado priva-
do para a família. No caso da psicose, se interna
na crise e depois se devolve para a família, sob a
forma de responsabilidade total, dizendo: isso é
problema privado seu. Quem pariu Mateus que o
embale! Vocês têm de fazer a guarda, fazer a pro-
teção social, fazer o gerenciamento desse sujeito
que perdeu a funcionalidade e depende do seu
grupo. Por isso digo, em tom de reprovação, que
nós, da saúde mental, quando queremos saber
quem é a família geralmente é para mandar a
conta, para depositar a responsabilidade.
Penso que essa é a perspectiva dominante do
nosso olhar na saúde mental, e acho que o Jonas,
de certa forma, alerta sobre este ponto e apon-
ta porque é que nós temos de mudar esse olhar
que temos hoje sobre esses atores. Primeiro, nós
72
temos de interpretá-los como atores que são tam-
bém dotados de psiquismo e que é a dinâmica da
interação psíquica desse sujeito com o paciente
que produz a maior parte dos fatores que nós te-
mos de cuidar. As situações que nós temos de cui-
dar não surgem aleatoriamente, são derivadas de
certos modos de relação, e é interessante que nós
não queiramos abordar esses modos de relação,
é interessante que não nos interesse aprofundar.
A nossa modalidade hegemônica de aborda-
gem privilegia a esfera do intra-psíquico. Nós
achamos que é mobilizando primeiro as dinâmi-
cas intra-psíquicas que nós vamos produzir efeitos,
que nós vamos alterar as produções dos sujeitos.
É porque nós valorizamos isso, que toda a nossa
arquitetura institucional de cuidados está voltada
para a abordagem do sujeito como uma subjetivi-
dade em si mesma, para sua individualidade. Não
estou dizendo que não se deva fazer isso. Mas o
que não se pode é destinar toda a nossa energia
para isso. Estou dizendo que a nossa arquitetura
institucional de cuidados não prevê a possibilida-
de de tomar uma outra dinâmica que trabalhe na
perspectiva vincular, que trabalhe a questão da
configuração desse fenômeno como associado
às dinâmicas amplas das relações concretas que
sustentam a presença desses sujeitos no mundo.
Às vezes, parece que não nos lembramos, não
nos importamos e nem queremos saber o que
é que está acontecendo na vida concreta dessas
pessoas. As tomamos exclusivamente a partir do
discurso, das representações simbólicas que nos
chegam através da comunicação verbal que elas
nos trazem em suas consultas.
 No programa de estágio que ora realizamos
no Hospital Mário Leal, temos nos especializa-
do em ir às casas das pessoas, ou seja, tem sido
possível desenvolver essa perspectiva, testar essa
hipótese. Nós estamos no começo, mas isso já
nos indica que é possível fazer uma arquitetura de
cuidados que prevê outra abordagem. Está aí o
Programa de Saúde da Família indo às casas dos
cidadãos para levar cuidados na atenção básica
à saúde. O que a gente precisa é de um PSF
Mental. Quero dizer que os nossos CAPS preci-
sam ter um PSFM, nossos CAPS deveriam ter uma
abordagem regular, um Programa de Saúde da
Família Mental, com ênfase na atenção domici-
liar. Não nas visitas domiciliares esparsas, mas na
atenção domiciliar.
Então, nós deveríamos ter uma perspectiva
que oferecesse uma abordagem dessa dinâmica
como uma atividade, uma responsabilidade re-
gular dos nossos serviços de saúde mental. De
certa forma, é essa a nossa tese atual no trabalho
de intensificação de cuidados: é preciso produzir
uma tecnologia que seja capaz de lidar com essa
dinâmica como uma atividade regular do servi-
ço, atendendo aos pacientes mais graves de uma
forma personalizada que inclui tomar o domicílio
como setting.
Hoje mesmo, na supervisão do estágio, nós es-
távamos falando do caso de alguém que mora
numa caverna, num buraco, e, em cima, mora
um irmão normal, que parece ser normal e que
diz que não tem nada a ver com isso aí. A pes-
soa que mora com o sujeito também é sua irmã,
uma pessoa também gravemente enferma, é uma
pessoa que tem problemas mentais graves, en-
tão ficam esses dois sujeitos coabitando um es-
paço insalubre, com uma relação extremamente
conflituosa. E, no estágio, percebíamos como
essa irmã, aos poucos, foi também se tornando
paciente do programa. E como também os dois,
efetivamente, passam a estabelecer uma nova re-
lação, como a gente tem trabalhado uma relação
vincular entre os dois e destes com seus vizinhos;
assim, artesanato puro, indo lá toda semana, ou-
vindo, apoiando, acompanhando.
Esse caso ilustra bem como a nossa tecnologia
de cuidados pode fazer isso. A família dele, nesse
momento, passa a ser a irmã, quem sabe o irmão
também não entra para a família, entenderam?
Aí tem um pai lá em Alagoinhas, e a dúvida dos
estagiários era se deveriam ou não ir até lá, se en-
travam em contato com o pai para sensibilizá-lo e
ver se ele também entra para a família. Quer dizer,
a família vai estar dada pela relação vincular que
o sujeito construir. A responsabilidade da família
vai ser dada na medida em que se reconstruam
as relações vinculares. Se não se reconstroem as
relações vinculares, não adianta falar que o outro
é responsável, “eu não sou responsável por quem
eu não me sinto vinculado”.
Então, é necessário operar sobre as relações
vinculares para instalar responsabilidades. Estão
entendendo o que eu estou falando? Os serviços,
geralmente, estão operando num conceito nor-
mativo da responsabilidade, temos operado numa
perspectiva meramente institucional e burocrática
de atribuição de responsabilidade a alguns sujei-
tos familiares, a partir dos elementos formais das
73
relações sociais supostas como tal.
É preciso parar de buscar um canal de cone-
xão institucional para que nós possamos depositar
parte da responsabilidade que é da nossa institui-
ção de cuidados, que é nossa, profissionalmente,
nos mesmos atores de sempre. Não adianta ficar
depositando sobre estes sujeitos do ponto de vista
moral, “toma lá que o filho é seu”, do ponto de
vista normativo. E ainda tem mais: não é só esse
lugar de familiar que temos como possibilidade
para reconstruir os vínculos e a vida das pessoas.
O que o Jonas Melman nos chama a atenção
nesse texto, na página 99, é que ou você produz
uma dinâmica nessa situação que seja subjetivan-
te, que produza um sentido e significação para os
sujeitos envolvidos ou não vai funcionar. Não que
aceitaremos que qualquer um possa simplesmen-
te se desresponsabilizar, sem maiores problemas.
Mas a responsabilização não é um dado derivado
de relações formais, meramente jurídicas, ela é
um processo afetivo, emocional, vincular.
Então, é muito trabalho. E é trabalho forte,
consistente, para colher frutos bastante salutares,
para interferir no processo. Vínculo não se pro-
duz instantaneamente, nós alcovitamos relações
vinculares, nós acionamos possibilidades de con-
tato, nós operamos sobre os enriquecimentos das
significações, trabalhamos dissolvendo a cristali-
zação das identidades, dos lugares que as pré-
fixam, uns na relação com os outros. Só o ato de
alguém ir até ali, estar com os familiares no seu
ambiente de vida, produzirá transformação, modi-
ficação. Como agentes terapêuticos, carregamos
como recursos a nossa presença – diferenciada
74
em relação aos “outros outros” que se colocam
no mundo, algumas idéias sobre essa dinâmica
vincular e a possibilidade de abertura de novas
significações seja através da palavra ou do nosso
olhar ou ação. Se formos analisar o que oferece-
mos, é relativamente muito pouco, mas efetiva-
mente opera. Quando você coloca em situação
na atenção domiciliar, esse recurso opera.
Por último, eu queria comentar sobre a questão
da crise, que tem muito a ver com a questão da
sua recepção. A recepção da crise é um momento
extremamente privilegiado para que estabeleça-
mos a confiabilidade dos agentes que vão intervir,
e esse é um dos nossos problemas. Quando se
faz a recepção da crise, os agentes se apresentam
absolutamente não confiáveis, o sujeito que apa-
rece como representante da instituição se coloca
numa perspectiva, nesse sentido, moralizante, “eu
não sou responsável por esse sujeito estar assim
e sim vocês” e “tomem conta”, “o que eu pos-
so fazer por vocês é efetivamente oferecer uma
medicação, ficar aqui por alguns dias internado,
mas, quando ele ficar minimamente funcional, ele
retorna pra vocês”.
Então, isso é extremamente impossibilitante do
ponto de vista de qualquer seguimento futuro,
porque essa hora é a hora da maximização de
todas as ansiedades dentro desse grupo familiar,
é quando toda aquela produção que vem se ges-
tando se atualiza como angústia pura, como an-
siedade em níveis excessivos, quando os sujeitos
estão à flor da pele, emerge essa confusa configu-
ração. Tem um autor que fala como se fosse uma
dramatização esse momento da crise. É mais ou
menos como se ele dissesse que tudo que esteve
na origem dessa produção se atualiza com a cri-
se. Por um momento, o arranjo foi insuficiente, e
aí toda a desorganização vem à tona.
Eu acho que temos de construir – é o que eu
espero que vocês façam no NAC- Núcleo de
Atenção à Crise - uma tecnologia de abordagem
familiar na recepção de pacientes em surto. Nós
precisamos de um dispositivo que seja ágil, que
tenha uma capacidade de intervenção técnica, na
expressão, na organização, no envolvimento, na
convocação, no chamamento do agrupamento
familiar para a questão da crise. Eu quero falar
que nossos serviços têm de atender a crise com
muita confiabilidade, de forma a dar autoridade
ao chamamento de que importa colaborar para a
compreensão disso.
Estou dizendo assim: recebeu o paciente pela
manhã? Na outra manhã tem de estar agenda-
do, responsabilizado, depois de uma entrevista
familiar, quem é, qual é a pessoa da família, ou
vizinho ou amigo que tem de vir ao nosso serviço
de emergência para conversar conosco sobre o
futuro do caso e suas necessidades. Isso faz com
que fique uma promessa de que o caso não será
abandonado! Por isso é que eu estou dizendo que
tem de se investir na vinculação, na sociabilidade;
no despertar da generosidade dessas pessoas já
tão cansadas, que anos após anos lidam com a
condição trágica de ter um familiar portador de
transtorno mental. E temos de ser agentes que
ponham fim a essa condição trágica e ofereçam
uma nova perspectiva para as suas vidas e o seu
futuro.
A moeda da confiança na instituição, que se
mostra capaz de reconhecer o sujeito e que busca
fazer – não é garantia não – mas que busca fazer
o melhor, que é visível para todos que ela está fa-
zendo o possível para agilizar, para atender bem,
para considerar, para respeitar, para abordar. Es-
tou dizendo que a perspectiva é uma perspecti-
va justa, e é essa a perspectiva que a gente tem
de apresentar, é uma perspectiva que diga que a
instituição faz a sua parte, que nós somos confiá-
veis e nós temos conseguido ser confiáveis. E sem
construir essa confiança, dificilmente nós vamos
poder ter autoridade para interferir nessa relação
de convocação.
Mas penso que temos de insistir, que temos de
enfrentar, porque é uma evidência dessa clínica
fazer a convocação. Então, por favor, ‘quantos ir-
mãos são’, ‘o que fazem’, ‘em que trabalham’,
‘quem é o pai’, ‘quem á mãe’, ‘quem é o tio’,
‘quem é a família’, ‘quem é o vizinho’. Pronto,
visto isso, ora, ‘para cuidarmos bem dele, nós
precisamos que vocês estejam aqui amanhã às
oito horas da manhã; façam um esforço, porque
é muito importante! Vocês querem que a gente
trate ou não o sujeito? Se querem que tratemos, é
preciso que as pessoas venham’. E, na seqüência,
é preciso que nós possamos ir, ir até onde eles
estão, nós temos de instaurar confiabilidade.
Então, o que é que eu estou falando? Estou fa-
lando que é preciso fazer uma clínica que leve em
consideração, e, dentre todas as abordagens, a
abordagem desse núcleo é uma abordagem fun-
damental para que se transforme o modo de rela-
ção. Vocês podem pensar que isso é muito difícil,
75
mas eu vou dizer para vocês que não é. Sabem
por quê? Considerando o número de psicóticos,
se a gente tomasse conta deles direito e paras-
se de tratá-los dessa forma tão fragmentada, tão
mequetrefe, talvez a gente não tivesse esse pro-
blema. Se a gente construísse uma tradição de
dar seguimento aos casos de psicose e não espo-
radicamente, teríamos um número absolutamente
administrável, se a gente tratasse adequadamen-
te.
Eu estou dizendo que todos os serviços de saúde
mental têm de ter uma divisão de atenção familiar,
nós temos de criar essa divisão com um protocolo
que defina a sua presença na emergência, que
defina a sua presença no acompanhamento do-
miciliar e que, se nós tivermos isso aí, nós vamos
economizar dinheiro, nós vamos economizar uma
porção de coisas. Fazer as coisas de um jeito bem
feito é muito mais barato do que fazer as coisas
de um jeito mal feito. Por quê? Porque do jeito
mal feito a gente tem de refazer a vida toda.
Estou falando disso e me lembrando dos CAPS,
porque os CAPS estão no território e têm a tarefa
de conhecer todos os pacientes que são atendi-
dos pela instituição. E esse trabalho é um trabalho
que pode, efetivamente, oferecer um descortina-
mento. E isso não é o trabalho com família; o tra-
balho com família é o apelido disso. Na verdade,
nós estamos trabalhando as relações vinculares
com os sujeitos significativos que estejam na es-
fera da relação desse sujeito, que sejam determi-
nantes para a produção do seu sintoma psíquico
e que sejam sujeitos-recursos para fazer a rever-
são, porque, quando o sujeito sai da emergência,
76
o que nós temos de fazer é pegar na mão deles e
levá-lo de volta para casa.
Então, o serviço tem, ao receber o sujeito lou-
co, em surto, a obrigação de voltar com ele para
casa. Então nós temos de ser um serviço que, efe-
tivamente, seja uma referência para o sujeito. Se
não for assim, é porque a gente quer fazer de
outro jeito, uma outra clínica, paliativa, sintomá-
tica. O Jonas Melman nos fala dos familiares que
parece que não querem nada com a gente, mas
quando eles são acolhidos, ouvidos, apoiados,
quando eles são convidados por um serviço que
já é de sua confiança, eles se desenvolvem como
grupo, como conjunto, eles multiplicam as suas
possibilidades, fazem intervenções culturais, se
tornam protagonistas das suas próprias vidas.
O trabalho com o grupo primeiro originário do
sujeito não é um detalhe, uma opção; não é alter-
nativo. Ele deve ser eixo no trabalho psicossocial.
Da outra vez, nós trabalhamos aqui que, se jun-
tarmos psicóticos num grupo, estaremos criando a
possibilidade da movimentação de certas coisas,
conteúdos, experiências, emoções, significações
cristalizadas e de estabilização de outras situações
instáveis. Hoje, estou dizendo que, além desse es-
paço próprio onde eles possam estar e exercer
essa sociabilidade, é preciso abordar o núcleo da
vida deles em torno desses personagens.
Aliás, me referia antes ao fato de que as famí-
lias são essas configurações confusas, lugar de
possibilidade de identificações confusas, e lem-
brando de um caso de um adolescente muito jo-
vem que teve um filho com uma moça também jo-
vem e depois foi embora e nunca mais apareceu.
Essa criança foi criada como irmã do pai, já que
a diferença de idade não era tão grande assim,
e foi criada por uns pais que não eram seus pais,
mas o padrasto do pai, mas que para ela, efetiva-
mente, era o sujeito que era o pai. Então, veja, é
difícil, não é? Aí ele tinha, na realidade, uma re-
lação transferencial muito forte não com o irmão
que era o pai, mas com um outro irmão que, na
verdade, não era irmão, era tio e acabou se regis-
trando uma situação trágica – esse tio-irmão-pai
foi assassinado, e ele psicotizou. Então, na hora
que fazemos o raciocínio freudiano clássico sobre
o Édipo, a gente pira, não é? Porque, na verdade,
existe uma questão identificatória super complexa,
e essas configurações podem gerar isso e outras
coisas mais. É família?
É, mas não exatamente nas posições, e, se es-
sas configurações afetam os sujeitos do ponto de
vista de produzir o efeito nefasto e de impossibili-
dade do sujeito se expressar ou se organizar psi-
quicamente, é esse grupo a potência com a qual
nós temos de trabalhar, porque é esse o grupo
mais sensível. Pode ser que a gente desista des-
se grupo depois de anos trabalhando, chegando
à conclusão de que não vai sair nenhum coelho
desse mato, mas, antes de desistir, nós precisa-
mos investir, e, se não tiver jeito, a gente passa
para outras configurações, porque sabemos que,
na nossa sociedade, ninguém vive sozinho, e nós
dependemos fundamentalmente dessas relações
vinculares para nos sustentarmos no mundo.

77
 Psiquismo e Sociedade: a psicose e os grupos
Marcus Vinicius de Oliveira Silva*
O psiquismo tem uma dimensão que se expres-
sa no grupo, nas instituições e na multidão.
Essas são as mediações principais: o grupo, as
instituições e a multidão. Essas são as três uni-
dades principais de organização da sociabilidade
que nós temos. É o grupo que pode ser a família;
o grupo que é uma pequena reunião de pessoas
que interagem entre si, em que a instituição já é
uma mediadora – percebam como a instituição
opera mediando, porque vocês vieram aqui, não
porque já se conhecem, mas porque vocês se co-
nhecem da instituição que é a Universidade, en-
tão, de alguma forma, aqui está um grupo do Ju-
liano Moreira, ali está um grupo dos estagiários,
algumas pessoas talvez não se sintam pertencen-
do a nenhum dos grupos. Permanentemente, esse
tipo de processo está acontecendo. Não existe
a possibilidade de nós estarmos no mundo fora
desses registros. Nós estamos imaginariamente,
* Psicólogo, Doutor em Saúde Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade
de Filosofia e Ciências Humanas da UFBA, Coordenador do Laboratório de Estudos
Vinculares e Saúde Mental do Departamento de psicologia da UFBA, Criador e Super-
visor do PIC - Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicóticos.
1- Transcrições da aula de curso “Elementos teóricos para uma clinica psicosocial das
psicoses” set. 2005 Salvador - Ba
78
mesmo quando sozinhos, carregando nossas di-
ferenças e nossos pertencimentos que dão base
para a nossa existência.
Bleger nos ensina que, quando a gente entra
em contato com alguém, com o desconhecido,
quando a gente entra num coletivo desconheci-
do, nosso movimento psíquico é o de produzir
um certo fechamento, nós produzimos uma certa
adequação paranóide. Na medida em que nós
vamos interagindo com os outros, que vamos ad-
quirindo confiança, nós vamos afrouxando e nós
vamos admitindo o outro. O que é o afrouxar? É
incorporar o outro na dinâmica do meu psiquis-
mo, é, de certa forma, neutralizá-lo como agen-
te potencial de uma agressão, de uma ofensa. E
quando a gente se acostuma com uma pessoa,
a inscreve com uma identidade e valor em nossa
coleção psíquica, a gente não percebe, mas as
pessoas viram suportes de nossas vidas.
Então, a gente vai fazer um trabalho agora
com um texto, e eu queria que vocês notassem
que vocês estavam num enquadre que não obri-
gava vocês a interagirem entre si. Ora, um regi-
me de contato já estabelecido é uma dinâmica
psíquica, é você funcionando psiquicamente na
relação com os demais humanos que compõem
um quadro no qual você se localiza. A instituição
era o quadro que mediava a relação entre vocês,
mas agora eu os estou mobilizando para uma
interação produtiva com um forte elemento rela-
cional. Então vocês todos agora estarão menos
confortáveis do que estavam, pela iminência que
eu estou apontando agora, para vocês coopera-
rem com pessoas que vocês não têm intimidade,
que não eram da relação imediata de vocês. Os
mais “tímidos”, os mais “introvertidos”, os mais
“sociáveis” o farão com um estilo próprio de inte-
ração que está relacionado com vários aspectos,
alguns exteriores e outros interiores, que envolve
o treino que cada um teve para o exercício da
sociabilidade, a familiaridade com o contexto em
que a mesma se dá – no sentido de conhecimento
prévio das regras do jogo – e também de acordo
com uma estrutura egóica e com os respectivos
mecanismos defensivos que esta estrutura egóica
comporta.
Estou trazendo isso, porque, na questão da psi-
cose, esse fenômeno tem uma característica muito
particular. Durante muito tempo, acreditou-se que
a psicose não fazia laço social. A psicose vivia
num regime de relação tão própria, tão singular,
tão num mundo de significações particulares, que
o psicótico não faria laço social; o psicótico, en-
tão, não seria um sujeito que teria a sua disposi-
ção essa característica que é uma característica
de todos nós humanos.
O que seria então essa experiência na psicose?
É que esse movimento de regulação, de incorpo-
ração do outro compartilhado, de avaliação, de
administração, para nós todos normo-neuróticos,
tem referência numa experiência centralizada,
numa experiência egóica que nos sustenta como
uma ficção unificada diante do outro e a ilusão
do compartilhamento intersubjetivo. É a partir do
ego que nós fazemos os nossos mecanismos de
projeção, de introjeção, dentre aqueles que Freud
chamou de mecanismos de defesa. Então, é nes-
se movimento de administração do incômodo do
“outro” – o que eu falei para vocês da última vez
e é bom retomar isso - nós temos uma verdadeira
condenação ao “outro”. Essa é uma idéia impor-
tante que deduzimos do Freud: nós estamos con-
denados ao “outro”. Não sei se vocês já pensa-
ram nessa perspectiva: nós estamos condenados
ao “outro” é uma perspectiva muito radical. Nós
não temos alternativa: o “outro” se impõe para
nós como condição inevitável para nossa existên-
cia.
Nós podemos falar em dois tipos de solidão:
positiva e negativa. Quando eu falo da solidão
positiva, é da possibilidade de qualquer um de
nós poder se recolher na sua condição solitária,
com o outro, é óbvio, atravessando o imaginário;
mas quando eu falo da solidão negativa, é do
fato de poder se recolher para uma certa intros-
pecção, para um acerto de contas acerca de uma
percepção de mim mesmo, uma certa ruminação
mental, é um movimento que nós fazemos na di-
reção de nos restabelecermos do ponto de vista
desta condição egóica.
Se isso, para nós, é dessa maneira, na psico-
79
se, isso é muito mais problemático. É isso que é
problemático na psicose, é o controle desse mo-
vimento que é muito problemático na psicose. En-
tão, durante muito tempo, a psicanálise afirmou
que o psicótico não fazia laço social. Qual era a
idéia? É impossível analisar o paciente psicótico,
é impossível analisar a psicose. Por que é impos-
sível analisar a psicose? Porque o psicótico não
transfere. Vocês lembram que, da outra vez, eu fa-
lei para vocês da questão da transferência. Então,
essa é a dinâmica que é complexa na psicose, é
esse movimento de poder fazer isso, de se desta-
car, de andar no grupo, de estar exposto.
A idéia é que o delírio é um momento de muita
desorganização. Aí temos de pensar por que é que
alguém delira. O que é o delírio? Nós podemos
pensar que o delírio é uma saída, quando o lugar
onde o sujeito está posto na significação imaginá-
ria, o lugar onde ele se põe na significação ima-
ginária é insustentável, impossível e insuportável
para ele. É como se o sujeito, não pelo que ele
é, mas pelo que ele constrói, o lugar de onde ele
se projeta como sendo ele – porque nós estamos
sempre nos projetando, a identidade, como quei-
ra chamar esse lugar imaginário onde a gente se
projeta. E, eventualmente, quando o sujeito pro-
jetado nessa condição imaginária ou, às vezes,
fruto de uma equação real, de uma situação real
de expressões muito tensas, esse lugar fica insus-
tentável. Então, como ele experimenta isso, como
ele vive isso? Ele vive com uma angústia radical,
impossibilidade de sustentar estar naquele lugar
que significa submeter-se a uma morte ou a uma
destruição.
80
Então, nós podemos pensar o delírio como
uma desorganização benéfica e necessária, que
suspende o regime das significações e libera o su-
jeito dos sentidos mortíferos em que havia se apri-
sionado. Quando o Antonio Lancetti está falando,
nesse texto, da experiência da desorganização,
nos ajuda a marcar que esta é uma experiência
muito angustiante. A desorganização é acompa-
nhada por muita angústia, porque é como se fosse
um sem fio, sem rumo, sem direção, sem parâme-
tro. O sujeito vive a desorganização movida por
muita angústia, e o que o Lancetti está chamando
a atenção é que essa angústia, às vezes, encontra
umas palavras menos virulentas, que desmontam
a ameaça, que criam miraculosamente, podemos
dizer nesse sentido, a repentina sensação de que
aquele delírio não é tão delírio, de que aquela
desordem não é tão desordenada, de que o mun-
do não vai acabar, de que tem solução.
Então, creio que ele esteja falando em conti-
nência, nesse sentido de oferecer um referencial
de alteridade. Então, ele diz assim, nada melhor
que alteridade – e não autoridade. Autoridade é
quando a gente diz assim: ‘pára de delirar, toma
conta, toma tenência, você já está passando do
limite; ô fulano, não fica assim não’. Isso aí é au-
toridade, é a tentativa de exercitar sobre o sujeito
um certo comando de poder. Autoridade pres-
supõe ordem, hierarquia, valor, lugar de quem
manda e de quem obedece.
O sujeito está fora da ordem, então o que pode
conter o sujeito? O que pode conter o sujeito é
algo que lhe inspire, de alguma forma, ordem;
que lhe inspire, não que lhe submeta; que lhe ins-
pire, que produza sentido, que produza significa-
ção. Então, nós podemos pensar que, quando um
psicótico fala pro outro: ‘olha, eu também já pas-
sei por isso e posso te afiançar que daqui a pouco
o seu delírio vai passar’ , isso tem um efeito e um
poder. A verdade que essa fala carrega tem um
imenso poder de afetação do sujeito, diferente da
fala do psiquiatra e do psicólogo que diz ‘ô fula-
no, fique tranqüilo, vai ficar tudo bem’. Essa fala
produz uma continência para a angústia, essa
fala ressoa pro sujeito. Essa palavra do outro que
dá o testemunho de que isso já se passou com ele
é como se tivesse um poder de comunicação na-
quele horizonte caótico, poder que a gente des-
preza muitas vezes.
Poder de comunicação do compartilhamento
da experiência, porque a gente sabe que o tra-
balho com os Alcoólicos Anônimos e os demais
grupos de auto-ajuda têm uma grande impor-
tância, só que, normalmente, com o psicótico, a
gente diz que não vai funcionar, ‘ o que pode um
delírio dizer para outro delírio?’, ‘o que pode um
delirante dizer para outro delirante?’ É como se
houvesse um preconceito de que há uma sociabi-
lidade, mas que não será uma sociabilidade ins-
talada nos moldes que nós instalamos nos grupos
de neuróticos.
Esse regime regular de comunicação produz
algo, mas o que é que nós podemos aproveitar
quando reunimos sujeitos que são marcados por
essa mesma condição? O que é que um ofere-
ce para o outro do ponto de vista de suporte, de
sustentação? Como é que esses sujeitos também
entram nesse jogo? É claro que entram, e entram
ao seu modo; se não entram ao modo como nós,
neuróticos, estamos mais acostumados, não po-
demos desprezar o seu modo de entrar em re-
lação. E a grupalidade, a grupalização dos psi-
cóticos pode ser um passo fundamental para
sustentar essa coisa que responde à problemática
da solidão, que é a de dizer assim: ‘ai, que bom,
existe outro bizarro como eu’, ‘existe alguém tão
bizarro quanto eu’, ‘eu não controlo tudo do pon-
to de vista da estranheza. Como é que eu com-
partilho com o outro a diferença que ele tem e
como é que ele compartilha a diferença que eu
tenho. É que eu compartilho, de repente, que há
outras formas de existir, e que elas são legítimas,
que elas têm direito de estar no mundo’. É isso
que um psicótico, às vezes, oferece ao outro, essa
sensação de que existem outras formas, formas
bastante singulares de estar no mundo e que elas
podem se complementar.
Nós, quando trabalhamos num grupo, acha-
mos que o grupo funciona porque um vai falar,
outro vai falar, e as coisas vão se complementan-
do. Mas temos de valorizar o impacto da própria
presença, por isso esse trabalho apresenta sempre
surpresas, porque trabalhamos no grupo como se
ele fosse uma ferramenta para os “nossos” propó-
sitos, os da instituição, queremos fazer grupo para
os interesses particulares, para o benefício de ofe-
recer algo, para a nossa finalidade, nós estamos
sempre pensando que essas pessoas poderão se
encaixar através desse recurso. Então, penso que
o Lancetti nos alerta como se dissesse assim: ‘gen-
te, nós abusamos dos grupos, nós muitas vezes
aviltamos os grupos’, porque, quando estamos
81
trabalhando com pacientes com essas caracterís-
ticas, nós precisamos suportar o grupo que eles
são, precisamos dar conta desse grupo que é pos-
sível e entender que, dentro desse grupo que é
possível, há um trabalho que não depende só da
nossa fala, de nós dizermos coisas para eles, e
que o que eles se dizem dentro de uma dinâmica
grupal, muitas vezes, tem muita potência.
E uma das potências que está em jogo é a po-
tência da continência, de que isso produz con-
tinência, de que isso produz um alívio por parte
do sujeito que encontra um referencial para sua
presença na companhia dos demais, um sentido
na companhia dos demais, e é esse sentido que
nós chamamos de continência.
Mas a enfermaria do hospital psiquiátrico não
produz essa possibilidade, apesar de lá encontrar-
mos muitos pacientes. Talvez a questão seja a de
que nós não patrocinamos, porque isso não é es-
pontâneo, não é da relação de um psicótico com
outro psicótico; pelo contrário, o que nós vemos
é um dar cadeirada na cabeça do outro. É que é
preciso unir um mínimo de técnica, um mínimo de
enquadre, mas é o mínimo, e aí, quando vamos
lá, queremos botar o máximo de ordem, quere-
mos enquadrar tudo. Será que suportaríamos, no
manejo de grupo com psicóticos, essa questão do
mínimo do enquadre, será que daríamos conta
de entender que a nossa tarefa, o nosso papel, é
um mínimo de enquadre, será que vamos supor-
tar assistir o grupo, secretariar o grupo, apoiar o
grupo?
Se não atrapalhamos, já ajudamos muito. Ve-
jam, isso é importantíssimo. A idéia é de que há
82
uma potência no vínculo e na sociabilidade, já
que eles é que sustentam a possibilidade de des-
lizamento da significação – as significações des-
lizam a partir dos lugares concretos que o sujeito
pode se colocar diante dos outros sujeitos. A ques-
tão psicótica define-se pela questão do sujeito, da
posição que o sujeito imagina que está colocado
diante do outro.
Ora, o grupo é esse espaço onde coisas po-
dem acontecer para o sujeito, muitas coisas po-
dem acontecer para o sujeito no grupo. O grupo
é um espaço de aproximação, de trocas bilate-
rais. Por que, em um grupo, temos de estar todos
centrados em um mesmo lugar? É isso que pira
os coordenadores de grupo. Quantas interações
transversais se produzem no grupo? O que é que
vai fazer sentido para alguém? A que horas al-
guma coisa vai fazer sentido? Nós nunca sabe-
mos exatamente; agora, estar em grupo é muito
confortante. É uma coisa muito poderosa, a roda
grupal é uma coisa muito poderosa, talvez vocês
não percebam, porque já estão muito acostuma-
dos com isso, mas há um poder nessa configura-
ção em que todos estão diante de todos. Quando
alguém diz algo, ele está dizendo para todos, ele
é para todos.
O samba de roda é lindo nesse sentido, essa
matriz afro-brasileira. É um belo dispositivo cul-
tural de relacionar o particular com o universal,
o direito à experiência narcísica, a administração
do narcisismo. Faz-se uma roda – como se diz lá
na Pirajuía, cada um tem seu samba para mostrar
– e cada um vai lá mostrar o seu jeito de sambar.
Aí todos os outros te apreciam, e o sujeito de-
pois volta para ser o apreciador, para oferecer a
especularidade, porque dançar sem ter ninguém
para olhar não tem graça, não é, mesmo? Então,
a roda, do ponto de vista de dispositivo, tem um
poder muito grande.
Toda vez que resolvemos colocar pacientes psi-
cóticos na roda sem querer previamente que ela
tenha uma missão a cumprir com isso, vamos nos
surpreender... É que nós somos muito produtivistas,
e, muitas vezes, quando estamos atrás dessa certa
produção, nós perdemos de vista o que está se
produzindo nas transversalidades, nessas formas
vinculares. Trata-se de uma relação especial com
o grupo, de sustentação. Então, podemos pensar
que não há grupalidade entre psicóticos - se, por
grupalidade, entendermos essas formulações ge-
néricas e alegóricas que se enunciaram sobre os
grupos. Mas os humanos se tornam humanos em
grupo, e a produção de subjetividade não pode
acontecer sem um processo coletivo. Essa é uma
idéia que precisamos considerar, pois, de modo
geral, somos muito descrentes na ordem de socia-
bilidade que se produz na experiência psicótica.
A nossa clínica tem de se aportar nisso. Não é
que a clínica psicossocial negue as outras coisas,
mas ela fala: ‘olha, tem um poder aí, um poder
inexplicável, um poder curioso que se estabelece
na relação vincular, produzindo um deslizamento
das relações de significação’.
Tem um texto, no módulo de vocês, que se
chama “O grupo como instituição e a instituição
como grupo”, do Bleger, que traz conceitos muito
interessantes, que são o de sociabilidade organi-
zada e sociabilidade sincrética. Nós temos dois
níveis de sociabilidade, e é o nível de sociabili-
dade organizada que passa pelo simbólico, que
passa pela interação com o simbólico. Mas, ao
mesmo tempo, existe uma dimensão que ele fala
também que são os estados psicóticos da perso-
nalidade. Isso serve para a gente pensar que nós,
neuróticos, somos uma entidade ficcional organi-
zada, em torno da idéia original do ego, um eixo
de ordenamento simbólico. Mas nós não somos
somente ordenamento simbólico, e esse ordena-
mento sob o regime do ego, tem um poder de
manter submetidas as forças disruptivas, as forças
desorganizadoras, a dimensão desorganizada do
nosso psiquismo.
Gosto de pensar que é um iceberg, uma pon-
tinha organizada para fora e um monte de desor-
ganização profunda. Este seria o estado estável
da organização neurótica. No psicótico, às vezes,
é o contrário, e essa pontinha fica de ponta ca-
beça, e a desorganização emerge como um todo
visível. Mas o que vale a pena ressaltar é que
uma dimensão de desorganização é constitutiva
da condição humana, e que a desorganização
não é uma ilha, e sim um continente, submetido
à potência da organização simbólica do ego. Se
o ego falha, toda a desorganização emerge. É
fácil perceber isso no cotidiano: diante de situa-
ções inesperadas muito invasivas e ou violentas,
na maioria dos sujeitos se produz uma perda do
controle, e a desorganização emerge, numa rup-
tura com o quadro simbólico. Os sujeitos se tor-
nam irracionais e imprevisíveis.
Podemos pensar também que a sociabilidade
sincrética estabelece um certo estar no mundo
83
que se estabiliza depositando certas dimensões do do capaz de recebê-las. A desorganização não
psiquismo no outro, que deposita psiquismo nas pode nos atingir ameaçadoramente, a ponto de
coisas e no ambiente, através de uma projeção de ouriçarem os estados desorganizados que mante-
matéria psíquica investida. Um exemplo curioso mos guardados à pena de muita energia dispen-
disso diz respeito às dificuldades de se produzirem dida para garantir que a apresentação individual
mudanças nas instituições: nas repartições públi- diante do mundo pareça o de uma pessoa orga-
cas, quando você quer mudar uma mesa do lugar, nizada. Muitas vezes, custa, para alguns de nós,
o funcionário resiste. O que é a resistência? Quer manter a sua dimensão organizada sob seu pró-
dizer assim, a mesa não é só uma mesa, ela está prio controle. Aí quando o sujeito se desorganiza
ali segurando uma identidade, uma vida, uma ex- na sua frente, é como se fosse uma convocação
periência, um sentido no mundo, uma certa lo- aos seus estados desorganizados.
calização psíquica, espacial e identitária. Por isso Nós podemos pensar isso em todas as situa-
que as instituições não gostam de mudar, porque ções de crise, não só de crise psicótica, mas nós
se extrai segurança dessas depositações psíquicas podemos pensar em situações que se caracteri-
no ambiente, se estabiliza psiquicamente fazendo zam como sendo de crise do ponto de vista do
essas depositações no ambiente e nas pessoas. psiquismo e da subjetividade. A leitura sobre a
Por isso que se procuram sempre os mesmos gru- multidão, sobre o fenômeno da multidão, é muito
pos e pessoas; as pessoas têm esse poder de nos interessante nesse sentido do contágio da turba.
garantir uma certa estabilidade para nos referen- A turba é um conceito interessante para a gente
ciar. pensar esse funcionamento psíquico: o linchamen-
Mas, ao lado disso, existe uma sociabilidade to, a destruição das torcidas, essa força disrupti-
organizada. E a questão no grupo de psicóticos va desorganizada que, de repente, é convocada
é que essa dimensão tem vindo à tona, ela sur- toda para fora e toma completamente o estrato
ge muito, ela não está sob controle, ela explode organizado, domina o estrato organizado.
muito como desorganização, e isso, para nós que Então, essa é uma forma interessante; o Bleger
coordenamos o grupo, é extremamente inquie- fala em clivagem, esse movimento que nós temos
tante. Então, podemos pensar que, para coorde- de submeter o estrato desorganizado do psiquis-
nar um grupo de psicóticos, devemos desenvolver mo a uma certa subordinação, e como, muitas
uma atitude muito plástica, de uma plasticidade vezes, diante da experiência de desorganização
mental. do sujeito, isso convoca que nós reajamos de-
fensivamente. Então, nós podemos pensar que,
Cada vez que fizermos a atividade, isso signifi- na lida com psicóticos, nós temos de levar em
cará acolher esse conjunto de produções, de ex- consideração sempre a possibilidade de que nós
pressões, sem nos afetarmos muito com ela, sen- atrapalhamos, porque reagimos defensivamente

84
frente à produção, nós, muitas vezes, termina-
mos por resolver os nossos problemas, as nossas
ansiedades, tentando dar conta delas e, de certa
forma, impedindo a expressão do próprio sujeito,
a verdade dele.
Então, por isso é difícil coordenar o grupo ou
o coletivo de psicótico. É preciso ser plástico para
coordenar. Eu acho que nós precisamos, todos,
desenvolver essa capacidade. E falo disso a partir
de um tipo de experiência que tenho comparti-
lhado com outros colegas, nos últimos anos, de
produzir eventos que reúnem quatrocentos, qui-
nhentos usuários do serviço de saúde mental nos
dispositivos políticos chamados de reunião das
“assembléias”. É muito interessante, antropologi-
camente falando. Quando você reúne duzentos,
trezentos sujeitos que têm essa condição de, às ve-
zes, sair fora e desorganizar, as coisas que acon-
tecem, os esforços para manter a organização, os
tipos de enunciação, os métodos de participação,
as formas de expressão desses sujeitos são muito
interessantes e proporcionam uma grande opor-
tunidade de aprendizagem.
Trago essa informação para dizer assim, que,
com o passar do tempo, talvez esse tipo de ex-
periência traga para nós uma posição um pouco
mais, de fato, não é contemplativa; mas assim,
de abertura para a experiência com a novidade
desse tipo de sociabilidade, e que seja de mais
confiança também, de uma aposta mais decidida
de que a ameaça de que vai tudo se desorgani-
zar tem mais a ver com uma fantasia nossa do
que com as limitações dos sujeitos psicóticos para
estarem juntos em grupos e em coletivos. Acho
que os subestimamos, que, se a gente juntar um
bando de doido, a confusão vai pegar, e a gente
acaba por colocar certas exigências formais que
acabam oprimindo a expressão desses sujeitos.
De qualquer forma, é isso, coordenar grupo não
é fácil. Até que ponto coordenação de grupo cor-
responde ao que nós aprendemos como coorde-
nação de grupo?
Nós temos um fascínio em descobrir significa-
dos. Coordenar grupos, nesse caso, não é dessa
ordem. Nós somos fascinados em significados,
achamos que, se pegarmos o fio da meada do
delírio, se escutarmos aquelas palavrinhas todas
que vêm do delírio e fizermos um esforço, nós va-
mos compreender, nós vamos entender o que é
que o paciente está falando, que, efetivamente,
o que o paciente está falando não está dito nas
palavras que ele diz, é como tradução da experi-
ência da impossibilidade, e aí fazemos o caminho
de buscar o sentido e a significação.
A questão da interpretação é importante, mas
tem seus limites, porque não se interpreta o vín-
culo, não se interpreta sociabilidade. “Fulano está
bem com sicrano”, o máximo que eu posso dizer
é: vejam, que interessante, hoje o fulano está tão
bem com o sicrano. Vejam, o que eu estou fazen-
do é sendo um speaker, um crooner da corrida de
cavalos, do futebol; estou narrando um conjunto
de eventos que está colocado nessa esfera, do
que está colocado, sem profundidade nenhuma.
Fazer essa narrativa do que está acontecendo na
superfície é, muitas vezes, emprestar à narrativa o
papel de sustentadora do vínculo entre os sujeitos,
é uma forma de noticiar para o sujeito aquilo que
85
está se dando com ele e que é visível para todos,
que é assimilável por todos.
Então, retomando o texto do Lancetti, vemos
que o grupo produz a possibilidade de uma maté-
ria inventiva, o grupo produz algo de novo como
experiência. E aí ele diz: “vai inteirando uma rede
vincular, os componentes dos grupos vão sendo
atraídos pelos seus companheiros por gestos, por
expressões verbais e por atitudes, as mais varia-
das, a que denominamos elementos massa”. É
óbvio que nós temos de enfrentar a questão do
mutismo, da destrutividade, do narcisismo que
emerge, da centralidade que um paciente assume
na cena grupal. Mas nós não interpretamos, nós
enfrentamos como questões que estão se dando
ali. Então, esse chamado ‘outro’ não é uma inter-
pretação, mas uma constatação, e isso tem um
grande efeito nessa rede vincular.
Há um dado interessante que temos desenvol-
vido na nossa clínica no programa de Intensifica-
ção de Cuidados, que gostaria de compartilhar
com vocês: a constatação de que o psiquismo se
produz incessantemente e nós podemos escutá-
lo o tempo todo, e não apenas nos settings que
convencionamos! Alguns acham que só se escuta
quando se marca uma hora, um momento parti-
cular que o sujeito vai até ali para ser atendido
e o outro para atendê-lo. Não estamos negando
que essa demanda se instaure no paciente psicó-
tico. Eventualmente, ela se instaura mesmo. Mas
o tempo todo que os sujeitos estão nas mais diver-
sas modalidades grupais, eles estão produzindo
psiquicamente, a psicose está produzindo psiqui-
camente.
86
Então, nosso desafio é, em todos os grupos,
em todos os momentos de reunião, todos os ins-
tantes em que o sujeito se agrega ou é agregado
à dinâmica institucional em que é proposta algu-
ma coisa, em todos esses momentos, nós estamos
escutando a produção do inconsciente do sujei-
to. Em todos os momentos, o inconsciente está se
produzindo, é um presente para o analista, você
não sabe exatamente quando é que algo signi-
ficativo vai ser despertado, será trazido à tona,
você não sabe qual evento, qual palavra de outro
paciente vai desencadear, como um sinal, para o
outro sujeito na produção profundamente reve-
ladora de um conjunto de experiências que são
marcantes na experiência psíquica desse sujeito.
Então, todos nós que estamos acompanhando
esses sujeitos, somos ouvidos, olhos, percepção.
Então, permanentemente, deve estar havendo
um trabalho clínico de conexão das preciosas
informações que nós precisamos para estruturar
a compreensão do caso. Nós não somos aquele
que vai para a anamnese e fica ali escutando o
sujeito falar sobre si naquele momento. Eu estou
o tempo todo sabendo da relação dele com a
mãe, com os irmãos, das vivências, dos aconteci-
mentos, do dia anterior, de dez anos atrás, da sua
memória mais remota... Essas coisas vêm! Nós
precisamos todos, independente da formação
profissional, seja psicanalista, assistente social, ter
uma leitura e interpretação da psicofarmacologia,
da psicodinâmica da psicose, da compreensão da
psicose enquanto um efeito. Então precisamos to-
dos também desenvolver uma certa interpretação
dos efeitos sociais do psiquismo psicótico. Eu fico
pensando que vemos acontecer muito as pesso-
as falarem diante de uma agitação, de um surto:
‘leva pra enfermaria, leva pra emergência’. É in-
teressante essa relação que, diante da agitação,
manda levar para a emergência. É curioso esse
modo de operar com os fenômenos com os quais
a gente lida. A agitação também deve e pode ser
escutada.
Todos nós precisamos ter uma apropriação e
uma compreensão do que significa essa posição
psíquica da psicose, todos que vão trabalhar nes-
sa clínica; pois é tendo uma compreensão orga-
nizada, que nós vamos poder pensar em como in-
tervir nele, saber que sentido tem essa produção,
para ver que possibilidade nós temos de interven-
ção. Eu estou trazendo isso, porque os grupos de
trabalho, os passeios, as praias, em todos esses
lugares, os sujeitos estão produzindo psiquica-
mente. O que nós precisamos é aprender a co-
lher os dados para fazer uma compreensão do
que está acontecendo com estes sujeitos nesses
diversos eventos.
Uma outra coisa relevante seria a coisa do pre-
paro possível para o trabalho com a coisa mental,
o quanto nós somos humanamente defendidos em
relação à desordem da coisa mental, e aí a gente
tem de entender que a defesa que nós temos são
as nossas mediações identitárias. O Franco Ba-
saglia falava disso. Todo recurso que façamos às
identidades corporativas profissionais significa um
esforço defensivo. Defensivo de que e para quê?
Defensivos da desordem e para criar organização
e se proteger através dela.
Não estou querendo dizer aqui que não de-
vamos nos defender – isso seria impossível - mas
essa é uma interpretação interessante, sobretudo
se nós recorrermos à receita técnica. Mas temos
a obrigação de colocar em análise as nossas de-
fesas. Toda vez que a gente deixa de entrar em
contato com o fenômeno para prescrever o que o
fenômeno é a partir de um construto qualquer que
a gente traga mentalmente, a diferença é muito
sutil. A diferença é que, quando você entra em
contato com o fenômeno e vai buscar uma fórmu-
la dentro do saber organizado que você tem para
interpretar o fenômeno ou se você, ao entrar em
contato com o fenômeno, impõe ao fenômeno,
antes de entrar em contato com ele, pela mera
aparência do mesmo, você já o destacou como
uma hipótese.
E, toda vez que a gente trabalha com hipóte-
ses, a gente está fazendo a tentativa de se apro-
ximar do fenômeno e exercer domínio sobre ele,
controlá-lo, porque isso afasta a angústia da ig-
norância. Uma atitude mais interrogativa é mais
adequada do que uma atitude que tem certezas.
O que será isso aqui? O que é que está aconte-
cendo aqui? Essa curiosidade sincera de saber o
que quer dizer aquilo que o sujeito fala. O que
ele está vivendo, o que está experimentando des-
perta a empatia. E muito rapidamente, antes de
fazer esse movimento, você diz “é um delírio”, “é
uma histeria”. E isso vai te dar segurança. Isso é
muito sutil, óbvio, porque envolve uma questão
de atitude, de abertura, de disponibilidade, e isso
envolve outra questão que é a nossa relação com
a ignorância.
Nós temos um problema, já que não podemos
87
ser ignorantes. As nossas profissões e o exercício vista da criatividade psicótica. Nós aprendemos
delas está baseado na pressuposição de termos com a psicose o seu grande poder de reinventar a
um saber. Quanto mais as instituições são compe- forma da vida para o sujeito, recriar a vida do su-
titivas, menos nós podemos ser ignorantes. Como jeito de uma forma que possa ser viável para ele.
é que eu posso, diante do outro que quer me des- Nós já estamos na metade do curso, então,
truir, me abrir e dizer “desculpa, eu não sei”. Vão não vou mais enganar vocês: não tem nenhuma
me dizer que eu sou um estúpido, que não sei. novidade nesse assunto de clínica psicossocial da
Não estou querendo dizer para entrarmos no re- psicose. O que tem de novo é que, em tudo o
gistro do gozo da ignorância, mas de poder ter que nós formos fazer, nós vamos considerar que a
uma relação tranqüila com a ignorância, porque, questão da sociabilidade e a questão do vínculo
no gozo da ignorância, não se quer saber, se quer são questões fundamentais para o sujeito psicóti-
ficar seguro naquele lugar e pronto; é uma posi- co, e a clínica não pode seguir ignorando-as.
ção que não possibilita muita coisa. Falo de reve-
renciar esse outro tipo de ignorância e construir
uma cultura em torno dela, de poder compartilhar
com o coletivo o não saber, de poder construir
interpretações coletivas sobre o que está aconte-
cendo, poder perguntar como é que o outro está
vendo, admitir que está com dificuldade.
Então, no fundo, nós estamos falando que a
nossa relação com a ignorância depende da nos-
sa relação com o poder, tem a ver com o poder
que nós atribuímos ao saber. Se nós acharmos
que o saber é a coisa mais importante do mundo,
nós não vamos conseguir admitir que não sabe-
mos, mas aí nós estamos colocando o saber num
lugar de falo, e aí, o grupo de psicóticos não de-
cola.

O grupo pode ser um lugar de profundas

aprendizagens, em todos os sentidos, de aprender
a coordenar, de ter de dar conta da ansiedade,
de se perguntar por que aquilo que acontece me
mobiliza tanto e é uma escola e tanto do ponto de

88
 A psicose e as relações vinculares:
um esforço de referenciação teórica
Marcus Vinicius de Oliveira Silva*
T omada como a significação mater, raiz da pos-
sibilidade de toda e qualquer significação, a
significação de cada sujeito como um “eu” só
pode ser estabelecida na trama complexa das re-
lações humanas, ensejadas desde a sua aparição
num mundo pré-existente, organizado simbolica-
mente, no qual ela emerge como uma função do
“outro”.
A aquisição do recurso psíquico da simboliza-
ção, condição de uma construção interna do “eu”,
derivaria, nesse caso, da operação original de
ruptura com o patamar da experiência especular
e fusional, onde, ilusoriamente, este sujeito, sem
consciência própria dessa condição, se plasmava
como extensão ou contigüidade dos organismos
adultos que lhe emprestavam sustentação tanto
material como emocional pela via das impressões
e sensações. (Lacan, Escritos)
A operação de censura psíquica fundadora
*Psicólogo, Doutor em Saúde Coletiva IMS/UERJ, Professor Adjunto da Faculdade
de Filosofia e Ciências Humanas da UFBA, Coordenador do LEV - Laboratório de
Estudos Vinculares e Saúde Mental do Departamento de Psicologia da UFBA, Criador
e Supervisor do PIC – Programa de Cuidados Intensivos a Pacientes Psicóticos.
da significação original do “eu” que se identifica
como uma porção diferenciada nessa mescla in-
distinta e básica recortaria imaginariamente uma
porção da angustiante experiência possível – mar-
cada pelas características singulares da sua pro-
to-história como sujeito – para criar, ao mesmo
tempo, o ser, o sentido do ser e o próprio regime
da significação.
A contra parte da qual o sujeito se descolou – o
domínio do, a partir daí, definido como “outro”
e “distinto do si” – e os sentidos e significações
que receberá como “outro”, encerrará, portanto,
sempre uma dimensão de arbítrio, resultante do
modo como essa operação de censura buscou
ser eficiente para enfrentar a questão da angús-
tia, mola propulsora da individuação e condição
fundamental de instauração do registro psíquico.
A fundação da sociedade se produz e se re-
produz na experiência singular através da qual as
crias humanas, movidas pela angústia, são im-
pulsionadas a instaurar uma clivagem entre o seu
organismo biológico vitalmente autônomo e os
organismos biologicamente autônomos, cultural-
89
mente estabelecidos, que lhe oferecem suporte e
cuidados para viabilizar o seu desenvolvimento.
Entretanto, mais do que uma direção biolo-
gicamente apontada e dada como inevitável, a
individuação psíquica seria uma resultante das
dinâmicas do trabalho singular operado pela
angústia que se instala pelo descompasso entre
a autonomia biológica de dois organismos, de-
sigualmente autônomos, colocados em relação,
sendo que o mais autônomo deles se localiza em
relação ao menos, a partir de um regime de sig-
nificações que, além de indisponível para esse, in-
clui uma significação própria para cada um para
o conjunto formado por ambos e instrui e orienta
a ação do primeiro em relação ao segundo.
Assim, seria o descompasso entre as expectati-
vas brutas – biologicamente orientadas - do orga-
nismo indistinto e as resultantes da movimentação
culturalmente orientada do adulto o que oferece-
ria a base experiencial da angústia geradora do
movimento da individuação psíquica, marcada
por uma profunda especificidade em cada situ-
ação, responsável pelos modos absolutamente
singulares de como cada indivíduo se significa
no mundo, bem como, ao mesmo tempo, esta-
belece certas possibilidades para a existência do
“outro”.
1 - Tal hipótese, de extração psicanalítica, oferece interessantes possibilidades para
pensar a instauração do psiquismo como instauração orgânica do regime social da
vida humana, rompendo com a dicotomia indivíduo /sociedade. A instauração do
psiquismo individual converte a cria humana em “sujeito social”, ao estabelecer,
concomitantemente, o acesso ao registro simbólico da cultura pela via singular da
demarcação do “eu” e do “outro”, como matriz ou base de apoio de toda a suces-
são de significações que a partir daí se tornam viáveis. A aquisição individual do
psiquismo, baseada na aquisição do registro matriz do “eu” e do “outro” constitui-se,
90
Ao mesmo tempo, tal condição explicaria cer-
tos modos ou direções do “arranjamento psíqui-
co” dos sujeitos, a partir do caráter melhor ou pior
sucedido dessa operação, sucesso compreendido
como uma eficiência no enfrentamento da an-
gústia através da aquisição do registro simbólico.
O recurso à simbolização seria percebido, desse
modo, como um mecanismo de defesa contra as
ansiedades persecutórias através de uma opera-
ção de controle do mundo pela via da sua incor-
poração interna como significação1.
Tal seria a marca distintiva da estrutura existen-
cial que caracterizaria os sujeitos designados ge-
nericamente como “psicóticos”: um modo singu-
lar de arranjamento psíquico em que se evidencia
o caráter precário dessa operação fundamental
em que se estabelece a possibilidade da instau-
ração de um psiquismo compreendido como uma
delimitação ficcional da existência de um “eu”
que guarda em si um registro do “outro” e que
pressupõe nos outros empíricos a possibilidade de
que contenham algo do “eu próprio” como lócus
identitário, base da organização simbólica e inter-
na do mundo.
A precariedade estaria dada pela descompen-
sada construção do “outro” como instância inte-
rior (introjeção) ao psiquismo ou como possibili-
portanto, numa operação social em todos os sentidos: porque o pressupõe – o social
– como sua condição radical; porque resulta das primeiras relações de “socialização”
do candidato a sujeito com os outros humanos da cultura; porque estabelece as con-
dições básicas da identidade por diferenciação, etc. Tornar-se “sócio” da sociedade
é, portanto, realizar a operação de censura imaginária, num certo estágio do
desenvolvimento, permitindo a instalação de uma instância do “eu” como uma
função derivada da imposição da existência autônoma do “outro”.
dade da pressuposição no “outro” (projeção) dos
registros que seriam próprios do “eu”, condição
básica da regulação das relações vinculares me-
diadas simbolicamente.
Dessa forma, o efeito de alienação, que pres-
supõe a ilusão da intersubjetividade, é constituído
na condição do bem sucedido arranjo psíquico
ao modo da neurose:
“É assim que, em toda esta relação com o ou-
tro, haverá essa ambigüidade para o indivíduo,
que se trata de alguma maneira de escolher, ele
ou eu, que em toda relação com o outro, mesmo
erótica, haverá algo do eco que se produzirá des-
ta relação de exclusão que se estabelece a partir
do momento em que o ser humano é um individuo
que, sobre o plano imaginário, é constituído de tal
maneira que o outro é sempre prestes a retomar
este lugar de domínio em relação a ele, enquan-
to que nele há um eu que é sempre, em parte,
alguma coisa que lhe parece de algum modo es-
tranho, que é uma espécie de senhor implantado
nele acima das tendências globais suas, dos seus
comportamentos, de suas pulsões... a síntese do
eu não se faz nunca, alguma coisa que talvez fos-
se melhor chamar de função de senhorio, de do-
mínio. E este senhor, onde está ele? No interior?
No exterior? Está sempre, ao mesmo tempo, no
2 - O individualismo moderno, conforme anteriormente referido, veio problematizar
sobremaneira a condição destes sujeitos com registros precários da instauração do
psiquismo, conferindo-lhes a condição de baixa funcionalidade social, na medida
em que toda a avaliação e validação do sujeito social está baseada na competência
performática dos indivíduos, medida sobretudo pela sua capacidade de interação
com os outros indivíduos.
3 - Aristóteles afirma que, como o homem é um ser social, não basta ser bom intrinse-
camente, mas sim atuar na comunidade como um ser político. Se ele deve atuar, não
interior e no exterior; e é por isso que qualquer
equilíbrio puramente imaginário com o outro sem-
pre é atacado por uma espécie de instabilidade
fundamental” (Lacan, Seminário de 18 de janeiro
de 1956, apud Mannoni, M. , 1967)
Ainda seguindo a mesma construção, podería-
mos dizer que tal jogo oscilatório instalado no psi-
quismo humano seria a condição de produção da
própria vida social, como um registro possibilita-
dor das trocas, em diversos níveis, entre os sócios
neuróticos da sociedade. Na psicose, os arranjos
psíquicos disponíveis, resultantes das construções
possibilitadas pelas interações dos sujeitos com o
ambiente – material e humano - instabilizariam
radicalmente a posição do sujeito em relação ao
“outro”, posto ora na condição da proximidade
excessiva e fusional própria do registro simbiótico
ora na condição de alteridade radical paranoi-
camente ameaçadora. Deste modo, enquanto o
registro psíquico “normo-neurótico” do funcio-
namento da vida social2 pressupõe como con-
dição a alienação vincular – colocado o vínculo
como modo fundamental de ligação com o outro,
“philia”3 – propiciadora da ilusão do comparti-
lhamento intersubjetivo; no registro da psicose, o
“outro” aparece como um elemento enigmático
diante do qual o psicótico titubeia, problematiza a
pode prescindir de ser afetado por meio da noção de philia. Não se traduzem philia
e philos simplesmente como amizade e amigo. Philia inclui os variados vínculos, bem
como os mais afetivamente intensos. Os requisitos básicos para que haja autêntica
philia: Reciprocidade - a philia exige compartilhar e devolver o benefício e o afeto.
Independência: o philos deve ser percebido como um ser totalmente independente,
dotado de um “bem próprio”, e o verdadeiro philos deseja o bem do outro por ele
mesmo, “a troco de nada”. Os philoi devem ser e perceber-se reciprocamente como
centros individuais de decisão e ação. A necessidade da convivência é fundamental
91
relação e encontra limitações relacionais. volvidos em iniciativas do tipo psicoterapêuticas
Poderíamos pensar, portanto, os psicóticos ou, como enunciamos, para o “preparo para
como uma dissidência vincular – “os arautos do o trabalho com a coisa mental” ou ainda para o
vínculo” – pois eles oferecem visibilidade para o trabalho com as dimensões da subjetividade.
mais elementar dos traços da vida social, estabele- Mais do que simplesmente estabelecer uma
cidos como condição mesma da própria, a saber, compreensão acerca do que hoje é possível de-
o fenômeno através do qual o compartilhamento nominar como fenômeno transferencial - dos mo-
simbólico se torna possível entre os sujeitos não dos de atualização de certos afetos originalmente
apenas a partir da aprendizagem vinculante de reprimidos, reeditados em certas circunstâncias
signos e significados como a partir da sua introje- específicas e direcionados a um agente estrategi-
ção tornada possível pela formatação psíquica de camente posicionado diante do sujeito – a noção
cada indivíduo como um sujeito da cultura. Dos de transferência, como um saber do agente sobre
embaraços vinculares da psicose, das estratégias si mesmo, inaugura novas possibilidades de que
organizadoras dos seus “arranjamentos”. este agente suporte certas cargas afetivas, que,
não fora esse o recurso, imprimiriam ao relacio-
Vínculo, fragilidades vinculares e tecnologias namento em questão destinações absolutamente
de gestão social imprevisíveis.
Saber de natureza originalmente intelectual
A descoberta da transferência ou a invenção da – como conceito que pode ser apreendido e que
noção de transferência por Freud pode ser con- incide sobre a subjetividade do agente - a noção
siderada como a matriz de toda a produção de de transferência opera por via de uma clivagem
tecnologias de intervenção relacional que reco- psíquica que, objetivamente, alarga as possibili-
nhecem a condição do “outro” - alvo de alguma dades da experiência do mesmo, permitindo-lhe
iniciativa intencionada de um agente especializa- um certo exercício de controle dos efeitos nele
do - como um sujeito. No advento da transfe- provocados pelos afetos que lhe são dirigidos
rência, podemos identificar também a condição pelo outro sujeito, ao separar a sua pessoa da-
inaugural que estabeleceu as bases dos processos quela identidade de agente da função exercida.
de uma “formação possível” para os agentes en- Ao modo do teatro, é possível ao agente sus-
tentar como personagem – a função analítica
para os philoi. “Não há nada tão característico do amor como a convivência”. Os pode ser pensada como uma interpretação de um
philoi devem conviver, compartilhar atividades intelectuais e sociais e o gozo, o prazer
pela companhia do outro. “A convivência é preferível a tudo”.
sofisticado papel – e não como a sua pessoa mes-
ma, certas cargas de afetos endereçados, sem se
deixar, imediatamente, afetar por isso, no sentido
reacional. Ao mesmo tempo em que se alarga a

92
possibilidade de suportar as expressões da afeti-
vidade alheia, pela via de uma desidentificação
com a condição de sujeito originariamente des-
tinatário da mesma, torna-se possível ao agente
manejar essa relação afetiva no sentido de certos
objetivos pré-estabelecidos como terapêuticos.
Como conceito capaz de produzir um efeito
subjetivo no agente alargador da sua capacidade
de “suportar” a experiência do outro e sustentar
diante dela uma intervenção eticamente dirigida
a certas finalidades, a invenção da transferência
como um conceito operacional inaugura um novo
modo de relação entre teoria e prática, no que diz
respeito à clínica, edificando as bases de todo o
preparo para lidar com a coisa mental.
De algum modo, tal como ocorre mais explici-
tamente com o conceito de transferência, todos os
conceitos operativos da clínica mental deveriam
colaborar para a produção de uma expansão,
para uma ascese subjetiva, da condição prévia do
sujeito em treinamento para uma nova condição,
em que resultaria alargada a sua possibilidade
objetiva e subjetiva de suportar um conjunto de
fenômenos e expressões que lhe são dirigidas em
função do seu trabalho pelos sujeitos atendidos
e que, não fora tal recurso, impactar-lhe-iam de
modo absolutamente diverso.
Mas é de outra natureza a conseqüência que
achamos mais significativa e que devemos desta-
car em relação à invenção freudiana do concei-
to de transferência. Tal como ela foi postulada,
revela uma forma específica, no olhar de Freud,
de modo de vinculação entre dois sujeitos mar-
cados por certas características dentre as quais
ele destacou a diferença objetiva e subjetiva de
posição que permite a atribuição de autoridade
a um dos pólos da relação, a demonstração de
disponibilidade e interesse em relação às ques-
tões trazidas pelo outro pólo, a suposição de que,
no pólo oposto, se encontraria alguém com um
saber capaz de atender a certas necessidades do
mesmo e a repetição regular do encontro entre os
dois, etc.
Como afirma Zigouris (2002) “Freud introdu-
ziu no ocidente um vínculo até então inédito en-
tre duas pessoas, dois desconhecidos: chamou-
o “transferência”. No início de sua atividade,
referia-se à relação médico-doente, mas muito
rapidamente esse novo conceito veio a designar
não mais o encontro médico-paciente, e sim um
vínculo específico em relação ao inconsciente, às
pulsões e à repetição. No início, a transferência
foi transferência de amor... e, para Lacan, “algu-
ma coisa em relação ao amor”.
Desde aí uma interrogação cultural não ces-
sa de se produzir: o que desse campo relacio-
nal, definido originalmente como relativo a certas
relações de características específicas – médico-
paciente, professor-aluno, chefe-comandado –
seria compartilhado e poderia nos informar sobre
o conjunto das relações humanas “amorosas”,
socialmente estabelecidas, em suas distintas ver-
sões, mesmo nos casos em que os sujeitos nos
parecessem neutros afetivamente ou revestidos de
“amorosidades” negativas ( desprezo, raiva, asco,
irritação).
93
 Em que poderíamos articular essa noção de em esforços teóricos variados de esclarecimento,
transferência com as dinâmicas mais gerais do que constituem o campo do manejo das relações
modo de produção dos “afetos”, tomados transiti- vinculares, estabelecendo as bases das tecnolo-
vamente como os impactos ou efeitos produzidos gias de intervenção social, incluindo aí as tecno-
subjetivamente em um sujeito a partir da presen- logias do tipo psicoterapêuticas ou sócio-terapêu-
ça real ou imaginada de um outro sujeito ou de ticas.
símbolos, objetos ou coisas ligados a outro sujeito De alguma maneira, a invenção da transferên-
ou sujeitos? E como derivar daí uma abrangência cia veio introduzir um suporte teórico para o ma-
extensiva para a noção de vínculo como uma no- nejo técnico de relações interpessoais no interior
ção central para a compreensão das dinâmicas dos quadros institucionais reguladores do gover-
psiquismo/sociedade? no da pessoa, encontrando-se presentes nos mais
Aí se torna necessário introduzir a questão da variados projetos de gestão social, tanto como re-
significação como uma questão referida ao víncu- curso para a reprodução disciplinar da sociedade
lo. A relação entre dois ou mais sujeitos encontra- quanto como recurso de administração dos seus
se sempre antecedida pela significação que cada elos mais frágeis.
um deles atribui a si mesmo e pela significação
adquirida pelo(s) outro(s) para o sujeito que com
ele interage. Isso fica reforçado pela idéia de que
as relações de dependência são básicas em todas
as relações sociais: dependência real, simbólica
e/ou imaginária. É impossível existir fora das rela-
ções de dependência.
De algum modo, podemos formular que to-
das as relações humanas sejam entre humanos e
lugares, entre humanos e objetos de sentido hu-
mano, pressupondo, portanto, a presença desse
elemento vincular, pois o campo da significação,
o campo simbólico da cultura, se constitui a partir
das relações do tipo vincular. O sentido é a forma
mais elementar do vínculo: vínculo entre um signo
e um significado mediado pela experiência singu-
lar do sujeito promotor dessas articulações.
Tais temas derivados dessa apreensão tão ori-
ginal da obra freudiana vêm sendo desdobrados

94
 Fazendo o PIC acontecer

*Todos os nomes dos pacientes citados nos artigos a seguir são fictícios.
 A Clínica Psicossocial da Psicose:
Aprendizagem, Cuidado Intensificado
e Reinserção Social
Adriana Bittencourt Nunes*
Ana Luísa Marques Fagundes**
Isadora de Andrade Pinheiro***
Lucineide Santiago de Souza****
Milena Silva Lisboa*****

Resumo: O presente artigo objetiva relatar a Introdução

experiência de um ano vivida por estudantes de
Psicologia e Terapia Ocupacional, atuando como
acompanhantes terapêuticos de pacientes com
transtorno mental e desenvolvendo trabalhos de
cunho biopsicossocial. As atividades foram reali-
zadas com o apoio de uma instituição psiquiátrica
(Hospital Especializado Mário Leal) tendo como
premissa básica promover a reinserção social e o
estreitamento de vínculos dos pacientes. Para tal,
foram utilizados, fundamentalmente, os pressupos-
tos teóricos da clínica psicossocial da psicose que
contribui para um novo olhar sobre o fazer clínico
e sobre o fenômeno da psicose. Ademais, esta ex-
periência de estágio curricular contribuiu para a
formação profissional e acadêmica dos estudan-
tes, demonstrando a possibilidade de construção
de novas formas de intervenção, pensamento e
reflexão acerca do fenômeno em questão.
A busca de uma atuação em saúde mental que
respeite a integridade e autonomia dos psicóticos
e seja capaz de oferecer o suporte necessário aos
pacientes e familiares de maneira menos invasiva
é um desafio constante para todos os profissionais
da área. Desde meados do século passado, vêm
sendo propostas, no Brasil e no mundo, alternati-
vas terapêuticas que vão além do velho recurso da
internação psiquiátrica. Na Bahia, tais propostas
ainda se encontram muito pouco desenvolvidas,
de modo que merecem uma atenção especial os
esforços empreendidos nessa perspectiva.
O programa de estágio implantado pela Uni-
versidade Federal da Bahia, em parceria com a
Fundação Bahiana para o Desenvolvimento dsa
Ciências (FBDC) e a Secretaria de Saúde do Esta-
do da Bahia, vem inaugurar uma nova forma de

* Estudante de Psicologia da UFBA e ex-estagiária do PIC ***** Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
** Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
*** Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
**** Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC

97
atuação e formação em saúde mental em Salva-
dor. O Programa de Intensificação de Cuidados
a Pacientes Psicóticos (PIC), implementado em ja-
neiro de 2004, insere-se na perspectiva de uma
clínica psicossocial da psicose e objetiva oferecer
cuidados intensivos a alguns pacientes atendidos
pelo Hospital Especializado Mário Leal (HEML),
situado no bairro do IAPI, em Salvador, Bahia. A
equipe inicial contou com a participação de sete
estudantes de graduação de Psicologia da UFBA
e cinco de Terapia Ocupacional da FBDC, su-
pervisionados por dois professores das referidas
áreas de saber. Dentre os principais objetivos do
programa destacam-se o fortalecimento das re-
des de suporte social dos pacientes e a promoção
de discussões acerca das novas formas de atua-
ção em saúde mental no ambiente acadêmico,
contribuindo para uma prática profissional mais
competente e ética.
A proposta do Programa coaduna-se com
as reflexões da reforma psiquiátrica e com as di-
retrizes da nova legislação em saúde mental. A
reforma psiquiátrica, ao analisar os fundamentos
do modelo assistencial do hospital psiquiátrico,
constata sua incapacidade para a atenção à saú-
de mental, no que diz respeito à promoção do
bem-estar físico, mental e social dos seus usuá-
rios. O modelo centrado na instituição do hospital
psiquiátrico não permite a participação da comu-
nidade, já que centraliza as decisões e dificulta
a participação dos pacientes e de seus familiares
na gestão do tratamento de uma forma integral
e preventiva. Ademais, promove a exclusão dos
pacientes, o estigma social e a alienação quanto
98
à própria doença, anulando o papel do portador
de sofrimento psíquico enquanto agente e sujeito;
rompe-se, assim, com os direitos humanos e civis
(GOFFMAN, 1985).
Diante disso, uma reforma psiquiátrica
pautada na necessidade de reestruturar esse mo-
delo de dominação e domesticação dos pacientes
caminha na direção de promover modelos alter-
nativos que tomem como centro da discussão e
foco de atuação a comunidade e suas redes so-
ciais. A Declaração de Caracas (1990), enquanto
um documento que expressa essa necessidade de
uma reforma psiquiátrica, propõe que a legisla-
ção em saúde mental garanta os direitos huma-
nos e civis dos usuários, descentralize a assistên-
cia através da promoção de serviços comunitários
e aloque a assistência a emergências psiquiátricas
em hospitais gerais.
A lei n˚ 10.216, de seis de abril de 2001, pro-
tege os direitos humanos e civis dos “portadores
de transtorno mental”, sem qualquer tipo de discri-
minação. São listados nove direitos: melhor trata-
mento referente às suas necessidades; tratamento
com humanidade e respeito; proteção contra ex-
ploração ou abuso; sigilo de informações; acesso
aos meios de comunicação; assistência médica;
conhecimento sobre a doença; tratamento com
os meios menos invasivos possíveis e, preferen-
cialmente, em serviços comunitários. Além de
garantir os direitos fundamentais para um trata-
mento mais humano, a lei prevê a criação de po-
líticas em saúde mental pelo Estado, oferecendo
a possibilidade de participação da comunidade.
Atendendo à necessidade de descentralização, a
lei também incentiva a reinserção social do doen-
te e desestimula a internação psiquiátrica.
A reforma psiquiátrica e a nova legislação vêm
lançar um novo olhar sobre a loucura, abordada
tradicionalmente de forma excludente devido a
uma série de fatores. Em primeiro lugar, a loucu-
ra reflete um mal-estar social, denuncia que algo
está funcionando mal. Em nossa cultura, a única
forma de existência que a loucura encontra é sob
a forma de doença. A vida do sujeito fica limitada
ao tratamento, sendo que o projeto-doença, de
fato, é a única forma de se ter o sofrimento reco-
nhecido; sofrimento que, na verdade, é social. O
louco funciona como porta-voz de um mal estar
que diz respeito a toda sociedade, e sua diferen-
ça representa uma ameaça ao modus vivendti da
mesma. O modo de abordar a alteridade da lou-
cura é, conseqüentemente, a exclusão. (CARRE-
TEIRO, apud GARFUNKEL, sd).
A exclusão denuncia a falta de recursos da so-
ciedade para lidar com o psicótico e acaba por
fragilizar as suas redes sociais. Qualquer atuação
que vislumbre a inserção social deve debruçar-
se sobre a questão vincular, passando a valorizar
os laços sociais. Na psicose, uma dificuldade na
formação de vínculos coloca essas pessoas numa
posição diferente no mundo; qualquer abalo na
sua estrutura de vínculos pode significar uma difi-
culdade na sua experiência subjetiva compartilha-
da e individual.
A vulnerabilidade relacional do psicótico está
calcada na forma de estruturação psíquica do su-
jeito. A dificuldade de inserir-se no mundo e criar
instâncias de significações relevantes configura-se
a partir de uma espécie de retorno aos padrões de
comportamento vivenciados no desenvolvimento
infantil. Os conceitos de depositante, depositado e
depositário de Pichon Rivière (apud Bleger, 1977,
p.20) contribuem para a compreensão da psicose
enquanto fenômeno intrapsíquico. Esta teoria es-
tabelece um tripé, no qual o sujeito (depositante)
projeta determinado conteúdo (material deposita-
do) sobre o outro ou si mesmo (depositário), uma
vez que a introjeção do mesmo pode causar de-
sestabilização psíquica (BLEGER, 1977).
O sujeito psicótico utiliza a transferência autis-
ta e simbiótica para relacionar-se com o outro e o
mundo externo; o autismo e a simbiose como for-
mas de vinculação remetem às relações narcísicas,
pois estas se dão com objetos internos (material
depositado, mente, corpo). Autismo e simbiose
coexistem, o que permite compreender o caráter
paradoxal das relações objetais de psicóticos, a
alternância entre relações de profunda dependên-
cia e outras de isolamento/distanciamento. Tanto
a simbiose quanto o autismo são expressões dos
conflitos de dependência/independência, que têm
por base uma cisão entre o projetado e o intro-
jetado. No autismo, o sujeito deposita conteúdos
sobre parte de seu próprio corpo e/ou mente,
distanciando-se do mundo externo, enquanto na
simbiose, há uma interdependência entre duas ou
mais pessoas, com o objetivo de satisfazer as ne-
cessidades da parte mais primitiva (imatura) da
personalidade, mantendo-a imobilizada. A depo-
sitação simbiótica maciça e frágil ocorre sobre o
mundo externo (outro). Não obstante, ambas as
maneiras de vinculação funcionam como meca-
99
nismos que visam a conservação do estado psí-
quico (certo grau de organização) através da não
intervenção do mundo externo e conservação do
princípio do prazer. Na simbiose, embora o víncu-
lo pareça muito intenso, há um empobrecimento
do depositário, que funciona como mero locus de
depositação. É com o material depositado que o
psicótico se relaciona, não com o outro propria-
mente.
Estes padrões narcísicos de vinculação podem
ser compreendidos sob a luz da teoria Kleiniana.
M. Klein (apud BLEGER, 1977) denomina estado
esquizoparanóide à fase do desenvolvimento in-
fantil na qual a criança começa a distinguir carac-
terísticas contraditórias presentes em um mesmo
objeto. É o estágio em que a diferenciação está
presente e se faz necessário dividir, separar, para
que, posteriormente, o ego possa se estruturar so-
lidamente.
O retorno ao autismo e simbiose como padrões
de relacionamento remetem à fase desenvolvimen-
tal anterior, ao estado esquizoparanóide. Nesta
fase, a criança encontra-se em um processo de
indiferenciação. Não há clivagem entre eu e não-
eu. Os aspectos contraditórios e divergentes fa-
zem parte de um todo e não são percebidos como
tais pelo sujeito. É uma fase caracteristicamente
ambígua e contribui para a formação da parte
psicótica da personalidade ou núcleo aglutinado,
esfera mais desorganizada, densa e complexa.
Esta, como um amálgama fusional, permanece
separada do ego na vida adulta. É exatamente a
parte psicótica da personalidade que é projetada
pelo paciente, como uma espécie de organização
100
primitiva e depositada no mundo externo de ma-
neira intensa (simbiose) ou sobre o próprio indiví-
duo (autismo), já que sua reintrojeção ameaçaria
a parte mais organizada do ego (parte neurótica
da personalidade) (BLEGER, 1977).
Em grupos narcísicos ou simbióticos, as pes-
soas não se vinculam de forma objetiva. Cada
uma delas representa para as demais mero de-
positário de suas tensões. Por outro lado, cada
sujeito internaliza e atua papéis correspondentes
às tensões dos demais (BLEGER, 1977). Tal tipo
de organização grupal é freqüentemente encon-
trada em famílias de psicóticos, especialmente na
relação entre os pacientes e seus cuidadores pri-
mários. Constantemente, ocorre uma fusão entre
o material depositado e o depositário, de modo
que o depositário acaba assumindo o papel que
foi nele projetado, contribuindo para a não distin-
ção entre o mundo interno e o mundo externo do
psicótico.
Assim, a partir do entendimento da estrutura-
ção psíquica pertinente à psicose, pode-se com-
preender a outra face deste fenômeno (além das
questões de cunho sócio-histórico) que contribui
com o processo de estreitamento e ruptura dos
laços sociais e com a dificuldade de inscrição do
sujeito no mundo.
A partir da compreensão de tal dificuldade vin-
cular dos psicóticos, a qual freqüentemente é for-
talecida pela exclusão social da loucura, as novas
atuações em saúde mental se direcionam para a
inclusão através de uma atuação biopsicossocial.
Novas formas de cuidado começaram a ser
pensadas como alternativas à exclusão dos muros
do manicômio: Centros e Núcleos de Atenção Psi-
cossocial (CAPS e NAPS), Lares Abrigados, Casas
de Acolhimento e hospitais gerais. A psicologia
aparece aqui como uma abordagem que aten-
ta para a questão dos sujeitos psíquicos em suas
dimensões familiares, sociais, políticas e econô-
micas. A direção da mudança caminha do isola-
mento para a convivência social da loucura, por
mais difícil e paradoxal que possa parecer. Fazer
caber a loucura no seio da sociedade de origem
passa a ser o objetivo quando se acredita serem
os vínculos sociais os suportes para o convívio. O
caminho da ressocialização da loucura tira das
mãos da psiquiatria a tarefa de compreender e
tratar o louco em asilos de exclusões, e coloca a
comunidade em contato mais direto com a lou-
cura, criando novas formas de relacionamento e
novos recursos interacionais e institucionais.
É dentro dessa perspectiva que o Programa de
Intensificação de Cuidados se insere. A partir da
criação de espaços terapêuticos pouco conven-
cionais, o Programa foi sendo pensado e constru-
ído para atender em torno de 30 pacientes divi-
didos em dois grupos, em sua maioria, psicóticos
jovens provenientes da internação ou ambulatório
do HEML. Em diversos contextos de atuação, que
ultrapassam os serviços oferecidos pelo HEML, a
escuta de suas subjetividades foi realizada, am-
pliando a própria noção de clínica e fortalecendo
uma atitude transdisciplinar que gira em torno da
noção de cuidado.
A noção de cuidado, segundo Roselló (1998)
é uma derivação da idéia de fragilidade humana.
Não se trata de querer solucionar a tragédia, mas
de compartilhar o sofrimento e estar presente. Tra-
ta-se não de piedade, mas de reconhecimento da
sua própria fragilidade para a compreensão da
fragilidade do outro. Cuidado implica uma aten-
ção especial aos aspectos que podem estar sendo
negligenciados para uma aproximação do sofri-
mento do outro. Isso requer uma apreciação do
sujeito de uma maneira mais integral, para além
das especificidades das áreas do saber.
Os espaços considerados terapêuticos foram
organizados em diferentes categorias: encontros
semanais no hospital, visitas domiciliares regula-
res, encontros com cuidadores, passeios terapêu-
ticos, acompanhamento a consultas, contribui-
ções no encaminhamento de documentações e
benefícios, além de atendimentos psicoterápicos
de caráter individual ou participação em oficinas
terapêuticas, quando se detectavam estas necessi-
dades. Essas atividades podem estar inseridas nos
modos de atuação conhecidos como grupos tera-
pêuticos e acompanhamento terapêutico (AT).
A noção de manejo aparece, no campo do AT,
como técnica privilegiada de atuação, partindo
do princípio winnicottiano (apud Barretto, 1998)
de que o indivíduo se desenvolverá caso encontre
condições favoráveis, cabendo ao acompanhante
terapêutico (at) suprir as falhas ambientais. “(...)
o manejo se refere a uma intervenção no setting
(enquadre) e/ou no cotidiano do sujeito, levando
em conta suas necessidades, sua história e a cul-
tura na qual está inserido, a fim de promover seu
desenvolvimento psíquico. É através dessa técnica
que se exercerão as diversas funções ambientais
que são fundamentais na constituição do self de
101
um sujeito” (BARRETTO, 1998, p.196-197).
Barretto (1998) descreve onze funções do at, as
quais foram referenciais para a prática do estágio:
Holding (função de amparo, apoio, sustentação,
estar junto com, fornecendo à pessoa a experi-
ência de continuidade, constância); Continência
(envolve a compreensão da situação angustiante
por um outro significativo e discriminação desta,
de modo que se possa, através da imaginação,
transformar as experiências do sujeito); Apresen-
tação do objeto (possibilitar a vivência de uma
experiência completa em que o sujeito se interes-
se por um objeto, ouse usá-lo e, por fim, possa
separar-se dele); Handling (função de manipula-
ção corporal e contato com as necessidades cor-
porais); Desilusão (capacidade de discriminação
entre a realidade subjetiva e a realidade compar-
tilhada); Interdição (associada à função paterna,
ao terceiro objeto que interfere na relação simbi-
ótica mãe-bebê. A interdição só é enriquecedora
se o sujeito tiver vivenciado anteriormente a expe-
riência de satisfação); Interlocução dos desejos e
angústias (não se trata de interpretar o paciente,
mas sim de atentar para suas questões psíquicas
relacionadas aos desejos e necessidades que são
expressas por preocupações, angústias, dúvidas
através de conversas cotidianas); Discriminação
de campos semânticos (apreender as significa-
ções do discurso para ampliar o campo da expe-
riência, oferecendo novos olhares, novos recortes
do fenômeno); Função especular e emergência
da função estética (ocorre a partir do encontro
com o outro ou com um objeto da cultura que
revela um aspecto do próprio self); Função de ali-
102
viar as ansiedades persecutórias (objetiva permitir
que o indivíduo estabeleça uma troca enriquece-
dora consigo e com a vida, já que intensificadas,
as angústias paralisam o mundo psíquico do su-
jeito); Modelo de identificação (o at pode auxi-
liar no desenvolvimento de diversas funções psí-
quicas, como responsabilidade, cuidado pessoal,
além de, muitas vezes, servir para resgatar algum
aspecto da história do sujeito).
Tais funções foram exercidas nos diversos es-
paços de atuação do PIC. Os encontros semanais
dos dois grupos foram realizados no ambulatório
do HEML (às segundas e quintas-feiras) e tinham o
objetivo de estimular e fortalecer a sociabilidade.
Tarefas e temáticas que dizem respeito a algumas
questões que ressoam diferentemente no modo de
viver psicótico (como a vivência do corpo, a au-
tonomia, os projetos de vida) foram trabalhadas,
sempre relacionadas com a criação e o fortaleci-
mento de suas redes sociais. O grupo tornou-se,
ao longo do tempo, um espaço de troca de expe-
riências, onde amizades foram construídas junto
com o sentido de cuidado e atenção.
É essencial observar a relação do sujeito com
a família, visto que esta representa o grupo pri-
mário, o qual, geralmente, funciona como de-
positário no núcleo aglutinado. Desse modo,
constata-se que o paciente comporta-se de ma-
neiras divergentes, estando na presença do gru-
po primário ou de grupos secundários. É comum
a sensação de perda de sentido da realidade na
presença do grupo primário, justamente porque
o sujeito entra em contato com a parte da perso-
nalidade que foi projetada, ou seja, a primitiva e
imatura. As visitas domiciliares proporcionaram o
entendimento dessa dinâmica, já que foi possível
entrar em contato mais direto com o cotidiano dos
participantes do programa, compreender suas di-
nâmicas familiares, suas redes de apoio locais e
como transitam, vinculam-se e se colocam diante
do outro. Cada paciente era visitado regularmen-
te por uma dupla de estagiários que cuidava de
forma mais próxima e intensa das peculiaridades
de cada caso. Essa aproximação possibilitou in-
tervenções mais fundamentadas nas interações
desses pacientes junto a seus familiares, amigos e
cuidadores. Assim, pôde-se interferir nos padrões
de relacionamento objetais que poderiam estar
trazendo dificuldades à sociabilidade. Foi possível
também uma apreciação dos recursos sociais e
institucionais acionados pelos seus cuidadores em
momentos de crise.
Segundo Melman (2001), algumas teorias
psicológicas contribuíram para a instauração da
idéia da família como causa de doença mental,
a exemplo da psicanálise e da teoria do duplo
vínculo. Pode-se ir além dessa concepção, con-
siderando a família como um contexto, retirando
a culpabilização materna do seio da cultura e do
técnico de saúde mental o papel de juiz. Ou seja,
não se trata de considerar o sujeito inocente e
o entorno familiar culpado, mas sim de compre-
ender o sujeito para buscar facilitar os vínculos.
Pode-se ir ainda mais além, pensando a família
não como causa ou contexto, mas como recurso.
Família passa a ser a solução ao invés de pro-
blema. Isso implica a escuta, o acolhimento, de
fato, da família, sem limitá-la apenas ao papel de
controle do sujeito.
Dentro dessa perspectiva, o Programa de In-
tensificação de Cuidados realizou encontros com
os cuidadores. Essas reuniões configuraram-se
como trocas de experiências em um espaço onde
dúvidas, medos, preocupações, crenças, idéias e
sugestões foram ouvidas e compartilhadas, onde
o sofrimento e a alegria daqueles que convivem
cotidianamente com a psicose puderam ser escu-
tados e validados.
Uma vez que as atividades externas mostra-
ram-se de cunho terapêutico, por se tratarem de
iniciativas legitimadoras do convívio social e do
exercício dos direitos e deveres que os pacientes
merecem dispor, alguns pacientes com dificulda-
de de sair do ambiente familiar puderam, com os
passeios, sentir-se mais seguros para transitar em
outros espaços, o que viabilizou o aumento da
autonomia. Os vínculos estabelecidos com pa-
cientes e estagiários ofereceram a continência ne-
cessária para que o sentimento de pertença gru-
pal garantisse segurança e confiança.
Acompanhamentos a consultas psiquiátricas e
neurológicas possibilitaram uma maior compre-
ensão do fenômeno da psicose em seu aspecto
fisioquímico, auxiliando na lida diária com os be-
nefícios e dificuldades trazidas pelas medicações
psiquiátricas. O acompanhamento concomitante
dos pacientes junto a psiquiatras ambulatoriais
trouxe importantes benefícios para uma clínica
que acredita na não internação, mas que se be-
neficia do saber psiquiátrico medicamentoso, o
que contribui para o diálogo entre os diversos sa-
beres que atuam na saúde mental.
103

Tarefas como tirar documentos, dar entrada ao
benefício de aposentadoria, denunciar abandono
ao Ministério Público, acompanhar consultas clíni-
cas, podem não se configurar como uma atuação
propriamente de cunho psicológico, mas através
delas foi possível abordar questões centrais nas
vidas dos pacientes (às vezes questões emergen-
ciais) tornando-se mais um meio de aproximação
de suas subjetividades. São atitudes transdiscipli-
nares como estas que devem permear o modo de
atuação dos profissionais de saúde que querem
cuidar da psicose numa perspectiva ampliada em
favor da ressocialização.
Após mais de um ano do início das ativida-
des do Programa de Intensificação de Cuidados,
observa-se uma melhora significativa no quadro
clínico da maioria dos pacientes, merecendo des-
taque a redução das reinternações e o aumento
da autonomia e dos laços sociais dos mesmos. As
recaídas e pioras que aconteceram durante o ano
foram abordadas pelos cuidadores de uma forma
mais compreensiva e cuidadosa, surgindo outros
recursos sociais e institucionais, como a procura
pela emergência psiquiátrica, a ida a uma igre-
ja, a conversa mais estimulada e a escuta mais
atenta. O recurso da internação começou a ser
questionado pelos pacientes e seus cuidadores;
alternativas mais acolhedoras trouxeram as crises
psicóticas para mais perto do convívio social e
mais longe da exclusão do manicômio.
Percebe-se também um amadurecimento pro-
fissional dos estudantes dentro de uma perspecti-
va de atuação, em geral, pouco trabalhada nos
104
meios acadêmicos tradicionais. Além disso, o ca-
ráter inovador e transitório deste tipo de atuação
é cerceado por algumas questões de ordem ma-
cro. O enquadramento de atuação calcado na
psiquiatria tradicional dificulta a viabilização de
propostas que ultrapassem este molde. O Esta-
do, os serviços de saúde e a própria cidade não
estão preparados para lidar e dar suporte a um
portador de transtornos psíquicos que seja mais
autônomo, mais cidadão. A internação como re-
curso terapêutico é largamente utilizada, destarte
os esforços que convergem para o oposto des-
ta situação. O paciente ainda não tem um lugar
genuíno de escuta nestas instituições tradicionais,
o que pode ser confirmado nas consultas médi-
cas de curta duração. Também ocorre, freqüen-
temente, a falta de medicação nas farmácias,
que prejudica o andamento do tratamento. No
entanto, alguns espaços como o promovido pelo
PIC têm surgido, com uma visão mais integrada
e abrangente. Trata-se de uma visão psicossocial
que compreende o tratamento não só do ponto
de vista médico (através do uso de medicações)
como também envolve a família e a comunidade,
com o intuito de resgatar laços sociais. A predo-
minância do modelo médico em detrimento de
uma abordagem mais flexível dificulta muito a
prática das mudanças preconizadas pela Reforma
Psiquiátrica. Muitas barreiras hão de ser enfrenta-
das pelos profissionais engajados nessa luta, mas
as conquistas alcançadas, ainda que longe do
considerado “ideal”, podem ser encaradas como
vitórias e estímulos para os que desejam que seja
destinada uma outra posição para o “louco” em
nossa sociedade.
Referências

BARRETTO, K. D. Ética e Técnica no Acompanhamento

Terapêutico: andanças com Dom Quixote e Sancho Pança.
São Paulo, UNIMARCO, 2000.
BLEGER, J. Simbiose e Ambigüidade. Rio de Janeiro, Ed.
Francisco Alves, 1977.
Declaração de Caracas. 14 de novembro de 1990.
GARFUNKEL, J. L. Inclusão/Exclusão: Limites e Possibi-
lidades desse conceito. São Paulo, Instituto de Psicologia
PUC – SP, p. 9 – 26, s/d.
GOFFMAN, E. Manicômios, prisões e conventos. São
Paulo, Editora Perspectiva, p. 109-143, 173-259 e 261-
312, 1985.
Lei n˚ 10.216, de 6 de abril de 2001.
MELMAN, J. Família e Doença Mental. São Paulo, Escri-
turas, 2001.
ROSELLÓ, F.T. Antropologia Del Cuidar. Cap. 8: La radi-
cal vulnerabilidad del ser humano. Institut Borja de Bioética.
Fundación MAPFRE Medicina. Espanha, 1998.

105
 Programa de Intensificação de Cuidados: Um Caminho para
a Qualidade de Vida
Fernanda Abreu R. Nascimento*
Resumo: O presente artigo é um resumo de
monografia do curso de Terapia Ocupacional da
Fundação Bahiana para Desenvolvimento das Ci-
ências (FBDC) / 2005, que tem como título “Pro-
grama de Intensificação de Cuidados: Um Cami-
nho para a Qualidade de Vida”. O Programa de
Intensificação de Cuidados (PIC) é um trabalho de
acompanhamento de cunho biopsicossocial desti-
nado a portadores de transtornos mentais desen-
volvido por professores e estudantes de psicolo-
gia e medicina da Universidade Federal da Bahia
(UFBA) e de Terapia Ocupacional da FBDC em
parceria com Hospital Especializado Mário Leal
(HEML). Este trabalho consistiu numa pesquisa
de campo, onde buscou-se avaliar as mudanças
que podem ter ocorrido na Qualidade de Vida dos
usuários inscritos no programa.
*Terapeuta ocupacional graduada pela FBDC e ex-estagiária do PIC
106
Introdução
A o longo da história, a forma de ver e tratar
o doente mental tem sido transformada e
reconstruída. O Programa de Intensificação de
Cuidados (PIC) para psicóticos do Hospital Espe-
cializado Mário Leal é um trabalho de acompa-
nhamento de cunho biopsicossocial desenvolvido
por estudantes da Universidade Federal da Bahia
e da Fundação Bahiana para Desenvolvimento
das Ciências, sob a supervisão de professores que
idealizaram o programa. A partir de uma lógica de
trabalho que tenta transpor as barreiras manico-
miais, o PIC, compartilhando com os pensamen-
tos da Reforma Psiquiátrica, vem questionando o
saber clínico da psiquiatria clássica e construindo
um novo olhar e fazer clínico no cuidado aos por-
tadores de transtornos mentais.
Reconhecendo que a psicose é um fenômeno
de intensas ressonâncias sociais que fragilizam as
relações interpessoais do sujeito, o PIC dispensa
uma atenção intensiva aos aspectos das vincula-
ções sociais com vistas à melhoria da continên-
cia social e qualidade de vida do paciente. Para
atingir tais objetivos, os estudantes do programa
realizam um trabalho de acompanhamento tera-
pêutico a esses pacientes, que inclui visitas domi-
ciliares, encontros grupais e familiares, passeios,
assessoramento e outros.
Foi realizado um estudo, onde se buscou ava-
liar se o programa tem sido um dispositivo que
promove a Qualidade de Vida dos usuários inscri-
tos no mesmo e a repercussão na vida daqueles.
Tal pesquisa foi apresentada no trabalho de con-
clusão de curso do curso de Terapia Ocupacional
da FBDC no ano de 2005, que tem como título
“Programa de Intensificação de Cuidados: Um
Caminho para a Qualidade de Vida”.
O impacto da doença mental repercute imen-
samente na qualidade de vida dos portadores de
transtornos mentais. Um estudo feito pelo The
Global Burden Disease (OMS / Banco Mundial /
Harvard) revelou que das dez doenças mais inca-
pacitantes no mundo, cinco são de natureza psi-
quiátrica. (PITTA, 2000).
A OMS definiu qualidade de vida (QV) em um
conceito amplo que inter-relaciona o meio am-
biente com aspectos físicos, psicológicos, nível de
independência, relações sociais e crenças sociais.
Essa organização define qualidade de vida como
“a percepção do indivíduo de sua posição na
vida no contexto da cultura e sistema de valores
nos quais ele vive e em relação aos seus objeti-
vos, expectativas, padrões e preocupações” (The
WHOQOL Group, 1995, apud FLECK, 2000).
Esse conceito valoriza a percepção própria do in-
divíduo frente a todas as dimensões de sua vida.
Metodologia
Para a realização da pesquisa, foi aplicado um
questionário com dez pacientes inscritos no PIC
que foram escolhidos através dos seguintes cri-
térios: não estar institucionalizado e estar partici-
pando há mais de um ano do programa.
A elaboração do questionário foi baseada no
Instrumento de Qualidade de Vida da WHO-
QOL-100, considerando os aspectos que mais se
relacionam aos objetivos do PIC e ao cotidiano
dos portadores de transtornos mentais, buscando
avaliar as mudanças que podem ter ocorrido na
qualidade de vida dos pacientes pela participa-
ção no PIC.
O questionário é composto de 24 itens, que
podem ser agrupados em categorias, conforme
segue: Relacionamentos Sociais (averigua as re-
lações com familiares e amigos do sujeito), Ativi-
dades Sociais (averigua as atividades que o indi-
víduo tem realizado), Estado de Saúde (averigua a
saúde do indivíduo quanto à freqüência de inter-
nações, bem como sua dependência de terceiros
e utilização de medicações), Auto-estima (averi-
gua sentimentos positivos em relação a si mesmo)
e Projeto de Vida.
Dos dez pacientes participantes da pesquisa,
sete são do sexo masculino e três do sexo femini-
no, sendo que as idades variaram entre 20 e 43
anos. Cinco possuíam o primeiro grau incomple-
to, um tinha o primeiro grau completo, três com
segundo grau incompleto e apenas um com se-
107
gundo grau completo. Nove eram solteiros e um
casado. Apenas um entrevistado possuía emprego
remunerado, dois dependiam da renda familiar e
sete recebiam benefício do INSS.
Resultados
Segundo os dados obtidos referentes à catego-
ria de Relacionamentos Sociais, percebeu-se uma
mudança significativa quanto ao sentimento de
solidão. Os dados mostraram que a maior por-
centagem de pacientes – 80% – passou a se sentir
menos sozinho. Verificou-se também que 80% dos
pacientes conseguiram fazer novos amigos, ape-
nas 20% deles não conseguiram ampliar o nú-
mero de amizades, continuando com os mesmos
amigos de antes. O resultado mostrou que 60%
das pessoas afirmaram ter tido melhora na con-
vivência com as pessoas em casa, enquanto 20%
delas disseram que continuou ruim a relação, e
os outros 20% disseram que a relação sempre foi
boa. A maioria dos pacientes - 70% - passaram
a receber mais ajuda de outras pessoas. Metade
respondeu haver mudança no quadro de ativi-
dades que realiza com outras pessoas, e a outra
metade diz não ter havido mudança. 50% dos pa-
cientes disseram que sentimentos depressivos e de
tristeza diminuíram, em 30% não mudaram esses
sentimentos, enquanto que 20% disseram nunca
se sentir assim.
Sobre a categoria de Atividades Sociais, 50%
dos pacientes disseram sempre ter saído de casa
para passear ou fazer outras coisas, 30% disse-
ram que não passaram a sair mais de casa para
108
realizar essas atividades. Dentre os motivos para
isso, alguns responderam não ter vontade, não
ter oportunidade ou a confiança da família para
sair mais de casa. Os dados apresentaram que
30% dos pacientes passaram a se sentir mais se-
guros para sair de casa sozinhos, enquanto 30%
ainda não se sentem confiantes. A maioria dos
pacientes - 80%, disseram sempre ter feitos coisas
para se divertir. Os dados mostraram que mais da
metade dos pacientes – 60% – voltou ou passou
a realizar atividades fora de casa. Dentre essas
atividades, encontram-se: voltar aos estudos, fre-
qüentar a academia, dar aula de dança, freqüen-
tar a igreja e vendas de produtos por encomenda.
Apenas 20% não passaram ou voltaram a realizar
alguma atividade.
Referente à categoria de Estado de Saúde, os
dados mostraram que a maioria dos pacientes já
estiveram internados, sendo que 30% já estiveram
várias vezes e 30% já estiveram, porém poucas
vezes. Verificou-se que a maioria do pacientes -
70% - não se internaram nesse ultimo ano, 20%
foram internados poucas vezes e 10% foram inter-
nados, mas apenas uma vez. 40% dos pacientes
passaram a tomar sua medicação corretamente,
sem precisar da ajuda de outra pessoa; 10% pas-
saram a tomar, mas ainda precisando de orien-
tação; enquanto a maioria dos pacientes – 50%
– disseram sempre ter tomado corretamente. Os
dados destacam que nenhum dos pacientes teve
a quantidade de remédios aumentados, enquanto
70% pacientes tiveram a medicação diminuída. A
maioria dos pacientes – 80% – tiveram menos ne-
cessidade de ir ao médico, enquanto apenas 20%
não diminuíram a ida ao médico. Observou-se
que para 60% dos pacientes, houve uma melho-
ra no quadro de sono, enquanto para 20% deles
nada mudou. Metade dos pacientes passou a ter
bons sentimentos em relação a si mesmo, en-
quanto 20% disseram não haver mudança nesse
quadro, e 30% sempre se sentiram bem consigo
mesmos.
Em relação à categoria de Auto-Estima, obser-
vou-se que metade dos pacientes disse achar que
as pessoas passaram a se importar mais com eles,
sendo que 20% responderam que não acham que
passaram a ser mais percebidas pelas outras pes-
soas. Observou-se que 50% dos pacientes res-
ponderam que sempre sentiram vontade de se
cuidar e se arrumar, porém 30% disseram que
houve mudança nestas questões e 20% não têm
sentido vontade de cuidar de si. Metade dos pa-
cientes passou a acreditar mais na sua capacida-
de de realizar suas atividades, enquanto apenas
20% relataram não ter havido mudança quanto
ao sentimento de capacidade para fazer bem as
coisas.
No que tange à categoria de Projeto de Vida,
ficou bem destacado que a maioria dos pacientes
– 60% – sempre tiveram um sonho a ser realizado,
20% passaram a ter um e 20% não possuíam um
projeto de vida. Dentre os projetos de vida relata-
dos pelos pacientes estão: ter um carro, comprar
uma casa melhor, estudar, casar, ter filhos, dar
continuidade à carreira profissional e ficar bom.
Discussão
De acordo com as questões referentes à cate-
goria de Relacionamentos Sociais, pode-se notar
que houve uma mudança significativa para me-
lhor nesses aspectos. Os dados mostram que os
pacientes passaram a se sentir menos sozinhos.
Tais achados podem estar relacionados ao au-
mento do número de amizades, a um maior apoio
prestado pela família ou vizinhança, à realização
de atividades fora de casa junto com outras pes-
soas, pela própria presença constante dos acom-
panhantes terapêuticos (ats). Logo, esses fatores
podem também ter influenciado na diminuição de
sentimentos de tristeza e depressão.
As atividades realizadas pelo PIC, como o fun-
cionamento do grupo com os pacientes, podem
ter contribuído para a formação de novos amigos,
pois é um dispositivo que proporciona a eles um
espaço de construção de novas amizades, que al-
guns conseguem manter fora do ambiente institu-
cional. Para muitos, depois da doença, os amigos
se afastam, às vezes, até os próprios parentes. A
doença também causa um grande peso na es-
trutura familiar, tornando a convivência doméstica
ruim e conflituosa. Os ats atuam muito no sentido
de intermediar as relações entre os pacientes e
seus familiares que, em alguns casos, não com-
preendem as dificuldades psíquicas do doente,
orientando e conscientizando estes sobre a impor-
tância de assumirem a responsabilidade de se cui-
dar. Quando se consegue o apoio dos familiares
ou do cuidador, estes passam a melhor valorizar o
sujeito. Em algumas situações, quando os familia-
109
res se dão conta da atenção prestada ao doente
pelos ats, também acabam por mudar o trato com
estes. O grupo de familiares do PIC proporciona
a troca de experiências. Todos esses são fatores
que podem ajudar na convivência familiar, o que
é de extrema importância para o sentimento de
acolhimento do psicótico. A intervenção na rede
social do paciente também é realizada, principal-
mente quando o paciente não possui uma família.
Muitas vezes, faz-se necessário fazer parceiros na
comunidade do indivíduo que possam colaborar
com os objetivos do programa.
Na categoria relacionada às Atividades Sociais
dos pacientes, destacou-se também um aumento
no quadro de pessoas que voltaram ou passaram
a realizar atividades fora de casa. Segundo as re-
postas obtidas na pesquisa, voltar aos estudos, fre-
qüentar academia, dar aula de dança, freqüentar
a igreja e vender produtos por encomenda foram
as atividades mencionadas por eles. Esses dados
são um bom sinal de mudança, na medida em
que, quando estão estudando, estão ampliando
seu conhecimento, suas oportunidades e sua rede
de relações, assim como quando realizam algu-
ma atividade remunerada, que proporciona uma
melhora de suas condições econômicas e sociais.
Muitos, quando ficam doentes, deixam de fazer
suas atividades costumeiras, principalmente os es-
tudos e o trabalho, tornando-se ociosos. Existem
famílias que não incentivam e até não permitem
que o doente volte ao trabalho ou estude, pois
considera que essas atividades podem provocar a
recaída deles. O próprio estigma da doença men-
tal leva-os a acreditar que são incapazes de reali-
110
zar qualquer tipo de atividade, desprestigiando-os
socialmente e diminuindo sua auto-estima.
Esta questão pode ter ligação com o sentimen-
to de capacidade para realização de certas ati-
vidades. Segundo os dados, 20% dos pacientes
relataram não se sentirem capazes. Alguns se de-
sestimulam facilmente e não se sentem seguros
frente às dificuldades, deixando de acreditar em
si mesmos e na sua capacidade de fazer suas ati-
vidades costumeiras. Por isso, desistem de conti-
nuar essas atividades, seja o trabalho, os estudos,
algum curso, etc, e acabam também por diminuir
sua rede de relações sociais, já que muitos pas-
sam a se isolar, ficando a maior parte do tempo
em casa. Também é importante comentar que al-
guns pacientes se acomodam quando passam a
receber o benefício pelo INSS e não acham mais
necessidade de fazer alguma atividade, como as
discutidas anteriormente.
A mudança no quadro de atividades realizadas
pelos pacientes pode ter sido influenciada pela
intervenção dos ats junto ao paciente e a sua fa-
mília. Os ats incentivam o paciente, ajudando-o a
encontrar segurança e desmistificar seus anseios.
E, quando necessário, faz-se uma intervenção fa-
miliar quando, em alguns casos, os parentes não
são a favor que o indivíduo retorne a esses tipos
de atividades.
De acordo com a categoria referente ao Esta-
do de Saúde, percebe-se um bom resultado nas
freqüências de internações psiquiátricas. Nota-se
que apenas 20% dos pacientes não tinham sido
internados antes do programa, sendo que, dos
que já se internaram, apenas 30% relataram te-
rem sido internados várias vezes. Porém neste últi-
mo, a maioria – 70% – não ficou internada, 20%
ficaram poucas vezes e 10% uma única vez. Es-
ses dados são muito importantes, uma vez que se
trata de um dos principais objetivos do PIC. Este
programa pode ter contribuído para essa redução
do número de internações psiquiátricas, devido a
um acompanhamento constante dos estagiários
aos pacientes, que estavam atentos aos sinais e
sintomas da doença, intervenção familiar através
de conversas e orientações quanto à experiência
que o sujeito passa na internação e continência
nos momentos de crises.
Os dados referentes ao controle e freqüência
no uso de medicações mostraram que a metade
dos pacientes sempre tomou corretamente as me-
dicações, 40% passaram a tomar sem precisar de
ajuda e 10% passaram a tomar, mas ainda neces-
sitam do auxílio de outra pessoa. A correta medi-
cação é bastante importante para a estabilidade
psíquica do paciente, reduzindo o número de cri-
ses e a probabilidade de futuras internações. É ta-
refa também dos ats orientar os pacientes quanto
à importância de tomar os remédios corretamen-
te e também tornar os familiares parceiros nesta
função quando se fizer necessário. Outro dado
importante relacionado à saúde do doente apre-
sentou que para 70% dos pacientes a medicação
foi diminuída. Os pacientes se queixam que algu-
mas medicações estimulam o sono e os deixam
indispostos para fazer as atividades do dia-a-dia,
e estimulam o apetite, engordando-os.
Considerações finais
A convivência com os não iguais é o que se
tem buscado nesta luta em prol daquelas pessoas
que sofrem de algum transtorno psíquico. Num
momento social em que se prega e valoriza os
direitos humanos, a cidadania e a democracia, o
programa tem procurado oferecer um tratamento
que permita a esta clientela viver em liberdade,
respeito, dignidade e reconhecimento de seus pa-
res, pois é essa condição desse sujeito no mundo,
como alguém que pertence, se relaciona, pensa,
decide, escolhe e participa, que se encontra mais
afetada, refletindo na diminuição da sua qualida-
de de vida.
O PIC, aos poucos, tem conseguido alcançar
seus objetivos, promovendo mudanças significati-
vas na vida do paciente, atuando e mediando as
relações sociais destes. É imprescindível conhecer
e fazer parte do cotidiano desses indivíduos para
ser colocado no lugar de depositário de confian-
ça e, conseqüentemente, estabelecer um vínculo
capaz de permitir as intervenções nas diversas si-
tuações de cada um.
A maior repercussão da doença mental se dá
no campo dos relacionamentos sociais, razão
pela qual o programa procura mediar as relações
interpessoais dos pacientes, reconhecendo a im-
portância desse convívio para a estabilidade psi-
cossocial do indivíduo.
De acordo com os resultados da pesquisa reali-
zada, podemos constatar que um bom número de
pacientes conseguiu formar novos vínculos e for-
talecer outros, passaram a estar menos isolados e
111
a receber mais apoio e ajuda familiar, tornando
a relação mais sustentável e tranqüila; amplia-
ram o número de amizades, passaram a realizar
atividades externas, como retornar aos estudos,
trabalho, saídas para passeios e outros, ativida-
des que ocupam o tempo e dão sentido à vida.
Merece destaque também a redução do número
de internações psiquiátricas durante o ano, pois
estas desestruturam e interferem na vida social e
cotidiana do sujeito.
Este modelo de tratamento tem uma repercus-
são positiva, pois não exclui e não interrompe a
vida do sujeito, dá continuidade a ela no seu pró-
prio meio social. O acompanhamento terapêutico
dispensa uma atenção especial ao indivíduo e o
faz sentir valorizado, pois há espaço para escuta
de suas subjetividades, desejos, partilha de novos
vínculos e experiências que o ajudam a compre-
ender e dar sentido ao seu mundo de significa-
ções. Essa prática se torna importante por levar
em consideração aquilo que é de significado para
o indivíduo: sua família, suas atividades, seu co-
tidiano, seus desejos, projetos, etc., eles passam
a perceber que a doença mental não invalida a
capacidade das pessoas e que muitos podem ter
uma vida ativa, trabalhando, estudando e se re-
lacionando.
A despeito das respostas positivas que o pro-
grama vem alcançando, sua realização tem re-
presentado um grande desafio para os estudantes,
que, ao longo de seu caminho, têm enfrentado al-
guns obstáculos. Este trabalho exige comprometi-
mento, disponibilidade de tempo e recursos finan-
ceiros. A maioria dos pacientes foi selecionada
112
a partir dos casos mais graves, pois são estes os
que mais se encontram à margem da sociedade
e necessitam de um cuidado especial. Alguns de-
mandam maior atenção, requerendo tempo para
um acompanhamento mais constante. Muitas re-
sidências visitadas são distantes, implicando num
investimento financeiro significativo.
Outro grande desafio a ser vencido é o que diz
respeito à forma de pensar das pessoas na família
e na comunidade acerca da doença mental que,
na maioria dos casos, está baseada fortemente
na exclusão e no preconceito. Isso se reflete numa
resistência e falta de apoio ao modelo de trata-
mento proposto, pois a concepção de excluir para
tratar está arraigada na mente das pessoas, além
de ser, muitas vezes, uma condição cômoda para
a família, a comunidade e a instituição.
Pode-se concluir, então, que, apesar das difi-
culdades encontradas, o Programa de Intensifica-
ção de Cuidados é um dispositivo que, ao seu
tempo, tem promovido a qualidade de vida dos
pacientes. Para o programa, esta busca da quali-
dade de vida não se limita a eliminar os sintomas
que o indivíduo produz para, assim, normalizá-lo
e adequá-lo dentro da sociedade, mas antes de
tudo, reconhecê-lo como um ser humano capaz
de conviver no seio social com suas diferenças e
ampliar suas possibilidades sociais que propor-
cionam uma melhora na sua qualidade de vida.
 Referências

FLECK, M. P. DE A. O Instrumento de avaliação de qua-

lidade de vida da Organização Mundial da Saúde (WHO-
QOL – 100): características e perspectivas. Ciência & Saú-
de Coletiva, ABRASCO. Rio de Janeiro, v. 5, n. 1, 2000.
MINAYO, M. C. S.; HARTZ, Z. M. A.; BUSS, P. M. Qua-
lidade de vida e saúde: um debate necessário. Ciência
& Saúde Coletiva, ABRASCO. Rio de Janeiro, v. 5, n. 1,
2000.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Projeto desen-
volvido no Brasil pelo Grupo de Estudos em Qualidade de
Vida. Versão em português dos instrumentos de avaliação
de qualidade de vida (WHOQOL). Porto alegre. Universi-
dade Federal do rio de Janeiro, 2001.
PITTA, A. M. F. Qualidade de Vida: uma utopia oportu-
na. Ciência & Saúde Coletiva, ABRASCO. Rio de Janeiro, v.
5, n. 1, 2000.

113
 Programa de Intensificação de Cuidados: Uma Experiência de Intervenção
Psicossocial
Allann da Cunha Carneiro*
Lygia Silva Pedreira de Freitas**
Resumo: Este artigo objetiva descrever o Pro-
grama de Intensificação de Cuidados, vinculado
ao Hospital Especializado Mário Leal. Esse progra-
ma coaduna-se com as novas diretrizes políticas
de atenção à saúde mental e atende pacientes
psicóticos, em sua maioria, jovens, em casos de
primeira internação ou de internações recorren-
tes sobretudo por motivações sociais. A clientela
é proveniente da internação e ambulatório do
HEML, selecionada e indicada pelos profissio-
nais destes setores, com base nos critérios supra-
citados. Parte-se da perspectiva teórica e prática
de uma clínica psicossocial da psicose, que visa
proporcionar aos pacientes inscritos uma ação
intensiva dirigida aos aspectos da sociabilidade
e das vinculações sociais, com vistas à melhoria
da continência social e da qualidade de vida dos
mesmos. Para tanto, são realizados encontros de
grupo semanais, visitas domiciliares, reuniões com
cuidadores, etc. Os resultados dessa experiência
têm apontado para uma melhora significativa no
*Picólogo graduado pela UFBA e ex-estagiário do PIC
**Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
114
quadro clínico dos pacientes, com aumento de sua
autonomia e redução das internações e das crises;
busca por outros recursos terapêuticos que não a
internação, fortalecimento dos vínculos sociais e
ampliação das redes sociais de apoio, além de
um significativo amadurecimento pessoal e profis-
sional dos estagiários.
Introdução
O Programa de Intensificação de Cuidados a
Pacientes Psicóticos (PIC) integra o progra-
ma de estágio supervisionado de Psicologia e Te-
rapia Ocupacional, a partir de uma parceria entre
a Universidade Federal da Bahia e a Fundação
para o Desenvolvimento das Ciências com a Se-
cretaria de Saúde do Estado da Bahia. Uma equi-
pe multidisciplinar, composta por estudantes de
Psicologia (UFBA) e Terapia Ocupacional (FBDC),
atende pacientes psicóticos que já utilizavam ser-
viços tradicionais em saúde mental do SUS, como
internações, emergências e serviços ambulatoriais
psiquiátricos.
Este programa insere-se na perspectiva de uma
clínica psicossocial da psicose e tem por objetivo
proporcionar aos pacientes inscritos uma ação
intensiva dirigida aos aspectos da sociabilidade
e das vinculações sociais, com vistas à melhoria
da continência social e da qualidade de vida dos
mesmos. Busca-se, sob esta perspectiva, inter-
ferir na dinâmica da “carreira manicomial” dos
pacientes, diminuindo a recorrência das reinter-
nações; fortalecer as redes sociais dos mesmos,
ampliando os suportes extra-assistenciais de base
familiar e comunitária; colaborar com os objeti-
vos assistenciais da unidade por via da promoção
de discussões e seminários teóricos, bem como
ampliar os recursos humanos disponíveis por via
do trabalho dos estagiários e supervisores; e, por
fim, contribuir para a formação profissional dos
estagiários no campo da clínica psicossocial, ofe-
recendo referências teóricas e técnicas compatí-
veis com as novas diretrizes políticas de atenção
à saúde mental.
No campo da reforma psiquiátrica, onde se
percebe a atuação de diversos saberes, encontra-
se a formulação de programas baseados no mo-
delo de reabilitação psicossocial, em que são ofe-
recidos aos indivíduos incapacitados e debilitados
a “oportunidade de atingir o seu nível potencial
de funcionamento independente na comunidade.
(...) Inclui assistência no desenvolvimento das ap-
tidões sociais, interesses e atividades de lazer que
dão um senso de participação e de valor pessoal”
(Organização Mundial de Saúde, 2001, p. 94).
De acordo com a nova legislação brasileira
de saúde mental, fundamentada na Lei 10.216,
de autoria do deputado Paulo Delgado (PT-MG),
que entrou em vigor em seis de abril de 2001, o
sistema de atendimento a pessoas com transtor-
no mental passa a ter como princípio norteador
a substituição progressiva dos hospitais psiquiá-
tricos por recursos extra-hospitalares, tais como
os CAPS (Centro de Atenção Psicossocial) e NAPS
(Núcleo de Atenção Psicossocial), Lares Abriga-
dos, Casas de Acolhimento e Hospitais Gerais.
Nesse sentido, busca-se oferecer aos pacientes
psiquiátricos um tratamento mais amplo e de me-
lhor qualidade, em que a internação só ocorra
quando os recursos extra-hospitalares se mos-
trarem insuficientes. Para tanto, é primordial um
maior investimento na rede de apoio social, no
intuito de que esta se implique no tratamento, já
que toda pessoa portadora de transtorno mental
deve “ser tratada com humanidade e respeito e
no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, vi-
sando alcançar sua recuperação pela inserção na
família, no trabalho e na comunidade” (Ministério
da Saúde, 2004, p. 17).
Essa reorientação do modelo de assistência em
saúde mental inaugura, dessa forma, um novo
olhar sobre as abordagens dos transtornos men-
tais, marcado pela crítica ao reducionismo bio-
logizante, em que a internação dos pacientes e
a utilização indiscriminada dos psicofármacos se
constituem na única estratégia terapêutica eficaz.
Assim, o progresso das neurociências e da psico-
farmacologia apontam para a importância de se
demarcar um limite ético no questionamento das
práticas que incidem sobre o sofrimento do pa-
ciente psiquiátrico (Assad et all, 2003).
115
 Vínculo social e psicose
A abordagem psicossocial, nesse contexto,
mostra-se como peça chave no trato com a lou-
cura, em virtude de uma das principais questões
que se colocam diante do sujeito psicótico dizer
respeito à formação de vínculos e conseqüente ex-
clusão social. Esse sujeito, por ter uma acentuada
dificuldade de estar no mundo com o outro, tende
a formar vínculos sociais muito frágeis. Acrescido
a isso, há a idéia de que “lugar de louco é no
hospício”, amplamente difundida e, sobretudo, o
próprio embaraço do outro em lidar com ele, já
que o louco torna flagrante a loucura e a possibi-
lidade de desorganização presente em cada um.
Esses fatores favorecem a exclusão do psicótico
através de sua internação em hospitais psiquiá-
tricos. Esse afastamento do convívio social e as
precárias condições de tratamento, por sua vez,
cronificam o quadro patológico, tornando o re-
torno do paciente à sociedade ainda mais árduo.
A vulnerabilidade relacional do psicótico está
alicerçada na forma de estruturação psíquica des-
se sujeito. Bleger (1977) considera que o homem,
no início de seu desenvolvimento enquanto sujei-
to, passa por um período de indiferenciação pri-
mitiva, em que não consegue estabelecer um limi-
te entre si e o mundo externo. Ainda que não haja
essa distinção, cabe salientar que se trata não de
um estado de indiferenciação, mas de uma orga-
nização particular que inclui, sempre, o sujeito e
o meio que o circunda. Quando a personalida-
de adulta organiza-se a partir da persistência de
núcleos dessa etapa inicial (núcleos aglutinados),
116
tem-se o surgimento de uma personalidade am-
bígua, com traços, simultaneamente, de simbiose
e autismo.
Para uma melhor compreensão desses dois fe-
nômenos, faz-se necessário um breve comentário
acerca dos conceitos de depositante, depositado
e depositário, oriundos dos estudos de Pichon Ri-
vière (apud Bleger, 1977). O tripé por ele formu-
lado é composto por um sujeito (depositante) que
projeta determinado conteúdo (material deposita-
do) sobre o outro ou si mesmo (depositário), uma
vez que a introjeção do mesmo pode causar de-
sestabilização psíquica (BLEGER, 1977).
De acordo com Bleger (1977) por conside-
rar o outro ou como um enigma ou como uma
extensão de si mesmo, o psicótico tem visíveis di-
ficuldades vinculares, orientando-se ora por uma
postura autista ora por uma simbiótica. Ele pos-
tula que a primeira caracteriza-se por um isola-
mento do ambiente externo e predomínio relativo
ou absoluto da vida interior, que reflete uma con-
duta defensiva diante de situações persecutórias.
O vínculo, nesse caso, é, fundamentalmente, de
caráter narcísico, pelo fato de predominar uma
relação com objetos internos.
A conduta simbiótica, em contrapartida, é mar-
cada por um vínculo de dependência intensa com
um objeto externo, ocorrendo uma projeção de
parte do ego do indivíduo nesse objeto. Há, na
realidade, uma identificação projetiva entre o psi-
cótico e o objeto, que tem por finalidade manter
um certo nível de organização e satisfazer as ne-
cessidades do âmbito mais primitivo da personali-
dade do sujeito (Bleger, 1977).
 Tanto a simbiose quanto o autismo são exem-
plos de vínculos narcísicos e, portanto, constituem
relações com objetos internos, que objetivam
assegurar a satisfação do princípio do prazer e
proteger tais objetos da intromissão da realidade
externa. Ambas coexistem no modo de funciona-
mento do sujeito psicótico, podendo haver três
formas de ascendência de uma sobre a outra:
ou há predomínio absoluto ou relativo, havendo
ainda a possibilidade de ambas se alternarem no
modo de funcionamento psíquico do sujeito (Ble-
ger, 1977, p. 20).
Entendendo a psicose como um fenômeno psí-
quico de intensas ressonâncias sociais, em que a
questão da vinculação dos sujeitos se coloca de
forma crítica, considera-se a necessidade de inten-
sificação de cuidados direcionados a reforçar os
laços sociais destes indivíduos em seus contextos
relacionais. A reconstrução da cidadania dessas
pessoas visa assegurar-lhes uma participação ati-
va, digna e verdadeira, consistindo na tentativa de
criação de um espaço em que possam expressar
a dimensão política do seu discurso (Garfunkel,
sd, p. 21).
Para tanto, o trabalho do PIC é realizado com
base nos princípios do acompanhamento tera-
pêutico, que consiste num novo modo de manejo
clínico pautado nas reflexões de Winnicott acerca
das intervenções no campo da Psicanálise. Nessa
abordagem, a atuação do terapeuta se dá não só
através da palavra, mas também pela utilização
de objetos da cultura. O manejo clínico objetiva
possibilitar ao sujeito a simbolização de alguma
questão existencial e/ou o desenvolvimento de al-
guma função psíquica (Barretto, 2000, p. 17) por
meio de uma intervenção que não se restrinja à
prática puramente clínica, alcançando um caráter
também social.
O acompanhamento terapêutico constitui-se,
portanto, numa peça fundamental à desinstitucio-
nalização dos pacientes, ao se utilizar dos espa-
ços públicos como alargamento do campo possí-
vel de tratamento e, desse modo, dar visibilidade
à doença mental, além de possibilitar a reorgani-
zação subjetiva e social dos pacientes através de
dispositivos e estratégias terapêuticas descentra-
das de seu antigo aspecto assistencial (Pelliccioli,
Guareschi & Bernardes, s.d.).
Barretto (2000) descreve onze funções ineren-
tes ao trabalho do acompanhante terapêutico:
holding, continência, apresentação de objeto,
handling, desilusão, interdição, interlocução dos
desejos e angústias, discriminação de campos se-
mânticos, função especular, função de aliviar as
ansiedades persecutórias e função de servir de
modelo de identificação.
A função de holding refere-se ao apoio e am-
paro, tanto físicos quanto psíquicos, oferecidos
pelo acompanhante terapêutico (AT) como forma
de propiciar ao acompanhado a experiência de
constância e continuidade através de uma atitu-
de empática. A continência, por sua vez, embora
guarde semelhanças com a função anteriormente
descrita, corresponde à capacidade de o AT aju-
dar a manter as experiências do sujeito dentro de
limites suportáveis, por lhe apresentar novas pos-
sibilidades de simbolização. Do contrário, corre-
se o risco de transbordamento de afetos, emoções
117
e impulsos, como se, por exemplo, o sujeito fosse
possuído por sua ansiedade e não apenas a pos-
suísse (Barretto, 2000).
Outra função, a de apresentação de objeto,
diz respeito ao oferecimento, por parte do AT, de
possibilidades de que o acompanhado entre em
contato com um dado objeto, permita-se utilizá-lo
e possa, por fim, separar-se dele sem que isso se
constitua numa experiência disruptiva. As experi-
ências do sujeito passam, portanto, a ser vivencia-
das de modo completo, isto é, passam a ter início,
meio e fim. Já a função de manipulação corporal
(handling) trata da leitura do corpo do acompa-
nhado a partir do próprio corpo, possibilitando
que ele vivencie suas necessidades corporais de
modo a integrar psique e soma (Barretto, 2000).
A desilusão ou capacidade de discriminação
relaciona-se à possibilidade de utilização de uma
situação potencialmente frustrante e desagrega-
dora, como forma de enriquecer o campo de ex-
periências do acompanhado. Assim ele torna-se
capaz de suportar suas angústias e frustrações, ao
tempo em que pode alcançar uma melhor noção
de realidade subjetiva e realidade compartilhada.
Como auxiliar do processo anterior, existe a inter-
dição, que ocorre quando o AT exerce a função
paterna, barrando uma situação potencialmente
satisfatória. Para que essa ação tenha o efeito
desejado, é necessário que o sujeito já tenha vi-
venciado uma experiência de satisfação anterior
(Barretto, 2000).
A função de interlocução de desejos e angús-
tias trata do processo por meio do qual, através
de conversas, o acompanhado pode elaborar
118
seus conteúdos e questões subjetivas. Por meio da
discriminação de campos semânticos, o AT pode
auxiliar o sujeito a ampliar sua consciência a res-
peito de si e do mundo, ao lhe apresentar novas
categorias de significação. A função especular
efetiva-se no momento em que o acompanhado
identifica no AT, ou em algum objeto da cultura,
algum aspecto de si mesmo. Já o apaziguamento
das ansiedades persecutórias consiste no aumen-
to, por parte do acompanhado, da percepção de
si e do mundo e conseqüente redução dos fenô-
menos alucinatórios. Por fim, a função do AT como
modelo de identificação opera na ampliação dos
repertórios de vinculação e dos mecanismos de
defesa fornecendo ao acompanhado diferentes
modos de atuar e reagir diante dos percalços que
permeiam seu cotidiano (Barretto, 2000).
Metodologia
O PIC conta com a participação, preferencial-
mente, de pacientes psicóticos, em sua maioria,
jovens, em casos de primeira internação ou com
histórico de reinternações freqüentes, sobretudo
por motivações sociais. A clientela é de baixa ren-
da e proveniente da internação e ambulatório do
HEML, selecionada e indicada pelos profissionais
destes setores, com base nos critérios acima de-
finidos.
O Programa de Intensificação de Cuidados efe-
tiva-se por meio de algumas atividades tais como:
visitas domiciliares, encontros grupais, reuniões
com cuidadores, acompanhamento a consultas,
atividades externas, assessoria em questões de ci-
dadania e atendimentos individuais.
As visitas domiciliares consistem em contatos
sistemáticos com a dinâmica familiar e o entor-
no social mais próximo dos pacientes. Cada um
deles é visitado, regularmente, por uma dupla de
estagiários. Essa aproximação possibilita interven-
ções mais fundamentadas nas interações desses
pacientes junto a seus familiares, amigos e cuida-
dores. Assim, torna-se possível interferir nos pa-
drões de relacionamento objetais que podem estar
trazendo dificuldades à sociabilidade. Além disso,
pode-se também constatar os recursos sociais e
institucionais aos quais os cuidadores recorrem
em momentos de crise e, dessa forma, intervir de
modo mais eficaz no manejo destas situações.
Outra atividade desenvolvida no programa diz
respeito aos encontros grupais, que constituem
espaços de troca de experiências semanais cujo
objetivo é ampliar o espaço de convivência entre
os participantes do programa, além de estimular
e fortalecer sua sociabilidade. Para tanto, são rea-
lizadas diversas atividades, que incluem vivências
corporais através de dança e dramatizações, tra-
zendo à tona aspectos significativos do cotidiano
dos participantes; e discussões sobre temas varia-
dos, como autonomia, projetos de vida, relações
familiares, uso de medicações, dentre outros.
Ainda são efetuadas reuniões mensais com cui-
dadores, em que a troca de experiências abre es-
paço para o compartilhamento de dúvidas, preo-
cupações, crenças e sugestões acerca do manejo
da psicose. É muito freqüente familiares relatarem
vivências que são comuns a outros participantes,
criando, assim, um ambiente de acolhimento e
cumplicidade que favorece sobremaneira o con-
vívio deles com os que estão sob seus cuidados.
Ao mesmo tempo, viabiliza-se uma relativa des-
mistificação do transtorno mental e uma mudança
na forma de lidar com o mesmo, já que os cui-
dadores podem vislumbrar novas possibilidades
de interação e deixar de lado vícios adquiridos
ao longo dos anos, muitas vezes nocivos ao de-
senvolvimento da sociabilidade e autonomia do
paciente.
Nas atividades externas, são realizados, pe-
riodicamente, passeios terapêuticos em diversos
locais da cidade, iniciativas legitimadoras do
convívio social e do exercício dos direitos e de-
veres, que viabilizam o aumento da autonomia e
o sentimento de pertença grupal dos pacientes.
Estas vivências objetivam ainda dar visibilidade à
psicose, possibilitando uma diminuição do estig-
ma social que a envolve ao levá-la a espaços pú-
blicos como shoppings, praias, museus, cinema,
zoológico etc.
É realizado, igualmente, acompanhamento a
consultas psiquiátricas, que se apresenta como
um importante espaço de interlocução entre sa-
beres que atuam na saúde mental, possibilitando
uma maior compreensão do fenômeno da psico-
se, por promover uma interação entre seus aspec-
tos fisioquímico e psicossocial.
Devido às dificuldades enfrentadas pelos pa-
cientes no manejo de questões relativas à cida-
dania, também é prestado um auxílio nessa área.
Os participantes do programa são acompanha-
119
dos pelos estagiários em tarefas como tirar docu-
mentos, dar entrada a benefício e aposentadoria,
além de serem realizadas denúncias ao Ministério
Público em casos de abandono.
Por fim, ocorrem, excepcionalmente, atendi-
mentos individuais nos casos em que são perce-
bidas demandas por este tipo de serviço, seja por
meio de atendimentos psicoterápicos seja pela
participação em oficinas terapêuticas ocupacio-
nais.
Para dar suporte teórico às atividades desen-
volvidas, acontece, semanalmente, durante três
horas, supervisão coletiva com um Professor do
Departamento de Psicologia (UFBA) e uma Pro-
fessora de Terapia Ocupacional (FBDC). Nesta
atividade, são apresentados, pelos estagiários,
seminários teóricos acerca do tema da psicose,
acompanhamento terapêutico, encontros grupais,
etc, sendo realizadas discussões sobre o texto ex-
posto. Além disso, os casos atendidos pelo pro-
grama são apresentados e debatidos.
Resultados e Discussão
No decorrer destes mais de dois anos de Pro-
grama de Intensificação de Cuidados, pode-se
observar uma relevante melhora no quadro clí-
nico da maioria dos pacientes acompanhados,
merecendo destaque a redução das reinternações
e o aumento de sua autonomia, assim como o
fortalecimento de laços sociais. Mesmo nos casos
em que houve crises, os familiares, com a aju-
da dos estagiários, puderam lidar com a situação
de uma forma mais compreensiva e acolhedora,
120
buscando outros recursos terapêuticos que não a
internação. Passaram a procurar o auxílio de au-
toridades religiosas de referência, como pastores
e padres; vizinhos e parentes; dos próprios acom-
panhantes terapêuticos; e da emergência psiquiá-
trica. Com isso, a recuperação dos pacientes tem
se tornado mais rápida, e diminui não apenas o
tempo em que ficam desestabilizados, como a in-
tensidade das crises.
Pode-se perceber também um gradual e rele-
vante incremento na autonomia e inserção social
de muitos pacientes. Alguns, por exemplo, que
não saíam de casa ou só saíam acompanha-
dos, passaram a freqüentar lugares públicos com
maior regularidade e grau de ansiedade reduzi-
do. Como exemplo de ampliação da autonomia,
podemos citar um caso em que o paciente foi
sozinho à formatura dos alunos do curso de psi-
cologia que haviam lhe acompanhado durante a
atividade de estágio. Do mesmo modo, outra pa-
ciente, cuja relação com a família e o ex-marido
era conflituosa em virtude da falta de compreen-
são, por parte deles, dos problemas associados
ao seu transtorno; deu início a um processo de
reconciliação, e hoje os visita, com freqüência, no
interior da Bahia, onde residem.
Também tem se tornado possível notar as re-
percussões positivas da atuação dos estagiários
junto aos pacientes em questões relativas à cida-
dania. Um determinado paciente, por exemplo,
recebia uma aposentadoria da Marinha, mas vi-
via em situação precária, em razão de seu irmão,
responsável judicialmente pelo recebimento da
quantia em questão, não arcar com as despesas
relativas às suas necessidades básicas. Os esta-
giários, então, entraram com uma ação no Mi-
nistério Público, denunciando o abandono sofrido
pelo paciente e requerendo a substituição de seu
irmão por outro tutor legal. Embora não tenha
havido essa modificação de tutela, o irmão do
paciente foi obrigado a repassar-lhe os recursos
necessários a sua sobrevivência digna.
Ainda é digna de nota a experiência dos gru-
pos semanais, realizados no Hospital Especiali-
zado Mário Leal, que evidenciou a importância
desses encontros na criação e fortalecimento de
laços sociais entre os pacientes, na promoção de
discussões sobre temas, em geral, relacionados
ao transtorno mental e suas repercussões na vida
dos pacientes e familiares; e, por fim, na produ-
ção de continência, que constitui uma experiência
psíquica de contorno, limite, possibilitada pela
alteridade, ajudando o sujeito a se sentir mais or-
ganizado.
Ademais, vale salientar que a atuação no Pro-
grama de Intensificação de Cuidados permite aos
estudantes um significativo amadurecimento pes-
soal e profissional, uma vez que é possível entrar
em contato com diferentes realidades sociais e,
sobretudo, subjetivas. Dessa forma, pode-se obter
um entendimento mais abrangente do ser huma-
no e de suas idiossincrasias, o que enriquece mui-
to a nossa formação, conferindo-lhe consistência
e uma gama de conhecimentos mais coesa. Além
disso, é possível adquirir uma visão consonante
com as novas diretrizes políticas de atuação em
saúde mental e devidamente voltada para a influ-
ência dos aspectos sociais na vida dos sujeitos.
Conclusão
Durante o desenvolvimento do Programa de
Intensificação de Cuidados, a proximidade com
a psicose, a precariedade do SUS na Bahia, o
persistente predomínio da lógica manicomial e
realidades sociais muito distintas possibilitou-nos
um aprendizado único, não só em termos profis-
sionais como pessoais.
O contato com pacientes, em sua maioria psi-
cóticos, gera um conhecimento desse fenômeno
psicossocial que ultrapassa em muito o obtido nos
bancos da universidade. Afinal, por mais funda-
mentação teórica que se adquira sobre esse sa-
ber, dificilmente ele será contemplado de modo
tão vasto quanto o é com a convivência cotidiana
junto à loucura.
Em relação às novas diretrizes políticas de as-
sistência aos portadores de transtorno mental,
vale dizer que, na Bahia, por mais boa vontade
que, eventualmente, se tenha, o modelo de aten-
ção em saúde mental ainda deixa muito a dese-
jar, por não acompanhar, devidamente, as novas
regras. Os serviços substitutivos, na capital, espe-
cificamente, estão longe de abarcar a população
que necessita de atendimentos em saúde mental.
Não raro, os pacientes ficam sem os medicamen-
tos, em virtude de estarem em falta na farmácia
do hospital; sem falar nas consultas psiquiátricas,
cujo intervalo entre uma e outra é muito espaçado
(em geral de quatro a cinco meses), todos esses
fatores contribuindo para dificultar a interação
entre o tratamento médico e o psicossocial e, em
121
conseqüência, o sucesso terapêutico.
Assim, fica clara a persistência da lógica mani-
comial, pelo fato de, dadas as dificuldades de se
conseguir medicação e atendimento psiquiátrico,
as crises psicóticas terem maior probabilidade de
acontecer, o que leva a família e os próprios hos-
pitais especializados a recorrerem em, primeira
instância, ao internamento como forma de conter
e tratar os pacientes em surto.
Ademais, cabe ressaltar a dificuldade de en-
frentamento de situações em que a pobreza é
alarmante, impondo uma necessária flexibilização
e manejo por parte dos estagiários. Cabe citar,
por exemplo, situações nas quais alguns pacien-
tes nos pediam dinheiro emprestado, porque não
tinham o que comer. Em outras, as circunstân-
cias eram tão graves que exigiam providências
urgentes, como quando uma paciente estava com
a casa com risco de desabamento, em razão das
fortes chuvas que assolavam a cidade.
Esses casos denotam a importância de se leva-
rem em conta os aspectos sociais que constituem,
também, a subjetividade dos indivíduos quando
o que se pretende é o alcance de um tratamento
diferenciado e de qualidade.
O Programa de Intensificação de Cuidados
funda, na Bahia, uma possibilidade de constru-
ção de novas formas de intervenção, pensamento
e reflexão acerca da assistência em saúde mental,
evidenciando a relevância de uma abordagem
psicossocial para a consecução deste objetivo.
Referências
122
ASSAD et all. A Clínica da Psicose: Uma Articulação
Necessária entre a Extensão Universitária, a Psicanálise e
a Reforma Psiquiátrica. Disponível em: www.prac.ufpb.br/
anais/anais/saude/psicose.pdf. Acesso em: 10 de setembro
de 2005.
BARRETTO, K. Ética e Técnica no Acompanhamento Te-
rapêutico: andanças com Dom Quixote e Sancho Pança.
São Paulo: Unimarco Editora, 1998. 210p.
BLEGER, J. Simbiose e Ambigüidade. Tradução de Maria
Luíza X. de A. Borges. Rio de Janeiro: F. Alves, 1977, 402
p.
BRASÍLIA. Secretaria Executiva, Secretaria de Atenção à
Saúde. Legislação em Saúde Mental. Brasília: Ministério da
Saúde, 2004. 340p.
GARFUNKEL, J. L. Inclusão/Exclusão: Limites e Possibi-
lidades desse Conceito. Instituto de Psicologia PUC, São
Paulo, p. 9 – 26, s/d.
GUARESCHI, N. M. F. ; BERNARDES, Anita Guazzelli ;
PELLICCIOLI, Eduardo C . O trabalhador da saúde mental
na rede pública: o acompanhamanto terapêutico na rede
pública. In: II SEMINÁRIO INTERNACIONAL: EDUCAÇÃO
INTERCULTURAL, GÊNERO E MOVIMENTOS SOCIAIS,
2003, Florianopólis. Identidade, Diferença e Mediação.
Florianopólis : Rizoma, 2003.
Estratégias
 A Assistência Domiciliar no Âmbito
do Cuidado à Saúde mental
Júlia Mignac dos Santos*
Wellington Carlos Moreira Júnior**

Resumo: A assistência domiciliar pode ser pen-
sada como uma possível estratégia terapêutica
para os sujeitos afetados por desordens mentais.
Ela pode ser compreendida enquanto atendimen-
to, visita e internação domiciliar. Este artigo atém-
se às duas primeiras, que embasam as atividades
do Programa de Intensificação de Cuidados a Psi-
cóticos (PIC), vinculado ao Hospital Especializado
Mário Leal, na cidade de Salvador/BA e que ob-
jetiva a clínica ampliada como proposta de cui-
dados para a saúde mental, entendendo que os
portadores de transtorno mental caracterizam-se,
particularmente, pela fragilidade nas formas de
vinculação. Deste modo, delineiam-se os estudos
de Lacan (1985) no que se refere à postura de se-
cretariar o alienado e as teorizações propostas por
Barretto (1998) acerca do surgimento do acom-
panhante terapêutico (AT) e da importância da
função de holding neste processo. A família surge
nesse âmbito de práticas extra-institucionais como
co-autora da continuidade da assistência. As mú-
tuas relações entre a assistência domiciliar e as re-
des sociais são ressaltadas, porque se acredita ser
imprescindível o apoio destas últimas como possi-
bilitadoras de novas alternativas para os sujeitos.
E, evidenciando-se um pouco da estranheza que
a loucura ratifica, buscou-se ilustrar o texto com
expressivas citações de Clarice Lispector.
Introdução
“... para os gregos não se esgotava aí seu sen-
tido; na sua crença de que seu destino era coman-
dado pelos deuses, a loucura tinha um sentido de
místico, de revelação, sem nenhuma conotação
pejorativa. Os gregos não descartaram o sagra-
do, presente em todas as manifestações huma-
nas” (FOUCAULT, 1994).

A saúde mental, assim como tantos outros fe-

*Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
**Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiário do PIC
nômenos sociais, pode ser apresentada como

125
um fenômeno composto, em seus domínios, por
representações históricas e socialmente constru-
ídas. O excerto supracitado condiz a uma pas-
sagem da obra de Foucault – Doença Mental e
Psicologia. Nesta, o autor faz ressaltar como as
formas de exclusão e estigmatização desse con-
ceito se delineiam até a constituição do cerce-
amento social a que, por longos anos, esteve e
ainda encontra-se refreada a loucura.
O texto de Foucault (1994) aponta que é com
o advento da era clássica que a loucura vai esvair-
se das significações míticas que a ela estavam as-
sociadas e passa a ser apreendida enquanto des-
vio. Não existia uma preocupação médica com
o louco e muito menos com o seu isolamento.
A exclusão, àquele momento, incidia sobre os
leprosos, que eram ao mesmo tempo temidos e
sacralizados. A sua doença era símbolo da cólera
e da bondade de Deus, uma vez que simbolizava
para o leproso o caminho à purificação e a sal-
vação.
Uma análise da forma da produção de saberes
e do exercício do poder se evidencia necessária
na compreensão dos fluxos conceituais que inci-
dem sobre esses sujeitos e que são fundantes do
pensamento moderno. A história da loucura nos
séculos XVIII e XIX é quase sinônimo da história
do seu enlace pelos conceitos de alienação e, por
conseguinte, de doença mental. Esse desdobra-
mento de conceitos encerra seu significado vincu-
lado à criação de um novo modelo de homem ou
de um novo sujeito na modernidade (AMARANTE,
2001). A emergência do valor aferido à razão à
época do renascimento consentiu com surgimento
126
de um ‘sujeito da Razão’. A loucura, deste modo,
se torna seu contraponto. O seu representante
major – o louco – passa, desde então, a ser con-
cebido como sujeito da desrazão.
Por conseguinte, surge a criação de espaços
para confinamento daqueles que conformam a
falha nas concepções quiméricas de ser huma-
no. Nesse modelo de terapêutica dispensado
ao cuidado da loucura, sobejam sentidos, ditos
científicos, de ordem marcadamente nosológica,
que enquadram e representam a figura do louco
para a humanidade. De tal modo, assenta-se a
denominação de alienado, enquanto indiferente
ao universo de concepções compartilhadas pelos
demais ‘indivíduos sociais’.
“A alienação é entendida como um distúrbio
das paixões humanas, que incapacita o sujeito de
partilhar do pacto social” (AMARANTE, 2001). Os
sentidos conferidos ao alienado expressam um es-
tar fora de si, fora da realidade, seria aquele in-
divíduo que tem alterada a sua possibilidade de
juízo. Como efeito da aplicação deste conceito,
delimita-se um modo particular de relação social
com o sujeito representante da loucura. Destarte,
sendo o alienado incapaz do juízo, incapaz da
verdade, determina-se, por extensão, simbolizar
perigo, para si e para os demais. Neste ponto,
funda-se uma lógica que circunda as justificativas
à implementação dos espaços de isolamento ins-
titucionais – o manicômio ou hospital psiquiátrico
encontra deste modo, sua legitimidade.
A proposta deste estudo é conferir sentidos à
desinstitucionalização das práticas de cuidado
dispensadas à saúde mental entendendo que uma
ressignificação da loucura mostra-se conexa nesta (pp. 235). Por conseguinte, ao desenvolver essa
caminhada. Para tanto, será desenvolvida a pro- noção de secretariar, ele ressalta, com metáforas,
posta da assistência domiciliar como estratégia formas de compreensão outras que escapariam a
de cuidado aos sujeitos que sofrem de desordens uma apreciação de investigação superficial. As-
psíquicas. sim, ele expõe a relevância de oferecer ao delírio
do psicótico uma escuta que permita significá-lo
A Clínica Ampliada como Terapêutica na sua linguagem. “Por que então, condenar de
à Saúde Mental antemão à caducidade o que se externa de um
sujeito que se presume estar na ordem do insen-
A Psicose pode ser pensada como um fenôme- sato, mas cujo testemunho é mais singular, e mes-
no psíquico de intensas ressonâncias sociais que mo inteiramente original?” (pp. 237).
fragilizam as relações interpessoais dos sujeitos Essa ‘condenação à caducidade’ de que nos
(NASCIMENTO, 2005). Desta maneira, atenta-se fala Lacan poderia ser elucidada na magnitude
à importância de novos modelos que proporcio- de estranheza que o fenômeno psicótico parece
nem à saúde mental um cuidado e atenção con- revelar. Esse real que fascina a uns tantos e expõe
tinuados. a outros encontra um caminho nas alíneas dis-
Lacan (1985) aponta as nuances imperativas a corridas por Clarice Lispector. No seu primoroso
serem alcançadas no momento de proporcionar texto ‘a paixão segundo GH’ ela torna evidente a
cuidado a um sujeito que apresenta uma forma sensação de estranhamento provocada diante da
de funcionamento diversa daquela compartilha- percepção do inusitado: “... mas só enquanto eu
da pelos neuróticos – que representam a grande não assustar ninguém por ter saído dos regula-
parcela dos cuidadores em saúde mental. “Mas, mentos. Mas se souberem, assustam-se, nós que
contrariamente ao sujeito normal para quem a re- guardamos o grito em segredo inviolável. Se eu
alidade lhe chega de bandeja, ele tem uma cer- der o grito de alarme de estar viva, em mudez e
teza, que é a de que aquilo de que se trata – da dureza me arrastarão, pois arrastam os que saem
alucinação à interpretação – lhe concerne. Não é para fora do mundo possível, o ser excepcional é
de realidade que se trata com ele, mas de certeza. arrastado, o ser gritante” (pp. 62-63). O ‘ser gri-
Mesmo quando ele se exprime no sentido de dizer tante’ caracteriza as desconexões representativas
que o que sente não é da ordem da realidade, isso da psicose. Secretariar esse indivíduo torna-se
não atinge a sua certeza, que lhe concerne. Essa uma possível maneira de experienciar estratégias
certeza é radical” (LACAN, 1985). Lacan ainda de cuidado que acresçam novas significâncias à
define o cuidador do sujeito psicótico como ‘se- loucura.
cretário do alienado’. “Vamos aparentemente nos Um novo modelo de pensar a saúde men-
contentar em passar por secretários do alienado” tal surge a partir das contribuições advindas do

127
movimento psiquiátrico inglês, da psiquiatria de-
mocrática italiana e da psicoterapia institucional
francesa. Em torno dessa nova proposta, surgem
algumas denominações conferidas àqueles que
implementavam terapêuticas com os loucos. Ami-
go qualificado, atendente terapêutico, auxiliar psi-
quiátrico. Com os desdobramentos dessa ativida-
de de cuidar, surge o Acompanhante terapêutico,
à medida que o trabalho extrapolava as paredes
das instituições psiquiátricas (BARRETTO, 1998).
Dentre a totalidade de intervenções terapêuti-
cas destinadas à saúde mental, o Acompanhante
Terapêutico (AT) despende um cuidado de amplo
alcance de maneira que a subjetividade do sujeito
possa ser acompanhada em suas constantes me-
tamorfoses. A figura do AT poderia ser pensada
como a de alguém que busca estar ao lado do
seu acompanhante sem lhe imprimir formas de
conduta, mas constantemente atento aos possí-
veis acontecimentos expressos. Deste modo, o AT
surge como o fiel escudeiro que observa atenta-
mente os passos do seu senhor. Barretto (1998)
ressalta o valor da experiência do acompanha-
mento porque esta se processa não apenas pela
existência de um corpo físico. Sua primazia resi-
de na crença de que esse corpo passa a ser “um
corpo habitado, um corpo atento, um corpo que
carrega a história do próprio vínculo. Em outras
palavras, a experiência é integradora porque o
sujeito está sendo acompanhado por um corpo
simbólico (simbolizado e simbolizante), e não so-
mente matéria física” (BARRETTO, 1998).
A função de Holding desenvolvida por Winni-
cott e retomada por Barretto encontra um parale-
128
lo no conceito de secretariar esboçado por Lacan
no seu seminário do livro III – as psicoses. “A essa
função... Winnicott denominou holding” (BARRET-
TO, 1998). Este autor define a função de holding
(a qual ele também chama de sustentação) como
os múltiplos elementos que, encontrados no am-
biente, fornecerão a uma “pessoa a experiência
de uma continuidade, de uma constância tanto
física quanto psíquica” (BARRETTO, 1998).
Essa experiência de holding seria delineada por
quaisquer objetos concretos que fornecessem aos
sujeitos possibilidades terapêuticas ou, de igual
forma, pelo desejo de um indivíduo em acolher à
demanda de um outro no percurso de sua traje-
tória. Nos seus desenvolvimentos concernentes ao
conceito de holding, Barretto fala da importância
da mãe cuidadora que dispensa atenção às ne-
cessidades do bebê e lhe provê do que necessita.
Winnicott a chama de mãe suficientemente boa,
aquela que fornece cuidados e limites (BARRET-
TO, 1998).
Nesse contexto de novas propostas que aten-
tem à saúde mental, é que se implementou o Pro-
grama de Intensificação de Cuidados para psicó-
ticos (PIC) no Hospital Especializado Mário Leal,
fundando um novo molde de estágio interdisci-
plinar que compreende a primazia das relações
vinculares no manejo e cuidado à psicose.
A reforma psiquiátrica e o Movimento Nacio-
nal da Luta Antimanicomial defendem a negação
do manicômio como forma de tratamento para a
saúde mental. Deste modo, propõem novas al-
ternativas terapêuticas ao indivíduo portador de
transtornos psíquicos. Embasado nessa premissa,
o PIC tem como objeto norteador de sua prática
o cuidado intensivo ao indivíduo em crise, de for-
ma que a internação seja evitada. Assim, como
apontou Nascimento (2005) em seu estudo sobre
a qualidade de vida dos pacientes participantes
desse programa, o mesmo reduziu em aproxima-
damente 70% as recorrências a internações psi-
quiátricas durante o seu decurso.
As atividades do programa compõem a im-
plementação de duplas de estagiários para o
acompanhamento de cada paciente. O trabalho
acontece em dois momentos: encontros grupais
no supracitado hospital ou em recintos públicos
da cidade; e as visitas domiciliares. Estas permi-
tem aos acompanhantes uma compreensão do
lócus que referenda cada sujeito e objetivam a
reinserção dos mesmos em suas originárias redes
sociais. Barretto (1998) afirma que a função de
holding poderia ser pensada como um ‘suporte’
ao acompanhado. Assim, os encontros em locais
diversos daqueles já conhecidos pelos participan-
tes possibilitariam a descoberta de novos espa-
ços.
Destacando-se a fragilidade das formas de
vinculação empreendidas pelos psicóticos em
suas redes sociais e familiares, faz-se mister a
concepção de modelos que imponham um olhar
diferenciado a este sujeito, abarcando as inume-
ráveis idiossincrasias a que este personagem en-
contra-se arraigado. A assistência domiciliar, em
concordância com o acompanhamento terapêu-
tico, revela-se uma promissora estratégia no per-
curso desta prática.
A Assistência Domiciliar
A assistência domiciliar é definida como um
conjunto de procedimentos hospitalares possíveis
de serem realizados na casa do paciente. Abran-
gem ações de saúde desenvolvidas por equipe
interprofissional, baseadas em diagnóstico da re-
alidade em que o paciente está inserido, visando
à promoção, à manutenção e à reabilitação da
saúde (FABRICIO & cols., 2004).
O histórico da prática de assistência domiciliar
localiza seus primórdios nos EUA, particularmente
no hospital de Boston com ‘as enfermeiras visita-
doras’. Ainda ressaltam-se os possíveis desenvol-
vimentos dessa atividade na Europa, em virtude
do incremento da população idosa (FABRICIO &
cols., 2004). No Brasil, acredita-se que esta ati-
vidade tenha surgido com a implementação do
Serviço de Enfermeiras Visitadoras no Rio de Ja-
neiro, na primeira metade do século passado, e
com a criação do serviço de Assistência Médica
Domiciliar e de Urgência (SAMDU).
A promoção dessa nova prática surge priori-
tariamente para dispensar cuidados a pacientes
com doenças crônicas que pudessem ser acom-
panhados no domicílio, pacientes convalescentes
que não necessitassem de cuidados diários de
médicos e enfermeiros, e ou portadores de en-
fermidades que exigiam repouso. Observa-se que
a inclusão da doença mental nessa proposta de
cuidado parece também ter surgido em meados
do século passado com a criação dos atendentes
psiquiátricos na cidade de Porto Alegre e a figura
do auxiliar psiquiátrico na clínica Vila Pinheiros no
129
Rio de Janeiro (BARRETTO, 1998).
A assistência domiciliar pode ser compreendida
enquanto três esferas de prestação de cuidados:
visita domiciliar, atendimento domiciliar e interna-
ção domiciliar. Bellido (1998 citado por Rehem e
Trad, 2004) refere que esta diversa nomenclatu-
ra deriva das dificuldades históricas de expressar
claramente as características dessa modalidade
assistencial, diferenciando-a das outras formas de
assistência. Dentre as denominações constituintes
dessa prática, enfoca-se, particularmente, a visi-
ta e o atendimento domiciliar, pois constituem os
tópicos que embasam a atividade de cuidados in-
tensivos à saúde mental ora em foco.
A visita domiciliar pode ser entendida como
atendimento realizado por profissionais de saúde
ou por uma equipe, que se desloca da institui-
ção e vai à busca do paciente. A atividade almeja
uma avaliação das necessidades do paciente, de
seus familiares e do ambiente adscrito em que vi-
vem. Assim, visa estabelecer um plano assistencial
voltado à recuperação e/ou reabilitação. As vi-
sitas são realizadas levando-se em consideração
a necessidade do cliente e a disponibilidade do
serviço de saúde. Ela abarca atividades de orien-
tação às pessoas responsáveis pela continuidade
do cuidado no domicílio – em grande parte a fa-
mília.
O Atendimento domiciliar abrange atividades
assistenciais exercidas por profissionais e/ou equi-
pe de saúde na residência do cliente. Este objeti-
va a execução de procedimentos mais complexos,
que demandam formação técnica para tal. De
igual forma, são realizadas orientações aos res-
130
ponsáveis pelo cuidado no domicílio, e a periodi-
cidade do atendimento acontece de acordo com
a complexidade do cuidado requerido.
A internação domiciliar também constituiria
um tipo de assistência especializada, exercida por
profissionais da equipe de saúde na residência do
cliente, e diferencia-se das demais pela disponibi-
lidade de maiores recursos técnicos e humanos.
Como ela objetiva a criação de um ‘mini-hospital’
na residência do sujeito, ratifica-se a necessidade
da oferta de medicamentos e atenção de longa
permanência, o que caracterizaria um ambiente
hospitalar.
Como já referido outrora, o programa de cui-
dados intensivos para pacientes psicóticos (PIC)
engloba as primeiras duas dimensões da assistên-
cia. No ínterim das visitas domiciliares, os estagi-
ários freqüentam as residências dos pacientes e
buscam estabelecer hipóteses das formas de vin-
cular até então assumidas pelos sujeitos e demais
membros integrantes de sua rede social. Por con-
seguinte, empreende-se uma atividade de ressig-
nificações das formas de pensar a saúde mental
naquele âmbito.
Essa forma de cuidar da saúde implica no en-
contro com a família e demais constituintes da
rede social na qual o sujeito está imerso. Esta, a
família, pode representar um entrave ao desenvol-
vimento das práticas ou emergir como co-autora
no processo de cuidado que lhe for dispensado.
De tal forma, evidencia-se a primazia em situar os
intercursos a que estão expostos, família e cliente,
nesta nova forma de trato.
O desencadear da crise psicótica expõe senti-
mentos que, em muitos momentos, são avassala-
dores para o familiar do doente mental. Melman
(2001) afirma que “o surto psicótico de um filho,
de um irmão ou de um companheiro rompe e
desorganiza a vida de muitas famílias. O evento
representa, de certa forma, o colapso dos esfor-
ços, o atestado da incapacidade de cuidar ade-
quadamente do outro, o fracasso de um projeto
de vida, o desperdício de muitos anos de investi-
mento e dedicação”. Portanto, faz-se imprescindí-
vel atentar ao sofrimento da família em presença
das vivências traumáticas desses sujeitos, ainda
que a mesma pareça revelá-lo de forma hostil.
É pertinente ressalvar que formas silenciosas no
trato com o sujeito psíquico afetado por distúrbios
mentais, de igual modo, poderiam ser revelado-
ras das dificuldades por que passa a família. “P”,
paciente acompanhada no programa, (PIC) pare-
cia encontrar diversas dificuldades em falar sobre
a sua doença. No trabalho de assistência que lhe
foi prestado, observou-se que o seu genitor refe-
ria, continuamente, que sua filha não apresentava
quaisquer comprometimentos psíquicos (“Minha
filha não ouve vozes, ela está curada”). Assim, foi
possível aventar como se processava a circulação
do discurso entre esses sujeitos. Atendendo a um
desejo paterno, “P” parecia não expor as suas
construções fantásticas. Ela afirmou para as es-
tagiárias que a acompanhavam que elas seriam
as moças das vozes e lhes mostrou, em um outro
momento, seu guarda-roupa repleto de acessórios
para bebê – evidenciando uma possível fantasia
de gravidez. Desta forma, “P” parece encontrar
um arranjo psíquico para lidar com suas dificulda-
des e para não falar dessas possíveis construções
delirantes. Neste caso, percebe-se que, embora
o genitor da paciente pareça contribuir para que
ocorra um bloqueio no seu discurso, “P” mostra
que encontrou uma forma de escoamento para
o mesmo, evitando o desencadeamento de situ-
ações que, porventura, suscitassem sofrimento ao
seu núcleo familiar.
Uma outra circunstância ocorrida no estágio
parece ser reveladora da função de holding exer-
cida pela família – por um membro desta – na
estabilização dos sintomas. “R” é um paciente
masculino, jovem, que residia com sua mãe e
sua irmã, numa localidade próxima desta cidade.
As visitas domiciliares eram realizadas quinzenal-
mente em virtude da distância. Contudo, quando
preciso, os estagiários o visitavam semanalmente
ou ainda duas vezes por semana. “R” possuía um
relacionamento difícil com sua irmã, que havia
se casado e aguardava a chegada de um bebê.
“R” mencionava constantemente as brigas e dis-
cussões travadas com sua irmã. Era o som, a te-
levisão, o aparelho de DVD, sempre existia algo
que os irritava. Durante as visitas, “R” falava sobre
sua irmã e relatava suas desavenças e o respeito
pela mesma. Demonstrava muito desejo em po-
der ‘virar tio’, era algo que aguardava com muita
expectativa. Barretto (1998) salienta que a fun-
ção de holding pode ser estabelecida por diversos
elementos do ambiente que proporcionem uma
experiência terapêutica para o sujeito.
Deste modo, é possível supor que o nascimen-
to desta criança na família de “R” alvitra-se como
um objeto que lhe permite encontrar satisfação
131
e um lugar outro na estrutura familiar. “R” agora
deixa de ser ‘o filho caçula, mimado, que tem pro-
blemas’, para figurar como o tio do bebê. Neste
ponto, evidencia-se como o nascimento do sobri-
nho de “R” emerge como um recurso terapêutico
para a estabilização do seu sintoma. Retomando
as discussões empreendidas por Melman (2001),
no que tange à esfera da família, depreende-se
que existe uma dificuldade grande dos serviços
de saúde em “conseguirem reconhecer o fami-
liar como um importante recurso terapêutico a
ser mobilizado”. Portanto, a experiência da assis-
tência domiciliar parece ser favorecedora de que
esse recurso seja validado e utilizado. A observa-
ção dos sujeitos e familiares, aliada ao desenvol-
vimento de vínculos, possibilita a emergência de
sentimentos de parceria e atenção àqueles indiví-
duos que estão sendo cuidados.
No momento em que os estagiários freqüentam
as comunidades dos seus acompanhados, eles
mostram que ali há um sujeito, há uma pessoa
com quem se pode preocupar e que é merece-
dora de cuidados. Imagina-se que possa ocorrer
nesta hora um processamento de novas acepções
diante da percepção daquele indivíduo para a
sua rede social. Melman (2001) afirma que “além
dessa ampliação territorial do espaço terapêutico,
as intervenções na rede social podem mobilizar
importantes recursos internos e externos à famí-
lia; muitas vezes recursos esquecidos, deixados à
margem, que podem ser acionados e ser de gran-
de utilidade no tratamento”.
Assim, poder-se-ia pensar que a função das
visitas domiciliares também seria fornecer ao su-
132
jeito que sofre de adoecimento psíquico novas
possibilidades diante das pessoas que compõem
a sua rede social. Esta não se restringiria apenas
à família “nuclear ou extensa, mas inclui todo o
conjunto de vínculos interpessoais significativos
do sujeito: família, amigos, relações de trabalho,
de estudo, vínculos na comunidade, vínculos co-
letivos, sociais e políticos” (MELMAN, 2001).
Adentrando ao campo das relações mútuas
entre redes sociais e visita domiciliar é importante
salientar passagens de dois casos acompanhados
no PIC. Ambos os pacientes são do sexo masculi-
no. Os chamaremos de “W” e “V”.
“W” é um paciente morador de rua. Durante
as visitas e atendimentos domiciliares, o traba-
lho era desenvolvido sempre em algum local do
bairro onde ele morava – que funcionava como
a sua casa. Ele demonstrava sentir uma tristeza
muito grande e, entre momentos de crise, expu-
nha uma grande revolta pelo bairro e por todos
os seus moradores. Contudo, era nesses mesmos
momentos, precisamente quando “W” atentava
contra si, que os moradores intervinham. Eles o
levaram ao hospital em um episódio em que “W”
utilizou uma cartela inteira de sua medicação. Es-
ses mesmos moradores retiraram “W” do bueiro
de esgoto quando ele resolveu que iria morar lá
dentro. Destarte, percebe-se como é imprescindí-
vel o apoio da rede social como possibilitadora
de novas alternativas aos sujeitos. Melman (2001)
observa que a presença de enfermidades crônicas
poderia comprometer a qualidade de suas intera-
ções sociais. E, dessa maneira, as visitas domici-
liares atuariam como corroboradoras dos cuida-
dos dispensados àquele sujeito, evidenciando a
importância de que se busque tentar compreen-
dê-lo, ainda que o mesmo esboce comportamen-
tos de tamanha estranheza.
Melman (2001) define a Rede Social de Sus-
tentação como “a soma de todas as relações que
um indivíduo percebe como importantes ou dife-
renciadas da massa anônima da sociedade”. Ele
ainda postula que essa rede alude a “um nicho
interpessoal, uma microecologia na qual a pes-
soa desenvolve um modo particular de expres-
são de sua singularidade” (Sluski, 1997 pp. 42
citado por Melman, 2001). Assim sendo, durante
as visitas à “W” era importante a construção de
redes de referência que dessem continuidade ao
trabalho desenvolvido pela dupla. A barraquinha
de lanches de Dona “A”, a casa de Dona “T”, a
banca de artesanato de “R”, todos esses – que
eram os locais em que combinávamos para nos
encontrarmos com “W” – figuravam como pontos
de apoio estratégicos na busca de ‘suportes’ tera-
pêuticos para o paciente.
O caso de “V” ressalta-se como ratificador dos
resultados advindos da efetiva participação das
redes sociais no trabalho de assistência domiciliar.
“V” sempre referiu ser uma pessoa muito sozinha.
Durante o período em que o acompanhamos não
chegamos nem mesmo a conhecer sua família nu-
clear (“eles não querem saber de mim não”). Ele
residia num quarto alugado. As visitas domicilia-
res primaram, inicialmente, pelo estabelecimento
de vínculos com a dona e os moradores da casa
onde ele residia. A senhora dona do estabeleci-
mento funcionava como elo entre os estagiários
e “V”. Apenas uma irmã dele morava próximo.
Contudo essa irmã trabalhava o dia todo, e era
muito difícil encontrá-la. O bar de dona “J” tam-
bém funcionou como um outro ponto de supor-
te para a continuidade do trabalho desenvolvido
com “V”. Este fazia suas refeições naquele local
e as pagava mensalmente. Convidamos dona “J”
a nos auxiliar no cuidado com suas medicações.
“V” precisava tomar a medicação juntamente às
refeições, e, dessa forma, a participação de dona
“J” se mostrava necessária porque ele sempre se
esquecia dos horários. Os membros da igreja
evangélica que “V” freqüentava também foram
promotores de uma assistência continuada. Per-
cebendo as dificuldades encontradas por “V”,
contribuíam junto à comunidade, explicitando-lhe
as dificuldades por que ele passava.
De tal modo, salienta-se a importância do tra-
balho de assistência domiciliar em continuidade
com a formação de pontos de apoio nas redes
que referendam o sujeito para a comunidade. A
presença dos acompanhantes terapêuticos dentro
da realidade social dessas pessoas possibilitaria,
portanto, a ressignificação de conceitos arrai-
gados sobre o portador do sofrimento psíquico.
Contiguamente, a edificação de novas redes de
suporte contribuiria com o sustento do trabalho
e a continuidade da assistência. A rede emerge
como ancoradouro para a prática do AT ou mes-
mo da assistência domiciliar. Melman discorre
sobre as aquisições que o grupo poderia propor-
cionar: “o poder grupal tem a função de proteger
seus integrantes das forças ameaçadoras” (Mel-
man, 2001).
133
 Portanto, compreendendo que a saúde mental de significados e valores aos sujeitos em desordem
caracteriza-se por um mal-estar crônico na vida mental. Melman (2001) esboçou a importância
dos sujeitos, formas terapêuticas que dispensem de compreendê-la como um recurso terapêutico e
uma atenção global e continuada mostram-se ne- enfatizou o valor de que se atente a todas as pos-
cessárias. Dessa maneira, como apontam Andrade síveis representações condizentes à loucura que
e Vaitsman, “muitas vezes, o enfermo experimen- nela se encontram fixadas. A função de holding
ta fragilização da identidade, do próprio sentido ou suporte destacada por Barretto (1998) corro-
da vida e da capacidade de resolver problemas bora as formas de cuidar desses indivíduos, além
que o afetam, já que tudo aquilo que organiza- de incluir neste espaço a rede social que sustenta
va a identidade é alterado de forma brusca com e promove a vinculação.
a doença” (Gibson, 1991 citado por Andrade & No percurso deste artigo, constatou-se que a
Vaitsman, 2002). Esta fragilidade que permeia o disponibilidade do trabalho de atendimento (ou
vínculo na psicose fundamenta a implementação assistência) domiciliar ressalta-se como um pré-
desses novos modelos de práticas. requisito fundante para o trabalho com sujeitos
afetados por desordens mentais.
Considerações Finais A magnitude do estranhamento que as mani-
festações do sujeito psicótico desencadeiam no
A assistência domiciliar demonstra ser revela- outro semelhante poderia ser suscitada como um
dora da promoção de novos significantes dispen- dos elementos contributivos ao cerceamento do
sados à saúde mental. A inserção de práticas de louco. Freud salienta que ocorreria na psicose
cuidado que atentem às diversificadas demandas uma substituição da realidade – perdida, por ou-
expressas pelos sujeitos brotam como um possível tra. “Na psicose o que ocorreria é que um mundo
móbil de compreensão dos fenômenos psíquicos. novo seria recriado e colocado no lugar da reali-
Destaca-se que a assistência domiciliar pode dade perdida” (FREUD, 1915). Em meio a tantas
aferir ganhos diversos àqueles que se destinam teorizações concernentes ao que seria ‘esta reali-
desde que a sua implementação aconteça de for- dade’, o que se depreende é que a loucura não se
ma responsável, com competência e planejamen- confina a estes parcos critérios. Ela tão somente
to. Assim, o cuidado e a reconstrução das redes é: inconstante, exuberante e múltipla em suas ex-
podem ser realizados de forma mais segura e efi- pressões. “É que eu não estava mais me vendo,
caz, proporcionando um cuidado embasado na estava era vendo” (Lispector, 1998, pp. 63).
realidade social em que vive o sujeito a partir de
uma melhor compreensão da mesma.
A família surge, neste contexto da assistência
domiciliar, como peça fundamental na atribuição

134
Referências
ANDRADE, G. R. B. & VAITSMAN, J. (2002). Apoio so-
cial e redes: conectando solidariedade e saúde. Ciência e
saúde coletiva. [online]. 07, 04. Disponível em: <http://
www.scielo.br
BARRETTO, K. D. (1998). Ética e técnica no acompanha-
mento terapêutico: andanças com Dom Quixote e Sancho
Pança. São Paulo: Unimarco Editora.
COSTA, I. I. (2001). Mal-estar, Subjetividade e Psicose:
Reflexões a partir do Sistema Familiar. Rev. Mal-estar e Sub-
jetividade. 01, 01. pp 124-137.
FABRÍCIO, S. C. C., WEHBE, G., NASSUR, F. B., & AN-
DRADE, J. I. (2004). Assistência domiciliar: a experiência
de um hospital privado do interior paulista. Revista Latino
- Americana de Enfermagem. [online]. 12, 05. Disponível
em: <http://www.scielo.br
FILHO, N. G. V., & NÓBREGA, S. M. (2004). A atenção
psicossocial em saúde mental: contribuição teórica para o
trabalho terapêutico em rede social. Estudos de Psicologia
(Natal). [online]. 09, 02. Disponível em: <http://www.scie-
lo.br
FOUCAULT, M. (1994). Doença mental e psicologia (5a
ed.). Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro.
FREUD, S. (1911). Notas psicanalíticas sobre um relato
autobiográfico de um caso de paranóia. In: ESB. Rio de
Janeiro: Imago, 1977, v. XII.
_______________(1924[1923]). Neurose e psicose. In:
ESB. Rio de Janeiro: Imago, 1977,v.XIX.
_______________(1924). A perda da realidade na neu-
rose e na psicose. In: ESB. Rio de Janeiro: Imago, 1977,
v.XIX.
GONÇALVES, A. M., & SENA, R. R. (2001).A reforma
psiquiátrica no Brasil: contextualização e reflexos sobre o
cuidado com o doente mental na família. Rev. Latino-Am.
Enfermagem. [online]. 09, 02. Disponível em: <http://www.
scielo.br
LACAN, J. O seminário – livro 03: as Psicoses. Coleção
dirigida por Jacques Alain-Miller e Judith Miller. Tradução
brasileira de M. D. Magno. Rio de Janeiro: Jorge Zahar,
1973.
MELMAN, J. (2001). Família e Doença Mental: repen-
sando a relação entre profissionais de saúde e familiares.
São Paulo: Escrituras editora. (Coleção Ensaios Transver-
sais).
NASIO, J. D. Lições sobre os sete conceitos cruciais da
psicanálise. Tradução de Vera Ribeiro. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 1997.
NASIO, J. D. Os Grandes Casos de Psicose. Tradução
de Vera Ribeiro. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1997.
NASIO, J. D. Lições sobre os sete conceitos cruciais da
psicanálise. Tradução de Vera Ribeiro. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 1997.
PEREIRA, M. A. O. (2003). Representação da Doença
Mental pela família do paciente. Interface – Comunicação,
Saúde e Educação. [online]. 07, 12. pp. 71-82. Disponível
em: <http://www.scielo.br
REHEM, T. C. M. S. B., & TRAD, L. A. B. (2006). Assis-
tência domiciliar em saúde: subsídios para um projeto de
atenção básica brasileira. Ciência e saúde coletiva. [online].
10, supl. pp. 231-242. Disponível em: <http://www.scielo.
br
ROCHA, A. A. R. M., & TRAD, L. A. B. (2005). A traje-
tória profissional de cinco médicos do Programa Saúde da
Família: os desafios de construção de uma nova prática.
Interface - Comunicação, Saúde, Educação. [online]. 09,
17. Disponível em: <http://www.scielo.br
SOUZA, R. A., & CARVALHO, A. M. (2003). Programa
de Saúde da Família e qualidade de vida: um olhar da Psi-
cologia. Estudos de Psicologia (Natal).[online] 08, 03. Dis-
ponível em: <http://www.scielo.br
SOUZA, R. C., & SCATENA, M. C. M. (2005). Produção
de sentidos acerca da família que convive com o doente
mental. Revista Latino-Americana de Enfermagem. [online].
13, 02. Disponível em: <http://www.scielo.br
TORRE, E. H. G., & AMARANTE, P. (2001). Protagonismo
e subjetividade: a construção coletiva no campo da saúde
mental. Ciência e saúde coletiva. [online]. 06, 01. Disponí-
vel em: <http://www.scielo.br
135
 Atenção Domiciliar:
Uma tecnologia de cuidado em saúde mental
Allana Moreira*
Ana Paula M. da Hora**
Maria Clara Guimarães***

Resumo: Desde o surgimento dos debates em namento de pessoas em hospitais psiquiátricos e

saúde mental no Brasil, há dificuldades no desen-
volvimento de práticas mais eficazes e que tenham
um olhar mais humanizado segundo os princípios
da Reforma Psiquiátrica. Neste terreno, a Atenção
Domiciliar surge como proposta de atuação, apos-
tando na relação vincular como alicerce para a
construção de novos laços sociais para as pesso-
as em sofrimento psíquico. Algumas dificuldades
operacionais são apontadas para a implementa-
ção desta tecnologia, bem como alguns caminhos
são vislumbrados.
Introdução
que hoje, pela legislação, é proposto como uma
abordagem humanizada voltada para cidadania
e ressocializacão, ainda encontra entraves e pos-
turas heterogêneas quando posto em prática, de-
vido a dois principais questionamentos:
1) Os atuais profissionais em saúde mental
estão realmente preparados para atuarem neste
novo modelo de assistência preconizado pela Re-
forma Psiquiátrica Brasileira?
2) Como vêm sendo democratizados os conhe-
cimentos em saúde mental, até então restritos aos
“profissionais psi”, para que todos possam se res-

D esde o surgimento dos primeiros debates em

saúde mental no Brasil, que culminou com a
Reforma Psiquiátrica Brasileira e a lei Paulo Del-
ponsabilizar por este cuidado?

A atual legislação em saúde mental, no Brasil,

gado, é trazido como discussão principal qual
forma de cuidado deve ser prestado ao portador
de transtornos psiquiátricos. Este dito “cuidado”
que, durante muito tempo, resumiu-se ao confi-
*Estudante de Medicina (UFBA) e ex-estagiária do PIC
**Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
***Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiária do PIC
136
tem buscado progressivamente substituir os hos-
pitais psiquiátricos por outros serviços como os
CAPS, NAPS, enfermarias psiquiátricas em Hos-
pitais Gerais, Residências Terapêuticas e serviços
de saúde mental na rede de atenção básica e
Programa de Saúde da Família. Muitos destes ser-
viços substitutivos utilizam a estratégia de visitas
domiciliares, visando um acompanhamento mais
“humanizado” do paciente. Mas no que consiste e do profissional? Quem é ele que, mesmo quando
para que realmente serve a visita domiciliar? recluso, calado, absorto, mobiliza família, comu-
Sendo utilizada primeiramente pelo Programa nidade e trabalho? Ele tem nome? Tem desejos?
de Saúde da Família, a visita domiciliar assume, É cidadão?
muitas vezes, um caráter compulsório de atendi- Na perspectiva da abordagem do sujeito é que
mento em casa para pacientes impossibilitados de ampliamos a percepção da psicose para além de
irem ao Posto de Saúde (idosos, acamados, por- um conjunto de sintomas psicopatológicos, dos
tadores de alguma deficiência) ou para cumprir estigmas e medos da população de uma maneira
algum objetivo preestabelecido (reconhecimento geral, inaugurando uma nova forma de atuação
familiar, por exemplo) reproduzindo a lógica tra- e formação em saúde mental a qual prioriza as
dicional de consultório sob o pressuposto de hu- relações vinculares, responsabilização e quebra
manização. Seguindo lógica semelhante, os atu- do enquadre terapêutico. Propomos, desta forma,
ais serviços de saúde mental, a partir do momento um “ambulatório que verdadeiramente ambula” e
que buscam os seus pacientes em casa somente se preocupa com este grupo específico de pacien-
por conta de ausências repetidas nas atividades tes e sua relação com o meio em que vive.
propostas, situações de crise e não adesão a me-
dicação, acabam por não abarcar as reais ne- Da Atenção Domiciliar...
cessidades deste tipo de paciente que apresenta
especificidades em suas relações. Em contraposição à visita domiciliar, a atenção
O presente artigo visa contrapor a visita do- domiciliar apresenta-se como uma tecnologia
miciliar à atenção domiciliar, acreditando nesta que propõe cuidar integralmente do indivíduo,
como tecnologia fundamental no cuidado em preocupando-se em ampliar suas redes de apoio,
saúde mental, proposta-base do Programa de In- responsabilizando a família e apoiando-a, bus-
tensificação de Cuidados ao Paciente Psicótico, cando meios que melhorem a qualidade de vida
do qual as autoras participaram. do paciente.
Esta tecnologia busca ser sistemática e contí-
Do psicótico... nua. Os encontros com o paciente, a família e
a comunidade não pressupõem retirar uma in-
Singular, fragmentado, frágil, misterioso, im- formação, mas estabelecer relações vinculares
previsível, rindo e chorando de maneira peculiar... com finalidade de se aproximar e contribuir com
Será realmente inacessível o diferente? Temos nós eles, estando à disposição e secretariando a re-
alguma interferência na direção dos seus moinhos lação deste paciente com o meio. Neste aspecto,
de vento? Será que se depararão com a violência podemos ilustrar como um exemplo o holding,
do vizinho, o grito do parente ou a indiferença definição introduzida por Winnicott como sendo

137
“tudo que, no ambiente, fornecerá a uma pessoa
a experiência de uma continuidade, de uma cons-
tância tanto física quanto psíquica” (BARRETTO,
1998: 60). Estas atitudes favorecem mecanismos
para que o paciente se movimente, se questione,
se coloque no mundo, estabelecendo uma am-
pliação da troca de poder contratual.
Por se propor a ocupar a função de um acom-
panhante dentro desta relação, o profissional
acaba transcendendo os protocolos técnicos exis-
tentes hoje em dia, no que se refere às restrições
de acompanhar o paciente somente em situações
especiais e pré-estabelecidas, como os momentos
de crise. Amplia-se o atendimento, atuando nos
espaços urbanos e rompendo com o enquadre e
a proteção que o setting proporciona. Este tipo de
atenção expõe o profissional ao afetamento com
as questões do paciente, permitindo-se tocar com
seus sentimentos.
Haja vista suas características de funcionamen-
to, a tecnologia da atenção domiciliar se faz ne-
cessária e fundamental no atendimento da saúde
mental dentro dos moldes da nova proposta psi-
quiátrica.
Das dificuldades...
Dentre as dificuldades do processo de trabalho,
podemos citar a exposição criada pela quebra do
enquadre terapêutico, que pode ser exemplificada
não somente como exposição de afetos em que
há uma troca com a questão do outro, como tam- plementação da lei Paulo Delgado, foram preco-
bém nuances físicas ao se adentrar em um territó- nizados novos princípios para o cuidado em saú-
rio que até então é desconhecido. Podemos ilus- de mental. A Atenção Domiciliar é desenvolvida
138
trar isso com um caso do estágio em que, depois
de algum tempo de acompanhamento, quando
fomos visitar o paciente, encontramo-lo na frente
de casa com um pedaço de “pau” na mão le-
vantado pro alto nos dizendo “ninguém entra em
casa, só parente e amigo”; ou situações de mane-
jo do vínculo de um paciente que se “apaixonou”
pela acompanhante.
Outro fator dificultador é o da disponibilida-
de, o estar disponível requer entrega afetiva bem
como temporal. Combinar esses itens nem sem-
pre é possível e viável, tornando-se umas das difi-
culdades centrais do acompanhamento.
Há também as dificuldades de âmbito opera-
cional, como a falta de profissionais capacitados
para lidar com situações “previstas” de atuação
neste tipo de atenção, bem como a inexistência de
formação permanente. Dificuldade de um apoio
para este tipo de atendimento foi se estendendo
ao longo dos anos, o que gera uma contratação
defasada de profissionais na área, tanto pela falta
de incentivo de contratação quanto pela falta de
profissionais capacitados. Juntamente a isso, há a
falta de incentivo educacional, como a não-refor-
mulação dos currículos objetivando formação de
profissionais preparados para as reformas institu-
cionais como a reforma psiquiátrica.
Considerações Finais
Com o advento da Reforma Psiquiátrica e a im-
neste contexto como uma tentativa de resposta ao
novo modelo de atuação que se faz necessário.
Esta nova tecnologia leva em consideração as-
pectos singulares do indivíduo, apostando na re-
lação vincular como base para intervenção.
A Atenção Domiciliar busca desenvolver a au-
tonomia do sujeito, oferecendo dispositivos para
sua sociabilidade e formação de vínculos. O pro-
fissional atua como um secretário, gerenciando as
relações do paciente, negociando com familiares
e agentes da comunidade, ampliando suas redes
sociais e de apoio, de modo a oferecer-lhe maior
poder contratual na sociedade.
Não obstante a relevância desta tecnologia de
cuidado, existem alguns entraves que precisam
ser superados para fins de sua implementação.
O primeiro deles é o preparo dos profissionais.
Existe um descompasso entre a atuação desses
técnicos e as novas diretrizes para a reforma da
saúde mental. O lidar com pessoas em sofrimen-
to psíquico, principalmente psicóticos, exige uma
tecnologia de cuidado especial que vai além dos
conhecimentos técnicos e científicos. Corrobora
para esta constatação a observação de pessoas
que, embora desprovidas desses conhecimentos
técnicos, possuem grande habilidade no manejo
das relações com este público. Um outro obstá-
culo a ser superado é a burocracia dos serviços
públicos de saúde. A implementação desta nova
tecnologia de cuidado encontra dificuldades,
uma vez que exige recursos humanos e materiais
freqüentemente em falta nesses serviços, como
transporte, profissionais etc.
Em contrapartida, iniciativas de inserção da
saúde mental na Atenção Básica têm apontado
para direções possíveis quanto à implementação
da Atenção Domiciliar. Tem-se observado que
muitos agentes comunitários de saúde (ACSs), nos
Programas de Saúde da Família (PSFs), possuem
grande habilidade no trato com os usuários de
saúde mental. Quando capacitados tecnicamen-
te, esses trabalhadores adquirem um preparo, no
qual se combina sensibilidade, vínculo estabele-
cido e saberes teóricos e técnicos. Tal iniciativa
apresenta-se como tentativa de aproveitamento
dos recursos já existentes, mas não resolve o pro-
blema da capacitação de novos profissionais que
encontra na reformulação curricular e na mudan-
ça de posturas os seus principais desafios.
Com a proposta da Atenção Domiciliar, vis-
lumbra-se um novo saber em saúde mental que
pressupõe a socialização dos saberes até então
restritos às disciplinas. Ainda não há respostas
que atendam a todas as dificuldades para a im-
plementação desta tecnologia de cuidado. Portan-
to, fazem-se necessários maiores estudos e novas
estratégias para formação de recursos humanos
com práticas consoantes aos princípios da Refor-
ma Psiquiátrica.
139
Referências

BARRETTO, Kleber Duarte. Ética e Técnica no acompa-

nhamento terapêutico. São Paulo: Unimarco, 1998.

LANCETTI, Antônio. Saúde Mental nas entranhas da me-

trópole. In: Saúde Loucura, 7. São Paulo: Hucitec

MELMAN, Jonas. Família e Doença Mental: repensando

a relação entre profissionais de saúde e familiares. São Pau-
lo: Escrituras, 2001.

PICHON-RIVIÉRE, Enrique. Teoria do Vínculo. São Pau-

lo: Martins Fontes, 1992.

ROSA, Walisete; LABATE, Renata. A contribuição da saú-

de mental para o desenvolvimento do PSF. In:Rev. Bras. En-
ferm., Brasília (DF), vol 56(3): 230-235, maio/jun: 2003

TENÓRIO, Fernando. A reforma psiquátrica brasileira,

da década de 1980 aos dias atuais: história e conceitos.In:
História, Ciências, Saúde-Manguinhos-Rio de janeiro, vol
9(1): 25-59, jan-abr, 2002.

140
 A Formação de Díades no Trato com a Loucura:
Acompanhando o acompanhante
Lorena Almeida*
Lygia Freitas**

Resumo: Este artigo enfoca o trabalho em du-
pla realizado durante os atendimentos em domi-
cílio, que constituem uma das estratégias do Pro-
grama de Intensificação de Cuidados a Pacientes
Psicóticos (PIC). Faz-se uma tentativa de elabora-
ção teórica sobre este tema por parte das auto-
ras, com subsídio de alguns depoimentos colhidos
junto a estagiários e ex-estagiários do PIC. Cada
paciente atendido pelo programa é acompanhado
por uma dupla de estagiários (um de Psicologia e
outro de Terapia Ocupacional), numa freqüência
estabelecida de acordo com a demanda do caso.
O trabalho em dupla visa amenizar as dificulda-
des encontradas nesse, em geral, primeiro contato
dos estagiários com a questão da loucura e de seu
manejo clínico. O compartilhamento de angústias,
sofrimentos e questionamentos é, sem dúvida, um
fator de grande destaque no andamento do está-
gio, na medida em que engendra o surgimento de
questões não só na relação dos estagiários com os
*Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
**Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
pacientes, como deles entre si e consigo mesmos.
A possibilidade de acompanhar um caso junto à
outra pessoa propicia uma observação muito mais
rica e fidedigna, em razão de ser feita durante o
próprio acompanhamento, ampliando, assim, as
“versões dos acompanhamentos” que são apre-
sentadas durante a supervisão grupal. Sem falar
na possibilidade de auto-observação a partir do
olhar do outro, fundamental nesse processo de
formação profissional. Desse modo, evidencia-se
que a experiência vivenciada pelos estagiários que
passam pelo PIC é não apenas informativa, como
também, e essencialmente, formativa.
Introdução
O Programa de Intensificação de Cuidados
a Pacientes Psicóticos (PIC) é efetivado por
diversas formas de trabalho: atenção domiciliar,
encontros terapêuticos grupais entre pacientes e
estagiários/ extensionistas, atividades externas,
reuniões com cuidadores, atendimentos indivi-
duais, quando necessário; acompanhamento a

141
consultas médicas e psiquiátricas, supervisão em
grupo semanal, etc.
Neste artigo, será enfocado o trabalho em du-
pla, realizado durante os atendimentos em domi-
cílio. Será feita uma tentativa de elaboração teó-
rica sobre este tema por parte das autoras, com
subsídio de alguns depoimentos colhidos junto a
estagiários e ex-estagiários do PIC.
No Programa de Intensificação de Cuidados a
Pacientes Psicóticos, cada paciente do programa
é acompanhado por uma dupla de estagiários,
numa freqüência estabelecida de acordo com a
demanda do caso. Há pacientes que são acom-
panhados semanalmente; outros, quinzenalmen-
te e, em algumas situações, sobretudo quando o
paciente está em crise, as visitas são realizadas
todos os dias.
Inicialmente, quando os estudantes são selecio-
nados para o programa, é feita uma breve expla-
nação, por parte dos estagiários que estão saindo
ou mesmo dos que vão permanecer no estágio,
acerca dos casos que compõem a clientela do
PIC. Formam-se as duplas, buscando-se, sempre
que possível, que, em cada uma, haja um estagiá-
rio de Psicologia e outro de Terapia Ocupacional,
no sentido de propiciar a troca de experiências
técnicas e teóricas que o trabalho multidisciplinar
possibilita. Além deste critério, que é o principal,
outro que fundamenta a formação das duplas é a
questão da empatia, interesse e/ou identificação
por cada caso apresentado, além, logicamente,
da compatibilidade de dias e horários para a rea-
lização dos atendimentos domiciliares.
Depois de formadas as díades que acompa-
142
nharão os pacientes, tem início a passagem dos
casos, em que cada nova dupla realiza um con-
tato inicial com os mesmos, acompanhada dos
antigos estagiários. Num primeiro momento, con-
vém aos ingressantes no programa uma postura
mais discreta e de observação, no intuito de irem
se familiarizando com a dinâmica de cada pa-
ciente e, em contrapartida, serem reconhecidos
como alguém de confiança, em que eles podem
depositar suas angústias, alegrias e sofrimentos.
Após esse primeiro contato, os novos responsá-
veis pelo caso vão adotando um estilo mais ativo
e participativo, com intervenções sobre o que, na
etapa anterior, eles apenas observaram. Assim,
dá-se a despedida dos antigos estagiários, e uma
nova relação vai se estabelecendo. Com a saída
deles, os iniciantes assumem o caso em definitivo,
tendo respaldo técnico e teórico para suas con-
dutas durante as supervisões. O aprimoramento
teórico, portanto, vai se dando simultaneamente
à ação propriamente dita, que é feita junto aos
casos.
2 – Por que trabalhar em dupla?
Inicialmente, o trabalho em dupla pode ser
justificado como uma tentativa de amenizar as
dificuldades encontradas nesse, em geral, primei-
ro momento em que os estagiários se defrontam
com a questão da loucura e de seu manejo clí-
nico. Tendo em vista que, geralmente, tanto os
estudantes do curso de Psicologia como os de Te-
rapia Ocupacional só se deparam com essa pro-
blemática já no fim da graduação, o trabalho em
dupla mostra-se um recurso de apoio àqueles que
estão iniciando na prática em saúde mental que
complementa a supervisão.
“Assim como os cavaleiros andantes saem à
cata de emendar todas as situações que, porven-
tura, carreguem algum erro ou injustiça e exijam
do seu exercício alguma intervenção ou media-
ção, também os escudeiros os acompanham, a
fim de poderem, igualmente, dar amparo a seus
senhores em ocasiões adversas”.
Kleber Barretto (2000, p. 59)
Embora, na situação ora focalizada, não se
trate de uma relação hierárquica, mas horizon-
tal entre os estagiários, essa citação de Barretto
explicita bem a nuance de suporte exercida, mu-
tuamente, durante o trabalho em dupla. O com-
partilhamento de angústias, sofrimentos e ques-
tionamentos é, sem dúvida, um fator de grande
destaque no andamento do estágio, na medida
em que engendra o surgimento de questões não
só na relação dos estagiários com os pacientes,
como deles entre si e consigo mesmos.
Ademais, a possibilidade de discussão e de bus-
ca pela questão dos sujeitos que são acompanha-
dos pelos estagiários, por aquilo que deve nortear
o trabalho feito com eles, propicia a indispensável
experiência de “pensar em voz alta”. Esta, por sua
vez, permite um melhor entendimento do caso e
conseqüente alcance das estratégias de manejo
clínico mais adequadas a cada um deles.
Segundo Barretto (2000), para exercer a ativi-
dade de apoio (holding) aos pacientes, é necessá-
rio que o (futuro) profissional tenha vivido e inter-
nalizado essa função, uma vez que só é possível
dar holding a alguém na medida em que já se
tenha experimentado tal vivência. “Na maior par-
te das vezes, o profissional não consegue exercer
essa função, porque lhe é difícil aceitar e compre-
ender que ‘faz algo’ ao não fazer absolutamente
nada – só estar presente”. (p. 64)
Desse modo, fica claro que a função de hol-
ding acaba sendo praticada tanto na relação dos
estagiários com os pacientes (e entorno social dos
mesmos) como na dupla de estagiários entre si.
“Em um dos casos que acompanhei, a função
de holding foi exercida entre os próprios estagi-
ários. O suporte e o apoio psíquico tão falados
entre estagiário e usuário (ou acompanhante e
acompanhado), neste caso, foram também perce-
bidos entre estagiário e estagiário (acompanhante
e acompanhante). Um deu apoio ao outro tanto
na divisão como no revezamento do que precisa-
va ser feito para evitar ou amenizar a sobrecarga
psíquica característica do caso.”
Ana Cláudia Braga (estagiária de Terapia Ocu-
pacional do PIC durante 1 ano)
Cabe salientar que não se trata de uma atitude
exclusivamente ativa, incluindo também, em cer-
tos momentos, uma certa passividade, apenas um
estar junto, estar presente.
Também é digna de nota a importância da tro-
ca de conhecimentos e experiências que o traba-
lho em duplas formadas por estudantes de Psico-
logia e Terapia Ocupacional possibilita. Esse tipo
de experiência favorece a construção de um saber
teórico-prático comum às duas disciplinas, num
verdadeiro trabalho interdisciplinar.
Em algumas situações, entretanto, pode-se ob-
143
servar certa dificuldade em se atingir esse compar-
tilhamento de saberes, em virtude, muitas vezes,
de alguns estagiários se fecharem dentro das teo-
rias obtidas nos bancos da faculdade, não sendo
flexíveis a idéias que divirjam, em algum aspecto,
daquilo que acreditam ser terapêutico ou mesmo
o mais adequado à dada circunstância.
Vale assinalar que também há outras ocasiões
em que o trabalho a dois não funciona de modo
satisfatório, o que sugere que a dinâmica entre os
membros de cada díade precisa ser trabalhada,
de modo que se compreendam as diferenças de
estilo individual e mesmo de valores e concep-
ções, que podem tanto contribuir como prejudicar
o andamento dos casos. Em diversos períodos, foi
possível perceber que um dado caso, que não se
desenvolvia satisfatoriamente com determinada
dupla de estagiários, obteve avanço significativo
quando houve a mudança dos responsáveis pelo
caso.
“Na primeira experiência em dupla não pude
aproveitar muitos diálogos sobre a experiência
com os pacientes, o que empobreceu um pouco o
trabalho. Já nesta
segunda, está sendo ótimo. Acho que conse-
guimos, em várias oportunidades,
compartilhar, principalmente antes e depois das
aulas de xadrez e dança,
muitas experiências, interpretar e discutí-las. As-
suntos como receios, do
que poderia acontecer conosco e com o pa-
ciente, medos de um surto acontecer,
já que achamos nossa intervenção corporal, a
dança, um pouco ousada. Pudemos
144
suportar uma a outra diante de situações inusi-
tadas, quando a força acabou -
as aulas eram puxadas, quando “bateu um
branco” ou tomamos um susto ou uma
surpresa. Sempre uma das duas encontrou uma
saída. Rimos muito juntas, o que
aliviou a ansiedade em algumas situações difí-
ceis e dividimos também a
responsabilidade”.
Vera Hittel (estagiária de Psicologia do PIC du-
rante 1 ano)
“Intensificar cuidados em dupla é interessante,
na medida em que se torna possível compartilhar
as experiências vivenciadas com o sujeito acom-
panhado. Compartilhar com um outro (a dupla) o
estranhamento diante da desorganização do dis-
curso de um paciente foi fundamental para refletir
sobre os desafios de se estar com o sujeito que
possui um sofrimento mental e um arranjo psíqui-
co diferenciado”.
Tatiana Medeiros (estagiária de Psicologia duran-
te 1 semestre)
3 – Considerações Finais
Diante do exposto, fica claro que o trabalho
em duplas de estagiários, desenvolvido no Pro-
grama de Intensificação de Cuidados a Pacientes
Psicóticos, pode ter tanto aspectos positivos como
obstaculizantes.
A possibilidade de acompanhar um caso junto
à outra pessoa propicia uma observação muito
mais rica e fidedigna, em razão de ser feita du-
rante o próprio acompanhamento, ampliando,
assim, as “versões dos acompanhamentos” que
são apresentadas durante a supervisão grupal.
Sem falar na possibilidade de auto-observa-
ção a partir do olhar do outro, fundamental nesse
processo de formação profissional. Desse modo,
evidencia-se que a experiência vivenciada pelos
estagiários que passam pelo PIC é não apenas
informativa, como também, e essencialmente, for-
mativa.
“Acho que o legal de trabalhar em dupla é po-
der contar com um outro que sinaliza para algo
que você fez de errado, que dá suporte, que per-
cebe coisas que você não vê. Intervém quando
faltam palavras, age quando você está falando
demais. É um equilíbrio necessário e produtivo”.
cansaço e desânimo causado pelo esforço ineren-
te a essa prática clínica. O parceiro, muitas vezes,
pode constituir um terceiro na relação muitas vezes
dual com o paciente e, assim, diluir a depositação
intensa direcionada ao estagiário. Para mim, a
importância de um companheiro na caminhada foi
essencial para conseguir planejar, organizar e dar
continuidade nos momentos de angústias e triste-
za e para poder continuar acreditando, enfren-
tando dificuldades e obstáculos. Como a relação
entre os estagiários é bastante intensa, acabamos
por constituir grandes amizades e até alguns de-
safetos”.
Mabel Jansen (estagiária de Terapia Ocupacio-
nal do PIC durante 1 ano e extensionista durante
1 semestre)

Érica Coelho (estagiária de Psicologia do PIC,

durante 1 semestre)

Dividir anseios, expectativas, intervenções ade-

quadas e outras frustradas com um parceiro gera
um trabalho muito mais consistente do que se o
acompanhamento dos casos fosse feito de modo
individual. As contribuições obtidas com essa mo-
dalidade de trato da loucura favorecem, sem dú-
vida, tanto o âmbito do manejo clínico como o da
formação profissional de cada um.

“Um parceiro possibilita compartilhar dúvidas,

pensar em estratégias, como também dividir as
angústias, tristezas e alegrias. Um estímulo ao

145
 Supervisão:
Espaço de continência, aprendizado e reflexões
Eduarda Mota*
N as terças à tarde, ocorre um momento crucial
do Programa de Intensificação de Cuidados
- a supervisão dos estagiários, que é coordenada
por uma dupla de supervisores, com formações
(psicólogo e terapeuta ocupacional), instituições
(UFBA e FBDC) e estilos diferentes, mas comple-
mentares, que se esforçam para criar um espaço
ao mesmo tempo acolhedor das mobilizações dos
estagiários e gerador de uma tensão provocadora
que estimule o compromisso com o aprendizado
e o cuidado intensivo. Essa parceria vem ocorren-
do há quatro anos com uma sintonia crescente;
as diferenças citadas enriquecem o trabalho con-
junto, demarcando que a clinica psicossocial não
pertence a nenhuma categoria profissional, mas
sim àqueles que se detêm em estar constantemen-
te se preparando para trabalhar na área da saúde
mental dentro de uma visão ampliada.
A metodologia foi se consolidando ao longo
da experiência. A supervisão é dividida em dois
momentos: um de discussão teórica, que pode ser
por explanação, leitura e discussão de textos, fil-
*Supervisora de Terapia Ocupacional do PIC
146
mes, e outro de discussão dos casos e da direção
dos atendimentos. Complementando o emba-
samento teórico, o Professor Dr. Marcus Vinícius
(pesquisador e estudioso da psicose) oferece um
seminário à parte – Elementos Teóricos para uma
Clínica Psicossocial das Psicoses, como disciplina
de extensão da UFBA.
Trabalhamos com o princípio da autonomia e
do compromisso com os casos. Apesar de termos
alguns acordos de participação (grupo semanal
e visita domiciliar semanal), o tempo, a presença
dos estagiários é regulada pela necessidade de
cuidado com os casos. Quando o cuidado é in-
suficiente, aparece sob a forma de crise; o descui-
do ou não implicação nos casos são trabalhados
na supervisão dentro da clínica, e não somente
como uma questão burocrática. Vale ressaltar que
os estagiários, de modo geral, nos surpreendem
pela disponibilidade e investimento pessoal e pro-
fissional, indo muito além do esperado.
Iniciamos com a constituição das duplas inter-
disciplinares de estagiários, que serão a referência
para cada paciente e responsáveis pelo caso. Os
estagiários, tanto de terapia ocupacional quanto
de psicologia, chegam desprovidos de uma expe-
riência significativa com relação à psicose. Acre-
ditamos que o maior aprendizado vem do contato
com o psicótico. A orientação inicial é de expo-
sição à psicose; estar com, escutar, olhar o pa-
ciente de referência e tudo o que está a sua volta,
ler os registros das estagiárias e não atrapalhar
o trabalho da psicose (partindo do pressuposto
que a psicose trabalha em direção de retorno à
cultura).
Os primeiros meses são dedicados à formação
de vínculo, pois acreditamos que esta é a con-
dição necessária para que se dê alguma possi-
bilidade real de intervenção. Nessa fase, as su-
pervisões atuam como um suporte, recebendo e
acolhendo as ansiedades e inseguranças comuns
nos primeiros encontros. Os contatos iniciais dos
estagiários novos são acompanhados pelos que
estão saindo do programa, fase conhecida como
passagem.
Paralelamente, vamos construindo um respal-
do teórico, entrelaçando as teorias que tecem a
complexa teia da psicose. As temáticas teóricas
passam pela crítica ao modelo de internação
como forma de tratamento, pela clínica psicos-
social, reforma psiquiátrica, estruturas psíquicas,
simbiose, acompanhamento terapêutico, vínculo,
redes sociais, família, grupos, interdição, solidão,
entre outras.
Tendo acompanhado até o momento oito gru-
pos de estagiários, percebemos que algumas
questões e situações são recorrentes – a desesta-
bilização de alguns pacientes no momento da tro-
ca de estagiários; discussão a respeito de quando
devemos concordar quando um paciente recusa
atendimento; o que fazer com o “investimento
amoroso” do paciente. Apesar das repetições,
não existe regra ou respostas prontas. Cada caso
é ouvido e pensado a partir de sua história, con-
texto e relações, analisado à luz de uma teoria
que contribua para o entendimento da psicose,
seja esta lacaniana, winnicottiana, rosellóniana ...
No entanto, o que está por trás das questões tem
quase sempre a ver com a dificuldade do psicóti-
co na relação com o outro.
Surpreendentemente, não é o contato com o
discurso delirante ou a estranheza da experiência
alucinatória, nem mesmo situações de crises onde
eles são chamados a intervir o que mais mobiliza
os estagiários, mas sim a miséria, a fome, a falta
de condição básica para existência, a solidão, as
dificuldades institucionais até mesmo nos serviços
atuais de saúde mental.
A supervisão, segundo os próprios estagiários,
é o local de organizar o pensamento e a ação.
Porém muitas vezes temos que desorganizar idéias
preconcebidas, cristalizadas a respeito da loucu-
ra, para que possa surgir um posicionamento di-
ferenciado diante do psicótico. Na saúde mental,
não basta fazer, é preciso saber o porquê, para
quem e como fazer. E isso se constrói com experi-
ência, estudo, reflexão e delicadeza.
Não é somente cada caso de paciente que
acompanhamos, e sim cada caso na ótica de
cada estagiário que o acompanhou, e isso é um
repertório imenso de aprendizado e reflexão para
os supervisores, que também aprendem com cada
estagiário e com cada paciente.
147
Complexidades
 A abordagem da Crise na Psicose
Fernanda Blanco Vidal*
Ana Claudia Silva Braga**
Adelly R. Orselli Moraes Sodré***

Resumo: Este artigo pretende tratar de uma for-
ma de abordagem da crise na psicose à luz do cui-
dado integral e intensivo. O sujeito é aqui entendi-
do como uma construção histórica, fundamentada
num projeto societal normo-neurótico que exige
autonomia e capacidade de produzir vínculos.
Os sujeitos psicóticos dispõem de poucos recur-
sos para tal. Sendo assim, a psicose se configura
como um embaraço na ordenação da sociedade
moderna, o colapso do modelo ideal de sujeito. A
crise, que emerge quando o sujeito é colocado em
questão, representa a tentativa de lidar com o in-
sustentável, sendo um arranjo providencial que se
tem quando todos os recursos psíquicos já foram
utilizados. Por essa perspectiva, o que precisa ser
tratado é o sujeito, e não a crise. Nesse sentido,
na proposta de cuidado apresentada, o acompa-
nhamento terapêutico, cujo recurso básico é o es-
tabelecimento do vínculo acompanhante-usuário,
*Estudante de Psicologia (UFBA) e estagiária do PIC
**Terapeuta ocupacional graduada pela FBDC e ex-estagiária do PIC
***Terapeuta ocupacional graduada pela FBDC e ex-estagiária do PIC
é uma prática possibilitadora do manejo da preca-
riedade dos recursos subjetivos e objetivos dos su-
jeitos, uma tentativa de (re) significação da vida.
N este artigo, a partir do relato de algumas situ-
ações vividas como estagiárias do Programa
de Intensificação de Cuidados - PIC e de referen-
ciais teóricos que embasam esta prática, preten-
de-se justificar algumas das abordagens utilizadas
e, assim, estruturar elementos que possibilitem
contestar outras. A experiência com o caso que
aqui será discutido levantou questões acerca das
formas de abordagem do sujeito em crise. Para
tal, faz-se importante apresentar, brevemente, a
proposta de ação deste programa, visto que, para
nós, constitui-se como uma referência importante
no cuidado com pacientes psicóticos, e mais es-
pecificamente, no trato com situações de crise.
O Programa de Intensificação de Cuidados,
em conformidade com as diretrizes da Reforma
Psiquiátrica, tem como principal objetivo promo-

151
ver a qualidade de vida de pessoas com transtor-
no mental, especificamente a psicose, por meio
do cuidado intensivo e do desenvolvimento das
redes sociais de apoio. Nesse sentido, a atenção
é dirigida para os diversos âmbitos da vida dos
sujeitos, visando a (re) significação subjetiva, o
reconhecimento da alteridade, a construção e o
fortalecimento de vínculos sociais, a inclusão -
na cultura, na escola, no trabalho, nos espaços
da cidade, etc. - a responsabilização da família,
comunidade, instituições e outros, no cuidado a
essas pessoas, de modo a produzir a descoberta
de novas possibilidades de vida e, acima de tudo,
a efetivação dos direitos humanos.
A prática dessa forma de cuidar integral, como
aponta Silva (s/d, a), é possível através da noção
de Intensificação de Cuidados, definida por ele
como:
“Um conjunto de procedimentos terapêuticos
e sociais direcionados ao indivíduo e/ou ao seu
grupo social mais próximo, visando o fortaleci-
mento dos vínculos e a potencialização das redes
sociais de sua relação, bem como o estabeleci-
mento destas nos casos de desfiliação ou forte
precarização dos vínculos que lhes dão sustenta-
ção na sociedade (s/d, p.01”.
Nessa proposta, a intensificação de cuida-
dos se efetiva através do Acompanhamento Te-
rapêutico, em que o estabelecimento do vínculo
acompanhante-usuário é o recurso básico por
meio do qual este último pode “desenvolver e/ou
(r)estabelecer funções psíquicas que na sua histó-
ria de vida ficaram comprometidas” (BARRETTO,
1998, p.43).
152
Nesse sentido, considerando o redireciona-
mento da atenção à saúde mental e a amplia-
ção da oferta de serviços, é pertinente indagar
de que modo, na atual conjuntura, a crise vem
sendo abordada. Quais são os recursos aciona-
dos? Lança-se mão de mecanismos terapêuticos
flexíveis que estejam em consonância com as pro-
postas de uma Clínica Integral ou ainda se repro-
duzem modos de intervenção descontextualizados
e segregadores?
Na tentativa de responder a tais questio-
namentos, serão trazidas as vivências de estágio
documentadas em diário de campo. Essa experi-
ência proporcionou o contato direto com o sujeito
e seu cotidiano, por meio do trânsito na sua fa-
mília, na sua comunidade e nas redes sociais de
suporte com as quais ele possui relação, como,
por exemplo, o CAPS de sua região.
1 – A Crise do Sujeito
Convencionalmente, supõe-se que o sujeito é
idêntico a si mesmo; (...). Ele é o centro da iden-
tidade, estável e inabalável(...).O sujeito é Um:
universal, indivisível e eterno. O sujeito é o sujei-
to e, portanto, cumpre duas funções distintas na
topografia social: universalização e individuação.
Por um lado, o sujeito é uma figura de univer-
salização na medida em que é o grau-zero da
humanidade (...).Em suma, o re-conhecimento se
transfere- por meio de corpos e faces individuais
(DOEL, 2001, p. 86 e 87)
 Problematiza-se, nesta primeira parte do arti-
go, a noção de sujeito e, por conseqüência, a
interpretação desta noção como uma produção
teórica e política datada no projeto social da re-
volução burguesa e que pressupõe a existência
de seres humanos como seres iguais, universais,
autônomos e racionais.
Simone de Beauvoir, em seu livro O segundo
sexo, foi uma das precursoras na crítica ao su-
jeito, desafiando sua presumida universalidade,
neutralidade e unidade, argumentando que, no
mundo social, existem aqueles que ocupam a
posição não específica, sem marcações (sexual,
racial, religiosa), “universal”; e aqueles que são
definidos, reduzidos e marcados por sua “diferen-
ça”, sempre aprisionados em suas especificida-
des, designando o Outro.
Essas críticas colocavam em evidência o fato
de que a noção de sujeito estava marcada por
particularidades que se pretendiam universais e,
na medida em que pretendiam universalizar as es-
pecificidades do homem branco, heterossexual e
detentor de propriedades e “autônomo”, este su-
jeito tornava-se uma categoria normativa e opres-
sora, para usarmos a definição de Judith Butler.
(MARIANO, 2006)
Tomando-se estas importantes problematiza-
ções como pontos de partida, é preciso perceber
e conceber, além destas questões colocadas, o
lugar do registro psíquico na fundação das so-
ciedades humanas, a fundação simbólica do lu-
gar do Eu e do Outro como etapa fundamental
para produção das organizações sociais. Neste
sentido, as diversas formas de organização sócio-
cultural desenvolvem, nos diversos lugares e mo-
mentos da história, certos modos de estruturação
e instauração do Psiquismo.
O sujeito social, tal como conhecemos, não é
a-histórico. O que somos, portanto, deve ser to-
mado como uma forma de organização, um ar-
ranjo particular de certo processo civilizatório que,
em nosso caso, podemos considerar como parte
do projeto da sociedade moderna ocidental. Em
cada sociedade, produzem-se os modos de for-
matação dos sujeitos e as falhas desse projeto.
Consideramos que o modo de apresentação da
loucura, na experiência da psicose, guarda íntima
relação com a produção humana na sociedade
moderna (SILVA, 2006).
Em nosso projeto civilizador mais atual, datado
de cerca de 300 anos, produzimos um nível de
individuação muito radical na história humana.
Mais do que nunca, a habilidade da individua-
ção é requerida dos sujeitos para viver nesta so-
ciedade. O êxito da vida humana nesta socieda-
de é medido pela nossa capacidade de produzir
vínculos. Essa sociedade exige dos sujeitos certa
competência para a autonomia radical. Se a so-
ciedade está posta desta maneira, a relação com
ela fica constrangida para os sujeitos psicóticos,
que dispõem de poucos recursos para o trato com
as relações vinculares. Nesta perspectiva, a psico-
se se apresentaria como a expressão dos sujeitos
embaraçados com o Outro e com a ordenação
societal moderna (SILVA, 2006).
Além disto, é neste contexto, que pressupõe
a regulação social dos atos e comportamentos
a partir de uma certa instância administrativa e
153
controladora no “interior” dos sujeitos, que os
psicóticos, enquanto sujeitos nos quais tais instân-
cias são precárias, representam uma crise e a de-
sordem deste projeto. É sob estas condições que a
sociedade ocidental moderna pode ser vista como
denominaremos aqui: Normo-neurótica. Ela tor-
na o modo de estruturação neurótica não só o
modo universal de produção humana necessária,
mas também o modo regulador da existência em
sociedade. Torna-se, portanto, uma normatização
dos modos de registro psíquicos suportáveis no
interior desta organização social. Os psicóticos,
neste processo, são uma crise, a crise dos projetos
de sujeito. São a expressão da crise dos modelos
de sujeito ideal de nossa sociedade.
A partir destas problematizações e tomando-as
como pressupostos de análise, começaremos a
exposição da história de um sujeito em crise e da
crise deste sujeito. Como será possível notar, este
é um sujeito cuja individuação imposta é extrema-
mente radical e torna-se um desafio constante e
complexo, num contexto em que a competência
para o gerenciamento e a autonomia da vida e
de suas circunstâncias se colocam como única
opção para a sobrevivência.
O acompanhamento a Joaquim foi realiza-
do em um período de dez meses pelas autoras
do presente artigo. Ele faz parte do PIC há três
anos, sempre sendo atendido semanalmente, por
dois ou três acompanhantes. Joaquim (35 anos) é
portador de esquizofrenia e tem um longo históri-
co de internações recorrentes desde a adolescên-
cia. É considerado um dos mais complexos casos
atendidos pelo programa, por sua precária con-
154
dição familiar, social e de saúde, a qual se confi-
gura como uma extrema situação de desfiliação/
exclusão social. Na história dessa família, a perda
pode ser considerada uma palavra constitutiva,
visto que, na entrada de sua adolescência, a mãe
de Joaquim morre, e o pai abandona os filhos
quase que à própria sorte, deixando apenas uma
pequena casa que hoje é disputada entre os ir-
mãos. Joaquim e seus cinco irmãos foram criados
separados por senhoras da vizinhança e uma avó.
Um dos irmãos foi morto, não se sabe exatamente
como, mas aparentemente o motivo guarda rela-
ção com a história de loucura que atravessa os
membros dessa família. Dos outros quatro irmãos
vivos, três possuem algum tipo de transtorno men-
tal. Conforme informação do usuário e da irmã,
ele apresentou a primeira crise, quando foi inter-
nado pela primeira vez, aos dezessete anos.
A situação da família é de extrema pobreza.
Quase todos têm renda muito baixa e vivem da
ajuda de poucos. Joaquim vive com uma irmã no
térreo do prédio deixado pelo pai. Sua condição
social é precária. Serviços básicos como forneci-
mento de água e energia elétrica estão cortados. A
casa é um lugar extremamente escuro, onde mor-
cegos, ratos e baratas encontram abrigo. A comi-
da é pouca, episódica e não garantida. O pouco
que conseguem vem da doação de terceiros, da
ajuda de alguns vizinhos mais compreensivos e
solidários e de algum dinheiro que conseguem
catando papelão, ferro velho e lixo reciclável.
Joaquim mora num bairro de baixa renda,
muito violento, com ações comuns de grupos de
extermínio e com convivência cotidiana com a
morte. O tráfico de drogas também é parte da
rotina, e a convivência com a vizinhança é marca-
da por conflitos e desentendimentos constantes. A
relação com os irmãos é quase uma não relação.
Vivendo seus próprios problemas, ninguém se res-
ponsabiliza por apoiá-lo, e as poucas interven-
ções que fazem são para interná-lo em momentos
mais críticos. Internando-o, não realizam visitas e
reatualizam a história de abandono da família.
Alfabetizado, Joaquim gosta de escrever histó-
rias com conteúdos diversos. As histórias têm re-
lação com sua vida, com o convívio diário com
a violência e com suas esperanças de, por exem-
plo, ser um grande escritor. Faz uso de medicação
controlada e é usuário intensivo do CAPS de sua
região. Devido à gravidade de seu caso, Joaquim
tem grande dificuldade em gerenciar e tomar as
medicações nos horários indicados e todos os
dias, ficando longos períodos sem tomá-las.
Outras dificuldades somam-se a estas tão ob-
jetivas. A dificuldade no cuidado com o corpo,
consigo, com a higiene pessoal e alimentação
são algumas de suas peculiaridades. A precária
vinculação com a família, com a comunidade e
com o CAPS agrava sua condição. Joaquim está
posto num lugar fora das normas sociais, sendo
repudiado e pouco tolerado pelos que o cercam.
O desamparo, por não achar esse lugar no mun-
do, e a ausência de estrutura para lidar com essas
situações - se é que se pode lidar com elas - lan-
çam Joaquim para um estado de crise. A experi-
ência da angústia e da destruição de si é parte
dos sofrimentos envolvidos neste caso.
2 – O Sujeito em Crise
...que eu me organizando posso desorganizar
que eu desorganizando posso me organizar...
(Chico Science)
Durante os vários meses do atendimento a Jo-
aquim, o trio de acompanhantes pôde conhecer
não só sua história de vida e seus modos de rela-
ção, mas também perceber os primeiros sinais de
sua crise. Essa foi uma crise longa e muito difícil.
Intensa e bastante angustiante tanto para Joaquim
quanto para as estagiárias. Durou cerca de 60 e
poucos dias e oscilou entre momentos de maior e
menor intensidade.
Para o Programa de Intensificação de Cuida-
dos, a crise deve ser concebida na esfera da falta
de tratamento, como uma expressão do desacom-
panhamento e, em certa medida, de uma série de
etapas de falta de cuidados que pode começar na
escassez de medicações no SUS (Sistema Único
de Saúde) e ser ratificado em outras esferas da
vida caracterizadas por abandono e descuidado.
É preciso, portanto, tratar o sujeito, não a crise. O
sujeito tem tratamento. A crise é um arranjo pro-
videncial que se tem à disposição quando todos
os outros recursos psíquicos do sujeito já foram
utilizados. A crise é ponto de corte. Ela representa
a experiência de inconsistência subjetiva que se
coloca para o sujeito quando este é colocado em
questão.
Nem todo evento externo produz crise, e nem
sempre é com um evento objetivo e concreto que
estamos lidando, mas com aqueles que colocam
155
em questão as significações fundantes e consti-
tutivas dos sujeitos, aquelas que, em sua fragili-
dade, dão a consistência do que é o sujeito para
o sujeito. Tais significações são pontos de apoio
que o ajudam a SER-NO-MUNDO e, portanto,
ao colocá-las em xeque, produz-se a experiência
de Desmoronamento, a Angústia da Destruição,
do Não-Eu, do que não é possível significar.
O vínculo é um importante sinalizador do
modo de estruturação e desestruturação dos su-
jeitos psicóticos. Entendemos que o psicótico de-
tecta, registra permanentemente que é de nature-
za vinculante a estruturação das relações sociais.
A alienação deste registro permanente do vínculo
permite aos neuróticos a sensação de conforto
diante do outro, o conforto de não se perceber em
relação continuamente. Na psicose, esta questão
vincular se coloca como um elemento problemá-
tico em sua experiência com o mundo, já que,
na relação com o Outro, existem poucos recursos
para uma mediação simbólica. O Outro como
algo enigmático e invasivo em certos momentos
(SILVA, 2006).
Outro ponto importante é que, diferentemente
dos neuróticos, que possuem recursos como os
mecanismos de defesa do ego para mediar sim-
bolicamente suas relações com o mundo e com o
Outro, a psicose não possui tais recursos dispo-
níveis, ou os tem em precariedade. Na psicose,
o “corte, portanto, é no real”. Há a experiência
psíquica da morte, do Não-Ser, da destruição de
si, quando certas condições insuportáveis para o
sujeito colocam em questão sua capacidade de
permanecer como tal (SILVA, 2006).
156
Para BARRETTO (1998), o homem necessita
intermediar suas experiências – afetivas, pulsio-
nais, existenciais - do contrário estas podem ser
disruptivas, pois o sujeito passa a viver o horror de
não mais sentir uma emoção ou sentimento, mas
transformar-se neles; não mais experimentar um
impulso, mas ser este impulso.
Neste momento da experiência da destruição,
uma possibilidade de lidar com tal sensação tor-
na-se disponível para o psicótico, ele abre a porta
de emergência e suspende a significação, desco-
lando os signos dos significado. No delírio, os sig-
nos deslizam sobre os significados, e as palavras
se descolam umas das outras (...). A crise é o fim
da angústia, a angústia precede a organização.
Quanto mais desorganizado, menor a experiência
da destruição. Este afastamento de tal sofrimento,
entretanto produz um outro sofrimento: descone-
xão com a cultura, o estranhamento do compar-
tilhado e a perda da conexão de sentido com o
mundo. Diante da experiência da proximidade da
morte, o psicótico faz um suicídio simbólico (SIL-
VA, 2006).
Tomando estes pressupostos como pontos de
partida de nossas análises e intervenções, trare-
mos um pouco da nossa leitura da entrada na cri-
se de Joaquim. Sinalizaremos aqui alguns de seus
comportamentos que consideramos indícios desta
entrada e apresentaremos algumas de nossas hi-
póteses, norteadas por estes pressupostos ante-
riores. A seguir, traremos cerca de três ou quatro
relatos de episódios de nosso atendimento nos
quais a crise era mais intensa e difícil e de como
intervimos em tal situação, a fim de fornecermos
certas exemplificações que ajudem a compreen-
der um tipo de manejo apropriado, mas não úni-
co, para situações como esta.
A ocorrência da crise pode ser conseqüência
de vários fatores. No caso de Joaquim, supõe-se
que tenha ocorrido devido a algumas situações
insustentáveis em que ele mostrou-se inquieto e
desorganizado. Consideramos estes fatores: a sa-
ída de estagiárias anteriores com as quais tinha
um forte vínculo, o falecimento de um tio próxi-
mo, o aluguel de um ponto comercial que fica em
sua casa pela irmã cujo valor também tem direito
a receber - e não recebe - e os recorrentes desen-
tendimentos com esta, além da irregularidade no
uso da medicação.
O riso imotivado, delírios freqüentes, compor-
tamento libidinoso e agressivo foram os sintomas
apresentados de forma mais acentuada no perí-
odo anterior e durante a crise. Várias situações
desconfortantes decorriam deste momento, e o
contato com Joaquim precisava ser cauteloso,
preciso e cuidadoso. Ele recusava aproximação
de qualquer pessoa nos momentos em que não
estava bem, sendo nossa permanência junto a ele
sempre algo cauteloso e cuidadoso, de tal ma-
neira que, aos poucos, ele conseguia retomar o
contato conosco. A fala desorganizada, assuntos
íntimos como homossexualidade e orgias, convi-
tes a práticas sexuais com as acompanhantes, de-
lírios sempre voltados à morte e destruição, tanto
de si e dos outros, além de agressões físicas se
tornaram freqüentes nesse período de 60 dias.
Joaquim passou por sofrimentos intensos, e este
sofrimento interferiu também nas estagiárias.
Nas primeiras visitas em que a crise foi eviden-
ciada, fomos à casa de Joaquim, que estava mui-
to agitado e agressivo. Ele gritava bastante, dizia
não querer nos ver e entrava e saia de casa diver-
sas vezes. Ficamos muito ansiosas com a agres-
sividade até então não vivida. Conversamos um
pouco, tentando compreender as motivações de
seu comportamento tão diferente. Relembramos
a questão do enquadre trazida por Thiago - an-
tigo acompanhante de Joaquim - que o levava
para passear sempre que, chegando a sua casa,
percebia-o inquieto e violento. Este local parece
ter grande efeito sobre Joaquim, e foi importante
a percepção deste elemento para nossa interven-
ção.
Joaquim repetia os gritos e tentativas de nos
agredir - importante ressaltar que eram sempre
tentativas, nunca chegando a realizar o ato. Con-
vidamo-lo a sair de sua casa para irmos a uma
praça lá perto. Ele estava muito apreensivo e se
comportava como se todos ao seu redor o esti-
vessem olhando ou o invadindo. Sentamos em
torno dele, fazendo uma espécie de proteção que
o acalmava. Falávamos que estávamos com ele,
que nada deixaríamos ocorrer e que as pessoas
não o iriam machucar. Aos poucos, ele se acal-
mou e começou a nos presentear. Interagiu conos-
co de forma mais tranqüila e alegre, contando-
nos de nossa importância em sua vida. Cantamos
algumas canções, e o clima ficou menos hostil e
invasor. Imaginávamos o tipo de experiência que
ele devia estar vivendo e como o ambiente e as
pessoas (os Outros), em seu estado de crise, co-
locavam-se mais ameaçadores e devastadores do
157
que efetivamente eram. Tentamos, neste sentido,
dialogar com a angústia que vivia, criar uma situ-
ação mais favorável, alterando o enquadre do lo-
cal e produzindo certo nível de proteção corporal
a partir de nossa proximidade com ele.
A elaboração de um discurso sobre morte se
fazia cada vez maior. Joaquim começou a falar do
desejo de matar um vizinho, misturado a um delí-
rio de este ter tentado estuprar as antigas estagiá-
rias que o acompanhavam. Ele detalhou, a cada
visita, o desejo de matar diferentes pessoas, e nós,
sempre que podíamos, pontuávamos, levemente,
que tal ato não resolveria seus problemas e que o
levaria para um lugar pior, coisa que não querí-
amos. Em certa etapa de elaboração das mortes
de pessoas com quem convivia, Joaquim pensava
em matar sua irmã - fonte de muitos conflitos no
dia a dia. Visita após visita, ele trazia dados mais
reais de sua intenção, primeiramente, dizendo
que havia conseguido uma arma com um amigo
“bicho-solto” chamado Bartolomeu; depois, que
faltavam as munições, e por fim, que estava perto
de conseguir as balas com alguém. Este ponto é
importante, por nos ter trazido muitas angústias e
ser o discurso mais organizado e aparentemen-
te mais real. Nossa agonia aumentava junto com
nossa preocupação e, buscando o amparo do
CAPS, pouco conseguíamos evoluir na melhora
do quadro. No dia 14 de agosto, quando vamos
realizar uma nova visita, somos surpreendidas
por um momento ímpar e complexo de sua crise.
Traremos aqui trechos de nosso diário de campo
para contar sobre este momento e sobre nossa
intervenção.
158
Chegamos às 9:15h na casa de Joaquim e
batemos na porta, como sempre, chamando-o.
Ouvimos uma leve gritaria, quando, de repente,
Maria (sua irmã) abriu a porta e começou a gritar
conosco, dizendo que devíamos levá-lo ao hos-
pício, pois ele estava maluco (...). Então Joaquim
aparece com uma madeira enorme na mão e ten-
ta bater com bastante força na cabeça de Maria
que escapa e é empurrada por ele para fora da
casa. Imediatamente, e movidas pelo susto, saí-
mos da frente da casa. Ele continua empurrando a
irmã, que se senta em casa mesmo, numa cadeira
na pequena salinha, e começa a rezar. Ele sai da
casa transtornado e começa a nos procurar com
os olhos, entrando em casa em seguida. Ficamos
distantes um tempo, por acharmos perigoso en-
trar em contato com ele portando um pedaço de
madeira na mão.
Este tempo em que permanecemos afastadas
foi utilizado para nos acalmarmos e pensarmos
em como agir numa situação como aquela, visto
que nunca havíamos nos deparado com algo as-
sim. Sabíamos que Joaquim não tomava as me-
dicações regularmente, e, em momentos de crise,
esta dificuldade se agravava. Discutimos um pou-
co, nos acalmamos umas as outras e resolvemos
levá-lo à emergência do Hospital Mário Leal para
que tomasse uma medicação e pudesse descan-
sar um tempo e se reorganizar minimamente.
Ficamos num local em que podíamos ver a
casa, mas de onde não éramos vistas. Decidimos
ligar para o SAMU para levá-lo ao hospital. O
SAMU nos informou que precisávamos de um fa-
miliar ou comprovante de residência. Não havia
unidade disponível no momento. Neste intervalo
começamos a perceber certa movimentação na
comunidade de pessoas com paus e pedaços de
ferro em punho - cerca de cinco pessoas. Não
tínhamos certeza se tinha relação com Joaquim,
mas, diante da tentativa de machucar a irmã - vi-
sível para todos - e dos conflitos comuns na co-
munidade, achamos que poderia ter relação com
ele. Ligamos para a supervisão, buscando orien-
tação sobre como agir em relação à comunida-
de. Nos orientaram a conversar com as pessoas
que estavam armadas e a colaborar com o SAMU
quando este chegasse.(...)
Esperamos o SAMU por cerca de 20 a 30
minutos, tempo utilizado para conversarmos so-
bre o que faríamos, como falaríamos com ele e
como agiríamos em caso de violência contra nós.
Era mais difícil lidar com nossas fantasias do que
acreditar que tudo daria certo. Pensávamos que a
situação ficaria impossível de ser controlada, que
a comunidade começaria a agredi-lo e também a
nós. Com a agressão da comunidade, ele ficaria
mais desorganizado e violento e não agüentaría-
mos a pressão do conflito. Produzíamos fantasias
tão destrutivas quanto as sensações que Joaquim
devia viver. Pensávamos em ir embora, já que
uma situação de violência nos colocaria em risco,
e não deveríamos ir tão longe. Com esta racio-
nalização, conseguíamos nos sentir mais calmas,
mas mais irresponsáveis também. Pensávamos na
importância de nossa permanência e auxílio num
momento como aquele e que, como responsáveis
pelo caso, não devíamos deixá-lo entregue à pró-
pria sorte como acontecia tantas vezes. Despedi-
mo-nos de nossas fantasias decididas a fazer o
que deveria ser feito e não o que, no fundo, mais
gostaríamos de fazer. Lembramos alguns elemen-
tos teóricos importantes, como a importância da
delicadeza para abordá-lo e a experiência de in-
vasão e destruição a que ele deveria estar subme-
tido.
Após certo tempo, as pessoas se dispersa-
ram, e o SAMU chegou. Fomos ao seu encontro
para combinar a estratégia. Combinamos com o
SAMU que, caso o paciente não aceitasse ou esti-
vesse agressivo, a policia não seria chamada. Ao
chegarmos à casa, chamamos Joaquim, e Maria
abriu a porta com a bíblia na mão e com um
amigo de sua igreja que estava dentro da casa
rezando. Joaquim sai, ainda transtornado, e fala
que irá conosco, mas apenas se for internado,
porque não agüentará chegar lá e retornar para
casa novamente. Se isso ocorrer, prefere se jogar
pela janela do SAMU e acabar com isso. Tenta-
mos acalmá-lo, e o escutamos. Ele continua di-
zendo seguidamente que precisa ser internado e
que não vai conosco se for para tomar medicação
e voltar. Falamos que vamos com o SAMU, e lá
conversaremos tudo com a médica. Ele vai buscar
sua mochila, e ficamos fora, conversando com os
atendentes do SAMU que não devemos falar de
injeção, pois ele não ficou bem quando usou a
injeção e está recusando bastante este procedi-
mento. Ele retorna, falando que o Diabo está em
sua casa, e, num momento breve, sai da casa e
fala “oh meu Deus porque esse Armagedon não
vem logo e acaba com tudo”. Há um pequeno
conflito entre ele e Maria , mas negociamos com
159
ele que pegue a mochila para irmos logo, pois
precisava de cuidados. Maria se recusa a ir com
ele ou entregar qualquer documento. Ela pouco
fala conosco. Ele retorna, e falamos que vamos
com ele. Joaquim fala que sabe que só se interna
com familiar e que nós não poderemos interná-lo
e que, portanto, não vai. Falamos que ele deve
ir para tomar a medicação, e decidimos tudo lá
(...). Enfim, entramos na ambulância e vamos.
Diferentemente de tudo que imaginávamos,
Joaquim aceitou de imediato nossa ajuda e não
tentou nos atacar ou agredir. Como é possível no-
tar em algumas falas dele, como a destruição do
armagedon e algumas relacionadas à existência
de um diabo em sua casa, Joaquim vivia um mo-
mento de enorme desespero misturado a um de-
sejo da destruição, de término da angústia, do fim
daquele mortífero sofrimento que estava vivendo
e que não conseguia mediar simbolicamente, vi-
vendo como uma experiência que o tomava em
absoluto. Como Barretto afirma, é o sofrimento
de não viver um sentimento de angústia, mas tor-
nar-se a Angústia. Tentávamos dialogar e mediar
o que imaginávamos estar vivendo, não nos refe-
rindo aos temas dos delírios, mas sim dialogando
com as experiências que vivia e com as quais bus-
cávamos nos relacionar.
Joaquim está com alguns plásticos enrolados
no pé, dizendo que foi um corte ocorrido na noite
anterior por uma briga com o vizinho, que jogou
uma garrafa em seu pé, ocasionando um corte
profundo. Na ambulância, ele fala que queria
matar seu irmão Pedro Sérgio. Ana pede que re-
pita, porque não escuta bem, e ele grita com ela e
160
diz que não mexa com ele ou lhe dará um murro.
Ana se cala, e ele continua o relato. Fala de uma
violência bastante confusa, ora em relação a ele
ora dele em relação aos outros. Pergunta a Fer-
nanda se Maria pegou a arma que conseguiu e
guardou embaixo da cama numa caixa de sapato
e diz que pegará a munição logo. Ela responde
que não sabe, mas que ele não deve ter arma, pois
isso trará problemas e não resolverá o que quer,
que devemos agora cuidar dele e depois resolve-
mos outros problemas. Ele faz variadas perguntas.
Pergunta sobre a arma. Pergunta sobre a interna-
ção. Num dado momento, fala: “Fernanda, sabe
que eu tô com vontade de me matar aqui agora”.
Pedimos que se tranqüilize, que estamos ali com
ele e que tudo ficará bem. Ele sacode a cabeça
positivamente. Pergunta se ficará com essa lou-
cura para sempre. Fala que tem “ouvido vozes e
visto visões”. Diz que quer ver o pai para tentar
conseguir o cartão da Coelba para se internar no
Bom Viver. Que pode ficar lá seis meses até me-
lhorar um pouco e organizar a cabeça. Tentamos
acalmá-lo e falamos que vai melhorar e que tudo
ficará bem. Falamos que é preciso cuidar do corte
no pé e dele para que não fique pior. Ele conta
sobre seus livros, diz ter terminado dois. Falamos
que compramos um caderno e que traremos na
próxima visita. Ele se alegra, mas retorna para os
outros temas.
Sobretudo no momento de crise, quando para
todos é difícil lidar com o sem sentido produzido
pelo sujeito, é preciso manter-se e suportar estar
com este em sua estranheza, em sua bizarrice, de
modo que possibilite certa posição de alteridade
diferente das alteridades comuns que o cercam
dendo pontualmente a suas falas. Não faláva-
e que se relacionam com sua estranheza como mos muito nem com frases extensas, visto que tal
se fosse apenas isso. Acreditamos que tudo que
ação não tinha nenhuma eficácia, sendo inclusive
está desorganizado busca se reorganizar. No mo-
pouco adequada para momentos críticos como
mento da crise, o sujeito faz um grande esforço
aquele. Dialogávamos apenas com os pontos que
para se reorganizar. É preciso, no acompanha-
nos articulavam com ele, no sentido da experiên-
mento destes momentos, estar atentos à angústia,
cia que vivia e do cuidado que buscávamos ter,
dialogando com esta e buscando uma reconexãolembrando-lhe sempre que precisava ser cuidado
do sujeito com o mundo e com a possibilidade de
e que estávamos ali para realizar este cuidado.
compartilhamento (SILVA, 2006). Sabíamos que não estava bem e estávamos com
Chegamos ao Mário Leal e entramos na emer-
ele no que precisasse.
gência. Ele só quer ficar e ser atendido se for ser
Após certo tempo, entramos na sala, e ele diz
internado, saindo algumas vezes do local e dizen-
à médica que quer se internar e que não tomará
do que estávamos armando para ele. Às vezes ri
injeção. Ela fala que injeção seria melhor e que,
sozinho. Fala sobre o corte, conta novamente a
como ele se internava sempre, estava acostuma-
situação (...). Falamos que cuidaremos disso tam-
do com este procedimento. Ele fica agressivo e
bém. Ele continua falando da arma para matarsai da emergência em direção à rua. Vamos atrás
Maria e que teme que ela a encontre e entregue
dele, alguns funcionários o chamam, e ele retor-
no módulo. Diz que conseguiu com um “bicho na. Fala que não quer injeção e que quer ser in-
solto ali de perto” e só falta a munição. Falamos
ternado. Ela fala que passará outra medicação
que não deve matar ninguém e que deve cuidare que deve tranqüilizar-se. Ele fica olhando para
de si e que os problemas tentaremos resolver de
a enfermeira que prepara a medicação para ver
outra maneira. Ele fala que tudo que está ocor-
se será injeção e fica muito inquieto e agressivo.
rendo com ele é culpa das antigas estagiárias que
A médica sai e chama os seguranças, que ficam
o tiraram do Hospital. O tiraram e o deixaram
com ela do lado de fora da sala. Ele fala que não
só. Pontuamos que estávamos ali com ele (...). Li-
tomará Haldol em gotas porque lhe faz mal, e
gamos para a supervisão por acharmos que eleela retruca, dizendo que ou toma isso ou injeção.
ficaria em observação um tempo e que podería-
Ele fala conosco que devemos impedir, e falamos
mos aproveitar para ir à comunidade e conversar
que deve tomar o remédio para melhorar e que
com Maria. A supervisão nos orienta a esperar ele
fique calmo, porque a dosagem é menor e não
tomar a medicação, acalmar-se e deixá-lo falar
lhe fará mal. Ele levanta, grita e se inquieta, mas
com a médica. depois toma a medicação. Ficamos com Joaquim
na sala o tempo todo. Após tomar medicação, a
Ficamos todo o tempo a seu lado e respon- médica faz a receita e diz que está liberado. Ele

161
quer falar com ela, que lhe diz que só poderá
fazer mais uma pergunta e sair. Ele pergunta se
ainda há vagas para se internar, ela diz que não.
Explica-lhe que os manicômios foram fechados.
O paciente pega a receita, e vamos buscar sua
medicação.
Diante do quadro apresentado na emergência,
acreditávamos que deveria permanecer um tem-
po deitado até o efeito da medicação acalmá-lo.
Entretanto, para aqueles que o atendiam, era pre-
ciso apenas receitar e pedir-lhe que se retirasse.
Em nenhum momento a médica dialoga com suas
inquietações e por vezes usa de sua posição para
questionar e interpelar o sujeito em sua exigência
por não tomar injetável. Sair da sala correndo e
chamar seguranças foi o único procedimento en-
contrado pela equipe, que o tratava como se fos-
se um perigo para todos. Claro que suas atitudes
nos assustavam, mas sabíamos do enorme deses-
pero que vivia e de como a posição invasiva dos
médicos, por vezes exigindo que tomasse a inje-
ção, só agravavam o quadro. Permanecemos na
sala todo o tempo, mediando o desejo da equipe
de livrar-se dele com o remédio mais eficaz e a
experiência de invasão do outro e do ambiente
vivido por Joaquim.
Vamos à farmácia buscar suas medicações (...)
Explicamos como deve tomá-las. Ele pergunta
constantemente se a médica mentiu, porque não
queria interná-lo ou se não tem mais vaga mesmo.
Falamos que não tem mais vaga. De tempos em
tempos, ele retoma a pergunta. Explicamos como
tomar a medicação e dizemos que deve tomá-la
para ficar bem. Falamos que entendemos que,
162
quando fala de internação, o que quer mesmo
são cuidados e um tempo distante dos problemas,
mas que não deve se preocupar, porque o aju-
daremos a lidar com os problemas e cuidaremos
dele lá fora. Ele quer voltar para casa. Falamos
que seria melhor que voltasse ao CAPS, para al-
moçar e ficar lá à tarde até melhorar. Ele prefere
voltar para casa. Pergunta que horas são, para
esperar e ir para o grupo no Mário Leal . Falamos
que eram 11 horas e que talvez fosse melhor des-
cansar e ir ao CAPS perto de sua casa, por conta
da distância (achamos ele ainda muito agressivo
e agoniado para retornar andando para o grupo).
Vamos com ele pegar o ônibus para voltar para
casa. O retorno no ônibus é difícil para Joaquim.
Quando vamos entrar no ônibus, ele pega com
força o braço de Ana e diz para não subirmos,
que não tem dinheiro e depois pagará (...). Fa-
lamos que deve se acalmar e que vamos pagar
sua passagem. Ele quer ir a pé, e falamos que a
pé não podemos. Uma de nós senta a seu lado
e a outra em sua frente fazendo uma espécie de
muralha que o protege do contato com outros.
(...) O caminho é longo, e Joaquim varia entre a
agressividade e a “normalidade”. Achamos que,
pelo tempo e pelo horário, deve estar com fome,
então lhe oferecemos uma barra de cereal. Che-
gamos a sua casa às 12:15. Ele quer que entre-
mos, mas achamos melhor não. Nos despedimos
e falamos para tomar medicação e descansar.
Tentamos, durante esta longa intervenção,
abordá-lo de uma forma tranqüila e delicada,
mediando as circunstâncias tão difíceis para ele
e para os outros. No momento da crise, é preciso
cuidar do tom. Ser delicado na presença e no uso
sutil e leve das palavras. Num momento de crise, a
experiência de invasão e destruição de si, para os
sujeitos, é demasiado grande para que atuemos
de forma comum. É preciso mediar o insuportável
para o sujeito. Acalmar o em torno para que seu
momento seja possível. Saber esperar e saber in-
tervir, dialogando com a angústia, e não com as
frases em si. Dialogar com a comunidade em que
vive é também uma etapa importante. Acalmar
a família, acreditando que o sujeito irá melhorar.
Tentar mediar a pressão que vem de fora, as fa-
las e atos que se dirigem aos sujeitos, de modo
a evitar as interpelações radicais que o atingem
de forma invasiva e destrutiva. A desorganização
do sujeito tem lógica. É preciso conhecer sua his-
tória, perceber o que lhe é ameaçador, hostil e
destrutivo. O sujeito faz uma interpretação desta
hostilidade e ameaça, derivando daí a importân-
cia de se mediar as situações enquanto este busca
se reestruturar.
Da técnica do Acompanhamento Terapêutico,
baseada nas teorias de Winnicott, utilizamos, ao
longo desta intervenção, o conceito de Holding
como uma função importante no manejo da crise.
O Holding é dado pelos aspectos invariantes do
meio ambiente que tanto podem ser objetos con-
cretos de um lugar, quanto a disponibilidade de
outra pessoa estar junto de nós, atenta às nossas
necessidade ao longo do tempo (...). No Acom-
panhamento Terapêutico, em muitos momentos,
essa função HOLD exerce papel marcante. São
momentos em que simplesmente estamos ali, jun-
tos (...) o fato de estarmos ali, nossa presença, já
significa bastante (...) o valor dessa experiência
não se dá somente por haver um corpo junto (...)
mas por ser um corpo habitado, um corpo atento,
um corpo que carrega a história do próprio víncu-
lo(...) a experiência é integradora porque o sujeito
está sendo acompanhado por um corpo simbóli-
co e não apenas matéria física. Um outro capaz
de testemunhar e compartilhar as experiências do
acompanhado. A estabilidade e a constância nas
atitudes do terapeuta também exerciam uma fun-
ção de Holding (BARRETTO, 1998 p. 64)
Durante os dias que se seguiram a essa se-
mana, intensificamos as visitas e os cuidados,
investindo naquilo que consideramos ser parte
da expressão da crise: o descuidado. A vivência
nessas situações novas e angustiantes interpelou-
nos psiquicamente, afetando inclusive o vínculo
que estava sendo construído, visto que Joaquim
passava a ser temido. O apoio buscado junto ao
CAPS foi insuficiente e precário, demonstrando a
dificuldade na equipe em lidar com o caso. Foi
preciso aprender a lidar com este modo de estar
e produzir uma presença suave, sem interpela-
ções bruscas nem julgamentos, para restabelecer
e fortalecer o vínculo com ele, produzindo a ex-
periência para Joaquim de um suporte psíquico
necessário em momentos como este.
Os dias seguintes foram repetições deste rela-
tado anteriormente. Após uma semana, sem ter-
minar a crise, Joaquim tem um primeiro momento
de maior tranqüilidade e reelaboração dos mo-
mentos vividos. Traremos aqui este dia pela rique-
za de aprendizados que ele apresenta. Em outros
momentos, ao longo dos 60 dias da crise, tivemos
163
dias de maior complexidade na abordagem e dias
de melhoria no quadro. Essas melhoras, entretan-
to, não permaneciam por muito tempo, visto que
a única intensificação de cuidados que o paciente
vivia era advinda de nossos encontros.
As dificuldades com a irmã permaneciam, os
conflitos com esta e com a comunidade também.
Realizamos algumas visitas aos vizinhos, tentan-
do explicar o momento que vivia e a importância
em saber respeitar este momento, mas o cansaço
visível da comunidade era claro e a lembrança
da dificuldade em lidar com Joaquim era sempre
convocada como justificativa dos comportamen-
tos. O tratamento no CAPS não era particulariza-
do e ampliado neste momento. O gerenciamento
da medicação continuava difícil. A vida continu-
ava a mesma, com pouca comida, pouco abrigo
e nenhum cuidado. A esperança era menor, para
ele e para nós, e, por tudo isto, a crise não ces-
sava mesmo quando havia momentos de signifi-
cativa melhora. O dia que se segue é exemplo de
muitas aprendizagens compartilhadas, de trocas e
de demonstrações de que o cuidado humano tem
efeito na vida e nas crises de usuários como este,
mas que sozinho e sem uma rede social real que
signifique apoio e suporte, torna-se insuficiente e
limitado. Vejamos alguns trechos dos relatos da
semana seguinte:
Chegamos às 9:30h e conversamos antes de
adentrar ao CAPS e encontrarmos Joaquim. Con-
versamos sobre a melhor estratégia e sobre como
estávamos compreendendo os acontecimentos.
Consideramos que a ausência de Mabel e Lygia,
antigas estagiárias que o atendiam, estava sen-
164
do trazida junto com o tema da internação, pela
sensação que tem destes momentos e por consi-
derarmos que está vivendo momentos difíceis em
sua relação familiar e comunitária. Consideramos
que a dificuldade de lidar com tais circunstâncias,
bem como o não uso das medicações e a ausên-
cia no tratamento no CAPS têm contribuído na
sua desorganização e crise. O discurso sobre a
morte de Maria vem sendo mais e mais elabora-
do, deixando-nos preocupadas com a veracidade
dos dados: primeiro sinalizou que seria uma boa
idéia, depois que teria conseguido a arma com
Bartolomeu, fuzileiro Naval que é seu amigo e
“bicho-solto”, faltando apenas a munição, e, em
seguida, que está tentando arranjar a grana para
comprar a munição. Não conseguimos delimitar
bem o que seria delírio e o que seria real, e, por-
tanto, tememos que a arma pudesse existir, já que
a idéia da morte da irmã vinha ocorrendo há três
semanas (...) Na ultima reunião do CAPS, eles nos
informaram que sua conclusão sobre o caso era
de que Joaquim deveria ser internado e que deve-
ríamos parar de nos arriscar tanto, demonstrando
assim a limitação da equipe e da instituição para
lidar com momentos e pacientes como este.
Nossa esperança estava diminuída, e as op-
ções de trabalho no caso tornaram-se poucas.
Vivemos o que, possivelmente, vivia Joaquim: a
impossibilidade de encontrar meios para sobre-
viver e suportar a vida. Ele tentava, de maneiras
variadas e divergentes, lidar com sua difícil condi-
ção. A destruição de si e dos outros que o cercam
parecia-lhe uma possibilidade sempre disponível.
Ele não lidava, ou lidava pouco, por meio de es-
tratégias simbólicas tais como a tentativa de com-
preender ou conversar sobre estas questões que o
angustiavam. Os conflitos freqüentes, a vida difícil
ou as perdas que acabara de viver não encontra-
vam mecanismos relativizadores e simbólicos para
que pudessem ser elaboradas. Diante do quadro
colocado, a autodestruição ou a destruição total
da situação e dos outros por meio da morte, do
assassinato ou de um “Armagedon” foram uma
saída.
Encontramos Joaquim no CAPS às 10:00h
conforme havíamos combinado. Ele estava com
aparência abatida e inicialmente parecia forte-
mente dopado. O segurança, que inúmeras vezes
nos ajuda a conversar com Joaquim, reclama que
ele tem dormido muito e participado pouco das
atividades. Começamos a conversar com o pa-
ciente, que nos mostra seu braço engessado - te-
ria brigado na rua e quebrado o braço (...). Após
certo tempo, notamos que não estava com o pé
enfaixado ou com plástico cobrindo como antes,
quando teriam lhe jogado uma garrafa e cortado
seu pé. Olhamos discretamente, e não havia ne-
nhum corte. Parte da enorme confusão dos dias
anteriores começava a ser dissipada. Após um
tempo conosco, começa a conversar animado.
Num dado momento, pergunta sobre o passe-li-
vre e os benefícios . Falamos que estamos pegan-
do o documento que atesta sua condição junto
ao CAPS, para começarmos a tirar sua documen-
tação. Ele nos mostra alguns documentos, como
um relatório de sua doença que, aparentemente,
recebeu quando tentou internação com seu irmão
semanas atrás. Após certo tempo, mostrou-nos
uma carteirinha que estava em sua carteira dentre
os documentos. Era uma carteira de papelão que
ele mesmo havia feito onde estava escrito Passe-
Livre de Joaquim Souza Silva e tinha duas fotos
de revistas de homens do exército. Ele nos diz que
um deles é Bartolomeu, seu amigo fuzileiro que
serviu com ele no quartel e teria lhe dado à arma.
Perguntamos, bastante surpresas, se era ele mes-
mo, e ele confirma novamente.
Este foi, sem dúvida, um momento muito mági-
co para nós, ver o desejo de tirar seu passe-livre
num documento de papelão feito por ele mesmo
e descobrir, de forma tão simples, que tudo que
nos estava deixando ansiosas e amedrontadas era
parte de um delírio. Por não ser tão irreal a pos-
sibilidade de conseguir a arma e por este delírio
aparentar um discurso “normal”, linear, lógico e
bem elaborado, estávamos, por que não dizer,
“delirando junto com ele” e fantasiando todas as
formas de tentarmos resolver algo que, até então,
nos parecia real e iminente. Quando Joaquim nos
mostrou parte de sua realidade num recorte de
revista, passamos a notar que não era mais tão
compartilhada a possibilidade da existência da
arma. Foi balsâmico e mágico este momento, e
todas nós ficamos muito alegres e nos sentindo
“pegas pelo delírio” - como alguém que nos pre-
ga uma peça e, no final, tudo se dissipa.
Fernanda entregou-lhe o caderno que havia
comprado conforme tinha prometido (...) Ele en-
tão buscou um de seus cadernos-livro e começou
a mostrar algumas histórias. Algumas que fala-
vam de uso de drogas e práticas sexuais que teria
participado numa “heavy” foram vetadas por ele.
165
Depois de um tempo, mostrou-nos um pequeno
trecho em seu caderno que falava algo parecido
com isto: “e naquela noite de insônia e gritos, de-
mônios e neblina, fez-se a guerra, muita guerra e
neblina e no meio da Neblina chegou Fernanda
e as Estagiárias trazendo a felicidade”. Pergun-
tamos a ele sobre o que era esse trecho, e nos
disse que era sobre aquele dia que chegamos a
sua casa, e Maria teria tentado bater com um pau
em sua cabeça, o derrubando no chão onde ele
teria batido a cabeça. Diz ter saído de casa, cor-
rendo pela rua armado, quando chegou a polícia
(viatura) e o liberou após a apresentação de seu
documento do exercito. Perguntamos se este foi
um momento de neblina. Fala que sim. Comenta
sobre como é difícil viver com Maria. Fala que sua
irmã sempre mexia com ele, eles brigam há muito
tempo, pois ela que tinha epilepsia e ficava cha-
mando ele de maluco. Diz então ter se desfeito
da arma, pois Bartolomeu teria dito que poderia
machucar alguém.
Deste trecho, duas questões nos chamam aten-
ção. A primeira diz respeito à primeira possibilida-
de, depois de alguns dias, de viver e significar o
vivido a partir dos pequenos trechos de textos de
seus cadernos. Após o dia de crise aguda, no qual
investiu contra a irmã e estava bastante desorga-
nizado e delirante, Joaquim consegue mediar e
reviver simbolicamente o que houve e demonstrar,
por meio da escrita, a importância de nossa pre-
sença para “dissipar a neblina e terminar com a
guerra”. Outro ponto importante é perceber, a par-
tir do que nos conta sobre os fatos do dia da crise,
como, para Joaquim, a percepção e vivência do
166
eu e do outro neste dia era imprecisa, confusa e
fundida. Para ele, Maria teria lhe batido, ele teria
caído e batido com a cabeça, e não o contrário,
como ocorreu. Como vimos em discussões iniciais
deste artigo, a produção da separação simbólica
do eu e do outro na psicose ocorre de forma pre-
cária e imprecisa, de tal forma que, em momentos
de menor organização, este processo de viver a
relação com outro pode ser apreendida como se
o outro fosse um invasor, hostil, destruidor, que o
toma de seu lugar no próprio corpo.
Continuando a leitura de seu caderno, Jo-
aquim escreve sobre sua fama como escritor e
como esta fama estava sendo conseguida graças
a nossa ajuda na busca pela Editora abril, mais
importante editora do Brasil, nas palavras dele,
que lançaria seu livro. Esse trecho tem formato de
uma nota de jornal e fala dele e de outros gran-
des escritores como Saramago e Paulo Coelho.
Após vermos esta nota, ele retorna ao tema das
mortes e do desejo de matar algumas pessoas, e
novamente falamos que não deveria fazer isso.
Dialogamos com ele, dizendo que, como escritor,
não deve fazer isso, porque nunca vimos escri-
tores famosos matando ninguém, e isso não era
bom para a história e futura carreira dele. Joa-
quim sorri, fica pensativo e fala que é verdade,
que matar não é coisa de escritores.”
O desejo de tornar-se escritor é enorme para
Joaquim. Ao tentarmos esta intervenção, relacio-
nando seu desejo de ser um outro alguém com o
desejo de cometer um ato que o afastaria deste
sonho, o toca de uma forma diferente de outros
momentos em que pontuávamos que não deveria
resolver seus problemas dessa forma. Desde en-
tão, de tempos em tempos, quando há um retorno
para este tema com muita intensidade, relembra-
mos o seu sonho e a importância de persistirmos
para que sua vida mude e torne-se melhor e mais
possível para ele.
Após um tempo, começa a nos presentear. Deu
um presente para cada uma de nós. Comentou
que sua madrinha havia lhe dado aquelas coisas
para ele dar a sua namorada, mas, como não
tinha uma, quis dar o presente pra gente, pois
somos suas amigas. Fernanda ganha uma capa
de celular, Ana ganha uma flor e uma bandeira
do Brasil para pôr na mesa e Adelly, uma bolsa
e um Papai Noel. Fala que quer nos presentear,
porque ajudamos muito ele. Ana pergunta se ele
tem certeza que quer nos dar, já que sua tia tinha
dado para dar a namorada. Ele fala que sim, que
sabe que somos apenas suas amigas. Ele retoma
o tema de manter relações sexuais com as acom-
panhantes, e, quando novamente falamos que
não estamos lá para isso, ele, diferente de mo-
mentos anteriores, diz que está brincando conos-
co e que resolverá isso num “brega”. Aproveita-
mos o assunto para falarmos sobre a importância
da higiene pessoal para arrumar uma namorada.
A importância de estar limpo, ter as unhas cor-
tadas e os dentes escovados para abraçar e bei-
jar alguém. Ele concordou. Diz para Adelly que
ela lembra sua mãe, e então ela fala que deve
ser pelo cuidado que tem com ele e que por isso
acaba se lembrando dela. Ela sorri, e continua-
mos papeando até termos de ir. Antes, ele nos
pede para escutarmos uma música, e depois nos
despedimos alegres por esta nova etapa que se
iniciava.
“... a gente espera do mundo e o mundo es-
pera de nós... um pouco mais de paciência...”
(Lenine)
Referências
BARRETTO, K. D. Ética e Técnica no Acompanhamen-
to Terapêutico: andanças com D. Quixote e Sancho Pança.
São Paulo, UNIMARCO, 1998.
BEAUVOIR, Simone. O segundo sexo. Trad. Sergio
Milliet. v.1, Rio de Janeiro: Nova Fronteira, 2000.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à
Saúde. Departamento de Ações
Programáticas Estratégicas. Saúde mental no SUS: os
centros de atenção psicossocial. Brasília: Ministério da Saú-
de, 2004.
BRASÍLIA. Secretaria Executiva, Secretaria de Atenção à
Saúde. Legislação em Saúde Mental. Brasília: Ministério da
Saúde, 2004.
CAMPOS, Gastão Wagner de S. & NICÁCIO, Fernanda.
Instituições de “portas abertas”: novas relações usuários-
equipes-contextos na atenção em saúde mental de base
comunitária/territorial. Rev. Ter. Ocup. Univ. São Paulo, São
Paulo, 16, n.1, p.40-46, jan./abr.,2005.
CASTRO, Helenice. Da urgência psiquiátrica à urgência
do sujeito. Seminário: Dispositivos de tratamento em saúde
mental na rede pública – construindo um projeto, CERSAM.
s/d.
CHICO SCIENCE & NAÇÃO ZUMBI. Da lama ao caos.
CD: Da Lama ao Caos, 1994.
DOEL, Marcus. Corpos sem órgãos: esquizoanálise e
desconstrução. In T. T. Silva (Org.), Nunca fomos humanos:
nos rastros do sujeito. Belo Horizonte: Autêntica, 2001,
p.76-110.
LENINE. Paciência. CD: Na Pressão, 1999.
LOBOSQUE, Ana Marta. Princípios para uma clínica
167
antimanicomial. In: Princípios para uma clínica antimanico-
mial e outros escritos. Hucitec, s/d.
MARIANO, Silvana Aparecida. O sujeito do feminismo
e o pós-estruturalismo. Universidade Estadual de Londrina.
2006 Revista Estudos Feministas
SILVA, Marcus. Vinícius O. Deslocamentos no campo
das terapêuticas: ética e política. Texto apresentado no Nú-
cleo de Estudos pela Superação dos Manicômios – NESM.
Salvador: BA, (s/d, b).
SILVA, Marcus. Vinícius O. A clínica integral das psico-
ses: o paradigma psicossocial como uma exigência da clíni-
ca psicossocial. (s/d, a).
SILVA, Marcus. Vinícius O. Programa de Intensificação
de Cuidados – PIC. Supervisões de Estagio para os cursos
de Psicologia / UFBA e Terapia Ocupacional / EBMSP, Sal-
vador, 2006 (mimeo).
VIDAL, Fernanda B., BRAGA, Ana Claudia S. & SODRÉ,
Adelly R.O.M. Diário de Campo do Programa de Intensifi-
cação de Cuidados. 2006 (mimeo).

168
 Dança e xadrez:
O papel da intensificação de cuidados no fortalecimento da autonomia de
Felipe
Luane Neves*
Vera Rittel**
A raposa calou-se e observou por muito tempo o
pequeno príncipe:
- Por favor... cativa-me! – disse ela.
- Eu até gostaria – disse o principezinho -, mas
não tenho muito tempo. (...)
- A gente só conhece bem as coisas que cativou
– disse a raposa. – Os homens não têm mais tem-
po de conhecer coisa alguma. Cativa-me! (...)
- Que é preciso fazer? – perguntou o pequeno
príncipe.
- É preciso ser paciente – respondeu a raposa.
– Tu te sentarás primeiro um pouco longe de mim,
assim, na relva. Eu te olharei com o canto do olho
e tu não dirás nada. A linguagem é uma fonte de
mal entendidos. Mas, cada dia, te sentarás um
pouco mais perto...
Antoine de Saint-Exupéry em
“O Pequeno Prínipe”
*Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiária do PIC
**Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiária do PIC
Resumo: O presente artigo constitui-se num
relato sobre o direcionamento clínico adotado
com um usuário do Programa de Intensificação de
Cuidados a Pacientes Psicóticos do Hospital Espe-
cializado Mário Leal, com vistas ao fortalecimen-
to da autonomia. Este paciente é acompanhado
pelo programa há três anos e por nós há apro-
ximadamente seis meses, por meio de visitas do-
miciliares semanais. Um ponto central para o de-
senvolvimento adotado neste caso foi o fato de a
intensificação de cuidados ser realizada em dupla.
Isso permitiu que pudéssemos tomar consciência,
discutir e elaborar as questões em nós suscitadas
pelo paciente e pelos direcionamentos que consi-
deramos mais adequados.
O presente artigo constitui-se num relato so-
bre o direcionamento clínico adotado com
um dos usuários do Programa de Intensificação
de Cuidados a Pacientes Psicóticos no Hospital
Especializado Mário Leal (PIC), com vistas ao for-
talecimento da autonomia. Compreendemos que
a autonomia constitui eixo central na relação do
169
sujeito consigo e com o mundo externo e adota-
mos a conceituação explicitada no Novo Dicio-
nário Aurélio da Língua Portuguesa, pelo qual a
autonomia é definida como a “1. Faculdade de
se governar por si mesmo. (...) 3. Liberdade ou
independência moral ou intelectual. (...) 5. Pro-
priedade pela qual o homem pretende poder es-
colher as leis que regem a sua conduta”. Desta-
ca-se ainda que o PIC, ao contrário do modelo
tradicional de atenção à saúde mental - baseado
no princípio normatizador psiquiátrico - considera
a extrema vulnerabilidade vincular do paciente e
por isso atua na intensificação de cuidados focan-
do no desenvolvimento e fortalecimento do sujeito
e das redes sociais do mesmo, aumentando desta
forma sua qualidade de vida. Sendo assim, o PIC
funda-se na clínica psicossocial, que ao invés de
centrar sua atenção na pessoa doente, considera
a “existência-sofrimento dos pacientes e sua re-
lação com o espaço social” (Nascimento, 2005,
p. 34).
Este paciente é acompanhado por nós há apro-
ximadamente seis meses. Vera o conheceu quan-
do ele fez uma apresentação de dança numa fes-
ta de confraternização do estágio e depois o viu
apenas uma vez no grupo dos pacientes, quando
ele estava se queixando de dor de cabeça e per-
cebeu seu jeito gentil e muito calmo. Já Luane o
conheceu a partir das passagens, momento em
que é feita a transição de estagiários. A dança é
um processo marcante na vida de Felipe e acre-
ditamos ter sido significativo Vera o conhecer em
uma de suas apresentações, pois fortaleceu diante
de nós a expressão dele como um sujeito psíquico
170
multifacetado, em que a posição de dançarino se
sobressaiu à de doente mental.
Após algumas visitas da passagem, começa-
mos a juntar mais as peças do quebra-cabeça de
sua biografia, inicialmente através de conversas e
depois quando ele tirou alguns álbuns de fotogra-
fias do baú para nos mostrar, o que ressuscitou
muitas memórias, principalmente sobre a época
em que ele trabalhava como dançarino de dan-
ça de salão. Felipe foi adotado quando criança,
numa família de oito irmãos. Sua mãe biológica
ainda está viva e mora na região litorânea acerca
de 30 km de Salvador. O paciente mantém um
contato esporádico com ela e atualmente reside
com sua família adotiva, numa casa de classe
média baixa com dois cômodos e um pequeno
quintal, onde a mãe cria aves.
Há quatro anos, ele teve a primeira crise psi-
cótica com internação por 26 dias. A partir de
então, toma medicação com antipsicóticos e já
foi internado outra vez. Nessas ocasiões, o pron-
tuário médico destaca que o comportamento de
Felipe era muito agressivo. Entretanto, sua forma
de nos receber, sempre solícita e afetuosa, nos
fez questionar onde foi parar sua raiva e agres-
sividade. Posteriormente, percebemos que essas
nuances de sua personalidade se apresentam no
delírio e nos momentos de crise. Considerando
a perspectiva psicanalítica de que o homem se
constrói a partir das relações que desenvolve com
o ambiente, é interessante refletir sobre o tipo de
ambiente a que ele estava exposto no período
de internação. Além disso, destaca-se também a
condição psicológica precária da família para li-
dar com os desconfortos que uma crise psicótica
produz.
Embora conste que sua crise foi paranóica, a
família sempre se refere à sua doença como sen-
do depressão, destacando que, nesses momen-
tos, ele ficava em casa, sem vontade para fazer
nada. Felipe era dançarino profissional (com for-
mação em ballet), tendo feito cursos e algumas
apresentações na região sudeste. Aparentemente,
foi o surgimento da doença mental, aliado a seus
desdobramentos, que interromperam sua carrei-
ra profissional. Apesar do relato de que, a partir
da crise, Felipe passou a não sair muito de casa
devido a este suposto estado depressivo, nos mo-
mentos em que ele nos acompanha até o carro,
no término da visita, podemos observar que, na
vizinhança, tem muitos conhecidos com os quais
ele conversa. Além disso, sua casa é bastante
movimentada, o que inicialmente não nos leva a
pensar num quadro de isolamento social.
Visto que ele não se apresenta muito disponível
para realizar saídas de casa conosco, as primei-
ras visitas a Felipe (período de transição de esta-
giárias) seguiam sempre um mesmo padrão: nós
chegávamos e ficávamos na sala com ele e seu
pai, sempre com a televisão ligada. O diálogo
entre nós circunscrevia-se a questões do cotidia-
no, em geral, desenvolvidos a partir de comen-
tários sobre programas televisivos. Vale ressaltar
que Felipe mantinha rotinas bem estabelecidas
em relação ao decorrer da visita: sempre nos re-
cebia com alegria, sorriso no rosto, ficávamos na
sala quase sempre nas mesmas posições e, no fim
das visitas, ele nos acompanhava atenciosamente
até o carro. Além disso, ele não se apresentou
disponível para trocar o dia e horário das visitas,
proposta feita por nós em um dos primeiros en-
contros.
Neste sentido, ganha relevo a constante apre-
sentação de Felipe como uma pessoa gentil e
solícita, aparentemente com pouca demanda de
cuidado. Destaca-se ainda que a necessidade de
se apresentar socialmente conforme o suposto
desejo do outro pode denotar pouca autonomia.
Segundo Tatossian (2006), a atitude de alegria
constante não significa que a pessoa realmente
esteja alegre, podendo refletir uma inautenticida-
de não somente das expressões afetivas, mas dos
sentimentos mesmos; o que pode se traduzir em
alguns sintomas psiquiátricos.
Compreendemos que essa atitude, apesar de
reforçada socialmente, nem sempre é positiva
para o desenvolvimento psíquico de Felipe, pois
pode cristalizá-lo no papel de buscar sempre
sentir e atender as necessidades externas. Teori-
camente, essa questão é também abordada por
Keleman (1992) que, ao analisar a estrutura do
sujeito, a partir de sua postura corporal emocio-
nal, observou traços de imaturidade em pessoas
que apresentam “estruturas corporais inchadas”
(possível caso de Felipe, segundo nossa percep-
ção). De acordo com o referido autor, essas pes-
soas preocupam-se em ser aquilo que os outros
querem que ela seja. Almeida (2006, p. 89) com-
plementa tal questão, ressaltando que “o psicóti-
co goza de ser, ser o falo que completa o Outro,
o que equivale a dizer que o gozo está localizado
no Outro”.
171
 Notamos, então, a necessidade de desenvolver
outras atividades que favorecessem a Felipe apre-
sentar suas necessidades e desejos. Neste sentido,
Barretto (1998) afirma que - para ser interlocutor
dos desejos e angústias do paciente - o terapeu-
ta não deve se limitar a interpretações, mas sim
agir como pessoa real, por exemplo, num simples
bate papo. Outro ponto importante era estabele-
cer uma maior aproximação da família, para per-
ceber como Felipe inseria-se neste contexto. Para
tanto, demonstramos interesse por aquilo que sua
mãe gostava: a criação de galinhas e codornas e
algumas pequenas plantações no quintal, o que
propiciou alguns momentos de diálogo. Somen-
te a partir daí, fomos convidados a entrar mais
no interior da casa. Destaca-se, entretanto, que
a aproximação com a mãe de Felipe ficou estag-
nada na compra de ovos de codorna, que se tor-
naram quase sempre semanais. Percebemo-nos,
depois, neste sentido, submetidas tanto quanto
Felipe à força do desejo de sua mãe.
Atentas para o surgimento de alguma neces-
sidade apresentada pelo paciente, ele nos reve-
lou que sempre quis aprender xadrez, após Vera
lhe contar uma história, a “Novela de Xadrez”, de
Stefan Zweig, em que um preso político se defen-
de de enlouquecer durante a tortura através da
prática do jogo de xadrez na imaginação. Combi-
namos com ele, então, uma troca: nós lhe ensina-
ríamos xadrez e ele nos ensinaria dança de salão;
forma por nós encontrada de incentivá-lo a voltar
para sua antiga ocupação (a dança) e re-experi-
mentar como se sente na posição de bailarino e
professor. Essa também foi uma forma de valo-
172
rizar o saber do paciente e propiciar um espaço
em que ele pôde atuar como sujeito no mundo.
Considerando a noção de complementaridade
ou reciprocidade exposta por Fumagalli (1995)
em concordância com a teoria de Pichon-Rivière
- pela qual a constituição de um papel implica a
instituição do papel contrário - colocamo-nos no
lugar de alunas para propiciar um espaço em que
ele pudesse assumir a posição de professor. Além
disso, sentimos que as aulas de dança fortalece-
ram o vínculo entre nós, o respeito no estar junto,
a alegria espontânea e a criatividade de Felipe
ao planejar as aulas. Ressalta-se ainda que, no
caso dele, a escolha pelas aulas de dança ocor-
reu por, aparentemente, constituir-se no elo capaz
de fortalecer mais sua rede social, engajando-o
na cultura; uma vez que ele demonstrava interesse
pela atividade e já possuía uma história vinculada
à mesma.
Felipe aceitou prontamente a troca, e, a partir
daí, começou dinamicamente a conduzir o plane-
jamento de nossos encontros, alterando em dife-
rentes momentos sua postura, da passividade para
a atividade e autonomia. Ele guiava a ordem das
atividades nas visitas: primeiro a aula de xadrez,
depois a aula de dança e, entre elas, assistir um
filme sobre dança. Isso foi marcante, pois Felipe
anteriormente apresentava certa indefinição sobre
as coisas, por mais simples que fossem. E, a par-
tir deste processo, ele começou a se posicionar
mais, expondo com antecedência o que queria
fazer nas nossas visitas futuras.
A partir das visitas em que jogamos xadrez,
além de perceber sua iniciativa de organização,
observamos também uma delimitação maior de
seu espaço através de palavras firmes em diver-
sos momentos: a exemplo de quando uma amiga
bem próxima de sua família quis que Luane ficas-
se com ela conversando, enquanto ele precisava
dela para apóiá-lo na partida de xadrez que joga-
va com Vera, e ele não permitiu. No jogo, obser-
vamos que Felipe aprendeu com rapidez o signifi-
cado de cada peça, bem como seus movimentos
específicos e, após certa hesitação, pôde também
mostrar iniciativa e enfrentamento, “matando” as
figuras do adversário para tentar ganhar.
Um outro ponto que surgiu a partir desse semes-
tre foram as constantes desmarcações em nosso
horário de visita, fixado em dia e hora específicos,
por escolha do próprio paciente. Teve alguns mo-
mentos em que não sabíamos como interpretar
essas desmarcações no dia da visita, mas, através
de sua voz alegre ao telefone, confiamos em suas
explicações sobre saídas inadiáveis para aniversá-
rios e festas acompanhando sua antiga professora
de dança e percebemos que ele também passou
a organizar, de certa forma, a freqüência de seus
encontros conosco. Além disso, compreendemos
que o processo de mudanças em curso mobilizou
o paciente de diversas maneiras, e seguindo um
dos princípios da clínica psicossocial, de tensionar
e destensionar as questões, decidimos respeitar o
seu espaço.
Refletindo posteriormente, percebemos tam-
bém um outro ponto significativo neste contexto:
as desmarcações de Felipe, em geral, referiam-se
às visitas marcadas para assistir filmes ou para as
aulas de dança. Além disso, ele desmarcou duas
visitas posteriores às aulas de dança. Acrescenta-
se a isso que, no final do semestre, Felipe nos re-
latou que vinha repensando se seu desejo e seus
planos continuariam a incluir a dança e que sen-
tia recorrer à televisão como uma fuga, utilizando
esse recurso às vezes na tentativa de entender o
que acontecia com ele. Podemos perceber, assim,
que Felipe desenvolveu conosco um “projeto”
(termo utilizado por ele) que buscava novas ex-
perimentações e que foi permeado também por
reflexões sobre o direcionamento que dará à sua
vida, a partir das vivências anteriores.
Quanto às aulas de dança, o resultado foi
surpreendente. Na primeira visita que ele mar-
cou para este fim, chegamos à sua casa e en-
contramos um ambiente novo: ele já tinha esva-
ziado a pequena sala, elaborado um roteiro de
aula bem estruturado, posicionado o pai numa
cadeira atrás da cortina que separa a cozinha da
sala e desligado a TV; reconfigurando o espaço
para sua necessidade naquele momento. Pode-
mos considerar, a partir das contribuições teóricas
de Winnicott, retomadas por Safra (2006), que
a atitude de Felipe modificando o ambiente se-
gundo suas necessidades pode ser compreendida
como um placement, que produziu novas tensões
no ambiente, além de proporcionar a revivência
de memórias. Quanto ao roteiro elaborado por
ele, as aulas iniciavam e terminavam com alon-
gamento, perpassando cerca de quatro estilos de
dança de salão e, no fim ele nos trazia pipoca
e suco para um relaxamento; destacando que o
lanche foi feito por ele para nós. Esse momento
173
final foi especialmente importante, por propiciar
um espaço em que ele pôde reviver algumas de
suas lembranças da época de dançarino profis-
sional e elaborá-las junto a nós.
Durante as aulas, Felipe demonstrou bastan-
te profissionalismo e paciência, feedback dado a
ele por nós também. Podemos compreender essa
vivência junto ao paciente como uma experiência
estética e de satisfação. Segundo Safra (2005),
nestes momentos, tanto o paciente quanto os
terapeutas experienciam vivências de encanto,
de alegria ou de beleza. Winnicott (1967, apud
Safra, 2005) acrescenta que, nestas ocasiões, o
reflexo especular fornecido pelo outro abre a pos-
sibilidade do paciente encontrar a si mesmo e, ao
mesmo tempo, ao outro.
Uma grande questão trazida nos relatos das
estagiárias anteriores sobre Felipe e também per-
cebido por nós nas primeiras visitas era que ele
costumava fazer muitos planos, mas apresentava
pouca iniciativa para realizá-los. Neste sentido, as
aulas de dança funcionaram como oportunidade
de reviver, na prática, essa posição antes ocupa-
da com orgulho, de ser um professor de dança.
Além disso, através de nossas dificuldades nas au-
las, pudemos lhe demonstrar como expressar e
lidar com vulnerabilidades, erros, vergonhas e vi-
venciamos algumas saídas possíveis. Rimos muito
nesses momentos. Considerando as intervenções
e a convivência com a família, no caso de Feli-
pe, retomamos as teorizações de Barretto (1998)
ao esclarecer que, através do trabalho em nível
dramático-vivencial, o paciente aprende modos
diferentes de atuar e reagir frente às vicissitudes
174
da vida cotidiana. De maneira semelhante, acon-
teceu com o jogo de xadrez, em que a necessida-
de de avançar frente aos campos desconhecidos
(campo do outro) constituiu-se em ato, ao invés
de somente palavras. O autor supracitado acres-
centa ainda que o jogo de xadrez pode ser utiliza-
do também como espelho da vida.
Durante as aulas de dança, percebemos mais
vitalidade e graciosidade em seu corpo, resgatan-
do um pouco da flexibilidade e auto-regulação
(Lowen, 1982), o que se refletiu, posteriormente,
em algumas intervenções na família e em suas
ações e reações. Segundo Pitiá e Santos (2005),
é possível inferir que a consciência do limite cor-
poral proporcionada pelo toque constante, na
dança de salão, pôde ajudar Felipe a delimitar
seu espaço dentro da família, fato observado na
prática. Além disso, os referidos autores destacam
que o trabalho corporal proporciona mudanças
de pensamento e atitudes, ao facilitar uma maior
integração mente-corpo; podendo ter como con-
seqüência uma diminuição da ansiedade. Por
tudo isso, notamos que a inter-relação entre ofe-
recermos as aulas de xadrez para Felipe e ele nos
ofertar as aulas de dança permitiram uma alter-
nância na posição de saberes (aquele que doa e
aquele que recebe) e podemos perceber, então, o
fortalecimento da autonomia de Felipe.
Em nossas visitas regulares, fornecemos hol-
ding – processo pelo qual uma pessoa se dispo-
nibiliza para outra, utilizando da presença do seu
corpo simbólico e habitado de forma constante,
tanto física quanto psíquica, com vistas a oferecer
sustentação. Para tanto, são necessários tranqüi-
lidade e um referencial teórico bem integrado, no
caso de terapeutas (Barretto, 1998). No decorrer
do trabalho, sentimos que Felipe desenvolveu uma
maior confiança no vínculo conosco e segurança
para, em ato, planejar seu futuro, conduzindo-se,
agora, não somente em idéias, mas também em
ações: decidiu se matricular novamente no 3o ano
do Ensino Médio e, por isso, foi até a escola sa-
ber informações sobre a matrícula para o próximo
ano. Interessante que, nesta visita, ele passou um
bom tempo falando, animadamente, sobre a es-
cola que visitou e suas idéias para o próximo ano:
combinou com sua antiga professora de dança
de receber aulas pela manhã, ministrá-las com
ela pela tarde e estudar à noite. A partir desses
fatos, inferimos que sua falta de reatividade rela-
tada pelas estagiárias anteriores diminuiu. Desta-
ca-se, também, que ele já consegue demonstrar
para nós, de modo mais claro, seus sofrimentos e
mágoas.
Notamos, contudo, que para a efetividade na
execução dos planos desenvolvidos por Felipe
para sua própria vida, serão necessárias muitas
mudanças, as quais incluem desde um novo po-
sicionamento do paciente diante da vida até uma
reformulação na visão da família sobre suas po-
tencialidades de se autogerir a partir das crises
psicóticas; visto que o cuidado pode também se
revestir em controle. Na tentativa de compreender
e lidar melhor com o fenômeno da psicose, al-
guns de seus familiares explicam o surgimento da
doença mental em decorrência da mente traba-
lhar muito rápido e do excesso de atividades. Esta
visão equivocada é comum a alguns familiares de
usuários de saúde mental, sendo inclusive difun-
dida anteriormente pela psiquiatria.
Devido a tais concepções, um de seus familia-
res preocupa-se em delimitar o horário de Felipe
voltar para casa, quando este sai, por exemplo.
Ele destaca que Felipe tem de voltar a fazer as
coisas devagar e ter um tempo para “descansar
a cabeça” (sic). De fato, o processo de mudan-
ça de Felipe deve ser gradual para que ele possa
adaptar-se às mudanças de maneira saudável,
contudo, o ritmo e o desejo dessa readaptação
só podem ser determinados pelo próprio pacien-
te, e não pelo ambiente externo. Considerando
o surgimento de seu desejo de mudança, Felipe
avançou ao verbalizar que se percebe cristaliza-
do e segregado na função de doente mental e
o quanto isto é doloroso; fazendo-o sentir-se in-
compreendido. Neste sentido, compreendemos
ter sido muito importante para o paciente poder
constituir junto conosco um espaço de escuta, em
que suas experiências puderam ser compartilha-
das, simbolizadas e elaboradas; fenômeno expos-
to por Barretto (2005) como continência.
Em um de nossos últimos encontros em 2006,
Felipe, pela primeira vez desde o seu ingresso
no programa, falou para nós de si e de maneira
bastante mobilizada. Neste encontro, o ambiente
estava diferente, além das pessoas estarem deslo-
cadas de suas posições habituais. Felipe parecia
sentir-se oprimido e sufocado. Começou dizen-
do que não queria mais ser acompanhado pelo
programa e que não queria estagiárias novas,
pois estava bem e existiam outros pacientes que
precisavam mais de tratamento do que ele. Ele
175
retomou que entrou no programa por que quis
e agora queria sair, pois não queria lembrar das
coisas que já passou. Sentimos que, por trás des-
sa fala de querer sair do programa, havia outras
coisas que ele precisava externalizar, mas não sa-
bia como. Por isso, perguntamos-lhe o que estava
sentindo e o porquê desse desejo de deixar de
participar do PIC, sinalizando que era importante
para nós ouvir o que ele tinha a dizer.
Foi então que Felipe começou a falar várias
coisas, dizendo que iria abrir o jogo. Começou di-
zendo que ninguém sabe o que ele passou quan-
do internado e que ele iria morrer sem aceitar o
que aconteceu com ele. Relatou que não gosta
nem de passar pelo Mário Leal para não recor-
dar isso e que não queria mais ser acompanhado,
pois não queria mais este rótulo de doente men-
tal. Retomou sua mágoa, dizendo que sua família
não soube apoiá-lo e, ao invés de dar as mãos
para juntos caminharem, o internou mais de uma
vez. Esse momento foi muito rico, pois o fato de
poder ter nos contado o que sentia quando foi
internado, traduzindo a experiência numa lingua-
gem, significou certa elaboração/simbolização
por parte do paciente e, conseqüentemente, de-
senvolvimento psíquico. Ele destacou não querer
mais acordar e somente arrumar a casa, que ele
quer mais. Valorizamos muito seu desejo de mu-
dar, destacando que ele tem muitos potenciais.
Discutimos bastante sobre o estigma da doen-
ça, temática trazida também em visitas anterio-
res, e sobre o desconforto que esse sentimento de
ser taxado de “maluco” produz, destacando que
é preciso aprender a lidar com esses desconfor-
176
tos para não se paralisar diante do preconceito
do outro. Neste sentido, Goffman (1982) postula
que, diante do estigma, expressões emocionais
mais fortes ou atitudes menores (a exemplo de
uma briga na família) podem ser interpretados
de forma errônea, associando tais processos aos
atributos diferenciais estigmatizados, neste caso,
a patologia mental. Enquanto isso, nas pessoas
consideradas normais, não se interpreta tais acon-
tecimentos como expressão sintomática. Compre-
endemos também que, na postura diferenciada
do terapeuta, é possível aliviar os impactos que
a visão estigmatizante produz. Segundo Barretto
(1998), estar junto como pessoa real e não ape-
nas como profissional ajuda a evitar um lugar
excessivamente institucionalizado, embora exija
bastante discriminação, capacidade de análise e
reflexão.
Refletindo sobre as mudanças vivenciadas e
aquelas que Felipe deseja empreender, reforçamos
que tudo isso só foi possível por ele estar aberto
e que a própria idéia do xadrez partiu dele. Neste
momento, ele nos disse que tem se questionado
sobre o que quer de fato, inclusive repensando
a dança em sua vida. Vera falou um pouco de
como as mudanças, de modo geral, nos afetam
e afetam os outros ao nosso redor, relatando sua
experiência ao sair da Alemanha para o Brasil, o
que implicou no afastamento de sua tradição fa-
miliar, e as dificuldades de sua família em aceitar
as diversas quebras de padrões. Felipe concordou,
e sentimos que ele se identificou com isso, repre-
sentando, de algum modo, o que também sente,
diante de todas as diferenças que vivencia com a
sua família. Para Barretto (1998), nestas ocasiões,
o terapeuta age como pessoa real, inserido numa
cultura em que elaborou suas experiências.
Referindo-se ao desejo de sair do programa,
por não querer mais se ver como doente mental,
Felipe relatou que não está tomando a medica-
ção psiquiátrica há cerca de cinco meses e não
está sentindo nada. Foi muito importante estar-
mos atentas a esse caso, pensando clinicamente
sobre o mesmo, para não cairmos na cilada de
priorizar os remédios ao invés do sujeito, pois,
neste sentido, perderíamos toda chance de dialo-
gar com a experiência que ele estava vivenciando,
que era justamente a de não se posicionar como
doente. Destaca-se, neste sentido, a importância
de estabelecer junto ao paciente um lugar que
sustenta ser depositário de suas angústias (Riviè-
re, 2000). Discutimos que a medicação, o pro-
grama, a psicoterapia, dentre outras coisas, são
possibilidades, as quais ele pode ter acesso para
sentir-se bem e que poderia articular-se diante de-
las de diversas maneiras. Ele acrescentou que não
queria mais se consultar com os médicos, enfim,
rejeitou essa rotina que o faz sentir-se cristalizado
na posição de doente, ao invés de um sujeito com
potencialidades.
Destacamos para Felipe a necessidade de rea-
lizar um processo de mudança gradual e que res-
peite o seu ritmo interno, para não sentir o peso
de uma transição brusca; mas, na realidade, essa
mudança já vem ocorrendo há muito tempo den-
tro dele e agora eclodiu. Ele falou, também, da
noção de projeto que nossos encontros tiveram
e aproveitamos para falar que estávamos dispo-
níveis para desenvolver novos projetos com ele,
assim como as novas estagiárias, segundo suas
necessidades. Felipe demonstrou bastante impli-
cação no processo, centrando nele a responsabi-
lidade de mudar: falou da necessidade de perder
peso, que somos os nossos maiores psicólogos e
que ele precisava lutar contra si mesmo, para se
controlar.
Barretto (1998) destaca que, uma vez estabe-
lecida a confiança, o paciente pode apresentar
algo de sua realidade psíquica, sendo que, ao
compartilhar a angústia com o outro, esta se torna
suportável e humanizada. A experiência de inves-
tir confiança em Felipe e acreditar que ele pode
ser capaz de dar conta de sua liberação dentro
e fora da família, respeitando seu desejo de ficar
sem contato conosco durante o período de festas
de final de ano e nas situações em que as visitas
foram desmarcadas, nos trouxe muitas inseguran-
ças. Contudo estamos conscientes de que, para
chegar a um certo grau de autonomia, é neces-
sário passar por desafios. Outro aspecto central
observado na situação do desabafo é que esta
proporcionou a oportunidade de Felipe direcionar
certas questões também para a família, e isso, de
algum modo, mobilizou a todos: fosse na maior
movimentação de seu pai na cadeira, na saída de
seu irmão de casa ou nas panelas que sua mãe
deixou cair.
Ao final desta visita, fomos nos despedir da
mãe de Felipe, e ela já havia separado os ovos de
codorna para levarmos. Como combinado ante-
riormente entre nós, dissemos-lhe que não leva-
ríamos os ovos essa semana, ao que ela insistiu
177
enfaticamente. Felipe fez sinal para seguirmos, o
que fortaleceu a nossa decisão de não cedermos,
com a intenção de modificar a relação com a
mãe. Mais do que nunca, depois de tudo que ele
trouxe nessa visita, não podíamos nos submeter
à força do desejo de sua mãe; terapeuticamente
precisávamos nos posicionar diante dela também.
Percebemos a beleza deste encontro e como esta
experiência foi capaz de liberar um acúmulo in-
terno de suas necessidades, aliviando a tensão e
também o libertando de alguma forma das exi-
gências externas. Keleman (1992, p. 140) abor-
da bem esta questão ao explicitar que “o corpo
inchado grita para ser deixado em paz, sem ser
abandonado”.
Segundo Safra (1995, apud Barretto, 1998),
uma experiência, para ser integradora e consti-
tutiva deve ter início, meio e fim, em que o ritmo
da criança (e da vida – nascimento, constituição
do sujeito – morte) deve ser respeitado até chegar
a um gesto espontâneo. Expandindo essa visão
para o processo terapêutico, o paciente, após
uma fase de hesitação, começa a estabelecer um
vínculo de confiança com a figura e a pessoa real
do terapeuta. Depois, o setting terapêutico pre-
cisaria ser destruído aos poucos pelo paciente,
até que a relação dos dois (paciente – terapeuta)
possa se encerrar, construindo a possibilidade do
sujeito vir a exercer sua autonomia frente ao tera-
peuta. Será que Felipe agora expressou o gesto
espontâneo?
Muitas outras questões podem vir a ser traba-
lhadas nesse caso, a exemplo da relação do pa-
ciente com a mãe biológica, pois, compreenden-
178
do de outra forma a sua origem e ressignificando
as circunstâncias de sua adoção, ele poderá se
localizar com mais sustentação no mundo, e, des-
sa forma, desenvolver mais segurança e autocon-
fiança. Ademais, Marinho (2006) destaca que o
psicótico apresenta dificuldade em achar o seu
lugar diante da história familiar, necessitando re-
construir as origens de sua vida, o que se expres-
sa no delírio. Contudo, compreendemos que esta
necessidade deve partir do próprio paciente, para
que sejam as necessidades dele, e não as dos es-
tagiários ou da família a serem trabalhadas.
Um ponto central para o desenvolvimento
adotado neste caso foi o fato de a intensificação
de cuidados ser realizada em dupla. Isso permi-
tiu que pudéssemos tomar consciência, discutir e
elaborar as questões em nós suscitadas pelo pa-
ciente e também adotar os direcionamentos que
consideramos mais adequados. Depararmo-nos
com nossos pré-conceitos e imaginários sobre a
saúde mental e o investimento no fazer clínico foi
de fundamental importância para que pudésse-
mos sustentar essa posição de troca, que exigia
um grande envolvimento e disponibilidade, inclu-
sive física, para o processo. Neste sentido, revela-
se não apenas o cuidado para com o paciente,
mas também entre as próprias estagiárias que,
no processo da clínica, formularam, para além
de um conhecimento sobre o paciente, um maior
conhecimento sobre si mesmas.
Referências

Almeida, B. H. M. de (2006). Que Paris é esse? Frag-

mentos Clínicos. In Santos, R. G.(Org.). Textos, Texturas e
Tessituras no Acompanhamento Terapêutico. (pp. 79-103).
São Paulo: Hucitec.
Barretto, K. D. (1998). Ética e Técnica no Acompanha-
mento Terapêutico: Andanças com Dom Quixote e Sancho
Pança. São Paulo: Unimarco.
Ferreira, A. B. de H. (1986). Novo Dicionário da Língua
Portuguesa. Rio de Janeiro: Nova Fronteira.
Fumagalli, C. (1989). Teoria do Papel. Texto publicado
pela Primeira Escola de Psicologia Social da Argentina. Tra-
dução do Núcleo de Psicologia Social da Bahia. Argentina.
Goffman, E. (1982). Estigma: Notas sobre a Manipula-
ção da Identidade Deteriorada. Rio de Janeiro: Zahar.
Keleman, S. (1992). Anatomia Emocional: a Estrutura da
Experiência. São Paulo: Summus.
Lowen, A. (1982). Bioenergética. São Paulo: Summus.
Marinho, D. (2006). Das Teias Familiares à Encarnação
da Águia. In Santos, R. G. (Org.). Textos, Texturas e Tessitu-
ras no Acompanhamento Terapêutico. (pp. 133-141). São
Paulo: Hucitec.
Nascimento, F. A. R. (2005). Programa de Intensificação
de Cuidados para Psicóticos: um Caminho para a Quali-
dade de Vida. Trabalho de Conclusão de Curso - Terapia
Ocupacional. Fundação Bahiana para Desenvolvimento
das Ciências. Salvador.
Pichon-Rivière, E. (2000). Teoria do Vínculo. São Paulo:
Martins Fontes.
Pitiá, A. C. de A. & Santos, M. A. dos (2005). Acom-
panhamento Terapêutico: a Construção de uma Estratégia
Clínica. São Paulo: Vetor.
Safra, G. (2005). A Face Estética do Self: Teoria e Clíni-
ca. São Paulo: Unimarco.
Safra, G. (2006, setembro). Placement: Modelo Clínico
para o Acompanhamento Terapêutico. (pp. 13-20). Revista
Psique: Ano X, nº 18. São Paulo: Unimarco.
Tatossian, A. (2006). A Fenomenologia das Psicoses.
São Paulo: Escuta.

179
 O solitário na multidão: a solidão da diferença
Ana Paula Miranda da Hora*

Resumo: O presente artigo tem como objetivo

dar visibilidade a um sentimento de solidão pe-
culiar aos psicóticos a partir de uma reflexão so-
bre o tema. Para tanto, utiliza-se da experiência
de acompanhamento a um paciente inserido no
PIC (Programa de Intensificação de Cuidados a
pacientes psicóticos). A solidão psicótica é um as-
sunto de grande relevância clínica e social. Entre
os fatores que contribuem para a presença desse
sentimento estão o processo histórico de exclusão
do diferente do convívio social e a própria relação
frágil do psicótico com o outro. Durante a discus-
são do caso, são levantados pontos importantes,
assim como comentadas as intervenções realiza-
das com vistas à criação e fortalecimento dos la-
ços sociais do acompanhado.
Quem é esse que perambula pela es- promisso, a pensar na discussão com o colega
trada sem rumo em meio à multidão? O de trabalho ou a fantasiar um possível encontro
que ele busca? O que deseja? É um so- amoroso para o final de semana. Ou seja, vive-
litário, absorto em seus delírios: a última
chance de se livrar do insuportável senti-
mento de solidão.
* psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
A
solidão é um fenômeno pungente em nossa
sociedade. Na Modernidade, análises sócio-
antropológicas já apontavam para uma tendência
à alienação e ao isolamento do indivíduo, prin-
cipalmente nas grandes metrópoles. A passagem
do modo de produção coletivo, sociedades holís-
ticas, para as sociedades de consumo, capitalistas
e individualistas trouxe o embrião para a experi-
ência do sentir-se só de cada um. Nas grandes
cidades, o sentimento de solidão se torna cada
vez mais intenso.
Imersos na multidão indiferenciada, os indiví-
duos andam alheios uns aos outros, cada qual
em busca dos seus interesses particulares. Se vol-
tarmos um pouco da atenção para o nosso com-
portamento durante o transcurso de um dia, não
raro nos flagraríamos a planejar o próximo com-
mos um tempo em que a nossa rotina tende a
nos levar para um ensimesmamento que não nos
permite olhar a nossa volta. Como Brentano tra-
duziu: “Todos os que eu via andavam na mesma

180
rua, uns ao lado dos outros e, no entanto, cada
um parecia seguir seu próprio caminho solitário,
ninguém se cumprimentava, cada um ia atrás de
seu interesse pessoal (...)” (BRENTANO apud TA-
NIS, 2003, p.57).
Atualmente, observamos o fracasso da profun-
didade das relações, que estão cada vez mais su-
perficiais e fugazes. Estamos experimentando uma
carência de substância que pode ser observada
nos padrões de comportamento das pessoas. Os
relacionamentos virtuais ganham espaço e vão,
passo a passo, substituindo o contato físico. Os
encontros ficam a cargo da fatalidade ou coin-
cidência, e as promessas de reencontros, aos
poucos, vão sendo esquecidas com o passar dos
dias. Não fazemos muita questão do outro, de es-
tarmos com o outro, embora este outro seja fun-
damental para nossa sobrevivência enquanto hu-
manos. Normalmente, quando este é procurado,
é por um motivo pontual, claro e objetivo. Seja
como uma companhia para diversão seja como
um confidente de nossas conquistas e desilusões.
A celebração do encontro e o prazer de estar com
o outro são cada vez mais raros na nossa cultura.
As análises mais pessimistas (ou realistas?) diriam
que viver de forma isolada e alienada é uma ten-
dência do homem urbano contemporâneo (TA-
NIS, 2003, p. 55).
Para Tanis (2003), este comportamento tem a
ver com a atomização da sociedade, com a in-
capacidade de comunicação e uma certa falên-
cia da linguagem (TANIS, 2003, p. 13). Podemos
falar também do surgimento de um novo tipo de
comunicação e linguagem quando pensamos na
Internet. E por que não dizer de uma certa conde-
nação à solidão? O mundo das virtualidades, ao
qual o homem contemporâneo se encontra sub-
merso, de certa forma, anuncia a sua condena-
ção a ser solitário (KATZ, 1996, p.63).
De acordo com Katz (1996), a presença do
outro é insuficiente para que a solidão se finde.
Esse autor afirma que é na busca pelo outro que
o homem se depara com a solidão. O “ir em bus-
ca”, para este autor, desvela a constatação do
“ser só” que não é sanado no encontro com o
outro. Ao contrário, “quando o indivíduo busca
mais desesperadamente a procura do outro, é
nesta procura que ele encontra a solidão” (KATZ,
1996, p. 29). A concepção universalizante de que
o homem deve viver em sociedade faz com que a
solidão seja vista como uma anormalidade, como
um sentimento negativo que todos devem evitar
(KATZ, 1996, p.29).
Contudo há quem visualize uma positividade
na experiência do sentir-se só. Katz (1996) fala
da solidão positiva, o que vai de encontro à nor-
ma geral da solidão como algo negativo (KATZ,
1996, p. 30). O autor defende que momentos de
solidão podem nos permitir experiências inalcan-
çáveis quando se está na vida social. Ele chega a
defender o asilamento como uma forma de estar
com os seus pares, libertados das regras sociais
ou psíquicas ditas normais (KATZ, 1996, p.141).
Para Tanis (2003), esta solidão diz algo sobre a
capacidade de estar só e de usufruir a experiência
de agir apenas de acordo com o que nos manda
a nossa vontade. (TANIS, 2003, p. 151). É com-
preensível que, muitas vezes, queiramos nos isolar,
181
fugir da correria das cidades grandes, estarmos pensavam em abrir caminho na multidão.
sós com nós mesmos. No entanto esta decisão Outros, de faces coradas, também nume-
deve ser voluntária, não imposta pela sociedade. rosos, andavam com movimentos inquie-
De acordo com Tanis (2003), vivemos de for- tos (...), como se a densidade da massa
que os rodeava lhes fizesse sentir mais a
ma defensiva a todo instante. É que, para o autor,
própria solidão (TANIS, 2003, p. 68).
se configura como uma ameaça o contato com o
outro e com seus próprios conflitos internos, pois
Para Tanis (2003), há uma diferença entre
nos remete a nossos próprios conflitos. Isso leva o
“estar só” e “sentir-se só”. Esta solidão é expe-
indivíduo a voltar-se para si mesmo, a escapar do
rimentada mesmo na presença de muitas pesso-
contato com o mundo e a estar, permanentemen-
as. O sentir-se só é uma experiência próxima ao
te, alerta e precavido, embora não se saiba muito
desamparo em nossa sociedade. Para o autor, a
contra o quê. Esta é a solidão dos neuróticos, que
solidão resulta do “esvaziamento do papel do ou-
todos nós, ditos normais, vivemos (TANIS, 2003,
tro” e dos vínculos do sujeito com este. De acor-
p.99).
do com o autor, o que está nas bases da solidão
Desta forma, a solidão se faz presente como
são as relações entre o eu e o objeto. Para ele,
uma produção social da qual todos fazem parte. A
não existe solidão sem referência ao outro (TANIS,
solidão também pode desorganizar psiquicamen-
2003, p.168). Nesse sentido, merece destaque a
te o neurótico. O “sentir-se só” ou, simplesmen-
experiência vivida pelo psicótico, uma vez que sua
te, a ausência da presença do outro pode levar
relação com o outro é estabelecida de forma pre-
a uma desestruturação, podendo chegar a uma
cária, ou seja, a posição que este ocupa não está
alteração do estado de consciência, desorgani-
bem definida nas relações de objeto. A psicose
zação espaço-temporal e vivências alucinatórias
desenvolve uma relação especial com o objeto
(TANIS, 2003, p.139). O “sentir-se só” é denomi-
(TANIS, 2003, p. 123).
nado pelo mesmo autor como a solidão da dife-
O “louco” compõe um grupo específico, no
rença (TANIS, 2003, p.29). Esta solidão é engen-
qual a solidão existe de forma impactante e con-
drada pela exclusão da diferença. É a solidão do
creta. Esta é a solidão da exclusão, considerada
não pertencimento, freqüentemente experimenta-
aqui como imposta. Nossa sociedade exclui aque-
da pelos indivíduos à margem da sociedade. Esse
las pessoas que não teriam condições de compar-
sentimento se aproxima da sensação de estranha-
tilhar das mesmas regras sociais da maioria. No
mento do mundo no qual se está inserido, como
dizer de Katz (1996), são os solitários naturais,
nos conta Tanis (2003):
“pois não teriam condições naturais de se comu-
A maior parte tinha um modo de an-
nicar e conviver com outros de modo natural”.
dar satisfeito e prático e evidentemente só O ser “natural” significa, para o autor, possuir

182
a capacidade de atender às variadas exigências
produtivas dos grupos sociais. Para ele, o “louco”
se expressa numa linguagem impossível de ser so-
cializada (KATZ, 1996, p. 43). Esta solidão tem
um aspecto negativo, por ser marcada pela im-
possibilidade do indivíduo de compartilhar algum
projeto grupal ou social.Como se não bastasse
tamanho determinismo “natural”, o psicótico ain-
da se insere em um outro grupo: o grupo dos soli-
tários sociais. Neste grupo, estão aquelas pessoas
destinadas ao isolamento social, pois não conse-
guem acompanhar o sistema educacional, entrar
no mercado de trabalho, além de serem isoladas,
muitas vezes, pela própria família.
Os “loucos” estão aí incluídos por possuírem
características que os tornam incapazes perante
as exigências sociais (KATZ, 1996, p. 45). Segun-
do Katz (1996), “a solidão desses grupos é da
ordem geográfica ou física e corresponde mais
estritamente a um isolamento” (KATZ, 1996, p.
46). Essa idéia vem combater o isolamento como
algo voluntário, fruto de um desejo interno do ho-
mem. “A solidão que se recusa à inscrição social
é produzida pelos saberes socialmente organiza-
dos, vivida e pensada como um processo negati-
vo” (KATZ, 1996, p.111).
O psicótico vivencia a experiência da solidão
de forma muito particular. Este sujeito é a própria
solidão, uma vez que o outro, para ele, é sempre
um enigma. Essa forma particular de ser no mun-
do encontra a intolerância e indiferença das pes-
soas que, perturbadas com a diferença, afastam a
loucura da sociedade, temendo modos de subje-
tividade que perturbem “uma dita continuidade e
coerência do mundo da vida, uma expectativa de
felicidade e harmonia” (KATZ, 1996, p.45). Desse
modo, esta solidão deve ser afastada da socieda-
de dos ditos normais sob risco de contaminá-la
com a loucura que está em cada um de nós.
O louco recusa-se a ficar sozinho. Angústia
desesperada do indivíduo na multidão solitária.
Mesmo - o outro - não estando estruturado psi-
quicamente para o psicótico, ele procura a sua
presença. “A simples proximidade física parece
lhe conferir uma tênue sensação de pertinência”
(TANIS, 2003, p.72). Segundo o autor, seria uma
forma de criar uma familiaridade, maneira con-
creta de suportar a dor de sentir-se só.
A solidão como fenômeno psicótico “parece
referir-se a pessoas e objetos fragmentados, as-
sim como é a própria noção de si” (TANIS, 2003,
p.89). Na psicose, a formação de laços sociais
é uma questão crítica, ou seja, esse sujeito não
criou vínculos ou esses são muito frágeis. Assim
sendo, o psicótico precisa de alguém que geren-
cie suas relações, pessoas que se importem com
sua questão, proporcionando o fortalecimento de
suas redes sociais.
Neste sentido, este artigo tem como objetivo
refletir sobre a temática da solidão psicótica a
partir da experiência de um acompanhamento te-
rapêutico a um paciente psicótico. A importância
do tema pela sua presença na prática contrasta
com a carência de estudos. Pretendemos dar vi-
sibilidade a um sentimento particular de solidão
vivida pelos psicóticos o qual julgamos de extre-
ma relevância clínica e social. Não é fácil abordar
um tema que estamos vivenciando. Falar sobre
183
a solidão nos faz pensar sobre a nossa própria.
Pessoas como nós, especificamente, que fazem
do lidar com o sofrimento do outro seu trabalho,
têm ainda a oportunidade de ver uma outra face
da experiência do sentir-se só. Isso nos obriga a
não negligenciar ou camuflar a solidão através
dos nossos mecanismos de defesa. Ao contrário,
temos o compromisso ético de divulgá-la e assim
tornar pública a dor, dor de que nenhum de nós
está livre.
Cenário da Solidão
A experiência de acompanhamento terapêutico
aqui relatada parte das atividades do Programa
de Intensificação de Cuidados a pacientes psicó-
ticos (PIC), o qual tem como foco a reinserção
social do sujeito, ao lançar mão do recurso do
acompanhamento terapêutico para formação de
redes do acompanhado.
O PIC tem como objetivos a criação e o forta-
lecimento de redes sociais dos pacientes median-
te a intensificação de cuidados realizada pelas
duplas de estagiários que ficam mais próximos de
cada caso, podendo intervir nas interações desses
pacientes junto a familiares, amigos e cuidado-
res.
Caso V.
V. tem 33 anos, é solteiro, natural de Feira de
Santana-Ba, residente de um bairro popular da ci-
dade de Salvador-Ba, mora sozinho, de aluguel. É
responsável por todas as suas despesas, as quais
arca com o salário mínimo que recebe por conta
184
de sua aposentadoria por invalidez. Foi deixado
num orfanato pela mãe aos três anos de idade,
onde viveu até os nove. Para lá também foram
suas duas irmãs.
V. morou até os 19 anos com “sua patroa”,
modo como se refere à mulher para quem traba-
lhou como servente, e suas irmãs como babá e
cozinheira. Ele sofreu um acidente de carro, aos
16 anos, em que estavam presentes sua patroa
com filha e genro. Sofreu princípio de traumatis-
mo craniano e, por conta disso, interrompeu os
estudos na 6ª série do ensino fundamental. Mo-
rou por um período com sua irmã mais velha, aju-
dando-a nas despesas.
Nessa época, ele trabalhou em diversas fun-
ções, entre elas, vigilante e vendedor de picolé,
ocupação que tinha na época da primeira inter-
nação, em abril de 1997. Na ocasião, alegou-se
desgaste físico e mental. Depois desta internação,
V. passou ainda por vários hospitais. Ao sair de
alta, passou a morar sozinho numa casa alugada
pela irmã mais nova, responsável por sua última
internação. Desta vez, os motivos alegados foram:
ausência do uso das medicações, falta de higiene
pessoal, perambulação pelas ruas, dejeções em
público e risos imotivados. Em março de 2005, V.
passou a ser acompanhado pelos estagiários do
Programa de Intensificação de cuidados.
A primeira visita das estagiárias a V. se deu em
julho de 2005 num momento de passagem do
caso. O encontro aconteceu num bar. Esse es-
tabelecimento se localizava numa residência da
qual a proprietária alugava quartos. Era num
deles que morava V. Ele já tinha conhecimento
da mudança de duplas e, ao ser apresentado
às novas estagiárias, voltou-se para o antigo e
perguntou: “Você já passou tudo para elas?”. O
acompanhamento das andanças de V. possibili-
tou a seus acompanhantes um entendimento da
questão desse sujeito. A atenção dispensada a V.
era freqüente e contínua. A nossa insistente pre-
sença fez com que V. nos depositasse a confiança
necessária para que compartilhássemos dos seus
conflitos, angústias e solidão.
O homem só na multidão:
a diferença excluída
Durante o período de um ano em que acompa-
nhamos V., fomos observando o quanto era pun-
gente o seu sentimento de solidão. Sabemos que
a experiência do sentir-se só parece ser uma ten-
dência do homem contemporâneo. Contudo, na
psicose, esta solidão existe e insiste anteriormente
aos fatores que contribuíram para a emergência
da sociedade individualista. É evidente que se faz
necessário levar em consideração o fato de que a
solidão do “louco”, nas grandes cidades, só ten-
de a aumentar. Isto porque o homem urbano está
muito voltado para si, para seus interesses pesso-
ais. Não há muito lugar para o outro em nossas
vidas, principalmente, quando esse outro se apre-
senta como diferença. V. é esta diferença.
A sensação de estar só entre muita gente foi
experimentada por V. a todo instante. No decorrer
dos acompanhamentos, pudemos compreender
como a solidão se impôs na vida do acompanha-
do de uma maneira muito peculiar, tendo em vista
a sua condição psíquica. Ela - a solidão - estava
por toda parte: em seu discurso, em sua mora-
dia, na disposição dos seus pertences domésticos.
A presentificação desse sentimento foi produzida
pelo processo de isolamento sofrido por V. por
parte dos seus vizinhos, família e comunidade.
O programa do qual fazíamos parte tinha
como objetivo reinserir o paciente socialmente,
bem como secretariá-lo nas suas ações, buscan-
do pessoas dispostas a ajudá-lo. Afetamo-nos
com a presença e recorrência, no discurso de V.,
da sua questão: “Morar sozinho e não fazer nada
é muito enjoativo”, “Estou cansado de morar so-
zinho, quero uma mulher para me fazer compa-
nhia”. Começamos, então, a suprir a solidão de
V. com a nossa presença e atenção, ao mesmo
tempo em que nos sentíamos no dever de fazer
algo para mudar a sua situação. A solidão de V.
nos incomodou a ponto de utilizarmos, “incons-
cientemente”, de estratégias para saná-la. Ficá-
vamos horas em sua casa, passeando pelo bairro
etc. Era angustiante e muitas vezes insuportável
nos depararmos com tamanha sensação de estar
sozinho, uma vez que nos deparávamos com a
nossa própria solidão.
V. era realmente só, não havia ninguém inte-
ressado por ele. Só mais tarde percebemos, com
a ajuda das supervisões e discussões, o quanto as
práticas que estávamos implementando eram as-
sistencialistas, ao irem de encontro ao objetivo do
nosso trabalho. Ou seja, o que precisávamos era
encontrar formas, buscar pessoas que se sensibili-
zassem com a questão do nosso acompanhado e
se dispusessem a colaborar, ao trazê-lo para mais
185
próximo da convivência em sua comunidade.
Na tentativa de buscar moradores do bairro in-
teressados por V., vislumbramos D. Maria (nome
fictício), proprietária do quartinho alugado pelo
paciente. Em cada visita, a procurávamos para
conversar, no intuito de explicar a situação do
acompanhado e solicitar a sua colaboração. D.
Maria, sempre muito atenciosa, disponibilizava
seu telefone e seu bar para entrarmos em con-
tato com V. Era, até então, a única pessoa com
que podíamos contar. Aos poucos, percebemos o
quanto a intolerância à convivência com o acom-
panhado se fazia presente. V. tinha um modo pe-
culiar de ser e de agir, o qual provocava muito
incômodo nas pessoas.
Em uma das visitas, fomos surpreendidas com o
semblante preocupado de D. Maria, ao nos aler-
tar quanto à insatisfação do vizinho de quarto de
V. para com algumas de suas atitudes. Conversa-
mos com Sr. José (nome fictício), o qual nos disse
que, se dependesse dele, o paciente já teria sido
expulso de sua casa e internado. Sr. José se justi-
ficou, afirmando não gostar do cheiro de V. nem
do seu comportamento em relação a sua filha e
esposa, aparecendo em trajes íntimos diante de-
las. A proprietária, apesar de saber da existência,
por parte de Sr. José, de uma intencionalidade
em relação à saída de V., concordou com sua re-
tirada, alegando estar em atraso seu pagamento
do aluguel. Isso nos mostra o engendramento da
solidão do acompanhado pelo seu afastamento
da sociedade.
Como vimos, é muito comum excluirmos o di-
ferente do nosso convívio, principalmente, quando
186
este diferente nos diz algo sobre a nossa própria
fragilidade psíquica. Entre os fatores que contri-
buíam para a solidão de V. estava o incômodo
gerado nas pessoas diante da sua presença e na
convivência com ele. V. desafiava o nosso equi-
líbrio, a nossa razão, questionava a nossa inte-
gridade psíquica com o seu modo particular de
ser no mundo. Era expulso do convívio social, e,
junto a isso, sua solidão se acentuava cada vez
mais com o freqüente afastamento das pessoas
da comunidade onde morava.
A solidão de V. era a solidão da exclusão, im-
posta pela sociedade. Primeiramente, pela sua
condição psíquica, e, em segundo lugar, pela sua
condição socioeconômica, a qual acentuava o
seu sentimento de solidão. V. era louco, pobre e
negro, ou seja, reúnia características que só acen-
tuavam a sua condição de solitário no mundo e
que o excluíam do mundo dos sócios da nossa
sociedade. Esta solidão tem um aspecto negativo,
por ser marcada pela impossibilidade do indiví-
duo de compartilhar algum projeto social e de se
enquadrar no repertório das exigências sociais.
V. era visto pelas pessoas como “o louco”,
aquele indivíduo que nada entendia, nem era ca-
paz de entender. Era o incapaz, o doente, o de-
sajuizado. Desse modo, ninguém lhe dava crédi-
to ou lhe depositava confiança. V., devido a sua
condição psíquica, não conseguia compartilhar
de projetos ou grupos sociais, ou, pelo menos,
era visto desse modo.
Da mesma forma, ele também era excluído por
não conseguir seguir os padrões sociais exigidos.
Ou seja, não conseguia estudo, trabalho, o que
era reforçado pela sua situação social precária.
Chegou a se matricular numa escola do bairro
anterior, onde morava. Todavia não chegou a cur-
sar, porque entrou em crise. Ele também procura-
va trabalhar. Dizia-nos passar sempre pela oficina
mecânica do seu bairro e perguntar se havia tra-
balho para ele, mas a resposta era sempre ne-
gativa. Quem daria trabalho a um louco? Quem
acreditaria que este poderia estudar e aprender?
Esses preconceitos arraigados em nossa socieda-
de aumentavam a condição solitária de V.
A solidão de V. era amplificada ao ser excluído,
também, pela família. Uma das irmãs do paciente
era moradora do seu bairro. Era o único mem-
bro da família com o qual o nosso acompanhado
mantinha contato, ainda que este fosse objetivo e
esporádico. Sônia (nome fictício) funcionava como
uma espécie de fiadora do irmão, a exemplo da
casa alugada por V., a qual negociou, garantindo
honrar com o compromisso, caso ele não o fizes-
se. O paciente quase não encontrava sua irmã e
contava, ocasionalmente, que esta estava “sem-
pre com pressa”, e o portão estava sempre fecha-
do quando ia visitá-la.
Sônia nos contou que V. “é uma pessoa difícil
de se conviver, é insuportável, é para viver sozi-
nho”. Disse ter informado a todos do bairro sobre
a doença de seu irmão, a fim de lhe avisarem caso
acontecesse algo com ele. A irmã de V. acreditava
ainda defendê-lo porque “o sangue ainda puxa”,
mas recusava-se a abrigá-lo em sua casa, mesmo
sabendo e dizendo entender a sua solidão. Sônia
disse não levar V. à casa da sua mãe, para que
não aprendesse o caminho. Uma das vezes em
que isso aconteceu, a mãe “precisou” mudar de
casa. V. era completamente excluído do convívio
da família. Ele foi rejeitado pela mãe e irmãos, os
quais desveladamente disseram não querer estar
na sua presença e convivência. Essa rejeição só
acentuou a condição de V. como um ser solitário,
abandonado à própria sorte pela família, vizinhos
e comunidade.
A solidão de V. estava presentificada em sua
vida. Sua casa era a moradia da solidão. Esta era
sentida, até mesmo, na carência de objetos do-
mésticos, assim como na disposição dos mesmos.
O nosso acompanhado possuía apenas duas ca-
deiras, que ficavam dispostas em sua sala, a qual
se tornava ampla pela carência de móveis. Quan-
do chegávamos, únicas visitas, esses objetos eram
utilizados para sua verdadeira função, uma vez
que, usualmente, serviam de guarda-roupas ou
suporte para outros objetos.
V. comparava o isolamento no qual ficava em
sua casa ao de um exílio. Dizia passar a maior
parte do tempo em sua residência, ouvindo rádio,
afirmando estar esperando o tempo passar, sem
trabalhar, sem estudar, só a comer uma refeição
ao dia e dormir. V. dizia não achar certo ficar em
casa o dia todo sem fazer nada. Ele utilizava um
ditado popular, corriqueiramente, para referir-
se a sua angústia: “mente parada é oficina do
diabo”. O paciente fez uma comparação da sua
casa à internação. Nela, V. sentia-se distanciado
do mundo, das pessoas, assim como se sentia,
quando estava internado.
Contudo, em alguns momentos, quando a so-
lidão se fazia mais presente, V. referia o desejo de
187
voltar para o hospital. Ainda que os aspectos ne- medicações do acompanhado e dar-lhe nas ho-
gativos de uma internação fossem incontestáveis ras certas. É interessante notar o local emergen-
para o nosso acompanhado, ele a cogitava como cial que Celeste conseguiu para abrigar V. Era a
uma alternativa para livrar-se do sentimento in- casa do seu empregado que tinha uma leve de-
suportável de sentir-se só. O Hospital aparecia ficiência mental e morava só. Isso nos fez pensar
como último recurso, e não como um desejo de V. sobre a atitude histórica da humanidade de reunir
O paciente se justificava, ao dizer que lá encon- os diferentes e afastá-los do seu meio.
traria pessoas com as quais fez amizades, como o Por outro lado, Celeste, de certa forma, contri-
vigilante do hospital, o auxiliar de enfermagem, e buía para a manutenção do diferente na comuni-
conversaria com elas, passaria o tempo... dade, fazendo do seu bar um ambiente de sociali-
Entre uma andança e outra na busca de par- zação e inclusão. V. passava todas as tardes nesse
ceiros sensíveis à questão de V., encontramos Ce- estabelecimento. Lá ele conversava com alguns
leste, a proprietária do bar onde o acompanhado freqüentadores, enquanto outros diziam o que ele
almoçava. Ela surgiu em momentos conturbados devia ou não fazer. O paciente comentava com
da vida do nosso acompanhado e se mostrou impaciência que todos ficavam perguntando se
sensível a sua questão. Quando a intolerância ele havia tomado os remédios, até quem ele não
dos vizinhos se fez mais forte e concreta, V. não conhecia. Não obstante este contato de V. com
suportou e entrou em crise. Estava na iminência as pessoas, sua posição na comunidade era bem
de ser despejado, sem ter para onde ir, além de demarcada, visto sempre como aquele “louco”,
estar sendo pressionado pela proprietária para pois não se enquadrava nas normas sociais es-
pagar as contas em atraso. Antes disso, já vinha tabelecidas. Desta forma, V. continuava sozinho,
há algumas semanas sem tomar as medicações, marcado pela diferença.
alegando que queria descansar. Eram as ocasiões em que V. se encontrava em
crise os momentos em que a sua exclusão se fazia
Nestas condições, a rejeição do paciente pela mais evidente. O paciente em crise descuidava-
comunidade se fez ainda mais presente. Ninguém se da higiene pessoal, perambulava pelo bairro,
queria alugar uma casa para um “louco”. Celeste mexia com as mulheres na rua, dizia o que pen-
o abrigou na casa do seu empregado. Era, na sava. Desse modo, despertava o incômodo dos
verdade, um casebre situado um pouco afastado moradores do bairro, os quais queriam expulsá-lo
da área central do bairro. V. apenas dormia nesta da comunidade. Freqüentemente, eles se dirigiam
casa e fazia todas as suas refeições, apenas duas, a nós, acompanhantes, a fim de que tomássemos
no bar. Ele havia feito um acerto com Celeste de uma atitude: “tem que encher de remédio até o
pagar, mensalmente, pelas refeições. A dona do teto e internar”.
bar também resolveu, ela mesma, ficar com as Algumas vezes, flagramo-nos tomando partido

188
de V., ou seja, ficávamos intolerantes e indigna-
das com a atitude das pessoas. Percebemos, mais
uma vez, mediante orientações dos supervisores,
que oportunidades como estas deveriam ser apro-
veitadas para conquistar mais parceiros interessa-
dos em colaborar para a melhora da situação do
acompanhado.
Busca pelo outro dilacerado:
encontro da solidão
A experiência do sentir-se só vivenciada por V.
se fazia presente no seu encontro com o outro. A
solidão vivida pelo paciente lhe era peculiar. Ele
era a própria solidão, uma vez que o outro não se
encontrava bem estabelecido psiquicamente para
ele. A solidão como fenômeno psicótico é a soli-
dão da ausência de algo que não se sabe bem o
que é. Todavia V. procurava a presença do outro,
buscava estar próximo das pessoas, o que pare-
cia lhe conferir uma certa familiaridade, ou seja,
uma sensação de pertencimento: única maneira
de suportar a dor de sentir-se só.
V. continua a sua solitária luta. Luta não se sabe
bem contra o quê ou contra quem, mas que se faz
incessante, pois deseja livrar-se do sentimento in-
suportável da solidão. A experiência de sentir-se
só do paciente nos disse muito sobre a sua capa-
cidade de ficar sozinho. Perguntávamos até onde
V. suportava sua solidão. Qual o seu limite? O
que o fazia suportá-la?
V., em sua busca por livrar-se do insuportável
sentimento de solidão, procurava o bar de Celes-
te, a igreja, a escola, os vizinhos e, até mesmo, o
hospital. Sabemos que o psicótico tem uma forma
particular de estar no mundo e vincular-se às pes-
soas. Portanto entendemos as atitudes do acom-
panhado como esta tentativa de busca, uma vez
que era freqüente o seu discurso de insatisfação
quanto a sua situação.
O paciente cumprimentava a maioria dos mo-
radores do seu bairro. Conversava com o pas-
tor da igreja, com o rapaz da mercearia, com o
mecânico da oficina. Todos sabiam quem era V.,
conheciam seus hábitos e sua condição de “do-
ente mental”, porém não passava disso. Para o
acompanhado, viver nesta aparente proximidade
parecia lhe abrandar o sentimento de completa
solidão. O paciente recusava-se a ficar sozinho,
não obstante a fragilidade vincular que lhe era
constitutiva. Devido a tal característica, seus vín-
culos sociais, quando existiam, eram muito frá-
geis, como a sua relação com a dona do bar e
seu empregado.
Agimos em direção ao fortalecimento dos la-
ços sociais de V. A sua situação econômica não
permitia que freqüentasse os grupos semanais re-
alizados pelo programa, bem como participasse
de alguns passeios promovidos pelo mesmo. To-
davia, constantemente, o paciente fazia pergun-
tas sobre tais atividades. V. nos perguntava quem
dos demais participantes havia comparecido,
que atividades haviam sido realizadas etc. Fre-
qüentemente, buscávamos alternativas para que
o acompanhado participasse das programações,
pedindo uma contribuição financeira junto a sua
irmã ou mesmo tirando do nosso próprio bolso.
189
 No intuito de corroborar com esta busca de
V., tentávamos sensibilizar as pessoas quanto a
sua situação, de modo a conseguirmos parceiros
para a luta que nos propomos travar. Consegui-
mos aliados como Celeste, a dona do bar, que se
configurou como a nossa principal aliada, pois
era sensível à questão de V., e ele estabeleceu um
vínculo de confiança com a mesma. Outra pessoa
importante foi o pastor da igreja, que se propôs a
ajudar no que fosse necessário, inclusive disponi-
bilizando o espaço do centro comunitário do bair-
ro para realizarmos reuniões informativas sobre o
lidar com o “louco” na comunidade.
Procuramos durante o período em que acom-
panhamos o paciente criar uma rede social de
apoio, a fim de reinserí-lo na comunidade e, des-
sa forma, abrandar o seu sentimento de completa
solidão. Obtivemos alguns êxitos como expomos
anteriormente. Ao término do acompanhamento,
não deixamos de sentir com pesar a separação de
V. Talvez esta tenha sido sentida muito mais forte
por nós que nos vinculamos ao paciente ao modo
neurótico. Ele, em contrapartida, nos disse: “Foi
bom enquanto durou”. Disse-nos que sentiria sau-
dades, ao mesmo tempo em que se preocupou
em passarmos tudo para as próximas estagiárias,
o que nos diz algo sobre o lugar que ocupamos
em sua vida. V. continua sendo acompanhado
pelo programa.
Considerações Finais
A solidão é um sentimento negativo em nos-
sa cultura. Algo que todos devem evitar. Contudo
190
caminhamos a passos largos para um estado de
ensimesmamento, no qual o outro se torna pres-
cindível para a nossa existência. Ou, pelo menos,
a sua presença, uma vez que os relacionamentos
virtuais dominam o nosso cotidiano e o aprisio-
namento da rotina não nos deixa tempo para os
encontros casuais, os quais são cada vez mais ra-
ros.
A concepção universalizante de que o “louco”
não possui capacidade de compartilhar das re-
gras sociais, aliada a idéia de ele ser detentor de
uma linguagem impossível de ser socializada está
nas bases do processo de exclusão da loucura em
nossa sociedade. Diante desse contexto, assisti-
mos à presença de um modo particular de solidão
que é anterior, embora amplificado, pelo proces-
so vivido ao modo contemporâneo. É a solidão
da diferença, solidão do não pertencimento ao
mundo dos sócios.
A nossa experiência enquanto estagiárias do
PIC – Programa de Intensificação de Cuidados a
pacientes psicóticos – nos possibilitou entender
o engendramento de uma solidão que tem suas
principais bases no processo histórico de exclusão
do diferente do convívio entre os ditos normais. O
“louco” como o diferente, o estranho, o incapaz,
o alienado é colocado à margem da sociedade.
Tudo em função da preservação da homogenei-
dade do comportamento e do enquadramento do
psiquismo às exigências sociais.
Compreender a solidão do psicótico só nos
foi possível mediante a ampliação do cenário da
clínica tradicional, ou seja, acompanhamos o
paciente em outros âmbitos da sua vida, como
comunidade, família e pudemos observar como estudos fazem-se necessários, visando um apro-
pôde ser produzida a sua solidão, assim como fundamento do assunto. Sugerimos mais estudos
ter acesso a um discurso só possível a partir do que abordem a busca peculiar do psicótico, não
estabelecimento de uma relação de confiança en- obstante a sua fragilidade vincular, bem como tra-
tre acompanhante e acompanhado. Essa relação balhos que versem sobre intervenções sociais e
de confiança só foi estabelecida, porque insisti- comunitárias baseadas no manejo das relações
mos com a nossa presença na vida de V. A nossa com este público.
presença contínua e incondicional foi condição
fundamental para o estabelecimento do vínculo,
o que permitiu fazermos intervenções importantes Referências
em sua vida.
BARRETTO, Kleber Duarte. Ética e Técnica no acompa-
Neste trabalho, buscamos contribuir para dar nhamento terapêutico. São Paulo: Unimarco, 1998.
visibilidade ao tema da solidão psicótica, uma vez KATZ, C. H. O Coração Distante: ensaio sobre a solidão
que este é de grande relevância clínica e social, positiva. Rio de janeiro: Revan, 1996.
além de muito recorrente em nossa prática. Uma PICHON-RIVIÉRE, Enrique. Teoria do Vínculo. São Pau-
segunda contribuição deste artigo reside na des- lo: Martins Fontes, 1992.
TANIS, B. Circuitos da Solidão: entre a clínica e a cultu-
mistificação da idéia do isolamento como algo ra. São Paulo: Casa do Psicólogo: FAPESP, 2003.
voluntário. Ao contrário, destacamos e buscamos
identificar o que está por trás da solidão na psi-
cose. Tal solidão também é chamada de solidão
imposta, produzida pelo processo de exclusão so-
frido pelo psicótico.
Este artigo trata de um tema muito caro à re-
forma psiquiátrica, uma vez que toca em ques-
tões relativas à reinserção social dos pacientes
psicóticos. A reflexão sobre a solidão imposta ao
dito louco leva a um entendimento sobre as bases
do processo de exclusão sofrido por este. Desse
modo, fazem-se necessárias mais intervenções clí-
nicas pautadas no acompanhamento do paciente
na família, comunidade, a fim de que o sentimen-
to de sentir-se só seja mais bem compreendido e
aliviado.
Tendo em vista tamanha importância, novos

191
 Transbordamento psicótico:
Desafios e possibilidades de intervenção
Lygia Freitas*
Mabel Jansen**

Resumo: O presente estudo trata de um caso
desenvolvido durante o Programa de Intensifica-
ção de Cuidados a Pacientes Psicóticos, progra-
ma de extensão universitária que constitui parce-
ria entre a UFBA, a FBDC e o HEML e efetiva-se
por meio de atendimentos domiciliares, encontros
grupais com os pacientes, reuniões com cuida-
dores, acompanhamento a consultas, supervisão
grupal, dentre outras atividades. Este texto busca
descrever o acompanhamento realizado durante
nove meses com um indivíduo do sexo mascu-
lino portador de transtorno mental, solteiro, 35
anos, com longa carreira manicomial e precária
condição sócio-econômica. Durante o acompa-
nhamento do caso, pôde-se perceber que investir
ativamente na constituição e fortalecimento do
vínculo com o paciente ocasionou mudanças em
suas formas de vinculação social. As internações,
antes freqüentes, sofreram significativa redução.
Tornou-se flagrante a concepção de que, para
*Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
**Terapeuta ocupacional graduada pela FBDC e ex-estagiária do PIC
ser cuidado, o paciente pode e deve permanecer
em sua comunidade, já que a reclusão em hospi-
tais psiquiátricos só contribui para fragilizar os já
tão vulneráveis laços sociais desse sujeito. Outra
questão relevante refere-se aos desafios impostos
pela aproximação com a pobreza e todas as re-
percussões que ela pode gerar no psiquismo do
sujeito. Sem dúvida, os bancos das universidades
ainda não preparam seus alunos para lidarem
com as classes menos favorecidas e com as dife-
renças culturais que a convivência com esse tipo
de clientela faz aflorarem. O sujeito psicótico não
“fica ou está em crise”, mas é a expressão da cri-
se do ideal, do ideal do homem contemporâneo,
racional, autônomo, dono de si. E tratá-lo requer
muito mais do que sua mera inclusão em serviços
de assistência ao portador de sofrimento psíquico.
É premente que, ao tempo em que são constituí-
dos serviços substitutivos em saúde mental, sejam
construídas também novas formas de lidar com o
louco, que possibilitem seu cabimento no seio da
sociedade.

192
 1- Introdução
O presente trabalho trata de um caso desenvol-
vido durante o Programa de Intensificação
de Cuidados a Pacientes Psicóticos (PIC). Com-
preende a descrição da trajetória particular de
um indivíduo do sexo masculino (Emerson ) porta-
dor de transtorno mental, solteiro, 35 anos, com
longa carreira manicomial. Busca ainda abordar
os recursos terapêuticos disponíveis, bem como
o processo de aprendizagem ocorrido durante os
nove meses em que o paciente foi acompanha-
do.
2- Fundamentação Teórica
2.1 – Sobre o desenvolvimento do sujeito
A entrada do ser humano no mundo da cultura
se dá, sempre, por intermédio de um outro, um
outro que cuida dele. Toda produção de significa-
ção depende, num primeiro momento, de intro-
duzir o outro como ponto de referência . Segundo
Winnicott (apud BARRETTO, 2000), o homem, no
início de seu desenvolvimento enquanto sujeito,
passa por um período de indiferenciação primi-
tiva, de não-integração com o mundo externo,
quando, a partir da convivência e experiências
com a mãe, são constituídos núcleos de eu, mar-
cas notadamente sensoriais, mas que guardam
traços de alguma humanização por intermédio
justo desse contato com um ser da cultura.
A constituição do sujeito enquanto tal depen-
derá, fundamentalmente, da capacidade de o
ambiente fornecer ao bebê uma experiência de
constância e continuidade, através da qual ele
poderá, gradativamente, ir integrando os dife-
rentes núcleos de eu. Em outras palavras, a mãe
deve modular os períodos em que está ausente
de acordo com a capacidade de o recém-nascido
suportá-los.
Quando a personalidade adulta organiza-se a
partir da persistência de núcleos dessa fase ini-
cial, tem-se o surgimento de uma personalidade
ambígua que inclui, ao mesmo tempo, traços de
simbiose e autismo (BLEGER, 1977). Nesse sen-
tido, a postura autista caracteriza-se por um iso-
lamento do mundo externo e predomínio relativo
ou absoluto da vida interior, refletindo uma con-
duta defensiva diante de situações persecutórias.
O vínculo, nesse caso, é, fundamentalmente, de
caráter narcísico, visto que prevalece uma relação
com objetos internos.
A conduta simbiótica, por sua vez, é marcada
por um vínculo de dependência intensa com um
objeto externo, ocorrendo uma projeção de parte
do ego do indivíduo nesse objeto. Há, em verda-
de, uma identificação projetiva entre o psicótico e
o objeto, cuja finalidade é manter um certo nível
de organização e satisfazer as necessidades do
âmbito mais primitivo da personalidade do sujeito
(BLEGER, 1977). Cabe salientar que tanto o au-
tismo quanto a simbiose coexistem no modo de
funcionamento psicótico, havendo constante va-
riação entre a ascendência de um sobre o outro.
193
 2.2 – A questão do vínculo na psicose
Segundo Pichon-Rivière (2000) o vínculo pode
ser definido como uma relação particular com um
objeto, que pressupõe uma “conduta mais ou me-
nos fixa com este objeto, formando um pattern,
uma pauta de conduta que tende a se repetir au-
tomaticamente, tanto na relação interna quanto
na relação externa com o objeto”.
Uma teorização útil para compreender melhor
as nuances de relação vincular concernentes ao
sujeito psicótico diz respeito à que trata do tripé
formado pelos conceitos de depositante, deposi-
tado e depositário, formulados por Pichon Rivière
(apud BLEGER, 1977). Essa tríade compõe-se de
um sujeito (depositante) que projeta determina-
do conteúdo (material depositado) sobre o outro
ou si mesmo (depositário), já que a introjeção do
mesmo pode originar desestabilização psíquica
(BLEGER, 1977).
Em se tratando do sujeito psicótico, pode-se
dizer que o vínculo é constituído de modo bas-
tante frágil, levando o indivíduo a se relacionar
com o outro ora como se este fosse uma extensão
de si mesmo ora como se fosse uma ameaça na
iminência de invadi-lo.
Diante desse arranjo em que se sustenta o su-
jeito psicótico, o outro é tido como implacável:
exige, prescreve, condena sem discussão, tornan-
do-se, dessa forma, o separado e o separante,
papéis que o próprio psicótico acaba por realizar
(CASTORIADIS, 1999). Isso, sem dúvida, contri-
bui decisivamente para a visível dificuldade de
vinculação experimentada por esse indivíduo no
194
convívio social e afetivo.
2.3 – Vulnerabilidade social e gestão do sujeito
Do exposto, cabe ressaltar que a dificuldade
vincular do sujeito psicótico se expressa como de-
sorganização psíquica, e, para enfrentar a vulne-
rabilidade social a que está exposto o portador de
transtorno mental, algumas formas de intervenção
se fazem necessárias, dentre as quais podemos
destacar a de continência e a de holding. Tais
funções foram desenvolvidas por Barretto (2000)
como sendo inerentes ao trabalho de acompa-
nhamento terapêutico.
2.3.1. – Sobre a continência
O sujeito psicótico, por vivenciar, com freqüên-
cia, situações de transbordamento psíquico que
podem traduzir ultrapassagem de limites, neces-
sita de um intermediário para suas experiências
afetivas e pulsionais. Transformar as experiências
de um sujeito por meio da imaginação – eis a
principal finalidade da função de continência.
A promoção de acolhimento, permitindo que
vivências notadamente marcadas pela sensoriali-
dade possam ser passíveis de simbolização é, de
fato, o que melhor configura a continência. Ana-
logicamente, segundo Barretto (2000), essa situ-
ação pode ser comparada à de um poeta, que
consegue expressar, por meio de palavras ou ima-
gens, experiências e sentimentos que permeiam a
vivência humana, mas os quais, muitas vezes, não
somos capazes de explicitar. Foram momentos em que simplesmente estivemos
Em meio a uma crise, a continência é o que se ali, situações em que percebemos que não ha-
impõe, a partir da alteridade representada pelo via o que fazer ou dizer, e o fato de estarmos ali,
técnico em saúde mental, como produtora de nossa presença já era muito importante. O valor
uma sensação de contorno, limite, possibilitando dessa experiência estava não só na aproximação
ao sujeito se sentir um pouco mais organizado e de dois corpos, um corpo junto ao do paciente,
integrado, ao inscrever suas vivências no universo mas por ser um corpo atento, capaz de testemu-
simbólico. nhar e compartilhar as experiências do portador
O lugar que o agenciador do caso passa a de transtorno psíquico.
ocupar em sua teia de significações, por inter-
médio do vínculo desenvolvido com o paciente, 3 - Introdução ao Caso
contribui, portanto, para uma aproximação maior
entre o mundo interno do sujeito e sua realidade Emerson tem 35 anos e uma história de recor-
circundante. rentes internações, iniciada aos 18, durante sua
É disso que irá se falar no decorrer do presente
entrada no Exército. Quando criança, morou com
artigo, da importância do vínculo como elemento os pais e os cinco irmãos, até que sua mãe veio
mediador da relação entre acompanhante tera- a falecer, ainda durante a infância do paciente, e
pêutico e acompanhado e favorecedor da possi- seu pai foi morar em outra cidade, deixando os
bilidade de se fazer continência. filhos aos cuidados da vizinhança.
Hoje o paciente mora com uma irmã, Joana
2.3.2 – Sobre o holding em condições precárias, numa casa dada pelo
pai. Não há nem luz nem água no recinto, e am-
O holding caracteriza-se como uma função de bos têm como fonte de renda o recolhimento de
amparo, suporte, um estar-junto que possibilita papelão e material reciclável.
ao acompanhado uma experiência de constân- No andar superior da casa, mora outro irmão,
cia, continuidade, tanto física quanto psíquica. Jonas . Casado, tem dois filhos e um relaciona-
Durante o acompanhamento de Emerson, essa mento bastante conturbado com Joana, demons-
função precisava ser “acionada” na maior parte trando indiferença aos problemas por que passam
do tempo, uma vez que, freqüentemente, o pa- os irmãos do andar inferior. Esse fato evidencia
ciente mostrava-se psiquicamente desorganizado, que, na questão da exclusão social, em sujeitos
carecendo de um suporte que favorecesse uma psicóticos, não se trata apenas de pobreza, mas
sensação de acolhimento e segurança. de desvinculação sócio-afetiva, uma vez que es-
Em muitos momentos do percurso com o pa- ses indivíduos possuem um arranjo psíquico que
ciente, essa função exerceu um papel marcante. restringe sua sociabilidade, suas possibilidades

195
de criarem vínculos sociais. Sem falar no difícil siva e hostil ora como se, de fato, necessitasse
manejo da desfiliação psicótica, no que tange à de sua presença, expressando, assim, a coexis-
questão de quem vai cuidar, quem vai se respon- tência de autismo e simbiose na relação vincular.
sabilizar por esses sujeitos. Ao mesmo tempo em que ele se mantinha dis-
Joana é portadora de epilepsia, e um terceiro tante, tentando impedir uma aproximação dos
irmão, Juvenal , que mora próximo à casa deles, responsáveis pelo caso, estabelecia outro tipo de
alcoolista. A relação dos três é bastante conflitu-
vínculo, em que fazia destes depositários de uma
osa, sobretudo a de Emerson com Joana, que é intensa projeção, visando um vínculo simbiótico
com quem ele tem maior contato e proximidade. que também lhe era necessário ou imprescindível
Os dois estão sempre às turras, e a situação pio- (BLEGER, 1977). Nesse sentido, vale salientar que
ra quando o paciente está na iminência de uma o papel de depositário exercido pelos estagiários
crise. Nesses momentos, invariavelmente, ele é aponta para a possibilidade de que o sujeito in-
encaminhado para internação por ela ou por Ju- tegre suas vivências no tempo e, desse modo, re-
venal, o que acabou se tornando algo freqüente signifique-as.
em seu cotidiano. Eram comuns as brigas e discussões entre
Por conta de todas essas questões ilustrativas Emerson e Joana, assim como ameaças à inte-
da grave precariedade social a que Emerson esta- gridade física dos estagiários, o que corroborava
va exposto, em meados de 2004, ele foi selecio- sua dificuldade de vinculação aos mesmos. Além
nado para participar das atividades desenvolvidas disso, outro obstáculo à aproximação dos esta-
pelo Programa de Intensificação de Cuidados a giários dizia respeito ao fato de Joana, quando
Pacientes Psicóticos. O acompanhamento do caso ia se ausentar de casa, manter sempre Emerson
durou cerca de cinco meses com uma dupla de trancado.
estagiários, até que os presentes estagiários assu- O paciente costumava escrever histórias com
missem o caso, dessa vez por aproximadamente temas dos mais diversificados possíveis: desde ter-
nove meses. ror e Segunda Guerra, que também serviam de
fonte inspiradora para seus delírios, até temáticas
4- O processo de vinculação de Emerson ao bucólicas e infantis. As construções delirantes gira-
Programa vam em torno de sentimentos de perseguição, em
geral, relacionados a soldados e policiais que o
No início do acompanhamento, a maior parte ameaçavam, bem como aos estagiários, demons-
das visitas a Emerson era feita em hospitais psi- trando que, para o sujeito psicótico, “a lei surge
quiátricos onde ele estava internado. Nos raros sempre como persecutória” (LOBOSQUE, 2001).
momentos em que o paciente era encontrado em Está presente de forma atormentadora, mas numa
casa, tratava os estagiários ora de forma agres- posição constante de exterioridade, visto que, na

196
própria estruturação de tal arranjo psíquico, a lei
não é inscrita no registro simbólico, permanecen-
do como uma presença exterior.
Durante o período inicial de acompanhamen-
to, os diálogos entre os estagiários e Emerson
eram travados com a porta da casa servindo de
intermediária, o que dificultava uma maior apro-
ximação dele e do caso, de modo geral. Com o
passar do tempo, houve a percepção de que era
necessário estabelecer algum tipo de relação com
Joana, pois, do contrário, Emerson permaneceria
trancado em casa quando ela estivesse ausente.
Inicialmente, os contatos com Joana eram es-
tabelecidos nas proximidades de onde morava.
Ela sempre tratava os estagiários de forma seca
e hostil, questionando o porquê de estarem ali e
se o trabalho que realizavam daria, de fato, al-
gum resultado. À medida que o tempo foi pas-
sando, foi-se percebendo que era importante es-
cutar mais Joana, compartilhar de seu sofrimento
e suas angústias, não mais centrando a atenção
apenas em seu irmão, mas dividindo-a com ela.
“Quando um membro de uma família enlouque-
ce, isto perturba seriamente o grupo familiar; com
certeza, a família precisa de apoio e auxílio para
lidar com esta perturbação” (LOBOSQUE, 2001).
Aos poucos, Joana foi se tornando mais flexível
não só na relação com os estagiários como em
seu relacionamento com o irmão.
Cuidar de Joana acabou se tornando uma es-
tratégia para cuidar do próprio Emerson, uma vez
que as precárias condições que afetavam-no tam-
bém eram prejudiciais a ela, e isso não poderia ser
ignorado durante o acompanhamento do caso.
Desenvolver uma vinculação com Joana facilitou
o estabelecimento de um vínculo com Emerson
que, no período inicial do acompanhamento,
também tratava os estagiários de forma agressiva
e ameaçadora, questionando, a todo momento,
o papel que ali ocupavam. A insistência da pre-
sença dos Ats sustentava-se na idéia de que era
necessário entrar em contato com as angústias do
paciente, através de uma atitude empática, para
que fosse possível uma efetiva aproximação, tanto
física como afetivamente (BARRETTO, 2000).
Vale salientar que, mesmo tendo sido facilitado
o acesso aos dois, as dificuldades com o caso
persistiram, visto que a crença de que o interna-
mento era a única solução para seus problemas já
estava enraizada na família. Sem falar que, para
Emerson, o hospital psiquiátrico constituía um re-
fúgio. Lá, além da possibilidade de se alimentar e
higienizar, ele se sentia útil, auxiliando os profis-
sionais do local em tarefas rotineiras como forrar
as camas e limpar os banheiros. Também é digno
de nota o escambo realizado por Emerson com os
demais internos, que era mais um elemento sus-
tentador de sua presença naquela instituição.
Apesar de todas essas aparentes “vantagens”,
não se pode fechar os olhos para as condições
sub-humanas a que os pacientes psiquiátricos
estão submetidos nos manicômios, locais de vio-
lência, superlotação, abandono, desvalorização
do sujeito, que foram e continuam sendo alvo de
denúncias. No caso de Emerson, principalmente,
as freqüentes internações contribuíam não ape-
nas para intensificar seu isolamento social, como
dificultavam seu posterior retorno à comunidade
197
e a criação de vias alternativas ao manicômio que passou-se a intensificar os cuidados com o pa-
dessem sentido a sua existência. ciente, por meio de um incremento na freqüência
das visitas domiciliares, uma vez que, para inse-
5- A ampliação das redes de suporte social ri-lo em tal serviço, seria preciso, primeiramente,
mantê-lo fora do hospital psiquiátrico.
No decorrer do acompanhamento, foi-se no- O trabalho de convencimento para a plena
tando que a forma mais eficaz de quebrar o ciclo capacidade de Emerson ter uma vida digna fora
de internações vivenciado por Emerson seria ofe- do internamento foi sendo desenvolvido grada-
recer a ele uma outra possibilidade de existência, tivamente, tanto com ele, como com Joana e o
longe dos hospitais psiquiátricos. Para tanto, co- entorno social em que viviam. O uso correto da
meçou-se a pensar em inseri-lo num CAPS. Esta medicação passou a ser incentivado, tendo em
idéia baseou-se na necessidade de que o pacien- vista que o paciente ou tomava os remédios de
te fosse acolhido em um espaço articulador de forma equivocada ou se desfazia deles na expec-
uma rede social de cuidados, que promovesse tativa de que fosse internado. Passou-se a orientar
sua integração comunitária e familiar, ao passo Joana quanto aos efeitos da ausência de medi-
que estimulasse suas iniciativas em busca de au- cação, fazendo-a discriminar os comportamentos
tonomia. que Emerson manifestava quando a usava corre-
Os CAPS constituem uma tentativa de substi- tamente daqueles que emitia quando não a usa-
tuição do modelo hospitalocêntrico, como com- va. Além disso, buscou-se trabalhar a relação dos
ponentes estratégicos de uma política destinada dois, uma vez que os desentendimentos entre eles
a diminuir a significativa lacuna assistencial que sempre haviam constituído motivos suficientes
ainda persiste no atendimento a pacientes com para Joana interná-lo.
transtornos mentais graves. As práticas realizadas Numa ocasião, saímos com ele para conver-
nessas instituições ocorrem em ambientes aber- sar com o dono de um estabelecimento no qual
tos e acolhedores, inseridos na cidade, no bairro. Emerson tinha demonstrado interesse em traba-
Seus projetos, muitas vezes, ultrapassam a pró- lhar. Tratava-se de uma ocupação de carregador
pria estrutura física, em busca da rede de suporte de sacos de arroz numa cerealista. Nessa opor-
social, potencializadora de suas ações, preocu- tunidade, pôde-se, a partir da posição que sus-
pando-se com o sujeito e sua singularidade, sua tentamos, dar validade ao desejo do paciente e
história, cultura e vida cotidiana (Ministério da amenizar o embaraço que a postura e expressão
Saúde, 2004). de Emerson causava no responsável pelo estabe-
Diante da identificação de que inserir Emerson lecimento e até em nós mesmas.
nessa perspectiva de serviço substitutivo seria fun- No decorrer do percurso, a idéia de encontrar
damental para ampliar sua rede de suporte social, um emprego para o paciente acabou não indo

198
avante, pois ele carecia de maior preparo para
encarar um projeto de tal magnitude. Nesse perí-
odo, as crises de Emerson não cessaram, e as vi-
sitas domiciliares passaram a ser diárias. A seguir,
serão detalhadas situações específicas, ocorridas
dentro do espaço de tempo de cerca de uma se-
mana, que ilustram momentos de crise do pacien-
te e como se deu o manejo terapêutico do caso
nessa conjuntura.
Numa ocasião específica, quando os estagi-
ários chegaram, o paciente estava bastante agi-
tado e agressivo. Mandou que fossem embora e
saiu andando pela rua. Os estagiários, após um
breve momento de indecisão, resolveram seguí-lo,
chamando por seu nome. Quando, finalmente, o
paciente decidiu parar, pôde-se iniciar uma co-
municação com ele. A disponibilidade e firmeza
demonstradas pelos estagiários fizeram com que,
aos poucos, Emerson fosse ficando mais calmo e
passasse a aceitar interagir com eles. Nesse epi-
sódio, ficou claro que um elo estava começando
a ser constituído entre o paciente e os estagiários,
ratificando o poder do vínculo social como ele-
mento fundamental da continência psíquica.
No dia seguinte, os responsáveis pelo caso re-
tornaram à casa de Emerson, cujo quadro não
havia se alterado. Após vários chamamentos, o
paciente saiu, abruptamente, de casa, com um
grande pedaço de madeira nas mãos. Avançou
contra um dos estagiários, empurrando-o e ame-
açando-o e, em seguida, fez o mesmo com o ou-
tro, retornando para dentro de casa e fechando
a porta. Após se refazerem do susto, os estagi-
ários resolveram esperar um pouco para tomar
uma decisão quanto à melhor estratégia a ser
adotada naquela situação, levando em conta a
grande possibilidade de o paciente ser internado
pela irmã ou mesmo por algum vizinho se fosse
encontrado naquele estado.
A primeira tática foi acionar o SAMU (Serviço
de Atendimento Móvel de Urgência) para que
Emerson pudesse ser levado a alguma emergên-
cia psiquiátrica e, então, medicado. Após mais
de três horas de espera, os estagiários resolveram
contatar a equipe do CAPS mais próximo, como
forma também de diluir a depositação vincular
maciça que o paciente estava realizando sobre
eles. Além disso, buscava-se contribuir para que
se formasse um elo inaugural com aquela insti-
tuição, ampliando as redes de suporte social de
Emerson. Dois funcionários do CAPS, um auxiliar
de serviços gerais e uma enfermeira, acompanha-
ram os estagiários à casa do paciente, levando
medicação injetável. Depois de muita insistência
para que Emerson aceitasse tomar a medicação,
os estagiários acabaram sendo vencidos pelo
cansaço e decidiram, após mais uma “porta na
cara”, retornar no dia seguinte.
Nessa nova tentativa, os profissionais do CAPS
acompanharam os estagiários levando a medica-
ção em forma de comprimido, pelo fato de se ter
concluído que, assim, seria mais provável que o
paciente aceitasse tomá-la. Depois de muita ne-
gociação, Emerson cedeu.
O CAPS ainda precisou ser acionado algumas
vezes antes que o paciente passasse a freqüen-
tá-lo. Sua inserção naquele serviço foi dificultada
não apenas por ele se opor a essa nova forma de
199
cuidado, mesmo antes de conhecê-la, como por investir ativamente na atenção ao paciente e ao
alguns entraves institucionais. caso, de modo geral, ocasionou mudanças nas
formas de vinculação social de Emerson. As in-
Era muito difícil fazer com que o paciente acei-
tasse ir ao CAPS, e, no dia em que se conseguiu ternações, antes freqüentes, sofreram significativa
levá-lo até lá, não havia profissionais disponíveisredução, ao passo que sua relação com a irmã
para fazer o acolhimento. Quando, finalmente, melhorou sensivelmente no que tange aos cuida-
Emerson foi entrevistado, outros obstáculos se so- dos que um passou a ter em relação ao outro e
brepuseram. A equipe da instituição não pôde se ao companheirismo que surgiu entre eles.
reunir na semana prevista para discutir os casos Evidencia-se, assim, a importância da intensifi-
que seriam admitidos, e o paciente não pôde fre- cação de cuidados como dispositivo essencial no
trato com o paciente psicótico, tendo em vista as
qüentar o CAPS antes que isso fosse feito. Tal fato,
de certo, contribuiu para a posterior dificuldade graves ressonâncias sociais que a loucura pode
de vinculação de Emerson àquele estabelecimen- gerar no seio da sociedade, comunidade, bairro,
to. núcleo familiar. É preciso, sem dúvida, apostar no
Além disso, havia uma espécie de mal-estar vínculo e, antes de qualquer coisa, trabalhar de
causado pela presença dos estagiários na insti- forma ativa para favorecer sua constituição e for-
tuição. Era como se houvesse uma disputa tácita talecimento. No caso apresentado, tornou-se fla-
pelo controle do cuidado com o paciente, que, grante a concepção de que, para ser cuidado, o
com o passar do tempo e as tentativas de esclare- paciente pode e deve permanecer imerso em sua
cimento dos papéis que cabiam a cada uma das comunidade, uma vez que a reclusão em hospi-
partes, foi sendo amenizada. tais psiquiátricos só contribui para fragilizar os já
Com a admissão de Emerson no CAPS, a atu- tão vulneráveis laços sociais desse sujeito.
ação dos estagiários passou a ser pautada na Outra questão que ficou patente durante o
tentativa de tornar aquela instituição um espaço acompanhamento do caso diz respeito aos desa-
fios impostos pela aproximação com a pobreza e
de referência para ele. As visitas domiciliares con-
tinuaram, e o acompanhamento paralelo à Joana todas as repercussões que ela pode gerar no psi-
também. quismo do sujeito. De fato, os bancos das univer-
sidades ainda não nos preparam para lidar com
6- Considerações finais as classes menos favorecidas e com as diferen-
ças culturais que a convivência com esse tipo de
Durante o acompanhamento do caso, pôde- clientela faz aflorarem. Afinal, “onde é que se re-
se perceber que, apesar de o vínculo de Emerson aliza a vida social do pessoal de classe baixa ? É
com o CAPS não ter sido tão fortalecido quanto na rua. Onde é que se dão as trocas, onde é que
necessário para sua continência psíquica e social, as pessoas enriquecem os seus conhecimentos ? É

200
na rua. A possibilidade de refúgio no privado, no Por fim, compete valorizar a atenção domi-
particular da classe baixa, é muito menor, muito ciliar como dispositivo essencial no trato com a
pequena” (Cesarino, 1991). loucura, principalmente quando se consideram as
Ao contrário do que se costuma dizer em al- grandes possibilidades de trocas sociais e afeti-
gumas situações, o sujeito psicótico não “fica ou vas que os profissionais de saúde mental podem
está em crise”, mas é a expressão da crise do ide- intermediar entre os pacientes e os membros da
al, do ideal do homem contemporâneo, racional, comunidade.
autônomo, dono de si. E tratar esse tipo de sujeito
requer muito mais do que sua mera inclusão em
serviços de assistência ao portador de sofrimento Referências
psíquico, que, da forma como vêm se configuran- BLEGER, J. Simbiose e Ambigüidade. Rio de Janeiro: F.
do, ao menos em algumas instituições do Estado Alves, 1977.
da Bahia, se constituem numa mera transferência CASTORIADIS, C. A construção do mundo na psicose.
de lugar, do hospital psiquiátrico, em que o pa- In: Feito e a ser Feito. Rio de Janeiro: DP & A, 1999.
ciente sofria maus tratos e era obrigado a ficar EQUIPE DO HOSPITAL DIA A CASA. A Rua como espa-
ço clínico. São Paulo: Escuta, 1991.
internado; para o serviço substitutivo, onde há li- LOBOSQUE, A.M. Experiências da Loucura. Rio de Ja-
berdade de ir e vir, mas o portador de transtorno neiro: Garamond, 2001.
mental continua excluído do convívio social preso PICHON – RIVIÉRE, E. Vínculo e teoria dos três D (depo-
às tão propaladas oficinas terapêuticas. É premen- sitante, depositário e depositado). Papel e Status. In: Teoria
te que, ao tempo em que são constituídos serviços do Vínculo. 6 ed. São Paulo: Martins Fontes, 2000.
substitutivos em saúde mental, sejam construídas
também novas formas de lidar com o louco, que
possibilitem seu cabimento no seio da sociedade,
sua real inserção social.
Vale salientar, ainda, a importância da arti-
culação dos serviços de atendimento em saúde
mental como forma de ampliar as possibilidades
de cuidado e potencializar os vínculos que dão
sustentação ao sujeito na sociedade. A criação
de dispositivos coletivos de acolhimento e convi-
vência que “grupalizem” não apenas os sujeitos
como seus familiares contribui significativamente
para a auto-regulação e autonomia desses indi-
víduos.

201
 Acompanhamento Terapêutico: Que relação é essa?
Maria Clara Guimarães*
Resumo: A Reforma Psiquiátrica possibilitou o
surgimento de novas clínicas que buscam aten-
dimento alternativo aos manicômios. O Acom-
panhamento Terapêutico (AT) é uma prática que
coopera com essas diretrizes da reforma. Nesta
prática, exposições do profissional a afetações
que ultrapassam o enquadre terapêutico produ-
zem algumas questões entre o acompanhante e
paciente, como “que relação é essa?”. A relação
se baseia no vínculo e coloca o profissional em
situações intimistas de mão dupla, adquirindo teor
afetivo e profissional, como uma espécie de ami-
zade política.
*Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiária do PIC
202
D e acordo com as diretrizes da Reforma Psi-
quiátrica em busca de um atendimento mais
humanizado os pacientes psiquiátricos, especial-
mente psicóticos, novas clínicas se fazem neces-
sárias. Uma delas foi utilizada pela autora em sua
prática clínica – e serviu de base para a cons-
trução deste artigo – e engloba algumas técnicas
(acompanhamento terapêutico, visitas domicilia-
res, terapia ocupacional, formação de grupos,
etc.) com finalidade de oferecer um atendimento
integral, intensificando o cuidado e fornecendo
uma nova forma de atendimento que não seja a
manicomial.
Dentro das técnicas utilizadas neste tipo de
atendimento, destaca-se a prática do Acompa-
nhamento Terapêutico (AT). Ela ocorre no espaço
extra-muros por meio de visitas domiciliares aos
pacientes, permitindo a entrada em contato com
seu meio particular, passeios com eles, interven-
ções nas relações familiares e atuação junto à co-
munidade.
 No formato desta prática, as relações vincu- Para conquistar essa confiança, o terapeuta
lares se estabelecem de forma particular, em que deve passar por esses testes e ter uma postura
profissional e paciente afetam-se mutuamente. “desapreensiva”, sendo capaz de aceitar qualquer
Diante disso, algumas dúvidas surgem: que tipo coisa que o paciente deposite nele “seja boa ou
de relação é essa que se estabelece com o pa- má, materna ou paterna, feminina ou masculina,
ciente? Até que ponto essa relação não ultrapassa etc.” (PICHON-RIVIERE, 1998, p. 110).
a relação terapêutico-profissional? Ela não pode Em alguns momentos, o AT não consegue apre-
se tornar uma relação de amizade? Não será um sentar esta postura, afetando-se com as transfe-
misto de profissionalismo e amizade? rências que são trazidas pelo paciente, tais como:
Questionamentos como esses atingem espe- as transferências maternas, de namoradas (os), de
cialmente iniciantes. Não há regra que direcione amigos (as) etc. Como lidar com elas? Como tor-
as ações de um acompanhante terapêutico. Ela ná-las terapêuticas?
parte de sua sensibilidade e olhar terapêutico. Dú- São questões que permeiam os iniciantes de AT
vidas como essas afetam a relação e o modo de e que abrem espaço para uma formação vincular
intervenção. Este artigo busca refletir e responder particularizada em cada caso de acordo com a
como essa questão pode ser gerada e afetar a in- transferência e a postura assumida pelo AT.
tervenção. No caso clínico que será apresentado,
a questão levantada tem um recorte que gira em Quanto à amizade: como se dá?
torno de uma relação profissional e de amizade.
Em muitos casos de Acompanhamento Tera-
Sobre relações vinculares: pêutico, observa-se o estabelecimento de uma
como se estabelecem? relação de “amizade”. Que amizade é essa? Será
uma relação de igualdade? Há trocas mútuas?
Dentro da relação AT e paciente, o mecanismo Terá um sentimento de “irmandade”? Como será
que viabiliza uma ação terapêutica é o vínculo. esta relação?
Uma vez constituído, o paciente torna-se aberto O AT é um profissional com uma equipe de
a intervenções, bem como passa a confiar no te- apoio que possui um suporte teórico sustentador
rapeuta. desta atividade e das propostas de intervenção.
O vínculo se estabelece com o tempo, após Há um objetivo nessa relação que direciona o
algumas provas de que o profissional é confiá- acompanhante. A relação oferecida pelo AT é
vel, de que não vai sumir da vida do paciente de assimétrica; é ele quem direciona as atividades
uma hora para outra, quando testes de seu amor apesar de acordar com o paciente as ações que
(interesse) por ele já foram realizados e compro- serão desenvolvidas.
vados. Quanto às trocas, elas existem, mas não são o

203
foco da relação entre AT e paciente. Elas ocorrem,
independentemente, a partir das afetações ocorri-
das e das questões que paciente e acompanhan-
te provocam entre si. De qualquer forma, não é
uma troca igualitária, afinal a disponibilidade do
AT para o paciente é o que existe; o contrário não
se espera.
Diante de aspectos da postura de um AT, não
parece estranho que os pacientes o tomem, mini-
mamente, como um “amigo”, como aquela pes-
soa com quem podem contar, como um “irmão”
para toda hora.
No entanto não é apenas um sentimento frater-
no que é gerado; a alteridade ocorre. É esperado
pelo AT que este sentimento seja despertado no
paciente independentemente do que ocorra na
relação. A alteridade é um mecanismo que se usa
na clínica como meio de intervenção e que não
pode ser controlado, ocorrendo espontaneamen-
te. Afinal o acompanhante é uma pessoa diferente
do paciente; há uma estranheza que é causada
reciprocamente. Quando o vínculo é estabeleci-
do, toda essa disparidade é aceita por ambos, os
abalos e a desestruturação causados pelo dife-
rente são acolhidos.
Na relação entre AT e paciente, um misto de
sentimentos pode ser gerado. A própria postura
do profissional promove muitos sentimentos, ques-
tões e abalos. As reações que o acompanhante
assume diante de tais produções é o que configu-
ra a relação. Dentre essas produções, observa-se
uma maior freqüência na construção da “amiza-
de”, seja ela permeada por sentimentos fraternos
seja pela alteridade em todos os envolvidos na
204
relação.
Resultados e discussões
Caso: uma relação terapêutico-profissional e
de amizade.
Alguns pacientes do PIC foram acompanhados
pela autora. Dentre eles, um caso foi escolhido
para ser discutido e refletido. Os demais também
são igualmente importantes, contudo não são tão
afins ao tema quanto este. É importante salientar
que um recorte será dado, deixando para outro
momento informações que também mereceriam
destaque. Portanto informações quanto ao víncu-
lo e formação da amizade serão focadas e discu-
tidas.
A dupla que atendia anteriormente este caso
já havia comunicado da mudança de terapeutas.
No dia marcado, meu colega e eu fomos apre-
sentados a Carlos (nome fictício do paciente) e a
sua família. Foi afirmado que nós, a nova dupla,
iríamos atendê-lo a partir do próximo mês e que
nas semanas seguintes participaríamos das visitas
juntamente aos antigos terapeutas.
Conhecemos Carlos na casa de sua avó. Ape-
sar de morar com a mãe, próximo dali, ele passa
muitas tardes com a avó. “Ela [mãe] sempre larga
ele aqui pra ir à igreja.”, nos conta a avó. “Ela
não deixa ele lá, porque ele sai e deixa a casa
sozinha e aberta ... É perigoso, né? Ladrão pode
entrar ...”.
Na casa da avó, moram um tio, duas tias com
os maridos e primos de Carlos. Ele também tem
um irmão e uma irmã que já são independentes
e moram próximos dali, cada um em sua casa.
Seu pai mora longe e tem outra família. A rede
de apoio de Carlos se resume à avó, à mãe e ao
pai, eventualmente, quando Carlos vai visitá-lo.
No entanto a avó é muito idosa, “queria poder
ajudar mais” conta ela, já a mãe vive ameaçando
internar Carlos, dizendo para ele e todos ouvirem
“Não agüento mais Carlos!! Qualquer dia des-
ses, interno ele!”. A família o enxerga como um
peso que não querem ter.
Apesar de sua educação em nos receber, Car-
los não interagia conosco. O diálogo era quase
inexistente, ele mostrava-se incomodado com a
nossa presença, demonstrando uma ansiedade
bem evidente. Não parava um segundo, andando
de um lado para o outro da sala. Às vezes, saía
sem falar nada, sumindo por minutos ou meia
hora, depois voltava com um cigarro na mão ou
pedindo um para alguém da família. Quando
não conseguia cigarro e ninguém dava dinheiro
para ele comprar, dava uns “tragos” no charuto
da avó.
O nível de ansiedade foi aumentando com o
passar das visitas, até que chegou num ponto em
que ele foi se tornando agressivo frente aos fami-
liares e principalmente conosco. Um dia, Carlos
não quis nos receber, pedindo para que a mãe
não abrisse a porta para a gente e ameaçando
jogar água em nós. Conversamos com a mãe
dele ali mesmo, na porta, com a grade fechada.
Ouvimos suas queixas e intolerância com Carlos,
tentamos dar apoio a ela para que segurasse o
momento e não o internasse.
Na visita seguinte, a agressividade de Carlos
foi mais intensa e direta, recebendo-nos com um
cabo de vassoura na mão levantado para o alto e
gritando “aqui não entra ninguém não, só família
e amigo”. O clima ficou muito tenso, a família
intervindo para que nossa entrada fosse permiti-
da, até que a avó, com autoridade, afirmou que
a casa era dela e permitiu nossa entrada. Mes-
mo contra sua vontade, Carlos respeitou a deci-
são. Não conseguimos nada além disso e fomos
embora em seguida. Após isso, soubemos que o
paciente havia sido internado no sanatório São
Paulo (próximo dali) devido a uma briga que tive-
ra com a mãe no fim de semana.
Durante o período em que ficou internado,
Carlos construiu o vínculo conosco. Este vínculo
ocorreu quando nos mostramos abertos a ele e
dispostos a ajudá-lo no que ele precisava; mo-
mento em que a família, inclusive a mãe dele,
desapareceu. “Aí então vi que vocês eram meus
amigos”, afirma Carlos. Foi o momento que o
apoiamos e, em seguida, cobramos esse papel
da família. Depois disso, ele gravou nossos no-
mes e não mais esqueceu. Nossas figuras físicas
passaram a ser semelhantes com outras que ele
conhecia. Ele passou a ter atenção quando falá-
vamos, interagindo conosco numa postura mais
afetiva do que meramente formal.
Carlos passou a confiar em nós, contando tudo
o que ele pensava: os delírios, as idéias de produ-
ção artísticas (músicas e poesias) e de engenharia
(o design de skate, de biquíni, etc.) de objetos que
passou a desenvolver e construir, entre outros as-
suntos.
Na relação dele com a mãe, Carlos adotou
205
uma postura mais crítica, menos dependente,
questionando-a com relação ao dinheiro que ela
recebe para sustentá-lo (recebe pensão do pai
e do governo). Ele passou a exigir da mãe que
atendesse alguns desejos de consumo seus, como
tênis e skate que queria. A criatividade dele impe-
rava, e a crítica às relações interpessoais (princi-
palmente familiares) também. Considero que sua
vida se tornou mais saudável e independente.
Considerações Finais
Observa-se que, no AT, a relação entre profis-
sional e paciente é construída a partir dos senti-
mentos e abalos produzidos por ambos. O vínculo
é uma conquista do acompanhante que luta por
essa posição de depositário fiel de seu paciente,
passando por todos os testes, inclusive os mais
agressivos, desde esperar um balde d’água na
cabeça até uma cadeirada ou paulada caso entre
na casa sem ser convidado, justamente por não
ser da família nem amigo.
Tem-se de provar que essa posição de confian-
ça será sustentada independente das intempéries
da vida, principalmente as provocadas pelo pró-
prio paciente. A partir do momento em que o AT
conquista isso, a transferência afetiva do paciente
é inevitável, tornando-se amigo dele, como exem-
plificado no caso, alguém com quem Carlos pas-
sou a esperar por considerar como um “irmão”,
contando para o que precisar.
Apesar da psicose, o paciente teve ciência das
diferenças entre nós. Inicialmente, estranhamo-
nos em muitos aspectos e nos abalamos; poste-
206
riormente, houve uma aceitação dessas diferen-
ças. Aliado a isso, um sentimento de amizade se
desenvolveu, afetando não somente a Carlos,
mas a nós também. Nossos sentimentos para com
ele não foram num grau que poderia considerar
amizade fraterna, mas uma afetividade de cuida-
do desigual, como aquele que é responsável pela
relação e bem estar do outro (em certa medida).
A relação construída tinha um intuito terapêuti-
co, uma finalidade de promover qualidade de vida
a Carlos. Após a construção do vínculo, nossas
intervenções passaram a surtir maior efeito, o pa-
ciente tornou-se mais crítico e independente. Isso
se deve não somente à amizade que se desenvol-
veu, mas também à alteridade que foi produzida
nele pela nossa presença, nossas diferenças.
Passado esse momento de estabelecimento do
vínculo e de configuração do formato do relacio-
namento, o profissional pode ficar confuso de que
relação é essa. Afinal, ela torna-se extremamente
intimista. Não se deve nunca esquecer do pró-
prio papel, a fim de promover um avanço na vida
do paciente, mantendo-se numa postura profis-
sional. No entanto não há como não se afetar
com o paciente e sentir-se mais próximo, como
um “cúmplice” dele.
Questionei-me se não era outro tipo de rela-
ção que havia construído com Carlos, se era algo
além de profissionalismo, se éramos alguma es-
pécie de amigos, como uma amizade política que
prevê assimetria e desigualdade, baseando-se
na alteridade. Contudo observo que a alteridade
produzida tinha um fim, e era previsto que ocor-
resse dentro dessa nova clínica, como também a
amizade, o carinho e cuidado que tenho por Car- em psicologia da UFRGS, orientadora Dra. Rosane Azevedo
los fazem parte da construção vincular que se dá Neves da Silva, Porto Alegre, 2005, 144 p.
numa mão dupla. A relação é profissional sim,
mas também tem uma afetividade que ultrapas-
sa os limites de um consultório, tendo um viés de
amizade, de cuidado, como uma relação profis-
sional e de amizade política (afetiva e desigual).

Referências

ARENDT, H. A condição humana. 10ª ed., Rio de Janei-

ro, Forense Universitária, 2005.
BARRETO, K. D. A Ética e Técnica no Acompanhamento
Terapêutico: andanças com Dom Quixote e Sancho Pança.
Sobornost e Unimarco, São Paulo, 1998, 212 p.
_______________. Anotações de aula. Material não-pu-
blicado, Salvador, 2006.
BLEGER, J. Simbiose e ambigüidade. Francisco Alves,
Rio de janeiro, 1977, 402 p.
GOMES, L. G. N. Semântica da amizade e suas impli-
cações políticas: familialismo e alteridade entre amigos nas
classes populares. Dissertação de mestrado, área de con-
centração: Psicologia Social e do Trabalho, USP, orientador
Nelson da Silva Junior, São Paulo, 2005, 216 p.
MOREIRA, A.; HORA, A. P. M. e GUIMARAES, M. C.
Atenção domiciliar: uma tecnologia de cuidado em saúde
mental. In: Revista: In-Tensa Ex –Tensa, vol 1, 1ª edição,
Salvador, 2006.
OLIVEIRA, M. V. Anotações de aula. Material não-publi-
cado, Salvador, 2006.
ORTEGA, F. Para uma política da amizade: Arendt, Der-
rida, Foucault. Rio de Janeiro: Relume Dumará, 2000.
PICHON-RIVÈRE, E. Teoria do vínculo. Martins Fontes,
6a ed., São Paulo, 1998.
TAVARES DA SILVA, A. S. A emergência do acompanha-
mento terapêutico: o processo de constituição de uma clí-
nica. Dissertação de mestrado, área de concentração: Psi-
cologia Social e Institucional, Programa de Pós-Graduação

207
 Derrubando Muros, Construindo Vínculos:
Intensificação de Cuidados no HCT/BA
Carolina Brandão Vieira Lima*
Larisa Andrade e Castro**
Tatiana Lacerda Medeiros***

Resumo: Este artigo visa promover um diálogo
entre as diretrizes da Reforma Psiquiátrica e o sis-
tema prisional brasileiro. Em decorrência das ex-
periências, ao longo do trabalho de intensificação
de cuidados a um paciente que se encontra no
Hospital de Custódia e Tratamento/BA, pudemos
constatar a incompatibilidade entre os princípios
propostos pela Lei 10.216, que vem assegurar os
direitos dos portadores de transtorno mental, e o
atual modelo de assistência regido pelos saberes
psiquiátricos e jurídicos nesta instituição. Serão
abordadas algumas conceituações da literatura
jurídica criminal que, ao longo do nosso percurso,
tornaram-se necessárias à compreensão e conse-
qüente intervenção nesse caso. Além de discuti-
las, pretendemos apresentar a idéia de como estas
colaboram para a manutenção do aparelhamento
institucional que aprisiona os portadores de sofri-
mento mental, privando-os dos direitos de cida-
dania e convívio social. Ao acompanhar este pa-
*Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
ciente, pudemos testemunhar a suposta forma de
tratamento oferecida pela referida instituição que
atua tendo em vista os princípios de alienação e
exclusão dos portadores de sofrimento mental em
conflito com a lei. Por fim, discutiremos a impor-
tância da intensificação de cuidados em relação
aos pacientes em conflito com a lei, como propul-
sora de novas possibilidades referentes a uma as-
sistência que priorize a cidadania e subjetividade,
apontando para a impossibilidade de conciliar os
princípios da Reforma Psiquiátrica e a permanên-
cia dos loucos atrás dos muros. Esta proposta de
cuidado intensivo aos loucos infratores aposta na
substituição das barreiras (dos muros) pelo víncu-
lo, sendo este último aqui compreendido como
uma ferramenta de trabalho que permite uma in-
tervenção no cotidiano do sujeito, considerando
suas necessidades, sua história e a cultura na qual
está inserido.
Uma Breve Apresentação

O
**Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC

***Estudante do curso de Psicologia (UFBA) e estagiária do PIC

objetivo deste artigo é promover um diá-
logo entre as diretrizes da Reforma Psiqui-

208
átrica e o sistema prisional brasileiro que aprisio-
na os portadores de sofrimento/transtorno mental
em conflito com a lei. Em decorrência das nossas
experiências, ao longo do trabalho de intensifica-
ção de cuidados a um paciente que se encontra
“em tratamento” no Hospital de Custódia e Tra-
tamento, localizado na cidade de Salvador - BA,
pudemos constatar a incompatibilidade entre os
princípios propostos pela Lei 10.216, que vem as-
segurar os direitos dos portadores de transtorno
mental, e o atual modelo de assistência regido
pelos saberes psiquiátricos e jurídicos.
Pretendemos abordar algumas conceituações
da literatura jurídica criminal que, ao longo do
nosso percurso, se tornaram necessárias à com-
preensão e conseqüente intervenção no caso. Os
conceitos que serão desenvolvidos posteriormente
- medida de segurança, periculosidade, imputa-
bilidade e inimputabilidade - colaboram para a
manutenção do aparelhamento institucional que
confina e segrega grande número de portadores
de sofrimento mental infratores, privando-os dos
direitos de cidadania e convívio social.
Torna-se relevante trazer a nossa experiência
enquanto cuidadoras de um sujeito que, desde a
sua entrada no HCT, vivencia situações cotidianas
de opressão impostas pela normatização inerente
a este sistema manicomial. Assim, pudemos teste-
munhar a suposta forma de tratamento oferecida
pela instituição que, mesmo tendo o seu nome re-
formulado de Manicômio Judiciário para Hospital
de Custódia e Tratamento, segue atuando a partir
dos mesmos princípios: alienação e exclusão dos
sujeitos.
Por fim, discutiremos a importância da intensi-
ficação de cuidados em relação a estes sujeitos,
como propulsora de novas possibilidades referen-
tes a uma assistência que priorize a cidadania e
a subjetividade; subjetividade compreendida aqui
enquanto um conceito que abarca a ordem dos
afetos, ou seja, o afetar e ser afetado. Assim, po-
deremos concluir, diante do exposto, a impossibi-
lidade de conciliação entre tais perspectivas e a
permanência dos loucos atrás dos muros.
Quem está atrás dos muros...
O paciente aqui referido vem sendo acompa-
nhado desde 2004 pelo Programa de Intensifica-
ção de Cuidados para psicóticos (PIC) enquanto
ainda estava em liberdade, morando com a sua
avó materna. N. ingressou no PIC por ter sido
internado três vezes em hospitais psiquiátricos e
necessitar de cuidados intensivos. A família rela-
ta que, ainda quando trabalhava, N. apresentou
comportamentos que provocaram a interrupção
de suas atividades. Com a permanência desta
condição, a mãe deu entrada na aposentadoria
por invalidez junto ao INSS, buscando a curatela
para o filho.
Desde o início do acompanhamento, o PIC ti-
nha conhecimento de que N., antes da mudança
de bairro, tinha sido surpreendido por policiais
que o levaram a um módulo policial e posterior-
mente para uma delegacia onde fora acusado de
ter cometido um crime pelo qual responde até o
presente momento. Durante o período que ante-
cedeu a sentença, a justiça solicitou um laudo psi-
209
quiátrico, realizado no manicômio judiciário, no
qual o paciente não foi considerado um portador
de sofrimento mental, o que acarretou no seu jul-
gamento como imputável – responsável pelos seus
atos no momento do delito – sendo assim conde-
nado a uma pena privativa de liberdade. Após
o habeas-corpus, solicitado por uma advogada
contratada pela família, N. foi solto e mudou-se
para outro bairro. No entanto, segundo a família
e o próprio sujeito, a advogada não acompanhou
devidamente o caso, tendo ocorrido o julgamento
à revelia.
N. só teve conhecimento da sua sentença
quando foi abordado no mesmo dia em que ha-
via ido ao Fórum para ser avaliado a respeito da
sua curatela. Nesta ocasião, foi levado à Polinter
e tratado como um fugitivo da justiça, mesmo sob
as contestações da mãe que afirmava ter informa-
do a mudança de endereço. Após um período,
foi conduzido à Penitenciária Lemos Brito, onde
permaneceu por seis meses, sendo acompanhado
ainda de forma mais intensiva pelas estagiárias. Ao
longo desses meses, observou-se o agravamento
do quadro psiquiátrico do paciente, necessitando
uma intervenção ativa das estagiárias, família e
alguns funcionários da penitenciária mobilizados
com a situação. Estava evidente que aquele local
não era o mais adequado para um portador de
sofrimento mental cumprir sua pena, já que, nos
seus últimos dias neste local, o paciente, que es-
tava desorganizado, foi colocado em uma “soli-
tária” com a justificativa institucional de proteger
N. e os outros detentos. Procurou-se uma trans-
ferência imediata para o HCT, local considerado
210
“mais adequado”, nas atuais condições e dentro
das possibilidades de assistência a estes sujeitos
na cidade de Salvador, para acolher o paciente.
Desde agosto de 2005, ele está na referida
instituição, sendo possível observar melhoras no
seu quadro clínico, em comparação ao tempo
que permaneceu na penitenciária, ainda que te-
nha passado por um período de desorganização
psíquica quando completou um ano de interna-
mento no HCT.
Atualmente, o paciente encontra-se “organiza-
do” psiquicamente e recebe visitas constantes das
estagiárias e de sua mãe. O PIC tem trabalhado
no sentido de possibilitar um acompanhamento
deste paciente em liberdade, a partir do questio-
namento dos modelos de tratamento atuais para
os pacientes com sofrimento mental em conflito
com a lei. Recentemente, foi elaborado um novo
laudo psiquiátrico pelo diretor do Manicômio Ju-
diciário, atestando que N. é um portador de trans-
torno mental que já deveria estar sendo assistido
em liberdade. O juiz da Vara de Execuções Penais
está com o processo em mãos e afirmou para as
estagiárias que a pena de N. será, então, conver-
tida para Medida de Segurança.
Reforma Psiquiátrica e Medida de Segurança:
é possível conciliar?
Após tramitar durante 12 anos no Congresso
Nacional, no ano de 2001 a Lei Paulo Delgado
(Lei Federal 10.216) é sancionada no Brasil. Esta
lei se caracteriza pelo redirecionamento da assis-
tência em saúde mental, propondo a construção
de uma rede de atenção substitutiva ao modelo
hospitalocêntrico – reforçador da internação em
leitos psiquiátricos.
Com a promulgação da referida lei, um novo
ritmo se impôs para o processo de Reforma Psi-
quiátrica no Brasil, efetivando – a curtos passos
– a desinstitucionalização, que vem sendo coloca-
da em prática pelo desmonte do antigo aparato
institucional e pelo engendramento de um novo
modelo de assistência de caráter extra-hospita-
lar e comunitário. A partir de então, lugares de
grande tradição hospitalar vêm experimentando a
expansão significativa da rede de atenção diária
à saúde mental. No entanto, é possível constatar
um abismo entre aquilo que foi proposto e o que
foi, de fato, efetivado a partir dos pressupostos da
Lei 10.216.
No que se refere às instituições prisionais res-
ponsáveis pelo recolhimento dos loucos infratores
– rotuladas de Hospitais de Custódia e Tratamen-
to – ainda é muito pouco o que se observa em re-
lação ao princípio antimanicomial, disposto no §
1º do art. 4º (Lei 10.216), em concordância com
o direito assegurado ao portador de transtorno
mental no inciso II do Parágrafo Único do art. 2º,
que garante o tratamento visando, com finalidade
permanente, a reinserção social do sujeito, com a
garantia de recuperação junto ao convívio fami-
liar, o trabalho e a livre circulação na comunida-
de. Diante de tal perspectiva, a internação só se
torna admissível, em consonância com o art. 4º,
na medida em que os recursos extra-hospitalares
se mostrarem insuficientes para prestação de as-
sistência integral à pessoa portadora de sofrimen-
to mental. Sendo assim, caso a internação, em
quaisquer de suas modalidades, se coloque como
um recurso necessário em uma situação especí-
fica, não se deve perder de vista que esta deve
ser encarada como uma medida excepcional,
temporária e de curta duração, no intuito de ga-
rantir a continuidade do tratamento, tendo como
perspectiva não o isolamento, mas a permanente
inserção social do portador de sofrimento mental
(NETTO & MATTOS, 2004).
Entretanto uma outra realidade se faz presente
nos Hospitais de Custódia e Tratamento, onde se
encontram muitos ‘moradores’, com longo perí-
odo de permanência, extrapolando o tempo de
cumprimento da pena. Na realidade, o louco in-
frator corre um grande risco de, ao ser considera-
do inimputável e conduzido ao Manicômio Judici-
ário para realizar “tratamento”, cumprir pena em
caráter perpétuo – inconstitucional – e viver em
um regime de internação que, além de compul-
sório, é, muitas vezes, sem fim. Entendemos que
esta situação perversa tem sido explicada tanto
pela ausência de alguém que os acolha fora da
instituição (discurso largamente utilizado pela De-
fensoria Pública), mas também através de entra-
ves impostos pelo caráter subjetivo do conceito de
periculosidade.
A periculosidade é compreendida no âmbito
da justiça penal como o equivalente da culpabi-
lidade em relação às penas privativas de liberda-
de. Enquanto a culpabilidade recai sobre aquele
que agiu por vontade própria, com capacidade e
consciência plena para reconhecer a ilicitude de
seu delito, a periculosidade compreende a pró-
211
pria natureza do agente, quando este não apre-
senta a referida capacidade ou não consegue se
desvencilhar da natureza que o conduz ao ato
delituoso.
Dessa forma, apenas através da perícia psiqui-
átrica é possível determinar se o sujeito, plena ou
parcialmente, possui ou não capacidade de com-
preender a ilicitude de seu ato ou de praticá-lo
por sua livre vontade, ou seja, se ele é considera-
do inimputável ou não.
Portanto, a imputabilidade do sujeito pode ser
explicada através da compreensão do agente em
perceber o caráter ilícito do ato praticado, sendo
considerado responsável pelo crime cometido e,
só assim, submetido a uma pena. Já a inimputa-
bilidade é determinada quando o agente é inter-
pretado como incapaz de entendimento e de au-
todeterminação, no ato da prática delituosa, por
conta de doença mental, desenvolvimento mental
incompleto ou retardado, sendo considerado pe-
rigoso e irresponsável, e assim submetido a uma
medida de tratamento, ou seja, a Medida de Se-
gurança.
Esta última pode ser compreendida como re-
curso judicial em que o sujeito considerado inim-
putável fica detido ou recluso em instituições que
funcionam sob forma de regime fechado, por ofe-
recer perigo a si mesmo e a outrem. Neste sen-
tido, a medida de segurança, segundo Jacobina
(2003), pode ser pensada como:
Um instituto que pune a loucura, sob o funda-
mento, nem sempre explícito, de a desmascarar,
arrancar do ser humano essa doença. E que, de
resto, acaba restringindo a liberdade do portador
212
da doença, por via de um internamento que, se
no discurso é não punitivo, na prática lhe arranca
a liberdade e a voz. (...) Neste sentido, a medida
de segurança, mais do que uma defesa social,
seria uma paradoxal defesa da pessoa portadora
de doença mental contra a sua própria loucura.
(p. 21 e 22).
Torna-se claro, então, que estes princípios (pe-
riculosidade, medida de segurança, imputabilida-
de e inimputabilidade) são manejados de forma
a corroborar e legitimar a exclusão social da lou-
cura, tanto por meio do discurso médico, como
através do aparato jurídico. A Psiquiatria se inte-
ressou em trazer para si a responsabilidade pelos
loucos, cerceando, assim, a liberdade dos que
ela considera perigosos para a sociedade – afir-
mando ser capaz de reconhecê-los. Esta institui-
ção emprestou seu modelo de tratamento como
mecanismo de punição ao direito penal, uma vez
que os portadores de sofrimento mental não de-
vem permanecer no manicômio judiciário tempo
suficiente para serem “curados”, mas sim aquele
que a justiça e a psiquiatria impõem com base na
sua periculosidade.
A definição do destino deste louco em confli-
to com a lei se dá através de parâmetros mui-
to questionáveis, já que avalia de forma objetiva
ao desconsiderar a amplitude e a subjetividade
relacionadas ao conceito de periculosidade. Afi-
nal, é admissível definir quem oferece perigo ou
não? Para a Psiquiatria é possível: basta avaliar a
condição de sanidade mental, baseando-se nos
seguintes quesitos encontrados nos laudos anexa-
dos aos processos:
 O sujeito, ao tempo da ação, era portador denimo – priva o louco infrator de sua liberdade,
doença mental ou desenvolvimento mental in- afastando-o do convívio social.
completo ou retardado? No momento do delito Sentimo-nos aprisionadas, no que se refere
era capaz de discernir inteira ou parcialmente oàs possibilidades de proporcionar a este sujeito
caráter ilícito do fato? Sendo capaz, poderia seum contato diferenciado com o outro e com o
determinar de acordo com esse entendimento? mundo, já que através da intensificação de cuida-
Respondendo à pergunta que introduziu esta dos, possibilitada pelo estabelecimento do víncu-
seção, podemos afirmar que a Medida de Segu- lo ocasionado pelos “alicerces de uma presença,
rança e as diretrizes da Reforma Psiquiátrica não
alicerces de singularidades jamais generalizáveis”
podem caminhar de mãos dadas, na medida em (ZYGOURIS, 2002, p.11), é possível viabilizar,
que a primeira deslegitima a noção de cuidado, além de uma ressignificação subjetiva, a amplia-
inserção social, individualidade, livre-arbítrio,
ção da rede social junto com o sujeito.
etc., ou seja, os fundamentos norteadores da luta Os muros nos contêm, restringindo a nossa atu-
daqueles que vêm construindo uma nova forma ação enquanto acompanhantes de uma pessoa
de atenção e cuidado aos sujeitos com sofrimentoque está privada do direito de ir e vir, logo, este
mental. trabalho torna-se submetido às poucas possibili-
Em tempos de movimento antimanicomial, só dades oferecidas pelo manicômio. Sendo assim,
um louco defenderia a internação compulsória o nosso ponto de partida – presença enquanto
como terapia bastante e suficiente para a rein- alteridade – é o que prevalece como recurso tan-
tegração do inimputável. Não há como ocultar, to no que se refere ao sujeito objeto de cuidado
portanto, que essa medida não se dá em benefí- quanto aos profissionais que fazem parte desta
cio do portador de transtornos mentais, mas que instituição, no caso aqui tratado, o HCT.
se dá tão-somente em benefício da sociedade que Este sujeito supracitado passa a viver apenas
se considera agredida e ameaçada pelo inimpu- à mercê do cotidiano normatizador desta institui-
tável que cometeu um fato descrito pela lei comoção, tendo inclusive seu ritmo biológico alterado
típico. (JACOBINA, 2003, p.91). para se enquadrar na rotina imposta. Os horários
estabelecidos são seguidos de forma rígida por
As experiências do cuidar entre os muros todos, submetendo esses indivíduos a uma padro-
nização que os aliena enquanto sujeitos constran-
Ao nos dispormos a intensificar os cuidados gidos na sua organização singular da experiência
a um portador de sofrimento mental em conflito social. Tomamos como exemplo o horário fixado
com a lei, nos deparamos com as peculiaridades para o jantar: todos os pacientes são chamados
dessa atenção, que se torna limitada por estar para o refeitório às 16 horas, já que às 17 horas
sendo realizada em uma instituição que – no mí- eles são recolhidos para as suas respectivas alas,

213
onde são trancafiados e de onde só podem sair
no dia seguinte.
Há também, no que diz respeito ao uso da me-
dicação, uma prescrição quase inquestionável,
pois, na relação com os profissionais de saúde, a
palavra do sujeito não é levada em consideração
(ou a ausência de palavras dos que estão dopa-
dos). No caso dos internos do HCT, a medicação
receitada permanece inalterada por um longo pe-
ríodo de tempo, o que é questionável por se tra-
tar de uma instituição com fins terapêuticos. Vale
considerar que vivenciamos uma situação na qual
o indivíduo apresentava desconforto em relação
ao uso da medicação injetável, o que só foi rea-
valiado pelas equipes de enfermagem e médica
após dez meses.
Outra situação que negligencia a condição de
sujeito é a forma de tratamento por parte de al-
guns agentes penitenciários que destratam e mui-
tas vezes humilham os internos, como tem sido
presenciado por nós nas visitas. Entendemos que
existem diversos fatores associados a esta falta
de cuidado como: as vivências subjetivas destes
profissionais que estão imersos numa sociedade
que julga e desumaniza o louco e, mais ainda, o
“louco criminoso”, o despreparo no que diz res-
peito à formação para exercer uma atividade que
pressupõe uma delicadeza na relação com o ou-
tro e a desvalorização profissional, na medida em
que estes não são reconhecidos socialmente pelo
trabalho que realizam. No entanto, apesar desta
situação ser facilmente observada no HCT, pouco
ou nada tem sido feito para transformar este mo-
delo de atenção.
214
No meio deste “caos”, a família surgiria como
um sustentáculo para estas pessoas, ora permitin-
do a relação destas com a realidade extra-muro,
ora atualizando a sua condição de sujeito social.
Isto pode ser observado claramente no caso que
acompanhamos, onde a presença da família, prin-
cipalmente da figura materna, é essencial para
que este indivíduo possa suportar a exposição a
tais mecanismos que conduzem a sua anulação
enquanto sujeito. Em um lugar onde manter-se or-
ganizado psiquicamente é um desafio permanen-
te, a família exerce um papel primordial, porém
no caso do HCT prevalece muito mais a ausência
do que a presença da mesma.
É preciso ousar...
Diante da nossa experiência e do contato com
novos olhares sobre o louco infrator, entendemos
que é necessário devolver-lhe a voz, combater a
exclusão e conseqüentemente resgatar sua auto-
nomia e dignidade - direito inalienável de todo
cidadão.
Contudo, ao expormos a realidade do HCT,
constatamos que é preciso ousar: rompendo com
a lógica segregadora e violenta do manicômio
que invoca com seus muros a ruptura dos laços
de convivência social. Um modelo que cria uma
instituição para abrigar, em sua maioria, pesso-
as submetidas à medida de segurança: “(...) um
tratamento cuja alta não se dá em razão pura e
simples da recuperação do paciente, mas pela
sua submissão à ‘perícia da cessação de pericu-
losidade’(...)” (JACOBINA, 2003, p.90), precisa
ser urgentemente reformulado, tendo como nor- Referências
teadores os princípios propostos pela Reforma
JACOBINA, P. V. Saúde Mental e Direito: um diálogo
Psiquiátrica. entre a reforma psiquiátrica e o sistema penal. 2003. 99 f.
Tendo em vista que o isolamento social perdeu Monografia (Especialização em Direito Sanitário) - Faculda-
a sua legitimidade legal como uma possível forma de de Direito, Universidade de Brasília, Brasília, 2003.
de tratamento destes sujeitos, torna-se imprescin- MENEZES, A. L. É possível conciliar as diretrizes da re-
dível que os profissionais envolvidos com os por- forma psiquiátrica ao cumprimento das medidas de segu-
rança? 2006. 109 f. Monografia (Graduação em Direito)
tadores de sofrimento mental em conflito com a - Faculdade de Direito, Universidade Federal da Bahia, Sal-
lei estejam dispostos a transformar as práticas até vador, 2006.
então vigentes, em conformidade com um novo ZYGOURIS, R. O vínculo inédito. São Paulo: Escuta,
modelo de atenção e cuidado, tendo em vista que 2002, 80 p.
cada sujeito é capaz de construir um projeto de
vida com cabimento na sociedade.
A partir da experiência proporcionada pela
participação no Programa de Intensificação de
Cuidados, onde acompanhamos um paciente que
se encontra no HCT, acreditamos que é possível
vislumbrar novos fazeres que partam das necessi-
dades concretas dos sujeitos sociais.
Com o fim dos muros, o cuidado intensivo a
estes pacientes torna-se uma alternativa interes-
sante, por apostar na substituição das barreiras,
que se sustentam por conferir proteção à socie-
dade, pelo vínculo, aqui entendido como uma
ferramenta de trabalho que permite uma inter-
venção no cotidiano do sujeito considerando suas
necessidades, sua história e a cultura na qual está
inserido.

215
 Psicose Negra: A Imagem de si e a Recusa do Corpo
Gisele Vieira Dourado Oliveira Lopes*
Mônica Machado de Matos**
Resumo: A relação do sujeito com seu próprio
corpo inicia-se e sofre influência do outro que o
toca e com quem se relaciona. É a partir do olhar
do outro que o sujeito se percebe, relaciona-se
consigo mesmo e com os outros. Na psicose,
existe a impossibilidade de apropriar-se do corpo
com suas marcas singulares, de percebê-lo como
formando certa unificação. Um aspecto que a clí-
nica das psicoses evidencia é a freqüente relação
de estranhamento que os psicóticos mantêm com
seu corpo. Pacientes psicóticos muitas vezes vêem
o corpo de forma fragmentada, o que é revelado
inclusive por vontade de modificações físicas, uma
vez que, na sua percepção, seria possível modifi-
car a cor a partir de mudanças em partes do cor-
po. Durante o acompanhamento de uma paciente
no Programa de Intensificações de Cuidados a
Pacientes Psicóticos, pôde-se observar que esta
paciente psicótica expressava grande sofrimento
psíquico e angústia advindos do fato de ser negra,
assim como revolta contra aquele ou aqueles que
lhe impunham uma posição inferior devido à cor.
*Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiária do PIC
*Estudante de Psicologia (UFBA) e ex-estagiária do PIC
216
A questão racial surgiu como foco de trabalho e
projeto terapêutico apenas nos últimos meses do
acompanhamento, possivelmente, por dificuldades
e resistências pessoais terem ocasionado a acei-
tação tardia do tema como foco do acompanha-
mento. Tais dificuldades estão relacionadas com a
questão da suposta neutralidade do branco. Para
os indivíduos considerados brancos na sociedade
brasileira, a cor nunca é algo a ser questionado e
não se constitui como fonte de discriminação; por-
tanto, não é um empecilho para se relacionar.
“Vem você dizer que eu sou preta,
que eu sou a macaca da sala”.
“Eu pareço urubu é?...”.
“Eu não sou negra, quem é negra é
aquela prostituta que se vendeu”.
A
relação do sujeito com seu próprio corpo ini-
cia-se e sofre influência do outro que o toca
e com quem se relaciona. É a partir do olhar do
outro que o sujeito se percebe, relaciona-se con-
sigo mesmo e com os outros.
O corpo humano se constitui a partir de um
processo de simbolização, da inscrição de marcas
deixadas por uma história, pela constante intera-
ção com o Outro, por recortes do desejo. Na psi-
cose, existe a impossibilidade de apropriar-se do
corpo com suas marcas singulares, de percebê-lo
como formando uma certa unificação (Goidani-
ch, 2003).
De acordo com Goidanich (2003), um aspecto
que a clínica das psicoses evidencia é a freqüente
relação de estranhamento que os psicóticos man-
têm com seu corpo. Relacionam-se com ele como
se fosse um outro, um objeto estranho.
No período de crise, os sujeitos psicóticos são
quase esmagados pela enxurrada de estímulos
que os aflige e sobre a qual não mantém controle
- escutam vozes, vêem imagens, sentem empur-
rões, beliscões e puxões que os dominam total-
mente. Evidencia-se que não há nenhum tipo de
barreira ou censura, nenhum amortecimento para
a torrente de sensações produzidas e percebidas
pelo sujeito. A alteridade o esmaga, o domina e
aniquila a possibilidade de existir enquanto um
sujeito que impõe algum tipo de corte separador
(Goidanich, 2003).
As frases citadas no início deste trabalho são
de M. – uma mulher negra, de 25 anos, classe
média, estudante de administração hoteleira. Na
presença de estagiárias do Programa de Intensi-
ficação de Cuidados, durante um surto psicótico,
M. expressa seu sofrimento psíquico e sua angús-
tia advindos do fato de ser negra, mas também
sua revolta contra aquele (ou aqueles) que lhe
impõem uma posição inferior devido a sua cor.
Segundo Andrade e Silva (2006), o desenvolvi-
mento do sujeito negro, de sua subjetividade e de
sua identidade, é marcado por vivências sistemá-
ticas de discriminação e ofensa em relação a suas
características étnicas. Essa experiência, por sua
vez, gera uma série de questões identificatórias,
a partir das quais o sujeito não pode reconhecer
a si próprio de forma serena e não conflituosa, o
que permite produzir tanto o sofrimento quanto
constrangimento da sua expressão subjetiva.
O primeiro surto de M. ocorreu no último ano
da escola. Fora desencadeado após uma apre-
sentação de trabalho, na qual ela teria que re-
presentar o papel principal numa dança sobre o
Ilê-Ayê, por ser negra. Entretanto, ela foi substitu-
ída por uma colega branca que, segundo M., era
“mais bonita, prostituta e aidética”. Esta experiên-
cia foi muito marcante na vida da paciente.
Andrade e Silva (2006) salientam que a vio-
lência racial e o sofrimento gerado por esta são
frequentemente relatados por pacientes psiquiátri-
cos negros, chegando, em alguns casos, a serem
centrais na construção do delírio. No caso de
M., o sofrimento psíquico advindo da sua cor está
sempre presente nas suas falas, não só em mo-
mentos de delírios ou em suas fantasias.
A questão racial é bastante forte e presente na
vida da paciente. A cor é sempre fonte de ques-
tionamento sobre si mesma e lhe confere uma
aparência que ela rejeita. M. sente-se inferior, in-
clusive entre seus familiares, por acreditar que é
mais “escura do que eles”. Isso pode interferir no
sentimento de pertença, de filiação e, portanto,
na relação com os outros e na sua auto-estima.
Não conseguindo negar sua cor e não poden-
217
do modificá-la, M. encontra meios para não res-
saltá-la. Assim, restringe suas atividades – não vai
à praia, clube ou qualquer lugar que possa bron-
zear a sua pele, evita sair de casa a pé ou ficar em
ponto de ônibus em horários em que o sol esteja
muito forte. É possível afirmar que M. organiza
sua vida em função da preocupação constante
com a sua cor.
“Eu prefiro ficar assim... amarela”.
Em quase todas as visitas, M. observa e nos
questiona sobre a nossa aparência. Comenta so-
bre nosso cabelo, sobre nosso corpo, repara se
emagrecemos ou se estamos mais bronzeadas.
“Você foi à praia?... Você era mais branqui-
nha”.
Na relação da paciente com o próprio corpo,
os aspectos que lhe remetem a sua negritude lhes
são os mais inquietantes.
Estagiária: “Você está sempre preocupada com
sua aparência...”.
M.: “É, Sempre.”
Estagiária: “O que mais lhe incomoda na sua
aparência?”.
M.: “A cor”
Estagiária: “Por quê?”
M.: “Porque eu sou negra, né? Na escola di-
ziam que eu era negra. Eu via que tinha diferença.
218
Os meninos só achavam as brancas bonitas. As
morenas e as negras ninguém achava bonita.”
Nota-se uma percepção negativa de M. sobre
seu corpo e uma busca constante de transforma-
ção. Ao ser questionada sobre seus desejos e pla-
nos para o próximo ano, M. responde:
“Quero mudanças! Mudar de casa, de curso,
fazer plástica no nariz, mudar meu cabelo,
meu corpo.”
M. expressa, costumeiramente, o desejo de mu-
dar. Desde mudar de curso até mudar a si mesma,
naquilo que a incomoda: a cor e seus traços ét-
nicos. Rejeitar em si o que o outros rejeitam nela
promove uma procura constante por meios que
possam torná-la mais aceita socialmente e, por-
tanto, sofrer menos. A forma mais fácil, portanto,
seria adaptar-se ao ideal de beleza branco, so-
cialmente mais aceito e até mesmo cultuado.
Carone (2002), discorrendo sobre o conceito
de ideologia do branqueamento, salienta que tal
conceito pode ser entendido, inicialmente, como
o ideal de “clareamento” da população brasileira
resultante da intensa miscigenação entre brancos
e negros no período colonial. Entretanto, ressalta
que o branqueamento também pode ser entendi-
do como uma pressão cultural exercida pela he-
gemonia branca, para que o negro negasse a si
mesmo, no seu corpo e na sua mente, como uma
espécie de condição para se “integrar” à nova
ordem social pós abolição.
Neste sentido, a maioria da população introje-
tou o ideal de branqueamento, o que deixou mar- relação à questão racial podem ter ocasionado a
cas invisíveis no imaginário e nas representações aceitação tardia do tema como foco do acompa-
coletivas. Inconscientemente, estas marcas interfe-nhamento.
rem no processo de construção da identidade do É importante ressaltar duas dificuldades encon-
negro, bem como na formação da auto-estima tradas por nós durante esse processo. Uma delas
geralmente baixa da população negra e na su- é o fato de sermos estagiárias brancas e como
pervalorização idealizada da população branca tais, termos herdado a neutralidade do branco.
(Munanga, 2002). A nossa cor nunca foi algo a ser questionada por
O ideal do branqueamento é constantemente nós, nunca se constituiu como fonte de discrimi-
percebido no discurso de M.: nação e, portanto, não é um empecilho para nos
relacionarmos.
“Eu vou fazer cirurgia no nariz, pra puxar a Silva Bento (2003) ressalta que o branco sem-
cor, quero ficar igual à Sandy”. pre aparece como modelo universal de humani-
dade, alvo de inveja e desejo dos outros grupos
Fazer cirurgia no nariz simboliza o desejo de raciais não brancos. Dessa forma, o foco de dis-
branqueamento de M. Na sua percepção, seria cussão é sempre o negro e há um silêncio sobre
possível modificar a cor a partir da modificação o branco. Para a autora, parece haver uma es-
de partes do corpo, o que revela uma fragmenta- pécie de pacto entre os brancos, de não se reco-
ção do mesmo e um dado real de preocupação nhecerem como parte essencial da permanência
com a sua identidade étnica. das desigualdades raciais no Brasil. Assim, evitar
De acordo com ela, as mudanças físicas (nariz focalizar o branco é evitar discutir as diferentes
e cabelo) promoveriam uma melhor auto-estima dimensões de privilégio simbólico da brancura.
uma vez que a aproximariam do ideal de beleza A outra dificuldade encontrada por nós é a de
branco. Assim, haveria também uma mudança de responder as perguntas que M. nos direciona. Ela
posição, sentida como inferior diante da sua con- nos convoca, costumeiramente, a opinar e dar
dição estética. respostas sobre ela que possam “solucionar” suas
Durante seis meses acompanhando M., a demandas, inclusive sobre sua cor.
questão racial surgiu para nós como foco de tra-
balho e projeto terapêutico apenas nos últimos M.: “Eu sou negra, não sou?
meses. A partir de então, realizou-se uma revisão
dos relatórios de estagiários anteriores que, ape- O que você acha?
sar de citarem o sofrimento psíquico de M., não
tiveram como objetivo de trabalho essa questão. Quero saber como as pessoas de fora, na rua,
As nossas dificuldades e resistências pessoais em me vêem.”

219
 Esses questionamentos provocam em nós cer-
to desconforto, pois nos levam a indagar sobre
nós mesmas e sobre nossa condição de brancas.
Além disso, M. constantemente se compara co-
nosco e nos coloca em uma posição “superior”
a ela, devido a nossa cor, o que aumenta nosso
desconforto.
Aceitar nossa branquitude e as implicações
culturais, políticas e socioeconômicas de sermos
brancas é o primeiro passo para podermos de-
senvolver um bom trabalho com M.
Implicar-nos em estudos e discussões sobre o
tema possibilita a construção de um arcabouço te-
órico que possa embasar uma atuação mais ética
e próxima da realidade de M. Entretanto, é tam-
bém uma dívida social, uma vez que “o problema
do negro é também o problema do branco”.
Bento (2003) aponta que foi a elite branca bra-
sileira quem criou o problema do negro brasilei-
ro. A primeira fez uma apropriação simbólica que
reforça o autoconceito do branco e sua (suposta)
supremacia econômica, política e social. Além
disso, construiu um imaginário negativo sobre o
negro, o que solapa sua identidade racial, dani-
fica sua auto-estima, culpa-o pela discriminação
que sofre e, por fim, justifica as desigualdades ra-
ciais (Santos, 2003, p. 32).
É importante salientar que os delírios de M. so-
bre a questão racial são fundamentados em suas
experiências sociais e relações estabelecidas com
o outro. Supõe-se que essas experiências pro-
movam muito sofrimento psíquico para ela, bem
como para outros negros, uma vez que, na socie-
220
dade brasileira, o preconceito é constitutivo das
relações sociais.
O mundo pesa sobre os sujeitos impondo seu
tempo, seu andamento, seu modo de funcionar,
e, com isso, marca o corpo, configurando gestos,
velocidades, modos de se comportar. (Goidanich,
2003).
Referências
BENTO, MARIA APARECIDA SILVA, Branqueamento e
Branquitude no Brasil. Psicologia Social do Racismo, estu-
dos sobre branquitude e branqueamento no Brasil. Petrópo-
les: Vozes, 2003.
CARONE, IRAY. Breve histórico de uma pesquisa psicos-
social sobre a questão racial. Psicologia Social do Racismo,
estudos sobre branquitude e branqueamento no Brasil. Pe-
trópoles: Vozes, 2003.
MUANGA, KABENGELE. Psicologia Social do Racismo,
estudos sobre branquitude e branqueamento no Brasil. Pe-
trópoles: Vozes, 2003.
GOIDANICH, MÁRCIA. Configurações do corpo nas
psicoses. Psicologia e Sociedade: 15 (2): 65-73, jul.dez.
2003.
ANDRADE, N. C.; SILVA, M. V. O. Violência Racial: A
Subjetividade em discussão. In: Représentatiosn dês Noir(e)s
dans lês pratiques discursives et culturelles em Caraïbe.Ed.
Victorien Lavou Zoungbo, Marges 29, Université de Perpig-
nan Via Domitia.
Ressonâncias
 Ela não pode ser mãe!
Quando maternidade e loucura se cruzam
Mariana Carteado*

H avia cerca de quatro meses que nós acom-

panhávamos Alice. O vínculo vinha sendo
construído e reconstruído a duras penas: ela não
conseguia compreender como duas pessoas po-
deriam estar ali disponíveis para ela sem nenhum
interesse escuso por trás. Sua trajetória de vida
já havia lhe provado que não se deve confiar em
ninguém. Antes de conhecê-la, as únicas informa-
ções que tínhamos era de que ela reagia sempre
muito mal à presença dos estagiários, alegando
que iriam lá vigiá-la, investigar alguma coisa er-
rada em sua vida para infligir-lhe algum tipo de
punição.
No entanto, ainda que essa recusa de Alice
em participar do Programa de Intensificação de
Cuidados já fosse motivo de tensão suficiente, a
informação que mais se destacava para as pes-
soas que me relataram o caso era o fato de ela
ser mãe. Mãe de duas crianças pequenas e grávi-
*Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
da de um terceiro filho. Essas foram as primeiras
informações que tive sobre a paciente e, no de-
correr do seu acompanhamento, pude perceber
o quanto a escolha desses dados pelos antigos
estagiários para apresentá-la a mim foi revelado-
ra de como Alice se relaciona com o mundo e,
principalmente, de como o mundo - nós, os ou-
tros – se relaciona com ela.
A simples presença de Alice nos espaços pelos
quais ela transita já costuma ser o suficiente para
mobilizar as pessoas, no entanto o fato de ser
mãe emerge sempre como uma espécie de pro-
vocação, algo que gera perplexidade aos olhos
do outro. De fato, ao se impor ao mundo como
mulher e mãe, ela rompe com o contrato tácito
segundo o qual os papéis sociais que lhe são re-
servados devem respeitar os limites impostos pela
sua condição de pobreza e de loucura.
De acordo com a psicanalista argentina Ma-
rie Langer (1981), a sociedade atual se configu-
ra como anti-instintiva e anti-maternal, na qual o
nascimento de um filho tende a ser visto como

223
um estorvo econômico-social, e não uma alegria.
A maternidade é encarada como um empecilho
para a realização profissional da mulher, princi-
palmente se essa quiser competir em paridade
com os homens. Ser mãe implica sempre uma
disponibilidade para o cuidar do outro, o que
muitas vezes está associado a uma dimensão de
sacrifício pessoal. Isso, obviamente, se contrapõe
ao discurso individualista, tão comum na socieda-
de contemporânea, de que a mulher deve pensar
primordialmente nos seus projetos de sucesso e
bem-estar pessoais.
Ainda que o ideal de mulher moderna, que
subsidia as reflexões de Langer, esteja um tanto
distante da realidade da nossa paciente, um olhar
mais apurado pode captar sinais de convergên-
cia. Alice é percebida como alguém que precisa
de cuidados intensos de saúde, tanto física quanto
psíquica, além de viver numa situação sócio-eco-
nômica extremamente precária. Se o cuidar de si
já é tão escasso, como ela conseguiria cuidar dos
filhos? E por que ela não recorre ao planejamento
familiar e vai cuidar de si mesma?
Certo dia, caminhávamos com ela perto de
sua casa, quando uma de suas vizinhas gritou
“Doutora, dá uma injeção em Alice pra ela parar
de ter filho!”. Na mesma hora, veio a resposta
“A barriga é minha e se eu quiser ter dez filhos,
você não tem nada com isso!”. Langer considera
que, em contraposição ao imperativo anti-mater-
nal da sociedade, a biologia da mulher mantém
as suas funções de procriação em pleno exercício
e o instinto maternal prossegue influenciando o
comportamento feminino. Seria tentador atribuir
224
à relação de Alice com a maternidade um triunfo
do instinto maternal sobre as normas sociais, no
entanto a complexidade do caso nos aponta ou-
tras perspectivas de análise.
Desde muito cedo, Alice convive com experi-
ências radicais de desamparo e fragilidade vin-
cular. Sua mãe, psicótica com extensa carreira
manicomial, desapareceu por algumas semanas
e retornou para casa já grávida dela. Do seu nas-
cimento, não tivemos informações, mas sabemos
que sua avó assumiu os seus cuidados e a re-
gistrou legalmente como filha, contudo nunca a
considerou efetivamente como tal. O conceito de
vínculo elucidado por Pichon-Riviére (1998) como
interjogo de papéis complementares adjudicados
e assumidos numa relação permite-nos inferir
possíveis repercussões dessa circunstância em seu
processo de individuação: não sabendo ao certo
quem era a sua mãe, como poderia Alice reco-
nhecer-se integralmente no papel de filha?
Os papéis subseqüentes ocupados pela pa-
ciente na sua teia relacional vieram a reificá-la
numa posição social regida pelo imperativo
“NÃO SEJA”. De fato, desde a primeira infância,
quando foi diagnosticada como “doente mental”,
qualquer expressão sua que escapasse (ou não)
à norma passou automaticamente a ser conside-
rada como sintoma de sua “doença”. Também
seu destino já estava traçado, pois, com o tempo,
ela estaria fadada a assumir o papel que fora de
sua mãe, de bode-expiatório da família e da co-
munidade. Os estigmas da loucura e da pobreza
impendiam-na de assumir qualquer outro papel
social de valoração positiva.
 Frente a uma realidade com recursos tão par-
cos de construção identitária, a maternidade pode
ter-se tornado para ela o ponto de ancoragem
psíquica capaz de lhe garantir lugar minimamente
digno na cultura. Alice, ao gerar um filho, gera
também um outro para quem ela é uma mãe. E
é a partir desse lugar de mãe que ela passa a
circular pelas instituições que, de certa forma, a
confirmam nesse lugar: creche, escola, cartório,
pediatra, CAPS infantil.
Assumir o papel de mãe e se relacionar com
o mundo a partir desse papel talvez tenha sido a
forma encontrada por Alice para escapar da po-
sição alienada que lhe foi imposta pelo estigma
da loucura. Essa saída, entretanto, fez emergir
uma nova gama de tensões. O imperativo “NÃO
SEJA” para pessoas como ela não admite exce-
ções. Quando se é louco e pobre, não se pode
ser mais nada, muito menos mãe!
Como dizia no início do relato, fazia aproxi-
madamente quatro meses que acompanhávamos
Alice, quando, certo dia, chegamos a sua casa e a
encontramos com um bebê nos braços. A menina
havia nascido há apenas três dias e Alice estava
radiante e cumprimentava orgulhosa a caravana
de vizinhos que iam ver a criança. Saímos de lá
surpreendidas com sua reação diante da chegada
da filha, pois estávamos apreensivas com a possi-
bilidade de ela se desorganizar ou até entrar em
crise diante dos desafios que viria a enfrentar para
cuidar de um bebê. Pelo contrário, Alice, ainda
que meio desengonçada, nos parecia tranqüila e
confortável no lugar de mãe.
Retornamos três dias depois e ela comentou co-
nosco que havia estado com a filha, pela manhã,
em uma organização do judiciário, para solicitar
um documento exigindo que o pai reconhecesse a
paternidade da criança. Quando lá chegou, com
a menina nos braços, a assistente social pergun-
tou-lhe como ela estava alimentando o bebê, ao
que ela respondeu que estava preparando papas
com leite em pó e arrozina. Segundo o relato de
Alice, a assistente social lhe disse que ela não te-
ria a menor condição de cuidar da criança e que
o melhor seria entregá-la a um abrigo. Tentamos
tranqüilizá-la esclarecendo que devia ter ocorrido
um mal entendido, a assistente social só deve-
ria ter ficado preocupada porque arrozina é um
alimento muito ‘forte’ para a criança. Alice disse
que sabia da existência de um leite próprio para
recém-nascidos, mas a lata custava quinze reais
e ela não tinha condições de comprá-lo. Saímos
de lá então com a incumbência de buscar meios
para que ela conseguisse o leite apropriado ou
até mesmo o materno num banco de leite.
No dia seguinte, ao chegarmos à casa da
paciente, sua avó veio em nossa direção e me
abraçou chorando e dizendo que haviam levado
a menina. Alice apareceu em seguida e, muito
agitada, começou a mostrar o enxoval que havia
feito para o bebê, as fraldas que comprou, e a ex-
plicar que sabia cuidar da sua filha, que “fervia a
água, passava os panos com ferro”, etc. Após esse
primeiro momento de muita tensão, conseguimos
acalmá-la para que ela nos contasse o que ha-
via ocorrido. Naquele dia, algumas horas antes,
representantes daquela organização do judiciário
Estadual estiveram em sua casa e “constataram”
225
que a criança se encontrava em situação de risco.
Sendo assim, alguém teria que assumir a respon-
sabilidade pelos cuidados da criança ou ela seria
levada a um abrigo. A solução encontrada para o
impasse foi colocar a menina sob os cuidados de
uma vizinha, que também era madrinha da crian-
ça. O clima na casa era tenso. A qualquer baru-
lho de carro na rua, imaginava-se que poderia ser
alguém da Justiça que, ao ver Alice próxima a sua
filha, iria levá-la ao tal abrigo.
No dia seguinte, fomos a organização judici-
ária para tomar conhecimento do que estava de
fato acontecendo. O relato de Alice remetia a
procedimentos que nos pareciam no mínimo ina-
dequados para técnicos de um órgão público no
trato direto com a população. Lá, em conversa
com as assistentes sociais responsáveis pelo pro-
cesso, pudemos compreender alguns dos critérios
utilizados na avaliação do caso. Um dos aspectos
levantados com bastante ênfase referia-se à con-
dição de extrema pobreza de Alice e sua família.
A ausência de reboco na casa, a proximidade en-
tre a cozinha e o banheiro, a sujeira, os insetos, a
alimentação incorreta do bebê, tudo corroborava
a constatação de que aquele não era o ambiente
adequado para se cuidar de uma criança recém-
nascida. Diante dessa situação, a resolução ado-
tada pelas autoridades foi a de retirar a criança
da casa e entregá-la aos cuidados de outrem, o
mais rápido possível, afastando-a assim da mãe.
Estranho... Não seria mais justo e mais condizen-
te com o bem-estar da criança auxiliar essa mãe
economicamente para que ela pudesse oferecer
melhores condições à sua filha? De fato, a po-
226
breza em si não seria suficiente para justificar a
tal intervenção. Sobrepondo-se ao fato de ser po-
bre, Alice também era louca, o que, por si só, já
se configurava como um risco à integridade da
criança, percepção baseada no estereótipo que
associa loucura à violência.
Langer ajuda-nos a pensar um pouco sobre
essa questão ao refletir sobre um mito argentino,
uma espécie de lenda urbana, na qual a persona-
gem principal é uma “empregada má” que assas-
sina as crianças. De acordo com a autora, todos
nós levamos em nosso psiquismo, junto à imagem
da mãe boa e devotada, uma imagem da mãe
terrível, que destrói, mata e devora os seus filhos.
Essas imagens, reminiscências da relação ambí-
gua que estabelecemos com as nossas próprias
mães nos primeiros anos de vida, tendem a ser
projetadas no futuro de acordo com a valoração
social da pessoa objeto da projeção. Para exem-
plificar a sua tese, Langer nos remete a uma es-
pécie de arquétipo de seu país, no qual a faceta
cruel e destruidora da mãe é projetada na figura
de uma “empregada má” que maltrata os filhos
da patroa. Certamente, essa reflexão elucidada
por Langer pode nos ajudar a pensar um pouco
sobre as possíveis fantasias que povoam a mente
das pessoas que lidam diariamente com a noção
de crianças em situação de risco.
Com o intuito de dirimir possíveis preconceitos,
argumentamos que a maternidade não era uma
novidade na vida de Alice, que ela havia criado
duas crianças saudáveis, mesmo com todas as di-
ficuldades impostas pela sua condição psíquica e
social. Além disso, sua qualidade de vida iria me-
lhorar significativamente quando ela recebesse o da loucura, resta apenas ser loucos, e mais nada.
Benefício de Prestação Continuada do INSS, pelo Alice, ao seu jeito, vem tentando escapar dessa
qual vinha esperando há alguns meses. Quan- posição alienante. Até hoje, o papel de mãe tal-
do toquei nesse ponto, para minha surpresa, a vez tenha sido o único que ela tenha encontrado
assistente social mencionou que o processo de para SER em sociedade. Esperamos, com a inten-
requerimento desse benefício, na verdade, vinha sificação de cuidados, poder acompanhá-la por
a corroborar a avaliação de que ela não tinha novos caminhos, experimentando novos papéis
condições de criar sua filha. Na verdade, um dos que, integrados à sua personalidade, lhe permi-
requisitos para a concessão do BPC consistia na tam SER no mundo com a dignidade que lhe é de
interdição judicial do requerente, ou seja, na de- direito.
claração pública de que o requerente não pos-
suía discernimento para reger os próprios atos, Referências
necessitando para isso de um curador. Sendo as-
LANGER,M. (1981). Maternidade e Sexo. Porto Alegre:
sim, como uma pessoa que não era responsável Artes Médicas
por si própria poderia se responsabilizar por três PICHON-RIVIÈRE, E. (1998). Teoria do Vinculo. São
menores? Tratava-se de uma armadilha legal. Ali- Paulo: Martins Fontes
ce estava prestes a abrir mão de todos os seus
direitos de cidadã em troca de um auxílio finan-
ceiro governamental. A ingerência do imperativo
“NÃO SEJA” em sua vida chegara a limites impen-
sáveis: a inacessibilidade a seus direitos civis es-
tava prestes a ser oficializada juridicamente. Essa
constatação incidiu significativamente sobre nós,
pois percebemos que, a partir daquele momento,
nossa intervenção clínica só faria sentido se as-
sumíssemos um posicionamento político ativo, no
sentido de exigir a garantia à cidadania plena dos
nossos pacientes.
A exigência da interdição judicial para a con-
cessão do Benefício de Prestação Continuada não
possui respaldo legal, ou seja, é baseada unica-
mente no estereótipo reducionista de que ser louco
implica necessariamente uma incapacidade total
para a vida civil. Àqueles tocados pelo estigma

227
 Encontros e desencontros com a psicose
Lorena de Almeida Oliveira*
Thiago Lima Melo**

Resumo: Este artigo é fruto da experiência de
Estágio Supervisionado no Programa de Intensi-
ficação de Cuidados a Pacientes Psicóticos. Pro-
curamos desenvolver, neste texto, como o encon-
tro com o paciente psicótico pôde nos remeter a
questionamentos sobre sua presença no mundo,
como sujeito em si ou como sujeito da própria psi-
cose. Os encontros, mais do que certeza acerca
da psicose, remeteram-nos a questionamentos
sobre quem é o sujeito psicótico, seu estado de
isolamento, exclusão e solidão, o efeito de nome-
ação (diagnóstico) da psicose e as formas de inter-
venção que podem ser delineadas a partir disso.
Os encontros, muitas vezes, revelaram-se, então,
“desencontros” com a psicose.
que dormia numa cama debaixo da dele, acen-
deu a luz do quarto e o encontrou na cama, pro-
nunciando palavras em baixo som. Questionado
sobre o que estava fazendo, João responde que
estava orando. Ele relata que, antes deste episó-
dio, começou a se sentir “vazio por dentro, prag-
mático”.
No dia 11 de junho de 1986, ainda aos de-
zoito anos, João é levado por uma de suas irmãs
pela primeira vez a um sanatório. Segundo ela, o
paciente dizia que “via um navio, ficava lendo a
bíblia dia e noite, parecia que estava pregando”.
João dizia não saber o que estava fazendo na-
quele local, que não sentia nada e nem entendia
o motivo de terem lhe aplicado uma injeção. É
provável que, neste mesmo dia, com uma “boa”

A os 18 anos, no ano de 1985, João acorda

no meio da noite agitado, dizendo que algo
havia caído em sua cabeça. Um dos seus irmãos,
*Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
**Psicólogo graduado pela UFBA e ex-estagiário do PIC
anamnese e entrevista clínica, tenham sido iden-
tificados alguns sinais que indicavam a presença
não só de algo errado, mas de uma doença men-
tal. É provável que, neste dia, João tenha recebido
uma nomeação além daquela que já carregava
desde o dia de seu nascimento; João agora era

228
esquizofrênico e, como a maioria, sujeito a alu-
cinações, delírios, discurso confuso, um compor-
tamento também desorganizado, diminuição da
vontade, da fala e demonstrações de afeto con-
comitantes com a perda de habilidades sociais e
interpessoais.
João, paciente do sexo masculino, 38 anos,
diagnosticado como esquizofrênico, é residente
de um bairro popular da cidade do Salvador, o
último dos seis filhos de pais já falecidos. Em seu
prontuário, há registros de hetero-agressividade,
delírios de perseguição, desinibição sexual e in-
quietude. Segundo informações de seus familia-
res, ele era estudioso, inteligente, chegou a com-
pletar os estudos do segundo grau e a realizar
estágios como auxiliar em laboratórios de patolo-
gia. Demorou a falar, (somente aos quatro anos
de idade), não tinha muitos amigos e sempre foi
muito quieto; gostava de desenhar, escrever e ler.
Não falava muito com as pessoas de sua casa,
gostava mais de ficar sozinho. Após ter sido iden-
tificada a doença, a família constata que havia
algo errado desde o início.
No ínicio de julho de 2005, 20 anos após o
primeiro episódio que a psicopatologia denomi-
na de “surto”, aos 37 anos, conhecemos João.
Ele nos chega através do programa de estágio de
Intensificação de Cuidados a Pacientes Psicóticos,
com 20 anos de “carreira” na esquizofrenia, na
psicose, e é através dela que entramos em conta-
to com ele. Antes mesmo de conhecê-lo, de olhar
em seus olhos, já sabíamos que ele era psicótico;
antes mesmo de nosso primeiro encontro, já tra-
zíamos em nós o nome “psicótico”. E é assim que
se iniciam os nossos encontros, pela psicose.
Eram encontros semanais, nas tardes de quin-
ta-feira, em um município da região metropolita-
na de Salvador. João se encontrava em regime de
asilamento há quase um ano, em uma instituição
de cunho religioso que se propunha à recupera-
ção de seus “alunos”. Nessa instituição, não ha-
via médicos, psicólogos, assistentes sociais, tera-
peutas ocupacionais ou qualquer indivíduo que se
encaixasse na categoria de profissional de saúde
mental. Mas, assim como em outras instituições
asilares, nesta, havia também a presença do ou-
tro que garante que a alienação é de alguns, e
suas atribulações podem ser depósitos das mais
variadas atuações.
Guardadas as dificuldades próprias dos pri-
meiros encontros com João, devido a suas res-
postas hostis à possibilidade de vinculação com
os acompanhantes terapêuticos, (afinal, é difícil
receber qualquer um propondo ajuda a males
que nem ele mesmo suporta por inteiro), conse-
guimos, numa tarde desses encontros, mas não
muito tarde ainda, sentarmos ao seu lado. Cada
um de nós sentado, em seus lugares, numa pe-
quena calçada, onde batia sombra naquela tarde
quente. E, dentro de nós, não dele, procurávamos
em nossas histórias pregressas algo que garantis-
se um conforto maior e silenciasse nossos medos.
Refazíamos o caminho de nossa formação pelos
corredores abertos da faculdade de psicologia
procurando por informações claras, mas, mesmo
com o nome da psicose em nossas mãos, ainda
nos encontrávamos do outro lado de João.
Mesmo sentados tão próximos, sendo olhados
229
por aqueles olhos grandes, aquele olhar estranho
que só os psicóticos (“os loucos”) possuem, olhos
que parecem atravessar os corpos, desvelar as al-
mas alheias, deixando trêmulos e assustados estes
acompanhantes terapêuticos, João parecia guar-
dar para si todo o impossível a ser descoberto por
nós e nossa psicologia. Para nossa surpresa, ele
era mais que um psicótico e, sendo assim, escon-
dia muito bem essa parte.
O encontro estava dado, a psicose estava
dada, e todos os pré-requisitos para ser realizado
o encontro entre nós, acompanhantes terapêuti-
cos, e a psicose estavam ali presentes: as teorias
esquecidas nas nossas memórias, alguns sinais
vagos e característicos do que seja a psicose (delí-
rios, alucinações...), o nome de João vinculado a
um hospital especializado em atendimento a pes-
soas acometidas por transtornos mentais e o Pro-
grama de Intensificação de Cuidados; os desejos
individuais de cada acompanhante terapêutico,
o estado de asilamento, garantindo encontros
“confortáveis”, e, finalmente, a disponibilidade
ou indisponibilidade de alguns que permitem a
realização de tais encontros e o assentamento dos
lugares de psicótico e de acompanhante terapêu-
tico.
Mas não sabemos se pela psicose ou por ser
próprio de João, os lugares tinham de ser tocados
e apontados como denúncia na fala dele: “isso
que vocês chamam de transtorno mental, de de-
lírio persecutório, de embotamento afetivo, esses
nomes que vocês dizem; isso na verdade sou eu,
sou eu que sinto; e isso que sinto, isso que vivo é
também realidade, o que vivo aqui dentro é tam-
230
bém real”.
E, se assim se faz, “me responda uma pergun-
ta: o que é a esquizofrenia? Me responda uma
outra pergunta: se a psicologia não é igual à psi-
quiatria, o que é então a psicologia? Como surge
a esquizofrenia? E esses medicamentos anti-psi-
cóticos, o que eles fazem?”, e por fim: “Por que
eu tenho que ficar aqui nesta instituição?”.
Se João toca, balança e troca os lugares, profe-
rindo seus questionamentos, decretando-os, jun-
tamo-nos a ele em seus questionamentos: como
é este momento (como num efeito de magia) de
nomeação da psicose? A psicose aparece como
efeito isolado, a partir de um episódio estranho
de alucinações, delírios ou esvaziamento do su-
jeito? E, num desconforto maior nosso: como é
essa “coisa” de, um dia, de repente, ter se torna-
do psicótico? A vida do sujeito é a psicose ou a
experiência própria, radical e enigmática que é
nomeada anos seguintes? “Por que tal evolução
de determinados sujeitos, conduzindo-os à psi-
cose?” (Castoriadis, 1999. p. 123 ) e por fim, a
quem pertence a psicose?
A partir desses questionamentos e de outros
que, certamente, surgirão, tentaremos apresen-
tar um ensaio que tem como objetivo apreender,
em algum nível, nossa gratificante experiência de
encontros e desencontros com o sujeito João, to-
mando sua história como exemplo do que pode
acontecer com pessoas acometidas de algum tipo
de transtorno mental.
 Quem é o sujeito psicótico?
Pela história de vida de João, podem-se perce-
ber alguns indícios da dificuldade que ele apresen-
tava ao se relacionar com o “outro”, dificuldade
que se apresenta como um enigma para o sujeito
psicótico. Sempre tímido e quieto, João não ti-
nha muitos amigos e, mesmo em casa, sempre
fora muito sozinho. Mas como essa “solidão” se
apresenta para ele? Indo mais além, como essa
solidão é percebida e “nomeada” pelo “outro”?
Na sociedade contemporânea, o homem soli-
tário é visto como “anormal”; a solidão é conce-
bida como uma patologia, e, assim, o sujeito “so-
litário” é excluído de alguma forma das relações
com o outro. Segundo Katz (1996):
“... desde seus primeiros movimentos, o infante
humano estaria sempre em sociedade, em situ-
ação de socius, existente apenas como necessi-
dade dos outros. O que determinaria, para um
certo registro do pensamento, a impossibilidade
da solidão do humano; que, se manifesta, deve
ser tratada, curada enquanto afastamento carente
de normalidade social.” (KATZ, 1996. p. 29)
Desse modo, atualmente, é impossível se con-
ceber a solidão como possibilidade intrínseca de
um sujeito; mesmo cabendo à solidão um impor-
tante e essencial papel na constituição da sub-
jetividade humana, sua existência se tornou uma
patologia a ser tratada. Apesar da existência de
todos os conceitos explícitos ou não sobre a soli-
dão, João não deixava de ser solitário, ou melhor,
ele não via essa possibilidade. Inicialmente, isso
não era visto como incômodo às pessoas próxi-
mas dele; talvez para João esse incômodo fosse
sentido ou talvez não fizesse diferença para a vida
dele enquanto um sujeito “normal”. Sim! João,
antes de ter a nomeação de “psicótico”, era um
sujeito normal; um pouco “estranho”, mas nor-
mal. Então, o que, afinal, aconteceu para que ele
deixasse de pertencer à “categoria” da normali-
dade e passasse a fazer parte de uma outra ca-
tegoria, a dos “anormais”? Talvez se possa tomar
a questão do incômodo como determinante para
essa classificação; o incômodo que João passou
a sentir com mais intensidade ou que passou a
produzir nos outros.
Assim, existe uma aproximação entre o “su-
jeito solitário João” e o “sujeito psicótico João”.
Tanto a solidão quanto a psicose começam a ter
existência a partir do momento em que passam a
provocar algum incômodo no sujeito e no meio
em que vive. Voltando a Katz (1996):
“É verdade que, inúmeras vezes, especialmente
para o homem burguês contemporâneo, a solidão
só se deixa escutar quando atinge um modo insu-
portável: quando, no ser humano, não encontra
mais lugar para ela, eis o momento em que ela
emerge para a experiência, insiste em se afirmar.”
(KATZ, 1996. p. 29)
Da mesma forma que a solidão, a psicose e
suas ”desorganizações psíquicas” só são percebi-
das no momento em que “transbordam” do sujei-
to; aí passam a ter existência, quando não é mais
possível administrá-las dentro dele.
Assim como a solidão, a psicose é algo de difí-
cil entendimento tanto para as pessoas ditas “nor-
mais” quanto para as “psicóticas”. Desse modo,
231
“... A loucura é uma experiência humana cujas
questões se colocam para os loucos ou não lou-
cos, situando problemas para a razão; (...) reco-
nhecemos as experiências da loucura não como
aberração ou déficit, mas como experiências le-
gítimas e pensáveis do corpo, da existência, do
pensamento. Experiências perturbadoras, sim,
porque podem rasgar o sentido; mas podem tam-
bém, em certos casos, imprimir ao sentido outros
cortes, possibilitando inimagináveis refazendas.”
(LOBOSQUE, 2001. p. 22)
Dada sua vida solitária, ocupando os espaços
das sobras no silêncio dos diálogos de sua famí-
lia, na sua qualidade de “calado, quieto”, descrita
pelos seus, João se fazia; e tal quietude, tal soli-
dão, tal monólogo de sensações pôde ser nome-
ado no agravamento de suas ações. É quando o
estado de estranheza, de esvaziamento e angústia
desemboca numa completa loucura, que o mór-
bido pode ser descrito e nomeado, neste caso,
por psicose. O mundo privado que é revelado pe-
los “devaneios” e, dessa forma, exposto aos olhos
alheios está apto a ser analisado e classificado
como doença mental, sendo revelado então sua
“história psicológica” (Foucault, 1984. p. 67-69)
susceptível ao casuísmo e efeitos no presente e
futuro.
Mas, enfim, o que é a psicose? O que a define
enquanto tal? Tomadas as devidas dificuldades
em se nomear essa “experiência desorganizado-
ra”, tentaremos defini-la, ainda que saibamos da
impossibilidade de apreendê-la em sua totalida-
de. Tomando Katz (1996) como referência: “Irrup-
ções, cortes abruptos, violência psíquica perma-
232
nente, reclamos insistentes pela mera indicação
da ausência de outra coisa, pela presença equi-
vocada destes outros que se podem perder num
momento ou de um só golpe. Aflições, recorda-
ções de realidades nunca existentes, perdidas lem-
branças de uma memória a se criar, intervenções
de pensamentos não-reclamados, não-esperados
pelo ‘pensador’, infiltração de idéias terríveis e
inesperadas (contra as quais nada se pode fazer,
a não ser, no melhor dos casos, suportá-las com
angústia).” (KATZ, 1996. p. 44). A partir disso,
pode-se tomar a psicose a partir da complexidade
que assume para todos, psicóticos ou não.
Aquilo que era quietude durante anos seguidos
e construídos a fio lentamente, irrompe-se no es-
tranho, na loucura, na doença mental. Não pre-
tendemos afirmar que sua história, agora, justifica
sua psicose, depois que João assim é nomeado,
mas sim considerar, a título de reflexão, que ato
de “magia” é este que o nomeou como tal. O que
parecia ser experiência de vida individual, restri-
ta, solitária e talvez angustiante, parece ter sido
absorvido completamente pela doença, e tudo, a
partir daquele fato de irrupção do estranho, se-
guido da nomeação (alucinações, delírios), fez
desaparecer o João de antigamente ou justificar
de vez aquele João. Agora as fronteiras entre João
e os outros estavam de vez alargadas, dito agora
a qualquer um que passe na rua, apontado pe-
los outros, justificando sua presença nos lugares
de forma excluída. João agora sai de seu mundo
de solidão, de quietude, e adentra na estranheza
da pura atuação concreta e vista até mesmo por
quem anda de olhos fechados.
 Psicose: morte ou ressurgimento
visível do sujeito?
“A loucura é a ameaça e a presença viva da
morte, e os loucos são a morte aí, espreitando
na sua disrupção não-anunciada mas esperada.”
(Chaim Samuel Katz)
Voltando novamente à história de João, outros
questionamentos surgem: por que ele teve de ser
isolado do seu meio? O que legitima essa forma
de “tratamento” dispensada a esse sujeito? Algu-
mas respostas podem aparecer. Analisemos, sob
o ponto de vista do social, deste social que ajuda
a constituir, mas também “exclui” o sujeito.
Segundo a família de João: “não havia outra
forma de lidar com ele, nossa mãe, que era quem
cuidava dele em casa, tinha acabado de morrer.
Não sabíamos o que fazer, a única alternativa foi
interná-lo”. E assim João está privado de apro-
veitar sua vida em casa, de fazer as coisas que
sempre gostou, de estar próximo das pessoas co-
nhecidas e da sua família.
Nota-se que a atitude de interná-lo por um pe-
ríodo prolongado deu-se a partir da presença da
morte; da morte da mãe e “cuidadora” de João.
Antes de tudo, da morte de uma pessoa importan-
te para a família, da morte presentificada.
Pensando de uma forma mais ampla, a psi-
cose, assim como a morte, é vista como algo a
ser afastado das discussões cotidianas e, dessa
forma, é excluída das relações entre as pessoas.
Não que não tenham existência; mas são fontes
de tão grandes sofrimentos, que não merecem ser
pensadas ou faladas. Tomando a aproximação
feita por Katz (1996): “... É que a loucura é a
presença da morte, morte feita a cada instante,
sem respeitar condições fisiológicas e biológicas,
etárias e de saúde.” (KATZ, 1996. p. 44). Assim,
a aproximação entre a psicose e a morte talvez
possa se dar pela imprevisibilidade: não se sabe
como serão os acontecimentos posteriores à “ins-
talação” da psicose, da mesma forma que a mor-
te é um grande enigma e, como tal, não tem lugar
dentro das relações cotidianas “normais”.
Mas, assim como a morte, a psicose também
existe. Mesmo sendo afastada das relações coti-
dianas dessa família, a psicose está aí. Não há
como ignorá-la. Então, por que não aceitá-la?
Segundo os próprios familiares de João, “não
sabemos como agir quando ele entra em crise.
Temos a nossa própria vida, nossos trabalhos,
não podemos nos dedicar exclusivamente ao cui-
dado dele. Ficamos mais tranqüilos com ele lá,
internado”. E, dessa forma, João continua insti-
tucionalizado; mesmo expressando claramente o
desejo de voltar à sua casa, ao convívio com seus
familiares e sua comunidade. A sua voz emude-
ce, assim como seus desejos e planos são sempre
postergados e vistos pelos familiares como sem
importância. E, assim como a morte, são ignora-
dos por eles.
233
 Por efeito de nomeação
Agora João é psicótico. Muitas vezes, fora
levado às pressas aos centros de internamentos
psiquiátricos por seus familiares, quando se en-
contrava em momentos de exasperação de sua
angústia, quebrando todos os móveis de sua casa.
Lá, nestes centros, em suas salas e corredores,
as estranhezas de João foram sendo descritas e
classificadas. Devemos, então, ao isolamento de
pessoas como João o desenvolvimento de clas-
sificações semiológicas daquilo que se concebe
como doença mental, afinal são nas salas espe-
cializadas que se pode debruçar com mais visi-
bilidade sobre as estranhezas comportamentais
e estabelecer em seguida uma lógica (Lobosque
2001, pg. 56-57).
Mas a qual lógica João e a sua psicose obe-
decem? A lógica da desrazão e a perda do sen-
tido ou à lógica da produção de sentido através
de sua psicose? Vamos situar: quando João se
torna psicótico, é nomeado como tal, suas de-
monstrações estranhas, ou seja, delírios e aluci-
nações, compõem um rompimento em sua vida,
e daí se faz sujeito a análises descritivas? Ou suas
demonstrações estranhas, acima de qualquer de-
lírio, são dotadas de um sentido que afirma seu
caráter singular?
Podemos referenciar este tipo de análise nos
textos de Lobosque (2001), pontuando a perspec-
tiva psicanalítica e a psiquiatria clássica de Jas-
pers. Para a autora, este último modelo de análise
tende a ressaltar as características do comporta-
mento de pessoas que sofrem de transtorno men-
234
tal “a título de ilustração de um desarranjo, uti-
lizável para uma identificação diagnóstica, mas
não como material para seu próprio trabalho de
cura” (Lobosque 2001, p. 50); enquanto que, na
psicanálise, é devolvido ao sujeito psicótico o sen-
tido dos seus atos, “a psicose, questão do sujeito”
responde, vamos dizer dessa forma: “(...) a po-
sição subjetiva do psicótico enquanto sujeito de
um pensamento inconsciente que só pode ser o
seu... mas que se apresenta a ele como fora de
si” (Lobosque 2001, p. 52). Então, no modelo psi-
quiátrico, haveria a ruptura da cadeia do sentido
a partir da entrada em suas manifestações sinto-
máticas, aliás, o indivíduo só aparece quando se
exaltam seus sintomas, e, neste momento, o sujei-
to desaparece, pois perde sua lógica de sentido;
enquanto na psicanálise, é ali onde parece não
haver mais sentido algum que o inconsciente se
enuncia; nas produções delirantes teríamos então
uma reconstrução do sentido .
Ficamos, então, com a discussão se houve um
rompimento na vida de João após o seu surto e
daí ele se fez psicótico ou se João continua com
sua vida enigmática e agora radical após o epi-
sódio. Tentamos responder a este questionamen-
to, retirando da psicanálise a condição de lógica
na produção do sentido na psicose, pois é o que
temos de mais próximo que afirme uma continui-
dade na vida de João após o episódio de surto,
considerando que a teoria psicanalítica se alimen-
ta de tal sentido nessa produção e se afirma aí
onde se diz não haver sentido algum (Castoriadis,
1999. p. 119).
Se os sintomas psicóticos são invasivos, vêm
de fora do sujeito conforme sua estruturação, tais
sintomas poderiam ser a justificativa radical de
uma existência angustiante ou da própria expe-
riência de João como sujeito. Poderíamos pensar
assim, a partir dos questionamentos dele: “isso
que não compreendo, mas que me angustia e
me faz sofrer; essas coisas que tenho, que sinto,
só pode ser por algum motivo. E este motivo só
pode se encontrar nos outros, então são eles os
responsáveis por tudo o que sinto, não eu”. E,
como confirmação máxima de tal certeza, vítima
e algoz, temos o internamento psiquiátrico ou o
atual asilamento (isolamento) de João na institui-
ção. Com isso, ele constrói uma justificativa para
esse fato, ainda que tal justificativa não seja reco-
nhecida pelo outro. Aquilo que parece ser falta de
sentido, através dos sintomas psicóticos, parece
revelar ou exaltar a experiência subjetiva de João.
Melhor ainda, os delírios e as alucinações são a
forma de sua fala, e quem quiser entender ou dar
significado, assim o faça, ou o tranque de vez o
mais distante possível de sua própria vida.
Consideramos a produção de sentido na psi-
cose como estritamente, ou estreitamente, impli-
cada no valor representativo e singular do sujeito.
A produção do sujeito psicótico apresenta, então,
por mais estranho que seja, coerência com sua
experiência e seu valor, sem compromisso visí-
vel com a representação do grupo social. Como
quando João, em um de seus dias, rasga suas
roupas e resolve passear nu pela instituição, como
se avisasse: “a mim não interessa seus bens, sua
categoria de possuidor de coisas; aliás, a mim
não importa a condição de possuidor de coisa
alguma”. João, então, produz para si mesmo!
Antes da lógica “psi”, da lógica orgânica ou de
qualquer outra, ele produz, no final da história,
para “si-mesmo” (Castoriadis, 1999).
Então, de qual João estamos falando, daque-
le de antes do surto e suas estranhezas ou deste
com suas peculiaridades? É possível considerar a
existência de duas entidades diferentes numa só
pessoa, ou João sempre foi o mesmo, mas com
o nível de sofrimento bem mais intenso do que
quando vivia calado dentre os seus irmãos? Con-
siderar sua vida como ruptura radical a partir de
seu adoecimento beira, para nós, uma incoerên-
cia de análise, que se aproxima mais das catego-
rias diagnósticas, sejam elas referentes à estrutura
preconcebida ou à descrição do fenômeno, do
que da experiência do sujeito João. E, se a nome-
ação por diagnóstico acaba confirmando de vez
a separação dele em relação a sua vida, parece
que, neste âmbito, João é somente ele, como psi-
cótico, não como outro, e é assim que ele se faz
e é feito por ela, a psicose. Já considerando que,
em sua produção psicótica, há sentido (como vis-
lumbrado pela psicanálise), e que seu sentido só
se dá agora, dessa forma, pela estranheza, não
haveria então dois viventes de João, um antes e
outro depois do surto; este é um só, que produz
realmente sentido, de forma singular, mas que as-
sim o conhecemos como “João Psicótico”, conce-
bido por uma condição estruturante.
Teríamos então de escolher entre duas opções:
conceber o João rompido, desfigurado, nomeado
e justificado a partir do seu primeiro surto; ou o
235
João organizado, “arranjado”, nomeado e justi-
ficado também a partir do seu primeiro surto, só
que agora com uma história pregressa desde o
seu nascimento. Situando mais uma vez: psiquia-
tria, psicanálise ou uma boa combinação entre
as duas? E João, em qual lugar se encontra? A
quem pertenceria João ou a quem pertence João?
À psicose, aos pressupostos da psicose, ao “psi”,
ao orgânico, à técnica, aos técnicos, à desorgani-
zação, aos muros fechados da instituição, ao pas-
tor, ao seu irmão (que o representa civilmente)?
A quem pertence João, e, se à psicose, a quem
pertence a psicose?
“A quem pertence a psicose?”
Mas, se formos para bem distante de sua es-
trutura ou para bem longe da descrição de seus
sintomas, que João encontraríamos? Este que se
apresentou a nós, negando que ele fosse qual-
quer destes que dizíamos que era em seus ques-
tionamentos e replicações. Dessa forma, entre
o João que nos chega e que nos é apresentado
pela instituição, existe uma distância considerável,
não sei se por nós, mas afirmada por ele próprio.
Nessas dúvidas, nesses anseios daqueles encon-
tros que promovem, sempre, a dúvida, não sabe-
mos então em qual lugar João se encontra, se do
lado dos “alunos”, dos psicóticos e, dessa forma,
também da psicologia, psiquiatria e psicanálise
ou em seu lugar ou em lugar algum. Enfim, qual é
o lugar de João, quais são os lugares dos loucos?
Os lugares dos loucos são na “casa das psicoses”
e, porventura, nas formas culturais de determina-
236
ção da psicose.
Seja qual for o lugar de João, dele próprio ou
na “casa das psicoses”, este tende a ser um lugar
de isolamento e exclusão, pois assim nossa cul-
tura determina: “a loucura (...) situa-se aí: neste
nível de sedimentação nos fenômenos de cultura
(...)” (Foucault, 1984. p. 89). As estranhezas que
chegam ao seu limite no “surto” são, assim, consi-
deradas como doença, como psicose, cumprindo
um papel social que lhe é próprio em nossa his-
tória. Para se formarem muros, para se formarem
quartos, varandas e lugares de psicótico, temos
de considerar para que finalidade se erigem as
“casas de psicótico”; e, no nosso mundo, mesmo
que se derrubem os muros dos manicômios, ou
que os reforme, louco ainda é louco, e, por assim
ser, “dá trabalho aos outros”, desvirtua a lógica
racionalista do dia-a-dia das construções, e “(...)
dizer: este é um louco, não é um ato simples nem
imediato. Repousa, de fato, num certo número de
operações prévias (...) segundo as linhas da valo-
rização e da exclusão (Foucault, 1984. p. 89). E,
para que vivamos tranqüilos, para que sua família
viva tranqüila, para que o pastor e sua instituição
vivam tranqüilos, para que as instituições vivam
tranqüilas, para que a psicologia viva tranqüila e
para que João também viva tranqüilo, é melhor
que ele continue sendo louco, ainda que louco
seja apenas louco para alguns e próprio de inter-
venções para outros.
Consideramos que João é psicótico, e sua psi-
cose pertence a sua própria cultura. Então, quais
são os espaços (lugares) que se renovam para
abrigar os psicóticos? Os loucos retornarão para
suas casas quando não hospitalizar e absorver as
peripécias da loucura em suas famílias passa a ser
a regra? E, se assim é, que tipo de técnicas sofisti-
cadas e “capilares” entrará no dia dos psicóticos,
e como estas “comportarão” a loucura? Precisarí-
amos delimitar, dessa forma, o que pretendemos
com a loucura, com a psicose, com João? Quais
são as novas regras?
Assumindo o lugar de profissionais “psi”, nossa
argumentação sobre o modo de cuidado dispen-
sado aos portadores de transtorno mental se ba-
seia em uma clínica que leve em consideração o
sujeito; sujeito que sofre que é excluído e rotulado
pela sociedade como incapaz, como “perturba-
dor da ordem”. É exatamente esse sujeito “dife-
rente” que nos interessa; e essa clínica deve ser
estruturada de modo a dar conta dessa diferença
do outro, e mais além, deve ser capaz de fazer o
sujeito sustentar sua diferença, sem aceitar sua ex-
clusão social. Não se trata de propostas prontas,
cabíveis a qualquer situação e utilizadas como se
fossem um “manual de técnicas” preconcebidas;
mas sim, de algo a ser construído cotidianamente
nas práticas de cada profissional. Esses sim, de-
vem saber os propósitos de suas práticas; devem
procurar, nelas, meios que façam minimizar o
sofrimento dos sujeitos atendidos, além de os
colocarem em primeiro plano.
Entendemos que, no cuidado dispensado aos
psicóticos, eles devem ter a relevância, e não os
rótulos a eles atribuídos. Assim, a psicose, o trans-
torno mental ou qualquer outra designação dada,
deve ser apenas o pano de fundo de uma práti-
ca comprometida com a verdade de cada sujeito
atendido. Pensamos também que essa clínica aqui
proposta tem o papel de reflexão sobre a socie-
dade em que está inserida, de forma que a loucu-
ra seja aceita socialmente; isso se dá através de
profundas discussões sobre práticas clínicas que
têm, em sua base, a interlocução com variadas
espécies de práticas e pensamentos.
Referências
CASTORIADIS, Cornelius. A construção do mundo na
psicose. In: Feito e a ser feito. (pp. 117-131) Rio de Janeiro:
DP & A, 1999.
FOUCAULT, Michel. (1926) Doença mental e psicolo-
gia. 2ª Edição. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1984.
KATZ, Chaim Samuel. O coração distante: ensaio sobre
a solidão positiva. (pp. 27 - 63). Rio de Janeiro: Revan,
1996.
LOBOSQUE, Ana Marta. A experiência da loucura: da
questão do sujeito à presença na cultura. In: Experiências
da Loucura. (pp. 13-35) Rio de Janeiro: Garamond, 2001.
__________. Neuroses X Psicoses: uma primeira aborda-
gem quanto ao diagnóstico diferencial. In: Experiências da
Loucura (pp. 54-70). Rio de Janeiro: Garamond, 2001.
__________. A psicose, questão do sujeito. In: Experi-
ências da Loucura. (pp. 41-53) Rio de Janeiro: Garamond,
2001.
237
 O incrível poder do vínculo
Lygia Freitas*
D epois de muita insistência por parte de Marta
, resolvi acompanhar Thiago na visita domi-
ciliar que ele, costumeiramente, lhe fazia. Mar-
ta fora “minha” paciente logo quando iniciei no
estágio, mas, com os freqüentes remanejamentos
das duplas de estagiários, deixara de ser. Isso,
contudo, não evitava que ela, sempre que ia aos
grupos que realizávamos no Mário Leal, questio-
nasse quando eu iria a sua casa, alegando que
seus pais sempre perguntavam por mim.
Naquela tarde de sexta-feira, atendi seu pedi-
do e fui visitá-la com o estagiário responsável por
seu caso. No caminho, fomos conversando; eu,
à vontade como sempre, como se fora morado-
ra daquele bairro; e Thiago, mais sério como de
costume, mas também relaxado. Foi então que
aconteceu algo que nunca nos havia passado
pela cabeça acontecer, sobretudo quando íamos
visitar os pacientes do Programa, já que o fato
*Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
238
de os visitarmos com freqüência nos tornava meio
membros das comunidades em que estavam inse-
ridos: fomos assaltados.
Um homem nos seguiu na descida de uma
ladeira e, quando chegamos ao beco que nos
levaria à casa da paciente, abordou-nos, supos-
tamente com uma arma escondida embaixo da
camisa, exigindo que lhe déssemos nossos per-
tences, minha bolsa e a mochila de Thiago. Meu
parceiro ainda tentou dialogar com o rapaz, mas
ele não estava para conversa. Entregamos-lhe
nossas coisas, e o rapaz mandou que voltássemos
por onde tínhamos vindo, sem olharmos pra trás.
E foi isso que fizemos.
Fiquei descontrolada e comecei a chorar, não
sei se porque aquela era a primeira vez em que eu
era assaltada, se pelo susto do inesperado ou se
pelo fato de terem me roubado justo quando eu
ia fazer uma “boa ação”. Talvez pela conjunção
desses fatores!
Fomos para o Mário Leal, que ficava no topo
da ladeira que tínhamos descido para ir à casa de
Marta. Meu choro provocou uma comoção geral
entre os funcionários do HEML, e fomos condu-
zidos para a diretoria da instituição. Ainda tive-
mos de ouvir algumas críticas ao Programa, pois
“era muito perigoso fazermos as visitas em bairros
como os que os pacientes moravam, e ainda por
cima sem seguro de vida!” (sic).
E, em meio a essas sutis ressalvas ao funciona-
mento do PIC, quando eu menos esperava, apa-
rece Marta, trazendo nossos pertences de volta!
Eu, que já estava mais calma, quando vi minha
bolsa, com a carteira e tudo que nela havia antes
do assalto, voltei a chorar. Marta, bastante emo-
cionada, pediu-me desculpas por haver insistido
para que eu fosse visitá-la, o que acabou sendo
até bom para que eu me acalmasse, retomasse
a postura de estagiária e deixasse um pouco de
lado a emoção que me tomava naquele momen-
to. Disse-lhe que assaltos acontecem a toda hora
e em todo lugar, que não havia razão para ela se
sentir culpada, etc.
Saímos da sala da diretoria para conhecer o
benfeitor que havia recuperado nossas coisas. Era
um homem alto, magro, negro, com “seios” de
silicone e trejeitos bastante femininos, conhecido
como Bida. Foi então que Marta nos contou que
havia visto o assaltante passar e reconhecera a
mochila de Thiago. Como já estava esperando
nossa visita, ligou as peças daquele quebra-cabe-
ça e concluiu que o rapaz, seu vizinho, havia nos
roubado. Foi, então, à casa de Bida e pediu que
ele fosse buscar o que nos havia sido tirado. Nos-
so herói nos disse que ficou com medo, pois o as-
saltante era viciado em drogas e parecia bastante
nervoso, mas atendeu ao pedido da vizinha e foi
à casa dele recuperar minha bolsa e a mochila de
Thiago. Chegando lá, mandou que o rapaz de-
volvesse o que roubara, e o dito cujo jogou tudo
em cima da cama.
No fim das contas, perdemos apenas nossos
celulares, pois o assaltante já tinha dado sumiço
neles antes que o herói da história chegasse a sua
casa.
E foi assim que vivi um dos dias mais emo-
cionantes de minha vida, em que tive a certeza
de que o trabalho que realizamos no Programa
de Intensificação de Cuidados, propiciador da
criação de vínculos com os pacientes, pode gerar
bons frutos não apenas para eles, como para os
estagiários que os acompanham. Afinal de con-
tas, se o elo entre Thiago e Marta não houvesse
sido bem estabelecido, ela jamais teria reconhe-
cido sua mochila em mãos alheias e essa história
não teria o desfecho fantástico que teve! Até hoje,
quando lembro desse fato, fico impressionada ao
me dar conta de como as relações que cultivamos
com os pacientes podem ir muito além do que
postulam as teorizações acerca dos “modos de
vinculação do sujeito psicótico”...
239
 Entre amores, quase-amores e não-amores
Fernanda Rebouças*
Resumo: Este artigo tem como objetivo tecer
uma discussão a respeito da transferência e do
vínculo no acompanhamento de pacientes em
intensificação de cuidados. O artigo transcor-
re dentro de uma pequena revisão sobre o que
pensava Freud quanto à relação com o paciente,
ao mesmo tempo que traz as idéias de Radmila
Zygouris, em seu “O vínculo inédito”, onde ela se
nega a reduzir o vínculo estabelecido à repetição.
É a contraposição – e complementação – dessas
duas posições que permitirá compreender, ao lon-
go do artigo, o conjunto das manifestações que se
inauguram - ao se repetirem - na relação com os
pacientes. Assim, considerando o que é próprio de
cada sujeito, os sentires, o sensível e a subjetivida-
de, é feita uma analogia entre a intensificação de
cuidados e a dança, tomando-as ambas como arte
e como vida. O artigo, dentro dessa discussão,
traz a análise de um caso em acompanhamento,
*Estudante de Psicologia (UFBA) e estagiária do PIC
240
sobre o qual se tem uma hipótese não exatamen-
te de amor transferencial, mas ao menos de uma
depositação mais maciça. A partir daí, discute-se
como manejar as relações vinculares, no caso do
paciente, e como lidar com o que ele adjudica a
quem o acompanha, reconhecendo que o cresci-
mento dentro dessas vivências é recíproco.
P ontos de convergência. É sabido que há mi-
lhões deles entre a intensificação de cuidados
e a própria vida, embora, entre enlaces e entrela-
ces, ambos se misturem. Mas, então, arriscar-me-
ei a puxar pelas artes – que são tão vida quanto
qualquer outra coisa - enquanto teço comentários
sobre o conjunto das manifestações que se inau-
guram - ao se repetirem - na relação com os pa-
cientes. Não aspiro novidades, strictu sensu, mas,
não menos audaciosa...
 “(...) Aquilo que revelo
e o mais que segue oculto
em vítreos alçapões
são notícias humanas,
simples estar-no-mundo,
e brincos de palavra,
um não-estar estando
mas de tal jeito urdidos
o jogo e a confissão
que nem distingo eu mesmo
o vivido e o inventado.
Tudo vivido? Nada.
Nada vivido? Tudo.”
(Drummond, 1991)
Freud anunciava nuances de nossos modos de
existir com as discussões sobre transferência, e
inaugura uma nova possibilidade de fazer com a
saúde mental, uma experiência inédita do ponto
de vista social e subjetivo. Assim, em sua Confe-
rência XXVII (1916/1917), ele fala sobre o sujeito
transferir para a pessoa do médico intensos sen-
timentos de afeição ou de hostilidade, sendo que
estes não podem ser explicados pela conduta do
profissional nem justificados pela situação que se
criou durante o tratamento. Por isso é que Freud
suspeitou de que esse arsenal de endereçamentos
proviesse de outro lugar, já estando preparado no
paciente e pronto a emergir tão logo surgisse uma
oportunidade (Freud, 1916/1917).
Parte das idéias de Radmila Zygouris já apa-
recia indiretamente nos escritos psicanalíticos de
1914, quando Freud, em “Recordar, repetir, ela-
borar”, fala da transferência como um fragmento
de experiência real, tornado possível por condi-
ções favoráveis. De certa forma, essa posição é
concordante com Zygouris em seu “O vínculo iné-
dito” (2002), embora ele ainda se mantenha na
idéia pouco abrangente de doença artificial.
Zygouris vai mais além dessa posição ao falar
“de um encontro, seja de duas estruturas, seja de
duas falhas, seja de duas demandas em abismo”,
deixando a céu levemente mais aberto a subje-
tividade de ambos os dançarinos, bem como os
aspectos pessoais inconscientes (Santos, 2006);
ambos se apresentam nesse ínterim. A arte apare-
ceu sem que eu decidisse o momento. Mas aí está
a dança, posta, como a música, que invade os
sentidos mesmo quando não fomos nós a ligar-
mos a vitrola. Como a dança, essa “modalidade”
sobre a qual falamos da intensificação de cuida-
dos deixa à mostra que tipo de dançarinos somos
nós, que ritmo nos é mais confortável, que espé-
cime de parceiro nos faz bambearmos na pista,
que momento vacilamos pedir para que a dança
se interrompa. Mas, enfim, como sujeitos que se
propõem a acompanhar e muito mais, tornamo-
nos também dançarinos dispostos a ouvir a mú-
sica em alto volume e a dançar, com o parceiro
que vier, a música que nos convocar. Com muita
sorte (leia-se trabalho, implicação, arte e técnica),
na manhã seguinte, poderemos descansar os pés
ao som de um cool jazz, até que a vitrola toque
outra batida.
Dessa forma, respeitando o que há de único
em cada dança e em cada parceiro, é que Zygou-
ris se nega a reduzir o vínculo estabelecido à re-
petição, pois “a transferência remete também ao
241
novo em virtude de sua eterna falha”. Essa rela-
ção, para a autora, é feita de “sentires”, de emo-
ções conscientes e inconscientes, da presença, do
que é único em cada um, do que é próprio, das
“singularidades jamais generalizáveis” e que não
podem exatamente se repetir. E como toda dan-
ça e encontro de corpos que desejamos ou não
manter, o vínculo, para Zygouris, é algo que pode
durar ou não, é algo da vida. “Essa aceitação
do vínculo fundamental, ao mesmo tempo que a
procura de um fim possível para a transferência,
constitui uma relação social e íntima verdadeira-
mente inédita em nossas sociedades.” (Zygouris,
2002).
Para fugir ao medo do inesperado e à inevita-
bilidade de que o incrível, o obscuro, o desconhe-
cido irrompa, profissionais da saúde mental pro-
curam ao máximo seguir enquadres específicos
e modelos de atuação pré-determinados e, para
tanto, se arriscam inadvertidamente, na tentativa
de impedir que a complexidade das relações hu-
manas contamine o seu trabalho (Zygouris, 2002).
Tentativa vã e, muitas vezes, inconseqüente. Isso
porque o profissional, dessa forma, não estará
realizando sua tarefa terapêutica no sentido de,
através do manejo das situações transferenciais e
vinculares, ajudar o sujeito a lidar posteriormente
com as relações na sua vida de uma forma geral.
Com suposta neutralidade ou não, há vida em
movimento, circularidade nas relações e emer-
gência do que já existe.
A clínica da intensificação de cuidados não nos
permite almejar tal posição discutida acima. A ir-
rupção do novo a que estamos sempre subme-
242
tidos é tão incisiva que, à maioria dos acompa-
nhantes, não resta esta alternativa. O processo é
vivido a todo tempo conjuntamente e, para pensar
a relação usuário-estagiário, há de se estar aber-
to para olhar para o encontro que se estabelece,
para pensar a união no “entre” do que se cria e se
recria nessa “trama de tempo presente” (Barbosa,
2006), que, como a dança, depois de formado o
par, é impossível de ser sozinha. Quando se olha
para um, já está olhando-se para o outro ou ou-
tros, e para ver de que dança se fala, não há ou-
tro jeito a não ser sentir o todo. Dança de dois, de
três, ou de grupo, os envolvidos são muitos.
Problema está dado quando um dos dança-
rinos – nesse caso, o que acompanha – acaba
tomando o palco, não por seus atributos pesso-
ais de leveza e graça, mas porque assim o pos-
sibilitou a situação. E, para tanto, não falemos
apenas de impulsos instintuais reprimidos, mas
do que contribui sendo próprio de cada um, do
que chama Zygouris de “plano do sensível”. Há
uma maneira bem particular do dançarino se mo-
vimentar na pista, que não se sabe muito bem
de onde vem, mas que interfere de forma funda-
mental no vínculo que se cria entre os parceiros
e em como serão as danças a partir de então. É
nesse paradoxo de lógica e imprevisibilidade que
ficamos susceptíveis às surpresas que virão pela
frente, aos sentimentos que surgirão, ao amálga-
ma que encobrirá usuário e estagiário (Santos,
2006). Este último, como o primeiro, “é posto em
configurações transferenciais em que imperam os
mais distintos e intensos conflitos e ansiedades”,
algo que precisa ser cuidado, “pois o tratamento
seguirá após esse encontro e a crise que se en-
frenta” (Santos, 2006).
Falamos de crise, falemos de psicose, desses
sujeitos que “são” em crise, muito mais do que
estão, para que ela não pareça por demais de-
savisada sobre as particularidades transferenciais.
Lembremos também dos aspectos simbíoticos
e autísticos (Bleger, 1991), os quais existem in-
dependentes da estrutura psíquica ser neurótica
ou psicótica, para que assumamos que a mesma
matéria que constitui uma constitui a outra. Se-
gundo Gilsa Tarré de Oliveira, “a psicose exibe
claramente como o rigor de uma lógica bivalente
comanda uma relação inteiramente fusional com
o semelhante que fomenta o amoródio.”, poden-
do o sujeito apresentar tanto condutas autísticas
quanto simbióticas alternadamente, bem como a
coexistência desses dois tipos (Bleger, 1977). Pi-
chon (apud Bleger, 1977) acrescenta que “a ten-
dência a estabelecer contato com outras pessoas
é tão intensa quanto a tendência ao isolamento
como defesa”.
Uma diferença crucial e estrutural, entretanto,
é o fato de que essa experiência de ambivalência
– simbiose e autismo – emerge, nos psicóticos, na
sua parte desorganizada, estando eles submeti-
dos a um controle menor quanto a uma instância
de gestão, por ocuparem uma “posição menos
estruturada” a partir das experiências como sujei-
tos que tiveram. Bleger (1977) propõe haver um
lado desorganizado em todos nós, uma “parte
psicótica da personalidade”, mais imatura e mais
primitiva e que “permaneceu segregada do ego
mais integrado e adaptado”. Essa parte, dentro
do pensamento lacaniano, é condicionada pelo
mecanismo da foraclusão do Nome-do-Pai, o
que, segundo Gilsa Tarré de Oliveira, “acarreta
uma profunda perturbação da relação do sujeito
com o Outro, terceiro simbólico e suporte de nos-
so pertencimento ao mundo humano”.
A não-discriminação entre eu e não-eu, mundo
externo e mundo interno, depositário e projetado,
é decorrente da ausência da lei e característica
fundamental da parte psicótica da personalidade
e da transferência psicótica. Ela faz com que o Ou-
tro perca seu lugar de alteridade para este sujeito,
tornando-se opressor e não dando possibilidade
de que se inscreva a troca. Segundo Gilsa Tarré
de Oliveira, “esse corpo a corpo mortal denun-
cia o quanto a relação topológica entre externo
e interno torna-se eminentemente problemática,
provocando um apagamento do lugar subjetivo,
pois obriga o sujeito a uma resposta no campo
do real”.
Mas, se estão os sujeitos psicóticos fora-do-dis-
curso, fora do simbólico e, portanto, fora do laço
social por estrutura (Quinet, 2006), poder-se-ia
pensar numa impossibilidade lógica e estrutural
de fazê-los circular por esses laços, com a hipó-
tese de que jamais entrariam em relação com um
outro sujeito. Entretanto, dando os devidos des-
contos pelas características da transferência psi-
cótica, estudadas por Bion (apud Bleger, 1977)
– prematura, precipitada, maciça, tenaz e frágil
-, a vida cotidiana e a clínica com a psicose nos
mostram que esses sujeitos têm as suas tentativas
particulares de laço social e de vínculo, pois, “em-
bora fora do significado, o psicótico não está, de
243
modo algum, fora do sentido” (Juranville, 1987).
E isso fica mais claro quando dividimos a dança.
Passo então a fala para a parte de mim que
cuida dos casos clínicos e que se mistura a todo
tempo com as outras partes.
Falarei de V., 25 anos, usuário do Programa de
Intensificação de Cuidados (PIC) desde o início
deste. E, embora tudo tenha começado quando
tenha começado, situarei o nosso início na super-
visão em que eu mesma disse: “Ele sempre foi o
paciente que a gente pediu a Deus e, por isso,
sabíamos que havia algo errado”. O significante
soou forte, além de se repetir, e eu e minha dupla
fomos arrebatadas pela seguinte questão: “Não
teriam sido vocês as estagiárias que ele pediu a
Deus?”. Engolindo seco, pensei em que medida
conseguimos ser Outro para esse sujeito. Isso
porque descobrimos que V. estava “encenando”
todo o tempo para nós uma vida extremamente
equilibrada, camuflando uma série de desorga-
nizações e conflitos. Confesso, deixamo-nos en-
ganar. Mas, cometida tal falha, nos apoderamos
da posição de depositárias que descobrimos, de
algum modo, já ocuparmos (principalmente pelo
seu investimento e preparo pessoal para nos re-
ceber), na tentativa de produzir a tão falada al-
teridade e, assim, viabilizar que ele também se
situasse no lugar de outro.
A partir desse momento, o comportamento de
V. foi sutilmente se modificando. Ele começou a
nos confiar mais suas inquietações e a nos permitir
ir entrando, com muito cuidado, nos seus âmbitos
mais profundos, para que pudéssemos ajudá-lo a
dar sentido a suas experiências. Acho que, enfim,
244
algo estava caminhando, mesmo que a passos
curtos. Mas, como em campos transferenciais es-
tamos sempre sujeitos a shows abrilhantados e a
quedas bruscas, a nossa história não acaba aí. O
que venho relatar agora ainda constitui impres-
sões muito iniciais e aparecerá mais a título de
ilustrar a nossa discussão do que de propriamente
oferecer uma análise precisa do caso.
Uma hora da manhã. V. liga para o meu ce-
lular, o que nunca havia ocorrido anteriormente
nesse horário. Isso me preocupa, não exatamente
pelo caráter pouco convencional da situação em
si – embora também - mas porque tal comporta-
mento, extremamente comum em outros pacien-
tes, fugia à maneira como ele vinha se portando
conosco. Mais curioso ainda foi o motivo expres-
so para a ligação: entre rodeios, segundos de
silêncio e frases entrecortadas, ele disse-me que
estava a fim de uma menina e que não tinha co-
ragem de contar, falar com ela. Soou, no mínimo,
estranho, a ligação em plena madrugada para
comunicar tal fato. Junto a isso, há as inúmeras
ligações de V. para mim diariamente (estas em
horário comercial), dentre as quais a maioria não
tinha um motivo específico ou dizia ele estar se
sentindo sozinho, bem como o seu comportamen-
to sempre muito observador sobre minhas roupas,
cabelo, vida pessoal, seus olhares fixos para mim,
entre outras coisas. Enfim, o que se visa aqui não
é confirmar se a “menina” para a qual ele en-
dereçava seus sentimentos era, de fato, eu, mas
colocar na pista a hipótese, esta mais embasada
em percepções sutis do cotidiano do acompanha-
mento do que em declarações propriamente ditas.
Entretanto, ainda assim, tal suposição não indica
exatamente um caso de amor transferencial, mas,
pelo menos, uma depositação mais maciça.
Interessante notar que a intensificação de
comportamentos mais erotizados de V. em rela-
ção a mim começou a surgir quando passamos
a caminhar no sentido de produzir continência;
provavelmente, o “ver-se contido” tenha sido
complicado por demais para esse sujeito. Lem-
bramos novamente de Freud, quando em seu
texto “Observações sobre o amor transferencial”
(1914/1915), falou sobre as ocasiões nas quais
se está tentando levar o paciente a “admitir ou re-
cordar algum fragmento particularmente aflitivo e
pesadamente reprimido da história da sua vida”,
e, nesse sentido, remeto nossas reflexões, mais
uma vez, à importância da delicadeza nas nossas
intervenções. No que se refere a V., vê-se que, a
partir de um dado momento, ele estava entrando
em contato com conteúdos novos e que talvez isto
estivesse sendo muito penoso, levando-o a fazer
uso da transferência como arma forte de resistên-
cia. Dando-se conta de que “as deformações do
material patogênico não podem, por si próprias,
oferecer qualquer proteção contra sua revelação”
(1914/1915), a utilização de tal “artimanha” mu-
daria o foco do tratamento e desviaria seu inte-
resse sobre o trabalho, concluindo Freud que, de
fato, “a intensidade e persistência da transferên-
cia constituem efeito e expressão da resistência”
(1914/1915).
Perguntamo-nos então: “O que fazer com
isso tudo?”. Diria, a priori, que a palavra-chave
é suportar, palavra com a qual nos defrontamos
tantas vezes quando ousamos escorregar. Píchon
(2000), em “Teoria do Vínculo”, nos auxilia bas-
tante nessa empreitada ao falar sobre a teoria dos
três D (depositante, depositário e depositado). Se-
gundo ele, a comunicação entre o usuário e o
acompanhante se produz na medida em que o
primeiro adjudica um papel ao segundo e este
o assume, sendo tal fenômeno fundamental para
que a clínica aconteça. Isso é especialmente im-
portante quando lembramos a ambigüidade que
constitui tais sujeitos em sua relação conosco, em
um misto de repulsa e endereçamento, intros-
pecção e alienação. Acrescentamos à posição
de Pichon a de Ferenczi (apud Zygouris, 2002)
que, analogamente, fala sobre a importância de
o estagiário participar da dança sugerida pelo
usuário, enquanto parceiro “desapreensivo, com
pouca ansiedade e capaz de aceitar em depósi-
to qualquer coisa que o paciente queira colocar
nele”, “deve se colocar de um modo particular
(...) disposto a controlar e cuidar daquilo que foi
depositado nele” (Pichon, 2000). Entretanto, não
fiquemos nessa posição unilateral. O próprio Pi-
chon acrescenta: “Para que se estabeleça uma
boa comunicação entre dois sujeitos, ambos de-
vem assumir o papel que o outro lhe adjudica”,
o acompanhante sempre se questionando sobre
estar ou não na posição devida de depositário,
sobre as afetações que estão permeando a rela-
ção. Isso só será possível se não nos limitarmos
à questão sobre “o que faço para produzir efeito
no outro”, colocando à mostra, ao menos para
si, a pergunta “quem sou eu?”, pois, é a partir
disso, que se produz efeito no outro. Nós somos a
245
matéria-prima da nossa clínica. Assim, sabendo-
se necessário dialogar com a experiência psíquica
do sujeito, dando lugar à sua significação e es-
tando atento aos olhares e dizeres, aportamo-nos
no que há de arte e no que há de técnica dentro
da clínica; no que há de novo e no que há de
repetido.
Não podemos negar que o manejo das rela-
ções vinculares representa grande dificuldade,
mas também excelente instrumento. Segundo
Freud (1916/1917), seria impossível ceder às exi-
gências do paciente, decorrentes da transferên-
cia, mas, ao mesmo tempo, “seria absurdo se as
rejeitássemos de modo indelicado e, o que seria
pior, indignados com elas”. Dessa forma, seria
tão desastroso para a clínica que os anseios do
paciente fossem satisfeitos, quanto que fossem su-
primidos; o estagiário deve se lembrar que está
lidando com um vínculo inédito e que deve seguir
“um caminho para o qual não há modelo na vida
real” (1914/1915). Ele precisa ter cuidado para
não se afastar do vínculo que foi estabelecido,
nem repeli-lo ou torná-lo desagradável para o
usuário, mas também deve recusar retribuição.
Pensaremos agora, mais especificamente, so-
bre V., sobre o acompanhar a sua solidão, ao
mesmo tempo em que movimentávamos sua imo-
bilidade (Barbosa, 2006). Em primeiro lugar, é
preciso ter claro que não devemos “julgar se uma
conduta é boa ou má (...), [observando] simples-
mente qual é a finalidade da comunicação, cons-
cientes de que aquilo que o paciente está fazendo
é a única coisa que ele pode fazer nesse momento
e nessa situação particular” (Pichon, 2000). Isso é
246
importante inclusive para que a resistência não se
torne do estagiário!
Em relação a V., era muito pouco provável que
ele declarasse qualquer coisa palpável, caso a
nossa hipótese sobre o amor transferencial esteja
correta. Isso porque, durante o acompanhamento,
percebemos que as situações com V. mantinham-
se muito no campo do não-dito, do enigmático,
e muitas informações que tínhamos sobre o caso
eram provindas da sua família ou de suposições
nossas. Justamente por isso, não seria fácil - e
nem deveríamos - exercer corte ou colocar limi-
tes, mas sim produzir, dia após dia, através de
pequenas intervenções, a citada continência, já
que os limites, por serem externos, não costumam
ser suficientes para surtir efeito em pacientes psi-
cóticos, por estes, geralmente, estarem totalmente
fora do registro simbólico e da experiência psí-
quica que permite a normatização. Junto a isso,
é importante pensar que efeito teria isso para o
sujeito a partir da maneira como seria feito, pois
uma grande questão dos pacientes é como serão
alguém no mundo, de que maneira poderão exis-
tir, e uma intervenção inadequada pode prejudi-
car o sujeito com relação ao sentido que atribui
a si mesmo: “Ela rejeita meu amor porque sou
pobre, ou porque sou negro, ou porque uso dro-
gas, etc?’. Devemos tentar fazê-lo entender que o
que ele endereça está sendo aceito, embora não
correspondido, mas isso não se deve à falta de
atributos pessoais.
Iniciamos a nossa intervenção com V. dialogan-
do sobre o telefonema da madrugada, no sentido
de ir fazendo-o entender que não somos uma ex-
tensão dele mesmo. Nesse sentido, discorremos
sobre a possibilidade de certos assuntos espera-
rem até a próxima visita ou até um horário mais
viável, sem, com isso, invalidar a sua importância;
falamos também sobre o fato de termos outras ati-
vidades e vida pessoal, e, por isso, não estarmos
sempre aptas a atender os telefonemas. Apresen-
tado dessa forma, talvez tenhamos a impressão
de termos sido rudes ou firmes em demasia, mas
vale ressaltar que essas atitudes foram tomadas
com bastante cuidado e sutileza. O “a partir daí”,
receio informar que não haverá como dar muitas
informações, assim como os dançarinos se abstém
de explicar as milhares de pequeninas movimen-
tações que formam um passo de dança. Primeiro,
porque o caso está em andamento e os aconteci-
mentos citados são muito recentes, não havendo,
de fato, grandes considerações a serem feitas so-
bre atitudes tomadas. Segundo, porque, como já
havia dito, este sujeito, como muitos outros, não
pede exatamente como ferramenta intervenções
enérgicas; quase tudo é construído na base da
delicadeza, de intervenções mínimas. Dessa for-
ma, pensar e agir através do vínculo constitui um
desafio constante, pois não se trata de descobrir
como ocorre a depositação e não se preocupar
mais com isso; “ora estamos colocados aqui, ora
ali” (Metzger, 2006); a luta é incessante, o show
tem que continuar.
Ao final dessa discussão, mas certamente não
ao fim da dança, algumas considerações podem
ser feitas, talvez muito mais poéticas do que te-
óricas. Confesso que, se sei um pouco sobre V.
hoje através do que ele tem me mostrado, sei
muito mais do que sabia antes sobre mim mes-
ma. Os pacientes, a todo tempo, fazem com que
nos “olhemos no espelho”, e o que vemos nada
mais é do que o reflexo do que já existe em nós. A
riqueza do encontro está justamente nas criações
e recriações que surgem a partir dele, “aquilo que
lhes dará forma, contorno e a possibilidade de
movimento emocional, físico e psíquico” (Santos,
2006). O vínculo este estará sempre a “desdo-
brar-se nos movimentos que produzimos e nos
detemos a pensar, interpretar, compreender, en-
carnar” (Santos, 2006).
A arte nos ensina que se dança para si mes-
mo e para a música, mas com o outro. É nes-
se momento que as pernas precisam ficar firmes
para que se possa dançar no ritmo instalado. Não
demore demais para não sair do compasso, não
se apresse demais para não acabar no chão! As-
sim como a dança, a intensificação de cuidados
sempre nos trará ambigüidade nos sentimentos,
a depender do contexto. Termino, por isso, com
perguntas do Drummond (1991), que nos farão
contradição, que nos permitirão a complexidade
e que nos trarão, possivelmente, nada mais do
que respostas-perguntas.
“Que metro serve
para medir-nos?
Que forma é nossa
e que conteúdo?
Contemos algo?
Somos contidos?
Dão-nos um nome?
247
 Estamos vivos? e tessituras: no acompanhamento terapêutico. : Hucitec,
2006.
PICHON – RIVIÉRE, E. Vínculo e teoria dos três D (depo-
A que aspiramos? sitante, depositário e depositado). Papel e Status. In: Teoria
Que possuímos? do Vínculo. 6 ed. São Paulo: Martins Fontes, 2000.
Que relembramos? QUINET, A. Psicose e laço social. Rio de Janeiro: Jorge
Onde jazemos? (...)” Zahar, 2006.
SANTOS, R. G. Ventos transferenciais no acompanha-
mento terapêutico. In: R. G. Santos. Textos, texturas e tessi-
Referências turas: no acompanhamento terapêutico. : Hucitec, 2006.
OLIVEIRA, G. F. T. Foraclusão e laço social: os avatares
ANDRADE, C. D. Claro enigma. 2 ed. Rio de Janeiro: da função paterna no mundo. Acessado em http://www.ge-
Record, 1991. ocities.com/HotSprings/Villa/3170/GilsaOliveira.htm.
BARBOSA, A. C. Acompanhante-acompanhado: histó- ZYGOURIS, R. O vínculo inédito. São Paulo: Escuta,
ria de dois. In: R. G. Santos. Textos, texturas e tessituras: no 2003.
acompanhamento terapêutico.: Hucitec, 2006.
BLEGER, J. O grupo como instituição e o grupo nas insti-
tuições. In: R. Kaës, et al. A instituição e as instituições. São
Paulo: Casa do Psicólogo, 1991.
_________. Estudo da dependência-independência em
sua relação com o processo de projeção-introjeção. In:
Simbiose e ambigüidade. Rio de Janeiro: Francisco Alves,
1977.
_________. Estudo da parte psicótica da personalida-
de. In: Simbiose e ambigüidade. Rio de Janeiro: Francisco
Alves, 1977.
FREUD, S. Recordar, repetir e elaborar. In: Standard
Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund
Freud. Rio de Janeiro: Imago, v.XII, 2 ed, 1914.
_________. Conferência XXVII. In: Standard Brasileira
das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Rio
de Janeiro: Imago, v. XVI, 2 ed, 1916/1917.
_________. Observações sobre o amor transferencial.
In: Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas
de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, v. XVI, 2 ed,
1914/1915.
JURANVILLE, A. Lacan e a filosofia. Rio de Janeiro: Jorge
Zahar, 1987.
METZGER, C. Um olhar sobre a transferência no acom-
panhamento terapêutico. In: R. G. Santos. Textos, texturas

248
Dados e eventos
 O BPC e a Banalização
da Interdição Judicial: um exemplo de atuação clínico-política
Mariana Ferreira Santos Carteado*
Tatiana Lacerda Medeiros**
A Constituição Federal de 1988 introduziu um
novo patamar de cidadania para os brasilei-
ros. As mudanças na legislação propiciaram o
resgate da cidadania e a ampliação dos direitos
dos portadores de transtorno mental. Mais espe-
cificamente, o Art. 5º da Constituição que se re-
fere aos Direitos e Garantias Fundamentais dos
cidadãos brasileiros, a Lei 10.216/01 e o Art. 3º
do Novo Código Civil produziram conseqüências
relativas à proteção dos direitos de cidadania
destes sujeitos. Entretanto, apesar da força destas
legislações, suas conseqüências não têm sido su-
ficientemente apreendidas e operacionalizadas.
A partir do movimento da Reforma Psiquiátrica,
a assistência em saúde mental no Brasil tem sido
alvo de importantes transformações. Alguns seto-
res da sociedade civil lutam por um novo modelo
de atenção que priorize a dignidade, autonomia e
a reinserção na família, no trabalho e na comuni-
dade dos usuários dos serviços de saúde mental.
Com a promulgação da Lei Federal 10.216, os
*Psicóloga graduada pela UFBA e ex-estagiária do PIC
** Estudante do curso de Psicologia (UFBA) e estagiária do PIC
direitos dos portadores de transtorno mental fo-
ram reconhecidos legalmente.
Na experiência de acompanhamento de pa-
cientes no Programa de Intensificação de Cui-
dados (PIC) a psicóticos, cuja atuação está em
conformidade com as novas diretrizes políticas de
atenção à saúde mental, constatamos uma falta
de sensibilidade por parte de certos órgãos pú-
blicos em incorporar à sua cultura institucional os
paradigmas da Reforma Psiquiátrica. Diante disso,
pode-se perceber que tais instituições, ao opera-
cionalizarem as políticas públicas relacionadas a
esta parcela da população, tendem a interpretar
as leis sem ter em perspectiva tais paradigmas, já
que as mesmas são passíveis de julgamento sub-
jetivo.
Tendo em vista o redirecionamento da atenção
aos portadores de transtorno mental, a partir de
uma concepção ampliada de clínica que impõe
aos profissionais de saúde uma prática profissio-
nal comprometida com os aspectos psicossociais
destes sujeitos, faz-se urgente um debate em torno
da mediação das práticas burocráticas por partes
dos mesmos, já que, ao modo tradicional de fazer
251
clínica, os diálogos com as instituições públicas
e os trâmites burocráticos que as caracterizam e
que se apresentam eventualmente para os nossos
pacientes são compreendidos como “extraclíni-
cos”.
No acompanhamento a psicóticos no referido
programa, uma situação específica envolvendo o
requerimento de um benefício assistencial – o Be-
nefício de Prestação Continuada, previsto na Lei
Orgânica de Assistência Social (LOAS) – revelou-
se como uma questão de pouca visibilidade e ex-
trema relevância, devido à prática inconstitucional
de exigência, por parte de determinados órgãos
públicos, da declaração de que os requerentes
são totalmente incapazes para o exercício dos
atos da vida civil, o que acarreta a banalização
da interdição judicial. Esse procedimento, indica-
do apenas para casos em que haja prejuízo grave
da capacidade de discernimento para a prática
destes atos, ao ser imposto como condição para
o recebimento do benefício, traz como conseqüên-
cia a amputação desnecessária da cidadania de
inúmeros portadores de sofrimento mental. O di-
reito a esta renda mínima, que poderia significar
um avanço na conquista da autonomia por parte
destes sujeitos, torna-se assim uma “armadilha da
pobreza”.
Com base na interpretação tendenciosa de um
critério expresso na LOAS, que restringe a con-
cessão do benefício à comprovação de “incapa-
cidade para a vida independente e para o traba-
lho”, criou-se uma cultura no interior do INSS de
encaminhamento dos requerentes ao Ministério
Público Estadual para darem entrada no processo
252
de interdição. O Ministério Público, por sua vez,
acata estes pedidos e os encaminha ao Judiciário,
que finaliza o processo, desabilitando a cidadania
do sujeito.
Diante de recursos tão escassos de sobrevivên-
cia, o psicótico facilmente abre mão da sua cida-
dania em troca de um benefício financeiro, o que
se justifica pelo fato de que a discussão da cida-
dania e dos direitos humanos se apresenta para
tais sujeitos de maneira muito sofisticada, contra-
pondo-se à concretude das dificuldades financei-
ras do cotidiano. Tendo em vista uma clínica psi-
cossocial das psicoses que opera no registro do
respeito à autonomia e à dignidade do portador
de transtorno mental, faz-se urgente atentar para
as dinâmicas institucionais que vão de encontro a
estes princípios e que impedem a evolução clínica
dos nossos pacientes. Assim, o profissional de psi-
cologia comprometido com o modelo assistencial
defendido pela Reforma Psiquiátrica deve assumir
um posicionamento político ativo, manejando
junto ao paciente as situações críticas emergentes
da sua relação com as instituições, assumindo um
papel questionador dos paradigmas que norteiam
as ações dos atores institucionais e atuando em
consonância com a defesa dos direitos dos por-
tadores de transtorno mental previstos nas legis-
lações.
Tendo essa perspectiva em vista, o PIC, unido
à Comissão de Direitos Humanos da OAB-BA,
ao Conselho Regional de Psicologia e ao Con-
selho Regional de Serviço Social, promoveu um
seminário com o tema “Direitos dos Portadores de
Transtorno Mental: atualizações legais”, realizado
no dia 9 de Março de 2007 no auditório da OAB-
BA, contando com a participação de representan-
tes das instâncias envolvidas com a problemática
da banalização das interdições judiciais no Brasil:
Ministério Público Estadual, INSS, Defensoria Pú-
blica e Associação Psiquiátrica da Bahia. O de-
bate, além de lançar luz sobre o incremento da
Interdição Judicial e oferecer os devidos esclare-
cimentos acerca dos reais critérios para a con-
cessão do Benefício de Prestação Continuada aos
portadores de transtorno mental, teve como prin-
cipal intuito o comprometimento de cada um dos
envolvidos na interface desta temática, em ações
efetivas que visem à transformação da cultura e
das práticas institucionais.

253
 O PIC em letra e número

O Programa de Intensificação de Cuidados a

Pacientes Psicóticos teve início em janeiro
de 2004 e, desde então, já atendeu cerca de 40
“Acompanhamento Terapêutico - uma tecnologia
na atenção psicossocial”.

pacientes e recebeu e preparou, entre estagiários • Monografia de conclusão de curso de Terapia

e extensionistas, 71 de Psicologia, 41 de Terapia
Ocupacional e 3 de Medicina, sendo que muitos
em regime semestral; outros, anual e alguns, in-
clusive, permanecendo por três semestres conse-
cutivos.
Ocupacional de Larissa Figueiredo Santos, na
época ainda estagiária do programa, que teve
como tema “Redes sociais em saúde mental: uma
experiência com o Programa de Intensificação de
Cuidados a Pacientes Psicóticos”.

O PIC tem inspirado a realização de alguns O PIC também esteve presente, como progra-
trabalhos de conclusão de cursos de graduação e ma assistencial ou discutindo alguns dos seus as-
pós-graduação: pectos relevantes, através de apresentações orais
e pôsteres, em importantes eventos tais como:
• Monografia de conclusão de curso de Terapia
Ocupacional de Fernanda Abreu Rodrigues, na • Congresso Norte Nordeste de Psicologia (Sal-
época ainda estagiária do programa, que teve vador, 2005)
como tema “Programa de Intensificação de Cui-
dados – um caminho para a qualidade de vida”, • Congresso Latinoamericano de Extensão Uni-
versitária (Rio de Janeiro, 2005)
• Monografia da terapeuta ocupacional Noê-
mia de Aragão Casais para conclusão do curso • Oficina sobre Atenção Domiciliar no Encon-
de Especialização em Saúde Mental do Depto de tro Nacional de Saúde Mental (Belo Horizonte,
Neuropsiquiatria da UFBA, que teve como tema 2006)

254
 ■ Curso de Extensão “Elementos Teóricos para
• Congresso Internacional de Direitos Humanos e uma Clínica Psicossocial das Psicoses”, realizado
Saúde Mental (Buenos Aires, 2006) nos períodos de setembro a dezembro de 2005
e março a junho de 2007, na UFBa, que contou
com 50 alunos na primeira turma e 40 na segun-
• V Congresso Norte-Nordeste de Psicologia da.
(Maceió, 2007), em que foram apresentados os
seguintes trabalhos: ■ Curso de Extensão “A ética e a técnica do Acom-
panhamento Terapêutico”, realizado em dois pe-
■ “Transbordamento psicótico: desafios e possibi- ríodos, novembro e dezembro de 2006, com 30
lidades de intervenção” alunos em cada turma, que contou com o Prof.
■ “A formação de díades no trato com a loucura: Kleber Barretto, prof. doutor da Unip, como mi-
acompanhando os acompanhantes” nistrante.
■ “Intensificação de cuidados a pacientes psicó- ■ Disciplina optativa: “Atenção Psicossocial em
ticos: uma clínica ampliada” Saude Mental.” Departamento de Psicologia UFBA,
■ “Interdição judicial de pacientes psicóticos: a 2007.2.
amputação da cidadania”
■ “Psicose, maternidade e papéis sociais”
■ “Dança e xadrez: o papel da intensificação de
cuidados no fortalecimento da autonomia de Fe-
lipe”
■ “A abordagem da crise na psicose”
■ “O vínculo e a transferência na clínica psicosso-
cial das psicoses”
■ II Fórum Internacional de Saúde Mental e D. H.
no Rio de Janeiro (maio,2008).

Também foram realizados cursos no formato

de atividades de extensão, visando oferecer aos
estagiários e ao público externo uma complemen-
tação dos aprofundamentos teóricos específicos Encontro Nacional de Saúde Mental (Belo Horizonte, 2006)
vinculados ao nosso universo de trabalho teóri-
co:

255
 Relação de estagiários/extensionistas
treinados pelo PIC
Psicologia Gabriela Pena Cal
Gabriela Souza de O. Sampaio
Àdem Ramos
Gelly Costa
Adriana Bitencourt
Gisele Lopes
Aline Freire de Carvalho Frey
Isadora de Andrade Pinheiro
Allan Jeffrey Vidal Maia
Ivana Maciel Cangussu
Allann da Cunha Carneiro
Jaqueline Vitoriano
Amanda Muniz Caetité
Jamili Calixto
Amon Requião de Castro
João Batista Pereira Neto
Ana Luisa Marques Fagundes
Júlia Mignac dos Santos
Ana Margarete Freitas
Juliana de Andrade Passos
Ana Paula Miranda da Hora
Kátia Cordélia Cunha Carneiro
Ana Paula Silva Pereira
Lara Hardman
Andréa Pato
Larisa Andrade e Castro
Antônio Marcos Santana Barreira
Leila Reis Leal
Carla Silva Fiaes
Leíza Nazareth
Carolina Brandão Vieira Lima
Lívia Gomes de Vasconcelos
Caroline Barbosa Tanajura
Lorena de Almeida Oliveira
Charlene Gomes de Souza
Luane Neves
Clotildes Silva Sousa
Lucineide Santiago de Souza
Cristiane Batista da Silva
Lygia Silva Pedreira de Freitas
Daphne Soares
Maria Anunciação Brites Guimarães França
Emanuelle Teixeira
Maria Clara Guimarães
Érica Almeida Coelho
Mariana de Castro Brandão Cardoso
Fernanda Rebouças
Mariana Ferreira Santos Carteado
Fernanda Vidal
Marianna Luiza Alves Soares
Fernando Luiz Failla
Marilia de Azevedo Alves Brito
Filipe Soares Rodrigues
Marines Oliveira
Flavia Bomfim Hasselman
Milena Gonçalves Sobral
Flora Albuquerque Matos
Milena Silva Lisboa

256
Mônica Machado de Matos
Naiara Oliveira
Nara Cortês Andrade
Polyana P. Mendonça
Sandra Assis Brasil
Sheila Silva Lima
Tatiana Medeiros
Thiago Lima Mello
Vanessa Nobre Vilas Bôas
Vera Christiane Rittel
Wellington Carlos
Terapia Ocupacional
Adriana Balaguer (Supervisora substituta)
Adelly Rosa Orselli Moraes Sodré
Adriana Bitencourt
Alanda Ribeiro Dos Santos Andrade
Ana Claudia Silva Braga
Ana Cristina Oliveira Nogueira
Ana Patrícia Oliveira Souza
Ana Paula Silva Pereira
Carol Silva Andrade
Clarissa Brito Barbosa
Daniela Maria Ribeiro Astolpho
Dayane Boa Ventura Lima
Eitha Milena Teixeira Araújo
Ester Bonfim Góes
Fernanda Abreu Rodrigues Nascimento
Fernanda Gonçalves de Moura
Flávia Conceição Borges Matos
Gisele Duarte Lordelo
Hélvia Vieira Aguiar
Itatiara Nascimento
Jamile Oliveira Menezes
Kátia Luzia de Camargo Jesus
Larissa Figueiredo Santos
Leni Lima Silva
Lívia Maria dos Santos Cerqueira
Luciana Principe de Oliveira Galheigo
Luiana Lima Fernandes
Luíza Viana Ferreira
Mabel Dias Jansen Silva
Magnovanda Martins D. Oliveira
Manuela Gagliano Ferreira
Maria Eduarda Nunes Correia Lima
Naama Correia Lima Pires
Patricia Barreto da Silva Rocha
Patricia Freitas Lima
Sharlene Bawes
Silvânio Silva Souza
Tâmara Silva Cedraz
Thalita de Figueiredo Taboada
Thyena Oneida Carneiro Rios
Yandra Magalhães C. Marques
Medicina
Diego Espinheira da Costa Bomfim
Allana Silva
Lucas Nascimento
257
Apoio: