ANAMNESE

IDADE: COR: NATURALIDADE E PROCEDÊNCIA:

PROFISSÃO: ESTADO CIVIL: RELIGIÃO:

QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO:

HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL:

ANTECEDENTES FAMILIARES:

ANTECEDENTES PESSOAIS:

HÁBITOS:
ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS:
Idade da menarca:

A data da última menstruação:

Data da menopausa:

Sintomas pré-menstruais e menstruais:

O intervalo entre as menstruações:

A duração do fluxo menstrual:

A quantidade de sangue perdido:

A cor:

Ingurgitamento mamário:

Mastalgia:

Algomenorréia: Tipo: Intensidade:

Período: Medicamentos:

Antecedentes Sexuais:
Ritmo:

Libido:

Dispareunia:

Sinusorragia:

Método anticoncepcional:

Corrimento vaginal: quantidade: coloração:

odor:

Alterações vulvares:

Prurido:
Antecedentes Obstétricos

Tipo de parto:

Número de gestações:

Tipos de partos:

Vitalidade do recém-nascido:

Número de abortos:

Evolução do puerpério:

Amamentação: