DESORIENTAÇÃO ESPACIAL

UM OLHAR PARA OS ACIDENTES NA AVIAÇÃO GERAL

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO

AVIAÇÃO CIVIL – UNIVERSIDADE ANHEMBI MORUMBI

Campus: Mooca

Trabalho de Conclusão de Curso, apresentado como exigência

parcial para obtenção do título de Bacharel em Aviação Civil da
Universidade Anhembi Morumbi, orientado pelo Prof. Francisco
José Rezende

Aprovado em: ______/ ______/ ______

___________________________________________

Prof. Me. Francisco José Rezendeaaaaaa

___________________________________________

Prof. Convidadoaaaaaaaaaaaa
 DESORIENTAÇÃO ESPACIAL, UM OLHAR PARA OS
ACIDENTES NA AVIAÇÃO GERAL1
Arthur De Queiroz Lira
Eduardo Albuquerque da Silva
Felipe Orsi Casado
João Victor Moraes Dias
Lucas do Nascimento Germano
Maiara Pereira Silva
Marcos Paulo Figueiredo
Maria Gabriella de Brito Ferreira
Rafaella Brinatti Soares Silva
Thalita Pugira Pavan
Thiago Alves
Victor Lanzotti da Cunha
Vitor Alves Melilli
Viviane Silva Cruz2
Francisco José Resende 3

RESUMO

O presente trabalho está organizado em 4 partes, nos quais os assuntos são específicos em temas
que levam a desorientação espacial de muitos profissionais aeronautas. Por esse motivo foi
abordado os temas, a seguir, com exemplos de acidentes da atualidade, para orientar e auxiliar
atuais e futuros pilotos na aviação. A metodologia utilizada foi os assuntos abordados durante
o período de aprendizagem dos alunos do curso de Aviação Civil, da universidade Anhembi
Morumbi. Enriquecida com pesquisas e fatos reais delatados por órgãos de investigação de
acidentes aeronáuticos.

Palavras-chave: Desorientação espacial, aviação, pilotos, segurança

ABSTRACT

The motivation to achievement the present study is to defined the importance about
Spatial disorientation in the reality of many pilots. To the aviation market this reality It’s very
persistent. With the growth of aviation, it was possible to define that many professionals in the
area have difficulties in dealing with danger situations, which can aggravate in other
circumstances that compromise operational safety. The goal of this study is to presented factors
and models that avoid aeronautical accidents, such as the SHELL model or the REASON

1
Trabalho de Conclusão do curso de Aviação Civil, Universidade Anhembi Morumbi, 2022
2
Graduandos no curso de Aviação Civil
3
Professor orientador
model. Also citing other resources as CRM (Corporate Resource Management) and its need in
the air operation.

Keywords: Spatial disorientation, aviation, pilots, security

INTRODUÇÃO

A motivação para a realização do presente estudo encontra-se na importância do tema

sobre a desorientação espacial na realidade de muitos pilotos. Para o mercado da aviação essa
realidade ainda é muito constante. Com o crescimento da aviação, foi possível observar que
muitos profissionais da área ainda têm dificuldades de lidar com situações de risco, o que pode
agravar em outras circunstâncias que comprometem a segurança operacional. O objetivo do
estudo é apresentar fatos e modelos que evitam acidentes aeronáuticos como, por exemplo,
modelo SHELL e modelo Reason. Citando também os cursos de CRM (Corporate Resource
Management) e sua necessidade para operação aérea.
1. DESORIENTAÇÃO ESPACIAL

Em termos técnicos, a desorientação espacial também chamada vertigem de piloto é

uma condição em que um aeronauta não consegue determinar acuradamente a sua localização
espacial ou tendência da aeronave. Este problema faz com que pilotos tenham uma ilusão de
referência durante o voo, ficando desorientados e deixando de notar com precisão as tendências
a sua volta. Cabe ressaltar que todos os pilotos podem experimentar ilusões sensoriais,
agravadas enquanto voam à noite ou em condições meteorológicas adversas. Estas ilusões
podem conduzir a um conflito entre as indicações das atitudes reais da aeronave e aquilo que o
piloto sente no espaço onde está voando.
Devido à natureza das ilusões e desorientações muitos também acabam por se acidentar
enquanto estão engajados em tarefas que tomam sua atenção para longe dos instrumentos de
voo. Em outros casos, percebem um conflito entre seus sentidos corporais e os instrumentos, e
se acidentam porque não conseguem resolvê-lo. Porém em situações mais graves há pilotos
desorientados que podem também não perceber seu erro de orientação como um todo, e resultar
em uma fatalidade.
Por conta disso é de extrema importância que os pilotos tomem o conhecimento a
respeito dos órgãos de equilíbrio do organismo, assim como sobre os mecanismos fisiológicos
destas ilusões e das condições de voo onde podem ser esperadas, podendo assim ajudar o piloto
caso venha a se encontrar em uma situação de desorientação espacial e ilusão.
Segundo o livro “Spatial Disorientation in Aviation”, “desorientação espacial”, na
aviação, é o termo usado para a perda de percepção ou percepção errada da posição do piloto
ou do avião em relação ao eixo de coordenadas fixo (referencial) constituído pela superfície da
terra e gravidade vertical.
Para ser mais claro, há desorientação espacial quando não se consegue determinar ou se
determina de forma errada a atitude, velocidade e altitude do avião. Esta definição abrange
também erros de percepção relativos à posição/movimento e atitude do piloto em relação ao
seu avião e em relação a outros aviões.
As causas para a ocorrência de desorientação espacial são variadas e a maioria das
situações são respostas fisiológicas a estímulos de um ambiente que não é o normal para o ser
humano. Assim, a sua ocorrência não está necessariamente relacionada com uma patologia do
piloto, embora pilotos que não estejam 100% fisicamente e psicologicamente bem, sejam mais
suscetíveis. Em termos etiológicos existem duas situações, não mutuamente exclusivas, a
considerar: input errado ou inadequado do sistema sensorial (nomeadamente visual e vestibular)
transmitido ao cérebro, ou um erro central na percepção dessa informação (concentração apenas
numa tarefa).
No que diz respeito às situações que podem potencializar a ocorrência de desorientação
espacial, destacam-se os fatores humanos como o stress, fadiga, medicamentos, diferenças de
temperatura, problemas emocionais que reduzam a sua atenção, elevada carga de trabalho,
experiência, proficiência em voo, quantidade de horas de voo em VMC e em IMC do piloto, o
tipo de voo a efetuar (voo de formação por exemplo), a fase do voo (decolagem, cruzeiro ou
pouso) e por fim fatores ambientais (como as más condições meteorológicas).
A desorientação espacial é referida por quase todos os pilotos em algum momento da
sua vida, nomeadamente durante as inclinações, é a causa principal de 10% dos acidentes e
incidentes reportados, dependendo das fontes. Contudo a frequência, tanto de incidentes como
acidentes, é difícil de quantificar devido à reduzida quantidade de estudos feitos, à não
uniformização dos conceitos e à percepção individual dos pilotos em relação ao que é estar
desorientado. Por outro lado, a falta de testemunho do piloto em caso de morte ou o fato do
mesmo não ter noção do que aconteceu (comum dadas as rápidas alterações e o grande stress
associado aos acidentes) tornam difícil saber se este foi causado por desorientação espacial.
Desta forma, o número de acidentes de fato associado pode ser muito superior ao número de
casos relatados.

1.1 Tipos de desorientação espacial

Há três tipos básicos de desorientação espacial para fins de classificação, que são:

Tipo I (não reconhecida), tipo II (reconhecida) e tipo III (incapacitante).

Tipo I (não reconhecida)

O piloto não tem consciência de que há algo de errado e atua nos comandos de acordo
com as falsas sensações de atitude e movimento, não detectando qualquer disparidade entre as
informações dos instrumentos e as suas sensações. É o que
acontece quando não se tem a percepção de que um instrumento não está funcionando bem, ou
quando há uma distração na leitura deles. Uma consequência é o chamado Controled Flight Into
Terrain (CFIT), quando o piloto conduz diretamente a aeronave para o solo ou água sem ter
essa noção. É o tipo de desorientação que mais causa acidentes.

Tipo II (reconhecida)
 Nesta, o piloto reconhece que há algo de errado e tenta corrigir, mas desconhece que é
a desorientação espacial a causa, e suspeita de erro nos instrumentos. Neste tipo, ou há
discrepância entre o que os sentidos lhes dizem sobre a atitude do avião e a leitura nos
instrumentos, ou há conflito entre dois sistemas como o vestibular e o visual. Um exemplo é a
percepção de estar em curva quando na verdade está nivelado, ou quando um piloto acaba por
se ejetar para não ocorrer em CFIT (em caso de voo militar), sobrevive e testemunha que
percebeu que algo de errado se passava, mas não conseguia concluir como corrigir a situação.

Tipo III (incapacitante)

Neste caso o piloto sabe que existe algo de errado, mas o conflito sensorial ou o stress
psicológico é tão grande que o julgamento do piloto fica bloqueado. Pode ter como causa, por
exemplo, o nistagmo, que impede o piloto de conseguir ver os controles do avião de forma
apropriada ou uma alteração cognitiva que impeça a resolução da situação.

2. ILUSÕES E SEUS TIPOS

2.1 Leans
Uma condição chamada de Leans é a ilusão mais comum durante o voo e é causado por
um retorno súbito ao voo nivelado depois de uma virada gradual e prolongada que passou
despercebida pelo piloto.
Essa ilusão ocorre quando o piloto está efetuando uma manobra de curva prolongada, o
cérebro acaba esquecendo que o corpo está se inclinando para o lado e ao sair da curva o piloto
volta a estar nivelado, porém, o cérebro entende que está ocorrendo uma inclinação na direção
oposta.

2.2 Ilusão de Coriollis

A chamada ilusão Coriollis ocorre quando o piloto efetua uma curva prolongada e o
fluido no canal do ouvido move-se na mesma velocidade do canal, sendo que se o piloto mover
a cabeça em um plano diferente, este fluido se move e cria a ilusão de virar ou acelerar a
aeronave em um eixo diferente da manobra que está sendo executada.
Quando ocorre essa ilusão o piloto desorientado pode manobrar a aeronave em uma
atitude perigosa na tentativa de corrigir a atitude percebida da aeronave. Por esta razão, é de
extrema importante que os pilotos desenvolvam uma verificação cruzada do instrumento ou
varredura que envolve o mínimo de movimento.

2.3 Graveyard Spiral

 Ocorre quando a aeronave se encontra em uma curva coordenada e prolongada,
ocorrendo a ilusão de não estar virando a aeronave, fazendo com que o piloto aumente a
inclinação das asas. A perda de sustentação cria a sensação de descida, desta forma o piloto
puxa os controles para trás em uma tentativa para subir ou parar a descida. Esta ação aperta a
espiral e aumenta a perda de altitude, podendo levar a uma perda de controle da aeronave.

2.4 Somatogravic Illusion

Essa ilusão ocorre durante a decolagem, consiste em uma aceleração rápida que estimula
os órgãos otólitos da mesma forma que inclina o cabeça para trás. O piloto desorientado pode
empurrar a aeronave em um nariz baixo iniciando uma atitude de mergulho. Uma rápida
desaceleração pela rápida redução do acelerador pode ter o efeito oposto, com o piloto puxando
a aeronave para uma atitude de nariz para cima ou estol, perdendo a sustentação da aeronave.

2.5 Inversion Illusion

Consiste em uma mudança abrupta de subida para voo direto e nivelado, pode estimular
os órgãos otólitos o suficiente para criar a ilusão de estar caindo para trás, o piloto desorientado
pode empurrar a aeronave abruptamente para uma atitude de nariz baixo, o que pode acabar a
intensificar essa ilusão.

2.6 Elevator Illusions

Consiste em uma aceleração vertical ascendente muito forte causada por uma corrente
de ar, o piloto pode ter a sensação de estar subindo, que, por conseguinte agiria comandando o
nariz da aeronave para baixo. Em caso de aceleração vertical descendente muito forte, há a
sensação de estar descendo, fazendo com que o piloto comande o nariz da aeronave para cima.

2.7 ILUSÕES VISUAIS

As ilusões visuais são especialmente perigosas porque os pilotos confiam em seus olhos
para obter informações corretas. Duas ilusões que levam à desorientação espacial, falso
horizonte e autokinesis, afetam apenas o sistema visual do piloto.

2.7.1 Falso Horizonte

São principalmente causados pelas formações de nuvens, auroras boreais, ou horizonte

coberto, a confusão entre as luzes da terra e as estrelas e a confusão entre áreas escuras do solo
com o céu nublado à noite. O piloto se encontra desorientado devido às informações visuais
imprecisas podendo ter uma sensação de falso horizonte vindo a inclinar a aeronave em atitude
perigosa.

2.7.2 Autokinesis

Durante o período noturno, quando os olhos fixam em luzes estacionadas por algum
tempo, tem-se a falsa sensação de que estas luzes estão se movendo. Caso o piloto venha a
alinhar a aeronave com os falsos movimentos dessa luz, poderá ocorrer a desorientação fazendo
com que ele perca controle da aeronave.

2.8 LANDING ILLUSION

2.8.1 Runway Slopes Illusion

Quando uma aeronave se encontra na final de uma pista com características up sloping
ou down looping, pode criar a ilusão de que a aeronave está em uma altitude maior ou menor
do que realmente está. O piloto desorientado pode pousar antes da cabeceira ou após a zona de
toque da pista, não tendo terreno suficiente para frenagem.

2.8.2 Runway Width Illusion

Quando uma aeronave vem para pouso em uma pista estreita, o piloto pode não
reconhecer esta largura fazendo uma aproximação mais baixa, com o risco de atingir obstáculos
próximos da pista. Já se a pista for larga, ocorre o oposto, podendo o piloto nivelar a aeronave
alta e fazer um pouso forçado ou ultrapassar o limite da pista.

2.8.3 Featureless Terrain Illusion

Quando uma aeronave está vindo para pouso em terrenos de áreas escuras ou sobre a
água, pode criar uma ilusão de que a aeronave está em uma altitude maior do que realmente
está. Esta ilusão também é conhecida como ilusão do Buraco Negro.

2.8.4 Ground Lighting Illusions

Durante a aproximação para pouso pode haver a confusão com luzes ao longo da rota
próximas à pista de pouso, como luzes de trens em movimento. A pouca iluminação do terreno
ao redor da pista, pode criar a ilusão de menor distância para o pouso, fazendo com que o piloto
execute uma aproximação mais alta que o recomendável.
3. CORPORATE RESOURCE MANAGEMENT

Os treinamentos em CRM (Corporate Resource Management), Gerenciamento de

Recursos de Equipe, estão baseados em estudos realizados primeiramente pela NASA e
posterior, pela Universidade do Texas e outros centros de pesquisas comportamentais em
aviação, que acabaram por definir as principais premissas para este tipo de treinamento.
O CRM baseia-se em conceitos que envolvem os fatores humanos, com o objetivo de
melhorar a coordenação e o gerenciamento de toda a tripulação de voo.
No âmbito da Aviação, pode-se definir CRM como a capacidade do tripulante e/ ou
colaborador de utilizar adequadamente todos os recursos disponíveis a sua volta, humanos ou
não, gerenciando de forma adequada informações, equipamentos e pessoas, de forma a obter
maior coordenação, eficácia e segurança na operação aérea.
Conforme a IAC 060/1002, de 18 de julho de 2003, da Anac, o treinamento de CRM
passou a ser obrigatório nas empresas de aviação civil brasileiras e, obrigatória sua inclusão,
como disciplina, nos currículos normativos das escolas de aviação civil.

O que é o CRM

Na aviação o CRM é um treinamento gerencial cujo objetivo é capacitar e motivar as

tripulações e outros, como um instrumento para:

- Reduzir o erro humano;

- Trabalhar em equipe;

- Identificar os recursos disponíveis;

- Utilizar esses recursos na solução de problemas;

- Aprimorar o processo decisório.

Área do CRM

Basicamente, a estrutura do CRM abrange cinco grandes áreas:

- Comunicação;

- Relacionamento Interpessoal;

- Tomada de Decisão;

- Proficiência Técnica.
 Eficiência Atual do CRM

A CAA (2002) informa que os programas de CRM vêm sendo desenvolvidos por
praticamente todos os operadores aéreos mundiais.
No entanto, embora o conceito esteja recebendo aceitação generalizada, um limitado
progresso vem sendo alcançado na indústria como um todo, principalmente devido a confusão
entre os elementos chave do CRM e como desenvolver um programa de treinamento de CRM
adequado.
Para o FAA (2004), a formação em CRM foi concebida para prevenir acidentes na
aviação melhorando o desempenho da tripulação através de uma melhor coordenação, no
entanto, as melhorias observadas após o treinamento inicial em CRM tendem a desaparecer e
as atitudes dos indivíduos tendem a retornar para níveis anteriores após um tempo.
Para esta instituição, é importante avaliar o status da organização sabendo como os
conceitos de CRM são compreendidos e praticados antes de implantação de um programa de
CRM na empresa, pois, dessa forma, as prioridades podem ser definidas reforçando os tópicos
que devem ser mais abordados.
Concluímos então que para aumentar a eficiência dos Programas de CRM, precisamos
pensar em adequar os assuntos às realidades específicas de cada empresa pois, chegamos em
um estágio no qual a simples repetição periódica dos "dirtydozen" já não proporciona um
impacto tão efetivo na melhoria do ambiente de segurança operacional.
 Na aviação, nenhum acidente é em vão. Buscamos incessantemente o alto nível de
segurança. E através dos acidentes buscamos entender as causas e através disso se prevenir de
outros acidentes iguais.
O CRM, atualmente, é extremamente importante para a segurança operacional, e teve
sua origem e implementação justamente por conta de acidentes fatais.
Na década de 1970, em um estudo feito pela National Transportation Safety
Board (NTSB), foi descoberto que muitos acidentes poderiam ter sido evitados se os tripulantes
tivessem usado todos os recursos à sua disposição, incluindo um ao outro.
Partindo do conceito que o desempenho de cada profissional é fundamental para a
garantia da efetividade do sistema, o CRM trabalha com a finalidade de potencializar a
identificação de falhas relacionadas aos fatores humanos.

De acordo com Instrução de Aviação Civil (IAC) 060 1002ª, de 14 de abril de 2005, a
sigla CRM significa Gerenciamento dos Recursos de Equipes (Corporate Resource
Management). Inicialmente a letra “C” correspondia ao termo cockpit (cabine). Num segundo
momento, substituiu-se o termo por Crew (tripulação), ampliando o programa para toda a
tripulação técnica.

O desenvolvimento do CRM é uma resposta as causas dos acidentes, as quais surgiram

com a introdução dos gravadores de voo e de voz de cabine. Todas as informações reunidas,
sugeriram que muito dos acidentes, não por mau funcionamento técnico da aeronave, nem pela
falta de conhecimento técnico da tripulação, mas sim pela maneira inadequada de responder a
uma emergência. Como por exemplo, uma comunicação inadequada ou a falta dela entre os
tripulantes, levando a uma perda de consciência situacional.
Por isso, o CRM pode ser definido como um sistema de gerenciamento, na qual faz a
utilização de todos os recursos disponíveis em suas operações de voo. E o treinamento do CRM
é definido como uma aplicação da prática dos fatores humanos nas situações similares
experimentadas em treinamento.
O modelo SHEL(L) explica isso, onde o ser humano é o elemento central e a ele se
ajustam os demais componentes. Compreendendo a relação entre as pessoas (tripulação) e o
contexto operacional.
4. GERENCIAMENTO DE RISCOS

Gerenciamento de riscos vem acrescido como modelo fundamental para a prevenção de

acidentes aeronáuticos, um dos fatores extremamente importantes para atividade aérea. Tem
como importância, orientar a locação dos recursos para ter um controle satisfatório e resultados
positivos para a operação aérea.
Ao falar de riscos, é nítido que a aviação aérea de fato é perigosa, porém existe recursos
para que o número de riscos seja reduzido em níveis aceitáveis para transformar a operação
aérea o mais segura possível.

Utilizamos o método famoso e bastante utilizado na aviação que é o modelo James

Reason (erro e casualidade) e modelo SHELL.

4.1 Modelo James Reason

No que se diz respeito a gerenciamento de riscos, o modelo James Reason ou conhecido

como “Queijo Suíço”, é uma abordagem para entender como acontecem as falhas da sua
organização, explicitando que, este não é um método prescritivo, e sim, relaciona-se mais
intimamente a um modelo mental que um método.

Fonte: Reason (1997)

Após estudar causas de vários desastres, o modelo foi proposto por James T. Reason em
1990. O Queijo Suíço é uma forma de explicar o porquê as falhas, os acidentes, desastres e
fracassos acontecem em sistemas complexos. Portanto, é um modelo que funciona muito bem
para análise, gerenciamento e prevenção de riscos.
O modelo explica que qualquer componente de uma organização pode ser considerado uma
fatia. Entretanto, perante esse viés, esses elementos não são perfeitos, naturalmente eles contêm
falhas e fraquezas. Por isso, cada um desses componentes é representado como fatias de queijo
suíço pois os buracos do queijo representam essas deficiências. Se essas fraquezas se alinharem
em todas as fatias, ou seja, “buracos” em comum em todas as camadas, você terá um desastre.

4.1.1 Principais conceitos do modelo

James Reason trouxe algumas percepções que levaram a construção dessa teoria
integrada chamada queijo suíço:

- Os acidentes geralmente são causados pela coincidência, ou convergência, de múltiplos

fatores.

- Os fatores podem variar de atos individuais a erros organizacionais, ou sistêmicos.

- As falhas que podem contribuir para um evento catastrófico não têm impacto significativo
quando ocorrem isoladamente.

- Os seres humanos são propensos a erros operacionais e por isso requerem sistemas
adequadamente projetados para mitigar esses riscos.

- Muitos fatores contribuintes para um acidente ficam latentes, ou seja, às vezes eles estão
alinhados mas ficam inativos, esperando o gatilho que os fará serem acionados a qualquer
momento.

Como supracitado acima, quase todos os eventos adversos ocorrem por conta da
combinação de dois fatores, as falhas ativas e falhas latentes. Sendo elas:

Falha Ativa: é quando alguém, em algum momento, decide, por exemplo, não usar os
equipamentos de segurança, não seguir o procedimento padrão, ou qualquer outra atividade que
seria necessária eventualmente.
Falha Latente: é uma falha incorporada no processo, procedimento, máquinas, ou
qualquer outra coisa. São falhas aguardando para serem acionadas por uma falha ativa.

4.2 Modelo SHELL

O modelo SHELL, por sua vez, foi desenvolvido por Edwards (1972), procura enfatizar
a ação humana em interação com os demais componentes do tradicional sistema homem – Meio
– Máquina.

S – Software (lógico).
H – Hardware (equipamento)
E – Environment (ambiente)
L – Liveware (ser –humano)
L – Liveware (outras pessoas)

Fonte: ANAC (2010)

Modelo esse que é representado por um diagrama de blocos, baseado nas iniciais de seus
componentes. Tendo o homem como o elemento central, este que no qual é considerado o foco
crítico do sistema. Apesar de ser o mais complexo e criativo, é também o mais flexível, o que
o torna vulnerável e passível de sofrer influências que podem afetar negativamente seu
comportamento, devido a limitações biológicas, psicológicas e sociais.
Existe outro processo interessante que visa facilitar a execução e manter os números
dentro da margem de segurança. De extrema importância seguir alguns procedimentos,
facilitando o trabalho de todo pessoal envolvido para que entenda e execute da melhor maneira
possível.

4.3 Identificação dos perigos

Existem diversos perigos eminentes que podem prejudicar a operação aérea. Por
exemplo, bando de pássaros próximos a reta final ou risco de balões. Isso se torna um tremendo
risco para atividade aérea.
Quando identificado as situações exponenciais de perigo, o comandante imediatamente
deve relatar ao órgão de controle responsável, ou seja, após a identificação do perigo e o relato
com o intuito de ações mitigatórias o controle irá tomar as devidas instruções para que o perigo
seja minimizado e que não avance para um possível incidente ou acidente.
 Importante o relato correto para as soluções mais corretivas possível. Com o intuito de
manter os números aceitáveis de segurança, identificando esses perigos será mais fácil executar
o próximo passo.

4.4 Avaliar as consequências

Consequências são as causas do perigo, ou seja, o resultado da causa que gerou a

consequência. As causas e as consequências dos erros não são lineares. Portanto, o perigo é o
mesmo, mas as consequências não.
Por exemplo, Foreing Object Damage (FOD) que no português significa dano causado
por objeto estranho. Por mais simples que seja, os danos podem ser os mais terríveis possíveis.
Isso significa que, uma ferramenta esquecida na entrada de ar do motor, pode ser fonte de um
acidente. E como consequência a perda total da aeronave e morte de todos os seus ocupantes.

4.5 Avaliação dos riscos

Após as avaliações dos riscos, facilmente podemos partir para o gerenciamento de

riscos. Onde o “risco” significa alguém sair prejudicado por diversos perigos e sofrer danos
graves.
O risco se refere a consequência de um perigo. Colocando probabilidade e severidade,
levando em consideração a pior condição possível.

4.6 Probabilidade

Após a identificação dos perigos, é realizada uma avaliação de risco para determinar a
sua probabilidade e severidade. E conforme a gravidade do risco o mesmo deve ser priorizado.
Um fator Importante para determinar o nível do risco são as análises com bases nas suas
probabilidades.

Fonte: Guia SGSO Anac (2010)

 De modo simples, utiliza-se uma escala de um a cinco para determinar a frequência de
um acontecimento, tem sua variação de raro até provável de acontecer. Onde o número 5
representa algo frequente e o 1 que é improvável que aconteça.

4.7 Severidade

Levando em consideração a referência da pior situação possível, sua avaliação de

severidade é estimativa do impacto de suas consequências.
Após a avaliação da probabilidade e severidade, utilizamos a matriz de tolerância que
nos auxilia a identificar se devemos mitigar o risco ou não e até mesmo cancelar a operação,
caso for identificado que aquele risco exceda a sua tolerância.

Fonte: Guia SGSO Anac (2010)

Suas variações de cores (verde, amarelo e vermelho), indica o seu nível de

periculosidade. Utilizando sempre a margem verde que indica a sua tolerância normal, amarela
indica alerta e logo, a cor vermelha indica real perigo. A matriz é simples, mas que mostra sua
efetividade e coerência.

4.8 Eliminar ou mitigar os perigos

Logo após de identificar os perigos, avaliado as consequências e determinar os níveis

de riscos, deve-se fazer de tudo conforme necessário para mitigar os riscos.

4.9 Avaliações das estratégias implementadas

Ao determinar os níveis de risco, as avaliações dos sistemas adotados devem ser feitas
para a identificação da efetividade das defesas em relação ao perigo identificado.
Essa avaliação é importante para o fluxo de segurança operacional e de fato, garantir
satisfatoriamente níveis de segurança.
 4.10 Identificar novos perigos

Importante verificar e identificar novos perigos, pois poucas empresas permanecem a

mesma, logo, mais cedo ou mais tarde existe uma mudança, seja em sistema ou procedimentos
operacionais. Portanto, é importante sempre manter a regularidade em tudo que está sendo feito
para a efetividade gerenciamento de risco.
De fato, a atividade aeronáutica por si só é um risco, ou seja, é difícil ou quase
impossível eliminar todos os acidentes. Porém, trabalhando as atividades de gerenciamento em
um ciclo constante, seguindo todas as normas e executado todos os procedimentos de forma
correta. Conseguimos minimizar o máximo possível suas consequências.

5. FATORES HUMANOS EM ACIDENTES AÉREOS

Segundo a Organização da Aviação Civil Internacional (OACI) o elemento

humano é “a parte mais flexível, adaptável e valiosa dentro do sistema aeronáutico, mas é
também a que está mais vulnerável às influências externas que poderão vir a afetar
negativamente o seu desempenho”
Entende-se que os “fatores humanos” referem-se às pessoas em situação de vida e de
trabalho, em interação com máquinas, procedimentos, pessoas e ambientes. Tem como objetivo
elevar ao nível ótimo a relação entre as pessoas e suas atividades, buscando segurança e
eficiência nos processos e o bem-estar dos indivíduos.
É universalmente aceito que 80% de erros de manutenção envolvem fatores humanos.
Se eles não são detectados, podem causar eventos, lesões de trabalhadores, perda de tempo, e
até acidentes fatais.
Fatores humanos estão ligados a: estado mental; estado físico; estado emocional;
limitações humanas; capacidade humana; condições ambientais; interface homem-máquina.

5.1 Fatores que mais causam acidentes segundo a FAA

- Falta de comunicação

A falta de comunicação é um fator chave que pode resultar em atitudes incorretas e

falhas. A comunicação ocorre entre mecânicos, gerência, pilotos, fornecedores de componentes,
prestadores de serviço entre outros. Cada conversa possui o potencial de incompreensão ou
omissão. Tal fato é especialmente verdadeiro durante procedimentos onde mais de uma pessoa
realiza o trabalho.

- Complacência

A complacência é um fator humano que tipicamente desenvolve-se com o tempo. Na

medida em que o profissional ganha conhecimento e experiência, uma sensação de satisfação e
falsa confiança pode ocorrer.
Uma tarefa repetitiva, especialmente um item de inspeção ou de verificação, pode ser
ignorado ou pulado por tê-lo feito várias vezes no passado, sem nunca ter encontrado uma falha

- Falta de conhecimento

Falta de conhecimento é um item sério que pode gerar resultados catastróficos.

Diferenças em tecnologia de aeronave para aeronave e atualizações de procedimentos em uma
mesma aeronave tornam desafiador ao profissional estar atualizado com o conhecimento
requerido para cumprir qualquer missão com segurança.

- Distrações

A distração enquanto se realiza um trabalho pode interromper um procedimento. Ao

continuá-lo, é possível que o profissional pule um detalhe que precisava de atenção. As
distrações podem ser físicas. Algo simples como uma chamada no celular ou uma nova
aeronave sendo rebocada para o hangar podem interromper a concentração em um trabalho.
Mas também podem ser mentais, já que elas podem ocorrer na psique das pessoas, independente
do ambiente de trabalho. Menos visível é um problema familiar ou financeiro.

- Falta de trabalho em equipe

A falta de trabalho em equipe também pode contribuir para erros em aviação. A falta do
chamado Gerenciamento de Recursos de Equipe, ou CRM na sigla em inglês, também é
frequente nas causas apontadas pelos relatórios de acidentes e incidentes.

- Fadiga

A fadiga é um importante fator que já contribuiu para vários erros que resultaram em
acidentes. Ela pode ser de natureza física, mas também mental e emocional afetando o
desempenho físico e mental.
 - Falta de recursos

A falta de recursos pode interferir com a habilidade de completar uma tarefa devido a
falta de suprimento e suporte. Produtos de baixa qualidade também afetam a habilidade de se
completar uma tarefa.
Mas a falta de recursos de qualquer natureza para conduzir uma tarefa pode causar
acidentes. Por exemplo: se uma aeronave for liberada com um sistema não funcionando e tal
sistema geralmente não é necessário para o voo, mas repentinamente se torna um recurso
necessário, isto pode causar um problema

- Pressão

As tarefas na aviação geralmente exigem alto desempenho em um ambiente com pressão

constante que não aceita erros. Infelizmente, esse tipo de pressão no trabalho pode afetar a
capacidade dos trabalhadores.
Empresas possuem diretrizes financeiras rigorosas, assim como programações de voo
justas, que forçam os profissionais a estarem sob pressão para identificar e solucionar problemas
rapidamente de forma que a indústria continue operando.

- Falta de assertividade

Assertividade é a habilidade de expressar seus sentimentos, opiniões, crenças e

necessidades de uma forma clara, positiva e produtiva, e não se deve confundir tal habilidade
com agressividade. É importante ser assertivo em vez de escolher o silêncio ou não emitir suas
opiniões e preocupações de forma clara. Na aviação, o resultado direto em não ser assertivo
pode custar a vida de pessoas.

- Estresse

A aviação possui tarefas estressantes devido a vários fatores. As aeronaves devem estar
funcionais e voando para que as empresas obtenham receita, o que significa prazos justos para
que se evitem atrasos e cancelamentos. A tecnologia em rápida e constante mudança pode
adicionar mais estresse. Isto exige que todos estejam sempre treinados nos equipamentos e
métodos mais novos. O estresse mais presente em aviação é saber que o trabalho, se não for
feito corretamente, pode resultar em tragédia.
 - Falta de conscientização

A falta de conscientização é definida como uma falha em reconhecer uma situação,

entender do que se trata e prever todas as possíveis consequências.
Em aviação, não é raro realizar a mesma tarefa repetidas vezes, e isso pode levar os
profissionais a se tornarem menos vigilantes e desenvolverem uma falta de conscientização pelo
que eles estão fazendo e pelo que os cerca.
A deficiência de conhecimento também resulta em falta de conscientização para
reconhecer um problema ou os resultados negativos de uma ação

- “Normas”

“Normas” significam ‘modos operandi’ de uma organização ou de um grupo. Tratam-

se de leis ou comportamentos não escritos que são seguidos ou tolerados pela maioria das
organizações ou das pessoas. “Normas” negativas podem fazer com que haja um desvio do
padrão de segurança estabelecido e podem causar um acidente. Elas são geralmente
desenvolvidas para resolver problemas com soluções ambíguas. Quando confrontado com uma
situação ambígua, um indivíduo pode usar o comportamento de outra pessoa como referência
de modo a formar suas próprias reações. À medida que este processo continua, as “normas” de
um grupo se desenvolvem e estabilizam.

6. FADIGA
A fadiga resulta em uma capacidade reduzida de executar tarefas operacionais e pode
ser considerado um desequilíbrio entre o esforço físico e mental de todas as atividades de vigília
e a recuperação desse esforço, que requer sono exceto para aqueles relacionados a recuperação
de fadiga muscular.
Definir fadiga em humanos é extremamente difícil devido à grande variabilidade de
causas. As causas da fadiga podem variar de tédio à interrupção do ritmo circadiano ao esforço
físico pesado. Dentro em termos leigos, a fadiga pode ser definida simplesmente como cansaço.
Segundo a Administração Federal da Aviação (FAA - Federal Aviation Administration)
a fadiga é uma condição caracterizada pelo aumento do desconforto com capacidade de
trabalho, eficiência reduzida de realização, perda de potência ou capacidade de responder à
estimulação, e geralmente é acompanhado por uma sensação de cansaço e fadiga.

6.1 Alterações fisiológicas

 A fadiga normalmente é representada por uma sensação de cansaço físico ou mental,
alterações fisiológicas ou mudança de desempenho, em decorrência da duração de tempo de
trabalho ou da hora do dia em que ela é executada.
Ela provoca redução de habilidade cognitiva, da tomada de decisão, do tempo de reação,
da coordenação e da força, reduzindo também o estado de alerta a capacidade de concentração
e de atenção, da execução das tarefas, tendo influência direta no padrão de desempenho.
Pode ainda afetar a capacidade do indivíduo em responder a estímulos; incluindo
reações lentas a estímulos normais, anormais ou mesmo de emergência. Num possível estado
de fadiga, leva-se mais tempo para perceber estímulos, mais tempo para interpretá-los ou
entendê-los e mais tempo para reagir a eles, uma vez que tenham sido identificados pelo
indivíduo.

6.2 Segurança operacional

Um estado fisiológico de redução de capacidade de desempenho físico e mental resulta
em débito de sono, vigília estendida, desajuste dos ritmos circadianos, alteração do ciclo vigília-
sono, aumento de carga de trabalho mental e física. Podem ainda vir a prejudicar o nível de
alerta e habilidade de uma pessoa executar atividades relacionadas as Segurança Operacional.
Estima-se que a fadiga contribui com entre 15% e 20% dos acidentes aéreos, também
prejudicando a segurança do voo estão alguns sintomas cognitivos como a falta de atenção
estimado em 80%, indícios de comunicação reduzida 60%, consciência situacional prejudica
50%, memória prejudicada 30%, mau humor prejudicado 30%, tomada de decisão e resposta
prejudicada 30%.
Embora eventualmente a motivação possa sobrepujar os efeitos da fadiga, esse efeito
motivacional é limitado e pode terminar com pouco ou nenhum aviso. A fadiga pode resultar
em motivação reduzida em relação a se obter um bom desempenho esperado. Isso pode se
traduzir numa disposição de assumir riscos e um relaxamento com a segurança operacional, o
que normalmente não seria tolerado se a pessoa estivesse em estado de alerta.

6.3 Fatores contribuintes

Os principais fatores contribuintes que podem agravar a fadiga de um indivíduo são

qualidade e quantidade de sono relacionados diretamente com uma falta de rotina e alteração
do ritmo circadiano. Aspectos nutricionais e psicossociais agravados por condições ambientais,
sedentarismo ou até mesmo falta de hidratação e alimentação inadequada.
 Podendo também ser agravado com a alta escala de trabalho com excesso de tempo de
vigília e jornadas acumulativas principalmente em turnos alternados agravados por escalas
noturnas de trabalho. Além de fatores relacionados ao estresse, doenças e consumo de álcool e
nicotina podendo afetar diretamente o desempenho do piloto em seu lugar de trabalho.
Não menos importante cabe enfatizar problemas relacionados com a atividade do piloto
como Jet Leg, desorientação espacial.

6.4 Sintomas da fadiga

Cabe a nós salientarmos os três principais sintomas que podem ser perceptivos coma
agravantes quanto existe indícios de fadiga por parte da
tripulação. São eles os sintomas emocionais, físicos e mentais. Normalmente eles são
apresentados com alguns sinais como indícios de julgamento deficiente, aumento do tempo de
reação fora nos padrões estipulados, indícios de problemas de memória durante os checklists,
dificuldade de concentração em alguns estágios da operação, desempenho abalado e fora dos
padrões da companhia e sintomas de sonolências e mudança de comportamento e humor.
- Sintomas emocionais: Caracterizados principalmente pelo ato de insegurança,
incerteza, negatividade, desesperança e em alguns casos até sintomas de depressão.
- Sintomas físicos: Caracterizado por aspectos de sonolência, desgaste, cansaço, falta de
energia na operação e em alguéns casos quadros de insônia e dores.
- Sintomas mentais: Caracterizado principalmente por quadros de letargia, falta de
concentração, esquecimentos subsequentes e falta de avaliação coesa por parte do piloto
agravado por desorientação espacial.

6.5 Commuting

O Commuting e o ato de morar fora de base da sua empresa, como é conhecido na

aviação, é um fator importante a ser gerenciado, sendo um grande fator contribuinte na
antecipação da fadiga.
Morar fora de sua base pode funcionar e funciona para muitos pilotos. Se optar por fazê-
lo, e importante certifique-se de entrar nessa situação com os olhos bem abertos, o Commuting
vem com custos em termos de dinheiro, tempo e sanidade.
Muitas vezes o Commuting pode causar mais complicações do que soluções, e é mais
bem utilizada como uma solução temporária para uma situação temporária, em vez de um modo
de vida permanente pois ele interfere diretamente na rotina do piloto.
 6.6 Tipos de fadiga

6.6.1 Fadiga transitória: Normalmente a recuperação e dada com um bom período de

repouso posterior.

6.6.2 Fadiga cumulativa: É necessárias pelo menos duas noites inteiras com boa
qualidade de sono para recuperar o desgaste causado.

6.6.3 Fadiga crônica: São os casos no qual a pessoa não consegue mais se recuperar
permanentemente em estado letárgico mesmo depois do repouso.

6.6.4 Cansaço: Caracterizado pelo desequilíbrio entre esforço físico e mental, porém por
um período curto, bastando duas boas noites de sono para se recuperar.

6.6.5 Sonolência: Ocorre quando estamos dispostos para o sono. A sonolência afeta o
desempenho, provoca problemas de memória, diminui a capacidade mental e aumenta a
possibilidade de incidentes e acidentes.

6.7 Hipóxia

A Hipóxia se caracteriza pela redução da oxigenação do cérebro podendo ocorrer em

cenário de descompressão da aeronave em altitudes elevadas.
Com o aumento da altitude, as moléculas de oxigênio no ar ambiente se afastam e
exercem menos pressão por polegada quadrada. A porcentagem de oxigênio não muda à medida
que subimos, no entanto, a pressão parcial de oxigênio no ar ambiente diminui à medida que
nos aproximamos da altitude.
Em outras palavras, com o aumento da altitude, a pressão parcial de oxigênio diminui e
os pulmões não conseguem transferir efetivamente o oxigênio do ar ambiente para o sangue
para ser transportado para todos os tecidos do corpo.
Se ela não for tratada rapidamente pode vir a trazer severos danos aos pilotos como:
sonolência, sensação de tonturas, deficiência visuais e até mesmo julgamento, prejudicado,
levando a comprometer a resposta do piloto em situações decisivas da operação.

6.8 Hiperventilação

Caso o piloto se encontre em uma situação estressante e incomum, a sua respiração

subconscientemente pode ser aumentada rapidamente. Vindo mais tarde a conduzir uma rápida
perda de dióxido de carbono no sangue.
 Nesses casos, o aumento da frequência respiratória e ansiedade podem agravar ainda
mais o problema. A hiperventilação pode causar inconsciência devido à sobrecarga do sistema
respiratório, mecanismo para recuperar o controle da respiração. Pilotos que se deparam com
uma situação estressante inesperada podem subconscientemente aumentar sua taxa de
respiração.
Seus principais sintomas são: sensações de tontura, inconsistência de atos e até
deficiência visual muitas vezes só perceptíveis depois de um certo tempo de voo.

6.9 Acidentes e incidentes aeronáuticos

Em agosto de 1993 o voo AIA Flight808 uma aeronave de modelo DC8 em configuração
de cargueiro, haviam 3 tripulantes a bordo. Esses tripulantes estavam em uma jornada de
trabalho de 19 horas seguidas. Saíram de Dallas Texas USA dia 17 às 23:00 tendo o quinto
destino previsto em GuantanamoBay Cuba, as 16:56 horário local de Cuba. As principais causas
para esse acidente foi a perda de controle da aeronave poucas milhas antes da pista e falha ao
identificar e corrigir a situação devido efeitos de fadiga.

Em fevereiro de 2009 também ocorreu outro acidente a aeronave era um DHC-8-400

haviam 2 tripulantes e ocorreram 49 fatalidades. As causas deste acidente foi perda de controle
na aproximação. Ambos os pilotos moravam fora da base “Commuting” e passaram a noite
anterior em claro, viajando de “extra”.
Devido a esse acidente uma nova regulamentação americana foi criada levando em
consideração efeitos da fadiga sobre os pilotos.

Em agosto de 2022 O voo ET343 partiu de Cartum às 1:26 UTC era com destino Adis
Abeba. A aeronave era um Boeing 737-800 com matrícula ET-AOB. A aeronave se aproximava
de Adis Abeba a 37.000 pés passando sobre o aeroporto às 2:51UTC. Os pilotos se encontravam
dormindo no momento e foram acordados pelo aviso sonoro associado à desconexão do piloto
automático após sobrevoar o aeroporto de destino. O voo posteriormente fez uma curva à
esquerda e começou a descer de volta para Adis Abeba, pousando às 03:16UTC, 25 minutos
depois de sobrevoar o aeroporto.

6.10 Sono

A principal função do sono conhecido e a consolidação do aprendizado e manutenção

dos problemas sem a interferência racional. Durante o período noturno ocorre a remoção de
conexões entre neurônios que representam associações de ideias não usadas.
 Durante o dia há um acúmulo de uma substância chamada adenosina que é produzida
pelo funcionamento dos neurônios. Quanto mais os neurônios são ativados mais eles fabricam
adenosina, essa substância tem um efeito dramático na estrutura da motivação. Quanto maior e
seus indicadores menor animo e mais letárgico se torna os sentidos humanos.
A atividade mental se torna cansativa devido ao acúmulo de adenosina, os neurônios
ficam exauridos depois de muito requisitados. Em outras palavras pensar cansa o cérebro e sua
consequência e um desemprenho deteriorado durante o dia.

6.10.1 Fases do sono

A estrutura do sono é dividida em 5 fases, sono não REM e sono REM. Seu ciclo total
tem duração aproximada de 90 minutos.

Estágio 1: Transição da vigília para o sono, caracterizado por um sono leve de fácil
despertar.

Estágio 2: Início do sono mais pesado, caracterizado por ser um pouco mais profundo.
Nessa faze ocorre o início da queda de temperatura corporal e a percepção ambiental.

Estágio 3: Início do sono profundo e da recuperação fisiológica, caracterizado por um

sono pesado onde ocorre redução da pressão e dos batimentos. Ocorre também a restauração
muscular.

Estágio 4: Sono profundo com a diminuição da frequência cardíaca e pressão arterial.

Ocorre nessa fase a liberação de hormônios e início do relaxamento muscular.

Estágio 5 REM: Sono restaurador, no qual o corpo fica imóvel apenas os olhos se
mexem e os sonhos acontecer. Caracterizado por alta atividade cerebral e um estado de
relaxamento, finalizando o ciclo do sono.

6.11 Ritmo circadiano

O ritmo circadiano designa um período de aproximadamente 24 horas sobre o qual se

baseia o ciclo biológico sendo influenciado principalmente pela variação da luz, temperatura
entre o dia e a noite. Além dessas características ele regula muito dos ritmos do corpo humano,
com influência ativa sobre os sistemas de digestão, renovação celular e até a temperatura do
organismo.
 Para entender melhor o seu funcionamento é necessário imaginar o corpo humano como
um grande relógio sincronizado, que determina com exatidão a hora de acordar, conversar,
comer e dormir.
Contudo devido à natureza da atividade do aeronauta muitas vezes ocorre disfunção do
ciclo circadiano e do ritmo biológico do individuo isso se deve aos horários conflitantes e
jornadas de trabalho não convencionais a quais os pilotos são submetidos.
Em outras palavras o ritmo circadiano é perfeitamente sincronizado com o despertar
diurno e o sono noturno com isso a horários irregulares representam um desafio ao
gerenciamento da fadiga. O principal problema do trabalho em turno é a dessincronização do
relógio biológico, embora o ritmo circadiano consiga se ajustar em um ou duas horas por dia,
as escalas de trabalho dos aeronautas demandam ajustes e uma variação de 8 ou 12 horas ou até
mais dependendo da operação.

6.12 Relógio biológico

O relógio biológico processa e monitoria o ritmo circadiano, ele encontra-se localizado

numa área cerebral denominada supraquiasmático, localizado no hipotálamo, na base do
cérebro acima da glândula pituitária. É ele que regula o ritmo circadiano de acordo com a luz
capturado pela retina.
De um modo geral a ausência de luz estimula a retina a mandar sinais ao nosso relógio
biológico que emite um aviso ao gânglio cervical superior para que libere noradrenalina que,
por sua vez vai fazer com que a glândula pineal produza e secrete a melatonina, hormônio que
ajuda na indução do sono.
O hipotálamo contém aproximadamente 20.000 neurônios. Sua função é extremamente
decisiva pois ele trabalha como o nosso relógio interno regulando os ciclos de sono e vigília.
Graças aos estímulos que recebemos através da nossa retina, que nos permite estar ativos em
função do momento do dia no qual nos encontramos.

6.13 Jet Lag

O Jet Lag é caracterizado pela dessincronização do ciclo circadiano que pode vir a
ocorrer quando muitos fusos horários são cruzados. Isso ocorre devido a defasagem do ciclo
circadiano em relação ao novo horário local no qual o individuo se encontra, gerando essa
dessincronização resultando em estresse físico e privação de sono.
Devido a natureza do Jet Lag são necessários vários dias para que o corpo se ajuste a
um novo horário e durante esse tempo o ciclo circadiano permanece fora de sincronia com o
mundo à volta do indivíduo. Quando ocorre essas situações, o relógio biológico promove o
despertar quando ainda é necessário dormir, e induz a dormir quando é necessário permanecer
acordado.

6.14 Débito do sono

A hora do dia se caracteriza como um componente importante para a qualidade do sono

porque, independentemente de quando tempo se permanece sem dormir, o corpo humano
continua a seguir o ritmo circadiano. Se uma quantidade insuficiente de sono se prolonga por
várias noites consecutivas, o débito de sono cumulativo aumenta, afetando adversamente o nível
de alerta durante o dia de um indivíduo. A privação de sono é duplamente prejudicial a
capacidade do cérebro de regular a resposta ao estresse, ela não só reduz a produção de
neurônios novos no hipocampo como causa a morte de um número maior dos que já existem
lá.
Ao ser privado de sono por um longo período, o ser humano irá, normalmente, necessitar
de duas noites de sono para se recuperar totalmente. Quando ocorre o débito de sono, ainda que
ocorrendo de forma menos intensa, pode prejudicar significativamente o desempenho do
aeronauta pois ele precisa de respostas rápidas para estímulos e situações nas quais muitas vezes
tem que ser feitas em poucos segundos.

6.15 Cochilo

A ICAO estabelece por meio do DOC 9966 protocolos procedimento para o uso do
cochilo controlado na cabine de comando como estratégia de mitigação eficaz que deve ser
usada quando se fizer necessária, em resposta à experiência de fadiga, durante operações de
voo. Porém, adverte que essa estratégia não deve ser usada como uma ferramenta de gestão da
programação, isto é, como uma estratégia planejada para permitir a ampliação de períodos de
serviço.

O cochilo pode ser utilizado para suplementar um sono de baixa qualidade os

protocolos estabelecem que a duração para os tripulantes deve ser de aproximadamente 15 a
20 mim pois ele pode aumentar o estado de alerta temporariamente em momentos de operação
crítica do voo, lembrando que deve se tomar cuidado em planejar o cochilo pois se ele
exceder mais de 45 mim pode resultar em uma maior inercia do sono.
 6.16 Substâncias

6.16.1 Cafeína: É a substância que impede a adenosina de gerar sonolência e nos deixa
mais atento e motivados. Mesmo que tomemos café a adenosina continua se acumulando, e
assim que o efeito da cafeína passa, o cérebro vem cobrar o sono atrasado. Cabe ressaltar que
precisa entre 8 e 14 horas para o organismo esteja totalmente livre da cafeína, o uso da cafeína
deve ser evitado antes de dormir.

6.16.2 Álcool: É uma substância que potencializa o gaba que é um neurotransmissor

inibitivo que fragmenta o sono afetando as fases do sono e alterando a sua arquitetura.
Culturalmente se acredite que o álcool favoreça o sono, na realidade ele prejudica o sono
restaurador.

6.16.3 Nicotina: É uma substância que deve ser evitada, pois é um estimulante que pode
interferir no início da manutenção do sono.

6.16.4 Medicamentos: Os medicamentos que auxiliam o sono devem ser utilizados com
cuidado e apenas sob orientação médica, pois podem levar à sonolência prolongada, confusão
esquecimento e até mesmo em alguns casos dependência.

7. METEOROLOGIA
A Meteorologia Aeronáutica é o ramo da meteorologia aplicado à aviação que
visa contribuir para a garantia dos padrões de segurança, de economia e de eficiência dos voos.
Durante a Conferência de Chicago, em novembro de 1944, na qual teve origem a
Organização de Aviação Civil Internacional (OACI), foi estabelecido que os países
membros mantenham um serviço meteorológico com a finalidade de prover aos usuários as
informações sobre as condições atmosféricas necessárias à segurança das operações aéreas.
7.1 Checklist Meteorológico
A consulta das informações meteorológicas disponíveis nos aeródromos de decolagem,
destino, alternativa e em rota deve ser realizada, para que não ocorra nenhum imprevisto,
conforme a sequência de verificações abaixo:

I. Consultar METAR, SPECI, TAF, SIGMET, AIRMET, GAMET e verificar: Condições de

vento, visibilidade, teto, nebulosidade, temperaturas e precipitação;
II. Atenta-se para os mínimos meteorológicos para operação VFR e IFR estabelecidos nos
regulamentos e nas cartas dos aeródromos;
III. Verificar se o vento presente e o vento previsto enquadram-se dentro das limitações do
manual da aeronave;
IV. Verificar registros e previsões do tempo para a rota a ser voada, consultando imagens de
satélites, cartas SIGWX e cartas de vento em altitude;
V. Verificar se há condições meteorológicas adversas previstas (formação de gelo, nevoeiro,
chuva forte, tesoura de vento, rajadas de vento, turbulência);
VI. Verificar condições para retorno ou pouso de precaução em caso de ambiente visual
degradado (velocidade e altura mínima para helicópteros voando VFR).

7.2 Fatores que podem contribuir para uma avaliação equivocada das condições
meteorológicas

De acordo com informações disponíveis no Painel SIPAER, ferramenta de visualização

de dados desenvolvida pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos
(CENIPA), entre 2007 e 2017, foram registradas no
Brasil 121 ocorrências em que as condições meteorológicas adversas atuaram como possíveis
fatores contribuintes. Em 38 desses eventos, os investigadores do CENIPA concluíram que
houve uma avaliação inadequada das informações meteorológicas disponíveis durante o
planejamento de voo.

(Gráfico elaborado a partir de informações extraídas do Painel SIPAER em 10/05/2018)

 Os relatórios de investigação dessas ocorrências apontaram os fatores que podem ter
contribuído para uma avaliação equivocada das condições meteorológicas, dentre os quais,
destacam-se:

• Autoconfiança: o planejamento de voo foi realizado sem considerar as informações

meteorológicas disponíveis ou considerando apenas informações meteorológicas isoladas, sem
levar em conta o conjunto das informações;

• Indisponibilidade da informação meteorológica: Houve dificuldade de acesso à

informação meteorológica, por falta de meios disponíveis (internet, telefone) ou por falta de
informação meteorológica de caráter local (METAR e TAF);

• Erro de interpretação: Houve consulta ao conjunto das informações meteorológicas

disponíveis, mas a tripulação não foi capaz de interpretar as informações adequadamente.
• Pressões externas: Após a avaliação das informações meteorológicas, condições
impostas pelo proprietário da aeronave, pelos passageiros ou pela própria tripulação foram
levadas em consideração no processo decisório. Compromissos importantes como casamentos,
reuniões, encontros familiares e outras pressões externas ao ambiente operacional
influenciaram na percepção da tripulação quanto ao gerenciamento do risco meteorológico.

7.3 Condições Meteorológicas adversas para o voo

Algumas condições meteorológicas adversas podem ser fatores contribuintes para incidentes e
acidentes aeronáuticos. Dentre elas estão:

• Nevoeiro: O nevoeiro é um fenômeno cuja constituição física assemelha-se à de uma

nuvem, diferindo apenas quanto à localização, pois ocorre junto à superfície. É formado por
gotículas de água extremamente pequenas que flutuam no ar, reduzindo a visibilidade
horizontal a menos de 1 mil metros.
O nevoeiro se forma quando a temperatura do ar é baixa o suficiente para tornar líquido o vapor
d'água. Para que isso ocorra, é necessário que o ambiente esteja muito úmido, com grande
quantidade de gotículas de água suspensas no ar.

• Turbulência: Turbulência é o movimento irregular do fluxo de ar que pode acarretar

agitações ascendentes e descendentes sobre uma aeronave em voo.
A turbulência pode ser classificada em três tipos: turbulência mecânica, esteira de turbulência
e turbulência térmica.
 • Vento: O vento é definido como sendo o ar em movimento ocasionado por uma
diferença de pressão entre duas regiões, decorrente de variações de temperatura.
Sempre que ocorrer uma diferença de pressão entre dois pontos, irá acontecer o deslocamento
de ar do ponto de maior pressão para o ponto de menor pressão no sentido horizontal. A este
fenômeno dá-se o nome de vento.

• Windshear: Windshear (cortante do vento, gradiente de vento, tesoura de vento ou

cisalhamento do vento) é um fenômeno meteorológico que pode ser definido como uma rápida
variação de corrente no vento, ou seja, uma rápida variação na direção e/ou na velocidade do
vento ao longo de uma dada distância.
O fenômeno pode ocorrer em todos os níveis de voo, entretanto, é particularmente perigoso em
baixos níveis (do solo até aproximadamente 2.000 pés de altura), nas fases de aproximação,
pousos e subidas iniciais, em face da limitação de altitude e de tempo para manobra das
aeronaves. Nessas ocasiões, o tempo para identificação e recuperação são muito curtos e,
algumas vezes, da ordem de poucos segundos.
A cortante de vento pode ser leve, moderada, severa ou extrema.

• Tempestade: A tempestade de Cumulunimbus também é um fenômeno meteorológico

que pode oferecer perigo para o voo.
Durante uma trovoada podem ser verificados fenômenos como ventos fortes, granizo, saraiva,
descargas elétricas, turbulência, tornados, formação de gelo e chuva intensa; esses fenômenos
estão associados a uma nuvem Cumulonimbus (CB)
Em seu interior, ocorrem intensas correntes ascendentes e descendentes e, devido a elas, pode-
se encontrar granizo em quase toda a sua extensão, como também, em seu entrono as rajadas
de vento podem atingir valores de aproximadamente 100 km/h, a uma distância de até 12km
além da nuvem.

• Formação de gelo: A formação de gelo em aeronaves é outro fenômeno meteorológico

severo que pode oferecer perigo às operações aéreas. O gelo pode se acumular nas superfícies
expostas da aeronave, aumentando o seu peso e a sua resistência ao avanço, ocasionando maior
superfície de contato com o ar.
A formação de gelo também contribui para o aumento do consumo de combustível e,
consequentemente, para a diminuição de autonomia da aeronave, com perda de potência, pelo
acúmulo de gelo no motor da aeronave.
 • Chuva: As chuvas fortes são formadas por gotas de água com diâmetro superior a 0,5
mm visivelmente separadas que caem das nuvens. A medida que as gotas d'água que compõem
as nuvens crescem e atingem peso suficiente para vencer as forças ascensionais, começam a
cair e, eventualmente, atingem o solo.
As chuvas geralmente são ocasionadas pelo encontro entre duas massas de ar (uma fria e outra,
quente), por conta de uma frente ou de uma elevação de uma nuvem por correntes ascendentes.

8. OCORRÊNCIAS AERONÁUTICAS
O presente relatório trata de alguns exemplos de acidentes aeronáuticos que tem como
seu fator contribuinte a desorientação espacial. Foi com base nestas informações e utilizando
os dados do Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - CENIPA, que
temos uma perspectiva técnica dos acidentes e dos fatos evidenciando-se, com isso elucidamos
os casos dentro de um ponto de vista concreto, ao longo do conteúdo descrito nos tópicos a
seguir.

COMANDANTE GARCEZ

No domingo, 3 de setembro de 1989, o voo RG-254 ia de São Paulo a Belém com

escalas em Uberaba, Uberlândia, Goiânia, Brasília, Imperatriz e Marabá. O piloto e o copiloto
assumiram a aeronave, o Boeing 737-241, prefixo PP-VMK.
No último trecho, Marabá-Belém, a operação da aeronave foi assumida pelo piloto, que
leu o Rumo Magnético no plano de voo de voo: 0270. Ele ajustou o valor no equipamento do
avião para 270, sentido Leste-Oeste. O copiloto ajustou o equipamento no seu lado do painel
do avião para o mesmo valor. O rumo correto a ser ajustado seria 027, sentido sudoeste-nordeste
(se fosse zero, seria sul-norte). A Varig havia mudado o sistema computadorizado (em terra) e
a representação do rumo no documento usado pelos pilotos (impresso por esse sistema) incluía
um zero a mais à direita do número, em verdade uma casa decimal usada sem a vírgula que lhe
antecederia e que, portanto, deveria ser desprezada. Começava aí uma série de pequenos
eventos que, justapostos, combinados e interagindo entre si de forma inesperada iriam resultar
no acidente.
Ao perceber o erro, os pilotos ficaram perdidos, tendo que fazer um pouso de
emergência na selva. As pessoas a bordo tiveram que esperar quase dois dias até a chegada do
primeiro resgate da Força Aérea Brasileira. Entre os 54 passageiros e tripulantes a bordo, doze
morreram no momento do acidente ou no tempo de espera do resgate. Dos quarenta e dois
sobreviventes, dezessete tiveram ferimentos graves e vinte cinco sofreram ferimentos leves.
 ACIDENTE GABRIEL DINIZ

A aeronave PT-KLO que transportava o cantor Gabriel Diniz no dia de seu acidente
relaciona o fato ocorrido no dia 27 de maio de 2019, quando um avião caiu em um mangue no
povoado de Porto do Mato, em Estância, Sergipe. O acidente acabou por vitimar três pessoas:
o próprio cantor Gabriel Diniz e os pilotos Abraão Farias e Linaldo Xavier Rodrigues. Foi
constatado que antes do acidente a aeronave estava com o certificado de aeronavegabilidade
válido até fevereiro de 2023 e a inspeção anual de manutenção até março de 2020, mas que a
mesma não podia exercer a função de táxi-aéreo.
Em 29 de outubro de 2020, o CENIPA apresentou o relatório final. Segundo as
investigações vários fatores foram determinantes para a causa do acidente, sendo os principais
a altitude de voo, condições meteorológicas adversas, indisciplina de voo, desorientação
espacial, julgamento de pilotagem, planejamento de voo e processo decisório.

TEORI ZAVASCKI

Na quinta-feira, 19 de janeiro de 2017 o ministro do Supremo Tribunal Federal, relator

dos processos da Operação Lava-Jato, morreu em um acidente de avião, no mar de Paraty, Rio
de Janeiro. O acontecimento que era pra ser uma viagem a passeio, matou 4 pessoas. O
empresário Carlos Alberto Fernandes, o piloto Osmar Rodrigues, a massoterapeuta Maira
Lidiane Panas, e sua mãe Maria Ilda Panas.
Segundo a Agência Nacional de Aviação Civil (ANAC), a aeronave de modelo Hawker
Beechcraft King Air C90, e prefixo PR-SOM, estava em boas condições, com a inspeção e a
manutenção válidas. O avião decolou do Campo de Marte as 13h01 com destino a Paraty, e 45
minutos depois, caiu perto da Ilha Rasa. A chuva forte, a desorientação espacial, e o mau o tempo,
são fatores contribuintes para o acidente, e comprometeram a aproximação do aeroporto de destino,
em que as aterrissagens só podem acontecer na condição visual.
O aeroporto de Paraty é rudimentar, com apenas uma pista de pouso, sem torre de controle
ou carta de navegação, obrigatório em localidades que realizam auxílios por instrumento.

HELICÓPTERO COM NOIVA

Em 4 de dezembro de 2016, o helicóptero que levava a noiva Rosemeire nascimento da silva

seu irmão Silvano, a fotógrafa Nayla Cristina Neves, e o piloto Peterson Pinheiro caiu em São Lourenço
da Serra, na Grande São Paulo, matando os quatro ocupantes. A noiva pretendia fazer uma
surpresa para seu futuro marido chegando de helicóptero para a cerimônia.
 A aeronave de modelo Robinson 44 e matrícula PR-TUN decolou no heliponto de Osasco,
SP com destino a casa de eventos Recando do Beija-Flor, por volta das 15h00. Em 30 minutos de
voo o piloto perdeu o controle e colidiu em solo. O rotor de cauda do helicóptero se separou do resto
da estrutura e houve sobrecarga no local. No momento havia nebulosidade com chuva moderada
sobre a região, aeronave estava com inspeção válida e com o certificado de aeronavegabilidade.
A noiva possuía uma câmera GoPro e foi registrado boa parte do voo até a hora da queda. Com
esse vídeo e os dados obtidos foi possível reconstruir instantes antes do acidente.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No término desta pesquisa, tivemos a percepção e certeza de que a falta de planejamento

organizacional pode levar a acidentes e consequentemente óbitos de profissionais capacitados.
Percebemos também o quanto temos a aprender diante do assunto estudado neste pequeno
período de tempo de feitura do trabalho, mas o quão foi enriquecedor o conhecimento obtido
através desta pesquisa e de todo o estudo do curso de Aviação Civil. Muitos são os desafios que
enfrentaremos na jornada de trabalho, mas temos a certeza que com toda nossa “bagagem” de
aprendizado, tornaremos mais segura a aviação geral.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

FAA. (2004). Crew Resource Management Training (p. 25).

Helmreich, R. L., Merritt, A. C., & Wilhelm, J. A. (1999). The evolution of Crew Resource
Management training in commercial aviation. The International Journal of Aviation
Psychology, 9(1), 19–32. Disponível em: https://doi.org/10.1207/s15327108ijap0901_2/.
Acesso em: 07 de outubro de 2022

MELO, A. M. A. de. (2004). CRM - Origem, evolução e contribuição para a Segurança de

Vôo. In C. Editora (Ed.), Voando com CRM: Da filosofia operacional técnica à filosofia
interativa humana (pp. 47–66). Disponível em: www.dpassaporte.com.br/. Acesso em: 07 de
outubro de 2022
MACAHIBA, Cristina Marize Da Mota. CRM (CREW RESOURCE MANAGEMENT)
NAS COMPANHIAS AÉREAS. 2020. Monografia – Curso De Ciências Aeronáuticas –
Universidade Do Sul De Santa Catarina, Palhoça, 2020.

ICAO. Safety Management Manual (SMM) - Doc. 9859. Montreal: International Civil Aviation
Organization, 2018.

ANAC, Agencia Nacional de Aviação Civil, Guia para gerenciamento de riscos da aviação,
pilotopolicial.com.br, 2019. Disponível em: <https://www.pilotopolicial.com.br/anac-
disponibiliza-guia-para-gerenciamento-de-riscos-da-aviacao/>. Acesso em: 09, setembro de
2022.

ANAC, Introdução ao Sistema de Gerenciamento de Segurança Operacional,

pt.slideshare.net, 2010, Disponivel em: <https://pt.slideshare.net/marccello37/sgso2010>.
Acesso em: 26 setembro 2022

FAA. Avoid the Dirty Dozen. FaasTeam. Disponivel

em<https://www.faasafety.gov/files/gslac/library/documents/2012/nov/71574/dirtydozenweb3
.pdf>. Acesso em 07 de Outubro de 2022

https://hangarmma.com.br/blog/fatores-humanos-na-aviacao/

HAWKINS, F. H. Human factors in flight. Aldershot : Ashgate, 1993.

HAWKINS, H, F. Human Factors in Flight. Routledge, 2016.

FEDERAL AVIATION ADMINISTRATION (FAA). Human factors policy.

BESSI, P. Fator Humano Na Investigação E Prevenção De Acidentes Aeronáuticos:

Estudo de Caso do Acidente com a Aeronave Pr-Som. Universidade do Sul de Santa Catarina
(UNISUL). Palhoça, 2018

Aerospace Medical Education Division AAM-400. Fadigue in Aviation. Federal Aviation

Administration. Civil Aerospace Medical Institute.

Aeromedical Factors. Chapter 17. Federal Aviation Administration.

Regulamento Brasileiro de Aviação Civil. RBA-117. Resolução nº 507. 13 de março de 2019.
Requisitos para gerenciamento de risco de fadiga humana.

ANAC. Meteorologia Aeronáutica. Disponível em: <https://www.gov.br/anac/pt-

br/assuntos/seguranca-operacional/meteorologia-aeronautica>. Acesso em 16 de Outubro de
2022
ANAC. Meteorologia e Planejamento de Voo. Publicado em Publicado em 08/09/2017.
Disponível em: <https://www.gov.br/anac/pt-br/assuntos/seguranca-operacional/meteorologia-
aeronautica/assuntos-relacionados/meteorologia-e-o-planejamento-de-voo>. Acesso em 16 de
Outubro de 2022
 DECLARAÇÃO

Os alunos abaixo descritos, estudante da Universidade Anhembi Morumbi, regularmente matriculados

no curso de Aviação Civil, DECLARAM, para todos os fins, que o trabalho de conclusão de curso
desenvolvido é autoral.

DECLARAMOS, ainda, que, em caso de eventual não veracidade desta afirmação, poderemos infringir
as normas penais incriminadoras, descritas no art. 184 do Código Penal Brasileiro, vinculado à Lei 9.610
de 19 de fevereiro de 1998 (Lei dos Direitos Autorais), bem como no artigo 299 do Código Penal
Brasileiro, e nos sujeitar às penas ali previstas nos termos do entendimento das autoridades competentes.

RA Nome Assinatura

São Paulo, _______ de ______________________ de _________

Coordenação de Aviação Civil: ________________________________________________________

De acordo: _____/ _____/ _____ Assinatura: _________________

 FICHA DE ACEITE E ENCAMINHAMENTO DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE
CURSO (TCC)

Este documento é a formalização de que os alunos abaixo estão sob a orientação de um professor para
o desenvolvimento do trabalho de conclusão de curso no decorrer do semestre. Ele é condição necessária
para que, ao final do semestre, o grupo seja encaminhado para a defesa em banca acadêmica.

Ano/Semestre:_____________

TÍTULO TRABALHO:____________________________________

CAMPUS____________________PERÍODO [ ] MATUTINO [ ] NOTURNO

Componentes do Grupo:

RA Nome Assinatura

Nome do Professor Orientador: _______________________________________________________

Data de Aceite da Orientação do Grupo: _____/ _____/ _____ Assinatura: _______________

Nome do Professor Coorientador: _____________________________________________________

Data de Aceite da Orientação do Grupo: _____/ _____/ _____ Assinatura: _______________

Nome do Professor da Disciplina de TCC: _______________________________________________

De acordo _____/ _____/ _____ Assinatura: _____________________

Coordenação de Aviação Civil: _______________________________________________________

De acordo _____/ _____/ _____ Assinatura: _____________________

 FICHA DE AVALIAÇÃO DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO – TCC

ANO/ SEMESTRE: _________________ Data de entrega do TCC: ____________________

TÍTULO: _________________________________________________________________________________

LINHA DE PESQUISA _____________________________________________________________________

Nome dos Componentes do Grupo:

1. ______________________________________________________ RA_____________________
2. ______________________________________________________ RA_____________________
3. ______________________________________________________ RA_____________________
4. ______________________________________________________ RA_____________________
5. ______________________________________________________ RA_____________________
6. ______________________________________________________ RA_____________________
7. ______________________________________________________ RA_____________________
8. ______________________________________________________ RA_____________________
9. ______________________________________________________ RA_____________________
10. ______________________________________________________ RA_____________________
11. ______________________________________________________ RA_____________________
12. ______________________________________________________ RA_____________________
13. ______________________________________________________ RA_____________________
14. ______________________________________________________ RA_____________________
15. ______________________________________________________ RA_____________________

Trabalho escrito (Peso 7.0) Nota: atribuir até 1 ponto para cada item
Prof. 1 Prof. 2 Média
1. O trabalho atende adequadamente às normas gramaticais e ortográficas
vigentes da Língua Portuguesa e padrões de formatação?
2. O trabalho contém todos os elementos obrigatórios de um artigo científico,
conforme o guia?
3. Há preocupação de fornecer coerência interna a cada seção e dispõe
corretamente os objetivos, as discussões e o fechamento?
4. O trabalho respeita as normas de pontuação e gramática, bem como a
distribuição adequada de tabelas, gráficos e/ou figuras?
5. Estrutura narrativa clara (linguagem; conceitos explicados e relacionados;
coerência textual), apoiando-se em literatura especializada para fundamentar
os argumentos e conclusões?
6. A pesquisa empírico-documental-bibliográfica é consistente e aderente à revisão
bibliográfica, contribuindo efetivamente para o conhecimento científico?
7. Os procedimentos metodológicos foram apresentados e detalhados de forma
adequada na introdução e nas considerações finais?
 8. Utilizou adequadamente o tempo (entre 15 e 20 minutos) e explorou
adequadamente os recursos audiovisuais?
9. Demonstrou domínio de técnicas de apresentação?
10. Demonstrou domínio sobre o assunto, articulando adequadamente as
palavras com objetividade e conhecimento?

Apresentação do aluno/grupo (Peso 3.0)

Nota Final do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)

[ ] Aprovado [ ] Aprovado com Restrição [ ] Reprovado

Professores avaliadores Assinatura

1.

2.
 FICHA DE AVALIAÇÃO DE TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO – TCC

ANO/ SEMESTRE: _________________ Data de entrega do TCC: ____________________

TÍTULO: _________________________________________________________________________________

LINHA DE PESQUISA _____________________________________________________________________

Nome dos Componentes do Grupo:

1. ______________________________________________________ RA_____________________
2. ______________________________________________________ RA_____________________
3. ______________________________________________________ RA_____________________
4. ______________________________________________________ RA_____________________
5. ______________________________________________________ RA_____________________
6. ______________________________________________________ RA_____________________
7. ______________________________________________________ RA_____________________
8. ______________________________________________________ RA_____________________
9. ______________________________________________________ RA_____________________
10. ______________________________________________________ RA_____________________
11. ______________________________________________________ RA_____________________
12. ______________________________________________________ RA_____________________
13. ______________________________________________________ RA_____________________
14. ______________________________________________________ RA_____________________
15. ______________________________________________________ RA_____________________

Trabalho escrito (Peso 7.0) Nota: atribuir até 1 ponto para cada item
Prof. 1 Prof. 2 Média
1. O trabalho atende adequadamente às normas gramaticais e ortográficas
vigentes da Língua Portuguesa e padrões de formatação?
2. O trabalho contém todos os elementos obrigatórios de um artigo científico,
conforme o guia?
3. Há preocupação de fornecer coerência interna a cada seção e dispõe
corretamente os objetivos, as discussões e o fechamento?
4. O trabalho respeita as normas de pontuação e gramática, bem como a
distribuição adequada de tabelas, gráficos e/ou figuras?
5. Estrutura narrativa clara (linguagem; conceitos explicados e relacionados;
coerência textual), apoiando-se em literatura especializada para fundamentar
os argumentos e conclusões?
6. A pesquisa empírico-documental-bibliográfica é consistente e aderente à revisão
bibliográfica, contribuindo efetivamente para o conhecimento científico?
7. Os procedimentos metodológicos foram apresentados e detalhados de forma
adequada na introdução e nas considerações finais?
 8. Utilizou adequadamente o tempo (entre 15 e 20 minutos) e explorou
adequadamente os recursos audiovisuais?
9. Demonstrou domínio de técnicas de apresentação?
10. Demonstrou domínio sobre o assunto, articulando adequadamente as
palavras com objetividade e conhecimento?

Apresentação do aluno/grupo (Peso 3.0)

Nota Final do Trabalho de Conclusão de Curso (TCC)

[ ] Aprovado [ ] Aprovado com Restrição [ ] Reprovado

Professores avaliadores Assinatura

1.

2.