CURSO DE BACHARELADO EM NUTRIÇÃO

Disciplina: Estágio Supervisionado em Nutrição Clínica

Preceptora: profª Nayran Moreira Silva

Carga Horária:220h

Anexo1–ESTUDO DE CASO

 PRIMEIRA PÁGINA(CAPA):
- Cabeçalho
- Nome do estudo de caso(incluindo diagnóstico clínico e nutricional de altarelevância)
- Nome do aluno
- Hospital onde estava localizado o paciente

 SEGUNDA PÁGINA (FOLHA DE ROSTO)

 TERCEIRA PÁGINA (ÍNDICE)

- Abreviaturas e siglas–em ordem alfabética

 QUARTAPÁGINA
- Sumário(tópicos e subtópicos; com o número exato da página especificado)

 QUINTA PÁGINA EM DIANTE

1. Identificação /HistóriaClínica
1.1 Data de internação/admissão e de alta
10/03/2023 ate 20/03/2023
1.2 Período de acompanhamento nutricional
13/03/2023 a 16/03/2023
1.3 Identificação do paciente: M. F de Lima, sexo fem, 45 anos, 20/10/1977, Natural e
procedente de imperatriz, dona de casa e diarista, reside em casa propria com esposo,
escolaridade: ate 5 ano.

1.3 Queixa Principal(QP ): Queixa de dor abdominal de forte intensidade, perca de apetite, e
dificuldade de alimentaçao via oral.
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1.4 História da Doença Atual(HDA): Paciente admitida em 10/03/2023 com queixa de dor
abdominal aguda, iniciada a mais de 6 horas, com foco no hipocondrio direito, sem febre.
Após admissão foi apresentado dor intensa associada a náuseas, vômitos frequentes, febre e icterícia.
Na maior parte do tempo se encontrava lucida, acamada, hemodinamicamente estável.

1.5 História Patológica Pregressa(HPP): Paciente relata ter sofrido com episodios de dores
abdominais e diagnostico previo de colecistolitiase, apresentava diurese e evacuaçoes normais
e ingestao alimentar regular.

1.6 História Familiar (HF): Paciente relata não ter familiares com histórico positivo de litíase biliar entre
outras patologias.

1.7 História Social e Ambiental(HSA): Escolaridade: Até o 5 ano, mora em casa propria,
possue sanamento basico mas nao consome agua filtrada,renda familiar de 800 reais mensais,
sedentaria, nao fuma e nem faz uso de bebidas alcoolicas, nega exercicios fisicos regulares.
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1.8 Exame Físico/ Clínico: REG, LOTE, eupneica, nao icterica,
1.9 Mucosas normocoradas e hidratadas, extremidades: sem edemas. ACV: ritmo regular, Abdomem
flacido, dolorido a apalpaçao superficial do hipocondrio direito e fossa iliaca direita, sinal de murphy
positivo.

1.10 Hipótese Diagnóstica (HD) ou Diagnóstico: Colecistite Aguda Litiasica

1.11 Terapêutica Dietética (Procure fazer um quadro evolutivo, incluindo as prescrições do
nutricionista e/ ou médico, durante a internação, inclusive prescrição/uso de suplementos).

1.12 Dieta Oral Branda Hipolipidica

07:15 Café da Pao Café

manha doce com leite

09:30 Lanche Maçã

11:00 Almoço Frango Arroz Abobrinha Salada

assado

14:30 Lanche Minga

u

17:30 Jantar Sopa

20:00 Ceia Minga

u

Pesquisa de campo, 2023.

Anamnese Alimentar:

Dispneia durante as refeições: () sim (X) não

Fadiga durante as refeições: (X) sim () nao

Saciedade precoce () sim (X) não

Dentição (X) sim () não

Flatulencia () sim (X) não

Deglutiçao: Normal

Mastigaçao: Normal

Paladar: Normal
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Apetite: () sim (X) não

Intolerancias: Não apresenta

Ingestao Hidrica: Cerca de 1 litro

Fritura: consumo frequente

Terapêutica medicamentosa (Procure fazer um quadro evolutivo, com medicamentos e/ou outras
terapias utilizadas com o paciente, com as dosagens e freqüência de uso durante a internação e outras
drogas já utilizadas anteriormente à internação)
Medicamento Dose Efeitos colaterais Interação fármaco
nutriente
Paracetamol 750mg 6/6H Necrose hepática fatal, necrose O paracetamol pode
tubular renal, coma aumentar o risco de
hipoglicemico,anemia sangramento em
hemolítica. (Cuppari,L.; pessoas que tomam
Nutriçao clinica no Adulto, medicamentos
2ed.) anticoagulantes.
Carbamazepina: a
carbamazepina pode
diminuir a eficácia do
paracetamol.
Omeprazol 20mg 2 cp Dor de cabeça,tontura diarreia, Constipação,
náusea, vômito, dor abdominal, Diminuição da
em jejum
prisão de ventre, flatulência, absorção de ferro, vitamina
distúrbios do sono. B12 .

Meropenem 1g + 100 ml Tontura, Reações alérgicas, o Meropenem pode

SF 0,9%, incluindo erupção cutânea, aumentar o risco de
8/8H coceira, inchaço da face, sangramento em
lábios, língua ou garganta pessoas que tomam
Febre, Dor ou inflamação no medicamentos
local da injeção ,Infecções anticoagulantes,
fúngicas secundárias. O cálcio pode se ligar
ao Meropenem e reduzir
a absorção do
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medicamento, portanto,
é recomendável evitar a
administração
concomitante de
suplementos de cálcio
enquanto estiver
tomando Meropenem.

Tramal 50mg/100mg Prisão de ventre ou Inibidores da MAO:

+ 100ml SF diarreia,boca o uso de inibidores
8/8H seca,sudorese,tremores da MAO, como a
, visão turva. fenelzina, enquanto
se toma Tramal
pode levar a uma
elevação da pressão
arterial e efeitos
colaterais graves.
Os anti-histamínicos
podem aumentar os
efeitos sedativos do
Tramal.

Buscopam 1 amp + AD Boca seca, turvação da vista A administração de

simples EV 8/8H (distúrbios de acomodação
visual), aumento dos
batimentos do coração
(taquicardia), tontura e
retenção urinária.
paracetamol
conjuntamente com
alimentos retarda sua
absorção. Barbitúricos,
carbamazepina,
hidantoína, rifampicina
e sulfimpirazona: a
hepatotoxicidade1
potencial do
paracetamol pode ser
aumentada por grandes
doses ou administração
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prolongada destes
fármacos.Medicamentos
hepatotóxicos, indutores
de enzimas hepáticas: o
risco de
hepatotoxicidade com
doses tóxicas únicas ou
com o uso prolongado
de doses elevadas do
paracetamol pode
aumentar nos pacientes
que se utilizam dessas
substâncias. Derivados
da cumarina ou da
indandiona: a
administração
simultânea crônica de
doses elevadas de
paracetamol pode
aumentar o efeito do
anticoagulantes.

2. Interação droga/nutriente
» Descrever os medicament os em uso que interfiram na biodisponibilidade dos nutrientes da
dieta e que sirvam de parâmetros para uma prescrição dietética mais detalhada. Se utilizar
mais de uma fonte, utilize asterisco no final do texto e abaixo do quadro para identifica-
las. Ex:*João(2015);**Francisco(2016).
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3. Estudo Teórico da(s) doença(s)
- Realizar um levantamento bibliográfico para descrever as patologias no caso,com descrição
de sua:
3.1 Etiologia;
3.2 Fisiopatologia;
3.3 Formas de diagnóstico;
3.4 Descrição física/clínica;
3.5 Formas de tratamento clínico,cirúrgico,ou alternativos, quando for o caso;
3.6 Tratamento dietético (enfatizar dietoterapia preconizada incluindo macro e
micronutrientes).
- Em casos de presença de patologias nutricionais (ex:marasmo, carências nutricionais,
obesidade, etc),segue-se os mesmos critérios abordados anteriormente.
- As citações devem vir de acordo com as normas da Associação Brasileira de Normas
Técnicas (ABNT).
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4. Análise dos dados Clínicos do paciente
- Identificar e selecionar os dados da história clínica,compatíveis com a história natural da
doença e com os diagnósticos(HD), justificando os achados clínicos do paciente.
- Identificar e justificar valores anormais nos exames complementares, associando-os ao
estudo teórico da doença e às terapias dietéticas.
- Realizar uma descrição crítica da evolução do paciente, inclusive da dieta, com possíveis
indicadores de melhora, estabilização ou piora do quadro.

5. AtençãoDietética
- Descrever com detalhes a avaliação nutricional individualizada.
5.1 AvaliaçãoNutricional
Registrar a data de obtenção de todos os dados, descrever equipamentos, fórmulas, métodos
para coleta e interpretação dos dados, citando de maneira suscita as referências bibliograficas,
não havendo necessidade de justificar ou falar da importância dos mesmos. As fórmulas
e tabelas para interpretação dos dados devem ser postas em anexo e os cálculos em apêndice.
5.2 AnamneseAlimentar–descrição quantitativa e qualitativa do padrão dietético,
detalhando a alimentação nos períodos anteriores à internação atual, inclusive quando
possível, antes do aparecimento da sintomatologia. Subdivide-se em trêsmomentos:
a) antes da manifestação dos sintomas, em casa (por meio dos inquéritos Dia Alimentar
Habitual ou Freqüência de Consumo Alimentar);
b) após a manifestação dos sintomas, em casa (por meio dos inquéritos Dia Alimentar
Habitual ou Frequência de ConsumoAlimentar);
c) duranteainternação(pormeiodoinquéritoRecordatório24horas).
5.3 Antropometria – descrever todas as medidas realizadas justificando-as, os resultados, o
padrão de normalidade com as referências(autores),e ainterpretação desses dados. Adescrição
de alguns parâmetros sob a forma de gráficos ou tabelas pode enriquecer o trabalho.O
paciente deverá ser avaliado, nomínimo,em dois momentos.
5.4 Avaliação Clínico-Nutricional – descrever e analisar os aspectos clínicos de
relevâncianutricional, ou seja, aspectos que representam parâmetros do estado nutricional,
incluindo informações sobre o trato gastrintestinal. Registrar as datas de obtenção dos
dados,interpretando os resultados conforme a importância para o diagnóstico nutricional,
podendo
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associar este dado com os dados do consumo alimentar já calculado. Neste momento, caso
necessário, faça quadro evolutivo de PA, temperatura e dextro.
5.5 Avaliação Bioquímica Imunológica – descrever separadamente os exames de
cunhonutricional, interpretando-os e indicando no trabalho as alterações conforme os padrões
denormalidade. Citar os exames complementares especialmente aqueles com relevância
paratraçarosobjetivosemetasdotratamentodietéticoeda prescriçãodietética.

5.6 Exames Complementares- (imagem, radiológicos, anátomo-patológicos, etc) –

Procurefazer um quadro evolutivo*, com os parâmetros, resultados, conclusões, pareceres.
Não sãoincluídosnestemomento,exames bioquímicos.
5.7 Diagnóstico Nutricional – descrever na forma de texto o diagnóstico que
contempletodas as informações colhidas que retratem estado nutricional, incluindo
comprometimento ouacúmulo das reservas energéticas (tecido adiposo) e depleção ou
desenvolvimento da massamagra (tecido muscular), além das possíveis carências nutricionais,
além de avaliar o quadro de balanço energético do paciente, pormeio da anamnese
alimentar.Complementar o diagnóstico com informações relevantes acerca da história
clínica,avaliação clínico-nutricional, avaliação bioquímica-imunológica e interação droga
nutriente. Iniciar o texto com o diagnóstico nutricional e seguir justificando com base nos
parâmetros analisados, acrescentando informações relevantes.
5.8 Avaliação Metabólica – descrever o método utilizado (tanto para cálculo de TMB
comopara o GET), justificando a escolha. Justificar a escolha do método e a utilização de
fatores deatividade, injúria, térmico, etc. Os cálculos devem ser postos em apêndice e as
referências emanexo.
6.0 Objetivos e estratégias da dietoterapia
» Identificar,em virtude da individualidade,o principal objetivoa ser alcançadocom
otratamento dietético (incluindo tempo necessário), descrevendo as estratégias do
tratamentoque culminemcomoobjetivodeterminado.
6.1 Objetivo geral–emcasodedoisoumaisobjetivos,apresenta-los na forma de tópicos..
6.2 Estratégias-específica, quantificada. Apresentar em tópicos.
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7.0 Prescrição Dietética
»Descrever a prescrição na forma de texto, incluindo o VET da dieta, os teores de
macronutrientes e micronutrientes e as características qualitativas desta dieta (especificar a
prescriçãodos valores d eKcal/K de peso, gptn/Kg peso,Kcal não protéica/gN–se o
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suporte for por sonda ou NPT, acrescentar densidade energética). Incluir todos os demais
parâmetros (via de administração, consistência, volume, fracionamento, água, fibras,
colesterol, gorduras saturadas/insaturadas, qualidade da proteína e dos carboidratos,etc).
Todos os valores e nutrientes prescritos deverão constar do cálculo da dieta (colocar cálculos
em apêndice). Termos como “diminuído” ou “aumentado”, só serão considerados quando a
companhados dos respectivos valores absolutos ou porcentagem.

7.1 Cardápio analisado

» Elaborar cardápio calculado rigorosamente, conforme determinado pela prescrição
dietética,adaptados às condições do paciente e às do hospital. A análise do cardápio deverá vir
emapêndice e ocardápioqualitativoe quantitativonocorpo dotrabalho.

7.2 OrientaçõesNutricionais
» Fornecer orientações individualizadas considerando patologias(s), estado nutricional,
hábitoalimentar, condição econômica, alterações da cavidade oral (mastigação, ausência de
dentes,presença deprótese,inflamaçãodagengiva,etc.).

7.3 Lista de Substitutos

»Construir lista de substitutos(por grupo alimentar)correspondente ao plano alimentar.

8. Conclusões
- Comentar a respeito da eficácia do tratamento, considerando dados da literatura,
inclusivequantoaoprognósticoclínicoenutricional.

Referênciasbibliográficas
- Descrever a bibliografia em ordem alfabética, conforme as normas técnicas
vigentes(ABNT) e o Manual de Trabalhos Científicos da IESMA.
 ÚLTIMA PÁGINA
-Anexos e apêndices em ordem conforme descrição do índice ou sumário.
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ANEXO 3
ESTRUTURA DO CARDÁPIO ANALISADO

1. Identificação
Nome: Sexo: Idade:

Ocupação/profissão:
Peso Atual:
PesoUsual: Altura:

2. Diagnóstico
Diagnóstico Clínico:
Diagnóstico Nutricional: (defina o seu diagnóstico e justifique-o relacionando a
antropometria, anamnese alimentar, os exames bioquímicos e o exame clínico)

3. Prescriçãodietética
 VET:
informe o VET e as caracteristicas relacionadas aos macronutrientes, citando a
gramatura, os percentuais e o teor calorico de cada um. Depois informe as caracteristicas
relacionadas a micronutrientes (justificando pela patologia), citando os teores
 Cálculo da Dieta prescrita. Após os cálculos deverá ter um quadro separado com os
valores recomendados dos macronutrientes, os valores encontrados e o percentual de
adequação de cada um.
 Via de administração:
 Consitência:
 Distribuição das refeições:
 Plano alimentar–e lista de substituição-(ver modelo)
 OrientaçõesNutricionais para o paciente( avaliando as características específicas–
voltadas a patologia do paciente)
Data e assinatura do acadêmico e do professor supervisor
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REFEIÇÃO/ QUANT. MEDIDA

INGREDIENTES SUBSTITUIÇÃO
HORÁRIO/ (g/ml) CASEIRA
PREPARAÇÃO
Desjejum(7h00min)
Leite
Leite c/ líquidodesna 120ml1 1/2xicaradechá1/ Grupo1
tadoCafé 20ml 2 xícara de
caféPãoc/margari infusãoPão 50 chá1unidade Grupo3
francêsMarg g10 1colherdechánive Grupo2
na arina g lada
Grupo5
Mamão Mamão 100g 1fatiamédia
Lanche(9h00min)

Fruta BananaNanica 100g 1unidade média Grupo5

Almoço(12h00min)

Arroz Arroz 150g 1escumadeiracheia Grupo3

cozidoFeijão integralFeijão 100g 1conchacheia Grupo8
Bife simplesBife 100g 1 porçãopequena Grupo4
grelhadoSalad Acelga 30g 1pegador Grupo6
acrua Tomate 30g 2 rodelasmédias Grupo6
Alface 30g 2folhasmédias Grupo6
Azeitedeolivaextra 3ml 1colherdesobrem
Azeitedeoliva virgemLaranja esa
100g Grupo5
Fruta 1unidade média
Lanche(15h00min)
Grupo5
Fruta Maçã 80g 1unidadepequena

Jantar(18h00min)

Sopadecarnec/ legumes Sopa de carne 300ml 1pratofundocheio Grupo4

c/inhameecenour Grupo7
a
Ceia (21h00min)

Leitec/cereais Leitedesnatado 180ml 1 copo Grupo1

Aveiaflocos 18g americano2colher
esdesopa