Centro Universitário Jorge Amado

Graduação em Nutrição

Bruno Roma dos Santos

ESTUDO DE CASO

Salvador
2021
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

Paciente, 59 anos de idade, sexo feminino.

HISTÓRIA CLÍNICA

QP: Hospitalizado por AVC.

HMA: Vem sendo trata por sonda naso enteral (SNE).

HPP: Dislipidemia, Diabetes tipo 1, Doença Renal Aguda.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO / SUSPEITA DIAGNÓSTICA

Paciente hospitalizada acometida por Acidente Vascular Cerebral, apresenta quadro

de dislipidemia, diabetes mellitus do tipo 1, considerando o uso de insulina regular
no tratamento (10UI se glicemia superior a 200mg/dl), com glicemia oscilante (HGT -
glicemia capilar - 180 a 320mg/dl), doença renal aguda pouco responsiva aos
estímulos, hipertensão arterial (130x80 a 140x90mmHg) e presença de diarreia
(fezes amolecidas 2 a 4 vezes por dia). Ao exame físico, apresenta suspeita de
linfedema, com edema em membros superiores e inferiores (+++/IV), suspeita de
anemia, com mucosas descoradas (++/IV), abdómen distendido (+++IV) e pele
desidratada (++/IV). Aos exames bioquímicos, apresenta ureia acima do valor de
referência (85), relacionando-se com a doença renal já diagnosticada, creatinina
também acima do valor referencial (1,78), indicando comprometimento da função
renal, hemoglobina abaixo da média (9,5), indicando anemia, hematócritos abaixo do
normal (28%), associado a baixa hemoglobina no sangue, HCM alto (75), indicando
anemia hipercrômica, VCM dentro do limite da referência (80), leucócitos dentro da
média (9.800), sódio abaixo do valor de referência (125), podendo se relacionar à
insuficiência renal ou mesmo ao uso de diuréticos, e potássio alto (5,8) pelos
mesmos motivos. Avaliação de risco nutricional (mini avaliação nutricional - MAN)
demonstrando desnutrição, apesar do IMC de sobrepeso (26,5 Kg/m2), sendo a
diarreia uma possível causa.
FISIOPATOLOGIA DOS PROBLEMAS IDENTIFICADOS

Dislipidemia: anomalias nos níveis de lipídios no sangue, principalmente do

colesterol total e dos triglicerídeos. Outras alterações incluem colesterol de
lipoproteína de alta densidade baixo (HDL-C) e níveis elevados de colesterol de
lipoproteína de baixa densidade (LDL-C). O acúmulo de lipoproteínas ricas em
colesterol como a LDL no compartimento plasmático resulta em hipercolesterolemia.
Este acúmulo pode ocorrer por doenças monogênicas, em particular por defeito no
gene do LDL-R ou no gene da apo B100.

Diabetes tipo 1: destruição das células produtoras de insulina (células beta do

pâncreas) através de um processo feito pelo próprio corpo (autoimune), ou seja, ele
as destrói. A destruição dessas células começa nos primeiros anos de vida e leva a
uma deficiência total na produção de insulina.

Hipertensão Arterial: elevação sustentada em repouso da pressão arterial sistólica (≥

130 mmHg), diastólica (≥ 80 mmHg) ou de ambas. está associada a distúrbios
metabólicos , alterações funcionais, podendo ser agravada por DM, dislipidemia,
entre outros.

Doença Renal Aguda: envolve alterações estruturais e bioquímicas que resultam,

basicamente, em comprometimento vascular e/ou celular que leva à vasoconstrição,
alteração de função e/ou morte celular, descamação do epitélio tubular e obstrução
intraluminal, vazamento transtubular do filtrado glomerular e inflamação. Sua
duração é variável e depende do causador. O volume urinário pode estar normal ou
diminuído, porém o rim começa a perder a capacidade adequada de excreção de
compostos nitrogenados

Acidente Vascular Cerebral: perda repentina da função cerebral resultante da

interrupção do suprimento sanguíneo para uma parte do cérebro, que pode ocorrer
pela oclusão de uma artéria cerebral por trombose de um vaso cerebral ou embolia
de trombo de um local proximal ou pela hemorragia intracerebral , resultando em
função prejudicada, dano tecidual ou morte.

Anemia Hipercrômica: As causas do HCM alto se devem ao aumento do tamanho

dos glóbulos vermelhos são maiores que o desejado, levando ao surgimento de
anemia megaloblástica causada pela falta de vitamina B12 e ácido fólico.
MEDICAÇÕES EM USO COM INTERAÇÃO DROGA E NUTRIENTE

Efeitos
Medicamento Interação c/
Indicação Ação colaterais/adverso
s nutriente
s
Pode ocorrer
Hipertensão alteração da
Distúrbios
arterial leve a absorção de
Efeito eletrolíticos,
moderada; furosemida
diurético desidratação e
quando
(promove a hipovolemia,
Edema (inchaç administrada com
excreção da especialmente em
Lasix 2x ao o) devido a alimentos,
urina) e anti- pacientes idosos,
dia distúrbios do portanto,
hipertensivo aumento nos níveis
coração, do recomenda-se
(auxilia no de creatinina e
fígado e dos que os
tratamento da triglicérides no
rins. comprimidos
pressão alta). sangue. Náuseas.
sejam tomados
Vômitos, diarreia.
com o estômago
vazio.
Captopril é
um inibidor
competitivo
específico da
Enzima Não é absorvido
Conversora de adequadamente
Irritação gástrica,
Angiotensina I quando
dor abdominal,
(ECA), a administrado
náusea, vômitos,
enzima próximo ou
diarréia, anorexia,
responsável durante as
Captopril constipação, aftas,
pela refeições;
com Hipertensão úlcera péptica,
conversão da portanto,
hidroclorotiaz arterial. tontura, dor de
angiotensina I recomenda-se
ida cabeça, mal estar,
em que o mesmo
fadiga, insônia,
angiotensina deve ser
boca seca,
II. A administrado
dispnéia, alopécia,
hidroclorotiazi uma hora antes
parestesias.
da é um ou duas horas
diurético anti- após as refeições.
hipertensivo
do grupo das
benzotiadiazid
as (tiazidas).
Sinvastatina Reduzir o Inibe Dormência ou O suco
risco dos competitivame fraqueza dos braços de grapefruit con
eventos nte a 3- e pernas; Dor de tém um ou mais
vasculares hidroxi-3- cabeça, sensação de componentes que
maiores (um metilglutaril- formigamento, inibem o
composto de coenzima A tontura; Distúrbios CYP3A4 e
infarto do (HMG-CoA) digestivos (dor podem aumentar
miocárdio não redutase, que abdominal, os níveis
 fatal, morte
por doença
coronariana,
AVC ou
procedimentos
de
revascularizaç
ão);

Usado em
pacientes com plasmáticos de
diabetes, constipação,
catalisa a medicamentos
histórico de biossíntese do flatulência, metabolizados
AVC ou de colesterol. indigestão, diarreia,
por este sistema
outra doença náusea, vômitos.
enzimático.
vascular
cerebral, de
doença
vascular
periférica ou
com doença
coronariana.

Interação entre
omeprazol .com
alimentos ricos
Age por
em vitamina B12
inibição da
(carne, frango e
H+K+ATPase
leite); estudos
, enzima
registram que
localizada
esses agentes
especificamen
Dor de cabeça, depletam a
Indicado para te na célula
diarreia, dor absorção deste
tratamentos de parietal do
abdominal, nutriente,
Omeprazol problemas estômago e
náuseas, gases, portanto, não
gastrointestina responsável
tontura, fraqueza, devem ser
is. por uma das
dor nas costas. ingeridos pelos
etapas finais
pacientes
no
alimentos ricos
mecanismo de
em vitamina B 12
produção de
próximo ou
ácido a nível
durante a
gástrico.
administração
desses
medicamentos.
Insulina É usada para Diminuição da Hipoglicemia, -
regular (10UI tratar diabetes glicose tremore, tonturas,
 sangüínea
deve-se à
absorção
facilitada de
glicose, após a
ligação da
mellitus tipo 1,
insulina aos
se glicemia diabetes fraqueza,
receptores nos
superior a mellitus tipo 2, transpiração e
músculos e
200mg/dl) diabetes nervosismo.
nas células
gestacional.
gordurosas e
da simultânea
inibição da
produção de
glicose pelo
fígado.
é uma A presença de
coenzima alimentos não
chamada interfere na sua
pirofosfato de absorção.
Indicado para
tiamina (TPP),
uma boa saúde
que participa
mental, pele, Diarreia, desordem
da conversão
cabelos, da condução
do piruvato
melhora a cardíaca, tontura,
em
digestão e olhos secos, peles
acetilcoenzim
absorção dos seca, piora de
a A no
nutrientes, úlcera péptica,
metabolismo.
saúde desmaios,
A riboflavina
Complexo B gastrointestina hiperglicemia,
está envolvida
l, funções coceira na pele,
na liberação
metabólicas, hiperuricemia
de energia na
melhora da (altos níveis de
cadeia de
conversão dos ácido úrico no
transporte de
alimentos em sangue), mialgia
elétrons, no
energia e (dor muscular),
ciclo do ácido
formação de vômito e náusea.
cítrico e no
células
catabolismo
vermelhas.
dos ácidos
graxos
(betaoxidação)
.
Soro Indicado para Em processos Náuseas, vômito, -
fisiológico - desidratação, patológicos se diarréia, cólicas
500ml/dia veículo de encontra mais abdominais,
medicamentos, viscoso. O redução da
nebulizações, soro irá lacrimação,
limppeza dos diminuir a taquicardia,
olhos. viscosidade hipertensão,
deste muco, falência renal e
 facilitando sua
edema pulmonar.
eliminação.

EXAMES LABORATORIAIS

Hemograma Valores encontrados Valores de referência

Uréia 85 16 a 40 mg/dL
Creatinina 1,78 0,6 a 1,2 mg/dl
Hemoglobina 9,5 12 a 16 g/dL
Hematócrito 28% 35 a 47%
HCM 75 27 a 32 pg
VCM 80 80 a 100 fl
Leucócitos 9.800 4000 a 11000 ul
Sódio 125 135 a 145 mEq/L
Potássio 5,8 3,5 a 5,5 mmol/L

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA

Peso estimado: 75kg.

Altura estimada: 1,68m.

IMC: 26,57 (sobrepeso).

75kg / 1,68m² = 26,57

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

Diagnóstico nutricional: IMC de sobrepeso (26,57Kg/m2), anemia hipercrômica (de

acordo com mucosas descoradas e indicadores de hemoglobina, hematócritos e
hcm alterados), apresenta diarreia, pele desidratada, edema misto (MMSS e MMII),
abdómen distendido e urina reduzida.

HISTÓRIA DIETÉTICA
Paciente vem sendo alimentada através de sonda naso enteral (SNE) através de
bomba de infusão, com a dieta sendo infundida durante 22 horas, sem informações
da atual prescrição dietoterápica.

EVOLUÇÃO

Paciente, 59 anos, sexo feminino, hospitalizada devido a AVC. Faz uso de Lasix
2x/dia, Captopril com hidroclorotiazida, Sinvastatina, Omeprazol, Insulina Regular
(10UI se glicemia superior a 200mg/dl), Complexo B, Soro fisiológico - 500ml/dia,
sem informações de etilismo e tabagismo. Sem informações quanto à prática de
atividades físicas. Avaliação Antropométrica: IMC = 26,57kg/m² (sobrepeso).
Avaliação semiológica: abdômen distendido (+++IV), mucosas descoradas (++/IV),
edema em membros superiores e inferiores (+++/IV), pele desidratada (++/IV),
edema em membros superiores e inferiores (+++/IV), ritmo intestinal alterado (escala
de Bristol 6 a 7). Exames bioquímicos: Ureia: 85, Creatinina: 1,78, Hemoglobina: 9,5,
Hematócrito: 28%, HCM: 75, VCM: 80, Leucócitos: 9.800, Sódio: 125, Potássio: 5,8.
Ao inquérito alimentar: vem sendo alimentada através de sonda naso enteral (SNE)
através de bomba de infusão, com a dieta sendo infundida durante 22 horas.
Diagnóstico nutricional: IMC de sobrepeso (26,57Kg/m2), anemia hipercrômica (de
acordo com mucosas descoradas e indicadores de hemoglobina, hematócritos e
hcm alterados), apresenta diarreia, pele desidratada, edema misto (MMSS e MMII),
abdómen distendido e urina reduzida. Conduta nutricional: elaborar cálculo das
necessidades nutricionais par administração adequada da sonda, junto com
orientações nutricionais. Prescrição nutricional: dieta hipercalórica, normoprotéica,
normoglicídica e normolipídica, via sonda naso enteral (SNE), através de bomba de
infusão.

OBJETIVOS DA CONDUTA DIETOTERÁPICA

Reverter quadro de AVC para evitar lesões graves, tratar a diarreia e consequente
desnutrição, conter a anemia, equilibrar os níveis de lipídeos no sangue para
controle da dislipidemia, controlar a glicemia para não descompensar o diabetes,
tratar complicações da IRA, manter o equilíbrio ácido-básico, hidroeletrolítico, de
minerais e de vitaminas.

PRESCRIÇÃO DIETOTERÁPICA

Hipercalórica: garantia do aporte e minimização do quadro de desnutrição.

Normoproteica: reparação do estado catabólico sem lesionar os rins.

Normoglicídica e Normolipídica: ausência de indícios para valores alterados.

Dieta via sonda naso enteral - SNE (maior tolerância à formulas e volumes), com
técnica contínua através de bomba de infusão (devido ao nível hospitalar, além de
evitar a diarreia osmótica), industrializadas, líquidas prontas para uso, formulação
padrão, nutricionalmente completa, polimérica.

CÁLCULO DAS NECESSIDADES NUTRICIONAIS

VET: 2400 (75KG X 32KCAL)

Nutrientes % Kcal/dia g/dia g/kg/p

Proteína 10% 240 kcal 60 g 0.8
Carboidrato 58% 1392 kcal 348 g -
Lípideos 32% 768 kcal 85,33 g -

Quota hídrica: Se considerada pela D.C x quantidade de liquido recomendado seria

hipercalórica – 1,5 (alta), ou seja, 760 – 780ml de água que dá 76 – 78% de água,
que de acordo com o calculo dá 1248ml de h2o. E, se for o líquido pelo quilo de
peso vai ser 30ml x 75kg = 2.250ml.

1000ml – 780 ml
1.600ml – x

X= 1248ml de h²o

Fórmula Enteral (Fresubin Energy Fibre Easy Bag D.C 1.5). Considerando o
incidente do AVC, a oferta de uma dieta enteral vai favorecer uma melhor resposta
imunológica e controlar o possível surgimento de complicações. Por tratar-se de
uma paciente com quadro de desnutrição, o ideal é que a densidade calórica seja
1.5, objetivando um resultado mais significativo, pois, quanto maior a DC, menor
será o volume a ser ingerido. Dito isto, o volume aplicado será de 1.600 ml, a partir
do cálculo:

D.C: kcal/volume

1.5 = 2400kcal/volume

Volume = 1.600ml

Proteína:

5,6g – 100ml 89,6g x 4kcal= 358,4kcal 2400kcal – 100%

X – 1.600ml 358,4 kcal – x

X= 89,6g/75kg = 1.19 X= 14,93%

Carboidrato:

18g – 100ml 288g x 4kcal = 1.152 kcal 1664 kcal –

100%

X – 1.600ml 798,48 kcal – x

X= 288g X= 48%
Lipídeos:

5,8g – 100ml 92,8g x 9 kcal = 835,2 kcal 1664 kcal –

100%

X – 1.600ml 835,2 kcal – x

X= 92,8g X= 34,8%

Volume da dieta:

1° dia: 50% Vazão: 800ml/22horas = 36,3 ml -> 36ml

1.600ml – 100%

X – 50%

X = 800ml

2° dia: 75% Vazão: 1.200ml/22horas = 57,5 ml -> 58ml

1.600ml – 100%

X – 75%

X= 1.200ml

3° dia: 100% Vazão: 1.600ml/22horas = 72,7 ml -> 73ml

100% = 1.600ml

Tabela comparativa entre a estimativa de oferta nutricional / oferta da fórmula:

Macronutrientes Estimada Fórmula Diferença

VET 2400 kcal 2.345,6 kcal 54,4
 Proteína 60 g 89,6 g 29,6
Carboidrato 348 g 288 g 60
Lípideos 85,33 g 92,8 g 7,47

Recomendações dietéticas e orientações gerais:

Melhorar o padrão alimentar (padrão Dash uma ótima opção);

Controlar glicemia e pressão arterial para evitar complicações;

Evitar o consumo de álcool e tabagismo, caso o faça;

Praticar atividade física pós alta para uma melhor qualidade de vida.

REFERÊNCIAS

Manual de Avaliação Nutricional, SOUZA, Ramona da Silva Baqueiro Boulhosa,

2016.

LABORATÓRIO HERMES PARDINI, Valores de Referência.

Garcêz, Laís Spíndola. Nutrição Clínica / Laís Spíndola Garcêz. – 2. ed. - Salvador:
Editora Sanar, 2020. 608 p.; il; 16x23cm. (Coleção Manuais da Nutrição, v.3).

Lasix, Bula do Lasix Comprimido. Disponível em: <

https://consultaremedios.com.br/lasix- comprimido/bula >. Acesso: 17 de
setembro de 2021.

Captopril com hidroclorotiazida, Bula do Captopril + Hidroclorotiazida. Disponível em:

< https://consultaremedios.com.br/captopril-hidroclorotiazida/bula > Acesso em: 17
de setembro de 2021.

Sinvastatina, Bula da Sinvastatina. Disponível em: <

https://consultaremedios.com.br/sinvastatina/bula/para-que
serve#:~:text=Sinvastatina%20%C3%A9%20indicado%20como
%20adjuvante,familiar%20heterozig%C3%B3tica%20(tipo%20IIa%20de >. Acesso
em: 17 de setembro de 2021.

Omeprazol, Bula do Omeprazol. Disponível em: <

https://consultaremedios.com.br/omeprazol/bula >. Acesso em: 17 de setembro de
2021.
Complexo B, Bula do Complexo B SEM. Disponível em: <
https://consultaremedios.com.br/complexo-b-ems/bula > Acesso em: 17 de setembro
de 2021.

Insulina Regular, Bula do Insulina Humana. Disponível em: <

https://consultaremedios.com.br/insulina-humana/bula > Acesso em: 17 de setembro
de 2021.

Fórmula de dieta enteral, Fresubin Energy Fibre Easy Bag. Disponível em: <
https://www.vitalproducts.com.br/fresubin-energy-fibre-easy-bag-1000ml/p > Acesso
em: 17 de setembro de 2021.