I – IDENTIFICAÇÃO:

Nome: .

Data de Nascimento: / / Idade: Escolaridade: .

Responsável: .

• Profissão: Est. Civil: .

Telefone: ( ) Cidade: Bairro: Email: .

Data do atendimento: / / Encaminhamento: .

I – PROCURA DA CLÍNICA:

Motivos e Queixas iniciais –

I – H.V.:

• Dados do núcleo familiar:

• Como o cliente chegou à avaliação neuropsicológica:

• Descrever operacionalmente a(s) queixas:

 • Especificação dos comportamentos problema:

à Dimensões do comportamento problema:

Frequência –
Intensidade –
Duração –

à Eventos relacionados à ocorrência do problema:

à Circunstâncias nas quais o problema não ocorre:

à Dados históricos do problema:

Como e quando se iniciou –

Como se desenvolveu –

à Um exemplo de ocorrência do problema:

O que ocorre imediatamente antes –

Imediatamente depois –

à Consequências gerais do problema:

à Consequências quando o comportamento problema não ocorre:

à Pensamentos, crenças, atitudes, e sentimentos do cliente:

Durante –

Depois –

à O que outras pessoas dizem sobre o problema:

• Objetivos ou metas do cliente para a avaliação neuropsicológica:

• Pontos positivos e negativos do cliente (oque poderia ajudar ou dificultar a avaliação):

• Tratamentos anteriores (incluir todas as tentativas de resolver o problema, mesmo as

informais):
• Condições gerais de saúde:

• Motivação do cliente ou responsável para o diagnóstico (escala de 0 a 10):

• Interesses, em potencial, do cliente, que podem contribuir para a avaliação:

• Avaliar riscos e possíveis crises imediatas (grau de urgência):

• Outros dados que pareçam de interesse para a compreensão da(s) queixa(s):