ANAMNESE E AVALIAÇÃO DE AFASIA

I-Identificação:
Nome: _______________________________________________________ Cat.: ____________ Nº ___
Data de Nasc.: ______ / ______ / ______ Idade: _____________ Telefone: ____________________
Endereço: ______________________________________________________ Bairro: ______________________
Profissão: ____________________________________________________________________________________
Cônjuge: _______________________________ Profissão: _________________Idade_______________________
Filhos: ______________________________________________________________________________________
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II-Histórico da doença
Descrição: ___________________________________________________________________________________
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III-Histórico Médico
Encaminhamento: _____________________________________________________________________________
Diagnóstico: __________________________________________________________________________________
Profissionais consultados: _______________________________________________________________________
Exames realizados: ____________________________________________________________________________
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IV-Dados gerais
Medicamentos: _______________________________________________________________________________
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Condições físicas: _____________________________________________________________________________
Condições emocionais: _________________________________________________________________________
Postura da família: _____________________________________________________________________________
Características da personalidade antes: _____________________________________________________________
Características da personalidade depois: ____________________________________________________________
Atividades que gostava de fazer: __________________________________________________________________
Atividades que não gostava de fazer: ______________________________________________________________
Características da comunicação: __________________________________________________________________
Tratamentos atuais: ____________________________________________________________________________
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V-Observações:
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 AVALIAÇÃO DE AFASIA

Data: _____ / _____ / _____

I-Recepção e Compreensão:
( ) Linguagem espontânea ( ) Memória auditiva
( ) Linguagem coloquial ( ) Ordens simples concretas
( ) Ordens simples abstratas ( ) Reconhecimentos de palavras concretas na sala
( ) Reconhecimentos de palavras semelhantes foneticamente
( ) Reconhecimento de palavras semelhantes semanticamente
( ) Reconhecimentos de figuras opostas concretas ( ) Reconhecimentos de figuras opostas abstratas
Leitura de história ou texto: ( ) figuras ( ) questionário
Seqüencialização:( ) números ( ) letras ( ) figuras ( ) objetos
Categorização: ( ) objetos ( ) figuras

II-Emissão
1-Evocação:
( ) Linguagem coloquial ( ) Antônimos
( ) Palavras em categorias semânticas ( ) Conceito de palavras
( ) Palavras em categorias fonéticas ( ) Complementação de frases
( ) Frases com estímulo visual ( ) Frases com estímulo auditivo
( ) Elaboração de história/fatos ( ) Reprodução de um texto formal
Linguagem automática: ( ) Números ( ) Semana ( ) Meses
( ) Alfabeto ( ) Oração ( ) Música
2-Linguagem espontânea: _______________________________________________________________________
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3-Repetição: ( ) Palavras ( ) Frases
4-Nomeação: ( ) Figuras ( ) Objetos da sala ( ) Partes do corpo
5-Características da fala: ( )Neologismo ( ) Fala telegráfica ( ) Perceveração
( ) Anomia ( ) Parafasia fonética ( ) Perífrase
( ) Agramatismo ( ) Ecolalia ( ) Bradilalia
( ) Logorréia ( ) Labilidade de humor ( ) Outros
( ) Parafasia semântica

III-Funções básiacas
( ) Tempo ( ) Espaço ( ) Esquema corporal ( ) Lateralidade
Relações numéricas: ( ) Identificação ( ) Contas ( ) Troco
( ) Calculadora ( ) Problemas orais simples

IV-Comunicação Escrita
1-Recepção: ( ) Reconhecimento de formas ( ) Reconhecimento de cores
( ) Relacionar palavras com figuras ( ) Identificação de letras
( ) Identificação de rótulos ( ) Interpretação silenciosa
( ) Interpretação de leitura oral (pac.) ( )Interpretação de leitura oral (fono)
2-Emissão: ( ) Nome ( ) Assinatura
( ) Números ( ) Alfabeto
( ) Ditado em categoria semântica ( ) Cópia de letras
( ) Cópia de palavras ( ) Cópia de frases
( ) Complementação de frases ( ) Complementação de histórias
V- Moticidade Oral
Anatomia: __________________________________________ Mobilidade e motricidade: ___________________
Funções neurovegetativas:
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V-Voz: ______________________________________________________________________________________
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VI-Observações / conclusão: ____________________________________________________________________
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