Uso de albumina no Peri-operatório

Introdução

As soluções de albumina têm sido amplamente utilizadas no tratamento de pacientes

críticos desde que se tornaram comercialmente disponíveis na década de 1940. Os inúmeros
efeitos fisiológicos da albumina são bem conhecidos [1], incluindo a regulação da pressão
coloidosmótica, ligação e trasporte de diversas substâncias (como drogas, hormônios, entre
outras), propriedades antioxidantes, modulação de óxido nítrico, tampão sanguíneo. Tais
propriedades podem ser particularmente relevantes em pacientes graves. Também é
postulado que baixos níveis séricos de albumina estão associados a piores desfechos na
evolução destes pacientes [2, 3, 4]. Sendo assim, a infusão de albumina em pacientes críticos
seria uma opção atrativa e com consistência fisiológica.

Entretanto, as soluções de albumina também são cercadas de limitações, que incluem

o alto custo em relação a outras alternativas, como as soluções cristalóides, o potencial (e
raro) risco de transmissão de microorganismos, além de efeitos anticoagulantes e reações
alérgicas [5, 6]. Tendo em vista que não há estudos controlados randomizados definitivos que
demonstrem efetivamente benefícios da albumina em grupos heterogêneos de pacientes
graves, a administração rotineira de albumina como solução de ressuscitação volêmica não é
recomendada em todos os contextos, embora haja evidências que sustentam seu uso em
algumas populações de pacientes.

No cenário intra-operatório, no qual frequentemente pacientes graves estão

presentes, os critérios para o uso de albumina são muitas vezes baseados nos trabalhos
realizados em Unidades de Terapia Intensiva. Existem na literatura alguns estudos sobre o
emprego de albumina em pacientes submetidos a cirurgias cardíacas, abdominais, de
ressecção ou transplante hepático, além de politraumatizados, queimados, entre outros. Este
texto tem o objetivo de revisar os trabalhos mais recentes e mais relevantes sobre a
administração de solução de albumina no ambiente anestésico-cirúrgico.
 Visão Geral – O Debate da Albumina

Durante décadas, a albumina humana foi administrada a pacientes críticos com o

intuito de promover pressão oncótica e volume intravascular adequados [7]. Em 1998, no
entanto, uma metanálise publicada pelo Cochrane Injures Group Albumin Rewiewes encontrou
um aumento de mortalidade de 6% associada à albumina, quando comparada a soluções
cristalóides [8]. Por outro lado, metanálises subsequentes reportaram achados conflitantes [9,
10].

Na tentativa de esclarecer essa questão, um grande ensaio clínico randomizado, duplo-

cego (estudo Saline versus Albumin Fluid Evaluation [SAFE] [11]) foi conduzido pelo Australian
and New Zealand Intensive Care Society Clinical Trials Group, pelo George Institute for
International Health, e pelo Australia Red Cross Blood Service, de 2001 a 2003. Este estudo
comparou o uso de solução de albumina 4% com solução salina fisiológica durante a
ressuscitação volêmica de pacientes críticos. Seus resultados indicaram que a administração de
albumina foi segura, porém não houve diferença na mortalidade em 28 dias, refutando a
conclusão da revisão do grupo Cochrane.
Após o estudo SAFE, diversos trabalhos subsequentes se esforçaram para demonstrar
potenciais benefícios ou malefícios da albumina em relação aos cristalóides. No estudo
observacional multicêntrico SOAP [12] de 2005, por exemplo, houve uma diminuição na
sobrevida em 30 dias na população de pacientes críticos, internados em Unidade de Terapia
Intensiva, que receberam albumina. Porém, o estudo sugeriu que o uso de albumina pode ser
seguro em pacientes hipovolêmicos. O trial Albumin Italian Outcome Sepsis (ALBIOS) [13] de
2014, controlado, multicêntrico e randomizado, comparou uso de albumina 20%, em adição ao
cristalóide, com uso de cristalóide em pacientes com sepse grave. Neste trabalho, a adição de
albumina não melhorou sobrevida em 28 e 90 dias, a despeito de melhoras em variáveis
hemodinâmicas. Na análise de subgrupo de pacientes com choque séptico, no entando, houve
diminuição significativa da mortalidade em 90 dias no grupo da albumina. Embora os estudos
mostrem tendências de benefícios relacionados ao uso de albumina em algumas
subpopulações de pacientes críticos, como na sepse grave ou choque séptico [14, 15, 16], esse
tema ainda é alvo de controvérsias, e grandes ensaios clínicos randomizados são necessários
para elucidar indicações mais precisas para administração de solução de albumina.
 Considerações fisiológicas
A albumina é uma proteína plasmática natural sintetizada exclusivamente pelo fígado,
responsável por 75 a 80% da pressão coloidosmótica em condições fisiológicas basais [17]. Por
isso, exerce efeitos importantes na manutenção do balanço de fluidos. Avanços no
conhecimento sobre o glicocálix endotelial modificou nossa compreensão a respeito do papel
da pressão coloidosmótica na manutenção do volume plasmático e tissular [18].
Estudos experimentais confirmaram que os conceitos tradicionais sugeridos por Ernest
Starling há mais de 100 anos, não são completamente corretos. Na realidade, ao contrário do
que propusera Starling, o compartimento intersticial tem alta concentração de proteínas e
pouco influencia na filtração do plasma. Existe, porém, uma barreira funcional, localizada no
lado luminal da vasculatura saudável, constituída por um esqueleto de glicoproteínas,
proteoglicanas e glicosaminoglicanas, denominados glicocalix endotelial [18, 19]. Sua interação
com constituintes plasmáticos, como a albumina, exerce papel fundamental na manutenção
da intergidade vascular. Mas apesar da albumina ser parte essencial desta camada, o motivo
para a falha de seu funcionamento provavelmente não se deve à hipoalbuminemia, e sim à
quebra da estrutura molecular do glicocalix por hipervolemia, injúria de isquemia/reperfusão e
outras formas de inflamação sistêmica [20]. Além disso, uma vez que a barreira vascular está
comprometida, é esperado que soluções cristaloides e colóides possuam eficácias
equivalentes. Além de regular o volume plasmático e o balanço de fluido tecidual, a albumina
possui outras propriedades, incluindo transporte de substâncias e atividades antioxidantes,
cuja importância em pacientes saudáveis ou doentes não é tão bem documentada.
As soluções de albumina são derivadas do plasma de doadores saudáveis. Para inativar
patógenos, a albumina é pasteurizada a +60°C por pelo menos 10 horas. Sua infusão
independe do grupo sanguíneo do receptor. As preparações consistem em soluções a 4%
(levemente hipo-oncóticas), 5% (iso-oncóticas), 20% e 25% (hiper-oncóticas) [21].

Evidências Sobre o Uso de Soluções de Albumina no Peri-

Operatório

Hipovolemia no perioperatório
Alguns trabalhos na literatura não mostram alteração na mortalidade associada ao uso
de albumina no perioperatório para manter a estabilidade hemodinâmica [22, 23]. Entretanto, o
emprego de albumina em cirurgias não cardíacas mostrou-se eficaz em diminuir a necessidade
de fluidos, a congestão pulmonar e o edema de alças intestinais quando comparada aos
cristaloides [24].
O guideline da Socidade Européia de Anestesiologia [25] de 2013 sobre manejo do
sangramento pós-operatório recomenda utilização de cristalóides isotônicos para resuscitação
volêmica (grau de recomendação 2C). Considera também que a estabilização hemodinâmica
com colóides iso-oncóticos, como albumina humana e hidroxietilamido, causa menos edema
tissular quando comparados aos cristaloides (grau de recomendação C), embora não esteja
claro se tal desfecho se traduz em benefício clínico.
Sendo assim, não há evidências de que albumina reduz mortalidade em pacientes
hipovolêmicos comparando com alternativas mais baratas como os cristalóides [26, 27]. O uso
de colóides em geral também não mostrou redução no risco de morte em pacientes cirúrgicos
[28]. Além disso, não se sabe ao certo em quais subpopulações de pacientes críticos o uso de
albumina é seguro [12]. Uma melhor elucidação sobre os riscos e benefícios clínicos das
soluções de albumina no peri-operatório requer mais estudos clínicos.

Cirurgia Cardíaca
Tanto colóides, como albumina humana 5% e hidroxietilamidos, quanto cristalóides,
como Ringer Lactato, são comumente utilizados em cirurgia cardíaca. Como os colóides
apresentam maior efeito expansor do volume plasmático, tornaram se uma alternativa de
interesse para uma fluidoterapia restritiva nesse tipo de cirurgia. Porém, o uso de coloides
pode estar associado a maior taxa de transfusão sanguínea, maior risco de insuficiência renal
aguda e necessidade de diálise [29, 30].
A adição de albumina ou outros coloides às soluções usadas como priming em
circulação extra-corpórea (CEC) é controverso. Alguns estudos apontam vantagens do priming
com albumina em relação ao cristaloide [31], como melhor preservação do número de
plaquetas, maior pressão coloidosmótica e menor ganho de peso pós-operatório devido a
sobrecarga volêmica. Todavia, mais estudos são necessários para melhor delinear os efeitos
das soluções priming nas complicações trombóticas e hemorrágicas associadas à CEC. Já em
pacientes pediátricos, a albumina no priming pode estar associada com aumento da taxa de
transfusão sanguínea comparada com cristaloide, indicando que o risco/benefício para essa
intervenção ainda é incerto [32].
 Cirurgias de ressecção hepática e transplante hepático
Embora albumina muitas vezes seja utilizada no manejo da hipovolemia em pacientes
submetidos a cirurgias de ressecção ou transplante hepático, não há estudos clínicos de larga
escala que avaliem a melhor solução para esses pacientes. Em um estudo prospectivo,
administração de albumina no pós-operatório de transplante hepático, com o objetivo de
manter o nível sérico maior ou igual a 3g/dL, não mostrou benefícios clínicos em relação à não
correção da hipoalbuminemia [33]. Adicionalmente, o uso perioperatório de hidroxietilamido
130/0,4 se mostrou uma alternativa à albumina nesses pacientes, com desfechos renais
semelhantes após o transplante [34].
Desse modo, uso rotineiro de albumina como expansor do volume plasmático em
cirurgias hepáticas não é evidenciado na literatura. Mas, apesar da falta de estudos de forte
evidência científica, advoga-se que o uso de albumina pode ser indicado em ressecções
hepáticas maior que 40% quando, após normalização do volume circulatório, a albumina sérica
estiver menor que 2 g/dL [35].

Trauma crânio-encefálico
Uma análise detalhada do estudo SAFE (SAFE –TBI study), que avaliou o subgrupo de
pacientes vítimas de trauma crânio-encefálico (TCE), foi conduzida com o intuito de
determinar desfechos como mortalidade e função neurológica após 2 anos de randomização
[36]. Neste estudo, a ressuscitação volêmica com albumina esteve associada a maiores taxas de
mortalidade (41,5%) quando comparada à ressuscitação com solução fisiológica (22,2%). Tal
aumento na mortalidade relacionado à albumina parece ter ocorrido por uma piora do inchaço
cerebral, levando ao aumento da pressão intracraniana (PIC) [37]. A natureza hipo-osmolar e
hipo-oncótica da solução de albumina utilizada pode ter contribuído para o aumento da PIC
[38].

Esses dados sugerem que solução fisiológica deve ser o fluido de escolha no manejo do
paciente com TCE, e soluções hipotônicas de albumina devem ser evitadas.

Cirurgias Abdominais
Há um debate em voga a respeito da quantidade e da solução ideal a ser administrada
em cirurgias abdominais eletivas. Existem cada vez mais evidências que correlacionam o
excesso de volume intravascular pós-operatório com aumento da morbi-mortalidade nesses
procedimentos [39, 40]. Talvez o uso mais fequente de colóides em pacientes que recebem um
manejo restritivo de fluidos seja responsável por uma menor incidência de edema de alça e
disfunção intestinal pós-operatória [40, 41]. Entretanto, ainda há poucos estudos, e com
pequenas amostras, que avaliam a restrição de fluidos e uso de colóides nos desfechos pós-
operatórios.
Embora há indícios de que a hipoalbuminemia seja fator de risco para desfechos
negativos no paciente agudamente grave [2, 3, 4], os trabalhos não demonstram benefícios da
reposição de albumina no pós-operatório [42, 43]. Logo, seu uso para este fim não se justifica.
Enfim, uma vez que a infusão albumina tem se mostrado segura, seu uso pode ser
apropriado em cirurgias abdominais de grande porte, com grandes ressecções intestinais [35],
tendo em vista que a albumina possivelmente promove menor edema de alças intestinais e
permite uma ressuscitação volêmica mais restritiva se comparada aos cristalóides. Apesar
disso, novos trials são necessários para definir seu papel nesta subpopulação.

Pacientes Queimados
Originalmente, as primeiras fórmulas criadas para ressuscitação aguda (nas primeiras
24 horas) do paciente queimado utilizavam colóides como fluido principal, sendo o plasma
humano a primeira escolha. Posteriormente, a preocupação acerca da deficiência de sódio
extravascular e do risco de transmissão de doenças infecciosas fez com que o plasma e outros
colóides fossem abandonados. A partir daí, surgiram as fórmulas mais utilizadas na
ressuscitação do grande queimado, a de Parkland e a de Brooke Modificado. Os estudos que
deram origem a essas fórmulas recomendam a utilização de cristalóide nas primeiras 24 horas
(Ringer Lactato), e colóides apenas após essa fase, uma vez que a permeabilidade capilar está
aumentada nesse período [44, 45].
Porém, problemas relacionados à infusão excessiva de cristalóide nos pacientes
queimados [46], como a síndrome compartimental abominal, despertaram novamente
interesse pelo uso de colóide. A albumina surgiu como alternativa ao plasma humano, cujo
custo e potenciais riscos trazem preocupação e receio quanto ao seu uso.
Apesar da antiga recomendação de não se utilizar colóides nas primeiras 24 horas,
alguns centros especializados nos Estados Unidos administram colóides, geralmente albumina
ou plasma fresco congelado (PFC), durante esta fase aguda [47]. Em contrapartida, existem
centros que introduzem colóides mais tardiamente, outros que usam albumina mais
frequentemente que PFC, e outros ainda que não utilizam qualquer colóide [48, 49]. A
heterogeneidade de protocolos e a falta de consenso chamam atenção para a necessidade de
estudos controlados, randomizados e de larga escala mais atuais.
Infelizmente a maioria das pesquisas sobre uso de albumina em pacientes queimados
foram realizados há mais de duas décadas. Os trabalhos recentes apontam benefícios
relacionados uso de albumina nos grandes queimados, como menor necessidade de fluidos e
menor incidência de síndome comparimental abdominal [50, 51]. No entanto, a maioria desses
estudos possuem evidência fraca e limitada. Além disso, os trabalhos não encontraram
redução na mortalidade em pacientes queimados ressuscitados com albumina quando
comparada aos cristalóides [28, 52]. Diante da evidência escassa e o alto custo da albumina, seu
uso rotineiro no manejo do paciente queimado, em detrimento de soluções mais baratas
como cristalóides, não encontra respaldo na literatura.

Conclusão
A maioria dos estudos corroboram com a segurança em relação ao uso de albumina.
Relatos de efeitos adversos, como anticoagulação e reações alérgicas, e de transmissão de
microorganismos, são raros [53]. Algumas metanálises apontaram que as soluções de albumina
possuem perfil de seguança superior a outros colóides [54, 55]. Contudo, a albumina permanece
sendo a alternativa de maior custo entre as soluções disponíveis. Ainda, considerando que não
há nenhuma evidêcia definitiva sobre sua superioridade em relação aos outros fluidos, sobre
seus desfechos clínicos positivos ou sobre quais subpopulações se beneficiariam do seu uso, a
albumina continua tendo indicações limitadas. E enquanto estudos controlados, randomizados
e de forte evidência não forem conduzidos, tais indicações não poderão ser baseadas em
resultados consistentes, mas sim em deduções fisiológicas e potenciais benefícios presumidos.

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