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PSIQUIATRIA FORENSE - CENÁRIO NA MAIOR ALA DE SEGURANÇA DE

PORTUGAL

Teresa Carvalhão,1Patrícia Jorge,2Paula Batalim3

ABSTRATO
A Psiquiatria Forense é definida como a subespecialidade da Psiquiatria na qual o conhecimento clínico e científico é
aplicado aos aspectos jurídicos, tanto no que diz respeito ao Direito Civil quanto ao Penal. Hoje em dia, a maior
enfermaria de segurança está em Coimbra, no Hospital Universitário. Abrange 110 pacientes, 90 homens e 20 mulheres.
O objetivo da medida de segurança, de acordo com o código penal, é a proteção dos bens jurídicos e a reabilitação
psicossocial. Em nossa amostra, o principal diagnóstico mais frequente foi esquizofrenia (37,8%). Deficiência intelectual
moderada (23,4%) e deficiência intelectual leve (14,4%) foram o segundo e terceiro diagnósticos mais frequentes. Os atos
ilícitos que geraram a medida de segurança prevalente foram em primeiro lugar a violência doméstica (19,8%), seguida
por tentativa de homicídio (16,2%) e furto (14,5%). A elaboração de um plano terapêutico e de reabilitação é essencial e
visa diminuir a periculosidade da pessoa. É fundamental pensar a enfermaria de segurança como um espaço de
produção de saúde e não como um local de mera gestão de doenças ou “estados perigosos”, tentando assim solucionar
os problemas do paciente.

Palavras-chave: Transtorno do desenvolvimento intelectual; Cuidados forenses; Esquizofrenia; Vias de tratamento farmacológico.

INTRODUÇÃO
A Psiquiatria Forense é definida como a subespecialidade da Psiquiatria na qual o conhecimento clínico e

científico é aplicado aos aspectos jurídicos, tanto no que diz respeito ao Direito Civil quanto ao Penal [1].

Uma das questões mais interessantes nessa relação entre Direito e Psiquiatria é o

problema da imputabilidade ou inimputabilidade [1].

No âmbito da Psiquiatria Forense, especificamente na área criminal, as competências de

autonomia e adaptabilidade são especialmente relevantes, quer para a compreensão da ilicitude de

um determinado comportamento, quer para a capacidade de autodeterminação à luz desse mesmo

entendimento, sendo variáveis relevantes para os pressupostos médico-legais de

(in)imputabilidade. Para isso, é necessário que o indivíduo seja livre (autônomo em termos de

raciocínio e gestão de sua individualidade); se identifica com os valores normativos e éticos

compartilhados em sua cultura e decide de acordo com o controle sobre os instintos animais mais

primitivos [2].

A imputabilidade consiste na obrigação do agente de responder pelos atos

que praticou. No entanto, quando se demonstre que, à data da comissão do

1Residente de Psiquiatria no Serviço de Psiquiatria, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra,

Portugal. E-mail: tecarvalhaosantos@gmail.com
2Residente de Psiquiatria no Serviço de Psiquiatria do Centro Hospitalar do Médio Tejo, Tomar, Portugal. E-mail:

anpj@sapo.pt
3Coordenador do Serviço de Psiquiatria Forense, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Coimbra,

Portugal.

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delito, o agente teve, por grave anomalia psíquica, transitória ou não, suas capacidades de

compreensão ou autodeterminação prejudicadas ou diminuídas, trata-se do artigo 20 do

Código Penal [3].

O conceito de periculosidade se reflete na probabilidade de que o agente, em razão de anomalia

psíquica, se repita na prática de atos criminosos. No entanto, esta não é, por si só, condição jurídica

suficiente para justificar o internamento num estabelecimento para cumprimento de medida de

segurança. Deve haver uma alta probabilidade de que o agente recaia em atos da mesma natureza para

que possa ser considerado perigosamente inimputável [3].

Em Portugal, a institucionalização da doença mental iniciou-se em 1848 com a abertura do

Hospital Rilhafoles [2]. Hoje em dia, a maior enfermaria de segurança está em Coimbra, no Hospital

Universitário. Abrange 110 pacientes, 90 homens e 20 mulheres. Esses pacientes cumprem as medidas de

segurança como inimputáveis perigosos que cometeram um ato ilícito, mas que, por motivos

psiquiátricos, não podem responder criminalmente por aquele ato, sendo assim considerados

criminalmente irresponsáveis - inimputáveis e também com grande probabilidade de reincidência em

atos semelhantes - perigosos. 2].

A periculosidade, do ponto de vista jurídico, sobrepõe-se à culpa como fator a ter em conta

para o momento da medida de segurança em estabelecimento de cura e segurança [3].

O objetivo da medida de segurança, de acordo com o código penal português, é a

proteção dos bens jurídicos e a reabilitação psicossocial. A aplicação de penalidades e medidas

de segurança visa proteger bens jurídicos e reintegrar o agente à sociedade. A pena nunca

pode exceder a medida da culpa. A medida de segurança só pode ser aplicada se a gravidade

do fato for proporcional à periculosidade do agente. Não pode ser perpétuo ou de duração

ilimitada. Também não pode ultrapassar o limite máximo de enquadramento penal a que

corresponde o ato praticado. Pode terminar quando o tribunal considerar que cessou o estado

de periculosidade criminal que estava na sua origem [3,6].

Para crimes graves, em que o quadro penal seja superior a 5 anos, a medida de segurança

dura pelo menos 3 anos.

Após o início da medida, deve ocorrer uma revisão da mesma a cada dois anos.
Fora deste período, a reavaliação clínico-comportamental do internado no hospital, a
reavaliação pericial ou a reavaliação de caráter do mesmo poderão ser realizadas sempre
que o juiz julgar conveniente [4,5].
Caso a avaliação realizada pela equipe responsável pelo inimputável conclua não haver

risco/periculosidade, o admitido fica em liberdade para julgamento.

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 Caracterizar a população hospitalizada cumprindo medidas de segurança na maior

enfermaria de segurança em Portugal quanto a: aspectos sociodemográficos; crimes e duração das

medidas de segurança; protocolos terapêuticos e refletir sobre a reabilitação psicossocial desses

pacientes para garantir sua reintegração à comunidade.

MATERIAIS E MÉTODOS

Amostra

Foi realizado um estudo retrospectivo no Departamento Jurídico de um hospital universitário.

Todos os pacientes internados, entre janeiro de 2018 e março de 2018 foram elegíveis para entrar no

estudo. A amostra final foi composta por 111 pacientes.

Análise estatística

Para esta investigação foram analisados os prontuários médicos digitais e em papel dos

pacientes. Os dados foram inseridos em um banco de dados anônimo. A análise estatística foi realizada

por meio do software PASW Statistics 22.0.

RESULTADOS

A amostra final incluiu 111 sujeitos com média de 45,81 anos variando de 21
a 81 anos. 91% dos pacientes tinham menos de 65 anos.
A média de mulheres foi de 46,19 anos com mínimo de 24 e máximo de 71
anos. A média de pacientes homens foi de 45,52 anos com mínimo de 21 e
máximo de 81 anos.
Com relação ao sexo, houve predominância do sexo masculino (74,1% - 83 pacientes) em

relação ao sexo feminino (24,1% - 27 pacientes).

Os atos ilícitos que geraram a medida de segurança prevalente foram em primeiro lugar a

violência doméstica (19,8%), seguida de tentativa de homicídio (16,2%) e furto (14,5%) (tabela 1).

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 Tabela 1 - Resumo da frequência de atos ilícitos

Ato ilegal Frequência Por cento

Ameaça 4 3.6
Ameaça agravada 4 3.6
Coerção sexual 1 0,9
Dirigir sem habilitação 1 0,9
Dano qualificado 4 3.6
Tentativa de homicídio 18 16.2
Assassinato 11 9,9
queimada 8 7.2
Crime 10 9,0
Posseou Uso de umArma proibida 6 5.4
Resistência à justiça 1 0,9
Roubo 16 14,5
Sequestro qualificado 1 0,9
Violência doméstica 22 19,8
Estupro 4 3.6
Total 111 100,0

Em relação aos distúrbios de duplo diagnóstico os resultados foram: 40,5% da amostra apresentavam distúrbios de

duplo diagnóstico (45 pacientes); no sexo feminino apenas 4 pacientes tinham diagnóstico duplo (14,8%) enquanto 40 pacientes

do sexo masculino tinham esse diagnóstico (48,2%).

Além disso, 74,1% das mulheres estavam cumprindo a medida de segurança por um ato

cometido (20 mulheres). Nos homens, encontrou-se maior percentual de reincidência de crimes,

correspondendo a 30,1%. No geral, 32 pacientes cometeram mais de um crime (28,8%).

Em média, o tempo mínimo de pena foi de 2,66 anos (variando de 1 ano a 12 anos).
O tempo máximo foi de 8,95 anos em média (variando de 1 a 25 anos).
Nas mulheres, o tempo máximo de pena foi de 6,52 anos em média (variando de 1 a 16

anos), enquanto nos homens o tempo foi de 9,78 anos (variando de 1 a 25 anos).

O principal diagnóstico mais frequente foi esquizofrenia (37,8%). Deficiência intelectual

moderada (23,4%) e deficiência intelectual leve (14,4%) foram o segundo e terceiro diagnósticos mais

frequentes. Considerando o grupo Esquizofrenia e Deficiência Intelectual eles respondem por 77,4%

do diagnóstico (tabela 2).

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 Tabela 2 - Diagnóstico principal pelo DSM - 5 do total da amostra

Diagnóstico principal pelo DSM - 5 Número

ou %
pacientes
294.11 Doença frontotemporal 2 1,8
295.70 Transtorno esquizoafetivo, tipo bipolar 4 3.6
295,90 Esquizofrenia 42 37,8
296,44 Episódio maníaco atual ou mais recente, com características 1,8
psicóticas 2
297.1 Transtorno delirante 10 9,0
301.7 Transtorno de personalidade antissocial 3 2.7
303.90 Transtorno por uso de álcool, grave 3 2.7
304.90 Transtorno por uso de outra substância (ou desconhecido), grave 1 ,9
317 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), 16 14,4
leve
318,0 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual 23,4
26), moderado
318.1 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento 2 1,8
intelectual), grave
Total 111 100,0

No sexo feminino, o principal diagnóstico foi deficiência intelectual leve (29,6%) (tabela

3) e no sexo masculino foi Esquizofrenia (tabela 4).

Tabela 3 - Diagnóstico principal pelo DSM - 5 da amostra sexo feminino

Diagnóstico por DSM - 5 Número

(gênero feminino) ou %
pacientes
295.70 Transtorno esquizoafetivo, tipo bipolar 3 11.1
295,90 Esquizofrenia 4 14,8
296.44 Transtorno bipolar I, Episódio maníaco atual ou mais recente, 1 3.7
Com características psicóticas
297.1 Transtorno delirante 4 14,8
301.7 Transtorno de personalidade antissocial 1 3.7
304.90 Transtorno por uso de outra substância (ou desconhecida), Grave 1 3.7
317 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), Leve 8 29,6

318.0 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento 5 18,5

intelectual), Moderado
Total 27 100,0

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 Tabela 4 - Diagnóstico principal pelo DSM - 5 da amostra masculina

Diagnóstico pelo DSM - 5 (sexo masculino) Número %

ou
pacientes
294.11 Doença frontotemporal 2 2.4
295.70 Transtorno esquizoafetivo, tipo bipolar 1 1.2
295,90 Esquizofrenia 38 45,8
296.44 Transtorno bipolar I, Episódio maníaco atual ou mais recente, Com 1 1.2
características psicóticas
297.1 Transtorno delirante 6 7.2
301.7 Transtorno de personalidade antissocial 2 2.4
303.90 Transtorno por uso de álcool, grave 3 3.6
317 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual), 8 9.6
Leve
318.0 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento 20 24.1
intelectual), Moderado
318.1 Deficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento 2 2.4
intelectual), Grave
Total 83 100,0

Antipsicóticos orais
90,1% dos pacientes estavam tomando um neuroléptico oral. Apenas 11 pacientes não foram

medicado com neuroléptico oral (9,9%).

71,2% foram medicados com 2ndneurolépticos de geração (79 pacientes), enquanto 57

pacientes passam por 1ruaneuroléptico de geração (51,4%). 74 pacientes tinham neurolépticos de apenas

uma das gerações (66,7%), enquanto 37 pacientes tinham neurolépticos de ambas as gerações (33,3%).

Em média, os pacientes foram medicados com 1,41 ± 0,9 tipos diferentes de

neurolépticos. Houve no máximo 5 tipos de neurolépticos prescritos para o mesmo paciente.

depósitodrogas antipsicóticas

47,7% (53) da amostra foi medicada comdepósitoformulação antipsicótica. 85%

desses pacientes estavam em uso de haloperidol (73,4% tinham periodicidade mensal e os demais

uma periodicidade de 3/3 semanas). A dose média de haloperidol por mês foi de 146 mg (variando

de 50 mg a 300 mg).

5 pacientes (9%) estavam em uso de risperidona injetável de ação prolongada com periodicidade

de 15/15 dias. 3 doentes (5,7%) estavam a tomar paliperidona mensal com formulação longa.

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Drogas estabilizadoras do humor

40 pacientes realizaram um estabilizador de humor (36%). Desses pacientes, 25 (62,5%) estavam

em uso de ácido valpróico com dose média de 1.000 mg por dia. 3 pacientes estavam em uso de

topiramato (7,5%), 4 pacientes em uso de gabapentina (10%) e 6 pacientes em uso de carbamazepina (15%)

(tabela 5).

Tabela 5 - Resumo das drogas estabilizadoras de humor utilizadas na amostra

Droga estabilizadora de humor Frequência Por cento

Nenhum 71 64,0
Carbamazepina 6 5.4
Gabapentina 4 3.6
Lítio 2 1,8
Topiramato 3 2.7
Ácido valpróico 25 22,5
111 100,0

Benzodiazepínicos

A maioria dos pacientes (80 pacientes - 72,1%) estava em uso de benzodiazepínicos, embora 21

pacientes não tivessem nenhum tipo de benzodiazepínico na prescrição (18,9%). 10 pacientes (9%) tinham

até dois tipos diferentes de benzodiazepínicos.

Em relação ao tipo de benzodiazepínico prescrito, o lorazepam foi o mais utilizado (55,6% dos

pacientes). O diazepam foi o segundo benzodiazepínico mais utilizado (18,9%). Destaca-se a escolha

por tipos de benzodiazepínicos de meia-vida longa (tabela 6).

Tabela 6 - Resumo dos benzodiazepínicos utilizados na amostra

Designação de benzodiazepina Frequência %

alprazolam 1 1.1
clonazepam 10 11.1
diazepam 17 18,9
flurazepam 1 1.1
lorazepam 50 55,6
oxazepam 11 12.2
total 90 100,0

Outras drogas

Apenas um paciente apresentava psicoestimulante na mesa terapêutica (0,9%). Neste caso, foi

metilfenidato. 3 pacientes estavam em uso de medicamentos anti-demência (2,7%). 20 pacientes estavam

em terapia antidepressiva (18%).

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DISCUSSÃO
A partir dos dados obtidos, podemos inferir que a maioria dos pacientes internados na enfermaria de segurança são

homens jovens.

O principal crime cometido foi violência doméstica. No entanto, podemos ver diferenças em todos

os outros casos: nas mulheres, o crime mais frequente é a tentativa de homicídio, enquanto nos homens,

após a violência doméstica, os dois mais frequentes são o rapto e o homicídio.

De acordo com a literatura, a dupla patologia é frequente nesses pacientes. Em nossa análise,

encontramos uma prevalência de 40,5%, muito mais frequente em homens. Também é importante

ressaltar que nos homens há maior probabilidade de reincidência do crime.

De acordo com o Código Penal, a pena máxima em Portugal é de 25 anos. O diagnóstico

principal mais frequente foi esquizofrenia (37,8%). Deficiência intelectual moderada

(23,4%) e deficiência intelectual leve (14,4%) foram o segundo e terceiro diagnósticos mais

frequentes. Considerando o grupo Esquizofrenia e Deficiência Intelectual eles respondem por

77,4% dos diagnósticos.

Os diagnósticos mais frequentes, tendo em conta o DSM 5, foram a Esquizofrenia

295,90 e a Deficiência Intelectual. No entanto, nas mulheres predomina a debilidade mental

moderada enquanto que nos homens a Esquizofrenia é, de longe, o diagnóstico mais

frequente.

Quanto à psicofarmacologia, podemos observar que a maioria dos pacientes está em terapia com

antipsicóticos, seja na forma oral ou em liberação injetável de longa duração. O seu objetivo é tratar a

psicose e também reduzir o impulso presente em vários destes diagnósticos, nomeadamente nas

debilidades mentais.

O facto de trabalharmos com uma população com características particulares (alterações

graves de comportamento, situações de psicose resistente) torna muitas vezes necessária a

associação de vários antipsicóticos para estabilização clínica.

Foi possível observar que menos da metade dos pacientes foram medicados com

antipsicóticosdepósitoapesar de suas conhecidas vantagens em pacientes com baixo insight,

adesão à terapia e difícil controle sintomático. Assim, este trabalho permite compreender a

importância do aumento do uso de drogas injetáveis nadepósitoformulação no futuro,

contribuindo para um melhor prognóstico destes doentes tanto na doença psiquiátrica como

na redução de reincidências, conduzindo à paz social e reabilitação destes doentes.

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 Tendo em conta as conhecidas vantagens dos antipsicóticos de segunda geração, nomeadamente

de libertação injetável prolongada, tanto em efeitos menos secundários como numa menor frequência de

administração, permitindo níveis plasmáticos mais estáveis do fármaco, verifica-se que estes doentes são

medicados principalmente com psicóticos de primeira geração . Uma das contribuições deste trabalho é

reconhecer a importância de uma maior implementação de antipsicóticos de segunda geração.

Outro tipo de psicofármacos com claras vantagens nestes doentes são os estabilizadores do

humor para controlar o impulso, mas também porque se conhece uma maior prevalência de

epilepsia em doentes psicóticos.

Outra classe psicofarmacológica muito prescrita foi a dos benzodiazepínicos. Estes permitem

o controle da ansiedade ao longo do dia, bem como a regularização do sono desses pacientes. Os

benzodiazepínicos mais utilizados foram os de meia-vida longa, permitindo uma maior estabilização

dos níveis ansiogênicos ao longo do dia.

Por fim, é importante ressaltar que um percentual significativo de pacientes fazia uso de

medicação antidepressiva.

CONCLUSÕES
A intervenção em um paciente perigoso inimputável é baseada em parâmetros clínico-

forenses e sociais. Visa a recuperação clínica e a reabilitação social e forense como aumento das

respostas sociais e da consciência criminal de determinados sintomas [5].

As alterações psicopatológicas presentes na admissão do paciente e o tipo de relação

estabelecida com a conduta criminosa em questão é, para nós, um parâmetro clínico forense

fundamental, pois permite saber exatamente se a conduta criminosa faz parte da anomalia

psíquica [5].

A reabilitação é o tratamento psicofarmacológico da doença, na criação das condições

psicossociais que assegurem a integração social mínima (com supervisão), conscientes das

consequências penalizadoras. O projeto terapêutico centra-se também na psicoterapia regular,

na formação e integração social e profissional. A reabilitação é fundamental quando lidamos

com este tipo de pacientes. Isso envolve a aquisição e desenvolvimento de habilidades

individuais: gestão do autocuidado em saúde - higiene, vestuário, alimentação e pertences na

doença; educação para a doença; gestão de medicamentos e ilicitude dos sintomas - gestão do

espaço residencial e competências financeiras. Ganhar habilidades sociais também é muito

importante como respostas sociais com compartilhamento de atividades comuns,

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comunicação e partilha de responsabilidades, gestão de conflitos e reflexões em grupo
[2,5].
As atividades desenvolvidas na reabilitação são principalmente em grupo, pois o ritual em grupo

permite a partilha de ideias, valores e estereótipos. A reinserção social começa na enfermaria e tende a

visar a comunidade em atividades de maior complexidade social: atividades académicas, cursos de

formação profissional, estágios profissionais e atividades artesanais [7].

O contato com o ambiente comunitário deve ocorrer ainda na enfermaria e após a

estabilização. Inicia-se com a saída diária do hospital por um curto período de tempo, seguida

de uma ampliação progressiva de acordo com os resultados obtidos, com supervisão técnica

em perímetro circunscrito em ambiente hospitalar [6].

Essas autorizações de saída temporária para deixar o hospital são complementadas por

autorizações jurisdicionais e administrativas. Funcionam como instrumentos de avaliação forense

dos graus de responsabilidade e inserção social. Existem dois tipos de licenças: a administrativa e a

jurisdicional [3].

Quanto aos alvarás administrativos (só após deferimento jurisdicional): a autorização para

sair do hospital por um curto período de tempo, com o objetivo de manter e promover os laços

familiares e sociais / forma de proporcionar a reabilitação psiquiátrica; para o desempenho de

atividades - promover a reabilitação laboral, educacional ou lúdica; autorizações especiais para alta

hospitalar - situações de urgência (doença ou morte de familiares); autorizações para sair do hospital

para preparar a liberdade (perto do fim da medida penal).

Essas licenças têm um prazo máximo de 3 dias e ocorrem a cada 3 meses [8].

Na reabilitação é também fundamental a criação de regras e estruturas bem como a

existência de uma equipa multidisciplinar. Assim, fala-se de um processo global de cuidado

integrado. O psiquiatra é responsável pelo modelo terapêutico, pelo diagnóstico e pela

supervisão dos planos terapêuticos [2].

A equipe de enfermagem é responsável pelo acompanhamento dos protocolos terapêuticos

médicos, pela supervisão das condutas clínicas e pela responsabilidade pelos pacientes e pela

criação do espaço terapêutico comum [2].

A terapia ocupacional é responsável pela reabilitação de atividades avançadas da vida diária como

a gestão financeira e o desenvolvimento de um conjunto de competências socioprofissionais. A psicologia

desenvolve as habilidades intelectuais e emocionais do paciente para fortalecer os mecanismos mais

adaptativos, para aumentar o grau de tolerância à frustração. A assistente social

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intervém na identidade socioeconômica, trabalhista e social. Os assistentes técnicos asseguram toda a

comunicação sobre o paciente [2].

A elaboração de um plano terapêutico e de reabilitação é essencial e visa

diminuir a periculosidade da pessoa.
Para acompanhar a evolução do paciente, deve-se levar em consideração: sintomas da

doença e sua repercussão social; sintomas associados (transtorno de personalidade, consumo

de - doença física ou neurológica associada; grau de cumprimento das tarefas propostas e

integração nas actividades de formação profissional ou de formação social; grau de

cumprimento das normas para os departamentos administrativos e jurisdicionais e estado dos

doentes em seu retorno; grau e tipo de integração no ambiente comunitário; grau de

consciência da vertente do crime, dos sintomas, da doença e das estratégias de controle.

É fundamental pensar a enfermaria de segurança como um espaço de produção de saúde e não como

um local de mera gestão de doenças ou “estados perigosos”, tentando assim solucionar os problemas do

paciente.

REFERÊNCIAS
[1] Ei, H.: Bernard P.; Brisset, CH Manuel de Psiquiatrias. 6ª edição. Paris: Masson; 1989.

[2] Vieira F.; Cabral AS; Saraiva C. Manual de Psiquiatria Forense. Lisboa; 2017

[3] Código de Processo Penal Português, Lei n.º 48/2007 de 29 de Agosto, Diário da República,
1ª série, n.º 166, 2007.

[4] Antunes, MJ Serviço de Emprego para Destinos Fixos para Empregados. Boletim
da Faculdade de Direito / Stvdia lvridica 2. Universidade de Coimbra. Coimbra:
Coimbra editora; 1993.

[5] Rodrigues, A. Determinação da liberdade privada: os critérios de culpa e

prevenção. Coimbra: Coimbra editora; 1995.

[6] Antunes MJ Medida de Segurança de Internamento e Fato de Inimputável em Razão de

Anomalia Psikquica. Coimbra: Coimbra editora; 2002.

[7] Gellner, E. Razão e Cultura. Lisboa: Teorema Editorial; 1992.

[8] Antunes, MJ; Pinto IH Execução de Pênis e Médiuns Preventivos de Libertação. 2ª

edição. Coimbra: Coimbra editora; 2013.

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