Em adultos normais, o volume do

NEURO I LCR é 90 a 200 mL,

OBJETIVOS:
1. Interpretação básica da análise do
LCR quando da suspeita de
subracnóideo no crânio e na medula
meningite, incluindo valores
normais dos parâmetros avaliados
e padrões sugestivos de
determinadas etiologias.
2. Punção lombar para coleta do
líquido cefalorraquidiano (LCR),
incluindo indicações do
procedimento, contraindicações,
preparação, técnica e
complicações.
OBJETIVO 1
convexidades do cérebro e ao longo
LÍQUIDO
CEFALORRAQUIDIANO:
aproximadamente 20% do LCR está
condito nos ventrículos, o restante
está contido no espaço
espinhal. A circulação do líquido
entre os ventrículos laterais e
terceiro ventrículo será através dos
forames interventriculares de
Monro e depois para o quarto
ventrículo atráves do aqueduto
cerebral. Posteriormente, o LCR
passa pelas aberturas mediana e
lateral no quarto ventrículo para o
espaço subaracnóideo na base do
cérebro e então flui sobre as
da médula espinhal.

O liquído cefalorraquidiano é
O LCR é rebsorvido nas vilosidades
produzido pelo plexo coróide nos
aracnóideas (atual como uma
ventrículos laterais, teceiro e quarto
válvula unidirecional que permite o
(20 mL/h) e circula pelo espaço
fluxo uniderecional de LCR para o
subaracnóideo entre a aracnóide e a
sangue), localizadas ao longo dos
pia-máter.
seiso venosos sagital superior e
intracraniano e ao redor das raízes
dos nervos espinhais. O movimento
do líquido e dos componentes
celulares atráves das vilosidades
ocorre por transporte dentro de
vesículas gigantes. Essas vesículas
podem ser obstruídas por bactérias
ou células como resultado de um
processo inflamatório ou por
hemácias durante uma hemorragia
subracnóidea.
 O que separa o cérebro e o líquido
cefalorraquidiano do sangue e
impedem a entreda por simples
difusão de fluídos, eletrólitos e
outras substâncias é a berreira
hematoencefálica.
1. barreira hematoencefálica:
controla o conteúdo do líquido
intersticial cerebral. A base
anatômica para a barreira
hematoencefálica é uma série de
junções apertadas de alta
resistência entre as células
endoteliais, bem como astrócitos
com processos que terminam de
forma sobreposta nas paredes O LCR normal é claro e incolor,
capilares. porém alguns processo infecciosos
2. barreira sangue-líquor: controla ou não infecciosos podem alterar
a composição do líquido sua aparência. Os glóbulos
cefalorraquidiano. A barreira vermelhos sofrem lise rapidamente
sangue-líquor é formada por após a entrada no LCR. A quebra da
junções apertadas entre as hemoglobina primeiro em
células epiteliais da coroide. oxihemoglobina (rosa) e depois em
OBS: As células endoteliais e astrócitos que bilirrubina (amarelo) leva a uma
compõem a barreira hematoencefálica e as descoloração amarela ou rosa do
células que formam a barreira
hematoencefálica são capazes de produzir
LCR conhecida como xantocromia.
OBS: A xantocromia pode ser detectada duas
citocinas como fator de necrose tumoral e
a quatro horas após a entrada dos eritrócitos
interleucinas. Além disso, os astrócitos
no espaço subaracnóideo e, portanto, é
podem atuar como células apresentadoras de
frequentemente usada no diagnóstico de
antígenos que modulam a resposta
hemorragia subaracnóidea (HSA). A
imunológica às infecções do SNC.
xantocromia está presente em mais de 90 por
OBS 2: Ainda não se entende bem o
cento dos pacientes com hemorragia
mecanismo no qual as bactérias ou outros
subaracnóide dentro de 12 horas após o início
micróbios atravessam a barreira
do sangramento, e pode persistir depois disso
hematoencefálica e entram no SNC. Entre as
por duas a quatro semanas.
teorias apresentadas, acredita-se que os
micróbios podem, teoricamente, atravessar a O LCR é normalmente acelular. No
barreira hematoencefálica dentro das células entanto, até 5 WBCs e 5 RBCs são
circulantes, como os monócitos. Esse
considerados normais em adultos
fenômeno foi descrito como um "mecanismo
de cavalo de Tróia". quando o LCR é amostrado por
punção lombar (LP).
 Em alguns pacientes podemos
observar a pleocitose, sendo uma
concetração elevada de leucócitos
no LCR não diagnostica uma
infecção, uma vez que aumentos na
concentração de WBC no LCR
podem ocorrer em estados
inflamatórios infecciosos e não
infecciosos. Outras alteração que
podemos observar é a presença de
eosinófilos no LCR.
OBS: eosinofilia liquórica pode ocorrer em
infestações parasitárias, mas também em
infecções causadas por outros
microorganismos, incluindo Mycobacterium
tuberculosis , Mycoplasma pneumoniae ,
Rickettsia rickettsii , alguns fungos e em
condições não infecciosas, como linfomas,
leucemias de vários tipos, hemorragia
subaracnoide e hidrocefalia obstrutiva.
OBS 2: pleocitose predomina no LCR de até
dois terços dos pacientes com meningite
causada por enterovírus; uma mudança para
predominância linfocítica geralmente ocorre
dentro de 12 a 24 horas.
Outro ponto avaliada no liquor é sua
composição química:
1. proteína: As proteínas são
amplamente excluídas do LCR
pela barreira sangue-LCR. As
proteínas que obtêm acesso ao
LCR atingem principalmente o
LCR por transporte dentro de
vesículas pinocitóticas que
atravessam as células
endoteliais capilares. A
concentração normal de
proteína no LCR varia de 23 a 38
mg/dL em adultos.
OBS:As concentrações de proteína no LCR em
recém-nascidos prematuros e a termo
normalmente variam entre 20 e 170 mg/dL.
2. imunoglobulinas e bandas
oligoclonais: As imunoglobulinas são
quase totalmente excluídas do LCR
em indivíduos saudáveis. A relação
sangue/líquor de IgG é
normalmente de 500:1 ou mais.
Elevações nas concentrações de
imunoglobulina expandida
oligoclonalmente no LCR,
denominadas bandas oligoclonais,
podem ocorrer em qualquer
distúrbio que rompa a barreira
hematoencefálica.
3. glicose: o normal em uma
paciente é que esteja a 2/3 da
sistêmica. Baixa concentração de
glicose no LCR (hipoglicorraquia)
pode ocorrer em uma variedade de
condições patológicas infecciosas e
não infecciosas. Concentrações
elevadas de glicose no LCR ocorrem
apenas no cenário de hiperglicemia.
OBS: concentrações de glicose inferiores a 18
mg/dL são o fortemente preditivas de
meningite bacteriana. Além disso, podemos
associar com nfecções micobacterianas,
micoplasmáticas (M. pneumoniae),
treponêmicas e fúngicas do SNC.
4. lactato: a concentração de lactato
no LCR tem sido sugerida como um
teste útil para diferenciar a
meningite bacteriana da meningite
viral. Porém é um marcador que
estará elevado em pacientes com
outras doenças do SNC.
 5. citologia: 10 a 15 mL de fluido
devem ser enviados ao laboratório
de patologia para exame imediato,
tendo em vista que é uma avaliação
útil para diagnóstico de
malignidade. A citologia deve ser
realizada dentro de uma hora após
a coleta em laboratórios
especializados com pessoal
experiente.
OBJETIVO 2
A punção lombar com o exame do
líquido cefalorraquidiano é uma
ferramenta diagnóstica importante
para uma variedade de condições
neurológicas infecciosas e não
infecciosas.
OBS: é uma exame extremamente útil para
avaliação de infecções bacterianas, fúngicas,
micobacterianas e virais do sistema nervoso
central (SNC) e, em certas situações, para
ajudar no diagnóstico de hemorragia
subaracnóidea (HAS), malignidades do SNC,
doenças desmielinizantes e A síndrome de
Guillain-Barré.
1. INDICAÇÕES:
Urgentes: é usado para
diagnosticar duas condições
graves: suspeita de infecção do
SNC e suspeita de HAS em pacientes
com TC negativa.
OBS: O uso mais comum do PL é diagnosticar
ou excluir meningite em pacientes que
apresentam alguma combinação de febre,
estado mental alterado, cefaléia ou sinais
meníngeos. O exame do LCR tem alta
sensibilidade e especificidade para
determinar a presença de meningite
bacteriana e fúngica.
Não urgentes: pode ser usada
para diagnóstico de: HIC;
meningite cancerosa;
hidrocefalia de pressão normal;
SNC sífilis; linfoma de SNC;
encefalite autoimune.
OBS: condições nas quais a LP raramente é
diagnóstica: p. ex esclerose múltipla e SGB.
3. CONTRAINDICAÇÕES:
NÃO TEMOS CONTRA-INDICAÇÕES
ABSOLUTAS, porém é importante ter
cautela em alguns pacientes com:
1. possível aumento da pressão
intracraniana com risco de
herniação cerebral devido a
hidrocefalia obstrutiva, edema
cerebral ou lesão ocupando
espaço.
2. trombocitopenia ou outra
diátese hemorrágica (terapia
anticoagulante contínua).
3. suspeita de abcesso epidural
espinhal.
3. TÉCNICA:
posicionamento: uma PL pode
ser realizada com o paciente em
decúbito lateral ou ventral ou
 sentado ereto. técnica asséptica: A pele
OBS: a posção ventral não é tão escolhida por sobrejacente deve ser limpa com
não permitir uma medição precisa da pressão
de abertura.
álcool e um desinfetante como
O nível correto de entrada da agulha iodopovidona ou clorexidina (0,5
espinhal é mais facilmente por cento em álcool 70 por
determinado com o paciente cento); o anti-séptico deve secar
sentado ereto ou em pé. Os pontos antes de iniciar o procedimento.
mais altos das cristas ilíacas devem Depois que a pele é limpa e
ser identificados visualmente e deixada secar, um campo estéril
confirmados pela palpação; uma com uma abertura sobre a
linha direta que os une é um guia coluna lombar é colocado no
para o quarto corpo vertebral paciente.
OBS: As máscaras faciais devem ser usadas
lombar. por indivíduos que colocam um cateter ou

injetam material no canal espinhal, conforme

recomendado pelo Comitê Consultivo de
Práticas de Controle de Infecções em Saúde e

pelos Centros de Controle e Prevenção de

Doenças (CDC). USO CONTROVERSO (?).

No entanto, esta linha pode cruzar técnica do procedimento:

a coluna vertebral em pontos que
variam de L1-L2 a L4-L5, e tende a
apontar para um nível mais alto da
coluna vertebral em mulheres e em
pacientes com obesidade.
OBS: A distância aproximada do espaço peridural da
pele é de 45 a 55 mm em média, mas é variável e pode
anestesia local é infiltrada no
espaço intervertebral lombar
previamente identificado e uma
agulha espinhal calibre 20 - 22
com estilete é inserida no
espaço intervertebral lombar. A
agulha espinhal pode ser
avançada lentamente,
inclinando-se ligeiramente em
direção à cabeça, como se
apontasse para o umbigo. A
superfície plana do bisel da
agulha deve ser posicionada
voltada para os flancos do
paciente para permitir que a
agulha se espalhe em vez de
cortar o saco dural.
ser maior em pacientes com obesidade.
 Uma vez que o LCR apareça e
comece a fluir pela agulha, um
manômetro deve ser colocado sobre
o eixo da agulha. O paciente deve
ser instruído a endireitar ou
estender lentamente as pernas para
permitir o livre fluxo de LCR dentro
do espaço subaracnóideo e a
pressão de abertura deve ser
medida. Embora a medição da
pressão seja afetada pela posição
das pernas, as evidências
disponíveis sugerem que o efeito
provavelmente será pequeno. O
fluido é então coletado em série em
tubos de plástico estéreis. Um total
de 8 a 15 mL de LCR é normalmente
removido durante a LP de rotina. No
entanto, quando são necessários
estudos especiais, como citologia ou
culturas para organismos que
crescem menos prontamente (por
exemplo, fungos ou micobactérias),
40 mL de fluido podem ser
removidos com segurança.
OBS: o uso de imagem é normalmente usado
para pacientes com anatomia difícil e/ou
tentativas sem sucesso de PL.
normalmente acelular, embora até
4. COMPLICAÇÕES:
1. cefaléia pós- PL: a dor de cabeça
ocorre em até 30% dos
pacientes, é uma das
complicações mais comuns. A
cefaleia é causada pelo
vazamento do líquido
cefalorraquidiano da dura-máter
e tração em estruturas sensíveis
á dor. A localização da dor é
frontal ou occipital e costuma
aparecer 24 a 48h após o
procedimento. Os sintomas
associados podem incluir náusea,
vômito, tontura, zumbido e
alterações visuais.
2. Infecção: as infecções são rara
após a PL, porém alguns casos de
meningite pós-LP devido a
estafilococos, pseudomonas e
outros bacilos gram-negativos
tenham sido atribuídos a
instrumentos ou soluções
contaminadas ou técnica
inadequada, outros estudos
sugeriram que a meningite pós-LP
poderia surgir de secreções
orofaríngeas aerossolizadas do
pessoal presente durante o
procedimento, especialmente
porque muitos dos organismos
causadores são encontrados na
boca e nas vias aéreas superiores.
OBS: Existem raros relatos de casos de discite
e osteomielite vertebral após PL.
3. sangramento: O LCR é
cinco glóbulos vermelhos sejam
considerados normais após LP
devido a trauma incidental em um
capilar ou vênula. Sangramento
grave que resulta em
comprometimento da medula
espinhal é raro na ausência de risco
de sangramento, porém pacientes
com trombocitopenia ou outros
distúrbios hemorrágicos ou aqueles
 que receberam terapia
anticoagulante antes ou
imediatamente após a LP têm risco
aumentado de sangramento.

4. hérnia cerebral: a complicação

mais grave da LP é a hérnia cerebral.
A suspeita de aumento da pressão
intracraniana (PIC) devido a uma
lesão de massa intracraniana,
edema cerebral ou hidrocefalia
obstrutiva é uma contraindicação
relativa à realização de uma PL e
também requer avaliação e
tratamento independentes.
OBS: A preocupação com essa complicação
grave resultou em tomografia
computadorizada de rotina antes do LP ser o
padrão de atendimento em muitos
departamentos de emergência. Sendo
realizadas em pacientes com: confusão
mental; sinais neurológicos focais;
papiledema; apreensão na semana anterior;
e imunidade celular prejudicada.