Managing Therapy-Interfering Behavior

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gerenciando
Comportamento que interfere na terapia

gerenciando
ESTRATÉGIAS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
ALEXANDER L. CHAPMAN E M. ZACHARY ROSENTHAL
PREFÁCIO DE MARSHA M. LINEHAN
Associação Americana de Psicologia • Washington, DC

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Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso
Chapman, Alexander L. (Alexander Lawrence)

Gerenciando o comportamento que interfere na terapia: estratégias da terapia comportamental dialética /
Alexander L. Chapman e M. Zachary Rosenthal. páginas cm Inclui referências bibliográficas e índice.
ISBN 978-1-4338-2097-7 — ISBN 1-4338-2097-8 1. Terapia comportamental dialética.

2. Psicoterapia. I. Rosenthal, M. Zachary. II. Título.
RC489.B4C43 2016
616.89'142—dc23
2015014516
Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca Britânica
Um registro CIP está disponível na Biblioteca Britânica.
Impresso nos Estados Unidos da América

Primeira edição
http://dx.doi.org/10.1037/14752-000
CONTEÚDO
Prefácio ................................................. ................................................ vii Marsha M. Linehan
Agradecimentos ....................................... ....................................... ix
Capítulo 1. Por que as pessoas se metem em seu próprio caminho ...................... 3
Capítulo 2. Princípios Fundamentais da Terapia Comportamental

Dialética Aplicados ao Comportamento que Interfere na Terapia........................... 19
Capítulo 3. Estratégias básicas de terapia comportamental dialética

para gerenciar o comportamento que interfere na terapia...... 31
Capítulo 4. Montando o Palco: Orientando e

Observando Limites.............................. ................ 55
Capítulo 5. Aprimorando a frequência da terapia.............................. 75
Capítulo 6. Melhorando a adesão aos deveres

de casa da psicoterapia ....................................... ... 99
no
Capítulo 7. Respondendo Efetivamente à Raiva ...................... 119
Capítulo 8. Como Confrontar Comportamentos que Interferem na Terapia......... 145
Capítulo 9. Ajudando os Clientes a Superar a Evitação........................... 167
Capítulo 10. Respondendo ao Comportamento Sexualmente Relacionado.............. 195
Capítulo 11. Terminando a Terapia com Eficácia............................. 217
Capítulo 12. Quando o Terapeuta Fica no Caminho.......................... 235
Referências................................................. ......................................... 257
Índice .................................................. ................................................ ..... 267
Sobre os autores............................................... ......................................... 273
nós conteúdo
PREFÁCIO
MARSHA M. LINEHAN
Fiquei muito feliz em saber que Alex Chapman e Zach Rosenthal estavam
escrevendo um livro para ajudar os profissionais a gerenciar com eficácia o
comportamento que interfere na terapia, usando princípios e estratégias da terapia
comportamental dialética (DBT). Alex é um ex-bolsista de pós-doutorado que
trabalhou em nosso laboratório por 2 anos. Ele era fabuloso na época e, desde
então, lançou uma carreira impressionante focada no transtorno de personalidade
limítrofe (TPB), automutilação e regulação emocional. Alex contribuiu para o DBT
ao longo dos anos através de seu trabalho como codificador de adesão ao DBT, um
excelente treinador e consultor de DBT para a Behavioral Tech, LLC, um supervisor
de alunos em minha equipe de desenvolvimento de tratamento, membro do DBT
Trainers Advisory Committee, o Exam Writing Committee for the DBT-Linehan Board
of Certification, e sua orientação e ensino de alunos de pós-graduação e outros.
Alex também é um dos meus alunos zen e um artista marcial. Ele é um amigo,
colega e especialista em DBT e no tratamento de pessoas com problemas complexos de saúde mental.
Zach Rosenthal (treinado e orientado por um dos primeiros alunos a aprender
o DBT, um colaborador do DBT por direito próprio e meu colaborador de longa data,
Dr. Alan Fruzzetti) foi um terapeuta de pesquisa e coordenador de pesquisa para
nosso principal National Estudo randomizado do Institute on Drug Abuse de DBT
para pacientes dependentes de opiáceos com DBP. Foi nesse trial que lançamos nosso
vii
um novo conjunto de estratégias de apego DBT destinado especificamente a manter

os pacientes no tratamento, um importante conjunto de estratégias para tratar os
comportamentos que interferem na terapia de não ir ao tratamento e de desistir
precocemente. As habilidades de Zach em DBT são excelentes e ele desenvolveu um
programa inovador de pesquisa examinando como generalizar o tratamento além da
sala de terapia, bem como o uso de tecnologia para ajudar populações resistentes ao
tratamento. Como diretor do Programa de Pesquisa e Tratamento Cognitivo-
Comportamental da Duke, Zach treina regularmente estagiários, estudantes e médicos
em DBT. O conhecimento, a sabedoria clínica e a experiência dos autores com DBT e
o tratamento de clientes complexos brilham neste excelente livro.
O ponto principal é que os autores deste livro são os melhores em seu campo,
o que é bastante importante. Mas ainda mais importante é que, devido à sua ampla
experiência com pacientes difíceis de tratar, eles realmente sabem como usar as
intervenções DBT que foram projetadas especificamente para tratar comportamentos
que interferem na terapia. Não tenho a menor dúvida de que você se beneficiará com
o que eles têm a dizer.
viii prefácio
AGRADECIMENTOS
Eu (ALC) gostaria de expressar meu apreço pelas muitas pessoas que

influenciaram meu trabalho na área da terapia comportamental dialética (DBT)
ao longo dos anos. Fui ao meu primeiro workshop DBT anos atrás como aluno
de pós-graduação em Idaho e, na época, fiquei tão impressionado que as
pessoas podiam chegar ao ponto em suas carreiras em que estavam no circuito
de workshops, treinando outras pessoas em um tratamento eficaz. . Nunca
imaginei que faria isso sozinho ou que teria a chance de escrever livros para
ajudar os médicos a entender e tratar melhor seus pacientes. Profissionalmente,
muitas pessoas foram essenciais para minha jornada ao longo deste caminho,
incluindo meus mentores de pós-graduação, Dr. Richard Farmer e Dr. Tony
Cellucci; meus amigos; colegas; meus antigos supervisores de estágio, Dr. Tom
Lynch e Clive Robins, e a Dra. Marsha Linehan, que me ajudaram a aprender a
essência da DBT e cujo apoio e orientação contínuos ao longo dos anos foram
inestimáveis. Muitas das sugestões e ideias que considero neste livro não vieram
de um livro ou workshop, mas de minhas experiências com meus clientes, bem
como das discussões que tive em minhas equipes de consultoria DBT ao longo
dos anos. Gostaria de agradecer à minha equipe atual no DBT Center de
Vancouver por seu trabalho exemplar em ajudar nossos clientes e por seu apoio e conselhos sábios
ix
livro não teria sido possível, ou quase tão bom, sem meu amigo, colega e co-autor,
Zach. Você tem o dom de insuflar vitalidade e energia em sua escrita e em seu
trabalho, e estou muito feliz por termos tido a chance de trabalhar juntos neste livro.
Finalmente, gostaria de agradecer o apoio e incentivo de minha família, incluindo
meus pais, minha esposa maravilhosa e meus dois filhos adoráveis (o mais novo é,
até agora, a única pessoa em minha casa que leu algum de meus livros). livros!).
*****
Quando eu (MZR) ouvi pela primeira vez sobre DBT como estudante de
graduação na Universidade de Kentucky, a última coisa que poderia ter imaginado era
que 20 anos depois eu estaria escrevendo este livro. Como diabos cheguei aqui, até
este momento, com a oportunidade de traduzir o que aprendi com mentores, médicos,
alunos e clientes anteriores em um recurso que pode ajudar a melhorar a forma como
os terapeutas respondem a coisas comuns que atrapalham de tratamentos para
problemas de saúde mental? A resposta está em milhões de momentos, experiências
e contingências, alguns guiados pelo planejamento estratégico, outros simplesmente
por pura sorte, todos os quais me deram as oportunidades que tenho hoje de tentar
alcançar as pessoas e mudar vidas para melhor. Tive muita sorte e estou em dívida
com as muitas pessoas que me apoiaram.
Ao escrever este livro com Alex, passei inúmeras horas refletindo sobre os muitos
clientes que tratei e os médicos que ajudei a treinar ao longo dos anos.
Uma colagem de suas histórias pode ser encontrada nos exemplos clínicos ao longo
deste livro, e por sua confiança em mim, tenho profunda gratidão.
Alguns dos primeiros clientes de DBT que tratei na Universidade de Nevada,
Reno, me ensinaram muito do que pude transmitir neste livro.
Obrigado, a todos vocês, por me permitirem o privilégio de tentar ajudá-los quando eu
sabia tão pouco sobre DBT. Já faz muito tempo, mas nosso tempo trabalhando juntos
não foi esquecido. O mesmo é verdade para os clientes que tratei desde que cheguei
ao Duke University Medical Center. Sou grato por tudo o que aprendi com essas
experiências e continuo aprendendo à medida que o tempo passa e os clientes sob
meus cuidados vêm para tratamento em nosso Programa de Pesquisa e Tratamento
Cognitivo Comportamental da Duke.
Gostaria de agradecer ao meu supervisor de DBT e mentor clínico na pós-
graduação, Dr. Alan Fruzzetti, por instilar a base do meu conhecimento em DBT; meu
mentor de estágio e pós-doutorado, Dr. Tom Lynch; a desenvolvedora do DBT, Dra.
Marsha Linehan, por seu trabalho incansável e inovador; e todos os meus colegas
que me ajudaram a refinar o uso de estratégias de DBT ao tratar clientes não DBT.
Também sou grato ao meu coautor, Alex Chapman, por me convidar para
escrever este livro com ele. Tem sido muito divertido! Alex, sua orientação,
x agradecimentos
humor, pressionamentos de tecla prodigiosos e cabeça fria foram inspiradores para mim.
Obrigada.
Por fim, gostaria de agradecer à minha família e amigos pelas muitas maneiras pelas
quais me apoiaram para dar vida a este livro. Você me encorajou a continuar com toda essa
coisa de psicologia quando eu não tinha ideia do que faria da minha vida. Como todos vocês
sabiam? Você me moldou e continua a me moldar em quem eu sou e, por isso, sinto-me
humilde e maravilhado com a chance especial que tenho de afetar os outros. E para minha
esposa, Kirsten, muito obrigado por me dar o presente altruísta de tempo para escrever nos
fins de semana e noites durante a semana enquanto cuidava dos filhos sem mim. Seu apoio
foi profundamente sentido e, se você ficou ressentido por ser pai solteiro por um tempo, isso
nunca apareceu! Suponho que esse tipo de aceitação seja o amor verdadeiro. Por fim,
agradeço a meus dois filhos, Ben e Ander, por tolerarem a rotina de meu pai ausente
enquanto eu escrevia. Agora posso voltar lá fora e jogar hóquei de rua com vocês dois.
agradecimentos XI
gerenciando

1
POR QUE AS PESSOAS SE ENCONTRAM EM SEU PRÓPRIO CAMINHO
Clientes, pacientes, consumidores, fregueses, seja qual for a sua preferência e

formação sobre a denominação adequada, são todos, numa palavra, pessoas. Assim
como os não clientes, os clientes de psicoterapia são pessoas com histórias de
aprendizagem complexas e longas que são moldadas e influenciam reciprocamente
sua biologia e seus ambientes. Dos doentes mentais crônicos aos resilientes e
psicologicamente saudáveis, todos os nossos clientes trazem sua história de
aprendizado para o ambiente de tratamento. Essa história é um contexto extremamente
importante para a relação terapêutica. Por um lado, como no caso do cliente que
aprendeu a confiar e ser vulnerável com os outros, pode ajudar o tratamento a ser
mais rápido e eficaz para alguns clientes. Por outro lado, a história de nossos clientes
pode contribuir para que eles façam coisas que interfiram em seu tratamento. Isso
também é verdade para os clínicos, que trazem sua própria história de aprendizado
para o processo de psicoterapia. Assim como nossa história de aprendizado às vezes
leva o melhor de qualquer pessoa em sua vida cotidiana, é comum em psicoterapias para clientes
http://dx.doi.org/10.1037/14752-001
Gerenciando o comportamento que interfere na terapia: estratégias da terapia comportamental dialética, por
AL Chapman e MZ Rosenthal Copyright © 2016 da American Psychological Association. Todos os direitos
reservados.
3
e os médicos façam coisas que possam atrapalhar o progresso do tratamento. Neste livro, nos
referimos a isso como comportamento que interfere na terapia, ou TIB.
COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA
O TIB pode ser intencional ou não intencional, estratégico ou automático, calculado ou

distraído. Pode incluir atrasos crônicos ou não adesão ao tratamento, expressão ineficaz ou
inibição de emoções durante o tratamento, ser excessivamente passivo ou agressivo nas relações
interpessoais com o clínico e assim por diante. Às vezes, o próprio problema que o cliente precisa
abordar ocorre em relação ao terapeuta, como quando o cliente tem ansiedade social e fica
ansioso e esquivo com o clínico durante o tratamento. Outras vezes a TIB é algo diferente do que
está sendo abordado no tratamento. Um cliente pode flertar com o clínico, mas isso pode não ser
algo que está sendo apontado como um problema no tratamento. A redução dos sintomas
depressivos pode ser o principal objetivo do tratamento, mas o cliente pode falar excessivamente
durante a sessão sobre si mesmo de maneiras sugestivas de traços de personalidade narcísica.
Problemas com o uso de substâncias e enfrentamento evitativo podem ser o foco, mas o cliente
pode persistir em falar sobre vários problemas semanais, até mesmo crises, com pouca vontade
de trabalhar diretamente para aprender como reduzir o uso de substâncias ou mudar as formas
de enfrentamento.
Se você é um clínico, é provável que você tenha visto TIB. Se você vê muitos clientes,
provavelmente vê o TIB toda semana, talvez todos os dias. A razão, acreditamos, é que é comum
os clientes entrarem em seu próprio caminho. Também é comum que terapeutas e clínicos
interfiram em sua própria maneira de ajudar os clientes.
Isso não é algo para ficar chateado. Com compaixão e curiosidade, o TIB pode ser visto como
uma oportunidade previsível. No entanto, como médicos, precisamos de ferramentas para ajudar
a lidar com os momentos difíceis quando o TIB ocorre durante a avaliação ou tratamento de
problemas de saúde mental.
Qualquer comportamento que interfira nos benefícios do cliente com a terapia pode ser
considerado um TIB. Apresentamos algumas maneiras de conceituar e gerenciar TIBs
posteriormente neste livro. Por ora, pode ser útil pensar em algumas TIBs comuns que ocorrem
com os clientes: o indivíduo deprimido que é implacavelmente autocrítico durante as sessões de
psicoterapia, o cliente com ansiedade generalizada que tece uma teia de ruminação sem
esperança durante a sessão, ou talvez o usuário de substâncias luta depois de chegar atrasado
à clínica para organizar seus pensamentos sobre o que falar durante a sessão. É provável que o
cliente paranóico, às vezes, exiba sinais comportamentais de paranóia com você.
O cliente desconfiado em algum momento provavelmente perderá a confiança em você. O cliente

desconfiado, natural e inevitavelmente, pode suspeitar que algo está errado com o tratamento. O
que quer que o cliente faça com outros interpessoalmente fora
4 Gerenciando o comportamento que interfere na terapia

o ambiente de terapia, ela ou ele provavelmente fará com você, o clínico, dentro do
ambiente de terapia. Isso não é exclusivo de nenhum diagnóstico, tipo de cliente ou
modelo de psicoterapia. As pessoas geralmente se metem em seu próprio caminho na
psicoterapia.
É comum que os terapeutas lamentem o cliente que constantemente exibe sua
TIB durante as sessões. Como clínico, há coisas sobre as quais você deseja conversar
e conversas que acredita serem mais ou menos importantes; talvez você até tenha
uma agenda para sua sessão de terapia. No entanto, o cliente pode querer compartilhar
coisas que considera importantes para ele. Você é treinado para ouvir, para ser um
ouvido profissional, pago para ajudar seus clientes a entender, entender, desenvolver
insights e mudar a maneira como eles vivem. Então, quando a sessão que você
esperava seguir em uma direção agora está avançando em outra, você reconhece o
que está acontecendo. Cada sessão pode ser uma jornada, você diz a si mesmo, mas
não sabe realmente onde é o destino até chegar lá. Essa postura é útil, mas deixa
você se perguntando como diabos você vai ajudar essa pessoa quando ela está tão
longe de falar sobre o que está no plano de tratamento.
Então você coloca sua agenda de sessão em espera. Você se sente compelido
a ouvir atentamente. Nos primeiros 10 minutos você intervém aqui e ali, tentando
discernir para onde a conversa está indo, mas quando a história do seu cliente
continua a se desenrolar, camada após camada, você acaba decidindo que é melhor
ficar quieto. Certamente a história levará vocês dois a algum lugar. O cliente tem todas
as respostas dentro dele, você lembra a si mesmo, e seu trabalho é criar um ambiente
seguro e estimulante para o cliente aprender como experimentar a si mesmo e se
relacionar com os outros de maneira diferente. Você se lembra de que não pode
trabalhar mais do que seu cliente, que a mudança está dentro dele e que ele mudará
quando estiver pronto. Você está encontrando ele ou ela onde ele está naquele
momento, sendo solidário, gentil, gentil e centrado no cliente.
Você é um clínico compassivo e, neste momento, enquanto esse cliente continua a
compartilhar seus pensamentos sobre o que aconteceu esta semana no trabalho ou
em casa, você escolhe ouvir, acenar, fazer anotações e oferecer breves palavras de apoio.
Eventualmente, a sessão termina. Você aprendeu muito sobre como seu cliente
experimentou a si mesmo durante algumas situações estressantes na semana
passada. Você está orgulhoso de como ele lidou com certas partes, mas vê
oportunidades para falar sobre fazer algumas mudanças na próxima semana em sua
sessão. Você tem certeza de que ouviu bem, refletindo, afirmando, parafraseando e
resolvendo problemas. O cliente parecia confiar em você. Ele ou ela lhe contou
algumas coisas novas sobre ela ou seu passado, abrindo outra camada de vulnerabilidade.
Isso é algo que você vê como progresso. Outra coisa que você atribui ao progresso é
que o cliente parecia descrever os eventos da semana passada com mais clareza e
precisão do que o normal. As emoções foram menos intensas do que na sessão
anterior que você anotou no prontuário e atribui isso a
por que as pessoas ficam em seu próprio caminho 5

possíveis mudanças na regulação do afeto. A jornada de 45 minutos acabou. Você não terminou
onde pensou que chegaria, mas parece que está tudo bem.
Na semana seguinte, o mesmo cliente faz a mesma coisa. Você abandona sua agenda
novamente, embora realmente quisesse amarrar algumas pontas soltas da sessão anterior.
Desta vez, há outra história importante para você ouvir.
Novamente, como a última e todas as histórias que se seguirão, esta também é uma história que
seu cliente gostaria que você ouvisse. Ouvir irá ajudá-lo a entender e ajudar o cliente a se sentir
compreendido. Por que diabos você iria querer interromper? Esta é a jornada em que vocês
estão juntos, e o processo de mudança pode levar muito tempo. Essa pode ser uma abordagem
razoável para aqueles que podem pagar financeiramente uma psicoterapia de longo prazo, mas
para clientes que não podem, ou para aqueles cuja disfunção ou sofrimento psicológico é
significativo, a mudança pode precisar ocorrer em um ritmo mais rápido.
Se você é um clínico e fez muita psicoterapia, viu muito TIB. Se você acabou de começar
a fazer psicoterapia, já começou a ver o TIB. A menos que você seja treinado em terapia
comportamental dialética, duvidamos que você o chame de “TIB”. No entanto, todo sistema de
psicoterapia tem que lidar com o TIB. Também deveriam. Uma tese central deste livro é que a
TIB pode ser hipotetizada e conceituada como clinicamente relevante. O comportamento
específico que interfere na terapia pode representar uma classe mais ampla de comportamento
comum e problemático na vida do cliente. Ou seja, TIB pode muitas vezes ser o que o tratamento
comportamental radical psicoterapia analítico-funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991) rotula como
comportamentos clinicamente relevantes.
Pense nos TIBs como oportunidades de garimpar ouro terapêutico, para descobrir com os
clientes como eles podem mudar com você de uma forma que possa ajudá-los a mudar a forma
como expressam esse TIB quando ele se manifesta como um comportamento que interfere na
vida fora da clínica. Pense em como você se sente frustrado com clientes que não param de
falar ou que não dizem quase nada. Esses são os momentos da sessão em que o TIB pode ser
percebido sem julgamento, explorado de forma colaborativa e direcionado para a mudança
usando as mesmas novas formas de se relacionar com os outros que estão tentando aprender
fora da clínica. Os TIBs não precisam vir com choque e pavor, e não precisam atordoá-lo
repentinamente. Às vezes, eles são sobressaltados (por exemplo, “Encontrei um novo terapeuta.
Provavelmente deveria ter dito a você que estava pensando sobre isso.”), outras vezes sutis (por
exemplo, “Não consigo me lembrar.”). Eles podem ser coloridos e dramáticos (por exemplo, “Só
estou aqui porque o tribunal está me obrigando, mas não acredito que falar com você vá ajudar.”)
ou podem ser simples e comuns (por exemplo, “ Desculpe, esqueci de dizer que perderia nossa
sessão da semana passada.”). Não importa suas preferências teóricas, não importa seus
preconceitos sobre o que constitui uma boa terapia, sugerimos que você espere TIB com todos
os clientes.
Provavelmente, se você se sentiu perplexo sobre o que dizer ou fazer em uma sessão
de terapia, você pode estar respondendo ao TIB. Quando descrevemos o terapeuta TIB mais
adiante neste livro, compartilhamos algumas histórias de ocasiões em que um de nós estava tratando

um cliente e, por um motivo ou outro, nos engajamos no TIB. TIBs são solavancos na
estrada, buracos em nossa psicoterapia e, às vezes, podem trazer estradas relacionais
extremamente difíceis de percorrer. Não há nada a temer sobre o TIB, nada do que
fugir, nada do que se envergonhar e nada do que julgar você ou seus clientes. É um
processo de psicoterapia comum. É comum e difícil, mas os médicos que podem
responder bem ao TIB podem ser recompensados com mudanças extraordinárias no
cliente.
Seja qual for a orientação terapêutica, este livro pretende ajudar você, o clínico,
nos momentos em que as coisas não estão indo exatamente como você imaginou,
quando o comportamento na sala de terapia, TIB, prende e torna refém o progresso
do cliente. Atrasar a sessão, esquecer o que foi falado na sessão anterior e não fazer
o dever de casa da terapia são TIBs comuns. Começar a sessão com uma história
sobre algo não relacionado ao tratamento, loquacidade extrema, aparente desinteresse
em como a terapia pode ajudar, crises em série, crises ambíguas possíveis e crises
evitadas até os últimos momentos da sessão também são TIBs comuns. Outros TIBs
comuns incluem evitar conflitos, bater papo, longas latências para responder a
perguntas, mudar habilmente o tópico quando as emoções surgem, catarse implacável
por 45 minutos e esforços deliberados para inibir a expressão emocional.
Uma das razões pelas quais as pessoas se atrapalham na terapia é que não
sabem o que se espera delas. Quando as pessoas vêm à terapia pela primeira vez,
elas não sabem como deve ser o processo terapêutico.
Eles podem ter expectativas, desejos ou suposições. Eles podem ter ouvido de um
amigo como é, visto um filme recente ou lido um livro onde aprenderam como um
cliente de terapia se comporta. Então, quando eles entrarem pela primeira vez,
curiosos, ambivalentes e ansiosos, eles podem estar prontos para seguir seu exemplo.
Perguntamos aos novos clientes se é a primeira vez que fazem psicoterapia ou
aconselhamento. Para aqueles que são novos na terapia, esta é uma oportunidade
de orientá-los sobre o que é esperado e mais útil no processo de conversar com um
terapeuta. Este é o momento de atacar enquanto o proverbial ferro está quente para
reduzir parte da ansiedade sobre o que se espera deles, para aumentar um senso de
controlabilidade e previsibilidade em um ambiente vulnerável. Esta primeira sessão é
quando os médicos podem começar a falar sobre possível TIB de maneira direta,
compassiva e sem julgamento.
Por exemplo, na primeira consulta, os clientes às vezes fazem ou dizem coisas
que são sinais de provável TIB no horizonte. Se o cliente expressar desinteresse em
comparecer às sessões, ou talvez até mesmo desdém pela terapia com base em
experiências passadas, a primeira consulta é um momento maravilhoso para começar
a dar atenção a tais sentimentos e experiências. Isso aconteceu recentemente, quando
uma jovem com características de transtorno de personalidade limítrofe (TPB) veio
para uma avaliação após ser encaminhada para receber terapia comportamental
dialética. O cliente havia recebido psicoterapia de vários médicos no passado, estava sofrendo

tremendamente, e foi aberta sobre sua desconfiança em psicoterapia. Ficou claro

durante a avaliação que ignorar esses comentários (por exemplo, “Eu simplesmente
não confio em nenhum de vocês, terapeutas”) era insuficiente e talvez invalidasse sua
experiência. Assim, o conceito de TIB foi introduzido:
Se eu disser ou fizer algo para perder sua confiança, ou de repente ganhar

sua confiança, você estaria disposto a me avisar? Como a confiança é uma
coisa muito importante no nosso trabalho conjunto, se você perder a
confiança em mim, é provável que acabe fazendo ou dizendo coisas que
podem atrapalhar o seu próprio tratamento. Pense nisso, se você não
confiasse em mim, você seria tão aberto, honesto ou vulnerável do que se confiasse em mim?
De nossa perspectiva, um truque para esse processo não é culpar ou patologizar,

mas sim ser direto e humildemente enquadrar o potencial TIB como completamente
compreensível, normal ou comum. Para começar, escolha um TIB que provavelmente
não seja ameaçador para o cliente. Isso ajudará a manter a excitação emocional na
sala baixa o suficiente para que sua mensagem possa ser ouvida, e o cliente pode se
abrir para explorar o TIB com você mais tarde. Construa a partir deste exemplo para
explicar que, de forma mais geral, parte do tratamento envolve perceber e atender a
TIB conforme necessário para ajudar o cliente a melhorar mais rapidamente. Quando
a TIB é esperada, ela pode ser conceituada a priori, preparando o clínico, facilitando
uma resposta estratégica com a intenção de ajudar o cliente a atingir seus próprios
objetivos. Em vez de permitir que o TIB interfira na terapia, o clínico planejador usa o
TIB de forma colaborativa para ajudar a acelerar o progresso. Em vez de TIB, pode se
tornar um comportamento acelerador do tratamento. A própria coisa que atrapalha
torna-se aquilo que abre o caminho.
Esperar o TIB torna-o menos surpreendente e mais gratificante para o clínico e
para o cliente. Pode parecer estranho, mas pode ser bastante útil dizer aos seus
clientes que têm problemas de confiança que você espera e espera que eles tenham
momentos em que percam a confiança durante o trabalho em conjunto. Outros
terapeutas podem não querer lidar com desconfiança, desconfiança e coisas do tipo, e
você também pode não querer, mas ao lidar diretamente com o TIB, você estará
abordando precisamente o comportamento com o qual o cliente luta fora da sessão.
Se você tem um cliente suspeito com dificuldades de relacionamento, como pode
esperar que ele não suspeite de você? E se você aceita que é provável que ela ou ele
desconfie de você, por que não planejar aberta e compassivamente esse comportamento?
E os clientes que já estiveram em psicoterapia antes? Sempre que um novo

cliente que já esteve em terapia vem à clínica, é útil saber como o processo de terapias
anteriores foi vivenciado. Os clientes podem não saber que tipo de psicoterapia (por
exemplo, comportamento cognitivo, psicodinâmica) seus terapeutas anteriores estavam
usando, mas eles se lembram de como era estar na sala com o terapeuta. Quem falou
mais? O que

foram os alvos da mudança? Que tipo de coisas o terapeuta incluiu no plano de

tratamento? Houve um plano de tratamento? O terapeuta principalmente ouviu e
encorajou, falou sobre princípios de aprendizagem e maneiras de mudar o
comportamento, ou discutiu padrões de apego na infância e as dificuldades
subseqüentes que o cliente tem com a sintonização empática?
Em nossa experiência, a reação mais comum a essas perguntas, de forma
esmagadora, é que os clientes param, suspiram e depois dizem educadamente que
não têm muita certeza de qual foi o tratamento, que o terapeuta foi muito gentil e ouviu
com apoio, ofereceu conselhos e ajudaram a resolver os estressores da vida, mas que
ficaram preocupados porque não sentiram que melhoraram muito. Em seguida, eles
normalmente explicam que desejam que alguém os ajude a fazer algumas mudanças
em suas vidas. Eles querem que um terapeuta ouça e apoie, ao mesmo tempo em que
fornece ajuda direta para mudar a maneira como eles vivenciam a si mesmos e ao
mundo, como se relacionam com as pessoas ou como lidam com seu sofrimento
emocional. Em suma, os clientes muitas vezes querem um terapeuta que seja empático,
solidário e compassivo, sem ser passivo. Eles querem um ouvinte forte que entenda a
centralidade do relacionamento terapêutico e que possa motivar, direcionar e fornecer
experiências de aprendizado em sessões de terapia para mudar diretamente o
comportamento disfuncional e aliviar o sofrimento emocional. Este é exatamente o tipo
de terapeuta que pode atender o TIB cuidadosamente, com os valores e objetivos do
cliente em mente.
O TIB pode assumir muitas formas e ser incrivelmente desafiador. Como médicos,
precisamos de soluções para esses desafios. No entanto, o que precisamos são
soluções que sejam conceituais e práticas e que possam ser aplicadas de forma flexível
em diversos clientes e diversos tratamentos. Este livro é para médicos e interessados
em aprender como lidar com comportamentos difíceis que ocorrem durante a avaliação
e tratamento de saúde mental. É para estudantes em todo o escopo do treinamento em
saúde mental e comportamental. Psicólogos clínicos, psiquiatras, assistentes sociais
clínicos, conselheiros de vícios, enfermeiros, conselheiros profissionais licenciados,
terapeutas matrimoniais e familiares, especialistas licenciados em abuso de substâncias
e outros médicos podem achar útil aprender maneiras de lidar com TIB.
TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA
Ao longo deste livro, enfatizamos como conceituar TIB usando uma abordagem
de uma terapia cognitivo-comportamental baseada em evidências para TPB chamada
terapia comportamental dialética (DBT). DBT foi desenvolvido há várias décadas pelo
Dr. Marsha Linehan na Universidade de Washington. Foi o primeiro tratamento
comportamental para TPB com suporte empírico e, desde a publicação do primeiro
estudo randomizado (Linehan, Armstrong, Suarez, Allmon e Heard, 1991), o DBT foi
divulgado nacional e internacionalmente como uma intervenção

para DBP. Ao longo deste livro, orientamos você sobre os princípios e estratégias da
DBT, partindo do pressuposto de que você ainda não é um clínico de DBT com
treinamento intensivo. Por enquanto, é útil destacar que na DBT, os terapeutas são
treinados para esperar TIBs do cliente e são preparados com uma estrutura conceitual e
estratégias comportamentais para que, não importa qual TIB ocorra, o terapeuta esteja
pronto para responder efetivamente. Nossas experiências como clínicos, pesquisadores
e supervisores de DBT nos levaram a concluir que os terapeutas que não são treinados
ou não usam DBT também se beneficiariam ao aprender como responder efetivamente
ao TIB. Afinal, o TIB ocorre para a maioria, se não para todos os clientes; os indivíduos
que atendem aos critérios para DBP não são os únicos a atrapalhar o tratamento.
Este livro é para clínicos treinados em diversas escolas teóricas de psicoterapia.

Terapeutas treinados psicodinamicamente têm vários termos para processos que são
pertinentes ao TIB: resistência, transferência, contratransferência, defesas inconscientes
e similares. O processo de transferência é um componente central do processo terapêutico
para muitos clínicos e fornece uma estrutura conceitual diferente daquela que esboçamos.
Abordagens centradas no cliente, incorporando a postura de que os clientes têm as
respostas e todas as capacidades dentro deles, podem fornecer nutrição e apoio,
declarações e afirmações abertas, reflexões, paráfrases e resumos durante o discurso
com o cliente. Uma resposta direta da terapia cognitiva ao TIB pode ser examinar as
cognições, atitudes, regras e crenças subjacentes relacionadas ao TIB. Um tratamento
comportamental, a psicoterapia analítica funcional (Kohlenberg & Tsai, 1991), oferece
uma abordagem detalhada para o gerenciamento do comportamento clinicamente
relevante em sessão, que é semelhante em certos aspectos ao que descrevemos ao
discutir como gerenciar o TIB a partir de uma perspectiva DBT tivo. E, como detalhamos
neste livro, no DBT, um membro da família cada vez maior de terapias cognitivo-
comportamentais, existem estratégias explícitas para lidar com TIB.
Embora a DBT seja uma terapia cognitivo-comportamental contemporânea, o

objetivo deste livro é fornecer estratégias baseadas em princípios e práticas, ferramentas
que praticamente qualquer clínico pode usar para ajudá-lo a lidar com a TIB com
competência. Não acreditamos que o DBT seja o primeiro ou o melhor modelo para
conceituar ou alterar o TIB. Essas são considerações empíricas que devem ser deixadas
para laboratórios e ensaios randomizados. Não acreditamos que nenhuma teoria ou
marca de psicoterapia seja a melhor maneira de lidar com TIB. No entanto, acreditamos
que as estratégias e técnicas usadas em DBT para atender a TIB podem ser úteis para
terapeutas além daqueles que já fazem DBT.
Neste volume, fornecemos exemplos específicos de ferramentas e estratégias
usadas em DBT para gerenciar TIB, com o objetivo de ajudar os médicos, especialmente
aqueles que ainda não são treinados em DBT, a desenvolver novas maneiras de
responder a TIB difíceis de gerenciar. Os capítulos 1 a 4 fornecem a estrutura básica necessária para

abordam qualquer TIB, enquanto os Capítulos 5 a 12 abordam coletivamente o

cliente comum e o terapeuta TIB em psicoterapia e maneiras de superar desafios
específicos e esperados ao abordar o TIB.
Para ser mais específico, no Capítulo 1, definimos o contexto para os desafios
que os clínicos enfrentam ao abordar o TIB, respondendo à pergunta: por que os
clientes às vezes se atrapalham na psicoterapia? No Capítulo 2, fornecemos
descrições detalhadas dos princípios básicos da DBT usados para conceituar e
relacionar a TIB a outros problemas abordados na terapia. No Capítulo 3, os limites
do terapeuta são discutidos, com ênfase nas maneiras pelas quais os clínicos
podem observar e trabalhar dentro de seus próprios limites pessoais quando ocorre
TIB. O Capítulo 4 descreve as principais ferramentas e estratégias do DBT usadas
para gerenciar o TIB. Nos Capítulos 5 (faltar às consultas de terapia), 6 (não
completar o dever de casa da terapia) e 7 (hostilidade ou raiva durante a
psicoterapia), nos aprofundamos nas aplicações específicas das estratégias e técnicas da DBT para TIB
O Capítulo 8 fornece sugestões detalhadas de maneiras pelas quais os médicos
podem decidir quando e como falar diretamente sobre TIB com os clientes. No
Capítulo 9, discutimos o problema comum de o cliente evitar emoções, pensamentos
e tópicos específicos desagradáveis durante a psicoterapia. O Capítulo 10 é
dedicado a considerar maneiras de conceituar e responder a comportamentos
potencialmente relacionados ao sexo durante a psicoterapia. O Capítulo 11 aborda
TIB comum que ocorre durante o processo de término da psicoterapia. Finalmente,
no Capítulo 12, discutimos o papel crítico que o terapeuta TIB pode ter no processo
de psicoterapia e oferecemos soluções para lidar com essas situações.
Ao usar estratégias baseadas em DBT para gerenciar TIB, esperamos que
você seja capaz de melhorar suas habilidades de psicoterapia com algumas novas
ferramentas para lidar com alguns dos momentos mais difíceis que os médicos
enfrentam. Ao ler o restante deste livro, recomendamos que você pense em alguns
dos clientes mais difíceis que tratou, perguntando-se se há algo diferente que
poderia ter sido feito em seus cuidados, mudando a forma como você abordou
qualquer TIB. Ao final deste livro, você não será um terapeuta DBT e não será um
especialista no tratamento de BPD, mas terá aprendido algumas das principais
maneiras pelas quais nós, que praticamos DBT, lidamos efetivamente com TIB em
nossos clientes com BPD. Se o TIB puder ser tratado com sucesso com aqueles
que têm BPD, estamos confiantes de que essas mesmas estratégias podem ser
usadas com outros clientes. Antes de pensar que a maneira como você faz
psicoterapia é simplesmente incongruente com terapias comportamentais, terapias
cognitivo-comportamentais ou especificamente com DBT, nós o encorajamos a
continuar lendo, a pensar sobre como você lidou com TIBs comuns no passado e a
considerar abertamente maneiras você pode responder a eles no futuro.
Não importa sua orientação teórica ou formação em psicoterapia, neste
momento, pense em sua própria experiência com TIBs. Lembre-se de um cliente
que você está tratando ou tratou recentemente. Identifique o topo

três momentos mais frustrantes durante essas sessões de terapia. O que o cliente fez ou
disse pouco antes de você ficar frustrado? O que aconteceu quando você estava frustrado?
O que você queria que acontecesse em vez disso? Qual era o problema para o qual o
cliente queria ajuda e como esse problema apareceu durante a psicoterapia? Quais TIBs
estavam lá e como você poderia ter sido mais eficaz ao lidar com eles? Ao pensar sobre
isso, considere um caso em que o TIB foi significativo, impossível de ignorar, mas difícil de
superar.
BETH: UMA CLIENTE QUE ATRAVESSOU SEU PRÓPRIO CAMINHO
Vários anos atrás, eu (MZR) estava fazendo psicoterapia com uma cliente que,
infelizmente, se meteu em seu próprio caminho.1 Beth era uma mulher de quase 30 anos
apresentando obesidade e compulsão alimentar, transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) e problemas com uso de substâncias. Ela esteve em tratamento comigo por vários
anos, entrando e saindo, fazendo intervenções cognitivo-comportamentais para seus vários problemas.
Beth era extremamente brilhante e cativante, gentil ao extremo, tanto com seu terapeuta
quanto com os outros. Em retrospectiva, quando ela finalmente se meteu em seu próprio
caminho durante o tratamento, deveria ter sido previsível e fácil de prever.
Mas, como costuma acontecer, o luxo da retrospectiva não existia na época e foi um pouco
surpreendente. Até que ela entrou em seu próprio caminho muitas vezes, parecia claro para
mim que ela tinha sido um sucesso de tratamento.
Beth passou por 2 anos de DBT, incluindo sessões individuais e treinamento de
habilidades em grupo. Ela não gostava de ir ao grupo, mas semana após semana, mês
após mês, ela continuou vindo, obedientemente aprendendo as habilidades e melhorando.
Ela era melhor em regular suas emoções e tolerar o sofrimento emocional; ela melhorou
sua capacidade de não julgar e experimentar emoções desagradáveis conscientemente e
dominou várias habilidades de eficácia interpessoal. Depois que ela terminou o treinamento
de habilidades em grupo e a maioria de seus comportamentos fora de controle (desejos
recorrentes de automutilação, compulsão alimentar, impulsividade) estavam sob controle
por um longo período de tempo, decidimos que era apropriado fazer uma avaliação baseada
em evidências. tratamento para TEPT. Este é um próximo passo comum após o primeiro
estágio do DBT. Ela havia evitado abordar seus sintomas de PTSD por vários anos, com
medo de falar diretamente sobre quando foi drogada e estuprada na adolescência. A
exposição prolongada é um tratamento comportamental padrão-ouro para TEPT (Foa &
Rothbaum, 1998). O randomizado
1Os principais detalhes de todos os estudos de caso neste volume foram alterados para proteger a confidencialidade dos clientes.
Nenhum nome real é usado e, em todas as instâncias, as descrições usadas são protótipos de experiências em vários clientes e/
ou detalhes foram alterados sobre casos específicos, de modo que o caso descrito não reflita ou identifique nenhum ex-cliente
específico.

ensaios controlados sugeriram que deveria funcionar bem para muitas pessoas. Tendo
implementado essa intervenção muitas vezes antes com clientes multidiagnósticos e
difíceis de tratar, senti-me confiante em minha capacidade de realizar a intervenção. E
Beth agora estava pronta para fazer o trabalho.
Eu seguia o manual de tratamento descaradamente, abrindo-o durante as
sessões de exposição e usando-o com frequência como recurso para estruturar as
sessões de terapia e os deveres de casa de psicoterapia. Como terapeuta de DBT, a
implementação da exposição prolongada significou outra oportunidade para modelar as
imperfeições do terapeuta como aceitáveis e comuns. Essa demonstração da falibilidade
do terapeuta aconteceu aqui e ali enquanto o tratamento continuava com tanta fidelidade
quanto possível, dadas as circunstâncias normais da vida. Beth viajou e faltou às sessões.
Ela dormia demais ou tinha outros compromissos que a impediam de vir regularmente
às nossas sessões. Os terapeutas também têm vidas, portanto, quando as férias em
família ou as reuniões de trabalho aconteciam nos dias agendados, mais sessões de
terapia eram perdidas. Ainda assim, ao final de vários meses de exposição prolongada,
para sua grande surpresa, os sintomas de TEPT quase desapareceram. Naturalmente,
ela ainda tinha alguns problemas para resolver, mas os pesadelos haviam sumido, a
evitação era mínima, ela estava menos agitada, estava dormindo melhor e assim por
diante. Após anos de sofrimento, seu diagnóstico de TEPT não era mais adequado.
Primeiro, o foco estava nas habilidades de DBT, depois no PTSD e na exposição
prolongada. Ela melhorou, ficou mais feliz e encontrando mais satisfação no trabalho e
no namoro. Isso era uma evidência de que, talvez, apesar de seu senso central de si
mesmo como quebrado e irreparável, como bens danificados por traumas sexuais
devastadores, o tratamento a estava ajudando a melhorar de várias maneiras.
Observamos as mudanças em seus sintomas de TEPT auto-relatados ao longo do tempo
em escalas de sintomas de TEPT psicometricamente validadas. Comemoramos sua
vitória superando a vergonha incapacitante que ela guardou por tanto tempo. Ela não se
culpava mais. Ela não acreditava mais que merecia ser aproveitada por seus
perpetradores. Beth havia sido secretamente drogada e sodomizada e ainda estava
emocionalmente marcada, mas agora sabia que não era culpada. Essas mudanças
foram profundas e resultaram de sessão após sessão, exposição após exposição,
eliminando as respostas emocionais condicionadas do TEPT. Novo aprendizado,
respostas emocionais extintas e mais flexibilidade em como ela experimentou suas
emoções negativas e se relacionou com os outros, tudo isso caracterizou seu recém-
formado senso de identidade. Era, parecia na época, o tratamento que desejávamos. O
que começou como uma série de diversos sintomas psiquiátricos, disfunções de vida e
sofrimento psicológico era agora um resultado tão bom quanto poderia ser imaginado.
Era hora de terminar nosso trabalho juntos ou identificar novas metas atingíveis.
Mesmo sem nenhum problema agudamente debilitante, Beth decidiu continuar a

psicoterapia. Ela falou animadamente sobre o quanto a terapia a ajudou. Ela proclamou
ter sido tratada pelo “melhor terapeuta”

ela já teve. Ela parecia genuína, até sincera, sem ser inapropriada. A terapia tinha sido
um longo trabalho árduo para Beth; foi emocionalmente desgastante e desafiador o
tempo todo, e ela reconheceu isso. Como pode ser adivinhado, no entanto, sua
declaração sobre ter o melhor terapeuta pressagiava, como essa declaração costuma
fazer, uma infeliz reviravolta nos acontecimentos que logo aconteceria em sua vida.
tratamento.
Ao virarmos a esquina para a próxima fase do tratamento, Beth ainda lutava para
regular suas emoções. Sua labilidade afetiva era aguda e imprevisível. Sua ruminação
era prodigiosa. Além do trauma índice que processamos, Beth foi estuprada várias
vezes por outros homens. O processo de terapia de exposição revelou que ela
acreditava, em cada célula de seu ser, que não era digna de amor. Não importava que
seus sintomas de TEPT tivessem desaparecido. Ela ainda precisava de ajuda.
Beth era uma contadora de histórias, e a história que sua mente lhe contou é
aquela que muitos clientes contam. Sua narrativa psicológica era clara, cristalizada
como verdade, e não era algo que qualquer terapia mudaria facilmente. Sua mente era
como uma personalidade de rádio insuportável, auto-aversão hiperbólica fluindo por
tanto tempo que ela se convenceu de que era defeituosa, biologicamente predeterminada
ao fracasso, incapaz e indigna de ser amada. Sua mente a persuadiu a acreditar em
uma narrativa particular: ela era e sempre seria irreparavelmente danificada
biologicamente, e isso a tornaria fundamentalmente indesejável interpessoalmente.
Sua mente era um vendedor de carros usados, e vendeu a ela um limão venenoso.
Pior ainda, Beth revelou durante uma sessão altamente emocional que ela
acreditava que ser drogada e estuprada muitas vezes por vários homens era,
simplesmente, algo que ela merecia. Ela experimentou a si mesma como uma rejeição relacional.
De alguma forma, ela pensou que deveria ser maltratada pelos outros e fracassar nos
relacionamentos. O sucesso era um anátema para ela, sempre fora de alcance e
egodistônico. Não surpreendentemente, sua vergonha durante as sessões de
tratamento era persistente. Ela estudava o chão enquanto falava comigo, desviando os
olhos dos meus; as lágrimas corriam regularmente e ela se repreendia em todas as
oportunidades por não ser uma boa cliente.
Beth estava envergonhada por sua incapacidade de ser produtiva no trabalho,
envergonhada por não poder chegar pontualmente a seus compromissos, especialmente
os das sextas-feiras, ou fazer o dever de casa comportamental que ela havia combinado
em nossas sessões. Ela tinha vergonha de “perder” tempo na terapia e de muitas
coisas. Agora, passados os sintomas agudos, era hora de ajudá-la a aprender a se
relacionar melhor com as pessoas. Isso significava que precisaríamos confrontar e
mudar a forma como ela vivenciava a si mesma e sua vergonha no contexto de
relacionamentos significativos. Em retrospectiva, é embaraçosamente fácil ver como
isso terminaria.

Teríamos que tratar a vergonha que Beth estava sentindo na sessão de terapia.
Teríamos de prestar atenção à sua vergonha - os pensamentos, sensações físicas,
tendências de ação e estados de sentimento associados que ela sentiria sempre que a
vergonha aparecesse na sessão de terapia. Teríamos de ser intencionais, deliberados e
colaborativos. Teríamos de fazer isso para ajudá-la a desenvolver o insight e os novos
padrões resultantes de relacionamento com os outros sem que a emoção da vergonha
fosse a causa ou consequência das interações. E teríamos que mudar esse padrão de
longa data lentamente, um contexto e uma experiência de cada vez, começando por mim
em nossas sessões. Planos foram feitos e previmos de forma colaborativa que ela
invariavelmente se sentiria mal consigo mesma em algum momento de cada sessão e,
ao processar seus sentimentos de vergonha, ela provavelmente se sentiria desconfortável.
Ser proativo sobre como mudar sua vergonha nas sessões forneceria uma estrutura de
trabalho para lidar com o que já estava acontecendo de qualquer maneira. Este parecia
um plano muito bom. Tínhamos passado por tanta coisa juntos, e seus autojulgamentos
crônicos e vergonha aprendida demais durante nossas sessões certamente não poderiam
nos impedir.
Como você provavelmente pode imaginar, não foi bem. Identificamos e
concordamos com vários objetivos de tratamento. Todos eles incluíram o uso de
habilidades cognitivas e comportamentais para melhorar seus relacionamentos
interpessoais. É importante parar aqui e apontar que essa mulher queria desesperadamente sentir menos verg
Ela desejou poder se libertar da amarra que a vergonha parecia envolvê-la. A vergonha
era seu laço e carrasco, emboscando-a emocionalmente diariamente. Ela tinha muitos
momentos durante o dia em que realmente se odiava e, ao mesmo tempo, Beth sabia
muito bem que isso era irracional. Como muitos clientes, ela tinha muito a amar em si
mesma.
Inteligente, generosa e engraçada, com um humor britânico irônico, era fácil gostar dela.
Ela tinha três irmãos que eram médicos e pais idosos que tiveram muito sucesso no
mundo corporativo. Isso era parte do problema. Beth nasceu em uma família cheia de
aparente sucesso. Pelo modo de ver de Beth, seus pais e irmãos tinham tudo o que ela
não tinha. Eles tiveram sucesso, mas ela nunca poderia ser. Eles tinham os bons genes.
Ela não. Eles foram os sortudos. Ela tirou a palha curta.
Nesse ponto de nosso tratamento, Beth não precisava de mais psicoeducação.

Ela não estava passando por um “transtorno de déficit de informação” e nenhuma
explicação detalhada deste ou daquele modelo de psicopatologia elevaria seu senso de
identidade. Ela não precisava aprender mais sobre como desafiar as distorções
cognitivas. Ela não precisava ficar ensaiando habilidades de eficácia interpessoal. Ela
sabia ser assertiva, sabia olhar as pessoas nos olhos e pedir o que queria. Ela não era
agressiva e hostil, pelo menos não na terapia, embora pudesse ser emocionalmente
turbulenta, espinhosa ou mesmo mal-humorada. O que Beth parecia precisar era
aprender por meio de experiências relacionais

que ela não era um fracasso e que suas respostas de vergonha na terapia eram
esperadas e passíveis de serem mudadas. Como muitos clientes, Beth precisava
aprender por meio de seu relacionamento com o terapeuta a se sentir menos
envergonhada e mais confiante nas relações interpessoais. Ao perceber isso,
tornou-se mais importante do que nunca criar e manter consistentemente um
ambiente seguro e de confiança para ela, para que ela pudesse finalmente se
sentir bem. Mas foi aí que ela entrou em seu próprio caminho.
Beth deixou que sua vergonha a impedisse de ir ao tratamento. Ela faltou a
um compromisso, dormindo demais, como ela explicou. Ela se desculpou e
prometeu não fazer isso de novo. Na semana seguinte, ela cancelou a consulta,
dizendo que não tinha dinheiro para o copagamento. Na semana seguinte, ela
descreveu as principais mudanças de vida que aconteceram desde a sessão de
terapia anterior. Demorou a maior parte da sessão de terapia para discutir esses
novos desenvolvimentos: um novo namorado, novo emprego, novos amigos, uma
nova visão de si mesma. Ela sorriu e disse que se sentia melhor do que nunca.
Pegando o ritmo da conversa, ela continuou: os sintomas de TEPT estavam em
remissão, não havia compulsão alimentar e ela dormia bem e não se sentia mais
ansiosa. Tudo isso foi uma ótima notícia, exceto que o novo namorado era 20 anos
mais velho que ela, um viciado em drogas em recuperação por quem ela se
apaixonou impulsivamente e, de acordo com sua crença central de que ela era
indigna e desagradável, que era terrivelmente cruel com ela. Além disso, seu
colega de trabalho recentemente se voltou contra ela, repreendendo e
menosprezando Beth na frente de colegas de trabalho em uma festa de fim de
ano. Beth declarou que iria enfrentar essa agressão, não se envolver mais com esse colega e talvez até r
Ela corajosamente afirmou que não merecia ser abusada emocionalmente. Esses
dias acabaram. Seus principais sintomas psiquiátricos haviam desaparecido, ela
tinha um novo namorado e estava pronta para se levantar e se defender. As coisas
pareciam boas para Beth.
Só que ainda havia um problema. Ela revelou ansiosamente no final da
sessão que, por estar indo tão bem agora, havia decidido não retornar ao grupo de
habilidades de regulação emocional depois de concordar recentemente em fazê-lo.
Enquanto ela falava sobre sua decisão de não ir para o grupo de habilidades e sua
relutância em cumprir nosso acordo, ela desviou o olhar bruscamente. Ela começou
a chorar. Ela se desculpou vergonhosamente, dizendo que era uma decepção,
uma perda de tempo, e que outros clientes mereciam essa hora de terapia mais do
que ela. A vergonha a apertou novamente, as lágrimas correndo pelo rosto, mas
assim que a torneira emocional abriu, ela a desligou. Ela enxugou as lágrimas, riu
e disse que sabia que estava sendo irracional. A sessão acabou, marcamos para
a próxima semana e nos separamos. Ela não voltou à terapia por um longo tempo.
O que tinha acontecido? A vergonha de Beth estava ligada ao comportamento de
fuga. Quando sentiu uma vergonha intensa, preparou-se para sair da situação. Ela
não achava que merecia a ajuda. Ela optou por não cumprir

a terapia. Ela tentou evitar falar sobre isso detalhando extensivamente todas as coisas
novas e fabulosas em sua vida. Mas quando ela caiu na espiral da vergonha naquela
última sessão, ela estava se preparando para escapar. O próprio problema para o qual
ela precisava de ajuda, o próprio problema no qual concordamos em trabalhar, tornou-
se o problema que interferia em seu tratamento. Seu sentimento vergonhoso de si
mesma nos relacionamentos a levou à terapia. Essa mesma vergonha esteve presente
durante todo o tratamento. Nós o reduzimos, mas seu senso fundamental de identidade
não havia mudado o suficiente. No final, seu sentimento vergonhoso de si mesma nos
relacionamentos se tornou o TIB que encerrou seu tratamento. Isso encerrou seu
tratamento e ajudou a impulsionar este livro.

2
COMPORTAMENTO DIALÉTICO FUNDAMENTAL
PRINCÍPIOS DE TERAPIA APLICADOS A
O tratamento psicológico é um empreendimento complexo e é fácil desviar-se de

caminhos que levam tanto o terapeuta quanto o cliente na direção errada. Isso
provavelmente se aplica a qualquer esforço para mudar padrões de comportamento de
longa data. Considere como é difícil começar a dormir de forma mais consistente,
trabalhando na redução do estresse, comendo de forma mais saudável e aumentando o
exercício. Muitas das mudanças que esperamos de nossos clientes são ainda mais
desafiadoras. Muitas vezes pedimos aos clientes deprimidos que lutam para sair da cama
todas as manhãs para sair ativamente e ver as pessoas. Encorajamos clientes ansiosos
paralisados pela evitação a abordar e envolver o mundo ao seu redor. Os clientes que
têm boas razões baseadas em suas histórias de relacionamento para não confiar nos
outros devem aprender a confiar em seu terapeuta para confiar nos outros. Qualquer que
seja a orientação teórica do terapeuta, o trabalho que fazemos exige que nossos clientes
façam coisas extraordinariamente difíceis. É como se, às vezes, estivéssemos pedindo a
eles que caminhassem por um prédio em chamas para ter a chance de experimentar o alívio e a liberdade que
http://dx.doi.org/10.1037/14752-002
reservados.
19
o outro lado. Não importa a recompensa potencial, não podemos esperar que nossos clientes caminhem
em um caminho constante e direto por aquele edifício. É muito mais normal que eles se aproximem de
forma ambivalente, tomem caminhos que levam diretamente para longe, se percam, corram rápido
demais para dentro do prédio ou congelem de medo ou incerteza. É simplesmente a norma que os
clientes façam coisas ao longo do processo terapêutico que atrapalhem as mudanças que estão
buscando.
A terapia é muito parecida com a prática da atenção plena (discutida mais adiante neste e em
outros capítulos). A atenção plena não envolve manter sua atenção completamente em uma coisa de
maneira fixa, mas envolve o ato de guiar sua atenção de volta para aquela coisa repetidamente sempre
que sua atenção se desvia (Kabat-Zinn, 1996; Linehan, 1993b). . Na terapia, o comportamento do cliente
se desviará periodicamente do caminho que eles esperam que seja uma vida melhor. Estar em terapia
geralmente envolve guiar-se gentilmente, com a ajuda do terapeuta, de volta a esse caminho.
Neste capítulo, discutimos alguns princípios fundamentais para ajudar a orientar terapeutas e
clientes enquanto navegam por caminhos eficazes na terapia. Para ajudar a orientar os clínicos de
terapia comportamental dialética (DBT) e os clínicos não-DBT nessas situações, nos concentramos em
quatro princípios-chave: (a) conceituar o comportamento de interferência da terapia (TIB)
comportamentalmente, (b) aplicar princípios dialéticos ao TIB, ( c) enfatizar o papel das emoções e
regulação emocional no TIB, e (d) praticar mindfulness em resposta ao TIB.
CONCEITUALIZANDO A INTERFERÊNCIA DA TERAPIA

COMPORTAMENTO COMPORTAMENTAL
De uma perspectiva comportamental, o TIB é como qualquer outro comportamento.

O comportamento geralmente ocorre e persiste porque funciona. O que queremos dizer com obras é
que o comportamento serve a algum propósito ou função importante no contexto em que ocorre. Embora
as limitações de espaço não nos permitam fornecer uma discussão detalhada sobre o behaviorismo
(remetemos o leitor a Farmer & Chapman, 2008, 2016, para um exame detalhado dos princípios
comportamentais e como incorporá-los ao tratamento), tecnicamente, quando um reforçador segue um
comportamento, esse comportamento é mais provável de ocorrer em circunstâncias semelhantes no
futuro. Antecedentes para o comportamento, muitas vezes referidos como estímulos discriminativos,
sinalizam a disponibilidade de um reforço contingente à ocorrência de uma determinada ação ou
conjunto de ações, assim como um semáforo verde indica que, se você continuar dirigindo (o
comportamento), você acabará mais perto do seu destino (o reforçador). Compreender os reforçadores
para TIB ajuda o terapeuta a determinar exatamente como o comportamento funciona para o cliente.
Talvez o cliente que está gritando com o terapeuta tenha aprendido que gritar funciona de várias
maneiras - para desabafar, conseguir que alguém cumpra seus desejos,

eliminar exigências ou pedidos de outra pessoa, ou mascarar ou regular outras emoções

difíceis de tolerar. O cliente que falta repetidamente às sessões de terapia pode ter
aprendido que as atividades que ocorrem fora da sala de terapia são mais reforçadoras
(por exemplo, passar tempo com amigos, fazer exercícios, acessar a Internet, usar álcool
ou drogas) do que aquelas que ocorrem na terapia (por exemplo, , confrontando emoções
dolorosas, respondendo a perguntas difíceis).
Qualquer comportamento, interferindo na terapia ou não, é compreensível no

contexto da história de aprendizado do cliente (ou terapeuta), contextos e contingências
atuais e a relação terapêutica. Uma suposição importante nesse sentido é que tudo é
exatamente como deveria ser, dadas as causas e os efeitos que operam na vida do
cliente (e do terapeuta) (Linehan, 1993a). Mesmo comportamentos que parecem
ultrajantes, como o cliente atacar fisicamente ou tentar iniciar contato sexual com o
terapeuta, são compreensíveis no contexto da vida do cliente, habilidades atuais e
ambiente terapêutico. De fato, os TIBs geralmente se enquadram em classes funcionais
de comportamento (Farmer & Chapman, 2008, 2016) que foram eficazes em contextos
anteriores, mas não têm uma função útil semelhante no contexto da terapia. A evitação
de tópicos associados à vergonha, por exemplo, faz sentido no contexto de uma história
de abuso ou trauma grave, quando o cliente aprendeu a esconder vulnerabilidades,
emoções ou pensamentos. No contexto terapêutico atual, no entanto, esconder e evitar
discussões geralmente são ineficazes.
Adotar essa perspectiva de que todo comportamento é compreensível pode orientar

o terapeuta no sentido de avaliar e entender, em vez de simplesmente administrar o TIB.
Quando o TIB é particularmente aversivo, como ameaças ou gritos, é fácil para os
terapeutas agirem como se o objetivo principal fosse simplesmente controlar o comportamento.
Isso acontece regularmente com o comportamento suicida. Com clientes extremamente
suicidas, é difícil sair do ciclo de gerenciamento de crise e, no entanto, o gerenciamento
de crise em si não alivia ou trata a tendência suicida. É fundamental avaliar e compreender
os fatores que mantêm a tendência suicida do cliente (Linehan, 1993a).
Da mesma forma, o terapeuta que lembra que o objetivo mais importante ao lidar com
TIB é entendê-lo terá mais chances de avaliar o comportamento de uma forma que abra
a porta para uma intervenção eficaz. Além disso, uma avaliação e compreensão precisas
do comportamento do cliente ajudarão o terapeuta a validar o cliente. A validação precisa,
por sua vez, pode ajudar a fortalecer o relacionamento terapêutico, ajudar o cliente a se
sentir compreendido, modelar uma autovalidação eficaz (Linehan, 1997) e realinhar a
díade terapêutica quando os desafios dificultam o trabalho colaborativo.
Outra implicação de uma perspectiva comportamental é que os TIBs raramente se

devem apenas às ações do cliente ou do terapeuta. Em vez disso, TIBs são mais
prováveis de resultar de, e muitas vezes são mantidas por, transações entre o cliente e o
terapeuta. Como em qualquer relacionamento, a terapia se desenvolve como uma série de
princípios centrais da terapia comportamental dialética 21

transações entre cada parte. O que o terapeuta diz ou faz influencia o que o cliente diz ou faz,
e vice-versa. A sala de terapia é um sistema complexo que consiste no ambiente físico;
comportamentos, pensamentos e emoções do terapeuta e do cliente; e a história de aprendizado
do terapeuta e do cliente, constituição biológica e assim por diante. Portanto, do ponto de vista
comportamental, as soluções para TIB devem envolver mudanças no sistema e no contexto
terapêutico, não apenas no comportamento de um dos indivíduos desse sistema.
Essa visão sistêmica e contextual do processo terapêutico é consistente e complementa os

princípios dialéticos discutidos na próxima seção.
APLICAÇÃO DOS PRINCÍPIOS DIALÉTICOS

AO COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA
Marsha Linehan não partiu em uma missão para tornar o DBT um tratamento “dialético”
per se. Em vez disso, em seu trabalho de desenvolvimento de tratamento com mulheres
altamente suicidas, ela primeiro reconheceu que uma abordagem de terapia cognitivo-
comportamental (TCC) puramente orientada para a mudança era insuficiente, levava os clientes
a se sentirem invalidados e falhava em abordar fatores importantes subjacentes às dificuldades
dos clientes - falta de aceitação de si mesmos, seus pensamentos, emoções e experiências.
Então ficou claro que uma abordagem puramente focada na validação e aceitação terapêutica
provavelmente falharia e seria quase tão invalidante quanto uma abordagem puramente
baseada em mudanças. De fato, os terapeutas que trabalham com clientes altamente suicidas
ou multiproblemáticos e multidiagnósticos muitas vezes sentem como se nunca conseguissem
acertar. O terapeuta se move na direção da mudança e o cliente se sente incompreendido e
precisa de mais validação e aceitação, mas quando o terapeuta se move em direção à
aceitação, o cliente deseja urgentemente que as coisas mudem. Frequentemente observamos
isso em nossas clínicas. Uma das queixas mais comuns entre os clientes que tiveram dificuldade
em seu tratamento anterior era que o terapeuta passava a maior parte do tempo envolvido em
uma escuta reflexiva e empática, em vez de oferecer sugestões, ferramentas ou habilidades.
Esses mesmos clientes que tiveram problemas com uma abordagem puramente orientada para
a aceitação às vezes dizem mais tarde que querem mais aceitação e menos mudança.
Como exemplo, digamos que uma cliente compareça ao tratamento com o pé em

chamas. O terapeuta totalmente focado na aceitação pode dizer: “Cara, isso parece quente.
Aposto que você está com muita dor. É terrivelmente doloroso quando seu pé está pegando
fogo, e faz muito sentido você estar gritando e pulando para cima e para baixo.” Um terapeuta
focado na mudança de uma perspectiva puramente cognitiva pode encorajar o cliente a avaliar
seus pensamentos sobre a situação. Se o foco for o treinamento de habilidades, o terapeuta
pode sugerir que o cliente aprenda habilidades de prevenção de incêndios ou de tolerância à
dor. Todas essas respostas são

provavelmente será lamentavelmente inadequada e invalidante. A situação pede uma

síntese de aceitação (da dor do cliente, e também no sentido de confiar na própria
experiência do cliente) e mudança (ajudar o cliente a apagar o fogo). Nesse caso,
ajudar o cliente a mudar pode ser a coisa mais validadora, receptiva e compassiva que
um terapeuta pode fazer (Linehan, 1993a).
A realidade consiste em opostos polares
A teoria dialética envolve algumas suposições-chave (ver Linehan, 1993a).

A primeira é a suposição de que a realidade consiste em opostos polares. Há tensão
entre esses opostos, principalmente porque cada pólo é incompleto por si só. Na DBT,
esses opostos consistem em aceitação e mudança (embora, sem dúvida, esses
construtos e as ações terapêuticas decorrentes deles não sejam necessariamente
opostos lógicos), e a tensão entre esses pólos é considerada a dialética. Com clientes
extremamente infelizes, a aceitação por si só é inadequada e incompleta, mas o
mesmo se aplica à mudança. Tal como acontece com a tese e a antítese, cada pólo
(aceitação ou mudança) tem elementos que faltam ao outro; portanto, o trabalho do
terapeuta é encontrar o equilíbrio ou síntese mais eficaz de aceitação e mudança.
Mesmo quando ocorre um equilíbrio ou síntese efetiva (o que pode ser considerado
outra tese), sempre há outra antítese ao virar da esquina. Como resultado, o terapeuta
pode usar uma intervenção ou estratégia particularmente eficaz em um momento
apenas para descobrir que algo diferente é necessário quando uma situação semelhante
ocorrer novamente.
Também é importante ter em mente que é improvável que o equilíbrio ideal entre
aceitação e mudança envolva 50% de cada. Com alguns clientes, uma grande dose de
aceitação, escuta e validação é necessária antes que a mudança possa ocorrer.
Nesses casos, qualquer movimento em direção à mudança antes que o cliente tenha
tido uma oportunidade adequada de se expressar ou de se sentir totalmente
compreendido provavelmente fracassará. Outros clientes, no entanto, podem estar
dispostos ou aptos a trabalhar na mudança imediatamente com aceitação ou validação
mínima. O terapeuta permanece ciente dessa suposição de que a realidade consiste
em opostos e, quando ele ou ela está incentivando a mudança e encontra um obstáculo,
a estratégia é mudar de marcha e avaliar, validar e aceitar. Alternativamente, quando
avaliação, validação e aceitação falham em levar a terapia adiante, o terapeuta pode
mudar de marcha e focar em estratégias de mudança.
Quando dizemos aceitação ou mudança, estamos falando de estratégias ou
intervenções, habilidades e estilo terapêutico. Em termos de estratégias ou intervenções,
as abordagens orientadas para a mudança incluem muitas das principais intervenções
usadas na TCC, incluindo reestruturação cognitiva, solução de problemas,
gerenciamento de contingências, terapia de exposição e treinamento de habilidades, entre outros.
As intervenções orientadas para a aceitação tendem a se concentrar na compreensão,
aceitação e validação da experiência do cliente, mas também incluem estratégias que

parecem orientados para a mudança, como intervenções cognitivas para combater a

autoinvalidação ou autojulgamentos. DBT inclui uma variedade de habilidades para ajudar os
clientes a aceitar a si mesmos, seus pensamentos e emoções, eventos em suas vidas e outras
pessoas (ou seja, atenção plena, aceitação radical, habilidades interpessoais de construção de
empatia e consciência consciente e observação de emoções e outras experiências internas ). As
habilidades orientadas para a mudança incluem aquelas voltadas para a mudança de experiências
emocionais, resolução de problemas, distração e autoconsolo para tolerar o sofrimento e aumento
da assertividade.
O equilíbrio também pode ocorrer no estilo de comunicação do terapeuta (Linehan, 1993a).
O estilo de comunicação pode às vezes ser orientado para a aceitação (comumente referido como
recíproco), consistindo no terapeuta transmitindo cordialidade, consideração positiva,
responsividade à experiência e prioridades do cliente e validação. Outras vezes, o estilo terapêutico
pode encorajar a mudança por meio da irreverência no comportamento ou nas declarações do
terapeuta. A irreverência normalmente consiste em o terapeuta fazer declarações inesperadas,
comentando sobre as implicações do comportamento que o cliente não havia considerado (por
exemplo, para um cliente que diz que quer morrer, dizendo: “Seja paciente, todos nós morremos
eventualmente - vamos trabalhar em sua vida ”), usando humor e usando um comportamento
prosaico na presença de eventos ou comportamentos aparentemente escandalosos ou chocantes
(Linehan, 1993a). Muitas vezes, a irreverência funciona para ajudar o cliente a atender e processar
sua experiência imediata ou ver as coisas de um ponto de vista diferente e mantém o cliente
suficientemente “desequilibrado” para promover a mudança (Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, &
Linehan , 2006). Uma revisão detalhada do estilo terapêutico está além do escopo deste volume,
mas destacamos exemplos de casos ao longo do livro em que o terapeuta equilibra estilos de
comunicação recíprocos e irreverentes.
A realidade está constantemente em estado de mudança
Uma segunda suposição importante é que a realidade está em constante mudança.

Talvez especialmente quando se trata de TIB, o que funciona em uma ocasião pode não funcionar
em outro momento ou em um contexto diferente. Uma semana, o cliente chega e está trabalhando
no agendamento de atividades para depressão, fez seu dever de casa e as coisas estão indo
muito bem, e na semana seguinte ele chega e diz: “Atividades? O que você quer dizer? Eu não
posso fazer nada disso. Estou muito infeliz para falar ou pensar sobre isso. Como o equilíbrio ideal
de aceitação e mudança pode mudar entre as sessões, clientes, contextos e assim por diante, o
terapeuta deve não apenas aceitar a mudança constante, mas também estar sempre se
perguntando o que pode estar faltando ou deixado de fora (Linehan, 1993a). . Além disso, o
terapeuta também fica livre de ter que ser perfeitamente consistente em suas maneiras ou ações.
O foco aqui muda,

portanto, qual é a abordagem ou estilo mais eficaz, agora, na situação atual.
Quando a polarização ocorre, é eficaz trabalhar para a síntese
Muitas das implicações dessa visão dialética dizem respeito diretamente às

maneiras pelas quais o terapeuta aborda e administra o TIB. Uma filosofia dialética,
por exemplo, permite ao terapeuta desistir de “ter razão” (Lynch et al., 2006). Quando
o terapeuta e o cliente ficam polarizados, o terapeuta idealmente reconhece isso e
entende que há validade tanto para a perspectiva do cliente quanto para a do
terapeuta. Além disso, desistir de qualquer um dos lados do argumento resultaria em
um acordo que provavelmente não ajudaria o cliente a seguir em frente. Portanto,
quando o terapeuta põe a dialética em ação, o objetivo é uma síntese, ou a união das
posições do cliente e do terapeuta, em vez de qualquer um dos lados se comprometer
ou desistir.
Por exemplo, um cliente pode dizer que não conseguiu fazer o dever de casa
porque estava muito infeliz a semana toda para sair da cama. O terapeuta pensa que
sair da cama e envolver-se lentamente em atividades prazerosas e indutoras de
domínio é exatamente o que o cliente precisa. Ambas as posições são válidas. Sair da
cama pode parecer para o cliente como escalar a mais íngreme das montanhas, e isso
pode ser exatamente o que o cliente precisa fazer para eventualmente se livrar da
depressão. A síntese deve envolver o reconhecimento pelo terapeuta da validade ou
verdade na posição do cliente, enquanto mantém a convicção de que a ativação é um
dever de casa importante.
Outro exemplo comum refere-se à automutilação não suicida (NSSI).
Sabemos que o engajamento contínuo em NSSI resulta em vários resultados
negativos (interpessoalmente, emocionalmente e fisicamente; Esposito, Spirito,
Boergers, & Donaldson, 2003; Favazza, 1998; Joiner et al., 2005; Leibenluft, Gardner,
& Cowdry, 1987). Pode ser importante, portanto, que os clientes concordem em pelo
menos trabalhar na redução da NSSI. Da perspectiva do cliente, no entanto, o NSSI
funciona, muitas vezes reduzindo a excitação emocional de forma rápida e confiável.
Como resultado, o cliente pode parecer “resistente” e sem vontade de desistir ou
trabalhar para reduzir esse comportamento. Se, no entanto, o terapeuta reconhecer a
sabedoria na perspectiva do cliente (ou seja, “Por que eu desistiria de algo que
funciona tão bem sem ao menos saber se algo que você tem a oferecer ajudará ou
funcionará quase tão bem?”), o comportamento parece menos com resistência. Em
vez disso, a posição do cliente é perfeitamente compreensível e, de certa forma,
razoável. Uma síntese pode envolver o terapeuta ajudando a ensinar habilidades para
substituir a função que o NSSI serve, enquanto o cliente trabalha simultaneamente
para reduzir esse comportamento e aceitar a perda de alívio imediato ou outras
funções que podem não ser totalmente substituíveis por habilidades comportamentais.

ENFATIZA O PAPEL DAS EMOÇÕES E DA EMOÇÃO

REGULAÇÃO NO COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA
Outro princípio importante é que muitas TIBs geralmente ocorrem em resposta a

emoções ou funcionam para regular as emoções. Como resultado, é útil ter alguma
familiaridade com uma estrutura de regulação emocional para conceituar o TIB. Dentro
de uma estrutura de DBT, as emoções são “respostas complexas, breves, involuntárias,
padronizadas e de sistema completo a estímulos internos e externos” (Linehan, Bohus
e Lynch, 2007, p. 582). Da mesma forma, Gross (1998) definiu emoções como
tendências de resposta, incluindo mudanças limitadas no tempo (por exemplo, mais
breves do que “humores”) em respostas autonômicas, tendências expressivas (por
exemplo, expressões faciais, tom de voz, comunicação verbal, postura), desejos (em
DBT “impulsos de ação”; Linehan, 1993b) e ações, entre outros fatores. Esses modelos
de emoção geralmente também incluem avaliações cognitivas ou interpretações da
situação, desencadeando ou estimulando eventos para emoções e fatores que
aumentam a vulnerabilidade às emoções (como estressores recentes ou dificuldades
com fatores relacionados ao autocuidado, como sono, alimentação, medicamentos,
drogas, álcool, etc.). Em suma, as emoções são eventos do sistema completo, incluindo
componentes contextuais, cognitivos, fisiológicos, expressivos e de ação.
Muitas das dificuldades que os clientes multiproblemáticos com transtorno de
personalidade limítrofe (TPB) enfrentam parecem estar relacionadas a dificuldades no
sistema de regulação emocional. Esse foco nas emoções e na regulação emocional
decorre da teoria subjacente ao tratamento. Embora essa teoria, a teoria biossocial
(Crowell, Beauchaine e Linehan, 2009; Linehan, 1993a), se concentre especificamente
no BPD, aqueles que usam elementos da DBT podem considerar como uma teoria
biossocial semelhante, com foco na regulação emocional, pode se aplicar a uma
variedade ety de outros problemas clínicos. De acordo com essa teoria, o BPD resulta
da interação de um temperamento emocionalmente vulnerável com um ambiente de
criação inválido. Indivíduos vulneráveis ao desenvolvimento de TPB têm um limiar baixo
para ativação emocional (sensibilidade emocional), reações emocionais intensas
(reatividade emocional) e um retorno tardio à excitação emocional básica. O ambiente
invalidador consiste em cuidadores que (a) rejeitam indiscriminadamente a comunicação
de experiências privadas da criança (pensamentos, preferências, opiniões, emoções),
criticando, banalizando ou punindo a criança; (b) simplificar demais a facilidade de
resolução de problemas quando o problema é vivenciado pela criança como opressor e
doloroso; e (c) reforçar intermitentemente a expressão emocional excessiva periódica
da criança (tornando assim essa expressão resistente à extinção; Linehan, 1993a).
A teoria biossocial é um modelo transacional (Crowell et al., 2009; Fruzzetti,

Shenk e Hoffman, 2005; Linehan, 1993a) por meio do qual o comportamento e o
temperamento da criança interagem com o ambiente invalidador. Crianças

que são altamente emocionais requerem cuidados parentais mais habilidosos e

podem criar a ocasião para invalidar as respostas por parte dos pais que não possuem
as habilidades para regular suas próprias emoções ou que não têm o conhecimento
ou as habilidades para responder de forma eficaz. Ao mesmo tempo, a invalidação
aumenta a excitação emocional e pode levar diretamente à desregulação emocional,
tanto a curto quanto a longo prazo. Quando o ambiente invalidador é caracterizado
por abuso ou trauma ou quando falha em fornecer suporte adequado diante do abuso
de outras fontes, o ambiente pode desempenhar um papel ainda mais forte no
desenvolvimento do TPB. Aqueles com BPD especificamente e problemas de
regulação emocional de forma mais ampla geralmente funcionam como um carro
potente com um sistema de freio com defeito: suas emoções são fortes e muitas
vezes experimentadas como opressivas e intoleráveis, e eles não têm as habilidades para regular essas e
Problemas com a regulação emocional podem resultar em uma variedade de
TIBs que são funcionais a curto prazo e disfuncionais a longo prazo. Talvez o exemplo
mais óbvio de TIB (discutido em detalhes no Capítulo 7) relacionado à regulação
emocional inclua comportamento raivoso ou agressivo. Comportamentos raivosos
durante as sessões de terapia podem provocar reforço negativo na forma de liberação
emocional, desabafo ou retirada de demandas por parte do terapeuta (por exemplo,
o terapeuta "recuando" e cessando os esforços voltados para a resolução de
problemas). Seria de se esperar que qualquer uma dessas consequências diminuísse
as emoções indesejadas e talvez regulasse positivamente as emoções desejadas.
Uma cliente que tem dificuldade para sair da cama e, portanto, falta à sessão pode
estar regulando suas emoções ficando na cama. O cliente que tem dificuldade com
uma tarefa de casa emocionalmente evocativa pode evitar emoções desconfortáveis
evitando a tarefa de casa e fazendo outra coisa em seu lugar. Comportamentos
desafiadores que ocorrem durante a sessão, como desatenção, dissociação, confusão,
mudança de assunto e assim por diante, também podem servir para aumentar ou
diminuir as emoções de uma maneira particular.
O terapeuta pode efetivamente administrar o TIB (a) entendendo como esses
comportamentos funcionam para o cliente, influenciando o sistema de regulação
emocional e (b) atendendo ao afeto do cliente e ajudando o cliente a rotular, descrever
e regular suas emoções.
O terapeuta também pode cuidar de suas próprias emoções. Para o terapeuta,
pode ser frustrante quando os clientes se envolvem consistentemente em TIB,
particularmente em combinação com progresso limitado ou lento. O manejo eficaz da
TIB envolve o terapeuta atentar para suas próprias reações emocionais ao
comportamento do cliente. Freqüentemente, o primeiro passo para lidar com o TIB
frustrante é o terapeuta recuar mentalmente, observar e descrever seu próprio estado
emocional. Se um cliente apareceu atrasado para a quarta sessão consecutiva, o
terapeuta pode reservar um momento para perceber as sensações ou sentimentos de
frustração, rotular suas emoções, perceber qualquer necessidade de se envolver em
ações específicas, bem como quaisquer pensamentos que sejam associados às emoções, regulam

essas emoções de alguma forma e, em seguida, determinar um curso de ação apropriado.

Estes são os mesmos passos que costumamos ensinar aos nossos clientes. Na verdade,
tanto os terapeutas quanto os clientes podem se perder se não tiverem uma compreensão
clara de suas emoções e não reservarem tempo para verificar seu estado emocional.
PRINCÍPIOS BASEADOS EM MINDFULNESS
Habilidades e princípios de atenção plena também são extremamente úteis para

terapeutas que lidam com TIB. A prática consciente como terapeuta pode promover uma
sensação de amplitude da mente ou a vontade de aceitar e acomodar a realidade (incluindo
uma ampla gama de comportamentos do cliente) como ela é. Como um dos princípios
subjacentes à atenção plena é que tudo é exatamente como deveria ser neste momento e
não poderia ser diferente, o terapeuta consciente pode sair da luta com a realidade. Em
vez de dizer: "Ela não deveria estar fazendo isso!" "Por que isso está acontecendo?" ou
“Isso é inapropriado e precisa parar”, o terapeuta aprende a observar e perceber o
comportamento como ele é (bem como as consequências do comportamento para si
mesmo, para o cliente e para o processo terapêutico) e para deixar ir para aquele momento
de qualquer apego às coisas serem diferentes do que são.
Essencialmente, o terapeuta usa o princípio e a habilidade de aceitação radical para
reconhecer a realidade como ela é e deixar de lado a luta para mudá-la ou negá-la
(Linehan, 1993b, 2015). A ideia não é abrir mão das expectativas de um comportamento
eficaz e colaborativo, mas abrir mão do apego a essas expectativas. Ao mesmo tempo, a
síntese dialética é que o terapeuta pode estar trabalhando duro para ajudar o cliente a
mudar e reduzir a TIB.
Juntamente com o foco na atenção plena e na aceitação, há uma ênfase no
terapeuta praticando o não julgamento, uma das principais habilidades da atenção plena.
O não julgamento envolve o primeiro indivíduo tomar consciência de quando está
colocando pessoas, pensamentos, emoções, situações ou ações em categorias como
bom, mau, certo, errado, deveria, não deveria e assim por diante. Dito isso, os terapeutas
não são aconselhados a desistir de seu “julgamento” quando se trata de determinar o que
é eficaz ou ineficaz para eles ou para seus clientes. O discernimento e a capacidade de
distinguir entre comportamento eficaz e ineficaz são críticos tanto para o terapeuta quanto
para o cliente. Na verdade, às vezes é para isso que o cliente está pagando o terapeuta.
Não julgar também não é o mesmo que rotular tudo como bom (isso também seria um
julgamento). Em vez disso, os terapeutas (e clientes) são encarregados de se tornarem
conscientes e reduzirem seu uso de determinações globais de bom versus mau e, em vez
disso, ficarem o mais próximo possível dos fatos objetivos e concretos. Pode ser eficaz
para os terapeutas adotar essa postura de não julgamento até mesmo dos comportamentos
mais flagrantes, tanto na maneira como pensam e falam com o cliente quanto na maneira
como discutem o comportamento do cliente com outros terapeutas, consultores, estagiários
ou supervisores.

Quando ensinamos os terapeutas a não julgar, costumamos dizer a mesma

coisa que dizemos aos nossos clientes: “Observar e descrever os fatos é o melhor
antídoto contra o pensamento crítico”. Os terapeutas podem praticar o não julgamento
simplesmente descrevendo o comportamento com o qual estão lidando nos termos
mais precisos, concretos e comportamentais específicos possíveis. Se, por exemplo, o
terapeuta pensa que o cliente está sendo propositalmente “resistente” à mudança,
“desviando a discussão terapêutica” ou tentando “manipular” o terapeuta, ele ou ela
pode praticar o não julgamento recuando e objetivamente descrevendo o comportamento
real do cliente. Por exemplo, para descrever o que ela quis dizer com “resistente à
mudança”, o terapeuta pode afirmar:
Quando sugeri algumas maneiras de Joan usar habilidades para reduzir sua ansiedade
antes de procurar um emprego no computador, Joan disse que essas habilidades não
funcionariam para ela e que ela realmente não achava que as habilidades fossem muito
úteis em geral. .
Para descrever o que ela quis dizer com “desviar a discussão terapêutica”, ela pode
dizer:
Quando perguntei se ela achava que poderia se programar para procurar emprego por
20 minutos por dia, ela mudou de assunto e começou a me perguntar sobre minha
família e minha vida sexual com meu marido.
Infelizmente, não julgar e se ater aos fatos nem sempre é fácil para os terapeutas,
porque os profissionais de saúde mental muitas vezes são treinados para serem
máquinas analíticas de fazer suposições, fazer inferências. Damos significado a quase
tudo. A ideia, então, é tornar-se concreta. Um de nós estava ensinando essa habilidade
a um cliente e disse ao cliente que ajuda tentar modelar o comportamento de alguém
que conhece, talvez alguém que às vezes é irritantemente concreto e factual. Ele
perguntou à cliente se ela poderia pensar em alguém assim, e ela disse: “Sim, com
certeza”. Ele perguntou quem era, e ela disse: "Você!" Fazendo do limão uma limonada,
o terapeuta respondeu: “Bem, então acho que você tem sorte de trabalhar comigo.
Você aprenderá como descrever de maneira eficaz e como tolerar as pessoas que
considera irritantes!”
SEGUINDO EM FRENTE
Focamos em quatro princípios-chave neste capítulo. Como ponto de partida,

conceituar o TIB de uma perspectiva comportamental e funcional orienta o terapeuta
para o propósito ou função do comportamento do cliente ou como ele funciona para o
cliente. Este é um primeiro passo essencial para ajudar o cliente a mudar o TIB.
A combinação de uma estrutura de regulação emocional com princípios comportamentais
ajuda a orientar o terapeuta para o papel potencialmente importante das emoções e

regulação emocional no TIB. Uma conceituação comportamental também ajuda

o terapeuta a lembrar que o TIB ocorre dentro de um sistema terapêutico pelo
qual o terapeuta e o cliente moldam o comportamento um do outro. Usar um
ponto de vista dialético permite ao terapeuta observar, equilibrar e sintetizar as
muitas polaridades que surgem no contexto da relação terapêutica. O TIB é
perfeitamente compreensível e deve mudar. Estilos, habilidades e estratégias
terapêuticas orientadas para a aceitação e a mudança se complementam e se
equilibram, e o manejo eficaz da TIB geralmente envolve o terapeuta encontrar
o melhor equilíbrio de estratégias para esse cliente em particular nesse momento específico.
Finalmente, a prática da atenção plena ao abordar o TIB pode ajudar o terapeuta
a recuar, observar e direcionar o TIB sem julgamento e de forma eficaz.
A atenção plena facilita o tipo de espaço mental necessário para aceitar e mudar
comportamentos desafiadores. Com esses princípios em mente, no Capítulo 3
começamos nossa discussão sobre como lidar com o TIB descrevendo várias
etapas e estratégias básicas.

3
COMPORTAMENTO DIALÉTICO FUNDAMENTAL
ESTRATÉGIAS DE TERAPIA
PARA GESTÃO
Neste capítulo, fornecemos um conjunto de etapas, ferramentas e estratégias

para gerenciar o comportamento que interfere na terapia (TIB). Os princípios
discutidos no Capítulo 2 fornecem a estrutura com a qual aplicar as estratégias que
apresentamos neste capítulo. Nos próximos capítulos, discutiremos a aplicação
específica de muitas das principais estratégias apresentadas aqui para tipos
específicos de TIB. Descobrimos que manter os princípios gerais em mente, em
combinação com ferramentas eficazes prontas, nos deixou muito mais confiantes
quando confrontados com TIB inesperado ou potencialmente esmagador.
DESTAQUE E AVALIAÇÃO DO PROBLEMA
Entre os primeiros passos na gestão de TIBs estão o destaque e a avaliação.

Imagine que você e seu cliente estão andando juntos por um corredor, conversando
casualmente sobre o aguaceiro que acabou de começar. Neste corredor,
http://dx.doi.org/10.1037/14752-003
reservados.
31
existem vários quartos com portas fechadas. Alguns você percebe, outros não - afinal, você
está ocupado andando e conversando. Mas no caminho até seu destino, uma porta aberta
chama sua atenção. O destaque pode ser pensado como observar em voz alta que a porta
está entreaberta, e a avaliação é como entrar pela porta e explorar a sala juntos. Destacar o
TIB abre o tópico para discussão e, subsequentemente, o terapeuta e o cliente se envolvem
em uma avaliação colaborativa para entender melhor o que está impulsionando o TIB. Essa
avaliação geralmente segue a estrutura de uma análise funcional do comportamento.
Discutiremos essas estratégias a seguir.
Destacando o comportamento que interfere na terapia
Como exemplo de destaque, quando um cliente falta periodicamente às sessões de

terapia, o terapeuta pode declarar: “Percebi que você faltou a uma em cada três de nossas
últimas sessões. Acho que devemos conversar sobre isso. Para um cliente que não está
falando ou fornecendo detalhes suficientes em resposta às perguntas do terapeuta, o terapeuta
que destaca o problema pode dizer: “Não tenho certeza se você notou isso, mas quando faço
perguntas, você costuma dizer ' Não sei' ou fornecer respostas bastante breves sem muitos
detalhes. Você estaria disposto a falar sobre isso por alguns minutos?” Embora o terapeuta
possa ter hipóteses, suposições ou interpretações em relação ao comportamento do cliente,
recomendamos que ele ou ela temporariamente mantenha isso fora da mesa em favor de uma
exploração colaborativa e imparcial do problema. O terapeuta certamente pode levantar
hipóteses, mas fazê-lo prematuramente pode estreitar o foco, e fatos ou detalhes importantes
podem ser deixados de fora.
O realce eficaz também inclui uma justificativa clara de por que é importante discutir o
TIB específico em questão. Uma maneira de fazer isso é o terapeuta destacar as contingências,
como o efeito negativo do TIB sobre o terapeuta, os processos terapêuticos ou a capacidade
do cliente de alcançar objetivos importantes. No caso do cliente faltar às sessões, por exemplo,
o terapeuta pode acrescentar o seguinte:
Este trabalho requer muita consistência. Para realmente se beneficiar, você

deve participar das sessões e fazer sua lição de casa prática. Preocupa-me que
sua falta de pelo menos um terço de nossas sessões torne mais difícil para
você atingir seu objetivo de reduzir seu medo de homens e trabalhar em seus
sintomas de estresse pós-traumático.
Conforme discutido no Capítulo 2, o terapeuta que usa uma filosofia dialética pode às
vezes equilibrar seu estilo de destaque. O destaque pode ocorrer de forma direta, direta,
recíproca ou irreverente.
Com um cliente trabalhando para reduzir seu consumo de bebida, por exemplo, se ela
aparecesse depois de beber uma ou duas garrafas de vinho na noite anterior, o terapeuta

poderia destacar isso de forma recíproca (por exemplo, "Vejo que você bebeu algumas
garrafas de vinho ontem à noite. Você acha que devemos colocar isso na agenda hoje?")
Ou de maneira irreverente (por exemplo, "Bem, vejo você estamos de volta à garrafa!”).
Em termos de destaque, a irreverência pode ser útil para aumentar a consciência, a
atenção e o envolvimento no processo da sessão de psicoterapia. Talvez o cliente tenha
ficado preso a um padrão rígido de comportamento ou modo de pensar. Nesse caso, o
terapeuta comentando de maneira inesperada sobre o comportamento pode ajudar o
cliente a mudar de marcha e considerar uma perspectiva diferente ou entender melhor
os problemas com seu pensamento ou comportamento. Para um cliente que perdeu
uma sessão de terapia, o destaque irreverente pode envolver o terapeuta dizendo: “É
muito difícil fazer terapia com alguém que não está aqui”. Quando um cliente está
enviando mensagens de texto durante uma sessão de grupo, o terapeuta usando
irreverência pode dizer: “Você não estaria fazendo duas coisas ao mesmo tempo agora,
estaria?” (Estamos em dívida com a Dra. Marsha Linehan por algumas dessas falas e
exemplos irreverentes.) Conforme discutido no Capítulo 2, a irreverência às vezes pode
destacar a importância da mudança de maneira marcante e vívida.
Avaliação e compreensão do problema
Outra etapa importante é trabalhar com o cliente para avaliar de forma colaborativa
os fatores que podem ter contribuído para o TIB. Uma estratégia para fazer isso é
conduzir uma análise funcional dos eventos que cercam o comportamento-alvo (Farmer
& Chapman, 2016; Linehan, 1993a). Às vezes chamada de análise de cadeia, uma
análise funcional envolve a avaliação de fatores que cercam uma única instância ou
ocorrência do comportamento alvo. Em vez de avaliar o atraso em geral, por exemplo,
o terapeuta e o cliente reconstroem eventos que levaram ao atraso em um determinado
dia, para uma determinada sessão.
Idealmente, uma análise funcional reúne informações específicas sobre os
eventos que precedem e seguem um comportamento-alvo. O terapeuta está atento aos
pequenos detalhes e indaga sobre pensamentos, emoções e ações que ocorrem ao
longo da cadeia de eventos. As tentativas de reunir todas as informações possíveis
sobre os eventos que cercam o comportamento, no entanto, provavelmente resultarão
em análises funcionais excessivamente longas, deixando pouco espaço para a solução de problemas.
O desafio, portanto, é reunir informações suficientes para destacar direções frutíferas
para intervenção.
Algumas vezes foi sugerido que as análises funcionais constituem uma
contingência aversiva para o comportamento do cliente, porque o cliente pode sentir a
análise funcional como desagradável. Embora possa ser difícil e perturbador para os
clientes falar com detalhes excessivos sobre seus comportamentos problemáticos, é
importante que o terapeuta evite tornar a análise funcional uma tarefa desagradável ou
punitiva (Rizvi & Ritschel, 2014).
Em vez disso, recomendamos que o terapeuta aborde essa tarefa com o espírito de
estratégias básicas de terapia comportamental dialética 33

exploração e curiosidade, e que transmita esse espírito ao cliente, como no exemplo

seguinte:
Temos uma oportunidade maravilhosa aqui de realmente entender o que
torna difícil para você cumprir obrigações como chegar na hora para a
terapia ou ser organizado no trabalho. Imagine como sua vida seria
diferente se pudéssemos realmente entender e chegar ao fundo desse
problema e começar a resolvê-lo.
Qualquer comportamento (não apenas o TIB) pode ser alvo de uma análise
funcional, e essa estratégia de avaliação pode ajudar o cliente e o terapeuta a
compreender padrões de comportamento importantes e mais amplos. Uma análise
funcional pode, por exemplo, ser usada para entender o TIB ocorrendo fora da sessão
(por exemplo, falta de conclusão do dever de casa) ou dentro das sessões (por exemplo,
explosões de raiva, falta de fala) ou outros comportamentos relacionados ao TIB (por
exemplo, álcool ou uso de drogas). Frequentemente, compreender um comportamento
problemático pode ajudar a destacar padrões mais amplos a serem abordados na
terapia. “Marita”, por exemplo, frequentemente falava sobre o terapeuta ou mudava de
assunto. A terapeuta discutiu como esse comportamento poderia interferir na terapia e,
após uma análise funcional, ficou claro que a função primária desses comportamentos
era evitar emoções desconfortáveis (principalmente a tristeza). Isso fazia parte de um
padrão mais amplo de evitação emocional que contribuía não apenas para outras TIBs
(evitação do dever de casa), mas também para os próprios problemas para os quais
Marita havia apresentado terapia (depressão, isolamento social).
Ao conduzir uma análise funcional, pode ser eficaz atender a vários pontos-chave
de ancoragem na cadeia de eventos em torno de um comportamento-alvo.
Alguns desses pontos de ancoragem incluem (a) fatores de vulnerabilidade, (b) eventos
de alerta, (c) o TIB específico e (d) eventos ou consequências que ocorrem após o TIB
(Farmer & Chapman, 2016; Linehan, 1993a). Fatores de vulnerabilidade são aqueles
que podem ter tornado a TIB mais provável, como falta de autocuidado ou eventos
estressantes recentes. O evento de solicitação é o evento de acionamento e as
operações de estabelecimento que definem a ocasião para o TIB. Finalmente, as
consequências após o TIB podem incluir potenciais reforçadores para o comportamento,
bem como quaisquer consequências aversivas. Tais consequências podem ser imediatas
(ocorrendo logo após o comportamento) ou tardias, internas (mudanças de pensamentos,
emoções, impulsos, etc.) ou externas (mudanças no ambiente ou nos comportamentos
dos outros). O que se segue é uma conversa entre uma cliente e seu terapeuta sobre a
tendência da cliente de mudar de assunto quando discutem problemas importantes. A
seguir, destacamos alguns dos pontos de ancoragem dessa cadeia.
Terapeuta: Marita, tenho pensado muito sobre nossa última sessão e

acho que há algo importante para conversarmos.
Cliente: OK, o que é isso?

Terapeuta: Bem, notei que, muitas vezes, quando começamos a falar sobre alguns
dos problemas com os quais você queria trabalhar, você tende a
mudar de assunto. Quando eu mando as coisas para trás, às vezes
você parece frustrado e meio que se fecha por não falar ou me
perguntar por que estamos falando sobre isso. Você notou isso?
Cliente: Talvez, eu acho. Às vezes, acho que há coisas melhores para conversar
do que meus problemas para sair de casa.
Terapeuta: OK, bem, isso pode ser verdade. Nós podemos ver. Esse tem sido o
nosso objetivo, porém, e eu me lembro de você dizendo que é muito
importante para você. Receio que, se começarmos a falar sobre isso
e depois pararmos, será difícil para você progredir.
Por isso, gostaria de falar um pouco mais sobre o que está
acontecendo. Você estaria disposto a fazer isso?
Cliente: Claro, podemos fazer isso.
Terapeuta: OK, bem, você provavelmente se lembra de como fazemos isso – com
uma análise funcional, certo?
Cliente: Já fizemos isso antes para o dever de casa, certo?
Terapeuta: Sim, nós temos. É como falar do problema até a morte.

Se pensarmos bem e entendermos o que acontece naqueles
momentos em que você parece estar mudando de assunto e assim
por diante, podemos dar um jeito nisso. Não tenho certeza, mas se
este for outro exemplo de você evitando coisas e descobrirmos o
que fazer a respeito, podemos aprender algo que pode ajudá-lo de
outras maneiras importantes também.
Cliente: OK, isso soa bem.
Terapeuta: Vamos começar com a semana passada. Estávamos conversando

sobre você dar pequenos passos para sair da cama e ir para a
cozinha fazer uma xícara de café, e você começou a falar sobre suas
opiniões sobre esse assunto polêmico na mídia. Lembras-te daquilo?
Cliente: Sim, bem, eu tive problemas com drogas como aquele prefeito, e sei
que ele não deveria estar fazendo essas coisas e parece um idiota
total, mas eles sempre julgam muito os usuários de drogas.
Terapeuta: Marita, temo que este possa ser outro exemplo de você saindo da
nossa conversa. Vamos voltar ao que estávamos falando. Parece
que você se lembra. Então, o que você estava pensando e sentindo
antes de começar a falar sobre esse assunto?
Cliente: Não sei. Acho que estava começando a ficar ansioso. Quero dizer, é
muito difícil para mim me mexer, e sei que tenho

para. É tão impressionante. Não me lembro exatamente o que estava

pensando, mas talvez isso seja muito difícil.
Terapeuta: Muito bom – que bom que você percebeu tudo isso. Então, você pode estar
se sentindo ansioso e sobrecarregado com tudo o que está envolvido em
seguir em frente e pensando que isso é difícil.
O que mais você notou? Alguma sensação física? Quaisquer outras
emoções ou pensamentos?
Cliente: Acho que estava sentindo uma sensação de aperto ou afundamento no

estômago. Tipo, eu senti que precisava sair ou algo assim.
Pare de falar sobre isso. Eu me senti muito tenso. Lembro-me de pensar que
simplesmente não posso fazer isso.
Terapeuta: OK, isso é muito bom. Acho que estamos começando a entender o que está
acontecendo aqui. Parece que você sentiu que bateu na parede, ficou
sobrecarregado e só queria escapar e parar de lidar com isso. Eu entendo
– o que estamos fazendo é tão difícil, como escalar uma montanha. Eu
posso ver porque você iria querer apenas virar e voltar algumas vezes.
Como você começou a falar daquele prefeito que usava drogas?
Cliente: Eu tive uma imagem de estar na cama assistindo ao noticiário, e era isso
que estava passando naquela manhã, e eu só queria falar sobre isso.
Terapeuta: OK, então, quando você começou a falar sobre o prefeito, o que aconteceu?
Cliente: Acho que nós dois meio que conversamos sobre isso, e não sei. . .
Terapeuta: É verdade, de alguma forma, esse tópico foi tão tentador que eu esqueci
temporariamente e posso ter deixado você evitar coisas! Vou trabalhar nisso.
Então, uma coisa que sabemos é que você temporariamente não
precisava mais falar sobre se levantar de manhã. Você se sentiu diferente?
Cliente: Acho que não me sentia mais tenso, ou nem tanto, mas estava, tipo, bravo
com a notícia.
Terapeuta: E quando eu perguntei novamente sobre sair da cama e o que poderíamos

fazer a respeito — o que você sentiu e o que estava passando pela sua
cabeça então?
Cliente: É difícil lembrar de tudo isso, mas acho que fiquei frustrado por você ter
tocado no assunto de novo. Quero dizer, você sabe como é difícil para
mim. Tipo, por que ela está me colocando nisso?
Terapeuta: Certo, estou encorajando você a lidar com algo que é realmente doloroso e
difícil, e você não quer se sentir assim. Eu posso

veja como a frustração pode ter surgido. Essa foi a primeira reação, ou
havia outros sentimentos também?
Cliente: Acho que não foi o primeiro. Acho que senti aquela sensação tensa de
afundar, apertar e apertar antes de ficar irritado com você.
Terapeuta: OK, talvez a tensão e a ansiedade tenham vindo primeiro, então. Vamos ver
se havia algo específico sobre o que estávamos falando que realmente
trouxesse esses sentimentos. Será que estávamos falando sobre como
você começa a trabalhar de manhã em geral, ou foi algo específico que
eu perguntei ou disse?
Cliente: É difícil saber, mas acho que foi quando você perguntou o que eu acho que
eu poderia fazer para facilitar não só apertar o botão soneca e ficar na
cama.
Terapeuta: Interessante. Você acha que teria se sentido da mesma forma e queria fugir
se eu não tivesse lhe pedido para encontrar uma solução para isso?
Cliente: Acho que não. É que quando começo a pensar no que posso fazer, parece
que dá muito, muito trabalho pensar nisso. Eu também estava pensando
que nunca vai mudar.
Terapeuta: Achei que poderia ter algo a ver com você ter que resolver um problema. É
como se você começasse a pensar e então tudo se tornasse muito difícil
e avassalador, e você pensa que é impossível. Isso está certo?
Cliente: Sim, isso se encaixa muito bem.
Terapeuta: Essa é a melhor notícia que ouvi hoje.
Cliente: O quê?
Terapeuta: Bem, sabemos que é exatamente isso que acontece com você quando tenta
sair da cama de manhã, vai tomar banho, se vestir e assim por diante.
Você bate na parede, sente-se muito tenso, começa a ficar sobrecarregado,
pensa que nunca vai mudar e diz: “Esqueça!” ou outras palavras mais
escolhidas e depois volte para a cama, fique na cama ou distraia-se
jogando no seu iPad. Isso soa familiar?
Cliente: Sim, é basicamente isso. não sei como sair

dessa coisa toda.
Terapeuta: Temos uma oportunidade agora de dar um passo realmente importante.

Se a mesma coisa está acontecendo aqui, podemos trabalhar nela
sempre que ela aparecer em nosso trabalho. E se trabalharmos nisso
aqui e você praticar bastante, acho que poderá começar a perceber que
as coisas estão ficando mais fáceis em casa também.

Cliente: Fico feliz que você pense que isso pode mudar. Isso faz de nós um.
Terapeuta: Ha, bem, eventualmente vou cansar você, não se preocupe com isso.
OK, aqui está o que temos até agora. Você e eu estávamos
conversando sobre maneiras de você dar pequenos passos para sair
da cama, ir para a cozinha e fazer seu café, e você começou a se
sentir muito tenso e sobrecarregado e só queria sair. Você estava
pensando que isso é demais para você e que não é capaz de continuar
ou continuar trabalhando nisso. Então você se lembrou do prefeito e
do uso de drogas dele, começou a falar sobre isso, e eu parei de sair
da cama, e você se sentiu um pouco melhor. E, é claro, você se sentiu
tenso e irritado quando voltei ao assunto. Isso parece certo?
Cliente: Sim, é isso.
Terapeuta: OK, então o que isso nos diz sobre sua mudança de assunto e sua
irritação comigo durante nossas sessões?
Cliente: Estou evitando de novo?
Terapeuta: Acho que sim. Eu acho que algo está nele para você mudar de assunto.
Você consegue parar de falar sobre algo que o deixa sobrecarregado
e tenso, você se sente melhor e não precisa lidar com isso. Também
acho que quando você fica frustrado comigo e expressa isso, às vezes
posso estar recuando, e provavelmente é assim que sua frustração
está funcionando para você. Lembra do que discutimos sobre reforço
positivo e negativo?
Este exemplo ilustra algumas características-chave de uma análise funcional

e também como o terapeuta e o cliente podem usar essa estratégia para refinar
sua conceituação do comportamento problemático. O terapeuta primeiro destacou
o problema de o cliente evitar e mudar de assunto durante a última sessão (e
durante as outras sessões), depois alistou o envolvimento do cliente em uma
discussão sobre isso, forneceu uma breve orientação para a análise funcional e
então iniciou a cadeia. O terapeuta foi comportamentalmente específico sobre as
ações nas quais o cliente se envolveu e não incluiu suposições, inferências ou
julgamentos neste estágio. O terapeuta então explicou por que o comportamento
problemático era um problema em vista dos objetivos da terapia do cliente.
Embora a princípio o evento instigante parecesse ser simplesmente a discussão
de como começar a trabalhar pela manhã, o terapeuta descobriu que o evento
instigador específico era o terapeuta pedindo ao cliente que se envolvesse na
resolução de problemas na sessão. O terapeuta percebeu isso perguntando ao
cliente o que havia na discussão que pode ter desencadeado sua resposta
emocional e se envolvendo em testes de hipóteses (onde o terapeuta perguntou
o que poderia ter acontecido se ela não tivesse induzido o cliente a encontrar uma solução). envolvendo

as variáveis e examinando se os resultados seriam semelhantes ou diferentes (Linehan,

1993a). Essa estratégia de teste de hipóteses pode destacar os aspectos específicos da
situação à qual o cliente está respondendo. Além disso, o terapeuta avaliou as consequências
decorrentes do comportamento, incluindo diminuição da tensão, ansiedade e irritação e
retirada das demandas do terapeuta.
ABORDANDO O COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA
As análises funcionais e outras estratégias de avaliação visam esclarecer os fatores

que influenciam o TIB e destacar as direções eficazes para a intervenção. Embora muitos
fatores possam influenciar o TIB, organizá-los de acordo com as seguintes categorias pode
ajudar a destacar o caminho para uma intervenção eficaz: (a) déficits motivacionais, (b)
déficits de habilidades, (c) contingências ambientais, (d) enfrentamento de evitação, (e )
padrões de pensamento problemáticos e (f) ambientes problemáticos e estressores da vida.
Muitas das intervenções descritas a seguir foram detalhadas em outros textos (por exemplo,
Farmer & Chapman, 2008, 2016; Linehan, 1993a) como métodos para ajudar os clientes a
atingir seus objetivos terapêuticos.
Abordando déficits motivacionais relacionados

ao comportamento que interfere na terapia
Um problema que leva ao TIB é a dificuldade em se motivar ou manter a motivação

para fazer mudanças importantes na terapia. Freqüentemente, déficits motivacionais parecem
ser os culpados quando TIB ou outros comportamentos problemáticos persistem apesar de
vários esforços para avaliar e resolver o problema, quando o cliente parece particularmente
relutante ou desinteressado em mudar, ou quando parece haver uma incompatibilidade entre
o foco do terapeuta em mudança e a prontidão do cliente para mudar (por exemplo, o
terapeuta está falando sobre habilidades para ajudar o cliente a reduzir o consumo de álcool
e o cliente ainda não considerou seriamente a redução do consumo de álcool).
De uma perspectiva comportamental, a motivação não é uma força dentro do cliente

que deve surgir e impulsioná-lo em direção à mudança. Em vez disso, a motivação ou o
compromisso com a mudança é evidente quando o cliente fala sobre a mudança (conversa
sobre mudança; Miller & Rollnick, 2012), toma medidas de ação e exibe um compromisso
sustentado com a mudança (Farmer & Chapman, 2016). A motivação é considerada
distintamente diferente de quanto uma pessoa “quer” mudar.
Uma suposição importante aqui é que os clientes querem mudar e precisam se tornar mais
motivados para mudar (Linehan, 1993a).
Vários fatores influenciam se um cliente se envolve em uma conversa ou
comportamento orientado para a mudança. A terapia pode dar errado quando o terapeuta não reconhece

esses fatores. Por exemplo, é comum que os terapeutas assumam que os clientes
estão sendo “resistentes” e desmotivados (Freeman & McCloskey, 2003) quando, por
exemplo, não concluem seus deveres de casa ou fazem progressos mais lentos do
que o desejado ou esperado. A motivação, no entanto, pode não ser a principal força
motriz desses TIBs. Um cliente que não possui as habilidades necessárias para
concluir uma tarefa comportamental para bater papo em uma festa, por exemplo,
pode parecer desmotivado, mas, na realidade, ele ou ela precisa de mais do que
aprimoramento motivacional para garantir que essa tarefa dê certo .
As pessoas podem ter “falta” de motivação por muitas razões, incluindo déficits de
habilidades, falta de consciência da TIB, padrões ou crenças de pensamento
problemáticos, falta de compreensão ou orientação adequada para o tratamento, falta
de clareza sobre os valores (ou uma desconexão entre valores e ações), entre outros fatores.
Digamos que “Alan” concordou em embarcar em um curso de 6 meses de
terapia cognitivo-comportamental (TCC) para depressão e, ainda assim, ele comparece
a apenas uma de cada duas consultas agendadas. O terapeuta realizou uma análise
funcional cada vez que Alan faltou a uma consulta e fez um esforço considerável para
resolver o problema (por exemplo, fazer com que ele programasse o alarme mais
cedo, colocasse o despertador do outro lado da sala, agendasse lembretes em seu
smartphone, perguntasse a alguém outra pessoa para buscá-lo e levá-lo à terapia). A
cada semana, alguma coisa parece impedir o comparecimento de Alan. O terapeuta
decide avaliar o quanto ele está comprometido em fazer terapia e trabalhar nas metas
que estabeleceram e, então, os dois percebem que o compromisso de Alan diminuiu.
Acontece que o valor de reforço imediato e poderoso (por exemplo, reforço positivo
na forma de conforto, reforço negativo na forma de evitar a ansiedade, esforço) de
permanecer em casa ou na cama muitas vezes supera o reforço de longo prazo da
terapia atendimento (reforço positivo em termos de expansão de sua rede social e
aumento de experiências positivas e de domínio, reforço negativo em termos de
redução de vergonha e diálogo interno negativo). O problema não era a falta de
“querer” de Alan ajudar a si mesmo; ele queria desesperadamente melhorar sua vida.
Em vez disso, o equilíbrio de potenciais reforçadores e punidores não apoiou o
engajamento social.
Na seção a seguir, comentamos algumas das principais estratégias usadas na
terapia comportamental dialética (DBT) e outras abordagens (ver Linehan, 1993a;
Miller & Rollnick, 2012) para ajudar a construir a motivação. A maioria dessas
estratégias depende da compreensão do terapeuta sobre os objetivos e valores do
cliente. Sabendo o que é importante para o cliente, o terapeuta pode ajudar a
direcionar as intervenções para objetivos que são naturalmente motivadores para o
cliente e pode esclarecer como a redução da TIB pode ajudar o cliente a atingir esses
objetivos. Um terapeuta pode ajudar um cliente que tem dificuldade com uma tarefa
para agendar atividades agradáveis e indutoras de domínio, revisitando por que essa
é uma tarefa tão importante, tendo em vista os objetivos da terapia do cliente (por
exemplo, reduzir a depressão, desenvolver novos relacionamentos, fazer bem na escola).

Outras estratégias também ajudam a provocar conversas orientadas para a mudança e destacam
a ligação entre a mudança do TIB pelo cliente e o alcance de metas importantes. Seguem alguns
exemplos dessas estratégias:
7 considerando os prós e contras de mudar versus não mudar seu comportamento; 7

destacando a aparente ambivalência do cliente sobre a mudança; 7 argumentar contra
a mudança para obter contra-argumentos do cliente (a estratégia do advogado do diabo;
Linehan, 1993a); e 7 jogar a bola na quadra do cliente dizendo que o cliente tem a
liberdade de escolher não mudar, mas se ele quer uma vida melhor, a única escolha
é mudar (liberdade de escolha e ausência de alternativas; Linehan, 1993a).
Para um cliente cujo TIB envolve chegar atrasado para a terapia, o terapeuta pode afirmar o
seguinte.
Terapeuta: OK, já conversamos bastante sobre isso, não é? Só tivemos sessões de 25

minutos por causa do seu atraso. Eu sei que é muito difícil chegar aqui
a tempo, e há muitas coisas no caminho. Eu suspeito que uma coisa no
caminho, porém, é que você realmente não entrou na terapia de maneira
comprometida com os dois pés. Isso soa certo?
Cliente: Sim, quero dizer, acho que quero ajuda, mas meio que não quero, e estou
tendo dificuldade em me preocupar por não chegar a tempo e receber a
terapia completa.
Terapeuta: Certo, quando você está se sentindo tão deprimido quanto você, muitas
coisas parecem inúteis e é difícil reunir o desejo ou se preocupar em
fazer as coisas. Aqui está a coisa, porém: a terapia é totalmente
voluntária. Você pode continuar chegando atrasado e faltando às
sessões. Você pode optar por não trabalhar nisso, e podemos apenas
tentar fazer o máximo que pudermos no pouco tempo que temos.
Meu medo, porém, é que a única maneira de você colocar sua vida nos
trilhos e realmente se aproximar do que deseja (um emprego,
relacionamentos mais próximos com os amigos, mais felicidade a cada
dia) é encontrarmos uma maneira de contornar as barreiras à sua entrada.
Lidando com déficits de habilidades
Quando os déficits de habilidades contribuem para o TIB, as intervenções eficazes envolvem a

melhoria das habilidades e capacidades do cliente em determinadas áreas. O terapeuta pode determinar
se um déficit de habilidade está presente fazendo com que o cliente experimente certos comportamentos
na sessão, por exemplo, fazendo com que o cliente demonstre habilidades interpessoais em um cenário
de dramatização, solicitando ao cliente

para rotular ou descrever estados emocionais (quando há suspeita de déficits de regulação

ou reconhecimento de emoções), eliciar soluções para problemas (quando há suspeita de
déficits de resolução de problemas) e assim por diante. Outras abordagens podem incluir
indagar sobre o uso de habilidades do cliente em diferentes situações, solicitar feedback
que o cliente recebeu de outras pessoas sobre o comportamento interpessoal e observar
de perto o comportamento do cliente.
Avaliar e esclarecer os déficits de habilidades específicas que contribuem para o
TIB pode destacar as direções para uma intervenção eficaz. Vários tipos de déficits de
habilidades podem contribuir para o TIB, como problemas de autogerenciamento ou
organização, regulação emocional ou habilidades de controle da raiva, habilidades de
comunicação e assim por diante. Como um exemplo de habilidades precárias de controle
da raiva que contribuem para o TIB, um de nossos supervisionados atendeu recentemente
um cliente que disse: “Espero que você tenha uma pele dura”. Ele então fez várias críticas
à abordagem do terapeuta e ações anteriores em um tom de voz hostil e começou a gritar.
A equipe já havia interrompido a participação desse cliente em um grupo de treinamento
de habilidades DBT (em favor do treinamento de habilidades individuais) porque suas
declarações hostis e agressivas eram angustiantes para outros membros do grupo. Ele
teve três chances de navegar efetivamente pelo grupo antes que isso ocorresse. Depois
de uma avaliação razoável, ficou claro que vários fatores estavam em jogo, incluindo (a)
o cliente muitas vezes evitava trazer à tona coisas que o incomodavam até chegar ao
ponto de ebulição e ficar furioso, (b) ele não tinha as habilidades para comunicar suas
fortes preferências de maneira apropriadamente assertiva (mas não agressiva), e (c) ele
tinha dificuldade em reconhecer os sinais de que sua raiva estava crescendo. Uma vez
que o terapeuta e o cliente identificaram esses alvos, eles trabalharam para desenvolver
suas habilidades de comunicação, reconhecimento de emoções e controle da raiva.
Embora as mudanças não tenham sido imediatas, com o tempo ele aprendeu a controlar
sua raiva e expressar seus desejos com eficácia.
Outro déficit de habilidade comum que pode interferir na terapia envolve a dificuldade
de entender e rotular as emoções. Quando, por exemplo, o terapeuta de “Kate” perguntava
como ela estava se sentindo ou para observar atentamente suas emoções, Kate
frequentemente dizia que não estava sentindo nada, não sabia o que estava sentindo ou
criticava o terapeuta por sugerir algo que “nunca trabalhos." O terapeuta concluiu que Kate
estava evitando suas emoções, não estava motivada a manter contato com elas e não
estava disposta a trabalhar de forma colaborativa nos objetivos da terapia (um dos quais
era entender e administrar melhor as emoções). Após uma avaliação mais aprofundada,
no entanto, ficou claro que Kate era uma pessoa com autismo altamente funcional que
simplesmente não tinha habilidades para conectar suas sensações físicas com estados
emocionais específicos e, como resultado, tinha pouca consciência de sua experiência
emocional. Uma vez que o terapeuta descobriu isso, a terapia se concentrou em ajudar
gradualmente Kate a aprender a identificar e descrever as emoções.

No DBT, o principal método para lidar com déficits de habilidades é um grupo de treinamento
de habilidades. Esse grupo geralmente ocorre uma vez por semana por aproximadamente duas horas.
O treinamento de habilidades também pode ocorrer de maneira ad hoc, conforme a necessidade, no
tratamento individual, quando o terapeuta observa que os déficits do cliente em áreas específicas de
habilidade podem estar influenciando o TIB. O seguinte é um breve resumo de cada conjunto de
habilidades DBT (ver Linehan, 1993b, 2015, para um manual abrangente sobre essas habilidades).
7 As habilidades de atenção plena envolvem estratégias para que os clientes atendam

à sua experiência do momento presente, incluindo observação e descrição sem
julgamento de suas experiências no aqui e agora, participando ativamente de
atividades no presente, concentrando-se em uma coisa de cada vez (“one-mindfully
”) e no comportamento efetivo (“efetivamente”).
7 Habilidades de regulação emocional envolvem estratégias para o cliente aprender a

entender e rotular as emoções, modificar fatores que aumentam a capacidade de
vulnerabilidade a emoções negativas, mudar eventos que estimulam ou desencadear
emoções, mudar o comportamento de uma forma que regule as emoções (“ação
oposta” ou ação oposta ao impulso comportamental associado à emoção) e
observar e aceitar conscientemente as emoções.
7 As habilidades de tolerância ao estresse envolvem distração, autoconsolo e outras

estratégias para ajudar o cliente a enfrentar emoções dolorosas e evitar exacerbar
situações desafiadoras ou crises. A tolerância ao sofrimento também inclui
habilidades para ajudar os clientes a se motivarem a serem habilidosos
(considerando os prós e os contras de tolerar o sofrimento ou usar habilidades
versus comportamentos mais autodestrutivos) e aceitar a realidade como ela é.
7 Habilidades de eficácia interpessoal envolvem ajudar o cliente a aprender a manter o

foco em objetivos importantes em situações interpessoais, comunicar desejos e
vontades de forma eficaz, manter o auto-respeito e construir ou aprimorar
relacionamentos.
Embora uma descrição detalhada das habilidades de DBT e dos métodos de treinamento de
habilidades esteja além do escopo deste capítulo, descrevemos alguns princípios que os terapeutas
devem ter em mente. Ao usar estratégias de treinamento de habilidades, pode ser útil considerar o
estágio atual ou a fase de aprendizado do cliente em relação ao conjunto de habilidades específico.
Três estágios comuns no aprendizado de novas habilidades são aquisição, fortalecimento e
generalização de habilidades (ver Farmer & Chapman, 2008, 2016; Linehan, 1993b, 2015).
Na fase de aquisição de habilidades, o cliente está começando a aprender quais são as

habilidades e quando e por que elas devem ser usadas. O foco é fornecer

informações sobre as habilidades, por que e quando usá-las, demonstrando e modelando o

uso eficaz de habilidades e oferecendo oportunidades para a prática preliminar. A ênfase
também está no princípio comportamental de modelagem, por meio do qual o terapeuta
fornece reforço e encorajamento para aproximações sucessivas do resultado desejado
(Miltenberger, 2011). Quando o terapeuta treina o cliente e fornece feedback, a ênfase mais
forte é no que o cliente está fazendo certo, e não no que ele ou ela poderia melhorar.
Durante a fase de fortalecimento de habilidades, o foco está no cliente desenvolvendo

competência e refinando seu uso das habilidades. Assim como aprender qualquer outra
habilidade, como artes marciais, primeiro é importante que o cliente entenda e experimente
as habilidades (por exemplo, como executar um chute lateral correto) e depois praticar
regularmente para refinar a habilidade (por exemplo, praticar para construa os músculos
adequados do quadril, certifique-se de que a perna, o pé e o tronco estejam na posição
correta). Durante esta fase, o terapeuta oferece oportunidades para praticar a habilidade
durante as sessões e tarefas de casa para prática regular fora da sessão.
Posteriormente, durante a fase de generalização da habilidade, o terapeuta encoraja
o cliente a usar a nova habilidade regularmente em uma variedade de contextos para
transferir a habilidade da terapia para várias situações relevantes na vida diária do cliente. A
ênfase aqui está nas maneiras de adaptar as habilidades para uso em uma variedade de
situações e no cliente usando as habilidades quando necessário. Independentemente de um
terapeuta estar praticando DBT, CBT ou outra forma de terapia, manter essas três fases de
aprendizado de habilidades em mente pode facilitar as intervenções para melhorar as
habilidades dos clientes e reduzir o TIB.
Gerenciando contingências com eficiência
Quando uma análise funcional revela que as contingências que operam dentro ou fora
da relação terapêutica estão influenciando os TIBs, o gerenciamento de contingência pode
ser uma intervenção eficaz. Para gerenciar contingências de forma eficaz, o terapeuta deve
ter uma compreensão clara da função do TIB, prestando atenção especial aos potenciais
reforçadores e punidores do TIB.
Às vezes, as contingências operam exatamente na direção oposta do que seria
desejável: o comportamento adaptativo ou desejado está sendo punido ou extinto e o
comportamento indesejado está sendo reforçado. Um cliente com problemas de controle da
raiva, por exemplo, pode experimentar reforçadores mais imediatos e poderosos para
explosões de raiva (por exemplo, sentir-se aliviado ou no controle, o terapeuta ou outras
pessoas aquiescem ou obedecem prontamente às solicitações) do que para uma comunicação
mais habilidosa. A frequência à terapia pode ser menos reforçadora imediatamente (e pode,
em alguns casos, ser punitiva) do que as atividades nas quais o cliente se envolve quando
não está na sessão (por exemplo, passar tempo com amigos, usar drogas ou álcool, assistir
televisão, ficar em casa). cama).
Quando se trata de atribuições de ativação comportamental para tratar a depressão, o

consequências imediatas de sentar e revisar ações, pensamentos, sentimentos e comportamentos

em um determinado dia (por exemplo, o trabalho envolvido em tarefas de automonitoramento, intensa
ansiedade ou vergonha, evitação da fadiga) podem ser suficientemente aversivas para superar os
reforçadores de longo prazo .
Um de nós atendeu um cliente que ligou várias vezes durante uma crise e, após alguns
minutos, pareceu se acalmar consideravelmente, agradeceu ao terapeuta e encerrou a ligação. As
ligações continuaram a aumentar de frequência, a ponto de o terapeuta ficar sobrecarregado. Ao
discutir isso com o cliente, ficou claro que os reforçadores imediatos envolvidos nas ligações telefônicas
(ajuda e suporte imediatos fornecidos, conselhos sobre a solução de problemas e reafirmação) eram
muito mais poderosos e confiáveis do que os reforçadores para o uso de habilidades comportamentais
de enfrentamento por conta própria. De fato, pelo que sabemos sobre o princípio comportamental da
correspondência, as pessoas irão adequar seu comportamento à disponibilidade, magnitude e
imediatismo dos reforçadores (Herrnstein, 1961; Hopko, Lejuez, Ruggiero e Eifert, 2003). Não é
surpreendente, então, que os clientes tenham tanta dificuldade em cumprir as tarefas necessárias
para fazer a terapia funcionar.
Especificar comportamentos para aumentar e diminuir
Um dos primeiros passos no gerenciamento de contingência é especificar claramente os

comportamentos a serem diminuídos e aumentados. Considere um cliente que perdeu quatro das oito
sessões. A taxa de atendimento do cliente pode parecer o comportamento mais óbvio para aumentar,
mas focar apenas na taxa de atendimento do cliente provavelmente terá efeitos limitados. Para que a
assiduidade do cliente aumente, ela também tem que aumentar outros comportamentos que tornam a
assiduidade mais provável, como usar um calendário ou alarme, organizar sua agenda para caber na
sessão de terapia, gerenciar reações emocionais ou antecipação ansiosa de terapia, e assim por
diante. Para determinar quais comportamentos diminuir, o terapeuta deve avaliar o que o cliente está
fazendo em vez de vir à terapia, como usar drogas ou álcool, fazer exercícios, ler, jogar ou acessar a
Internet ou assistir televisão. Para que o atendimento ocorra, esses comportamentos devem diminuir
ou ocorrer em momentos diferentes. Tal como acontece com a mudança de outras formas de
comportamento, as mudanças no TIB são muito mais prováveis de ocorrer quando o terapeuta e o
cliente estão cientes de quais ações o cliente deve aumentar e diminuir (Farmer & Chapman, 2016).
Atender às contingências no relacionamento terapêutico
Ao abordar o TIB, é útil para o terapeuta atender às contingências que operam na relação
terapêutica. Pode ser fácil para os terapeutas reforçarem inadvertidamente o TIB e para os clientes
reforçarem o TIB de seus terapeutas. Um colega atendeu um cliente (“Ed”) que estava com muito
medo de experimentar

ou expressando tristeza, dentro ou fora das sessões de terapia. Sempre que o

terapeuta trazia à tona temas associados à tristeza, como a relação conflituosa do
cliente com o pai, falta de emprego ou dificuldade em manter amizades, Ed
frequentemente mudava de assunto, dizia “não sei” para a maioria dos terapeutas.
perguntas, parecia visivelmente zangada, criticava a terapeuta por fazer muitas
perguntas ou pela forma como ela as fazia (por exemplo, “Por que você disse isso
dessa maneira? Qualquer terapeuta sensato teria perguntado isso de uma maneira
totalmente diferente!”), ou mudou totalmente o tema. De vez em quando, a terapeuta
se via desviando do curso, indo aonde quer que o cliente a levasse, porque era muito
mais fácil fazer isso do que seguir em frente e enfrentar a raiva e a frustração do
cliente. O TIB do cliente, talvez inicialmente aprendido em outros contextos, pode ter
sido mantido pelo TIB do terapeuta (reforçado negativamente pela evitação da
tristeza e discussões ou perguntas adicionais do terapeuta), e o TIB do terapeuta foi
reforçado negativamente pela evitação de desconforto e conflito potencial . Nesse
caso, uma discussão aberta sobre isso pode ser eficaz, conforme mostrado no
exemplo a seguir.
Temos um problema importante para discutir. Eu realmente acho que precisamos

continuar a trabalhar na exposição de sua ansiedade social, e organizamos
nossas sessões para fazer isso. Mas notei que, quando você me diz como está
com medo de entrar em terapia e fazer exposição, muitas vezes recuo e digo que
você não precisa fazer isso esta semana, ou cabe a você, e você pode decidir .
É verdade que depende de você, mas acho que estou prestando um desserviço
ao deixá-lo totalmente fora de perigo quando está ansioso. Acho que é porque
não gosto de ver você desconfortável, então o que ganho com isso é que me
sinto melhor quando digo que não precisamos fazer exposição, porque você
parece se sentir melhor. Mas isso apenas perpetua o problema pelo qual você
está aqui em primeiro lugar - evitando coisas que o preocupam!
Lidando com o medo, fuga e evitação emocional
Estratégias baseadas em exposição, atenção plena e aceitação podem ser

úteis quando o medo, a ansiedade, a fuga ou a evitação influenciam o TIB (Farmer
& Chapman, 2016). As intervenções de exposição podem ter como objetivo ajudar o
cliente a desenvolver novas associações com a situação temida e melhorar o
aprendizado inibitório (Craske et al., 2008). O cliente é exposto repetidamente à
situação temida e encorajado a não fugir ou evitar essa situação (física ou
mentalmente). As estratégias de exposição foram amplamente detalhadas em outro
lugar (Abramowitz, Deacon e Whiteside, 2011), e demonstramos essas abordagens
em outros capítulos deste livro.
Outras intervenções e habilidades que abordam o medo, a fuga e a evitação
emocional incluem atenção plena, tolerância ao sofrimento e estratégias de aceitação.
Quando o TIB está relacionado à dificuldade de tolerar emoções, o terapeuta pode

treinar o cliente sobre como tolerar e experimentar sofrimento emocional sem se envolver em
comportamento de fuga ou evitação. Quando um cliente está tendo dificuldade em tolerar os
comportamentos de outros membros do grupo em uma sessão de terapia de grupo, por exemplo,
o terapeuta pode ajudá-lo a observar e experimentar conscientemente as emoções que surgem
sem sair da sala ou se envolver em julgamento ou crítica. comportamento. Outras estratégias
podem envolver o uso temporário e eficaz de habilidades de distração, como desenhar ou se
engajar em habilidades de distração mental (por exemplo, contar de sete em sete, contar os
ladrilhos do teto, desviar a atenção para outros membros do grupo). Os clientes que têm
dificuldade em experimentar emoções específicas e que se envolvem em TIBs relacionados à
evitação (por exemplo, mudar de assunto, ficar com raiva do terapeuta por fazer perguntas)
podem se beneficiar da habilidade de atenção plena da emoção atual, em que o cliente
experimenta conscientemente emoções relevantes sem se envolver em estratégias de fuga
(Linehan, 1993a, 2015). Esses são apenas alguns exemplos de contextos nos quais a construção
de tolerância e aceitação emocional pode ajudar a reduzir o TIB. As estratégias de atenção
plena e aceitação são detalhadas em outros lugares (por exemplo, Baer, 2006; Linehan, 1993b,
2015) e, ao longo deste volume, discutimos periodicamente seu uso com várias formas de TIB.
Padrões de pensamento problemático
A Marita veio ao grupo na outra semana e disse, eu não
fiz o dever de casa de jeito nenhum. Não vejo como preencher alguns formulários
vai me ajudar, já que posso resolver tudo isso na minha cabeça de qualquer maneira.
Não olho para o fichário de habilidades há 8 semanas e não acho que estou
obtendo nada do grupo, nem vou obter nada dele.
Estou pensando em desistir.
Quando questionada sobre o dever de casa envolvendo a habilidade cognitiva de “verificar os

fatos” (Linehan, 2015), Marita disse que não precisa praticar isso, pois seus pensamentos são
lógicos e precisos. Ela disse tudo isso bem alto na frente dos outros membros do grupo. Os
membros e líderes do grupo já estavam um pouco acostumados com a maneira um tanto
charmosa e direta de Marita descrever suas experiências, mas estava claro que algo precisava
ser feito para abordar seus pensamentos sobre o grupo.
Existem muitos caminhos possíveis para intervenção com Marita, mas um bom ponto de
partida é seu estilo de pensamento, especificamente seus pensamentos de que ela não está se
beneficiando e não se beneficiará, e assim por diante. Por exemplo, pode ser útil confrontar e
destacar os problemas na lógica de seu pensamento, como ela dizer que não está se
beneficiando de um grupo que ela realmente não está fazendo (metade do tempo sua mente
está em outro lugar e ela não revisar as habilidades ou fazer o dever de casa) ou comentando
irreverentemente que o terapeuta se sente honrado em conhecer

alguém, pela primeira vez, cujos pensamentos são 100% precisos. Experimentos comportamentais
para testar esses pensamentos fazendo com que ela mude seu comportamento e veja se ela
começa a notar benefícios também seriam úteis. Na verdade, depois que o terapeuta destacou os
problemas com seu pensamento e sugeriu que ela testasse a ideia de que não acharia o grupo útil
(fazendo sua lição de casa e prestando atenção durante o grupo), ela voltou na semana seguinte e
fez a maior parte do trabalho. sua lição de casa. Ela participou ativamente, fornecendo sugestões
úteis para outros clientes. Os problemas provavelmente não foram resolvidos para sempre, mas as
estratégias voltadas para os padrões de pensamento de Marita proporcionaram um bom começo.
O conteúdo ou estilo de pensamento problemático pode influenciar o TIB de várias maneiras.

O cliente pode, por exemplo, ter baixas crenças de autoeficácia sobre ele ou sua capacidade de
fazer o que for necessário para se beneficiar da terapia. Alguns clientes, por exemplo, podem não
acreditar que são capazes de se organizar para frequentar a terapia regularmente, aprender novas
habilidades ou mudar alguns dos padrões que os impedem de desenvolver uma vida digna de ser
vivida. O cliente também pode ter baixas expectativas de resultado ou pensamentos desesperados
sobre a perspectiva de que a terapia possa realmente ajudar.
De fato, o terapeuta também pode experimentar tais padrões de pensamento, experimentando a
síndrome do impostor, pensando que é ineficaz ou incapaz de ajudar o cliente ou tendo expectativas
excessivamente ambiciosas ou excessivamente escassas para o progresso do cliente. Além disso,
outro padrão de pensamento que pode influenciar o TIB é o pensamento crítico por parte do
terapeuta ou do cliente. Nesses casos, as intervenções cognitivas podem ajudar o cliente ou
terapeuta a se tornar mais consciente de seus padrões de pensamento, gerar um pensamento mais
adaptativo e fornecer um trampolim para a mudança de comportamento (ver Beck, 2011; Farmer &
Chapman, 2008, 2016; Leahy, 2003, para várias intervenções cognitivas úteis).
Os terapeutas também podem ter cognições problemáticas relacionadas à TIB. Quando

confrontados com o comportamento de Marita, os terapeutas podem assumir que ela está sendo
“resistente” e relutante em mudar (Freeman & McCloskey, 2003). Tirar conclusões precipitadas
sobre os comportamentos do cliente ou fazer suposições como essas pode corroer a empatia e
muitas vezes resultar em TIB por parte do terapeuta. O terapeuta pode, por exemplo, ficar
indevidamente frustrado com o cliente, estar menos disposto a ajudar o cliente ou pode ignorar
influências importantes na vida do cliente.
ações.
Sugerimos que os terapeutas considerem o uso de algumas das mesmas estratégias para
lidar com seus próprios pensamentos que usariam para ajudar os clientes a lidar com seus
pensamentos. Um ponto de partida é o terapeuta verificar suas suposições com algumas das
principais suposições da DBT (detalhadas em Linehan, 1993a).
Por exemplo, se o terapeuta está assumindo que o cliente não quer mudar ou está sendo
propositalmente “resistente”, ele ou ela pode tentar se lembrar da suposição de que os clientes
estão fazendo o melhor que podem, que desejam mudar e ao mesmo tempo, têm de se tornar mais
motivados e habilidosos (Linehan, 1993a). Suposições extremas por parte do terapeuta
frequentemente representam uma

falha no pensamento dialético - uma falha em olhar para os dois lados da moeda ou em
perceber que ambos os lados são a mesma moeda. Os clientes querem mudar e precisam
ficar ainda mais motivados para mudar. Os clientes estão fazendo o melhor que podem e
precisam fazer melhor.
Recentemente, em uma de nossas clínicas, um ex-cliente pediu para retornar à terapia.
Ela já havia passado por alguns terapeutas e, em ambos os casos, ficou obcecada com a
ideia de ter uma amizade pós-terapia (foi explicado que isso não seria possível), a ponto de
não focar em muito mais, e apesar Com os melhores esforços dos terapeutas, o tratamento
evoluiu até o ponto em que o cliente terminou, sentindo-se zangado e magoado, criticando
duramente o terapeuta e a clínica. Durante o tratamento, esse cliente ligava para o terapeuta
diariamente em crise, mandava mensagens de texto várias vezes ao dia e se engajou em
vários outros comportamentos (por exemplo, afirmando que esse tratamento era “uma
porcaria” e inútil) que contribuíram para o esgotamento terapêutico. Vários meses depois, a
cliente deixou uma mensagem de voz para a terapeuta dizendo: “Você estava certa” e
agradecendo por toda a ajuda. Então, mais recentemente, ela pediu para voltar ao tratamento.
Ao discutir isso com a terapeuta, o supervisor recomendou que ela discutisse alguns dos
problemas que atrapalharam o tratamento da última vez e enfatizou que eles devem ser
resolvidos de forma protetora para que o tratamento funcione desta vez - um plano razoável.
Então, tanto o terapeuta quanto o supervisor perceberam que estavam olhando apenas para
um lado da questão – o “mau” comportamento do cliente durante a última rodada de terapia.
Eles haviam negligenciado o fato de que, durante grande parte do tratamento, a cliente fez
progressos consideráveis, muitas vezes era encantadora e trabalhou duro para melhorar sua
vida. O terapeuta e o supervisor, e até certo ponto o restante da equipe, ficaram polarizados,
presos à ideia de que essa cliente havia se envolvido em um comportamento “ruim” que
precisava ser consertado para que ela voltasse ao tratamento. Era importante que o terapeuta,
o supervisor e a equipe refletissem sobre o que estava sendo deixado de fora — uma
estratégia-chave do pensamento dialético.
Além das intervenções cognitivas e comportamentais padrão usadas para abordar o
pensamento problemático (ver Beck, 2011; Farmer & Chapman, 2008, 2016; Leahy, 2003),
outra abordagem é que o terapeuta e o cliente pratiquem a habilidade de atenção plena de
descrever sem julgamento. os fatos. Muitas vezes, quando os clientes expressam julgamentos
(“Meu namorado é um idiota total”, “Sou completamente inepto”, “Não tenho o que é preciso
para mudar ou fazer este tratamento”) ou fazem suposições ou inferências (“ Você não
respondeu ao meu e-mail no mesmo dia porque não se importa comigo,” “Você acha que eu
sou uma má pessoa”), o terapeuta pode induzi-los a descrever os fatos sem acrescentar
suposições, interpretações ou julgamentos. Esta é uma prática central na atenção plena –
observar e experimentar a realidade e depois descrever o que foi observado ou experimentado.
Simplesmente descrever os fatos sem acrescentar nada também é semelhante ao que Suzuki,
em seu livro Zen Mind, Beginner's Mind (1970), chamou de “não deixar rastros”. A ideia é
evitar acrescentar qualquer coisa à realidade em questão. Os fatos são

fatos, e pensamentos são pensamentos. Pensamentos, embora às vezes precisos,

nunca são fatos. Veja o exemplo a seguir.
Cliente: Eu era apenas preguiçoso, e é por isso que não fiz meu dever de casa.
Terapeuta: OK, “preguiçoso” é um julgamento. É difícil se chamar assim sem se julgar.

Gostaria que praticasse a descrição dos fatos.
Cliente: O fato é que eu estava com preguiça de fazer o dever de casa.
Terapeuta: Tudo bem, o fato é que você não fez sua lição de casa, mas o que você quer
dizer com “preguiçoso”?
Cliente: Não sei, acho que estava me sentindo cansado e sem muita vontade de
fazer nada. Continuei me lembrando do dever de casa e depois fazendo
outra coisa, como jogar no meu telefone ou assistir TV.
Terapeuta: Muito bem. Você notou que acabou de descrever os fatos?

Saber disso, que você estava cansado, desmotivado e que decidiu fazer
algo diferente do dever de casa, ajuda muito mais do que se chamar de
preguiçoso, não acha?
Cliente: Eu acho, mas não é a mesma coisa?
Terapeuta: Não, agora temos algo com que trabalhar. Se você é apenas divertido e
preguiçoso, então terminamos; Não tenho um tratamento para te tornar
uma pessoa melhor ou menos preguiçosa. Mas posso propor um
tratamento que o ajudará a seguir em frente quando você realmente não
quiser. Temos habilidades para isso e elas funcionam muito bem.
Ambientes problemáticos e estressores da vida
Barreiras ao envolvimento efetivo na terapia também podem incluir ambientes

problemáticos ou estressores agudos ou crônicos. “Sam” estava passando por um
divórcio amargo, tinha pouco dinheiro e estava tentando manter a custódia de seu filho.
Ele mal podia pagar o tratamento e às vezes não aparecia porque não tinha dinheiro
para pagar o estacionamento. Ele tinha dificuldades em conseguir cuidados infantis,
estava lidando com a recorrência do câncer e mal conseguia manter a cabeça à tona
no trabalho. Não surpreendentemente, Sam às vezes faltava às sessões e lutava para
acompanhar o dever de casa de treinamento de habilidades. “Winifred”, que estava
tentando ficar longe das drogas, vivia semana após semana em abrigos para mulheres
em uma área da cidade repleta de residentes usuários de drogas. Anteriormente
trabalhadora do sexo, ela estava tentando se afastar dessa ocupação, mas continuou
voltando quando ficou sem dinheiro. Winifred fez um esforço diligente para frequentar o grupo de terapia e

trabalhar em suas habilidades, mas enormes barreiras ambientais tiveram que ser resolvidas antes
que ela pudesse realmente entrar em tratamento com os dois pés.
A vida dos clientes com transtorno de personalidade limítrofe muitas vezes é caracterizada
pelo que Linehan (1993a) chamou de “crise implacável”. Às vezes, parece que um evento horrendo
após o outro continua acontecendo com os clientes que atendemos. A terapia torna-se muito
parecida com um professor tentando dar uma aula enquanto seus alunos continuam ateando fogo
nas carteiras. Para que a terapia prossiga com eficácia, essas crises e problemas devem ser
resolvidos. Em uma escala menos dramática, estresse em casa ou no trabalho, problemas
financeiros ou ocupacionais, ou falta de contato ou apoio social também podem interferir na
qualidade de vida do cliente e na capacidade de se engajar no tratamento. Portanto, o terapeuta e
o cliente podem ter que trabalhar juntos para encontrar soluções para os problemas da vida
cotidiana.
Os terapeutas também podem ter problemas na vida que interferem na terapia. Tais
problemas podem incluir dificuldades de relacionamento, problemas ou distúrbios emocionais ou
psicológicos, autocuidado inadequado ou apoio social, trabalho em um ambiente estressante ou
difícil, tensão entre colegas de trabalho, equipe ou administração e assim por diante. É imperativo
que os terapeutas monitorem o efeito dos desafios e estressores da vida em seu trabalho
profissional. Quando tais fatores contribuem para TIBs do terapeuta ou pressagiam esgotamento
profissional, o terapeuta deve tomar medidas para lidar com esses problemas. Alguns primeiros
passos úteis podem envolver conectar-se com uma rede pessoal e profissional de apoio, buscar
consultas e, possivelmente, procurar terapia. A equipe de consulta DBT funciona muito como
“terapia para o terapeuta”, no sentido de que o foco a cada semana é como o terapeuta está se
saindo em seu trabalho com os clientes. A equipe monitora e aborda fatores como esgotamento
terapêutico, questões motivacionais, habilidades que precisam ser aprimoradas, fadiga por
compaixão, entre outros. A equipe também ajuda o terapeuta a resolver problemas que contribuem
para potenciais TIBs.
Em uma equipe de consulta, a terapeuta notou que seu trabalho estava sofrendo por causa de
uma quantidade enorme de trabalho, bem como de obrigações em sua vida pessoal. Ela mal
conseguia encontrar tempo para comprar mantimentos, muito menos atender várias ligações por
semana de seus clientes suicidas, preparar-se efetivamente para as sessões e administrar
emoções e preocupações que surgiam no contexto de seu trabalho. Depois de resolver alguns
problemas, a equipe ajudou a terapeuta fazendo com que alguém comprasse seus mantimentos a
cada duas semanas e implementando uma programação telefônica rotativa temporária, em que
outros membros da equipe atendiam as ligações da terapeuta a cada dois fins de semana. Depois
de algumas semanas, ela teve espaço para respirar para encontrar mais soluções de longo prazo
e se sentiu mais capaz de fazer uma terapia eficaz.
Aqui discutimos uma estrutura geral e um conjunto de etapas para resolução de problemas
para reduzir estressores e barreiras ambientais ao tratamento. Outros volumes incluíram a
discussão dessas etapas básicas (por exemplo, Farmer & Chapman, 2016; Linehan, 2015; Nezu,
Maguth Nezu e D'Zurilla, 2013). Uma forma de organizar

etapas de resolução de problemas é seguir as seis etapas resumidas pelo acrônimo

SOLVES (retirado de Farmer & Chapman, 2016). O seguinte é um exemplo do uso da
resolução de problemas para resolver problemas de atendimento à terapia de um
cliente chamado “Rodrigo”.
7 S = Especifique o problema. Rodrigo chega periodicamente atrasado

para a terapia e faltou a três das últimas 10 sessões. Seu chefe
frequentemente pede que ele fique até tarde no trabalho durante certas
épocas do ano (p. ex., feriados de fim de ano) e, como resultado, às
vezes ele não consegue comparecer às sessões de grupo das 17h ou
às consultas de terapia individual. Rodrigo realmente quer fazer terapia
e está frustrado e com pensamentos desesperados sobre a situação
(por exemplo, “Não posso fazer nada sobre isso. Estou à mercê do
meu chefe. Preciso muito de ajuda, mas talvez eu não devesse estar em terapia”).
7O = Trace seus objetivos. Rodrigo quer fazer terapia para resolver seus
problemas de raiva e álcool. Ele perdeu relacionamentos por causa
desses problemas e tem medo de que, a menos que controle sua
raiva, perca sua namorada atual ou entre em erupção no trabalho e
seja demitido. Seu objetivo é aprender a controlar a raiva, reduzir o
uso de álcool (ele bebe de três a quatro vezes por semana) e frequentar
suas sessões semanais de terapia. Os objetivos de longo prazo são
progredir em seu trabalho, continuar seu relacionamento de longo
prazo e desenvolver conexões mais próximas com os amigos.
7 L = Liste as alternativas. Esta é frequentemente a fase de resolução
de problemas em que ocorre o brainstorming. Rodrigo e sua terapeuta
definiram um cronômetro para 5 minutos e escreveram quantas
soluções possíveis puderam conceber, sem avaliar imediatamente
nenhuma das soluções. A ideia era que vale tudo, então soluções
como largar o emprego, largar a terapia, chegar bêbado no trabalho
para ser demitido, e assim por diante, eram perfeitamente admissíveis
nessa fase de brainstorming.
7 V = Visualize as prováveis consequências e selecione uma alternativa
promissora. Rodrigo e seu terapeuta selecionaram algumas das
soluções mais promissoras para avaliar: (a) perguntar à equipe de
tratamento se ele poderia mudar para outro grupo que ocorresse no
final da noite e (b) perguntar a seu chefe se ele só poderia ficar até
tarde nos outros dias do que segunda-feira (quando ocorre a terapia).
Ao revisarem os prós e contras dessas soluções, ficou claro que os
principais contras da solução (a) são que os outros grupos de terapia
têm listas de espera, ele teria que esperar várias semanas para entrar
em um desses grupos e que ele gosta e sentiria falta de seu grupo. Os
principais contras de (b) eram que Rodrigo ficaria ansioso em perguntar
isso a seu chefe e teria que vir

com uma explicação para sua indisponibilidade nas noites de segunda-

feira (ele não queria revelar seus problemas de saúde mental).
No final das contas, decidiram que Rodrigo primeiro perguntaria ao chefe
se ele poderia ser dispensado do horário noturno na segunda-feira devido
a compromissos anteriores (que ele descreveria como uma “aula”) e que,
se isso não funcionar, ele esperaria lista para outro grupo. Eles também
decidiram que, enquanto isso, Rodrigo faria tarefas extras de terapia nas
noites em que faltasse a todo ou parte do grupo.
7 E = Estabelecer e implementar um plano. Rodrigo e seu terapeuta

elaboraram os detalhes do plano e também abordaram os possíveis
obstáculos ao plano por meio da solução de problemas. A solução de
problemas sempre é uma etapa importante na solução de problemas,
porque um plano perfeitamente razoável pode dar errado por vários
motivos, como o cliente se esquecendo de fazê-lo, o cliente perdendo a
coragem ou a motivação, o ambiente reagindo de maneiras inesperadas
(por exemplo, , o patrão chateado quando Rodrigo pediu prorrogação), e
assim por diante. Frequentemente, descobrimos que uma das principais
razões pelas quais as soluções não funcionaram como planejado foi que
o plano não levou em consideração esses possíveis obstáculos.
7 S = Pesquise os resultados. Durante esta fase, o cliente e o terapeuta
atendem aos resultados reais das soluções implementadas. Depois de
colocar esse plano em ação, o chefe de Rodrigo concordou em permitir
que ele evitasse ficar até tarde nas segundas-feiras, a menos que outro
funcionário adoecesse inesperadamente, caso em que Rodrigo concordou
em faltar à “aula” e colocar em ação o plano de fazer tarefas extras de
terapia. depois que ele chegou em casa.
Embora isso não se encaixe perfeitamente no acrônimo SOLVES, outro passo

importante na solução de problemas é obter do cliente o compromisso de realmente
implementar as soluções concebidas. Obter um compromisso pode ser tão simples
quanto perguntar ao cliente se ele concorda com isso e está disposto a colocar o plano
em ação, ou pode envolver estratégias de compromisso (descritas em Linehan, 1993a e
discutidas periodicamente ao longo deste livro) ou motivações. estratégias de entrevista
vacionais (Miller & Rollnick, 2012).
SEGUINDO EM FRENTE
Neste capítulo, revisamos um conjunto de estratégias que um terapeuta pode usar

para abordar praticamente qualquer TIB. Frequentemente, o primeiro passo é reconhecer
a TIB, considerando o efeito desse comportamento na terapia e na relação terapêutica.

Em seguida, destacar o TIB e fornecer uma boa justificativa para discuti-lo pode
preparar o terreno para um trabalho eficaz. Uma das etapas mais importantes é
avaliar, geralmente usando uma análise funcional, os fatores que contribuem para
o TIB e, em seguida, selecionar as intervenções apropriadas. Essas intervenções
podem incluir qualquer uma das principais estratégias de DBT ou TCC discutidas
neste capítulo ou outras intervenções terapêuticas eficazes. Ao longo deste
processo, pode ser eficaz para os terapeutas equilibrar a aceitação e as
estratégias e estilos orientados para a mudança e assegurar um compromisso
claro do cliente para experimentar novas habilidades ou soluções. Além disso,
solucionar os fatores que podem interferir em soluções eficazes pode tornar o
plano geral mais hermético e realista.

4
PREPARANDO O PALCO: ORIENTANDO
E OBSERVANDO LIMITES
Até agora, revisamos maneiras de pensar sobre o papel do comportamento

de interferência da terapia (TIB) e como e por que clientes ou terapeutas podem
atrapalhar (Capítulo 1), princípios-chave a serem lembrados (Capítulo 2) e
estratégias (Capítulo 3). Neste capítulo, discutimos e demonstramos maneiras
de abordar a TIB desde o início da terapia. Abordar o TIB começa no início da
terapia e é útil começar com um plano de jogo claro.
Assim, nas fases iniciais do tratamento, o terapeuta orienta o cliente quanto à
sua abordagem à terapia e ao TIB, estabelecendo as bases para qualquer
trabalho em andamento. Neste capítulo, revisamos as formas de orientar o
cliente para TIB no início do tratamento e mostramos como a orientação continua
durante a terapia.
Também é útil começar com uma ideia clara de como o terapeuta abordaria
o comportamento do cliente que ultrapassa seus próprios limites pessoais ou
profissionais. De fato, alguns dos fatores que mais interferem na terapia envolvem
http://dx.doi.org/10.1037/14752-004
reservados.
55
demandas que o terapeuta não consegue ou não quer atender, ou comportamentos

que estressam a relação terapêutica, contribuem para o esgotamento terapêutico ou
reduzem a motivação do terapeuta para tratar o cliente. Na terapia comportamental
dialética (DBT), o terapeuta monitora e observa seus limites ao longo do tratamento
e, quando esses limites são ampliados, o terapeuta aborda isso diretamente com o
cliente. Neste capítulo, descrevemos e ilustramos como um terapeuta pode usar uma
estrutura de DBT para efetivamente abordar e observar os limites terapêuticos.
ORIENTAÇÃO PARA COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA
A orientação fornece ao cliente um roteiro para a terapia, tornando a jornada

terapêutica mais suave e eficiente. A orientação pode envolver a explicação da
justificativa e do tipo de terapia fornecida, bem como as expectativas relacionadas e
os papéis do terapeuta e do cliente. Discussões sobre a estrutura e os rituais
terapêuticos gerais, quaisquer regras relevantes, os limites do terapeuta e assim por
diante podem ajudar a esclarecer o que fazer (e às vezes o que não fazer) e quando
fazer. Essa orientação também pode ajudar a estabelecer as bases para que clientes
e terapeutas administrem com eficácia futuros obstáculos no caminho. Em grupos
de treinamento de habilidades de DBT, por exemplo, descobrimos que a orientação
dos clientes de acordo com as expectativas e normas do grupo (por exemplo,
completar a lição de casa semanalmente, chegar no horário, praticar não julgar a si
mesmo e a outros membros do grupo; Linehan , 1993b, 2015) pode facilitar um
processo de grupo suave e eficaz.
A orientação também facilita a socialização do cliente ao processo terapêutico.
Estar em relacionamentos com pessoas diferentes às vezes é como visitar países
diferentes: é mais fácil navegar nesses relacionamentos se estivermos familiarizados
com as preferências, valores e expectativas de nossos parceiros de relacionamento.
Da mesma forma, diferentes relacionamentos terapêuticos podem envolver diferentes
expectativas, normas, preferências e procedimentos. Pode ser tentador orientar de
maneira superficial ou iniciar o tratamento rapidamente, porque pode parecer que
todo o preâmbulo é uma perda de tempo. Isso seria como ir para um novo país sem
mapa e sem plano - pode ser emocionante para um viajante experiente, mas pode
ser desorientador para um cliente. A orientação completa pode atrasar as coisas no
começo, mas esse investimento de tempo será recompensado à medida que a
terapia avança.
As experiências anteriores de alguns clientes com médicos ou profissionais de
saúde podem não ter envolvido discussões sobre se eles estão se envolvendo
ativamente no tratamento (por exemplo, fazendo o dever de casa, chegando na hora)
ou conversas sinceras sobre o relacionamento entre o cliente e o profissional. De
fato, esses tipos de discussões podem ser particularmente estranhos para clientes que têm

tiveram apenas breves consultas com seu médico ou psiquiatra. Outros clientes podem
ter visto terapeutas ou conselheiros que não abordam explicitamente o TIB. Alguns
provedores podem presumir que, se o cliente não estiver participando das sessões ou
fazendo os deveres de casa, simplesmente não é o melhor momento de sua vida para o
tratamento, ou ele está desmotivado e provavelmente não se beneficiará do tratamento.
Em contraste, recomendamos o ponto de vista de que a não adesão é uma oportunidade
de ajudar o cliente a superar obstáculos importantes e aprender algo novo que pode ser
generalizado para outras áreas de sua vida. Da mesma forma, o TIB afetando o
relacionamento terapêutico apresenta uma oportunidade de aprender a reparar e fortalecer
os relacionamentos. Portanto, recomendamos abordar o TIB de forma direta e colaborativa;
portanto, é importante que o cliente saiba disso com antecedência, para que ele ou ela
saiba como e por que a terapia pode, às vezes, focar na TIB.
A orientação para TIB no início da terapia aborda vários tópicos. Essa orientação
deve incluir (a) uma definição e explicação claras do TIB; (b) esclarecimento de que o
cliente ou o terapeuta podem se envolver em TIB; e (c) enquadramento da TIB como uma
parte aceita e natural da terapia e como uma oportunidade. Devemos observar que a
seguinte orientação pode parecer muito abrangente e detalhada para alguns clientes.
Para clientes que costumam comparecer à terapia, são educados e fáceis de trabalhar e
tendem a fazer o dever de casa, essas conversas de orientação podem ser
consideravelmente mais breves do que aquelas para clientes para quem o TIB
provavelmente desempenha um papel significativo na terapia.
Defina e explique claramente o comportamento que interfere na terapia
Definir claramente o TIB ajudará a garantir que o terapeuta e o cliente tenham o

mesmo entendimento e reconheçam o TIB quando ele ocorrer. Geralmente, é útil transmitir
que TIB é qualquer ação ou conjunto de ações por parte do cliente ou terapeuta que
interfere no progresso terapêutico ou torna difícil para o terapeuta e o cliente trabalharem
juntos de forma eficaz. É importante prestar atenção não apenas aos fatores que limitam
o progresso terapêutico (por exemplo, atrasos, faltas e falta de conclusão do dever de
casa), mas também à relação terapêutica. O cliente ou o terapeuta podem estar
“trabalhando no programa”, fazendo todas as coisas que deveriam fazer (por exemplo,
dever de casa, chegar na hora), mas se o cliente também estiver se envolvendo em
comportamentos que podem contribuir para o esgotamento terapêutico ( ex., ligar
repetidamente em uma crise às 3 da manhã), a terapia pode ser ineficaz. Os terapeutas
que são consumidos pela preocupação ou esgotados por muito contato, que se sentem
desvalorizados ou denegridos, ou que enfrentam duras críticas ou gritam regularmente
podem achar difícil manter sua motivação e habilidade. Como resultado, a terapia pode
ser prejudicada e o cliente terá um progresso limitado. É importante lembrar que falar
abertamente sobre TIBs como eles afetam o terapeuta não é equivalente a
preparando o palco 57
compartilhamento excessivo, auto-revelação inadequada ou contratransferência. A

terapia é um relacionamento, então é razoável esperar que o comportamento do
cliente afete o terapeuta, e oportunidades de crescimento podem surgir de
discussões sobre como o cliente está afetando o terapeuta. O seguinte é um
exemplo de como um terapeuta pode começar esta orientação para TIB, incluindo
uma discussão de como definimos TIB.
Terapeuta: Agora que terminamos nossa avaliação e tivemos a oportunidade

de discutir seus objetivos e montar um roteiro para nosso
trabalho, gostaria de conversar com você sobre outra coisa que
é realmente importante.
Cliente: Ah, ok, o que é isso?
Terapeuta: Bem, precisamos falar sobre alguns dos obstáculos que podem
atrapalhar sua terapia. Às vezes, chamamos esses obstáculos
de comportamentos que interferem na terapia. Comportamentos
que interferem na terapia são coisas que você ou eu podemos
fazer que podem dificultar o benefício da terapia. Você consegue
pensar em algo que possa fazer, ou não, que possa dificultar o
aproveitamento máximo da terapia?
Cliente: Hmm, você mencionou que haverá dever de casa, e devo dizer
que realmente odeio a palavra dever de casa. Parece horrível e
traz lembranças da escola. Não sei se vou conseguir fazer o
dever de casa todas as semanas. Quero dizer, mal consigo me
recompor para fazer o café da manhã, e até mesmo vir aqui me
custou muito esforço.
Terapeuta: Certo, o dever de casa é um exemplo perfeito. Não fazer o dever

de casa definitivamente interferiria na terapia. Isso porque não
espero que você se cure magicamente passando uma hora por
semana conversando comigo neste escritório. Mudar sua vida
vai exigir algum trabalho durante o resto da semana, enquanto
você vive sua vida, não concorda?
Cliente: Sim, claro. Quero dizer, minha vida está uma droga agora, e sei
que vai dar muito trabalho mudar as coisas. Algumas vezes não
consigo imaginar ser capaz de fazer isso.
Terapeuta: Certo, seria difícil imaginar agora, como escalar uma enorme
montanha. Bem, digamos que você esteja tendo dificuldades
para concluir sua lição de casa e, no entanto, nós dois sabemos
que qualquer lição de casa que você tenha provavelmente o
ajudará, pelo menos a longo prazo. Então, juntamos nossas
cabeças, tentamos descobrir o que está atrapalhando e
resolvemos alguns problemas.
Cliente: Isso soa bem.

Terapeuta: OK, bom, bem, o dever de casa é um exemplo. Outro exemplo pode ser o seu
não comparecimento à terapia. É muito difícil fazer terapia com alguém que
não está aqui! Ou, talvez, com o quão deprimido você está, você pode
começar a sentir que isso é demais e pode ter vontade de desistir às vezes.
Se isso estiver acontecendo, trabalharemos juntos para encontrar uma
maneira de contornar isso. Como isso soa?
Cliente: OK, eu estaria disposto a fazer isso.
Terapeuta: OK, então a próxima coisa que pode atrapalhar a terapia pode ser coisas que
você ou eu estamos fazendo que tornam difícil para nós trabalharmos
juntos. Essa é a ideia de que, para que isso realmente funcione para você,
nosso relacionamento de trabalho deve ser forte.
Se não estivermos trabalhando bem juntos, a terapia provavelmente não
funcionará para você. Isso faz sentido?
Cliente: Sim, mas meus outros terapeutas nunca falaram sobre isso.
Eles simplesmente pareciam estar fartos de mim e me disseram que agora
provavelmente não era o momento para eu fazer terapia.
Terapeuta: Oh, lamento ouvir isso. O que aconteceu?
Cliente: Bem, eu não estava fazendo o que eles estavam me pedindo, e tive dificuldade
em aparecer e me atrasar muito. Acho que também posso ser um pouco
difícil quando fico com raiva.
Terapeuta: Difícil como?
Cliente: Bem, eu tenho um problema com gritos. Não é minha intenção, mas
simplesmente não consigo me conter.
Terapeuta: É bom saber. Eu posso lidar com um pouco de gritar, mas talvez
nós dois poderíamos concordar em mantê-lo no mínimo, hein?
Cliente: Sim, isso seria bom!
Terapeuta: Você diria, então, que devemos acrescentar o controle da raiva aos nossos
objetivos?
Cliente: Sim, com certeza. Enquanto estamos nisso, talvez possamos fazer com que
as pessoas parem de me irritar tanto.
Terapeuta: Ha, estou bem, mas não estou tão bem assim! OK, escute, se algo disso estiver
acontecendo conosco, eu trarei no assunto e conversaremos sobre isso. Se
você estiver fazendo coisas que tornem difícil para mim trabalhar com você,
serei franco sobre isso e lidaremos com isso diretamente, de preferência
antes mesmo que realmente se torne um problema. Na verdade, não vejo
isso como um problema, mas sim como uma oportunidade para trabalharmos
em coisas que podem atrapalhar você em outros relacionamentos ou outras
áreas de sua vida. O que você acha disso?
Cliente: Isso soa bem, eu realmente não quero estar fazendo coisas que te
incomodam e você nem sabe.
Terapeuta: Certo, bem, eu também não! Agora, vamos passar algum tempo
conversando sobre o que não funcionou tão bem com sua terapia
anterior para que possamos tentar evitar que essas coisas aconteçam conosco.
Nesse exemplo, o terapeuta preparou o terreno definindo e transmitindo claramente

a importância de abordar o TIB. O terapeuta também começou a solucionar alguns
problemas perguntando diretamente ao cliente sobre possíveis TIBs e, nesse caso, a falta
de cumprimento do dever de casa surgiu como um problema potencial. O terapeuta
comunicou que o TIB pode envolver ações que dificultem o progresso da terapia ou que
prejudiquem a relação terapêutica. Nesse caso, o cliente indicou que não estava
acostumado a discutir essas questões e que os terapeutas anteriores haviam adotado uma
abordagem diferente para o TIB. Com esses clientes, é especialmente importante esclarecer
como o TIB será abordado e, nesse caso, o terapeuta descreveu uma abordagem
colaborativa e orientada para a solução de problemas.
Quando o cliente mencionou os gritos, o terapeuta sugeriu isso como um objetivo do
tratamento e reafirmou que a abordagem dos desafios da terapia seria a resolução
colaborativa de problemas.
Explique que o comportamento que interfere na terapia pode ser uma via de mão dupla
O cliente não é o único que pode se envolver no TIB. Os terapeutas às vezes

atrapalham a terapia eficaz de várias maneiras, como chegar atrasado, ser desatento ao
cliente ou às necessidades dele, evitar discussões (ou confrontos sobre) certos tópicos por
medo de ferir o sentimentos do cliente (ou “fragilizar” o cliente), faltar às consultas, gerir de
forma ineficaz a frustração ou irritação, tomar decisões de tratamento ineficazes, transmitir
desdém ou deixar de transmitir a importância de questões que são importantes para o
cliente, não seguir o manual de tratamento, seguir o manual muito de perto, sem levar em
consideração a singularidade do cliente ou em detrimento do relacionamento, e assim por
diante (discutiremos isso com mais detalhes no Capítulo 11). O terapeuta pode não
transmitir todas essas maneiras pelas quais ele pode se desviar (ou o cliente pode
simplesmente sair), mas alguns exemplos concretos podem ajudar a esclarecer esse ponto
importante. Conforme mostrado no exemplo a seguir, pode ser útil informar ao cliente que
o terapeuta também examinará e abordará seu próprio TIB.
Terapeuta: Certo, bem, a segunda parte disso é que você tem que me dizer se eu
estiver fazendo alguma coisa que torne difícil para você trabalhar
comigo. Você estaria disposto a fazer isso?
Cliente: Sim, bem. . .
Terapeuta: Hmm, de alguma forma não me sinto convencida.

Cliente: Parece uma boa ideia, mas acho que seria difícil fazer isso. Quero dizer, você é o
médico, certo? Por que devo dizer-lhe como fazer o seu trabalho?
Terapeuta: Então, devo concluir que você nunca ficou aborrecido ou insatisfeito com qualquer
coisa que seus outros médicos ou terapeutas tenham feito?
Cliente: Hum, não, certamente não, claro que sim. Eu só nunca conversei com eles sobre isso.
Terapeuta: Aqui está sua chance! Em algum momento, posso garantir que teremos uma sessão
que você pode não achar muito útil. Em outras ocasiões, posso estar perdendo o
ponto ou não entender realmente de onde você vem, então minhas sugestões
podem não fazer sentido ou podem parecer erradas.
Pode haver momentos em que eu o encorajo a mudar aspectos de sua vida (como
o fato de passar a maior parte do dia em seu quarto) que você não está pronto ou
capaz de mudar. Também é possível que você se sinta magoado em resposta a
algo que eu disse. Se isso acontecer, é importante que você saiba que pode falar
comigo. Estarei aberto a seus comentários e feedback e disposto a trabalhar com
você para melhorar as coisas.
Cliente: OK, contanto que eu saiba que você vai me levar a sério. quero dizer, alguns
vezes as pessoas simplesmente parecem desconsiderar o que eu digo.
Terapeuta: Ah, então o que acontece?
Cliente: Eu geralmente me sinto magoado e sem importância, e então eu meio que puxo
para trás ou ficar muito zangado.
Terapeuta: É muito difícil quando as pessoas parecem não estar levando você a sério. Espero
que, se eu fizer isso, você me avise.
Podemos concordar que você fará isso?
Cliente: OK, sim, farei isso.
Terapeuta: Se, em sua experiência, você foi dispensado ou desconsiderado, pode parecer inútil até
mesmo falar sobre coisas que o estão incomodando. Portanto, temos que trabalhar
para mudar sua experiência, para que você aprenda que, quando mencionar coisas
importantes sobre como estamos trabalhando juntos, levarei isso a sério. E a
melhor maneira de fazer isso é começar agora e praticar um pouco. Aqui está o
que eu gostaria que você fizesse: Gostaria que você me desse algum feedback
sobre algo que você gostou sobre a maneira como trabalhamos juntos até agora e
também sobre algo que você achou menos útil. Então você pode realmente ver
como essas conversas serão. Você está disposto a fazer isso?
Nesse exemplo, o terapeuta transmitiu que, se ele ou ela se envolver em TIB,

o cliente poderá trazê-lo à tona. O terapeuta deu ao cliente “permissão” para dar
feedback e compartilhar reações às ações do terapeuta, ajudando assim a
estabelecer um relacionamento caracterizado pela abertura. O terapeuta também
afirmou de forma não defensiva que o TIB pode ocorrer apesar de suas melhores
intenções e, se isso acontecer, ele apreciaria e receberia feedback. Particularmente
para clientes que são sensíveis a críticas, essa postura aberta e não defensiva por
parte do terapeuta pode ajudar a modelar uma maneira nova e mais eficaz de
responder ao feedback crítico. Além disso, o terapeuta resolveu alguns problemas
ajudando o cliente a antecipar fatores que reduziriam sua disposição ou capacidade
de comentar as reações às ações do terapeuta. Quando o cliente expressou
preocupação em ser dispensado (devido a experiências anteriores), o terapeuta
validou essas preocupações e transmitiu esperança de que as coisas sejam
diferentes neste relacionamento.
Tendo identificado uma possível barreira para o cliente discutir TIB no futuro,
o terapeuta pode ir em várias direções. Ele ou ela poderia, por exemplo, abordar a
crença do cliente, esperar que ela exponha preocupações apesar da crença, explorar
mais a crença e de onde veio, ou fazer com que o cliente pratique o tipo de
comportamento que está esperando observar mais tarde.
Neste exemplo, o terapeuta escolheu a última abordagem. Essa intervenção também
é um experimento comportamental que facilitará a prática do cliente em fornecer
feedback. Idealmente, o cliente também experimentará (em vez de apenas ser
convencido cognitiva ou intelectualmente) consequências positivas de fazê-lo (suas
necessidades e desejos serão levados a sério), aumentando as chances de que o
cliente forneça feedback novamente no futuro. Os clientes que relutam em se
envolver em discussões francas sobre TIB, por conta própria ou por parte do
terapeuta, podem ter dificuldade semelhante com a comunicação aberta em outros
relacionamentos. Como tal, o terapeuta pode generalizar padrões dentro do
relacionamento terapêutico para experiências na vida diária do cliente, avaliando se
esse padrão ocorre com outras pessoas. Nesse caso, o terapeuta tem a oportunidade
de ajudar o cliente a generalizar para outros relacionamentos o que ele ou ela está
aprendendo (este é frequentemente um dos objetivos dos tratamentos que usam o
relacionamento terapêutico como um veículo de mudança, como a psicoterapia
analítica funcional, Kohlenberg & Tsai , 1991; psicoterapia focada na transferência,
Yeomans, Levy, & Caligor, 2013; tratamento baseado em mentalização, Bateman & Fonagy, 2013).
Transmita a aceitação do comportamento que interfere

na terapia e faça dos limões uma limonada
Durante a orientação, também sugerimos que o terapeuta transmita a

aceitação da TIB como uma parte inevitável da terapia e uma oportunidade
importante. Ele ou ela também pode sugerir que esse tratamento não envolve evitar erros

a todo custo, mas, sim, aprendendo com os inevitáveis solavancos da estrada. TIB é
uma oportunidade de aprender algo novo. Esse enquadramento de um problema como
uma oportunidade é semelhante à estratégia dialética em DBT chamada de fazer do
limão uma limonada (ver Linehan, 1993a). Por exemplo, um cliente que grita com o
terapeuta pode esperar que o terapeuta reaja, valide a angústia do cliente e recue, ou
outras respostas características à raiva expressa. Fazendo limonada com limões, o
terapeuta pode, em vez disso, afirmar: “OK, posso ver que você está realmente
zangado comigo e, para ser honesto, estou feliz que isso esteja chegando agora. Esta
é uma oportunidade perfeita para trabalharmos juntos no mesmo problema que o trouxe
à terapia em primeiro lugar.” Frequentemente uma resposta inesperada, enquadrar
problemas como oportunidades pode reorientar os clientes que estão presos a maneiras
de resolver ou aceitar seus problemas. Transmitir a aceitação do TIB como uma parte
natural da terapia, uma parte importante do processo de aprendizado e uma
oportunidade também pode ajudar o cliente a se sentir mais à vontade com as
discussões sobre o TIB. Além disso, essa postura também vai contra o pensamento
autodepreciativo com o qual os clientes geralmente lutam (por exemplo, “sou um
fracasso porque não estou melhorando tão rapidamente quanto esperava, tenho
dificuldade em fazer minha lição de casa , chego tarde, estou esgotando meu terapeuta, assim como estou
O seguinte é um breve exemplo de como isso pode ser abordado em um grupo
de terapia:
Este não é um tipo de grupo que não permite erros. Sabemos que, às vezes,
pode ser muito difícil fazer sua lição de casa ou chegar na hora, e algumas
vezes você pode sentir falta de motivação e simplesmente decidir não fazer
o que sabe que deveria estar fazendo. Tudo isso é esperado e, quando essas
coisas acontecem, vemos isso como uma oportunidade de simplesmente
ajudá-lo a voltar aos trilhos. Vamos ajudá-lo a pensar em soluções e encontrar
maneiras de continuar a obter o máximo possível da terapia.
Continue orientando durante a terapia
Idealmente, a orientação sobre TIB e outros alvos do tratamento continua além

do início da terapia e ocorre em pequenas doses ao longo do tratamento. Essa
orientação pode envolver a transmissão da justificativa para o terapeuta e o cliente
focarem e resolverem problemas relacionados ao TIB, orientação sobre como
exatamente eles trabalharão juntos no TIB e orientação sobre como e por que o cliente
pode implementar algumas das soluções discutidas. O que se segue é um exemplo de
como esta “mini-orientação” pode funcionar no caso de um cliente que se atrasa
cronicamente para a terapia.
Terapeuta: Sandy, estou feliz em vê-la e notei que você está cerca de 20
minutos atrasada, então isso significa que teremos uma sessão
mais curta. Sei que não é o ideal, pois você realmente precisa
de ajuda com sua depressão e com o que está acontecendo com você.
seu namorado. [O namorado da cliente foi diagnosticado com

esquizofrenia.] Pelo que me lembro, você também se atrasou nas
duas últimas sessões, então realmente acho que teremos que gastar
um bom tempo pensando no que está acontecendo. acontecendo e
como chegar aqui a tempo.
Cliente: Sei que preciso trabalhar nisso, mas não tenho certeza do que fazer.
Não posso continuar vindo até aqui e pagando todo esse dinheiro
por sessões tão curtas. Eu só não sei o que há de errado comigo.
Terapeuta: Eu sei, pode ser realmente desmoralizante quando você simplesmente

não consegue fazer algo que sabe que precisa fazer. Embora eu
não queira que você continue se atrasando com tanta frequência,
estou realmente feliz por ter chegado a esse ponto.
Cliente: O que você quer dizer?
Terapeuta: Bem, acho que este é um alerta — uma oportunidade para trabalharmos
em algo que lhe causa muito estresse em outras áreas da vida. Você
não me disse que perdeu empregos porque não estava fazendo sua
papelada, tinha dificuldade em seguir os procedimentos e chegava
tarde demais?
Cliente: Sim, é verdade. Não sei por que sou tão desorganizado.
Terapeuta: Bem, seja qual for a razão, fazer as coisas que você deve fazer, se
organizar e seguir as regras, por assim dizer – essas coisas não são
exatamente o seu forte. Mas, vamos descobrir isso, e se
conseguirmos quebrar esse padrão, acho que você vai perceber que
será ainda mais capaz de chegar perto da vida que deseja, com um
emprego, sendo capaz de se sustentar e em breve.
Cliente: Isso soa bem. Eu realmente não quero que isso continue acontecendo.
Estou ficando farto de mim mesmo. Então o que nós vamos fazer?
Terapeuta: Vamos começar revisando o que aconteceu hoje. Lembra quando

falamos anteriormente sobre como trabalharemos juntos para fazer
algo chamado análise funcional se você estiver fazendo coisas que
realmente estão atrapalhando?
Neste exemplo, o cliente se envolveu no TIB ao chegar atrasado. O

terapeuta destacou o comportamento, esclareceu os problemas associados
ao atraso (esclarecendo a contingência ou a relação do atraso com a
quantidade de tempo disponível na sessão) e orientou o cliente para a tarefa
em mãos: entender como o cliente acabou estar atrasado. Além da mini-
orientação para a tarefa de avaliar o problema e a importância e justificativa
para falar sobre ele, o terapeuta também enquadrou esse evento como uma
oportunidade (fazer do limão uma limonada) e generalizou para além dessa instância para

destacam um padrão mais amplo de comportamento. Conforme discutido no Capítulo

3, existem muitas estratégias para o gerenciamento da TIB e, nesse caso, o terapeuta
começou usando o gerenciamento de contingência - permitindo apenas ao cliente o
tempo restante da sessão. Discutimos mais esta e outras estratégias relativas ao
atraso no Capítulo 5.
OBSERVAÇÃO DOS LIMITES PESSOAIS E TERAPÊUTICOS
Ao longo do tratamento, pode ser útil (e às vezes essencial) que o terapeuta

permaneça consciente de seus próprios limites pessoais e terapêuticos. Limites têm
a ver com o que o terapeuta é capaz ou está disposto a fazer ou tolerar. Os terapeutas
podem ter limites em relação a uma variedade de diferentes aspectos da terapia ou
do comportamento do cliente. Alguns exemplos comuns incluem o seguinte:
7 solicitações ou demandas por parte do cliente, como por uma certa

quantidade ou tipo (por exemplo, mensagem de texto, telefone, e-mail)
de contato entre as sessões; trabalho extra por parte do terapeuta fora
das sessões (por exemplo, pedidos para ler e-mails, livros, diários;
para escrever cartas);
7 perguntas sobre informações pessoais, como idade, situação de vida,
história romântica, preferências sexuais e assim por diante; 7
comportamento desafiador na sessão, como gritar, agredir verbalmente,
não falar, interromper, reclamar, fazer ameaças e assim por diante; 7
implacável suicídio ou outras crises; 7 questões de higiene; e/ou 7
diferenças extremas em valores pessoais ou visões de mundo (por
exemplo, trabalhar com um cliente que expressa fortes visões
preconceituosas ou racistas).
Um terapeuta que falha em monitorar e observar os limites está se envolvendo

em TIB. Isso ocorre porque, ao longo do tempo, quando os limites são ampliados, os
efeitos cumulativos podem incluir esgotamento, redução da eficácia ou habilidade,
redução da vontade de ajudar o cliente e a experiência do contato com o cliente como
aversiva. Portanto, na DBT, os terapeutas atendem e monitoram esses limites e,
quando o cliente ultrapassa esses limites, o terapeuta discute isso com ele ou ela.
Observar limites envolve o monitoramento do terapeuta se as demandas do

cliente excedem a vontade ou capacidade do terapeuta e se o terapeuta está disposto
a tolerar certos comportamentos do cliente a curto ou longo prazo. Esse processo,
portanto, é semelhante a como podemos observar limites em nossa vida diária. Se
você tem um acordo com seu parceiro de que vai lavar
a louça todas as noites, enquanto ele ou ela lava a roupa e passa o aspirador, você
observaria os limites se dissesse: “Percebi que a roupa suja está se acumulando e
não tenho nenhuma camisa para vestir. Estou decepcionado com isso e, para ser
sincero, estou um pouco menos disposto a cumprir minha parte no trato com os pratos.
Embora a relação terapeuta-cliente seja profissional, é também uma relação entre
pessoas, cada uma com suas próprias preferências, limites e habilidades. Observar
os limites, portanto, pode ser tão (se não algumas vezes mais) importante na terapia
quanto nos relacionamentos com amigos, familiares e entes queridos.
Particularmente no tratamento de longo prazo, os terapeutas que assumem que

seus relacionamentos com os clientes são dramaticamente e qualitativamente
diferentes de outros relacionamentos correm o risco de serem pegos de surpresa pela
erosão do relacionamento terapêutico. Décadas de pesquisa sugeriram que a
proporção de interações positivas para negativas, a longo prazo, é um forte preditor
de satisfação e estabilidade no relacionamento entre casais (Gottman, Driver e Tabares, 2002).
Embora o relacionamento terapêutico envolva papéis sociais muito diferentes para
cada participante, não há razão para acreditar que essa regra geral (que a proporção
de interações positivas para negativas pode influenciar a qualidade do relacionamento)
também não seja verdadeira na terapia. Com o tempo, portanto, um terapeuta que
“suporta” um comportamento extremamente negativo ou desafiador que empurra seus
limites provavelmente descobrirá que o relacionamento terapêutico enfraquece.
Se os limites do terapeuta estão sendo estendidos às vezes tem a ver com a
duração do comportamento do cliente. Alguns terapeutas, por exemplo, podem ser
capazes de tolerar crises suicidas de curto prazo que chegam a uma resolução, mas
se o cliente vivencia e comunica crises repetidas e contínuas, as demandas
relacionadas (em termos de tempo, regulação ou tolerância de sua própria angústia,
preocupação ou preocupação) pode exceder os limites do terapeuta. Críticas hostis
ocasionais, gritos ou mesmo agressões verbais podem ser toleráveis a curto prazo,
mas, a longo prazo, tais experiências podem levar ao esgotamento e corroer a
qualidade da relação terapêutica. O mesmo se aplica ao progresso terapêutico
limitado, que pode ser uma importante fonte de estresse entre os terapeutas. Com
certos tipos de populações de clientes, como clientes multidiagnósticos e complexos,
a aceitação da realidade do progresso lento e episódico pode ajudar a prevenir o
esgotamento (Linehan, 1993a); no entanto, ao tratar um cliente que mostra falta de
progresso por vários meses ou mais, o terapeuta pode se sentir desconfortável em
continuar com o tratamento, a menos que sejam feitas mudanças e o progresso
aumente. Portanto, é importante que os terapeutas abordem os limites tanto a curto
prazo (por exemplo, “Como isso afeta a mim e ao nosso tratamento agora?”) quanto a
longo prazo (por exemplo, “Será que esse comportamento, se continuar, contribuir
para o esgotamento?” “Eu seria capaz de tolerar isso nas próximas 10 sessões?”).
“Alfonse”, de 32 anos, tinha dificuldade com as transições nos relacionamentos,
era sensível à rejeição e tinha dificuldade em tolerar sentimentos de solidão. Ele

era altamente educado em seu campo específico, mas estava desempregado e lutando
contra a depressão e sintomas de transtorno de personalidade limítrofe por muitos anos.
Seu novo terapeuta, um estagiário de pré-doutorado, tinha acabado de começar com
alguns clientes, incluindo Alfonse, que havia sido transferido de outros estagiários que
completavam seu treinamento. Alfonse tinha um relacionamento particularmente próximo
com seu terapeuta anterior, que frequentemente estava pronta e rapidamente disponível
por telefone ou e-mail entre as sessões. Esse tipo de arranjo, é claro, é comum na DBT,
com a esperança de que o treinamento de habilidades por telefone entre as sessões
ajude o cliente a generalizar para a vida diária o que está aprendendo na terapia. Assim,
quando o cliente telefonou algumas vezes na primeira semana para obter assistência
com tristeza e outras emoções fortes em relação à partida de seu outro terapeuta, esse
terapeuta iniciante ficou feliz em ajudar e molhar os pés com o treinamento por telefone.
Na semana seguinte, porém, Alfonse ligou todos os dias e, na semana seguinte, ligou
todos os dias da semana e várias vezes ao longo do fim de semana, muitas vezes em
crise intensa. O terapeuta começou a se sentir sobrecarregado e estressado e começou
a ter uma reação aversiva ao som de seu pager (forte tensão emocional e o pensamento:
“De novo não!”). Ele sabia que, se isso continuasse, ele estaria caminhando para o
esgotamento em um futuro próximo. Ele havia chegado ao ponto (além do ponto, na
verdade) em que precisava observar seus próprios limites.
Quando o terapeuta disse a Alfonse que desejava discutir como estavam indo os
telefonemas, Alfonse ficou visivelmente tenso e ansioso e disse: “Já passei por isso antes
e realmente odeio falar sobre os telefonemas. Tudo bem, vou reduzi-los! Você não
precisa dizer nada.” O terapeuta fez uma avaliação de como Alfonse reagiu a essas
discussões (com vergonha e embaraço) e então comunicou que, embora soubesse que
essas discussões eram difíceis, ele estaria prestando um desserviço a Alfonse e o
tratando como frágil se ele simplesmente largar o assunto. Como Alfonse aprenderia a
receber esse tipo de feedback, aprender com ele e usá-lo para fortalecer relacionamentos
se evitasse a discussão? O terapeuta então comunicou que as ligações diárias eram
demais para ele, pois ele estava se sentindo mais estressado e menos capaz de encontrar
o tipo de equilíbrio entre vida pessoal e profissional que lhe permitia fazer seu melhor
trabalho. Ele disse a Alfonse que, embora outros terapeutas possam ter limites diferentes
dos dele, ele estava aprendendo que poderia tolerar cerca de três a quatro ligações por
semana e que estaria mais disposto a estar disponível se algumas das ligações
ocorressem antes da crise ou se eles envolvessem atualizações positivas sobre o
progresso. Alfonse concordou em diminuir as ligações para três por semana e trabalhar
na prevenção ou antecipação de crises. Depois de alguma discussão futura, descobriu-
se que, no tratamento anterior, as discussões sobre telefonemas e limites do terapeuta
envolviam amplamente o terapeuta comunicando que Alfonse era “demasiado
dependente”, tinha “limites fracos” e que, permanecendo disponível, o terapeuta estar
conspirando com Alfonse na manutenção de sua própria patologia.
Não é à toa que ele sentiu vergonha quando o assunto foi abordado.
Às vezes, atitudes ou comportamentos que interferem na terapia por parte do

cliente podem dificultar a observação de limites pelos terapeutas. Um de nossos alunos
clínicos, por exemplo, estava atendendo um cliente que lutava contra distimia crônica,
falta de apoio social, dificuldade em manter um emprego e uma condição de dor
crônica. Ele queria desesperadamente um apoio emocional, alguém para conversar e
se sentir menos sozinho na vida, mas também tinha um histórico de dificuldade em
relacionamentos íntimos e afirmou que muitas vezes esgotava os relacionamentos:
“Depois que eles realmente sabem como é para estar em um relacionamento comigo,
eles simplesmente se esgotam e vão embora. Durante uma sessão recente, a aluna
orientou a cliente até seus limites em relação ao contato telefônico entre as sessões e
ela mencionou que prefere receber um telefonema em vez de uma mensagem de texto
ou e-mail se o cliente desejar falar com ela entre sessões. Dois dias depois, ela recebeu
uma mensagem de texto urgente do cliente. Fazendo o possível para administrar as
contingências de maneira eficaz, embora entendendo que recentemente ela o orientou
até seus limites, ela mandou uma mensagem de volta e pediu que ele ligasse se
precisasse de ajuda. Durante a próxima sessão, ela reiterou que preferia não enviar
mensagens de texto e provavelmente não responderia a mensagens de texto, mas
ficou feliz em receber um telefonema. Três dias depois, ela recebeu duas mensagens
de texto urgentes do cliente. Ela não respondeu aos textos, mas no fim de semana
recebeu um e-mail informando que o cliente estava desistindo da terapia. Ela conseguiu
convencer o cliente a entrar em uma sessão para discutir sua decisão e, quando o fez,
ele disse que achava que os limites dela em relação às mensagens de texto não eram
razoáveis e que ela deveria estar disponível da maneira que ele achasse mais
conveniente, porque ela era o profissional e ele era o cliente.
A chave para o sucesso nessa situação foi manter uma postura dialética em que
o terapeuta buscava o cerne da verdade na posição do cliente, sem desistir de sua
posição e efetivamente orientar o cliente em seus limites. Como se pode imaginar, foi
necessário algum trabalho por parte do terapeuta para encontrar e validar o cerne da
verdade no que o cliente estava dizendo (“Faz todo o sentido para mim que você pense
que, já que está me pagando para ajudá-lo, e provavelmente não parece muito difícil
responder a algumas mensagens de texto simples de vez em quando”). O terapeuta
também explorou como o cliente se sentiu quando não recebeu uma resposta
(magoado, rejeitado, triste, zangado) e também validou esses sentimentos. Ela também
orientou o cliente para o fato de que, em qualquer relação terapêutica, as necessidades
do terapeuta (mesmo que poucas) devem ser respeitadas e levadas a sério para que
o tratamento funcione melhor para o cliente. Embora a terapeuta não exija cuidados e
alimentação excessivos, ela requer alguns. Além disso, esse evento abriu uma
discussão sobre como esse problema ocorria para o cliente em outros relacionamentos
e como o cliente poderia trabalhar para equilibrar melhor suas necessidades com as
das pessoas de quem era próximo. Eles também começaram a trabalhar em seu
intenso

reações emocionais e tendência a tentar fugir (por exemplo, abandonar a terapia, terminar
relacionamentos) quando sentia que suas necessidades não estavam sendo atendidas.
Sendo dialético sobre limites: os limites são idiográficos,

Relacional e Contextual
Dentro de uma estrutura dialética, os limites são uma característica ideográfica

única do terapeuta. Diferentes terapeutas podem ter limites muito diferentes.
Alguns terapeutas ficam bastante à vontade tratando clientes irritados e não têm
dificuldade com seus clientes gritando com eles, enquanto outros terapeutas podem
ser incapazes de funcionar de forma eficaz nessas condições. Gritar ou agressão
verbal, para esses terapeutas, pode ser um obstáculo. Alguns terapeutas estão
dispostos a estar disponíveis para atender clientes no meio da noite ou durante as
férias, enquanto outros terapeutas preferem proteger seu tempo pessoal e limitar a
quantidade de trabalho que realizam durante as horas ou dias de folga. Certos
terapeutas têm uma tremenda capacidade de aceitar e trabalhar com clientes com
pontos de vista ou sistemas de valores dramaticamente diferentes (por exemplo,
clientes que expressam preconceito em relação à raça ou orientação sexual), clientes
que se envolvem em comportamentos frequentemente difamados (por exemplo,
aqueles que ofenderam sexualmente contra crianças ou que cometeram homicídio), ou
aqueles que se envolvem em comportamento que está muito fora das normas sociais
aceitas (por exemplo, atividade sexual com animais). Outros terapeutas, ao contrário,
podem perceber que são menos eficazes com pessoas que se envolvem em certos
comportamentos ou que têm certas características ou pontos de vista e, portanto,
podem ter limites mais rígidos. De fato, durante as reuniões da equipe de consulta de
DBT, o líder da equipe inicia a reunião lendo um acordo que orienta a equipe quanto à
filosofia do tratamento. Um desses acordos é o seguinte: “Concordamos em observar
nossos próprios limites. Como terapeutas e membros do grupo, concordamos em não
julgar ou criticar outros membros por terem limites diferentes dos nossos” (por exemplo, muito amplo, muito
Do outro lado da dialética, os terapeutas às vezes têm limites estreitos demais
para facilitar um trabalho eficaz com determinados clientes. Por exemplo, um aspecto
da DBT é a disponibilidade do clínico para contato telefônico (ou e-mail, mensagem de
texto ou outras formas de comunicação) entre as sessões para ajudar o cliente a
generalizar as habilidades para o ambiente natural. A consulta por telefone é um
aspecto central da DBT (Linehan, 1993a) e um componente do atendimento padrão
para clientes suicidas (por exemplo, ver Bongar & Sullivan, 2013). Este aspecto do
tratamento, no entanto, às vezes causa medo nos corações dos médicos que treinamos.
Alguns médicos desejam fazer DBT, mas acreditam que a disponibilidade entre as
sessões iria além de seus limites pessoais. Outros estão dispostos a estar disponíveis
apenas durante o horário normal de trabalho. Ainda não encontramos um clínico que
tenha moldado seu ou seu cliente para ter apenas crises
durante o horário normal de trabalho. Portanto, com base no que sabemos até agora
sobre a eficácia da DBT e o padrão de atendimento para clientes altamente suicidas,
esses limites podem ser muito estreitos para funcionar efetivamente com essa população.
Outros exemplos de limites estreitamente ineficazes podem ser os médicos que fazem
tratamento de controle da raiva que não conseguem tolerar o comportamento raivoso do
cliente, os médicos que trabalham com adolescentes que não desejam ter sessões ou
consultar os pais e assim por diante.
Como os limites terapêuticos são idiossincráticos, é importante que os terapeutas
assumam a responsabilidade por seus limites. Quando esses limites são estendidos, os
terapeutas podem usar as mesmas habilidades interpessoais geralmente ensinadas aos
clientes, descrevendo o comportamento e os pensamentos relacionados do terapeuta e
as reações emocionais sem julgamento usando declarações “eu”. O terapeuta pode, por
exemplo, afirmar que, quando o cliente descreve os membros de uma determinada raça
em termos depreciativos, ele ou ela se sente desconfortável e tem dificuldade em
permanecer imparcial. Lembre-se de que o TIB é definido funcionalmente por seu efeito
na terapia ou na relação terapêutica. Ao observar os limites, portanto, o terapeuta
enfatiza o efeito do comportamento do cliente sobre sua própria capacidade de ajudar.
Este modelo de limites é mais um modelo orientado para o relacionamento do que um
modelo orientado para a patologia. Isso significa que o terapeuta normalmente não
sugeriria que o comportamento do cliente é problemático por si só (isto é, que é
patológico ou seria um problema em qualquer contexto) ou que representa uma patologia subjacente.
O comportamento de empurrar limites é problemático no contexto da relação terapêutica-
cliente específica. Em relação aos limites de contato entre as sessões, por exemplo,
outros provedores ou pessoas de apoio (por exemplo, amigos, entes queridos) podem
ter limites dramaticamente diferentes. Portanto, o fato de o terapeuta se sentir esgotado
não significa que o cliente seja excessivamente dependente ou carente.
No caso de Alfonse, o terapeuta reconheceu que o problema era o efeito negativo
das ligações em seu tempo livre e equilíbrio entre vida pessoal e profissional. Em
contraste, um modelo orientado para a patologia pode exigir que o terapeuta comunique
que Alfonse estava sendo muito dependente e teve que aprender como satisfazer suas
necessidades por conta própria. Pode ser o caso, mas “demasiado dependente” depende
muito da natureza dos relacionamentos e das pessoas com quem Alfonse está envolvido.
Para alguns terapeutas e outros na vida de Alfonse, as ligações diárias podem ser
perfeitamente aceitáveis e, portanto, não seriam consideradas sinais de dependência
excessiva. De fato, até onde sabemos, não existe um manual mestre que especifique
“limites” e regras razoáveis em relação ao comportamento social dentro ou fora das
relações terapêuticas. Isso não quer dizer que o terapeuta não possa discutir a
abordagem de Alfonse para relacionamentos e busca de apoio. De fato, essa pode ser
uma discussão importante e seria razoável para o terapeuta avaliar se Alfonse já
experimentou esses tipos de desafios com outros terapeutas, amigos ou entes queridos.
Além disso, o terapeuta sendo honesto, franco e claro sobre suas reações ao
comportamento de Alfonse, em

o contexto de um relacionamento terapêutico caloroso e de apoio, pode facilitar o aprendizado

que se generaliza para outros relacionamentos desse tipo.
Outra característica dos limites na DBT é que eles podem mudar em resposta a
mudanças no contexto. A situação de vida do terapeuta, por exemplo, pode mudar, tornando
mais difícil para ele estar tão disponível quanto antes.
Nós dois temos filhos, por exemplo, e quando nossos primeiros filhos nasceram, cada um de
nós passou muitos meses com a habitual privação de sono do recém-nascido.
A perda de sono foi pior para nossas esposas, com certeza, mas também nos afetou.
Antes de ter filhos, estávamos voluntariamente disponíveis para ligações no meio da noite de
clientes DBT, mas naqueles meses estressantes e sem dormir, cada um de nós reduzia
nossos limites em relação a quando podíamos receber ligações. Os limites também podem
mudar de acordo com as mudanças na relação terapêutica. Um terapeuta pode, por exemplo,
estar mais disposto a estar disponível para fornecer tempo extra ou ajuda ou tolerar que o
cliente grite com ele se o relacionamento for forte e mutuamente gratificante. Uma contingência
natural para um cliente tratar consistentemente um terapeuta de maneira hostil ou desrespeitosa
pode ser reduzir a flexibilidade dos limites em relação ao contato fora da sessão de psicoterapia.
Observando versus estabelecendo limites
Observar limites é diferente de estabelecer limites. Estabelecer limites envolve o

terapeuta fornecer uma regra que ele espera que o cliente siga, enquanto observar limites
envolve o terapeuta monitorar o efeito do comportamento do cliente e discuti-lo quando
necessário. Observar os limites requer que o terapeuta observe atentamente as ações do
cliente e suas reações.
Estabelecer limites envolve transmitir regras, como o terapeuta comunicar quando ele ou ela
está disponível para chamadas telefônicas (por exemplo, das 9h às 20h, de segunda a sexta),
regras relativas a atrasos (por exemplo, o terapeuta esperará 15 minutos e então considerará
o sessão cancelada) e atendimento em terapia, entre outros.
Quando o terapeuta orienta o cliente para quaisquer limites existentes durante as fases
iniciais do tratamento, o cliente saberá o que fazer e o que evitar para navegar efetivamente
no relacionamento terapêutico. O gerenciamento eficaz do TIB geralmente envolve uma
combinação de observação e estabelecimento de limites. O que se segue é um exemplo de
como um terapeuta pode comunicar limites em relação ao contato entre as sessões.
Terapeuta: OK, já conversamos sobre o fato de eu estar disponível por telefone

entre as sessões para ajudá-la. Você se lembra qual é o objetivo
desses telefonemas?
Cliente: Não tenho certeza. Foi em caso de emergência ou se preciso de ajuda

com minhas emoções?
Terapeuta: Exatamente, sim, você pode me ligar se houver uma emergência, embora
eu prefira que você chegue até mim bem antes de uma emergência
acontecer. De qualquer forma, o ponto principal é ajudá-lo a pegar o que
está aprendendo na terapia e usá-lo em sua vida diária quando
necessário. Você aprenderá muito sobre diferentes maneiras de
administrar suas emoções, mudar seu modo de pensar e lidar com
outras pessoas de maneira mais eficaz. Uma coisa é falar sobre essas
coisas aqui, mas pode ser uma história totalmente diferente quando
você as experimenta em sua vida cotidiana. Então, eu gostaria de poder
ajudá-lo com isso.
Cliente: Isso soa bem. Sei que vou precisar de muita ajuda!
Outras pessoas costumam me dizer que sou um pouco carente demais,
mas realmente me sinto sozinho e tenho dificuldade com isso.
Terapeuta: Oh, bem, você pode ter certeza de que não vou chamá-lo de “carente”.
Mas, se eu descobrir que você está me ligando mais do que eu posso
suportar, com certeza avisarei e tentaremos encontrar uma maneira de
obter a ajuda de que você precisa enquanto me mantém sã! Isso soa
razoável?
Cliente: Sim, fico feliz em saber que você vai me avisar. Sei que você está ocupado
e não quero incomodá-lo ou ser um fardo.
Terapeuta: Se isso realmente me incomodasse, eu não o convidaria para ligar em

primeiro lugar. Na verdade, estou ansioso para ter a chance de ajudá-lo
com as coisas que estão acontecendo no meio da ação de sua vida
diária.
Cliente: Quando eu poderia ligar para você?
Terapeuta: Certo, boa pergunta. Deixe-me dizer-lhe agora sobre o quão disponível eu
provavelmente estarei. Geralmente, eu realmente não atendo meu
telefone. Peço que deixe uma mensagem de voz com apenas algumas
informações sobre o tipo de ajuda de que precisa e, em seguida, entrarei
em contato com você. Não posso prometer sempre entrar em contato
com você imediatamente, pois posso estar em uma reunião, viajando,
fazendo uma apresentação de dia inteiro ou assim por diante. Então,
farei o possível para responder a você pelo menos antes de ir para a
cama à noite. Às vezes, será muito mais cedo do que isso. O negócio,
porém, é que você tem que esperar até ouvir de mim e evitar fazer
qualquer coisa prejudicial a si mesmo. Você pode concordar com isso?
Cliente: Isso pode ser difícil, especialmente se eu tiver que esperar muito tempo.
Mas eu entendo de onde você vem, e farei o meu melhor.
Terapeuta: Em relação aos horários, você pode me ligar quando quiser, mas é muito
mais provável que eu ligue de volta se você ligar entre 6h e 22h, quando
eu vou para a cama. Você pode ligar

fale comigo no meio da noite se precisar, mas você pode não me

atender (meu telefone pode estar desligado) e, se o fizer, posso
não ser tão útil se estiver grogue. Mas, se você ligar e eu não
puder atender, farei o possível para ligar para você logo pela manhã.
Sei que pode ser difícil esperar e, às vezes, eu estar menos
disponível à noite também pode ser difícil para você. Então,
vamos falar sobre como gerenciar isso.
Neste exemplo, o terapeuta está estabelecendo limites em vez de observar, mas de

uma maneira que permite alguma flexibilidade. Por exemplo, o cliente pode ligar para o
terapeuta no meio da noite, se desejar, mas nem sempre pode haver uma ajuda eficaz.
Este é um exemplo do terapeuta descrevendo especificamente o comportamento (ligação
no meio da noite) e suas prováveis consequências (terapeuta tonto ou indisponível),
esclarecendo assim a contingência e permitindo ao cliente liberdade para escolher o que
fazer. O cliente pode então ligar e descobrir as consequências. Enfatizar o valor de aprender
com a experiência, em vez de estabelecer condições para um comportamento governado
por regras, provavelmente resultará em uma mudança de comportamento mais flexível e
sustentável (ver Hayes, Brownstein, Zettle, Rosenfarb e Korn, 1986). Além disso, o terapeuta
reconheceu que esses limites podem apresentar alguns desafios para o cliente e discutiu
como eles poderiam lidar com isso. A terapeuta também orientou o cliente ao longo deste
trecho sobre a justificativa dos telefonemas (generalização dos ganhos do tratamento) e
transmitiu entusiasmo e interesse em ajudar o cliente.
Os limites são mutáveis e podem ser estendidos quando necessário
Às vezes, os terapeutas precisam estar dispostos a ultrapassar seus limites. Os

clientes podem precisar de sessões extras por um período específico para ajudá-los a
superar um momento difícil, ou podem precisar de mais suporte por telefone do que o
normal ou para o terapeuta para ajudá-los com outros aspectos de seus cuidados, como
coordenação de cuidados com outros provedores de tratamento , consultar psiquiatras
assistentes para garantir a coordenação do tratamento e assim por diante. Quando essas
demandas são necessárias e estendem os limites do terapeuta, é útil para o terapeuta
orientar o cliente para a natureza temporária e racional para esses limites estendidos.
Orientar o cliente para a natureza limitada de tempo dos limites de alongamento do
terapeuta pode ajudar a evitar o reforço de crises repetidas ou outro comportamento
disfuncional semelhante.
Em uma de nossas clínicas, um cliente estava sendo atendido em um grupo de
habilidades de DBT enquanto, ao mesmo tempo, atendia um psicólogo individual na comunidade.
Curiosamente, descobrimos que, embora esse arranjo (em que um cliente está recebendo
DBT de maneira “somente em grupo”) possa ser eficaz, às vezes são necessários maiores
esforços em termos de gerenciamento de caso para ajudar a manter o envolvimento do
cliente no tratamento e maximizar sucesso. Este cliente específico,
“Sally”, contatou a terapeuta para dizer que ela estava se julgando duramente por
suas fortes reações emocionais durante o grupo, estava pensando em parar a
terapia e havia sido hospitalizada por depressão. O terapeuta, estando extremamente
ocupado (e tentando desesperadamente encontrar tempo para escrever este livro),
normalmente não faria isso semanalmente com um cliente de grupo que ele não
está vendo individualmente, mas decidiu que estender seus limites ajudaria a
prevenir o cliente de desistir e poderia melhorar seu progresso. Como resultado,
ele manteve contato regular com ela durante sua internação, ajudou-a a obter um
passe para participar do grupo de habilidades DBT todas as semanas, coordenou
o atendimento com seu psicólogo individual e a pegou e deixou no hospital (ela foi
certificado e o hospital ficava do outro lado da rua) durante as noites de grupo.
Durante uma sessão, o cliente fugiu da clínica imediatamente após o grupo e mais
tarde foi encontrado em uma ponte e levado de volta ao hospital. O terapeuta
continuou disposto a estender os limites e acomodar a cliente durante sua estada
no hospital, mas exigiu que ela apresentasse um plano para evitar que isso
acontecesse novamente. A cliente agradeceu esse apoio, manteve-se em grupo e
começou a apresentar sinais de melhora em seu envolvimento grupal.
SEGUINDO EM FRENTE
Muitas vezes, as estratégias para manejar a TIB iniciam-se no início da

terapia com orientação e observação de limites. A orientação eficaz envolve o
terapeuta definindo claramente o TIB, discutindo como ambas as partes podem se
envolver em comportamentos que interferem na terapia e enquadrando o TIB como
uma parte esperada da terapia e uma importante oportunidade de aprender coisas
novas (ou seja, fazer do limão uma limonada). Orientação para a abordagem
colaborativa de resolução de problemas para TIB também é útil. A orientação
também ocorre durante o tratamento e pode definir a estrutura para futuras
oportunidades em sessões para mudar o comportamento clinicamente relevante.
Além disso, observar os limites envolve o terapeuta observar atentamente se as
demandas ou o comportamento do cliente vão além do que ele está disposto ou é
capaz de tolerar. É importante reconhecer que os limites são ideográficos,
contextuais e mutáveis – um produto do terapeuta e da relação terapêutica – em
vez de regras gerais e rígidas ou diretrizes sociais. Também pode ser eficaz para o
terapeuta estender seus limites temporariamente, com orientação adequada e
objetivos claros. Ocorrendo ao longo da terapia, a orientação e a observação dos
limites ajudam a fornecer um roteiro ou estrutura clara para a terapia e o
relacionamento terapêutico e orientam o cliente de volta aos trilhos quando o
tratamento começa a dar errado. Portanto, essas estratégias não são apenas
essenciais no início da terapia, mas também ajudam a manter a terapia em curso a longo prazo.

5
MELHORANDO O ATENDIMENTO À TERAPIA
Apesar dos avanços atuais nas tecnologias de comunicação e telessaúde, ainda é

difícil fazer uma sessão de terapia com alguém que não está presente. O foco deste capítulo
é a assistência à terapia. Problemas com a dança de atendimento, incluindo ausências,
recusa de tratamento, atrasos e término ou abandono prematuro, são onipresentes em todos
os ambientes de terapia e particularmente comuns entre os tipos de clientes multidiagnósticos
que frequentemente vemos na terapia comportamental dialética (DBT). Somente se os
terapeutas administrarem esse conjunto de comportamentos interferentes na terapia (TIBs)
de forma eficaz, eles terão a oportunidade de usar algumas das outras estratégias que
revisamos ao longo do restante deste volume.
Atrasos e ausências na terapia afetam tanto a “dose” quanto a consistência da terapia
e, portanto, provavelmente interferem no progresso. Os clientes que não frequentam o
tratamento podem deixar de receber a ajuda de que precisam e podem usar serviços com uso
intensivo de recursos no futuro (por exemplo, internação ou tratamento hospitalar).
Problemas de assiduidade podem ser um sinal de diminuição da motivação para o tratamento,
http://dx.doi.org/10.1037/14752-005
reservados.
75
habilidades de autogerenciamento, dificuldades no relacionamento terapêutico, evitação

de tópicos ou intervenções desafiadoras (por exemplo, terapia de exposição) ou falta de
adequação entre o trabalho terapêutico e os objetivos do cliente. Do ponto de vista do
terapeuta, atrasos e faltas podem representar inconvenientes em termos de agendamento
ou podem ter consequências financeiras se o terapeuta, por exemplo, não puder cobrar
dos clientes as sessões perdidas. Os terapeutas também podem trabalhar horas extras
entre as sessões para trazer os clientes rebeldes de volta, e às vezes esse trabalho
persiste além dos limites do terapeuta. Além disso, os terapeutas podem ficar
desmoralizados ou desencorajados quando as ausências dos clientes parecem representar
um obstáculo à recuperação (Sledge, Moras, Hartley e Levine, 1990). A seguir,
descrevemos, discutimos e ilustramos algumas das estratégias que usamos com mais
frequência, consistentes com os princípios e as estratégias centrais discutidas nos Capítulos 2 e 3.
PRINCÍPIOS CHAVE
Os terapeutas devem ter em mente alguns princípios importantes ao lidar com

problemas de assiduidade ou atrasos. Em primeiro lugar, discutir e direcionar diretamente
o atraso e a ausência é o caminho mais eficiente para a mudança de comportamento. Os
terapeutas às vezes abordam questões de atendimento com a atitude de que, se os
clientes faltarem ou não chegarem na hora às sessões, eles podem não estar prontos
para a terapia, ou com a noção de que a motivação intrínseca do cliente acabará por
florescer (ou não) sem intervenção. Este pode ser o caso de alguns clientes, mas no caso
de clientes multiproblemáticos com vidas caóticas e cheias de crises, ou aqueles que
precisam desesperadamente de ajuda (ou seja, são suicidas), o terapeuta pode ter que
tomar medidas extras para ajudar o cliente a seguir adiante. No DBT, portanto, passamos
muito tempo em nossas equipes e com nossos colegas e estagiários discutindo maneiras
de maximizar o comparecimento, evitar desistências e gerenciar problemas como atrasos.
Além disso, problemas com frequência também podem refletir dificuldades mais amplas
com autogerenciamento, autorregulação e habilidades organizacionais. Portanto, abordar
diretamente o atendimento pode ajudar os clientes a aprender a lidar com esses outros problemas.
Em segundo lugar, conforme discutido posteriormente, os problemas com a
frequência à terapia geralmente se relacionam a um desequilíbrio nas contingências.
Uma suposição útil a ser feita é que o cliente quer mudar sua vida e quer ajuda, mas que,
de alguma forma, frequentar a terapia é menos reforçador do que as atividades
alternativas que ocorrem fora da terapia. A mudança de comportamento é difícil. Muitas
vezes pedimos aos nossos clientes que façam alguns dos trabalhos mais difíceis que já
fizeram, como enfrentar emoções extremamente dolorosas, aprender e praticar novas
habilidades, mudar padrões e hábitos de pensamento arraigados e assim por diante. Em
vez de assumir que o cliente está desmotivado, “auto-sabotador” ou “resistente”, achamos
útil presumir que o cliente está fazendo o melhor que pode no momento e quer ajuda
para desenvolver uma vida melhor. Ao mesmo tempo, o cliente deve

tornam-se ainda mais motivados e mais habilidosos (Linehan, 1993a). É aí que entramos
como terapeutas.
Em terceiro lugar, conforme discutido no Capítulo 2, uma postura dialética pode
ser útil nas tentativas do terapeuta de abordar os problemas de atendimento. De uma
perspectiva dialética, o terapeuta deve ao mesmo tempo estar totalmente apegado ao
cliente que está participando da terapia e melhorando sua vida e disposto a abrir mão
desse apego quando necessário. Os terapeutas que permanecem presos em um pólo
(“O cliente deve vir para a terapia”) correm o risco de se tornar rigidamente focados em
fazer o cliente entrar, perdendo a compreensão de por que o cliente está tendo
dificuldades com o atendimento e empurrando o cliente para fora da terapia . O terapeuta
deve estar totalmente comprometido com o tratamento com o cliente e disposto a aceitar
e deixar ir quando necessário. O terapeuta, porém, não abre mão da preocupação com
o bem-estar do cliente.
Uma postura dialética também lembra ao terapeuta, quando terapeuta e cliente
estão polarizados (p. verdade na perspectiva do cliente e trabalhar para a síntese.
Considere um cliente, por exemplo, que diz que a terapia não está ajudando e, portanto,
está pensando em desistir. O terapeuta pode estar pensando: “Claro que a terapia não
está funcionando. Ele não faz o dever de casa, chega atrasado e não está realmente
fazendo terapia. O terapeuta e o cliente ficam polarizados, com o terapeuta incentivando
o cliente a trabalhar mais e obter algo do tratamento, e o cliente dizendo que não está
funcionando. Lembrando-se de procurar o grão de verdade na posição do cliente, o
terapeuta pode recuar e tentar ver a situação da perspectiva do cliente. Como faz
sentido que o cliente esteja vivenciando a terapia como ineficaz? Por que ele ou ela
pode não querer entrar para tratamento? Uma vez que o terapeuta faça isso, ele ou ela
poderá efetivamente validar a posição do cliente e então trabalhar para uma síntese
(por exemplo, o cliente tem que trabalhar mais para obter algo da terapia, e o terapeuta
tem que encontrar maneiras de fazer o tratamento mais eficaz ou relevante).
Além disso, uma postura dialética também lembra o terapeuta de (a) equilibrar
efetivamente a validação com as tentativas de resolver problemas de atendimento, (b)
equilibrar o uso de habilidades comportamentais orientadas para a mudança ou
aceitação e (c) equilibrar estilos e estratégias terapêuticas. Algumas delas são discutidas mais a seguir.
EVIDÊNCIAS PARA GUIAR AS INTERVENÇÕES

PARA MELHORAR O ATENDIMENTO
Nas últimas 3 décadas, numerosos estudos examinaram os preditores de

frequência à terapia e intervenções para melhorá-la e prevenir o término prematuro. A
pesquisa concentrou-se principalmente na recusa do tratamento
melhorar a frequência da terapia 77

e rescisão prematura; resultados comuns examinados incluem número de sessões

assistidas, comparecimento à primeira sessão de terapia e desgaste precoce (por
exemplo, após a primeira sessão). Várias intervenções foram examinadas, incluindo
orientação e socialização completas para o processo terapêutico, aprimoramento
motivacional, escolha de terapeutas e horários de consulta, ensaio imaginário de
atendimento à sessão, gerenciamento de casos e lembretes telefônicos de
consultas e feedback do terapeuta sobre o progresso do cliente , entre outros
(Oldham, Kellett, Miles, & Sheeran, 2012).
Quão bem todas essas intervenções funcionam e o que funciona melhor?
Uma meta-análise recente examinou a eficácia das intervenções para promover o
comparecimento e reduzir o término prematuro e a recusa do tratamento. A revisão
concentrou-se em 31 estudos envolvendo randomização de clientes para uma
intervenção ativa versus uma intervenção de controle e o uso de medidas objetivas
de atendimento (Oldham et al., 2012). Os resultados indicaram que os tamanhos
de efeito d de Cohen para intervenções para melhorar a frequência variaram de
muito pequeno (0,05) a grande (1,53). As intervenções com os maiores tamanhos
de efeito envolveram fornecer aos clientes a escolha de terapeutas e dias e horários
de consulta no início do tratamento. Outras intervenções associadas a efeitos
maiores incluíram entrevistas motivacionais, orientação e fornecimento de
informações sobre tratamento, lembretes de consultas e gerenciamento de casos
(Oldham et al., 2012). Muitas dessas estratégias são consistentes com a abordagem
e as intervenções que discutimos neste capítulo.
ORIENTAÇÃO COMO ESTRATÉGIA PREVENTIVA
Com base na pesquisa descrita anteriormente, começamos discutindo a

aplicação de estratégias de orientação ao atendimento terapêutico. Desde o
primeiro contato com um potencial provedor de tratamento ou com seus
funcionários, os clientes são expostos a orientações formais e informais. Em muitas
clínicas, os clientes primeiro ligam para a recepcionista para perguntar sobre os
serviços, e ela fornece informações sobre taxas, políticas de cancelamento de
sessões, tipos de tratamento disponíveis, médicos disponíveis, horários de consulta
e procedimentos para avaliações iniciais. A orientação para esses tipos de detalhes
pode fornecer aos clientes informações suficientes para tomar uma decisão
informada sobre agendar uma primeira sessão e o que esperar de sua experiência na clínica.
Sempre que possível, pode ser útil na fase de orientação fornecer flexibilidade
e escolhas (Oldham et al., 2012). Da mesma forma, sempre que possível, pode ser
útil oferecer aos clientes a oportunidade de expressar suas preferências quanto ao
tipo (por exemplo, nível de mestrado, estudante, conselheiro, psicólogo), gênero
ou horário de seu potencial clínico. Reconhecemos que a escolha nem sempre é
possível em muitos ambientes de tratamento, mas os terapeutas podem considerar

maneiras de fornecer algum grau de liberdade e escolha em relação às especificidades

da terapia (por exemplo, horários de consulta, datas de início, a oportunidade de ter
uma breve sessão de entrevista informativa antes da avaliação ou tratamento formal).
Além da orientação administrativa e da possibilidade de escolha, outro aspecto
importante da orientação nessa área é a psicoeducação quanto à importância do
comparecimento às sessões. Para clientes que respondem bem aos dados da pesquisa,
a psicoeducação pode envolver um instantâneo do que sabemos da pesquisa em
psicoterapia. Geralmente, a pesquisa sobre a frequência das sessões e atendimento
em psicoterapia sugere que os resultados tendem a seguir um padrão de retornos
decrescentes ao longo do tempo em muitas formas de terapia (Harnett, O'Donovan, &
Lambert, 2010; Howard, Moras, Brill, Martinovich , & Lutz, 1996; Stulz, Lutz, Leach,
Lucock, & Barkham, 2007). Na DBT, algumas evidências sugerem que os clientes
obtêm os ganhos de tratamento mais significativos nos primeiros 6 meses (Linehan et
al., 2006; McMain et al., 2009). Quase todos os estudos randomizados sobre DBT, por
exemplo, focaram em sessões semanais de terapia individual ambulatorial (1 hora),
bem como treinamento semanal de habilidades em grupo (aproximadamente 2 horas;
Stoffers et al., 2012). Os terapeutas podem, portanto, enfatizar que a frequência regular
e consistente da terapia desde o início provavelmente produzirá benefícios de maneira
mais rápida e eficiente do que se o cliente viesse esporadicamente ao tratamento. Além
disso, recomendamos apresentar esta informação de uma forma que ressoe com o
cliente (por exemplo, evitando o jargão) e enquadre a frequência regular à terapia como
um passo importante para alcançar objetivos importantes.
Uma forte aliança terapêutica pode facilitar o comparecimento às sessões,

principalmente no início do tratamento. Se o cliente está evitando a terapia devido a
problemas no relacionamento terapêutico, a “solução” do cliente pode se tornar o
problema, principalmente no início da terapia. Algumas pesquisas, por exemplo,
sugerem que a aliança terapêutica é particularmente importante para a mudança
terapêutica nas primeiras sessões. Além disso, há evidências de uma associação
negativa entre a aliança terapêutica e o resultado sessão a sessão, medido pela
avaliação regular dos sintomas (Kolden et al., 2006). É bem possível que, inicialmente,
durante o que alguns chamam de fase de “remoralização” da terapia (Howard et al.,
1996), um forte vínculo terapêutico possa potencializar os efeitos da terapia e permitir
discussões mais profundas sobre questões mais dolorosas e emocionalmente
evocativas. questões nas sessões subsequentes. Emoções ou pensamentos
anteriormente evitados estão agora em primeiro plano, particularmente no contexto de
uma forte aliança terapêutica. Os clientes que atendem esporadicamente desde o início
perdem a oportunidade de desenvolver uma forte aliança terapêutica e experimentar os
tipos de melhorias iniciais que podem alimentar o atendimento contínuo. Dificuldades
no atendimento ou uma má combinação terapeuta-cliente podem sufocar o
desenvolvimento de um relacionamento no qual é seguro enfrentar problemas difíceis.
No início da terapia, algumas das opções para lidar com esse problema podem ser (a) discutir e

avaliar as preocupações do cliente sobre adequação terapêutica; (b) identificar fatores

que tanto o terapeuta quanto o cliente podem precisar trabalhar, aceitar ou mudar; e (c)
fornecer opções e considerar encaminhamento ou transferência para outro terapeuta.
DESTAQUE E AVALIAÇÃO DE PROBLEMAS DE ATENDIMENTO
As estratégias apresentadas aqui em relação ao comparecimento à terapia seguem

os mesmos passos e procedimentos descritos no Capítulo 3. Ao longo da terapia, quando
os clientes estão ausentes ou atrasados para a terapia, o terapeuta deve primeiro
reconhecer e definir esses eventos como instâncias de TIB. Estratégias comuns para
direcionar o atendimento à terapia incluem destacar o problema e entender sua essência.
Nesta seção, focamos nas estratégias que o terapeuta pode usar para reconhecer e
definir problemas de atendimento como TIB, destacar e avaliar problemas e considerar
como uma estrutura dialética pode ajudar a equilibrar estratégias e estilo terapêutico.
Definindo o comportamento como interferindo na terapia
Conforme discutido no Capítulo 3, o destaque geralmente está entre os primeiros

conjuntos de estratégias que o terapeuta pode usar para atingir qualquer TIB. Antes de
destacar o problema, no entanto, o terapeuta deve primeiro definir o comportamento como
uma interferência da terapia. Lembre-se de que estamos definindo TIB por seus efeitos
na terapia ou relação terapêutica, não com base nas razões ou causas da TIB.
Portanto, em termos de como definimos TIB, não importa por que um cliente faltou à
terapia. No entanto, em termos de como lidamos com o TIB, as causas e razões podem
ser tremendamente importantes.
Digamos que Bárbara, que luta contra problemas com drogas e álcool, faltou a três
sessões em um período de 6 semanas. Na primeira vez, ela estava de ressaca, o alarme
tocou, ela voltou a dormir e perdeu a sessão. Na semana seguinte, ela parou na casa do
traficante a caminho da terapia, ficou chapada e esqueceu a sessão. Na semana seguinte,
Bárbara não conseguiu encontrar uma creche para sua filha e ligou para cancelar no
último minuto.
Em qual dessas situações o comportamento de Bárbara seria considerado TIB? A
maioria das pessoas provavelmente concordaria que os dois primeiros cenários
relacionados ao álcool ou drogas constituem TIB. Mas e o terceiro? Se definirmos TIB
pelas razões ou causas do comportamento, podemos estar menos inclinados a chamar o
terceiro cenário de TIB; Bárbara claramente tentou encontrar uma creche e não conseguiu.
Então, por que esperaríamos que ela viesse à terapia?
No entanto, se definirmos sua ausência no terceiro cenário por seu efeito sobre sua
capacidade de se beneficiar da terapia, isso também é um caso de TIB. Se o terapeuta
ignorasse o terceiro cenário e evitasse abordá-lo, como poderíamos saber

que Bárbara não continuaria a enfrentar esses problemas de cuidados infantis?

Além disso, talvez esse seja um problema mais amplo que impede o trabalho ou o
funcionamento social, e ela se beneficiaria de alguma ajuda com isso.
O princípio que estamos descrevendo aqui é priorizar, direcionar e discutir TIB
independentemente de sua causa presumida. Isso não quer dizer que o terapeuta usaria
exatamente as mesmas palavras ou abordagem nessas três situações. Se um cliente
perdeu a terapia porque sua mãe faleceu, o terapeuta pode adotar uma abordagem
diferente do que se ela tivesse faltado por causa de uma ressaca.
Destacando e discutindo o problema
Um dos erros mais comuns que observamos entre os clínicos juniores e

experientes é a inconsistência em mencionar o atraso ou comparecimento da terapia. O
cliente aparece depois de perder três sessões seguidas e o terapeuta continua a sessão
sem mencionar isso, ou talvez o cliente apareça 30 minutos atrasado e o terapeuta
prolongue a sessão em 30 minutos.
Ou talvez o cliente tenha um padrão de atendimento esporádico por semanas, e o
terapeuta ainda não discutiu como e por que isso é um problema. Quando um cliente se
atrasa ou não comparece, e o terapeuta deixa de destacar ou discutir isso, o terapeuta
não está transmitindo a importância de comparecer à sessão. Além disso, o terapeuta e
o cliente perdem oportunidades de discutir e resolver problemas com atrasos ou
atendimento.
Uma exceção a essa regra geral é quando as discussões sobre frequência, atraso
ou desejo de sair são mantidas de forma operacional. Por exemplo, tais discussões
podem funcionar para evitar intervenções difíceis ou desafiadoras, como terapia de
exposição ou confrontar, enfrentar ou discutir problemas sobre os quais o indivíduo se
sente envergonhado. Nesses casos, o terapeuta pode se envolver em destaques
mínimos, ajudar rapidamente o cliente a resolver o problema para evitar sua ocorrência
no futuro e, então, discutir tópicos evitados.
Outro princípio importante a ser lembrado aqui é o equilíbrio dialético de estilos
e estratégias. Conforme discutido no Capítulo 2, em termos de estilos, o terapeuta
busca um equilíbrio efetivo entre irreverência e reciprocidade. Em um exemplo de
irreverência, uma de nossas clientes uma vez explicou que havia perdido uma sessão
de grupo recente porque tinha medo de estar em grupos. O terapeuta respondeu: “Hmm,
você acha que terá menos medo de grupos se não aparecer?” Recentemente, outra
cliente disse que ela e sua amiga estavam pensando em se inscrever em um programa
de peso e exercícios on-line, mas ela não tinha certeza se faria isso, porque não achava
que funcionaria tão bem on-line quanto pessoalmente. O terapeuta afirmou: “A única
coisa que sabemos com certeza é que o programa não funcionará se você não o fizer”.
O mesmo poderia ser dito para a terapia.
Às vezes, a irreverência envolve declarar os fatos contundentes do assunto. Para uma
cliente que não foi à terapia por não ter certeza de que funcionaria, um

O terapeuta pode dizer: “Não sabemos se funcionará se você aparecer, mas

sabemos que não funcionará se você não aparecer”.
O destaque recíproco geralmente é precedido por declarações de validação
e compreensão; envolve menos confronto, é mais caloroso e solidário e pode
ser mais consistente com as expectativas normativas em relação ao
comportamento do terapeuta. No cenário anterior sobre o grupo, o terapeuta pode dizer,
Eu sei que é extremamente difícil ir para o grupo quando você está com tanto
medo de como isso pode ser. Claro, também acho que o grupo é uma parte
extremamente importante de sua terapia. Vamos falar mais sobre isso.
Há um momento para ser irreverente e outro para ser recíproco, e o

trabalho do terapeuta é explorar quando e como pode ser eficaz usar esses
diferentes estilos. A seguir estão alguns exemplos de como um terapeuta pode
priorizar o atendimento à terapia e destacar o problema da sensibilidade a
diferentes situações do cliente. Alguns desses exemplos misturam irreverência,
validação e reciprocidade, enquanto outros estão mais de um lado (recíproco,
como nos dois primeiros exemplos) do que do outro (irreverente, como nos três últimos).
“Percebi que você faltou às últimas sessões seguidas e estou ficando preocupado
que você esteja realmente perdendo a terapia de que precisa. Também sei que
as duas últimas vezes tiveram a ver com álcool. Temos que lidar com isso, pois
sei que coisas relacionadas ao álcool também atrapalham o trabalho. Se pudermos
impedir que isso atrapalhe a terapia, talvez possamos ajudá-lo no trabalho e em
outras áreas também. Então, acho muito importante passarmos algum tempo
conversando sobre o que aconteceu na semana passada.”
“Fiquei muito triste em saber que sua mãe está doente e entendo perfeitamente
por que você teve que perder nossa reunião na semana passada. Sei por
experiência própria que, quando um ente querido está gravemente doente, sua
vida pode realmente virar de cabeça para baixo e imagino que você esteja lidando
com muita preocupação, ansiedade e tristeza. Vamos descobrir como você pode
garantir o suporte necessário durante esse período. Também podemos precisar
juntar nossas cabeças para encontrar uma maneira de você não perder a terapia
em meio a tudo isso. Este pode ser o momento em que você mais precisa!”
“Eu sei que você tem estado muito bem esses dias, saindo mais e vendo amigos,
e eu entendo que você saiu para jantar quando perdeu nossa sessão na semana
passada. O problema é o seguinte: embora eu ache tão fabuloso que você esteja
ganhando impulso e não permitindo que sua ansiedade o impeça de ver as
pessoas, também acho que temos um trabalho importante a fazer. Sinto vontade
de deixar para lá, porque, ironicamente, seu progresso está atrapalhando seu
comparecimento! Mas também sei que você ainda tem muitos objetivos para
trabalhar e não poderemos trabalhar juntos se você não estiver aqui.

“Senti sua falta na semana passada durante nossa sessão regular. Eu estava sentado aqui
percebendo que realmente não posso fazer muito para ajudá-lo quando você não está aqui.
É como tentar dar aulas de natação para alguém que não quer pular na água.”
“Percebi que você está cerca de 20 minutos atrasado, então realmente teremos que
trabalhar duro nos próximos 30 minutos. Vamos começar descobrindo como você acabou
se atrasando esta semana. Sabe, devo dizer que é muito difícil fazer terapia com um cliente
que não está aqui. O que aconteceu na semana passada?
Avaliação e compreensão da essência do problema
Quando se trata de assiduidade e atrasos, como acontece com outros TIBs

que impossibilitam o prosseguimento da terapia, é importante avaliar
consistentemente os principais fatores que contribuem para o problema. Conforme
discutido no Capítulo 3, uma estratégia de avaliação útil é a análise funcional.
Embora uma análise funcional não deva ocorrer após cada caso de atraso ou
ausência de terapia, é importante definir a norma de que esses problemas serão
examinados em detalhes, principalmente no início do tratamento. Muitas vezes, é
clinicamente mais sensato começar “apertado” (conduzindo consistentemente
análises funcionais e direcionando problemas com frequência à sessão) e depois
“afrouxar” se necessário (depois de várias análises funcionais, o problema é claro
e o terapeuta não as faz mais). cada vez que o cliente se atrasa), e não o contrário.
Portanto, geralmente podemos conduzir análises funcionais de forma consistente
por um período e, então, se os mesmos padrões parecem emergir (por exemplo,
“OK, isso soa como outro daqueles momentos em que você estava exausto e triste
e pensou que era menos esperança vir entrar, e era mais fácil [ou seja, mais
reforçador] ficar em casa do que ir contra seu pensamento desesperador. Não é
mesmo?”), salte mais rapidamente para a solução de problemas. O exemplo a
seguir mostra o nível de detalhes e informações que um terapeuta pode almejar
reunir em uma análise funcional para um cliente em terapia individual que faltou às sessões.
O alarme de Stephen disparou às 6 da manhã após um sono interrompido.
Na noite anterior, ele havia descumprido seu compromisso consigo mesmo e
bebido uma garrafa e meia de vinho, dormido mal (acordei várias vezes), e logo
após acordar sentiu-se envergonhado e desapontado consigo mesmo e começou
a acho que ele não conseguia controlar sua bebida. Ele pensou: “Estou de volta à
estaca zero novamente. Não há realmente nenhum ponto em tentar. Não sei por
que continuo deixando isso acontecer!” Desligou o despertador, enfiou a cabeça
debaixo das cobertas e ficou na cama até o meio-dia. Quando se levantou, sentiu-
se cansado, agitado e ansioso e teve medo de ir à terapia e discutir seu "fracasso"
percebido. Ele almoçou e depois navegou na Internet por algumas horas.
Inicialmente, quando começou no computador, não se sentiu tão desapontado ou

envergonhado e parou de ruminar. Eventualmente, os pensamentos e sentimentos

começaram a surgir novamente, juntamente com fortes pensamentos de desesperança
(“Não adianta tentar parar de novo e de novo. É inútil”). Ele então começou a
encontrar sites que incluem classificações e variedades de vinhos. Ele se interessou
e se emocionou ao navegar por esses sites, lembrou-se de vinhos que havia
experimentado no passado e logo começou a sentir vontade de beber. Stephen
tentou várias vezes fazer alguma outra atividade e até pensou em algumas de suas
habilidades de tolerância ao estresse DBT. Ele saiu para dar uma volta, mas por
acaso estava dirigindo na estrada que passa pela loja de vinhos local. Ele pensou:
“Eu não deveria estar fazendo isso. Vá para casa agora, prepare-se e vá ver o Dr.
Smith. Ele pensou nos prós e contras de beber e de faltar à sessão, mas teve
dificuldade em pensar em muitos contras para ambos. Ele também sentiu fortes
desejos de beber (4/5), sentiu-se animado e estava começando a planejar sua tarde
de vinho. Ele acabou comprando duas garrafas de vinho tinto, foi para casa e nas
horas seguintes bebeu os dois. Stephen teve um breve pensamento de que estava
perdendo a sessão, mas rapidamente se concentrou no filme que estava assistindo.
Seus impulsos para beber diminuíram para quase zero e ele parou de pensar em
como as coisas eram desesperadoras ou que ele era um fracasso. Mais ou menos
uma hora depois de terminar o vinho, ele ligou para o terapeuta e deixou uma
mensagem em voz arrastada dizendo que não poderia entrar naquela hora ou provavelmente nunca.
Uma das principais vantagens de uma análise funcional é que, quando o
terapeuta e o cliente coletam esse nível de detalhe, surgem várias hipóteses sobre
os fatores que influenciam o TIB do cliente. É útil enquadrar essas hipóteses em
termos de princípios comportamentais, concentrando-se nos antecedentes,
comportamentos e consequências, bem como nas respostas emocionais e nos
padrões de pensamento do cliente. No caso de Stephen, por exemplo, uma hipótese
é que a essência do problema que contribui para ele não ir à terapia (e declarações
sobre desistir) diz respeito à vergonha e desesperança. Stephen sentiu-se
desmoralizado e teve pensamentos desesperados após a bebedeira da noite anterior,
bem como pensamentos consistentes com o efeito de violação da abstinência (Marlatt
& Gordon, 1985), em que ele acreditava ter “estragado” sua abstinência e, portanto,
não fazia sentido tentando voltar aos trilhos. Sua resposta aos pensamentos
desesperadores e à vergonha foi evitá-los (ficar na cama, acessar a Internet),
resultando em possível reforço negativo na forma de redução de emoções e
pensamentos negativos e possivelmente evitação de atividades que possam lembrá-
lo de sua terapia sessão (sobre a qual ele se sentiu ansioso). Sua navegação em
sites de vinhos na Internet resultou em um possível reforço positivo na forma de
excitação e interesse e reforço negativo em termos de evitar mais desesperança,
ansiedade e vergonha. Todas essas são hipóteses e, para que as consequências
constituam reforço positivo ou negativo, teria de haver evidências de um efeito no
comportamento do cliente ao longo do tempo.

De forma dialética, embora a avaliação seja voltada para destacar os

caminhos para a mudança, a avaliação precisa da essência dos problemas que
contribuem para o TIB também facilita a aceitação e a validação. No caso de
Stephen, a essência dos problemas parecia ser (a) fortes reações de vergonha a
falhas percebidas e (b) o fato de que pensamentos desesperados funcionavam
para interromper seu comportamento e ajudá-lo a evitar tomar medidas para ajudar.
ele mesmo. A vergonha e os pensamentos depreciativos sobre o fracasso também
podem servir a uma função semelhante, pois, se ele se considera um fracassado,
pode ser mais fácil abandonar (pelo menos temporariamente) seu objetivo de
abstinência. Uma avaliação mais aprofundada procuraria esclarecer isso. A tarefa
do terapeuta é usar a avaliação para entender a essência do problema e então
validar o que é válido e evitar validar o que é inválido. O terapeuta nesta situação
poderia validar muitos aspectos das experiências de Stephen, incluindo como é
doloroso sentir uma vergonha tão forte, como pode ser desmoralizante quando ele
trabalhou tão duro em sua recuperação para acabar decaindo de qualquer maneira,
e como pode ser difícil ser entrar e “enfrentar a música”, por assim dizer, falando
sobre seu lapso. O terapeuta também pode transmitir a compreensão de que é
muito mais fácil ficar em casa do que entrar e trabalhar em seu problema com a
bebida. Observe que o terapeuta não validaria os pensamentos de fracasso,
normalizaria a experiência de vergonha em reação ao lapso (porque a vergonha
não seria justificada; ele não seria rejeitado por seu terapeuta apenas por causa de
um lapso, e os lapsos são uma parte normal de recuperação), ou transmitir que sua estratégia de exam
Terapeuta: OK, então acho que estamos chegando ao cerne do problema aqui,
não é?
Cliente: Sim, acho que sim. Não sei, simplesmente não consigo ficar longe do
vinho. Já fiz de tudo, maconha, bebida forte, mas não sei se vou
conseguir parar com o vinho.
Terapeuta: É verdade, não sabemos disso, e às vezes é difícil aceitar a incerteza.

Sabemos que você progrediu com coisas tremendamente difíceis,
como drogas e bebidas fortes.
Não tenho motivos para pensar que você não pode continuar
avançando em sua recuperação. Uma coisa eu sei com absoluta
certeza, porém, é que, se você não entrar, não poderei ajudá-lo
com a bebida.
Cliente: Sim, acho que é verdade.
Terapeuta: Então, é o seguinte. Entendo como deve ter sido difícil e doloroso
sentir tanta vergonha de si mesmo. A vergonha é uma emoção
muito difícil de sentir, e quando você está envergonhado, a
tendência natural é se esconder, se esconder, evitar as pessoas e
pensar muitas coisas negativas sobre si mesmo. Tenho certeza de
que foi totalmente miserável.

Cliente: Realmente foi. Quer dizer, ainda meio que é. Eu ainda sinto isso agora, mas não
tão mau.
Terapeuta: Bem, vamos trabalhar nisso, porque acho que você estaria melhor sem a vergonha.
Por um lado, é parte de todo o ciclo que faz você voltar a beber e evitar a
terapia. Por outro lado, uma emoção mais efetiva haveria um pouco de
decepção, talvez. O que você acha?
Cliente: Eu pensei isso antes sobre a bebida, mas não sobre a terapia.
Acho que isso faz sentido. Eu realmente não queria ter que entrar e falar sobre
isso.
Terapeuta: OK, quem disse que você teria que entrar e falar sobre isso? Talvez nós teríamos
conversado sobre isso, mas você estava pensando que seria uma grande
coisa, ou eu ficaria desapontado com você ou algo assim? Você sabe como
me sinto sobre lapsos, certo?
Cliente: Você me disse, eu sei. Um lapso é um solavanco na estrada, mas ainda estou na
estrada. Já aconteceu antes, e não foi uma coisa tão grande. Acabamos de
bolar um plano para a próxima vez, e não foi tão ruim quanto eu pensei que
seria.
Terapeuta: Exatamente, então temos que fazer seu cérebro aprender que a vergonha não é
justificada, e a única maneira de fazer isso é você entrar e aprender por meio
de sua experiência. Mas também me pergunto se você meio que sabia disso,
mas talvez tenha deixado a vergonha te fechar de qualquer maneira? Não de
propósito, veja bem - mais como se seu cérebro fosse levá-lo àquela loja de
vinhos, não importa o quê?
Cliente: Talvez. Quer dizer, eu realmente sei que não há nenhuma boa razão para se
sentir envergonhado ou embaraçado, e nossas sessões realmente ajudam.
Terapeuta: A vergonha e o pensamento sem esperança às vezes servem a um propósito

semelhante. Você provavelmente não os teria se não servissem a algum
propósito. E esse propósito pode ser tornar mais fácil parar de tentar, parar de
correr riscos, parar de trabalhar e fazer o que você tem vontade de fazer.
Pessoas deprimidas experimentam muito isso: já é muito difícil sair da cama,
elas estão cansadas, tristes, não conseguem pensar com clareza e então têm
pensamentos desesperados, como se não valesse a pena sair da cama ou
não adiantasse. Então eles se viram e voltam a dormir. Os pensamentos sem
esperança e a vergonha podem ajudá-lo nesse sentido, mas apenas a curto
prazo.
Cliente: Isso faz sentido. Sei que não é de propósito, mas acho que meio que desligo.
Sinto-me desanimado e não gosto de fazer nada, então simplesmente desisto.
Talvez seja um pouco mais fácil desistir.

Terapeuta: Claro que é! É muito mais fácil. Você está fazendo um trabalho muito
duro aqui. Portanto, temos que encontrar maneiras de fazer você
parar de ouvir a vergonha e os pensamentos sem esperança e fazer
o oposto de desligar.
Em contextos de grupo, onde é fundamental estabelecer normas rígidas para o

comportamento do grupo, assiduidade, atrasos e cumprimento dos deveres de casa,
análises funcionais consistentes podem ajudar a transmitir a importância de tais normas e
auxiliar os clientes a permanecerem no caminho certo. Se o terapeuta não abordar o
comportamento, os membros do grupo podem ficar ressentidos ou começar a se desviar. O
terapeuta que atende a esses problemas em grupo também oferece uma oportunidade para
outros membros do grupo refletirem e trazerem à tona instâncias dessas questões em suas
próprias vidas. Quando um cliente está tendo problemas com atrasos, deveres de casa
perdidos ou assiduidade, muitas vezes perguntamos a outros clientes se eles tiveram
problemas semelhantes e como poderiam ter resolvido ou resolvido esses problemas.
Observamos que essa estratégia minimiza a vergonha e o embaraço e pode levar outros
membros do grupo a fornecer apoio, validação, encorajamento e ajudar uns aos outros na
solução de problemas. No entanto, o tempo excessivo gasto gerenciando o TIB em grupo
pode fazer com que o resto do grupo perca o interesse, fique frustrado ou acredite (algumas
vezes corretamente) que é uma perda de tempo. Portanto, em grupos, recomendamos que
os terapeutas destaquem consistentemente esses comportamentos, mas mantenham as
análises funcionais breves e eficientes e façam com que o cliente se comprometa
rapidamente com algum novo comportamento durante a próxima semana (por exemplo,
definir um alarme e colocá-lo do outro lado da sala para que ela ou ele não pode desligá-lo
facilmente).
ESTRATÉGIAS PARA RESOLVER PROBLEMAS DE ATENDIMENTO
Uma vez que o problema é esclarecido, o terapeuta e o cliente podem trabalhar para
resolvê-lo de forma colaborativa, com o objetivo de encontrar maneiras de equilibrar a
solução de problemas e a validação (conforme discutido nos Capítulos 2 e 3). Entre os
primeiros conjuntos de estratégias a destacar está a gestão eficaz das contingências
terapêuticas relativas a atrasos e faltas. Ter as contingências apropriadas em vigor ou, no
mínimo, monitorar e manter as contingências em mente pode ajudar a definir uma estrutura
terapêutica eficaz de apoio ao atendimento. Após uma avaliação clara, o terapeuta também
pode direcionar os principais fatores que impedem o comparecimento, como motivação e
comprometimento, medos ou emoções avassaladoras e déficits de habilidade, entre outros
fatores potenciais. Independentemente das estratégias utilizadas, a solução de problemas
para evitar mais problemas de atendimento pode ser uma etapa final essencial. A seguir,
detalharemos melhor essas estratégias.

Estabelecendo e mantendo contingências úteis
Um conjunto de estratégias em DBT, terapia comportamental e terapia cognitivo-

comportamental (TCC) de forma mais geral para melhorar o comparecimento e a retenção
do cliente envolve o gerenciamento de contingências. O principal objetivo do
gerenciamento de contingência é encontrar uma maneira de fornecer reforço diferencial
de comportamentos que melhoram o comparecimento à terapia. Outros comportamentos
que prejudicam a atenção à terapia podem ser reduzidos por extinção e possivelmente
contingências aversivas (embora veja a discussão posterior, advertências e sugestões
sobre o uso de procedimentos aversivos). O gerenciamento de contingência às vezes
envolve contingências de atuação direta (Farmer & Chapman, 2008, 2016) ou
consequências após comportamento desejado ou indesejado, a especificação e a
implementação de certas “regras” para promover a persistência e comparecimento à
terapia, ou o terapeuta esclarecendo contingências relacionadas à sessão comparecimento.
O gerenciamento de contingência também pode envolver a modificação das consequências
para a sessão de dança, fazendo com que o cliente use seu próprio gerenciamento de
contingência, como controle de estímulo (por exemplo, lembretes) ou outras estratégias semelhantes.
Esclarecendo contingências
Esclarecer e trazer contingências à consciência do cliente irá ajudá-lo a

compreender melhor os efeitos e consequências associados à frequência da terapia. O
terapeuta pode, por exemplo, lembrar o cliente das consequências positivas e de longo
prazo da participação na sessão, vinculando a dança aos objetivos que são importantes
para o cliente. O seguinte é um exemplo de como um terapeuta pode esclarecer
contingências com um cliente que luta contra a ansiedade debilitante sobre as sessões
de terapia de grupo:
Eu sei que é tremendamente difícil para você chegar aqui. É um longo trajeto,
você sente ansiedade e pavor de ver os outros clientes do grupo e às vezes
sai exausto. O fato é que esses negativos são de curto prazo. A longo prazo,
se você realmente aprender essas habilidades de regulação emocional que
estamos ensinando em grupo, será mais capaz de aceitar e entender suas
emoções. Tenho certeza de que você começará a se sentir muito mais capaz
de lidar com o estresse avassalador. Você também será capaz de administrar
melhor sua ansiedade, para que possa começar a construir relacionamentos,
e sei que esse é um de seus objetivos mais importantes.
Conforme mostrado neste exemplo, pode ser útil destacar e validar o fato de que
às vezes há consequências negativas de curto prazo para a frequência à terapia. Este
ponto muitas vezes ressoa com as experiências diretas dos clientes: vir para a terapia
pode ser como escalar uma montanha toda semana. As consequências de curto prazo,
incluindo esforço físico, queimação nas pernas, dor e assim por diante, podem ser
poderosas. Pode ser fácil permitir que o medo da subida dite

o comportamento de alguém. Portanto, ao destacar as contingências, é importante mostrar

como essas repetidas subidas da montanha acabarão por levar o cliente aonde ele quer ir.
Uma citação de Suzuki (1970) sobre a prática da atenção plena capta bem esse ponto:
Mesmo que você tente muito, o progresso que você faz é sempre pouco a
pouco. Não é como tomar banho e você sabe quando está molhado. Em uma
neblina, você não sabe que está se molhando, mas conforme continua
andando, você se molha pouco a pouco. Se sua mente tem ideias de
progresso, você pode dizer: “Oh, esse ritmo é terrível!” Mas, na verdade, não
é. Quando você se molha no nevoeiro, é muito difícil se secar. Portanto, não
há necessidade de se preocupar com o progresso. É como estudar uma língua
estrangeira; você não pode fazê-lo de repente, mas repetindo-o continuamente,
você o dominará. (pág. 46)
Se houver consequências positivas de curto prazo para frequentar a terapia, o

terapeuta também pode esclarecê-las. Por exemplo, o cliente pode achar que 1 hora por
semana é um momento importante para se concentrar em si mesmo, para poder falar sobre
coisas que ele ou ela não menciona com outras pessoas, para se sentir compreendido ou
para sentir que o progresso está sendo feito. Às vezes, os clientes podem esquecer que
saem das sessões de terapia se sentindo muito melhor do que quando chegaram.
Muitas vezes ouvimos isso de nossos clientes de grupo em particular, que sempre dizem:
“Eu realmente não queria vir hoje, mas estou muito feliz por ter vindo. Eu me sinto muito
melhor e menos ansioso do que quando cheguei, e realmente aproveitei muito hoje.”
Às vezes, pode ser fortalecedor para os clientes lembrar que cada sessão é mais um passo
no caminho da recuperação ou que, ao vir para a terapia, eles estão cuidando bem de si
mesmos. Quando os clientes perdem de vista essas consequências, o terapeuta pode ajudar
a esclarecê-las e trazê-las de volta à tona.
Especificando claramente os comportamentos para aumentar e diminuir
O gerenciamento de contingência funciona melhor quando o terapeuta especifica qual

comportamento está sendo reforçado ou, em casos mais raros, punido - os comportamentos
a serem aumentados e diminuídos (conforme discutido no Capítulo 3). Quando se trata de
comparecimento às sessões, os comportamentos a serem aumentados incluiriam o cliente
comparecer a todas as sessões de terapia agendadas, ou a alguma proporção delas (por
exemplo, 75%) - idealmente chegando no horário. Outros comportamentos a serem
aumentados podem incluir o cliente agendar a sessão em um calendário, sair de casa no
horário, regular as emoções que interferem no comparecimento (por exemplo, ansiedade) e
assim por diante. Os comportamentos a diminuir incluiriam ações que não apoiam a
assiduidade, como outras atividades agendadas durante as sessões de terapia, permanecer
na cama o dia todo, desligar o alarme, sair tarde demais para chegar na hora, tomar decisões
dependentes do humor para não comparecer à terapia , e assim por diante. O primeiro
desafio do terapeuta é especificar claramente os comportamentos a serem aumentados e diminuídos e, então, esta

sua ocorrência para que seja aplicado reforço diferencial para que esses comportamentos
sejam aumentados e extinções ou consequências aversivas usadas para que os
comportamentos sejam diminuídos. Recomendamos fortemente que os terapeutas envolvam
os clientes como participantes ativos enquanto especificam os comportamentos a serem
aumentados e diminuídos. Se o cliente estiver ciente dos comportamentos a serem
aumentados, em particular, bem como das consequências destes, é mais provável que ele
faça mudanças comportamentais positivas.
Consequências por Atraso ou Ausência
Uma maneira de gerenciar contingências é aplicar consequências consistentes para

o não comparecimento ou atraso. Por exemplo, quando os clientes chegam atrasados, eles
têm acesso ao tempo restante da sessão, mas o terapeuta não prolonga a sessão. Se um
cliente chegar 30 minutos atrasado para uma sessão de 50 minutos, ele terá uma sessão
de 20 minutos. Embora essa consequência soe como punição (especificamente, punição
negativa, em que algo é retirado em um esforço para reduzir o comportamento), acreditamos
que essa estratégia é melhor considerada um exemplo de reforço diferencial (ver Farmer &
Chapman, 2008, 2016) de situações incompatíveis. comportamento. Chegar no horário é
incompatível com atraso, e o cliente recebe uma sessão completa de 50 minutos
dependendo de sua chegada no horário. Para clientes que estão pagando o valor integral
de cada sessão, outra consequência é que podem acabar pagando por uma sessão
completa e recebendo apenas uma parcela menor. Se o cliente, no entanto, estiver motivado
a evitar a terapia, a retirada da quantidade normal de tempo da sessão pode reforçar
negativamente o atraso. Encorajamos os terapeutas a prestar atenção a esses detalhes e
monitorar o efeito de suas contingências no comportamento do cliente. Um de nossos
alunos, por exemplo, estava atendendo um cliente que chegava atrasado a todas as
sessões (e fazia isso há 5 anos com outros terapeutas na mesma clínica). Durante alguns
meses, a aluna realizou consistentemente uma análise funcional sempre que isso ocorria e
manteve a contingência de permitir apenas o tempo restante da sessão, mas o
comportamento da cliente não se alterou. Este caso levanta algumas hipóteses possíveis:
7 A retirada do horário da sessão reforça negativamente o atraso.

7 O cliente pode não ter auto-organização ou habilidades de gerenciamento
para chegar na hora às consultas; assim, as contingências não farão
diferença até que o cliente tenha essas habilidades.
7 Pode haver contingências de atraso que prejudiquem a retirada do tempo
da sessão. Discussões sobre atrasos, análises funcionais, e assim por
diante, podem ser positivas (por exemplo, por meio de atenção concentrada
e preocupação do terapeuta) ou negativas (por exemplo, por evitar
discussões de outros tópicos).

Uma vez identificadas essas hipóteses, o terapeuta pode realizar experimentos

para determinar o que está acontecendo. Uma abordagem seria fornecer a mesma
quantidade de tempo de sessão, independentemente de quando o cliente chega, para
eliminar ou reduzir as discussões sobre atrasos e/ou fornecer treinamento de
habilidades para melhorar o autogerenciamento. É importante monitorar os efeitos
dessas estratégias alternativas sobre atrasos, fazer isso em colaboração com o cliente
e ajudar a aumentar a consciência do cliente sobre essas possíveis contingências.
Outra consequência consistente de atrasos ou ausências pode ser uma análise
funcional focada em entender melhor a dificuldade do cliente em atendimento
consistente e pontual. Frequentemente, os clientes não vêm à terapia tendo como
principais objetivos de tratamento a assiduidade ou a diminuição do atraso. Se uma
análise funcional é uma consequência consistente de atraso ou ausência, o cliente
tem mais tempo de sessão para discutir os tópicos desejados (por exemplo,
relacionamentos, problemas de saúde mental) quando ele chega na hora ou está participando regularmente
Como tal, o uso consistente de uma análise funcional não só ajudará a iluminar os
fatores que contribuem para os problemas de atendimento, mas também servirá como
gerenciamento de contingência. Especificamente, esse tipo de sistema tem elementos
tanto de reforço diferencial para comportamentos alternativos (o cliente recebe mais
tempo discutindo os tópicos desejados quando ele ou ela está no horário ou comparece
consistentemente) quanto de punição negativa (retirada do tempo da sessão que
poderia ser usado para discutir assuntos de maior prioridade para o cliente). No
entanto, o objetivo é aumentar o valor de reforço da frequência à sessão, em vez de
tornar a frequência aversiva. Uma maneira de contornar essa possível barreira é
começar com uma discussão sobre o TIB e depois discutir questões importantes para
o cliente.
Como exemplo de vários desses princípios em ação, um de nossos alunos
estava trabalhando com “Jennifer”, uma cliente que viajou por mais de 3 horas para
sua sessão de terapia. Seu trajeto envolvia uma viagem de meia hora, uma viagem de
balsa de 2 horas e outra viagem de 45 minutos. Ela conheceu o terapeuta para terapia
individual e depois foi para outro local para seu grupo de habilidades DBT antes de
passar a noite na casa de um parente e voltar para casa no dia seguinte.
Jennifer era fortemente dedicada à sua própria recuperação e colaborativa, tenaz e
diligente com o dever de casa da terapia. Ela tinha uma enorme dificuldade, no
entanto, com as atividades de autogerenciamento necessárias para chegar à terapia
a tempo. Ela frequentemente se esquecia do horário da balsa, não verificava as
atualizações de tráfego, saía de casa uma hora atrasada ou tinha dificuldade para sair
da cama a tempo. Como resultado, essa cliente freqüentemente chegava 30 a 40
minutos atrasada para sua sessão de 50 minutos. Muitos terapeutas nessa situação
fariam o possível para fornecer mais tempo ao cliente (por exemplo, estendendo o
tempo da sessão). Afinal, ela estava viajando diligentemente para tão longe para obter a ajuda de que prec
E foi isso que o terapeuta fez no início, ao mesmo tempo em que conduziu
consistentemente análises funcionais sobre o atraso, identificando e abordando

déficits de habilidade em autogestão e usando princípios de modelagem para melhorar as

habilidades do cliente.
Depois de várias sessões, porém, o comportamento não mudou e, mesmo depois de
Jennifer ter colocado todas as suas novas ferramentas de autogestão em prática, ela ainda
chegava atrasada. Mesmo quando pegava a balsa correta e chegava à cidade no horário, ela
frequentemente visitava amigos, apenas para descobrir que havia saído tarde demais para
chegar à terapia a tempo. O horário da balsa era tal que, se ela tivesse saído imediatamente
para a sessão, teria chegado uma ou duas horas antes. Isso era parte do problema. O reforço
imediato do tempo gasto com seus amigos foi muito mais poderoso do que as consequências
de chegar cedo à terapia.
Quando ela chegou cedo, ela estava presa em uma cidade desconhecida e não tinha ideia de
como gastar seu tempo enquanto aguardava sua sessão. Além disso, quando chegava atrasada,
ainda recebia a mesma quantidade de terapia, e a única consequência era que ela e o terapeuta
passariam uma parte da sessão na análise funcional. A partir dessa análise, ficou claro que o
tempo gasto discutindo o atraso funcionou para permitir que a cliente evitasse discutir questões
mais angustiantes, como um relacionamento tumultuado e abusivo com seu parceiro.
Claramente, a díade terapêutica teve que mudar essas contingências. O primeiro passo
foi reorganizar o cronograma das sessões para que a cliente não pudesse receber a mesma
quantidade de terapia caso chegasse atrasada. As sessões foram marcadas para o final da
tarde, dando a Jennifer tempo suficiente para chegar à sua sessão de grupo, mas apenas se a
terapia terminasse a tempo. Jennifer também pegou uma balsa mais tarde, onde teve tempo de
chegar ao consultório com menos tempo de espera pela consulta, e ela e o terapeuta trabalharam
juntos para encontrar opções de atividades durante aquela hora, como atividades que ela
gostava, bem como como aqueles que ela pode não ter gostado (por exemplo, seu dever de
casa de terapia). No início, Jennifer continuou a chegar atrasada, muitas vezes recebendo uma
sessão de cerca de 20 minutos. As discussões da terapia se concentraram em tópicos que ela
vinha evitando, em vez de análises funcionais contínuas sobre atrasos. Ao longo de várias
semanas, Jennifer começou a chegar mais perto de chegar no horário e, eventualmente,
chegava sempre cedo para as sessões. Depois que Jennifer se formou em seu grupo de
habilidades, livrou-se do relacionamento abusivo, conseguiu um emprego de que gostava e
começou a fazer progressos importantes em várias outras áreas, ela decidiu que o trajeto regular
era demais. O tratamento mudou para sessões telefônicas regulares e para ajudar Jennifer a se
conectar com recursos em sua comunidade. Alguns anos depois, o supervisor ouviu que Jennifer
havia assumido um papel de liderança na defesa e apoio de colegas para pessoas com
problemas de saúde mental semelhantes aos dela.
Evite usar demais ou enfatizar contingências aversivas
Um problema comum no uso do gerenciamento de contingência para dança de presença

é o uso excessivo de contingências aversivas, punição ou custo de resposta.

procedimentos. Frequentemente consultamos outros provedores sobre seus programas

de DBT, e esses programas às vezes adotam regras que envolvem punição por falta de
comparecimento às sessões, sem levar em consideração a situação individual e as
experiências de cada cliente. Um exemplo pode ser que os clientes que faltam a uma
sessão de grupo devem preencher uma planilha de análise funcional e se encontrar com
o terapeuta individual antes de poderem retornar ao grupo. Um problema com esse arranjo
é que o cliente, que já tem problemas para conseguir o seu próprio grupo, muitas vezes
deve perder outros grupos enquanto espera para se encontrar com o terapeuta individual.
Para os clientes que consideram o grupo estressante, os reforçadores mais imediatos e
poderosos para a falta de seguimento desses procedimentos (por exemplo, evitar o
trabalho, estresse ou vergonha relacionada à falta de comparecimento, evitando o grupo)
são provavelmente muito mais poderosos do que o presumido reforçador positivo de seu retorno ao grupo.
Pode ser problemático, por muitas razões, colocar a freqüência à sessão
principalmente sob controle aversivo. O terapeuta deve perguntar a si mesmo qual
comportamento está realmente sendo punido. Quando um cliente falta a uma sessão e
depois perde algo (por exemplo, punição negativa) ou recebe uma consequência negativa
(punição positiva), essa punição está afetando diretamente o comportamento de faltar às
sessões? Possivelmente não, por alguns motivos. Primeiro, perder sessões é uma
ausência de comportamento, não a presença de um comportamento indesejado. O
comportamento que apóia a participação na sessão (por exemplo, autogerenciamento e
organização eficazes, uso de habilidades como ação oposta ou tolerância ao sofrimento)
deve ser aumentado, e a punição não aumenta o comportamento, apenas suprime ou reduz o comportamento.
Em segundo lugar, se um cliente faltou à terapia na semana anterior e a consequência
negativa desse comportamento não ocorre até a sessão seguinte, a punição pode ser
atrasada demais para ter efeito sobre a frequência à sessão. De fato, na pior das
hipóteses, a punição pode reduzir a probabilidade futura de comparecimento ou resultar
no afastamento do cliente das sessões (para evitar a consequência negativa) após uma
ausência na semana anterior.
Em vez de instituir formalmente consequências aversivas, recomendamos que os
terapeutas destaquem e discutam consistentemente os problemas do cliente com
atendimento. Simplesmente confrontar um cliente em relação a um problema de
comportamento pode servir como uma consequência aversiva (Linehan, 1993a), que
quando combinada com a resolução colaborativa de problemas e suporte, pode ajudar a
reduzir a probabilidade de problemas de atendimento. Idealmente, o foco da gestão de
contingência está nas formas de reforçar o comparecimento (e pontualidade) e colaborar
com o cliente em formas de aumentar comportamentos que apoiem o comparecimento e
a pontualidade.
Estratégias de Compromisso
Se o cliente está tendo dificuldade de motivação para frequentar a terapia, o

terapeuta pode usar estratégias de comprometimento e aprimoramento motivacional

para destacar e ampliar a ambivalência, ajudar a aumentar a consciência do cliente

sobre razões importantes para frequentar a terapia e provocar conversas e ações
orientadas para a mudança. Muitas estratégias podem ser úteis aqui, como orientar
o cliente a pensar nos prós e contras de frequentar a terapia versus evitar a terapia,
discutir os benefícios da terapia e vincular a frequência aos objetivos que são
importantes para o cliente (ou seja, “vender o compromisso” ; Linehan, 1993a),
lembrando o cliente de seu forte compromisso anterior com a terapia, e assim por
diante. Outra estratégia, no caso de Stephen, discutida anteriormente, pode ser a
estratégia do advogado do diabo, na qual o terapeuta defende o comportamento
oposto (contra o compromisso com a mudança de comportamento ou contra o
comparecimento à terapia) dizendo o seguinte, por exemplo:
Se eu estivesse no seu lugar, seria muito mais fácil ficar em casa, beber e evitar a
terapia. Você se sente muito melhor, pelo menos a curto prazo, quando não precisa
lidar com o desconforto, a vergonha ou o embaraço de entrar depois de cometer um
deslize. Também estamos fazendo um trabalho muito difícil e perturbador ultimamente
e enfrentando problemas que você geralmente evitou.
Então, eu estaria me perguntando o que diabos há nisso para eu continuar vindo.
Freqüentemente, a estratégia do advogado do diabo provoca conversas

orientadas para a mudança (isto é, declarações que se opõem ao argumento
apresentado pelo terapeuta) por parte do cliente (por exemplo, “Bem, eu sei que é
mais fácil a curto prazo, mas tive importantes razões para vir à terapia em primeiro
lugar, e sei que isso me ajudará a longo prazo”). Isso, no entanto, nem sempre é o
caso. O cliente pode realmente concordar com o terapeuta. Tudo bem se isso
acontecer. Nesses casos, o terapeuta deve se lembrar do princípio dialético de
permitir a mudança natural e também deixar de lado o apego a uma estratégia ou
resultado específico. Uma vez que o terapeuta se lembra disso, ele fica livre para
se mover com o cliente, tentar outras estratégias ou ir ainda mais longe com a
estratégia que já está tentando (por exemplo, advogado do diabo), como dizer:
“Certo, bem, você poderia simplesmente voltar a viver a vida do jeito que fazia
antes, bebendo a maior parte do dia e evitando todo esse trabalho e desconforto.”
Outra alternativa é o terapeuta mudar de estratégia para a abordagem dos prós e
contras, dizendo: "Bem, é verdade - por que não falamos mais sobre alguns dos
prós e contras de permanecer o mesmo." Alternativamente, a estratégia de liberdade
de escolha e ausência de alternativas pode ser útil aqui, em que o terapeuta afirma
que o cliente é livre para escolher evitar trabalhar na redução do consumo de álcool,
mas se ele ou ela quiser ter uma vida melhor e alcançar metas importantes, não há
outra alternativa a não ser trabalhar na bebida.
Exposição e ação oposta
Quando as emoções do cliente interferem no atendimento, o terapeuta pode

abordar isso por meio da exposição ou ação oposta (Linehan, 1993b)

estratégias. Se a vergonha levar a problemas de atendimento, o terapeuta pode

ajudar o cliente a aprender a primeiro identificar e sentir vergonha e depois
determinar o que fazer a respeito. Stephen, por exemplo, pode precisar aprender
a tolerar e sentir vergonha sem agir sobre ela, o que é muito parecido com o que
pedimos às pessoas durante a terapia de exposição. Outras estratégias incluem
ação oposta à vergonha (ver Rizvi & Linehan, 2005). Nesse caso, o terapeuta
ajudaria o cliente a determinar primeiro se a vergonha é justificada ou injustificada.
A vergonha é justificada quando o cliente será rejeitado se seu comportamento se
tornar público e, nesse caso, o terapeuta não vai rejeitar Stephen. Quando
emoções como a vergonha são injustificadas, o próximo passo é determinar o que
a emoção faz a pessoa sentir vontade de fazer (o “impulso de ação” associado à
emoção; Linehan, 1993b) e então o cliente fazer o oposto. No caso de Stephen, o
impulso de ação pode ser evitar a terapia, evitar discutir sobre a bebida, ficar em
casa, olhar para baixo e evitar o contato visual e, essencialmente, se esconder (se
esconder é uma ação comum associada à vergonha; Lewis, 2010). A ação oposta
pode ser vir para a terapia, sentar-se ereto, fazer contato visual e declarar
diretamente ao terapeuta que ele cometeu um lapso na bebida. A ideia é que, com
o tempo, à medida que o cliente descobre que o evento temido (humilhação,
constrangimento, rejeição) não ocorre, a vergonha pode diminuir.
Muitos clientes têm medo de participar de sessões de terapia em grupo.

Nesses casos, pode ser útil para o terapeuta individual trabalhar com o cliente
sobre esse medo por um período antes de o cliente começar o grupo. O terapeuta
pode, por exemplo, avaliar os fatores que contribuem para o medo, tentar entender
o(s) evento(s) ameaçador(es) do qual o cliente tem medo e orientar o cliente por
meio de exercícios semelhantes à terapia de exposição ou ação oposta. Uma de
nossas clientes tinha medo de frequentar o grupo, e seu medo era que ela dissesse
algo estranho ou fosse inarticulada e que os outros a olhassem com desprezo ou
que ela fosse criticada ou humilhada. O terapeuta a guiou por alguns cenários de
exposição imaginária, começando com ela simplesmente frequentando o grupo e
tudo indo bem. Eles aumentaram a intensidade dos estímulos geradores de medo
ao longo do tempo pelo cliente imaginando algumas pessoas olhando para longe
ou parecendo confusas quando ela estava falando e, eventualmente, chegando ao
ponto em que o cliente estava imaginando dizer coisas estranhas ou se atrapalhar
com suas palavras e ver coisas negativas. reações de outras pessoas na sala.
Embora esses eventos temidos possam nunca ter acontecido, a cliente aprendeu
que poderia sobreviver ao grupo mesmo que eles acontecessem. A exposição in
vivo também envolvia o cliente entrar na sala onde o grupo era realizado e fazer
um grupo simulado com um casal de terapeutas. Depois de algumas sessões, a
ansiedade do cliente em relação ao grupo havia diminuído, mas ainda era
significativa; as principais diferenças foram sua maior disposição para tolerar a
ansiedade e seu compromisso em frequentar o grupo.

Aprimorando habilidades para aumentar a assiduidade
Outras soluções para problemas de atendimento podem envolver a construção de

habilidades, começando com a consideração de quais tipos de tarefas ou habilidades o cliente
pode precisar para frequentar a terapia. Por exemplo, o cliente pode ter que ser capaz de se
lembrar de compromissos, organizar seu tempo de forma eficaz, saber como usar o transporte
público, controlar a ansiedade ou angústia relacionada à terapia ou desenvolver habilidades
cognitivas ou de regulação emocional para superar barreiras ao tratamento. Os terapeutas podem
ajudar os clientes que carecem de habilidades organizacionais e têm dificuldade de
autogerenciamento, ensinando estratégias práticas para aumentar a organização e a consistência.
Alguns exemplos disso podem ser o cliente aprendendo a definir alarmes em seu smartphone,
estabelecendo uma rotina ou ritmo diário regular, obtendo ajuda temporariamente na forma de
lembretes de um amigo ou ente querido, usando um calendário e organizando compromissos com
antecedência , e assim por diante. Frequentemente, esses déficits organizacionais não são
específicos da terapia, e mudanças nesse domínio podem ajudar a melhorar o funcionamento
social e ocupacional do cliente também em outros lugares. Se um cliente se sentir ansioso por
frequentar a terapia, o terapeuta pode enfatizar estratégias de controle da ansiedade, como
respiração diafragmática ou relaxamento muscular progressivo, ou estratégias para combater
pensamentos preocupantes como forma de facilitar a frequência à terapia (o uso de intervenções
de exposição para abordar essas questões é discutido mais adiante).
Resolvendo Problemas e Removendo Barreiras ao Atendimento
Outras questões práticas, como finanças, deslocamento, carga de trabalho e outros fatores,
também podem interferir na terapia. Quando este for o caso, o terapeuta e o cliente podem usar
estratégias padrão de resolução de problemas, descritas no Capítulo 3 (Linehan, 2015; Nezu,
Maguth Nezu, & D'Zurilla, 2013). Algumas soluções podem incluir encaminhamento para um
provedor mais barato, interromper temporariamente a terapia até que a vida do cliente permita
mais espaço e tempo para o tratamento (embora isso geralmente seja o último recurso), discutir
estratégias para o cliente usar para encaixar a terapia em um vida ocupada, ou mudar o modo
(por exemplo, telefone, Skype) de prestação de tratamento para clientes para os quais o
deslocamento é um problema. Geralmente, as soluções que incentivam o cliente a continuar a
frequentar o tratamento enquanto resolvem esses outros problemas ou reduzem seu impacto são
as mais favoráveis.
Uma questão que às vezes surge em nossas discussões é se devemos reduzir a

frequência das sessões para clientes que têm dificuldade em pagar a terapia. Às vezes, esse
problema pode ser resolvido ajudando o cliente a aprender a administrar melhor as finanças,
determinando como o cliente pode obter dinheiro para o tratamento e assim por diante. Em outras
ocasiões, o problema não é que o cliente não possa pagar a terapia, mas que ele está usando o
dinheiro que poderia ser usado na terapia para outras coisas.

Um de nossos clientes, por exemplo, era moderadamente suicida, tinha sérias dificuldades
com regulação emocional e caos interpessoal, e periodicamente se automutilava e usava
drogas. Estávamos preocupados com o fato de ela não se beneficiar totalmente do
tratamento se permanecesse apenas na terapia individual, mas ela disse que não poderia
pagar o tratamento em grupo além da terapia individual. As listas de espera na cidade
para treinamento de habilidades em DBT em grupo com financiamento público eram de
mais de 12 meses, portanto, essa não era a opção ideal. A terapeuta perguntou à cliente
quanto ela gastava com drogas por semana, e descobriu-se que ela estava gastando o
dobro do que custaria para ela frequentar o grupo, em parte porque estava comprando
drogas para o namorado. Felizmente, ela concordou em reservar dinheiro para o grupo
todas as semanas, reduziu seus gastos com remédios e começou a frequentar o grupo.
Às vezes, a solução para as barreiras financeiras é alterar a duração ou a frequência
das sessões. Felizmente, existem algumas pesquisas para orientar a tomada de decisões
nessa área. Algumas pesquisas sobre dose e resposta terapêutica mostraram que sessões
mais frequentes podem resultar em curvas de crescimento mais acentuadas, representando
uma melhora mais rápida (Reese, Toland e Hopkins, 2011). As descobertas sugerem que
é mais eficaz, por exemplo, que os clientes compareçam a oito sessões em 8 semanas
em vez de oito sessões em 16 semanas. Além disso, os resultados sugeriram que a
frequência de atendimento às sessões foi associada positivamente com as taxas de
melhora, mesmo após o controle do número total de sessões.
Tem havido alguma pesquisa sobre um modelo chamado de modelo de nível bom o
suficiente (Barkham et al., 1996), que sugere duas trajetórias diferentes de mudança: (a)
respostas rápidas precoces, que melhoram para um nível “bom o suficiente” e então
interrompa a terapia; e (b) respondedores tardios, para os quais maior número de sessões
e frequência predizem melhores resultados. Além disso, geralmente, a melhora na
psicoterapia parece seguir um padrão de mudança negativamente acelerado,
independentemente da duração do tratamento (Stulz et al., 2007). Portanto, em geral, os
achados sugerem que, à medida que o tratamento avança, as melhorias são menos
rápidas e pode ser mais eficaz ter um número maior de sessões em um período mais
curto do que um número menor de sessões distribuídas por um período mais longo.
Como exemplo disso, uma cliente com graves problemas de sono e depressão
disse recentemente que ela determinou que não poderia pagar para frequentar a terapia
semanalmente para um curso completo de tratamento e queria frequentar quinzenalmente
ou a cada 3 semanas. O terapeuta informou ao cliente que a terapia semanal de duração
mais curta, talvez com objetivos mais limitados, pode ser mais eficaz do que a terapia
mais longa ocorrendo quinzenalmente. Objetivos mais limitados no tempo, consistentes
com a terapia de curto prazo, foram definidos para (a) obter da cliente uma avaliação
completa da clínica do sono para determinar se ela era apropriada para um tratamento
baseado em evidências para insônia (por exemplo, TCC-insônia; Malaffo & Espie, 2007;
Perlis, Junquist, Smith, & Posner, 2005), (b) se assim for, para iniciar o tratamento de
problemas de sono, que normalmente é breve (4-8 semanas), e (c) para começar com
seis ou sete sessões de ativação comportamental e agendamento de atividades para depressão.

SEGUINDO EM FRENTE
Apresentamos neste capítulo estratégias para melhorar o comparecimento à

terapia que seguem os mesmos princípios básicos, etapas e procedimentos
descritos nos Capítulos 2 e 3. É útil para o terapeuta lembrar princípios-chave como
(a) que direcionar o TIB diretamente é consistente com abordagem comportamental
da DBT, (b) que os clientes querem melhorar suas vidas, mas muitos fatores podem
dificultar o atendimento, e (c) que manter uma postura dialética ajudará os
terapeutas a manter um compromisso com o bem-estar do cliente, deixar ir e aceitar
as dificuldades no atendimento e buscar a compreensão e a síntese da perspectiva
do cliente e do terapeuta quando ocorre a polarização quanto às questões do
atendimento. No início da terapia, o foco está na clara orientação e socialização do
cliente para o tratamento. Ao longo da terapia, quando os clientes estão ausentes
ou atrasados para a terapia, o terapeuta deve primeiro reconhecer esses eventos
como instâncias de TIB. Estratégias comuns para direcionar o atendimento à
terapia incluem destacar o problema, avaliar e entender a essência do problema, o
gerenciamento eficaz de contingências, resolução de problemas, comprometimento
e estratégias motivacionais e solução de problemas para evitar ocorrências futuras
de atraso ou ausência.

6
MELHORANDO A PSICOTERAPIA
CUMPRIMENTO DO TRABALHO DE CASA
Agora nos voltamos para outro problema comum que interfere na psicoterapia:
os clientes que não completam o dever de casa da psicoterapia. O descumprimento do
dever de casa não é específico para nenhum diagnóstico. Crianças e adultos lutando
com as dificuldades descritas no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (5ª ed.; Associação Psiquiátrica Americana, 2013) ou recebendo qualquer
psicoterapia (e, nesse caso, farmacoterapia também) em qualquer ambiente de
tratamento (por exemplo, paciente ambulatorial, paciente ambulatorial intensivo, paciente
internado) todos podem ter dificuldades em cumprir as recomendações de tratamento.
De fato, a não adesão ao dever de casa da psicoterapia pode ser um dos comportamentos
que interferem na terapia (TIBs) mais comuns encontrados pelos clínicos. Se um grupo
de médicos fosse solicitado a levantar a mão se tivesse um cliente na última semana
que não fez o que ele ou ela concordou em fazer como dever de casa de terapia entre
as sessões, muitos braços se levantariam. Os clínicos acenavam com a cabeça e
suspiravam e, finalmente, contavam histórias sobre como é difícil ajudar os clientes a fazer mudanças importa
http://dx.doi.org/10.1037/14752-006
reservados.
99
a vida deles. Por mais frustrante que possa ser quando os clientes não concluem o dever de
casa da psicoterapia, ao longo deste capítulo normalizamos e tentamos dar sentido a esse tipo
de TIB. E, como em outros capítulos deste livro, descrevemos abordagens da terapia
comportamental dialética (DBT) que podem ser usadas para ajudar com esse tipo específico
de TIB.
Não estamos interessados em conduzir o leitor através de uma jornada abrangente,
levando em consideração todos os fatores subjacentes ao não cumprimento do dever de casa
da psicoterapia; essa trilha é longa e bem trilhada. De fato, as barreiras e soluções para o
cumprimento do dever de casa foram amplamente escritas em muitos livros de uso clínico (por
exemplo, Tompkins, 2004). Muitas das barreiras para o cumprimento do dever de casa na
psicoterapia são semelhantes entre as abordagens de tratamento (por exemplo, centrado no
cliente, comportamento cognitivo, eclético, psicodinâmico). Por exemplo, em uma terapia de
orientação psicodinâmica, os clientes que são solicitados a observar padrões de reações
emocionais a pessoas que os lembram de sua mãe ou pai podem “esquecer” de fazer esse
dever de casa. Em uma terapia focada na solução, os clientes que são solicitados a mudar a
forma como interagem com um colega de trabalho podem retornar à terapia na semana
seguinte com os motivos pelos quais não “tiveram a chance” de fazer esse dever de casa. E
nas terapias cognitivo-comportamentais, os clientes que são solicitados a preencher um registro
de pensamentos ou uma planilha de atividades comportamentais podem “perder” o dever de
casa. Os clientes oferecem muitas explicações diferentes para o não cumprimento do dever de
casa da psicoterapia. Não importa o motivo dado, abordaremos algumas barreiras comuns à
conclusão do dever de casa que ouvimos ao longo dos anos. Se você está lendo isso como
um clínico, achamos que pode ter certeza de que os motivos pelos quais seus clientes têm TIB
relacionados ao dever de casa de psicoterapia são provavelmente os mesmos que vemos com
nossos clientes. É claro que, embora os problemas possam ser semelhantes, as soluções que
os médicos usam podem não ser.
Os médicos podem conceituar a não adesão ao dever de casa como TIB. A maioria dos
terapeutas e clínicos tenta as soluções usuais para ajudar os clientes a fazer mudanças em
suas vidas fazendo o dever de casa da psicoterapia. Pense no que você costuma fazer. Talvez
você tenha tentado simplificar o dever de casa no início, use lembretes de dever de casa em
casa e no trabalho, certifique-se de que o dever de casa é importante para o cliente, certifique-
se de que ele saiba como fazer o dever de casa e assim por diante. Estas e outras soluções
são testadas e verdadeiras. Nós os usamos com nossos clientes, seja em DBT ou qualquer
outra terapia cognitivo-comportamental. Eles certamente podem funcionar.
Na verdade, algumas das soluções baseadas em DBT que descrevemos são variantes das
formas padrão pelas quais um clínico geralmente treinado em terapias cognitivo-comportamentais
pode responder ao descumprimento do dever de casa. No entanto, algumas das soluções são
indiscutivelmente exclusivas do DBT. Fizemos o nosso melhor para que valesse a pena sua
leitura, portanto, sempre que uma abordagem mais geral é descrita inicialmente, especificamos
como ela pode ser aplicada exclusivamente no DBT.
Por exemplo, é importante selecionar tarefas de casa alcançáveis que estejam dentro
dos valores do cliente, consistentes com metas imediatas,

compreensíveis e passíveis de monitoramento. Essas são considerações comuns que

muitos outros discutiram em detalhes para melhorar a conclusão do dever de casa (para
uma meta-análise que revisa estudos sobre esse tópico, consulte Kazantzis, Deane e
Ronan, 2000). No entanto, as técnicas e estratégias em DBT permitem que os terapeutas
com outras formações lidem com a não conclusão do dever de casa de um novo ângulo
e com uma nova abordagem. É importante ressaltar que esperamos ajudar os terapeutas
a encontrar novas maneiras de falar sobre a não adesão aos deveres de casa de uma
forma que motive os clientes a permanecerem no tratamento e não leve os médicos ao
esgotamento. Estamos simplesmente tão entusiasmados com a forma como a DBT ajuda
esse tipo de TIB que esperamos que, ao final deste capítulo, os médicos vejam novos
caminhos para lidar com esse problema comum de psicoterapia.
Para entender como reagimos ao descumprimento do dever de casa no DBT, pode
ser instrutivo considerar quais problemas estamos tratando. Como o DBT é um tratamento
para transtorno de personalidade limítrofe (BPD), e o BPD ocorre no contexto de muitos
problemas concomitantes, acabamos tratando muitos dos mesmos problemas no DBT
que os terapeutas não-DBT tratam. Nossos clientes têm problemas com comportamento
autolesivo, impulsividade, hostilidade e outros comportamentos de critério de diagnóstico
de TPB, mas também estão frequentemente deprimidos, ansiosos, usam substâncias,
compulsivamente ou purga, têm histórias complicadas e extensas de abuso e negligência
e têm turbulência relacionamentos com familiares e amigos. Eles podem ficar sem casa,
entre empregos e com deficiência médica ou psiquiátrica. Eles podem ou não tomar seus
medicamentos de forma consistente. Seu compromisso com o tratamento aumenta e
diminui e, às vezes, especialmente para aqueles que usam substâncias, eles parecem
desaparecer por semanas a fio, não aparecendo nas consultas de tratamento. Em suma,
esta é uma população difícil de tratar.
Com tantos problemas diversos que precisam ser abordados e sendo os problemas
graves e recorrentes, pode-se pensar que é pedir demais para esses clientes fazerem o
dever de casa de psicoterapia, que o dever de casa de psicoterapia seria apenas mais
uma coisa para eles fazerem. fazer ou sentir-se um fracasso em uma vida repleta de caos
e experiência de fracasso. Poderíamos nos esquivar de atribuir dever de casa porque
falar sobre dever de casa na sessão toma um tempo precioso que talvez não tenhamos
de sobra. Afinal, a sessão padrão dura apenas 45 a 50 minutos, e muito precisa ser feito
nesse tempo.
O resultado final é o seguinte: ao tratar clientes multidiagnósticos, é tentador evitar falar
sobre os momentos em que os clientes não concluíram o dever de casa da psicoterapia.
Falar de outras coisas pode parecer não só o caminho mais fácil como também o mais
justificado. Quando você está prestes a falar sobre quando e como fazer a mudança fora
da sessão de terapia, o cliente pode começar a compartilhar novas informações, girando
em torno de novos tópicos que podem ser descobertos. Com o novo conteúdo de
conversação para o meu, a discussão do dever de casa pode esperar. O cliente quer falar
sobre algo diferente do dever de casa, então não é isso que você deve fazer? Isso pode
ser ouro de tolo. Embora evitando o dever de casa
melhorando a adesão aos deveres de casa da psicoterapia 101

a não adesão pode ser racionalizada por médicos e clientes como a coisa certa a fazer
no momento, acreditamos que nem sempre seja a coisa mais útil a ser feita.
BARREIRAS COMUNS À CONFORMIDADE DO TRABALHO DE CASA
No DBT, pedimos muito aos nossos clientes, incluindo tarefas de casa todas as
semanas. Assim como os clientes não DBT, os clientes DBT também podem não cumprir
o dever de casa. Eles não fazem o dever de casa, fazem o dever de casa e fazem parte
do dever de casa. Já vimos de tudo, mas como esperamos, sem julgamentos, o
descumprimento de nossos clientes, chegamos à clínica preparados e confiantes.
Pensando dialeticamente sobre o dever de casa, os terapeutas esperam imperfeição e
sabem que podemos avançar em direção a uma maior adesão ao dever de casa, mesmo
nos clientes mais desobedientes. Como você pode garantir que seus clientes tenham
maior probabilidade de fazer o trabalho de psicoterapia em casa? Para começar,
resumimos rapidamente algumas das principais razões pelas quais os clientes não
fazem o dever de casa da terapia. O Anexo 6.1 não é uma lista abrangente, mas abrange
muitos dos motivos comuns.
Não há necessidade de detalhar essas barreiras comuns e bastante diretas. As
estratégias e técnicas da DBT podem ajudar os terapeutas a superar essas barreiras
para aumentar a probabilidade de que (a) os clientes entendam o dever de casa; (b) o
dever de casa está alinhado com os objetivos que são importantes para eles; (c) eles
têm as habilidades para fazer o dever de casa; (d) não permitem que as emoções
interfiram na realização do dever de casa; (e) eles são intencionais sobre as decisões
de fazer o dever de casa; (f) desenvolvem atitudes, regras e crenças consistentes com
a realização do dever de casa; (g) lembram-se de fazer o dever de casa; e (h) eles
priorizam e estruturam seu ambiente para completar o dever de casa da terapia, apesar
das prioridades ou restrições conflitantes. Em outras palavras, os TIBs de descumprimento
da psicoterapia podem ser compartilhados entre as psicoterapias, assim como os
resultados finais pretendidos na superação desses TIBs.
ANEXO 6.1
Motivos comuns pelos quais os clientes não fazem o dever de casa da terapia
• Eles não entendem o dever de casa. •

Não valorizam o dever de casa. • Não
sabem fazer o dever de casa. • As emoções
interferem na realização do dever de casa. • A
indecisão interfere em fazer o dever de casa. •
Atitudes, suposições, regras ou crenças interferem na realização do dever de
casa. • Esquecem-se de fazer o dever de casa. • O ambiente ou outras
prioridades atrapalham a realização do dever de casa.

Os médicos podem responder a qualquer uma dessas ou outras razões para a não
adesão ao dever de casa de várias maneiras. No restante deste capítulo, detalhamos a questão
de como abordar o TIB relacionado ao dever de casa em três tipos de interações psicoterapêuticas
comuns. Primeiro, exploramos as conversas iniciais críticas que envolvem a orientação do cliente
quanto ao processo, função e estrutura do dever de casa da terapia. Em segundo lugar,
compartilhamos ideias sobre maneiras de otimizar como direcionar tipos específicos de lição de
casa com o cliente. Em terceiro lugar, discutimos como revisar o dever de casa, inclusive quando
os clientes cumpriram e não cumpriram.
ORIENTANDO OS CLIENTES AO TRABALHO DE CASA
O processo de orientar os clientes para as tarefas de psicoterapia é extremamente

importante. Na DBT, começamos a orientar nossos clientes sobre o dever de casa nas primeiras
sessões e depois os reorientamos para o dever de casa repetidas vezes, conforme necessário,
até o final do tratamento. A princípio, a orientação pode ser geral e abstrata, ligada apenas à
pouca informação que temos no início da primeira sessão. Com o tempo, a orientação se torna
mais específica e contextualizada, ligada às coisas que mais importam para os clientes. Conforme
discutido no Capítulo 4, a orientação é um processo altamente colaborativo e centrado no cliente.
E, como detalharemos mais adiante, uma das principais coisas que torna a orientação para o
dever de casa em DBT única é o uso da dialética. Ou seja, a orientação na DBT é feita usando
uma visão de mundo dialética e um processo dialético de mudança.
Quando o dever de casa é discutido, a orientação geralmente ocorre. Quando o dever de casa é
concluído e mudanças importantes nos resultados do tratamento começam a ocorrer, a orientação
geralmente ocorre novamente. E quando o TIB envolve dever de casa não concluído, a orientação
quase sempre ocorre.
Por que toda a orientação? No início da terapia, os clínicos nadam contra a corrente
histórica de associações negativas com a palavra dever de casa. Como clínicos, sabemos que o
dever de casa é simplesmente uma palavra da moda da psicoterapia para fazer algo diferente
fora da sessão, que é uma extensão do que foi aprendido dentro da sessão. Lição de casa é
sinônimo de comportamento feito fora da psicoterapia com intenção alinhada com os valores de
vida e objetivos do tratamento. Literalmente, o dever de casa é fazer o trabalho da psicoterapia -
mudança de comportamento, aprender a responder de novas maneiras a eventos estressantes,
praticar maneiras de se relacionar com os outros e com as próprias experiências internas de
maneira mais eficaz - em algum lugar fora do ambiente clínico. O dever de casa nem sempre é
feito em casa, mas pense na aparência que você receberia se falasse com seu cliente sobre
fazer “trabalho de escritório”, “trabalho em locais” ou “trabalho com amigos”. Assim, acabamos
usando a palavra dever de casa, mesmo com todas as associações que inevitavelmente surgem.
Pense nisso: quando você pensa na palavra

lição de casa, quais são as primeiras coisas que instantaneamente vêm à mente? Você
pensou em sol e rosas? Montanhas-russas e primeiros beijos? Ou será que você pensou
na maldosa Sra. Smith, a professora de ciências do ensino médio que você achou que
deu notas injustas e deu a você um D? Você pensou sobre o trabalho escolar, notas ou
se preocupa com o desempenho? Lição de casa é uma palavra que pode provocar
conotações desagradáveis. É uma maravilha que não usemos outros termos como clínicos.
Provavelmente é seguro dizer que o dever de casa como uma palavra ou como um
estímulo provocará emoções negativas em muitos clientes. Isso não significa que os
médicos devam evitar o uso do termo, mas significa que o uso do termo pode provocar
reações do cliente que são importantes e podem estar associadas ao descumprimento
subsequente do dever de casa. Para os clientes, o dever de casa pode igualar as
expectativas percebidas do terapeuta e, talvez como na escola, as avaliações de
desempenho. Tudo isso desencadeia uma série de emoções: preocupações, vergonha,
desesperança, uma sensação de ser diferente de todos os outros, um desejo de agradar
ou impressionar e assim por diante. Mas você não é um “professor” no sentido secundário
do termo e, embora ajudar seu cliente a aprender esteja no centro do que você faz, isso
não é trabalho escolar. Tudo isso significa que os terapeutas podem optar por evitar o uso
desse termo para evitar reações que possam aumentar a não adesão à psicoterapia.
Embora essa possa ser uma tática de curto prazo, recomendamos a estratégia de longo
prazo de expor o cliente à deixa, neste caso a palavra lição de casa, repetidamente ao
longo do tempo para permitir que o cliente tenha oportunidades de desenvolver respostas
psicológicas mais novas e mais flexíveis (ou seja, formas mais diversas de responder) aos
trabalhos de casa em contexto psicoterapêutico. Evitar o termo completamente pode ser
funcionalmente uma forma de fragilizar o cliente. Com atenção para orientar a lição de
casa - e o TIB comum que isso traz - os médicos podem obter uma vantagem sobre a
conformidade com a lição de casa e, em última análise, o resultado do tratamento.
ORIENTAÇÃO À ESTRUTURA E AUTOMONITORAÇÃO
Na DBT, considera-se que a “primeira sessão” de terapia leva funcionalmente cerca

de quatro sessões (Linehan, 1993a). Há muito terreno a ser coberto com clientes
multidiagnósticos complexos, portanto, pode levar muito tempo para abordar tudo o que,
para clientes menos complicados, pode ser discutido em menos sessões. Ao orientar para
o dever de casa, geralmente começamos essas primeiras sessões revisando a estrutura,
a função e o processo do dever de casa.
Estruturalmente, a hierarquia de tratamento DBT é apresentada como incluindo
alvos para mudança, nesta ordem: (a) dano a si mesmo ou a outros, (b) TIB, e (c) qualquer
outro comportamento que interfira na qualidade de vida de alguém (por exemplo,
ansiedade e evitação, uso de substâncias, comportamento imprudente ou impulsivo,
problemas com relacionamentos; Linehan, 1993a). Colaborativamente, o terapeuta e o cliente identificam

metas pertinentes a cada uma dessas áreas. O terapeuta apresenta algumas maneiras pelas
quais o dever de casa da terapia (por exemplo, usando certas habilidades cognitivas ou
comportamentais) pode ser usado para abordar esses alvos de tratamento e, nesse
processo, o cliente começa a entender o básico do que está sendo solicitado a ele fora do
ambiente de trabalho. consultório.
Outro aspecto estrutural do dever de casa no DBT é a maneira como o dever de casa
é rastreado a cada semana. Um cartão diário é apresentado como uma ferramenta de
acompanhamento do dever de casa na primeira sessão e, à medida que o cliente fala cada
vez mais sobre o que deseja mudar na terapia, o terapeuta facilita um processo colaborativo
em que o cartão diário é preenchido com informações pessoalmente relevantes. alvos. Com
dias da semana como linhas e alvos especificados em colunas, esta grade de uma página
transmite uma riqueza de informações para evitar TIB excessivo. Ao longo do tempo e nas
primeiras sessões, o cartão diário é refinado iterativamente para incluir os alvos de tratamento
mais relevantes para aquele cliente. Pode começar rastreando, por exemplo, impulsos ou
eventos diários de automutilação, impulsos para beber ou usar drogas ou pico de sofrimento
emocional. Ao longo do tempo, mais alvos são adicionados para ajudar a acompanhar o
progresso atingindo os objetivos do tratamento. É importante ressaltar que o cartão diário
torna-se o estímulo utilizado para estruturar o que é trabalhado entre as sessões como dever de casa.
Introduzir isso nas primeiras sessões é feito de maneira direta, uma vez que os
objetivos do tratamento do cliente são discutidos. Os objetivos (por exemplo, ficar menos
deprimido e mais satisfeito nos relacionamentos) podem ser alcançados mudando certas
coisas (por exemplo, abordar, em vez de evitar alguns contextos; pensar com mais
flexibilidade sobre si mesmo, os outros e o futuro) e o O cartão diário tem alvos que informam
tanto ao cliente quanto ao terapeuta se os resultados planejados do tratamento ocorreram.
O diálogo com um novo cliente sobre a conclusão do dever de casa no DBT pode começar
assim:
Terapeuta: OK, Mario, nós conversamos sobre como você gostaria de ficar menos
deprimido e como esse tratamento pode ajudá-lo a ficar menos deprimido.
Cliente: Uh-huh.
Terapeuta: Agora vamos falar sobre como saberemos quando você está menos
deprimido e como faremos para que isso aconteça o mais rápido possível.
Cliente: Isso soa bem.
Terapeuta: Uma maneira de fazer mudanças mais rapidamente é usar algo que
chamamos de automonitoramento. Isso é simplesmente a ideia de que,
se você prestar atenção e acompanhar a frequência com que ocorre um
comportamento que não deseja, é provável que o comportamento
diminua. Então, por exemplo, se você tem um histórico de receber
muitas multas por excesso de velocidade e realmente não quer receber
outra, mantenha o controle de quantas vezes por dia você dirige 5 milhas ou mais por hora

além do limite de velocidade provavelmente levaria você a dirigir menos do que

o limite de velocidade.
Cliente: Se eu quiser chorar menos no trabalho, devo registrar quantas vezes por dia isso
acontece?
Terapeuta: Sim, você entendeu. A mesma coisa é verdade se você quiser aumentar um
comportamento. O automonitoramento da frequência com que isso acontece
pode aumentar o comportamento desejado. Em quais comportamentos você
poderia prestar atenção e deseja aumentar?
Cliente: Talvez quantas vezes eu saio com amigos? Ou com que frequência tento pensar
sobre uma situação de uma forma que não me faça sentir totalmente inadequada?
Terapeuta: Essas são ótimas ideias! Então, podemos decidir sobre essas coisas mais tarde, mas
por enquanto, já que é nossa primeira sessão, é realmente importante que
consideremos se você estaria disposto a acompanhar esses tipos de coisas
todos os dias, todas as semanas, desde que você está em terapia comigo, para
tentar ajudá-lo a ficar menos deprimido, mudando a maneira como vive sua vida.
Cliente: Estou totalmente aberto a fazer isso. Quero ficar melhor. Isso soa bem.
Terapeuta: Excelente, Mario. Vamos usar o que chamamos de cartão diário como uma ferramenta
para mudar o que você faz entre as sessões. O cartão diário é simplesmente um
pedaço de papel como este [segura um] que tem os dias da semana e as coisas
para acompanhar a cada dia. Podemos preencher as metas juntos e podemos
alterá-las sempre que precisarmos. Também podemos fazer isso usando um
aplicativo, se você preferir. Não importa para mim, contanto que você escolha se
automonitorar da maneira mais provável de funcionar para ajudá-lo a melhorar.
Cliente: Eu vou fazer isso. Mas o que deve estar no cartão diário?
Terapeuta: Bem, sabemos que várias coisas precisam estar nele, como pensamentos sobre
automutilação (sim ou não em um determinado dia), o nível mais alto de
infelicidade do dia em uma escala de 0 a 10 e o número de vezes você fez coisas
agradáveis, como conversar com amigos. Mas não temos que descobrir tudo
ainda.
Vamos continuar falando sobre seus objetivos de tratamento e, à medida que
avançamos, podemos continuar atualizando o que colocamos no cartão diário.
Parece bom para você?
Cliente: Claro.
Uma vez que o cliente começa a usar o cartão diário, ele funciona como um
controle de estímulo para estruturar a primeira parte de cada sessão. Quando os clientes entram

Na sala, o terapeuta pede o cartão e inicia a sessão revendo-o cuidadosamente e em

diálogo colaborativo com o cliente. Os destaques e pontos baixos da semana passada
devem aparecer no cartão do diário. O terapeuta procura padrões, evidências de dever
de casa de psicoterapia, adesão à medicação, piora dos sintomas, uso de habilidades,
mudanças no resultado do tratamento e assim por diante. Quando os clientes não
trazem o cartão para a sessão, o terapeuta pode iniciar a sessão discutindo como isso
aconteceu. Quando os clientes trazem o cartão diário, mas ele não está preenchido, os
terapeutas podem passar algum tempo no início da sessão revisando e completando o
cartão. Quando estiver concluído, é provável que o terapeuta reforce esse comportamento
de maneira gentil e compassiva. Não precisa levar muito tempo, mas a revisão do
cartão diário precisa ser feita no início de cada sessão como uma forma de gerenciar
as contingências associadas à adesão e não adesão ao tratamento, para monitorar
sucessos e dificuldades e manter a direção geral da trajetória do tratamento é clara.
Como na DBT, os terapeutas que usam o automonitoramento orientam o cliente

cedo (e com frequência) para a função dessa técnica. Por exemplo, o terapeuta pode
dizer:
O cartão diário será nossa maneira de nos comunicarmos rapidamente no

início de cada sessão sobre a semana passada. Colocaremos qualquer coisa
importante para você nele e sempre podemos modificá-lo se acharmos que
há algo que de alguma forma perdemos juntos.
Como um atalho para identificar os principais alvos a serem discutidos na sessão, o

cartão diário ajuda o terapeuta a se manter no caminho certo. Se o diálogo desviar para
uma nova área e o terapeuta não tiver certeza de como o que está sendo falado é
relevante, ele pode perguntar ao cliente se isso é algo que deve ser adicionado ao cartão diário.
O cartão diário é onde os principais alvos do tratamento aparecem por escrito. Se um
cliente estava se sentindo mais deprimido na semana anterior, o cartão diário deve
revelar essa mudança. Se ocorreu um deslize por uso de substância, o clínico não
precisa falar por 10 minutos antes de saber sobre o deslize; estará no cartão diário. O
cartão diário prepara o terreno para a sessão, ajudando o cliente e o terapeuta a
estruturar a sessão, usar o tempo com mais eficiência e monitorar a conclusão do dever
de casa.
Além do cartão diário, os terapeutas orientam o cliente para tarefas de casa
semanais que surgem espontaneamente no contexto das discussões ocorridas na
terapia. Por exemplo, um terapeuta pode conduzir uma análise comportamental para
identificar a função da impulsividade recente. Depois de classificar os antecedentes e
as consequências temporais imediatas do comportamento impulsivo recente e aprender
que o comportamento funcionou como uma fuga do sofrimento emocional agudo, o
terapeuta pode começar a se orientar para a necessidade de praticar habilidades de
tolerância ao sofrimento. A orientação é feita mesmo que provavelmente tenha

feito antes. O terapeuta pode dizer algo como: “Então, quais habilidades você estaria disposto a
tentar usar esta semana, quando tiver impulsos semelhantes para fazer coisas impulsivas para
escapar de sua dor emocional?” Ou o terapeuta poderia dizer: “Agora que sabemos que a função
do que você fez foi escapar do que era uma dor emocional insuportável, vamos considerar algumas
soluções para esta próxima semana para que você esteja pronto para usar habilidades para evitar
que isso aconteça novamente. ”
Em ambos os exemplos, o clínico direcionou a conversa para o dever de casa, sem

necessariamente usar a palavra dever de casa, ligando o que acabou de ser discutido aos objetivos
mais amplos do tratamento. Observe nesses exemplos que orientar para o dever de casa não é
infantilizar nem fragilizar o cliente. As especificidades do dever de casa não foram exploradas e não
serão iniciadas a sério até que o clínico esteja confiante de que o cliente está orientado para o
dever de casa. A orientação para o dever de casa é a ponte entre a narrativa da semana passada
e os planos para a semana seguinte. A orientação aproxima o clínico e o cliente por um momento
para fazer uma pausa antes de decidir de forma colaborativa o que, quando e como fazer o dever
de casa de psicoterapia desta semana. Embora seja fácil ignorar, acreditamos que a orientação é
uma etapa crítica em cada sessão que prepara o terreno para direcionar tarefas de casa específicas.
DIRECIONANDO TRABALHO DE CASA ESPECÍFICO EM DIALÉTICA

TERAPIA COMPORTAMENTAL
Identificar qual lição de casa fazer em quais contextos pode ser bastante difícil para alguns
clientes. O cliente pode ser orientado para o conceito de dever de casa; você pode ter falado sobre
isso antes, talvez muitas vezes; e em qualquer sessão você pode ter orientado o cliente sobre a
importância do dever de casa para resolver este ou aquele problema que acabamos de discutir,
mas então chega a hora de conversar e concordar exatamente sobre o que ele ou ela fará entre
agora e a próxima sessão. É quando o terapeuta e o cliente estão direcionando o dever de casa, e
é no processo de direcionamento que o cliente assume o compromisso de mudar. Direcionar o
dever de casa na psicoterapia usual pode ser um processo rápido, como quando um clínico
pergunta ao cliente no final de uma sessão: “Que tal você pensar sobre isso na próxima semana, e
podemos continuar conversando sobre isso quando eu te ver. próxima vez?" O direcionamento do
dever de casa pode ser conduzido prescritivamente por um manual de tratamento, como é o caso
quando um clínico fazendo terapia cognitiva pode dizer: “Então, para esta próxima semana, o dever
de casa será usar este registro de pensamento como uma folha para automonitorar crenças
disfuncionais. .”
Existem muitas maneiras pelas quais um terapeuta pode escolher tarefas de casa específicas.
Como você, como terapeuta, administra esse processo? Pense no seu

abordagem para direcionar o dever de casa, complementada ou contrastada por como

isso é feito no DBT.
SENDO DIALÉTICO SOBRE O TRABALHO DE CASA
Consideremos quando o dever de casa é identificado nas sessões de DBT. Depois

de revisar o dever de casa e o cartão diário em qualquer sessão, o terapeuta individual
passa muito tempo explorando as cadeias de comportamento da semana anterior,
identificando funções de comportamento problemático ou sucessos recentes que alteram
padrões de comportamento disfuncional. Ao longo da sessão, o terapeuta equilibra a
aceitação e a mudança usando uma visão de mundo dialética e um processo de diálogo
para identificar os alvos da mudança — dever de casa — na próxima semana. Ou seja,
ele ou ela usa o processo de terapia para identificar alvos de lição de casa relevantes para
a próxima semana e ajudar o cliente a permanecer motivado para a mudança.
Esse processo orgânico faz com que os terapeutas nem sempre esperem até o
final da sessão para falar sobre tarefas de casa específicas. Em vez disso, a qualquer
momento da sessão, o terapeuta pode direcionar o dever de casa. Essa abordagem exige
que os médicos estejam atentos às possíveis mudanças úteis que podem ser feitas na
vida do cliente à medida que essas oportunidades aparecem. Pode ser particularmente
eficaz para o clínico usar essa consciência atenta para alimentar explorações espontâneas
sobre possíveis caminhos para a mudança. Em nossa experiência, é melhor quando a
discussão do dever de casa surge organicamente após a resolução de problemas,
analisando as soluções para os problemas e praticando as habilidades como soluções na
sessão. Quando o cliente experimentou durante a sessão como, por exemplo, a prática
da atenção plena pode mudar a maneira como ele experimenta pensamentos e emoções
desagradáveis, é um momento oportuno para começar a discutir como usar essa
habilidade fora da sessão de terapia. Da mesma forma, depois que um cliente aprende a
reduzir a vergonha ou a culpa usando estratégias de regulação emocional, é hora de
planejar maneiras de usar essa mesma habilidade até a próxima sessão de terapia.
Às vezes, o terapeuta faz isso com curiosidade gentil e expressões de validação
emocional. Outras vezes, iniciar a conversa sobre o alvo do dever de casa é feito com
ousada irreverência, até exuberância, sobre as possibilidades de mudança. Lembre-se de
que a função principal das sessões individuais de DBT é motivar o cliente a estar disposto
a tentar mudar. Da mesma forma, quando o terapeuta observa um alvo principal do dever
de casa no início da sessão, não há regra de que isso deva ser introduzido. Em vez disso,
o terapeuta deve pesar os prós e os contras da discussão do dever de casa para ajudar a
motivar o cliente a dar passos comportamentais em direção a uma vida digna de ser vivida
como uma função abrangente da sessão.

Como esse processo se desenrola na prática depende do cliente, dos alvos

comportamentais do tratamento e do contexto da sessão. Se falar no início de uma
sessão sobre higiene do sono como parte da solução para reduzir os sintomas
depressivos, um clínico pode reservar um tempo, antes de passar para outro tópico,
para direcionar o dever de casa usando abordagens para melhorar o sono. Se no
meio da sessão com um cliente que tem transtorno de déficit de atenção/hiperatividade
um clínico identifica um contexto importante para usar habilidades organizacionais
para melhorar o desempenho na escola ou no trabalho, ele ou ela pode levar mais
tempo para direcionar quando e como para usar habilidades específicas. Ao trabalhar
com um cliente que luta contra a reatividade emocional e começa uma sessão com
uma explosão emocional, o clínico pode ajudar o cliente a processar e regular a
emoção usando uma habilidade que o clínico gostaria que o cliente usasse fora da
sessão (consulte também o Capítulo 7). na raiva). Uma vez que o cliente tenha se
recuperado emocionalmente, pode ser eficaz discutir imediatamente como ele ou ela
pode usar essa estratégia específica de regulação emocional em contextos específicos
antes da próxima consulta, quando é altamente provável que emoções negativas
possam ocorrer e um comportamento ineficaz possa ocorrer.
Em outras palavras, uma maneira de garantir que o dever de casa da
psicoterapia tenha como alvo o comportamento clinicamente relevante e importante
para o cliente é construir a partir de mudanças demonstráveis observadas na sessão.
Mas isso pode ser desafiador. Aprendemos com muitas experiências de treinamento
com clínicos comunitários que muitas vezes a tentação é passar de forma linear de
um tópico histórico para outro, cobrindo o conteúdo narrativo do passado ou sobre o
futuro que é racionalizado pelo cliente e/ou terapeuta como importante . E, com
certeza, às vezes é importante continuar mudando para outro tópico após a mudança
na sessão, para ouvir atentamente e apoiar sem direcionar a conversa para mudanças
que possam resultar do dever de casa. Mas, às vezes, essa não é a abordagem mais
eficaz e, embora a sessão esteja longe de terminar, é a hora certa de estender para
a lição de casa da semana o que acabou de ser discutido ou que acabou de acontecer.
A disposição de explorar questões emergentes e de realizar intervenções eficazes e
tarefas de casa conforme necessário faz parte do estilo dialético em DBT de
“movimento, velocidade e fluxo”. Partes das sessões às vezes ocorrem de maneira
organizada, linear e em passo de passo, como se o cliente e o terapeuta estivessem
caminhando lado a lado por uma trilha e, em outras ocasiões, o terapeuta e o cliente
estivessem dançando, pulando, percorrendo trilhas paralelas para aprender sobre um
novo terreno e, em seguida, retornando a um caminho que leva o cliente aonde ele quer estar.
A síntese dialética entre esperar rigidamente até o final da sessão versus
aproveitar a primeira oportunidade no início da sessão para identificar possíveis
tarefas de psicoterapia é esta: Esteja atento, intencional e disposto a tentar direcionar
as tarefas de psicoterapia no início da sessão. Pode ser estranho no começo, mas
logo você perceberá os benefícios de mitigar o descumprimento do dever de casa,
porque o dever de casa terá surgido naturalmente e

haverá tempo para pensar e lidar com os detalhes do trabalho de casa. Se sobrar mais tempo para
falar sobre outra coisa depois que a resolução de problemas do dever de casa for concluída, ótimo!
Continue trabalhando!
USANDO A VALIDAÇÃO DE FORMA EFICAZ PARA PROMOVER

CUMPRIMENTO DO TRABALHO DE CASA
Outra estratégia que os terapeutas usam ao direcionar o dever de casa é realçar autenticamente,
usando técnicas de validação descritas neste volume, como pode ser difícil fazer quaisquer mudanças
nos padrões disfuncionais de comportamento. Por exemplo, um terapeuta pode dizer:
Sabe, acabamos de descobrir algo que pode ser muito importante para
você. Se você puder usar essas habilidades para mudar a forma como
se relaciona com essa pessoa, isso poderá mudar sua vida. Mas eu
quero que você saiba uma coisa. Não importa o quanto fazer essas
mudanças possa ajudá-lo, não acho que será fácil. Se fosse fácil mudar,
você já teria feito isso. Nós vamos descobrir isso juntos.
Neste exemplo, observe como a linguagem do terapeuta é genuína ao validar o quanto será difícil
mudar. Lição de casa é mudança, e mudança é difícil.
A validação é usada não apenas na primeira identificação do dever de casa, mas também
durante todo o processo de determinação e acordo sobre o plano de dever de casa. As sementes da
desobediência muitas vezes são plantadas quando os médicos, inadvertidamente, invalidam
emocionalmente os clientes ao discutir o dever de casa. A invalidação ocorre quando a experiência
interna do cliente – neste caso, sua experiência associada ao dever de casa da psicoterapia (por
exemplo, “Não tenho tempo suficiente para fazer este dever de casa!”) – é minimizada, banalizada,
criticada ou rejeitada como inválido. Os clientes não vão mudar suas vidas porque um médico lhes
disse o que fazer. Eles tiveram pessoas dizendo a eles o que fazer durante toda a vida. Dar-lhes
informações ou psicoeducação sobre por que esta ou aquela tarefa de casa mudará este ou aquele
processo é uma receita pobre e incompleta para a mudança. Dizer-lhes o que fazer não é a solução
para sua miséria. Da mesma forma, atribuir tarefas de psicoterapia às pressas ou atribuir tarefas de
casa que soam como uma solução simples para um problema complexo invalida o quão difícil é fazer
mudanças. E quando as pessoas são emocionalmente invalidadas, elas tendem a responder com afeto
negativo, excitação fisiológica simpática e atenção limitada. Alguns respondem com raiva ou
desconfiança, outros simplesmente se fecham. Em todas essas respostas, o resultado subjetivo líquido
é o mesmo: não se sentir compreendido. Use validação ao falar sobre o quão difícil é o dever de casa.
Use-o genuinamente, porque pode haver muitas razões válidas pelas quais a mudança será difícil.

USANDO ESTRATÉGIAS DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS
Outra estratégia que os terapeutas usam para mitigar a não adesão ao dever de casa é
solucionar problemas e refinar iterativamente o dever de casa de forma flexível. Isso significa que
o terapeuta está disposto a mudar o dever de casa, se necessário. Digamos que o direcionamento
do dever de casa começou com um plano para que a cliente usasse habilidades de atenção plena
com seu parceiro em um esforço para reduzir a reatividade emocional ao parceiro e construir
intimidade. A cliente inicialmente pensou que era uma boa ideia, mas depois que vocês dois
conversaram sobre isso, ela mudou de ideia e decidiu que simplesmente não funcionaria. Ela
pensou sobre isso e imaginou como seria observar e descrever, sem julgamento, no momento, sua
experiência de assistir TV no sofá com seu parceiro. Ela visualizou o dever de casa e, embora
entendesse logicamente que esse tipo de coisa seria maravilhoso se pudesse fazê-lo, decidiu não
fazê-lo. Seu parceiro é muito invalidante, muito difícil, muito cheio de si e assim por diante. Você
pode desistir desse dever de casa ou pode se aprofundar e tentar resolver o problema.
No DBT, podemos fazer qualquer um dos dois, mas geralmente solucionamos um pouco o
problema antes de abandonar uma solução. Como buldogues compassivos, os terapeutas não
abrem mão de uma solução facilmente, mas fazem isso inclinando-se para o processo de solução
de problemas com validação, tranqüilização e reconhecimento de que pode ser difícil.
O terapeuta pode validar a emoção na sala de terapia durante aquele momento. Por exemplo, a
ansiedade sobre a mudança pode ser real, mas isso não significa que os pensamentos que
acompanham a ansiedade sejam 100% precisos.
Há muito o que validar sem concordar sobre a verdade de qualquer pensamento disfuncional ou
sem mudar de rumo. O truque nesse processo é falar de coração com autenticidade ao reconhecer
a ansiedade e a falta de vontade de fazer o dever de casa. A partir desse contexto, a probabilidade
de mudança aumenta e qualquer resolução de problemas sobre os detalhes da prática de trabalho
em casa torna-se mais provável de ser bem-sucedida. A validação é o facão abrindo caminho por
uma selva densa e ansiosa, abrindo espaço para refinar a direção que a mudança tomará.
REVISANDO O TRABALHO DE CASA NA DIALÉTICA

TERAPIA COMPORTAMENTAL
Agora vamos ver como os terapeutas revisam o dever de casa. Na psicoterapia, a dialética
básica e mais fundamental é a da aceitação e da mudança.
Aplicada ao dever de casa, aceitação e mudança é uma dialética essencial a ser considerada. Ao
pensar sobre a aceitação no que se refere à conclusão do dever de casa, há vários fatores a
serem considerados. O que exatamente você deve aceitar e

o que exatamente você não deve aceitar? Você deveria simplesmente aceitar que o cliente não
fez sua lição de casa sem tentar mudar este TIB? Você deve seguir em frente e não discutir
isso? O que você deve tentar mudar quando os clientes não concluem o dever de casa da
terapia? Você deve tentar mudar a forma como eles pensam sobre o dever de casa, mudar o
próprio dever de casa ou mudar sua abordagem ao falar sobre o dever de casa?
Uma coisa que acreditamos ser importante é que estar atento a essa dialética
inerentemente significa que os clínicos podem aceitar em um momento que o TIB ocorreu e no
próximo instante podem trabalhar para mudar o TIB. Uma vez que o TIB é observado e uma
decisão tomada sobre como ou se deve tentar alterá-lo, o clínico já reconheceu o TIB como um
evento que ocorreu. A próxima etapa é crítica porque os terapeutas podem perceber, mas optar
por não atender ao TIB por uma ampla gama de razões, algumas das quais são TIBs do
terapeuta (discutidas no Capítulo 12). Um ponto primordial é que a aceitação não é antitética à
mudança; a aceitação e a mudança podem acontecer quase simultaneamente e, às vezes, a
aceitação sem tentar mudar o TIB é uma mudança na forma como o TIB é gerenciado. A
aceitação é, no mínimo, um precursor necessário para a mudança terapêutica. Descobrimos que
muitos clínicos e clientes ficam confusos sobre esses pontos e incorretamente chegam a pensar
que, se optarem por aceitar que algo ocorreu, não serão capazes de mudar. Como tantas outras
dialéticas descritas neste livro, a distinção entre gerenciar TIBs descumpridos com aceitação ou
mudança é uma falsa dicotomia.
Em vez disso, os terapeutas podem buscar maneiras de aceitar conscientemente a realidade

como ela é, com decisões então tomadas sobre se ou como direcionar TIBs em mudança.
A tomada de decisão sobre como responder a este TIB é complexa e não precisa ser
regida por nenhuma regra. No entanto, um princípio da DBT é que, se o dever de casa não foi
concluído, é responsabilidade do terapeuta tentar entender o que o atrapalhou. Lembre-se de
que no Capítulo 3 descrevemos algumas etapas básicas no gerenciamento do TIB, incluindo
destacar o problema, avaliar e compreender o problema, resolver o problema, obter um
compromisso para mudança de comportamento e solução de problemas. A ideia é que os
terapeutas possam abordar a não adesão ao trabalho doméstico a partir de uma estrutura de
solução de problemas. A falta de conclusão do dever de casa torna-se um problema a ser
resolvido, mesmo que parte da resolução do problema seja aceitar que o dever de casa não
ocorreu ou que falar sobre isso significa que não será gasto tempo conversando sobre outras
coisas. Resolver o não cumprimento do dever de casa significa falar sobre o fato de que o dever
de casa não foi feito, mas pode ser feito com compaixão e gentileza.
É importante ter em mente que tentar entender cuidadosamente os problemas que

interferem na conclusão do dever de casa permite que os terapeutas conectem esse TIB e as
barreiras para que o cliente faça mudanças importantes em sua vida. Na verdade, uma maneira
de saber que o dever de casa que você está usando não é importante ou relevante para o cliente
é se você não conseguir vincular diretamente

o dever de casa para metas e valores que são centrais para a vida do cliente. Na medida
em que o dever de casa da terapia está desalinhado com os valores e objetivos do cliente,
é cada vez menos provável que seja concluído (ou que, uma vez concluído, realmente
ajude). Isso significa que o terapeuta deve estar aberto para mudanças flexíveis no dever de
casa quando novos objetivos e/ou valores forem identificados.
O descumprimento do dever de casa como TIB pode ser uma evidência de que o dever de
casa não está bem alinhado com os objetivos e valores. Claro, no entanto, este TIB pode
não significar que o dever de casa tenha que mudar. Pode ser por ser TIB que o alvo perfeito
para o dever de casa foi encontrado, e por acaso é aquele que está causando problemas de
vida importantes e intratáveis.
Destacando o problema
Conforme discutido no Capítulo 3, muitas vezes um bom lugar para começar a

discutir problemas com o dever de casa ou outros TIBs é encontrar uma maneira de destacar
ou chamar a atenção do cliente para o problema. No DBT, o realce pode ocorrer de forma
irreverente ou recíproca. A comunicação irreverente inclui respostas verbais do clínico na
terapia que são apropriadas, mas não ortodoxas, algo diferente de ser caloroso e gentil,
incluindo qualquer coisa, desde brincadeiras até questões de fato. A irreverência deve ser
genuína, não defensiva e compassiva, mas também pode ser direta e franca ou ligeiramente
imprevisível e diferente do que outros terapeutas do passado poderiam ter dito.
No caso do dever de casa, um cliente poderia dizer: “Bem, devo informar que não fiz
o dever de casa esta semana”. Algumas respostas irreverentes a isso podem incluir o
seguinte:
7 “Ei, 'falhar' é um julgamento. Vamos conversar sobre o que você realmente

fez e prometo não julgá-lo se você prometer não se julgar.
7 “Você reprovou ou não fez o dever de casa?”

7 “Bem, acho que faz sentido falarmos sobre isso hoje para garantir que não
fiquemos uma terceira ou quarta semana seguida sem fazer sua lição de
casa.”
7 “Este é um problema que precisamos resolver. Devo dizer que temo que
você não vá melhorar muito nesta terapia se não começar a tentar fazer
mudanças em sua vida.
Existem inúmeras maneiras irreverentes de responder quando os clientes reconhecem que

não fizeram o dever de casa.
O outro lado da irreverência no DBT é usar um estilo de comunicação recíproco . Se
o cliente parecer triste e disser lentamente: “Bem, devo informar que não fiz minha lição de
casa esta semana”, uma resposta recíproca pode ser dizer lentamente algo como: “Tenho
certeza de que existem boas razões para você não conseguiu

complete o dever de casa esta semana, e acredito que vamos descobrir isso.”
Outra resposta recíproca nesse caso poderia ser o clínico dizer: “Obrigado por
compartilhar isso comigo. Estou me perguntando se você está sentindo alguma
tristeza ou desesperança ao me contar isso?”
Que estilo de comunicação você deve usar para responder aos clientes
quando eles lhe dizem que não terminaram o dever de casa? De uma perspectiva
DBT, a resposta é que depende. Não existe um estilo correto de comunicação
que deva ser sempre usado. Na DBT, o clínico é encorajado a usar uma ampla
variedade de estilos de comunicação em resposta a tipos semelhantes de
comportamento do cliente. Certamente há muito o que validar e procurar explorar
com o cliente para entender por que o dever de casa não foi concluído. Pode
haver emoções importantes a serem reconhecidas e validadas quando o cliente
lhe diz que não concluiu o dever de casa. No entanto, pode ser importante e útil
ser prático ou direto em resposta ao descumprimento do dever de casa. Um
princípio do DBT é tentar usar essas duas abordagens, selecionando um estilo
de resposta que faça sentido no momento, sem perder o equilíbrio por ser
excessivamente recíproco ou irreverente.
Avaliação e compreensão do problema
Avaliar por que o dever de casa não foi concluído deve, do ponto de vista
do DBT, ser um processo altamente colaborativo. Conforme discutido no Capítulo
3, usando análises de cadeia para entender por que o dever de casa não foi
feito, o cliente e o terapeuta são detetives da mesma equipe investigativa
tentando resolver um caso. Trabalhando com cuidado e analisando criticamente
todas as informações relevantes, os detetives desvendam o mistério de como o
dever de casa não foi concluído. Esse tipo de processo verdadeiramente
colaborativo exige que o terapeuta adote uma postura de não julgamento. Por
exemplo, a atitude do terapeuta sobre a conclusão do dever de casa não deve
ser crítica. Se você pensar sobre isso fora do contexto da psicoterapia, também
faz todo o sentido. Se você for ver o seu médico de cuidados primários, e o
médico lhe disser que você precisa fazer algo como lição de casa e, mais tarde,
você voltar para ver o médico e não tiver feito sua lição de casa, você realmente
quer que o médico lhe dê um momento difícil e ser crítico por não fazer sua lição de casa?
O uso de uma filosofia dialética envolve o terapeuta mantendo uma postura
humana e compassiva, validando a dificuldade em fazer o dever de casa e, ao
mesmo tempo, tentando entender como o cliente pode fazer o dever da próxima
vez. Uma maneira de manter essa postura compassiva é o terapeuta tentar
fazer o dever de casa sozinho. Frequentemente, os membros de nossa equipe
tentam preencher cartões diários e, mesmo quando os problemas não são
desafiadores ou emocionalmente carregados, a taxa de conformidade não é de 100%.
A terapia é, para alguns clientes, uma das coisas mais difíceis que farão.

O processo de colaboração no discernimento das barreiras para a conclusão do

trabalho de casa talvez seja tão importante quanto, se não mais importante, do que
identificar as próprias barreiras. Como clínico, você pode identificar rapidamente as
barreiras ao dever de casa. Você pode estar certo em sua avaliação do que atrapalhou.
Mas nada disso importará se suas percepções vierem ao custo de uma ruptura no
relacionamento. No DBT, existe um princípio básico que usamos para nos ajudar nessas
situações: Ao revisar o dever de casa, tente usar a validação antes de qualquer ênfase na
mudança. Entenda o problema antes de tentar resolvê-lo. Faça isso de coração com
profundidade e autenticidade e, quando chegar a hora certa, comece a considerar o que
fazer de maneira diferente.
Nos capítulos anteriores, discutimos extensivamente o uso de estratégias de
solução de problemas para TIBs. Não revisamos todas essas estratégias novamente aqui.
No entanto, pode ser útil destacar como estratégias como esclarecimento de contingência,
gerenciamento de contingência, modelagem e desenvolvimento de habilidades podem ser
úteis para tentar resolver diretamente o problema de não cumprimento do dever de casa.
A Tabela 6.1 lista exemplos dessas abordagens.
SEGUINDO EM FRENTE
Fazemos bastante treinamento com médicos que trabalham em programas

comunitários de saúde mental e tratamento de uso de substâncias. Isso inclui o ensino
sobre terapias cognitivo-comportamentais em geral e DBT em particular. Uma das coisas
que nos perguntam o tempo todo é como fazer os clientes fazerem o dever de casa da
terapia. Na verdade, o que geralmente nos perguntam é se nossos clientes realmente
fazem o dever de casa da terapia. Em outras palavras, isso é apenas uma daquelas coisas
que são ensinadas na pós-graduação, escritas em livros e artigos de periódicos, mas que
realmente não acontecem na prática cotidiana?
Uma dose saudável de ceticismo curioso e compassivo sobre a disposição e a
capacidade dos clientes de concluir o dever de casa da psicoterapia não é apenas
sensata, mas também pode ajudar a evitar que os clínicos fiquem desmoralizados. No
entanto, as suposições e crenças do clínico sobre o trabalho de psicoterapia em casa
podem ser parte do problema subjacente à não adesão. Por exemplo, a suposição de que
um cliente não pode ou não quer fazer o dever de casa da psicoterapia pode, às vezes,
ser uma postura paternalista que prejudica o progresso.
O cliente procurou você para ajudá-lo a fazer mudanças em como ele ou ela pensa, sente,
se relaciona com os outros, regula emoções, responde a estressores psicossociais e
assim por diante? E o dever de casa da psicoterapia não é, no final das contas, sobre
fazer essas mudanças? Acreditamos que os clientes podem fazer mudanças difíceis na
vida gradualmente e com a prática, e os médicos podem motivá-los a fazer isso evitando
a suposição fragilizadora de que os clientes não farão ou não poderão fazer o dever de
casa.

TABELA 6.1
Exemplos de maneiras de usar estratégias de resolução de problemas na terapia
comportamental dialética para melhorar a adesão ao dever de casa da terapia
Estratégia de resolução de problemas Exemplo
Esclarecimento de contingência “Eu entendo que é difícil tentar usar essas habilidades. Eles
são novos para você, como aprender um novo idioma. Faz
sentido que possa levar tempo, por um lado, e por outro, é algo
que precisaremos descobrir. Por mais difícil que seja para você
encontrar tempo para praticar essas habilidades, vamos precisar
passar algum tempo resolvendo problemas aqui juntos.
Estou confiante de que podemos fazer isso, embora demore

algum tempo para resolver todos os detalhes.”
Gerência de contingência “Antes de falarmos sobre o que aconteceu com seu namorado,
acho que precisamos reservar um tempo para revisar como foi
praticar as habilidades de atenção plena na semana passada
como dever de casa. E eu sei pelo que você disse anteriormente
em nossa sessão que você está tendo dificuldade em manter o
foco em nossa sessão. Então, antes de prosseguirmos, que tal
fazermos uma prática de mindfulness?”
Modelagem “OK, então não foi tão ruim praticar mindfulness

ness, foi? Você realmente fez um ótimo trabalho mantendo a
prática, você não tentou falar comigo durante a prática como nas
últimas vezes, e quando paramos para observar e descrever
nossas experiências da prática, você fez um trabalho realmente
habilidoso. Isso tudo significa que você está no caminho certo
para este trabalho de atenção plena.
Da próxima vez que praticarmos, acho que vou deixar você

assumir a liderança e escolher o tipo de prática que faremos.
Desenvolvimento de habilidades e solução de problemas “OK, então vamos planejar como você faz sua lição de
casa de terapia, considerando quais habilidades podem ser
usadas para aumentar a chance de você ser bem-sucedido.
Acabamos de concluir uma prática de atenção plena e você fez
um ótimo trabalho. Portanto, estou pensando que esta semana
você pode usar a atenção plena para ajudá-lo a ter mais chances
de fazer o dever de casa da terapia. Vamos considerar isso.
Posso estar errado, mas parece que a prática de habilidades de
atenção plena pode ser a maneira de empilhar as cartas a seu
favor para que as outras coisas que você precisa fazer sejam
feitas. Que tal pararmos alguns minutos e pensarmos juntos
quando e como a prática de mindfulness pode ser mais eficaz
para você na próxima semana?”

O que qualquer clínico pode tirar de tudo isso? Primeiro, oriente o cliente para o
TIB com compaixão e aceitação genuína da imperfeição. Considere o uso de um cartão
diário ou automonitoramento e as contingências de iniciar cada sessão com este formulário
como forma de revisar o dever de casa. Não espere até que o descumprimento do dever
de casa comece a estabelecer essa norma para as sessões iniciais. Orientar para este
processo na primeira sessão. Em segundo lugar, reoriente para o TIB específico conforme
necessário repetidamente. Não tenha medo de usar a orientação como uma estratégia
para preencher a lacuna entre a narrativa da sessão que descreve eventos passados e o
plano para implementar tarefas de casa específicas e direcionadas para o futuro.
Em terceiro lugar, direcione tarefas de casa específicas que abordem diretamente
por que o cliente está em tratamento, se possível, e que possam ser revisadas na próxima
semana. Faça isso usando estratégias de mudança de comportamento (consulte os
Capítulos 2 e 3) e comunique a aceitação da não mudança quando apropriado. Mudança
de alvo usando validação antes de pedir compromisso, e uma vez que alvos claros para o
dever de casa são identificados e acordados, continue a solucionar problemas e analisar
a solução até que uma versão mais nova e melhor do dever de casa surja. Isso requer
pensar com flexibilidade, procurar o dever de casa no início da sessão e usar o processo
terapêutico para obter metas naturais de dever de casa para a semana. Quarto, ao revisar
o dever de casa e destacar problemas com o dever de casa, faça-o de forma dialética,
equilibrando a irreverência com um estilo recíproco de comunicação. Para entender a não
conformidade e reduzir o TIB, use análises de cadeia, tenha várias hipóteses e resolva
problemas. Lembre-se de que, ao revisar a não conformidade, muitas vezes há percepções
claras a serem feitas sobre o vínculo entre o TIB e o comportamento que interfere na vida.
Procure essas conexões com curiosidade e paciência, amor e autenticidade, enquanto
procura tenazmente fazer mudanças.

7
RESPONDER COM EFICÁCIA
PARA A RAIVA
Expressões intensas de hostilidade ou raiva, dirigidas ao terapeuta ou não,

estão entre os comportamentos mais estressantes e desafiadores que os
terapeutas encontram. Comportamentos comumente associados à hostilidade
ou raiva, como carrancudo; gritante; expressões de desprezo; mudanças no
comportamento, postura ou tom de voz; agressão verbal ou física; ou desligar,
muitas vezes interferem na terapia e provocam medo e alarme, quer ocorram
dentro ou fora de uma sessão de terapia. Além disso, quando ocorre um
comportamento raivoso, os terapeutas às vezes podem ser reforçados por
tratamento ineficaz (por exemplo, retirar-se ou evitar a resolução de problemas
quando o cliente fica visivelmente zangado) e punidos por tratamento eficaz. Os
terapeutas também podem descobrir que sua própria frustração, irritação ou
raiva em relação a determinados clientes impede sua eficácia.
http://dx.doi.org/10.1037/14752-007
reservados.
119
Se administrado de forma eficaz, no entanto, o comportamento relacionado à raiva

também pode apresentar oportunidades para melhorar e até mesmo transformar a
terapia. Entre os principais mecanismos que atravessam muitos dos problemas
associados ao transtorno de personalidade limítrofe (TPB), por exemplo, está a
dificuldade de regular ou administrar as emoções (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan e
Bohus, 2004; Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo, & Linehan, 2006; Rosenthal et al.,
2008). A raiva intensa oferece uma oportunidade de ajudar os clientes a adquirir prática
no manejo eficaz de emoções fortes. A frustração ou irritação de um terapeuta em
relação à falta de atendimento, críticas ou declarações de julgamento de um cliente
podem fornecer uma oportunidade para modelar a expressão e regulação efetivas das
emoções, bem como motivar o terapeuta a resolver problemas que interferem na terapia.
Neste capítulo, enfatizamos estratégias de tamanho para usar a raiva como uma oportunidade de fortalecer e me
PRINCÍPIOS CHAVE
Alguns princípios-chave fornecem um guia útil para o manejo de problemas de

raiva que interferem na terapia. Primeiro, pode ser útil conceituar a raiva e o
comportamento relacionado dentro de uma estrutura de regulação emocional. Dentro
desse tipo de estrutura, a raiva e os comportamentos, pensamentos e sensações
relacionados são vistos sistemicamente. Nessa linha, Kassinove (1995) definiu a raiva
como um estado de sentimento negativo caracterizado por padrões específicos de
distorções cognitivas, mudanças fisiológicas e tendências de ação. Pistas para raiva e
emoções relacionadas (por exemplo, frustração) geralmente tendem a incluir situações
envolvendo ameaça (física ou não) e interrupções no comportamento direcionado a
objetivos (Linehan, 1993b). A raiva também serve a importantes funções sociais e
comportamentais (Lemerise & Dodge, 2008), muitas vezes funcionando para motivar a
ação, encorajar tentativas de dominar ou controlar o ambiente e proteger ou defender
contra ameaças ou perigos (Izard & Kobak, 1991; Lewis, Sullivan , Ramsay e Alessandri, 1992).
A raiva também está associada à ativação eficiente de conjuntos relevantes de ações
(por exemplo, autoproteção ou defesa) sem que o indivíduo tenha que pensar e planejar
tais ações cognitivamente (ou seja, “repertórios prontos de ação”; Oatley & Jenkins,
1996 ). A raiva e as emoções relacionadas também podem ajudar a comunicar
necessidades, preferências e aversões. A raiva, é claro, dá errado quando o indivíduo
experimenta raiva inapropriadamente intensa e níveis crônicos de hostilidade e se
envolve em um comportamento raivoso que é ineficaz no contexto atual (por exemplo,
gritar com o chefe para conseguir um aumento).
Em segundo lugar, também é útil para o terapeuta manter uma postura dialética
em relação à raiva. A raiva serve a funções importantes e pode ser disfuncional ao
mesmo tempo. Um cliente que fica furioso com um terapeuta por sua falta de
disponibilidade por telefone durante as férias pode parecer estar agindo e pensando de
maneira irracional. Quando o terapeuta examina mais profundamente esse problema,

no entanto, ela ou ele pode descobrir que a raiva do cliente está servindo a uma
função de autoproteção. Talvez o cliente se sinta magoado e rejeitado quando o
terapeuta vai embora e não está disponível, e a raiva está motivando o cliente a
expressar descontentamento com isso, reduzir a vulnerabilidade emocional ou criar
distância de uma pessoa que pode não ser uma fonte confiável de apoio. Dessa
forma, a raiva intensa pode ser compreensível e está servindo a importantes funções
psicológicas. Ao mesmo tempo, é disfuncional sentir raiva sempre que alguém não
está disponível para fornecer suporte, e ações relacionadas à raiva podem prejudicar
o relacionamento terapêutico (por exemplo, gritar, ameaçar, criticar, recusar-se a retornar ligações telefônic
Manter uma postura dialética envolve o terapeuta observando atentamente a situação,
vendo ambos os lados da questão e até mesmo transmitindo esse “tanto-e” ao cliente
(Linehan, 1993a). Para fazer isso, o terapeuta muitas vezes deve se colocar no lugar
do cliente, ver o mundo de sua perspectiva, validar o válido (a raiva é compreensível
no contexto da história de aprendizado do cliente e está servindo a uma função
atualmente) e invalidar o inválido (a intensidade da raiva e o comportamento hostil
são problemáticos).
Outro aspecto da postura dialética sobre a raiva é que o terapeuta pode estar
tanto apegado ao cliente, trabalhando e reduzindo sua raiva, quanto disposto a abrir
mão desse apego. O comportamento raivoso é aversivo e pode criar problemas na
vida do cliente. Ao mesmo tempo, o terapeuta aceita a raiva do cliente e abre mão da
necessidade de modificá-la. Quando a raiva leva a problemas no relacionamento
terapêutico, isso é desafiador. Para que a terapia prossiga com eficácia, o terapeuta
pode exigir que o cliente reduza a raiva e também aceitar que o cliente está com raiva
e não quer reduzi-la. O que se segue é um exemplo do terapeuta assumindo uma
postura dialética em relação à raiva, tanto forçando a mudança quanto deixando-a ir.
Terapeuta: Como discutimos, essa raiva realmente não parece estar funcionando
muito bem para você. Sentir raiva 10/10 quando alguém lhe dá um
feedback construtivo no trabalho bloqueia seu pensamento, torna
difícil para você aprender com o feedback e leva a problemas
interpessoais.
Cliente: Sim, eu sei, mas as pessoas realmente só precisam dar o fora do meu
caso. Estou fazendo o meu melhor, e eles continuam mexendo nos
pequenos detalhes.
Terapeuta: Eu sei que você está fazendo o seu melhor. Muitas vezes você me disse
o quanto está trabalhando duro. É difícil obter esse tipo de feedback
quando você já está se esforçando tanto. O problema, porém, é que
temo que você corra o risco de perder o emprego se não controlar a
raiva.
Cliente: Certo, você disse isso. Eu sei, é tão difícil. Por que eu sempre tenho que
ser o único a trabalhar nas coisas? Eu realmente não quero ter que
controlar minha raiva.
respondendo efetivamente à raiva 121

Terapeuta: Bem, você realmente não precisa. Ninguém está dizendo isso. Você pode
continuar sentindo essa raiva sempre que receber uma avaliação de desempenho.
Essa é uma opção. Se você quiser trabalhar a raiva, estou aqui para ajudá-
lo a fazer isso e tenho algumas estratégias que realmente acho que
funcionarão para você. Mas, é claro que você sabe que depende de você.
DIRECIONAMENTO, MINDFULNESS TERAPÊUTICO,

AVALIAÇÃO E VALIDAÇÃO
Com esses princípios em mente, o manejo eficaz da raiva que interfere na terapia
também envolve, com frequência, direcionamento apropriado, atenção terapêutica,
avaliação dos problemas de raiva e validação. Em termos de direcionamento, o terapeuta
deve primeiro identificar e priorizar a raiva e o comportamento relacionado como um alvo
importante. Depois disso, outra etapa é frequentemente para o terapeuta observar e
descrever atentamente o comportamento, antecedentes e consequências associados e as
reações emocionais do terapeuta ao comportamento. Avaliar e compreender a essência
do problema que contribui para a raiva e o comportamento raivoso do cliente e focar em
como o comportamento (e a raiva) funciona pode facilitar a validação precisa e iluminar as
direções para a intervenção.
Direcionamento: identificar a raiva que interfere na terapia
Conforme discutido no Capítulo 3, um dos primeiros passos no manejo do

comportamento interferente na terapia (TIB) é identificar e reconhecer o comportamento e
considerar por que e como ele interfere na terapia. Às vezes, o problema é óbvio. Quando
os clientes desabafam e gritam longamente ou se envolvem em comportamento ameaçador
ou agressivo, o comportamento raivoso claramente tem o potencial de interferir na terapia.
Em outros casos, no entanto, os sinais de que algo está errado podem ser mais sutis,
incluindo reações emocionais por parte do terapeuta, como pavor, medo ou ansiedade
sobre uma próxima sessão; frustração com o cliente durante a sessão; ou um padrão do
terapeuta recuando ou concordando com as circunstâncias ao continuar avançando na
resolução de problemas ou outras intervenções desse tipo seria muito mais benéfico. O
direcionamento envolve estar alerta tanto para a forma do comportamento quanto para
seu efeito no processo terapêutico.
Mindfulness Terapêutico: Observe e Descreva
Outro passo importante no manejo da TIB relacionada à raiva é que o terapeuta

observe e descreva o comportamento do cliente de forma consciente e sem julgamento,
suas próprias reações e os efeitos do comportamento no tratamento. Pode ser fácil julgar
o comportamento raivoso porque pode ser aversivo, extremo e

desafiador de administrar. O terapeuta pode se sentir ameaçado, talvez tanto

pessoal quanto profissionalmente, e a sensação de estar sendo ameaçado pode
levar a julgamentos sobre a origem da ameaça. De fato, é normal e às vezes
adaptativo sentir-se alarmado, ameaçado ou com medo na presença de pessoas
agressivas e agitadas. O desafio é manter a compaixão, a compostura e a eficácia
mesmo em meio a esse tipo de tempestade. Este primeiro passo - recuar mentalmente
e observar e descrever sem julgamento - pode ajudar a reduzir a resposta de alarme
e permitir que o terapeuta reaja com sabedoria.
Uma de nossas alunas, por exemplo, estava atendendo uma cliente, “Amanda”,
que começou a gritar e xingar sobre injustiças sociais e maus-tratos passados por
sua mãe desde a sala de espera, pelo corredor até a sala de terapia. As tentativas
do aluno de intervir, definir uma agenda para a sessão ou mesmo validar as
experiências do cliente muitas vezes não davam em nada.
Amanda continuou a gritar, interrompeu o terapeuta, muitas vezes se levantou da
cadeira, andou pela sala e, em algumas ocasiões, jogou uma xícara de café. A aluna
estava se sentindo desmoralizada, preocupada se estava realmente ajudando o
cliente e com medo de que o cliente fizesse algo para prejudicar a si mesma ou a
outra pessoa.
A aluna mencionou esse padrão de eventos pela primeira vez durante suas
sessões de supervisão, e o supervisor a encorajou a começar observando e
descrevendo o comportamento do cliente, atendo-se o mais próximo possível dos
fatos e evitando suposições ou julgamentos. A aluna começou com: “Ela só quer
desabafar o tempo todo e não quer realmente falar sobre como melhorar sua vida”.
Embora este seja um começo, é importante lembrar que a habilidade de descrição
da atenção plena envolve ater-se aos fatos observáveis.
Isso significa que suposições sobre o que o cliente “deseja” fazer estão fora dos
limites. Uma descrição mais precisa, por exemplo, foi:
Assim que a cumprimento, ela começa a falar alto, xingando e afirmando

que o governo arruinou sua vida. Quando eu falo, ela continua falando,
ou me interrompe, gritando e fazendo declarações sobre o governo e
como sua mãe é responsável por seu envolvimento com a prostituição.
Também é útil para o terapeuta observar e descrever o efeito desse

comportamento na sessão de terapia: “Quando isso acontece, passamos os primeiros
25 minutos tentando começar, Amanda para de gritar nos primeiros 35 minutos e
estamos muitas vezes fica com pouco tempo para resolver seus problemas.”
Além disso, o terapeuta também pode descrever suas próprias reações à situação:
“Sinto-me travado, frustrado e ineficaz quando isso acontece, e não tenho certeza
de como colocar Amanda de volta nos trilhos ou o que fazer para ajudá-la. ”
Portanto, ao lidar com o comportamento raivoso, o primeiro passo é observar e
descrever, de forma clara e sem julgamento, (a) o comportamento, (b) o efeito do
comportamento na sessão de terapia e (c) as próprias reações emocionais do
terapeuta. e pensamentos em resposta ao comportamento.

Destaque e discuta o comportamento na sessão
Usando estratégias de realce, o terapeuta pode chamar a atenção do cliente

para o comportamento de maneira clara, comportamentalmente específica e sem
julgamentos. Recomendamos que os terapeutas discutam o comportamento
relacionado à raiva de maneira semelhante a como ele ou ela discutiria qualquer outro
comportamento - o comportamento de dormir até tarde, faltar às sessões de terapia,
evitar lugares públicos e assim por diante. O comportamento raivoso, por mais
escandaloso que seja, é simplesmente comportamento. Uma maneira de obter prática
nisso é pensar em comportamentos ultrajantes ou incomuns que possam provocar
julgamentos e choque e, em seguida, praticar descrevendo e destacando-os de
maneira clara e prática. Se um cliente, por exemplo, disser: “Comecei a ter relações
sexuais com vacas”, o terapeuta pode praticar destacando ou discutindo esse
comportamento da mesma forma que ele ou ela discutiria qualquer outro
comportamento. O seguinte é um exemplo de um terapeuta destacando o comportamento relacionado à raiva
Terapeuta: Estou notando que seus músculos parecem tensos, seus punhos estão
cerrados e você está respirando pesadamente. Além disso, sua voz
é elevada e tem um tom aguçado. Você está percebendo isso também?
Cliente: Bem, sim, mas estou realmente chateado. Quero dizer, você disse que
poderia me ver toda semana, e estou passando por um momento
muito difícil agora. Este é o pior momento que você poderia escolher
para simplesmente partir para cima de mim e sair de férias!
Terapeuta: Eu sei que este é um momento ruim para você, e você precisa de muita
ajuda e apoio agora com tudo o que está passando [perdendo o
emprego, namorado traindo-a]. Faz todo o sentido para mim que você
esteja com raiva. Na verdade, a raiva é uma reação normal quando
alguma coisa ou alguém o impede de atender às suas necessidades.
Mas estou um pouco preocupado que, se você continuar com tanta
raiva, eu possa ter dificuldade em ajudá-lo.
Cliente: Sim, bem, não sei como você espera que eu supere isso sozinho.
Parece que, se você realmente se importasse comigo, não estaria
fazendo isso.
Terapeuta: Entendo - esse pensamento está passando por sua mente. Você acha
que há mais alguma coisa além de raiva que você está sentindo
agora?
Cliente: Não sei.
Terapeuta: Eu poderia me imaginar sentindo um pouco de medo, sem uma fonte

importante de ajuda ou apoio. Por acaso você também está com
medo, como se não fosse conseguir controlar ou enfrentar? Ou talvez
magoado por eu estar te deixando um pouco?

Cliente: Eu estou, bem, eu acho, ferido, sim. Eu não sei, parece que você não se importa
comigo se você está disposto a ir embora [em um tom de voz mais suave e
choroso]. Talvez eu esteja com um pouco de medo de realmente perdê-lo.
Eu tenho tentado tanto, e eu sinto que só vai levar uma pequena coisa para
realmente me levar ao limite.
Terapeuta: Achei que poderia ser esse o caso. Eu sei que isso é tão difícil para
vocês. Vamos falar sobre o que podemos fazer.
Às vezes, a raiva é mais difícil de controlar e mais angustiante quando é

dirigida ao terapeuta, particularmente em reação a algo que ele ou ela pode não
querer ou não ser capaz de mudar. Seguir os passos básicos que discutimos
ajudará o terapeuta a regular suas próprias emoções enquanto responde de forma
eficaz ao cliente. No exemplo que acabamos de descrever, o terapeuta começa
observando e depois descrevendo o comportamento do cliente de uma maneira
específica. O terapeuta modela exatamente o tipo de comportamento que deseja
que o cliente aprenda: observar e depois descrever as sensações físicas e a
expressão da emoção. O terapeuta também usa a validação para expressar a
compreensão das preocupações do cliente e então destaca uma contingência: se
o cliente continuasse tão zangado, seria difícil ter uma sessão útil.
Embora não apresentado neste exemplo clínico, outra estratégia útil é
perguntar ao cliente se ele está disposto a trabalhar para reduzir a raiva.
Descobrimos que dar ao cliente a opção de trabalhar a raiva pode ajudar a evitar
lutas de poder que podem surgir se um cliente irritado se sentir pressionado a
regular ou reduzir a raiva. A raiva é uma emoção ativadora, e quando as pessoas
que já estão com raiva sentem que sua liberdade está sendo limitada, o
comportamento raivoso geralmente aumenta. Além disso, os clientes que “compram”
concordando em trabalhar a raiva podem ser mais propensos a seguir em frente e
assumir uma postura colaborativa com o terapeuta.
Avaliação e compreensão da essência do problema
Após destacar o comportamento, outro próximo passo comum é avaliar e

entender a essência do problema. No caso do comportamento raivoso, o objetivo
do terapeuta é entender o que está contribuindo para a raiva do cliente, a ligação
entre a raiva e o comportamento raivoso e a experiência emocional completa do
cliente (muitas vezes envolvendo outras emoções além da raiva, como visto em o
exemplo). É importante entender precisamente o que está contribuindo para a raiva
do cliente, e um bom ponto de partida é conceituar a raiva como multifacetada,
incluindo eventos externos de estímulo ou gatilhos para a emoção, pensamentos,
avaliações e interpretações que influenciam e são influenciados por a emoção,
alterações biológicas e sensações físicas, e expressão emocional (Gross, 1998;
Linehan, 1993a, 1993b, 2015). Se o terapeuta compreender o terreno das
experiências e do comportamento do cliente, ele

ou pode ajudar a intervir em várias frentes, inclusive ajudando o cliente a mudar seus
pensamentos, ações, expressões e assim por diante.
Conforme discutido no Capítulo 3, uma maneira de avaliar o TIB relacionado à raiva é por
meio de análises funcionais do comportamento raivoso. Uma análise funcional pode se concentrar
na raiva relatada entre e dentro das sessões. Por exemplo, um cliente pode chegar à sessão
tendo registrado uma explosão de raiva com seu parceiro, e a análise funcional pode se concentrar
nesse episódio. Quando se trata de comportamento raivoso ocorrendo na sessão, um terapeuta
pode, por exemplo, destacar que um cliente se envolveu em comportamento ameaçador ou
verbalmente agressivo na sessão e usar uma análise funcional para entender melhor como isso
aconteceu e como intervir. Geralmente, se for esse o caso, recomendamos que o terapeuta inicie
a análise funcional depois que a raiva do cliente tiver diminuído o suficiente para que ele tenha
menos probabilidade de agir de forma agressiva e seja mais capaz de se concentrar cognitivamente
na tarefa em questão. Um terapeuta pode dizer o seguinte, por exemplo.
No início desta sessão, você disse que se eu não escrevesse aquela carta para
sua universidade por você, você desistiria da terapia. Acho que devemos conversar
um pouco sobre isso para entender melhor como você acabou se sentindo tão
zangado ou frustrado comigo que ameaçou desistir da terapia. Uma espécie de
análise [funcional] em cadeia do que aconteceu há pouco tempo. Você estaria
disposto a fazer isso?
Definindo claramente o comportamento do problema
Conforme discutido no Capítulo 3, é importante ancorar a análise funcional em uma

instância específica de um comportamento-alvo. O terapeuta observa e pode descrever o
comportamento específico da seguinte forma: “O cliente cerrou os punhos, ficou com o rosto
vermelho e começou a respirar pesadamente. Ele disse em voz alta que não aguentava quando
eu perguntava sobre o dever de casa e que queria ir embora.” Este é o comportamento visado
pela análise funcional. Freqüentemente, os terapeutas ficam confusos ao conduzir uma análise
funcional porque eles oscilam entre a análise de um padrão geral de comportamento e uma
instância específica. É importante, portanto, lembrar que uma instância específica, em um
determinado dia, em um determinado horário, é o alvo da análise funcional.
Avalie os eventos que estimulam ou desencadeiam a raiva
Outra área importante de avaliação inclui os precipitantes ou gatilhos para a raiva. Esta é
mais uma oportunidade para o terapeuta modelar e ajudar o cliente a praticar a descrição
consciente dos fatos da situação sem julgamentos, inferências, suposições e assim por diante.
Quando o cliente declara julgamentos, suposições, inferências, suposições e assim por diante,
em vez de fatos, o

o terapeuta orienta o cliente a se ater aos fatos. O exemplo a seguir ilustra

algumas dessas estratégias.
Terapeuta: Então, conte-me um pouco sobre o que estava acontecendo quando você
começou a sentir raiva.
Cliente: Bem, estou muito zangado porque minha esposa nem se importa comigo o
suficiente para sustentar minha terapia. Quero dizer, ela não tem nenhum
interesse nisso e apenas parece querer que eu entre e me conserte. Ela
não tem ideia de como isso é difícil!
Terapeuta: É muito difícil sentir-se desamparado quando você está passando por muita
dor e estresse. Para ajudá-lo com isso, acho que preciso esclarecer os
fatos ou o que realmente está acontecendo com sua esposa. Você se
lembra da habilidade mindfulness de descrever?
Cliente: Acho que sim - é aí que você declara os fatos ou rotula as coisas?
Terapeuta: Sim, exatamente — descrever envolve expor os fatos conforme você os

observou. Portanto, se sua esposa entrasse na sala, dissesse “Olá” e se
sentasse, você diria: “Minha esposa entrou na sala, disse 'Olá' e sentou-
se”. Apenas os fatos concretos, sem julgamentos, suposições,
suposições, palpites, etc.
Você acha que poderia fazer isso com o que está vendo com sua
esposa?
Cliente: Sim, eu acho, mas é difícil, ela é tão. . . OK, acho que antes de vir hoje, eu
estava conversando com ela sobre algo que estava realmente me
chateando. Meus colegas de trabalho parecem ficar doidos quando eu
entro na sala, e parece que eles estão falando sobre mim. Eu estava
contando isso a ela e ela apenas disse: “Você está ficando paranóica de
novo, querida, e acho que você deveria conversar com seu terapeuta
sobre isso”.
Terapeuta: Ah, entendo. Então, deixe-me adivinhar, você teria preferido se ela realmente
falasse com você sobre isso. O que você realmente queria dela?
Cliente: Certo, quero dizer, eu realmente só queria que ela me ouvisse. Eu me sinto
um pária no trabalho e queria que alguém me ouvisse e talvez me
dissesse que não sou uma aberração, mas ela apenas me indicou você.
Terapeuta: E que emoções você sentiu? E o que passou pela sua cabeça quando isso
aconteceu?
Cliente: Acho que primeiro me senti magoado. Eu estava pensando: “Ela não pode
nem me dar atenção, e ela simplesmente não se importa o suficiente
para lidar com meus problemas”. Então, eu senti muita raiva. Eu faço
muito por ela, e ela nem está disposta a fazer isso!

Terapeuta: OK, deixe-me esclarecer isso. Você ficou magoado e pensou que
ela não se importava com você, e ficou com raiva porque parecia
injusto você apoiá-la e ela não perder tempo ouvindo ou ajudando
você. É como se este fosse apenas mais um de seus problemas
de saúde mental para o qual você deveria consultar seu
terapeuta. Ou, esse é o seu pensamento, pelo menos.
Avaliação de fatores de vulnerabilidade
Uma análise funcional do comportamento raivoso também enfoca os fatores que podem
ter tornado o cliente vulnerável ao evento desencadeador.
O que há nesse dia e hora em particular que fez com que o cliente reagisse com tanta raiva ou
frustração? Como é que hoje o cliente acabou tendo um surto, enquanto em outros momentos
o cliente não? A ideia-chave aqui é determinar o que tornou o cliente tão responsivo a um
evento de solicitação. Fatores de vulnerabilidade comuns para episódios de raiva podem incluir
dor crônica, estressores recentes ou conflito interpessoal, sono ruim, alimentação problemática,
uso de drogas ou álcool, acúmulo de aborrecimentos e inconveniências diárias ou talvez
ruminação sobre eventos passados. Ao examinar os fatores de vulnerabilidade, geralmente é
útil focar nos eventos que ocorreram nos últimos dois dias, mas fatores de longo prazo, como
lidar com a dor crônica por muitas semanas ou meses, ou estressores importantes e
prolongados da vida, como perdas (por exemplo, de relacionamentos, empregos), mudança e
assim por diante, também são importantes a serem considerados.
A determinação dos fatores de vulnerabilidade pode ajudar a aumentar a conscientização sobre

os sinais de alerta e incentivar o cliente a se envolver na prevenção no futuro.
Avaliação e validação das experiências emocionais do cliente
O exemplo clínico anterior demonstra como o terapeuta pode avaliar e validar de perto
a experiência emocional do cliente. Ocorreu uma mudança de raiva e crítica para o cliente
descrevendo e explicando sentimentos de mágoa e medo de uma forma que facilitaria a
continuação do trabalho. Como é sugerido em outras abordagens (por exemplo, terapia focada
na emoção; Greenberg, 2010), eliminar as emoções primárias (neste caso, possivelmente medo
e mágoa ou tristeza) e secundárias (raiva) pode facilitar o processamento emocional. Uma
maneira de conceituar o exemplo é que o cliente sentiu medo e mágoa e depois ficou com raiva
como uma reação emocional secundária. A raiva é, de fato, uma reação emocional comum a
outras emoções dolorosas ou sensações físicas (medo e mágoa ou tristeza) ou a ameaças
(neste caso, a perda de apoio). Em alguns casos, uma vez que os clientes se tornam
conscientes e atentos às emoções primárias, as emoções secundárias tendem a diminuir. Isso,
entretanto, nem sempre é o caso, e é importante que o terapeuta evite presumir que a raiva
seja sempre uma emoção secundária; às vezes é a emoção primária.

Avaliando Cognições
O terapeuta também pode avaliar as interpretações ou pensamentos do cliente.

No exemplo, o cliente pensou: “Se você realmente se importasse comigo, não estaria
fazendo isso”. Normalmente, na terapia comportamental dialética (DBT), o terapeuta
primeiro ajudaria o cliente a identificar isso como um pensamento, como no exemplo em
que o terapeuta diz: “Esse pensamento passou pela sua cabeça”. Outros padrões de
pensamento podem incluir pensamentos ou regras relacionadas à causa ou expressão da
raiva (Farmer & Chapman, 2016; por exemplo, “Quando fico com raiva, não há nada que
eu possa fazer para manter o controle”, “É culpa dos outros quando eu ficar com raiva.”).
Intervenções breves que orientam o cliente a observar seu pensamento como um
pensamento, se realizadas de forma consistente ao longo do tempo, podem encorajar o
cliente a observar pensamentos como pensamentos em vez de fatos. É importante lembrar
que, quando as pessoas estão muito zangadas, as estratégias de mudança cognitiva
podem ser ineficazes porque a excitação emocional muitas vezes impede o processamento
da informação. Muitas vezes, com clientes com TPB em particular, a reatividade emocional
episódica e intensa pode interferir na capacidade dos clientes de processar informações
corretivas sobre padrões de pensamento, resolver problemas ou controlar o comportamento
impulsivo quando estão emocionalmente angustiados (Chapman, Dixon-Gordon, Layden,
& Walters, 2010; Chapman, Leung, & Lynch, 2008). Portanto, o terapeuta pode considerar
ser criterioso sobre quando ou como as cognições são abordadas.
Avalie as consequências ou a função dos comportamentos de raiva
Outra área importante a ser examinada inclui os eventos ou consequências após o

comportamento raivoso. Quando a raiva irrompe em uma sessão de terapia, o que
acontece depois? Como o terapeuta muda seu comportamento em reação ao
comportamento raivoso do cliente? Que tipo de mudanças internas ocorrem em termos de
estado emocional, estado fisiológico ou pensamento do cliente? Quais são as consequências
de curto e longo prazo do comportamento raivoso? A Tabela 7.1 lista alguns
TABELA 7.1
Tipos de Consequências do Comportamento Irritado
Locus de
consequência Positivo Negativo
interno Sinta-se carregado, energizado Sinta-se agitado

Sinta-se poderoso Sente medo de dizer ou fazer algo
errado
Externo As pessoas fazem o que eu quero mais Isolamento, solidão, as pessoas me
rápido porque não querem que eu fique evitam
com raiva.
As pessoas param de me incomodar para fazer
as coisas.

maneiras de orientar o cliente para uma melhor compreensão das consequências. O

terapeuta pode usar isso como uma ferramenta para ajudar o cliente a entender os efeitos
de curto e longo prazo do comportamento raivoso, bem como os efeitos internos ou externos.
O terapeuta pode explicar o papel das consequências no comportamento raivoso da seguinte forma:
Todo comportamento tem consequências. Comportamento irritado não é diferente.

Quando você expressa raiva, as coisas mudam internamente, como estados
emocionais, pensamentos, impulsos, desejos e mudanças fisiológicas em seu corpo.
As coisas também mudam externamente. As pessoas podem reagir ao seu
comportamento raivoso de várias maneiras, como recuar, perguntar o que há de
errado, mudar de assunto, ir embora, ficar com raiva e criticar você, e assim por
diante. Além disso, externamente, se você se envolver em um comportamento
raivoso, outras coisas podem mudar, como se você estiver com raiva e dirigir
rápido, pode sofrer um acidente ou pode chegar em casa ou trabalhar mais
rapidamente. Se entendermos os efeitos do seu comportamento raivoso, saberemos
como ele funciona (ou não funciona) para você. E se realmente entendermos como
funciona, podemos encontrar uma maneira de fazê-lo funcionar menos ou substituí-lo por outra coisa.
ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAR PROBLEMAS RELACIONADOS À RAIVA
Nesta seção, revisamos os componentes comuns das intervenções voltadas para o

controle da raiva aplicadas à TIB. Componentes comuns de tais intervenções incluem
psicoeducação e intervenções para aumentar a motivação para mudar, automonitoramento,
estratégias para evitar situações que provocam raiva, identificação de comportamentos
alternativos nos quais se envolver quando estiver com raiva, redução da excitação fisiológica,
dramatização e exposição. estratégias orientadas, deixando de lado o ressentimento e a
raiva em relação a eventos passados e reduzindo a vulnerabilidade a emoções negativas
(Farmer & Chapman, 2016; Kassinove & Tafrate, 2002; Novaco & Jarvis, 2002). Ambas as
intervenções orientadas para DBT e terapia cognitivo-comportamental foram associadas a
melhorias moderadas a grandes em problemas relacionados à raiva em uma variedade de
populações de clientes (Del Vecchio & O'Leary, 2004; DiGiuseppe & Tafrate, 2003;
Sukhodolsky, Kassinove, & Gorman, 2004), com descobertas sobre DBT, incluindo melhorias
na experiência subjetiva de raiva e reduções na agressão autodirigida (Cavanaugh, Solomon
e Gelles, 2011; Koons et al., 2001; Linehan, Heard e Armstrong, 1993; Linehan et al ., 2006).
Além disso, descobrimos que os efeitos dessas estratégias podem se generalizar fora da
terapia e do relacionamento terapêutico para outros relacionamentos, e fora da raiva para o
controle eficaz de outras emoções.
Psicoeducação sobre a raiva
Uma vez que a raiva seja identificada como relacionada ao TIB, pode ser útil educar o
cliente sobre a raiva. Falar abertamente com os clientes sobre raiva e

normalizar e esclarecer a raiva às vezes pode ser desarmante e facilitar a perspectiva de

que questões relacionadas à raiva são apenas mais um problema a ser resolvido de forma
colaborativa. A educação pode abordar a natureza sistêmica das emoções de forma mais
ampla, o fato de que pensamentos e impulsos de raiva não significam que a ação de raiva
seja inevitável e a influência da raiva intensa na capacidade do cliente de pensar com
clareza, resolver problemas e usar habilidades de enfrentamento. Todos esses pontos
podem ajudar a fornecer ao cliente uma melhor compreensão de sua raiva e um ponto de
partida para trabalhar nela.
Reduzindo a vulnerabilidade à raiva
Um conjunto de habilidades de regulação emocional na DBT são as habilidades ABC

POR FAVOR (Linehan, 2015), focadas em ajudar os clientes a reduzir sua vulnerabilidade
a emoções negativas. O ABC significa acumular positivos (envolver-se em atividades
prazerosas), desenvolver domínio (envolver-se em atividades que aumentam a eficácia) e
lidar com antecedência (enfrentar proativamente e praticar enfrentamento eficaz em relação
a estressores futuros). As habilidades POR FAVOR envolvem várias estratégias para
aprimorar o autocuidado, como o gerenciamento eficaz de doenças físicas, equilíbrio entre
alimentação e sono, exercícios e evitar substâncias que alteram o humor.
Além do BPD, as dificuldades de raiva são comuns entre pessoas com transtorno bipolar,
onde as intervenções para estabelecer um equilíbrio no estilo de vida, rotinas regulares e
ritmos consistentes demonstraram melhorar a estabilidade do humor e reduzir a
vulnerabilidade à raiva (por exemplo, Frank et al., 2005). . Pode ser útil verificar
periodicamente com os clientes sobre seu regime de autocuidado, desafios com alimentação
ou sono e assim por diante, bem como outros fatores que aumentam a vulnerabilidade
emocional, como estressores da vida. O uso consistente de habilidades para reduzir a
vulnerabilidade e melhorar o autocuidado pode reduzir os episódios de raiva ao longo do tempo.
Como exemplo de uma dessas estratégias aplicadas ao TIB, a estratégia de
enfrentamento antecipado pode ser usada para planejar com antecedência para evitar o
TIB relacionado à raiva. Por exemplo, um de nossos clientes (“Joan”), envolvido em uma
explosão verbal bastante flagrante durante uma sessão de grupo. Durante o grupo, uma
cliente particularmente ansiosa que muitas vezes relutava em compartilhar suas experiências
praticando novas habilidades de DBT começou a falar mais, mas ainda tinha dificuldade
em se articular, provavelmente devido à ansiedade, e às vezes falava mais alto ou por mais
tempo do que o socialmente apropriado. Durante esses momentos, Joan periodicamente
ria da pessoa ao lado dela. Os terapeutas de grupo e seu terapeuta individual conversaram
com ela sobre isso e a ajudaram a reduzir esse comportamento em grupo.
Um dia, porém, quando a ansiosa cliente estava falando sobre suas dificuldades com o
namorado, Joan de repente exclamou: “Você é uma vadia do caralho!” O cliente ansioso e
alguns dos outros clientes começaram a chorar, e os dois líderes do grupo tiveram que
“dividir para conquistar” para falar individualmente com alguns clientes e ajudá-los a regular
suas emoções. O líder do grupo pediu a Joan para sair

e fale com seu terapeuta individual. Posteriormente, a equipe de consultoria DBT se

reuniu para discutir a situação e decidiu que Joan não teria permissão para retornar a
esse grupo, mas poderia “candidatar-se” para entrar em um dos outros grupos
disponíveis.
Inscrever-se para voltar envolveu Joan trabalhando com seu terapeuta para (a)
elaborar um reparo adequado para seu comportamento e (b) elaborar um plano para
lidar com o tempo para evitar que isso aconteça novamente no novo grupo. Esses
requisitos seguiram o princípio comportamental de supercorreção, segundo o qual Joan
foi solicitada a fornecer uma carta de desculpas ao grupo e ao cliente injustiçado e a
praticar repetidamente seu plano de enfrentamento à frente. O plano envolvia Joan
primeiro percebendo sinais de raiva. Muitas vezes ela se sentia irritada com outros
membros do grupo, mas não percebia sua irritação até que se tornasse intensa demais
para ela lidar com a situação de maneira eficaz. Grande parte desse trabalho preliminar
envolveu sua atenção às sensações corporais de excitação emocional usando a
habilidade de atenção plena da observação. Posteriormente, Joan praticou respiração
e relaxamento muscular e outras estratégias de redução de excitação que poderiam
ser usadas em um contexto de grupo, habilidades de distração para desviar sua
atenção dos estímulos que provocam raiva e, posteriormente, a habilidade de ação
oposta (Linehan, 1993a, 1993b). para promover a compaixão pelas pessoas com quem
ela estava irritada. Joan colocou esse plano em ação com sucesso e, embora ela se
envolvesse em comportamentos disruptivos periódicos no grupo, sua agressão verbal
parou e ela “se formou” com sucesso no grupo cerca de quatro meses depois.
Evitando Situações Provocadoras de Raiva
Uma intervenção comum nos tratamentos de controle da raiva envolve ensinar o

cliente a evitar sinais de raiva. Frequentemente chamada de eliminação de pistas, essa
estratégia também é uma das etapas da habilidade DBT de ação oposta aplicada à
raiva, que envolve “evitar gentilmente” pessoas ou eventos que provocam raiva
(Linehan, 1993b, 2015). O cliente evita gentilmente desencadear eventos de raiva, por
exemplo, saindo graciosamente da situação ou dando um tempo quando envolvido em
conflito interpessoal, evitando e-mails ou textos que provoquem raiva (tirando umas
férias breves de dispositivos eletrônicos), evitando pessoas com quem ela ou ele está
zangado, e até mesmo evitando gentilmente pensamentos raivosos, rotulando-os como
pensamentos raivosos ou ruminativos e redirecionando a atenção para algo que distraia
no momento presente. Uma estratégia comum para os casais é encorajar os parceiros
a dar um tempo quando a raiva é intensa o suficiente para interferir na discussão. Duas
regras importantes sobre intervalos são (a) ambos os parceiros devem concordar
antecipadamente com o intervalo e (b) os parceiros devem concordar em retomar a
conversa assim que se acalmarem e puderem falar efetivamente. Às vezes, os gatilhos
são difíceis de evitar e, nesses casos, os clientes geralmente são ensinados a inserir
atrasos antes de responder (por exemplo, por

contando até 20 antes de dizer ou fazer qualquer coisa), caminhar temporariamente para
outra área da casa ou quarto, ou usar estratégias de distração mental para desviar
temporariamente a atenção da situação ou dos eventos que provocam raiva.
Quando se trata de TIB relacionada à raiva, essa estratégia pode ser útil quando o
cliente é incapaz de se envolver em uma discussão produtiva com o terapeuta (devido aos
altos níveis de raiva) e outras tentativas de regular a raiva não tiveram sucesso. O terapeuta
e o cliente podem, por exemplo, aplicar a estratégia de intervalo, em que o cliente faz um
breve intervalo para regular a raiva e depois retorna à sessão. Outra estratégia é evitar
temporariamente discutir tópicos que provoquem raiva, com o entendimento de que esses
tópicos serão revisitados gradualmente mais tarde. Em configurações de grupo, o cliente
pode sair temporariamente, praticar estratégias de regulação emocional e depois retornar ao
grupo.
Redução da excitação fisiológica
A raiva pode ser uma emoção intensa e motivadora, afetando a atenção, a cognição
e a capacidade do cliente de se comunicar habilmente. Como resultado, mesmo clientes
habilidosos (ou terapeutas) podem parecer inábeis quando estão com raiva. O problema não
é que o cliente não consiga ou não queira se comunicar de maneira não hostil; em vez disso,
o cliente está muito chateado para pensar com clareza. As estratégias de redução da
excitação podem ajudar o cliente a levar a excitação emocional ao ponto em que ele ou ela
possa pensar com clareza e agir com eficácia. Além disso, o comportamento raivoso às
vezes funciona para regular negativamente a excitação emocional (reduzindo a tensão,
“desabafando”), e pode ser útil para os clientes ter estratégias alternativas de redução da
excitação disponíveis.
No DBT, um conjunto de habilidades fisiologicamente orientadas que podem ser
especialmente eficazes para a raiva são as habilidades TIP. TIP significa temperatura,
exercício intenso e relaxamento muscular progressivo (Linehan, 2015). Em termos de
temperatura, as habilidades envolvem estratégias para regular a excitação alterando a temperatura corporal.
Um método de fazer isso é o cliente mergulhar o rosto em uma tigela de água gelada, uma
estratégia que induz o reflexo de mergulho e estimula a atividade do sistema nervoso
parassimpático (o sistema de “descansar e digerir”). Outras estratégias podem envolver o
cliente colocar compressas de gelo no rosto, fazer um escalda-pés quente com óleos de
aromaterapia (por exemplo, lavanda), tomar um banho morno ou frio ou realizar outras ações
que alterem a temperatura corporal. O exercício intenso não agressivo (ou seja, não socar,
chutar ou outro exercício agressivo) pode ser útil para reduzir a excitação relacionada à raiva.
Estratégias de relaxamento muscular, incluindo o relaxamento muscular progressivo, têm
sido usadas há décadas (Goldfried & Davison, 1976) para ajudar os clientes a reduzir estados
de excitação aversivos e geralmente envolvem a tensão sequencial de músculos isolados
em cerca de três quartos de sua tensão potencial por cerca de cinco a cinco minutos. 10
segundos, seguido de uma liberação da tensão muscular por cerca de 20 segundos. Este
processo é geralmente

repetido duas vezes para cada grupo muscular. Depois de praticar essa habilidade repetidamente,
o cliente também pode emparelhar uma palavra específica (por exemplo, calma ou paz) com a
resposta de relaxamento, de modo que a palavra possa eventualmente provocar relaxamento
em circunstâncias em que a prática mais formal dessa habilidade não seria possível. (por
exemplo, uma entrevista de emprego). Essa estratégia é chamada de relaxamento controlado
por sugestão. Além disso, outras estratégias de relaxamento podem incluir respiração
diafragmática (Hazlett-Stevens & Craske, 2008) ou compassada (Bornas et al., 2006).
Nós treinamos clientes para usar essas estratégias muitas vezes em contextos de terapia
individual e em grupo, nos quais a raiva ameaçava interferir na terapia. Freqüentemente,
descrevemos essas estratégias físicas para os clientes como habilidades muito perturbadoras
para pensar, estratégias a serem usadas quando a raiva e outras emoções são fortes o suficiente
para interferir na solução adaptativa de problemas. Além disso, é útil informar aos clientes que
essas estratégias não resolverão os problemas que levam à raiva, mas permitirão que os
clientes abordem os problemas mais tarde com uma mente mais clara.
Melhorando a Comunicação Eficaz
Uma das funções primárias de qualquer comportamento emocional é a comunicação.

Estratégias eficazes para reduzir o TIB relacionado à raiva, portanto, geralmente envolvem
treinamento e orientação do cliente no uso de habilidades específicas de assertividade para
comunicar suas necessidades. O exemplo a seguir ilustra como o terapeuta pode treinar um
cliente em algumas habilidades específicas de eficácia interpessoal da DBT, as habilidades
DEAR MAN (Linehan, 1993b, 2015).
Cliente: [Aparecendo zangado, com o rosto vermelho, com os músculos

tensos.] Acho que vou sair do grupo. não vejo sentido em ir
não mais.
Terapeuta: Esta é a primeira vez que ouço isso. O que está acontecendo com o
grupo?
Cliente: Eu saio toda semana e tento fazer o dever de casa, e realmente não
tenho ideia do que vocês estão falando. Então, quando não consigo
fazer o dever de casa, todos vocês me perguntam por que na frente
de todos. É totalmente antiprofissional e não vejo por que deveria
continuar vindo.
Terapeuta: OK, parece-me que você está se sentindo muito frustrado com isso.
E posso entender isso se, do seu ponto de vista, não estivermos
nem mesmo dando a você o que você precisa para fazer a lição de
casa, e então perguntarmos por que você não fez isso. Isso seria
muito frustrante.
Cliente: Bem, é isso que está acontecendo. É como se eu nem tivesse um

chance de fazer perguntas, e então eu saio todo confuso.

Terapeuta: Concordo que esta não é uma receita para o sucesso em grupo. E eu
realmente quero que você vá para o grupo e aprenda todas as
habilidades que estamos tentando ensinar a você. Então, temos que
encontrar uma maneira de fazer isso funcionar para você. Na verdade,
pensando bem, esta pode ser uma grande oportunidade para você
praticar algumas das habilidades de eficácia interpessoal sobre as quais
falamos algumas semanas atrás.
Cliente: Bem, eu acho, mas não tenho certeza do que você está falando.
Terapeuta: OK, então, você se lembra das habilidades DEAR?
Cliente: Eu me lembro DEAR, mas eu realmente não tive a chance de praticar

nem nada.
Terapeuta: Bem, por que você não tenta agora, com a minha ajuda? Aqui está a
primeira coisa: o D significa “descreva a situação”, atendo-se aos fatos,
e o E significa “expresse como você se sente”.
Lembrar?
Cliente: Claro.
Terapeuta: Vamos começar com esses dois, descreva e expresse. Por que você não
vai em frente e tenta. Sei que acabou de me dizer por que está frustrado,
mas adoraria se pudesse aproveitar esta oportunidade para praticar.
Cliente: OK, descreva, hein? Bem, eu saio do grupo confuso e sem entender as
habilidades. Então, quando me sento para fazer o dever de casa, não
sei o que estou fazendo. É realmente frustrante!
Terapeuta: OK, muito bem! Você descreveu a situação e suas reações emocionais
de forma muito clara e concisa, e omitiu julgamentos ou declarações
inflamatórias como falamos em grupo - não é fácil quando você está
frustrado ou com raiva, certo?
Cliente: OK, bem, obrigado.
Terapeuta: A próxima coisa é afirmar ou pedir o que você quer. Pense por um momento
se há algo que você gostaria de me pedir para fazer diferente. Não
posso prometer que conseguirei fazer isso com certeza, mas você pode
perguntar e podemos discutir isso.
Cliente: OK, mas eu realmente não sou bom em pedir coisas. Hmm, você poderia,
por favor, verificar comigo, ou com todos, de vez em quando para ter
certeza de que estou entendendo o que você está dizendo e entendendo
o que devo fazer como dever de casa?
Acho que isso me ajudaria para não sair tão confuso.
Às vezes, fico um pouco tímido em falar e fazer perguntas.

Terapeuta: Definitivamente, eu certamente posso fazer isso, e vou mencionar

isso para Barb [a co-líder do grupo] também, se estiver tudo bem
para você, para que ela também possa fazer. Você sabe, para
alguém que diz que não entende as habilidades, você está indo
muito bem! Você pediu especificamente o que deseja e, mesmo
antes disso, apresentou uma possível solução para o problema.
Você também fez a habilidade final, a parte R , sem que eu pedisse.
Você se lembra o que significa o R ?
Cliente: Recompensar ou reforçar ou algo assim?
Terapeuta: Exatamente. O R é reforçado antes do tempo. Isso significa que você

diz à pessoa o que ela ganha se ela fizer o que você pede. Neste
caso, você sabe que eu quero que você tenha sucesso e entenda
as habilidades. Eu não quero que você saia confuso. E você me
disse que eu poderia ajudar fazendo o que você pediu.
Imediatamente, estou muito mais motivado para fazer o que você
me pediu para fazer. Você pode ver como isso pode funcionar
melhor para conseguir o que você quer do que sua outra estratégia
de dizer que não somos profissionais?
Construção de empatia e tomada de perspectiva
Uma das estratégias de ação opostas para a raiva na DBT envolve fazer com
que o cliente promova um sentimento de compaixão pela pessoa com quem está com
raiva (Linehan, 1993b, 2015). Essa estratégia envolve o cliente assumindo a perspectiva
da outra pessoa, vendo o mundo através dos olhos da outra pessoa e tentando entender
como a outra pessoa poderia sentir, pensar ou agir de determinada maneira. Empatia e
compaixão são muitas vezes incompatíveis e podem levar a reduções na raiva. No
contexto do TIB, se o cliente está zangado com o terapeuta, ele ou ela pode encorajar
o cliente a entender a perspectiva do terapeuta. Uma maneira de fazer isso é literalmente
trocar de lugar e fazer com que o cliente finja ser o terapeuta.
Outra estratégia é o terapeuta envolver-se em uma auto-revelação autoenvolvida,

declarando suas reações contínuas na situação; por exemplo, “Eu entendo que você
está se sentindo magoado e com raiva por eu estar fora na próxima semana, e também
percebo que estou me sentindo magoado e um pouco assustado quando você se
levanta e levanta a voz para mim”. Freqüentemente, os clientes que parecem insensíveis
ou desinteressados pelos sentimentos dos outros ficam surpreendentemente
preocupados quando seus terapeutas expressam vulnerabilidade dessa maneira.
Recentemente, uma de nossas colegas estava atendendo uma cliente que repetidamente
dirigia duras críticas ao terapeuta, e quando a terapeuta afirmou que se sentia magoada
quando a cliente descrevia suas opiniões dessa maneira, a cliente recuou imediatamente,
pediu desculpas e disse que nunca destinado a ser doloroso.

Encenação e Abordagens Orientadas à Exposição
Embora a curto prazo possa ser útil encorajar os clientes a evitar eventos que eliciam
a raiva, a longo prazo é eficaz que os clientes aprendam a tolerar esses eventos e as
reações de raiva resultantes sem agir de maneira disfuncional. Isso nos leva ao princípio
(discutido anteriormente) de não remover a deixa. Essencialmente, quando é dada a
escolha entre remover a deixa para sofrimento emocional e ajudar o cliente a tolerá-la e
lidar de forma eficaz, pode ser mais eficaz fazer o último, porque o mundo real está cheio
de pistas para raiva. Essa abordagem é consistente com as abordagens voltadas para a
exposição e aceitação das emoções.
As intervenções que enfatizam a exposição mostraram-se promissoras no tratamento

da raiva (Brondolo, DiGiuseppe e Tafrate, 1997; Tafrate e Kassinove, 1998). Conforme
mencionado no Capítulo 3, as intervenções de exposição normalmente envolvem o arranjo
de condições para que o cliente encontre estímulos que desencadeiem forte excitação
emocional e ocasionem um comportamento consistente com a emoção. O objetivo da
terapia de exposição é que o cliente aprenda novas associações com eventos
desencadeantes, de modo que um evento anteriormente ameaçador (por exemplo,
encontrar uma aranha) passe a ter uma gama maior de associações aprendidas
(Abramowitz, 2013; Bouton, 1988). No caso de fobia de aranhas, a associação de aranhas
com consequências ameaçadoras (por exemplo, ser mordido, infectado ou machucado)
pode persistir, mas o cliente também aprende associações de “segurança”.
Da mesma forma, com a raiva, as intervenções de exposição visam ajudar o cliente
(a) a aprender novas associações com eventos que provocam raiva, passando de ameaça,
inconveniência ou dano para segurança relativa e (b) reduzir o comportamento problemático
relacionado à raiva. Intervenções de exposição para raiva tendem a envolver exposições
repetidas a eventos que provocam raiva enquanto limitam o engajamento do cliente em
expressões ou ações consistentes com raiva e, consequentemente, reforçadores
acompanhantes para essas ações (ver Tafrate & Kassinove, 1998). Um exemplo dessa
abordagem de exposição à raiva envolve farpas verbais ou breves declarações que
desencadeiam a raiva (Kassinove & Tafrate, 2002).
Outra abordagem que tem elementos de terapia de exposição e treinamento de
habilidades é envolver-se na dramatização de situações que provocam raiva dentro da sessão.
O terapeuta assume o papel de uma pessoa que se envolve em um comportamento que
provoca raiva, treinando o cliente sobre como lidar efetivamente com o gatilho (por exemplo,
por meio da redução da excitação, respiração e outras habilidades) e se comunicar
efetivamente em meio à raiva reação. Essa abordagem, pela qual o terapeuta estimula o
comportamento habilidoso do cliente, pode ser útil como uma estratégia de avaliação (para
entender melhor exatamente quais fatores desencadeiam a raiva e o que o cliente
experimenta) e como prática de um novo comportamento para o cliente. O terapeuta
também pode modelar um comportamento eficaz e treinar o cliente, fornecendo feedback
comportamental específico (Farmer & Chapman, 2016).

Deixando de lado a raiva e o ressentimento
O ressentimento persistente ou a raiva dirigida ao terapeuta ou a outras pessoas

em relação a eventos passados podem interferir na terapia. Nesses casos, é
particularmente importante que o terapeuta avalie e compreenda as funções e os fatores
de manutenção da raiva persistente. Freqüentemente, a ruminação, o pensamento
repetitivo e o ressentimento sobre eventos passados funcionam para manter a raiva no
presente e aumentar a vulnerabilidade ao comportamento raivoso ou agressivo. Raiva e
ressentimento persistentes também podem ajudar o cliente a evitar outras emoções,
como vergonha ou tristeza. Nesses casos, as estratégias de atenção plena podem
ajudar o cliente a reduzir a ruminação (Teasdale et al., 2000), atender às atividades no
momento presente e experimentar e processar emoções primárias bloqueadas pela
raiva. As intervenções que abordam a raiva persistente também envolvem o desapego
do cliente de rancores e o desejo de retribuição, vingança ou justiça e a transição de
uma autovisão de si mesmo como vítima para a de um sobrevivente (Farmer & Chapman,
2016). Além disso, como mencionado anteriormente, pode ser útil para o cliente envolver-
se na tomada de perspectiva para entender melhor (e possivelmente promover empatia
ou compaixão) o comportamento da outra pessoa ou pessoas com quem ele está
zangado.
Estratégias de Gestão de Contingência
Outro conjunto útil de estratégias para TIB relacionada à raiva inclui o

gerenciamento de contingências. Conforme discutido no Capítulo 3, um primeiro passo
no gerenciamento de contingência envolve a determinação de quais comportamentos
aumentar e diminuir. Às vezes, com raiva, os comportamentos a diminuir são bastante
óbvios - gritar, berrar, ameaçar, bloquear, reclamar, criticar e assim por diante. Para
determinar os comportamentos a aumentar, o terapeuta deve atender à função do
comportamento raivoso. O comportamento raivoso do cliente (por exemplo, gritos,
silêncio, críticas ásperas) funciona para eliciar reforço na relação terapêutica que o
cliente não recebe quando se comunica de outra maneira?
Uma maneira de usar o gerenciamento de contingência é extinguir o

comportamento de raiva e fornecer reforço diferencial de outros comportamentos ou
alternativos (Farmer & Chapman, 2016). Às vezes, o comportamento raivoso serve para
desviar a discussão para outro tópico ou interromper a solução ou discussão de
problemas em andamento. Quando for esse o caso, o terapeuta pode ignorar gentilmente
o comportamento raivoso e retornar ao assunto em questão. Se o cliente estiver se
envolvendo em um comportamento hostil na sessão, o terapeuta pode ignorar
amplamente esse comportamento, apenas fornecendo reforço quando surgir um comportamento alternativo mais
Às vezes, isso envolve atender e responder seletivamente a alguns aspectos, mas não
a outros, do que o cliente está dizendo. Um cliente em uma sessão de grupo,

por exemplo, pode dizer: “Todas essas habilidades de atenção plena são inúteis!
Não há sentido nisso, e não sei por que continuamos falando sobre isso. Eu
simplesmente não entendo nada disso, e isso está me deixando louco! Uma opção
é o terapeuta atender aos aspectos válidos e eficazes da comunicação desse
cliente (a comunicação de que não entender as habilidades o está deixando louco)
e ignorar amplamente as declarações mais extremas (por exemplo, declarações
de que as habilidades são inúteis). O terapeuta pode dizer o seguinte, por exemplo:
Você não está entendendo, e é realmente frustrante. Isso faz muito sentido para
mim. Pode ajudar se passarmos um pouco mais de tempo discutindo o que são
essas habilidades e como elas devem ajudar. Para começar, você tem alguma
pergunta específica?
No caso de um cliente que ameaça se envolver em algum tipo de

comportamento nocivo, o terapeuta deve encontrar um equilíbrio entre o
gerenciamento de risco e evitar o reforço de comportamentos extremos e ameaças.
Quando um reforçador é inicialmente retirado, o comportamento pode aumentar
temporariamente em intensidade ou variedade – uma explosão de extinção
(Miltenberger, 2011). Ao tentar evitar reforçar a birra de uma criança no
supermercado, um pai pode perceber que a criança aumenta temporariamente a
intensidade da birra, se envolve em outro comportamento aversivo e assim por
diante, antes de aprender que a birra não “funciona” ( ou seja, ela não recebe os
cookies que foram negados). Nos casos em que a explosão de extinção pode
incluir comportamento grave, autodestrutivo ou suicida, o terapeuta deve encontrar
um equilíbrio difícil entre evitar o reforço de comportamentos ameaçadores e
administrar o risco de maneira eficaz. Um exemplo pode ser um cliente que afirma:
“Vou me matar se você não atender minhas ligações enquanto estiver de férias”.
O comportamento a diminuir aqui são as ameaças de suicídio. Não existe uma
solução simples para esse problema, mas o terapeuta pode permanecer focado
nos comportamentos que gostaria de ver o cliente exibir, como uma comunicação
eficaz de pensamentos e sentimentos sobre a indisponibilidade do terapeuta e,
então, estimular esses comportamentos por, por exemplo, exemplo, afirmando o seguinte:
Podemos retroceder um pouco? Posso ver que isso é muito importante para
você, mas gostaria de ouvir você dizer como se sente sobre isso sem as ameaças.
Estou disposto a ouvi-lo e falar sobre isso, mas não se você for ameaçar se
matar. Vamos começar de novo. Diga-me como você se sente por não estar
disponível enquanto estiver fora.
Essa situação apresenta uma oportunidade para o cliente aprender a

expressar e discutir como se sente de maneira eficaz, sem ameaças de suicídio.
O terapeuta, é claro, deve ter um plano de crise adequado, uma sólida avaliação
do risco de suicídio e deve saber quando e como medidas extras devem ser
tomadas para garantir a segurança do cliente.

MANEJO AGRESSIVO OU AMEAÇADOR

COMPORTAMENTO NA SESSÃO
Às vezes, o comportamento raivoso pode envolver agressão, ameaças ou outras ações

que devem ser interrompidas imediatamente para garantir a segurança ou evitar mais danos.
Nesses casos, a principal prioridade do terapeuta é (a) maximizar a segurança do cliente, do
clínico e de outros clientes, se aplicável; (b) bloquear e impedir que o comportamento continue; e
(c) eliciar e reforçar comportamentos alternativos. O terapeuta deve encontrar um equilíbrio entre
firmeza na mensagem de que o comportamento precisa parar e uma postura compassiva e sem
julgamento.
Uma maneira de fazer isso é destacar rapidamente o comportamento (por exemplo, “Você está
ameaçando me machucar”, “Vejo que você está com os punhos levantados”) e instruir o cliente a
parar (por exemplo, “Gostaria que você para abaixar os braços, descansá-los no colo e abrir as
mãos ", "OK, comece de novo. Por favor, diga o que quiser me dizer, mas deixe de fora a parte
sobre me machucar"). Outro exemplo é o seguinte:
OK, primeiro, as ameaças precisam parar. Quando você ameaça me machucar,

fico com medo e frustrado, e acabo me concentrando em como me proteger,
e não em como ajudá-lo. Você está com muita dor e precisa de mim para
manter o foco em como ajudá-lo. Então, vamos começar de novo o que você
estava dizendo, sem a ameaça, e se você estiver tendo dificuldade em me
transmitir, eu o ajudarei a encontrar uma maneira.
Assumindo que o cliente parou com o comportamento ameaçador, o papel do terapeuta

seria treinar o cliente em como aplicar habilidades para regular ou tolerar emoções ou comunicar
suas necessidades de forma mais eficaz. Conforme discutido anteriormente, idealmente, o
terapeuta forneceria uma consequência positiva natural contingente à presença do comportamento
mais eficaz (por exemplo, aumento da cordialidade, comunicação não verbal de interesse, aceno
de cabeça; ver Farmer & Chapman, 2008, 2016, e Kohlenberg & Tsai , 1991, para mais exemplos),
na esperança de que isso servisse para reforçar o comportamento alternativo.
Também é provável que ameaças ou agressões verbais ou físicas, por causa de sua
intensidade e possíveis ameaças à segurança do terapeuta, ultrapassem os limites do terapeuta
ou sugiram que o cliente precisa de um nível diferente de cuidado. Um de nossos colegas, por
exemplo, estava atendendo um cliente que lutava para manter a vida fora das instituições (tanto
forenses quanto psiquiátricas). Ela lutou com sintomas psicóticos transitórios, foi diagnosticada
com BPD, repetidamente se envolveu em sérias tentativas de suicídio e já havia agredido um
provedor de tratamento.
No início do tratamento, o clínico realizou uma avaliação de risco minuciosa, revisou arquivos,
avaliações e relatórios anteriores e discutiu seus próprios limites em relação à agressão física e
verbal. O terapeuta e o cliente também elaboraram um plano para o que o cliente poderia fazer (e
especificamente quais habilidades ela poderia praticar) se sentisse impulsos agressivos durante o
grupo (o que ela frequentemente

fez). Infelizmente, um dia a cliente chegou perturbada com as interações com um de seus
cuidadores. Quando o terapeuta tentou ajudá-la a entender melhor suas reações emocionais,
ela começou a parecer agitada, inquieta, desviando o olhar e dizendo: “Por que você fica
dizendo isso!” De repente, ela se levantou e se lançou na direção do terapeuta, prendendo-o
na cadeira. Ele se livrou da situação, alertou os profissionais de saúde da cliente e explicou à
cliente que talvez não estivesse disposto a continuar a vê-la para tratamento, mas primeiro
discutiria a situação com sua equipe de tratamento. A equipe forneceu apoio ao terapeuta e
assistência para pensar nos prós e contras do trabalho continuado com o cliente. Eles também
discutiram quais fatores deveriam estar em vigor para que o trabalho com esse indivíduo
prosseguisse com segurança e eficácia. No final das contas, porém, eles decidiram que as
necessidades dela seriam mais bem atendidas em um ambiente diferente. Como neste exemplo,
recomendamos enfaticamente que os terapeutas que trabalham com clientes agressivos
busquem apoio, consulta e assistência de colegas, tanto em relação ao desgaste emocional
que esse tipo de trabalho exige quanto para assistência na tomada de decisões equilibradas e
na busca do curso de ação mais eficaz. .
Embora geralmente raros, os médicos às vezes acabam em situações como essa, nas
quais o cliente se torna fisicamente agressivo ou ameaça fazê-lo. Em alguns casos, essas
situações são evitáveis se o terapeuta perceber os sinais de agitação crescente à medida que
ocorrem. A seguir estão algumas dicas de como lidar com clientes altamente excitados e com
comportamento ameaçador:
7 Use um tom de voz calmo, mas firme. Abaixe um pouco o tom de voz para que
o cliente pare de gritar, e assim por diante, para ouvir, mas permaneça firme
e enfático.
7. Use o nome do cliente para chamar sua atenção, mas evite fazê-lo
excessivamente ou de maneira excessivamente tranqüilizadora ou paternalista.
7 Use uma postura confiante e direta e faça movimentos oculares apropriados
contato.
7 Peça ao cliente para interromper o comportamento e induzir um novo
comportamento alternativo imediatamente.
7 Redirecione o cliente para outro tópico ou
atividade.
7 Forneça ao cliente treinamento e assistência sobre como parar, como tolerar
seu nível de angústia e como realizar o comportamento alternativo. Estratégias
de relaxamento, como relaxamento muscular progressivo ou respiração
diafragmática, bem como autoacalmamento, podem ser úteis para reduzir a
raiva e a excitação no momento. Além disso, estratégias físicas, como
exercícios ou fazer o cliente segurar uma bolsa de gelo ou jogar água fria no
rosto, também são eficazes.

7 Oriente o cliente sobre as habilidades comportamentais que ele ou ela

pode usar para regular e tolerar o sofrimento e prolongar ativamente
esses comportamentos no momento.
7 Se o comportamento do cliente continuar ou piorar, considere (a) instruir
o cliente a sair e usar habilidades para regular as emoções antes de
voltar a falar; (b) criar espaço entre o cliente e o terapeuta, fazendo uso
de objetos ou móveis da sala, se necessário; e (c) sair da sala e encontrar
um colega ou segurança para consultar.
ESTRATÉGIAS ESPECÍFICAS PARA TRATAMENTO EM GRUPO
O comportamento raivoso às vezes ocorre em grupo e pode ter um efeito

desmoralizante tanto nos membros do grupo quanto nos terapeutas. Nesta discussão,
comentamos sobre as estratégias que os terapeutas usariam para grupos semelhantes
em objetivos e formato ao grupo de treinamento de habilidades DBT (Linehan, 1993b,
2015). Comportamentos relacionados à raiva em grupo podem incluir recusar-se a falar,
criticar o(s) terapeuta(s) ou clientes, irromper e sair da sala, usar agressão verbal ou
declarações de julgamento ou ser fisicamente agressivo.
Existem alguns princípios-chave a serem lembrados ao destacar e gerenciar o
comportamento raivoso em grupos. Primeiro, idealmente, o realce deve ser feito de
maneira leve e minimamente indutor de vergonha ou embaraçoso. Isso pode envolver
irreverência, humor, afirmar o inesperado, usar um tom de voz suave ou destacar de
maneira não verbal ou menos óbvia.
Em segundo lugar, o terapeuta deve se lembrar da hierarquia de tratamento
aplicada aos grupos. Ao contrário da terapia individual (onde o comportamento que
ameaça a vida é o alvo de maior prioridade), nos grupos de DBT, o comportamento
destruidor da terapia (quando relevante) é a principal prioridade, seguido por habilidades
comportamentais e comportamento que interfere na terapia. O comportamento destruidor
da terapia é aquele que impede o funcionamento eficaz do grupo. Os exemplos podem
incluir agressão verbal, declarações severas de julgamento ou ameaças a outros
membros do grupo, comportamento obsceno ou lascivo, agressão física ao terapeuta e
assim por diante. A principal prioridade nesses casos é interromper o comportamento;
portanto, o terapeuta usaria as estratégias e dicas discutidas anteriormente e, se o
comportamento for severo ou o cliente não parar, ele pode pedir ao cliente que saia da
sala ou do grupo. Se, no entanto, o comportamento raivoso do cliente interferir em seu
tratamento, mas não ameaçar destruir a terapia, o terapeuta pode, em vez disso, ignorar
temporariamente o comportamento na esperança de que ele possa se extinguir. Se isso
não ocorrer, o terapeuta pode ter que chamar o cliente de lado durante um intervalo para
orientá-lo sobre estratégias para controlar melhor a raiva em grupo. Também pode ser
útil encorajar o cliente a falar em

maior comprimento com ela ou seu terapeuta individual sobre como passar pelo grupo de forma mais
eficaz.
Em terceiro lugar, é importante que o terapeuta se lembre de que o objetivo principal do
treinamento de habilidades é que o grupo de clientes aprenda as habilidades. Assim, se o
comportamento de um cliente torna difícil para outros aprenderem as habilidades ou se precipita séria
frustração ou desmoralização por parte de outros clientes ou terapeutas, esses comportamentos

devem ser tratados o quanto antes.
A prevenção do agravamento dos problemas deve ser o objetivo principal. Para se engajar na
prevenção eficaz, o terapeuta deve estar atento e atento ao comportamento do cliente e deve
considerar o potencial impacto de longo prazo de tal comportamento, caso ele persista ou piore. O
seguinte é um exemplo disso em relação a uma cliente fazendo declarações extremas e raivosas (junto
com suspiros, revirando os olhos, etc.) sobre as habilidades que ela estava aprendendo em um dos
nossos grupos.
Terapeuta: Sabe, posso dizer que você está tendo muita dificuldade com as habilidades
de atenção plena e realmente quero ajudá-lo com isso. O problema que
estou tendo é que a maneira veemente como você expõe sua frustração
pode começar a se tornar um problema. Pense em como seria se você
estivesse em uma aula e um aluno continuasse dizendo ao professor: “Este
material realmente é péssimo! Não estou aprendendo nada!”
Como você começaria a se sentir como estudante?
Cliente: Acho que teria dificuldades e ficaria chateado com a pessoa.

Tipo, por que ela não pode simplesmente manter seus comentários para si mesma ou
conversar com o professor ou algo assim.
Terapeuta: Exatamente, estou pensando que você provavelmente também teria dificuldade
em se concentrar na aula quando alguém está fazendo isso. Então, estou
preocupado com isso com o nosso grupo. Tudo bem ficar frustrado com as
habilidades; muitas pessoas ficam frustradas e têm dificuldade em entender
a atenção plena no início. Acho que precisamos trabalhar em você dizendo
isso de forma diferente, no entanto. Como você poderia dizer isso de forma
diferente?
Cliente: Acho que me sinto frustrado porque esperei por esse tratamento e realmente
pensei que poderia me ajudar, e estou lutando muito. É tão difícil que não
consigo ter a mente em branco.
Terapeuta: Eu sei que você está querendo ajuda há tanto tempo, e deve ser desmoralizante
sentir que você não pode tirar o máximo proveito dela. Mas espere um
segundo - você disse que achava que tinha que ter uma mente em branco?
Cliente: Sim, quero dizer, não é disso que se trata a atenção plena?

Terapeuta: OK, eu vejo o problema aqui. Pratico atenção plena há 15

anos e posso dizer com segurança que raramente tenho uma
mente em branco! Vamos falar sobre o que realmente é a
atenção plena.
SEGUINDO EM FRENTE
Ao lidar com TIB relacionada à raiva, há vários princípios importantes a serem

lembrados. Primeiro, pode ser eficaz abordar o comportamento raivoso a partir de
uma estrutura de regulação emocional. Em segundo lugar, lembre-se de que o
comportamento raivoso geralmente serve a importantes funções sociais e
comportamentais. Em terceiro lugar, é eficaz para o terapeuta manter uma postura
dialética, lembrando-se de equilibrar a aceitação e a mudança, reconhecer que o
comportamento raivoso é tanto funcional quanto disfuncional, colocar-se no lugar do
cliente e compreender sua experiência, e ambos se apegarem e deixe de lado o
desejo do cliente de trabalhar a raiva. As estratégias para reduzir o TIB relacionado à
raiva (e problemas de raiva de forma mais ampla) geralmente envolvem primeiro o
terapeuta observando e descrevendo o comportamento sem julgamento e
especificamente, destacando claramente e avaliando com precisão o comportamento
(por exemplo, por meio de análise funcional) e procurando oportunidades para validar
aspectos válidos das reações do cliente. O treinamento de habilidades pode ajudar
os clientes a reduzir a vulnerabilidade e a excitação fisiológica associada à raiva e a
substituir o comportamento raivoso por uma comunicação eficaz. Outras intervenções
podem encorajar a tomada de perspectiva, abandono do ressentimento e tolerância
ou redução da raiva por meio de abordagens orientadas à exposição. Atenção
especial às contingências dentro e fora do relacionamento terapêutico também pode facilitar o trabalho eficaz
Por fim, discutimos algumas estratégias mais específicas para o tratamento em grupo
e para o manejo do comportamento agressivo ou ameaçador.

8
COMO CONFRONTAR
“Você se importa se eu beber esta cerveja aqui?” Essas foram as primeiras

palavras, no primeiro momento, da primeira sessão de psicoterapia de grupo que uma
de nós realizou na pós-graduação. Era um grupo de treinamento de habilidades de
terapia comportamental dialética (DBT), e o cliente era uma das pessoas mais difíceis
de tratar que qualquer terapeuta poderia ter. “Alicia” era uma mãe solteira hispânica de
meados dos anos 40 que preenchia todos os critérios diagnósticos para transtorno de
personalidade limítrofe (BPD), abuso de polisubstâncias, transtorno de estresse pós-
traumático e, como se viu, transtorno dissociativo de identidade. Ela havia sido endurecida
por uma série interminável de traumas da vida, começando na infância e continuando -
sexualmente, fisicamente, emocionalmente - por toda a vida. Ouvindo sua história, era
como se uma sombra tivesse sido lançada irrevogavelmente desde o início, a escuridão
seguindo cada passo dela, mudando de forma e tamanho ao longo do tempo, mas nunca
a deixando sozinha. Ela havia sofrido impiedosamente através de abuso sexual crônico e implacável na infânc
http://dx.doi.org/10.1037/14752-008
reservados.
145
invalidação emocional e espancamentos frequentes de seu pai, e estupros, muitos deles, ao

longo de sua adolescência e idade adulta por pelo menos uma dúzia de homens.
Durante todo esse sofrimento, Alicia não teve escolha a não ser se adaptar, aprender
a escapar, mesmo que temporariamente. O uso de substâncias, a dissociação, as tentativas
de suicídio e a automutilação não suicida surgiram como suas principais formas de lidar com
o sofrimento emocional agudo. Muito antes do dia em que ela pediu permissão para beber
uma cerveja na terapia de grupo, essas se tornaram suas estratégias de sobrevivência. Do
ponto de vista do DBT, ela estava, por um lado, fazendo o melhor que podia, considerando
tudo o que havia suportado, enquanto, por outro lado, ela precisava aprender a fazer melhor.
Alicia havia sido hospitalizada por motivos psiquiátricos muitas vezes, era conhecida
em toda a região pelo pessoal do pronto-socorro por suas tentativas de obter analgésicos,
não tinha emprego, tinha poucos amigos e era emocionalmente instável e impulsiva. Em
qualquer instante durante a psicoterapia, ela poderia passar rapidamente da incoerência
emocional expansiva para a imobilidade dissociativa impassível, e em qualquer ponto
intermediário. Era tão provável que ela fosse calma e séria quanto agitada, imprevisível ou
irreverente.
Estando na sala com Alicia, tinha-se a sensação de que ela poderia dizer ou fazer qualquer
coisa. Curiosamente, por mais que suas ações pudessem interferir na terapia, elas nunca
pareciam ser deliberadas. Foi fácil ver como seu comportamento de interferência na terapia
(TIB) fazia sentido, não importa o quão flagrante e impressionante pudesse ser.
As experiências de vida de Alicia sem dúvida afetaram sua constituição biológica.
Experiências traumáticas recorrentes e invalidação interpessoal ao longo da vida afetaram
os processos básicos necessários para viver habilmente sua vida. Os sistemas nervosos
centrais subjacentes à sensação, percepção, atenção e emoção certamente foram alterados,
e isso significava que TIB do tipo não intencional poderia ser esperado. Não porque ela
estivesse tentando ser manipuladora, mas porque eventos dramaticamente angustiantes
mudaram a natureza de sua biologia e comportamento. Usando a estrutura do modelo
biossocial de Linehan (1993a), os terapeutas DBT humanamente conceituariam seus TIBs
como produtos acidentais de disfunção emocional resultantes do vaivém entre sua vida de
transações recíprocas de vulnerabilidades biológicas e invalidação ambiental. Os problemas
de regulação das emoções tornavam difícil para ela ser habilidosa, o que tornava difícil para
o mundo responder bem a ela, o que exacerbava sua disfunção emocional, o que tornava
cada vez mais difícil atender às suas necessidades interpessoais e assim por diante. Essas
influências biológica e socialmente mediadas gerando umas às outras infinitamente, seus
TIBs ocorreram naturalmente ao longo do caminho.
O caso de Alicia ilustra como o TIB pode ser pensado sem julgamento como respostas
condicionadas a estímulos inerentes ao processo de psicoterapia.
Embora o dela seja um exemplo extremo de tais respostas condicionadas, essa maneira de
pensar sobre o TIB permite que os terapeutas conversem de maneira confortável e
compassiva com os clientes sobre seu TIB. Não é que ela estivesse necessariamente tentando

interferir no progresso de sua terapia, querendo ser deste ou daquele jeito, ou

propositalmente atrapalhando seu próprio caminho. Em vez disso, uma maneira de
conceituar por que os TIBs de Alicia eram altamente prováveis é que sua capacidade de
sentir, entender e responder a pistas emocionalmente evocativas foi gravemente prejudicada.
Falar com ela sobre isso poderia ser o seguinte:
Alicia, enquanto pensamos em como podemos planejar de forma colaborativa

maneiras de ajudar você a se dissociar aqui com menos frequência, gostaria de
compartilhar com você como penso sobre isso. Pela minha experiência em conhecê-
lo, não acho que esteja tentando se dissociar aqui de propósito. De jeito nenhum.
Acho mais provável que, quando certas coisas acontecem aqui, você seja pego de
surpresa e tenha dificuldade em saber o que fazer com habilidade. Assim, por
exemplo, algumas coisas que digo ou faço podem desencadear uma resposta
automática e não planejada que o leva a responder da melhor maneira que aprendeu,
que pode ser dissociação, impulso de se machucar ou outras formas de fuga. Esses
comportamentos que interferem na terapia fazem muito sentido. É como se, ao longo
do tempo, a partir de suas experiências, seu cérebro tivesse desenvolvido uma longa
antena sintonizada para detectar perigos em seu ambiente. A antena está lá para
protegê-lo e, quando detecta o perigo, o centro emocional do seu cérebro sequestra outras partes do seu cérebro.
Isso significa que mesmo as dicas sensoriais cotidianas e não perigosas – o que
você ouve, vê, toca, cheira e prova – todas essas coisas podem ser processadas
como sinais de perigo, como alarmes falsos. Seu cérebro então ativa seu circuito de
sobrevivência para protegê-lo de ser ferido, exceto quando você está realmente
seguro, como está aqui comigo, isso significa que seu circuito de sobrevivência
substitui algumas dessas outras partes do cérebro - como prestar atenção, pensar ,
e resolução de problemas. Com essas partes do seu cérebro sendo substituídas,
você corre o risco de dizer ou fazer coisas que acabam interferindo na terapia, como
a dissociação. Nosso trabalho juntos é perceber quando essas coisas estão
acontecendo, para que possamos impedir que o circuito de sobrevivência anule
essas outras partes do seu cérebro e, com o tempo, você aprenderá a prever essas
coisas e terá maneiras novas e mais hábeis de responder usando seu Habilidades
DBT. Se fizermos isso bem, isso significará que os comportamentos que interferem
na terapia que detectamos e mudamos aqui, como a dissociação, acontecerão menos
durante nossas sessões e fora da terapia.
Ao conceituar TIB como respostas condicionadas a estímulos avaliados como

aversivos ou perigosos, o pedido de Alicia para beber álcool em psicoterapia de grupo
pode ser pensado tanto como TIB quanto como uma forma de lidar com as experiências
internas desagradáveis provocadas por um terapeuta masculino desconhecido entrando
na sala . A resposta terapêutica surpresa ao seu pedido foi um irreverente “Não, você
não pode”, mas fez com que outras pessoas do grupo se distraíssem e conversassem
umas com as outras. Felizmente, o co-terapeuta mais antigo assumiu e iniciou a prática
de atenção plena, padrão como forma de iniciar o grupo. Tudo se acalmou rapidamente.
O TIB não descarrilou o
processo de grupo.
como confrontar o comportamento que interfere na terapia 147

Nos anos seguintes, o grupo TIB de Alicia continuou. Era imprevisível, muitas
vezes surpreendendo os clientes e co-terapeutas com sua intensidade e magnitude.
Seu TIB incluiu, entre outras coisas, agitação instantânea e aparentemente não
provocada, falta de resposta e dissociação, comportamento impulsivo, choro
inconsolável e limites inadequados com outras pessoas do grupo. A questão se isso
foi influenciado culturalmente foi explorada e sua perspectiva mexicano-americana
de segunda geração foi considerada.
É importante ressaltar que Alicia era tão simpática quanto deficiente.
Quando lúcida, ela era irreprimivelmente doce, compassiva, grata pelo tratamento e
até esperançosa. Infelizmente, de sua perspectiva, ela estava vivendo uma vida que
não valia a pena ser vivida. Alicia aprendera que, às vezes, a fuga física de emoções
negativas agudas não era uma opção. A frequência desses momentos torturantes
no início da vida a ensinou a ligar o interruptor dissociativo para reduzir o sofrimento
psicológico agudo. Seu principal alter, Anthony, havia se desenvolvido ao longo do
tempo como seu protetor, uma maneira de ela superar a miséria emocional diária,
um aliado pronto para ajudar no caso de eventos traumáticos imprevisíveis e
incontroláveis. Frequentemente, durante as sessões de terapia de grupo, o rosto de
Alicia exibia os sinais da dissociação iminente que produziria Anthony. Primeiro,
seus olhos começaram a olhar fixamente como se estivessem vendo através das
paredes da clínica, ao longe. Então, sua expressão vazia e sem emoção seria
interrompida por espasmos violentos de piscadas de olhos em staccato. Este TIB
durou 10 a 20 segundos. À medida que a dissociação se aproximava, Alicia parecia
um balão sendo desamarrado, pronto para flutuar e se entregar aos ventos até voltar
ao chão em algum lugar distante. Quando o início desses TIBs estivesse completo,
tudo sobre seu comportamento mudaria previsivelmente. Sua “outra personalidade”,
Anthony, aparecia na sala para continuar a sessão de terapia.
Anthony era um homem que se sentava ereto, se erguia e olhava as pessoas

nos olhos. Ele se comportava como uma caricatura de masculinidade, poderoso e
dominante sobre qualquer um na sala, encarregado do processo terapêutico, sem
se sujeitar à agenda ou regras de ninguém. Ele não suportou nada dentro ou fora da
sessão de terapia que não quisesse. Anthony era confrontador, sem vontade de
mostrar vulnerabilidade, uma casca endurecida e intransigente. No tratamento de
Alicia, os TIBs mais difíceis de controlar ocorreram quando Anthony estava na sala.
Não é todo dia que o clínico médio encontra alguém com a frequência e a
gravidade dos TIBs de Alicia. Ao considerar Alicia e seu repertório fundamentalmente
distinto de comportamento que ela chamou de Anthony, quais eram os TIBs que
deveriam ser visados? Quando? Como? Os TIBs relacionados à dissociação e
Anthony deveriam ter sido o alvo antes de tentar ajudá-la a ser menos impulsiva e
perturbadora, como Alicia, no grupo? A agitação e a hostilidade deveriam ser as
coisas mais importantes a serem abordadas primeiro para que os outros membros
do grupo pudessem se sentir seguros na sala? Ou os TIBs relacionados ao uso de substâncias devem

foram priorizados sobre todo o resto? Talvez fosse melhor começar visando a prevenção
e contenção de explosões emocionais repentinas que poderiam se tornar irremediavelmente
prolongadas. Muito TIB significa muitas escolhas difíceis para o terapeuta sobre o que
confrontar e o que evitar, o que desafiar e o que ignorar, o que visar para a mudança e o
que permitir e aceitar. Esses tipos de escolhas geralmente são feitos em clínicas de
psicoterapia em todo o mundo por terapeutas com clientes muito menos deficientes do
que Alicia.
O restante deste capítulo destina-se a ajudar os médicos a desenvolver um plano e
um processo de como enfrentar a TIB não abordada em outros capítulos.
Conforme mencionado no Capítulo 2 e discutido a seguir, muitas vezes a primeira etapa
desse plano é usar a hierarquia de destino DBT para determinar qual TIB está ocorrendo
na sessão para o destino e quando. Ao destacar ou confrontar o TIB na sessão, outra
consideração importante é como usar uma visão de mundo dialética para orientar a síntese
de estratégias de aceitação (por exemplo, validação) e orientadas para a mudança (por
exemplo, confronto direto, resolução de problemas). Discutiremos essas e outras etapas e
estratégias a seguir.
DIRECIONAMENTO EFICAZ DE INTERFERÊNCIA NA TERAPIA EM SESSÃO

COMPORTAMENTO: O QUE MOVER E QUANDO
O modelo para gerenciamento de TIBs em DBT é projetado para ajudar os médicos

a saber o que fazer em clientes multidiagnósticos altamente complexos e graves. Com
clientes extremamente deficientes como Alicia, simplesmente não há como ser eficaz sem
ter algum tipo de abordagem para TIBs. A abordagem usada na DBT para atender e
controlar o TIB, no entanto, não precisa ser especificamente limitada ao gerenciamento de
comportamentos erráticos e dramáticos entre aqueles que atendem aos critérios
diagnósticos para BPD ou outros transtornos de personalidade. A abordagem também não
precisa se restringir aos exemplos detalhados em outros capítulos deste livro. TIBs ocorrem
entre clientes, terapeutas com diferentes orientações terapêuticas e ambientes clínicos.
Lembre-se de que na DBT, uma heurística estrutural é usada para fornecer uma
estrutura para as decisões do terapeuta sobre o que, em determinado momento, deve ser
direcionado. A hierarquia de metas de tratamento dita o primeiro passo para considerar se
faz sentido abordar algum TIB durante a sessão de psicoterapia.
Simplificando, se houver problemas relacionados à autoagressão ou danos a terceiros,
todo e qualquer TIB não relacionado a danos pode ser ignorado. A prioridade nesses
momentos é reduzir o risco de danos a si ou aos outros. Se os TIBs estiverem presentes
ao mesmo tempo que problemas com danos a si mesmo ou a outros, esses TIBs podem
ser tratados como um componente para reduzir o risco de autoagressão ou danos a outras pessoas.
Esse pode ser o caso se um cliente relatar aumento da ideação suicida relacionada ao
término de um relacionamento e esse término de relacionamento explicar por que o cliente

perdeu sessões de terapia recentes. Nesse caso, o terapeuta pode ajudar o cliente a reduzir a
ideação suicida como alvo principal, de acordo com a hierarquia de alvos do tratamento DBT.
Como parte do plano para permanecer vivo e reduzir o risco de autoagressão, o terapeuta pode,
ao mesmo tempo, trabalhar para obter do cliente o compromisso de comparecer às sessões de
terapia, não importa o quanto ele ou ela esteja chateado com os acontecimentos durante a
semana. .
Na ausência de quaisquer preocupações relacionadas à autoagressão ou danos a outras
pessoas, o próximo nível de metas na hierarquia de tratamento DBT envolve atender e trabalhar
com o cliente para reduzir TIBs. Os TIBs mais importantes para atingir são aqueles que destroem
a terapia, que discutimos no Capítulo 7 e em outras partes. Além disso, conforme discutido no
Capítulo 7, há considerações importantes na seleção de qual TIB atender, como o grau em que o
TIB está interferindo diretamente com o cliente atingindo seus objetivos de tratamento, objetivos
de vida e o objetivo de viver consistentemente dentro seus valores fundamentais.
Uma vez que o TIB é observado pelo terapeuta e é tomada a decisão de direcioná-lo, muitas
abordagens diferentes do DBT podem informar o que o terapeuta diz ou faz. Dedicamos capítulos
neste livro a tipos específicos de TIB, incluindo quando os clientes pressionam os limites do
terapeuta (Capítulo 4), se atrasam ou faltam às consultas de psicoterapia (Capítulo 5), ficam
zangados ou hostis (Capítulo 7), envolvem-se evitação (Capítulo 9) ou comporta-se de maneira
sexualmente inapropriada (Capítulo 10). Neste capítulo, apresentamos considerações-chave que
os terapeutas podem usar para responder a outros tipos de TIB na sessão de psicoterapia.
NÃO CONFRONTAÇÃO: COMPAIXÃO,

DIRECIONAMENTO COLABORATIVO E INTENCIONAL
DE COMPORTAMENTOS QUE INTERFEREM NA TERAPIA
Um princípio de organização que os terapeutas de DBT usam ao lidar com TIB é que o
terapeuta deve almejar a eficácia. O terapeuta tem um objetivo em mente quando atende o TIB
durante a sessão, levando o cliente a, idealmente, superar esse TIB para ajudá-lo a se aproximar
de seus objetivos de tratamento.
A eficácia como princípio é inerentemente pragmática, focada na busca do terapeuta e no avanço
gradual em direção ao que funciona. Isso é o que o filósofo da ciência Stephen Pepper (1942)
descreveu como uma abordagem contextualista da verdade. O que funciona no contexto dinâmico
do momento é o que é verdadeiro.
Estar certo só é possível se significar que a verdade contextual – trabalhabilidade, eficácia – é
observada. É assim que o terapeuta DBT é treinado para pensar.
Isso significa que, à medida que os terapeutas observam o TIB, é provável que eles considerem
imediatamente se e como orientar efetivamente o cliente e direcionar a mudança desses
comportamentos.

Perseguir a eficácia como critério de alvo para o gerenciamento de TIBs

significa que os terapeutas devem discernir e comunicar como o TIB está claramente
vinculado aos objetivos do tratamento do cliente. Às vezes, o TIB pode ser um
exemplo das mesmas coisas que o cliente gostaria de mudar, apresentando um
caso direto de por que tal comportamento deve ser observado e atendido durante a
sessão. Os clientes que gostariam de ter melhores relacionamentos com os outros,
por exemplo, podem demonstrar comportamentos interpessoais clinicamente
relevantes na sessão (por exemplo, falta de vontade de ser vulnerável ou confiante)
que são semelhantes ao que eles fazem com os outros e que dificultam uma relação
significativa navios se desenvolvam ou sejam mantidos. Este é um exemplo clínico
comum. Nesses casos, o TIB é o comportamento interferente na qualidade de vida.
Não atendê-lo pode ser um desserviço ao cliente. Da mesma forma, clientes que
têm dificuldade em regular emoções terão esse problema durante a psicoterapia,
aqueles que são impulsivos na tomada de decisões demonstrarão um alto senso de
urgência para tomar decisões rápidas na sessão e assim por diante.
Para serem eficazes na resposta à maioria dos TIBs, os terapeutas de DBT
tentam usar uma estrutura terapêutica sem julgamento. Buscando o que é válido e
o que não é no TIB, o clínico treinado geralmente responde usando a validação
antes de tentar orientar o cliente de forma transparente para o TIB como alvo de
tratamento. Depois de observar o TIB de forma não defensiva e destacar como faz
sentido que o TIB tenha ocorrido, o terapeuta orienta ativa e diretamente o cliente,
geralmente de maneira gentil, sobre as maneiras pelas quais o TIB pode ser
atendido na sessão de terapia. O conteúdo narrativo que estava sendo falado pode
ser revisitado logo em seguida, mas existe a oportunidade de mudar os alvos para
o processo do que está acontecendo na sessão e o TIB emergente.
Às vezes, sem murchar de angústia ou responder defensivamente, o terapeuta

DBT faz isso com precisão delicada e calmante para garantir que a resposta do
cliente seja aberta e voluntária. Outras vezes, o terapeuta é prático e direto sobre a
necessidade de considerar a mudança do foco da sessão por alguns minutos. E
outras vezes essa orientação e redirecionamento da sessão é feita com entusiasmo,
empolgação e otimismo demonstrativo:
Estou tão feliz em ver que esse comportamento que interfere na terapia
finalmente aconteceu! Eu sei o quanto você deseja mudar seu
relacionamento com as pessoas, e este é um daqueles momentos em
que temos a chance de trabalhar diretamente no que está atrapalhando
seus relacionamentos!
(Este é um exemplo da estratégia dialética de “fazer dos limões uma limonada”;

Linehan, 1993a.) Independentemente do estilo interpessoal que o terapeuta usa,
princípios organizadores de orientação do cliente para alvos TIB

incluem ser intencional, sem julgamento, compassivo, colaborativo e claro sobre o que
pode ser direcionado, por que e como será útil fazê-lo.
Essa resposta ativa aos TIBs pode ser contrastada com a passividade do
terapeuta, afirmações do cliente ou esforços para encorajá-lo a compartilhar mais
detalhes sobre sua experiência associada ao TIB. Não há nada inerentemente
problemático em responder ao TIB com o que foi definido em outro lugar como validação
de Nível 2 (isto é, refletir, parafrasear ou resumir o que o cliente disse). De fato, essas
habilidades de microescuta são essenciais para a psicoterapia e vitais para os fatores
comuns inespecíficos que respondem por grande parte do sucesso da psicoterapia.
Ao responder ao TIB, no entanto, sugerimos que os médicos tenham em mente

que essa estratégia específica geralmente funciona para encorajar o cliente a falar mais
sobre o que quer que esteja associado ao TIB observado.
Às vezes, fazer com que os clientes falem mais sobre este ou aquele TIB é uma
estratégia inteligente, mas outras vezes, falar sobre TIB não faz parte da solução para o
TIB. Às vezes, falar sobre TIB pode ser o próprio TIB, como quando o cliente fala
tangencialmente ou de maneira evitativa. Outras vezes, os clientes não sabem ao certo
sobre o que falar e falam discursivamente ou sem intenção. Seus processos de
pensamento podem ser ruminativos, desorganizados ou paranoicos. Assim, mais
ruminação, pensamento mais desorganizado ou mais paranóia podem não ser úteis. Em
vez disso, é possível que aprender a identificar e mudar esses TIBs possa ajudar os
clientes a obter algum alívio e aprender a mudar esses processos psicológicos
dominantes. O ponto principal é que é sensato que os terapeutas usem a validação de
Nível 2 conscientemente, e não habitualmente como regra. Isso requer considerar,
independentemente do TIB, se deve responder passivamente ou ativamente.
As respostas passivas podem ser experimentadas como validadoras, mas podem não
levar à diminuição da TIB. As respostas ativas, no entanto, podem incluir tanto a
validação quanto a orientação para maneiras de mudar o TIB terapeuticamente. A
Tabela 8.1 oferece vários exemplos concretos de como as respostas passivas ao TIB
podem ser comparadas com as mais ativas.
Em todos os exemplos da Tabela 8.1, a resposta ativa e direta ao TIB é tudo
menos conflituosa. Na verdade, é suave, de coração, validando, e então e só então
inclui orientação para TIB. Todos os exemplos conectam o TIB na sala a um problema
que interfere na vida do cliente.
Essa conexão é o segredo do sucesso nesses momentos. Na transcrição a seguir,
mergulhamos mais fundo nas trincheiras de como um desses TIBs poderia parecer.
Nesse caso, o cliente é um jovem deprimido e ansioso que tem dificuldade em lidar com
o estresse durante a semana. O cliente teme que sua esposa o deixe em breve, teme
que ele seja demitido e não tem certeza se deseja continuar trabalhando como
programador de computador. Ele é um cristão devoto cuja fé é importante para ele, mas
está infeliz com

TABELA 8.1
Comparando as respostas passivas e ativas do terapeuta ao
comportamento que interfere na terapia
Comportamento Passiva Resposta ativa

interferente da terapia resposta (validação + orientação)
um cliente com O terapeuta ignora o Raul, não posso deixar de notar como você parece muito
o transtorno de comportamento de distraído hoje. Sei que há muita coisa acontecendo no
ansiedade interferência da trabalho e em casa, e meu palpite é que você está se
generalizada se terapia (TIB), sentindo preocupado por precisar acompanhar tudo,
comporta de concentrando-se no mesmo aqui para nossa sessão. Este é o tipo de
maneira altamente conteúdo do que o problema que interfere na terapia, sendo desfocado e
distraída, verificando cliente está dizendo, distraído, sobre o qual falamos que poderia acontecer.
o celular e enviando refletindo, E você deve se lembrar que quando conversamos
mensagens de texto parafraseando, sobre isso, concordamos juntos que, se isso acontecer,
na sessão enquanto resumindo, afirmando vamos notá-lo aqui e tentar mudar esse processo. Se
fala discursivamente. o cliente por vir à pudermos fazer isso aqui, isso o ajudará a ficar menos
terapia, trabalhando estressado e mais focado em sua vida.
duro ou pedindo ao
cliente para “dizer
mais eu.”
Um cliente O terapeuta senta-se Enquanto você pensa sobre essas coisas, gostaria de
deprimido não em silêncio, fazer uma observação e quero que saiba que isso
responde a inclinando-se em vem de um lugar de cuidado com você. Posso ver
perguntas, senta- direção ao cliente, que é difícil para você responder às perguntas que
se e pensa por fazendo anotações, estou fazendo e, com sua permissão, gostaria de ver
alguns minutos. acenando com a se podemos voltar nossa atenção para o que está
cabeça ou exibindo dificultando para você aqui. É possível que, se
expressões faciais resolvermos esse problema aqui, possamos ajudá-lo
sugerindo que o a ser mais habilidoso ao lidar com sua esposa e seu
terapeuta está chefe quando eles perguntarem coisas e você não
interessado. tiver certeza de como responder.
Um cliente O terapeuta ignora o Antes de continuarmos, vamos estar atentos

socialmente TIB, espera e espera juntos de algo que está acontecendo na sala. Estou
ansioso é que isso mude com percebendo que você concordou tão rapidamente
excessivamente o tempo, à medida com o que lhe pedi que não tenho certeza se estou
agradável com o que o cliente aprende conectado ao que você realmente deseja ou precisa.
terapeuta e se a ficar menos ansioso Com base em tudo o que sei sobre você e nosso
esquece de pedir o socialmente sobre trabalho juntos, estou me perguntando se você está
que ele quer ou precisa. se sentindo ansioso, aqui, comigo, sobre como eu
avaliação por poderia pensar em você se dissesse não a algo que
outros. lhe peço. Faria sentido se você se sentisse assim, já
que é nisso que estamos trabalhando juntos como
algo que acontece no trabalho e parece assustador.
Podemos nos virar juntos para olhar para isso e

podemos voltar ao que estávamos falando em alguns
minutos? Você estaria disposto a fazer isso? E não
ficarei ofendido se você disser não.
(continuou)
TABELA 8.1
Comparando as respostas passivas e ativas do terapeuta ao
comportamento que interfere na terapia (continuação)
Comportamento Passiva Resposta ativa

interferente da terapia resposta (validação + orientação)
Um cliente O terapeuta escuta, Sabe, todas essas coisas parecem muito

emocionalmente validando o perturbadoras, e posso ver como você está
perturbado pedido do cliente angustiado aqui enquanto fala. Acho que tudo
com múltiplos para ser ouvido, o que você acabou de compartilhar seria muito
diagnósticos e tentando perturbador para a maioria das pessoas.
muitos alvos de periodicamente Certamente eu ficaria chateado se essas
tratamento entra falar sobre outros coisas acontecessem comigo. E aqui está o
em sessão e fala tópicos e depois que eu gostaria de observar, agora neste
superficialmente cedendo novamente momento: estou pensando que em tudo o
sobre os eventos ao silêncio enquanto que você me contou, eu entendo os fatos
da última semana, o cliente compartilha dos eventos, mas não sei como você está se
insistindo que o detalhes adicionais sentindo. aqui. Então, estou sentado aqui e
terapeuta precisa sobre diferentes percebo para mim mesmo que minha mente
ouvir sobre as eventos que foram está me pedindo para verificar você. E você
coisas que estressantes na sabe o que, a outra coisa é que, ao fazer isso,
aconteceram, e as última semana. ao estar atento à sua emoção neste momento,
descrições desses pode ajudar a fornecer uma ferramenta para
eventos ocupam a usar quando você precisar estar atento às
maior parte da suas emoções fora desta sala.
sessão.
Você estaria aberto a parar por um minuto e
ficar atento às suas emoções, aqui e agora,
para que possamos escolher juntos o próximo
passo mais eficaz da sessão?
a igreja que ele frequenta desde que se mudou para a área há 2 anos de
outro estado.
Cliente: Então, como eu estava dizendo, é só, quer dizer, é tudo hoje em dia.
Não sei por onde começar. Esta última semana foi totalmente
emocionante para mim. Minha esposa nem olha para mim, meus
subordinados no trabalho não escutam e meu chefe não me dá
atenção. E então eu vou para minha igreja - lembre-se de que eu
estava falando sobre isso na semana passada - e então o pastor
faz este sermão sobre esperança, como a fé é a esperança
concedida por Jesus Cristo. Como todos nós precisamos permitir
que Ele faça parte de nossas vidas diárias com nossa fé, na qual
você sabe que eu acredito, e como este é o caminho para a
verdadeira esperança [balançando a cabeça]. Quero dizer, devo
contar mais sobre isso? É sobre isso que você queria que falássemos
hoje? Porque isso realmente me estressou, e eu poderia desabafar o tempo todo sobre isso. Provave

me faria sentir melhor se eu fizesse, também. Direita? Mas primeiro

tenho que contar a você sobre o que minha esposa disse esta manhã,
porque foi incrivelmente doloroso. Eu sei que estou meio divagando aqui.
Terapeuta: [Validação] Você está se sentindo muito estressado e parece que há muito
o que conversar, então estou me perguntando se podemos parar por
um momento, respirar, estar juntos no aqui e agora e estar atentos do
que você está sentindo. Talvez um exercício de atenção plena seja uma
coisa útil para fazermos antes de chegarmos muito longe em nosso
tempo hoje?
Cliente: Sim, eu acho. Certo. Mas antes de fazermos isso, posso contar o que
aconteceu esta manhã? Eu prometo que será rápido [cliente conta a
história do que aconteceu, e leva de 10 a 15 minutos]. Então, você
acredita nisso? Eu nem sei o que fazer sobre este. Ah, e a outra coisa.
Não acredito que ainda não te contei isso. Isto é ridículo. Você não vai
acreditar.
Terapeuta: [interrompendo gentilmente, mas decididamente] O que aconteceu com

sua esposa esta manhã foi importante, e como você está se sentindo
sobre tudo isso é importante. Gostaria de sugerir que façamos uma
pausa, juntos, e reservemos um minuto para considerar o que desejamos
realizar em nosso compromisso de hoje. Antes de fazermos isso, você
estaria aberto para nós fazermos uma prática de mindfulness?
Cliente: Sinto muito - você me pediu para fazer isso alguns minutos atrás e agora
está me pedindo de novo [suspira]. Esta é a história da minha vida
nestes dias. Sinto que estou decepcionando todos ao meu redor e
ninguém parece entender o que estou passando. Está ficando velho,
esse sentimento de que estou falhando em tudo que faço. Estou
falhando no trabalho, obviamente. Estou falhando com meu casamento.
Porque? O que eu fiz para entrar nessa confusão? Por que estou tão
preso? E sabe de uma coisa? Nada parece me ajudar a me sentir
melhor. Nada em casa. É como um necrotério lá dentro. Ela é tão fria
comigo, você não tem ideia. Trabalhos? Eu costumava gostar do que
faço, sabe? Eu nunca deveria ter obtido esse diploma, meus pais
estavam certos. E agora, como eu estava lhe dizendo, este pastor e
esta igreja. Sempre encontrei consolo e paz em minha fé. Nem isso está
me ajudando mais. Acho que estou tendo uma crise de meia-idade. Mas
eu nem sou tão velho assim, né?
O que significa meia-idade, afinal? Você sabe?
Terapeuta: Muitas perguntas e muitas emoções agora. Eu gostaria de observar que

estamos juntos neste mesmo espaço, girando e girando em tudo o que
você está experimentando agora.
É muita coisa para qualquer um ter ao mesmo tempo. Muito para sentar
e observar. E eu gostaria, se você estiver disposto, de ajudá-lo com
tudo isso agora mesmo. Sugeri que praticássemos a atenção plena

juntos, e você disse que está aberto a isso. Mas cada vez que isso
acontecia na primeira metade de nossa sessão, você compartilhava
mais detalhes sobre o que o incomodava.
Cliente: Não é isso que devo fazer aqui? Falar sobre as coisas que estão me
incomodando? Sinto muito, mas estou confuso. Só estou decepcionando
você, certo? Eu sou um desastre de trem.
Terapeuta: Se eu observar minha experiência agora, é tudo menos um julgamento

mental de você. Na verdade, estou sentindo muita tristeza por toda a dor
emocional e sofrimento que você está sentindo. Eu quero te ajudar. E
acho que posso, se você conseguir praticar um pouco de disposição e
experimentar uma prática de atenção plena para ficar presente por
alguns minutos. Eu realmente acho que isso ajudará a ancorar você, e
então podemos realmente mergulhar e trabalhar no que é importante para você.
Cliente: OK.
Terapeuta: Veja, a atenção plena pode trazê-lo para o momento presente, para [permitir
que você] se afaste do passado e das preocupações do futuro, para
deixar de lado a verdade de todos os pensamentos no vórtice emocional
de sua mente. E acho que esse tornado de ruminação que está
acontecendo aqui é semelhante ao que você me disse que acontece
fora da terapia. Eu acho - e você me diz se eu estou no caminho certo -
que esse tipo de coisa acontece muito e que é difícil viver sua vida do
jeito que você gostaria quando está sobrecarregado com todas essas
coisas estressantes e o maneiras que sua mente tenta lidar com o
estresse.
Cliente: Sim, você está certo.
Terapeuta: Portanto, este momento, em toda a sua miséria e sofrimento, é uma

oportunidade para você aprender como mudar a forma como você se
sente e se relaciona com suas lutas. A prática da atenção plena agora
pode ajudá-lo a dar um passo para trás de todos esses pensamentos
perturbadores e pode nos ajudar a usar o restante de nossa sessão de
maneira eficaz.
Cliente: Você não quer que eu conte tudo o que aconteceu esta semana?
Terapeuta: Quero que mudemos a maneira como você vivencia sua aflição e que
descubramos juntos no que queremos trabalhar para que, quando você
sair daqui em 15 minutos, você tenha aprendido a fazer algo com esse
vórtice emocional em sua mente. mente que você pode trazer com você,
nos momentos de sua vida entre nossas sessões quando você estiver
chateado. Estou confiante de que a atenção plena é uma maneira de
capturar sua mente girando, observá-la sem se deixar levar por ela e
levá-lo adiante em direção aos seus objetivos de vida. Falar do passado
faz parte, mas eu

quero ajudá-lo a aprender a falar sobre o passado de uma forma eficaz,

habilidosa e voltada para seus objetivos.
Cliente: Você não quer que eu entre aqui e desabafe? Achei que era isso que eu
deveria fazer.
Terapeuta: Boa pergunta. Por um lado, a ventilação vai acontecer aqui às vezes. Certo.
Por outro lado, não há razão para acreditar que desabafar seja a solução
para todos os seus problemas. Isso pode ajudá-lo a se sentir um pouco
aliviado enquanto estiver aqui e você pode sentir que alguém o entende,
o que é muito importante. O fato é que existem outras maneiras que
posso mostrar a você para falar sobre coisas que são perturbadoras,
maneiras que não são apenas para desabafar, maneiras de experimentar
a si mesmo, maneiras de resolver problemas, maneiras de mudar a
forma como você processa seus pensamentos. Se desabafar fosse a
solução, você já teria melhorado há muito tempo, porque você tem
algumas pessoas em sua vida com quem você pode desabafar, certo?
Cliente: Isso é verdade. OK, acho que entendi o que você está dizendo.
Terapeuta: Então, devemos praticar a atenção plena?
Cliente: Claro.
ALGUNS COMPORTAMENTOS QUE INTERFEREM NA TERAPIA

DEVE SER DIRETAMENTE CONFRONTADO
Embora a maioria das TIBs seja tratada de maneira não conflituosa, a antítese dialética é que,
em alguns casos, é inteiramente apropriado e razoável para o terapeuta confrontar uma TIB como
sendo significativamente problemática. Isso também geralmente começa com sua validação do válido.
E embora enfatizemos ao longo deste volume o valor que os terapeutas colocam na validação do válido
ao responder e tentar ajudar os clientes a mudar o TIB, também é importante apontar que os terapeutas
nem sempre validam primeiro. Isso pode ser intencional ou inadvertido. Pode ser que o terapeuta
responda ao TIB sem pensar, reconhecendo que o TIB é um problema que deve ser resolvido sem
primeiro validar os aspectos válidos do TIB. Isso é semelhante ao que acontece ao dirigir um carro e
perceber que os pneus começaram a perder pressão. A primeira coisa a fazer é reconhecer que há um
problema, mas imediatamente depois disso geralmente é mais eficaz chegar ao posto de gasolina o
mais rápido possível para encher os pneus com ar. Depois de fazer isso, o motorista fica atento à
pressão do ar, os pneus podem ou não ficar cheios por muito tempo e o motorista pode ou não ter que
seguir com uma visita ao mecânico.

Quando os terapeutas respondem ao TIB sem validar primeiro, isso é feito a

partir de uma postura de compaixão, não julgamento e abertura. Isso significa que
as palavras em si podem ser diretas e claras, mas a maneira como o terapeuta
enquadra as palavras não é pejorativa, mas colaborativa e com os interesses do
cliente em mente. Nesses casos, a questão é menos se o terapeuta se lembrou de
validar primeiro do que se ele foi capaz de responder ao TIB com curiosidade,
buscando o cerne da verdade nas experiências do cliente associadas ao TIB. Quais
são alguns exemplos de TIBs que podem ser difíceis de validar primeiro? Imagine
um cliente após as primeiras sessões sugerindo que você, o clínico, não é o tipo
de terapeuta que ele deseja, afirmando:
Sem ofensa, mas pensei que você seria um especialista, não apenas um
psiquiatra típico. Você pode sugerir um terapeuta que possa me ajudar?
Preciso de ajuda, e não vejo como no mundo você vai ser o único.
E vamos imaginar neste exemplo que seu estilo de dizer isso não é gentil,
mas crítico e hostil. Suponhamos também que seja o tipo de solicitação interpessoal
que o cliente aprendeu que poderia conseguir o que ele precisa de pessoas de sua
família quando era mais jovem, mas que poucas pessoas na vida atual do cliente
responderiam favoravelmente a esse comportamento. Você deve responder com
cordialidade ou validação? Pode ser, com base em sua orientação teórica, que
você responda a essas afirmações com um conjunto de suposições, hipóteses ou
interpretações, que você responda com cordialidade e compreensão e encaminhe
o cliente para outro clínico, ou que você reflita responda o que você está ouvindo
para incentivá-lo a compartilhar mais de seus pensamentos, sentir mais de seus
sentimentos, talvez para desabafar suas emoções ou para aprender a confiar que
você não responderá da maneira que os outros fazem quando ele se expressa dessa maneira.
Em outros casos, os terapeutas podem optar por não observar o TIB por razões
válidas, guiadas por sua conceituação de caso ou orientação teórica.
Uma resposta que os terapeutas podem ter para este caso é atender
diretamente e com naturalidade o TIB. O terapeuta pode dizer:
Isso é algo sobre o qual devemos falar por um minuto. Estou feliz que você
trouxe isso à tona. Por um lado, acho que esse tratamento pode te ajudar. E
por outro, estou disposto a ajudá-lo a encontrar outro terapeuta. Com isso em
mente, também gostaria de observar que pedir aos outros para ajudá-lo,
habilmente, é algo que temos falado como objetivo do nosso trabalho.
Neste exemplo, a dialética de como o tratamento será útil foi destacada e foi
configurada para que o cliente e o terapeuta sintetizassem o tamanho de forma
colaborativa. Como o cliente pediu ajuda de maneira ineficaz, o terapeuta respondeu
à pergunta diretamente, sem validar nada explicitamente, e então mudou o alvo
para a forma como a pergunta foi feita. Dito de outra forma, os terapeutas podem
responder direta e efetivamente ao TIB sem muita validação primeiro. A Tabela 8.2
ilustra alguns exemplos de TIB que podem

TABELA 8.2
Contrastando as respostas passivas e diretas do terapeuta ao
comportamento que interfere na terapia
Comportamento
interferente da terapia resposta passiva Resposta direta
Cliente com O terapeuta pede Você pode olhar para cima enquanto conversamos?
dependência de ao cliente para Parece que você pode estar cochilando ou muito
opioides está cochilando. compartilhar cansado. Você está no aceno? [Cliente afirma e
mais sobre seus depois suspira.] O que você pode fazer agora para
pensamentos e estar mais presente e atento?
sentimentos.
Cliente que tem O terapeuta ignora o Eu não estou disposto a dizer sim ao seu
características comportamento de solicitar. No entanto, estou pensando que esse
narcísicas é interferência da tipo de pedido é o tipo de coisa que, embora
altamente terapia (TIB), cede pareça razoável para você no momento, às vezes
desrespeitoso, ao pedido do cliente causa problemas com os outros porque não é bem
fazendo um pedido e decide falar sobre recebido.
excepcionalmente o TIB em outra
irracional ao ocasião. Não é apropriado para mim ou para qualquer
terapeuta. terapeuta dizer sim a esse pedido. Você estaria
disposto a dar uma olhada juntos no que o levou a me
fazer essa pergunta como uma forma de olhar para a
janela desse processo para você? Acho que, se
fizermos isso, poderemos encontrar uma maneira de
ajudá-lo a fazer algumas mudanças para conseguir o
que deseja em última instância - outros para entendê-
lo melhor.
Cliente com transtorno O terapeuta tenta Eu entendo que este tratamento não
obsessivo-compulsivo satisfazer o nem sempre tem a aparência que você espera.
grave insiste cliente fazendo Garanto-lhe, este é o tratamento.
repetidamente pequenas Podemos dar uma olhada na pesquisa por trás
quando rumina na mudanças disso ou no manual de tratamento na minha
sessão que o recorrentes na terapia. estante. Eu não inventaria isso e, embora não seja
tratamento está o que você espera, é uma abordagem que se
sendo feito mostrou segura e eficaz.
incorretamente.
Pode funcionar. Você estaria disposto a perceber
os impulsos de me pedir para mudar o tratamento
em nossa sessão de hoje e, em vez de agir de
acordo com esses impulsos, estaria aberto à ideia
de observar o pensamento sem dizer nada?
Suponho que estou perguntando se você está
disposto a deixar ir e confiar em mim, para me permitir
fornecer este tratamento para você.

não ser recebido com altas doses de validação; também inclui exemplos de possíveis
respostas passivas do terapeuta e a maneira como um terapeuta pode responder
diretamente.
Além dessas estratégias, é importante ressaltar que os terapeutas às vezes
redirecionam, interrompem de propósito ou bloqueiam explicitamente o TIB porque
pode ser eficaz para evitar um comportamento específico (por exemplo, um cliente
que começa a chorar e depois diz: “Veja , eu sou um fracasso total”) em uma classe
de comportamento (por exemplo, declarações de auto-aversão) que é semelhante ao
que o cliente faz fora da terapia (por exemplo, ser autocrítico com pessoas próximas
ao cliente em sua vida pessoal ) e funciona para impedir que ela se aproxime da vida
que valoriza ter (por exemplo, outras pessoas ficam angustiadas com isso e se
distanciam dela sempre que ocorre um comportamento de auto-aversão). Neste
exemplo, o terapeuta pode optar por redirecionar o cliente, alertando-o para outro
tópico a ser discutido que não esteja relacionado. Isso pode ser sutil, como quando
um terapeuta ignora a auto-aversão e diz: “Quer saber, percebo que ainda não
conversamos sobre sua promoção no trabalho. Da última vez que nos encontramos,
você disse que precisávamos conversar sobre isso. Acho que agora pode ser um bom
momento para fazer isso.” Alternativamente, o terapeuta pode interromper a auto-
aversão assim que ela começar e sugerir que uma habilidade seja usada em seu
lugar. Isso poderia acontecer se o terapeuta dissesse:
Deixe-me interrompê-lo antes que você se aprofunde nesse poço de auto-aversão.

Vejo que você pegou a pá e está cavando, e já estivemos aqui juntos antes, então
sei o que está para acontecer. O que você acha de quebrarmos esse hábito
fazendo algo totalmente diferente agora?
Que tal usarmos uma habilidade de tolerância ao sofrimento por alguns minutos?
Então podemos voltar a falar sobre isso e veremos se você é menos autocrítico.
Ainda outra resposta que o terapeuta pode ter é bloquear esse self
odiando TIB completamente. Isso poderia acontecer se o terapeuta dissesse:
Sabe, hoje eu quero que você saiba que não estou disposto a permitir que você
comece a falar sobre si mesmo de forma autocrítica. Eu me preocupo muito com
você e já vi isso acontecer muitas vezes, então não vou deixar isso acontecer. Eu
certamente não posso controlar o que você pensa ou sente, mas farei tudo o que
puder para impedi-lo de falar sobre si mesmo de uma forma autocrítica.
Ao usar essas abordagens diretas, o tom é compassivo e centrado no cliente; o

terapeuta pode se inclinar e mostrar cuidado e apoio, ao mesmo tempo em que deixa
claro que esses comportamentos são problemáticos e serão evitados a todo custo
razoável a fim de ajudar o cliente a atingir seus objetivos de tratamento.

ATENDIMENTO AO PROCESSO DE PSICOTERAPIA
As sessões de psicoterapia envolvem muita conversa. Se você perguntar a

clientes que nunca fizeram psicoterapia como imaginam que será o processo,
quase todos dirão que esperam conversar sobre seus problemas e que o terapeuta
os ajude. Se você perguntar a clientes que já fizeram terapia antes sobre suas
expectativas, eles dirão algo semelhante. Os clientes falam e os terapeutas ouvem.
Esta é a convenção em psicoterapia na maior parte do mundo. Por meio desse
processo, o cliente obtém insights e logo começa a fazer alterações. E ao longo do
caminho, existem TIBs. Os terapeutas trabalham com os clientes no início do
tratamento para orientar sobre os TIBs e construir a ponte de concreto entre os
TIBs que ocorrem dentro da clínica e os problemas que interferem na qualidade de
vida fora da clínica. Mas os clientes não entram na sessão e simplesmente dizem
aos terapeutas: “Hoje estaremos trabalhando no meu TIB. Estou com raiva de você
e pensando em desistir da terapia ”, embora ambos já tenhamos clientes dizendo
isso antes (eles eram clientes DBT, então isso realmente não conta).
O processo mais típico de atendimento ao TIB começa com a identificação

colaborativa, perto do início da sessão, de alguns alvos para trabalhar juntos.
Depois de decidir que não há alvo de ordem superior de autoagressão ou dano a
outras pessoas, há uma discussão sobre os vários tópicos que podem ser
abordados na sessão de terapia. Se algum desses tópicos for TIBs, eles serão
priorizados de acordo. Por exemplo, é possível que um cliente esteja pensando
em encerrar a terapia prematuramente. O terapeuta pode avaliar isso pedindo,
como costumamos fazer em nossas clínicas, ao cliente para avaliar seu desejo de
terminar a terapia em uma escala de 0 a 10. Se esse número aumentar de sessão
para sessão, pode ser um assunto importante a ser discutido. Mas digamos que o
terapeuta e o cliente começaram a sessão sem ter identificado nenhum TIB claro,
e foi tomada a decisão de falar sobre eventos estressantes da semana anterior. O
cliente compartilhou o que aconteceu e, à medida que a sessão continuou, o
terapeuta procurou maneiras de resolver problemas com o cliente para que novas
habilidades pudessem ser identificadas para ajudar a responder aos estressores
recentes da vida. Este cliente estava deprimido e chateado por se sentir rejeitado
por seu namorado, e o cliente e o terapeuta decidiram passar algum tempo
examinando os pensamentos automáticos, suposições e interpretações sobre a
situação que o levaram a se sentir rejeitado. Enquanto isso estava sendo feito, o
cliente começou a falar sobre outra coisa. Ele prosseguiu nessa nova discussão
dizendo: “Eu realmente preciso lhe contar sobre outra coisa”, e continuou dessa
forma, tornando difícil para o terapeuta observar a mudança na conversa como
TIB sem interromper a nova história que estava sendo contada. contou. Achamos
que isso é algo que a maioria dos médicos experimenta. A frustração por não se
sentir confortável em interromper é a razão mais comum pela qual os médicos que treinamos nos dize

assistir a TIBs, mas há muitos outros motivos também. O Anexo 8.1 oferece alguns
dos motivos comuns para não comparecer aos TIBs.
Vamos agora pegar alguns desses exemplos e explorá-los ainda mais, com
abordagens que os terapeutas podem usar para superar essas barreiras. Já
revisamos vários princípios-chave subjacentes à tomada de decisão dos terapeutas
sobre se ou quando atender a TIB. O terapeuta tenta (a) estar atento ao TIB no
momento em que ele ocorre; (b) seja intencional ao direcionar o TIB, considerando
se existem outros alvos mais altos na hierarquia de tratamento que devem ser
atendidos primeiro; (c) entender a experiência do cliente sendo compassivo,
curioso e/ou validando o válido quando a observação do TIB ocorreu; e (d) manter
uma postura compassiva e colaborativa ao orientar diretamente o cliente para o
TIB como alvo. Consciente, intencional, validador, compassivo e colaborativo -
achamos seguro dizer que DBT não tem a patente dessas abordagens terapêuticas.
Então, se todas essas etapas são coisas que todos os terapeutas são capazes de
fazer em resposta ao TIB, e as barreiras listadas anteriormente são o que atrapalha,
o que o DBT oferece para ajudar os clínicos?
Os terapeutas treinados em DBT, em um esforço para serem eficazes no

contexto em constante mudança de cada momento, devem ser flexíveis em seu
pensamento. Todos os terapeutas podem se sentir desconfortáveis às vezes em
interromper os clientes quando eles estão falando sobre algo que lhes parece
importante. O terapeuta de DBT está disposto a ser flexível quanto à interrupção se acreditar
ANEXO 8.1
Motivos comuns pelos quais os médicos não atendem
ao comportamento que interfere na terapia
• O cliente não terminou de falar sobre algo que disse ser importante para ele e o terapeuta não quer
interromper. • É o início da sessão e o terapeuta tem medo de que o comportamento de interferência
na terapia (TIB) leve a sessão a uma conversa que não faz parte da agenda. • É o meio da sessão e
assistir ao TIB pode impedir que o cliente e o terapeuta terminem o que começaram a falar. • A
sessão está atrasada e o terapeuta teme que não haja tempo suficiente para conversar
sobre o TIB.
• O terapeuta teme que falar sobre TIB seja perturbador para o cliente. • O terapeuta
pensa que o TIB não tem relação com o motivo pelo qual o cliente está em tratamento. •
O terapeuta tem medo de que falar abertamente sobre TIB resulte na saída do cliente
a sessão ou desistir completamente da terapia.
• O terapeuta tem medo de que falar diretamente sobre TIB resulte em danos ao cliente
eles mesmos.
• O terapeuta teme que o cliente não goste do tratamento ou goste do terapeuta
tanto quanto se o TIB for confrontado ou desafiado.
• O terapeuta não tem habilidade para confrontar ou abordar o TIB. •
O terapeuta teme que ele ou ela esteja muito irritado ou emocionalmente perturbado para responder
diretamente ao TIB e pode, portanto, soar como um julgamento.

no momento em que isso é necessário para ser eficaz. Pode ser no início, no meio
ou perto do final da sessão de psicoterapia. O terapeuta DBT não é limitado por
regras sobre nunca interpor, interromper ou direcionar os clientes. Se fizer sentido
fazer isso, dado que um alvo claro está à vista, pode ser eficaz redirecionar
ativamente.
Não há nenhuma regra de que os problemas do cliente serão resolvidos
falando sobre quaisquer tópicos ou eventos sobre os quais eles escolham falar. É
claro que a recíproca também é verdadeira: não há regra de que os problemas do
cliente serão resolvidos pelo terapeuta sempre escolhendo sobre o que falar. Essa
dialética é resolvida pelo terapeuta DBT buscando o espaço entre os extremos em
qualquer momento da sessão que é mais provável de ser eficaz. A seguir, um
exemplo de conversa destacando esse processo com um terapeuta comunitário em
formação para atender TIBs:
Terapeuta: O problema que tenho é que esse cliente vem fazendo terapia há muito
tempo e não está melhorando. Ela está muito frustrada com isso, e
eu também. O que eu faço?
Treinador: Isso é realmente frustrante. Eu já estive lá muitas vezes. Deixe-me

perguntar, qual você acha que é uma das principais razões pelas
quais ela não está melhorando?
Terapeuta: Não sei, mas ela é meio faladora. Você sabe, ela fala muito, e uma vez
que ela começa, é difícil pará-la. Ela sempre tem muitos exemplos
sobre as coisas que a incomodam. Mas é difícil redirecioná-la.
Treinador: O que torna difícil redirecioná-la?
Terapeuta: Bem, você sabe, ela está me contando sua história. Não quero
interrompê-la.
Treinador: O que você acha que pode acontecer se você a interromper?
Terapeuta: Não sei, só acho que não deveria. Quando os clientes estão contando
suas histórias, gosto de ouvir. Acho que isso os ajuda a se sentirem
seguros, para que possam confiar em mim. Fui treinado para ser um
terapeuta de apoio e não me sinto à vontade para interromper os clientes.
Treinador: Isso faz sentido - é difícil para você interromper porque acredita que
não dará suporte. Você acredita que interromper pode fazer com que
o cliente confie menos em você.
Terapeuta: Sim, mas não sei – porque às vezes o que ela está falando continua
indefinidamente. Às vezes, ela começa uma história e, quando me
dou conta, a sessão está quase no fim e não sei realmente no que
trabalhamos.

Treinador: Ah, eu conheço essa experiência. Isso acontece com a maioria dos
terapeutas, pelo que sei. Então, essa regra sobre interromper seus
clientes é algo sobre o qual você está disposto a ser flexível, talvez
algo que você possa estar aberto a experimentar ao afrouxar a regra,
mesmo que só um pouco?
Terapeuta: O que você quer dizer?
Treinador: Bem, parece que sua cliente não está melhorando, e um dos principais
problemas que interferem na terapia no processo de psicoterapia é
que ela fala muito e você não está prestando atenção em como isso
pode estar retardando seu progresso. Então, uma coisa que você
pode fazer é considerar a abordagem dialética oposta ao que você
está fazendo. Agora, deixe-me esclarecer: não estou sugerindo que
você a interrompa toda vez que ela falar. O que estou dizendo, no
entanto, é que se você pensar dialeticamente aqui, pensará com mais
flexibilidade sobre a regra que tem sobre interromper. A regra diz que
interromper é ruim. Mas talvez isso seja apenas uma regra e não a
verdade com V maiúsculo ? Talvez às vezes, de certa forma,
interromper possa ser exatamente o que é necessário? Deixe-me dar um passo adiante.
E se interromper habilmente for a coisa mais favorável que você pode
fazer? E se isso for exatamente o que é necessário para ajudá-la a
confiar ainda mais em você? Seria possível que, ao deixá-la falar ad
nauseam sem redirecionamento, ela acabasse se sentindo
desamparada e perdesse a confiança em sua capacidade de ajudá-la?
Esta seria uma maneira diferente de olhar para o processo, e não sei
o que é certo, mas estou interessado em ajudá-lo a ser mais eficaz
sendo um pouco mais flexível.
Terapeuta: Sabe, eu nunca pensei nisso dessa maneira. Você está dizendo que,
ironicamente, por eu não interromper, ela pode estar piorando e se
sentindo sem apoio? Espero que isso não esteja acontecendo.
Treinador: Eu também, e não sei qual é a experiência dela. Mas algumas vezes,
com alguns clientes, os terapeutas precisam ajudar a moldar o que
está acontecendo na sessão de terapia. Ouvir é um elixir poderoso,
mas ouvir sozinho às vezes não é suficiente para ajudar os clientes a
chegar onde desejam estar com suas vidas.
SEGUINDO EM FRENTE
Neste capítulo, exploramos maneiras pelas quais os terapeutas não-DBT

podem usar estratégias e técnicas de DBT para lidar com TIBs não detalhadamente
detalhados em outros capítulos. Revisamos as barreiras comuns que atrapalham a
disposição do terapeuta em atender ao TIB. Exemplos incluem o clínico acreditando que ele ou

ela não tem tempo suficiente para lidar com o TIB, tendo muitos outros tópicos para
discutir e acreditando que os clientes não querem falar sobre o TIB. Um ponto-chave
deste capítulo foi que os terapeutas de DBT atendem e visam TIB sem sempre
serem confrontadores. Enfatizamos o uso de estratégias de direcionamento e
validação como princípios que produzem técnicas específicas adequadas para essas
difíceis sessões de terapia. De maneira mais geral, abordamos maneiras de
direcionar o TIB na sessão sem permitir que esse direcionamento do TIB se torne
automaticamente o foco da sessão. O objetivo é atender ao TIB de forma eficaz sem atrapalhar a sessão
Esperamos que este capítulo ajude os terapeutas a aprender a ser atentos ao
observar e compassivamente intencionais ao lidar com o processo de interferência
na terapia. Esse foco em esperar, perceber e responder com habilidade aos
processos de interferência da terapia durante a psicoterapia é sugerido como uma
abordagem que pode ser usada independentemente da orientação teórica, da
apresentação do problema do cliente e do conteúdo do que está sendo falado na
sessão. Esta abordagem orientada para o processo não desvaloriza a importância
do conteúdo narrativo da sessão de psicoterapia. Em vez disso, a disposição do
terapeuta de deixar de controlar a narrativa do que é falado e, em vez disso, focar
nos TIBs que surgem durante a sessão, é uma forma de fornecer aos clientes uma
sensação de segurança e garantia de que eles são capazes de falar sobre coisas
que mais importam para eles. Quando o TIB ocorre durante esse processo, o
terapeuta destaca, direciona e valida antes de passar a usar outras estratégias
centrais, como avaliação, resolução de problemas, gerenciamento de contingência,
treinamento de habilidades e uso de estratégias de comprometimento para aumentar
a motivação. TIB pode ocorrer de várias formas e, conforme descrito neste capítulo,
os terapeutas podem fazer escolhas para serem intencionais, diretos e ativos sem
comprometer ou diminuir a empatia. A relação terapêutica é importante, assim como
o atendimento consciente e compassivo ao TIB para ajudar o cliente a melhorar.

9
AJUDANDO OS CLIENTES
SUPERAR EVITAR
A psicoterapia é um contexto emocional. Nossos clientes podem se sentir

frustrados, sem esperança, envergonhados, culpados, zangados, vazios, sozinhos
e outros estados afetivos de valência negativa. Claro, eles também sentem
esperança, paz, felicidade, vitalidade e outros estados afetivos positivamente
valorizados. Entre tudo isso há vulnerabilidade e obstinação, dúvida e excitação.
Às vezes há uma conexão interpessoal significativa com o terapeuta, às vezes há admiração mútua.
No entanto, às vezes pode haver desconfiança e suspeita de clientes ou terapeutas
uns com os outros. Com todas essas emoções que vêm e vão, a terapia pode ser
uma experiência imprevisível e incerta para nossos clientes. Embora os benefícios
possam mudar a vida e a esperança de mudança seja o que traz nossos clientes à
clínica, a imprevisibilidade e incontrolabilidade percebidas da psicoterapia podem
levar à ansiedade e evitação. Abordagem e evitação é o clássico dilema da
ambivalência. Quando se trata de psicoterapia, a ambivalência é mais a regra do
que a exceção.
http://dx.doi.org/10.1037/14752-009
reservados.
167
A psicoterapia é um lugar para aprender novas formas de se relacionar consigo

mesmo e com os outros. É um contexto único no qual a vulnerabilidade, a disposição e a
autenticidade dos clientes podem render frutos de uma relação genuína e de confiança.
Quando as pessoas sentem que em breve podem ficar inseguras, o comportamento de
evitação certamente virá. Não é de admirar que um dos comportamentos de interferência na
terapia (TIBs) mais comuns que vemos na psicoterapia seja o comportamento de evitação.
Colocado de uma forma um pouco diferente, o contexto da psicoterapia evoca emoções e
ambivalência sobre experimentar ou expressar emoções; em última análise, quando essas
coisas acontecem, o comportamento de evitação certamente se seguirá.
A maioria dos terapeutas observou como a evitação interfere na psicoterapia. Vimos
muitos exemplos ao longo dos anos e esperamos ver mais a cada semana e a cada ano.
Vimos clientes evitarem falar sobre as coisas que são mais importantes para eles, apenas
para descobrir, muitos anos depois, que consequências adversas aconteceram, em parte
porque eles não estavam dispostos a abordar questões no início da vida. Temos visto a
psicoterapia durar muitos anos com pouco sucesso, em parte devido ao fato de os clientes
evitarem discutir conosco sobre por que eles parecem não conseguir abraçar os elementos
centrais do tratamento. Temos visto clientes lutando silenciosamente, nunca nos revelando
coisas que às vezes gostariam de revelar, sua vergonha reprimindo os tópicos por meses ou
anos.
Às vezes, essas coisas nunca são reveladas até que a terapia esteja chegando ao fim.
Em outras ocasiões, tivemos clientes que terminaram o tratamento apenas para retornar
anos depois e admitir que o tempo todo desejaram secretamente que pudéssemos conversar
sobre uma experiência específica em sua vida.
Como exemplo, há muito tempo atrás eu (MZR) tratei um jovem socialmente isolado
que estava deprimido. Além dos problemas de longa data para lidar com a depressão, “Bill”
também tinha obsessões relacionadas a prejudicar os outros. Ele ficou obcecado com
assassinatos em massa após o massacre de Columbine. Sentindo-se privado do que
chamava de “pessoas normais”, Bill falou abertamente sobre seu desejo de retribuir a todos
pela forma como o trataram. Ele estava ressentido, mas não psicótico ou amargurado e era
propenso a elaborar fantasias sobre como massacraria os outros. Naturalmente, o tratamento
visava essas obsessões, bem como seus sintomas depressivos, e depois de quase um ano
de terapia comportamental dialética (DBT), Bill estava menos deprimido e aprendeu com
sucesso como controlar seus impulsos de prejudicar os outros. As fantasias foram
conceituadas como comportamento de fuga, e ele aprendeu novas maneiras de regular seu
afeto em vez de ficar obcecado em ferir os outros. Ele abandonou a ideia de cometer um
assassinato em massa. Os pensamentos sobre ferir outras pessoas foram cuidadosamente
avaliados como sem intenção, sem plano claro e sem medidas tomadas para agir de acordo
com os pensamentos sobre ferir outras pessoas. Isso, junto com Bill relatando nenhum
histórico de ferir outras pessoas ou violência e junto com supervisão clínica contínua, levou à
conclusão de que não havia dever de relatar seus pensamentos sobre ferir outras pessoas.
O tratamento foi um sucesso.

Só que o tempo todo Bill esperou para revelar um segredo que manteve escondido durante
a terapia. Era algo pelo qual ele sentia profunda vergonha, algo que ele nunca havia contado a
ninguém, algo que ele acreditava ser grotesco e uma evidência de que ele era fundamentalmente
falho como humano. Bill foi sexualmente excitado por atos sádicos e masoquistas. Ele negou ter
agido de acordo com esse comportamento, disse que nunca havia machucado a si mesmo ou a
outras pessoas, mas em vez disso fantasiou sobre essas experiências sexuais. Por essa atração,
ele acumulou vergonha e sentimentos desumanizantes de repulsa sobre si mesmo. Ele o manteve
escondido até se sentir seguro; após um ano de psicoterapia com uma bola de chumbo nos
tornozelos, suas ações e eventuais melhorias diminuíram, mas não pararam. Ele evitou revelar
seu segredo, mas quando o fez, relatou sentir-se aliviado e liberto de suas correntes emocionais
auto-impostas. A evasão de Bill foi privada e não verbalizada até o fim, quando ele pensou que
era a hora certa e expressou sua auto-aversão diretamente. Em outras ocasiões, evitar é um
pouco mais fácil de ver.
A evitação é a gêmea siamesa da ambivalência sobre receber psicoterapia. Todas as

psicoterapias devem levar em conta a evitação. Por um lado, os clientes querem e precisam de
mudanças, às vezes desesperadamente. Por outro lado, como Bill, eles podem ter medo,
vergonha ou outras emoções que interferem na capacidade de se envolver totalmente no
tratamento. Eles podem ver o destino na psicoterapia, como uma ilha à vista através de um corpo
de água, mas a jornada exige que eles atravessem o canal entre a terra e esta ilha de esperança.
Mesmo quando os clientes nadam na água, mesmo quando dão grandes passos, as coisas que
nadam na água com eles podem ser assustadoras. A mudança de perspectiva ao longo do
caminho é diferente. Não é mais um exercício intelectual imaginar cruzar esse canal. Agora as
linhas de visão sobem e descem, a ilha parece diferente durante o ato de nadar, a água salgada
entra nos olhos, o progresso parece mais lento do que o previsto. Tudo isso faz com que seja
altamente provável que o cliente evite ou escape, retornando à terra e recalibrando a próxima
abordagem. O progresso pode ser feito, mas até que essa ilha seja alcançada, o cliente pode se
sentir exausto e cético ou, pior, pode se sentir um fracasso e ficar paralisado pela desesperança
e ruminação ansiosa. Neste capítulo, discutimos como conceituar evitação no contexto de TIBs e
oferecer estratégias que os terapeutas podem usar para ajudar os clientes a continuar a navegar
nessa jornada.
CONCEITUALIZANDO EVITAÇÃO COMO

A evitação faz sentido no contexto da psicoterapia e pode ser conceituada como um

conjunto de comportamentos relacionados à neurobiologia humana.
Neurobiologicamente, alguns dos processos inerentes à psicoterapia são susceptíveis de
desencadear respostas no centro emocional do nosso cérebro, o sistema límbico,
ajudar os clientes a superar a evitação 169

que inicia efeitos a jusante na forma de comportamentos observáveis. Assim, por

exemplo, quando um cliente está preocupado com o que a próxima sessão de terapia
incluirá, o lembrete de consulta na noite anterior à visita clínica pode funcionar para
provocar atividade neural na amígdala e outros substratos neurais do que LeDoux
(2003) e outros chamaram nosso medo ou circuitos de sobrevivência, desencadeando
uma cascata de eventos complexos no sistema nervoso central e periférico, culminando
com a evitação comportamental dos sinais evocadores de ansiedade (isto é, não
aparecendo na hora, se é que chega, à consulta de psicoterapia ). Respostas
motivacionais defensivas podem ocorrer quando humanos, todos os humanos, clientes
e não clientes, encontram pistas que provocam afeto negativo. Essas respostas podem
ativar o que Gray (1987) chamou de sistema de inibição comportamental, freando os
esforços para assumir riscos e fazer mudanças. Essa evitação, quando reforçada ao
longo do tempo, pode se tornar algo que o cliente faz em vários contextos, pode ser
considerada consistente com a dimensão da personalidade chamada evitação de
danos (por exemplo, Cloninger, 1986) e pode ser um fator de risco para problemas de saúde mental.
Evitação e fuga estão relacionadas, mas diferentes tipos de comportamento.
A evitação ocorre quando o cliente faz qualquer coisa que funcione para evitar
encontros com um estímulo aversivo. O estímulo pode ser interno (por exemplo,
pensamentos, sentimentos) ou externo (isto é, coisas que são observáveis) e muitas
vezes é pensado para ser experimentado como aversivo por causa do condicionamento
direto. Por exemplo, uma cliente, “Holly”, disse no início da terapia que estava
procurando um terapeuta ativo e diretivo depois de ter algumas experiências
decepcionantes no passado com terapeutas que ofereciam pouca orientação direta e
ficavam quietos durante as sessões. Holly deixou claro que queria ter menos ataques
de pânico o mais rápido possível e que queria que a terapia oferecesse as soluções.
Ao usar a terapia cognitivo-comportamental (TCC) para o pânico, neste caso a terapia
de controle do pânico com suporte empírico desenvolvida por Barlow e colegas
(Craske & Barlow, 2007), parecia fácil responder ao pedido de Holly. Esta é uma
abordagem manual que funciona para muitas pessoas com transtorno do pânico com
ou sem agorafobia. Como acontece com qualquer TCC, ela pode ser administrada de
forma de suporte, mas não é melhor definida como sendo principalmente uma terapia de suporte.
Depois de várias sessões de avaliação, Holly ficou frustrada, dizendo que isso não era
diferente do que ela havia feito antes com seus terapeutas anteriores, que a apoiaram,
mas não a ajudaram diretamente a reduzir seus ataques de pânico. Depois de abordar
essa preocupação, ficou claro que as preocupações de Holly sobre isso foram
desencadeadas especificamente por momentos da terapia que eram menos diretos.
Quando fazia uma pergunta aberta ou quando encorajada a compartilhar mais usando
reflexões ou declarações resumidas, Holly ficava cada vez mais irritada.
Este exemplo ilustra como as perguntas do terapeuta e a ênfase no apoio lembraram
Holly de terapias anteriores ineficazes. Certas classes de comportamento do terapeuta
tornaram-se estímulos condicionados para suas respostas condicionadas, neste caso
suas memórias da terapia passada e as preocupações associadas.

Às vezes, a evitação ocorre por causa do condicionamento clássico direto, como

neste exemplo. No entanto, em outras ocasiões, a evitação ocorre quando o cliente
responde a sugestões em sessões de psicoterapia que nunca foram diretamente
associadas aos mesmos comportamentos do terapeuta no passado. Isso pode ocorrer,
por exemplo, quando os clientes evitam falar sobre determinados tópicos porque esses
tópicos, embora não estejam diretamente associados a resultados negativos, são
funcionalmente semelhantes a outros tópicos que foram associados a resultados
aversivos. Uma cliente, “Annika”, certa vez disse a um de nós que nunca queria falar
sobre seu trabalho. Ela continuou dizendo: “Está indo muito bem”, e então mudando
de assunto. Ela finalmente percebeu que seu trabalho estava indo tão bem que temia
que falar sobre isso a levasse a se sentir preocupada por não continuar indo tão bem
por muito mais tempo. Coisas que haviam sido bem-sucedidas para ela no passado,
incluindo relacionamentos com homens, pioraram vertiginosamente assim que ela
começou a se sentir confortável. Annika deduziu a resposta funcional de evitar falar
sobre o sucesso no trabalho por causa de sua associação verbal entre o sucesso em
outros contextos e os problemas subsequentes e maiores. Não importava que ela
sempre tivesse sido bem-sucedida no trabalho. Ela não queria falar sobre coisas que
estavam indo bem, como uma ampla classe de tópicos, porque essa classe de coisas
estava associada a resultados negativos. Esse tipo de resposta verbal derivada às
vezes pode explicar a evitação do cliente em sessões de psicoterapia e pode ser uma
maneira útil de conceituar a evitação como TIB.
A evitação em psicoterapia pode ser classicamente condicionada ou ocorrer por
meio de respostas relacionais verbais derivadas (Hayes, Wilson, Gifford, Follette e
Strosahl, 1996). Além disso, a evitação pode ser cognitiva (por exemplo, não ouvir o
terapeuta, sonhar acordado, dissociar-se) ou comportamental (por exemplo, pedir ao
terapeuta para não falar sobre um determinado tópico antes de ser abordado, chegar
atrasado, descumprimento da terapia).
Se a evitação funciona para se distanciar de um estímulo aversivo iminente, a
fuga é o processo comportamental no qual alguém se distancia de um estímulo
aversivo quando ele está presente. Assim como a evitação, os clientes comumente se
envolvem em comportamento de fuga. Isso inclui coisas como escolher mudar de
assunto quando as emoções são muito dolorosas de se vivenciar, redirecionar a
conversa e coisas do gênero. O comportamento de fuga também pode ser cognitivo
ou comportamental e pode ser desencadeado automaticamente por meio de respostas
classicamente condicionadas com ou sem intenção consciente ou pode ser eliciado
por relações verbais derivadas entre pistas na sessão de psicoterapia e aquelas na
história de aprendizagem do cliente. De um modo geral, estratégias de DBT
semelhantes podem ser usadas para gerenciar a evitação e escapar de TIBs. A Tabela
9.1 fornece vários exemplos comuns de maneiras pelas quais os clientes evitam
estímulos desagradáveis em psicoterapias usando o cenário comum em que os clientes
não compartilham muitos detalhes sobre um evento de vida passada que foi
perturbador. Nesta tabela, considere o cenário em que um cliente deu a entender que algo desagradável ac

TABELA 9.1
Maneiras comuns que os clientes evitam na psicoterapia
quando questionados sobre um evento de vida desagradável
Cognitivo Comportamental
Eliciado Incapacidade de lembrar (por exemplo, emocional condicionado

automaticamente “Não me lembro muito do que respostas (p. resposta
aconteceu.”) eventos à pergunta do terapeuta sobre
desagradáveis ao se sentir o evento desagradável
chateado depois de ser solicitado
pelo terapeuta a relembrar esses eventos
escolhido Decidir não falar sobre um

conscientemente evento de vida desagradável,
mas, em vez disso, desviar-
se, ignorar ou não ouvir o
terapeuta para reduzir as
chances de se sentir chateado
evitação é evidente quando se pede ao cliente para compartilhar mais detalhes e ele ou ela
não está disposto a fazê-lo. A pergunta sinaliza ao cliente que as emoções negativas podem
estar se aproximando, e a evitação funciona para reduzir a probabilidade de ocorrência da
resposta aversiva.
ESTRATÉGIAS PARA GERENCIAR A INTERFERÊNCIA DA TERAPIA

ESCAPAR E EVITAR
Nesta próxima seção, sugerimos e descrevemos maneiras pelas quais os terapeutas

comportamentais não dialéticos podem abordar os comportamentos de evitação e fuga que
interferem na terapia. Nós nos concentramos em uma variedade de estratégias e habilidades,
incluindo estratégias dialéticas, atenção plena, habilidades de eficácia interpessoal, habilidades
de regulação emocional, técnicas de exposição breve e sugestões para lidar com a evitação
quando se trata de interferência terapêutica no contexto de psicoterapias de grupo.
Usando estratégias dialéticas para envolver os clientes

e aumentar o compromisso com a mudança
Um desafio crítico para qualquer psicoterapia é a necessidade de superar a evitação de

compromissos e ações que possam ajudar o cliente a ter a vida que ele valoriza ter e, não por
acaso, contratou você para ajudá-lo a criar. Quando os clientes estão tendo dificuldade em se
envolver em psicoterapia, essas abordagens podem ser usadas para ajudar a melhorar a
motivação do cliente para mudar.
172 - gerenciamento do comportamento que interfere na terapia

Todos os esforços para aumentar a motivação estão diretamente ligados a várias coisas: (a) a
motivação é como a motivação é, pois é evidenciada pelo comportamento e não apenas pelo que
os clientes dizem; (b) os clientes têm a capacidade inerente de fazer mudanças, embora muitas
vezes precisem de ajuda com a mudança; (c) as habilidades de DBT podem ajudar os clientes a
fazer mudanças; e (d) a mudança de comportamento entre clientes ocorre por meio dos mesmos
processos básicos subjacentes à mudança de comportamento em não clientes. A Tabela 9.2
oferece maneiras pelas quais essas estratégias DBT podem ajudar a gerenciar a evitação como TIB.
Usando práticas de atenção plena para reduzir a evitação
A prática da atenção plena é o antídoto para evitar experiências internas.

Muitos de nossos clientes desenvolveram padrões insensíveis ao contexto de evitar seus
pensamentos, sentimentos e sensações físicas. Eles tentam não ter as experiências internas que
têm; emoções são evitadas. Pensamentos angustiantes e indesejados também são evitados.
Quem quer ter sensações físicas desagradáveis de aflição quando você pode evitá-las? O DBT
não possui a patente da atenção plena; de fato, a prática da meditação da atenção plena tem
milhares de anos. Hoje, foi empacotado pela DBT e outras intervenções contemporâneas da TCC
como parte de tratamentos com suporte empírico. A meditação da atenção plena, no entanto, é
algo que qualquer clínico pode inserir em sua prática. Você certamente não precisa ser um
terapeuta DBT para usar a atenção plena para ajudar seus clientes a parar de evitar experiências
internas.
O que a atenção plena pode fazer para ajudar na evitação? No DBT, as práticas de
atenção plena são padrão no início e/ou no final de cada treinamento de habilidades em grupo.
A prática de mindfulness geralmente dura menos de 10 minutos, inclui uma breve orientação
para a prática específica, é seguida pela própria prática e termina com os membros do grupo
observando e descrevendo sua experiência durante a prática.
Essas observações são especificamente sobre o que foi percebido na prática e não incluem
contar histórias, processar a experiência de ouvir alguém descrever sua experiência ou qualquer
outra coisa. Para moldar diretamente a habilidade de observar e descrever experiências como
elas são e não o que a mente avaliadora diz que são através de interpretações e avaliações, o
compartilhamento de experiências pós-prática é intencionalmente descritivo e centrado no
presente.
Evitação de destaque e direcionamento

Com habilidades de eficácia interpessoal
Uma estratégia que os terapeutas de DBT usam para prevenir ou responder ao

comportamento de evitação é usar as habilidades de eficácia interpessoal que os clientes estão
aprendendo no treinamento de habilidades em grupo. Várias habilidades interpessoais podem ser
usadas para gerenciar TIBs relacionados à evitação. Por exemplo, um de nossos favoritos que
pode ser extremamente útil é DEAR MAN (ver Tabela 9.3; Linehan, 1993b, 2015).

TABELA 9.2
Formas pelas quais as estratégias dialéticas podem ajudar a
controlar a evitação como comportamento que interfere na terapia
Comportamento
que interfere na terapia estratégia
de evitação dialética Exemplo
Relutância em tentar pé na porta Posso ver que experimentar a atenção plena é algo novo
usar habilidades para você e não parece algo para o qual você esteja
de atenção plena se sentindo muito aberto. Já vi isso antes e entendo
totalmente de onde você vem. Gostaria de saber se
você estaria disposto a tentar, apenas uma vez esta
semana, por apenas 5 minutos, usar uma prática de
atenção plena? Talvez você esteja disposto a tentar
aqui comigo, por um minuto ou mais, para ver do que
estou falando? Isso é algo para o qual você poderia estar
aberto?
Desistir no início da Porta na cara Entendo. Você já fez terapia antes e isso não vai ser
terapia, dizendo que moleza para você. Vai ser difícil fazer essas mudanças.
é inútil e que ele ou
ela nunca pode mudar E há uma parte de você que continua dizendo que a
mudança nunca vai acontecer. Deixe-me perguntar uma
coisa, já que estamos apenas no início da terapia, você
estaria disposto a se comprometer a não se machucar,
desde que estejamos trabalhando juntos?
Fazendo Concordo, você faltou a alguns compromissos

Compromissos limonada e ainda estão aprendendo a usar as habilidades que
perdidos, com limões estão aprendendo. Há muito trabalho pela frente. Estou
descumprimento dentro, no entanto. Estou empenhado em ajudá-lo. E
dos deveres de você sabe, vamos ver o que você fez. Você está aqui
casa, comportamento hoje, quando poderia ter escolhido nunca mais voltar.
repetido Você tentou usar as novas habilidades que aprendeu na
demonstrando que última vez que te vi. Então, o que não foi feito
a terapia será difícil perfeitamente? Devo dizer que estou muito animado para
vê-lo novamente e que você está tentando fazer esta
terapia. Nunca vi ninguém fazer essa terapia perfeitamente,
e é difícil para todos, então quer saber, estamos
exatamente onde deveríamos estar. Vamos concordar
que existe uma oportunidade de resolver esse problema
de você faltar a compromissos? Podemos descobrir isso.
Eu estou certo disso. E mesmo que pareça azedo e

desagradável resolver isso, quando descobrirmos,
seremos capazes de criar soluções em sua vida fora
da terapia para ajudá-lo a chegar ao trabalho na hora,
para estar em casa com sua namorada quando ela está
esperando por você e para cumprir melhor todos os
seus compromissos. Podemos fazer limão com esses
limões!

TABELA 9.3
Usando a habilidade DEAR MAN para gerenciar sessões de terapia perdidas como
comportamento de interferência na terapia relacionado à evitação
Entrar
CARO HOMEM Descrição Como o terapeuta poderia usar DEAR MAN
Descrever Descreva de forma breve e Percorremos um longo caminho juntos

concisa a situação que é no último ano de terapia. A última vez que nos
diretamente relevante encontramos, você me disse que estava com
para o comportamento de medo de que pudéssemos falar sobre ter ficado
evitação sem quaisquer traumatizado quando você era mais jovem.
julgamentos ou interpretações. E desde então, nas últimas 3 semanas, você não
compareceu ao seu compromisso.
Expressar Expressar sentimentos e/ou Eu me pergunto o que mudou porque você

opiniões sobre a situação esteve aqui todas as semanas, como um
de forma clara relógio, por tantos meses. Espero que
maneira. possamos conversar sobre isso hoje para que
possamos entender o que mudou e colocá-lo de
volta nos trilhos.
Afirmar Peça o que se quer ou diga Você estaria disposto a falar hoje sobre o que
não de forma clara e com dificultou sua vinda às nossas consultas?
intensidade adequada à
situação.
Reforçar Indique claramente como o Ao falar sobre isso, minha esperança é que
outra pessoa se beneficia possamos descobrir juntos o que precisamos
do cumprimento do pedido. fazer aqui para nos manter avançando em direção
aos seus objetivos de terapia.
(Seja) Consciente Mantenha-se conscientemente [Se o cliente desviar a solicitação por
focado na solicitação falando sobre outra coisa] entendo.
direcionada, mesmo diante Isso soa como algo sobre o qual podemos
de distrações. conversar, mas antes disso, o que você acha,
você estaria disposto a falar sobre o que o
impediu de vir para a terapia nas últimas 3
semanas?
Pareça Comporte-se e fale de maneira O terapeuta olha nos olhos do cliente, senta-se
confiante confiante. ereto, fala gentilmente, mas claramente.
Negociar (se Se a pessoa não cumprir, OK então. Vamos conversar sobre o que aconteceu
necessário) considere negociar de com você no trabalho e com certeza falaremos
maneira eficaz. Esteja sobre o que tem dificultado sua vinda à terapia. É
disposto a encontrar a possível que as duas coisas estejam relacionadas
pessoa no meio do e vou ouvir as maneiras pelas quais isso pode
caminho, a dar para acontecer.
receber.

Este é o acrônimo para o conjunto de habilidades usadas para efetivamente pedir

alguma coisa ou dizer não a um pedido. É a ferramenta básica para ensinar os
clientes a usar para serem levados a sério pelos outros sem ter que ser passivo ou
agressivo. É a forma de ter um objetivo alcançado durante uma situação
interpessoal, quando ter esse objetivo alcançado é a prioridade identificada naquele
contexto. Usando o exemplo comum de evitação da própria sessão de terapia
como TIB, dê uma olhada na Tabela 9.3 e então leia a seguinte transcrição de
como um terapeuta pode responder a sessões de terapia perdidas como TIB de
evitação.
Terapeuta: Sabe, enquanto ouço você me contar sobre o que aconteceu na semana
passada com seu namorado, devo dizer que não só estou me sentindo triste
com essa separação, mas também estou ciente de como isso deve ser
difícil para você . Eu gostaria de continuar falando sobre isso. Porém, o
problema é o seguinte: durante a primeira metade de nossa consulta,
conversamos sobre esse rompimento de relacionamento realmente infeliz
e, por mais importante que seja para você, gostaria que percebesse que
não conversamos sobre o fato que já se passaram 3 semanas desde que
você veio para a terapia.
Cliente: Eu sei, eu sei. Eu realmente queria vir aqui, mas as coisas

acabaram de ser assim. . .
Terapeuta: Fico feliz em saber que você quis estar aqui. Fizemos um trabalho muito bom
juntos nos últimos meses. E você fez algumas mudanças incríveis em sua
vida.
Cliente: Obrigado. Só não sei o que fazer com meu namorado. Ou acho que agora ele
é meu ex-namorado [começa a chorar].
Terapeuta: [Pausa, prestando atenção plena à emoção por um momento]

Há muito o que falar aqui, muito o que tentar entender e muitas emoções
para resolver. Faz todo o sentido que você esteja se sentindo tão triste e
chateado. Vamos voltar a como você está se sentindo em um minuto, ok?
Eu gostaria de te perguntar uma coisa.
Cliente: OK.
Terapeuta: [Inicia DEAR MAN visando evitar a sessão de terapia] Já se passaram 3

semanas desde que você veio para a terapia e todas as semanas você não
apareceu para a consulta. Durante essas 3 semanas, seu relacionamento
com seu namorado desmoronou. A última vez que te vi, pelo que me lembro,
as coisas com ele pareciam estar bem. [DESCREVER]
Cliente: É verdade, mas acho que, olhando para trás, nem tudo estava bem.
Terapeuta: Isso pode ser verdade. Mas as coisas realmente começaram a mudar nas
últimas semanas, certo?

Cliente: Sim, quero dizer, eu disse a você que descobri que ele me traiu algumas
semanas atrás e que ele quer que tenhamos um relacionamento aberto
agora. Eu não sabia o que fazer. Eu o amo e quero estar com ele, mas não
quero ter intimidade com mais ninguém, só com ele! A ideia toda me faz
sentir tão nojenta. Por que ele iria querer fazer isso?
Terapeuta: Certo. E isso faz sentido. Você o ama e nunca quis ter um relacionamento aberto.
Ele está pedindo algo de você que vai contra seus valores.
Cliente: [acena com a cabeça afirmativamente]
Terapeuta: Nas últimas 3 semanas, quando você não apareceu para sua consulta e sabendo
o quão consistente você tem sido em suas consultas, eu realmente comecei
a me preocupar que algo estivesse dificultando sua presença aqui.
[EXPRESSAR]
Cliente: Desculpe.
Terapeuta: Tudo bem. Estou tão feliz que você está aqui hoje. [ASSERT] Podemos conversar
um minuto sobre o que o impediu de vir às nossas consultas? [REFORÇAR]
Acho que se pudermos entender juntos o que está no caminho, podemos
descobrir o que podemos fazer para garantir que, quando as coisas não
estiverem indo bem para você, você ainda possa e esteja disposto a vir às
nossas sessões de terapia. Quando as coisas estão piores, este pode ser
um lugar seguro para ajudá-lo. É como um abrigo contra uma tempestade
repentina e uma chuva torrencial, um lugar para se refrescar quando o sol
bate forte em você no verão.
Cliente: Eu sei. E me sinto tão mal por ter perdido nossas sessões. Mas foi só. . . as
coisas ficaram tão loucas com ele. Eu me odeio pelo que fiz. Eu não poderia
mostrar meu rosto aqui. eu não podia.
Terapeuta: Você se sentiu embaraçado ou envergonhado?
Cliente: Prefiro não falar sobre nada disso.
Terapeuta: É difícil falar sobre isso. [Terapeuta sendo MINDFUL] E seria o tipo de coisa que
poderíamos escolher não falar para tornar as coisas menos miseráveis aqui
agora. Por outro lado, falar sobre isso pode nos ajudar a entender como
aconteceu que durante um período incrivelmente difícil para você - uma
monção de emoções estava acontecendo - você não veio às nossas sessões
de terapia para manter o excelente trabalho que você vinha fazendo.
Cliente: Eu fiz algumas coisas horríveis. Eu cedi. Deixei que ele fizesse o que queria, e
foi horrível. Eu fiz isso por ele, porque é isso que você deve fazer se ama
alguém. Eu não podia entrar aqui e falar sobre o que estava acontecendo. É
vergonhoso, humilhante.

Terapeuta: Estou tão feliz por você estar me contando sobre isso e como está se
sentindo. Isso provavelmente vai totalmente contra o que você sente
vontade de fazer agora. Parece que quando você sentiu vergonha
você evitou vir às nossas consultas, o que faz sentido, porque é isso
que as pessoas fazem quando sentem vergonha, se escondem dos
outros, se escondem em sua caverna. E foi isso que você fez, se bem
entendi?
Cliente: Sim, exatamente. Podemos, por favor, falar sobre outra coisa? Falar
sobre isso me faz sentir assim. . . sujo, tão mal comigo mesmo.
Terapeuta: Parece que você sente vergonha agora.
Cliente: Grande momento.
Terapeuta: Você está fazendo um ótimo trabalho não evitando suas emoções agora.
Fique com isso, e vamos passar por isso juntos.
[NEGOCIAR] Vou te dizer uma coisa, temos cerca de 15 minutos
restantes. Vamos conversar por mais alguns minutos sobre como
podemos resolver problemas para ajudá-lo a vir às nossas consultas
quando estiver se sentindo envergonhado ou quando as coisas
estiverem piores em sua vida. Esse é o momento em que vir aqui pode ajudar mais.
Vamos ver se podemos criar um plano para o futuro para garantir que,
mesmo quando as coisas estiverem piores, você esteja disposto a vir
para cá. Podemos falar sobre isso por alguns minutos e depois passar
o resto do tempo falando sobre outra coisa totalmente diferente. Como
isso soa?
Cliente: OK.
Neste exemplo, há algumas coisas importantes a serem observadas. Primeiro, o

terapeuta não usa DEAR MAN de uma só vez. D , depois E , depois A , depois R e assim por
diante, não precisam ser implementados sem interrupção. Em vez disso, o terapeuta pode ser
paciente e usar cada elemento no fluxo transacional do diálogo. Nesse caso, o terapeuta usou
a validação com frequência e, mais importante, a validação foi usada antes que o terapeuta
fizesse um pedido ao cliente. A validação veio antes de afirmar e reforçar, bem como antes de
ficar atento e negociar. A validação foi breve, direta ao ponto, e foi imediatamente associada às
etapas DEAR MAN.
Esse sequenciamento é parte da arte de usar DEAR MAN e outras estratégias de mudança
para gerenciar TIBs. A validação é tranquilizadora e reconfortante; o cliente pode se sentir
ouvido ou compreendido e pode, como resultado, tornar-se mais aberto ao pedido para falar
sobre o que o impediu de vir à terapia nas 3 semanas anteriores.
Em resumo, a habilidade DEAR MAN é usada para ajudar os clientes que têm desafios
significativos em pedir o que querem ou dizer não aos outros de forma eficaz.
Achamos que essa é uma habilidade que os clínicos de todas as orientações terapêuticas
podem se beneficiar usando como forma de prevenir ou responder à evitação do cliente. Neste
caso, tratava-se de sessões de terapia perdidas, mas porque é fácil de implementar, CARO HOMEM

pode ser usado para uma ampla variedade de TIBs de clientes que funcionam como evitação:
chegar atrasado à sessão, falar insistentemente sobre questões fora do tópico, bater papo
ocioso, não fazer o dever de casa e assim por diante. DEAR MAN é uma ferramenta eficaz que
os terapeutas podem usar para persuadir os clientes a parar de evitar na terapia. DEAR MAN
pode ser usado para bloquear a evitação e encorajar a vontade de abordar as coisas
emocionalmente difíceis que são fundamentais para o sucesso terapêutico. Os médicos que
usam o DEAR MAN podem melhorar os resultados dos clientes, ajudando-os a fazer mudanças
mais rápidas. DEAR MAN é simplesmente um acrônimo para como usar habilidades básicas de
persuasão. Pessoas, não apenas terapeutas, usam isso todos os dias para conseguir o que
querem, atingir seus objetivos e fazer o que precisam fazer. Se você não tem tanta certeza
sobre isso, tente algumas vezes fora da terapia. Experimente em sua vida pessoal e veja como
pode ser simples. Em seguida, use-o com seus clientes para gerenciar a evitação como um TIB.
Se você é um observador astuto, deve ter percebido que neste último parágrafo usamos DEAR
MAN em você. Nosso objetivo é fazer com que você considere o uso de DEAR MAN.
USANDO HABILIDADES DE REGULAÇÃO EMOCIONAL

PARA REDUZIR A EVITAÇÃO
Além das habilidades de eficácia interpessoal, os terapeutas de DBT usam habilidades

de regulação emocional para administrar a evitação como TIB. As habilidades de regulação
emocional podem ser baseadas na aceitação ou na mudança. Intervenções baseadas na
aceitação ajudam os clientes a vivenciar suas emoções sem evitá-las, escapar ou responder
ineficazmente a elas. As habilidades de regulação emocional baseadas na mudança ajudam os
clientes a alterar a experiência ou a expressão das emoções. Todas essas são habilidades
cognitivas e comportamentais, maneiras de regular o afeto para ser eficaz no momento de uma
forma que aproxime o cliente de uma vida valorizada. Na DBT, os clientes aprendem essas
habilidades em grupos de treinamento de habilidades, mas essas são habilidades que também
podem ser usadas fora da DBT por terapeutas não-DBT. De fato, ao ler os exemplos a seguir,
considere como você pode aplicar essas habilidades à sua própria abordagem de terapia.
Considere como os exemplos de habilidades de regulação emocional que os terapeutas podem
usar para controlar a evitação podem ser aplicáveis à sua própria prática.
Habilidades de Regulação de Emoções Orientadas à Aceitação
As habilidades de regulação emocional baseadas na aceitação incluem ajudar o cliente

a estar disposto a experimentar emoções desagradáveis à medida que surgem e diminuem,
sem tentar mudar a forma ou a frequência dessas experiências. Essas habilidades podem
assumir muitas formas e podem ocorrer em muitos contextos durante a terapia, provocando
evitação, mas considere o seguinte exemplo direto e onipresente: A terapia geralmente provoca
emoções negativas e os clientes - alguns mais do que outros - podem

evitar ou escapar de experiências emocionais desagradáveis. Hayes e outros. (1996)

chamou esse fenômeno geral de evitação experiencial e o descreveu como comum, não
inerentemente patológico, um produto de como os humanos se relacionam com seus
próprios pensamentos e experiências emocionais privadas. Terapeutas de todas as
orientações teóricas provavelmente podem concordar que a tendência de evitar
experiências internas é onipresente em muitos problemas de saúde mental e em todas as formas de psicoterapia.
A evitação experiencial pode ajudar o cliente a ter um alívio temporário, mantendo-o
afastado de algo desagradável ou desconfortável de experimentar. A experiência evitada
pode ser um estado afetivo negativo – vergonha, culpa, tristeza e assim por diante – ou
pode ser um estado afetivo positivo, como esperança, alegria ou amor. Os comportamentos
de evitação e fuga assumem muitas formas e são reforçados negativamente, tornando-os
prováveis de ocorrer novamente em contextos terapêuticos semelhantes no futuro. Os
clientes se distraem mudando de assunto, reagem à vergonha expressando raiva e evitam
a tristeza e a mágoa falando sobre pequenos aborrecimentos diários. Clientes com todos
os tipos de problemas apresentados e diagnósticos psiquiátricos demonstram esquiva
experiencial na terapia. A pesquisa sobre evitação experiencial sugeriu que esta pode ser
uma dimensão subjacente comum em uma ampla variedade de problemas de saúde
mental, incluindo transtornos de humor, ansiedade, personalidade, alimentação e uso de
substâncias (por exemplo, Hayes et al., 1996).
Quando um cliente está evitando experiencialmente na sessão de terapia, o
terapeuta tem muitas opções. Este é um momento para ficar em silêncio e ouvir e permitir
que o cliente vá aonde for com o conteúdo da sessão? Ou o terapeuta deve redirecionar
o cliente para o que ele está evitando? E se o terapeuta temer que as tentativas de
redirecionamento possam ser experimentadas como aversivas pelo cliente? O que
acontece se as melhores intenções terapêuticas resultarem no sofrimento do cliente? O
que o terapeuta deve fazer se estiver preocupado com a possibilidade de ajudar o cliente
a abordar e vivenciar aquilo que ele está evitando pode fazer com que o cliente se sinta
angustiado? Esse medo de fazer com que o cliente se sinta desagradável é, em nossa
experiência, a razão mais comum que os terapeutas têm para não falar diretamente sobre
o comportamento de evitação do cliente na terapia ou manipulá-lo de outra forma.
Queremos ajudar os médicos a aprender a superar essa barreira sem comprometer de
forma alguma a integridade do relacionamento.
Além disso, usar as habilidades de regulação emocional para controlar a evitação como
TIB pode não apenas prevenir a evitação, mas também ajudar a melhorar a qualidade da
relação terapêutica. Essas técnicas específicas podem funcionar para aumentar os fatores
comuns do processo terapêutico, incluindo confiança, atenção, respeito e compreensão
do cliente.
Um exemplo de uma estratégia de regulação emocional baseada na aceitação que
os terapeutas de DBT usam para bloquear a evitação é a atenção plena. As emoções que
provocam evitação podem parecer perigosas, arriscadas ou dolorosas para o cliente.
Essas emoções podem emboscar nossos clientes e, como um peixe subitamente
enredado, o cliente pode automaticamente e reflexivamente decolar na direção oposta.

ao perigo. A atenção plena das emoções permite que os clientes aprendam a

observar e descrever, sentir e ter as próprias experiências emocionais que já existem.
Como forma de evitar que o cliente fuja, para ajudá-lo a treinar novamente suas
respostas cerebrais e comportamentais para não se afastar habitualmente da emoção,
os terapeutas de DBT usam práticas de atenção plena durante as sessões de terapia.
A Tabela 9.4 ilustra isso.
TABELA 9.4
Formas de usar a atenção plena para gerenciar a evitação
como um comportamento que interfere na terapia
Habilidade de evitar o cliente Mindfulness Exemplo de uso de atenção plena pelo terapeuta
O cliente começa Exercício de Antes de chegarmos muito longe em nossa sessão, eu

a sessão de atenção plena como sua permissão para começarmos com uma
terapia falando para iniciar a prática de atenção plena. Podemos ser breves, com o
tangencialmente sessão de objetivo de nos ajudar a nos acomodar nesta sala pelos
ou sobre tópicos terapia próximos 45 minutos juntos, claros e orientados para as
emocionalmente coisas que precisamos conversar para ajudá-lo. A prática
distantes que levam nos ajudará a deixar de lado as coisas que estão em
muito tempo nossas mentes sobre o que aconteceu antes deste
momento, antes desta sessão, bem como coisas em que
podemos estar pensando que podem acontecer depois
deste momento, mais tarde no dia, e assim por diante. A
prática da atenção plena nos ajudará a permanecer no
momento e conscientes do que está aqui e agora, para
que possamos fazer nosso melhor trabalho possível hoje.
O cliente fica Atenção plena à Eu certamente entendo por que você não quer falar
chateado durante emoção, sobre isso. É perturbador, e por que diabos você iria
a sessão de pensamentos ou querer falar sobre algo que faz você se sentir assim?
terapia e evita o ações atuais Entendo. Em vez disso, você estaria disposto a passar
assunto que um momento comigo e observar os pensamentos,
desencadeou emoções e impulsos que está tendo ao se sentir assim?
seus sentimentos Vamos dedicar apenas um minuto ou dois para nos
debruçarmos sobre a dor emocional deste momento antes
de começarmos a falar sobre outra coisa. Se você estiver
disposto, gostaria de pedir que vá em frente e feche os
olhos, inspire e expire e observe sua respiração com todo
o foco de sua atenção. Agora, volte sua atenção para
observar quaisquer experiências internas à medida que
elas surgirem, como se você estivesse parado observando
os carros passarem por você em uma rua movimentada
da cidade. Observe cada pensamento como um
pensamento, cada emoção como uma emoção, cada
desejo de fazer ou dizer algo apenas como isso - um
desejo.
(continuou)

TABELA 9.4
Formas de usar a atenção plena para controlar a evitação
como um comportamento que interfere na terapia (continuação)
O cliente fica irritado Atenção plena à Você está chateado e parece estar com raiva ou irritado.
ou com raiva emoção primária Você sabe o que, embora? Estou percebendo que
depois de falar apenas um momento atrás você estava em um espaço
sobre algo que emocional diferente, sentindo o que parecia ser tristeza,
provocou tristeza, e então dessa tristeza de repente você foi dominado
pesar ou vergonha por outra coisa. Este é um processo importante. Você
estaria disposto a voltar sua atenção, neste momento,
para as emoções que está experimentando no
momento? Você pode fechar os olhos e observar as
sensações em seu corpo.
Comece com os pés e mova o holofote da

mente lentamente sobre o corpo até o topo da cabeça.
Observe quaisquer sensações corporais. Essas
sensações podem nos dar pistas sobre quais emoções
você está sentindo por trás da raiva. Observe essas
sensações corporais, aqui e agora, e se surgir algum
pensamento que tire seu foco, redirecione sua atenção
de volta para seu corpo. Faça isso por um minuto e
então podemos continuar.
O cliente fica O terapeuta Posso comentar sobre algo que está acontecendo
obcecado de observa agora? Você está falando sobre se sentir chateado
forma autocrítica atentamente e, como agora estamos começando a identificar
ou crítica, em vez esse processo e soluções para tentar usar para mudar a situação,
de abordar ajuda o cliente a você está se tornando cada vez mais crítico e crítico
maneiras de deixar de lado a consigo mesmo. Eu gostaria que você tentasse estar
resolver um verdade desses atento, enquanto continuamos conversando, a esse
problema pensamentos autojulgamento. Quando você perceber o pensamento
de autojulgamento, antes de dizê-lo em voz alta,
você estaria disposto a me informar que o pensamento
está lá? Você pode dizer “pensamento crítico” e
depois continuar falando, OK? A habilidade é se
pegar tendo o julgamento e percebê-lo sem que ele
passe despercebido.
É um pensamento que está lá, mas não é a verdade

quando você percebe o que é, simplesmente um
pensamento de julgamento. Você está aberto para
fazer isso agora? E podemos continuar conversando.

TABELA 9.4
Formas de usar a atenção plena para gerenciar a evitação
como um comportamento que interfere na terapia
O cliente evita Planeje o uso Estas são coisas difíceis de tentar fazer. Isso é
experimentar da atenção uma coisa é praticar essas habilidades aqui comigo. E
novas habilidades plena fora da você tem sido hábil em fazer isso. Mas outra coisa é
fora da sessão terapia usá-los no calor do momento em sua vida fora desta
sala, especialmente quando você precisa usar essas
habilidades ao máximo em momentos estressantes.
Estou pensando que as práticas de atenção plena
durante o dia podem ajudá-lo. Pode ser no trabalho ou
em casa, e pode ser uma prática muito breve. Acho
que as práticas de atenção plena fora daqui podem
realmente ajudá-lo a dar o próximo passo para ser
habilidoso com seu parceiro. Isso é algo sobre o qual
podemos falar por um minuto?
Habilidades de regulação emocional orientadas para a mudança
As estratégias de regulação emocional no DBT também incluem maneiras de gerenciar a evitação

como TIB, ajudando o cliente a mudar diretamente suas emoções. Uma habilidade clássica da DBT para
ajudar dessa maneira é chamada de ação oposta. A habilidade de ação oposta é baseada em pesquisas
que sugerem que as emoções podem ser alteradas ao abordar o estímulo que provoca a emoção. Esta é
uma habilidade para ajudar os clientes a aprender que as emoções nem sempre são um sinal de
verdadeiro perigo. Assim como a terapia de exposição, a ação oposta permite que o cliente aprenda a
diferenciar os alarmes verdadeiros dos falsos e os sinais de perigo dos ruídos inofensivos e desagradáveis.
A ação oposta sempre deve ser feita de forma segura e colaborativa com os objetivos e valores do cliente
de forma direta e aberta para que todos possam ver a qualquer momento.
As terapias baseadas em exposição, que são tratamentos comportamentais padrão-ouro para

transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno obsessivo-compulsivo e transtornos de
ansiedade, usam princípios semelhantes aos que os terapeutas de DBT usam na ação oposta. Qualquer
que seja a emoção que o cliente esteja sentindo (por exemplo, raiva de alguém), existem tendências de
ação associadas a essa emoção (por exemplo, gritar com essa pessoa). Essas tendências de ação têm
uma função (por exemplo, a pessoa com quem se grita pede desculpas) e, como resultado, agir com
essas tendências reforça a probabilidade do emparelhamento emoção-resposta no futuro.
Em contraste, agir de forma oposta à tendência de ação (por exemplo, ser gentil com os outros quando
está com raiva, evitar gentilmente a pessoa que provocou a raiva) interrompe essa tendência.
ajudando os clientes a superar a evitaçãoâ•‡â•‡â•‡â•‡â•‡183

ciclo de reforço. Isso pode levar o cliente a aprender, em cada instância, que um
determinado estímulo condicionado nem sempre prevê as respostas condicionadas
anteriormente.
Agir de forma oposta pode funcionar para associar pistas do contexto da
psicoterapia (e no ambiente natural quando a ação oposta é praticada in vivo) com
uma probabilidade reduzida de respostas aversivas. Tomemos o exemplo de usar a
ação oposta como uma estratégia para reduzir a evitação na sessão sobre coisas que
provocam tristeza. Ao escolher repetidamente e conscientemente falar sobre um tópico
que no passado provocou tristeza, apesar dos impulsos de evitar falar sobre o assunto,
o cliente pode reduzir a intensidade dos impulsos futuros de evitar esse tópico ou
outros que provocam tristeza. Além disso, na próxima vez que o cliente falar sobre o
mesmo assunto, ele poderá ter uma intensidade de tristeza ligeiramente menor ou uma
duração mais curta.
Como isso pode funcionar? Uma possibilidade é que pistas da sessão de
psicoterapia diretamente pareadas com a presença de estímulos condicionados (por
exemplo, perguntas sobre eventos emocionalmente evocativos), mas sem a resposta
aversiva previamente condicionada (por exemplo, emoções negativas) possam facilitar
o aprendizado inibitório. O cenário da terapia sinaliza que as respostas condicionadas
evitadas anteriormente são menos prováveis de ocorrer, o cliente sente que é um lugar
seguro para confiar e ser emocionalmente vulnerável, e tópicos relacionados à tristeza
podem ser explorados com menos evitação. De maneira mais geral, esse processo de
inibição condicionada subjacente à ação oposta pode ajudar a descrever por que essa
técnica pode ajudar o cliente no futuro a estar mais disposto a abordar, em vez de
evitar, estímulos condicionados (por exemplo, perguntas sobre a história da família que
podem ser feitas quando você está em uma um encontro ou quando conhecer novas pessoas).
Essa disposição aumentada de abordar pistas historicamente associadas a respostas
condicionadas aversivas aumenta subsequentemente as chances de que o cliente
aprenda experimentalmente que tais estímulos condicionados raramente levam a
respostas aversivas. O resultado é que o cliente aprende uma maneira mais nova e
saudável de responder a pistas emocionalmente evocativas e tem um repertório mais
amplo de respostas a coisas que no passado provocaram emoções e evitaram ou
fugiram das respostas. Isso se traduz em maior motivação e vontade de evitar menos
e, em vez disso, abordar mais pessoas, lugares e coisas associadas aos seus valores
e objetivos de vida. A Tabela 9.5 ilustra exemplos de emoções, tendências normativas
de ação para essas emoções e maneiras pelas quais essas emoções e tendências de
ação podem funcionar como evitação em psicoterapia.
Vamos usar esses exemplos de emoções e suas subsequentes tendências de

ação durante a psicoterapia e imaginar como um terapeuta não DBT pode aplicar a
habilidade de ação oposta. Com tristeza, a tendência de ação do cliente pode ser
evitar os outros, resultando em perda de consultas de terapia. O desejo de ação
associado à tristeza é evitar as pessoas. A ação oposta é aproximar-se

TABELA
9.5 Emoções, tendências de ação e evitação como comportamentos que
interferem na terapia em psicoterapia
Tendências de Evitação como
emoções ação comuns comportamentos que interferem na terapia
Tristeza Isolamento social, choro, Sessões de terapia perdidas, excessiva

ruminação sobre eventos ruminação sobre eventos da vida que causam
que causam tristeza tristeza sem permitir a discussão de maneiras
de melhorar o funcionamento ou reduzir a
tristeza
Raiva Confronto ou Hostilidade expressa durante a sessão que
fuga funciona para evitar a discussão de certos
tópicos
Medo ou ansiedade Respostas de fuga ou Respostas dissociativas condicionadas a pistas
congelamento durante a psicoterapia, como ações do
terapeuta ou pensamentos, memórias,
sensações ou emoções do cliente
Vergonha ou culpa Esconder-se, esconder-se ou Sem olhar para o terapeuta, não
comportar-se de forma responsividade às perguntas do terapeuta,
conciliatória ou comportar-se com amabilidade
excessiva
pessoas. Assim, se o objetivo é usar a ação oposta para ajudar a reduzir sessões de
terapia perdidas, atrasos nas sessões ou evitar a psicoterapia de qualquer outra forma,
o terapeuta pode tentar usar a ação oposta à tristeza. O cliente pode ser solicitado a
abordar os outros como uma habilidade de ação oposta sempre que sentir tristeza
durante a semana. Quando a tristeza está presente, pede-se ao cliente que ligue, envie
um e-mail, uma mensagem de texto ou uma mensagem instantânea para alguém. Ou o
cliente pode abordar fisicamente outras pessoas quando sentir tristeza, em vez de ficar
em casa sozinho, em vez de se retirar para a segurança de sua concha. A ação oposta
é uma habilidade baseada em princípios que é usada para abordar contextos sociais
de maneira eficaz e consistente com os objetivos e valores do cliente.
No caso da raiva, a tendência de ação é evitar completamente a deixa evocativa
da raiva ou agredir em relação a essa deixa. Se um cliente está com raiva porque
alguém colocou uma barreira em seu caminho para alcançar um objetivo importante, a
raiva é uma emoção esperada. Se a raiva for expressa durante a psicoterapia e estiver
funcionando como evitação, como costuma acontecer quando um cliente expressa
hostilidade desabafando expressivamente durante a sessão de terapia sem resolver o
problema, o terapeuta pode tentar usar uma ação oposta para mudar esse
comportamento de evitação e ajudar o cliente a aprender para se sentir menos zangado
e mais habilidoso em controlar sua raiva. Por exemplo, pode-se pedir ao cliente que
faça algo oposto à ventilação catártica de hostilidade. O terapeuta poderia perguntar
gentilmente ao cliente se ele está disposto a trabalhar a raiva naquele momento,
tentando uma ação oposta. O terapeuta poderia então perguntar

o cliente a tentar qualquer número de comportamentos que sejam opostos às suas

tendências de ação relacionadas à raiva. Isso pode incluir tentar entender o mundo da
perspectiva da pessoa com quem ela está com raiva (compaixão e empatia geralmente
são incompatíveis e podem inibir a raiva) ou falar ou fazer algo gentil ou bom para outra
pessoa, mesmo que não o objeto da raiva do cliente. Em todas essas respostas, o
terapeuta bloqueia a ventilação de hostilidade do cliente que está funcionando como
evitação e provavelmente não é útil para o cliente.
A ação oposta ao medo ou à ansiedade, quando a evitação das pistas que

provocam essas emoções está presente na sessão de terapia, pode ser facilitada pelo
terapeuta pedindo ao cliente que esteja disposto a tentar abordar ou permanecer com
essas pistas. Em vez de mudar de assunto quando a ansiedade é provocada por uma
pergunta do terapeuta, o terapeuta pode encorajar o cliente a voltar ao assunto, a
permanecer com os pensamentos associados ao assunto e a suspender sua crença de
que esses pensamentos são literalmente verdade, mas permita que eles estejam
presentes. Ao entrar em contato psicologicamente com as experiências que desencadeiam
respostas experienciais de evitação aos sinais de ansiedade, o terapeuta está treinando
diretamente o cliente para aprender por meio da experiência e não da instrução para se
tornar mais flexível psicologicamente. A evitação como resposta é problemática quando
é uma resposta automática habitual, rígida e insensível ao contexto a sinais de medo ou
ansiedade. Na terapia, a evitação experiencial pode ser alterada por meio da permanência,
da aproximação ou de outra forma permitindo que o cliente permaneça em contato
psicológico com os aspectos do contexto que provocam a evitação.
Com vergonha ou culpa, a ação oposta pode ser usada para controlar a evitação
como TIB, ajudando os clientes a parar e pensar se essas emoções são justificadas e
como podem ser mudadas imediatamente. Vergonha e culpa são emoções morais
semelhantes. No entanto, a vergonha é frequentemente considerada uma emoção
caracterizada por um senso negativo de si mesmo (por exemplo, “eu sou uma pessoa
má”), enquanto a culpa tem sido caracterizada por ações ou inações avaliadas como
negativas (por exemplo, “eu fiz uma coisa ruim ”; Tangney & Dearing, 2002). A culpa é
justificada quando um cliente se envolveu em um comportamento inconsistente com
seus valores, enquanto a vergonha é justificada quando o cliente seria rejeitado por uma
pessoa ou grupo importante se seu comportamento fosse conhecido por esses indivíduos.
A vergonha na sessão de terapia pode ser justificada se um cliente traiu a ela ou seu
parceiro, e o parceiro está pensando em divórcio (ou seja, o cliente está sendo rejeitado
por uma pessoa importante). O cliente, no entanto, pode sentir vergonha de revelar isso
ao terapeuta e, se fosse esse o caso, a vergonha não seria justificada, pois o terapeuta
provavelmente não rejeitaria o cliente por trair seu parceiro. Nesse caso, como a emoção
é justificada em relação ao parceiro, a habilidade de evitar a evitação pode ser uma
estratégia baseada na aceitação, como a atenção plena ou a habilidade de tolerância ao
sofrimento da aceitação radical. Outra estratégia para usar quando a emoção

é justificado é a resolução de problemas (consulte o Capítulo 3 para obter as etapas para

a resolução de problemas), em que o cliente e o terapeuta abordam ativamente e falam
sobre o problema (o que vai contra a evitação) e consideram opções para aliviar o impacto
do problema ou resolvê-lo . O cliente não é capaz de mudar o fato de que a traição
ocorreu, mas pode tomar medidas para se reconciliar com o parceiro, reparar o dano ao
relacionamento ou, pelo menos, se separar amigavelmente. Em relação à vergonha no
contexto da relação terapêutica, a estratégia de ação oposta pode ser mais adequada,
porque a vergonha é injustificada, e fazer com que o cliente revele abertamente o que
aconteceu de forma não vergonhosa pode ajudar a contrariar as tendências de evitação
( por exemplo, esconder, dissimular) associado à vergonha.
Quando a vergonha e a culpa não são justificadas, como costuma acontecer, a

ação oposta é uma abordagem útil. Quando essas emoções não são justificadas? Se o
mesmo princípio descrito anteriormente for aplicado, os clientes sentirão essas emoções
injustificadas mesmo depois de se comportarem de maneira consistente com seus valores;
não viola nenhuma lei, regra ou código ético; e é improvável que os leve a serem rejeitados
por outros. Culpa ou vergonha injustificadas acontecem na psicoterapia quando os clientes
são especialmente conciliatórios com os terapeutas, são excessivamente agradáveis,
pedem desculpas por coisas que são de menor importância para o terapeuta e assim por diante.
Quando a vergonha ou culpa é injustificada, os clientes podem se envolver em qualquer
número de comportamentos de evitação dentro ou fora da sessão. A habilidade de ação
oposta é ajudar o cliente a fazer repetidas vezes exatamente o que ele está sentindo culpa
ou vergonha injustificada e inapropriada, até que a emoção diminua.
Vamos dar um exemplo direto antes de examinar uma maneira mais sutil de fazer
isso. “Martina” entra em um vergonhoso mergulho emocional toda vez que ela mal e
raramente se atrasa para a sessão de terapia por menos de 1 minuto, enfiando a cabeça
nas mãos e depois ruminando vergonhosamente de uma forma que impede o movimento
em terapias importantes e acordadas. alvos. Pode ou não ser uma evitação planejada,
estratégica e intencional, mas não precisa ser. Se o comportamento funciona como
evitação e essa evitação interfere no processo ou nos resultados da terapia, pode ser
conceituado como TIB. A ação oposta neste exemplo pode incluir o terapeuta pedindo a
Martina para chegar atrasada às sessões de terapia nas próximas visitas, com a intenção
de ajudá-la a aprender com compaixão e colaboração que não há resultados adversos
quando isso acontece e que não há problema em ser imperfeito, que é permissível, até
comum. Com o tempo, com essa prática deliberada, o cliente e o terapeuta podem
trabalhar juntos para treinar diretamente o cliente a se sentir menos envergonhado ou
culpado quando esse tipo de comportamento ocorrer. A vergonha e a culpa se extinguirão
quando forem injustificadas e repetidamente abordadas. Com este TIB fora do caminho, o
cliente e o terapeuta agora têm mais tempo durante a sessão para trabalhar juntos para
ajudar o cliente a viver a vida que ela valoriza viver.

Um exemplo mais sutil pode ser se Martina sentir vergonha de si mesma toda vez que
falar durante a terapia sobre o fracasso em concluir uma tarefa no trabalho. Ela se sente um
fracasso na vida e, recentemente, no trabalho é onde ela se sente mais envergonhada.
Sempre que ela fala sobre o trabalho, abaixa a cabeça, perde o contato visual e fala tão baixo
que mal pode ser ouvida.
Ao usar a ação oposta para mudar esse comportamento de vergonha, o terapeuta pode pedir
gentilmente a Martina que se sente em sua cadeira, olhe nos olhos do terapeuta e mantenha
contato visual enquanto fala com mais clareza sobre o que está acontecendo no trabalho.
Todos esses comportamentos ligados a falar quando se sente vergonha são formas de agir
opostas às tendências de ação associadas à vergonha.
Nesse exemplo, não é o evento do trabalho em si que o terapeuta pede a Martina para fazer
repetidas vezes, mas, em vez disso, a ação oposta inclui a revelação de uma maneira
inconsistente com a vergonha.
USANDO TÉCNICAS DE EXPOSIÇÃO PARA REDUZIR A EVIÇÃO
Conforme mencionado no Capítulo 3, as intervenções baseadas na exposição podem

ser eficazes quando as forças motrizes por trás do TIB incluem medo, fuga e evitação. Em
muitos casos, a ação oposta é semelhante às técnicas usadas em terapias baseadas em
exposição. Ao expor os clientes a sugestões associadas a emoções negativas e respostas
de evitação, o cliente aprende a desenvolver um repertório mais amplo de respostas a essas
sugestões e emoções. Em vez de evitar, os clientes podem aprender outras respostas mais
eficazes e ajudá-los a se aproximar de uma vida consistente com o que é importante para
eles - com seus valores - em qualquer momento. Na DBT, técnicas de terapia de exposição
são usadas para ajudar a reduzir a probabilidade de comportamento de evitação; para ajudar
os clientes a aprender a pensar sobre seu passado, presente e futuro com mais flexibilidade;
e para se recuperar mais rapidamente depois que as emoções são provocadas.
A terapia baseada em exposição como tratamento para PTSD é comumente usada

após a conclusão do primeiro estágio do DBT. Isso geralmente significa que, para o cliente
com BPD e PTSD, a terapia de exposição direcionada diretamente ao PTSD começa depois
que ele ou ela concluiu o aprendizado de todos os módulos de habilidades no grupo DBT,
não tem mais nenhum comportamento flagrante e fora de controle associado a prejudicar a
si mesmo ou a outros e não tem mais TIBs significativos ou grandes problemas de qualidade de vida.
Antes que essas coisas aconteçam, o cliente ainda está no primeiro estágio da DBT, e a
terapia de exposição é improvável porque pode ser que esse cliente não tenha aprendido
habilidades suficientes para lidar com o sofrimento psicológico que é parte integrante do
trabalho com o passado eventos traumáticos (embora veja Harned, Korslund e Linehan,
2014, para um estudo preliminar sobre a aplicação da exposição para PTSD no contexto de
DBT com clientes altamente suicidas).

A terapia de exposição como uma abordagem empiricamente apoiada por protocolo

para vários distúrbios não é equivalente ao uso de técnicas de terapia de exposição para
ajudar a reduzir a evitação como TIB. Em outras palavras, os clientes não precisam estar
recebendo terapia de exposição, per se, para que os terapeutas usem os princípios e
técnicas da terapia de exposição para lidar com TIBs relacionados à evitação. Breves
exposições a pensamentos, emoções ou sensações podem ser usadas pelo terapeuta,
em consulta colaborativa com o cliente e com orientação prévia a essa abordagem, para
reduzir a evitação como TIB.
Breves exposições podem incluir o terapeuta não-DBT fazendo o seguinte: (a)
observando o comportamento que está interferindo na terapia; (b) descrever o TIB e
perguntar ao cliente se ele está disposto a trabalhar nele; (c) vincular o TIB a um problema
que interfere no alcance das metas, valores e/ou objetivos do tratamento pelo cliente; (d)
com a permissão e disposição do cliente para prosseguir, orientando para o alvo que está
sendo evitado, especificamente; (e) por vários minutos ou mais, praticando a experiência
do pensamento, emoção ou sensação, deixando-os ir e vir naturalmente sem tentar fazer
nada a respeito; (f) avaliação de alterações no sofrimento, impulsos para evitar ou outros
alvos clinicamente relevantes resultantes da exposição ao alvo evitado; e (g) discutir
quaisquer mudanças que ocorreram naturalmente na experiência do cliente, como
mudanças na intensidade emocional; atribuições cognitivas, suposições, interpretações
ou avaliações recentemente observadas; ou alterações nas sensações corporais que
ocorreram durante breves exposições. Quando algo está sendo evitado na sessão e é
seguro abordá-lo, em vez de falar sobre isso, os terapeutas não-DBT podem tentar usar
exposições breves para ajudar a treinar diretamente novas respostas às sugestões
evitadas.
USANDO APOIO, VALIDAÇÃO E RECIPROCIDADE

SEM REFORÇAR EVITAR
Às vezes, os esforços do terapeuta para dar apoio podem servir para reforçar a
evitação do cliente. Este é um problema que pode ser evitado usando estratégias para
reduzir a evitação como TIB. Antes de explorar como fazer isso, pode ser útil destacar
uma barreira primária que os terapeutas enfrentam quando precisam abordar a evitação
como TIB. Isso tem a ver com os clínicos serem solidários, ou melhor, os clínicos estarem
preocupados em não serem solidários. Esse medo de não apoiar pode levar os terapeutas
a reforçarem inadvertidamente TIBs evitativos.
Uma das coisas mais interessantes que nós dois vivenciamos quando estamos
treinando clínicos é que os terapeutas muitas vezes relutam em visar diretamente a
evitação do cliente. Isso faz todo o sentido. Os médicos valorizam ser solidários, gentis,
compassivos e gentis, e rotineiramente se preocupam com o fato de que atender para
evitar TIB pode parecer sem apoio e mesquinho, sem compaixão,

e tão insensível à experiência do cliente. Para ser claro neste ponto: apoiamos todos
os médicos a serem solidários. A escuta cuidadosa, a escuta ativa, a escuta para
ajudar a provocar mudança de comportamento e a escuta habilidosa é um processo
subjacente essencial de apoio que desperta a confiança necessária para uma
psicoterapia bem-sucedida.
Na DBT, a relação terapêutica é construída sobre uma estrutura sólida de
escuta com apoio. A capacidade de resposta acolhedora e de apoio é muitas vezes
o que nos referimos na DBT como reciprocidade terapêutica, que é essencial para a
relação terapêutica. De fato, muitos dos momentos mais emocionalmente ricos e
interpessoalmente curativos da DBT vêm na forma de terapeutas se comportando de
maneira rogeriana centrada no cliente. Quase todas as sessões DBT, pelo menos
aquelas que aderem ao tratamento, incluem uma quantidade significativa de apoio e
escuta centrada no cliente. Lembre-se de que a função principal das sessões
individuais de terapia DBT é motivar o cliente a mudar. Os terapeutas DBT motivam
os clientes a mudar padrões de longa data e difíceis de mudar usando pensamento
dialético, estratégias de compromisso e usando altas doses de validação. Isso inclui
o apoio aos valores, objetivos, desejos e necessidades do cliente, limites e afins.
Você não pode ser um terapeuta DBT eficaz sem ser proficiente em terapia de apoio.
Quem é mais sensível à experiência de rejeição, abandono, fracasso ou sentimento
de alienação e/ou indesejado do que aqueles para quem o DBT foi desenvolvido para
tratar? Para os terapeutas de DBT, a capacidade de dar muito apoio é necessária,
mas insuficiente para ajudar os clientes a mudar. Por um lado, a DBT é uma terapia
altamente favorável e, por outro lado, conforme discutido a seguir, os terapeutas da
DBT que visam a redução do comportamento de evitação às vezes fornecem suporte
na forma de ajudar o cliente a aprender a evitar a evitação.
Às vezes, as respostas terapêuticas ao sofrimento dos clientes, com a intenção

de transmitir o apoio do terapeuta, podem inadvertidamente levar à evitação de
processos terapêuticos importantes. Um exemplo disso é quando um terapeuta está
tratando um cliente com fobia social e tem um tratamento planejado usando
intervenções baseadas na exposição. O cliente expressa ambivalência sobre aprender
a abordar estímulos evocativos de ansiedade para aprender respostas novas e
adaptativas a essas pistas. Quando começam as primeiras sessões, o terapeuta
pergunta ao cliente: “Como você está hoje?” e o cliente responde falando sobre uma
série de eventos recentes, ruminando e se sentindo chateado; por sua vez, o
terapeuta encoraja o cliente a compartilhar mais sobre seus sentimentos. O cliente
então fala discursivamente durante a maior parte da sessão, talvez um pouco de
resolução de problemas aconteça e então a sessão termina. Esse processo acontece
repetidamente a cada sessão, mas a fobia social não melhora. Depois de várias
sessões como essa, o cliente aprende que, ao falar sobre vários eventos recentes,
ruminando e expressando angústia, a terapia de exposição continua a ser prolongada.
Nunca começa a sério e, eventualmente, o cliente termina a terapia, citando

este ou aquele motivo. Temos visto esse mesmo padrão de comportamento muitas
vezes em estagiários e alunos, bem como com nossos próprios clientes. Quase
sempre, o terapeuta racionaliza suas ações dizendo que o cliente não estava pronto
para a terapia de exposição, precisava primeiro de terapia de suporte ou correria o
risco de abandonar o tratamento se a terapia de exposição começasse cedo demais.
Como os terapeutas de DBT tentam evitar esse problema? Primeiro, eles tentam
ser solidários sem serem rígida e habitualmente passivos ou silenciosos. O truque é
lembrar que ser solidário é um comportamento funcional, não formal. Trata-se de
apoiar o cliente a se aproximar de objetivos e valores importantes, não se trata de
formas específicas de comportamento, como sentar com as pernas cruzadas, balançar
a cabeça ou encorajar suavemente o cliente a compartilhar mais sobre seus
sentimentos, e não é apenas sobre ser caloroso e gentil. O suporte pode vir de várias formas.
Assim, por exemplo, quando um cliente não responde a tentativas de falar sobre um
tópico dolorosamente emocional, o suporte não precisa apenas parecer o terapeuta
ouvindo silenciosamente, parafraseando, refletindo ou usando outras habilidades de
microescuta. Afinal, quando o cliente está indo em uma direção evitativa, que resposta
você pode esperar se pedir a ele para “me contar mais sobre isso” ou refletir “você
está tendo alguns outros problemas sobre os quais deseja que falemos?” Essas formas
de dar apoio encorajam uma maior elaboração e, em muitos casos, saem pela culatra
ao provocar evitação adicional.
Terapeutas não-DBT podem atender à evitação como TIB de forma solidária,
sem reforçar a evitação e o aprendizado disfuncional relacionado, (a) comportando-se
com compaixão e com expressões autênticas e sinceras de intenção de ajudar o
cliente; (b) observando e descrevendo sem julgamento o TIB para evitar; (c) esclarecer
gentilmente que este TIB relacionado à evasão pode ou não ser um problema que
deve ser tratado imediatamente; (d) envolver o cliente para pensar de forma colaborativa
e consciente sobre o que está sendo evitado e se é TIB; (e) buscar uma conexão clara
e oferecer uma explicação simples de como essa evitação contribui para os problemas
abordados na terapia; (f) encorajar novas respostas baseadas em abordagens em vez
de evitação; (g) ajudar o cliente a se dispor e então abordar aquilo que está sendo
evitado; e/ou (h) reforçar essas respostas de abordagem e evitar os TIBs habituais de
evitação, sendo especialmente calorosos, excitados ou demonstrando de outra forma
um afeto positivo genuíno de maneira eficaz. Esse processo como um todo, ao longo
do tempo e com muitos TIBs de evitação diferentes, pode ser experimentado como
altamente encorajador e recompensador. A Tabela 9.6 inclui vários exemplos de TIB
de evitação e maneiras pelas quais os terapeutas podem responder de forma favorável
com um resultado pretendido que é acordado de forma colaborativa pelo cliente.
Muitos terapeutas temem o que pode acontecer se responderem à evitação do

cliente sem serem solidários. Os terapeutas podem temer que os esforços ativos para
reduzir a evitação sejam muito diretos, sejam desrespeitosos com o que o cliente
deseja ou não atendam o cliente onde ele está no momento. Apesar de

TABELA
9.6 Maneiras de reduzir os comportamentos que
interferem na terapia evitativa sem reforçar a disfunção
Exemplo de uma resposta
Terapia de evitação baseada em terapia
interferindo no comportamento comportamental dialética Resultado pretendido
Mudando o assunto da Observar o comportamento sem julgar Atenção plena aprimorada, uso
conversa mentalmente, validar o que é válido eficiente do tempo para
(por exemplo, a emoção que está atingir um processo ou
presente) sem mudar mais o tópico e resultado acordado na sessão
orientar colaborativamente para o
alvo mais eficaz para a sessão Validar
o que é normativo ou faz sentido
dado o histórico do cliente sobre o
Desabafar com raiva resposta emocional e ajudando Gentilmente, desvie a atenção e o
ou ruminando de imediatamente a rotular a emoção e comportamento do cliente de
forma prolixo os impulsos de ação associados, desabafar ou ruminar e procure
avaliando a eficácia de agir sobre uma regulação eficaz desse afeto
esses impulsos ou continuar a e atenção plena nas ações que
desabafar ou ruminar podem resultar dessas emoções
Quibbling ad nau seam Observar o processo sem Pensamento dialético e

com o terapeuta julgamento, modelando a resolução de aparentes
sobre os detalhes atenção plena, validando o contradições com uma
de uma solução válido nas preocupações do síntese viável e compromisso
específica cliente e visando uma solução eficaz genuíno para tentar essa
com base em seus valores e solução
objetivos declarados, buscando o
compromisso de mudar um
comportamento definido no contexto
Responder às Estratégias dialéticas para obter Abertura para experimentar novas

tentativas de praticar comprometimento enquanto rotula a experiências para aprender novas soluções
uma nova habilidade doação racional como um possível ções para problemas familiares
na sessão com razões comportamento que interfere na sem razão dando funcionamento
pelas quais a terapia, ligado a outros problemas para impedir a aprendizagem
habilidade não ajudará que interferem na vida
Diante dessas preocupações, é seguro dizer que atender à evitação como TIB não leva
simplesmente os clientes a se sentirem invalidados, zangados ou mais angustiados ou a
prejudicar a relação terapêutica. Isso pode acontecer se os terapeutas forem altamente
insensíveis, rudes ou desrespeitosos. A ironia é que os terapeutas que têm mais medo de
se deparar com isso geralmente são os últimos que não o apoiariam. Os extremamente
gentis e gentis, os mais calorosos e doces de nossa área, os médicos que têm mais medo
de serem
192 gerenciamento do comportamento que interfere na terapia

que não dão suporte e que acabam tendo mais dificuldade em administrar a evitação, já que
TIB são as pessoas que provavelmente podem ser as mais habilidosas em emprestar as
habilidades de DBT para administrar a evitação.
GERENCIANDO A EVIÇÃO NA PSICOTERAPIA DE GRUPO
A psicoterapia de grupo traz alguns TIBs únicos. A evitação em grupo pode ser
particularmente desafiadora para os terapeutas de grupo. Isso é especialmente verdadeiro
quando há apenas um terapeuta de grupo. Mesmo com dois co-terapeutas, ainda pode ser
difícil quando ocorrem comportamentos de evitação erráticos ou dramáticos.
Seja um grupo de processo de psicoterapia, um grupo psicoeducacional, um grupo de
treinamento de habilidades de comportamento cognitivo, um grupo de abuso de substâncias
ou qualquer outra psicoterapia baseada em grupo, o comportamento de evitação é comum e
difícil de administrar. A Tabela 9.7 apresenta um comportamento comum de evitação que é a
terapia que interfere em diferentes tipos de psicoterapia de grupo.
Que estratégias os médicos podem extrair da DBT para gerenciar com eficácia TIBs de
evitação em grupo? Uma coisa que sugerimos é considerar como a terapia de grupo conduzida
pode conceituar evitação. Se a terapia explicar por que a evitação é importante, a orientação
pode ser usada para discutir isso e comunicar que os terapeutas de grupo cuidarão da evitação.
Desde o início do tempo de cada membro do grupo no grupo, a evitação pode ser observada
e explorada de qualquer forma que seja apropriada para aquele modelo teórico. Em outras
palavras, os terapeutas de grupo podem informar os clientes usando uma lógica pertinente a
esse modelo terapêutico que parte da terapia de grupo envolve pagar
TABELA
9.7 Comportamento comum de evitação em psicoterapias de grupo
Comportamento comum que interfere na

Tipo de grupo terapia O que está sendo evitado?
Psicoeducação Bate-papo, contação de histórias Ouvir novas informações e soluções para

comportamentos problemáticos
Treinamento de habilidades Não prestando atenção, falando Aprender a praticar novas habilidades para
catarticamente sobre os problemas ajudar em problemas difíceis da vida
Grupo de processos Não falando, comportando-se como Considerando os próprios
embora alguém esteja ocupado ou pensamentos e sentimentos sobre o que
distraído, desviando o foco de si está acontecendo no processo de grupo
mesmo para os outros no grupo
Uso de substâncias Dizer aos outros no grupo Identificando com a vulnerabilidade as

o que fazer, usando hipérboles e próprias necessidades e os próximos
platitudes que simplificam demais as passos no tratamento do uso de
coisas substâncias

atenção e tentando diminuir o comportamento de evitação quando ele interfere no

processo do grupo. Após a orientação para isso, pode-se solicitar aos membros do
grupo que se comprometam a não evitar da melhor maneira possível e a estarem
dispostos a falar sobre evitação quando ela estiver presente e interferir no processo
grupal. Com essa base estabelecida, não será surpresa para os clientes quando o
terapeuta de grupo observar a evitação como TIB e trabalhar com os clientes para
contornar ou mitigar os efeitos de tal evitação. Isso vale tanto para a terapia individual
quanto para as psicoterapias de grupo: você não precisa ser um terapeuta DBT para
direcionar e reduzir o impacto da evitação como TIB.
SEGUINDO EM FRENTE
Neste capítulo, descrevemos maneiras pelas quais os princípios e estratégias

da DBT podem ser emprestados por terapeutas DBT e terapeutas não DBT para
ajudar a reduzir e prevenir a evitação do cliente como TIB. Uma premissa subjacente
era que o comportamento de evitação é uma resposta normal a contextos
emocionalmente evocativos, como a psicoterapia. A partir disso, muitos de nossos
clientes em várias apresentações diagnósticas e modalidades de tratamento
aprenderam a evitar ou escapar de emoções desagradáveis. E como a terapia é em
si um contexto emocionalmente rico e dinâmico, deve-se esperar que nossos clientes
evitem emoções durante o processo terapêutico. Há muitas maneiras pelas quais a
evitação assume o papel central na terapia, e enfatizamos como os terapeutas
tentam superar o desafio da evitação.

10
RESPOSTA A SEXUALMENTE
COMPORTAMENTO RELACIONADO
No treinamento clínico costuma-se dizer que a maneira mais fácil de perder

sua licença para praticar é ter um relacionamento romântico ou sexualmente íntimo
com seu cliente. A regra é simples: se você quiser continuar sendo licenciado para
fornecer psicoterapia, não durma com seus clientes, não toque em seus clientes de
forma inadequada, mantenha limites claros e assim por diante. Isso é verdade por
algum tempo, mesmo após o término da terapia. A lista de pessoas com quem ter
intimidade romântica no mundo é longa, mas por razões claras e importantes, esta
lista não inclui seus atuais ou antigos clientes de psicoterapia.
As apostas são altas quando se trata de comportamento sexual com clientes
psicoterapêuticos. Alegações a um conselho de licenciamento de comportamento
sexual inapropriado de um terapeuta, mesmo que o terapeuta não tenha se envolvido
em tal comportamento, pode ter consequências adversas para o clínico em sua
clínica, agência ou instituição. Além disso, os clientes podem iniciar litígios civis em
tais circunstâncias. Geralmente não há testemunhas oculares na psicoterapia individual,
http://dx.doi.org/10.1037/14752-010
reservados.
195
tornando tais afirmações difíceis de refutar. Além dessa vulnerabilidade, a natureza do processo
terapêutico, particularmente com certos clientes, pode levar o cliente a sentir uma profunda e
significativa sensação de conexão íntima com o terapeuta. Nem sexual nem romântica, a relação
terapêutica traz momentos que são partilhados como especiais e por vezes podem ser vividos
como profundamente íntimos. Às vezes, com alguns clientes, os sentimentos de confiança,
validação, apoio e empatia podem ser vivenciados como amor. Para aqueles clientes com uma
história empobrecida de sentir intimidade, compreensão e interesse dos outros - ou amor - a
intimidade terapêutica pode ser uma experiência um tanto nova e que pode provocar sentimentos
de afeição ou amor pelo terapeuta. Muitos médicos são treinados para aderir aos “Princípios
Éticos de Psicólogos e Código de Conduta” da American Psychological Association (2010) e estão
bem fundamentados no imperativo ético de não causar danos aos clientes. De fato, engajar-se
em qualquer comportamento que possa ser interpretado como parte de um relacionamento não
terapêutico pode potencialmente interferir na objetividade do psicólogo ou correr o risco de
exploração ou dano ao cliente. Com tudo isso como pano de fundo para o contexto da psicoterapia,
não é de admirar que os clínicos possam ficar nervosos por se comportarem inadvertidamente de
uma maneira que pode ser considerada inadequada por nossos clientes.
Neste capítulo, revisamos vários princípios e técnicas da terapia comportamental dialética

(DBT) que podem ajudar os clínicos a responder ao comportamento sexual do cliente. Discutimos
como usar princípios comportamentais (por exemplo, reforço, punição, modelagem, gerenciamento
de contingência), aceitação e mudança cognitiva, validação e irreverência para abordar e reduzir
o comportamento sexual em clientes. Além disso, ilustramos maneiras de falar aberta e
honestamente com os clientes sobre seus sentimentos relacionados à intimidade na terapia.
Também destacamos como ignorar quando pode ser eficaz fazê-lo o comportamento do cliente
que pode ser interpretado como sexual. Ao longo do capítulo, enfatizamos maneiras pelas quais
os terapeutas podem usar a atenção plena como um conjunto de habilidades da DBT para
responder habilmente ao comportamento sexual dos clientes.
OBSERVANDO E DEFININDO AS RELAÇÕES SEXUAIS

Freqüentemente, os comportamentos que interferem na terapia sexual (TIBs) são óbvios,

mas às vezes podem ser mais sutis e difíceis de detectar. Exemplos óbvios incluem propostas
sexuais, discussões sobre relacionamentos sexuais pós-terapia, investidas físicas, questões
íntimas sobre a vida sexual do terapeuta e assim por diante. Outros exemplos menos óbvios
podem incluir o cliente vestindo roupas provocativas, sentando-se em posições incomuns ou
provocativas, exibindo falta de modéstia normativa em relação a seu corpo, falando frequentemente
sobre questões sexuais e assim por diante.

Da perspectiva de um terapeuta de DBT, não existe comportamento sexualmente

relacionado; há apenas comportamento. Alguns comportamentos estão associados à
intimidade romântica ou à sexualidade. Isso significa que algum comportamento por parte
do cliente pode parecer sexual para um terapeuta, mas não para outro. Perguntar a um
terapeuta se ele está interessado em ser romântico ou solicitar abertamente relações
sexuais na sessão são exemplos claros. Mas como terapeuta ou conselheiro, quantas
vezes um cliente foi tão direto com um avanço sexual? Se você é como a maioria dos
terapeutas e não tem a aparência de uma estrela de cinema, é improvável que isso tenha
acontecido com você. Isso não significa que não acontecerá. O ponto é que o TIB
sexualmente relacionado é uma classe de comportamento mais ampla do que esses
exemplos mais flagrantes.
Como uma categoria, tipo, tipo ou classe de comportamento, o TIB sexualmente
relevante é mais do que uma lista de exemplos específicos. Conforme apresentado
anteriormente, essa classe de comportamento é funcional, não formal, o que significa que
muitos comportamentos topograficamente diferentes podem funcionar como sendo
sexuais. A verdadeira questão é se o comportamento em questão está interferindo no
processo terapêutico. Se for, o comportamento é TIB. O ponto-chave é que o
comportamento é TIB quando funciona para interromper o processo de terapia, mesmo
que não pareça superficialmente com TIB sexual. A seguir estão alguns exemplos de
nossas próprias experiências que ilustram a natureza às vezes óbvia e ambígua das TIBs sexuais.
MICHELLE E JANE
Vários anos atrás, um de nós estava tratando de um cliente que havia sido
dançarino exótico em clubes locais. “Michelle” era uma mulher de 23 anos que estava em
tratamento para problemas com uso de substâncias. Ela usava cocaína e opiáceos nos
últimos 5 anos e bebia e fumava maconha desde os 15 anos. Ela procurou tratamento
porque sua vida estava rapidamente saindo do controle, e não apenas por causa de sua
dependência de substâncias. Michelle também preencheu todos os critérios de diagnóstico
para transtorno depressivo maior e transtorno de personalidade limítrofe (BPD). Mesmo
quando não estava chapada, ela era socialmente ansiosa, impulsiva e agressiva nas
relações interpessoais. Socos afiados de afeto negativo a atingiram com frequência e
eram intensos. Eles vinham de todos os ângulos e a desgastavam quase todos os dias.
Independentemente de qual emoção - vergonha, tristeza, medo ou ansiedade - sua
resposta mais provável foi a raiva. Suas emoções negativas foram, ao longo dos anos,
combinadas com raiva e hostilidade subsequentes.
Michelle descreveu sentir-se quase todos os dias como um animal enjaulado, preparado
na ponta dos pés, pronto para atacar. Isso a deixou geralmente mal-humorada e irritadiça,
com um histórico de violência e um registro de prisão. Ela também tinha uma longa lista
de problemas de vida: sem emprego, sem histórico de empregos, sem educação
universitária, sem habilidades vocacionais; estar em liberdade condicional; sendo um pai solteiro de
respondendo ao comportamento sexualmente relacionado 197

duas meninas; e assim por diante. Não faltaram alvos de tratamento. Usando o DBT,
estabelecemos rapidamente uma hierarquia de tratamento para organizar e estruturar
o que visaríamos para a mudança, quando e como.
Michelle era uma mulher atraente que entrava em uma sala com confiança.
Ela se comportava de uma maneira que era impossível não notar. Barulhenta e
brincalhona no saguão da clínica, Michelle falava alto e rápido com um forte sotaque
da Carolina do Norte. Muitas vezes ela fez o pessoal da clínica rir com sua exuberância
e charme. Mas essa expressão pública aparentemente confiante desmentia uma
profunda paranóia e desconfiança interior.
Michelle ganhou muito dinheiro no passado tirando a roupa na frente das
pessoas de forma sedutora. As contingências de sua história de aprendizado moldaram
suas habilidades de usar sua aparência física para chamar a atenção dos outros.
Sem educação superior ou habilidade técnica, e com um hábito caro de uso de várias
substâncias, ela desenvolveu classes de comportamento com os homens que
funcionavam para atrair não apenas atenção, mas também dinheiro. No entanto,
embora ela possa ter aprendido maneiras de capturar os olhos e os dólares dos
homens, ela não confiava neles. Assim, pareceu um tanto surpreendente quando
Michelle compartilhou abertamente sua história como dançarina exótica no início do
tratamento. Conhecendo sua história, não era preciso ser um psicólogo especialista
para levantar a hipótese de que TIB sexualmente inapropriada poderia ocorrer. Na
equipe de consulta de DBT, essa possibilidade foi discutida desde o início do
tratamento. Muito tempo foi gasto explorando se a porta deveria ser deixada aberta
em cada sessão, se seu comportamento poderia ser interpretado como paquera e os
prós e contras de ela ser vista por um terapeuta homem ou mulher. Todas as sessões
de psicoterapia foram gravadas em vídeo. A equipe planejou como seu TIB poderia
afetar a terapia individual e de grupo; todos focados no potencial de que TIBs
sexualmente relevantes possam ocorrer com frequência durante o tratamento. A equipe
de consulta estava pronta para algum tipo de comportamento sexual, embora não estivesse muito claro como
Michelle geralmente comparecia às sessões vestida de maneira confortável e
casual, geralmente usando jeans e um moletom ou moletom. Ocasionalmente, ela se
vestia de maneira mais provocante, usando camisas ou calças justas. Às vezes, ela
se sentava com as pernas cruzadas enquanto usava shorts ou se aconchegava na
cadeira de terapia, aconchegante e confortável, do jeito que alguém ficaria em casa
em um sofá em frente à TV ou à lareira. Uma ou duas vezes a camisa dela pode ter
escorregado para expor a parte superior do ombro ou a alça do sutiã. Em suma, seu
comportamento na terapia era diferente do cliente protótipo. Se 100 terapeutas
assistissem a um vídeo de suas sessões individuais de DBT com o som mudo, é
seguro apostar que a maioria comentaria como ela às vezes parecia se comportar de
maneira sexualmente provocativa.
Ficou claro que a história de trabalho de Michelle na indústria da dança exótica
moldou seu estilo interpessoal geralmente paquerador. Somos todos produtos de
nossa história de aprendizado, e ela não foi exceção. Mas quanto mais interessante

A coisa mais importante sobre Michelle era que esse tipo de comportamento nunca teve,
em nenhuma instância, a função de seduzir ou flertar. Os comportamentos ocorreram, e
não raramente, mas nunca pareceram manipulativos, estratégicos ou intencionais. Em
vez disso, o que poderia ter sido rotulado pejorativamente como sexual, paquerador ou
sedutor parecia mais genuinamente um comportamento aprendido demais, automático e
não intencional. Como aqueles em qualquer classe comum de comportamento, os
comportamentos dessa classe – hábitos, respostas automáticas e peculiaridades
interpessoais – foram condicionados e, ao longo do tempo, generalizados em contextos.
Isso foi TIB? Vamos considerar outro exemplo de caso para comparação.
Outro cliente que um de nós atendeu procurou tratamento para obter ajuda com
problemas interpessoais e depressão. “Jane” tinha 50 e poucos anos, era divorciada e
não tinha filhos. Ela era brilhante, inteligente e bem-educada. Bem financeiramente, Jane
não trabalhava há muito tempo. Ela passava os dias lendo, fazendo compras na Internet
e tentando desenvolver novos hobbies. Embora ela já tivesse feito psicoterapia
anteriormente, ela nunca havia sido tratada por um terapeuta masculino. Em uma das
primeiras sessões, Jane reconheceu sua ambivalência quanto ao envolvimento no
processo terapêutico. Ela destacou com perspicácia como seria difícil para ela ser
vulnerável e autêntica, compartilhar suas experiências internas e emocionalmente
dolorosas com um homem em uma posição de autoridade. É claro que isso fazia sentido:
ali estava um terapeuta mais jovem oferecendo aceitação, validação e encorajando
esperança a uma cliente solitária. A atenção e a compreensão de sua dor emocional
atual, justapostas ao abuso emocional e à negligência que ela experimentou por homens
em seu passado, engendrariam uma ambivalência instável sobre a abertura e a entrada
vulnerável no relacionamento terapêutico.
Os principais problemas de Jane centravam-se em seu funcionamento interpessoal.

Ela era doce e empática em um minuto, hostil e desdenhosa no minuto seguinte. Durante
as sessões, ela rapidamente deixou de ser cativante e gentil para ser antipática e
indiferente. Em um momento ela era genuína e aberta, no outro ela podia ser mal-
humorada ou tímida ou dar um ultimato sobre como as particularidades do processo de
terapia deveriam se desenrolar. Infelizmente, um marido infiel e um divórcio prolongado
a deixaram irreparavelmente impedida de buscar intimidade. Sempre que o processo de
terapia provocava proximidade, conexão ou sentimentos de afiliação, Jane atacava com
comportamento passivo-agressivo. A intimidade terapêutica vulnerável era um gatilho
para um comportamento interpessoal explosivo que funcionava para distanciar os outros
de Jane. À medida que os outros se retiravam, isso confirmava a crença de Jane de que
ela não era capaz de encontrar intimidade. Ela declarou derrota nesse processo,
anunciando uma vez em uma sessão de terapia que nunca mais amaria, nunca seria
amada e nunca se permitiria chegar emocionalmente perto o suficiente para ser magoada por outras pessoas.
O problema era que dar as costas ao amor pelos outros era profundamente
incompatível com a profundidade e a riqueza das emoções que ela experimentava em
particular. Jane era uma mulher apaixonada que queria desesperadamente ser amada e

em seu coração havia uma abundância de amor para compartilhar com os outros. De
muitas maneiras, Jane era como muitos clientes vistos em consultórios particulares. Ela
estava deprimida e solitária, lamentando a perda interpessoal, lutando para ajustar o
desenvolvimento a uma nova fase de sua vida. Ela não era suicida ou psicótica. Ela
nunca foi violenta ou usou drogas. Ela era difícil de lidar em contextos que exigiam
confiança, mas sabia ser perfeitamente, senão extraordinariamente agradável, em
outras situações sociais.
Como Michelle, Jane era uma mulher atraente com uma presença dominante
quando entrava em uma sala. Com cabelo preto brilhante e prodigiosamente esvoaçante,
grandes olhos castanhos e maquiagem meticulosamente aplicada, o comportamento
público de Jane era cuidadoso, mas gracioso. Ela andava devagar e deliberadamente,
observando os outros com a cortesia de um aceno sutil e contato visual gentil. Ela não
se comportou de maneira sexual publicamente. Ela se vestia de forma conservadora,
escondendo sua figura com roupas grandes em cores neutras. Ela usava um crucifixo
de ouro em uma corrente em volta do pescoço e carregava a Bíblia em sua bolsa,
falando com convicção a estranhos sobre sua fé e subserviência a um poder superior.
Jane projetou publicamente uma persona vitoriana, mas quando a porta se fechou e a
terapia começou, seu repertório de comportamento mudou.
Jane demonstrou TIB sexualmente relacionada muitas vezes durante a terapia.
Ao tentar trabalhar para aumentar o uso de habilidades ou reduzir outras TIBs, ela pode
de repente começar a opinar sobre por que os clientes de psicoterapia jamais teriam
um relacionamento com seu terapeuta fora do contexto terapêutico. Ela listaria todas
as razões pelas quais nunca gostaria de ter uma relação sexual com um terapeuta, ou
faria perguntas sobre o que aconteceria se os clientes fizessem sexo com seus
terapeutas. Significativamente, o início de sua TIB ocorreria durante momentos que
exigiam que ela ficasse vulnerável, falasse sobre mudanças ou se envolvesse na
solução de problemas. Ao investigar as barreiras emocionais por trás do descumprimento
do dever de casa, por exemplo, ela pode declarar que não poderia mais continuar a
conversa porque isso exigiria tornar-se mais emocionalmente íntima e que ela não
estava pronta para ir para “a próxima base. ” Sem provocação, isso poderia levá-la a
denunciar com vergonha e raiva a ideia de um relacionamento com o terapeuta fora da
terapia como algo que ela nunca consideraria. Isso era TIB porque funcionava para
desviar a sessão de terapia dos objetivos e metas da sessão, distraindo e retardando o
processo de terapia.
Parte do comportamento de Jane era explicitamente sexualmente relacionado ao

TIB. Jane revelou tangencialmente suas posições sexuais favoritas e as maneiras pelas
quais seus ex-parceiros sexuais falharam egoisticamente em agradá-la. Na sessão, ela
implorou entre suspiros e lágrimas para ser compreendida como uma mulher que
precisava de intimidade romântica para se sentir realizada. Ela fez perguntas atrás de
perguntas sem limites sobre as complexidades do namoro e da história romântica do
terapeuta. Nunca houve qualquer proposta direta de intimidade e nunca qualquer inapropriado

tocando. Infelizmente, o histórico de relacionamento e a desregulação emocional de

Jane levaram a muitas TIBs sexualmente desafiadoras. Ela estava presa por sua
história, presa diretamente em seu próprio caminho. Seu TIB em tratamento foi a ponta
do iceberg verbal do que a impedia de viver consistentemente dentro de seus valores
mais importantes: relacionamentos significativos e íntimos.
A dialética central de aceitação e mudança é fundamental para entender como
responder a TIB sexualmente relacionada, como a exibida nesses exemplos. O TIB é
algo para ser notado ou para o terapeuta tolerar sem interromper o processo da sessão
de terapia? Ou o TIB deve ser imediatamente abordado e direcionado para mudanças?
O que deveria ser mudado, se é que deveria ser mudado — o comportamento do cliente
ou talvez suas expectativas, suposições ou crenças? Como premissa básica da DBT,
ao buscar radicalmente entender o comportamento que está interferindo na terapia, o
terapeuta também ajuda o cliente a aprender a mudar aquilo que pode ser mudado. De
forma colaborativa e relacional, terapeuta e cliente juntos discernem o que faz sentido
e é válido, o que deve ser experimentado sem mudar e qual TIB da sessão pode ser
alterado para melhorar a vida do cliente. Em alguns momentos, faz sentido para o
terapeuta observar atentamente e deixar de lado a verdade de quaisquer pensamentos
relacionados ao TIB. Em outros momentos, o terapeuta e o cliente podem ter que
direcionar maneiras pelas quais o cliente pode mudar a forma como ele responde a
certos gatilhos associados ao início da TIB sexual, como sentir-se cuidado, grato ou
atraído pelo terapeuta.
Tudo isso requer que o terapeuta primeiro esteja atento à sua reação a certos
comportamentos do cliente. Se a reação evocada for associada à intimidade, amor ou
excitação sexual, por exemplo, o terapeuta deve considerar ainda se é TIB. Por
enquanto, vamos supor que exista tal TIB e que o cliente já tenha sido orientado para
isso como um problema que deve ser tratado como parte do tratamento. Vamos supor
que o cliente concorde em ser mais eficaz interpessoalmente com os outros como meta
do tratamento e que desenvolver relacionamentos íntimos reais e duradouros seja um
valor importante. Nesse contexto, consideramos o que o terapeuta pode fazer se TIB
sexualmente relacionada estiver ocorrendo.
ABORDANDO O COMPORTAMENTO QUE INTERFERE A TERAPIA SEXUAL
Várias estratégias podem ajudar os terapeutas a navegar no terreno espinhoso

da TIB sexualmente relacionada. Como acontece com a maioria dos outros TIBs, é
importante que o terapeuta comece observando, descrevendo e determinando onde o
comportamento se enquadra na hierarquia alvo. A questão-chave é se o comportamento
aparentemente sexualmente relacionado é realmente TIB. Outro passo importante é
destacar ou chamar a atenção do cliente para o comportamento, de modo que uma
discussão e avaliação colaborativas possam ocorrer. Em termos de avaliação, é importante

entender como e por que o comportamento funciona como TIB e como as ações sexualmente
relacionadas funcionam dentro e fora do contexto da terapia.
Observando, Definindo e Priorizando

Comportamento de interferência da terapia sexual
Entre os primeiros passos para abordar o TIB sexual está avaliar e entender melhor como
ele funciona dentro e fora do contexto terapêutico.
Mesmo que o comportamento não esteja interferindo no tratamento dentro da clínica durante a
terapia, esse tipo de comportamento pode provocar diferentes respostas das pessoas no ambiente
fora da terapia. Para Michelle, é importante destacar como seu comportamento aparentemente
sexual fez sentido no contexto terapêutico, mas pode não ser eficaz em outros contextos. A
questão crítica era que ela tinha muitos TIBs e o comportamento sexualmente relevante não era
o alvo principal. Lembre-se de que ela era agressiva com os outros, impulsiva, deprimida, ansiosa,
usava drogas, precisava encontrar um emprego e assim por diante. Ela também estava
cronicamente atrasada ou não comparecia às consultas de terapia, estava à beira da falta de
moradia, mentia periodicamente e não completava o dever de casa da psicoterapia. A hierarquia
de tratamento DBT orienta o terapeuta a se concentrar no TIB, mas cabe ao terapeuta e, no DBT,
sua equipe de consulta priorizar qual dos vários TIBs atender em uma determinada sessão.
A primeira consideração que um terapeuta tem quando ocorre um comportamento

potencialmente sexualmente relevante é se o comportamento funciona como TIB. Lembre-se,
Michelle era uma dançarina exótica que se comportava de maneira provocativa, embora o
comportamento aparentemente sexual não funcionasse como TIB. Era fácil ignorá-la e redirecioná-
la. Ela não parecia estar ciente de como poderia parecer aos outros de uma forma sedutora. Ela
não falava sobre sua aparência, nunca iniciava conversas sobre sua sexualidade e, ao contrário
de Jane, nunca falava sobre suas necessidades românticas ou de intimidade. Além disso, Michelle
parecia não saber que seus hábitos casuais de conversação poderiam ser interpretados como
sexuais, muitas vezes chamando seu terapeuta ou a equipe da clínica de “querida” ou “querida”
ao se despedir até a próxima consulta.
É importante ressaltar que a extensa lista de alvos de tratamento significava que Michelle e o
terapeuta tinham peixes maiores para fritar do que gastar tempo discutindo como seu
comportamento poderia ser considerado por outras pessoas como um flerte. Ficar fora da prisão,
vir para a terapia, fazer o dever de casa da terapia, reduzir o vício e a ansiedade, encontrar um
emprego e uma renda estável eram coisas mais altas na hierarquia do alvo do tratamento. O TIB
potencialmente sexualmente relevante não interferiu no tratamento desses alvos de maior
prioridade. Embora a forma do comportamento de Michelle fosse muitas vezes sexual, a função
não interferia na terapia. O oposto era verdadeiro para Jane.
O ponto chave é que forma nem sempre é função quando se trata de TIB potencialmente
sexualmente relacionada. Tome outro exemplo comum à psicoterapia:

ANEXO 10.1
Etapas para decidir se um comportamento que interfere na terapia
sexualmente relacionado deve ser tratado
• Que função o comportamento tem no clínico? Isso leva a um processo que interrompe, retarda
ou interfere no processo ou nos resultados do tratamento? • O comportamento faz parte de uma
classe mais ampla de comportamento que está interferindo na vida do cliente? Por exemplo, o
comportamento está funcionando para aumentar o afastamento dos outros? • Se o
comportamento funciona para interferir no processo de terapia e é relevante para um alvo de
tratamento na vida do cliente, este é um alvo de tratamento que o cliente e o terapeuta
concordaram coletivamente ser importante?
• Se a resposta for sim para a segunda e terceira pergunta, esse é um comportamento que
interfere na terapia e que deve ser abordado.
O cliente boceja enquanto estica os braços no ar, expondo uma parte do estômago.
É importante que o cliente exponha a pele ou é um acidente sem sentido? Isso é
TIB sexualmente relacionado? A resposta depende da orientação teórica de cada
um; mesmo dentro do DBT, ele pode ou não ser conceituado como TIB. Para
determinar se deve considerar isso como TIB, o terapeuta deve entender o efeito do
comportamento no terapeuta. Isso distrai o terapeuta, muda de assunto ou evita
conversas emocionalmente difíceis? O comportamento funciona para provocar o
comportamento do cliente de vergonha ou auto-aversão? Talvez o comportamento
funcione para aumentar o cuidado do terapeuta (por exemplo, “Nossa, você parece
cansado — está dormindo o que precisa ultimamente?”). Como uma heurística, o
Anexo 10.1 pode ser usado para ajudar os médicos a determinar como responder a
uma TIB potencialmente sexualmente relacionada.
Destacando e conversando com clientes sobre sexo

Comportamento relacionado à interferência da terapia
A orientação para um comportamento sexualmente relevante como possível

TIB requer tratar o cliente com o máximo cuidado gentil sem fragilização inadvertida.
Na DBT, o terapeuta tenta ser delicado sobre esse tipo de TIB sem ser
excessivamente cauteloso ou se desculpar. Ao mesmo tempo, o terapeuta deve ser
capaz de falar aberta e irreverentemente sobre TIB sexual sem, de forma alguma,
julgar o cliente. Este é um equilíbrio difícil de atingir; é como ser um trapezista em
uma rajada de vento. O cliente pode ficar chateado quando o terapeuta observa e
descreve o TIB sexual, mas proteger o cliente de emoções negativas ou embaraço
é apenas um dos vários objetivos concorrentes em tais momentos. O estilo de
comunicação de ser irreverente desempenha um papel importante em tais
considerações, permitindo ao terapeuta falar sobre as coisas que os outros têm
medo de falar com o cliente (por exemplo, ser sexualmente sugestivo ou
inapropriado) e observar os comportamentos anteriores

TABELA 10.1
Dialética ao orientar clientes para comportamentos que interferem
na terapia sexualmente relacionada
Gentil prática
não pejorativo Avalie se isso foi um problema no passado

Observe provisoriamente o comportamento Normalize o comportamento que interfere na terapia no
contexto da terapia
Esteja disposto a estar errado Link para comportamentos problemáticos na vida do cliente
Genuinamente compassivo Observe os limites do terapeuta
os terapeutas podem ter notado, mas optaram por evitar. A Tabela 10.1 oferece dialética associada
à orientação do cliente para TIB sexual quando for relevante.
A troca na transcrição a seguir aconteceu com um estagiário que um de nós estava
supervisionando. O cliente era um jovem afro-americano de 20 e poucos anos, solteiro e com um
histórico de breves relacionamentos amorosos.
Ele estava deprimido, ansioso e altamente ambivalente sobre o início da terapia.
Na segunda sessão, ficou claro que ele se sentia atraído por sua terapeuta, treinada em DBT. Na
transcrição, observe como o terapeuta equilibra ser compassivo e gentil com ser prático. Ela não
evita o assunto nem diz nada que possa prejudicar a terapia.
Em vez disso, ela orienta o cliente para isso como um possível problema, ao qual eles podem
retornar conforme necessário enquanto continuam trabalhando juntos.
Cliente: Não sei se consigo fazer esse tratamento.
Terapeuta: Ah, não? Por que você não seria capaz de fazer este tratamento?
Cliente: [pausa] Bem, veja bem, é difícil dizer isso, mas simplesmente não sei
se posso trabalhar com você.
Terapeuta: Você não sabe se pode trabalhar comigo?
Cliente: Certo. Não tenho certeza se posso trabalhar com um terapeuta tão
bonito. Aí eu falei.
Terapeuta: Posso ver como isso pode ser difícil de dizer e agradeço por você ter
contado isso para mim.
Cliente: Sim, eu não esperava que você fosse assim, e vai ser muito difícil para
mim manter o foco. Talvez precisemos parar a terapia. Talvez
possamos conversar fora da terapia?
Terapeuta: Eu entendo totalmente. É muito difícil quando isso acontece, e você

tem que saber que esse tipo de coisa acontece às vezes.
Você sabe, nós apenas começamos a trabalhar juntos, e temos
muito tempo juntos pela frente se você decidir fazer este tratamento.
Se você continuou a me achar atraente, você está

certo que isso pode acabar sendo um problema. Por outro lado, é possível que você
não me ache atraente depois de trabalharmos juntos por mais tempo. Em vez de
decidirmos agora parar a terapia, você estaria disposto a voltar para outra sessão na
próxima semana, para que possamos continuar vendo se esta terapia pode ser uma
boa opção para você?
Cliente: Hum, eu acho. Quer dizer, eu não acho que vai funcionar, mas nós
pode tentar.
Terapeuta: Acho que seria uma boa ideia. Às vezes, quando as pessoas começam a terapia,
descobrem coisas sobre o terapeuta que imaginam que possam distrair ou atrapalhar
o tratamento. Neste caso, você está me achando atraente, mas em outros casos, os
clientes às vezes acham o terapeuta muito velho, muito jovem, muito calmo, muito
excitável ou até mesmo muito desajeitado interpessoalmente.
Alguns clientes afro-americanos só se sentem à vontade trabalhando com terapeutas

afro-americanos. Mas, por enquanto, o que parece ser um problema é que você me
acha atraente. Mas ainda não sabemos se este é um problema que precisa ser
resolvido por você encontrando um novo terapeuta. É possível que sim, mas é claro
que também é possível que não. O tempo dirá, e podemos voltar a isso ao longo do
caminho se decidirmos trabalhar juntos.
Cliente: OK. Mas eu quero que você saiba que eu acho você muito gentil
de fofo, e eu gostaria que pudéssemos ter nos conhecido antes.
Terapeuta: Vou lhe dizer uma coisa — vamos concordar que isso pode acabar sendo um problema
que interfere na terapia e que vamos ficar de olho nisso para ver se de fato se torna
um problema? Negócio?
Cliente: Acordo.
Como acontece com qualquer comportamento, o TIB sexualmente relacionado

deve ser entendido antes que possa ser alterado. Se for uma classe de comportamento
em andamento atrapalhando o tratamento, como qualquer outro TIB, as variáveis
contextuais que aumentam a probabilidade da classe de comportamento devem ser
identificadas. E, como qualquer outra análise comportamental destinada a caracterizar
os antecedentes e consequências de comportamentos problemáticos, uma análise
de TIB sexualmente relacionada deve ser feita em colaboração com o cliente. Isso
pode ser desconfortável tanto para o cliente quanto para o terapeuta quando o tópico
é TIB sexual. Ainda assim, se o TIB for compreendido e for relevante para os objetivos
da terapia do cliente, ele deve ser explorado - não de maneira estéril e distante, mas,
em vez disso, de maneira sensível e focada no relacionamento. Uma abordagem
eficaz para esses momentos desafiadores da psicoterapia é ser colaborativo,
atencioso e gentil, centrado no cliente e solidário em uma busca incansável de compreensão. Isto

simplesmente não é razoável mudar instantaneamente os alvos do tratamento sempre que esses
TIBs ocorrerem. Em vez disso, o terapeuta deve tomar uma decisão sobre se, em determinado
momento, é provável que seja eficaz direcionar o comportamento sexual como TIB e quando pode
ser mais útil ignorá-lo.
Quando se trata dessa decisão, conforme observado anteriormente neste capítulo, a
hierarquia de alvos do tratamento DBT é a melhor amiga do terapeuta. Para simplificar, se o
cliente e o terapeuta estiverem trabalhando em maneiras de prevenir um comportamento
autolesivo iminente e, no processo dessa discussão, o cliente demonstrar um comportamento
sexualmente provocativo, há poucas dúvidas sobre o que o terapeuta faria.
Como o TIB está mais abaixo na hierarquia e, mais importante, porque o terapeuta não pode
ajudar o cliente com TIB se ele estiver morto ou hospitalizado, o terapeuta priorizaria o
comportamento autolesivo. Nesse caso, o TIB provavelmente seria ignorado ou, no máximo,
observado como um problema que pode ser abordado em outro momento após a resolução do
problema de autoagressão.
Esta é uma situação simples.
Descendo na hierarquia de tratamento, se não houver alvos de tratamento relacionados à
autoagressão ou danos a outras pessoas, e se não houver outros TIBs notórios (por exemplo, não
comparecer ao tratamento, chegar muito atrasado às consultas, recusar-se a falar), as questões
discutidas provavelmente são coisas que interferem na qualidade de vida do cliente. Se o cliente
e o terapeuta estiverem trabalhando juntos para diminuir os sintomas depressivos e aumentar a
qualidade dos relacionamentos, por exemplo, o terapeuta deve decidir, conscientemente, se pode
ser eficaz incluir nessa discussão a observação sobre TIB sexualmente relacionada. Pode ser
que não haja uma ligação clara entre esses tópicos, então o terapeuta espera, ignorando o TIB, e
depois o atende. Sempre que o terapeuta ignorar o TIB sexual, é recomendável que ele ou ela
consulte sua equipe de tratamento ou outros colegas de confiança sobre essa experiência para
permanecer eticamente fundamentado e clinicamente responsável.
VALIDAÇÃO: TER CERTEZA APENAS PARA VALIDAR

O VÁLIDO QUANDO SE TRATA DE SEXUAL
A validação é uma habilidade essencial em psicoterapia. O DBT não possui e não criou
validação, e todos os médicos o usam com mais ou menos habilidade.
O que o DBT contribui é uma operacionalização de múltiplos níveis de validação (ver Capítulos
2 e 3) como classes funcionais de comportamento. A validação pode assumir a forma de perguntas
abertas, afirmações, reflexões e resumos do terapeuta, semelhantes a outras modalidades
terapêuticas, como a entrevista motivacional (Miller & Rollnick, 2002). A validação pode incluir
tentativas compassivas e curiosas de entender os pensamentos e sentimentos do cliente.

A validação também pode incluir o terapeuta destacando como as experiências

passadas ou a biologia de alguém podem ajudar a explicar por que pensamentos,
sentimentos, sensações fisiológicas ou comportamentos ocorreram. A validação às
vezes envolve o terapeuta normalizando experiências como razoáveis ou comuns ou
como fazendo sentido dado o contexto atual em que o cliente está, independentemente
de seu passado. E a validação na DBT pode incluir esforços para ser radicalmente
genuíno, o terapeuta compartilhando sua experiência de maneira autêntica e
relacionalmente consciente. Às vezes, mas é claro que nem sempre, isso inclui
revelações autoenvolvidas (revelação das reações contínuas do terapeuta ao
comportamento do cliente) por parte do terapeuta.
A validação no DBT é funcional e, como resultado, pode assumir várias formas
diferentes. Por um lado, a validação pode ser manifestamente favorável e
encorajadora, o terapeuta concordando com o cliente sobre isto ou aquilo ou
encorajando o cliente a manter certos comportamentos. No entanto, para os propósitos
deste capítulo, é especialmente importante destacar que a validação é mais do que
ser gentil, mais do que concordar e mais do que ser um ouvinte ativo e solidário. A
arte da validação é a capacidade do terapeuta de reconhecer o que está presente
sem reforçar inadvertidamente a disfunção. Isso significa que o terapeuta está atento
ao comportamento do cliente e considera cuidadosamente o que confirmar usando a
validação e o que ignorar ou, se necessário com pouca frequência, o que desconfirmar.
Para o terapeuta, a validação é um processo ativo que requer atenção plena,
consideração da conceitualização do caso e tomada de decisão sobre o que confirmar,
o que atender e o que ignorar ou evitar. No caso de TIB sexualmente inapropriada ou
relacionada, esse processo ativo de validação é uma habilidade crítica do terapeuta.
O objetivo do terapeuta é validar o válido. Mas no caso de comportamento

sexual impróprio, onde está a validade? Um terapeuta pode responder a essa
pergunta dizendo que sempre há algo para validar. Quando um cliente está se
comportando com TIB sexual, o que pode ser validado como estando presente
naquele momento, fazendo sentido, sendo legítimo ou sendo o resultado da história
do cliente ou das circunstâncias atuais? Expressões de desejo sexual ou interesse
romântico pelo terapeuta podem ser, da perspectiva de um terapeuta de DBT,
validadas. Sentimentos de intimidade emocional podem ser confundidos com
experiências sexuais ou românticas na história do cliente.
O terapeuta neste exemplo poderia validar os sentimentos como fazendo sentido,
mas descartar a opção de comportamento sexual ou romântico.
Tomemos o exemplo do comportamento sexualmente provocativo que distrai
ou interfere de alguma forma na terapia. Na história do cliente, esses comportamentos
podem ter sido reforçados e podem ser eficazes para obter ou aumentar a intimidade.
O terapeuta, neste caso, poderia simplesmente reconhecer como a história do cliente
torna o comportamento compreensível e, ao mesmo tempo, observar os limites da
relação terapêutica. Estes são dois exemplos gerais de

como um terapeuta pode conscientemente equilibrar a validação do válido com o estabelecimento

de limites para reduzir a probabilidade de comportamento disfuncional sendo reforçado e continuar
trabalhando com o cliente em direção aos objetivos do tratamento. Com isso em mente, a Tabela
10.2 fornece uma visão geral de como os terapeutas podem considerar o uso de níveis de validação
em resposta ao TIB sexual. Para torná-lo concreto, imagine ao revisar esta tabela que um cliente
expressou interesse em ter um relacionamento com um clínico após o término da terapia. Vejamos
o que o terapeuta poderia fazer usando a validação como estratégia com respostas específicas
associadas.
ESTRATÉGIAS DE TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA PARA AJUDAR

CLIENTES COM PENSAMENTOS E EMOÇÕES RELACIONADOS
AO COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA SEXUAL
Até agora neste capítulo, sugerimos que os terapeutas não-DBT podem tomar emprestados
princípios e estratégias da DBT para estarem atentos, orientar os clientes e validar o TIB sexualmente
relacionado. A onipresente dialética de aceitação e mudança está subjacente a todas as
considerações clínicas sobre como responder ao TIB do cliente. Uma tradução concreta de como
navegar nessa dialética é primeiro usar a validação para entender e comunicar a compreensão do
que é válido sobre o TIB e, em seguida, definir ou observar limites. Mas e todos aqueles pensamentos
relacionados ao TIB? O que o terapeuta pode fazer quando, por exemplo, clientes com TPL e
histórico de trauma sexual crônico começam a agir sexualmente na sala de terapia? Depois da
validação e observação dos limites, o que faz o terapeuta?
Em muitos casos, pode ser eficaz ajudar o cliente a aprender maneiras de regular emoções
e cognições associadas ao TIB sexual. Conforme discutido anteriormente, este TIB deve ser
cuidadosamente considerado e deve ser apropriado para direcionar à luz de outros possíveis
objetivos de tratamento. Com isso dito, o TIB sexualmente inapropriado geralmente precisa ser
atendido, não apenas porque é perturbador ou desconfortável para o terapeuta, mas também porque
pode ser um exemplo de uma classe de comportamento altamente ineficaz que está interferindo na
vida do cliente fora dele. a sala de terapia – um comportamento clinicamente relevante em termos
de psicoterapia analítica funcional, conforme articulado por Kohlenberg e Tsai (1991). De acordo
com esse modelo de psicoterapia, o comportamento que interfere no tratamento pode ser conceituado
e direcionado de forma eficaz quando é uma classe funcional semelhante eliciada por contingências
do processo terapêutico que são naturalisticamente relevantes. No caso de TIB sexual, o
comportamento pode ser considerado clinicamente relevante se for semelhante em função ao que o
cliente faz fora da terapia.
Ao atender a TIB sexual, o terapeuta pode usar a resolução de problemas, análise de cadeia
ou qualquer terapia comportamental padrão ou terapia cognitiva
208 â•‡â•‡â•‡â•‡â•‡gestão do comportamento que interfere na terapia

TABELA 10.2
Níveis de validação e exemplos de respostas de validação para
comportamento que interfere na terapia sexual
Nível Tipo Resposta do terapeuta Exemplo de resposta
1 Ouvir sem interromper “Conte-me mais sobre como você está

Prestando atenção conscientemente se sentindo. Eu quero entender."
2 Escuta Parafraseando, “Você está percebendo que estou inter

activa refletindo, fazendo Estimado em entendê-lo, você está se
perguntas abertas, sentindo cuidado por mim, e isso está
resumindo levando a muitos sentimentos diferentes
sobre nosso relacionamento.
3 Leitura Declarar o “Trabalhamos juntos por muito tempo. Estou
terapêutica não declarado, me perguntando se agora você está
da mente perguntar ao cliente sentindo uma conexão especialmente
se ele está próxima de intimidade.
experimentando X
ou Y com base na
familiaridade e
experiência do
terapeuta com esse cliente
4 Com base no Vincular o “Faz muito tempo desde que você
passado comportamento senti tão perto e vulnerável a alguém.
ou na biologia interferente da Faria sentido se sua mente estivesse
terapia (TIB) do lhe dizendo que isso significa que
cliente à sua história devemos considerar um relacionamento
para entender por após a terapia. O pensamento faz
que o TIB pode estar sentido, mesmo que a ação nunca
ocorrendo aconteça.”
5 Com Vinculando o cliente “Esta foi uma sessão de terapia

base TIB para suas especialmente emocional hoje. E mostrei
no experiências ou a você o tipo de respeito e compreensão
contexto atual circunstâncias que você não encontrou facilmente com
atuais para entender os outros. Faria sentido se você sentisse
por que o TIB pode um forte senso de conexão comigo hoje.”
estar ocorrendo
6 Radical Comunicar-se "Obrigado por compartilhar isso comigo.

genuíno autenticamente, Ter um relacionamento com você após
ness sem pretensão, de o término da terapia seria eticamente
forma humana, inapropriado e contra meus valores.
respeitando os Após o término da terapia, podemos
limites manter contato, mas não será como um
relacionamento romântico.
Espero que faça sentido e estou aberto
para conversar mais com você sobre
isso.”

técnica baseada em mudanças. As estratégias de solução de problemas foram

revisadas no Capítulo 3 e podem incluir o uso de análises de cadeia para discernir de
forma colaborativa que tipos de coisas normalmente aumentam a probabilidade de o
cliente responder com certos tipos de TIBs sexualmente relacionados. Pode não ser
suficiente para validar por que o TIB sexualmente relacionado está ocorrendo devido a
uma história de excitação sexual confundida com confiança ou vulnerabilidade
emocional, como pode acontecer na terapia. Em vez disso, usando análises de cadeia,
o terapeuta e o cliente juntos podem examinar os elos da cadeia que conduzem e
seguem o TIB sexualmente relevante. Múltiplas hipóteses sobre que tipo de coisas
podem levar a esses TIBs podem ser exploradas e as soluções discutidas abertamente
sobre maneiras de mudar esse padrão de respostas.
Por exemplo, se um cliente do sexo masculino flerta muito com sua terapeuta
sempre que ela lhe pede para falar sobre seus relacionamentos anteriores com
mulheres, o cliente e o terapeuta podem usar uma análise em cadeia para explorar
suas reações e identificar possíveis soluções. Pode-se levantar a hipótese de que o
comportamento de flerte é classicamente condicionado pelas expressões de interesse
do terapeuta em sua história de relacionamento amoroso. Se as análises em cadeia
não puderem refutar essa hipótese, uma solução a ser explorada pode ser usar
habilidades de atenção plena durante a sessão antes ou logo depois de perguntar sobre
o histórico de relacionamento romântico do cliente. Alternativamente, pode-se levantar
a hipótese de que seu comportamento de flerte é mantido operacionalmente, pelo que
a probabilidade do comportamento é impulsionada pelas prováveis consequências
imediatas do TIB. Um exemplo disso poderia ser se os flertes evocam um comportamento
observável interpretado pelo cliente como desconforto do terapeuta, levando-o a se
sentir excitado e sexualmente excitado. Se a análise da cadeia apoiar essa hipótese, a
solução pode incluir experimentos com breves exposições à deixa, como falar
repetidamente sobre esse tópico de maneira estruturada e deliberada, com o terapeuta
atento para não reforçar o comportamento parecendo não estar angustiado ou
desconfortável, e também pode incluir a avaliação de mudanças na excitação sexual
com exposições sucessivas. Em todos os casos de resolução do TIB sexualmente
relacionado, o terapeuta pode seguir as orientações dos capítulos anteriores para
resolução de problemas, incluindo, após o uso de estratégias de avaliação, análise de
soluções candidatas, solução de problemas e, sempre que possível, praticar ativamente
a nova resposta para alterar o TIB usando tais técnicas como dramatização, modelagem ou ensaio.
Além das abordagens de solução de problemas baseadas na mudança para TIB
sexualmente relacionada, o terapeuta DBT usa técnicas baseadas na aceitação. Isso
pode incluir a prática de atenção plena baseada na aceitação, regulação emocional ou
habilidades de tolerância ao sofrimento quando ocorre TIB sexualmente relacionada.
Essas habilidades seriam usadas para que o cliente pudesse aprender que os
pensamentos, sentimentos e sensações fisiológicas associados ao TIB podem ser
experimentados sem resultados adversos, além de possivelmente sentir emoções negativas temporárias.
Além disso, o terapeuta pode ajudar o cliente a aprender a permitir-se

experimentar sem responder de forma inábil a qualquer número de experiências internas

que historicamente foram associadas ao início de comportamentos problemáticos fora
da sessão de terapia. Por exemplo, o terapeuta pode ajudar o cliente a aceitar a
experiência de pensamentos relacionados ao sexo sem interpretar, julgar ou tentar mudar
esses pensamentos e sem que esses pensamentos levem a um comportamento ineficaz
que seja inconsistente com os valores do cliente. Com todas essas ferramentas baseadas
em mudança e aceitação à disposição dos terapeutas, há uma coisa essencial a ser
lembrada: não existe uma abordagem correta para ajudar os clientes a gerenciar seus
pensamentos e emoções associados ao TIB sexual.
A Tabela 10.3 apresenta exemplos de estratégias que os terapeutas de todas as
orientações teóricas podem usar para ajudar nessas situações.
Lembre-se de que introduzimos anteriormente no volume o conceito de DBT de
equilibrar o estilo de comunicação do terapeuta de cordialidade recíproca com o de
irreverência. A ideia de que um terapeuta pode ser irreverente em resposta ao TIB
sexualmente inapropriado pode, à primeira vista, parecer estranho ou preocupante.
O que isso significa e como pode ser feito?
Ao ser irreverente, o terapeuta pode ser prático, ligeiramente heterodoxo ou um
tanto imprevisível. Isso é distintamente diferente da noção coloquial de irreverência. A
estratégia DBT de irreverência não assume a forma de críticas, insultos ou atos de
indelicadeza. Além disso, não está relacionado com quaisquer noções tradicionais de
irreverência religiosa e não funciona como pretendido se o cliente o experienciar como
uma punição aversiva. Como os terapeutas não-DBT poderiam usar a estratégia de
irreverência para ajudar com TIB sexualmente relevante?
TABELA 10.3
Estratégias de aceitação e mudança para ajudar os clientes a gerenciar pensamentos
e emoções relacionados ao comportamento que interfere na terapia sexual
Aceitação Mudar
Pensamentos Conscientização e experiência Reestruturação cognitiva; examine as

de pensamentos como apenas pensamentos, evidências da veracidade do
e não como verdade pensamento e considere alternativas
Sentimentos Observe e permita que as emoções Provocar emoções específicas

estejam presentes quando elas para aprender a reduzir sua
ocorrerem, sem escapar ou evitá- intensidade ou duração usando
las, mas sem agir sobre elas habilidades de regulação emocional
Sensações Observando, rotulando e auto Pratique o uso de habilidades de

físicas validando sensações físicas regulação emocional para mudar
associadas à intimidade padrões de reações a sensações
sexualmente relevantes associadas
à terapia

A irreverência no caso de comportamento sexual inapropriado na DBT é provavelmente

mais eficaz se for prática. Isso traça limites claros, observa os limites razoáveis e saudáveis do
terapeuta e minimiza a confusão sobre como os pensamentos e sentimentos resultantes da
intimidade terapêutica não precisam ser confundidos com amor romântico ou comportamento
sexual. Vários anos atrás, um de nós (MZR) tratou uma mulher com transtorno de estresse pós-
traumático (TEPT) usando terapia de processamento cognitivo (por exemplo, Resick & Schnicke,
1992; Surís, Link-Malcolm, Chard, Ahn, & North, 2013). A cliente tinha uma longa história de
trauma sexual, com um trauma inicial ocorrido quando ela era uma adolescente.
Um grupo de homens a manteve como refém e a estuprou várias vezes depois de uma festa
muitos anos antes da terapia. Após vários meses de tratamento focado em seu estresse
traumático, os sintomas de TEPT da cliente foram significativamente reduzidos.
Ela optou por continuar a terapia e começamos a abordar os objetivos relacionados ao
relacionamento e à intimidade. Ela passou por 2 décadas de sintomas de TEPT sem remissão
até nossa terapia. Ela era divorciada, solteira e, finalmente, sem evitar intimidades. Em uma
sessão, ela expressou seus desejos de intimidade sexual e amor romântico. Ela timidamente
explicou que tinha sentimentos de amor por seu terapeuta. A resposta foi validação, seguida de
irreverência:
Faz sentido que você tenha sentimentos assim. Passamos por muita coisa
juntos e você finalmente está livre da evasão e do TEPT. Agora estamos
trabalhando para que você tenha relacionamentos saudáveis com os homens.
E eu estive aqui com você o tempo todo, ouvindo, compreendendo e ajudando
você. Você confia em mim, e não confia em muitos homens, por boas razões
baseadas em sua história. Então, eu entendo totalmente os sentimentos que
você pode estar tendo. Mas o problema é o seguinte, e serei direto sobre isso:
nunca pode haver um relacionamento romântico entre nós. Isso não vai
acontecer. Então vamos continuar pensando em como te ajudar com esses
sentimentos e ao mesmo tempo deixar claro, juntos, que nossa relação só vai
ser terapêutica, aqui nesse consultório.
Observe primeiro a validação do coração, seguida pela irreverência concisa e direta. Não houve
meia dúzia de palavras. Nunca haveria nenhuma relação não terapêutica; os sentimentos fazem
sentido, embora as ações nunca aconteçam.
USANDO PRINCÍPIOS COMPORTAMENTAIS PARA AJUDAR A GERENCIAR SEXUALMENTE

COMPORTAMENTO RELEVANTE QUE INTERFERE NA TERAPIA
Nos Capítulos 2 e 3, apresentamos maneiras pelas quais a DBT usa os princípios padrão
da terapia comportamental para mudar o comportamento. Isso inclui conceitos fundamentais para
terapias comportamentais antigas e novas, como reforço, punição, modelagem e gerenciamento
de contingência. Ao considerar o uso de

validação e irreverência em resposta a TIBs sexuais, o terapeuta está ciente de como tais
respostas podem reforçar ou punir certos comportamentos.
Por definição, reforço e punição referem-se a consequências que funcionam para aumentar
(reforçar) ou diminuir (punir) a probabilidade de comportamento. O reforço positivo envolve
a adição de um estímulo agradável para aumentar um comportamento, enquanto o reforço
negativo envolve a remoção de um estímulo aversivo para aumentar um comportamento.
A punição positiva refere-se à adição de um estímulo para reduzir a probabilidade de um
comportamento, enquanto a punição negativa refere-se à remoção de um estímulo para
reduzir a probabilidade de ocorrência de um comportamento. A Tabela 10.4 fornece
exemplos de como reforço e punição podem ser implementados ao responder a TIB
sexualmente inapropriada do cliente.
A validação, quando eficaz, pode funcionar para aumentar a probabilidade do

comportamento do cliente ou para melhorar a compreensão do comportamento do cliente.
A irreverência pode ser usada para observar e chamar a atenção do cliente para os limites
do terapeuta em relação ao TIB sexual. A irreverência também pode funcionar para
aumentar ou diminuir a probabilidade de certos comportamentos. O resultado é que as
estratégias de DBT para lidar com TIB sexualmente relevantes podem ser consideradas
formas de moldar novos comportamentos, aumentar a probabilidade de certas classes de
comportamento ou, de maneira mais geral, gerenciar as contingências da sessão de terapia.
O uso da modelagem é bastante direto na psicoterapia. A modelagem é usada para
aumentar gradualmente, ao longo do tempo, a probabilidade de comportamento adaptativo
para ajudar o cliente a atingir seus objetivos de tratamento. Com TIB sexualmente relevante,
o terapeuta pode reforçar diferencialmente comportamentos adaptativos na sessão de
terapia até que o TIB seja menos frequente, menos dramático e errático, ou geralmente
TABELA
10.4 Exemplos de como usar reforço e punição com
comportamento que interfere na terapia sexual
Reforço Punição
Positivo Valide o razoável e Quando o cliente perguntar se ele ou ela

reação emocional esperada ao sentir- pode ter uma reunião com você fora
se cuidado, compreendido ou importante da terapia para falar sobre algo
pessoal, diga com clareza, mas com
compaixão: “Que tal conversarmos sobre
isso aqui?”
Negativo Quando o comportamento sexual começa a Em resposta ao TIB sexual, magra

diminuir de frequência ou o cliente de volta em sua cadeira e ofereça
verbaliza a capacidade de prever e menos calor.
responder efetivamente a esse
comportamento que interfere na
terapia, ajude o cliente a se sentir
menos ansioso ou envergonhado

menos disfuncional. Isso requer atenção plena do terapeuta sobre o que responder no
momento. É uma técnica que os próprios terapeutas DBT são moldados ao longo do
tempo para serem bons, em virtude de trabalhar com clientes multidiagnósticos que
atendem aos critérios para BPD. A atenção do terapeuta ao cliente permite respostas
eficazes aos clientes, ajudando o terapeuta a ser claro e aberto com o cliente sobre o
que ele ou ela está respondendo e por quê, o que é válido e o que pode ser menos
válido, o que aceitar e o que mudar, e assim por diante. O terapeuta é como um inspetor
em uma fábrica observando um fluxo aparentemente interminável de produtos enquanto
ele se move ao longo de uma esteira rolante. A tarefa é observar e responder
efetivamente com precisão e velocidade para ser eficaz.
Ao estar atento ao comportamento do cliente e como o TIB se relaciona com o

comportamento que interfere na vida, o terapeuta é capaz de convidar o cliente para
uma discussão colaborativa sobre como certos comportamentos devem ser mudados,
por que isso pode ser útil para o cliente, dados seus valores e metas e como começar
a fazer essas mudanças imediatamente na sessão. Moldando o comportamento em
direção a um ponto final compartilhado, o terapeuta pode usar princípios comportamentais
para tentar aumentar ou diminuir classes de comportamento. Para TIB sexual, o
terapeuta molda o comportamento ignorando algum comportamento para atender
diferencialmente a outro comportamento, reforçando e validando apenas o válido e
punindo com pouca frequência, se necessário. Assim, o terapeuta gerencia as
contingências da sessão de terapia. Se o cliente se envolver na classe comportamental
X, o terapeuta gerencia sua resposta conscientemente para aumentar ou diminuir essa
classe de comportamento. Isso é feito de forma colaborativa, relacional, com
predominância das necessidades do cliente. Pode ajudar a dar alguns exemplos mais concretos.
Uma abordagem que um terapeuta pode usar para responder a esse tipo de TIB
pode ser responder contingentemente com apoio e calor a expressões não sexuais de
intimidade emocional, gratidão, calor ou outros comportamentos não sexuais que
melhorem o relacionamento. Reforçar diferencialmente esses comportamentos pode
ser uma maneira inteligente de permitir que o cliente aprenda experimentalmente que a
proximidade e a confiança sentidas na psicoterapia não precisam ser confundidas com
a intimidade sexual, mas que a intimidade não sexual pode ser alcançada. No entanto,
o terapeuta poderia responder contingentemente de maneira prática para observar os
limites e, com o tempo, diminuir as ações relacionadas ao sexo, incitando o terapeuta a
reconsiderar se um relacionamento pós-terapia é possível. O ponto principal é este:
quando TIBs sexualmente relacionados ocorrem, pode ser eficaz gerenciá-los planejando
diminuir comportamentos específicos e reforçar diferencialmente comportamentos
alternativos e mais adaptativos. Dessa forma, o esclarecimento de contingências e as
estratégias de gerenciamento podem ser usadas para moldar um comportamento mais
eficaz que ajudará o cliente a aprender não apenas a ser mais eficaz durante a
psicoterapia, mas também a melhorar o funcionamento do relacionamento fora do
contexto terapêutico.

PSICOTERAPIA DE GRUPO E COMPORTAMENTO SEXUAL
Até agora, consideramos a TIB sexualmente relacionada apenas no contexto da

terapia individual. Mas e esse tipo de TIB na terapia de grupo?
Os grupos têm todos os tipos de dinâmicas interessantes, desde flertes diretos até
piscadelas sub-reptícias; a terapia de grupo pode ser um ambiente fértil para um
comportamento sexualmente carregado. Quer o modelo de terapia de grupo seja
psicoeducacional, cognitivo-comportamental, orientado para o processo ou baseado em
companheirismo (por exemplo, 12 passos), e particularmente quando homens e mulheres
estão no grupo, TIBs sexualmente relacionadas podem ocorrer. Que lições podem ser
aprendidas com o DBT sobre como gerenciar esses TIBs no grupo? Para começar, a
DBT fornece limites claros estabelecidos no início do tratamento sobre a formação de
relacionamentos na terapia de grupo. Relacionamentos românticos entre os membros do
grupo não são permitidos, desde que os membros do grupo estejam em treinamento de
habilidades de grupo DBT. Isso não significa que dois membros do grupo não possam
eventualmente se tornar românticos ou íntimos fora do grupo. Significa simplesmente que
não é possível até que eles concluam o treinamento de habilidades. Se dois membros do
grupo se formarem na terapia de grupo, eles podem fazer o que quiserem, mas, enquanto
estiverem no grupo, não poderão formar um relacionamento romântico ou sexual fora do
grupo. A justificativa para isso é que isso provavelmente interferiria no aprendizado das
habilidades em grupo - tanto para o cliente quanto para os outros membros do grupo.
Você pode estar se perguntando o quão realista é impedir que qualquer
relacionamento se forme fora do grupo. Afinal, são pessoas emocionalmente vulneráveis,
compartilhando suas lutas umas com as outras e trabalhando duro para mudar suas
vidas. Faz sentido que, neste contexto, possam ocorrer relações fora do grupo. Uma
observação útil é que o relacionamento formado fora do grupo não pode ser privado. Em
outras palavras, qualquer coisa que possa ser feita ou falada fora do grupo entre dois
membros do grupo tem que ser algo que eles estariam dispostos a fazer ou falar dentro
do grupo, com todos os membros do grupo. Essa síntese dialética permite que os
membros do grupo estabeleçam relações uns com os outros, mas não do tipo sexual ou
romântico. Tudo isso é articulado desde o início do grupo. Se o cliente não estiver
disposto a cumprir esta regra, ele ou ela pode não ter permissão para iniciar o grupo. O
limite seria observado pelo terapeuta de grupo, ocorreria a resolução do problema e o
cliente encerraria a terapia ou retornaria ao grupo com uma solução para o problema. O
comportamento pode então ser monitorado e explorado conforme necessário a partir de
então, com uma abordagem que é equilibrada por ser compassiva e compreensiva por
um lado, enquanto é firme e prática por outro lado.
Durante a terapia de grupo, os comportamentos sexuais observados pelo terapeuta

de DBT provavelmente serão ignorados, a menos que sejam flagrantes e comprovadamente
interfiram no aprendizado. Se um cliente está flertando com outro cliente, o terapeuta
imediatamente se pergunta se esse comportamento está realmente interferindo

a terapia de grupo. No DBT, a resposta a essa pergunta depende se o comportamento

em questão interfere no aprendizado. Isso ocorre porque o grupo DBT é explicitamente
um contexto para adquirir novas habilidades. A suposição é que essas habilidades -
regulação emocional, eficácia interpessoal, tolerância ao sofrimento e atenção plena -
devem ser aprendidas para ajudar o cliente a começar a viver uma vida que vale a
pena ser vivida.
SEGUINDO EM FRENTE
Este capítulo concentrou-se em maneiras de pensar e responder ao

comportamento sexualmente relacionado e que interfere na terapia. Um ponto principal
que destacamos é que o comportamento sexual é uma classe funcional de
comportamento que inclui, mas não se limita a, investidas sexuais diretas ou
comportamentos que alguns terapeutas podem estereotipadamente acreditar serem
paqueradores ou sedutores. Para reiterar: a forma é menos importante do que a função quando se trata de TIB
Outros princípios subjacentes que extraímos da DBT para serem usados por
praticantes que não usam DBT incluem a importância de equilibrar validação e
aceitação com irreverência e estabelecimento de limites e incluem a necessidade de
atender ao TIB sexual conscientemente sem romper a relação terapêutica. De fato,
esses TIBs podem ser alguns dos mais desafiadores e angustiantes para todos os
terapeutas. Esperamos que parte do que foi descrito possa ser emprestado do que os
terapeutas de DBT fazem para ajudar a melhorar a maneira como outros terapeutas
respondem a essas situações desafiadoras.

11
FINALIZAR A TERAPIA DE FORMA EFICAZ
Idealmente, o término da terapia pode ser considerado um passo no

caminho para uma vida mais satisfatória e gratificante (Farmer & Chapman,
2008, 2016). Para alguns, a demissão pode ser um processo emocionante e
fortalecedor, semelhante à formatura na escola ou promoções no trabalho. A
fase final da terapia oferece uma oportunidade de revisar o progresso do
cliente, o relacionamento terapêutico, as metas que o cliente alcançou ou ainda
não alcançou e o que foi mais e menos útil na terapia. Tanto o terapeuta
quanto o cliente podem aprender com essas discussões. Quando o término vai
bem, os clientes saem da terapia satisfeitos e orgulhosos de seu progresso.
Existe um plano para generalizar e manter os ganhos, fazer mais progressos e
prevenir recaídas em áreas importantes. O cliente também pode ter assumido
um compromisso firme de crescimento contínuo de maneira consistente com
seus objetivos e valores pessoais (Farmer & Chapman, 2008, 2016).
http://dx.doi.org/10.1037/14752-011
reservados.
217
Infelizmente, a rescisão nem sempre é uma experiência ideal. Para alguns clientes,
o término da terapia é uma perspectiva assustadora e assustadora. Alguns clientes podem
ter grande dificuldade em contemplar o fim da terapia e podem até evitar discussões sobre
o término da terapia. Alguns clientes podem sentir raiva, rejeição ou abandono quando a
terapia termina. Em outros casos, os médicos às vezes observam o agravamento dos
sintomas ou problemas de comportamento no período que antecede a interrupção. O cliente
pode decidir encerrar a terapia muito cedo, antes que ganhos significativos tenham sido
obtidos, ou em um momento particularmente inoportuno, como em uma crise ou em um
período de risco de suicídio. Outros clientes podem declarar a intenção de abandonar a
terapia regularmente, tornando difícil seguir em frente de maneira consistente. Às vezes, as
dificuldades na relação terapêutica ou a falta de progresso podem levar o terapeuta a
desejar o término ou terminar muito cedo de uma maneira inadequada ou antiética. Além
disso, na terapia, o término prematuro e as desistências são bastante comuns (30%–50%;
Baekeland & Lundwall, 1975; Barrett, Chua, Crits-Christoph, Gibbons, & Thompson, 2008;
Chiesa, Wright, & Neeld, 2003; Kazdin & Mazurick, 1994; Wierzbicki & Pekarik, 1993).
Em nossas clínicas, vimos e vivenciamos tanto as situações ideais quanto as menos

afortunadas. Lemos extensivamente sobre rescisão e conversamos e consultamos nossos
colegas, colegas de equipe e consultores sobre essas questões e preocupações. Neste
capítulo, discutimos estratégias informadas pela terapia comportamental dialética (DBT)
para maximizar a eficácia do término da terapia. Discutimos maneiras de aumentar a
probabilidade de que a rescisão ocorra de maneira suave e eficaz, estratégias para evitar o
abandono prematuro e maneiras de navegar pelas armadilhas comuns associadas ao
processo de rescisão.
OBJETIVOS E PRINCÍPIOS PRINCIPAIS
Há vários objetivos e princípios a serem lembrados ao planejar uma rescisão bem-

sucedida. Ter objetivos em mente sobre o que constitui um término bem-sucedido ajudará
o terapeuta e o cliente a organizar seu comportamento de forma a maximizar a eficácia do
término. O processo de término também é uma parte importante da terapia e, como tal, os
mesmos princípios (discutidos no Capítulo 2) aplicam-se a essa fase do tratamento e ao
restante da terapia ou ao manejo do comportamento que interfere na terapia (TIB).
Metas para rescisão
Talvez a primeira coisa que os terapeutas devam considerar é quais são os objetivos
específicos para o término bem-sucedido e eficaz da terapia. Ter uma estrutura em mente
e conhecer esses objetivos com antecedência pode ajudar os terapeutas

planejar proativamente a rescisão, em vez de simplesmente reagir aos problemas à

medida que eles surgem. Existem vários objetivos potenciais para uma rescisão bem-sucedida.
Em primeiro lugar, o término é mais eficaz quando o cliente foi totalmente orientado
sobre o processo terapêutico, a extensão e a duração provável da terapia e as
considerações relativas às decisões e prazo para o fim da terapia.
É menos provável que o término ocorra de forma eficaz quando o cliente tem pouco ou
nenhum aviso ou oportunidades para trabalho preparatório, não tem conhecimento da
natureza potencialmente limitada no tempo da terapia ou não sabe quando ou por que o
término da terapia pode ser considerado. Em segundo lugar, a rescisão é mais eficaz
quando a decisão de rescindir é colaborativa. As decisões sobre o momento e o processo
de rescisão, sempre que possível, devem ser tomadas de forma colaborativa e com
atenção à situação específica do cliente. Em terceiro lugar, a rescisão eficaz muitas vezes
envolve o planejamento deliberado e colaborativo do terapeuta e do cliente para a
rescisão. Esse planejamento geralmente envolve prevenção de recaídas, discussões
sobre diferenças na relação pré-terapia versus pós-terapia e a solução de problemas
potenciais com o término (Farmer & Chapman, 2008, 2016). Em quarto lugar, também
pode ser útil para o terapeuta e o cliente abordar o término como uma oportunidade de
refletir sobre o progresso, discutir qualquer feedback que o terapeuta ou o cliente possam
ter um do outro e, possivelmente, definir metas futuras. Quinto, idealmente, o cliente
deixará a terapia com uma nota positiva, sentindo-se fortalecido e como se tivesse
progredido em áreas importantes da vida. Finalmente, o término bem-sucedido envolve
um plano para manter os ganhos do tratamento e generalizar o que foi aprendido na
terapia para uma variedade de situações.
Princípios Dialéticos Aplicados à Rescisão
Várias dialéticas podem surgir no decorrer do término da terapia.

De fato, conflitos e polaridades estão embutidos na natureza desse processo, na medida
em que é uma situação incomum na qual se desenvolve um relacionamento próximo e
emocionalmente íntimo; rendimentos por um número especificado de semanas, meses ou
anos; e depois termina. Com relação ao término, uma dialética é que terminar a terapia é
doloroso para o cliente, mesmo que seja contemplado, e no melhor interesse do cliente:
o cliente precisa de terapia, mas precisa se livrar da terapia. Os problemas do cliente
podem estar piorando e, ao mesmo tempo, encerrar a terapia ainda pode ser o curso de
ação mais eficaz. Para clientes com redes de apoio social limitadas, a terapia pode ajudá-
los a progredir na vida e, ao mesmo tempo, retê-los (quando o terapeuta é a principal
fonte de apoio social).
Uma dialética que surge quando os clientes querem terminar prematuramente é

que o terapeuta pode acreditar que permanecer na terapia é do melhor interesse do
cliente, mas também pode precisar abrir mão do apego ao cliente que permanece na
terapia. O terapeuta é tanto apegado ao
terminando a terapia de forma eficaz 219

bem-estar do cliente e disposto a abandonar o apego ao cliente estar em terapia

quando ou se necessário. A terapia é uma maneira de desenvolver uma vida digna
de ser vivida, mas provavelmente não é a única. Essa postura torna-se
particularmente difícil de manter com clientes intensamente suicidas, quando o
terapeuta deve segurar (avaliar o risco, tentar garantir a segurança, encorajar o
cliente a permanecer em tratamento, gerenciar o risco de suicídio de forma eficaz e
ética) e deixar ir (aceitar que o cliente pode se matar). Aceitar que um cliente pode
abandonar a terapia prematuramente pode ajudar a libertar o terapeuta de um foco
estreito em manter o cliente em tratamento. Embora façamos o nosso melhor para
fazer isso, o objetivo principal não é manter o cliente em tratamento; o objetivo é
trabalhar em prol dos melhores interesses e bem-estar do cliente. Concentrar-se
em manter o cliente na terapia é como fixar-se em apenas uma das muitas soluções para um problema ma
Esta é a armadilha em que alguns clientes caem: há algum tipo de problema e o
cliente se concentra em abandonar a terapia (uma das muitas soluções possíveis)
antes que a díade realmente tenha uma chance de entender melhor e tentar
considerar uma série de soluções ao problema.
ESTRATÉGIAS DE ORIENTAÇÃO
Conforme discutido ao longo deste livro, a orientação adequada pode ajudar

a dupla terapêutica a contornar muitos problemas potenciais ou TIBs. De fato,
descobrimos que muitos problemas terapêuticos, bem como problemas com
supervisionados, funcionários e outros indivíduos, são muitas vezes falhas de
orientação. Este não é menos o caso quando se trata de término de terapia. Pode
ser eficaz no início do tratamento especificar como o curso da terapia pode ser em
termos de tempo, frequência das sessões e considerações sobre o término. Embora
possa parecer prematuro falar sobre término no início da terapia, alguma discussão
sobre isso pode ser útil e estabelecer uma estrutura para evitar problemas futuros.
Abordando a natureza limitada no tempo da terapia
A maioria das formas de terapia é limitada no tempo até certo ponto. Como
tal (a menos que isso seja inconsistente com a orientação teórica ou terapêutica do
terapeuta), é útil transmitir no início do tratamento que a terapia terminará em algum
momento. Esse tipo de orientação também é consistente com a teoria e a pesquisa
de estabelecimento de metas (Fried & Slowik, 2004). Se um aluno estivesse em um
curso em que o instrutor dissesse que haveria um exame final em algum momento
no futuro, quanto esperaríamos que o aluno estudasse para esse exame agora?
E se o instrutor dissesse que o exame final ocorreria em 2 meses? O aluno pode
não começar a estudar imediatamente, mas à medida que o exame se aproxima, o

o aluno se esforçará bastante para estudar, possivelmente durante a semana, ou

menos idealmente (e mais comumente), nas horas anteriores ao teste. Da mesma
forma, uma função da natureza limitada do tempo da terapia é que alguma pressão de
tempo pode encorajar um trabalho consistente. De fato, a DBT e a terapia cognitivo-
comportamental (TCC), com seu foco no aprendizado de novas estratégias de
enfrentamento, padrões de pensamento e comportamentos, requerem trabalho e prática
consistentes. Se tanto o terapeuta quanto o cliente souberem que precisam usar seu
tempo com eficiência, é mais provável que o façam. Isso pode acontecer tanto com a
duração geral da terapia quanto com a duração da sessão, conforme ilustrado no exemplo clínico a seguir.
Recentemente, vimos um cliente que havia se transferido para um de nossos
terapeutas depois de trabalhar com outro terapeuta na comunidade nos 5 anos
anteriores. Esse indivíduo lutava contra ansiedade e preocupação generalizadas graves
e tinha um histórico de transtorno obsessivo-compulsivo. Em seu tratamento anterior,
as sessões de terapia eram relativamente abertas, às vezes durando uma hora, às
vezes 1 a 2 horas. Quando ele começou o tratamento, um dos objetivos da terapia era
que ele embarcasse em um tratamento orientado à exposição para ansiedade e
preocupação social. Após as primeiras sessões, ele estava pronto para começar e,
como é comum entre os tratamentos orientados à exposição, o terapeuta agendou
sessões de 2 horas para permitir tempo suficiente para as atividades de exposição e
para o cliente retornar à linha de base emocional antes de sua partida. da sessão. Após
algumas sessões, no entanto, o terapeuta notou uma dificuldade crescente em ajudar
o cliente a manter o foco durante as intervenções de exposição. Descobriu-se que esse
cliente usava maconha com mais frequência do que se pensava e, às vezes, isso
interferia em sua capacidade de concentração na sessão.
Para agravar o problema, várias dificuldades da vida (rompimento de relacionamentos,
conflito com o irmão, perda do emprego e dificuldades na escola) tornaram difícil para
ele querer priorizar a exposição, e as sessões de terapia gradualmente começaram a
envolver cada vez mais conversas e cada vez menos ação. Além disso, ele costumava
usar maconha para controlar a ansiedade decorrente desses estressores contínuos.
Aproximadamente 70% da sessão de terapia envolvia o cliente verbalizando
preocupações e ruminando sobre os problemas, enquanto o terapeuta tentava treinar
o cliente sobre como usar habilidades eficazes ou redirecioná-lo de volta para
discussões produtivas. O terapeuta estava se sentindo ineficaz e desmoralizado, e o
cliente comentou que a terapia não parecia estar funcionando e afirmou que queria
desistir.
Após discutir essa situação com a equipe, a terapeuta decidiu que a estrutura
das sessões de terapia deveria mudar. Especificamente, como a terapia de exposição
estava em um hiato temporário, o terapeuta decidiu reduzir as sessões para sessões
regulares de 50 minutos. O cliente concordou com isso e, depois de algumas semanas,
as sessões voltaram a durar cerca de 50 minutos. Mesmo essa mudança estrutural
aparentemente pequena no tratamento pareceu ter um efeito bastante dramático. O
cliente e o terapeuta começaram a usar seu tempo de sessão mais

eficientemente, foi mais fácil para o cliente redirecionar os pensamentos de preocupação

para habilidades e estratégias eficazes de enfrentamento, e o cliente começou a trabalhar
mais para reduzir o uso de drogas em antecipação a futuras sessões de terapia de
exposição. Não há nada de mágico em uma sessão de 50 minutos ou em um tratamento
de 6 a 12 meses, mas o efeito motivador do tempo limitado pode, às vezes, ser mágico.
Esclarecendo Contingências
Ao fornecer orientação inicial para a extensão e duração da terapia, bem como

questões relacionadas ao término, é importante que os terapeutas prestem atenção ao
gerenciamento de contingência. Em muitos cenários, a contingência é tal que o cliente
recebe serviços mais intensos e imediatos quando está apresentando sintomas
clinicamente mais graves, como o cliente que só pode receber serviços por meio de
agências específicas quando está com tendências suicidas.
Embora a maior gravidade clínica muitas vezes necessite de tratamento mais imediato e
intenso, é importante equilibrar essa consideração com os tipos de comportamento que
gostaríamos de ver aumentados (enfrentamento positivo e eficaz) versus diminuição
(suicídio, automutilação não suicida). Se os provedores de tratamento retirarem o apoio e
os cuidados quando os clientes mostram sinais de melhora, as contingências são
exatamente o oposto do que poderia apoiar o progresso contínuo. Como resultado, pode
ser útil transmitir aos clientes no início do tratamento que, enquanto continuarem a se
beneficiar da terapia, a terapia continuará (Linehan, 1993a). Se, no entanto, os problemas
estão aumentando ou o cliente não está apresentando melhora, pode ser importante e
eticamente imperativo considerar a descontinuação da terapia ou a modificação da
abordagem terapêutica (American Psychological Association, 2010; Canadian Psychological
Association, 2000).
Discutindo a Logística da Rescisão
Outras áreas importantes para orientação incluem o fornecimento de expectativas

claras sobre os aspectos práticos da descontinuação da terapia. Isso pode envolver uma
breve discussão sobre a abordagem do terapeuta para a prevenção da recaída e a
manutenção dos ganhos do tratamento. O terapeuta também pode discutir se a
descontinuação da terapia envolve um término abrupto do tratamento ou uma programação
gradual. Às vezes, os clientes podem se sentir ansiosos e preocupados com o fato de o
final da terapia ser muito parecido com o fechamento e a tranca de uma porta, quando, na
verdade, o terapeuta pode estar disposto a trabalhar em colaboração para elaborar um
cronograma gradual ou agendar sessões de reforço para fornecer suporte contínuo e
manter ganhos terapêuticos. Alguns terapeutas podem ter uma política de portas abertas,
segundo a qual os clientes podem retornar a qualquer momento após o término da terapia.
Outros terapeutas podem decidir que preferem que os clientes façam uma pausa de uma duração específica

antes de retornar à terapia ou que os clientes retornem à terapia com outra pessoa.
Recomendamos que esses tipos de decisões sejam tomadas de forma colaborativa e
levando em consideração o conjunto único de características e problemas apresentados
pelo cliente.
Avaliação de experiências passadas com rescisão
Seja no início ou no final da terapia, alguma avaliação das experiências anteriores

dos clientes com o término também pode ajudar a prevenir problemas futuros. Se o
cliente teve experiências difíceis ou negativas com o término com outros terapeutas,
este é o momento para o terapeuta descrever como o tratamento será diferente. Um de
nós (ALC), por exemplo, atendeu uma cliente cujo terapeuta anterior havia lhe dito que,
se ela se automutilasse, ele interromperia a terapia com ela. Em uma avaliação mais
aprofundada, essa abordagem parecia ser uma tentativa equivocada de gerenciamento
de contingência ou uma regra baseada na preferência do terapeuta. O problema,
porém, era que a cliente perderia o acesso à terapia se continuasse a ter os mesmos
problemas que a levaram à terapia em primeiro lugar. Como resultado, em sua nova
terapia, a cliente estava preocupada com questões relacionadas ao término e
preocupada com a possibilidade de ser rejeitada pelo terapeuta se ela se automutilasse,
um comportamento no qual ela ainda se engajava regularmente, mas estava totalmente
comprometida em trabalhando e reduzindo. Muitas vezes ela se sentia envergonhada
e relutante em mencionar a automutilação, e ela e eu trabalhamos juntos para
gradualmente construir sua confiança e reduzir sua vergonha e medo sobre as
consequências terapêuticas da automutilação. Nesse caso, foi fundamental para mim
orientar o cliente quanto a essa abordagem de automutilação e rescisão.
APRESENTANDO E DISCUTINDO A RESCISÃO
Além da orientação, outra forma de prevenir problemas futuros é começar a

discutir e planejar a interrupção da terapia bem antes que ela aconteça.
Durante essas discussões iniciais, o terapeuta e o cliente podem começar a revisar o
progresso feito até agora e definir aproximadamente quando a terapia pode terminar.
Outros tópicos incluem quando e como o cliente pode saber que está pronto para o
término da terapia, reações emocionais e pensamentos sobre a descontinuação da
terapia e possíveis problemas que podem surgir nas semanas ou meses seguintes.
Atender a essas questões relativamente cedo no processo implica enfrentamento
proativo (Aspinwall & Taylor, 1997), conforme descrito na versão mais recente do
manual de treinamento de habilidades DBT (Linehan, 2015). Uma discussão aberta
sobre problemas e reações que o cliente possa ter em relação à rescisão pode ajudar
a maximizar as chances de uma rescisão bem-sucedida. Alguns desses desafios podem
incluir medos sobre o final

da terapia, preocupações sobre a capacidade do cliente de enfrentar e gerir sem apoio

terapêutico, o agravamento dos sintomas antes do término, raiva e sentimentos de rejeição
ou desmoralização e desesperança, entre outros.
Essa abordagem proativa para o término pode permitir que o terapeuta e o cliente
solucionem problemas de forma colaborativa e resolvam esses problemas com antecedência.
De fato, pode ser útil para o terapeuta trazer à tona esses problemas potenciais de maneira
franca e aberta, mesmo que o cliente não esteja realmente lutando com nenhum desses
problemas. Destacar os desafios comuns com o término pode normalizar as possíveis
reações do cliente e facilitar a divulgação e discussão aberta de preocupações ou
preocupações sobre o término. Por exemplo, o terapeuta pode dizer algo como o seguinte:
As pessoas têm muitos tipos diferentes de reações ao término da terapia.

Algumas pessoas ficam felizes com o fim da terapia e veem isso como um sinal
de progresso e de passar para a próxima etapa no caminho da recuperação.
Outros ficam bastante preocupados com o término, não têm certeza de como
lidar com o término da terapia ou podem sentir que o término da terapia é uma
forma de rejeição. Todas essas reações são compreensíveis. Quais são seus
pensamentos sobre como você pode reagir ao término da terapia?
Idealmente, essas discussões devem seguir o fluxo das intervenções discutidas no

Capítulo 3, incluindo a avaliação de possíveis problemas com rescisão, resolução de
problemas, obtenção de um compromisso do cliente para implementar as soluções e
solução de fatores que possam atrapalhar o sucesso do contrato. implementação de
soluções. Outro benefício dessa abordagem proativa é que, uma vez que o palco esteja
montado por meio dessas discussões, o terapeuta pode mais tarde lembrar o cliente do
plano que ele elaborou caso os problemas se intensifiquem à medida que o término se
aproxima.
GERENCIANDO REAÇÕES EMOCIONAIS INTENSAS

PARA RESCISÃO
Os clientes podem ter uma variedade de reações emocionais intensas ao término,

incluindo felicidade, alívio, ansiedade, medo, raiva, tristeza, mágoa e assim por diante.
Algumas estratégias e etapas terapêuticas importantes podem ajudar o terapeuta e o
cliente a trabalhar de maneira eficaz por meio de uma variedade de reações potenciais.
Primeiro, é importante que o terapeuta evite patologizar ou julgar as reações do cliente.
Pode ser fácil julgar os clientes como excessivamente dependentes ou com limites fracos
quando temem a perspectiva do fim da terapia. Às vezes, esses tipos de julgamento
decorrem da própria dificuldade do terapeuta em tolerar as reações emocionais do cliente.
A vida é mais fácil quando o cliente coopera e aprecia a terapia, mas está disposto a deixá-
la ir quando chegar a hora. Portanto,

recomendamos que os terapeutas tenham em mente o princípio da amplitude da mente

discutido no Capítulo 2, permitindo e aceitando toda a gama de emoções e
comportamentos do cliente, incluindo reações intensas ao término da terapia.
Em segundo lugar, uma das estratégias mais importantes para ajudar os clientes
a administrar reações intensas ao término é avaliar a essência dos problemas ou fatores
que contribuem para tais reações. Uma variedade de fatores pode influenciar o medo
intenso do término, como a preocupação de que o cliente não seja capaz de lidar
efetivamente com o apoio terapêutico, o medo da perda de um relacionamento
importante, a preocupação com a potencial piora dos sintomas e assim por diante.
Dessa forma, a abordagem é semelhante às abordagens da TCC para outras
preocupações, medos ou reações emocionais intensas. Compreender a natureza da
preocupação ou medo, o evento esperado ou temido e as crenças do cliente em relação
à sua capacidade de lidar com isso pode facilitar intervenções eficazes (Dugas &
Robichaud, 2006). Conforme discutido no Capítulo 7 sobre a raiva, a avaliação também
pode abordar os possíveis eventos desencadeadores das reações emocionais (por
exemplo, discussões ou pensamentos sobre término, lembretes de que a terapia está
chegando ao fim ou mesmo progresso), o principal específico do cliente (por exemplo,
medo, tristeza, mágoa) e reações emocionais secundárias (por exemplo, constrangimento
ou vergonha, raiva), impulsos de ação (por exemplo, retirar-se do relacionamento,
abandonar a terapia primeiro antes de terminar, evitar o terapeuta, gritar) e pensamentos
ou interpretações (por exemplo, pensamentos de que o terapeuta não se importa, que
era apenas um relacionamento profissional, mas não um relacionamento “real”,
pensamentos de que ele ou ela não seria capaz de lidar sem terapia, preocupações com a solidão e falta de
Em terceiro lugar, pode ser útil ajudar o cliente a observar e/ou descrever suas
experiências emocionais. Este é um excelente momento para a habilidade de atenção
plena da emoção atual (Linehan, 1993b, 2015), em que o cliente experimenta, observa
e talvez descreva as sensações e impulsos de ação associados a uma emoção. Para
os clientes que estão tristes ou com medo do fim da terapia, isso pode envolver
simplesmente observar, experimentar e observar a onda da emoção ir e vir na presença
de um terapeuta que o apoie e não faça julgamentos. Os clientes que se sentem
sobrecarregados por suas emoções ou que, de outra forma, teriam dificuldade em falar
sobre suas reações podem descobrir que a atenção plena de sua emoção atual lhes
permite “digerir” suas reações emocionais e aumenta sua capacidade de trabalhá-las
com o terapeuta.
Quarto, recomendamos que os terapeutas observem e procurem de perto o grão

de verdade ou a validade nas reações do cliente. Os terapeutas podem se perguntar,
por exemplo: “De que forma faz todo o sentido que o cliente tenha medo do fim da
terapia?” Então, a tarefa é validar o válido e evitar validar o inválido. O terapeuta pode
validar a tristeza associada à perda do relacionamento terapêutico ou a frustração pelo
fato de que o relacionamento terapêutico pode não continuar como os outros.

os relacionamentos, mas não os pensamentos do cliente de que o terapeuta não se

importa com ele ou ela.
Quinto, uma vez que o cliente e o terapeuta tenham obtido alguma clareza sobre
a natureza das reações do cliente, a solução do problema é um passo útil.
Lembre-se de que revisamos as etapas para a resolução de problemas usando o
acrônimo SOLVES no Capítulo 3. Essas etapas podem ser aplicadas com eficácia a
fortes reações emocionais ao término da terapia.
Medos sobre rescisão
Medo e ansiedade estão entre as reações emocionais mais comuns ao término

e, em alguns casos, são realistas. Temos visto vários clientes para quem a relação
terapêutica era sua principal fonte de apoio social. Nesses casos, a maior preocupação
do cliente era ficar sem apoio quando a terapia terminasse. Se for esse o caso, o
terapeuta e o cliente têm a oportunidade de identificar as necessidades e objetivos do
cliente e começar a resolver proativamente os problemas para tentar aumentar as
chances de que ele ou ela tenha suporte adequado quando a terapia terminar. Outras
estratégias podem incluir treinar o cliente em habilidades de tolerância ao sofrimento
para tolerar a solidão de forma mais eficaz ou aceitar temporariamente que o suporte
limitado está disponível. O cliente e o terapeuta também podem concordar em diminuir
as sessões mais lentamente ou em ter sessões de reforço agendadas regularmente.
Para clientes que têm dificuldade com medo de rescisão ou mesmo de falar
sobre rescisão, intervenções orientadas à exposição podem ser apropriadas.
Por exemplo, um de nós (ALC) estava atendendo um cliente que era apegado à terapia
e ao terapeuta e tinha uma tremenda dificuldade em contemplar o término. Ela havia
sido totalmente orientada no início do tratamento sobre a noção de que a terapia
terminaria (e aproximadamente quando isso poderia ocorrer), idealmente assim que ela
alcançasse seus objetivos e se beneficiasse do tratamento.
Quando o tratamento foi concluído em aproximadamente dois terços e a cliente fez um
progresso considerável (ela parou de se automutilar, fez grande progresso na ansiedade
e preocupação generalizadas, parou de ter ataques de pânico e reduziu o consumo de
álcool a um nível não problemático, bem como melhorou seus relacionamentos com o
marido e as filhas), abordei brevemente o tópico de como ela pode saber quando é hora
de planejar o término da terapia. Embora eu afirmasse que qualquer decisão sobre o
término da terapia seria tomada em colaboração e propusesse que terminasse logo, o
cliente ficou extremamente zangado.
Seu rosto ficou vermelho, seus músculos se contraíram e ela ergueu a voz, dizendo:
“Por que você está falando sobre isso?!” e ela então me criticou por ser tão insensível
a ponto de falar sobre o fim da terapia. Ela estava com tanta raiva que levou cerca de
15 a 20 minutos (e várias estratégias de relaxamento e regulação emocional) para ficar
calma o suficiente para falar mais sobre isso.

Posteriormente, e após uma avaliação mais aprofundada da essência do problema, ficou

claro que sua reação inicial não era de raiva; era um medo intenso. Ela estava com medo de como
ela iria se sair sem o apoio do terapeuta, e minha menção ao término representava, em sua mente,
uma tremenda ameaça. Ela entrou em pânico e depois ficou extremamente zangada. Nesse caso,
eu poderia recuar e dizer: “Você está certo, não precisamos conversar sobre isso agora. Por que
simplesmente não deixamos isso? Sempre podemos conversar sobre isso mais tarde, quando for a
hora certa. Essa resposta, no entanto, provavelmente ajudaria a manter o medo e a raiva vivos,
além de fornecer reforço negativo ao comportamento de confronto. Além disso, meu comportamento
de evitação seria reforçado negativamente pelo fato de o cliente recuar e se acalmar. Quando a
rescisão se tornou iminente e realmente tivemos que conversar sobre isso, eu poderia ter ficado
relutante em tocar no assunto e/ou o cliente poderia agir e sentir o mesmo naquele ponto. Na
verdade, é assim que os clientes podem moldar os terapeutas para que forneçam tratamento ineficaz.
A solução, em vez de evitar a discussão, foi usar os princípios da terapia de exposição.

Primeiro, expliquei o que poderia acontecer se simplesmente evitássemos discutir o fim da terapia,
por exemplo,
Você vai ficar com medo e provavelmente com raiva, e eu vou me sentir relutante em
trazer isso à tona, mesmo quando for realmente importante trazer isso à tona. Isso não
vai te fazer bem. Você realmente não quer que seu terapeuta evite trazer coisas
importantes à tona.
Em segundo lugar, descrevi brevemente a terapia de exposição e como ela funciona para ansiedade
e medo, por exemplo,
Às vezes, a melhor maneira de se livrar do medo é fazer exatamente o oposto do que

você sente vontade de fazer quando está com medo. Em vez de evitar a discussão ou
pensamentos sobre o fim da terapia, o oposto seria pular com os dois pés e falar sobre
isso, de propósito. É como superar o medo de qualquer coisa, sejam aranhas, alturas,
cobras, etc.; a ideia é abordar tudo o que você tem medo e, com o tempo, seu cérebro
aprenderá que é seguro.
Em terceiro lugar, o cliente e eu discutimos propositalmente sobre o término várias vezes nas
sessões seguintes. Possivelmente porque o cliente concordou em fazer isso, a raiva diminuiu
bastante durante a primeira “tentativa” e o medo (e alguma tristeza) foi mais evidente. Durante cerca
de três sessões com a cliente e eu fazendo isso por aproximadamente 10 a 15 minutos cada sessão,
a cliente chegou ao ponto em que disse que estava entediada com a discussão, que seu medo
havia caído para cerca de 15/100 e que ela não achava necessário continuar com a exposição. O
fato de ela ter passado do pânico e da raiva intensa para o tédio sugere que essa intervenção foi
bem-sucedida. Além disso, vários meses depois, a cliente mencionou a rescisão por conta própria,
tendo decidido que havia atingido muitos de seus objetivos e estava pronta para começar a diminuir
as sessões.

Pensamentos e preocupações sobre rescisão
Quando os desafios relacionados ao término ou o medo do término parecem

estar relacionados principalmente aos pensamentos ou preocupações do cliente, as
intervenções cognitivas podem ser úteis. Nesses casos, pode ser útil atender e avaliar
as avaliações do cliente sobre a situação, bem como suas crenças sobre a capacidade
de enfrentar ou administrar a situação. O cliente pode avaliar o término como uma
ameaça ou um estressor avassalador, perceber o término como rejeição ou abandono
ou ter baixas crenças de autoeficácia sobre ela ou sua capacidade de funcionar sem
terapia. Não é provável que o cliente tenha apenas esses pensamentos ou desafios no
contexto do término da terapia; portanto, esclarecer esses padrões de pensamento
fornece ao terapeuta e ao cliente uma oportunidade de abordar áreas problemáticas
importantes que podem atravessar outras áreas da vida.
Uma abordagem para pensamentos ou preocupações sobre término é conduzir
experimentos comportamentais para testar tais pensamentos. Se o cliente estiver
preocupado com o fato de que o tempo longe do terapeuta será estressante e opressor,
o terapeuta e o cliente podem decidir fazer breves experimentos comportamentais nos
quais o cliente evita ligar para o terapeuta nas próximas semanas ou um intervalo entre
as sessões é programado propositadamente. A tarefa do cliente seria acompanhar
suas emoções, pensamentos e ações durante o período intermediário, bem como
acompanhar como ele ou ela está lidando com a situação. Experimentos comportamentais
criam situações ganha-ganha, pois mesmo quando as situações são tremendamente
estressantes e opressivas, o cliente pode descobrir que foi capaz de lidar com a
situação, ou pelo menos sobreviver. Freqüentemente, a experiência do cliente pode
ensiná-lo que a separação da terapia não é tão estressante ou avassaladora quanto se
pensava inicialmente. Mesmo que o cliente ache a situação opressiva e enfrente a
situação de forma ineficaz, o terapeuta e o cliente têm mais informações do que tinham
antes do experimento comportamental e serão capazes de fazer algum planejamento
para o enfrentamento proativo.
AGRAVAMENTO DOS SINTOMAS OU PROBLEMAS

ANTES DA RESCISÃO
Quando um cliente demonstra uma piora dos sintomas ou problemas à medida

que o término se aproxima, é tentador para o terapeuta inferir que ele está piorando de
propósito para continuar na terapia. Outras suposições comuns são que o cliente está
se sabotando, não quer mudar ou melhorar, ou está indiretamente expressando medo
ou estresse em relação ao término.
Algumas dessas suposições podem ter um fundo de verdade, mas dentro de uma
estrutura dialética, é útil fazer suposições que facilitem nosso funcionamento eficaz
como terapeutas. As suposições acima são muitas vezes

perigosamente perto de assumir que o cliente está manipulando o terapeuta.

Consistente com DBT, uma suposição alternativa é que os clientes estão fazendo o
melhor que podem e querem mudar e ter uma vida melhor. Uma suposição
relacionada é que a maioria dos clientes preferiria terminar a terapia de forma
elegante, tendo aprendido coisas novas sobre si mesmos e aprendido estratégias
eficazes para lidar com suas emoções, resolver problemas e melhorar suas vidas.
Quando os clientes parecem estar piorando no período que antecede o
término, um primeiro passo útil é avaliar e entender melhor o que está acontecendo.
Isso requer especificidade comportamental sobre o problema e avaliação clara,
precisa e objetiva. Em termos de especificidade comportamental, o terapeuta pode
definir claramente as maneiras pelas quais o cliente está demonstrando uma piora
do funcionamento. O cliente tornou-se mais suicida? O cliente está envolvido em
menos atividades, relatando mais tristeza ou vazio ou um aumento nas alucinações,
ou exibindo uma escalada no comportamento raivoso, não comparecimento, atraso
ou outro TIB? Essas mudanças de comportamento são diferentes do que o terapeuta
observou ao longo do tratamento? De fato, alguns clientes mostram um grande grau
de variabilidade em seu progresso e dificuldades ao longo do tratamento, e o que
parece ser um surto relacionado ao término pode ser simplesmente parte da
variabilidade comportamental normal do cliente. Uma vez que o terapeuta esteja
claro sobre o alvo, as estratégias básicas que já discutimos podem ser úteis (por
exemplo, destacar e avaliar o problema, resolução colaborativa de problemas,
usando estratégias básicas de DBT ou CBT).
Uma consideração comum é se uma piora dos sintomas pode sugerir a
necessidade de modificar o momento ou a logística do término. Este pode ser um
dilema desafiador. Mantendo os princípios comportamentais em mente, o ideal é
que o cliente receba mais apoio e atenção quando estiver exibindo um
comportamento mais eficaz. O terapeuta que continua a atender o cliente após uma
piora dos sintomas corre o risco de reforçar algumas das dificuldades do cliente. Ao
mesmo tempo, terminar quando um cliente está passando por um momento
particularmente difícil, está em crise ou é extremamente suicida pode ser ainda
mais problemático. Em tempos como estes, evitar o reforço do comportamento
problemático pode ser uma prioridade menor do que a segurança e o bem-estar do
cliente. Uma filosofia dialética pode ajudar a lembrar os terapeutas de buscar algum
tipo de síntese efetiva desses tipos de pólos. Uma dessas sínteses pode ser
transmitir ao cliente que o terapeuta está disposto a continuar o tratamento, porque
seria tremendamente difícil para o cliente perder uma importante fonte de apoio
nesse momento. Ao mesmo tempo, o terapeuta pode fazer com que essa extensão
do tratamento seja limitada no tempo e transmiti-la ao cliente. Além disso, o
terapeuta também pode ajudar a elaborar um plano para maximizar a segurança do
cliente se a data de término se aproximar e a crise ou risco ainda estiver presente.
Nesses casos, também pode ajudar ser transparente com os clientes sobre a
justificativa para continuar o tratamento, não continuar o tratamento ou modificar o cronograma de térmi

CONSIDERAÇÕES SOBRE AS SESSÕES DE CONFIGURAÇÃO
Os terapeutas geralmente consideram algum tipo de arranjo gradual para

facilitar o término eficaz. Existem algumas considerações importantes sobre o
cronograma de como terminar a terapia. Em primeiro lugar, a terapia pode ser um
relacionamento próximo, emocionalmente íntimo, um relacionamento incomum, em
comparação com o que o cliente pode experimentar com outros profissionais de
saúde, como seu médico de cuidados primários. Para clientes que se apegam a
seus terapeutas, o término abrupto pode ser experimentado como arbitrário e
angustiante. Outros relacionamentos íntimos muitas vezes não são limitados no
tempo, nem terminam de maneira abrupta e definitiva. Não surpreende, portanto,
que a TIB às vezes surja no final da terapia. Dito isso, é muito importante que o
cliente aprenda a navegar, entender e administrar as reações emocionais que
surgem no contexto do fim do relacionamento terapêutico. Se a redução gradual das
sessões simplesmente atrasa o inevitável e elimina a oportunidade e a necessidade
do cliente de experimentar e trabalhar com tais emoções, isso pode ser uma
desvantagem das sessões de redução gradual.
Uma segunda consideração é que o cliente que mantém a terapia e o terapeuta
que permite que isso aconteça estendendo a fase de término podem ambos estar
envolvidos em TIB. Às vezes, a disponibilidade contínua de terapia e o terapeuta
mantém os problemas do cliente. Para clientes com redes sociais limitadas, seria
importante avaliar se a disponibilidade contínua do terapeuta após o término pode
realmente reduzir as chances de o cliente trabalhar para desenvolver sua rede de
apoio social. Em seu livro sobre DBT, Marsha Linehan (1993a) usa o exemplo de
uma cliente vagando pelo deserto e retornando periodicamente ao terapeuta para
pedir pequenas quantidades de água. O cliente fica temporariamente satisfeito e
consegue sobreviver com a pouca água que o terapeuta pode fornecer, mas o que
ele realmente precisa é encontrar ou desenvolver uma fonte de água mais consistente
e, a partir daí, construir uma casa e uma casa mais situação de vida sustentável. O
desafio é que, às vezes, essas pequenas quantidades de água são extremamente
necessárias e, ao mesmo tempo, o cliente e o terapeuta precisam encontrar uma
maneira de garantir que o cliente continue trabalhando para uma vida sustentável.
Como outro exemplo de como a terapia continuada pode manter as

dificuldades do cliente, um terapeuta estava atendendo um cliente (“Bob”) que fez
um progresso rápido e excelente no tratamento durante os primeiros 4 a 6 meses.
Quando Bob entrou em terapia, ele estava com tendências suicidas, deprimido,
insatisfeito com seus relacionamentos e percebia pouco significado em sua vida ou
em qualquer de suas atividades. Para Bob, seu futuro parecia sombrio e ele não
conseguia entender como poderia ser diferente. Após cerca de seis meses, ele não
era mais suicida, fez uma mudança de carreira que revigorou seu interesse pela
profissão, melhorou seu relacionamento com seu parceiro e desenvolveu novas amizades e relacionamento

melhorou as relações com sua família. Ele estava feliz com sua vida e esperançoso
sobre seu futuro. Bob, no entanto, não queria abandonar a terapia. Ele temia que, se não
estivesse mais se encontrando com o terapeuta, voltaria aos velhos hábitos. Bob e seu
terapeuta continuaram, e o terapeuta aproveitou bem o tempo ajudando Bob a consolidar
as habilidades que aprendeu na terapia, a aprender a lidar com pequenos aborrecimentos
da vida diária e a planejar a prevenção de recaídas.
Bob continuou funcionando bem e a terapia continuou até o ponto em que o terapeuta
não tinha certeza do que focar em cada sessão (Bob estava indo muito bem). Quando
ela tocou no assunto, as preocupações de Bob sobre abandonar a terapia ficaram claras,
e eles finalmente tinham outro alvo para trabalhar: preocupação e medo.
Com o tempo, por meio de experimentos comportamentais e da redução gradual das
sessões de terapia, Bob aprendeu que poderia funcionar bem sem terapia.
ESTRATÉGIAS PARA ABORDAR A RESCISÃO PREMATURA
Abandono prematuro ou descontinuação da terapia é um problema comum em

ambientes e populações de clientes. No caso do TPB, os estudos de tratamento
sugeriram uma taxa de abandono de aproximadamente 20% a 75% (Robins & Chapman,
2004; Stoffers et al., 2012). Em ensaios randomizados comparando DBT com outros
tratamentos de controle, os estudos têm consistentemente encontrado menores taxas de
abandono em DBT (Robins & Chapman, 2004; Stoffers et al., 2012). Além disso, ao
examinar as taxas de abandono para outros tratamentos ambulatoriais para pessoas
com TPB, DBT ainda tende a ter taxas de abandono geralmente mais baixas (Robins &
Chapman, 2004; Stoffers et al., 2012). Embora essas taxas ainda sejam mais altas na
DBT do que gostaríamos que fossem, é bem provável que estejamos fazendo algo certo
em relação aos clientes que têm vontade de abandonar a terapia (ver também Swift &
Greenberg, 2015).
Suposições do terapeuta
Quando se trata de clientes que estão desistindo, tendo vontade de parar ou

falando sobre parar, é importante que os terapeutas usem um conjunto eficaz de
suposições sobre a terapia e seus clientes. Talvez porque a DBT tenha surgido do
trabalho com clientes multiproblemáticos, multidiagnósticos e de alto risco que muitas
vezes não cumprem as recomendações de tratamento padrão, uma suposição é que os
terapeutas podem precisar fazer esforços extras para ajudar os clientes a permanecer
no tratamento. Isso contrasta com a mentalidade dos médicos que trabalham com
clientes menos complexos, quando eles podem presumir que os clientes que desejam
parar ou abandonar a terapia deveriam esperar até o “momento certo” para prosseguir
com o tratamento. Para clientes complexos e de alto risco, o momento certo para a
terapia é agora, e os riscos de perder ou não receber o tratamento são altos demais para serem ignorados.

Freqüentemente, a vida de indivíduos com TPB altamente suicidas é

insuportável e precisa mudar (Linehan, 1993a). Ao mesmo tempo, esses indivíduos
não têm as habilidades para tornar suas vidas mais dignas de serem vividas e, às
vezes, também carecem de motivação para fazê-lo. Além disso, os clientes desejam
desesperadamente mudar, mas a mudança em si às vezes é tão dolorosa, se não
mais, do que permanecer a mesma. No caminho para a recuperação, os clientes
ficam desmoralizados, têm dúvidas sobre si mesmos e sobre a terapia e reagem aos
problemas na relação terapêutica tentando escapar dessa relação. O terapeuta deve
essencialmente ter fé de que o tratamento ajudará, bem como esperar que a vida do
cliente possa mudar de maneira positiva, se não neste momento, pelo menos a longo
prazo. O terapeuta deve ter uma forte convicção de que um caminho de recuperação
envolvendo terapia é o melhor caminho para o cliente.
Do outro lado da dialética, os terapeutas também devem estar dispostos a deixar de
lado os clientes que finalmente decidem abandonar a terapia, que não retornam as
ligações ou que (como às vezes é o caso) desaparecem da face da terra. .
Avaliação contínua, automonitoramento e prevenção
O conjunto mais comum de estratégias para evitar o abandono na DBT é uma

combinação de automonitoramento e o uso de uma abordagem preventiva. A cada
sessão, o cliente traz um formulário de automonitoramento chamado cartão diário no
qual ele registrou comportamentos, eventos, pensamentos e sentimentos ao longo da
semana. A discussão detalhada do cartão diário está além do escopo deste capítulo,
mas nos concentramos em uma seção do cartão que nos permite monitorar
continuamente as questões relacionadas ao abandono escolar. Especificamente,
pede-se ao cliente que avalie seus impulsos de abandonar a terapia antes e depois
de cada sessão de terapia. O terapeuta então revisa o cartão diário e, se o cliente
relatou impulsos para parar a terapia, o terapeuta e o cliente fazem disso uma
prioridade importante para discussão em sua sessão.
Essa combinação de automonitoramento e discussões francas e abertas sobre
os impulsos de abandonar a terapia pode ajudar a normalizar a experiência de tais
impulsos. Para clientes com vários problemas concomitantes, a terapia é muito
parecida com uma caminhada desafiadora para a qual eles não sabem como usar o
equipamento de caminhada apropriado. O clima pode ser desafiador, com intensos
períodos de calor, frio ou chuva torrencial. O terapeuta está lá para ajudar o cliente a
usar seu equipamento de caminhada de forma eficaz e a seguir em frente, mas seria
natural para qualquer pessoa nessas circunstâncias pensar em desistir periodicamente.
Além disso, falar abertamente sobre o desejo de parar pode ser desarmante e pode
ajudar o terapeuta a demonstrar apego ao bem-estar do cliente, bem como disposição
para falar e abordar abertamente as preocupações sobre a terapia.
Outra vantagem dessa abordagem é que o cliente e o terapeuta terão a
oportunidade de abordar problemas contínuos antes que eles escalem para o nível mais alto.

ponto que o cliente realmente decide sair. Os clientes podem relutar em trazer à tona
problemas na terapia ou impulsos de parar até que esses problemas se tornem
intoleráveis. Avaliar, monitorar, destacar e abordar os impulsos de parar antes que os
problemas se tornem terríveis pode ser eficaz.
Gerenciando contingências e abordando o problema
Pode ser desafiador navegar na terapia com um cliente que frequentemente fala
em desistir. Temos visto clientes que falam sobre desistir a cada poucas sessões; deixar
mensagens periódicas de voz, texto ou e-mail dizendo que terminaram a terapia; e assim
por diante. A maioria desses clientes não abandona a terapia. Do ponto de vista
comportamental, é importante que o terapeuta atente para todos os comportamentos
relacionados ao abandono, incluindo o comportamento de falar sobre o abandono.
Freqüentemente, os terapeutas assumem que, se o cliente está falando em desistir, ele
decidiu encerrar a terapia e que é um “negócio fechado”.
Eles podem, por exemplo, presumir que o cliente desistiu antes que ela realmente o
tenha feito, ou podem começar a fornecer referências e planejar a rescisão. O problema
com isso é que o fato de o cliente falar sobre parar de fumar pode refletir uma decisão
firme de parar ou pode servir a outras funções.
De qualquer forma, interromper a terapia é um problema (na verdade, muitas
vezes um TIB) e uma solução para outro problema. Pensamentos, impulsos e discussões
sobre parar de fumar podem ser semelhantes a pensamentos, impulsos e discussões
sobre suicídio. O suicídio geralmente é uma solução para uma dor insuportável e,
embora as próprias tentativas de suicídio possam se tornar um problema, esses
comportamentos são, em última análise, a tentativa do cliente de resolver um problema
maior da vida - a saber, que a vida é insuportavelmente dolorosa. Impulsos, pensamentos,
ameaças e discussões sobre parar de fumar podem ser conceituados de maneira
semelhante - como soluções para algum problema. O problema pode ser que o cliente
está tendo pensamentos desesperadores, está achando a terapia estressante ou
angustiante, está ficando desmoralizado com certos aspectos do tratamento ou
recuperação, está tendo dificuldade em tolerar certos aspectos do tratamento (p.
comportamentos) ou está encontrando desafios na relação terapêutica. Pensar em
desistir da terapia também pode servir para produzir reforço negativo na forma de
reduções temporárias no sofrimento emocional, ou pode servir para desviar as discussões
de tópicos dolorosos. Quando for esse o caso, o terapeuta pode se concentrar em ajudar
o cliente a tolerar as discussões sobre esses tópicos mais dolorosos ou encontrar outras maneiras de controla
Com essa estrutura em mente, o terapeuta pode ampliar sua visão da situação. É
importante levar a sério os impulsos e declarações do cliente sobre parar de fumar e
focar no problema que o cliente pode estar tentando resolver ao abandonar a terapia. A
solução pode ser abandonar a terapia, mas o problema pode ser qualquer um. Talvez
haja um mau ajuste entre o terapeuta e o cliente, o cliente não está progredindo tão
rapidamente quanto gostaria, o

o cliente se sente magoado com algo que o terapeuta disse, o tratamento em si não
está funcionando ou o cliente está ficando sem esperança ou desmoralizado.
Abandonar o tratamento ou trocar de terapeuta é apenas uma entre muitas soluções
potenciais para esses problemas.
SEGUINDO EM FRENTE
O término pode ser uma experiência fortalecedora e bem-sucedida ou uma fase

desafiadora do tratamento repleta de possíveis armadilhas. É importante que o
terapeuta comece com objetivos claros para um término eficaz e princípios para
orientar a navegação eficaz nesta fase da terapia. Em termos de princípios, uma
dialética comum é que é doloroso para o cliente encerrar a terapia e, ao mesmo tempo,
o término pode ser a melhor coisa para o bem-estar do cliente.
A consciência e a navegação efetiva dessa e de outras dialéticas ajudarão a fase final
da terapia a prosseguir sem problemas. Assim como em outras questões relacionadas
ao TIB, a orientação pode preparar o terreno para uma rescisão efetiva e ajudar a
evitar problemas. Intervenções para facilitar o término às vezes envolvem ajudar o
cliente a administrar reações intensas, medos e preocupações sobre o término,
abordando a piora do funcionamento antes do término, tomando decisões clínicas
sólidas sobre a logística do término e assim por diante. Por fim, ao abordar o abandono
ou término prematuro, recomendamos que os terapeutas abordem essa situação
potencial com um conjunto eficaz de suposições e com o objetivo de focar no problema
e gerenciar contingências com eficácia.

12
QUANDO O TERAPEUTA
ATRAPAÇA
Ao longo deste livro, exploramos uma ampla gama de tópicos relacionados

a como os clientes em psicoterapia podem, de várias maneiras, atrapalhar seu
próprio caminho por meio da desobediência à terapia, hostilidade ou passividade
em relação ao terapeuta, flertando e assim por diante. Cada comportamento que
interfere na terapia (TIB) traz desafios difíceis para os médicos. Com cada tipo
diferente de TIB, fizemos um ponto central repetidas vezes. O cliente TIB é mais
a regra do que a exceção nas psicoterapias. Os princípios, estratégias e técnicas
da terapia comportamental dialética (DBT) para responder ao TIB podem ajudar,
mesmo quando o terapeuta não está tratando o cliente com DBT. Descrevemos
soluções práticas para ajudar os terapeutas a responder ao cliente TIB, seja um
novo clínico com pouca experiência em psicoterapia ou um psicólogo clínico
experiente com décadas de prática.
http://dx.doi.org/10.1037/14752-012
reservados.
235
No entanto, os terapeutas também podem atrapalhar. Especialistas, estagiários e todos

entre eles são todos humanos e, portanto, são todos falíveis. Existem muitas maneiras pelas
quais os terapeutas podem se envolver inadvertidamente no TIB. Neste capítulo, exploramos
como os terapeutas em psicoterapias podem se pegar dizendo ou fazendo coisas que, apesar
de suas melhores intenções, interferem no progresso do cliente no tratamento.
Por um lado, existem maneiras de contornar algumas TIB do terapeuta. Por outro lado, é
impossível impedir todo o terapeuta TIB. Como o terapeuta TIB é inevitável, sugerimos algumas
maneiras simples de aproveitar ao máximo essas circunstâncias. A equipe de consulta do
terapeuta, a atenção plena e a genuinidade radical são discutidas aqui como exemplos de
abordagens da DBT que podem ajudar qualquer clínico a minimizar a frequência de TIBs do
terapeuta. Também fornecemos exemplos de várias estratégias a serem usadas quando os TIBs
do terapeuta não podem ser evitados ou já aconteceram. Desta forma, os limões azedos do
terapeuta TIB podem ser transformados em uma limonada psicoterapêutica deliciosamente doce!
DEFININDO O COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA DO TERAPEUTA
Para os propósitos deste livro, assim como definimos o cliente TIB, o terapeuta TIB é
qualquer coisa que o terapeuta faça que afete adversamente o processo ou os resultados da
psicoterapia ou que tenha um impacto negativo na relação terapêutica. O comportamento que
interfere no processo de psicoterapia pode incluir os erros que nós, terapeutas, cometemos, as
coisas que dizemos que saem pela culatra, as coisas que nos arrependemos de ter feito ou não
feito e assim por diante. A Tabela 12.1 lista alguns exemplos comuns de terapeuta TIB. É preciso
humildade e um olhar honesto no espelho para avaliar o próprio terapeuta TIB. Com isso em
mente, encorajamos você a considerar se alguma dessas coisas aconteceu com você durante a
psicoterapia. Não importa se você é um estudante de terapia nervoso ou um especialista sagaz
e tranquilo, o processo transacional da psicoterapia garante que, se você tratar os clientes por
tempo suficiente, em algum momento suas ações ou omissões interferirão na terapia.
O TIB do terapeuta pode ser automático e reflexivo, uma resposta não planejada no
processo de terapia, possivelmente até mesmo algo que o terapeuta não sabe que aconteceu.
Os exemplos podem incluir esquecer algo significativo, interromper o cliente quando ele ou ela
está dizendo algo importante ou parecer indiferente ou paternalista. O TIB do terapeuta também
pode ser uma ação planejada, estratégica ou intencional com um propósito. Por exemplo, o
terapeuta pode chegar com uma agenda e sugerir no início da visita psicoterapêutica que o foco
da sessão pode ser sobre este ou aquele problema clínico. O cliente pode não aceitar bem esta
definição de alvo diretivo e pode tornar-se emocionalmente distante durante o resto do tratamento.

TABELA 12.1
Exemplos de possíveis comportamentos que interferem na
terapia do terapeuta em qualquer psicoterapia
Ação Inação
Falar muito ou ser prolixo Ficar em silêncio por muito tempo ou com muita
frequência quando o cliente está buscando
sugestões diretas, conselhos ou uma intervenção
Usar muito jargão do terapeuta ou palavras que Assumir que o cliente sabe do que o terapeuta
não ressoam com o cliente está falando
Expressar frustração de forma intensa, Não expressar emoções genuinamente ou

inapropriado ou geralmente ineficaz parecer indiferente, distante ou desinteressado
maneiras
Expressar confiança irreal em Minimizar a magnitude dos problemas de um
a probabilidade ou velocidade de um tratamento cliente ou invalidar o cliente sugerindo soluções
funcionar para resolver um problema específico simples para problemas complexos e
esmagadores
Mudar ou evitar ativamente discussões ou Não atender ao comportamento do cliente que
momentos desconfortáveis na psicoterapia devem ser observados ou explorados, mesmo
que isso possa ser desconfortável para o
terapeuta
Rejeitar, criticar ou punir o comportamento do cliente Não estar disposto a desconfirmar o
comportamento do cliente quando for
apropriado fazê-lo
Aderir rigidamente a uma agenda ou regras que Não fornecer um plano claro, agenda ou
ditam o conteúdo da sessão de psicoterapia orientação para a estrutura da sessão de
sem levar em consideração os desejos, psicoterapia ou fornecer intervenções aleatórias
necessidades ou estado psicológico atual do
cliente
Descrevendo planos de tratamento, caso Nunca informar o cliente sobre a conceituação
conceitualizações, ou resultados de achados do caso diagnóstico, plano de tratamento e/
de avaliação de uma maneira que não é clara, ou justificativa para o tratamento selecionado
inconsistente ou não razoavelmente associada
a uma base de evidência empírica ou relato
teórico dos problemas do cliente
Exigir rigidamente expectativas irrealistas e/ou Deixar de cumprir o comportamento profissional

perfeccionistas sobre o que os clientes padrão, como faltar às sessões, chegar atrasado,
devem fazer, como nunca faltar ou se atrasar esquecer ou deixar de cumprir as tarefas
para as sessões, sempre concluir todos os combinadas e assim por diante
trabalhos de psicoterapia em casa ou sempre
lembrar de acompanhar as tarefas combinadas
Aderir a regras rígidas e insensíveis ao contexto Deixar de aderir razoavelmente aos padrões
sobre o que é “certo”, “aceitável” ou “apropriado” éticos
com base em diretrizes ou princípios éticos
quando eles não prescrevem ou proscrevem tais
mandatos específicos
quando o terapeuta atrapalha 237

sessão. As tentativas de direcionar a conversa para tópicos específicos podem resultar em

significativa relutância e irritação do cliente. Pode não ser uma coisa ruim quando isso acontece,
mas pode ser conceituado como terapeuta TIB se funcionar para afetar significativamente e
adversamente a relação terapêutica
ou progresso do tratamento.
É claro que as respostas emocionais negativas do cliente em psicoterapia são comuns e
podem ser respostas esperadas a tipos específicos de comportamento do terapeuta (por exemplo,
fazer perguntas de uma determinada maneira); estes geralmente são considerados na conceituação
de caso e podem ser exatamente o tipo de comportamento a ser tratado com intervenções no
plano de tratamento. No exemplo anterior, se respondida de forma eficaz, uma resposta emocional
desapegada de um cliente pode ser extraída em ouro terapêutico lucrativo, ajudando o cliente a
aprender a se relacionar melhor com os outros, diminuir decisões impulsivas e/ou melhorar a
capacidade de experimentar e expressar emoções com os outros sem precisar fugir. Isso pode ser
um trabalho de mudança de vida. No entanto, podem ocorrer problemas se o terapeuta for
inflexível, aderir rigidamente à agenda ou não atender às reações do cliente. Às vezes, avançar
com uma agenda da qual o cliente não gosta ainda pode ser eficaz. O truque é envolver o cliente
com apoio para prosseguir com o tratamento e atender ao TIB em sessão. Não há necessidade de
enquadrar isso como um tipo de decisão clínica.
É importante destacar que não é sensato simplesmente usar reações emocionais negativas
por parte do cliente como um indicador de que as ações do terapeuta foram TIB. Se fosse assim
tão simples, sempre que os clientes entrassem em contato psicológico com emoções ou
pensamentos desagradáveis, isso estaria interferindo na terapia. Claro, este não é o caso. Às
vezes, a coisa mais compassiva que os médicos podem fazer é continuar motivando o cliente a
seguir em frente, apesar de seu sofrimento emocional. A tensão dialética aqui é que, por um lado,
os clientes podem não querer sentir experiências internas desagradáveis na terapia, mas, por
outro lado, a terapia eficaz geralmente envolve clientes que sentem experiências internas
desagradáveis e indesejadas. Isso pode ser um grande enigma. A resolução dessa síntese
dialética é considerar o que é mais provável de ser eficaz, no contexto do TIB, para ajudar o cliente
a se aproximar de seus objetivos de tratamento. Se o terapeuta for excessivamente diretivo, o
cliente pode se tornar excessivamente resistente, evitativo ou desengajado. Ao pescar, se o
pescador enrolar um peixe muito rápido, o peixe pode se assustar e fugir. Mas, para ser eficaz, o
pescador não pode simplesmente largar a carretilha e permitir que o peixe nade para sempre. A
síntese é que o pescador está atento ao peixe em contexto, consciente da necessidade de deixar
o peixe nadar um pouco, mas também atento aos momentos em que é mais eficaz puxar o peixe
sem resistência. Da mesma forma, o terapeuta deve evitar ser excessivamente diretivo, sem cair
no extremo oposto e sem fornecer uma direção clara para aliviar o sofrimento do cliente.

Os terapeutas que tentam direcionar o tratamento com propósito e intenção bem

pensada podem se envolver em TIB quando o cliente resiste a tais ações.
No entanto, o contrário também acontece. O terapeuta pode decidir que, para apaziguar o
cliente ou ajudá-lo a se sentir confortável, não haverá estabelecimento de metas ou
objetivos claramente identificados para a sessão. O terapeuta poderia optar por não falar
muito no início ou ao longo da sessão, com a intenção de ajudar o cliente a aprender a
desenvolver confiança e autonomia.
Em um esforço para ajudar o cliente a aprender a decidir sobre o que gostaria de falar, a
inação do terapeuta na forma de silêncio pode levar o cliente a falar discursivamente sobre
os eventos da semana passada sem direção ou estrutura. Isso, é claro, pode levar o
cliente a se sentir ouvido, compreendido ou apoiado. Tais experiências são vitais para o
desenvolvimento da confiança, que é essencial para a relação terapêutica. No entanto,
como qualquer terapeuta já experimentou, às vezes o silêncio do terapeuta, os acenos
lentos e as expressões faciais empáticas não funcionam como pretendido. Em vez de se
sentirem compreendidos e apoiados, às vezes os clientes se sentem ignorados e
envergonhados, incertos sobre o que falar ou sem saber como poderiam se beneficiar
dessa abordagem de tratamento.
O silêncio e a passividade do terapeuta podem interferir na terapia. De uma

perspectiva DBT, você pode, como clínico, ouvir o seu caminho para o problema sendo
excessivamente ou não contingentemente passivo. Claro, não há necessidade de focar na
passividade do terapeuta, porque a atividade do terapeuta também pode funcionar como
TIB. Quer se trate de palavras ou silêncio do terapeuta, ação ou inação, pode haver uma
justificativa para o comportamento do terapeuta e, de fato, pode ser totalmente razoável.
Ainda assim, o comportamento pode interferir na terapia. Isso não é inerentemente
problemático. O que acreditamos que muitas vezes faz com que o terapeuta TIB se torne
um grande problema é que os terapeutas não reconhecem ou abordam tais TIBs. Evitar o
gerenciamento de suas próprias TIBs também pode ser uma TIB do terapeuta e pode
afetar adversamente a relação terapêutica e o tratamento
progresso.
Outra TIB comum do terapeuta ocorre quando os clientes se envolvem em uma
TIB significativa e o terapeuta não atende a ela. Isso pode acontecer facilmente para
qualquer terapeuta, e já aconteceu conosco muitas vezes. Um cliente estava em tratamento
recentemente para problemas com raiva e hostilidade. No início do tratamento, ele
começou a expressar sua hostilidade na sessão, reclamando em voz alta e com raiva que
a terapia não iria ajudá-lo, repreendendo a equipe clínica sobre problemas com
estacionamento e procedimentos de check-in e expressando desesperança de que
qualquer terapeuta fosse habilidoso o suficiente para ajudem-no. Esses comportamentos
ocorreram na primeira sessão e em cada uma das quatro sessões seguintes. Eram
desagradáveis e ele era um cliente difícil de interromper. Ele estava com raiva de muitas
coisas, e lidar com sua hostilidade como TIB era extremamente difícil. No entanto, ignorar
esse comportamento não ajudou o cliente. Não comparecer

seu comportamento pode ter sido racionalizado como sendo apoiador, não-
diretivo e empático, mas não ajudaria o cliente se o terapeuta continuasse
evitando perceber o que ele estava fazendo. Evitar esse TIB tornou-se um TIB
terapêutico. E este terapeuta TIB tinha que ser mudado se o cliente quisesse
aprender a controlar sua raiva de forma mais eficaz.
Antes de considerar como os princípios e estratégias da DBT podem
ajudar, pode ser útil compartilhar outro exemplo clínico. A cliente era uma
jovem com transtorno de personalidade limítrofe, dependente de substâncias
e que criava sozinha dois filhos pequenos. Ela tinha acabado de começar DBT
e estava usando crack ativamente. Na terceira sessão, ela falou sobre o
quanto havia usado na última semana. Ela falou sobre seu uso de drogas de
maneira arrogante e, como mostra a transcrição a seguir, o terapeuta decidiu
tentar incutir nela as consequências do uso de drogas relacionadas às duas
coisas que eram mais importantes para a cliente.
Terapeuta: Conte-me mais sobre o que aconteceu na outra noite.
Cliente: Não sei, só continuei usando. Eu não queria voltar para casa depois de levar
a primeira dose. A merda era boa, você sabe, e eu não estava pensando
direito. Eu continuei festejando.
Terapeuta: Eu entendo. É difícil parar depois de começar. Em algum momento desse

processo, antes de dar aquele primeiro golpe, você pensou em voltar para
casa para ficar com seus filhos?
Cliente: Não.
Terapeuta: Você não pensou nas consequências do uso?
Cliente: Não. Você não entende. Não é fácil simplesmente desistir dessas coisas. Tem
um poder sobre mim.
Terapeuta: Parece ter um controle sobre você. Eu sei pelo que você me disse até agora
que você realmente, em seu coração, quer parar de usar. É difícil de fazer,
e querer parar é certamente importante.
Cliente: Eu quero parar. Eu realmente quero mudar e ficar limpo. Mas assim que dei
aquele primeiro golpe, foi como. . . game Over. Você sabe?
Esqueça. Sem volta. Então eu apenas disse: “Fá-lo” e fui com ele, sabe?
Terapeuta: Então, o primeiro golpe é como pisar em uma placa de gelo no topo de uma
colina íngreme. Você perdeu o equilíbrio e continuou deslizando
incontrolavelmente.
Cliente: Sim. Eu perdi, cara. Grande momento.
Terapeuta: Sabe, se você continuar usando assim, ficando fora a noite toda, pode acabar
perdendo o acesso aos seus filhos?

Cliente: [Pausa] Oh, isso é frio. Não é legal. Por que você tem que ir dizendo
isso? [Silêncio, então começa a balançar a cabeça]
Terapeuta: [Primeiramente em silêncio] Estou tentando entender sua experiência

ao longo dessa situação. E tentando ajudá-lo, eu realmente quero
ajudá-lo a perceber que as coisas com as quais você mais se
importa na vida são essas duas crianças.
Cliente: Sim, mas você foi longe demais. Você precisa se afastar da minha
merda. Meus filhos são a coisa mais importante do mundo para
mim e sei que meu uso de drogas é um problema. É um problema
para mim, para eles, para todos ao meu redor. Venho aqui buscar
ajuda. Não preciso que você me lembre que meu uso de drogas
me torna uma mãe ruim. E sabe de uma coisa? Não acho que sou
uma mãe ruim. Eu acho que sou uma mãe muito durona. Mas eu
sei que não deveria estar usando e deveria estar em casa com meus filhos.
Eles precisam de uma mãe que não usa. Eu sei. Jesus, eu não
preciso que você me chateie com isso.
Terapeuta: [Inclinando-se] Eu fui longe demais com você e peço desculpas.

Claro que você já sabe as consequências do uso. Eu não precisava
dizer isso ou dizer do jeito que eu disse. Sinto muito e não pretendia
que você se sentisse assim.
Cliente: É besteira. Já te disse que tenho problemas em confiar nas pessoas.

Eu lhe disse que não sabia se voltaria à terapia depois de nossa
primeira consulta. E agora você vai e faz isso. Se vou fazer essa
terapia, preciso de você do meu lado, ok? Não posso permitir que
você me diga que sou uma mãe ruim. Você entende?
Neste exemplo, o TIB do terapeuta ocorreu quando o terapeuta foi realista sobre
as consequências dolorosas do uso de drogas. Nada era ilógico ou incorreto sobre o
que o terapeuta disse - foi o momento (muito cedo) e a maneira como foi dito (muito
direto). O cliente ficou com raiva e o restante da sessão foi gasto juntando os cacos
depois que o terapeuta TIB rompeu o relacionamento terapêutico. O cliente, no entanto,
expressou gratidão pelo fato de o terapeuta ter recuado e se desculpado. Isso também
foi uma sorte, porque esse cliente tinha um histórico de violência e problemas de raiva.
De uma perspectiva de DBT, o terapeuta TIB é tão previsível quanto o cliente TIB.
Não é uma questão de se, mas uma questão de quando o TIB do terapeuta acontecerá.
Se você é um clínico, pode estar tendo uma reação negativa a essa premissa.
Você, o terapeuta, com todo o seu treinamento e compaixão e toda a sua sabedoria e
intenções altruístas, provavelmente se envolverá no TIB. Por favor, entenda isso como
queremos dizer: é uma liberação da necessidade de ser perfeito. É a libertação dos
grilhões da idealização que os clientes (ou você mesmo) podem colocar em você. Você
tem uma história, tem emoções e não é uma lousa em branco. Você não pode se
esconder do que os clínicos psicanalíticos descrevem como contratransferência.

Você tem pensamentos, sentimentos e reações fisiológicas aos seus clientes. Você
deseja e espera por eles e por suas sessões de terapia. Você tem fantasias e às
vezes se sente atraído por clientes e às vezes sente repulsa por coisas que eles
dizem ou fazem. Você tem desejos secretos, arrependimentos, ressentimentos e
assim por diante. Terapeutas não são robôs, e isso é bom, mas a parte difícil dessa
realidade é que, por ser humano, o terapeuta TIB acontece e tem que ser atendido.
Às vezes, os terapeutas, especialmente aqueles que estão ocupados com

um grande número de clientes, podem se envolver em TIBs que poderiam ter sido
evitados. Eles podem se atrasar para as sessões, esquecer de cumprir um acordo
com os clientes, ficar rapidamente frustrados com os clientes e verbalizar
expectativas de mudança que não são razoáveis. Também existem coisas flagrantes
e fora dos limites que os terapeutas nunca devem fazer: a terapia destruindo
comportamentos. O Anexo 12.1 lista alguns exemplos disso. Avanços românticos
ou sexuais em relação ao cliente são exemplos do que queremos dizer com
comportamento destruidor da terapia; esses comportamentos podem destruir a
terapia em um instante. Existem, é claro, outros exemplos de comportamento
destruidor da terapia. Qualquer coisa que o terapeuta faça que coloque em risco a
segurança do cliente pode destruir a terapia. Assumir um papel que não seja restrito
a ser um terapeuta pode destruir a terapia. Certa vez, um de nós teve um cliente
que era empresário e cujo terapeuta anterior abrira um negócio com ele enquanto
continuavam a terapia. Nem o negócio nem a terapia terminaram bem. Papéis
duplos com seu cliente podem destruir a terapia.
TIB é apenas comportamento. Como qualquer comportamento, não é certo
nem errado, nem bom nem ruim. Não há necessidade de julgar o TIB. Está
interferindo e, por definição, portanto, é problemático. No entanto, o fato de que o
TIB é um problema não significa que seja uma coisa ruim ou que o terapeuta
envolvido no TIB tenha falhado. Conforme discutido a seguir, essa postura em
relação ao terapeuta TIB pode ser usada para melhorar o processo terapêutico e os
resultados do tratamento. Essa postura inclui uma abordagem sem julgamento e
compassiva para prevenir a TIB do terapeuta e pode ser realizada pelos médicos
(a) esperando que isso aconteça, (b) aceitando que está tudo bem e não há
evidência de qualquer falha de sua parte, e (c) planejando maneiras de abordar o terapeuta TIB quando iss
ANEXO 12.1
Exemplos de comportamento do terapeuta que destrói a terapia
• Envolver-se em comportamento sexualmente

inapropriado • Colocar em risco a segurança do
cliente • Quebrar a confidencialidade • Conduzir uma
intervenção que é sentida como prejudicial pelo cliente • Assumir um duplo papel
não terapêutico

ABORDANDO O COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA DO TERAPEUTA
Várias estratégias gerais que não são exclusivas da DBT podem ajudar a minimizar
a probabilidade de TIB do terapeuta, supondo que as etapas de treinamento, experiência e
expertise adequados para o trabalho terapêutico que está sendo realizado já estejam em
vigor. Certamente, se alguma dessas coisas não for verdadeira, as chances de ocorrência de
TIB do terapeuta podem aumentar. Isso é parte do motivo pelo qual pode ser tão desafiador
quando se aprende a ser um terapeuta pela primeira vez ou quando se ganha experiência e
conhecimento ao fornecer um tratamento específico ou trabalhar com uma população clínica
específica. Quais são algumas abordagens para mitigar a TIB do terapeuta?
Primeiro, os terapeutas podem prevenir e identificar problemas refletindo sobre seu
trabalho. Há muitas maneiras de fazer isso, incluindo reservar um tempo após a sessão para
pensar como foi, o que foi eficaz ou ineficaz e como o cliente respondeu às intervenções
ocorridas durante a sessão. O tempo é escasso para muitos médicos, por isso pode ser difícil
reservar um tempo após as sessões para refletir a fim de identificar o terapeuta TIB.
Recomendamos que os terapeutas usem o tempo ao escrever a nota de psicoterapia para
refletir e considerar se algum TIB do terapeuta ocorreu. A documentação para uma sessão
de psicoterapia é algo que comumente é feito logo após o término da sessão, e com
intencionalidade o terapeuta pode aproveitar esse tempo para contemplar seu TIB.
Em segundo lugar, pode ser útil consultar e obter feedback de outras pessoas. Talvez
a primeira pessoa a obter feedback seja o cliente. Os terapeutas podem, por exemplo,
reservar um tempo no final de cada sessão para perguntar como o cliente experimentou a
sessão, o que foi mais útil e menos útil e no que ele gostaria de focar na próxima vez. Essa
estratégia pode aumentar a aliança terapêutica colaborativa, dar ao cliente uma oportunidade
de trazer à tona os problemas antes que eles se tornem mais crônicos e frustrantes e permitir
que o terapeuta modele respostas eficazes e não defensivas à crítica construtiva.
Outra maneira de receber feedback é envolver uma rede regular de colegas,

supervisores ou consultores com os quais consultar sobre o trabalho de alguém. Mesmo que
uma equipe formal não seja possível, pode ser inestimável consultar e receber feedback e
apoio de colegas com experiência relevante. Ao longo dos anos, descobrimos que não são
apenas colegas profissionais, mas também nossos alunos e estagiários que fornecem
feedback sábio e útil sobre nosso trabalho clínico. Ter as gravações das sessões disponíveis
para tal consulta pode ser valioso; caso contrário, a consulta depende exclusivamente das
memórias de eventos potencialmente limitadas e tendenciosas do terapeuta. Mesmo quando
os problemas não são aparentes nas gravações da sessão ou na descrição do terapeuta
sobre o que está acontecendo, outras pessoas podem, às vezes, notar problemas potenciais
na maneira como o terapeuta descreve o cliente, seu trabalho.

TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA E TERAPEUTA

COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA: O PAPEL
DA EQUIPE DE CONSULTORIA
Quais são algumas das maneiras únicas e específicas pelas quais a DBT aborda
o terapeuta TIB? O principal mecanismo estrutural é a equipe de consulta. Na reunião
semanal, o foco é aprimorar as habilidades, a motivação e a competência do terapeuta,
bem como fornecer suporte aos terapeutas engajados em trabalhos clínicos desafiadores.
Com uma equipe de colegas terapeutas DBT ajudando a cada semana, o terapeuta tem
um contexto seguro e recorrente para identificar e conceituar como o terapeuta TIB pode
ser prevenido e gerenciado. Por exemplo, os membros da equipe ajudam uns aos outros
a estarem atentos às reações uns dos outros aos clientes, percebendo quando as
emoções parecem estar presentes enquanto o caso é discutido. A equipe é um mecanismo
no DBT para responsabilizar o terapeuta pelo terapeuta TIB (às vezes incluindo o TIB de
não abordar o cliente TIB). Na verdade, no início de cada reunião da equipe de consulta
de DBT, como parte da agenda para a reunião da equipe naquela semana, cada terapeuta
identifica qualquer TIB de terapeuta com a qual ele ou ela possa ter se envolvido durante
a semana anterior. À medida que os casos são discutidos, os membros da equipe ajudam
o terapeuta a entender o TIB e consideram maneiras de ajustar a abordagem para evitar
TIB adicional do terapeuta.
A vinheta a seguir ilustra um exemplo do processo de equipe abordando esse problema.
Líder da equipe: OK, então vamos agora ajudar Kirsten com sua cliente
Johanna. Kirsten, você está na agenda como terapeuta
TIB com Johanna. Como a equipe pode te ajudar?
Kristen: Obrigado. Tenho que admitir que estou um pouco

envergonhado com isso, mas me sinto compelido a obter
ajuda da equipe sobre algo que aconteceu outro dia com
Johanna. Todos vocês sabem como ela pode ser difícil às
vezes, como as pessoas a acham espinhosa e insensível.
Em nossa última sessão, ela estava falando sobre si
mesma de uma forma muito grandiosa, falando sobre
como as pessoas a acham atraente, o quanto ela é mais
esperta do que a maioria das pessoas e coisas assim.
Aqui estou eu, 4 meses após o parto, claramente mais
pesada do que costumava ser, totalmente exausta e
estressada ao máximo e me sentindo meio miserável. E
Johanna, como todos sabem, é uma mulher pequena e
bonita que, segundo todos os relatos, é muito inteligente.
Então ela continua falando sobre si mesma dessa maneira
narcisista, e eu ficava cada vez mais irritado.

Membro da equipe 1: Eu sei como você se sente. Esse tipo de coisa me irrita. É
difícil manter a empatia com clientes que falam tanto de si
assim.
Membro da equipe 2: Sinto o mesmo, mas posso fazer uma pergunta?

O que era o TIB? O que aconteceu que interferiu na terapia?
Kirsten: Ela está me contando como seu chefe parece estar dando em
cima dela no trabalho e como ela não sabe o que fazer a
respeito. Mas ela tem um sorriso no rosto, como se estivesse
segurando o que está pensando. É como se ela estivesse
satisfeita consigo mesma ao relembrar a história. Ela vira a
cabeça na minha direção e pergunta se eu tenho um espelho
no quarto. Ela queria verificar algo sobre a aparência dela! Era
isso. Eu não aguentava mais.
Membro da equipe 3: O que você fez?
Kirsten: Eu disse a ela que não sabia se tinha um espelho no escritório.

Eu a dispensei. Ela se levantou e começou a olhar em volta.
Eu disse a ela que não achava que ela precisava se olhar no
espelho. Eu disse que precisávamos voltar para entender
como ela está satisfazendo suas necessidades com os outros.
Você deveria ter visto o olhar em seu rosto. Ela não estava
feliz comigo. Depois disso, ela não me olhou nos olhos pelo
resto da sessão e, deixe-me dizer-lhe, assim que chegamos
perto do fim do horário marcado, ela saiu de lá o mais rápido
possível.
Membro da equipe 1: Essa é uma situação tão difícil, Kirsten. Eu sei exatamente
como você se sente.
Kirsten: Acho que fiquei aborrecida porque simplesmente não queria ouvir
sobre esse problema. Era o fim de um longo dia.
Líder da equipe: Percebi que você usou a palavra narcisista ao descrever isso
agora. Você pode descrever o comportamento de Johanna
sem usar esse termo? Basta ser descritivo,
comportamentalmente, com o que você viu. Tente deixar de
lado qualquer julgamento dela ou de você. Você estaria
disposto a fazer isso?
Kristen: Claro.
Membro da equipe 2: Antes de fazer isso, posso apenas observar que essa reação
que você teve se parece muito com a forma como ela
descreveu outras pessoas reagindo a ela. Esse é um dos
problemas dela, certo? Ela faz coisas que parecem

auto-absorvido ou auto-indulgente às custas de considerar como os

outros podem se sentir.
Kirsten: Eu acho que é verdade, mas eu ainda não deveria ter reagido
do jeito que eu fiz.
Membro da equipe 3: Pode ser que não houvesse outra maneira de você reagir naquele
momento. É isso que ela faz e é assim que as pessoas provavelmente
reagirão a ela. A única coisa que eu estou querendo saber é se você
estava ciente de sua reação?
Kirsten: Acho que não. Quero dizer, bem, não realmente.
Líder da equipe: Então, antes de prosseguirmos, vamos parar e perguntar a você, Kirsten,
como a equipe pode ajudá-la com isso?
Kirsten: Acho que só precisava dizer em voz alta o que aconteceu e superar a
vergonha. Sei que preciso estar mais atento às minhas emoções
quando estou com Johanna. Sei que é isso que ela faz e que preciso
estar pronto para isso para poder ajudá-la a aprender maneiras mais
eficazes de interagir com as pessoas.
Nesse exemplo, o TIB de Kirsten provocou uma resposta emocional de Johanna e, como
Kirsten não estava ciente desse processo no momento em que estava acontecendo, a resposta
do cliente descarrilou a sessão de terapia. Ao trabalhar com clientes que tendem a ter o que
alguns considerariam comportamentos narcisistas, é provável que o terapeuta TIB ocorra em
situações semelhantes a este exemplo. Nesse caso, o processo de consulta da equipe ajudou
Kirsten ao fornecer um fórum no qual isso estava explicitamente na pauta a ser discutida. Ao
abordar seu constrangimento em vez de evitá-lo, Kirsten e a equipe ajudaram a aumentar a
probabilidade de que, na próxima vez que isso acontecer, Kirsten esteja mais preparada e tenha
uma resposta mais hábil.
O MINDFULNESS DO TERAPEUTA PODE AJUDAR A REDUZIR

Outro aspecto fundamental deste exemplo é o papel que a atenção plena do terapeuta
desempenha ao abordar o terapeuta TIB na DBT. Observe no exemplo como a equipe ajudou
Kirsten a chegar à sua própria conclusão de que ela deveria estar mais atenta a suas próprias
emoções e pensamentos ao tratar Johanna.
Isso é importante; a atenção plena do terapeuta na DBT é um elemento essencial na prevenção e
na resposta eficaz ao TIB do terapeuta.
A atenção plena é a habilidade central subjacente a todas as outras habilidades no DBT. É
o trampolim a partir do qual a regulação emocional, a tolerância ao sofrimento e a

surgem habilidades de eficácia interpessoal. A atenção plena é ensinada repetidamente

nos grupos de treinamento de habilidades de DBT e é praticada a cada semana tanto nos
grupos de habilidades do cliente quanto nas equipes de consulta de terapeutas. De fato, a
atenção plena está entretecida na essência da DBT. Os terapeutas de DBT geralmente
praticam a atenção plena com os clientes durante as sessões de terapia individual. Eles
atribuem tarefas de mindfulness e fazem leituras de livros para ajudar os clientes a entender
melhor e aprender a cultivar uma prática de mindfulness. E o mais pertinente a este capítulo
é que os terapeutas de DBT praticam a atenção plena em suas vidas.
Como é essa prática de atenção plena? Práticas de atenção plena contemplativa
podem ser encontradas em tradições religiosas e espirituais orientais e ocidentais, e não
há uma única, específica ou “maneira certa” de praticar a atenção plena como terapeuta.
No entanto, como a DBT incorpora muitos conceitos do Zen Budismo, é comum que os
terapeutas da DBT tenham experiência com práticas de atenção plena dessa tradição. Os
terapeutas de DBT praticam o que ensinam e, como resultado, as mesmas habilidades que
pedimos a nossos clientes que pratiquem são as habilidades que nós mesmos praticamos.
Para a atenção plena, isso significa que os terapeutas que usam a DBT praticam a
observação e a descrição de suas experiências sem julgamento ou avaliação, escolhem
intencionalmente fazer as coisas de forma consciente com total atenção a cada momento e
visam ser eficazes com suas ações sendo sensíveis a o contexto de cada momento. Além
disso, os terapeutas DBT trabalham para ter momentos de sua vida em que possam deixar
de lado a necessidade de observar e descrever experiências e, em vez disso, participar
plenamente sem consciência de cada momento, respondendo com fluidez e eficácia, como
se estivessem na “zona ” em que os atletas se encontram quando estão no desempenho
máximo. Aprender essas habilidades DBT é difícil para os clientes e pode ser igualmente
difícil para nós como terapeutas.
Outro conceito importante no DBT é a definição de Jon Kabat-Zinn (1990, 1994) de

atenção plena como a prática de prestar atenção de uma maneira particular, sem
julgamento, à experiência de alguém como ela é no momento. Essa forma de conceituar a
atenção plena é consistente com a tradição de meditação Vipassana e se traduz em uma
variedade de técnicas de meditação que visam cultivar insight e profundidade de
contemplação e introspecção, como aquelas que praticam a observação de sensações
corporais (por exemplo, respiração) ou outras sensações internas experiências à medida
que ocorrem em tempo real, sem esforços para tentar mudar tais experiências. Uma
maneira comum de praticar esses exercícios de atenção plena é usar a consciência sem
escolha, um conceito descrito pelo filósofo indiano Krishnamurti (2001) em que a atenção é
dada às experiências internas emergentes à medida que elas vêm e vão, pensamentos,
sentimentos e sensações honrados como estando presentes nos momentos em que estão
presentes, até que desapareçam e surjam as próximas experiências, e assim por diante.
Esta forma de prática de atenção plena pode ser feita brevemente (por exemplo, por vários
minutos) ou por longos períodos de tempo.
Seja usando uma meditação baseada em insight, como sentar por 45 minutos em

a manhã todos os dias em silêncio usando a abordagem de consciência sem escolha ou

se a prática de atenção plena é uma prática ativa que envolve observar e descrever sem
julgamento as experiências internas de uma pessoa enquanto ela passa pelos momentos
da vida cotidiana, o ponto principal é este: os terapeutas podem prevenir TIBs do
terapeuta ao usando práticas de atenção plena.
Meditação e atenção plena podem ser usadas por qualquer clínico. Onde isso
começa para o terapeuta sem uma história de prática de meditação?
Lembre-se, a atenção plena do terapeuta é uma habilidade que deve ser cultivada. É
uma habilidade eficaz, mas como qualquer outra habilidade complexa, leva tempo para
ser desenvolvida e mantida. Para perceber quando você está permitindo que suas
próprias reações emocionais o atrapalhem como clínico, sugerimos que você tente várias
práticas diferentes de atenção plena. Estivemos em vários retiros de atenção plena de
um ou vários dias. Isso pode ser incrivelmente útil para iniciar ou revitalizar sua prática
de atenção plena. No entanto, este não é o único caminho a seguir.
Existem muitos livros, sites e aplicativos on-line excelentes com práticas que você pode
usar. Um de nossos colegas do Duke University Medical Center, Dr. Jeff Brantley,
escreveu extensivamente em sua série de livros Five Good Minutes sobre maneiras de
trazer a prática da atenção plena para a vida cotidiana (Brantley & Millstine, 2007, 2009).
Independentemente de como você chega lá, a atenção plena do terapeuta é uma prática
e uma habilidade necessárias para usar na prevenção e no tratamento da TIB do
terapeuta. Exemplos de como isso pode funcionar aparecem no Anexo 12.2.
Em cada um desses exemplos, a prática da atenção plena pode ajudar a trazer à
consciência do terapeuta o que ele já está vivenciando. Ao entrar em contato com sua
tristeza ou preocupação, sentindo as pontadas de constrangimento ou raiva, permitindo
a consciência dos pensamentos sobre seu cliente ou qualquer outra coisa que venha à
tona - experimentando o momento presente como ele é e sem julgamento - os terapeutas
em DBT estão preparados para prevenir ou responder de forma eficaz ao seu próprio TIB.
ANEXO 12.2 Dez

maneiras pelas quais os terapeutas podem usar a atenção plena
para prevenir o comportamento que interfere na terapia do terapeuta
• Pratique a meditação da atenção plena todos os dias pela manhã ou à noite

• Use práticas breves de atenção plena ao longo do dia • Pratique a observação
e descrição de pensamentos e sentimentos antes de se encontrar com os clientes • Use a
atenção plena no início ou no final de cada sessão com um cliente específico • Coma
conscientemente ao longo do dia • Caminhe conscientemente ao longo do dia da sua cadeira
até a porta ou sala de espera da clínica • Pratique a atenção plena em um grupo de consulta de
colegas clínicos • Dedique vários minutos para praticar a atenção plena antes de escrever sua
nota de terapia • Contemple atentamente a vida diária ou a história de um de seus clientes •
Pratique o perdão consciente e a aceitação de clientes que provocam frustração ou outras
emoções

VERDADE RADICAL
Outra técnica de DBT que pode ajudar a prevenir ou reduzir o TIB do terapeuta
é a genuinidade radical. Este é um termo em DBT que se refere a uma forma de
validação do cliente em que o terapeuta reconhece algo que está presente no
momento, como um pensamento, sentimento ou ação, de uma maneira radicalmente
autêntica. Neste caso, radical não significa selvagem ou à margem. Em vez disso, a
conceituação DBT de genuinidade radical invoca a noção matemática de radical - a
raiz de ser plena e profundamente genuíno com seu cliente. É a essência da
autenticidade.
Ser radicalmente genuíno é observar e descrever o que é como é no momento,
sem pretensão. É ser, no fundo, honesto e real. Os clientes frequentemente relatam
que vivenciam a genuinidade terapêutica como algo humano e, às vezes, bem
diferente de sua experiência com outros clínicos.
A genuinidade radical na DBT pode assumir a forma de respostas simples e breves
reconhecendo algo que está ocorrendo no momento que é comum, razoável ou
apropriado. Por exemplo, um terapeuta pode ter limites para quando pode ter a
próxima consulta com um cliente. O cliente pode querer se encontrar antes ou depois
do fechamento da clínica, ou ainda mais desafiador, o cliente pode pedir para se
encontrar em um dia de folga para o terapeuta. Os terapeutas precisam de dias de
folga como todos os outros que trabalham, mas se o cliente estiver muito angustiado
ao fazer o pedido, o terapeuta pode se sentir compelido a se encontrar com o cliente
o mais rápido possível. Isso pode ser um grande dilema. Se o terapeuta não respeitar
seus limites e marcar hora para seu dia de folga, o terapeuta pode acabar se sentindo
ressentido, arrependido ou irritado, e isso pode levar ao terapeuta TIB. No entanto, o
terapeuta pode observar seus limites e se sentir culpado ou ansioso. O que os
terapeutas podem fazer em tais situações?
Os terapeutas podem fazer várias coisas, mas uma abordagem seria ser
radicalmente genuíno com o cliente. É comum e apropriado para todos os terapeutas
tirar um dia de folga e, de fato, se o terapeuta tirar uma folga para se recuperar e
gerar um senso de equilíbrio entre vida profissional e pessoal, ele ou ela pode ser
ainda mais eficaz em ajudar o cliente. . Ou tirar o dia de folga pode ser necessário
para lidar com um item estressante em uma lista de tarefas. Os impostos devem ser
pagos a cada ano e a visita de reparadores de geladeiras e as entregas feitas em
casa podem ocorrer durante grandes janelas de tempo. Às vezes, dias de folga são
necessários por vários motivos de pedestres.
Neste exemplo, a incapacidade de se encontrar para uma sessão de terapia
quando o cliente deseja pode ser comunicada de forma compassiva e autêntica,
dizendo com genuinidade radical:
Eu posso entender totalmente por que encontrar esse dia seria melhor para você.
Infelizmente, não vou trabalhar nesse dia. É um dia de folga para mim, e meus
dias de folga são muito úteis para me ajudar a me manter equilibrado e eficaz
quando o terapeuta se intromete no caminho 249

no meu trabalho. Na verdade, nesse dia estarei esperando o reparador de

ar condicionado chegar, e ele pode estar lá a qualquer hora entre 8 e 5.
Então, vamos olhar para outro dia para nosso próximo compromisso.
Neste exemplo, o terapeuta está sendo prático e observando seus limites. No

entanto, ele ou ela pode se sentir culpado por dizer não ao cliente e, como resultado, ter
que usar habilidades de regulação emocional, atenção plena ou tolerância ao sofrimento
para administrar ou experimentar qualquer culpa injustificada. O terapeuta também pode
discutir essa experiência com a equipe de consulta de DBT. O ponto crítico é que não há
nada de particular no DBT sobre essa resposta radicalmente genuína. A genuinidade
terapêutica foi fundamental para a terapia centrada na pessoa desenvolvida por Carl
Rogers nas décadas de 1940 e 1950.
Todos os terapeutas poderiam fazer isso. O conceito de genuinidade radical pode ser
emprestado por terapeutas não-DBT para ajudar a melhorar as respostas hábeis em tais
situações, permanecendo autêntico, evitando emoções negativas do terapeuta e TIB.
Ao ser direto e autêntico com compaixão, respostas radicalmente genuínas podem

ajudar a contornar o TIB do terapeuta, ao mesmo tempo em que tratam o cliente de
maneira justa e respeitosa e evitam infantilizá-lo ou fragilizá-lo. O exemplo anterior envolveu
o terapeuta sendo um tanto prático enquanto sendo autêntico e observando um limite para
evitar TIB do terapeuta (e modelar uma maneira eficaz de observar limites para o cliente,
que para muitos clientes é um importante alvo de tratamento). O terapeuta neste exemplo
não estava disponível em seu dia de folga e poderia ser uma simples questão de
reagendamento. Mas e se o cliente respondesse dizendo que precisava se encontrar com
o terapeuta naquele dia? E se houvesse algo naquele dia em particular (por exemplo, um
evento importante estava acontecendo e o cliente estava extremamente preocupado) que
fizesse o cliente sentir fortemente que ele ou ela se beneficiaria de uma sessão de terapia?
Para dar um passo adiante, e se pedir apropriadamente o que ele ou ela quer fosse, de
fato, um progresso terapêutico? Em tal situação, o terapeuta poderia ser radicalmente
genuíno sem deixar de observar os limites ao destacar a dialética de que, por um lado, a
consulta não poderia acontecer naquele dia, mas, por outro lado, o cliente está dizendo
que precisa da ajuda de o terapeuta para aquele dia. A resolução dessas aparentes
contradições pode ser que o terapeuta e o cliente trabalhem juntos para encontrar uma
maneira pragmática de planejar para que o cliente esteja pronto e habilidoso em resposta
às suas preocupações sobre o evento estressante iminente.
Por exemplo, a síntese dialética pode ser um plano de lição de casa específico, um
conjunto planejado de habilidades a serem usadas e/ou uma breve consulta por telefone
ou check-in com o terapeuta naquele dia.
A genuinidade radical nem sempre é feita na forma de ser breve e prosaico. Em
algumas situações clínicas, os terapeutas usam genuinidade radical

para expressar emoções sinceras, ajudar a motivar o cliente a fazer mudanças ou

demonstrar como usar certas habilidades. Recentemente, eu (MZR) estava tratando uma
mulher deprimida que chorava na sessão e, em sua angústia, seu raciocínio emocional a
levou a proclamar que não tinha amigos, ninguém que gostasse dela e que havia falhado
em todos os aspectos de sua vida. . Este não foi um caso DBT. No entanto, para evitar
que as reações emocionais do terapeuta levassem a qualquer TIB do terapeuta,
genuinidade radical foi usada para lembrar ao cliente, com intensidade emocional e
empatia, que essas avaliações eram uma função do momento emocional e não
precisavam ser confundidas com a verdade de sua opinião. pensamentos. Permanecemos
com a emoção no momento, separando o afeto das avaliações cognitivas definitivas. Em
vez de tentar mudar essas atribuições usando técnicas de terapia cognitiva, ficando em
silêncio ou apoiando, ou usando uma habilidade de regulação emocional para mudar
suas emoções, a genuinidade radical foi usada pela primeira vez. Isso envolveu e tirou a
cliente da concha de sua miséria, abrindo sua atenção para ouvir o que estava sendo
comunicado, o que lhe permitiu ver um caminho a seguir e a preparou para uma
discussão sobre o que ela poderia fazer até a próxima sessão para reduzir sua sintomas
depressivos.
Ao tentar prevenir a TIB do terapeuta, a chave para a genuinidade radical é ser

intencional, compassivo e ter em mente a conceituação do caso do cliente ao escolher
ser radicalmente genuíno. Sem tais elementos, a genuinidade radical pode parecer aos
clientes como o terapeuta sendo egocêntrico, narcisista ou mesmo passivo-agressivo.
Boas intenções e um bom terapeuta são insuficientes em algumas situações,
especialmente com clientes mais difíceis de tratar. Uma boa abordagem é (a) estar atento
aos possíveis TIBs do terapeuta que podem ocorrer, (b) considerar cuidadosamente se
ser radicalmente genuíno pode ajudar e (c) garantir que a comunicação radicalmente
genuína possa ser feita com as necessidades do cliente em primeiro lugar .
Quando ensinamos genuinidade radical aos clínicos comunitários, eles

frequentemente confundem essa técnica com a noção de auto-revelação do terapeuta.
Estes não são a mesma coisa. Certamente, a auto-revelação pode ser feita de maneira
radicalmente genuína. No entanto, de uma perspectiva de DBT, a auto-revelação pode
ser feita de várias maneiras. As auto-revelações podem ser honestas, mas entregues de
forma ineficaz e, então, elas mesmas se tornam TIBs do terapeuta. Para que a auto-
revelação seja radicalmente genuína e ajude a prevenir a TIB do terapeuta, ela deve ser
do coração e autêntica, unida à raiz da experiência do terapeuta, com os interesses do
cliente reconhecidos. No entanto, não precisa ser um solilóquio sobre uma experiência
profundamente dolorosa na vida do terapeuta. Poderia ser, mas não precisa ser.
Na verdade, o que provavelmente é mais comum e eficaz é a resposta rotineiramente
radicalmente genuína. Vários exemplos disso e como isso pode ajudar a reduzir a TIB do
terapeuta aparecem na Tabela 12.2.

TABELA 12.2
Formas pelas quais a genuinidade radical do terapeuta pode ajudar a reduzir o
comportamento que interfere na terapia do terapeuta
Exemplo de genuinidade Como isso pode ajudar a reduzir o comportamento

radical do terapeuta de interferência da terapia do terapeuta
Conectar suas experiências internas privadas de Reconhecendo o próprio ordinário

imperfeição com o comportamento do cliente a vulnerabilidade pode ajudar o terapeuta a
(por exemplo, “Você não está se sentindo se sentir mais confortável em reconhecer a
bem? Parece que você está se sentindo mal. imperfeição e permitir-se modelar a autoconsciência
Espero que você não tenha entendido o que eu efetiva.
tive na semana passada. Estava circulando.”)
Comunicar gentilmente que o cliente está se Isso pode ajudar os terapeutas a estabelecer limites
comportando de maneira inaceitável e altamente apropriados ou a observá-los e pode evitar o
ineficaz (por exemplo, “Eu entendo o que você está ressentimento do terapeuta ou outras emoções
pedindo, posso ver por que você pode pedir isso e negativas.
quero que saiba que não é algo que eu possa para
lhe oferecer. Se eu dissesse sim a este pedido,
poderia acabar saindo pela culatra e piorando as
coisas. Não quero que isso aconteça.”)
Observar que certos tipos de comportamento são Isso pode impedir a terapia do terapeuta
especialmente difíceis ou preocupantes para o comportamento interferente, ajudando o
terapeuta (por exemplo, “Nossa, essa é uma cliente a compreender o terapeuta. À medida que
daquelas coisas realmente difíceis para mim como o cliente se torna mais consciente da perspectiva
pessoa e como terapeuta. do terapeuta, isso pode ajudar a aumentar a
Você sabe como todos nós temos coisas que nos empatia do cliente e reduzir as respostas
deixam mais nervosos? Bem, essa é uma daquelas emocionais defensivas do cliente.
coisas com as quais me preocupo muito.”) Isso ajuda no relacionamento terapêutico e
permite que o terapeuta se sinta à vontade para
se expressar com autenticidade.
Reconhecer quando um erro foi cometido pelo Isso evita que o terapeuta sinta ansiedade ou
terapeuta (por exemplo, “Sinto muito. Não era culpa desnecessárias e modela a
minha intenção que você se sentisse magoado autoconsciência.
com minhas ações.”)
Observar conscientemente os pensamentos Isso pode evitar que o terapeuta fique preso
como pensamentos e não o conteúdo acreditando na verdade de seus próprios
dos pensamentos como sendo literalmente pensamentos sobre o processo de terapia ou o
verdadeiro, mesmo quando o conteúdo dos cliente. Para o cliente, ele modela a habilidade
pensamentos é doloroso de expressar (por central da terapia comportamental dialética de
exemplo, “estou pensando que este tratamento atenção plena e pode gerar oportunidades para
pode não estar funcionando tão bem quanto nós praticar a atenção plena na sessão de terapia.
dois desejamos para. E eu gostaria de observar
que isso é apenas um pensamento; pode não ser
verdade, embora eu sinta alguma tristeza ao ter o
pensamento.”)

TABELA 12.2
Maneiras pelas quais a genuinidade radical do terapeuta pode ajudar a reduzir
o comportamento que interfere na terapia do terapeuta (Continuação)
Exemplo de genuinidade Como isso pode ajudar a reduzir o comportamento

radical do terapeuta de interferência da terapia do terapeuta
Verbalizar compassivamente a dialética de Isso pode permitir que o terapeuta genu

aceitação e mudança quando o cliente não experimentar e ajudar o cliente a entrar em
está disposto a mudar (por exemplo, “Você contato com a experiência de aceitação. A
sabe que eu entendo perfeitamente o quão ideia é sacudir tanto a noção de mudança
difícil será mudar como você vive sua vida. do terapeuta quanto do cliente como a
Se mudar fosse uma solução fácil, você teria única solução. O terapeuta pode então
feito isso por muito tempo Eu entendo, e considerar radicalmente como seria, passo
posso dizer a você que o outro lado da a passo com o cliente, se o cliente abrisse
moeda é a aceitação. mão de sua agenda para mudar a maneira
Poderíamos realmente sentar por um como está tentando fazer mudanças. Essa
minuto e experimentar os pensamentos dialética pode produzir uma síntese viável,
e sentimentos que você está tendo, sem promovendo uma nova abordagem dos
tentar mudá-los ou fazer qualquer coisa a problemas do cliente e pode ajudar o
respeito.”) terapeuta a se sentir motivado e recompensado.
SE RECUPERANDO DO TERAPEUTA
O que os terapeutas podem fazer depois que o terapeuta TIB ocorre? Para começar,
recomendamos responder ao terapeuta TIB não julgando nem defensivo.
O TIB do terapeuta acontece com todos os terapeutas. Nós - os autores - não podemos contar o
número de vezes que nos vimos engajados no terapeuta TIB. Esperar e atender o terapeuta TIB
pode ser bem feito com abertura, vulnerabilidade e curiosidade. Dessa disposição introspectiva
pode surgir a resolução de problemas.
Uma vez que o terapeuta TIB tenha sido identificado e o terapeuta esteja disposto a tentar
entender o que o previu e como gerenciá-lo efetivamente no futuro, os princípios e estratégias
centrais da DBT revistos nos Capítulos 2 e 3 podem ser usados.
Os terapeutas podem usar análises de cadeia como uma ferramenta de solução de
problemas para explorar os antecedentes e as consequências de seu próprio TIB. Talvez o
terapeuta tenha chegado atrasado à sessão porque a sessão anterior ultrapassou o tempo
esperado. Por que isso aconteceu? As cadeias nesta análise podem revelar que o terapeuta
estava com medo de que o cliente anterior ficasse chateado se fosse interrompido e, à medida
que o cliente continuava falando, o tempo estipulado foi ultrapassado. Ou pode ser que o terapeuta
tenha se atrasado para a sessão depois de demorar muito para falar com um colega ao telefone,
fazer anotações para outro cliente ou ler algo no consultório. Usando a análise de cadeia, o
terapeuta, trabalhando sozinho ou com colegas de confiança, pode considerar maneiras de evitar
que esse TIB aconteça novamente.
quando o terapeuta fica no caminho—‡â•‡â•‡â•‡â•‡253

ANEXO 12.3
Processo geral para terapeutas em recuperação de
comportamento que interfere na terapia do terapeuta
• Observe o comportamento de interferência da terapia (TIB) do terapeuta sem

julgamento e sem defesa. • Aborde o processo de resolução de TIB do
terapeuta com abertura, vulnerabilidade e
curiosidade.
• Use ferramentas de solução de problemas para explorar os antecedentes e consequências do
TIB. • Considere várias soluções sem estar vinculado a nenhuma solução como
sendo correto.
• Quando uma solução candidata for identificada, analise os prós e contras dessa solução. •
Refinar a solução e solucionar problemas de como implementá-la com ênfase nas formas
ser pragmático e eficaz, não em estar certo.
• Esteja atento sobre quando e como usar a solução e equilibre a necessidade de seguir
com a necessidade de fazê-lo de forma eficaz quando o contexto exige.
Uma vez identificada uma solução candidata para o terapeuta TIB, esse plano
torna-se, da perspectiva de um terapeuta DBT, algo que precisa ser reexaminado. A
solução para o terapeuta TIB é analisada e os buracos são feitos até que uma solução
revisada e melhor seja identificada e o terapeuta se comprometa a implementar essa
solução. Naturalmente, não há uma solução para qualquer TIB de terapeuta específico.
Em vez disso, o processo de resolução de problemas é a chave para produzir qualquer
número de soluções possíveis. O terapeuta poderia, por exemplo, optar por praticar
mindfulness antes de cada sessão com esse cliente.
No entanto, ele também pode optar por usar habilidades de eficácia interpessoal para
perguntar se o cliente está disposto a vir em um horário diferente (se o horário da sessão
fizer parte do problema) ou para implementar outras soluções.
Uma vez identificadas as soluções, o terapeuta pode determinar quando e como
implementá-las. Quando surge a oportunidade, a solução é implementada. A Figura 12.3
lista várias etapas que os terapeutas podem seguir para emprestar abordagens usadas
em DBT para gerenciar efetivamente o processo de considerar maneiras de seguir em
frente após a ocorrência de TIB do terapeuta.
ATÉ OS MELHORES PLANOS PODEM FALHAR
Mesmo os melhores planos para gerenciar o terapeuta TIB podem sair pela
culatra. Tudo bem quando isso acontece, desde que esse processo seja observado e atendido.
Parte do que nos atraiu para DBT é a franqueza e a humildade que os terapeutas
costumam ter sobre si mesmos como clínicos imperfeitos. Com esse espírito, eu (ALC)
recentemente me envolvi com o terapeuta TIB e desenvolvi o que se pensava ser um
plano inteligente de como se recuperar após o TIB. Foi feito um acordo com um cliente
para fornecer uma chamada de lembrete a cada semana sobre a participação na terapia de grupo,

porque a cliente estava muito deprimida, sozinha e separada do marido, e estava

tendo dificuldade em se motivar. O plano foi o resultado de como fazer o cliente
frequentar a terapia com mais frequência e parecia que realmente ajudaria. Na primeira
semana, a chamada de lembrete nunca aconteceu. O cliente compareceu à sessão e
recebeu um pedido de desculpas com uma explicação honesta e radicalmente genuína.
Eu estava viajando naquela semana e esqueci de fazer a ligação de lembrete.
Infelizmente, depois de me comprometer novamente com esse plano de chamada de
lembrete, esqueci novamente na semana seguinte. Depois de seguir as etapas listadas
anteriormente e corrigir demais para o terapeuta TIB (desculpas dadas, validação das
emoções do cliente, lembretes colocados no telefone celular), as coisas mudaram para
positivo.
SEGUINDO EM FRENTE
É normal que os terapeutas inadvertidamente façam coisas que funcionam como

interferência na terapia. Somos falíveis. Nossas próprias histórias complicadas de
aprendizado nos tornam vulneráveis a sermos emboscados pelas vicissitudes do
momento presente. Qualquer coisa que o terapeuta faça que interrompa o processo
terapêutico de maneira adversa pode ser TIB. Convencionalmente relegada ao conceito
psicodinâmico de contratransferência, a noção de terapeuta TIB em DBT é algo que
pode ser observado e discutido abertamente por clientes e terapeutas em colaboração.
Através de elementos estruturais da DBT (por exemplo, uma equipe de consulta
semanal), técnicas para gerenciar rupturas terapêuticas (por exemplo, atenção plena e
genuinidade radical) e processos pragmáticos orientados por princípios (por exemplo,
colaborar de forma interativa e iterativa, orientar, direcionar, esclarecer o compromisso
com objetivos específicos metas de tratamento), DBT fornece aos terapeutas em uma
variedade de orientações com diversas populações de clientes um menu de técnicas
para prevenir e responder ao terapeuta TIB.

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referências 265
ÍNDICE
ABC POR FAVOR habilidades, 131 APA (American Psychological

Estratégia de “ausência de alternativas”, 94 Associação) Código de Ética, 196
Efeito de violação de abstinência, 84 Avaliação
Aceitação de comportamento raivoso,
abordando medo, fuga e evitação 125-130 de problemas de atendimento,
emocional com, 46–47 em terapia 83-87 de sentimentos do cliente sobre
comportamental dialética, 22–24 e rescisão, 225
regulação emocional, 179–183 e conformidade em terapia comportamental dialética, 31,

com o dever de casa, 112–113 radical, 28 para 33-53
TIB sexualmente relacionada, 210 de de problemas de conformidade com a lição de

comportamento que interfere na terapia , 62–63 casa, 115–116
e término prematuro da terapia, 232-233
Impulsos de ação, 225 Problemas de atendimento, 75-98

Escuta ativa, 209 avaliação de, 83-87 estratégias
Associação Americana de Psicologia de compromisso para, 93-94 gestão de
(APA) Código de Ética, 196 contingência de, 88-93 exposição e estratégias
Raiva, 119–144 de ação opostas para, 81, 94-95 destaque
avaliação de, 125–130 de, 80-83 orientação como estratégia
evitação de, 185–186 preventiva para, 78–80 princípios para
evitação de situações provocadoras, abordagem, 76–77 remoção de barreiras
132–133 estratégias de para, 96–97 pesquisa sobre, 77–78
comunicação para reduzir, 134–136 e e habilidades para aumentar a frequência, 96
gerenciamento de contingência,
138–139 e empatia, 136 desencadeamento
de eventos, 126–128 exposição
intervenções para, 137 em psicoterapia
de grupo, 142–144 destaque de, 124– Contingências aversivas, 92-93
125 gerenciamento em sessão de, 140– Evitação, 167–194
142 desapego, 138 estratégias de atenção abordagem de, 46–47 e
plena para, 122–123, 138 reforço negativo problemas de atendimento, 76
de, 27 excitação fisiológica com, 133 –134 conceituação de, 169–172 habilidades
princípios para gerenciamento de, 120–122 de regulação emocional para reduzir, 179–188
psicoeducação sobre, 130–131 redução da e envolver clientes, 172–174 técnicas
vulnerabilidade a, 131–132 de exposição para reduzir, 188–189
estratégias de direcionamento para
gerenciamento de, 122
em psicoterapia de grupo, 193–194
destacando e direcionando, 173, 175–179
ineficácia de, 21 práticas de
atenção plena para reduzir, 173 e apoio
do terapeuta, 189–193
Antecedentes de comportamento, 20
Ansiedade, 185, 186, 226
267
Behavioral analysis, 205. Ver também Análise de Abordagem contextualista da verdade, 150
cadeias Evitação comportamental, 171 Esclarecimento de contingência, 117
Sistema de inibição comportamental, 170 Terapia Gerência de contingência
comportamental, 88 Teoria biossocial do transtorno e comportamento raivoso, 138–139
de personalidade limítrofe, 26–27 Transtorno de para problemas de comparecimento,
personalidade limítrofe (TPB) em exemplos de 88–93 em terapia de comportamento dialético,
casos, 7, 140, 145, 197 emocional 44–46 para problemas de adesão ao dever de
desregulação com, 26–27, 120, 129, 131 evidências casa, 117 e término prematuro da
que apóiam DBT para tratamento de, 9–10 e terapia, 233–234 para TIB sexualmente
terapia de exposição, 188 término prematuro relacionada, 214
da terapia com, 231, 232 problemas
coocorrendo com, 101, 120 e estratégias de Contratransferência, 241-242
modelagem, 214 e atenção plena do Relaxamento controlado por sugestão, 134
terapeuta, 214 “crises implacáveis” com, 51 Eliminação de sugestão, 132
Brantley, Jeff, 248 Budismo, 247. Ver também
princípios baseados em atenção plena DEAR MAN skills, 134, 173, 176–179
Estratégia do “advogado do diabo”, 94
Manual Diagnóstico e Estatístico de
Distúrbios (DSM), 103–108
Terapia Comportamental Dialética (DBT),
19–54. Veja também tópicos específicos,
por exemplo: Cumprimento do dever de
casa abordando medo, fuga e evitação
emocional em, 46–47, 171–175, 191–
TCC. Consulte Terapia cognitivo-comportamental 193 aplicação dos princípios de, 22–
Análise de cadeia, 33–34, 208, 210 Mudança 25 avaliação de problemas em, 31, 33–53
na terapia comportamental dialética, 22–24 conceituação de comportamento que interfere
motivação do paciente para, 39–50, 76. na terapia em, 20–22 gerenciamento de
Consulte também Trajetórias de déficits contingência em, 44–46 lidando com
motivacionais de, 97 validando as a raiva, 129–132 regulação emocional em, 26–
dificuldades do cliente com, 111 “Change talk 28 técnicas de terapia de exposição em, 188
”, 39 Consciência sem escolha, 247–248. destacando o comportamento que interfere na
Consulte também Princípios baseados em atenção terapia em, 31–33 princípios baseados em
plena Comportamento clinicamente relevante, 208 mindfulness em , 28–29
Evitação cognitiva, 171 Gerenciamento de
contingência da terapia cognitivo-comportamental
(TCC), 88 estratégias de enfrentamento aprendidas
em, 221 lidando com comportamento raivoso em, e déficits motivacionais, 39–41 visão
130 conformidade com a lição de casa em, 100 geral, 9–12 e ambientes problemáticos,
para pânico, 170 Processamento cognitivo 50–53
terapia, 212 Estratégias de compromisso, 93–
94 Estratégias de comunicação, 134–136 e padrões de pensamento problemáticos,
Confrontação, direta, 157–160 Consulta, 47–50 reciprocidade em, 190 e TIB
telefone, 69–70 Equipes de consulta, 244–246 sexualmente relacionado, 208–212 e déficits
de habilidades, 41–44
Cartões de diário, 105–107, 232

Reforço diferencial, 90
Confronto direto, 157–160
268â•‡â•‡â•‡â•‡â•‡índice
Estímulos discriminativos, 20 Evitação de danos, 170

Habilidades de tolerância ao Hayes, SC, 180 Destaque
sofrimento, 43 “Door-in-the-face” (estratégia DBT), de comportamento raivoso,
174 Abandono, terapia. Consulte Término prematuro 124–125 de problemas de
da terapia DSM (Manual Diagnóstico e comparecimento, 80–83 de evitação,
Estatístico de Transtornos Mentais), 103–108 173, 175–179 em terapia de
comportamento dialético, 31–33 para
cumprimento do dever de casa,
Evitação emocional. Consulte Rotulação de 111, 114–115 Dever de casa
emoções de evitação, 42 Regulação de emoções conformidade, 99-118
e raiva, 120 em terapia comportamental
dialética, 26–28 para reduzir a evitação, barreiras comuns para, 100, 102–103 e
179–188 habilidades para, 43 Construção de orientar os clientes para a estrutura da DBT,
empatia, 136 Barreiras ambientais 104–108 e orientar os clientes para
o dever de casa, 103–104 e revisar o dever
de casa, 112–116 e direcionar o
dever de casa, 108–109 papel do terapeuta
à frequência, 96–97 ao na solução de problemas, 109–111 para, 112
cumprimento do dever de casa, 102 validação para promoção de, 111
visão geral, 50–53
Fuga (processo comportamental), 46–47, 171
“Princípios Éticos dos Psicólogos e Teste de hipótese, 39
Código de Conduta”, 196
Evitação experiencial, 180 Síndrome do impostor, 48
Intervenções de exposição Comportamento raivoso em sessão, 140–142
abordando medo, fuga e evitação com, 46, 183, Exercício intenso, 133
188–189 para comportamento raivoso, Habilidades de eficácia interpessoal, 43, 173–
137 para problemas de atendimento, 81, 94–95 179
para medos de término de terapia, 226–227 Reciprocidade
de equilíbrio de irreverência com, 81–82

Explosão de extinção, 139 definido, 24 destaque com, 33 e
conformidade com o dever de casa, 114
Medo, 46–47, 170, 185, 186, 226–227 e TIB sexualmente relacionado, 203, 211,
Cinco Bons Minutos (Jeff Brantley), 248 212
“Foot-in-the-door” (estratégia DBT), 174
Estratégia “Liberdade para escolher”, 94
Análise funcional, 33–34, 83–84, 90–91, 126 Kabat-Zinn, Jon, 247
Kassinove, H., 120
Kohlenberg, RJ, 208
Modelo de nível bom o suficiente, 97 Krishnamurti, J., 247
Gray, JA, 170 Gross, JJ, 26 Terapia
de grupo comportamento raivoso em, Atraso, cliente. Consulte Problemas de
142–144 normas de atendimento para, atendimento LeDoux, J., 170
87 comportamento de evitação em, Validação de nível 2, 152 Conselhos de
193–194 medos do cliente em licenciamento, 195 Limites, terapêuticos.
torno, 95 TIB sexualmente relacionado Ver limites terapêuticos
em, 215 –216 Culpa, 185–187
Linehan, Marsha, 9, 22, 51, 230
índice 269
“Fazendo do limão uma limonada” (estratégia DBT), Terapia centrada na pessoa, 250
62–63, 151–152, 174 Tomada de perspectiva, 136
Correspondência (princípio comportamental), 45 Excitação fisiológica, 133-134
Práticas de meditação, 247 Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
Princípios baseados em mindfulness em exemplos de casos, 12–14, 16, 212
abordando medo, fuga e evitação terapia baseada em exposição para, 183, 188
emocional com, 46–47, 180–183 Término prematuro da terapia, 231–234 e
para comportamento raivoso, 122– gerenciamento de contingência,
123, 138 conceituação de progresso em, 89 233–234 prevalência de, 218 abordagem
descrição de fatos em, 49–50 em terapia preventiva para, 232–233
comportamental dialética, 28–29 objetivo de, pesquisa sobre, 78 e automonitoramento,

20 para reduzir a evitação, 173 e TIB sexualmente 232–233 e suposições do terapeuta, 231–
relacionada, 208 habilidades para a prática de, 232
43 para o comportamento que interfere na terapia
do terapeuta, 246–248
Reações emocionais primárias, 225
Processo, psicoterapia, 161–164 Grupos de
processos, 193 Relaxamento muscular
no processo de término da terapia, 225 progressivo, 133–134 Evento de estímulo (análise
Déficits motivacionais, 39-41, 75 de cadeia), 34, 225 Terapia orientada
Relaxamento muscular, 133–134 psicodinamicamente, 100 Psicoeducação,
130–131, 193 Processo de psicoterapia, 161– 164
Postura sem julgamento, 28–29, 49 TEPT. Consulte Punishment, 90–93, 196,
Resultados negativos de automutilação 211–213, transtorno de estresse pós-traumático.

não suicida (NSSI) de, 25 e término
da terapia, 223
Estratégias de ação opostas para

problemas de atendimento, 94–95 para Aceitação radical, 28
comportamentos de evitação, 183–188 Genuinidade radical, 209, 249–253
Orientação, 55–65 e Estilo de comunicação recíproca, 24,
aceitação do comportamento que interfere na 114–115, 189–193
terapia, 62–63 definindo o comportamento Destaque recíproco, 82
que interfere na terapia em, 57–60 e cumprimento Reforço
do dever de casa, 103–108 como de comportamento raivoso, 27, 138–139
processo contínuo, 63–65 visão geral, 56–57 ciclo de, 184 definido, 213 e frequência
como estratégia preventiva para atendimento à terapia, 90, 91
problemas, 78-80 e comportamento que interfere
na terapia do terapeuta, 60-62 Dificuldades de relacionamento, 51
Ressentimento, 138
Procedimentos de custo de resposta, 92-93
Rogers, Carl, 250
para término da terapia, 220–223 Interpretação, 137
Expectativas de resultados, 48 Resposta rotineiramente radicalmente genuína,
Supercorreção (princípio comportamental), 132 251-253
Tristeza, 185–186
Pânico, 170 Reações emocionais secundárias, 225
Pimenta, Stephen, 150 Autocuidado, 51
270 índice
Auto-revelação, 207, 251 Aliança terapêutica, 79, 243 Limites

Crenças de autoeficácia, 48 terapêuticos, 55–56, 65–74 flexibilidade
Automutilação, 149–150 de, 73–74 observação vs.
Auto-revelação autoenvolvida, 136 configuração de, 71–73 observação
Automonitoramento, 104–108, 232–233 contínua de, 65–69 diferenças do
Comportamento sexualmente relacionado, 195–216 terapeuta em, 69–71
princípios comportamentais para, 212– Leitura terapêutica da mente, 209
214 exemplos de casos, 197–201 em Relação terapêutica. Consulte também
psicoterapia de grupo, 215–216 Aliança terapêutica e problemas
observação de, 196–197 estratégias para de atendimento, 76 atendimento a
abordar, 201–206 estratégias para ajudar contingências em, 45–46 limites em, 66
com pensamentos e emoções relacionados reciprocidade em, 190 TIBs resultam de, 21–
a, 208–212 e validação, 206 –209, 22 Comportamento de interferência da
213 Vergonha, 185–188 Estratégias terapia do terapeuta, 235–255 abordagem
de modelagem, 117, 213, 214 Terapia de de, 243 exemplo de caso, 254– 255 e equipes
curto prazo, 97 Silêncio, terapeuta, 239 de consulta, 244–246 definições de, 236–
Desenvolvimento de habilidades, 116, 117 242 estratégias de atenção plena para, 246–
Déficits de habilidades, 41–44 Grupos de 248 orientar o cliente para, 60–62 e
treinamento de habilidades, 43, 56 Treinamento genuinidade radical, 249–253 recuperar-se
de habilidades, 193 Apoio social, 51 Terapia de, 253–254 problemas de comparecimento
focada na solução, 100 RESOLVE a resolução à terapia. Consulte Problemas de frequência
de problemas, 52–53, 226 Espaço mental, 28 Comportamento(s) destrutivo(s) da terapia,
Estressores, vida, 50–53 Uso de substâncias, 139, 242 Comportamento que interfere na
4, 107, 193 Controle do comportamento suicida terapia (TIB), 3–17, 145–165. Veja também
de, 21, 149–150 e término da terapia, 232, 233 comportamentos específicos e atendimento ao
Supervisão, 243 Apoio, 189–193 Suzuki, S., processo de psicoterapia, 161–164
49, 89 Piora dos sintomas, 228–229 exemplos de casos, 12–17, 145–149 causas de,
7–8 tipos comuns de, 7 terapia
comportamental dialética para. Consulte
Confrontação direta de terapia
comportamental dialética, 157–160
direcionamento efetivo de, 149–157
orientando clientes para. Consulte
prevalência de orientação de, 6 recorrência
de, 5–6 tipos de, 4–5 término da terapia, 217–
234
Segmentação
de comportamento raivoso,
122 de evitação, 173, 175–179
para conformidade com a lição de casa, 108–
109, 111 e atendimento à terapia,
76 de comportamento que interfere na
terapia, 149–157 Consulta por telefone, 69–
70 Estratégias de ajuste de
temperatura (controle da raiva ), 133 Rescisão. princípios dialéticos aplicados a,
Consulte o término da terapia 219-220
discussão de, 223-224
metas para, 218-219
índice 271
Término da terapia, continuação Validação e
reações emocionais intensas a, 224–228 confrontação da terapia que interfere

estratégias de orientação para, comportamento, 157-158
220–223 prematuros. Consulte Terapia para cumprimento do dever de casa, 111, 112
prematura em gerenciamento de evitação do cliente, 189–
sessões de 193 e TIB sexualmente relacionado,
redução gradual de término para, 230– 206–209, 213 no processo de término da terapia,
231 piora dos sintomas antes, 228–229 TIB. 225–226
Consulte Comportamento que
interfere na terapia Habilidades muito perturbadas

para pensar, 134 Recusa de tratamento, 77–78 Farpas verbais, 137
Estratégias de solução de problemas, 112, 117 Meditação Vipassana, 247
Trust, 19, 168, 180, 190, 196 Tsai, M., 208 Fatores de vulnerabilidade, 34, 128
Zen Budismo, 247. Ver também

Princípios baseados na atenção plena
“Crises implacáveis”, 51 Zen Mind, Beginner's Mind (S. Suzuki), 49
272 índice
SOBRE OS AUTORES
Alexander L. Chapman, PhD, RPsych, é professor e coordenador da área de

ciências clínicas no Departamento de Psicologia da Simon Fraser University
(SFU), psicólogo registrado e presidente do Centro de Terapia Comportamental
Dialética (DBT) de Vancouver . Dr. Chapman recebeu seu BA (1996) da
University of British Columbia e seu MS (2000) e PhD (2003) em psicologia
clínica da Idaho State University, após um estágio no Duke University Medical
Center. Ele completou um pós-doutorado de 2 anos com a Dra. Marsha Linehan
(fundadora do DBT) na Universidade de Washington. O Dr. Chapman dirige o
Laboratório de Pesquisa de Personalidade e Emoção da SFU, onde estuda o
papel da regulação emocional no transtorno de personalidade limítrofe (TPB),
autoagressão, impulsividade e outros problemas comportamentais. Ele publicou
numerosos artigos científicos e capítulos sobre estes e outros tópicos e fez
muitas apresentações em conferências científicas sobre sua pesquisa. O Dr.
Chapman também faz parte do conselho editorial da Behavior Therapy;
Transtorno de personalidade: teoria, pesquisa e tratamento; e Journal of
Personality Disorders. Ele foi recentemente designado Revisor Distinto pelo
conselho editorial da Terapia Comportamental. Ele é instrutor e consultor de
DBT da Behavioral Tech, LLC, e é certificado em
273
terapia comportamental pela Associação Canadense de Terapias Cognitivas e

Comportamentais. O Dr. Chapman regularmente oferece workshops locais,
nacionais e internacionais e palestras convidadas sobre DBT e o tratamento de
BPD; consultou e treinou médicos no Canadá, nos Estados Unidos e no Reino
Unido; e treina e supervisiona estudantes de psicologia clínica. Ele recebeu o
Young Investigator's Award da National Education Alliance for Borderline Personality
Disorder (2007), o Early Career Scientist Practitioner Award da Canadian
Psychological Association (2011) e um Career Investigator Award de 8 anos da
Michael Smith Foundation for Health Research. Ele é co-autor de oito livros (cinco
publicados, três no prelo). Três de seus livros de autoajuda ganharam o prêmio
Association for Behavioral and Cognitive Therapies Self-Help Book Seal of Merit.
Além disso, o Dr. Chapman é instrutor assistente em seu estúdio local de artes
marciais e pratica meditação Zen e atenção plena há vários anos. Ele gosta de
cozinhar, caminhar, esquiar, andar de bicicleta e passar o tempo com sua
maravilhosa esposa e dois filhos pequenos.
M. Zachary Rosenthal, PhD, é professor associado com nomeação conjunta no

Departamento de Psiquiatria e Ciências Comportamentais do Duke University
Medical Center e do Departamento de Psicologia e Neurociência da Duke University.
Ele é vice-presidente de serviços clínicos do Departamento de Psiquiatria e Ciências
Comportamentais e diretor do Programa de Pesquisa e Tratamento Cognitivo-
Comportamental da Duke. É clínico, educador e pesquisador.
274 sobre os autores

Managing Therapy-Interfering Behavior

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Comportamento que interfere na terapia

Comportamento que interfere na terapia

ESTRATÉGIAS DA TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

ALEXANDER L. CHAPMAN E M. ZACHARY ROSENTHAL

PREFÁCIO DE MARSHA M. LINEHAN

Associação Americana de Psicologia • Washington, DC

Publicado por To order American Psychological Association

Composto em Goudy por Circle Graphics, Inc., Columbia, MD

Impressora: Bang Printing, Brainerd, MN

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca do Congresso

Chapman, Alexander L. (Alexander Lawrence)

ISBN 978-1-4338-2097-7 — ISBN 1-4338-2097-8 1. Terapia comportamental dialética.

Dados de Catalogação na Publicação da Biblioteca Britânica

Um registro CIP está disponível na Biblioteca Britânica.

Impresso nos Estados Unidos da América

Prefácio ................................................. ................................................ vii Marsha M. Linehan

Agradecimentos ....................................... ....................................... ix

Capítulo 1. Por que as pessoas se metem em seu próprio caminho ...................... 3

Capítulo 2. Princípios Fundamentais da Terapia Comportamental

Capítulo 3. Estratégias básicas de terapia comportamental dialética

Capítulo 4. Montando o Palco: Orientando e

Capítulo 5. Aprimorando a frequência da terapia.............................. 75

Capítulo 6. Melhorando a adesão aos deveres

Capítulo 7. Respondendo Efetivamente à Raiva ...................... 119

Capítulo 8. Como Confrontar Comportamentos que Interferem na Terapia......... 145

Capítulo 9. Ajudando os Clientes a Superar a Evitação........................... 167

Capítulo 10. Respondendo ao Comportamento Sexualmente Relacionado.............. 195

Capítulo 11. Terminando a Terapia com Eficácia............................. 217

Capítulo 12. Quando o Terapeuta Fica no Caminho.......................... 235

Referências................................................. ......................................... 257

Índice .................................................. ................................................ ..... 267

Sobre os autores............................................... ......................................... 273

um novo conjunto de estratégias de apego DBT destinado especificamente a manter

Eu (ALC) gostaria de expressar meu apreço pelas muitas pessoas que

Comportamento que interfere na terapia

Clientes, pacientes, consumidores, fregueses, seja qual for a sua preferência e

COMPORTAMENTO QUE INTERFERE NA TERAPIA

O TIB pode ser intencional ou não intencional, estratégico ou automático, calculado ou

O cliente desconfiado em algum momento provavelmente perderá a confiança em você. O cliente

4 Gerenciando o comportamento que interfere na terapia

por que as pessoas ficam em seu próprio caminho 5

6 Gerenciando o comportamento que interfere na terapia

por que as pessoas ficam em seu próprio caminho 7

tremendamente, e foi aberta sobre sua desconfiança em psicoterapia. Ficou claro

Se eu disser ou fizer algo para perder sua confiança, ou de repente ganhar

De nossa perspectiva, um truque para esse processo não é culpar ou patologizar,

E os clientes que já estiveram em psicoterapia antes? Sempre que um novo

8 Gerenciando o comportamento que interfere na terapia

foram os alvos da mudança? Que tipo de coisas o terapeuta incluiu no plano de

TERAPIA COMPORTAMENTAL DIALÉTICA

por que as pessoas ficam em seu próprio caminho 9

Este livro é para clínicos treinados em diversas escolas teóricas de psicoterapia.

Embora a DBT seja uma terapia cognitivo-comportamental contemporânea, o

10 Gerenciando o comportamento que interfere na terapia

abordam qualquer TIB, enquanto os Capítulos 5 a 12 abordam coletivamente o

por que as pessoas ficam em seu próprio caminho 11

BETH: UMA CLIENTE QUE ATRAVESSOU SEU PRÓPRIO CAMINHO

12 Gerenciando o comportamento que interfere na terapia

Mesmo sem nenhum problema agudamente debilitante, Beth decidiu continuar a

por que as pessoas ficam em seu próprio caminho 13

14 Gerenciando o comportamento que interfere na terapia