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Falco
Especialista em Terapia Cognitivo-Comportamental
1ª Edição
Extensivamente pesquisada
Uma das vantagens da TCC é que como uma forma de terapia, foi
extensivamente pesquisada. Ela se demonstrou eficaz com um número
considerável de transtornos como os Transtornos Depressivos, Transtornos da
Ansiedade (Ansiedade Generalizada, Ansiedade Social, Fobias Específicas,
Transtorno de Pânico, Transtorno de Estresse Pós-Traumático e Transtorno
Obsessivo-Compulsivo) e Transtornos Alimentares (Anorexia, Bulimia e
Compulsão Alimentar).
Também se mostrou eficaz no combate ao uso e abuso de substâncias,
problemas médicos com componentes psicológicos, como dor crônica e
enxaqueca. É efetiva também no combate de problemas de relacionamentos
amorosos e familiares. Diversas pesquisas mostram que o uso combinado de
TCC com medicação é o ideal para vários transtornos, pois ajuda na melhora
mais rápida e uma melhor manutenção da melhora depois do fim do
tratamento.
Apenas a medicação apresenta melhora, mas com baixa manutenção
com o fim do tratamento. Apenas a TCC, apresenta melhora mais demorada
do que a combinada (TCC e Medicação). A terapia combinada também é
mais eficiente na manutenção dos ganhos terapêuticos, depois do fim do
tratamento. Tudo isso, pois os pacientes/clientes aprendem habilidades que
continuam a utilizar, mesmo depois que terminam seu tratamento. Aqui tem
uma meta-análise que nos mostra isso.
Há problemas que não são curáveis, como doenças terminais, mesmo
assim, nesses casos, a terapia cognitiva pode melhorar a qualidade de vida do
paciente. Ela faz isso através da Aceitação e do combate aos pensamentos e
comportamentos disfuncionais que causam ainda mais sofrimento e/ou
prejuízos.
Diferenciais
A psicologia abrange inúmeras teorias e formas de terapia, cada uma
delas com suas peculiaridades, sendo bastante distintas nas suas bases
teóricas, na visão de como o cliente/paciente funciona e de como lidar com
seus transtornos e dificuldades. A Terapia Cognitiva é uma dessas teorias.
Vou falar agora sobre 6 diferenciais da TCC que faz ela se destacar
entre algumas (se não entre todas) linhas de terapia.
A aliança terapêutica é o início de todo tratamento bem-sucedido em
qualquer linha terapêutica, mas na terapia cognitiva ela ganha um espaço
ainda mais especial. Sem uma boa relação terapêutica os questionamentos
podem não acontecer da melhor maneira, o cliente pode hesitar em responder
o que pensa, em dar feedbacks e consequentemente, o tratamento será
afetado. Esse, eu diria que é o primeiro diferencial. Uma boa relação, fugindo
da imagem de psicólogo sisudo pode ser o fator determinante para um bom
trabalho na Terapia Cognitivo-Comportamental.
Um outro diferencial da TCC é a conceituação de caso de cada cliente.
Na TCC, vemos cada cliente como único, por conta disso, montamos uma
conceituação para cada caso. Isso ajuda o terapeuta e o próprio cliente a
entenderem o seu funcionamento (por que ele pensa, sente e age de
determinada maneira e o que pode estar fazendo que está atrapalhando sua
melhora ou piorando sua condição). Com a Conceituação, sabemos também
onde, quando e como trabalhar.
O terceiro diferencial é a colaboração entre o terapeuta e o cliente. A
colaboração ajuda no trabalho de busca das metas do cliente como um time.
Duas cabeças pensando sobre um mesmo problema e colaborando em
possíveis soluções, melhora a eficácia do tratamento e ajuda no aprendizado
do cliente para que ele se torne seu próprio terapeuta.
A terapia cognitiva tem seu foco no aqui e agora. Isso ajuda os clientes a
lidarem com seus problemas atuais e desde sua concepção, tem demonstrado
que, com isso, eles consequentemente melhoram a sua relação com o seu
passado e futuro. Começamos esse foco quando estabelecemos as metas de
tratamento – outro diferencial da TCC. As metas ajudam a dar um
direcionamento no tratamento, além do sentimento de conquista e motivação
a cada meta conquistada. Ajudam também os clientes a verem seus objetivos
como algo possível de serem atingidos e os resultados como algo real.
O quinto, mas não menos importante ponto da TCC é a estrutura das
sessões. A estrutura ajuda o cliente a saber o que esperar de cada sessão de
terapia, a focar nas prioridades e atingir os resultados mais rapidamente.
Apesar de haver uma estrutura recomendada, o terapeuta pode alterá-la
conforme a necessidade do caso.
O último diferencial é o chamado plano de ação. Antigamente chamado
de tarefa de casa, o plano de ação é algo definido em sessão para ser feito
entre as sessões. Pode ser um plano para que o paciente/cliente teste seus
pensamentos, desenvolva novos comportamentos/hábitos e/ou coloque em
prática as habilidades e conclusões, discutidas e obtidas na sessão.
É importante falar que a TCC é extremamente flexível. A conceituação,
a estrutura e afins, não são fixos, podendo serem remodelados durante todo
tratamento com base em novas informações e nos feedbacks do cliente.
Estrutura das Sessões
Falaremos mais detalhadamente sobre a estrutura das sessões
posteriormente nesse e-book, mas para que você tenha uma ideia de como
funciona esta estrutura, vamos falar um pouco sobre ela agora. Toda sessão
de terapia cognitiva possui um começo, meio e fim.
No começo das sessões, nós cumprimentamos o cliente, fazemos uma
ponte com a sessão anterior, restabelecemos a relação, verificamos o humor e
coletamos informações para a agenda da sessão.
No meio da sessão, selecionamos um dos itens da agenda, coletamos
mais dados do item selecionado, montamos um modelo cognitivo do item,
planejamos uma estratégia, implementamos a estratégia e avaliamos quão
eficaz ela foi. Um resumo então é feito do que foi discutido e aprendido pelo
cliente, e um plano de ação é criado colaborativamente. O Plano de ação é
desenvolvido em todas as sessões, para que o cliente coloque em prática entre
os encontros o que foi discutido e/ou aprendido.
No final da sessão, pedimos um feedback (da conduta do terapeuta e da
sessão), fazemos um resumo da sessão como um todo e finalizamos o plano
de ação da semana.
Como dito anteriormente, a estrutura ajuda o cliente a saber o que
esperar de cada sessão de terapia, a focar nas prioridades e atingir os
resultados mais rapidamente. Mesmo assim, é comum muitos terapeutas
terem pensamentos automáticos em relação à estrutura das sessões que os
impedem de aplicá-la.
Alguns pensamentos mais comuns são:
“Eu acho que deveria apenas deixar o cliente/paciente falar de
maneira aberta”
“Se eu estruturar a sessão eu posso perder algo importante”
“Os clientes/pacientes não vão gostar”
“O cliente se sente mais compreendido quando ele solta tudo o que
precisa”
É um equilíbrio. Se você passar a sessão inteira sem uma estrutura e o
cliente conseguir falar tudo o que ele quer, no final da sessão, o cliente pode
se sentir melhor (ou pior - já que ele pode ficar falando apenas coisas
negativas durante toda a sessão). Mesmo se o cliente se sentir melhor
colocando tudo para fora, ele termina a sessão sem saber o que fazer durante
a semana e vai para casa com os mesmos problemas com que entrou na
sessão.
Queremos aproveitar o máximo de tempo junto ao cliente. É importante
falar que apesar de ser estabelecida uma agenda para a sessão, esta pode ser
modificada caso apareça algo de maior prioridade para o cliente.
Interrompendo Clientes
Clientes nem sempre sabem o que é ou não importante para você saber
sobre o que aconteceu durante semana ou na situação que ele está
descrevendo. Se você não interromper o cliente e direcionar sua fala com
questionamentos, muito tempo da sessão pode passar sem que você consiga
trabalhar com ele. Sem que você consiga identificar corretamente seus
pensamentos automáticos disfuncionais, seus comportamentos
compensatórios e outros dados importantes, que serão discutidos mais à
frente. Assim, acaba evitando um bom trabalho.
Você quer que no final da sessão o cliente consiga não apenas ter
discutido sobre o problema, mas que ele também tenha a oportunidade de
fazer uma resolução de problemas, observar e avaliar seus pensamentos
automáticos disfuncionais.
Em seu dia a dia, seria talvez uma falta de educação interromper seus
amigos, familiares ou professores enquanto eles estão falando, mas a terapia é
uma situação diferente. Clientes estão vindo até você por sua especialidade
em ajudar pessoas a se sentirem melhor. A interrupção pode ser necessária
para que você colete os dados e faça as intervenções necessárias para essa
melhora.
Se for importante para você, você pode falar para o cliente na sessão de
avaliação que você provavelmente o interromperá bastante durante as
sessões, para que você consiga anotar o que precisa e para que vocês
mantenham o foco. Deixe claro apenas, que se isso for um problema para o
cliente, que ele te avise.
Quando você interrompe e guia a sessão, você mostra para o cliente que
você, terapeuta, sabe o que fazer e, muitas vezes, clientes que se sentem fora
de controle, se aliviam por isso.
Alguns clientes podem se sentir muito incomodados com a interrupção.
Nestes casos, busque o feedback do cliente e adapte a sessão. Vocês podem
combinar por exemplo de deixar alguns minutos para que o cliente fale
livremente.
Muito importante! Não tenha medo de parecer humano para seu cliente.
Podemos esquecer coisas ou até mesmo escutar ou entender errado. Falar isso
para o cliente não tem problema algum. Use a interrupção também para
conferir se todos os dados estão corretos e se entendeu o que o paciente está
falando.
PARTE II
Nesta parte, abordarei:
● Pensamento x Emoção
● O Modelo Cognitivo
● Pensamentos Automáticos
● Crenças Nucleares/Estratégias de Manutenção/Suposições
● Restruturação Cognitiva – Questionamento Socrático
● Resolução de Problemas
● Experimentos Comportamentais
ANEXOS DESTA PARTE: Clique aqui!
A Teoria e a Prática da TCC
Na parte anterior, falei sobre a definição da TCC, como ela surgiu, o que
as pesquisas dizem, quais os diferenciais da TCC, a importância da estrutura
da sessão e a importância de não ter medo de interromper os clientes.
Nesta parte, vou falar sobre a base teórica da Terapia Cognitiva, como
funciona o modelo cognitivo e como a TCC trabalha com ele.
Pensamento x Emoção
Antes de começar a falar mais a fundo sobre o modelo cognitivo,
precisamos diferenciar Pensamentos de Emoções. Pode parecer algo simples,
mas não temos o costume de identificar nossos pensamentos e, muitas vezes,
podemos confundir emoções e pensamentos.
Pensamentos são Ideias. Normalmente expressadas em várias palavras
como:
“Eu não faço nada direito”
“Eu nunca vou melhorar”
“As pessoas podem me julgar”
Imagine que é bem cedo e que você está bem atrasado para uma reunião
importante.
Se você estivesse se sentindo com raiva, quais pensamentos
provavelmente estariam passando por sua cabeça?
Se você estivesse se sentindo ansioso, quais pensamentos provavelmente
estariam passando por sua cabeça?
Se você estivesse se sentindo triste, quais pensamentos provavelmente
estariam passando por sua cabeça?
Se você estivesse se sentindo feliz ou tranquilo, quais pensamentos
provavelmente estariam passando por sua cabeça?
Familiar;
Afetiva/Conjugal;
Profissional/Acadêmica;
Saúde física e mental;
Espiritualidade;
Hobbies/Lazer;
Social/Amizades;
Financeiro;
Justiça social e
Autoconceito.
Início
No começo/início da sessão acontece os cumprimentos e se decide de
maneira colaborativa o que vai ser discutido pelo resto da sessão. Isso é feito
coletando informações importantes e se estabelecendo uma agenda.
Humor
Primeiramente, é feito uma checagem do humor atual do cliente e de
como ele ficou durante a semana que passou. Esta checagem de humor pode
ser feita pelos inventários de Beck (BDI [Depressão], BAI [Ansiedade] e
BHS [desesperança]), por questionários desenvolvidos por outros
profissionais ou pelo próprio terapeuta. Também, de uma maneira mais
simples, podemos perguntar ao cliente: “de 0 a 10, como está sua ansiedade
nessa semana?”.
Para as escalas de 0 a 10 é importante estabelecer um parâmetro.
Precisamos definir o que 10 significa e o que 0 significa para o cliente.
Normalmente, em escalas de 0-10, usamos 0 para dizer que o cliente não teve
nenhum sintoma e 10 para dizer que o cliente sentiu a maior intensidade
possível (para ele) da emoção questionada. Para se ter uma referência,
pegamos uma situação passada que fez o cliente sentir a emoção em questão,
de forma acentuada (ex: ansiedade sentida durante um ataque de pânico). A
Emoção questionada varia de caso a caso.
O objetivo da checagem de humor é saber se aconteceu algo que
melhorou ou piorou o humor durante a semana, utilizar estes acontecimentos
como dados para uma discussão e para termos um possível item de agenda.
Esta checagem ajuda também observarmos se o humor do cliente está
melhorando ou piorando durante o tratamento. Ajuda também sabermos se
estamos no caminho certo, se precisamos repensar algumas estratégias ou se
estamos indo bem e precisamos reforçar o que já está sendo feito.
É interessante utilizar esses dados para que nas avaliações periódicas (a
cada 8 sessões mais ou menos) você possa até mesmo mostrar um gráfico
para o cliente do seu estado de humor durante o tratamento. Isso pode ajudar
a mostrar o que altera seu humor (os eventos que mais alteram o seu humor)
durante a semana e também como as novas estratégias estão ajudando.
Ponte/Plano de Ação/Agenda
Depois de fazer a checagem do humor, ou até mesmo meio junto com a
checagem de humor, se faz uma ponte entre as sessões para saber se
aconteceu algo durante a semana que o cliente acha importante o terapeuta
saber (tanto acontecimentos negativos quanto positivos) e se durante a
próxima semana, irá acontecer algo que seria interessante ser discutido.
Esta ponte é importante para que se colete dados rápidos sobre coisas
que afetaram ou podem afetar o humor e comportamento do cliente. Assim, o
terapeuta pode pegar alguns eventos que ele ache importante colocar na
agenda e o cliente também pode selecionar eventos que considera importante
serem discutidos naquela sessão.
É importante que a coleta de dados seja feita de maneira simples, se
possível, por tópicos. Mais detalhes sobre os eventos serão explorados
depois. Depois de ter feito esta ponte entre as sessões, o plano de ação é
revisado.
O plano de ação, antigamente chamado de tarefa de casa, é algo que é
decidido entre o terapeuta e o cliente para ser feito entre as sessões. Este
plano de ação é parte importantíssima da terapia cognitiva, pois ajuda o
cliente colocar em prática o que foi discutido na sessão. Ajuda também, ele
perceber por si se seus pensamentos e comportamentos são funcionais e a
importância de alterá-los.
O plano da sessão anterior então é revisado. Vemos se foi possível sua
realização, ou não, e as possíveis novas conclusões e aprendizados do cliente
sobre seus pensamentos e comportamentos. Se discute também se há algo que
ele fez que ache produtivo e importante continuar fazendo.
Depois de feito a ponte e a revisão do plano de ação, é feita uma
avaliação de todos os dados coletados e, colaborativamente, o terapeuta e o
cliente decidem quais itens mais importantes a serem discutidos. Essa decisão
pode ser baseada na urgência do cliente, nas metas de tratamento ou na
conceituação de caso (funcionamento do cliente).
Se define então a agenda da sessão com os dados mais relevantes para
aquela semana. Os itens da agenda podem ser discussões sobre eventos que
passaram, sobre eventos futuros que causam, ou podem causar, incômodo ao
cliente e também sobre o plano de ação (por exemplo, se o cliente não
conseguiu fazer a tarefa, pode-se discutir o porquê e como lidar com isso na
próxima semana).
Meio
O meio da sessão é o ‘grosso’ da sessão em terapia cognitiva. É onde
discutimos as cognições, emoções, comportamentos do cliente e estratégias
para lidar com eles são desenvolvidas.
Questionamento/Resolução de Problemas
Tendo o modelo cognitivo do evento passado ou futuro, o terapeuta,
junto com o cliente, pensa em uma estratégia e a implementa. Essa estratégia
pode ser algo feito na sessão como um questionamento de pensamentos ou, se
necessário, ser feito durante a semana como um experimento comportamental
ou exposição.
Normalmente, um questionamento é feito para entender mais
profundamente o motivo dos pensamentos e comportamentos do cliente.
Tenta-se fazer uma busca de evidências concretas para aquele pensamento ou
questionar as vantagens e desvantagens de continuar focando naquele
pensamento ou comportamento. Pensamentos alternativos sobre o evento
também são discutidos (outras possibilidades que não foram consideradas no
momento da reação disfuncional).
Resumo/Feedback
Depois disso, se faz uma avaliação da efetividade da estratégia escolhida
e se discute a importância dela (a teoria por trás dela). Os pensamentos
disfuncionais que o cliente pode ter a respeito da estratégia (no caso de ser
algo para ser feito entre as sessões) são discutidos para prevenção de
problemas. Há então uma revisão do que foi discutido e aprendido até o
momento e se há algo que o cliente ainda tem dúvidas ou não concorda.
Próximo Item
Depois de feito isso, se ainda houver tempo, o próximo item da agenda é
selecionado e o mesmo processo se repete. Novamente, é importante que tudo
isso seja registrado tanto pelo cliente quanto pelo terapeuta, para que seja
discutido futuramente, para se firmar os pensamentos alternativos sobre os
eventos que causavam pensamentos disfuncionais e sirva de apoio para os
planos de ação do cliente.
Fim
Depois de passado os itens da agenda ou estar próximo do fim do
horário da sessão, iniciamos a parte final da sessão. Nesta parte, é feito um
resumo do que foi discutido na sessão, das conclusões de cada item discutido
e quais estratégias foram conversadas.
O plano de ação também é revisado. O que o cliente deve fazer durante a
semana, se existe algo que pode impedi-lo de seguir as estratégias, os
horários que ele vai realizar e qual a probabilidade de ele executar as tarefas.
É importante sempre questionar o motivo de ser uma probabilidade abaixo de
90%, caso isso aconteça. Isso pode ajudar o terapeuta a saber se há algo que o
cliente não comunicou durante a sessão como algum pensamento sobre a
tarefa ou ser uma semana atípica.
É sempre importante que o plano de ação seja algo montado
colaborativamente. O cliente deve entender e estar disposto a fazê-lo. Mesmo
assim, o terapeuta pode sugerir alguns planos de ação e explicar a sua teoria
para isso. Depois do resumo, um feedback é solicitado sobre a sessão, se
alguma coisa incomodou o cliente e se há algo diferente que poderia ter sido
feito.
Transcrição de Parte de Uma Sessão
T: TERAPEUTA
J: JOANA (PACIENTE/CLIENTE)
Chego então ao fim deste e-book. Espero que com esse conteúdo, você
tenha aprendido um pouco mais sobre a teoria e prática da Terapia Cognitivo-
Comportamental. Espero também que tenha sido estimulado a continuar seus
estudos na área e se tornar um terapeuta cognitivo.
Convido você a conhecer nossos cursos e conteúdos online em
terapiacognitivaonline.com. Se tiver qualquer dúvida, é só nos enviar um e-
mail para contato@falcoericci.com.br. Bons estudos e sucesso. :)
SOBRE O AUTOR