UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA

INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO

ALEXANDRE ARAÚJO DOS SANTOS

A QUALIDADE ÓSSEA DA MANDÍBULA NO EDENTULISMO AVALIADAS

POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

São José dos Campos, SP

2010
 ALEXANDRE ARAÚJO DOS SANTOS

A QUALIDADE ÓSSEA DA MANDÍBULA NO EDENTULISMO AVALIADAS

POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Dissertação de Mestrado apresentada

ao Programa de Pós-Graduação em
Engenharia Biomédica da Universidade
do Vale do Paraíba, como
complementação dos créditos
necessários para obtenção do título de
Mestre em Engenharia Biomédica.

Orientador: Prof. Dr. Marco Antônio de

Oliveira
Orientador: Prof. Dr. Alderico Rodrigues
de Paula Junior.

São José dos Campos, SP

2010
 Santos,AlexandreAraújodos
A qualidadeósseada mandíbula no edentulismo portomografia
avaliadas
computadorizada lAlexandreAraújodos;Orientadores:
ProÍ.Dr.MarcoAntôniode
Oliveira
e Prof.Dr.AldericoRodriguesde PaulaJunior.-SãoJosédosCampos,2009.
í Disclaser.:color

Dissertaçãoapresentada
ao Programa
de Pos-Graduaçãoem EngenhariaBiomédicado
Instituto
de Pesquisa
e Desenvolvimento
da Universidade
do Valedo Paraíba,
2009.
1. Ossos2. Mandíbula3. BocaEndentada 4. Tomografia I Oliveira,
MarcoAntonio,
Orient.ll PaulaJunior,AldericoRodrigues,
orient.lll. Título

62:61

Autorizoa reproduçãototal ou parcialdesta dissertação,por processo

fotocopiador
ou transnrissãoeletrônica.
desdeque citadaà fontee somentepara
finsacadêmicose científicos.

Assinatura
do

Data:zZ/úJ /Cn IO
 ALEXANDRE ARAUJO DOS SANTOS

.OAQUALIDADE NO EDENTULISMO PORTOMOGRAFIA

AVALIADAS
OSSEADA MAND|AULN
COMPUTADORIZADA',

Engenharia
Dissertação aprovada como requisito parcial à obtenção do grau de Mestre em
Pesquisa
Biomédica, do programa de pós-Graduaçãoem EngenhariaBiomédica, do Instituto de
pela seguinte
e Desenvolvimento da Universidadedo Vale do Paraíba,São Josédos Campos, SP,
banca examinadora:

Prof. DT.ALDERICORODRIGUESDEPAULAJUNIOR(LINIVAP)
Prof. Dr. MARCO ANTONIO DE OLIVEIRA (UNIVAP)
Profl. DTa.RENATA AMADEI NICOLAU (UNIVAP)
'
Profl. Dra.ROSILENE FERNANDESDA ROCHA (UNESP)
!

da Costa
Prof. Dra. SandraMariaFonseca
Diretor do IP&D - UniVaP
SãoJosédosCampos,26defevereirode2010'
 Dedicatória

A minha família, por entender minha ausência em busca do conhecimento

e novas oportunidades.
Ao meu Pai por sempre me orientou a importância do estudo e do caráter,
que permite ao homem dormir tranqüilo e andar de cabeça erguida.
Aos pesquisadores que norteiam suas vidas em busca de novos
conhecimentos.
 Agradecimentos

Ao meu orientador Prof. Dr. Marco Antônio Oliveira, por acreditar em um

projeto diferente ao habitual realizado pela Universidade, pela paciência e por
todo apoio do corpo docente e colaboradores da instituição.

Aos colegas de turma que incentivaram a continuar o mestrado e de suas

amizades conquistadas.

As amigas, Juliana Louzada Medeiros e Susane Moreira Machado, pela

incondicional ajuda nesta pesquisa.

A URC (unidade de radiologia clínica), pela liberdade de usar seus

equipamentos e as informações da pesquisa.

Aos dentistas, Dr. Guilherme Paulo Scarpel de Mello, Drª. Juliana Louzada
Medeiros, Dr. Vicente P. Prisco da Cunha, Drª. Carolina O.T.W Porto e o Dr.
Jander Maia que aconselharam nas idéias, pesquisas e prontamente analisaram
as imagens.
 A QUALIDADE ÓSSEA DA MANDÍBULA NO EDENTULISMO AVALIADAS
POR TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

Resumo

Os implantes dentários tem se tornado uma opção terapêutica muito popular em

reabilitação oral. A qualidade e a quantidade óssea tem sido objeto de muitos
estudos especialmente com relação a prevenção e diagnóstico de osteoporose.
Diferentes métodos têm sido utilizados para determinar a quantidade de mineral
no tecido ósseo com mais precisão. Com o advento dos implantes e da distração
osteogênica, a avaliação da qualidade óssea tornou-se um importante passo no
planejamento e avaliação do prognóstico dos implantes. O objetivo deste trabalho
é determinar a densidade óssea de uma população desdentada através da
tomografia computadorizada (TC) e compará-la ao método tradicional de
avaliação. Foi analisada a qualidade óssea na área premolar de 50 mandíbulas
desdentadas que fariam um planejamento para a colocação de implantes
dentários. Os casos foram analisados por TC e por 3 dentistas experientes na
técnicas de implante, a interpretação usou como referência a escala de Misch. Os
resultados mostraram uma diferença importante entre a avaliação dos dentistas e
os dados da TC nos locais escolhidos para os implantes. Como esperado a idade
e o gênero influenciaram na qualidade óssea das mandíbulas analisadas. Todos
os dentistas foram conservadores nas suas análises, classificando as mandíbulas
com uma classificação mais segura. Embora a classificação mais conservadora
seja segura para o paciente, esta pode privar o paciente de um tratamento mais
comprometido com a qualidade do implante. O uso da TC pode ser uma
ferramenta muito útil para o planejamento do tratamento, permitindo ao dentista
escolher de forma mais segura as técnicas e abordagens a serem utilizadas.

Palavras-chave: qualidade óssea da mandíbula, implantes dentários; densidade

óssea por tomografia computadorizada.
BONE QUALITY OF THE MANDIBLE IN THE EDENTULISM BY COMPUTER
TOMOGRAPHY

ABSTRACT

Implant-supported restorations have become the most popular therapeutic option

for professionals and patients for the treatment of total and partial edentulism.
Bone quality and quantity have been object of many studies, specially concerning
to bone metabolic diseases prevention and diagnosis. Different methods to bone
density analyze were developed with intent to determine the mineral content in
bone tissue with more precision. With advent of implants and osteogenic
distraction, the evaluation of bone quality become a important step on planning,
prognostic evaluation and success of these techniques. The aim of this work was
to demonstrate the determination the of bone density of edentule population by
computer tomography and compare with a traditional method adopted by dentistry
It was analyzed the bone quality in pre-molar area of 50 edentules mandible for a
implant-support restoration planning. All cases were analyzed by CT and by 3
experts on implant-support technique. The interpretation was expressed using
Misch scale. The results shown a important difference between experts opinion
and the bone density measured in the implant site. As expected, age and sex
influenced the bone quality in analyzed jaw. All dentistry were conservative in their
analyze,classifying the jaws with a more safety score. Although this classification
can be safety in the other hand this conservative interpretation of cases could to
private the patients of a more adequate treatment. The use of CT for determine
the bone density of edentule site could be very useful to dentistries planning the
implantation strategies with more insurance and to choice the best implant size,
torque and the time need for bone healing and adaptation to implant.

Key words: Determination of bone; dental implants; bone density by computed

tomography.
 Lista de figuras

Figura 1: Aparelho de tomografia computadorizada, console e gantry............................... 17

Figura 2: Imagem 3D Mandíbular em TC com degeneração óssea. ................................... 24
Figura 3: Mandíbula de adulto – vista posterior.................................................................. 28
Figura 4: Anatomia da Face – vista Frontal - Fonte: Netter (2000). ................................... 29
Figura 5: Densidades ósseas conforme classificação de Misch. Considera a melhor
qualidade de acordo a espessura da cortical e maior relação do arranjo de trabeculado
interno.................................................................................................................................. 36
Figura 6: as imagens A, B e C - representam as medidas dos alvos no caso 1 aonde mostra
o valor de densidade em unidade Housnfield,caracteriza-se na medida a areá do implante
tendo a cortical e trabeculado mensurados. ........................................................................ 36
Figura 7: modelo das imagens analisadas pelos dentistas- caso 1. que representa as imagens
de tomografia da área desdentada para análise visual. ........................................................ 40
Figura 8: modelo das imagens analisadas pelos dentistas (caso 1) que representa as
imagens de tomografia da área desdentada para análise visual............................................40
Figura 9: Representação da distribuição do gênero para os sujeitos. Demonstrando que
houve uma prevalência do gênero feminino.........................................................................43
Figura 10: Representação da faixa etária entre as amostras, dada em porcentagem (%),
onde houve uma prevalência entre 51 a 60 anos..................................................................44
Figura 11: Representação da escala de MISH comparada com a Moda..............................44
Figura 12: Representação da comparação das Medidas com a Moda,. Sendo que a Moda
ainda demonstrou 6 sujeitos de moda não encontrada, mostrando assim, diferentes
interpretações entre os dentistas...........................................................................................44

Lista de Tabelas

Tabela 1: Representação de todos os dados das amostras e suas respectivas medidas ...... 42
 Lista de quadros

Quadro 1: A escala hounsfield é uma representação numérica em TC das densidades das

estruturas.............................................................................................................................. 18
Quadro 2:Classificação de densidade óssea atualizada por Misch (2000). ......................... 37

Lista de Gráficos

Gráfico 1: Representação da distribuição das amostras pela média e a escala de Misch.....45

 Lista de Abreviaturas e Siglas

AAIDA - American Academy of Implant Dentistry

BMD – Índice de qualidade óssea
CE – Cirurgia eletrônica
D1- análise do dentista 1
D2-análise do dentista 2
D3-análise do dentista 3.
DMO – Densidade mineral óssea
DXA – aquisição densitométrica raios-x.
H.U – Unidades Hounsfíeld
MCI – Índice cortical mandíbular
MD1-média do alvo 1
MD2-média do alvo 2
MD3-média do alvo 3
mm – milímetro
TC – Tomografia Computadorizada
TCDE – Tomografia computadorizada de dupla energia
TCI – Tomografia computadorizada interativa
SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 15
2 REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................................ 16
2.1 Tomografia computadorizada.................................................................................... 16
2.1.2 Princípios Físicos................................................................................................ 17
2.1.3 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia........................19
2.2 Estrutura do tecido ósseo........................................................................................... 21
2.3 Implantologia e Osseointegração .............................................................................. 23
2.3.1 Anatomia da mandíbula...................................................................................... 26
2.3.2 Densidade mineral óssea mandíbular ................................................................. 30
2.3.3 Qualidade óssea da mandíbula ........................................................................... 33
3 OBJETIVO ....................................................................................................................... 38
4 MATERIAIS E MÉTODOS ............................................................................................38
4.1 Instrumento................................................................................................................ 38
4.2 Programa IMPLANT VIEWER ................................................................................ 38
4.3 Procedimento ............................................................................................................. 39
4.4 Análise dos dados .................................................................................................. 39
5. RESULTADOS................................................................................................................41
6. DISCUSSÃO....................................................................................................................45
7. CONCLUSÃO..................................................................................................................48
REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 49
ANEXO A: Comitê de Ética ............................................................................................... 55
ANEXO B- ficha de preenchimento dos dados colhidos dos pacientes.............................. 56
ANEXO C- ficha de preenchimentos da interpretação dos dentistas.................................. 57
 15

1 INTRODUÇÃO

A avaliação da quantidade e qualidade óssea tem sido objeto de muitos

estudos, principalmente no diagnóstico e prevenção de doenças ósseo-
metabólicas. Diferentes métodos para avaliar a densidade mineral óssea (DMO)
foram desenvolvidos nas últimas décadas, com o objetivo de determinar o
conteúdo mineral do tecido ósseo, sem, contudo, determinar com precisão a
qualidade óssea. Em Odontologia, com o advento dos implantes e das técnicas
de distração osteogênica, a avaliação da qualidade óssea passou a desempenhar
um papel fundamental no planejamento, prognóstico e, conseqüentemente, no
sucesso desses novos modelos de tratamento.
A preocupação com a quantidade e qualidade óssea está associada a
osseointegração, e a atual demanda de implantes dentários e a reabilitação oral.
Estes fatores são determinantes para o sucesso dos implantes (HOMOLKA et al.,
2002). Uma quantidade óssea suficiente é a condição primária para o uso de
implantes endósseos. Além disso, o osso disponível (volume) deve ser avaliado
em sua densidade, o que determinará sua resistência (CAÚLA, MACHADO;
BARBOZA, 2000). A densidade mineral óssea (DMO) influencia no planejamento
do tratamento, no “design” do implante, no tipo de cirurgia, no tempo de
cicatrização e na colocação progressiva da carga durante a reabilitação protética.
A DMO é o parâmetro mais importante para a fixação inicial do implante e
ausência de movimento durante o primeiro estágio de reparo ósseo (MISCH
1990). A baixa quantidade (volume) e qualidade (densidade) óssea constituem
aspectos críticos mais negativos na predição do sucesso ou falha na fixação dos
implantes (POTER, VON FRAUNHOFER, 2005)
 16

2 REVISÃO DA LITERATURA

2.1 Tomografia computadorizada

A Tomografia Computadorizada (TC) foi apresentada por Godfrey M.

Hounsfield no ano de 1972 na Inglaterra, sendo seu outro inventor o físico A. M.
Comark. Esta invenção recebeu o Prêmio Nobel de Medicina em 1979 (SANTOS,
2007). Cormack e Hounsfield , nos anos 70, provaram que fórmulas matemáticas
auxiliariam na produção de imagens com suficientes detalhes para análises do
corpo humano. O ponto de partida estava na quantificação dos raios-x
transmitidos através do organismo, que permitiria a obtenção de informações
sobre os componentes dos tecidos, criando-se assim, a TC (TAVANO; ALVAREZ,
1998).
Segundo Arellano (2001), a TC é considerada o método de eleição para o
estudo de imagens das estruturas ósseas. Uma das principais vantagens é que as
informações tridimensionais são apresentadas em uma série de cortes finos da
estrutura interna da parte estudada, onde as informações resultantes não sofrem
superposição por estruturas anatômicas. Uma segunda característica peculiar a
esse método se refere à alta sensibilidade em caracterizar e mensurar diferentes
tipos de tecidos, detectando diferenças de densidades de 1% ou menos, entre
tecidos (BOTRANGER, 2003).
Genante e Boyd (1977) observaram que a TC proporciona bons resultados
para a avaliação da densidade óssea, pois permite a quantificação do osso
exclusivamente medular, que é o mais sensível às mudanças metabólicas.
Na TC cada tipo de tecido apresenta um coeficiente de atenuação linear,
fornecendo dados numéricos dentro de uma escala denominada Unidades
Hounsfield (H.U). Por convenção, a água é referenciada pelo número 0, o ar pelo
-1000 e o osso cortical por + 1000 (PARKS, 2000).
A TC possui um princípio de formação de imagem diferente das
tomografias convencionais, uma vez que o tubo de raios-x gira ao redor do
paciente e as informações obtidas captadas por sensores, aonde são transferidas
a um computador, que por meio de programas reconstroem em diversos planos
 17

do corpo humano, gerando imagens de alta resolução de espessura sub

milimétrica e imagens tridimensionais (fig. 1).

Figura 1: Aparelho de tomografia computadorizada representada em console e gantry

(SANTOS, 2007).

A espessura de corte na TC é de fundamental importância na qualidade

final da imagem. Cortes finos produzem imagens mais nítidas. Estes se baseiam
em um coeficiente de atenuação linear do voxel tecidual correspondente, sendo o
número TC calculado com fundamentação na média dos valores dos tecidos
escaneados (SEERAM, 1994).

2.1.2 Princípios Físicos

A TC é um método de diagnóstico por imagem que através dos raios-x

emitem uma radiação colimada na área de interesse do corpo. A radiação que
ultrapassa as estruturas atinge os detectores com intensidade características à
densidade das estruturas estudadas (SANTOS, 2007).
As estruturas mais densas absorvem mais e assim os detectores que estão
em sua projeção são menos sensibilizados formando imagens claras. As
estruturas de baixa densidade absorvem pouca radiação e assim os detectores
são mais sensibilizados formando imagens escuras. Os detectores recebem
energia que será transformada em corrente elétrica e posteriormente em
informações digitais. Cada estrutura do corpo humano tem sua densidade
característica sendo o osso de alta densidade - "hiperdenso" e representado pelo
 18

tom branco e assim o ar de baixa densidade - "hipodenso" e representado pelo

tom preto (SANTOS, 2007).
Todas as outras estruturas anatômicas são representadas em tons de
cinza pela sua densidade radiológica dentro da escala de hounsfield, conforme
quadro 1.

Quadro 1: A Escala hounsfield representação numérica em TC das densidades das

estruturas.
Tecido Unidade Hounsfield Tom de Cinza
Osso Denso 300 à 1000 Branco
Osso Normal 100 à 200 Cinza Claro
Fígado 60 Cinza Claro
Pâncreas 50 Cinza Claro
Parênquima Cerebral 35 Cinza Claro
Músculo 20 Cinza Claro
Água 0 Cinza Escuro
Gordura -20 à -80 Cinza Escuro
Pulmão -500 à -800 Cinza Muito Escuro
Ar -1000 Preto

Estas densidades são lidas em diversos pontos de uma matriz, sendo cada
ponto desta denominado pixel (um elemento de figura bidimensional) cada pixel
recebe múltiplas projeções e produzirá uma intensidade característica a
densidade da estrutura.
A profundidade deste pixel é determinada pela espessura de corte
conhecida por voxel (volume tridimensional da imagem) (SANTOS,2007).
Entretanto, o nível de radiação elevado e o alto custo da tomografia, quando
comparados aos demais métodos, fazem com que esse não seja o método mais
empregado (MILLER et al. 1998; IBANEZ, 2003).
 19

2.1.3 Aplicabilidade da tomografia computadorizada na Odontologia

A tomografia computadoriza (TC) foi implementada na Odontologia por

Schwarz et al. em 1987, pois o programa Dental fornece imagens multiplanares
da maxila e da mandíbula, assim como a qualidade óssea destas estruturas de
interesse. Este exame veio preencher a falta de informações de métodos de
radiologia convencional deixada pelos outros tipos de exames, sendo este a
escolha ideal para o planejamento final dos implantes osteointegrados (FARIA,
2000).
A TC possibilita ao cirurgião dimensionar a morfologia, localização e
mensurar as estruturas anatômicas circunvizinhas com precisão, e visualizações
tridimensionais nas patologias evidenciar a densidade e infiltrações e invasões
locais, além de outros tipos de lesões, segundo Ruchel et al. (2001) e Theodorou
(2003.).
Cann (1998) realizou uma revisão sobre a evolução da TC para a avaliação
da densidade óssea, destacando especial atenção aos fatores que interferem na
acurácia e reprodutibilidade da técnica e discute aspectos como dose de radiação
e aplicações clínicas da TC quando usada para a quantificação da densidade
óssea.
Concluiu que este exame é singular devido a suas características
tridimensionais, permitindo examinar o tecido ósseo trabecular separado do osso
cortical, destacando a importância da TC quanto a sua superioridade na qualidade
da imagem e maior precisão quando da mensuração das estruturas ósseas e
localização de pontos anatômicos. Na realização do planejamento pré-cirúrgico de
implantes. A TC é considerada pelo autor um exame confiável na Implantodontia,
pois fornece informações mais precisas que as demais técnicas radiográficas
convencionais, com o menor risco para o paciente, tanto para reconstruções
parciais ou totais dos maxilares.
Orenstein et al. (1994) relataram que para um planejamento preciso
previsível para a colocação de implante, especialmente na maxila e região
posterior da mandíbula, os profissionais devem solicitar mais informações para o
diagnóstico do que as fornecidas pelas radiografias panorâmicas e periapicais.
Estas técnicas fornecem apenas duas dimensões não fornecendo a informação
da espessura óssea ou a localização de estrutura no sentido vestíbulo-lingual.
 20

Para este fim, é necessário o uso de técnicas de imagens tomográficas podendo

esta ser convencional ou computadorizada, permitindo precisamente mostrar o
tamanho e localização vestíbulo-lingual do canal mandíbular e incisivo, seios
maxilares, a forma e densidade das cristas e corticais ósseas. Os locais de
interesse para colocação de implantes, visualizados em imagens panorâmicas e
tomografias devem ser referenciadas com marcas radiológicas e guias cirúrgicas,
uma vez que elas permitem calcular a magnificação da imagem e avaliar o local
do implante. Desta forma, estas imagens podem ser traçadas e mensuradas
obtendo-se precisão radiográfica essencial para o planejamento de implantes.
Abrahamas e Kalyanpur (1995) descreveram que as imagens de TC
reformatadas utilizando o programa Dental CT contribuem nas técnicas de análise
da imagem que fornecem informações pré-operatórias, pois produzem múltiplas
imagens axiais, panorâmicas e projeções seccionais. A TC fornece informações
anatômicas precisas e quantitativas, bem como espessura, altura, contorno da
crista alveolar e localização do canal mandibular e seio maxilar em relação à
margem alveolar.
Lindh, Obrant e Petersson (2004) afirmaram que a TC é o único método
não invasivo pré-operatório que possibilita a obtenção de informações do grau de
mineralização do osso trabecular. Sendo assim, a principal aplicação da TC é a
avaliação pré-operatória do volume ósseo dos maxilares, com finalidade de
realizar mensurações nas alturas e espessuras ósseas, apresentando maior
vantagem na avaliação distinta da densidade óssea trabecular e cortical.
Horner e Devlin (1998) verificaram que a avaliação radiográfica da
qualidade óssea é muito importante e aplicada não só na Implantodontia, mas em
pesquisas que relacionam a perda óssea alveolar e a osteoporose. A obtenção de
medidas para a averiguação da qualidade e quantidade óssea por meio de
radiografias convencionais, densitometrias e as TC foram propostas, no entanto.
valores subjetivos como índice de qualidade óssea (BMD) e o índice de cortical
mandíbular (MCI) são usados clinicamente para mensurar a densidade óssea.
As imagens Denta Scan oferecem formatação, organização e exibição
programadas do estudo da imagem. O radiologista simplesmente indica a
curvatura do arco maxilar ou mandíbular e o computador é programado para gerar
imagens transversais e tangenciais; panorâmicas referenciadas do alvéolo, junto
com imagens tridimensionais do arco. As imagens transversais e panorâmicas
 21

são espaçadas em 1mm e permitem um plano de tratamento pré-protético

acurado (KIRCOS, MITCH, 2006).
Os tomógrafos computadorizados já utilizam programas específicos (Denta
Scan e Dental CT) para reconstrução de imagens oblíquo-sagitais dos arcos
dentários fundamentais para um correto planejamento pré-operatório de
implantes.
A tomografia computadorizada interativa é uma técnica desenvolvida para
preencher a falta de relação de informações entre o radiologista e o cirurgião -
dentista, onde o radiologista transfere o estudo da imagem ao dentista de forma
de arquivo digital, possibilitando que o cirurgião - dentista veja e interaja com o
estudo nos seu próprio computador.
Segundo Kircos e Misch (2006) o computador do cirurgião - dentista
transforma-se em uma estação de trabalho radiográfico diagnóstico, com
ferramentas que medem o comprimento e a largura do osso alveolar, a qualidade
do osso e modifica o painel e a intensidade da escala cinza do estudo. Uma
característica importante da TCI é que o dentista e o radiologista podem executar
a “cirurgia virtual”, selecionando e posicionando cilindros de tamanho arbitrário,
que simulam os implantes com forma radicular nas imagens.

2.2 Estrutura do tecido ósseo

O osso é um composto altamente ordenado de matriz orgânica e mineral

inorgânico. A matriz óssea, chamada osteóide antes da mineralização, é um
conjunto de fibras colágenas embebidas em substância fundamental (ROBERTS;
GARETTO, 2006).
O osso é uma importante reserva mineral que tem como função o suporte,
a proteção e a locomoção do corpo humano. Seu metabolismo é controlado
sistemicamente por meio de hormônios e por influência direta das forças
mecânicas e piezoelétricas, capazes de regenerar defeitos ósseos locais. O
tecido ósseo é constituído por cerca de 65% de matriz mineral (hidroxiapatita),
25% de matriz orgânica (proteínas) e 10% de água. A fase orgânica é constituída
principalmente por colágeno, proteoglicanos de pequeno peso molecular e
proteínas não colágenas. Seu arranjo macroscópico é caracterizado por uma
 22

densa camada externa de osso compacto que envolve um interstício medular

(ROBERTS; GARETTO, 2006).
Para manter a estrutura óssea normal é necessária uma quantidade
suficiente de proteínas e minerais e três diferentes tipos de células relacionadas
com o metabolismo ósseo: osteoblastos, osteócitos e osteoclastos. Os
osteoblastos estão relacionados com a osteogênese. Estão localizados,
geralmente, em duas áreas próximas à superfície óssea endosteo e periósteo,
nas quais depositam a matriz. Quando os osteoblastos tornam-se envolvidos por
matriz secretada, eles transformam-se em osteócitos, que se comunicam entre si
através de uma fina rede de canalículos por entre a matriz (ROBERTS;
GARETTO, 2006; VAANANEN, 1993).
Os osteoclastos pertencem à família de células gigantes especializadas em
quebrar a matriz óssea. Na ativação da reabsorção osteoclástica ocorre à
aderência na superfície óssea e produção de lacunas, estas chamadas lacunas
de Howships. Os osteoclastos são móveis e possibilitam a formação de ranhuras
na superfície óssea (ROBERTS; GARETTO, 2006; VAANANEN, 1993).
O tecido ósseo humano é constituído por dois tipos de tecidos diferentes:
osso trabecular, concentrado mais nas vértebras, pélvis e outros ossos chatos e o
osso cortical que cobre o trabecular e ocupa a maior parte redonda e larga dos
ossos longos. O osso cortical é mais denso que o trabecular; suas células estão
mais próximas com menos espaços e matriz. O osso trabecular é
metabolicamente mais ativo que o osso cortical provavelmente por sua proporção
volume-superfície (VAANANEN, 1993).
A remodelação óssea é um processo complexo e dinâmico que tem por
objetivo a manutenção de uma matriz óssea mineralizada. Envolve diferentes
funções celulares, incluindo divisão de células indiferenciadas e recrutamento e
diferenciação celular no tecido ósseo (GROSSI el AL. 1998).
Existem quatro fases distintas no ciclo de remodelação: ativação,
reabsorção, reversão e formação. Este ciclo leva aproximadamente 8 meses para
ser completado e este processo está sob restrito controle de fatores sistêmicos e
locais (GROSSI et al. 1998).
A integridade estrutural do tecido ósseo pode ser comprometida por vezes
em necessidades metabólicas normais de cálcio e em certos estados de doenças
alterando assim a estrutura e a massa óssea. Como a massa óssea é perdida, as
intercomunicações entre as trabéculas ósseas também são diminuídas. Pelo fato
 23

de que as intercomunicações normais têm um papel importante em fazer do osso

uma estrutura biomecânica rígida, esta diminuição leva à fragilidade (JEFFCOAT
et al. 2000).
Durante o crescimento, a maturação e o envelhecimento o tecido ósseo é
submetido à mudanças um nível estrutural e tecidual. Estas mudanças são
conduzidas pela reabsorção e formação ósseas, as quais estão sincronizadas
entre si por processos reguladores múltiplos e tempos dependentes e são à base
da remodelação óssea (HILDEBOLT et al. 1997).

2.3 Implantologia e Osseointegração

O implante dental é definido como um substituto artificial inserido na

mucosa oral e no osso com o objetivo de substituir os dentes ausentes e modificar
a forma e função dos maxilares (HOBRIRK; WATSON, 1996).
A freqüência do edentulismo maxilar é 35 vezes maior do que o
mandibular, entre pessoas desdentadas em apenas um dos arcos maxilares. Em
mais de 20% da população acima de 18 anos de idade, existem ausências de
dentes superiores posteriores em ao menos um dos lados (MISH el al, 2000).
O advento da implantologia proposto pelo protocolo de Branemark, Zarb e
Albrektsson (1985) abriu um grande número de possibilidades para pacientes
desdentados. Entretanto, são muitas as contra indicações para esse tipo de
tratamento. Uma delas é a falta de altura óssea suficiente para instalação de
implantes (WALLACE, FRON, 2003).
Meredith (1998) e Sennerbby e Ross (1998) conceituaram a
osseointegração unifica como “estabilidade assintomática de um material
aloplástico é conseguida e mantida no organismo sob carga funcional por longos
períodos de tempo”. Todavia, este modo de ancoragem é observada à
microscopia óptica como um contato direto (sem interposição de tecido
conjuntivo) entre o osso e o material implantado.
Segundo a AAID (American Academy of Implant Dentistry), o termo
retenção óssea ou fibro integração, é definido como sendo o contato tecido-
implante ou a existência de tecido colágeno denso entre o implante e o osso.
 24

Branemark , Zarb e Albrektsson (1985) determinaram o tempo de espera

em que o implante deve permanecer imóvel dentro do tecido ósseo para que a
osseointegração, com a qualidade óssea ideal na mandíbula o tempo de espera é
de três meses para mandíbula e com qualidade óssea desfavorável espera-se de
quatro à seis meses. Para a maxila com qualidade óssea ideal espera-se seis
meses e com qualidade óssea desfavorável de oito a nove meses.
O profissional de Odontologia precisa utilizar considerável habilidade
clínica para ajudar, com sucesso, pacientes que sofrem dos efeitos do
edentulismo parcial ou total. Os implantes dentários têm-se mostrado como um
dos mais eficientes recursos que a Odontologia dispõe para recuperação
funcional e estética desdentados.
Um dos principais motivos de se considerar os implantes dentários para
substituir os dentes ausentes é a manutenção do osso alveolar. O implante
dentário não serve apenas como ancoragem para o dispositivo protético, mas
também como um dos melhores procedimentos de manutenção preventiva em
Odontologia.
Com os implantes ósseos integrados, para tratamento de pacientes com
ausência total ou parcial de dentes, têm-se conseguido sucesso e previsibilidade
adequada em casos onde tem volume e densidade óssea nas áreas receptoras. A
ausência de estrutura óssea na região de seio maxilar é um dos principais fatores
que dificultam a instalação dos implantes. Em casos de seios maxilares
pneumatizados, a altura e largura ósseo são freqüentemente insuficientes para a
estabilização dos mesmos (MOY et al. 1993).
A figura 2 demonstra uma mandíbula em três dimensões com depuração
óssea na região anterior caracterizado como cisto ósseo.

Figura 2: Imagem 3D Mandibular em TC com degeneração óssea (caso clínico da URC).

 25

A densidade óssea influencia no planejamento do tratamento, no design do

implante, no tipo de cirurgia, no tempo de cicatrização e na colocação progressiva
da carga durante a reabilitação protética. A DMO é o parâmetro mais importante
para a fixação inicial do implante e ausência de movimento durante o primeiro
estágio do processo de reparo (MISCH, 1990). A baixa quantidade (volume) e
qualidade (densidade) óssea constituem um dos aspectos críticos mais negativos
na predição do sucesso ou falha na fixação dos implantes (POTER, VON
FRAUNHOFER, 2005). Em termos de tratamento com implantes, o percentual de
sucesso é mais baixo na maxila quando comparado com a região anterior da
mandíbula, sendo que uma das razões poderia ser a baixa qualidade óssea da
maxila (LIDH, OBRANT, PETERSSON, 2004).
O tecido ósseo necessita de estímulos para que possa manter sua forma e
densidade. Estímulos estes que desaparecem com a perda do elemento dental,
causando uma diminuição do trabeculado ósseo da região, que vai conformar
uma estrutura óssea com menor espessura e altura, sendo acompanhada pelo
tecido gengival de proteção, limitando as características estéticas nas
restaurações protéticas (ITINOCHE, 2001/2002).
Fransson et al. (2005) realizaram um estudo sobre a prevalência de
estudos com perda óssea progressiva em implantes em função há pelo menos 5
anos. Analisaram 1310 artigos e resumos e selecionaram 51 estudos para meta-
análise. A perda do implante foi freqüentemente o relato mais usual observado
nos estudos; em apenas 40% deles havia informações sobre outras categorias,
sendo este tópico citado em vários trabalhos com uma variável crítica e de grande
importância. Este tema sempre foi avaliado através de análises radiográficas
intra-orais e também clínicas. Concluíram que os demais pesquisadores deveriam
analisar em seus trabalhos não só a perda de implantes, mas também o motivo
desta ocorrência, através de categorias ou tópicos, facultando clareza e
objetividade aos estudos.
Entretanto, em Odontologia, os exames auxiliares para avaliação da DMO
passaram a ser solicitados somente após o advento da Implantodontia. A
quantidade óssea disponível é descrita como a arquitetura externa ou volume de
uma área considerada. (RENOUARD; RANGERT, 2001)
O sucesso das cirurgias destinadas à colocação de implantes ósseo-
integrados está diretamente ligada à realização do planejamento radiográfico e
 26

que para isso a qualidade das imagens radiográficas é de fundamental

importância (RENOUARD; RANGERT, 2001)
O planejamento radiográfico para a colocação de implantes ósseo-
integrados fornece informações relevantes não somente sobre a quantidade do
tecido ósseo disponível (altura e espessura), mas também a qualidade óssea
(densidade) relativa. Essas informações são necessárias para a correta escolha
do tipo e tamanho de implante a ser utilizado, bem como a seleção da técnica
cirúrgica ideal. Diversos autores ao longo do tempo procuraram avaliar a
obtenção de imagens tomográficas e sua aplicabilidade nas ciências da saúde.
(RENOUARD; RANGERT, 2001).
Na implantologia oral as radiografias utilizadas no plano de tratamento são
de suma importância para avaliar a possibilidade de colocação de implantes. As
de uso mais comum na terapia com implantes osseointegrados são: panorâmicas,
tomografias computadorizadas e as periapicais (RENOUARD; RANGERT, 2001)
O exame radiográfico (radiografia periapical técnica do paralelismo cone-
longo) na primeira consulta é utilizado para verificar a viabilidade de colocar o
implante, avaliar o espaço inter-radicular, a qualidade óssea, e possíveis lesões
que podem contra-indicar o tratamento (ARCURI; LANG, 1994).

2.3.1 Anatomia da mandíbula

Na face desenvolvem-se músculos da expressão facial que são limitadas à

abertura e o fechamento da boca e dos olhos. A movimentação da pele da face
alcança alta hierarquia, permitindo a exteriorização das emoções e dos
sentimentos, com grande variedade de detalhes (MADEIRA, 1997).
A mandíbula consiste em um corpo em forma de ferradura e um par de
ramos. O corpo da mandíbula se encontro com um ramo de cada lado no ângulo
da mandíbula. O corpo da mandíbula possui, na linha mediana da sua face
externa, uma crista indistinta indicando a linha de fusão, na sínfise da mandíbula,
das duas metades durante o desenvolvimento. O forame mental dá passagem
aos ramos terminais do nervo e dos vasos alveolares inferiores (MADEIRA, 1997).
A mandíbula é formada por corpo, ramo e, na junção das duas partes, o
ângulo da mandíbula cuja parte mais proeminente, palpável no vivente, é
 27

denominada gônion. O corpo tem forma de ferradura e os dois ramos partem dos
extremos da ferradura em direção ascendente. Na superfície externa do corpo os
seguintes acidentes são identificáveis:
 A protuberância mental é uma projeção inferior da crista mediana, pouco

marcada, que indica a linha de fusão das metades da mandíbula. A crista é

denominada sínfise mental. A protuberância mental é limitada, de cada lado, pelo
tubérculo mental, nem sempre muito nítido.
 O forame mental situado, freqüentemente, sob o 2º pré-molar. O nervo e vasos

mentais emergem do forame.

 A linha oblíqua é uma crista pouco saliente que se estende, obliquamente, do

tubérculo mental até a borda anterior do ramo.

 A parte alveolar é a borda superior do corpo da mandíbula, onde se encontram

cavidades, os alvéolos dentários, que recebem os dentes inferiores.

 A fossa digástrica é uma depressão irregular situada sobre ou posterior à borda

inferior da mandíbula (também denominada de base), junto da sínfise mental.

Na superfície interna do corpo encontram-se:
 A espinha mental, que é uma projeção irregular, mediana, posterior à sínfise.

Pode estar constituída de pequenas projeções, os tubérculos genianos,

destinados à fixação de músculos.
 A linha milo-hióidea é uma crista oblíqua, nem sempre muito saliente, que se

estende da fossa digástrica, anteriormente, até um ponto situado no nível do 3º

dente molar inferior
 A fossa submandíbular é uma depressão situada abaixo da parte média da linha

milo-hióidea, alojando parte da glândula submandíbular.

 A fossa sublingual é uma pequena depressão situada anteriormente à fossa

submandíbular, porém superiormente à linha milo-hióidea. Aloja a glândula

sublingual
A borda superior do ramo é côncava e forma a incisura da mandíbula. A
incisura é delimitada, anteriormente, pelo processo coronóide, e posteriormente,
pelo processo condilar. Este é constituído pela cabeça (ou côndilo) da mandíbula
e por uma porção mais estreitada, imediatamente inferior à cabeça, o colo da
mandíbula. A borda anterior do ramo é contínua com a linha oblíqua do corpo da
mandíbula e pode ser palpada por dentro da boca. A superfície lateral do ramo é
plana e dá inserção ao músculo masseter, um dos músculos mastigadores. Na
superfície medial do ramo estão os seguintes acidentes:
 28

 O forame da mandíbula, que constitui a abertura do canal da mandíbula que

corre dentro do corpo da mandíbula. Pelo forame penetram o nervo e vasos
alveolares inferiores. O canal da mandíbula que se estende até o plano mediano
dá origem, no seu decurso, a um pequeno canal que se abre no forame mental.
 A língula, que é uma projeção óssea que limita medialmente o forame da
mandíbula.
 O sulco milo-hióideo, que se inicia posteriormente à língula e se estende,
anterior e inferiormente, até a fossa submandíbular. Aloja o nervo e os vasos milo-
hióideos (MADEIRA, 1997).
A mandíbula é o único osso móvel da face e participa de funções básicas
como mastigação, fonação, deglutição e manutenção da oclusão dentária (fig. 3).
A mandíbula é um osso em forma de “U”, que sustenta os dentes inferiores
e forma a parte inferior do esqueleto facial. Não tem ligação óssea com o crânio,
sendo sustentada abaixo do maxilar por músculos, ligamentos e outros tecidos
moles que por sua vez possibilitam a mobilidade necessária ao funcionamento
com o maxilar. O corpo da mandíbula estende-se póstero-inferiormente para
formar o ângulo mandíbular e póstero-superiormente para formar o ramo
ascendente. O ramo ascendente da mandíbula é formado por um osso vertical
plano que se estende para cima como dois processos. O anterior é o processo
coronóide e o posterior é o côndilo. O côndilo é a parte da mandíbula que se
articula no crânio ao redor do qual ocorrem os movimentos.

Figura 3: Mandíbula de adulto – vista posterior

 29

O côndilo mandibular se articula na base do crânio com a porção

escamosa do osso temporal. A porção do osso temporal é composta pela fossa
mandibular côncava, na qual o côndilo se situa e que também já foi chamada de
fossa glenóide ou articular. O teto posterior da fossa mandibular é bem fina, o que
indica que esta área do osso temporal não foi feita para suportar forças
excessivas (MADEIRA, 1997).
O ângulo da mandíbula é o local onde o ramo e o corpo se une. A porção
articular da mandíbula é a porção anterior do côndilo, que se compõe de osso
trabecular. O côndilo tem 8 a 10mm de profundidade (medida antero-posterior) e
15 a 20mm de comprimento (medida medio lateral), com pólos mediais e laterais
irregulares. O pólo lateral do côndilo está praticamente nivelado com o aspecto
lateral do ramo, mas o pólo medial projeta-se muito mais medialmente,
comparativamente ao aspecto medial do ramo. As linhas que acompanham o eixo
dos pólos medio laterais de cada côndilo irão fazer interseção num ponto
imediatamente anterior ao forame magno (NORKIN, LEGANGIE, 2001).

Figura 4: Anatomia da Face – vista Frontal - Fonte: Netter (2000).

Bahat (1993) referiu-se às diferenças estruturais ósseas da mandíbula e

maxila, e afirmou que o sucesso da osseointegração está ligado aos sítios ósseos
específicos. Portanto, o paciente deverá ser minuciosamente selecionado,
sobretudo com os exames radiográficos. Afirmou ser a mandíbula uma região
com maior índice de sucesso com implantes osseointegrados. A maxila, em
contrapartida, apresenta osso cortical mais fino e mais poroso que a mandíbula.
Esses achados podem ser explicados pela qualidade e quantidade de osso nesta
 30

topografia da mandíbula quando ele é comparado à maxila e a outras regiões da

própria mandíbula.
Lekholm e Zarb (1985) afirmaram que a possibilidade de instalar um
implante é determinada depois de se estudar os aspectos morfológicos do osso. A
análise óssea é realizada no plano de tratamento pelos exames radiográficos e
tomografia computadorizada.
A anatomia da maxila e da mandíbula forma a base exigida para a inserção
cirúrgica dos implantes dentários. A anatomia também é um requisito para a
compreensão das complicações, tanto a curto quanto em longo prazo, portanto, a
perda de dentes desencadeia uma série de eventos, que leva à perda do osso
alveolar na largura e na altura. À medida que o osso alveolar mandíbular
reabsorve, o rebordo residual migra na direção de muito dos músculos que se
originam ou se inserem na mandíbula (SHARAWY; MISCH, 2006).
Shomberg et al. (1992) afirmaram, em seu artigo, que o primeiro caso
descrito de fratura de mandíbula na Implantodontia, ocorreu na remoção de um
implante em uma área que apresentava defeito ósseo e pobre qualidade óssea.
Segundo os autores, as fraturas da mandíbula associadas com a instalação de
implantes estavam geralmente relacionadas com a reabsorção óssea severa da
mandíbula.
Nos estudos de Lekholm et al. (1999) foi avaliado o uso de implantes curtos
na mandíbula para confecção de próteses parciais fixas, comparando-os com
próteses parciais fixas na região posterior da mandíbula, unindo dente e implante
como retentores. Os autores concluíram que a conexão dento-implante não
demonstrou nenhuma influência negativa na taxa geral de sucesso no período de
10 anos e que pode ser uma indicação segura e com um excelente prognóstico.
Além do mais, este tratamento seria mais favorável do ponto de vista econômico e
poderia ser superior, em alguns casos sob o ponto de vista clínico, quando
comparados com próteses na região da mandíbula posterior suportados por
implantes curtos.

2.3.2 Densidade mineral óssea mandíbular

O osso possui também uma estrutura interna descrita em termos de

qualidade e densidade óssea. Densidade é a relação entre a massa e o volume
de um corpo e o método de avaliação da densidade mineral óssea (DMO) é
 31

denominado densitometria. As unidades de medida mais empregadas são g/cm2

(densidade por área), g/cm3 (densidade por volume) ou HU (unidades
Hounsfiled). (CAÚLA; MACHADO; BARBOZA, 2000).
Os diferentes métodos de avaliação da densidade óssea se baseiam no
princípio da atenuação que sofrem os fótons de Raios-x ao atravessarem os
tecidos. Esta atenuação está diretamente relacionada com a espessura e
composição desses tecidos, fundamentalmente com a espessura do osso
mineralizado. (IBÁNEZ, 2003).
Segundo Trisi e Rao (1999), a qualidade da estrutura óssea varia de local
para local, dentro de uma mesma arcada dentária, como também de indivíduo
para indivíduo. Dessa forma, de acordo com Norton e Gamble (2001) a
necessidade de se obter uma classificação objetiva e quantitativa da densidade
óssea que possa ser empregada pré-operatoriamente e que não dependa da
habilidade do cirurgião, se faz necessária.
Diferentes métodos objetivos têm sido empregados no estudo do padrão do
tecido ósseo na cavidade oral, determinado na maioria das vezes através da
mandíbula. Medidas densitométricas através de radiografias periapicais e
panorâmicas tem sido utilizadas, bem como métodos mais avançados tal qual o
DXA e a Tomografia Computadorizada (TC) e Tomografia Computadorizada
Quantitativa (LINDH; OBRANT; PETERSON, 2004).
Através de uma extensa avaliação de imagens obtidas através de
tomografias computadorizadas da maxila e mandíbula, Norton e Gamble (2001)
determinaram os valores quantitativos para a DMO, em Unidades Hounsfiled
(HU), para quatro diferentes regiões dos maxilares: (> +850 H.U) mandíbula
anterior; (+500 até +800) mandíbula posterior e maxila anterior e (0 até +500)
maxila posterior. Encontraram uma forte correlação entre os valores da densidade
óssea em H.U e a qualidade subjetiva descrita por Lekholm e Zarb (1985).
Nos estudos de Von Wowern (1986), a média estimada da perda do
conteúdo mineral ósseo em percentagem, com o passar da idade, na mandíbula e
antebraço, parece ser maior em mulheres (1,5 e 1,4%), que em homens (± 0,9 e
0,7%) por ano, porém de mesma magnitude em cada gênero. A mandíbula parece
ser o osso do esqueleto mais exposto a severa diminuição de conteúdo mineral e
está submetida à contínua diminuição fisiológica relacionada ao gênero e idade,
de seu conteúdo mineral após a idade de 50 anos. A mandíbula também está
 32

sujeita a atrofia do rebordo alveolar após a perda dentária e uso de dentaduras

totais que é quatro vezes maior que a maxila.
Jaffim e Berna (1991) descobriram que 35% dos implantes instalados em
osso tipo IV falharam quando comparados com os 3% dos ossos tipo I, II, e III.
Em um estudo multicentro, Van Steenberghe (1989) descobriu uma correlação entre
a perda do implante e a diminuição da qualidade óssea, mas não na quantidade
óssea, em pacientes parcialmente desdentados. O estudo descobriu um aumento
na perda óssea no primeiro ano de função dos implantes instalados na mandíbula
comparado aos instalados na maxila.
Também descobriram que mais osso foi perdido ao redor dos implantes
que suportavam próteses parciais fixas na mandíbula (0,96mm) do que na maxila
(0,77mm). Uma taxa quatro vezes maior de reabsorção do rebordo residual tem
sido notada na mandíbula, quando comparada com a maxila, em pacientes
totalmente desdentados usando próteses totais (ATWOOD, 1971). Diferenças em
cicatrização e a capacidade de remodelação do osso mandíbular e maxilar pode
ser a causa da diferença dentro do primeiro ano de carga sobre os implantes.
Para Bassi et al. (1999), num grupo de 17 indivíduos, parcialmente
edêntulos, foram correlacionados a densidade óssea mandibular, a densidade
vertebral e a reabsorção de rebordos edêntulos. A densidade média óssea, em
áreas dentadas, foi significantemente mais alta que em áreas edêntulas. A
densidade óssea mandibular não foi significantemente relacionada a densidade
óssea vertebral nem a reabsorção do rebordo. Foi encontrada grande
variabilidade na densidade óssea mandibular dentro da mandíbula e
inter/individualmente. A média da densidade óssea mandíbular foi
significantemente mais alta em homens (403.09 mg/cm3) que em mulheres
(229.33 mg/cm3) e esta diferença foi observada em regiões dentadas e edêntulas.
A percentagem de reabsorção do rebordo alveolar foi similar em ambos os
gêneros e a densidade óssea vertebral foi mais alta em homens (119.63 mg/cm3)
que em mulheres (96.66 mg/cm3), porém, não significantemente.
Taguchi el al (1999), avaliaram a relação entre massa óssea vertebral e
perda dentária, e a massa óssea dos maxilares, em mulheres idosas japonesas. A
massa óssea cortical mandíbular, altura óssea alveolar e número de dentes
presentes (total anterior e posterior) foram comparados com a densidade mineral
óssea da 3ª vértebra lombar (L3 DMO) medida por Tomografia Computadorizada
de Dupla Energia (TCDE). Os resultados mostraram que a massa óssea cortical
 33

mandíbular e número de dentes posteriores foram associados com ambos a altura

do osso alveolar e DMO L3 porém, não houve correlação entre altura do osso
alveolar, número de dentes anteriores presentes e L3 DMO. Os resultados obtidos
sugeriram que a perda de dentes posteriores podem estar associados com uma
diminuição não somente da altura do osso alveolar, porém, também na densidade
mineral óssea alveolar e esta pode estar relacionada com a diminuição da DMO
lombar.
A perda óssea alcançada após o primeiro ano de carga é similar a 0,05mm
na maxila e 0,20 mm na mandíbula. Tais valores foram observados em indivíduos
edêntulos que usavam próteses totais por Tallgren (1972) e Sennerby et al.
(1988), Similarmente, mais osso adjacente ao implante foi perdido no primeiro ano
de carga na mandíbula, do que na maxila. Entretanto, as forças aplicadas no osso
e mucosa são completamente diferentes entre as próteses muco- suportadas e as
implanto-suportadas. Os implantes acabam retendo osso por aplicar forcas de
tensão, enquanto as próteses com suporte mucoso podem acelerar a reabsorção
óssea devido às forças compressivas (WYATT, 1998).
A mandíbula é o osso que dentro do esqueleto humano está mais exposto
a ter uma diminuição severa da quantidade da parte mineralizada, durante a vida.
No esqueleto humano a diminuição contínua e fisiológica da quantidade óssea
mineral começa a partir dos 50 anos e varia interindividualmente e de acordo ao
gênero, com as mulheres perdendo relativamente mais osso que os homens
(VON WOWERN, 1986).

2.3.3 Qualidade óssea da mandíbula

A qualidade óssea é um fator determinante para a seleção das áreas

(sítios) de colocação dos implantes. Foi estudada por diversos autores que
levaram em conta variáveis como região anatômica, presença ou ausência de
elementos dentários, dentre outros fatores.
Branemark et al. (1985) classificaram a qualidade óssea em quatro tipos,
de acordo com a quantidade de córtex e a densidade da medula óssea. O osso
tipo 1 é cortical homogêneo; tipo 2, cortical espessa e medular densa; tipo 3,
cortical fina e medular densa e tipo 4, cortical muito fina e medular de baixa
densidade. O autor observou ainda que a quantidade de tecido ósseo nem
 34

sempre pode ser empregada, para suporte de implantes devido ao sentido e ao

grau de reabsorção óssea pós exodontia, à pneumatização da cavidade do seio
maxilar e à baixa densidade do tecido ósseo remanescente.
O osso da maxila difere significantemente do osso da mandíbula. A
qualidade óssea é altamente medular ou esponjosa, no entanto, as corticais que a
envolvem são de osso compacto fino e com resistência mínima quando
comparadas com as corticais mandibulares. A diferença está na quantidade de
osso compacto existente em cada maxilar (TATUM JUNIOR, 1986).
As modificações do tecido ósseo mandibular decorrente do envelhecimento
foram estudadas por Atkinson e Woodhead (1968), que comprovaram que a
porosidade do osso mandibular aumenta com a idade, mais no osso alveolar do
que no osso basal. A diminuição da densidade óssea seguiu um determinado
padrão, o qual, surpreendentemente, não se revelou condicionada ao fator perda
do elemento dentário. Sendo assim, em 1970, Linkow descreveu a primeira
classificação óssea e sua relação com a Implantodontia oral, que separou em três
categorias as densidades ósseas: estrutura óssea de classe I- osso com
trabéculas uniformemente espaçadas, com pequenos espaços esponjosos;
estrutura óssea de classe II- osso com espaços esponjosos ligeiramente maiores,
com menos uniformidade do padrão ósseo; estrutura óssea de classe III- osso
com grandes espaços preenchidos por medula entre o trabeculado ósseo
(BUSCATTI, 2003)
Foram realizados vários estudos comparativos entre a massa óssea dos
maxilares com a massa óssea de outras regiões como a crista ilíaca e o
metacarpo, correlacionado esses estudos com a perda óssea relacionada com
gênero, idade e a presença ou não do elemento dentário. Concluiu-se que tanto
para os gêneros quanto para a presença ou ausência dos elementos dentários
não há diferenças significativas, mas que a massa óssea cortical diminui
significativamente com o aumento da idade (VON WOWERN; STOLTZE, 1980).
Lekhol e Zarb (1985) idealizaram uma classificação óssea aceita até os
dias atuais na Implantodontia, que prevê classes de densidades denominadas e
definidas como: D1- osso compacto e homogêneo; D2- espessa camada de osso
compacto circundando núcleo de osso trabecular denso; D3- fina camada de osso
cortical circundando núcleo de osso trabecular denso com resistência favorável;
D4- fina camada de osso cortical circundando núcleo de osso trabecular de baixa
densidade.
 35

Cawood e Howell (1988) apresentaram uma classificação para o processo

de reabsorção do rebordo alveolar residual, a partir do exame de trezentos
crânios secos. Enquanto no processo de perda dental o osso alveolar sofre
transformações significativas, que seguem um determinado padrão, o osso basal
dos maxilares permanece relativamente estável, indiferente à essas modificações.
Essa classificação tinha como finalidade auxiliar a comunicação entre clínicos e
oferecer um parâmetro objetivo para se avaliar e comparar os métodos de
tratamento disponíveis.
Miller et al. (1988) estudaram a simetria da densidade óssea
craniomandíbular em macacos Rhesus por meio de exames de Tomografia
Computadorizada Quantitativa. Com exceção do côndilo, nenhuma outra área
apresentou diferença estatisticamente significante com relação à densidade óssea
entre os lados direito e esquerdo.
Estudos realizados por Kribbs et al. (1989) com mulheres osteoporóticas
compararam a massa óssea mandíbular com a de outras regiões do esqueleto,
demonstraram uma correlação entre os valores de massa óssea da mandíbula
com o de outras regiões. Em outro estudo realizado por Kribbs et al. (1990),
constataram também que houve uma correlação dos valores das massas ósseas
mandíbulares com os de outras regiões do esqueleto.
Por volta dos trinta anos de idade, o indivíduo apresenta um predomínio de
formação óssea, onde ocorre o acúmulo contínuo de tecido esquelético, e após
essa idade a reabsorção excede a formação resultando em uma redução da
massa óssea do esqueleto (FAINE, 1995).
Segundo Razavi et al. (1995) a região da tuberosidade da maxila, por ter
uma menor presença de trabeculado ósseo e grandes espaços medulares, é a
menos favorável para receber implantes, porém a região anterior deve ser a mais
favorável, pois apresenta abundância de trabeculado ósseo e vascularização.
Truhlar et al. (1997) destacaram a importância do conhecimento da
qualidade óssea para o planejamento cirúrgico na Implantodontia. O sucesso
clínico dos implantes dentários, por um longo período de tempo, é muito
influenciado pela qualidade e quantidade de osso disponível. Sendo assim, a
qualidade óssea foi avaliada em radiografias seguindo o sistema que classifica a
densidade óssea em quatro padrões de qualidade: Q1- osso composto por uma
larga e densa cortical óssea homogênea, comum pequeno núcleo central de osso
trabecular; Q2- osso que exibe uma camada larga e densa de cortical óssea que
 36

envolve um denso núcleo trabecular; Q3- osso que representa uma fina cortical,
contornando denso núcleo trabecular central; Q4- osso que apresenta uma fina
cortical, contornando uma baixa densidade trabecular central (fig. 5).

Figura 5: Classificação de Truhlar (1997)

D1 D2 D3

D4 D5

Figura 6: Densidades ósseas conforme classificação de Misch. Considera a melhor qualidade de

acordo a espessura da cortical e maior relação do arranjo de trabeculado interno.

Em 1985, Misch e Judy estabeleceram quatro divisões básicas do osso

disponível para a implantodontia, na maxila e na mandíbula, que seguem o
fenômeno de reabsorção natural representado por Atwood (1971). A habilidade de
 37

organizar o osso disponível do local potencial do implante, em categorias

específicas e relacionadas às opções e condições comuns de tratamento é de
suma importância.
O osso cortical denso e/ou poroso é encontrado nas superfícies externas e
incluem a crista de um rebordo desdentado (sem dentes).
Misch et al (2000) após realizar uma revisão de literatura, verificou a
importância da densidade óssea no sucesso do implante osseointegrado e
apresentou uma atualização de sua classificação óssea de 1988, acrescentando o
tipo ósseo D5, o qual associou números aos tipos ósseos relacionando
numericamente os valores aos tipos ósseos.

Quadro 2:Classificação de densidade óssea atualizada por Misch (2000).

Classificação da densidade óssea de Misch
OSSO DENSIDADE
D1 > 1250 UH - Osso cortical denso
D2 = 850 a 1250 UH - Osso cortical espesso, denso a poroso na crista do
rebordo e trabecular fino no interior
D3 = 350 a 850UH - Osso cortical poroso e fino no rebordo envolvendo um osso
trabecular fino
D4 = 150 a 350UH - Osso trabecular fino
D5 < 150 UH - Osso imaturo não-mineralizado

O osso trabecular é encontrado dentro da cápsula externa do osso cortical

e, ocasionalmente, na superfície da crista de um rebordo edêntulo residual. Estas
diferenças macroscópicas no osso podem ser organizadas desde a mais densa
até a menos densa .
A densidade óssea é diretamente relacionada à resistência do tecido ósseo
antes da fratura. Uma diferença de dez vezes na resistência do tecido ósseo pode
ser observada entre o osso D1 e o D4. O osso D2 exibe uma resistência à
compressão 47 a 68% maior, se comparado com o D3 (MISCH, 2000).
 38

3 OBJETIVO

O objetivo desse estudo é demonstrar a contribuição da medida de

densidade óssea da mandíbula caracterizando sua qualidade, sendo está análise
por um programa específico a implantes dentários, por meio das imagens de
Tomografia Computadorizada e correlacionando a análise habitual das imagens
realizada pelos dentistas especializados em implantes.
Determinar a densidade óssea de uma população de edêntulos utilizando
medidas de TC na mandíbula.
Comparar a avaliação da qualidade óssea dos edêntulos a partir das
medidas do programa e da análise visual dos especialistas.
 39

4 MATERIAL E MÉTODOS

4.1 Instrumento

Os 50 casos produziram imagens que foram obtidas em um tomógrafo

computadorizado da marca TOSHIBA, modelo EX VISION, de tecnologia
helicoidal, com espessuras de corte de 1mm com fator de pitch (velocidade de
deslocamento de mesa) de 1, voltagem de 120Kv e amperagem de 130 mAs.
Este volume de dados adquiridos da mandíbula foram reconstruídos com intervalo
de 0,5mm em formato DICOM, gerando assim 84 cortes axiais. Em seguida as
imagens foram tratadas e manipuladas com o programa IMPLANT VIEWER.

4.2 Programa IMPLANT VIEWER

A partir das imagens DICOM, foram produzidas imagens em diferentes

planos anatômicos e em tridimensão, ferramentas de medidas de densidade
foram utilizadas para mensurar a DMO dos pacientes, calculadas pela escala de
Hounsfield.

4.3 Procedimento

As medidas das densidades ósseas foram realizadas na estação de

trabalho do equipamento de tomografia da clínica URC, situada em São José dos
Campos.
No experimento, o termo de consentimento foi enviado a clínica portadora
dos exames realizados, informando que o uso destas imagens forneceria dados
estatísticos, onde não existiu qualquer citação de nomes de pacientes e
resultados de exames e não levando os pacientes a nenhuma exposição á
radiação. Este estudo foi autorizado pelo comitê de ética e pesquisa conforme
protocolo número H31/CEP/2008
Inicialmente foram levantados 1123 exames para implantes dentários,
realizados de março de 2001 à junho de 2008, foram excluídos todos os casos de
 40

região de maxila,tendo os casos de mandíbula,foram incluídos os 50 primeiros

casos de edentulismo na região de premolares.
Afim de verificar a reprodutibilidade dos resultados obtidos com o software
frente a metodologia empregada atualmente, foi realizado um estudo em duplo
cego. Este estudo foi realizado da seguinte forma: 50 casos de pacientes
edêntulos na região de premolares inferiores, foram analisados com o software
mensurando suas densidades. As imagens geradas por impressão de filmes
radiográficos foram encaminhadas a três cirurgiões-dentistas. Estes interpretaram
as imagens de forma a emitir um parecer sobre a qualidade óssea dos pacientes
em questão. Os resultados foram comparados quanto à qualidade óssea dentro
da escala de Misch.
As imagens foram medidas em três diferentes pontos com intervalo de
2mm,dentro da possível área de implante e assim achado a média destas regiões.
As impressões dos exames foram realizadas em impressoras de cabeça
térmica (DRY), que são utilizadas nos exames de imagem, em filmes de
24x30mm de tamanho da área de interesse conforme modelo em anexo.

4.4 Análise dos dados

As imagens da mandíbula foram analisadas através de medidas de

densidade na escala de hounsfield, pelo software implant viewer. Somente nas
áreas desdentadas da mandíbula existiram medidas e estas foram
correlacionadas com os valores padrões descritos na literatura, descrita por
MISCH que são referencias habituais nas classificações ósseas das arcadas
dentárias, assim caracterizando ou não a qualidade óssea.
As medidas encontradas foram correlacionadas a análise das imagens
realizadas pelos especialistas em implantes e radiologia, através da tabela de
MISCH
Cada caso foi analisado por três diferentes especialistas não havendo
nenhum contato de resultados entre eles. Os casos enviados aos dentistas tinham
anexas duas figuras como a 5 e 6, para servir de calibração e orientação a análise
visual. A partir destes resultados era retirada a moda do achado dos dentistas,
sendo esta correlacionada com as médias das medidas realizadas pelo software.
 41

Os cirurgiões dentistas receberam as imagens e um formulário de

preenchimento dos casos com a finalidade de preencher este formulário com um
X na referência que tinha encontrado na análise visual entre D1 a D5 conforme
quadro em anexo C.

Figura 7: As imagens A, B e C - representam as medidas dos alvos no caso 1 aonde mostra o

valor de densidade em unidade Housnfield,caracteriza-se na medida a área do implante tendo a
cortical e trabeculado mensurados.

Figura 8: modelo das imagens analisadas pelos dentistas (caso 1) que representa as imagens de
tomografia da área desdentada para análise visual.
 42

5 RESULTADOS

Os resultados deste estudo estão apresentados em forma de tabelas e

gráficos.
Na tabela 1 temos referido MD1- medida do alvo 1 assim como MD2 e
MD3. A média se refere aos resultados das medida de 1, 2, 3. Misch se refere a
correlação desta média ao padrão da qualidade óssea. As referências D1, D2, D3,
são as avaliações dos dentistas de acordo com padrão MISCH e a MODA é o
resultados da análise dos dentistas. O programa considera desvio padrão de
mais ou menos 15UH.

Tabela 1: Representação de todos os dados das amostras e suas respectivas medidas

Sujeito Idade Gên MD1 MD2 MD3 Média Misch D1 D2 D3 MODA
ero
P1 55 M 943 906 908 919 2 3 3 2 3
P2 44 M 1042 1093 1093 1076 2 3 2 3 3
P3 61 M 876 776 895 849 3 3 3 4 3
P4 58 F 978 1091 1248 1105 2 3 4 4 4
P5 60 F 711 717 559 662 3 3 2 3 3
P6 54 M 1155 1080 761 998 2 3 3 4 3
P7 51 F 657 716 644 672 3 3 3 3 3
P8 52 F 638 548 576 587 3 3 4 4 4
P9 45 F 596 612 612 606 3 3 3 3 3
P10 63 F 674 695 980 759 3 3 4 4 4
P11 42 M 659 781 640 693 3 3 2 2 2
P12 40 M 1075 1182 961 1072 2 3 1 3 3
P13 54 M 1056 846 946 949 2 3 2 2 2
P14 55 F 479 345 434 419 3 4 3 4 4
P15 51 M 662 642 701 668 3 4 3 3 3
P16 64 M 1086 1317 1074 1159 2 4 2 2 2
P17 48 M 1037 1030 818 961 2 4 2 2 2
P18 51 F 641 545 662 616 3 4 2 2 2
P19 44 F 676 581 601 619 3 4 3 3 3
P20 65 F 470 502 546 506 3 4 2 3 N/D
P21 69 F 1080 798 979 952 2 5 3 3 3
P22 38 F 971 991 919 960 2 2 4 2 2
P23 60 F 315 462 431 402 3 5 4 2 N/D
P24 53 M 727 834 859 806 2 3 4 2 N/D
P25 68 F 423 579 347 449 3 4 4 3 4
P26 43 F 451 430 339 406,6 3 4 4 3 4
P27 39 M 649 615 788 684 3 3 4 2 N/D
P28 70 F 882 874 736 830 3 4 4 2 4
P29 66 F 762 739 812 771 3 2 4 2 2
P30 47 M 564 475 447 495 3 3 3 2 3
P31 49 F 490 873 528 630 3 2 3 3 3
P32 60 F 1029 920 972 973 2 3 4 4 4
P33 76 F 756 628 735 706 3 4 4 4 4
P34 50 F 859 879 965 901 2 5 5 5 5
P35 45 F 574 820 513 635 3 4 4 4 4
P36 55 F 569 661 611 613 3 5 4 4 4
P37 61 F 789 762 725 758 3 5 3 3 3
P38 41 M 429 574 449 484 3 2 3 3 3
P39 41 F 1081 1089 705 958 2 2 2 2 2
P40 41 F 497 685 492 558 3 3 4 4 4
P41 64 F 184 187 212 194 4 4 3 4 4
 43

P42 63 M 1162 1150 1260 1190 2 1 2 2 2

P43 56 F 723 750 845 772 3 3 2 3 3
P44 63 F 311 317 396 341 4 4 4 4 4
P45 56 F 1047 961 864 957 2 3 3 4 3
P46 50 M 683 665 503 617 3 2 2 3 2
P47 40 F 841 791 922 851 2 3 2 4 N/D
P48 62 F 1146 899 1053 1032 2 2 3 4 N/D
P49 60 F 605 713 584 634 3 4 2 4 4
P50 56 F 546 622 497 555 3 3 3 4 3

As figuras 9 e 10, representam a distribuição das amostras encontradas em

relação ao gênero e faixa etária respectivamente, a comparação da escala de
Misch com a Moda e a distribuição de amostras pela escala de Misch.

Gênero das Amostras

Sujeitos
35
62%
30

25

20 38%
Feminino
Maculino
15

10

-
Feminino Maculino

Figura 9: Representação da distribuição do gênero para os sujeitos. Demonstrando que houve

uma prevalência do gênero feminino.
 44

Quantidade de Sujeitos por Idade

Sujeitos
20

18
33%
16
29% 29%
14

12 abaixo de 40
41 - 50
10
51 - 60
8 acima de 61

6
9%
4

-
abaixo de 40 41 - 50 51 - 60 acima de 61

Figura 10: Representação da faixa etária entre as amostras, dada em porcentagem (%), onde
houve uma prevalência entre 51 a 60 anos.

MISCH Moda

Figura 11: Representação da escala de MISH comparada com a Moda.

 45

Comparação das Medidas com a Moda

sujeito 35
30 MEDIDAS
25 MODA
20
15
10
5
0
2 3 4 5
Misch

Figura 12: Representação da comparação das Medidas com a Moda,. Sendo que a Moda ainda
demonstrou 6 sujeitos de moda não encontrada, mostrando assim, diferentes interpretações entre
os dentistas.

Gráfico 1: Representação da distribuição das amostras pela média e a escala de Misch.

 46

6 DISCUSSÃO

As inúmeras pesquisas envolvendo a Tomografia Computadorizada

são bem descritas e neste trabalho caracterizado como um método fundamental,
para a análise da altura e largura óssea, sendo estas premissas do planejamento
dos implantes dentários, e por isso bem explicado sua contribuição para o
sucesso durante a cirurgia na literatura (CAPELOZZA FILHO; FATTORI;
MALTAGLATI, 2005). Segundo Arellano, (2001), a tomografia computadorizada é
considerada o método de eleição para o estudo de imagens das estruturas
ósseas. Uma das principais vantagens é que as informações tridimensionais são
apresentadas em uma série de cortes finos da estrutura interna da parte
estudada, onde as informações resultantes não sofrem superposição por
estruturas anatômicas. Entretanto, um estudo que demonstre por meio de um
programa específico a análise da densidade óssea conjuntas à análise dos
profissionais, são escassos, demonstramos a importante aplicação das medidas
de densidade.
Nesse estudo houve prevalência dos casos estudados do gênero
feminino (62%). Este fato pode ser explicado pela perda de cálcio ser três vezes
maior neste gênero. Outro fator determinante para a providência pode ser o
aspecto buscado mais freqüentemente pelas mulheres.
Outro achado neste estudo demonstra uma prevalência na escala de
Misch por meio da medida de D2 (34%) e D3 (60%), já pela moda dos dentistas
D2 (20%) e D3 (36%), sendo que o osso D2 na superfície e nas proporções
laterais do implante, oferece uma interface inicial rígida. Tendo um excelente
suprimento sanguíneo e a fixação inicial do D2 permitem uma cicatrização óssea
adequada em 4 meses; já D3 uma das desvantagens desse tipo ósseo é a
delicadeza com a qual esse osso deve ser manipulado. O cirurgião-dentista deve
estar atento para que não perfure lateralmente a cortical óssea durante o preparo.
Além disso, deve haver bastante cuidado relacionado a direção da perfuração
para que não ocorram alargamentos ou preparos elípticos, pois quanto menor for
a densidade, mais facilmente o osso é expandido para que os implantes maiores
sejam inseridos. O tempo de cicatrização de ser superior ao osso D2 (CAÚLA;
MACHADO; BARBOZA, 2000).
Maior atenção deve se dar para a análise da medida, onde houve
uma baixa porcentagem de D4(6%) e já pela moda apresentou um numero maior
 47

de D4 (30%). Onde esse tipo de osso se encontra uma maior dificuldade em se

conseguir uma fixação inicial rígida, sendo o principal fator o osso ser muito
poroso. Levando assim, uma limitação das vantagens mecânicas. Onde suas
necessidade da altura máxima de osso disponível é maior em D4 do que em
outros tipos ósseos, para aumentar a superfície de contato osso/implante. O
tempo de cicatrização deve ultrapassar os 6 meses, como preconizado nos
protocolos existentes.
Sugere-se que, o fato dos dentistas terem encontrado um maior
número de D4, é pelo fator de alguns valores estarem próximos a D3, sendo
possível observar no gráfico (5).
Diante desses achados a importância dos profissionais da área de
Odontologia, realizarem exames complementares e utilizarem o programa
especifico pela a medida da densidade óssea, contribuindo assim, para o sucesso
da colocação do implante dentário.
Turkyilmaz e McGlumphy (2007) realizou um estudo com 300
implantes , 20 foram perdidos, o que significa uma taxa de sucesso de
sobrevivência 93,3% após três anos . A densidade óssea média de torque de
inserção e de colocação do implante, indicaram correlação estatisticamente
significativa entre a densidade óssea e valores de torque de inserção, concluindo
que a TC é uma ferramenta útil para determinar a densidade óssea no local do
implante, tendo esta densidade uma influência predominante sobre a estabilidade
primária do implante,que é um elemento determinante para o sucesso do
implante.
Ikumi e Tsutsumi (2005) encontrou os valores de torque necessário
para as medidas durante a colocação do implante. Os valores da TC e torque
foram analisados por correlação com resultados significativos, estes resultados
indicam que pode ser possível prever e quantificar a estabilidade inicial do
implante e da qualidade do osso pré-operatório.
Shapurian et al. (2006) realizou estudos de implantes correlacionando
as análises visuais de 2 examinadores com a escala de Hounsfiled. Encontrou a
maior unidade / valor médio de densidade (559 ± HU 208) foi encontrado na
mandíbula anterior, seguido por 517 ± 177 HU para a maxila anterior, 333 ± 199
HU para a maxila posterior, e 321 ± HU 132 para a mandíbula posterior. Quando
a qualidade óssea subjetiva foi correlacionada com os resultados do índice
Hounsfield, apenas a relação entre o HU e o tipo 4 do osso foi encontrada de
 48

forma significativa, concluindo que o conhecimento do valor Hounsfield como uma

medida quantitativa da densidade óssea pode ser útil como uma ferramenta de
diagnóstico, podendo fornecer ao cirurgião uma avaliação objetiva da densidade
óssea, o que poderia resultar em modificações de técnicas cirúrgicas e tempo de
cicatrização prolongado, especialmente em situações onde a qualidade óssea
pobre é suspeita.
A alta correlação entre volume de osso trabecular e densidade
mineral óssea significa que o uso da TC quantitativa antes do tratamento com
implantes é um procedimento importante. (LINDH et al., 1997)
 49

CONCLUSÃO

O estudo demonstra que a TC é um método fundamental na Implantodontia

muito bem descrito na literatura e caracterizada pelo poder de avaliação de altura
e largura óssea de regiões desdentadas. O presente estudo evidenciou a
importância das medidas de densidade óssea em áreas de pretensão de
implantes, pois o sucesso dos implantes está evidente pelo fato desta qualidade.
Nestes 50 casos percebemos que dentro de uma mesma área específica
encontramos diferentes densidades variando entre as classificações D2 e D4 em
região característica de D2, sendo que neste estudo tivemos a prevalência de
densidade três nas medidas realizadas, outro fato relevante foi a correlação com
a análise visual dos dentista especialista onde caracterizou a importância desta
avaliação dos especialista com as medidas de densidade.
Nos 50 casos estudados na região do primeiro premolar percebemos a
maior presença da densidade D3, porém na análise dos dentistas achamos a
densidade de nível quatro (D4), sendo explicado pelo fato das características da
densidade (D3) estarem próximas das de D4, isto se justifica pela conduta
preventiva dos dentistas e da proximidade visual destas densidades.
Por fim, esse estudo caracteriza a importância das análises conjuntas
realizadas por um profissional na análise visual das imagens e no exame clinico e
a correlação por um programa especifico de medidas de densidade, a fim de
contribuir com a melhoria das técnicas cirúrgicas de implantes dentários, por este
conjunto de informações determina a melhor escolha dos componentes do
implante dentário, principalmente ao tamanho dos implantes, força de
implantação, tempo de adaptação e ainda necessidade de enxerto óssea e da
possibilidade de implante.
 50

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ANEXO A: Comitê de Ética

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ANEXO B- ficha de preenchimento dos dados colhidos dos pacientes.

 58

ANEXO C- ficha de preenchimentos da interpretação dos dentistas.

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