AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA

Informações Iniciais
Pai:................................................................................ Idade:..............
Mãe:............................................................................. Idade:..............
Nome:.................................................................................................................................................................................
Nascimento:...................................................... T. Gestação :............................................................................
Parto:.................................................. Hospital:....................................................................... PG..........................
Como foi a gestação e parto?:..........................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

Médicos
Pediatra:...............................................................................................
Diagnóstico: sim não
Psiquiatra:........................................................................................................................................................................
Medicamentos:............................................................................................................................................................
Colaterais:.......................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Comorbidades:............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................

Características

Esteriotipias:...........................................................................................................................................................
...............
Alimentação:.........................................................................................................................................................
Sentidos:..................................................................................................................................................................
Hiperfoco:...............................................................................................................................................................
Audição:..................................................................................................................................................................
Pessoas:............................................................................................................................................................

Sensorial Emocional
ponta do pé
lavar a cabeça Afetividade Humor
tipos de tecidos Ansiedade
toque Medo Agressividade
visão
Raiva
 Primeiros meses
Mamou peito: sim não
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................................
Alérgico: sim não .......................................................................................................................................

Sono

Alimentação

Relação Familiar

Relação Escolar
 Outras Informações Importantes

Segundo Encontro

Terceiro Encontro

Quarto Encontro

Outras Observações:

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DATA ASSINATURA