Traduzido do Inglês para o Português - www.onlinedoctranslator.

com

Revista Europeia de Ortodontia, 2017, 1–8

doi:10.1093/ejo/cjx023

Revisão sistemática

Fonoaudiologia e aparelhos ortodônticos: uma

revisão sistemática da literatura
Junyu Chen1, Jia Wan2e Lun você3
1Departamento de Prótese Dentária, Hospital de Estomatologia da China Ocidental, Universidade de Sichuan, Chengdu, China,
2Departamento de Linguística, Universidade de Zhejiang, Hangzhou, China e3Departamento de Ortodontia, Hospital de Estomatologia
da China Ocidental, Universidade de Sichuan, Chengdu, China.

Correspondência para: Jia Wan, Departamento de Linguística, Universidade de Zhejiang, No. 866, Yuhangtang Road, Hangzhou 310058,
China. E-mail:untnu@163.com

Resumo
Fundo:Vários tipos de aparelhos ortodônticos podem levar a dificuldades de fala. No entanto, as dificuldades
de fala causadas por aparelhos ortodônticos não foram suficientemente investigadas por um método baseado
em evidências.
Objetivos.O objetivo deste estudo é delinear as evidências científicas e o mecanismo das dificuldades de fala
causadas pelos aparelhos ortodônticos.
Métodos de pesquisa e critérios de seleção:Ensaios clínicos controlados randomizados (RCT), ensaios
clínicos controlados e estudos de coorte com foco no efeito de aparelhos ortodônticos na fala foram incluídos.
A busca sistemática foi realizada por meio de busca eletrônica nas bases de dados PubMed, EMBASE e
Cochrane Library, complementada por uma busca manual.
Coleta e análise de dados:Os tipos de aparelhos ortodônticos, os sons afetados e o período de duração
dos distúrbios da fala foram extraídos. A ferramenta ROBINS-I foi aplicada para avaliar a qualidade dos
estudos não randomizados, e o viés do RCT foi avaliado com base no Cochrane Handbook for
Systematic Reviews of Interventions. Nenhuma meta-análise pode ser realizada devido à
heterogeneidade nos desenhos de estudo e modalidades de tratamento.
Resultados:Entre 448 artigos selecionados, 13 estudos foram incluídos (n=297 pacientes). Diferentes tipos de
aparelhos ortodônticos, como aparelhos fixos, retentores ortodônticos e expansores palatinos, podem
influenciar a clareza da fala. As vogais /i/, /a/ e /e/, bem como /s/, /z/, /l/ , /t/, /d/, /r/ e /ʃ/ consoantes podem ser
distorcidas por aparelhos. Embora a maioria das deficiências de fala possa retornar ao normal dentro de
semanas, a distorção da fala do som /s/ pode durar mais de 3 meses. A baixa graduação do nível de evidência
e a heterogeneidade foram as duas principais limitações desta revisão sistemática. Conclusões:Aparelhos
fixos linguais, expansores palatinos e contenções de Hawley têm evidente influência na produção da fala. Os
sons /i/, /s/, /t/ e /d/ são os mais afetados. Os resultados desta revisão sistemática devem ser interpretados
com cautela e mais ECRs de alta qualidade com tamanhos de amostra maiores e períodos de
acompanhamento mais longos são necessários.
Cadastro:O protocolo desta revisão sistemática (CRD42017056573) foi registrado no International
Prospective Register of Systematic Reviews (PROSPERO).

Introdução observância (1). Dentre os efeitos adversos do tratamento ortodôntico,

a dificuldade de fala é uma das principais complicações (2,3). Além dos
Um número crescente de pacientes procura tratamento ortodôntico porque
problemas originais da fala causados pela má oclusão, os aparelhos
a má oclusão tem um efeito significativo na sua qualidade de vida. O
ortodônticos também podem levar a distúrbios da fala porque são
desconforto do tratamento ortodôntico tem um efeito negativo no paciente

© The Author 2017. Publicado pela Oxford University Press em nome da European Orthodontic Society. Todos os direitos reservados. Para obter
1
permissões, envie um email para: journals.permissions@oup.com
2 Revista Europeia de Ortodontia, 2017
corpo estranho na cavidade oral. Especificamente, os aparelhos ortodônticos
muitas vezes se encaixam no palato e na superfície dos dentes, o que afeta o
movimento da língua e o espaço da cavidade oral, resultando na distorção
de alguns sons específicos.4). Além disso, tem sido relatado que vários tipos
de aparelhos ortodônticos, como aparelhos fixos labiais e linguais.5–7),
compressão da língua (8,9), expansores palatinos (10,11), e retentores
Hawley (12–14) pode influenciar a clareza da fala.
As investigações sobre o efeito dos aparelhos ortodônticos na fala são
significativas, pois podem ajudar os ortodontistas a entender os mecanismos
subjacentes a essas distorções da fala e podem permitir que eles
aconselhem objetivamente seus pacientes sobre as dificuldades de fala
associadas e encontrem soluções adequadas para esses problemas. Em uma
revisão recente, Doshie outros. (15) resumiram a correlação entre defeito de
fala e ortodontia, que incluiu o efeito dos aparelhos ortodônticos na
distorção da fala, mas não foi realizada uma busca sistemática eletrônica na
literatura e, portanto, os estudos incluídos podem ser deficientes. Além
disso, algumas revisões sistemáticas (2,3,16) com foco na comparação de
efeitos adversos entre o tratamento ortodôntico lingual e labial também
foram realizados, e os resultados sugeriram que os pacientes com aparelhos
linguais apresentavam mais dificuldades de fala. No entanto, até onde
sabemos, as dificuldades de fala causadas por diferentes tipos de aparelhos
ortodônticos, como aparelhos fixos (5–7), aparelhos removíveis (8–10) e
contenções ortodônticas (4,12,13) não foram suficientemente resumidos por
um método baseado em evidências. Portanto, o objetivo desta revisão
sistemática da literatura é delinear as evidências científicas e o mecanismo
das dificuldades de fala causadas pelos aparelhos ortodônticos e oferecer
recomendações clínicas para clínicos e pesquisadores.
Materiais e métodos
Protocolo e registro
Esta revisão sistemática foi conduzida seguindo a declaração
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-
Analyses (PRISMA). O protocolo para esta revisão sistemática foi
registrado no International Prospective Register of Systematic
Reviews (PROSPERO) (http: //www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/)
(número de registro: CRD42017056573).
Pergunta PICOS
Com base em Participantes, Intervenções, Comparações, Resultados e
Desenho do Estudo (PICOS), a questão foco que orientou esta revisão
sistemática foi: Como os aparelhos ortodônticos afetam o desempenho de
fala dos pacientes? Especificamente, os 'Participantes' incluíam pacientes
com má oclusão durante o tratamento ortodôntico ou de contenção;
'Intervenções' foram aparelhos ortodônticos (aparelhos ortodônticos fixos,
aparelhos ortodônticos removíveis e contenções) durante o tratamento
ortodôntico ou de contenção. Nenhum controle ou comparação foi
selecionado. 'Desfechos' foram as deficiências de fala causadas por
aparelhos ortodônticos, incluindo as vogais e consoantes distorcidas, bem
como o período de duração das distorções da fala. O 'desenho do estudo'
incluiu ensaios clínicos randomizados controlados (RCTs), ensaios clínicos
controlados (CCTs) e estudos de coorte.
Fontes de informação e pesquisa bibliográfica
A busca na literatura foi realizada de forma independente por dois
pesquisadores (JW, JC) em duplicata, e qualquer discordância foi resolvida
por consenso entre os autores. Uma pesquisa sistemática eletrônica da
literatura no PubMed, EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews
(CDSR) e Cochrane Central Register of Controlled Trials
(CENTRAL) para artigos em inglês com base em estudos clínicos em humanos em
fevereiro de 2017. Nenhum filtro de tempo foi usado. Os termos de pesquisa
detalhados e a estratégia são apresentados emtabela 1. Para identificar a literatura
'cinza', buscamosClinicalTrials.gove o Registro Nacional de Pesquisa (Reino Unido)
para estudos e registros clínicos em andamento usando as seguintes palavras de
texto: 'fala' E 'ortodontia*'; também pesquisamos o banco de dados ProQuest
Dissertation Abstracts and Thesis para dissertações relacionadas, e o banco de
dados Index to Scientific & Technical Proceedings (ISTP) para anais de conferências;
Além disso, alguns outros recursos on-line, como o banco de dados System for
Information on Grey Literature in Europe (SIGLE), National Technical Information
Service (NITS) e bancos de dados da GrayLIT Network, também foram pesquisados.
A busca eletrônica foi complementada por uma busca manual de bibliografias de
artigos de texto completo e revisões relacionadas.
Seleção de estudos
A seleção dos estudos foi realizada por dois revisores independentes (JW, JC)
em duplicata. Foi realizada a digitalização inicial dos títulos e resumos, sendo
eliminados os estudos que não atendiam aos critérios de inclusão e
exclusão. Em seguida, os textos completos dos artigos qualificados foram
recuperados para avaliação independente. A concordância entre os dois
revisores foi avaliada pela estatística kappa, e qualquer discordância foi
resolvida por consenso por meio de discussão ou por um terceiro revisor
(LY). Os critérios de inclusão e exclusão são apresentados a seguir.
Critério de inclusão
1. Estudos clínicos baseados apenas em humanos, incluindo ECRs, CCTs,
estudos de coorte prospectivos ou retrospectivos; 2. Estudos com resultados
clínicos quantitativos das alterações da fala, como tipos de sons afetados e
período de duração da alteração da fala; e 3. Estudos relatando detalhes dos
materiais e métodos.
Critério de exclusão
1.Em vitroou estudos em animais, relatos de casos e séries de casos; 2. Vários
estudos nas mesmas coortes de pacientes; ou 3. Resultados clínicos baseados
apenas em questionários de pacientes.
Coleção de dados
Os dados foram extraídos independentemente por dois revisores (JW, JC) de
acordo com os objetivos da presente revisão sistemática da literatura. E a
discordância quanto à extração de dados foi resolvida por consenso com um
terceiro revisor (LY).
Itens de dados
As informações básicas dos estudos foram extraídas por meio de um
formulário de coleta de dados projetado especificamente e incluíram o
autor, ano de publicação, desenho do estudo, tamanho da amostra, taxa de
abandono, idade média e tipos de aparelhos ortodônticos. Foram coletados
os resultados clínicos das dificuldades de fala, que incluíram os tipos de
vogais e consoantes distorcidas, as mudanças nos parâmetros fonéticos e o
período de duração dos distúrbios da fala. Além disso, a avaliação da fala
Tabela 1.Estratégia de busca (para banco de dados PubMed).
1 Pesquisa (Fala [MeSH]) OR articulação) OR fonética) OR
pronúncia
2 Pesquisa (Ortodontia [MeSH]) OU aparelho ortodôntico) OU
aparelho labial fixo) OU aparelho lingual) OU retentor) OU
aparelho ortodôntico removível
3 Pesquisa (#1 e #2)
J. Chenet ai.
métodos incluindo avaliações objetivas ou avaliações subjetivas nos estudos
incluídos também foram cuidadosamente extraídos.
Avaliação do risco de viés dos estudos
O viés e a qualidade dos estudos não randomizados incluídos foram
avaliados pela ferramenta ROBINS-I (Risk Of Bias In Non-randomized
Studies–of Interventions) (17). De acordo com ROBINS-I, os estudos
foram julgados como tendo risco de viés 'baixo', 'moderado', 'grave',
'crítico' ou 'não claro'. O viés do RCT foi avaliado com base no Cochrane
Handbook for Systematic Reviews of Interventions (18).
Síntese de resultados
Dados relevantes de interesse sobre as variáveis mencionadas anteriormente
foram coletados e organizados em tabelas para apresentar o estudo e as
características dos pacientes dos estudos incluídos, bem como as influências dos
diferentes tipos de aparelhos na fala.
Análise estatística
Nenhuma meta-análise pode ser realizada devido à heterogeneidade nos desenhos
de estudo e modalidades de tratamento.
Resultados
Estudos incluídos
As buscas iniciais usando termos MeSH e palavras de texto resultaram em
436 estudos potenciais, e em uma busca na literatura 'cinza', outros 12
artigos foram obtidos. Dos 448 artigos, 13 estudos com foco no efeito
Figura 1.Diagrama de fluxo PRISMA ilustrando o protocolo de pesquisa de literatura.
3
de aparelhos ortodônticos na produção da fala foram incluídos nesta revisão
sistemática da literatura. O valor kappa da concordância do revisor na
seleção do estudo foi de 0,81, o que pode ser considerado um excelente
acordo de acordo com o Cochrane Handbook for Systematic Reviews of
Interventions (18). O processo de seleção de estudos é apresentado em
figura 1. As características do paciente e do estudo dos estudos incluídos são
mostradas emmesa 2. Entre os estudos incluídos, três eram ECRs, dois eram
CCTs e oito eram estudos de coorte prospectivos. Estes incluíram estudos
relatados em 13 coortes diferentes, incluindo 297 pacientes com vários tipos
de aparelhos ortodônticos. Entre esses 13 estudos, 7 investigaram o efeito
dos aparelhos ortodônticos fixos na fala, 4 investigaram a influência das
contenções ortodônticas na fala, 1 investigou o efeito dos expansores
palatinos na fala e 1 examinou os prejuízos da fala causados por aparelhos
funcionais removíveis.
A qualidade dos estudos incluídos é mostrada emTabelas 3e4. De acordo com
a avaliação de risco de viés ROBINS-I, quatro estudos (5,7, 11,23) apresentaram
risco moderado de viés, cinco estudos (19–22, 25) foram considerados como tendo
sério risco de viés e um estudo (4) apresentou risco crítico de viés (igual ao nível
mais grave de viés encontrado em qualquer domínio (17) (Tabela 3). Dos ECRs
incluídos, um foi considerado com baixo risco de viés (13), e dois estudos (12,19)
foram considerados como tendo um risco pouco claro de viés (para um ou mais
domínios-chave) (Tabela 4).
Distúrbios da fala e aparelhos ortodônticos
Aparelho fixo
Para investigar as distorções da fala, uma avaliação objetiva com
sonografia digital (10,11,13,26), uma avaliação semiobjetiva por
profissionais da fala (5–7,23), e uma avaliação subjetiva por
4 Revista Europeia de Ortodontia, 2017

Mesa 2.Estudo e características dos pacientes dos estudos incluídos.

Estudar Design de estudo Tamanho da amostra Idade média Faixa etária Cair fora

Paleye outros. (19) Atike Estudo de coorte prospectivo 23 NR NR 0

outros. (12) Wane ECR 30 15,8 NR 5
outros. (13) Raie outros. ECR 20 24,4 NR 0
(5) Raiet ai.(7) Khattabet Estudo de coorte prospectivo 24 23,0 NR 0
ai.(6) Kayikciet ai.(20) Estudo de coorte prospectivo 12 NR 18,0–35,0 0
Wuet ai.(21) Stevenset ECR 34 21,3 NR 0
ai.(11) Hohoffet ai.(22) Estudo de coorte prospectivo 12 15,0 11,1–18,0 0
Hohoffet ai.(23) Sergl e Estudo de coorte prospectivo 60 21,0 NR 0
Zentner (24) Haydaret Estudo de coorte prospectivo 22 14,0 9,0–19,0 0
ai.(4) CCT 12 33,9 24,5–57,0 0
Estudo de coorte prospectivo 23 35.1 19,6–57,1 0
CCT 10 NR 18,0–32,0 0
Estudo de coorte prospectivo 15 17,4 NR 0

NR, não informado.

Tabela 3.ROBINS-I avaliação do risco de viés.

Classificação de Pretendido Ausência de Medição Relatado

Estudos Confuso Viés de seleção intervenção intervenção dados de resultados resultados No geral

Paleyet ai.(19) Rai Moderado Moderado Baixo Baixo Baixo Sério Moderado Sério
et ai.(5) Raiet ai.(7 Baixo Moderado Baixo Baixo Baixo Moderado Moderado Moderado
) Kayikciet ai.(20) Moderado Moderado Baixo Baixo Baixo Moderado Moderado Moderado
Wuet ai.(21) Sério Moderado ? Baixo Baixo Moderado Moderado Sério
Stevenset ai.(11) Moderado Moderado Baixo Baixo ? Sério Moderado Sério
Hohoffet ai.(22) Moderado Baixo Baixo Moderado Baixo Moderado Moderado Moderado
Hohoffet ai.(24) Moderado Moderado Baixo Baixo ? Moderado Moderado Moderado
Sergl e Zentner Sério Moderado ? Baixo Baixo Baixo Moderado Sério
Moderado Sério Baixo ? Baixo Moderado Sério Sério
(23)
Haydaret ai.(4) Crítico ? Baixo Baixo Moderado Sério Moderado Crítico

Baixa: 'comparável a um estudo randomizado bem realizado'. Moderado: 'bom para um estudo não randomizado', mas não comparável a um estudo randomizado rigoroso. Grave:
presença de 'problemas importantes'. Crítico: 'muito problemático... para fornecer qualquer evidência útil sobre os efeitos da intervenção'. [?]: informações insuficientes fornecidas para
determinar o risco de viés. Risco geral de viés: igual ao nível mais grave de viés encontrado em qualquer domínio.

Tabela 4.Avaliação sumária Cochrane do risco de viés para ECRs.

Sequência aleatória Alocação Outras fontes

Estudar geração ocultação Cegueira Integridade de dados Relatório seletivo de preconceito Risco de viés

Atike outros. (12) Pouco claro Pouco claro Sim Sim Sim Sim Pouco claro

Wane outros. (13) Sim Sim Sim Sim Sim Sim Baixo
Khattabe outros. (6) Pouco claro Sim Não Sim Sim Sim Pouco claro

próprios pacientes ou leigos (5–7,21-23,27–29) eram realizados
rotineiramente. Dos estudos incluídos, quatro estudos relataram a
comparação do desempenho de fala com aparelhos ortodônticos
labiais e linguais, indicando que as dificuldades de fala causadas por
aparelhos linguais foram significativamente mais severas.5–7,21).
Aparelhos labiais fixos podem levar a um leve impacto na fala e
a maior parte da recuperação da fala ocorreu dentro de 1 mês.5–7,
27). Vogais como /i/, /u/ e /a/ (5) e consoantes como /s/ (5–7,19), /t/
(19), /f/ (19), e eu/ (5,19) foram os mais afetados (Tabela 5). Os
aparelhos labiais podem causar uma diminuição significativa na
frequência limite superior do som /s/ imediatamente após a
inserção. Além disso, em dois dos cinco estudos incluídos sobre
aparelhos labiais, foi relatado que os distúrbios da fala causados
por aparelhos labiais podem durar mais de 1 mês (19,21).
Os aparelhos fixos linguais podem causar uma deterioração
significativa na fala imediatamente após a inserção.2–7,15,16,22,
23,30), e algumas dificuldades de fala podem durar mais de 3
meses (6,23, 27), especialmente para a distorção do som /s/.
Vogais como /i/, /a/ e /o/ (5) e consoantes como /s/ (5–7,22,23), /t/ (
5,28), /eu/ (5, 7), /r/ (5), e /d/ (5,7) foram os mais afetados pelos
aparelhos linguais (Tabela 5). A recuperação das distorções de fala
ocorreu entre 1 semana (5) e 1 mês (5,7,21) ou até mais de 3
meses (6, 23,27).
Retentor ortodôntico
Tanto as contenções Hawley quanto as contenções formadas a vácuo podem
levar a dificuldades de fala (4,12,13,20), e os distúrbios da fala causados
pelas contenções de Hawley eram mais evidentes e podiam durar mais
tempo (12,13). Os estudos sobre o efeito das contenções na fala
J. Chenet ai. 5

produção são apresentados emTabela 6. As contenções de Hawley
geralmente causavam deficiências de fala de /s/, /z/, /t/, /d/, /i/, /ʒ/, /θ/,e /ʃ/
sons (4,12, 13,20), e retentores formados a vácuo podem causar alterações
aparentes de /e/, /i:/, /θ/, /s/ e /ʃ/sons (12,13). A recuperação das distorções
da fala no grupo da contenção formada a vácuo ocorreu em 1 semana,
enquanto a distorção da fala do som /s/ causada pelo som da contenção de
Hawley pode durar 3 meses (13).
Aparelhos funcionais
A gravidade da distorção da fala pode estar relacionada à extensão da
base de resina dos aparelhos removíveis (15,24). Os estudos clínicos
sobre o efeito dos aparelhos removíveis na produção da fala são
limitados (24,25,30,31), e apenas 1 estudo atendeu aos critérios de
inclusão (Tabela 6). Sergl e Zentner (24) investigaram a aceitação de
oito tipos diferentes de aparelhos funcionais removíveis e constataram
que um ativador com grande base de resina e ampla abertura
interoclusal poderia levar a graves comprometimentos da fala.
Expansores palatinos são aplicados para alargar o arco maxilar, e o
efeito dos expansores palatinos na fala é apresentado emTabela 6. Os
expansores palatinos podem afetar os sons alveolares como /s/, /z/, /t/
e /d/ (10,11), e a articulação afetada não pôde ser retornada à linha de
base até a remoção dos aparelhos (11).
Discussão
Mecanismo de distúrbios da fala causados por
aparelhos ortodônticos
Aparelhos fixos labiais
Em 1956, Feldman (32) relataram que os erros de fala podem ser causados
imediatamente após a inserção do aparelho fixo labial, mas que podem ser
resolvidos em semanas. Porque a colocação de aparelhos labiais
pode levar a uma interação direta entre os braquetes labiais e os
lábios, bem como os dentes anteriores, percepção de toque alterada (5
), dor e tensão dos articuladores (6,33) pode causar distorções de fala
durante o estágio inicial de uso. Além disso, a irregularidade na região
anterior da boca pode resultar em protrusão da língua.19), o que pode
afetar a articulação do som /s/ (34). Os resultados desses estudos
incluídos indicam que a duração da distorção da fala causada pelos
aparelhos labiais é diversa. A diferença pode ser atribuída à diferente
capacidade de adaptação que decorre da gravidade diversa da má
oclusão.19,35) e equilíbrio neural individual (19, 36). Além disso, deve-
se notar também que os aparelhos transpalatais e auxiliares linguais
utilizados em combinação com os aparelhos labiais podem ser a
principal razão para um alto grau de distorção da fala, o que pode ser
confirmado pelos achados dos estudos realizados por Rai e outros. (5,6,
27).
aparelho fixo lingual
Desde a introdução dos aparelhos fixos linguais pela Fujita (37), a
aplicação clínica do tratamento ortodôntico lingual tem aumentado
devido a vantagens como melhor estética, redução do risco de cárie e
menor perda de ancoragem (38,39). No entanto, os pacientes com
aparelhos linguais também podem apresentar dificuldades na
manutenção da higiene oral, dor na língua e distúrbios da fala.16,40).
Em comparação com os aparelhos labiais, os aparelhos linguais
induziram maior dificuldade de fala, e isso foi confirmado por várias
revisões sistemáticas.2, 3,16,41).
Runteet ai.(42) relataram que o som fricativo pode ser afetado quando os
incisivos superiores são inclinados 30° para palatino. Da mesma forma,
quando os braquetes foram colocados na superfície lingual dos dentes
anteriores, as morfologias da superfície lingual do dente e da segunda zona
de articulação foram alteradas, resultando em distúrbios da fala

Tabela 5.O efeito dos aparelhos ortodônticos fixos na fala.

Estudar Ano Métodos Tamanho da amostra Utensílio Principais sons afetados Duração mais longa

Paleye outros. (19) 2016 ASSIM 23 Aparelho labial /s/, /ch/, /dz/, /sh/, /f/, /t/ / 2 meses
Raie outros. (5) 2014 O; ASSIM; S 24 Aparelho labial i/, /u/, /a/, /s/, /l/ 1 semana
Aparelho lingual /i/, /a/, /o/, /s/, /l/, /t/, /d/ / 1 mês
Raie outros. (7) 2013 O; ASSIM; S 12 Aparelho labial s/, /d/, /l/ Dentro de 1 mês
Aparelho lingual /s/, /d/, /l/ 1 mês
Khattabe outros. (6) 2012 O; S 34 Aparelho labial /s/ Dentro de 1 mês
Aparelho lingual /s/ 3 meses
Wue outros. (21) 2011 S 60 Aparelho labial NR 1 mês
Aparelho lingual NR Dentro de 3 meses
Hohoffe outros. (22) 2003 ASSIM; S 12 Aparelho lingual /s/ N/D

Hohoffe outros. (23) 2003 O; ASSIM; S 23 Aparelho lingual /s/ 3 meses

NR, não informado; NA, não disponível; O, avaliação objetiva; SO, avaliação semiobjetiva; S, avaliação subjetiva.

Tabela 6.O efeito de contenções ortodônticas e aparelhos funcionais na fala.

Estudar Métodos de ano Aparelho de tamanho de amostra Principais sons afetados Duração mais longa

Atike outros. (12) 2016 O 30 Retentor Essix /UE/ 3 meses

Retentor Hawley /a/, /u/, /s/, /t/, /d/, /z/, /b/ / 3 meses
Wane outros. (13) 2016 O 20 VFR i/, /θ/, /s/, /ʃ/ 1 semana
Retentor Hawley /ʒ/, /i:/, /f/, /θ/, /s/, /ʃ/ / 3 meses
Kayikcie outros. (20) 2012 O; S 12 Retentor Hawley i/, /s/, /z/ 3 meses
Stevense outros. (11) Sergl 2011 O; S 22 Expansor palatino /é/, /ʃ/ 5 meses
e Zentner (24) Haydare 1998 ASSIM; S 10 Aparelhos removíveis NR N/D

outros. (4) 1996 ASSIM 15 Retentor Hawley /t/, /d/, /k/, /g/ 1 semana

NR, não informado; NA, não disponível; O, avaliação objetiva; SO, avaliação semiobjetiva; S, avaliação subjetiva; VFR, retentor formado a vácuo.
6 Revista Europeia de Ortodontia, 2017
(5,6). Portanto, problemas de fala induzidos por aparelhos linguais podem
estar intimamente relacionados com os desenhos dos braquetes.22,43) e
sistemas ortodônticos (6,23). Braquetes personalizados de perfil inferior com
espessura reduzida e ganchos arredondados podem produzir menos
comprometimento da fala e dor na língua.22). Além disso, o desconforto na
língua induzido por aparelhos linguais é outra causa importante de distorção
da fala. Após a inserção dos aparelhos linguais, a área de contato da língua
pode ser deslocada ainda mais para palatino, induzindo posteriormente as
distorções de algumas consoantes, como sons alveolares e palatinos, que
requerem movimento da língua2,5). Sinclaire outros. (44) relataram que a
banda de frequência do ruído das consoantes pode ser diminuída à medida
que a língua encontra aparelhos linguais desconhecidos, eventualmente
reduzindo a intensidade geral das consoantes. Além disso, a espessura física
dos aparelhos e os espaços entre os braquetes linguais podem permitir uma
saída de ar descontrolada (43), o que leva a dificuldades na criação de um
selo ao pronunciar certas consoantes como /t/, /d/ e /j/. Com relação às
vogais, os aparelhos linguais podem diminuir o volume da língua e
influenciar a coarticulação durante a produção das vogais (5).
Retentor ortodôntico
Um retentor ortodôntico é usado rotineiramente por 6 a 12 meses após o
tratamento ortodôntico para evitar a remodelação dos tecidos moles e duros.45). A
longo prazo, embora o efeito de retenção seja uma questão importante, os
profissionais também devem estar cientes de que o conforto e a aceitabilidade das
contenções podem melhorar muito a adesão do paciente.
As contenções ortodônticas geralmente se encaixam nas superfícies
dos dentes, mucosa lingual e palato.12), podendo afetar o espaço da
cavidade oral e o movimento da língua por serem corpos estranhos (4),
levando a alterações de fala de várias vogais e consoantes. Primeiro,
alguns tipos de retentores como o retentor formado a vácuo cobrem a
superfície oclusal dos dentes e aumentam a dimensão vertical entre os
dentes maxilares e mandibulares, causando distorção da fala do som /
s/.13). Em segundo lugar, a base acrílica das contenções geralmente
cobre a superfície lingual dos incisivos e palato.4), e assim, consoantes
alveolares como /s/ e /t/ e consoantes palatais como /j/ podem ser
afetadas. Portanto, a espessura da placa de base e a extensão da
cobertura acrílica parecem ser fatores importantes subjacentes às
dificuldades de fala.4,20,46). Erbet ai. (46) concluíram que contenções
finas e rugosas na região alveolar anterior poderiam produzir a menor
ocorrência de distorções de fala. Em terceiro lugar, as contenções
podem reduzir as dimensões da cavidade oral, alterando assim o trato
vocal durante a articulação.4,20). Adicionalmente, a posição da lingueta
pode retroceder para uma posição para trás e baixa quando a lingueta
atinge a placa de base de um retentor; esta posição torna o trato vocal
mais curto (20), um aumento na frequência F1 (13,20) e uma
diminuição na frequência F2 de vogais como o som /i/ (13).
Outros aparelhos ortodônticos
Tanto os aparelhos ortodônticos quanto os protéticos podem causar
deficiências na fala.15). Como observado com a colocação de próteses, os
aparelhos ortodônticos removíveis também podem alterar o espaço
intraoral.15,30), perturbando o movimento da língua durante a produção da
fala (41). A gravidade da distorção da fala está relacionada à extensão da
base de resina dos aparelhos removíveis (24). Sergl e Zentner (24)
investigaram a aceitação de oito tipos diferentes de aparelhos funcionais
removíveis e constataram que um ativador com grande base de resina e
ampla abertura interoclusal poderia levar a graves comprometimentos da
fala. Um expansor palatino é um grande aparelho colocado no palato; é
obstrutivo e pode limitar o movimento da língua (11). Além disso, a presença
de um expansor palatino pode afetar a
propriedades de constrição e fluxo de ar da cavidade oral, resultando
na distorção de algumas consoantes fricativas (11,47). Além disso, é
importante notar que, embora os expansores tenham efeito negativo
na articulação, a fala do paciente pode ser melhorada após a remoção
do expansor palatino, provavelmente devido ao aumento da largura
palatina.11,48). Além disso, os impulsos de língua podem causar
contato anterior no palato da língua durante a pronúncia das
consoantes, o que resulta em deficiências na fala.8,9).
Foi relatado que o Invisalign®pode oferecer aos pacientes
esteticamente exigentes uma alternativa ao tratamento ortodôntico
lingual.49,50). Nedwede outros. (49) relataram que 52% dos pacientes
com Invisalign®apresentavam ligeiras deficiências na fala. Até onde
sabemos, não houve nenhum estudo relacionado realizando uma
avaliação objetiva da função da fala causada pelo Invisalign®terapia, o
que merece mais estudos relacionados.
Avaliação da fala
A avaliação dos distúrbios da fala é um processo complicado. Para investigar
as distorções da fala, avaliações objetivas por meio de técnicas
ultrassonográficas, avaliações semiobjetivas por fonoaudiólogos ou
profissionais e avaliações subjetivas por leigos ou pelos próprios pacientes
podem ser realizadas rotineiramente. Como as alterações da fala são
realmente detectadas pelos nossos sentidos auditivos na vida cotidiana, é
racional e necessário o uso de avaliações semiobjetivas ou subjetivas, que
podem ser facilmente conduzidas por humanos. O uso de metodologia
objetiva é uma técnica sofisticada para avaliar com precisão as mudanças
nos parâmetros fonéticos. A partir dos resultados de estudos anteriores (5,
11), a duração dos distúrbios de fala detectados pelo método
ultrassonográfico pode durar mais tempo do que o detectado com
avaliações semiobjetivas e subjetivas. Além disso, a avaliação objetiva pode
não apenas verificar as distorções de fala relatadas por avaliações
semiobjetivas e subjetivas, mas também detectar algumas consoantes
como /ʃ/, /θ/,e /f/ sons que não podem ser facilmente identificados pela
audição humana (11,13). Portanto, a combinação de métodos objetivos,
semiobjetivos e subjetivos é recomendada para minimizar vieses durante a
avaliação fonoaudiológica.
No entanto, dos 13 estudos incluídos, apenas 3 estudos (5,7,22)
aplicaram a combinação de avaliações objetivas, semiobjetivas e
subjetivas, e 5 estudos (4,19,21,22,24) não utilizou métodos objetivos
para avaliar os sons e parâmetros fonéticos afetados. A
heterogeneidade nos métodos de avaliação da fala entre os estudos
incluídos poderia aumentar o viés de detecção, o que pode influenciar
potencialmente na magnitude dos efeitos observados. Além disso,
estudos que utilizaram apenas avaliações subjetivas podem causar
interpretações errôneas relacionadas aos diferentes níveis de
experiência individual e conhecimento profissional.
Limitações
A graduação do baixo nível de evidência e a heterogeneidade foram as
duas principais limitações desta revisão sistemática. Especificamente,
como havia falta de ECRs disponíveis, a maioria dos estudos incluídos
eram estudos não randomizados. Dos 10 estudos não randomizados
incluídos, 6 estudos (4,19,22,25) apresentaram risco grave ou crítico de
viés, devido a fatores de confusão e viés na medição dos resultados.
Dos três ECRs incluídos, dois estudos (12,19) teve um risco incerto de
viés devido à incerteza da geração de sequência aleatória e ocultação
de alocação. Além disso, devido à heterogeneidade nos métodos de
avaliação e nos sons detectados, foi difícil extrair os mesmos sons e
medidas fonéticas afetadas dos desfechos clínicos entre os estudos
incluídos e, portanto, não foi possível realizar metanálises nesta
revisão.
J. Chenet ai.
Algumas outras limitações também devem ser consideradas nesta
revisão sistemática. Por exemplo, resumos de estudos publicados em outros
idiomas não foram acompanhados, o que pode levar a viés de seleção. Além
disso, o número total de participantes incluídos neste estudo foi
relativamente baixo (188 pacientes com aparelhos fixos; 77 pacientes com
contenções ortodônticas; 32 pacientes com aparelhos funcionais). Além
disso, foi relatado que a distorção da fala dos sons /s/ poderia durar mais de
3 meses (6,13,23,27). Como a maioria dos estudos incluídos acompanhou
pacientes por 3 meses ou menos, deve-se notar que os resultados desta
revisão podem ser apresentados como efeitos de curto prazo.
No geral, esta revisão sistemática pode ajudar os ortodontistas a
perceber as dificuldades de fala causadas pelos aparelhos ortodônticos e
entender os mecanismos subjacentes a essas distorções da fala, o que lhes
permitiria orientar objetivamente seus pacientes sobre os sons afetados e os
prováveis períodos de duração de acordo com os diferentes tipos de
aparelhos. No entanto, ao interpretar os resultados desta revisão, deve-se
notar que o nível de evidência é relativamente fraco e existem algumas
limitações inerentes a esta revisão sistemática. Mais RCTs de alta qualidade
com tamanhos de amostra maiores e períodos de acompanhamento mais
longos (mais de 3 meses) são necessários.
Recomendações
Recomendações para médicos
De acordo com a qualidade dos estudos incluídos e as limitações desta
revisão sistemática, pode haver evidências insuficientes no momento para
fazer recomendações clínicas robustas. A partir desta revisão, as
recomendações clínicas são resumidas da seguinte forma: 1. Antes do
tratamento ortodôntico, os pacientes devem ser avisados sobre problemas
de fala que podem ser induzidos por aparelhos ortodônticos.
Aconselhamento quanto ao tempo de adaptação também deve ser dado; 2.
O ortodontista deve orientar o paciente a falar mais devagar e a aceitar
algumas distorções da fala durante o período de adaptação; e 3. Os
ortodontistas devem avaliar de perto a função fonética dos pacientes
durante o tratamento. Em alguns casos, a terapia fonoaudiológica sob a
orientação de fonoaudiólogos pode ser eficaz quando os pacientes
apresentam dificuldades contínuas e graves com a fala.
Recomendações para pesquisadores
Com base nesta revisão, as recomendações aos pesquisadores são
resumidas da seguinte forma: 1. Recomenda-se a combinação de métodos
de avaliação objetivos, semiobjetivos e subjetivos para minimizar o viés de
detecção durante a avaliação fonoaudiológica; 2. Mais estudos de alta
qualidade, especialmente na forma de ECRs, com tamanhos de amostra
maiores e períodos de acompanhamento mais longos (mais de 3 meses) são
necessários; e 3. Na avaliação da fala, recomenda-se o envolvimento de
vogais suscetíveis, como /i/ e /a/, bem como consoantes, como /s/, /z/, /t/ e /
d/.
Conclusões
Vários tipos de aparelhos ortodônticos, como aparelhos fixos labiais e
linguais, expansores palatinos e contenções ortodônticas, podem levar
a dificuldades de fala. Dificuldades de fala causadas por aparelhos
linguais foram mais graves em comparação com aparelhos labiais, e
distúrbios de fala causados por contenções de Hawley foram mais
óbvios em comparação com contenções formadas a vácuo. As vogais /i/
e /s/, /t/ e /d/ constituíram a maioria dos sons afetados. Embora a
maioria das deficiências de fala possa retornar ao normal dentro de
semanas, a distorção da fala do som /s/ causada por
7
aparelhos fixos e retentores Hawley podem durar mais de 3 meses. Devido às
limitações desta revisão sistemática, os resultados devem ser interpretados com
cautela e mais ECRs de alta qualidade com tamanhos de amostra maiores e
períodos de acompanhamento mais longos são necessários para fazer uma
comparação robusta entre diferentes aparelhos ortodônticos.
Conflito de interesses
Nenhum a declarar.
Referências
1. Feu, D., de Oliveira, BH, de Oliveira Almeida, MA, Kiyak, HA e Miguel, JA
(2010) Qualidade de vida relacionada à saúde bucal e busca de
tratamento ortodôntico.American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopaedics, 138, 152-159.
2. Papageorgiou, SN, Gölz, L., Jäger, A., Eliades, T. e Bourauel, C. (2016)
Aparelhos ortodônticos fixos lingual vs. labial: revisão sistemática e
meta-análise dos efeitos do tratamento.Revista Europeia de Ciências
Orais, 124, 105-118.
3. Longo, H., Zhou, Y., Pyakurel, U., Liao, L., Jian, F., Xue, J., Ye, N., Yang,
X., Wang, Y. e Lai, W. (2013) Comparação dos efeitos adversos entre o
tratamento ortodôntico lingual e labial: uma revisão sistemática.O
Ortodontista Angle, 83, 1066-1073.
4. Haydar, B., Karabulut, G., Ozkan, S., Aksoy, AU e Ciğer, S. (1996) Efeitos dos
retentores na articulação da fala.American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopaedics, 110, 535-540.
5. Rai, AK, Rozario, JE e Ganeshkar, SV (2014) Comparação do desempenho da fala
em pacientes ortodônticos labiais e linguais: um estudo prospectivo.Revista de
Pesquisa Odontológica, 11, 663-675.
6. Khattab, TZ, Farah, H., Al-Sabbagh, R., Hajeer, MY e Haj-Hamed, Y. (2012)
Desempenho da fala e deficiências orais com aparelhos ortodônticos
lingual e labial na primeira fase do tratamento fixo: um estudo
controlado randomizado.O Ortodontista Angle, 83, 519-526.
7. Rai, AK, Ganeshkar, SV e Rozario, JE (2013) Avaliação paramétrica e não
paramétrica das alterações da fala em ortodontia labial e lingual: um
estudo prospectivo.APOS Tendências em Ortodontia, 3, 99-109.
8. Eslamian, L. e Leilazpour, AP (2006) Contato de língua com palato durante
a fala em sujeitos com e sem interposição de língua.Revista Europeia de
Ortodontia, 28, 475-479.
9. Araújo, EA, Andrade, I., Jr, Brito, GM, Guerra, L. e Horta, MC (2011)
Percepção de desconforto durante o tratamento ortodôntico com
esporão lingual.Ortodontia, 12, 260-267.
10. De Felippe, NL, Da Silveira, AC, Viana, G. e Smith, B. (2010) Influência dos
expansores palatinos no conforto oral, fala e mastigação. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics, 137, 48-53.
11. Stevens, K., Bressmann, T., Gong, SG e Tompson, BD (2011) Impacto de um
expansor palatino rápido na articulação da fala.American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics, 140, e67–e75.
12. Atik, E., Aydınlı, FE, Kayıkçı, MEK e Ciğer, S. (2016) Comparando os efeitos
das contenções Essix e Hawley na acústica da fala.Revista Europeia de
Ortodontia, doi:10.1093/ejo/cjw050.
13. Wan, J., Wang, T., Pei, X., Wan, Q., Feng, W. e Chen, J. (2017) Efeitos da fala
de Hawley e retentores formados a vácuo por análise acústica:
Um estudo controlado randomizado de centro único.O Ortodontista Angle, 87,
286-292.
14. Stang, A. (2010) Avaliação crítica da escala de Newcastle-Ottawa para a
avaliação da qualidade de estudos não randomizados em meta-análises.
Revista Europeia de Epidemiologia, 25, 603-605.
15. Doshi, UH e Bhad-Patil, WA (2011) Defeito de fala e ortodontia: uma
revisão contemporânea.Ortodontia, 12, 340-353.
16. Ata-Ali, F., Ata-Ali, J., Ferrer-Molina, M., Cobo, T., De Carlos, F. e Cobo, J.
(2016) Efeitos adversos das técnicas ortodônticas lingual e bucal: Uma
revisão sistemática e meta-análise.American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopaedics, 149, 820-829.
8 Revista Europeia de Ortodontia, 2017
17. Sterne, JACe outros. (2016) ROBINS-I: uma ferramenta para avaliar o risco de
viés em estudos não randomizados de intervenções.Jornal médico britânico
355: 4919.
18. Higgins, JPT e Green, S. (2011) Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions Versão 5.1.0. A colaboração Cochrane.
www.cochrane-handbook.org.
19. Paley, JS, Cisneros, GJ, Nicolay, OF e LeBlanc, EM (2015) Efeitos dos
aparelhos ortodônticos labiais fixos na produção do som da fala.O
Ortodontista Angle, 86, 462-467.
20. Kayikci, ME, Akan, S., Ciger, S. e Ozkan, S. (2012) Efeitos de retentores de
Hawley em consoantes e frequências formantes de vogais.O
Ortodontista Angle, 82, 14-21.
21. Wu, A., McGrath, C., Wong, RW, Wiechmann, D. e Rabie, AB (2011) Comparação
dos impactos orais experimentados por pacientes tratados com aparelhos
ortodônticos fixos labiais ou linguais personalizados.American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics, 139, 784-790.
22. Hohoff, A., Stamm, T., Goder, G., Sauerland, C., Ehmer, U. e Seifert, E.
(2003) Comparação de 3 aparelhos linguais colados por análise auditiva e
avaliação subjetiva.American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopaedics, 124, 737-745.
23. Hohoff, A., Seifert, E., Fillion, D., Stamm, T., Heinecke, A. e Ehmer, U.
(2003) Desempenho de fala em pacientes ortodônticos linguais medidos
por sonografia e análise auditiva.American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopaedics, 123, 146-152.
24. Sergl, HG e Zentner, A. (1998) Uma avaliação comparativa da aceitação de
diferentes tipos de aparelhos funcionais.Revista Europeia de Ortodontia,
20, 517-524.
25. Přibi, J., Přibilová, A. eĎuračková, D. (2012) Um experimento com análise
espectral da fala emocional afetada por aparelhos ortodônticos. Revista
de Engenharia Elétrica, 63, 296-302.
26. Mai, W.et ai.(2014) Comparação de contenções formadas a vácuo e de Hawley:
uma revisão sistemática.American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopaedics, 145, 720-727.
27. Caniklioglu, C. e Oztürk, Y. (2005) Desconforto do paciente: uma
comparação entre aparelhos fixos linguais e labiais.O Ortodontista Angle
, 75, 86-91.
28. Miyawaki, S., Yasuhara, M. e Koh, Y. (1999) Desconforto causado por
aparelhos ortodônticos linguais colados em pacientes adultos
examinados por questionário retrospectivo.American Journal of
Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics, 115, 83-88.
29. Stamm, T., Hohoff, A. e Ehmer, U. (2005) Uma comparação subjetiva de
dois sistemas de braquetes linguais.Revista Europeia de Ortodontia, 27,
420-426.
30. Wiedel, AP e Bondemark, L. (2015) Um estudo controlado randomizado de
autopercepção de dor, desconforto e comprometimento da função mandibular
em crianças submetidas a tratamento ortodôntico com aparelhos fixos ou
removíveis.O Ortodontista Angle, 86, 324-330.
31. Saleh, M., Hajeer, MY e Al-Jundi, A. (2013) Avaliação da dor e desconforto
durante o tratamento ortodôntico precoce da má oclusão de Classe III
esquelética usando o aparelho retrator mandibular removível.Revista
Europeia de Odontopediatria, 14, 119-124.
32. Feldman, EW (1956) Problemas de articulação da fala associados à
colocação de aparelhos ortodônticos.O Jornal de Distúrbios da Fala e da
Audição, 21, 34-38.
33. Sergel, HG, Klages, U. e Zentner A. (1998) Dor e desconforto durante o
tratamento ortodôntico: fatores causais e efeitos na adesão. American
Journal of Orthodontics and Dentofacial Orthopaedics, 114, 684-691.
34. Subtelny, JD, Mestre, JC e Subtelny, JD (1964) Estudo comparativo da
articulação normal e defeituosa de /S/ em relação à má oclusão e
deglutição.O Jornal de Distúrbios da Fala e da Audição, 29, 269-285.
35. Leavy, KM, Cisneros, GJ e LeBlanc, EM (2016) Má oclusão e sua relação
com a produção do som da fala: Redefinindo o efeito dos traços de má
oclusão na produção do som.American Journal of Orthodontics and
Dentofacial Orthopaedics, 150, 116-123.
36. .Ludlow, C., Hoit, J., Kent, R., Ramig, L., Sharivastav, R., Strand, E., Yorkston, K. e
Sapienza, C. (2008) Traduzindo princípios de plasticidade neural em pesquisas
sobre recuperação e reabilitação do controle motor da fala. Revista de
Pesquisa em Fala, Linguagem e Audição, 51, S240-S258.
37. Fujita, K. (1979) Novo tratamento ortodôntico com braquete lingual com
aparelho de fio de cogumelo.Revista Americana de Ortodontia, 76, 657-675.
38. Fritz, U., Diedrich, P. e Wiechmann, D. (2002) Características dos
pacientes da técnica lingual, motivação e aceitação. Interpretação de
uma pesquisa retrospectiva.Revista de Ortopedia Orofacial, 63, 227-233.
39. Rosvall, MD, Fields, HW, Ziuchkovski, J., Rosenstiel, SF e Johnston,
WM (2009) Atratividade, aceitabilidade e valor dos aparelhos
ortodônticos.American Journal of Orthodontics and Dentofacial
Orthopaedics, 135, 276.e1-12; discussão 276.
40. Keim, RG (2004) Gerenciando a dor ortodôntica.Revista de Ortodontia
Clínica, 38, 641-642.
41. Afrashtehfar, KI (2016) As evidências sobre os efeitos terapêuticos e adversos dos
aparelhos ortodônticos fixos linguais são insuficientes.Odontologia Baseada em
Evidências, 17, 54-55.
42. Runte, C., Lawerino, M., Dirksen, D., Bollmann, F., Lamprecht-Dinnesen,
A. e Seifert, E. (2001) A influência da posição dos incisivos centrais superiores
em próteses totais na produção de som /s/.O Jornal de Odontologia Protética,
85, 485-495.
43. Slater, RD (2013) Fala e desconforto durante o tratamento ortodôntico
lingual.Revista de Ortodontia, 40 (Suplemento 1), S34–S37.
44. Sinclair, PM, Cannito, MF, Goates, LJ, Solomos, LF e Alexander,
CM (1986) Respostas do paciente aos aparelhos linguais.Revista de
Ortodontia Clínica, 20, 396-404.
45. Reitan, K. (1967) Observações clínicas e histológicas sobre o movimento
dentário durante e após o tratamento ortodôntico.Revista Americana de
Ortodontia, 53, 721-745.
46. Erb, DP (1967) Efeitos da fala do retentor maxilar.O Ortodontista Angle,
37, 298-303.
47. Baum, SR e McFarland, DH (1997) O desenvolvimento da adaptação da
fala a um palato artificial.O Jornal da Sociedade Acústica da América, 102,
2353-2359.
48. Laine, T. (1986) Distúrbios articulatórios na fala em relação ao tamanho dos
arcos alveolares.Revista Europeia de Ortodontia, 8, 192-197.
49. Nedwed, V. e Miethke, RR (2005) Motivação, aceitação e problemas dos
pacientes invisalign®.Revista de Ortopedia Orofacial, 66, 162-173.
50. Meier, B., Wiemer, KB e Miethke, RR (2003) Invisalign® – perfil do
paciente. Análise de uma pesquisa prospectiva.Revista de Ortopedia
Orofacial, 64, 352-358.