Clinica ATM GUIA DE ENCAMINHAMENTO MÉDICO

EMPRESA:

CNPJ:_______________________________________________
Nome do empregado:
Data do encaminhamento ______ / _______ / _________
Função
Os setores e funções deverão estar OBRIGATORIAMENTE de acordo com o P.C.M.S.O.
(Em caso de dúvidas entre em contato conosco.)
( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DEMISSIONAL
( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) HOMOLOGAÇÃO ( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO Nova função :

EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) EPF ( ) EAS ( ) HEMOGRAMA COMPLETO
( ) ACUIDADE VISUAL ( ) AUDIOMETRIA ( ) ESPIROMETRIA ( ) EEG ( ) ECG
( ) GLICEMIA ( ) RAIO X DO TÓRAX

Horário de Atendimento: ASSINATURA E CARIMBO DA EMPRESA

SEGUNDA a SEXTA das 8:00 às 12:00 h

EXAMES COMPLEMENTARES de 08:00 ás 11:00 hs
----------------------------------------------------------CORTE AQUI------------------------------------------------------------------------

Clinica ATM
TAGUATINGA TRADE CENTER,
GUIA C-01 LOTE 01 / 12 – SOBRELOJA
DE ENCAMINHAMENTO MÉDICO 10 - FONE: 9 9607 3006

EMPRESA:
CNPJ: ____________________________________________
Nome do empregado:
Data do encaminhamento ______ / _______ / _________
Função:
Os setores e funções deverão estar OBRIGATORIAMENTE de acordo com o P.C.M.S.O.
(Em caso de dúvidas entre em contato conosco.)
( ) ADMISSIONAL ( ) PERIÓDICO ( ) DEMISSIONAL
( ) RETORNO AO TRABALHO ( ) MUDANÇA DE FUNÇÃO Nova função :
EXAMES COMPLEMENTARES:
( ) EPF ( ) EAS ( ) HEMOGRAMA COMPLETO
( ) ACUIDADE VISUAL ( ) AUDIMETRIA ( ) ESPIROMETRIA ( ) EEG ( ) ECG
( ) GLICEMIA ( ) RAIO X DO TÓRAX ( ) HOMOLOGAÇÃO

Horário de Atendimento: ASSINATURA E CARIMBO DA EMPRESA

SEGUNDA a SEXTA das 8:00 às 12:00 h

EXAMES COMPLEMENTARES de 08:00 ás 11:00 hs

TAGUATINGA TRADE CENTER, C-01 LOTE 01 / 12 – SOBRELOJA 10 - FONE: 9 9607 3006