QRG – Investigações

Aspectos Gerais:
 O propósito deste documento é fornecer informações e diretrizes para auxiliar o Proprietário do
Evento, Líder da Investigação e Facilitador da Investigação na condução de uma investigação de
qualidade. Isso incluí:
o Planejamento da Investigação
o Coleta de Dados
o Organização e Análise de Dados

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 Planejamento da Investigação
Aspectos Gerais:
 O propósito desta seção é fornecer informações e diretrizes para auxiliar o Proprietário do Evento,
Líder da Investigação e Facilitador da Investigação a planejar uma investigação de qualidade e
entender as principais expectativas.

As investigações podem ser apenas realizadas de acordo com o privilégio legal onde o
Departamento Jurídico tenha determinado que a ICAM seja realizada de acordo com tal
privilégio para com os propósitos de aconselhamento legal ou litígio contemplado. Não se
espera que este seja o padrão. Se o Departamento Jurídico determinou que a Investigação seja
realizada de acordo com o privilégio legal, por favor, trabalhe em conjunto com o Departamento
Jurídico para preparar a descrição do escopo. Não é possível “atribuir” um privilégio legal para
um processo de Investigação ou relatório de resultados após o processo ter sido iniciado e o
escopo ter sido definido.

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Descrição do Escopo da Investigação
Identificar o que faz parte do escopo e o que não faz parte do escopo. Incluir todos os aspectos
conhecidos da investigação. É importante notar que, conforme a investigação avança e maiores
detalhes são descobertos, o escopo ficará mais definido. O escopo serve como a referência primária
para o planejamento e execução da investigação. Exemplos incluem localização, equipamento,
profissionais envolvidos e eventos relacionados.

Equipe de Investigação
Identificar quem possa contribuir com inputs de qualidade para a investigação:
 Orientações jurídicas (Equipe Departamento Jurídico da BHP).
 Nível necessário de experiência no Assunto (Por exemplo: Especialistas em Processos,
Sistemas, Equipamento, Tarefas e/ou Cultura).
 Equipe de Investigação Principal.
 Profissionais que podem auxiliar os membros da equipe de investigação.
 Se existem quaisquer conflitos de interesse.

Papéis e Responsabilidades na Investigação

Identificar os principais papéis e responsabilidades, incluindo a identificação da distinção / limites
entre cada, para que todos estejam cientes das expectativas. Segue abaixo uma breve orientação.
Proprietário do Processo
 Atender aos requisitos da investigação em termos de planejamento, execução e reporte.
 Realizar uma revisão completa da qualidade da investigação e assegurar que as ações
sejam SMARTS, e abordar os fatores contribuintes.

Líder de Investigação
 Programar e coordenar as atividades de investigação, incluindo a aquisição dos
recursos necessários e reporte / transferência da investigação.
 Auxiliar o Facilitador e a Equipe de Investigação a conduzir seus respectivos papéis.
 Atender a frequência acordada de atualizações regulares para os principais
stakeholders, incluindo o Proprietário do Risco e o Avaliador.

Facilitador
 Fornecer as diretrizes quanto a metodologia da investigação para possibilitar os inputs
da equipe de investigação.
 Auxiliar o Líder da Investigação com o conteúdo no relatório de investigação e nas
respectivas comunicações.

Avaliador
 Avaliar se os fatores de contribuição foram identificados, que estejam relacionados ao
evento específico que está sob investigação, e que os mesmos sejam baseados em
evidências claras.
 Avaliar se as ações identificadas são SMARTS e abordar os fatores organizacionais
identificados e os recursos de falhas para evitar a recorrência.

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 Membros Adicionais da Equipe de Investigação
 Coletar, revisar e analisar os dados da investigação.
 Manter a confidencialidade das informações da investigação.

Abordagem e Timing da Investigação

Identificar algumas das principais expectativas relacionadas ao processo e ao timing. Segue abaixo
uma breve orientação.
 T5Why ou Metodologia ICAM Completa.
 Se input externo é necessário.
 Envolvimento do Empreiteiro na coleta e transferência de informações.
 Revisão e transferência dos processos envolvidos (por exemplo, quem precisa revisar e até
quando).
 Principais Marcos (Por exemplo: datas previstas para PEEPO, T5Why, Desenvolvimento de
Ações e Finalização de Relatórios).
 Afastamento do cargo normal necessário para o Líder, Facilitador e Equipe de Investigação.

Atualizações do Stakeholder
Descrever e acordar com a abordagem que o Líder de Investigação adotará para atualizar os
stakeholders e acordar em que momento, durante o processo de investigação, as atualizações serão
fornecidas. Além disso, detalhar o formato das atualizações, por exemplo, relatório verbal, PowerPoint
com os Aspectos Gerais, etc.

Documentação da Investigação
Acordar com a localização onde os documentos e os registros serão armazenados e os níveis de
autoridade necessários para acessar as informações.

Relatório de Investigação
Identificar o responsável pela criação do Relatório de Investigação, o propósito do relatório e a lista
de distribuição do relatório (incluindo a distribuição externa).
Acordar quanto ao processo de revisão com a equipe de investigação. Identificar as
responsabilidades e aprovadores para liberar o relatório para a empresa e as partes externas,
incluindo Reguladores, Empreiteiros, colegas da indústria, joint ventures não operadas, famílias dos
feridos / falecidos, etc. Acordar quais partes do relatório serão relevantes a terceiros externos.
Consultar a Equipe Jurídica da BHP antes de realizar comunicação externa.

Aprovação da Investigação
Identificar a responsabilidade pela aprovação e endosso do relatório da investigação. Incluir as
aprovações e endossos para a distribuição externa, se não realizados anteriormente. Para
Queensland – requisito de notificação para aprovação e transferência SSE.

Comunicação da Investigação
Identificar a responsabilidade do plano de comunicação, incluindo a aprovação do plano de
comunicação.

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 Coleta de Dados

Aspectos Gerais:
 O propósito desta seção é identificar as principais fontes de dados que possam auxiliar a
equipe de investigação a entender o evento e os fatores contribuintes.

 A coleta de informações para PEEPO deve começar imediatamente após qualquer evento
(por exemplo, entrevistas, fotos, pesquisas, etc.). Isso fornece inputs valiosos para a PEEPO
formal que ocorre na presença de toda a equipe de investigação.

Pessoas
Entrevistas estabelecem WAD e WAN. Fazer referência ao Anexo 1 para dicas quanto as perguntas da
entrevista.
 Pessoas diretamente envolvidas no evento.

 Profissionais na região do evento (equipes de trabalho, testemunhas).

 Supervisão diretamente envolvida no evento e entre turnos.

 Profissionais que realizam trabalhos similares àqueles envolvidos no evento.

 Níveis de Liderança (Superintendente, Gerente, Gerente Geral (GM)).

 Proprietários do Risco e Controle.

 Histórico de Treinamento, Experiência, Qualificações, Condições Médicas, Histórico de

Trabalho, Aptidão para o Trabalho.
Ambiente
Condição do ambiente de trabalho deve ser bem compreendida pela equipe de investigação.
 Considerar a realização de uma reconstituição.

 Levar a equipe de investigação até o local do evento, se possível.

 Fotos detalhadas.

 Levantamento da área.

 Cenas do CCTV, câmeras, filmagens de telefones celulares.

 Ergonomia, condições da tarefa.

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  Condições climáticas, calor irradiado, iluminação, temperatura.
 Operações / tarefas simultâneas na área no momento (do evento).
 Distrações.

Equipamento
Informações de interesse relacionadas ao equipamento incluem:
 Design (Operabilidade e Adequabilidade).
 Condições.
 Ferramentas.

 Modificações.

 Disponibilidade.
 Escolha de Ferramentas e Equipamentos.
 Fatores Humanos / Ergonômicos.
 Manutenção e Estratégias do Trabalho de Manutenção
o Quando e como o ativo foi mantido.
o Quem estava envolvido.
o Se as estratégias de manutenção estão alinhadas com as recomendações
originais do fabricante.

Procedimentos e Documentos
Procedimentos e a documentação auxiliam o entendimento do “Trabalhar Conforme Pretendido”
(Work As Intended), principais pontos a considerar incluem:
 Disponibilidade.
 Adequabilidade.
 Facilidade de utilização.

 Compreensão da Força de Trabalho.

 Nível de alinhamento entre a documentação.
 Processo de verificação para manter os documentos atualizados.
 Qualidade da avaliação de risco e processo de aprovação.
 Permissões e Instruções de Trabalho.

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  Manuais do Equipamento.
 Padrões de Desempenho, Bowties e outros métodos de avaliação de riscos.

Organização
Informação organizacional pode auxiliar no entendimento de questões de liderança e questões
culturais; as áreas principais para a investigação incluem:

 Estrutura organizacional e sistemas de suporte.

 Integração de sistemas.
 Designação de tarefas, aceitação das tarefas e monitoramento das tarefas.
 Saúde e segurança no design.
 Transferência de turnos.
 Abordagem do treinamento.
 Resultados da auditoria.
 Levantamento das percepções dos funcionários.
 Conduta comercial / dos negócios.
 Relatórios de eventos reportados anteriormente.
 Qualidade das investigações relacionadas.
 Encerramento das ações anteriores.
 Atividades de liderança em campo.
 GRC – status de controle crítico e verificações relacionadas.
 No que os líderes prestam atenção, realizam medição e controlam regularmente:
o Como o líder determina e comunica as expectativas, incluindo foco nos KPI.
o O comportamento do líder no campo e a frequência.
o Expectativas de conformidade com procedimentos e monitoramento.
 Como os líderes reagem a eventos HSE:
o Reação inicial e subsequente (pessoa) dos líderes aos eventos HSE.
o O nível de interesse dos líderes e participação nas investigações.
o O que é reportado, e o que não é reportado.
 Como os líderes alocam recursos:
o O nível atual de suporte de segurança e orientação.
o Equilíbrio entre produção – custo – segurança.

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 o Recursos e equilíbrio da eficiência.

 Como os líderes se engajam, lideram as mudanças e desenvolvem capacidades:

o Abordagens de liderança autênticas, situacionais e/ou cuidadosas.
o Treinamento; ensinar e não dizer.
o Entender e perceber o “Trabalho Como Realizado” (Work-As-Done) versus
“Trabalho como Pretendido” (Work-As-Intended).

Anexo 1: Realizando as Entrevistas

Aspectos Gerais: O propósito desta QRG é ajudar os responsáveis por realizar as entrevistas como
parte das investigações de eventos HSEC.

As entrevistas são uma parte importante em qualquer investigação, uma vez que ajudam a entender o
WAD e WAN, e alguns dos principais pontos a considerar são apresentados abaixo:

Fase 1: Preparação para a Entrevista

 Realizar estas entrevistas assim que possível, uma vez que as memórias são alteradas com
o passar do tempo.
 Considerar o ambiente no qual a entrevista é realizada para incluir privacidade, iluminação,
tamanho da sala e as posições dos assentos.
 Remover distrações do ambiente. Desligue o seu telefone celular.
 Esteja preparado para a conversa. Repasse as perguntas com antecedência.

Fase 2: Cumprimento e Crie Empatia

 Aborde isso como uma conversa, e não como um interrogatório.
 Nunca seja crítico. Simplesmente escute para entender.
 Remova qualquer preconceito e seja compreensivo (coloque-se no lugar deles).

Fase 3: Cumpra com o Objetivo da Entrevista

 Relaxe o entrevistado lembrando-o que esta é apenas uma atividade para coletar
informações para auxiliar no entendimento de como o evento ocorreu e como podemos
evitar que aconteça novamente.

 Encoraje e saliente a importância de reportar todas as informações – incluindo informações

parciais, até mesmo aquelas que não pareçam importantes.

 Peça permissão para realizar anotações ou a presença de alguém que tome notas na sala.

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Fase 4: Questionamento
 Iniciar a conversa pedindo uma narrativa do evento (pergunte ao entrevistado para recriar
mentalmente (revisitar / reviver) o ambiente e o conjunto de circunstâncias pessoais ou fatos
que circundam o evento em particular – encoraje-os a pensar sobre o que viram, os sons,
seus sentimentos e emoções quando o evento ocorreu, etc.).
 Comece com perguntas mais abrangentes e genéricas e mude para perguntas mais diretas
e objetivas conforme a conversa progride.
 Não faça as perguntas mais relevantes.
 Construa empatia utilizando a sua linguagem corporal para dar apoio a pessoa (acene com
a cabeça ou utilize palavras curtas de encorajamento; mantenha o foco na pessoa).
 Escute ativamente e seja paciente. Não argumente. O silêncio é uma grande ferramenta a
ser utilizada. Deixe a pessoa demorar o quanto for necessário para contar a história deles
para você.
 Apenas selecione as questões mais apropriadas (faça referência a lista abaixo para obter
ajudar) e faça uso das suas próprias palavras e nível de linguagem adequado para o
entrevistado.
 Escute além das palavras. Preste atenção ao tom, e o alinhamento entre palavras e
linguagem corporal. Escute aquilo que não está sendo dito, assim como aquilo que está
sendo dito.
 Customize as perguntas ao entrevistado ao invés de manter um conjunto padrão de
perguntas ou lista de perguntas.

Fase 6: Resumo e Fechamento

 Parafrasear o que você acha que ouviu usando as notas que você anotou, para que o
entrevistado tenha ciência daquilo que foi registrado (pergunte se ele/ela gostaria de ler as
anotações).

 Encorajar o entrevistado a verificar a precisão e também adicionar informações adicionais

se eles desejarem.

 Tente concluir a entrevista com o entrevistado com uma perspectiva positiva. Tente voltar a
tópicos neutros devagar, e tente deixar o entrevistado com uma última impressão positiva.

Uma lista de perguntas para escolher é apresentada abaixo. Por favor note:
 A intenção não é fazer todas estas perguntas, mas sim selecionar aquelas que sejam mais
relevantes para o evento em questão. As perguntas foram listadas sob categorias para
auxiliar na identificação daquelas que são mais adequadas.

 Reformule as perguntas se estiver conversando com alguém que está direta ou

indiretamente envolvido.

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 Categoria da Pergunta Opções de Pergunta

 Me diga com as suas próprias palavras – e leve o tempo que

precisar – o que aconteceu?
 O que você estava fazendo antes do evento?
 O que você viu acontecer logo antes do evento?
 Em que parte do procedimento você estava quando ocorreu o
evento?
 Você realizou a tarefa da mesma forma no passado sem qualquer
impacto negativo na segurança?
 O que você pensou que fosse acontecer quando você realizou a
tarefa (que acabou como um evento)?
 Você imaginou que o resultado, como nós sabemos agora, era
possível?
 Você observou qualquer coisa em particular que o fez pensar que
algo poderia não sair como planejado?
 Quais outros cursos de ação foram considerados ou estavam
disponíveis para você?
 Como esta opção foi escolhida? Como outras opções foram
rejeitadas?
 O que te fez pensar que esta era a coisa certa a fazer naquele
momento do incidente?
Perguntas Gerais
 Você buscou alguma orientação quanto a forma de realizar a
tarefa?
 Quão confiante você estava de que aquilo que você fez ia
funcionar?
 O que você tentou fazer que deu errado?
 Suponha que você tivesse que descrever a situação para alguma
outra pessoa logo antes do evento. Como você resumiria a
situação?
 A forma como você realizou a tarefa era a forma “normal” para
realizar a tarefa?
 Se você pudesse fazer da forma que você quisesse, como você
concluiria a tarefa?
 Houveram outros fatore que afetaram a sua habilidade de realizar a
tarefa (pergunte sobre fadiga, estresse, problemas em casa,
questões médicas, instruções de supervisores, etc.)?
 Você sabe de algum incidente anterior ou quase acidentes
envolvendo esta tarefa ou tarefas similares?
 O que mais você gostaria de discutir que você acredita ser
relevante para o evento?

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 Designação de  Qual processo ou padrões de pensamento a equipe desenvolve
Tarefas quando recebe uma tarefa? Em outras palavras, o que a equipe
faz para aceitar uma tarefa do supervisor?
 Quando a tarefa foi designada, quais conversas o supervisor teve
com a equipe?
 Quando a tarefa foi designada, o que o supervisor fez para
assegurar que a equipe entendeu os detalhes da tarefa?
 Como o supervisor desta tarefa designou a tarefa para a equipe de
trabalho?
 Como o supervisor normalmente designa tarefas?
 Com qual frequência o supervisor verifica as tarefas durante o
turno?
 Houve tempo adequado programado para a tarefa?

Métodos de  Quantos procedimentos, padrões ou instruções de trabalho são

Trabalho normalmente necessários para concluir a tarefa?
 A equipe leu todos os procedimentos que deveriam seguir para
essa tarefa?
 O procedimento é fácil de ler e entender?
 O procedimento é fácil de seguir?
 É possível seguir os procedimentos exatamente?
 O que os membros da equipe pensam sobre a qualidade do
procedimento?
 Havia informação suficiente na ordem de trabalho para realizar a
tarefa?
 Com que frequência as equipes são incluídas na revisão dos
procedimentos que devem seguir?
 O procedimento foi alterado ou revisto ultimamente?
 O ambiente físico dificultou o acompanhamento do
procedimento?

Análise de Risco  Qual é a sua compreensão dos riscos associados ao trabalho?

 Você avaliou os riscos para esse trabalho em particular e como
você faz essa avaliação?
 Quais partes da tarefa são as mais críticas?
 Há algum controle crítico de riscos materiais ou fatais para a tarefa?
 Na preparação de um Take Five, Análise de Risco de Tarefa
(THA), Avaliação de Risco de Trabalho (JRA) ou equivalente,
quanto tempo os envolvidos passaram pensando no que poderia
dar errado?

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  Todos os indivíduos da equipe entenderam os riscos descritos no
THA / Take 5 / JRA ou equivalente?
 A Análise de Risco de Tarefa foi realizada em grupo, por um
indivíduo ou pelo supervisor?
 Qual é o entendimento dos riscos associados ao trabalho e dos
controles de risco necessários?
 A equipe avaliou os riscos para esse trabalho em particular e como
essa avaliação foi feita?
 O que a equipe esperava que desse certo?
 O que a equipe esperava que não desse certo?
 Que perigos a equipe esperava encontrar?
 Em qual parte da tarefa a equipe esperava encontrar algumas
possíveis surpresas ou mudanças?
 A equipe imaginou que o resultado, como o conhecemos agora, era
possível?
 O que os envolvidos acham que aconteceria quando assumissem a
tarefa que levou ao evento?
 Quão confiante estava a equipe que teria sucesso na tarefa?
 A equipe sabe de algum evento anterior ou quase acidente
envolvendo essa tarefa ou tarefas semelhantes?
 Como a equipe decidiu fazer o trabalho da maneira que o executou?

Treinamento  A equipe recebeu treinamento no trabalho para a tarefa que estava

realizando?
 Qual era a experiência da equipe na execução dessa tarefa?
 Quão experiente você é na execução dessa tarefa?

Derivações /  O que aqueles envolvidos fariam / fizeram se / quando algo

Mudanças inesperado ocorresse / ocorreu? Por exemplo: uma interrupção,
uma nova e urgente tarefa, uma mudança inesperada nas
condições, um recurso faltante.
 Como aqueles envolvidos monitoraram o que estava acontecendo
no decorrer da tarefa ou em torno deles naquele momento?
 Como a equipe manteve um olho nas coisas que poderiam ter se
tornado uma ameaça no futuro próximo?
 Eles viram/observaram algo que os fez pensar que alguma coisa
poderia não acontecer conforme planejado?

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  O que a equipe normalmente faz se algo inesperado acontece no
ambiente no qual o trabalho está sendo realizado?
 Quais mudanças foram percebidas / vistas conforme a tarefa
progredia?
 A forma como o trabalho estava sendo realizado mudou ao longo
do tempo? Se sim, como?

Trabalho Conforme  Como a tarefa foi realizada?

Realizado (Work-As-
Done)  O que estava diferente durante a realização da tarefa / evento de
como a tarefa é normalmente realizada?
 Outras atividades na área tiveram algum impacto na tarefa?
 Em qual estágio do procedimento a equipe estava quando ocorreu o
evento?
 A equipe apresentava confiança que o trabalho realizado iria
funcionar?
 O que as pessoas viram, ou perceberam, ao redor delas no
momento do evento?
 A forma como a equipe viu o evento acontecer fez sentido naquele
momento?
 O que se passava na mente daqueles envolvidos no momento do
evento?
 Como os envolvidos estavam percebendo o seu entorno?
 Quanta atenção era necessária para continuar com a realização da
tarefa conforme a mesma era realizada?
 Quais decisões foram tomadas durante o evento (ou quando a
Análise de Risco das Tarefas foi criada) que faziam sentido naquele
momento, mas não estão tão claras agora?
 Quanta atenção os envolvidos sentiam que eles precisavam dar a
tarefa que estavam executando?
 No que a equipe estava focada no momento exato do evento?
 A tarefa era repetitiva e sujeita a fadiga ergonômica?

Trabalho Conforme  Qual é o seu entendimento do procedimento?

Habitual (Work-As-
 Como a tarefa é executada normalmente?
Normal)
 Houveram quaisquer problemas ou dificuldades com a tarefa no
passado?
 Houveram quaisquer eventos anteriores ou quase acidentes
envolvendo esta tarefa ou tarefas similares?
 A equipe realizou a tarefa da esma forma no passado sem
qualquer impacto negativo na segurança?
 A equipe alguma vez customizou a atividade à situação? Se sim,
como?

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  Existe alguma forma daqueles envolvidos determinarem qual seria
a melhor forma de proceder se eles alterarem a forma como
realizam o trabalho?
 O trabalho é geralmente rotineiro ou requer muito improviso?
 Com qual frequência a equipe muda a forma com a qual trabalham
(por exemplo: raramente, regularmente)?
 A tarefa é realizada da mesma forma por todas as equipes e
turnos?
 Aqueles diretamente envolvidos sempre realizaram a tarefa da
forma como realizaram naquele dia?
 Se a equipe tivesse todo o tempo necessário para realizar a tarefa
e tivesse todas as ferramentas necessárias, de qual maneira a
tarefa pareceria diferente?

Ferramentas e  Equipamentos ou dispositivos de proteção estavam à disposição e

Equipamentos em boas condições de utilização / operação?
 A forma como o local de trabalho está organizado contribui ou
prejudica a realização do trabalho com segurança?
 Quais ferramentas e equipamentos são geralmente utilizados para
realizar a tarefa?
 Todas as ferramentas que você gostaria de utilizar estavam
facilmente disponíveis?

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 Cronograma & 5 Porquês, Análise de Fatores de
Contribuição, Ações e Principais Lições
Aspectos Gerais:
 O propósito desta seção é prover diretrizes sobre a organização de dados e fases de análise
do processo de investigação a fim de auxiliar a equipe de investigação em desenvolver
resultados de qualidade.

Segue abaixo uma visão geral das informações (inputs) inseridas no Cronograma / 5 Porquês e as
ações (outputs) que são geradas ao seguir o processo.

1. Estabelecer o escopo e a equipe:

i. Fazer referência ao Planejamento de Investigação QRG que inclui informações sobre
como criar o escopo da investigação.

2. Coleta de Dados PEEPO

i. Fazer referência à Coleta de Dados QRG que inclui informações sobre como realizar a
PEEPO e as técnicas e perguntas da entrevista.

3. Organização de Dados – Cronograma / 5 Porquês

É importante verificar que a informação seja fatual (possua evidências para suportá-la) antes
de adicioná-la ao cronograma. O processo é o seguinte:
 Estabelecer WAD: Como o trabalho ou a tarefa foi realizada no dia do evento ou
atividade sob “investigação”. Coletar as informações de WAD em uma lousa e criar um
cronograma básico do evento. Essas informações são baseadas nas entrevistas e
discussões com os envolvidos.
 Estabelecer WAN: Como o trabalho ou tarefa seriam normalmente realizados baseado em
entrevistas com a equipe que também realizou este trabalho. É importante permitir que os
membros da equipe não supervisora se encarreguem deste elemento. Colocar os elementos
relevantes do WAN acima do cronograma WAD.
 Estabelecer WAI: A equipe de investigação revisa os detalhes da documentação relacionada
ao evento ou atividade que faz referência ao WAI aplicável a esse evento ou atividade.

4. Análise de Dados – Identificar as Brechas e Analisar através dos 5 Porquês

 Identificar e salientar as brechas observadas entre WAD e WAN e entre WAN e WAI no
cronograma. Nota: é possível, mas não é comum ter uma brecha apenas no WAI.

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  Para cada brecha identificada, desenvolver uma “Questão de Brecha” que indica o que
você quer investigar em detalhes através da análise dos 5 Porquês.
 Realizar uma Análise de 5 Porquês, começando com a “Questão de Brecha” e continuar
a perguntar o porquê para cada resposta correspondente até você obter os principais
fatores de contribuição relacionados aos sistemas, processos, liderança ou fatores
culturais.

5. Análise de Dados – Fatores de Contribuição:

 Esta análise objetiva contar a história do incidente, a partir do conteúdo da Análise dos 5
Porquês para o próprio incidente. Geralmente possui dois parágrafos de comprimento e
apresenta os principais fatores identificados nos 5 Porquês que contribuíram para o
evento.
 Nota: Para Investigações ICAM, os fatores de contribuição são identificados através do
processo de análise do gráfico ICAM. Os principais pontos a considerar durante este
processo são apresentados abaixo:
o Defesas Ausentes / Falhas (AFD)
 As AFDs identificadas descrevem uma medida de última hora que
poderia prevenir o evento ou reduzir as consequências?
 As AFDs focam nos controles projetados para prevenir as
consequências? As AFDs não são “Ações”.
o Ações Individuais / da Equipe (ITA)
 As ITAs são descritas, ações (utilização de verbo)?
 As ações identificadas são realizadas ou não realizadas por indivíduos
ou equipes de pessoas que levaram ao incidente?
 As ITAs estão temporalmente próximas ao evento (evento ocorreu
durante o turno ou antes do turno)?
o Tarefas / Condições Ambientais (TEC)
 As TECs identificadas estavam em torno da tarefa ou ambiente que
estavam presentes antes do evento que promoveu ou estimulou as
ITAs?
 Existe uma ligação clara entre cada TEC e pelo menos uma ITA?
 A TEC é um local de trabalho ou um fator humano?
o Fatores Organizacionais (OF)
 A OF identificada uma falha de um sistema, processo, liderança ou fator
cultural que resultou na TEC permanecer sem solução?
6. Ações:
 As ações são oriundas da análise dos 5 Porquês quando o cronograma e a análise dos 5
Porquês são realizados. Quando um ICAM é realizado, as ações devem abranger os
AFDs e os OFs.
 Uma boa pergunta a fazer é: “Se estas ações estivessem em vigor e fossem eficazes
antes do evento, o evento teria acontecido?” Se a resposta for “NÃO”, então as ações
provavelmente estão corretas. Se a resposta for “SIM”, então pense novamente sobre
ações alternativas.
 Priorize a Hierarquia de Controles (Comece com a eliminação e trabalhe de forma
reversa).
 Objetive alcançar não mais de 3 ou 4 ações.
 Reveja as ações para assegurar que as mesmas sejam SMARTS:
o Específicas (Specific)
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 o Resultados Mensuráveis (Measurable outcomes)
o Alcançáveis (Achievable)
o Relevantes para os fatores contribuintes e causas raiz. (Relevant)
o Temporal (Time bound)
o Sustentáveis (Sustainable)

7. Principais Lições Organizacionais:

 Estes são os principais aprendizados que podem ser aplicados ao longo da organização.
 As principais lições da Análise ICAM devem ser obtidas a partir das AFDs e / ou OFs.
 A chave aqui é fazer com que estas lições sejam de alto nível, porém específicas. Por
exemplo:
“Os Funcionários precisam falar sobre a Análise de Risco no Trabalho (THA, JRA, TBRA,
etc.) com seus supervisores antes do supervisor assinar, para garantir que tanto os
funcionários como os supervisores tenham clareza das atividades, riscos e controle de
riscos associados envolvidos antes de iniciar a tarefa”.

8. Reporte da Investigação:
 Apresentar os resultados da investigação para os principais stakeholders, incluindo o
Proprietário do Risco e o Avaliador (Nota: Proprietário do Risco e Avaliador devem ser
informados sobre o progresso da investigação ao longo da mesma, e não apenas na
primeira vez).
 Inserir o conteúdo da investigação na Solução de Gestão de Eventos (Nota: isso pode
ser realizado ao longo da investigação).

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