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Obstrução do intestino grosso: achados da TC, armadilhas, dicas e truques

Cécile Verheyden, Céline Orliac, Ingrid Millet, Patrice Taourel

PII: S0720-048X(20)30344-2

DOI: https://doi.org/10.1016/j.ejrad.2020.109155

Referência: EURR 109155

Aparecer em: Jornal Europeu de Radiologia

Data de Recebimento: 29 de abril de 2020

Data revisada: 24 de junho de 2020

Data aceita: 25 de junho de 2020

Por favor, cite este artigo como: Verheyden C, Orliac C, Millet I, Taourel P, Large-intestino obstrução:
achados de TC, armadilhas, dicas e truques,Jornal Europeu de Radiologia(2020), doi:https://doi.org/
10.1016/j.ejrad.2020.109155

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© 2020 Publicado pela Elsevier.

 Título do trabalho:Obstrução do intestino grosso: achados da TC, armadilhas, dicas e truques.

1VERHEYDEN Cécile,c-verheyden@chu-montpellier.fr ,2ORLIAC Célinec-orliac@chumontpellier.fr ,

3MILHETO Ingridi-millet@chu-montpellier.fr ,4TAOUREL Patricep-taourel@chumontpellier.fr

Nomes dos autores e afiliações:

1CHU MONTPELLIER, 391 avenue du doyen Gaston Giraud, 34000 Montpellier, FRANÇA

2CHU MONTPELLIER, 391 avenue du doyen Gaston Giraud, 34000 Montpellier, FRANÇA

3CHU MONTPELLIER, 391 avenue du doyen Gaston Giraud, 34000 Montpellier, FRANÇA

4CHU MONTPELLIER, 391 avenue du doyen Gaston Giraud, 34000 Montpellier, FRANÇA

e
or
*
Autor correspondente :
VERHEYDEN Cécile
c-verheyden@chu-montpellier.fr

Abstrato

M
e
A obstrução do intestino grosso (LBO) está associada a alta morbidade e mortalidade devido ao atraso no diagnóstico e/ou tratamento. A MDCT tornou-se o tratamento
Se
padrão para identificar o local, a gravidade e a etiologia da obstrução. O objetivo desta revisão é quádruplo. O primeiro objetivo é dar pistas para diferenciar LBO de pseudo-

obstrução colônica. O segundo objetivo é descrever as características da TC na causa mais comum de LBO, que é o câncer de cólon, ilustrando as características clássicas e
va

atípicas do câncer de cólon responsável pela LBO e fornecendo as características que devem ser relatadas ao diferenciar maligno de benigno: presença de linfa local nódulos,
ro

outras localizações cólicas, comprimento do segmento envolvido, presença de divertículos ou outros. O terceiro objetivo é ilustrar as várias causas de LBO que podem simular

um câncer de cólon, levando a um espessamento da parede colônica: diverticulite, colite isquêmica, endometriose, doença inflamatória e dar dicas que permitam evocar outro
-p

diagnóstico que não o câncer de cólon em paciente com LBO e espessamento da parede cólica. O quarto objetivo é descrever os sinais comuns de vólvulo cecal e sigmóide e
Pr

dar dicas para um diagnóstico às vezes difícil, particularmente para o vólvulo cecal: um dos dois pontos de transição de acordo com o tipo de vólvulo e a presença de um sinal

de turbilhão com torção de os vasos mesentéricos. doença inflamatória e dar dicas que permitem evocar outro diagnóstico além de câncer de cólon em paciente com LBO e
a

espessamento da parede cólica. O quarto objetivo é descrever os sinais comuns de vólvulo cecal e sigmóide e dar dicas para um diagnóstico às vezes difícil, particularmente
rn

para o vólvulo cecal: um dos dois pontos de transição de acordo com o tipo de vólvulo e a presença de um sinal de turbilhão com torção de os vasos mesentéricos. doença

inflamatória e dar dicas que permitem evocar outro diagnóstico além de câncer de cólon em paciente com LBO e espessamento da parede cólica. O quarto objetivo é
Ju

descrever os sinais comuns de vólvulo cecal e sigmóide e dar dicas para um diagnóstico às vezes difícil, particularmente para o vólvulo cecal: um dos dois pontos de transição

de acordo com o tipo de vólvulo e a presença de um sinal de turbilhão com torção de os vasos mesentéricos.
Palavra-chave

Obstrução do intestino grosso. Pseudo-obstrução colônica aguda. Causas comuns e

incomuns de LBO.

io
ár
di
do
a
ov
pr
é-
Pr
A obstrução do intestino grosso (LBO) é uma patologia abdominal definida pela interrupção

mecânica do fluxo do conteúdo da cólica.

LBO responde por 2% a 4% de todas as admissões cirúrgicas (1). É quatro a cinco vezes menos frequente que a

obstrução do intestino delgado (SBO), mas representa pelo menos 25% de todas as obstruções intestinais (2-3).

Entretanto, trata-se de uma emergência abdominal com altas taxas de morbidade e mortalidade, que não deve

ser deixada sem tratamento. Na verdade, a LBO está associada a um risco imediato de perfuração e

subsequente peritonite. Estudos recentes destacam altas taxas de morbidade e mortalidade de 42% a 46% e 13%

a 19%, respectivamente, após a cirurgia (4), que muitas vezes é necessária (75%) (2). Estas complicações são

muitas vezes devidas ao atraso no diagnóstico ou tratamento.

O radiologista desempenha um papel importante no diagnóstico preciso e na escolha do melhor plano de

tratamento.

A radiografia abdominal é geralmente o primeiro estudo de imagem realizado em pacientes com

of
suspeita de LBO. A LBO é demonstrada pela dilatação do cólon, até o nível da obstrução, com colapso

distal. A sensibilidade relatada da radiografia abdominal para a detecção de LBO é de 84%, enquanto

a especificidade relatada é de 72%; como resultado, pode ser difícil distinguir entre obstrução e
o
pseudo-obstrução colônica em um paciente com cólon distendido (5).
pr

A tomografia computadorizada é o método de imagem de escolha, conforme afirma a

r-

conferência de consenso da Sociedade Mundial de Cirurgia de Emergência focada na obstrução e

lP

perfuração no câncer de cólon e reto (6). De fato, a tomografia computadorizada pode

estabelecer o diagnóstico de LBO, ajuda a distinguir a causa da LBO e permite revelar suas

complicações.
ra

Diagnóstico positivo
Ju

O diagnóstico de LBO é baseado na presença de um intestino grosso dilatado proximal a um ponto de

transição e um intestino descomprimido distal à obstrução. A visualização de um ponto de transição é

considerada um achado confiável para o diagnóstico de LBO (1, 7).

Duas armadilhas principais devem ser evitadas diante da suspeita de LBO: confundir uma obstrução

funcional com uma mecânica e uma obstrução do intestino delgado com uma do intestino grosso.
Como diferenciar LBO de ACBO

A principal imitação da LBO é a pseudo-obstrução colônica aguda (ACPO) e é o principal desafio do

diagnóstico diferencial. ACPO, também conhecida como síndrome de Ogilvie, é definida como uma

dilatação aguda do cólon devido à alteração da inervação autonômica do cólon. Suas causas são inúmeras

e sugerem o diagnóstico de ACPO quando identificadas: todas as cirurgias, doenças cardiopulmonares e

neurológicas, distúrbios metabólicos, medicamentos e todas as infecções sistêmicas. Ao contrário de um

íleo adinâmico com dilatação do intestino delgado e cólica, a distensão importante do ceco na POAC pode

levar à isquemia cecal e subsequente perfuração, apesar da ausência de obstáculo mecânico.

Mesmo que a ACBO seja definida como uma dilatação cólica sem obstáculo mecânico, a

apresentação na TC pode ser complicada, pois em alguns casos a dilatação afeta apenas

algumas partes do cólon. A apresentação mais frequente é uma dilatação do lúmen do cólon até

f
a flexura esplênica, sem qualquer espessamento da parede cólica. Neste caso, a ACBO é muito

o
provável (Fig. 1). Na verdade, o espasmo na flexura esplênica em um cólon normal pode imitar

um estreitamento fixo (8) e a região de transição no ACBO tende a estar próxima ou na flexura
r
esplênica (9). Nesses casos, o tamanho relativo do ceco pode ser útil para determinar se uma
-p
obstrução do intestino grosso está presente: se o cólon estiver difusamente distendido e o

diâmetro do ceco for nitidamente menor que o de outros segmentos colônicos, o LBO é
ré

improvável (10). Em contraste, na LBO, o ceco costuma ser a parte mais dilatada, pois,
lP

Em alguns casos, particularmente no processo inflamatório dos quadrantes superior e inferior

direito, como apendicite ou colecistite, e do epigástrio, como pancreatite, a dilatação do cólon

rn

pode limitar-se ao cólon ascendente e à flexura hepática, responsáveis pela sinal de corte do

cólon.

É importante, ao observar uma dilatação isolada do cólon direito, procurar cuidadosamente por lesões
Ju

colônicas desmoplásicas anulares curtas, que podem passar facilmente despercebidas na TC (8),

particularmente se houver obstrução luminal parcial com distensão limitada do cólon proximal para

delimitar a lesão. Essa armadilha é mais comum no lado direito do que nos tumores do cólon esquerdo

(11).

Como diferenciar LBO proximal de SBO

A outra dificuldade potencial é diferenciar LBO de SBO em pacientes com dilatação
do intestino delgado e do intestino grosso proximal. Em pacientes com LBO, a
competência da válvula ileocecal influencia o padrão do cólon e do intestino
delgado. Se a válvula ileocecal for competente, o que ocorre em cerca de 75% dos
pacientes, um LBO resultará em uma obstrução de alça fechada, que não pode
descomprimir no intestino delgado (12). Uma válvula ileocecal incompetente irá
descomprimir o LBO para o intestino delgado. A distensão resultante do intestino
delgado pode simular uma SBO distal. Isso pode ser diferenciado do SBO traçando
o intestino delgado distal dilatado até a válvula IC, no cenário de dilatação colônica.

Diagnóstico da causa

va
As causas comuns
As principais causas de LBO são carcinoma primário de cólon (60-80%), vólvulo (11-15%) e

ro
impactação fecal (12). Eles representam cerca de 90% dos casos de LBO.

Carcinoma de cólon: diagnóstico

-p
O carcinoma de cólon é a causa mais comum de LBO (> 60% dos casos) e a mortalidade é alta (10% a

30%) em pacientes que necessitam de cirurgia de emergência (13, 14, 15). Os dois locais mais frequentes
é

de obstrução devido à malignidade colônica são o cólon sigmóide (Fig. 3) e a flexura esplênica.
Pr

Os achados da TC incluem espessamento assimétrico e de segmento curto da parede colônica ou uma massa

realçada de tecidos moles centrada no cólon que estreita o lúmen colônico com ou sem achados de isquemia e
al

perfuração. Os cânceres de cólon obstrutivos geralmente produzem uma aparência de ombro e podem ser

grandes o suficiente para ter necrose central ou raramente ar dentro da massa, que pode se assemelhar a um
ur

abscesso (16). É especialmente importante procurar malignidade cólica no contexto de abscesso inexplicável na

pelve em pacientes idosas do sexo feminino.

Jo

Como diferenciar câncer de cólon e diverticulite cólica

A malignidade colônica pode simular diverticulite se houver disseminação pericolônica com infiltração da

gordura pericolônica (Fig. 4). Estudos avaliaram o valor dos achados da TC para diferenciar o câncer

sigmóide da doença diverticular crônica (17, 18), sendo o mais recente focado na colonografia por TC (19).

As características radiográficas usadas para diagnóstico diferencial são o padrão de

espessamento da parede, presença de infiltrado pericólico e características de eventuais

linfonodos associados.

Tabela adaptada de (19).

Características Cancer de colo diverticulite

Comprimento do segmento afetado < 10 cm > 10 cm

Sinais de inflamação Não Sim

Margens restritas ombro Suave
Divertículos dentro do segmento Não necessariamente Sim
envolvido

Aprimoramento Forte padrão alvo

linfonodos > 1cm (no eixo curto) Ausente ou <1 cm (no eixo

curto)

l
ra
No entanto, existem algumas armadilhas

- A presença de divertículos em segmentos não afetados tem menor valor diagnóstico,

Ju
principalmente devido à associação epidemiológica entre diverticulite e carcinoma de cólon

- nas formas crônicas de diverticulite, a infiltração colônica pode mostrar um padrão de massa e

diferenciá-la do carcinoma colorretal pode ser difícil. Envolve a necessidade de colonoscopia de

va

acompanhamento para diferenciação patológica definitiva.

- a infiltração da gordura pericólica no carcinoma do cólon pode simular diverticulite, a

ro

infiltração pericólica pode ser devida à infiltração tumoral ou à inflamação causada por

microperfuração (18)

-
p

Nódulos de tamanho normal podem ter envolvimento tumoral microscópico (12)

é-

Deve-se notar que a maioria dos estudos publicados não inclui pacientes com quadro de obstrução intestinal.

Na prática clínica, a presença de obstrução colônica é um fator significativo a favor do câncer de cólon. Na

verdade, a incidência de LBO em pacientes com câncer de cólon é alta, chegando a 15 a 29% em estudos de
Pr

uma única instituição (20,21). Embora essa taxa seja provavelmente superestimada, com uma taxa de 8% em

uma grande população de pacientes com câncer de cólon em estágio IV (22), a frequência de câncer de cólon

torna o LBO devido ao câncer de cólon um cenário comum. Por outro lado, em um estudo avaliando fatores

preditivos de imagem de TC para progressão de diverticulite aguda não complicada para complicada, a taxa de

pacientes que desenvolveram obstrução do intestino grosso exigindo intervenção cirúrgica foi de apenas 1%

(23)
O outro principal diagnóstico diferencial na LBO com espessamento da parede do cólon e estreitamento do

lúmen cólico é a isquemia cólica em fase crônica, com estenoses isquêmicas de segmento curto. Há reação

fibrótica na parede colônica lesada, levando a espessamento circunferencial contínuo leve e irregular da

parede com estreitamento do lúmen. O líquido pericólico geralmente não é encontrado no cenário de

estenose crônica relacionada à isquemia, pois episódios recorrentes de isquemia ou outras causas não

associadas de patologia abdominal (por exemplo, cirrose ou doença renal) podem resultar em líquido

pericólico.

Carcinoma de cólon: estadiamento

O estadiamento por TC no carcinoma de cólon é baseado no sistema TNM do American Joint

Committee on Cancer (AJCC) e inclui a avaliação da extensão tumoral (T), da extensão linfonodal (N)

e da extensão da metástase (M). Alguns achados sutis para avaliação da extensão tumoral devem

ser conhecidos (24).

Como avaliar melhor a extensão tumoral

f
- Procure por doença em subestágio avançado T3 (T3c, T3d): infiltração mais de 5 mm além da

-
parede intestinal,
o
Procure por doença T4: invasão de órgão adjacente, perfuração tumoral, infiltração
pr
peritoneal

- Procure por invasão de veia extramural: disseminação nodular em pequenos vasos, aumento definitivo do
e-

tumor espalhado ao longo de uma grande veia

Esses achados da TC têm importante valor prognóstico, como mostrado em um estudo recente que

demonstra que a doença avançada em subestágio T3, a doença T4 e a invasão de veias extramurais
lP

identificadas pela TC estão fortemente associadas a uma pior sobrevida livre de doença no câncer de

cólon. Em pacientes com LBO por câncer, atenção especial deve ser dada à revisão de todo o cólon

para lesões sincrônicas, que ocorrem em 2-7% dos pacientes (25), especialmente porque a estenose
ur

tumoral pode ser intransponível com endoscopia, impossibilitando o diagnóstico um segundo tumor

por colonoscopia. Quando há espessamento da parede cólica proximal ao câncer de cólon, levanta-
Jo

se o diagnóstico diferencial entre um segundo carcinoma e colite isquêmica proximal ao câncer. Na

colite isquêmica, o espessamento da parede cólica é simétrico, com tipicamente uma conservação

das diferentes camadas. Geral,

Um estadiamento preciso do câncer de cólon, sua extensão, sua localização, a presença de

complicações adicionais, como perfuração, são importantes na escolha das opções terapêuticas em
câncer de cólon obstrutivo, que incluem procedimento de Hartmann, ressecção com ou sem

anastomose primária, descompressão com colostomia proximal, descompressão de tubo ou

stent endoscópico cólico (Fig. 10).

Volvulus

O volvo colônico agudo é responsável por aproximadamente 11% a 15% do LBO. O vólvulo é definido como

uma torção do intestino sobre si mesmo que causa obstrução. Se a torção for superior a 360°, é improvável

que o vólvulo se resolva sem intervenção. Um fator predisponente importante que leva a um volvo

colônico é um cólon redundante móvel em um mesentério e um ponto fixo sobre o qual o cólon pode

torcer. O volvo colônico pode envolver o cólon sigmóide, o ceco e o cólon transverso. O volvo sigmóide é

três a quatro vezes mais comum que o volvo cecal (60%–75% vs 25%–33%, respectivamente), e o volvo do

cólon transverso e da flexura esplênica é muito raro (< 1%). De acordo com dados demográficos, o volvo

sigmóide é mais comum em pacientes mais velhos, cecal em pacientes mais jovens

f
volvo sigmoide
o
A TC é a melhor modalidade de imagem para o diagnóstico de volvo de sigmóide. Os sinais clássicos de
pr
volvo de sigmóide na tomografia computadorizada são bem conhecidos (26). Na tomografia

computadorizada, os sinais mais sensíveis foram a ausência de gás retal (90%) e a aparência em forma de
r-

U (um sigmóide dilatado ahaustral invertido na forma de um “U” invertido estendendo-se para o

quadrante superior direito) (86%) , enquanto os achados mais sensíveis na imagem transversal foram um
lP

único ponto de transição no sigmóide (95%) e aumento desproporcional do sigmóide (86%). Um “bico”

geralmente é encontrado no ponto de torção do cólon sigmóide e descreve o ponto de transição suave e

afilado da obstrução.. O sinal do turbilhão é definido como o aparecimento de alças espiraladas de

ra

intestino colapsado com vasos ingurgitados irradiando do intestino torcido e deve ser pesquisado no

ponto de obstrução (27) (Fig. 5). A localização deste sinal é altamente precisa na discriminação do volvo

cecal do volvo sigmoide, segundo Macari et al (28)

Ju

Dois tipos de vólvulo sigmóide são definidos:

- Forma mesenterico-axial: O padrão mais clássico do vólvulo sigmóide onde há um aspecto de bico

de pássaro nos segmentos aferentes e eferentes, constituindo assim uma obstrução em alça fechada.

No entanto, esta forma clássica pode estar faltando (26).

- Forma organoaxial: o cólon sigmóide gira ao longo de seu longo eixo, mostrando apenas um bico.
volvo cecal
O volculus cecal resulta de uma mobilidade anormal do ceco devido à fusão imprópria do
mesentério cecal com o pneumoperitônio parietal posterior. A aparência da TC depende do
mecanismo fisiopatológico do vólvulo (Fig. 6). Três tipos de vólvulo cecal são definidos:

- O tipo de torção axial: o ceco gira ao longo de seu eixo e permanece localizado no quadrante

inferior direito e torce no plano axial

- O tipo de alça: o ceco distendido torce e inverte. O ceco distendido está localizado no

quadrante superior esquerdo

- O tipo báscula: o ceco distendido se dobra anteriormente sem qualquer torção. O

ceco distendido localiza-se no abdome central e o sinal do turbilhão está ausente.

Como o diagnóstico de volvo cecal pode ser complicado e muitas vezes subestimado mesmo com

a
TC, é útil seguir regras rígidas para realizar o diagnóstico por TC:

1. Identificar o ceco e não confundi-lo com estômago, cólon transverso ou cólon

ov
sigmóide, percorrendo o cólon desde o reto até o íleo distal.
Às vezes, a identificação do apêndice deslocado pode ser um achado auxiliar para
r
identificar o ceco
-p
2. Procurar um bico encontrando-se ao nível do vólvulo. Este achado do bico permite

diferenciar um vólvulo cecal de uma pseudo-obstrução colônica aguda com

ré

distensão cecal predominante

3. Procurar um achado de turbilhão, o que significa um vólvulo com uma torção real. O achado de turbilhão

geralmente está localizado no quadrante inferior direito, independentemente da localização do ceco

lP

4. Identificar a válvula ileocecal para não fazer um falso diagnóstico de obstrução do intestino
na

delgado

Ao contrário do vólvulo sigmoide, a descompressão conservadora geralmente não é possível. Cirurgia de

emergência com distorção é recomendada. A ressecção e anastomose é a opção preferida tanto para o
Jr

intestino gangrenoso quanto para o intestinal viável. Cecopexia e cecostomia constituem alternativas em

pacientes instáveis de alto risco (29).

Impactação fecal

A impactação fecal (FI) é uma causa comum de LBO. É o resultado de constipação crônica ou grave e

é mais comumente encontrada em idosos e pacientes neuropsiquiátricos. Sobre

40% dos pacientes com compactação fecal tinham história de compactação anterior (30). A TC

mostra a presença de grande matéria fecal no cólon e reto com ou sem sinais de perfuração

colônica (Fig. 7). Além de diagnosticar a causa da LBO, a TC permite diagnosticar a colite estercoral

que constitui a principal complicação da LBO por impactação fecal. Os locais comuns de ulceração

são o reto anterior, a borda antimesentérica da junção reto sigmóide e o ápice do cólon sigmóide.

A TC pode mostrar espessamento mural superior a 3 mm, aumento da densidade da mucosa que

reflete hemorragia intramural e realce mural colônico descontínuo devido a defeitos de perfusão

(31).

O tratamento da compactação fecal inclui manipulação digital, instilação de enema ou desimpactação

sob anestesia. A laparotomia é necessária em casos de falha desses procedimentos ou em peritonite

estercoral.

of
Outras causas

As outras causas de LBO representam cerca de 10% de LBO. Existem causas intrínsecas, incluindo

o
intussuscepção e corpo estranho, causas murais, incluindo doença inflamatória intestinal,

diverticulite aguda, estenose pós-anastomose, estenose por radiação, colopatia por AINEs, colite
pr
isquêmica e causas extrínsecas, incluindo carcinomatose peritoneal, endometriose e hérnias (4).
e-

A Tabela 1 resume os principais achados da TC, armadilhas, dicas e truques para o diagnóstico dessas várias

entidades.
P

Diagnóstico de complicações

As principais complicações da obstrução do intestino grosso são a perfuração e a isquemia, que podem estar
al

associadas.

Na LBO por câncer, a perfuração pode ter dois mecanismos: perfuração do próprio
ur

tumor (que é a causa mais comum) ou perfuração decorrente do ceco distendido

acima do tumor. A quantidade de pneumoperitônio e o encalhe da gordura
peritumoral são achados importantes para distinguir essas duas causas de
Jo

perfuração. Nas perfurações decorrentes do tumor, o pneumoepritônio livre é raro,

mais frequentemente pequenas bolhas com líquido e encalhes mesentéricos são
detectados na gordura pericólica adjacente ao tumor. No caso de perfuração
diastática do ceco, o pneumoperitônio é abundante e não há infiltração particular
de gordura peritumoral. A presença de pneumatose na parede cecal pode constituir
um argumento para isquemia cecal,
A diferenciação entre perfuração no local do tumor e perfuração diastática pode ter impacto no

procedimento cirúrgico (6): perfuração no local do tumor pode necessitar de ressecção formal com

ou sem anastomose e com ou sem estoma, perfuração diastática necessita de ressecção simultânea

do tumor e manejo de perfuração proximal. Dependendo da condição da parede cólica, pode ser

necessária uma colectomia subtotal.

Na LBO devido ao volvo de sigmóide, a redução intraluminal por meio de colonoscopia ou enema de

contraste geralmente pode ser realizada com sucesso. A intervenção cirúrgica é necessária em pacientes

que apresentam sinais e sintomas de isquemia intestinal ou quando a redução intraluminal não é bem-

sucedida. Os sinais de TC foram avaliados como ineficazes para prever a presença de isquemia

patologicamente comprovada até que houvesse necrose intestinal franca (26). Um fator de isquemia

recém-definido na TC foi descrito recentemente, o “sinal do nó de torção escuro” mostrado como uma

al
perda repentina de realce da mucosa no nó de torção do vólvulo (33). Este fator CT e um fator clínico

(sepse) foram os únicos fatores capazes de predizer vólvulo sigmóide complicado necessitando de

on
cirurgia emergente em vez de distorção colonoscópica como tratamento primário de escolha.

si
is
Para concluir, um diagnóstico rápido e preciso de LBO, de sua causa e de eventual
complicação adicional é crucial no manejo da suspeita de LBO. A TC é o exame de referência
of

e tem forte impacto no manejo da obstrução para a qual as opções de tratamento são
pr

inúmeras e dependem principalmente da causa, do estado geral do paciente e da

localização da obstrução.
é-
Pr

DECLARAÇÃO DO AUTOR DE CRÉDITO

Cecile Verheyden, projetou o manuscrito, revisou o manuscrito.

Patrice Taourel : concebeu o estudo, participou de sua concepção e coordenação e
al

ajudou a redigir o manuscrito.

Celine Orliac, leu e aprovou o manuscrito final.
rn

Ingrid Millet, leu e aprovou o manuscrito final.

Jo
Referências

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io
ár
di
do
a
ov
pr
é-
Pr
Figuras

Figura 1:

Homem de 85 anos com distensão abdominal causada por pseudo-obstrução colônica aguda
(APPO)
Imagens de TC abdominal com contraste axial (a), coronal (b) e sagital (c) mostram cólon difusamente dilatado,
especialmente para o cólon sigmóide (asterisco). Ausência de ponto de transição. Nenhum argumento para outro
diagnóstico: sem espessamento mural, sem sinal de redemoinho, sem anomalia pericolônica.

Figura 2:

Imagens em um homem de 81 anos com LBO de um câncer de cólon ascendente.

(a) Imagem axial de TC de abdome com contraste mostra espessamento de parede curta (seta) com
estreitamento luminal, sem qualquer anormalidade na gordura pericolônica. Observe a dilatação do intestino
delgado distal causada por uma válvula ileocecal incompetente (asterisco).
(b) e (c) Coronal (b) e sagital (c) imagens de TC de abdome com contraste mostram um
espessamento de parede curta com margens de ombro (setas) e uma distensão cecal com
pneumatose (setas), consequência da dilatação sem qualquer achado de isquemia durante a
cirurgia emergente.

Figura 3:

Imagens em uma mulher de 90 anos com LBO de um câncer de cólon descendente.

of
A, b e c: axial (a), coronal (b) e sagital (c) imagens de TC de abdome com contraste mostram um
espessamento mural curto, com margens de ombro, e nenhum sinal de inflamação. Observe a dilatação
do intestino delgado distal causada por uma válvula ileocecal incompetente (asterisco).
po
Figura 4:

Mulher de 85 anos com dor abdominal e distensão abdominal.

(a), (b) e (c) sagital (a) e axial (b, c) imagens de TC abdominal com contraste mostram um
espessamento mural (seta), infiltração da gordura pericolônica e divertículos dentro do segmento
r-

envolvido (cabeça de seta) .

A diverticulite aguda foi diagnosticada e a terapia médica foi feita com sucesso. (d) e (e) Novo
lP

episódio de dor abdominal e distensão abdominal, 6 meses depois. Imagens axiais (d) e sagitais
(e) de TC de abdome com contraste mostram espessamento mural assimétrico (seta).
Carcinoma de cólon foi diagnosticado durante cirurgia de emergência.
O diagnóstico inicial provavelmente foi chamado de forma inadequada de diverticulite. Na verdade, o segmento
de espessamento da parede é curto e o divertículo não convence.
rn

Figura 5:

Imagens de um homem de 79 anos com LBO causada por volvo de sigmóide.

Ju

(a) A imagem de tomografia computadorizada mostra cólon dilatado e cheio de ar terminando em cólon sigmóide
marcadamente dilatado dobrado sobre si mesmo com seu ápice (o “sinal do grão de café”) na linha média do abdome
superior (seta). Não há gás no reto (cabeça de seta).
(b) Imagem axial de TC com contraste do abdome e da pelve mostra cólon sigmóide dilatado
proximal ao vólvulo (asterisco) com um "redemoinho" distal do mesentério no ponto do vólvulo
(seta).

Figura 6:

Homem de 40 anos com distensão abdominal: diagnóstico de LBO causada por volvo cecal.
Imagens axiais (a), coronais (b, c) e sagitais (d) de TC abdominal com contraste.
(a) A imagem axial de TC abdominal com contraste mostra uma distensão cecal (asterisco) e uma torção
cecal, gira para o quadrante superior esquerdo (seta).
(b) Imagem coronal de TC abdominal com contraste mostra ceco deslocado no meio do abdome, com seu
ápice localizado no quadrante superior esquerdo (seta). A válvula ileocecal também está deslocada em
direção ao quadrante superior esquerdo (cabeça de seta).
(c) A imagem coronal de TC abdominal com contraste mostra o mau posicionamento cecal (seta), o sinal do giro
(cabeça de seta) e uma dilatação do intestino delgado distal causada por uma válvula ileocecal incompetente
(asterisco).
(d) Imagem sagital de TC abdominal com contraste mostra o local da torção formando uma
aparência que lembra o bico de um pássaro (seta).

Figura 7:

Homem de 69 anos com constipação e dor abdominal causada por fecaloma.

A TC abdominal com contraste axial (a) e coronal (b) mostra dilatação significativa e
compactação fecal do cólon retossigmóide (asterisco) e pneumatose (seta) causada pela
dilatação.
Observe a dilatação do cólon ascendente (cabeça de seta).

Figura 8:

Imagens em uma mulher de 86 anos com dor abdominal e distensão abdominal: diagnóstico de LBO
causada por uma intussuscepção colocolônica.
f
(ab) Imagens de TC abdominal com contraste axial (a) e coronal (b) mostram uma intussuscepção
oo
cecal e colônica direita (setas), como um “alvo” em corte transversal (a), como uma massa em forma
de salsicha no plano longitudinal ( b).
(c) e (d) Axial (c) e coronal (d) imagens de TC reformatadas do abdome e da pelve mostram no ponto
principal da obstrução uma massa oval e bem delimitada com densidade de gordura: lipoma do
r

cecal (setas) .
-p

Figura 9:

Imagens de uma mulher de 29 anos com LBO causada por colite de Crohn envolvendo o cólon
lP

descendente.
(a) Imagem coronal de TC com contraste demonstra uma doença fibroestenótica com estreitamento
luminal, dilatação pré-estenótica e espessamento da parede. O segmento espessado é longo,
apresenta hiperrealce da mucosa (seta), está associado a perfuração adjacente e abscesso (cabeça
ur

de seta).
(b) Imagem sagital de TC com contraste mostra ingurgitamento vascular hiperêmico (sinal de Comb)
(cabeça de seta).
Jo

Figura 10:

Homem de 52 anos com dor abdominal e obstipação: diagnóstico de LBO de um câncer de cólon
descendente complicado por perfuração cecal.
(a) Imagem axial de TC de abdome com contraste mostra espessamento de parede curta (seta) com
estreitamento luminal, com discreta infiltração da gordura pericolônica. Observe a distensão cecal
(asterisco).
(b) Imagem coronal de TC abdominal com contraste mostra ceco dilatado e cheio de fezes
(seta), proximal ao tumor do cólon descendente.
(c) Imagem coronal de TC abdominal com contraste mostra um pneumoperitônio livre (seta).

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Pr
 Fig. 1a

Fig. 1b
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 Fig. 1c

Fig 2a
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 Figura 2b

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 Figura 2c

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 Fig 3a

Fig. 3b
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 Figura 3c

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 Fig 4a

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 Fig. 4b

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Figura 4c

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Figura 4d
a
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Pr
 Fig 4e

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 Figura 5a

Fig. 5b
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 Fig. 6a

Fig. 6b
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Figura 6c

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Figura 6d
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 Fig. 7b
Fig. 7a

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 Fig 8a

Fig 8b
Pr
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 Fig 8c

Figura 8d
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 Figura 9a

Fig. 9b
Pr
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 Fig. 10a

Fig. 10b
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a
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 Fig. 10c

Pr
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a
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Tabela 1: Causas da pseudo-obstrução colônica aguda

várias causas Fatores de risco

Cirúrgico Cirurgia ortopédica, transplante de órgãos, cirurgia da coluna, cirurgia cardíaca

cardiopulmonar Ventilação mecânica, pneumonia, infarto do miocárdio, insuficiência cardíaca
congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica
Neurológico Lesão da medula espinhal, acidente vascular cerebral, demência, esclerose múltipla, doença de parkinson

metabólico Desequilíbrio eletrolítico, diabetes, insuficiência renal, insuficiência hepática

Medicamentos Opiáceos, anticolinérgicos, agentes antiparkinsonianos, quimioterapia, antipsicóticos
Ginecológico Gravidez normal, parto vaginal, cesariana, cirurgia pélvica
Infeccioso Todas as infecções de sistemas

Outros Sépsis grave, queimaduras,

io
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Pr
 Tabela 1: Causas incomuns de obstrução do intestino grosso: achados da TC, armadilhas, dicas e truques

Imagem: achados de TC Armadilhas Dicas e truques

Causas luminais
Intussuscepção Intussuscepção colo-colônica: Distinguir entre intussuscepção Intussuscepção colo-colônica
(1-2% LBO) Intussuscipiens: cólon de ponto condutor e ponto não como um “alvo” em corte transversal
(Fig. 8) distendido com parede espessada condutor como uma massa em forma de salsicha
Intussuscepto intraluminal intussuscepção no plano longitudinal
telescópico dentro do
intussuscipiens Procure uma causa +++ : Causas
Nem sempre facilmente Tumor maligno: Carcinoma
Área curvilínea de gordura: determinado Espessamento irregular da parede Maior calibre
gordura mesentérica invaginada Nem sempre visto do lúmen do intestino grosso Lipoma: massa oval
do intussuscepto e bem delimitada com densidade de gordura

Vasos invaginados Pólipo adenomatoso: parede espessada

acompanhando o regular, pode ser séssil ou pedunculado
intussusceptum. Mucocele apendicular: massa cística bem
encapsulada projetando-se no lúmen do ceco

Corpo estranho Muitas causas com vários achados de Pode ser discreto Complicações: principalmente a causa da
TC: cálculos biliares, enterólitos, corpo por causa de sua composição obstrução
estranho inserido intencionalmente, Perfuração indolente:

f
medicamentos, drogas ilegais Não é principalmente a causa Objetos metálicos e pontiagudos
da obstrução Região ileocecal e apêndice
Por inserção +++, ingestão, Infecção: armadilhas de inflamação

causas murais
migração, cirurgia
r o Fístula e abscessos

diverticulite aguda Doença diverticular do cólon Simulando tumor de cólon Procure por sinais de diverticulite crônica:
-p
Parede intestinal: +++ Espessamento colônico mais difuso (comprimento
Espessamento segmentar e simétrico > 10 cm)
da parede A avaliação colonoscópica com Sinais de inflamação
hiperemia biópsia é muitas vezes necessária Margens suaves
re

Inflamação pericolônica para distinguir entre Divertículos no segmento

encalhe de gordura diverticulite e envolvido Realce do padrão-alvo
Líquido no mesentério malignidade colônica
Ingurgitamento vascular
lP

Complicações:
Abscessos
Perfuração
Fístula
Intestino inflamatório Doença fibroestenótica: Excluir malignidade +++
ra

Espessamento colônico mais difuso (comprimento > 10

doença Estreitamento luminal Risco 2 a 3 vezes maior cm)
Dilatação pré-estenótica Dificuldade na imagem
Doença de Crohn (Fig espessamento da parede A avaliação colonoscópica com Na inflamação ativa:
9) Colite ulcerosa biópsia é frequentemente necessária Estratificação mural
Ju

Sinais de inflamação ativa: Hiperrealce da mucosa

Hiperemia da mucosa Colite ulcerativa :
Hiperemia vascular menos comum No envolvimento crônico:
ingurgitamento (sinal do pente) Suspeita de malignidade Espessamento de parede marcado

Líquido no mesentério subjacente +++ Atenuação homogênea da parede

Abscessos Encurtamento e estreitamento luminal
Fístula Doença de Crohn: Simulando tumor colônico
distinguir inflamação ativa
e estenose fibrótica crônica

Radiação Cólon sigmóide e reto Histórico cirúrgico e de tratamento

 Fase inicial: vários comprimentos
Espessamento regular da Vários graus de estreitamento
parede Edema e
descamação, com

Fase crônica:
Estenoses fibróticas
colite isquêmica Espessamento circunferencial e Simulando tumor de cólon Distinguir colite tumoral de isquêmica:
simétrico da parede Segmento isquêmico:
Sinal de halo duplo ou um sinal de Suavemente engrossado
alvo Aprimorado de forma homogênea
Frequentemente (60%) gordura

pericólica encalhada

pós-cirúrgico ou Transição abrupta ou estreitamento
Estenose anastomótica focal do calibre do intestino grosso no
local da anastomose
Descompressão de alças do intestino
grosso distal à anastomose
colopatia médica Localizações típicas: ceco,
AINE cólon ascendente, reto
Simulando tumor de cólon
Distinguir doença
inflamatória e AINE
colopatia pode ser difícil
Histórico cirúrgico e de tratamento
Fatores de risco :
Anastomoses retais baixas
Anastomoses término-terminais
Cirurgias complicadas: contaminação
peritoneal, viabilidade limítrofe
Histórico de uso de
antiinflamatórios não esteroides

f
Fase inicial: alterações inflamatórias
inespecíficas.
Fase tardia ou crônica:
r o Múltiplas estenoses lisas anulares de
ambos
segmentos curtos e longos
Associado com endoluminal hiperdenso
-p
impactado
comprimidos de AINE

Causas extrínsecas
re

Endometriose Localização extragenital mais Pode simular cólon Distinguir endometriose e carcinoma:
afetada: sigmóide e reto carcinoma ou serosa Idade e história clínica
doença metastática Envolvia a camada serosa e muscular
Achados de variáveis na TC Preservando a mucosa
lP

Massa serosa de tecidos moles

Penetrante espessamento da parede do Procure outras localizações de
cólon endometriose
Estenose severa do retossigmoide
Hérnias Hérnias descobertas: A esmagadora maioria das Hérnia de forame de Winslow
ra

Interno: Forame da hérnias é descoberta Hérnia do cólon direito através da

hérnia de Winslow+++ acidentalmente em exames de comunicação normal entre as cavidades
Extenal: Inguinal +++, todas as imagem e não causa obstrução peritoneais maior e menor
hérnias Associação com hérnia do intestino
Ju

O saco da hérnia contém intestino delgado

grosso Obstrução: cólon proximal
dilatado e cólon distal
descomprimido

Neoplasia Localização do tumor Pode simular cólon Massa serosa de tecidos moles aprimorada
Metástase peritoneal extracolônico Doença metastática carcinoma com compressão luminzl colônica
Metástases serosas Presença de uma massa de partes moles
Próstata
malignidades
ginecológico
malignidades
Intra-abdominal
patologia
Pancreatite
Intra-abdominal
abcessos
Linfadenopatia
Adesões Obstrução colônica sem Histórico cirúrgico
causa óbvia

io
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a
ov
pr
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Pr