FICHA DE INSCRIÇÃO

EXAME DE FAIXA KICKOXING

NOME COMPLETO: Karen Heloisa Oliveira Souza_________________________________________________________________.

ENDEREÇO: Av. Principal , 1046_______________________________________________________________________________________.
BAIRRO: R i o M a r i n h o _____________________________________________CIDADE: Cariacica___________________________.
UF: E S ________________________________________________________CEP:29141752__________________________________________.
TEL 1: (27 )999020376__________________________________________ TEL 2: 27 99312074____________________________.
RG (ALUNO): 3 7 1 0 2 3 2 ________________________________________________CPF(ALUNO)17010227705_________________________________ _.
NOME DA MÃE: Camila Oliveira de Jesus____________________________________________________________________________.
NOME DO PAI Antonio Marcos de Souza_____________________________________________________________________________.
EMAIL: karenoliveirasouza04@gmail.com___________________________________________________________________________.
ACADEMIA TEAM FORÇA FIGHT MESTRE WEVESSON FELIX
GRADUAÇÃO DE KICKBOXING
BRANCA AMARELA LARANJA VERDE AZUL MARROM

Termo de Responsabilidade

Declaro esta bem fisicamente e mentalmente, apto a realizar este exame de graduação de kickboxing, a qual também
estou ciente e de acordo que a necessidade de EPIs ( Equipamento de proteção individual),para minha segurança.

Declaro ser de minha responsabilidade quaisquer dano físico sofrido durante o exame, pois entendo que são situações
do esporte de contato, onde o choque ou contato físico será eminente.

Caso o avaliado (aluno) não compareça no exame, o mesmo ficara de recuperação, podendo repetir o exame após 6
meses, caso não realize pela segunda vez , estará reprovado. Os pagamentos investidos no exame não serão
devolvidos, em caso de (desistência ou reprovação), o valor só será ressarcido se for comunicado até a data final da
inscrição do exame.

Sexo feminino: Declaro que não estou grávida :

Declaro que todas informações acima são verdadeiras.

Data: / / .

Assinatura Aluno: .

Assinatura Responsável: .

RG(RESPONSAVEL):_________________________________________CPF (RESPONSAVEL)_____________________________________________________________________ _.