EXTENSIVE Catarata e Cristalino 2023

Licensed to Amanda Chinellato de Lima Pereira - amandapereira612@hotmail.
com
CRISTALINO E
CATARATA
A P O S T I L A 2 0 2 3
Licensed to Amanda Chinellato de Lima Pereira - amandapereira612@hotmail.com
MENSAGEM DOS FUNDADORES
Caro residente, a residência médica em oftalmologia é um universo fantástico, vasto e

apaixonante. Aos que almejam dar os primeiros passos nesta especialidade ainda desconhecida,
teremos o maior prazer em construir, juntos, um conhecimento sólido que os permitirá trilhar sua
jornada ao longo dos anos da residência. Àqueles que estão chegando ao final dessa maratona,
quero dizer-lhes que este é o momento do “Sprint Final”... o momento de fazer história e coroar
todo o seu esforço com a sua aprovação na prova de Título do Conselho Brasileiro de
Oftalmologia! Tenha foco, determinação e perseverança! Nós da equipe OFT-Review teremos o
prazer de guiá-lo no caminho para o sucesso!
A todos os OFT-Reviewers, sejam muito bem-vindos!
Co-founder Co-founder
Fundadores do OFT-REVIEW
SUMÁRIO
CRISTALINO
CRISTALINO
ANATOMIA,
ANATOMIA,
EMBRIOLOGIA
EMBRIOLOG0505
E • CATARATA CAUSADA POR TOXICIDADE
DOENÇAS CONGÊNITASDOENÇAS CONGÊNITAS
• FATORES DE RISCO PARA O DENSENVOLVIMENTO DE CATARATA
SEÇÃO 1: EMBRIOLOGIA 06
SEÇÃO 2: PRÉ-OPERATÓRIO 34
SEÇÃO 2: ANATOMIA 08
• ANAMNESE
• CÁPSULA DO CRISTALINO
• EXAME OFTÁLMOLÓGICO
• EPITÉLIO DO CRISTALINO
SEÇÃO 3: SEÇÃO
BIOMETRIA E CÁLCULO
3: BIOMETRIA DA LENTEDA LEN38
E CÁLCULO
• SUBSTÂNCIA DO CRISTALINO INTRA-OCULAR (LIO) INTRA-OCULAR (LIO)
SEÇÃO 3: FISIOLOGIA 12 SEÇÃO 4: ANESTESIA

SEÇÃO EM CIRURGIA DE
4: ANESTESIA EM CIRURGIA 43
CATARATA CATARATA
SEÇÃO 4: ZÔNULA CILIAR 14
• ANESTESIA REGIONAL
SEÇÃO 5: ANOMALIAS CONGÊNITAS
SEÇÃO 5: ANOMALIASDO
CONGÊNITAS 15
CRISTALINO CRISTALINO • COMPLICAÇÕES DOS BLOQUEIOS REGIONAIS
• AFACIA CONGÊNITA • ANESTESIA GERAL
• DUPLICAÇÃO DO CRISTALINO • ANESTESIA TÓPICA
• COLOBOMA • ANESTESIA INTRACAMERAL
• LENTICONE • BLOQUEIO DO NERVO FACIAL
• MICROESFEROFACIA SEÇÃO 5: SUBSTÂNCIAS VISCOELÁSTICAS 46
• ECTOPIA LENTIS • PROPRIEDADES DOS VISCOELÁSTICOS
• DOENÇAS SISTÊMICAS ASSOCIADAS À ECTOPIA LENTIS • TIPOS DE VISCOELÁSTICOS
• PONTO DE MITTENDORF • UTILIDADES DOS VISCOELÁSTICOS
• CATARATA INFANTIL • COMPLICAÇÕES DO USO DE VISCOELÁSTICO
SEÇÃO 6: LENTES INTRA-OCULARES (LIOS) 49
CAUSAS DE CATARATA
CAUSAS PRÉ-OPERATÓRIO,
DE CATARATA PRÉ-OPERATÓRI27 • MATERIAIS
LENTES INTRA-OCULARES E • DESENHO
VISCOELÁSTICOS VISCOELÁSTICOS
• NUMERO DE PEÇAS
SEÇÃO 1: ANOMALIAS
SEÇÃOCONGÊNITAS
1: ANOMALIASDO
CONGÊNITAS 28
CRISTALINO CRISTALINO • OPACIFICAÇÃO DA CÁPSULA POSTERIOR (OCP)
• ALTERAÇÕES DO CRISTALINO COM A IDADE • SÍNDROME DE FIMOSE OU CONSTRIÇÃO CAPSULAR
• CATARATA NUCLEAR • OPACIFICAÇÃO DA LENTE
• CATARATA CORTICAL • FILTROS
• CATARATA SUBCAPSULAR POSTERIOR • ASFERICIDADE x ESFERICIDADE
• CATARATA SUBCAPSULAR ANTERIOR • LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCAIS
• CATARATA PONTEADA • LIOS REFRATIVAS
• CATARATA SUTURAL • LIOS DIFRATIVAS
• TRAUMÁTICA • LIOS DE FOCO ESTENDIDO
• CATARATA ASSOCIADA A DOENÇAS OCULARES • LENTES INTRAOCULARES TÓRICAS
• CATARATA ASSOCIADA A DOENÇAS SISTÊMICAS • OUTROS TIPOS DE LIOs

SUMÁRIO
TÉCNICA CIRÚRGICA
TÉCNICA
FLUÍDICA,
CIRÚRGICA FLUÍDI60 • COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À INCISÃO
COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS E
• COMPLICAÇÕES NA CAPSULORREXE
PÓS-OPERATÓRIAS PÓS-OPERATÓRIAS
• COMPLICAÇÕES NA HIDRODISSECÇÃO
SEÇÃO SEÇÃO
1: INCISÕES
1: INCISÕES
EM CIRURGIA
EM CIRURGIA
DE CATARATA
DE CATARA61
• CÂMARA ANTERIOR RASA NO INTRA-OPERATÓRIO
SEÇÃO
SEÇÃO
2: CIRURGIA
2: CIRURGIA
DE CATARATA
DE CATARATA
ASSISTIDA
ASSIST63 P63
POR LASER DE FEMTOSEGUNDO
LASER DE FEMTOSEGUNDO • COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À ÍRIS
SEÇÃO 3: PRINCÍPIOS DA FACOEMULSIFICAÇÃO 64 • RUPTURA DE CÁPSULA POSTERIOR
• PODER DO ULTRASSOM • DESINSERÇÃO ZONULAR
• ASPIRAÇÃO • NÚCLEO NO VÍTREO
• INFUSÃO • HEMORRAGIA SUPRACOROIDAL
SEÇÃO 4: TÉCNICAS DE FRATURA 71 • DESLOCAMENTO DE LIO, IMPLANTE SECUNDÁRIO, FIXAÇÃO IRIANA E
ESCLERAL
• DIVIDIR E CONQUISTAR
• ENDOFTALMITE
• PHACO-CHOP
• EDEMA MACULAR CISTOIDE
• STOP AND CHOP
• FALÊNCIA DE FÍSTULA DE TRABECULECTOMIA APÓ SFACOSEMULSIFICAÇÃO
• QUICK-CHOP
• SÍNDROME UVEÍTE-GLAUCOMA-HIFEMA (UGH)
• PRÉ-CHOP
• BLOQUEIO CAPSULAR PÓSOPERATÓRIO
• PRÉ-SLICE
SEÇÃO 5: COMPLICAÇÃOES CIRÚRGICASCIRÚRGICA76

SEÇÃO 5: COMPLICAÇÃOES
PERIOPERATÓRIAS PERIOPERATÓRIAS
CRISTALINO
ANATOMIA, EMBRIOLOGIA E DOENÇAS
CONGÊNITAS
Olá OFT-Reviewers! Estamos prestes a iniciar mais um

grande bloco da oftalmologia. O tema "Cristalino e
Catarata" é muito cobrado na prova do CBO. A partir de
agora, vamos construir um conhecimento sólido para
vocês acertarem todas as questões deste assunto e
ficarem ainda mais próximos do título de especialista.
SEÇÃO 1
EMBRIOLOGIA
A formação embriológica do cristalino se inicia com a

D. Lens vesicle completed
proliferação das células do ectoderma superficial para (33 days)
formar o placoide do cristalino (início da 4ª semana). A
seguir, ocorre a invaginação desse placoide, o que dá
Figura 1. Formação do placoide, da fosseta e da vesícula do cristalino em
origem à fosseta do cristalino. sequência. Ilustrações de Christine Gralapp para o livro Lens and Cataract,
American Academy of Ophthalmology. Página 43.
Ao final da 4ª semana, a fosseta se fecha e se separa do

Lens placode ectoderma superficial, originando a vesícula do
cristalino. O remanescente desse ectoderma superficial
seguirá seu caminho rumo à formação do epitélio da
córnea.
A vesícula do cristalino é composta por uma
monocamada de células cuboides delimitando um
Lens pit
lúmen central, e está envolvida pelo cálice óptico. As
células da metade anterior permanecerão cúbicas e vão
formar o epitélio do cristalino; mas, com o passar do
tempo, as células posteriores se alongam de trás para
B. Lens placode formation (27-29 days) frente, preenchendo o lúmen da vesícula do cristalino,
portanto dando origem às fibras primárias, que
compõem o núcleo embrionário. Ao final da 6ª semana,
Forming
lens a vesícula do cristalino está preenchida.
vesicle
A cápsula do cristalino é formada a partir da sexta
semana, pelas células do epitélio anterior (aquelas das
células cuboides da metade anterior da vesícula). Ela se
forma de anterior para posterior, já que a porção
posterior do cristalino não possui epitélio.
A partir da 7ª semana, novas fibras são produzidas a
partir das células da região equatorial, num processo
que continuará durante toda a vida. As fibras terminam
Ectoderm ao encontrar as que nascem no equador oposto, dando
origem às suturas cristalinianas; a este novo conjunto é
dado o nome de núcleo fetal.
C. Lens vesicle formation
(30 days)
OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 6

Obs - Núcleos do cristalino:

Lens epithelium Ao nascimento, o cristalino é composto pelos núcleos
embrionário e fetal. O núcleo infantil é formado do
Lens capsule nascimento até a puberdade, e o núcleo adulto é gerado
Primary lens até por volta dos 25 anos. Após essa idade, segue
fibers
(embryonic ocorrendo a formação do córtex do cristalino.
nucleus)
Ÿ Núcleo embrionário - formado entre o 1º e o 2º mês

de desenvolvimento embrionário.
E. Primary lens fibers F. Embryonic nucleus formation Ÿ Núcleo fetal - formado entre o 2º mês (7ª semana) e
(approximately 35 days) (approximately 40 days)
o 8º mês de desenvolvimento embrionário.
Figura 2. Início da formação das fibras primárias do cristalino, e Ÿ Núcleo infantil - formado entre o 8º mês, ou após o
preenchimento total da vesícula do cristalino por estas, formando o núcleo
embrionário. Ilustrações de Christine Gralapp para o livro Lens and
nascimento, até a puberdade.
Cataract, American Academy of Ophthalmology. Página 43.
Ÿ Núcleo adulto - formado entre a puberdade até por
volta dos 25 anos.
Até a 9ª semana, o cristalino é extremamente esférico.
Ÿ Córtex - formado a partir dos 25 anos. O córtex
A partir daí, ele se aplana, de frente para trás, com a
corresponde às fibras do cristalino mais superficiais,
formação de novas fibras. Ao nascimento, o volume
entre o núcleo e a cápsula.
equivale a 2/3 do que atingirá na vida adulta.
Durante o seu desenvolvimento, o cristalino é envolvido
por uma rede de vasos derivados da artéria hialóidea,
chamada de tunica vasculosa lentis. A regressão dessa
túnica começa pela porção posterior, a partir do 4º mês.
Por sua vez, a porção anterior central (a chamada
membrana pupilar) desaparece entre o 7º e o oitavo
mês de vida fetal.
Falha na regressão deste tecido pode originar variações
benignas, conhecidas como remanescentes da
membrana pupilar (comumente observados à
biomicroscopia mais atenta), ou condições graves, tal
qual a persistência do vítreo primário hiperplásico.
Figura 4. Os componentes da túnica vasculosa lentis. Ilustração de
Entre os 4º e 6º mês, as zônulas se desenvolvem a partir Christine Gralapp para o livro Lens and Cataract, American Academy of
Ophthalmology. Página 46.
do vítreo terciário; este é formado a partir da camada
interna do epitélio ciliar. Estudaremos a embriologia do
APRENDENDO COM QUESTÕES
vítreo no bloco específico; por enquanto, basta saber
que as zônulas têm origem no vítreo terciário. CBO 2013
Fetal nucleus Assinale a alternativa correta:

Secondary
lens fibers
Embryonic
A) O cristalino forma-se a partir de uma vesícula
nucleus
originada do vítreo terciário.
Lens
sutures
B) A formação da córnea ocorre pela fusão anterior do
Anterior lens
cálice óptico neuroectodérmico.
G. Secondary lens fibers
capsule
(7 weeks)
Posterior
lens capsule
C) Na córnea, o epitélio é formado pelo ectoderma
Anterior lens
epithelium superficial e o endotélio e o estroma são formados pela
H. Fetal nucleus
(12-14 weeks) migração das células da crista neural.
Figura 3. Início da formação das fibras secundárias do cristalino e o núcleo D) O cristalino e o estroma da córnea derivam do mesmo
fetal completamente formado. Ilustrações de Christine Gralapp para o livro
Lens and Cataract, American Academy of Ophthalmology. Página 43. tecido, o ectoderma superficial.

Gabarito - C PESO E VOLUME DO CRISTALINO
Comentário à Aos 3 meses de idade: Peso de 93 mg e volume de

90 mm3.
Questão sobre embriologia da córnea e do cristalino.
Vejamos as alternativas: à Aos 90 anos de idade: Peso de 258 mg e volume de
239 m3. Logo, o cristalino aumenta em peso e
A - Incorreta. O cristalino forma-se a partir do volume com a idade.
ectoderma superficial.
B - Incorreta. O epitélio da córnea tem origem no
ectoderma superficial e o estroma e o endotélio têm Obs: Na criança, o raio de curvatura anterior do
origem nas células da crista neural. cristalino é de cerca de 16 mm. Como sabemos, o raio
de curvatura em milímetros é inversamente propor-
C - Correta. cional à curvatura em dioptrias. Ao notarmos que
D - Incorreta. O cristalino tem origem no ectoderma ocorre a diminuição deste raio com a idade, concluímos
superficial e o estroma da córnea tem origem nas que a curvatura aumenta e o cristalino torna-se mais
células da crista neural. esférico.
Além disso, seu tamanho só aumenta ao longa da vida,
SEÇÃO 2
num fenômeno garantido pela constante multiplicação
das células situadas sob a cápsula na região do
ANATOMIA equador. Como o cristalino se multiplica através das
camadas mais externas, as regiões mais internas são
O cristalino é uma estrutura biconvexa, envolto por uma sempre mais "velhas", ou seja, as que foram geradas
cápsula e ligado ao corpo ciliar através das fibras primeiro.
zonulares. Relaciona-se anteriormente com a íris e
lateralmente com zônulas e corpo ciliar.
VARIAÇÃO COM A ACOMODAÇÃO
Posteriormente, por sua vez, há relação com o vítreo;
tanto que a hialoide anterior é aderida à face posterior O raio de curvatura anterior passa de 10 mm para 6 mm.
do cristalino através de um ligamento circular chamado Essa mudança é a principal responsável pelo efeito
ligamento de Wieger. refrativo da acomodação. O raio de curvatura posterior
passa de 6 para 5,5 mm.
Importante: o cristalino é avascular, não possui
inervação e não possui linfáticos!
DIMENSÕES DO CRISTALINO NO ADULTO
à Diâmetro equatorial (frontal): 9 a 10 mm.

à Diâmetro anteroposterior: 4 mm.
Ant. Post. Ant. Post.
à Raio de curvatura anterior: 10 mm.
à Raio de curvatura posterior: 6 mm. Figura 1. Variação do cristalino com a acomodação. Fonte: Anatomia do
aparelho visual 4ª edição, Série Oftalmologia Brasileira. Página: 749.
DIMENSÕES DO CRISTALINO NA
CRIANÇA Obs: com o avançar da idade, o poder de acomodação
se reduz. Em um indivíduo de 45 anos, o raio de
à Diâmetro equatorial: 6,5mm. curvatura anterior atinge 7,6 mm com a acomodação;
à Diâmetro anteroposterior: 3 mm. aos 70 anos, a capacidade de alterar essa curvatura é
próxima de 0.
à Raio de curvatura anterior: 16 mm.

ÍNDICE DE REFRAÇÃO/PODER
DIÓPTRICO
O índice de refração do cristalino é, em média, 1,42.

Menor no córtex (cerca de 1,38), maior no núcleo (cerca
de 1,41/1,42).
O poder dióptrico do cristalino é de +21D.
OS COMPONENTES DO CRISTALINO
Núcleo embrionário - o primeira a se formar (8ª semana

de vida embrionária). É o componente mais interno do
cristalino e tem o formato de dois grãos de café
separados por um espaço opticamente vazio. Figura 2. Espessura da cápsula do cristalino adulto em suas diferentes
porções. Fonte: Ilustrção de Christine Gralapp para o livro Lens and
Núcleo fetal - envolve o núcleo embrionário, e juntos Cataract, American Academy of Ophthalmology. Página 31.
compõem o que é encontrado ao nascimento. É ao nível
do núcleo fetal onde terminam as fibras do cristalino e Faixa Polo Anterior Equador Polo posterior
onde são encontradas as suturas: a anterior Etária (μm) (μm) (μm)
correspondendo a um Y, e a posterior, a um Y invertido
Crianças 8 7 2
(ou lambda).
Adultos 14 17 4
Núcleo infantil, núcleo adulto e córtex anterior e
posterior. São formados por aposição das fibras que Idosos 14 9 2,3
surgem no epitélio do equador cristaliniano.
Cápsula - envolve as demais estruturas.
Vejamos agora, com detalhes, cada um dos
componentes anatômicos do cristalino.
CÁPSULA DO CRISTALINO
A cápsula do cristalino é um tecido acelular, elástico e

transparente, correspondente à membrana basal do
epitélio cristaliniano (portanto, produzida por este).
Como toda membrana basal, é composta por colágeno
tipo IV e cora positivamente com o PAS.
Seus principais componentes são:
colágeno tipo IV, glicosaminoglicanos, laminina, Figura 3. Histologia do cristalino adulto. Fonte: Fundamentals and
fibronectina e proteoglicanos (contém heparan principles of Ophthalmology, American Academy of Ophthalmology Basic
and clinical Science Course, 2022-2023. Página 80.
sulfato). Outros colágenos de menor importância são
os tipos I e III.
A cápsula é permeável à água, íons e outras moléculas
Apesar da aparência homogênea, a cápsula é composta menores (importante, porque o cristalino é avascular).
por várias lamelas, com uma organização paralela à Moléculas maiores, como a albumina e a hemoglobina,
superfície. As zônulas aderem-se às lamelas externas. não conseguem atravessá-la.
As lamelas internas estão em contato com o epitélio e
as células alongadas do cristalino.
A espessura da cápsula varia em função da idade e em
suas diferentes porções:


D - Incorreta. O raio de curvatura anterior é de
CBO 2019 aproximadamente 10 mm.
Em relação à cápsula do cristalino:
A) É constituída de uma única camada de células. EPITÉLIO DO CRISTALINO
B) No adulto, a região central posterior é a mais fina. O epitélio do cristalino tem características diferentes
em cada uma das suas porções.
C) A laminina é o principal constituinte das faces
anterior e posterior.
D) É rica em colágeno tipo II.
Gabarito - B
Comentário
Vamos discutir as alternativas:
A - Incorreta. A cápsula do cristalino é acelular.
B - Correta. A cápsula posterior do adulto é
extremamente fina, com cerca de 4 μm.
C - Incorreta. O principal componente é o colágeno tipo
IV. Figura 3. As zonas do epitélio do cristalino, os núcleos e a cápsula.
Ilustração feita pela Dra. Marina Ciongoli (USP-SP).
D - Incorreta. O colágeno é do tipo IV.
ZONA CENTRAL (porção central, sob a

CBO 2023 cápsula anterior)
Com relação ao raio de curvatura anterior do cristalino, Composto por células cujo número diminui lentamente
assinale a alternativa correta: com a idade. A morfologia destas é poligonal, com 11 a
A) Aumenta com a acomodação. 17 μm de largura e 5 a 8 μm de altura. Seus núcleos são
arredondados e próximos à porção apical (a porção
B) Aumenta com o envelhecimento. apical está voltada para as fibras do cristalino, a porção
C) É maior que o raio de curvatura posterior. basal para a cápsula). Possuem um aparelho celular
bem desenvolvido.
D) Mede 2 a 4 mm no emétrope jovem.
Gabarito - C
ZONA INTERMEDIÁRIA (periférica em
Comentário relação à zona central)
Questão tranquila sobre os raios de curvatura do As células são menores e têm morfologia cilíndrica com
cristalino. Vamos analisar as alternativas: núcleo central. Mitoses podem ocorrer ocasionalmente
nesta região.
A - Incorreta. O raio de curvatura do cristalino reduz
com a acomodação, o que torna o cristalino mais curvo
e com maior poder de convergência. ZONA GERMINATIVA (porção pré-
equatorial)
B - Incorreta. O raio de curvatura anterior é de 16 mm na
criança e 10 mm no adulto. Principal sítio das mitoses do cristalino, com células de
mor fologia cuboide. São estas que migram
C - Correta. O raio de curvatura anterior é 10 mm e o posteriormente e se alongam para se transformar nas
posterior 6 mm. Conclui-se que a superfície posterior fibras secundárias do cristalino.
do cristalino é mais curva.

A localização da zona germinativa atrás da íris é SUBSTÂNCIA DO CRISTALINO

importante para protegê-la dos possíveis danos Corresponde às fibras do cristalino, as quais se
nocivos da radiação UV, proteção fundamental para organizam em lamelas. A transição entre as células
uma população celular com atividade mitótica. epiteliais na zona germinativa para o formato de fibra
Importante: o epitélio do cristalino está ausente em sua do cristalino ocorre através do alongamento das
porção posterior (o seu examinador gosta de cobrar porções basal e apical da célula no sentido
isso!). anteroposterior. As fibras mais antigas e profundas
localizam-se mais próximas do centro do cristalino,
perdendo seu núcleo celular a cerca de 150 μm do
córtex. As mais externas são mais jovens, localizadas
no córtex dos adultos.
As fibras tem formato de fuso, com largura de cerca de
10 a 12 μm e espessura de 1,5 a 2 μm. Em cortes
transversais, apresentam formato hexagonal. São mais
finas em sua porção posterior; por isso, o córtex anterior
é mais espesso que o posterior.
As pontas das fibras se encontram umas com as outras,
formando as suturas do cristalino. A organização
dessas suturas torna-se mais complexa com o
Figura 4. Estrutura do epitélio e das fibras do cristalino, formando o arco crescimento cristaliniano, assumindo estrutura estelar
nuclear da lente. Fonte: http://www.siumed.edu/~dking2/ssb/images/ no adulto.
EE011b.jpg
Durante a diferenciação das células epiteliais em fibras,
ocorre a produção de proteínas específicas, as alfa-
As fibras do cristalino sofrem um processo de cristalinas e as beta-gama-cristalinas, que repre-
transformação terminal, em que seus núcleos ficam sentam 90% das proteínas do cristalino. Praticamente
picnóticos e em seguida desaparecem, junto à maioria não há matriz extracelular entre as fibras, o que
das organelas. Em seções meridionais, esta transição contribui para a sua transparência.
causa uma organização interessante das células com
seus núcleos, denominada arco nuclear ou arco da No processo de alongamento das fibras, há um ganho
lente. significativo de volume e área, com aumento do
conteúdo proteico, formado pelas cristalinas e pela
Os nucléolos são mantidos, assim como os ribossomos, proteína major intrínseca (proteína de membrana
o que torna as células mais basofílicas. Essas específica das fibras do cristalino).
estruturas são importantes na síntese de proteínas
necessárias para o alongamento e diferenciação das Quando a fibra se torna madura, perde seu nucléolo,
células, sobretudo para a membrana celular, o suas mitocôndrias e outras organelas, através de
citoesqueleto e as cristalinas (que serão discutidas autofagia. Este processo é importante para manter a
logo mais). transparência do cristalino, ainda que implique na
perda da capacidade de síntese proteica.
Em todo o epitélio, as células são unidas em sua porção
basal à cápsula do cristalino (membrana basal) através As fibras do cristalino unem-se por junções
de hemidesmossomos. A união das células entre si comunicantes ou nexos, que permitem o fluxo de
ocorre através da membrana lateral por desmossomos, pequenas moléculas (açúcares, aminoácidos,
e nexos ou junções comunicantes estão presentes nas nucleotídeos e íons) entre elas. Esse processo é
laterais, permitindo o trânsito livre de pequenas fundamental para o funcionamento metabólico do
moléculas. cristalino, uma estrutura avascular e cujas fibras
diferenciadas (mais internas) possuem poucas ou
nenhuma organela.


D) Sua síntese proteica é continua ao longo da vida,
CBO 2021 mantendo plasticidade e elasticidade estáveis da
Em relação à histologia do cristalino, assinale a infância ao envelhecimento.
alternativa correta. Gabarito - C
A) O cristalino adulto possui uma camada única de Comentário
células epiteliais cubóides que se estendem da cápsula
anterior até as adjacências do espaço de Berger. Questão fresquinha sobre anatomia e fisiologia do
cristalino, da prova de 2022.
B) A zona germinativa é considerada a região onde
ocorre o maior número de mitoses e está situada A - Incorreta. O peso e o volume do cristalino aumentam
posterior ao equador. com a idade.
C) As fibras maduras possuem forma hexagonal à seção B - Incorreta. O alongamento das fibras ocorre através
transversa. As fibras mais novas são dispostas mais da síntese de proteínas cristalinas e proteína MIP, e não
internamente quando comparadas às fibras antigas. por proteólise.
D) O arco da lente é formado pelos núcleos das células C - Correta. Durante o processo de diferenciação da
epiteliais que se alongam e se diferenciam em fibras célula do epitélio do cristalino em fibra, há intensa
maduras no equador. síntese proteica.
Gabarito - D D - Incorreta. A síntese proteica se encerra após a fibra

se tornar madura, pois ela perde seu nucléolo e suas
Comentário organelas.
Questão recente da prova de 2021 sobre histologia do
cristalino. SEÇÃO 3
A - Incorreta. As células epiteliais do cristalino ANATOMIA

estendem-se da cápsula anterior até a zona
germinativa. O espaço de Berger encontra-se na porção COMPOSIÇÃO
posterior do cristalino, que não possui epitélio. Água (65%)
B - Incorreta. A zona germinativa encontra-se na porção Ÿ A cápsula possui 80% de água.
pré-equatorial.
Ÿ A quantidade de água no núcleo é significativamente
C - Incorreta. As fibras mais novas encontram-se mais menor que do córtex.
externamente e as mais antigas, internamente.
Ÿ Não há diferença importante na hidratação com o
D - Correta. O núcleo das células epiteliais do cristalino avançar da idade.
encontram-se ordenados, formando o chamado arco
nuclear ou arco da lente. Ÿ As membranas das células epiteliais e das fibras do
cristalino são permeáveis à água através de
aquaporinas.
CBO 2022
Proteínas (34%)
Com relação ao cristalino, assinale a alternativa
correta. Quase todo o peso seco do cristalino é composto por
proteínas
A) Embora seu volume aumente com a idade, seu peso
mantém-se constante. Ÿ As proteínas solúveis são as cristalinas, as quais se
dividem em alfa (31,7%), beta (53,4%) e gama
B) A proteólise de suas fibras é o principal mecanismo (1,5%). A fração insolúvel é chamada de
de seu crescimento celular. albuminoide.
C) A síntese de suas proteínas processa-se durante a
diferenciação da célula em fibra.

Ÿ A alfa-cristalina é a proteína solúvel de maior peso Seus níveis encontram-se reduzidos em cristalinos
molecular. A região do córtex é mais rica em alfa- com catarata.
cristalina e proteína albuminoide do que o núcleo.
Ÿ A beta-cristalina é a proteína presente em maior METABOLISMO ENERGÉTICO
concentração. Sua distribuição entre córtex e núcleo
não foi estabelecida. A produção de ATP pelo cristalino é necessária para o
funcionamento do epitélio, o principal sítio de
Ÿ A gama-cristalina é a proteína cristaliniana de menor transporte ativo e mitoses (maior gasto energético). O
peso molecular. Ela é mais abundante no núcleo do transporte ativo consome cerca de 90% do ATP,
que no córtex. enquanto os outros 10% são consumidos na síntese de
Íons inorgânicos, fosfatos orgânicos, ácidos nucleicos proteínas.
e metabólitos (1%) A principal fonte energética é a glicólise anaeróbica.
Ÿ Potássio - 114 a 130 mEq/L. A concentração de Isto ocorre porque o cristalino é avascular e totalmente
potássio no cristalino é muito elevada em relação ao dependente do humor aquoso, que tem baixa tensão de
humor aquoso. oxigênio. Cerca de 80% da glicose é convertida, durante
o processo, em ácido lático, este se difunde para o
Ÿ Sódio 14 a 26 mEq/L. A concentração de sódio no humor aquoso. O ciclo de Krebs também ocorre, mas
cristalino é baixa em relação ao humor aquoso. Na em menor proporção e apenas no epitélio, sendo
maior parte das cataratas, o nível de sódio aumenta responsável por cerca de 20% da produção de ATP.
e o de potássio diminui.
Existe outra via de produção energética no cristalino: a
Ÿ Cloreto - 16,3 mE/L. A concentração de cloreto no via do sorbitol. Consiste na conversão de glicose em
cristalino é baixa em relação ao humor aquoso. sorbitol e a seguir em frutose, através da enzima aldose
Ÿ Cálcio - 0,14 μg/mg de peso seco. A concentração redutase e polioldesidrogenase, respectivamente. Esta
de cálcio é extremamente baixa no cristalino. via é importante no desenvolvimento da catarata
causada pelo excesso de glicose, não sendo
Aminoácidos significativa quando os níveis glicêmicos se mantém
A concentração de aminoácidos no cristalino é maior normais.
que no humor aquoso, vítreo ou plasma.
Carboidratos APRENDENDO COM QUESTÕES
CBO 2018
O principal carboidrato do cristalino é a glicose. A
concentração é de 7,2 mg/100 ml. Esta concentração é Sobre o metabolismo energético no cristalino, é correto
inferior à concentração de 100 mg/100 ml do humor afirmar que:
aquoso.
A) Ocorre, essencialmente, no epitélio cristaliniano.
Lipídios
B) O metabolismo da glicose por glicólise anaeróbica
Os principais lipídios do cristalino são os lipídios está ausente.
neutros, os gangliosídeos e a esfingomielina. O
C) A via do sorbitol é a principal via de metabolismo da
colesterol corresponde a 10% dos lipídios do cristalino
glicose.
e provavelmente esta concentração é maior em
pacientes com catarata. D) Não há atividade energética no cristalino.
Ácido ascórbico Gabarito - A
A concentração de ácido ascórbico no cristalino é Comentário
várias vezes maior que a concentração do plasma.
Questão sobre metabolismo do cristalino. Vejamos as
Glutationa alternativas:
A glutationa, um anti-oxidante, encontra-se em níveis
elevados no cristalino, sobretudo no córtex superficial.

A - Correta. O epitélio é o principal sítio de transporte Além destas, são citadas as mudanças nas proprie-
ativo e mitoses do cristalino, o grande responsável pelo dades elásticas da cápsula e o enfraquecimento do
seu metabolismo energético. músculo ciliar.
B - Incorreta. A principal fonte energética é a glicólise
SEÇÃO 4
anaeróbica.
ZÔNULA CILIAR
C - Incorreta. A via do sorbitol não é uma via importante
quando os níveis de glicose estão normais.
A zônula ciliar, ou simplesmente zônula, compreende
D - Incorreta. Há metabolismo energético no cristalino,
um conjunto de fibras que conectam o corpo ciliar e o
principalmente através de glicólise anaeróbica.
cristalino, mantendo-o em posição e permitindo que o
músculo ciliar atue sobre ele durante a acomodação.
TRANSPORTE E PERMEABILIDADE
A cápsula é permeável a compostos de baixo peso

molecular. Ocorre uma troca passiva contínua de água,
íons, ácido lático e CO2 entre o cristalino e o humor
aquoso. Os açúcares (em especial a glicose) penetram,
através de difusão simples ou facilitada, nas superfícies
anterior e posterior, provenientes do humor aquoso e do
vítreo. As demais moléculas são transportadas através
de transporte ativo, que consome 90% do ATP
produzido. Aminoácidos, potássio, taurina e inositol
são transportados para dentro do cristalino, enquanto o
sódio é transportado para fora.
TRANSPARÊNCIA
Garantido pela organização regular das fibras e pela Figura 1. Relação entre o cristalino, as zônulas e o corpo ciliar. Ilustração
distribuição uniforme de suas proteínas. Têm papel de Antoine Micheau, MD. Disponível em: https://www.imaios.com/en/e-
importante o equilíbrio de água e íons no interior das Anatomy/Head-andNeck/Eye-Illustrations?structureID=7754&frame=21
mesmas.
O conjunto de fibras zonulares tem formato triangular,
com origem na lâmina basal do epitélio não pigmentado
ACOMODAÇÃO da pars plana e da pars plicata, se inserindo na cápsula
A contração do músculo ciliar relaxa as zônulas, o que do cristalino, tanto anterior quanto posterior ao
alivia a tensão sobre a cápsula e, portanto, torna o equador. Podem ser classificadas de acordo com a
cristalino mais esférico, sobretudo pelo aumento da origem e inserção em:
curvatura da superfície anterior. O resultado é um à Orbiculocapsulares posteriores: originam-se na
aumento no poder dióptrico do olho, permitindo que um porção orbicular do corpo ciliar (pars plana),
objeto localizado próximo seja focalizado na retina. próximo à ora serrata. Inserem-se na face posterior
Além do aumento da curvatura anterior, outras da cápsula.
mudanças ocorrem durante a acomodação: aumento à Orbiculocapsulares anteriores: são mais nume-
da curvatura posterior, aumento do diâmetro rosas, originam-se na porção orbicular do corpo
anteroposterior, redução do diâmetro laterolateral. ciliar (pars plana) e dirigem-se entre os vales
Existem várias teorias para explicar a presbiopia, a ciliares, se inserindo na cápsula anterior.
principal sendo o enrijecimento ou perda da
plasticidade do cristalino, que ocorre por uma alteração
em suas proteínas estruturais.

à Ciliocapsulares posteriores: muito numerosas e SEÇÃO 5
finas. Originam-se nos vales dos processos ciliares ANOMALIAS CONGÊNITAS

e inserem-se na cápsula posterior, entre as fibras DO CRISTALINO
orbiculocapsulares posteriores e o equador.
à Cilioequatoriais: originam-se no vértice dos AFACIA CONGÊNITA
processos ciliares e inserem-se ao nível do Afacia congênita é uma entidade rara e consiste na
equador. ausência do cristalino ao nascimento. Duas formas são
à Ciliociliares: conectam duas porções do corpo descritas.
ciliar, com função de sustentação.
AFACIA PRIMÁRIA
Ergger’s line forming canal of
Wieger’s ligament (hyaloideo- Hannover Não ocorre a formação do placoide do cristalino.
capsular ligament)
pars plicata Geralmente está associada a outros defeitos graves do
Berger’s space pars plana desenvolvimento.
(retrolental space
of Erggelet)
AFACIA SECUNDÁRIA
ora
serrata
É a forma mais comum. O cristalino é reabsorvido após
se desenvolver. Uma causa conhecida de afacia
sclera
secundária é a infecção congênita por rubéola.
choroid
DUPLICAÇÃO DO CRISTALINO
retina
Esta entidade é extremamente rara e tem associação
Cloquet’s canal
com metaplasia de córnea e coloboma de íris e coroide.
Ocorre por alterações metaplásicas no ectoderma
secodary durante a invaginação do placoide do cristalino.
area of Martegiani vitreous
Figura 2. Ligamento de Wieger, espaço de Berger, Canal de Hannover e

Canal de Petit. Fonte: Schepens CL, Neetens A, editors. The Vitreous and COLOBOMA
Vitreo-retinal interface. New York: Springer-Verlag: 1987).
Obs: o espaço entre as fibras orbiculocapsulares

anteriores e orbiculocapsulares posteriores é chamado
de canal de Hannover. Por sua vez, o espaço entre as
fibras orbiculocapsulares posteriores e o vítreo anterior
é chamado de canal de Petit.
COMPOSIÇÃO
As zônulas são compostas de múltiplos filamentos de

fibrilina.
Obs: Pacientes com síndrome de Marfan possuem Figura 3. Coloboma de cristalino. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr.
mutação no gene da fibrilina, e é por isso que possuem Marcus Vinícius Takatsu (USP-SP).
fragilidade zonular e maior risco para subluxação do
cristalino.

à O coloboma é uma anomalia do formato do subcapsular posterior e flecks retinianos, podendo

cristalino, na qual ocorre um defeito em sua haver também neovascularização de retina e íris.
periferia; em outras palavras, é mesmo como se
"faltasse um pedaço".
LENTICONE POSTERIOR
O coloboma primário se trata de uma alteração isolada,
enquanto no coloboma secundário, por sua vez, o Condição mais frequente que o anterior, mais comum
defeito cristaliniano ocorre por falha no desenvol- em mulheres e geralmente sem associação sistêmica.
vimento do corpo ciliar ou das zônulas. Costuma ser unilateral e pode estar associado a
opacidades corticais posteriores.
São mais comuns na região inferior e podem estar
associados a colobomas uveais, como o de íris. Pode
haver uma catarata segmentar na região do coloboma.
LENTICONE
Deformação em forma de cone da porção central da

face anterior ou posterior do cristalino.
LENTICONE ANTERIOR
Entidade rara, mais comum em homens e associada à

síndrome de Alport. Geralmente é bilateral (o que faz
sentido, já existe associação com doença sistêmica,
não é mesmo?). No exame com a lâmpada de fenda, Figura 4. Lenticone posterior. Fonte: Gajiwala, Uday, MD. Disponível em:
observa-se um reflexo em gota de óleo ao realizarmos a https:// www.atlasophthalmology.net/photo.jsf;jsessionid=
iluminação com o campo vermelho. 02FDF3F51B1468EE8 0B21BC76A5794B2? node=7856&locale=pt
Alguns casos evoluem com progressão da alteração,

ruptura espontânea de cápsula posterior e evolução
para catarata total.
Observem que as características do lenticone posterior
são opostas às do lenticone anterior.
MICROESFEROFACIA
Cristalino pequeno e esférico, associado a um

desenvolvimento defeituoso das zônulas, geralmente
bilateral. Observa-se aumento da curvatura de ambas
as faces do cristalino, causando alta miopia.
As zônulas se encontram alongadas, permitindo um
movimento anterior do cristalino que acaba levando a
bloqueios pupilares intermitentes.
A principal condição associada é a síndrome de Weill-
Figura 3. Lenticone anterior. Fotografia gentilmente cedida pelo prof.
Daniel Costa. Marchesani, cuja herança é autossômica recessiva. Os
pacientes apresentam baixa estatura, dedos curtos,
mãos largas e mobilidade articular diminuída (os
A síndrome de Alport é uma condição autossômica
pacientes com esta síndrome tem características
dominante caracterizada por nefrite hemorrágica,
opostas às da síndrome de Marfan).
surdez, lenticone anterior, catarata polar anterior ou

Outras doenças associadas: Marfan, homocistinúria, ECTOPIA LENTIS

anomalia de Peters, Alport e síndrome de Lowe. Trata-se de deslocamento do cristalino secundário a
um defeito nas zônulas. O deslocamento parcial é
chamado de subluxação e, nestes casos, ainda há
alguma parte das zônulas íntegras. O deslocamento
total é chamado de luxação, quando o cristalino migra
ou para a cavidade vítrea ou para a câmara anterior;
neste caso, há perda total das zônulas que o
sustentariam.
A ectopia lentis tem formas congênitas e adquiridas,
podendo ser secundária a alterações genéticas,
doenças oculares ou trauma.
A clínica é caracterizada por redução da acuidade
visual, astigmatismo, diplopia monocular e irido-
donese.
ECTOPIA LENTIS SIMPLES

Figura 5. Microesferofacia. Reparem como é possível visualizar a periferia
do cristalino com a pupila dilatada, devido ao seu tamanho Condição com herança autossômica dominante. O
reduzido.Fonte: Samreem Khanam. Disponível em: https://www.aao.org deslocamento do cristalino é temporal superior,
/eyenet/article/microspherophakia-genetics-diagnosis-management bilateral e simétrico. Pode ser congênita ou ocorrer
mais tardiamente.
CBO 2014 ECTOPIA LENTIS E PUPILLAE
Assinale a alternativa correta em relação ao lenticone: Condição com herança autossômica recessiva. Ocorre
deslocamento do cristalino e a pupila assume formato
A) O lenticone anterior é o mais frequente, ocorrendo
de fenda/oval. A pupila costuma ser deslocada para o
mais no sexo masculino.
lado oposto do cristalino, além de miótica e com pouca
B) O lenticone posterior é o mais frequentemente resposta aos colírios midriáticos. Também é uma
associado à síndrome de Alport. condição bilateral. Pode haver associação com
catarata, glaucoma e microesferofacia.
C) O lenticone anterior ocorre mais frequentemente em
apenas um dos olhos.
D) A ruptura espontânea da cápsula do cristalino é
descrita no lenticone posterior.
Gabarito - D
Comentário
O lenticone anterior é mais raro, mais comum no sexo
masculino, geralmente bilateral e tem associação com
síndrome de Alport. O lenticone posterior é mais
frequente, mais comum no sexo feminino, geralmente
unilateral e sem associação sistêmica. O lenticone
posterior pode evoluir com ruptura espontânea da
cápsula posterior e catarata total.
Figura 6. Ectopia lentis e pupillae. Fonte: https://disorders.eyes.
arizona.edu/disorders/ ectopia-lentis-et-pupillae

DOENÇAS SISTÊMICAS ASSOCIADAS À Os casos avançados de subluxação, associados à baixa

ECTOPIA LENTIS visual, devem ser tratados cirurgicamente. O cristalino
pode ser removido por via anterior ou pars plana
SÍNDROME DE MARFAN
(preferência).
Principal doença associada a ectopia lentis, com até

80% dos pacientes apresentando o deslocamento HOMOCISTINÚRIA
cristaliniano. A doença tem herança autossômica Condição com herança autossômica recessiva,
dominante, causada por uma mutação no gene da causada por um erro no metabolismo da metionina, que
fibrilina (lembram dela? É a proteína que forma as leva a níveis aumentados de homocistina.
zônulas!).
Figura 6. Subluxação de cristalino temporal superior em paciente com

Síndrome de Marfan. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Jair de
Medeiros Leite (Optimus, Montes Claros-MG) e Rômulo Augusto de Figura 7. Subluxação nasal inferior do cristalino associada a
Medeiros Leite (BOS, Sorocaba-SP). homocistinúria. Fonte: Martins, E; Oliveira, T; Bandeira, A. Nascer e Crescer
2012; 21(1) 63-64. Disponível em: http://www.scielo.mec.pt/pdf
/nas/v21n1/ v21n1a15.pdf
Os pacientes apresentam um fenótipo característico,
com as seguintes alterações sistêmicas: alta estatura, Clinicamente, cursa com convulsões, osteoporose,
dedos longos, frouxidão articular, deformidades oclusões arteriais, retardo mental e alterações
torácicas e alterações cardíacas (aneurisma de aorta, esqueléticas. Deslocamento do cristalino ocorre em até
por exemplo). 90% dos casos, é geralmente inferior e nasal, bilateral e
simétrico, desenvolvendo-se com o passar dos anos.
Do ponto de vista oftalmológico, as alterações são:
Diferente da síndrome de Marfan, onde as zônulas se
Ÿ Subluxação temporal superior do cristalino. As encontram íntegras (apesar de esticadas), na
zônulas frágeis são as inferiores e por isso o homocistinúria elas são facilmente rompidas. Portanto,
cristalino desloca-se superiormente. o cristalino nesta última é mais móvel, e seu
Ÿ Anomalia angular em 75% dos casos. Estes deslocamento anterior pode causar glaucoma por
pacientes apresentam malha trabecular espessada bloqueio pupilar. Pode haver, também, associação com
e processos irianos densos, que podem levar ao miopia.
aumento pressóricos e glaucoma.
Ÿ Alta miopia devido ao alongamento da esclera. HIPERLISINEMIA
Ÿ Astigmatismo por conta da subluxação do cristalino. Erro no metabolismo da lisina. Cursa com ectopia lentis,
Os erros refracionais induzidos podem causar retardo mental e hipotonia.
ambliopia.
Ÿ Degenerações lattice na retina e maior risco de DEFICIÊNCIA DE SULFETO OXIDASE
descolamento regmatogênico.
Erro no metabolismo do enxofre. Cursa com ectopia
Ÿ Hipoplasia do músculo dilatador da íris (pupila dilata lentis e alterações de sistema nervoso central.
mal).

PONTO DE MITTENDORF C - Incorreta. A síndrome de Marfan associa-se a alta

Opacidade na região inferonasal da cápsula posterior miopia e risco de descolamento de retina.
do cristalino. É um remanescente da tunica vasculosa D - Incorreta. A herança é autossômica dominante.
lentis, correspondendo ao ponto de adesão da artéria
hialoidea no polo posterior do cristalino.
CBO 2022
Sobre as anomalias congênitas e falhas do

desenvolvimento do cristalino, assinale a alternativa
correta.
A) O bloqueio pupilar intermitente observado na
microesferofacia acontece devido ao toque da íris na
média periferia do cristalino em razão do diâmetro
látero-lateral aumentado.
B) A subluxação do cristalino na síndrome de Marfan é
mais comumente superior e temporal e pode induzir
ambliopia causada pela assimetria refracional.
C) Na galactosemia pode-se observar no teste do
reflexo vermelho uma sombra central à semelhança de
Figura 8. Ponto de Mittendorf. Fonte: Weed, Matt. eyerounds.org.
Disponível em: https://webeye.ophth.uiowa.edu/
"gota de óleo", o que não ocorre em outras doenças.
eyeforum/atlas/pages/mittendorf-dots.htm
D) Na homocistinúria, o deslocamento do cristalino é
geralmente bilateral, simétrico e presente ao
nascimento.
CBO 2020
Gabarito - B
A síndrome de Marfan é importante causa de alterações
oculares. Assinale a alternativa correta em relação a Comentário
esta doença. Questão interessante da prova de 2022, sobre as
A) A ectopia lentis ocorre entre 50-80% dos casos e a anomalias congênitas do cristalino. Vamos analisar as
subluxação do cristalino tende a ser bilateral, simétrica, alternativas:
usualmente temporal superior. A - Incorreta. Na microesferofacia, as zônulas
B) A subluxação do cristalino ocorre pela falta de encontram-se alongadas, permitindo um movimento
cisteína, que é importante no desenvolvimento das anterior do cristalino, podendo causar bloqueio pupilar.
fibras zonulares. B - Correta. A subluxação na síndrome de Marfan
C) Está associada a alta hipermetropia e aumento do geralmente é temporal superior, podendo causar
risco de descolamento de retina. astigmatismo e ambliopia.
D) Tem herança autossômica recessiva. C - Incorreta. A catarata em gota de óleo pode estar
relacionada à galactosemia, mas não se trata de um
Gabarito - A achado patognomônico. No lenticone anterior, por
Comentário exemplo, também podemos observar este reflexo em
gota de óleo.
Questões sobre ectopia lentis e síndrome de Marfan são
muito frequentes na prova do CBO. Precisamos D - Incorreta. Na homocistinúria, o deslocamento do
conhecer cada detalhe deste tema: cristalino ocorre em até 90% dos casos, é geralmente
inferior e nasal, bilateral e simétrico, desenvolvendo-se
A - Correta. com o passar dos anos. Logo, não é congênito.
B - Incorreta. A subluxação do cristalino na síndrome de
Marfan é causada por uma mutação no gene da fibrilina.

CATARATA INFANTIL Pode ter herança autossômica dominante.

A catarata congênita/infantil é uma importante causa Catarata sutural
de baixa visual em crianças. O prognóstico é altamente
relacionado à idade do paciente ao diagnóstico e o Opacificação das suturas em Y do núcleo fetal do
tempo até o tratamento. cristalino. Geralmente não causa baixa visual.
Figura 9. Catarata congênita lamelar. Fotografia gentilmente cedida pelo

Dr. Rodolpho Matsumoto (USP-SP).
Figura 10. Catarata sutural. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Marcus
VInícius Takatsu (USP-SP).
Chamamos de catarata congênita aquela presente ao
nascimento ou até 03 meses de vida. Por sua vez, as Catarata capsular
cataratas infantis surgem após os primeiros 03 meses.
São também conhecidas como cataratas do Opacificação do epitélio do cristalino e da cápsula
desenvolvimento. As cataratas congênitas/infantis são anterior, estendendo-se até o córtex. Geralmente não
morfologicamente classificadas em zonular, polar, causa baixa visual.
total, membranosa e persistência do vítreo primário
hiperplásico.
CATARATA POLAR
As cataratas polares são opacidades do córtex

CATARATA ZONULAR subcapsular nas regiões polares do cristalino.
Caracteriza-se pela opacificação de uma região, ou Catarata polar anterior
zona do cristalino. É o tipo mais comum de catarata
congênita/infantil. Divide-se em alguns subtipos:
Catarata nuclear
Opacificação variável dos núcleos embrionário e fetal,
geralmente bilateral e associada a olhos com
comprimento axial reduzido.
Catarata lamelar
Opacificação em forma de disco entre o núcleo
transparente e o córtex. É a forma mais comum de
catarata zonular, sendo geralmente bilateral e
simétrica. A baixa visual é variável e depende do grau de
opacificação.
Figura 11. Catarata polar anterior. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr.
Marcus Vinícius Takatsu (USP-SP).

Podem ser unilaterais ou bilaterais. São pequenas e Pode ser esporádica ou ter herança autossômica
geralmente não causam baixa visual; é comum que dominante, sendo os casos hereditários geralmente
sejam identificadas pela mãe ou pelo pediatria em bilaterais. Os casos esporádicos são mais frequen-
exames rotineiros. Os pacientes devem ser acom- temente unilaterais e podem ter associação com
panhados para avaliação de possível baixa visual, remanescentes da túnica vasculosa lentis ou lenticone.
ambliopia e progressão, que não são comuns; por isso,
Os pacientes com catarata polar posterior têm risco
a maioria dos casos dispensa tratamento. Entretanto,
aumentado de ruptura de cápsula posterior durante a
anisometropia não é infrequente.
cirurgia de catarata, pois não há plano de clivagem
Geralmente são congênitas e esporádicas, mas pode entre a cápsula posterior e o cristalino.
haver herança autossômica dominante. Podem ser
O passo cirúrgico que deve ser evitado nos pacientes
isoladas ou associadas a microfalmo, persistência da
com este tipo de catarata é a hidrodissecção (questão
membrana pupilar e lenticone anterior.
frequente em prova!).
ATENÇÃO: O CBO, no livro "Cristalino e Catarata", em CATARATA TOTAL

sua página 15, descreve que a catarata polar anterior é
unilateral em 90% dos casos. Por sua vez, o livro da AAO A catarata pode apresentar-se de forma total desde o
as descreve como comumente bilaterais. Fique atento à nascimento ou evoluir a partir de uma catarata parcial.
esta controvérsia, que pode ser motivo para anulação A intervenção cirúrgica deve ser rápida porque o risco
de questão. de ambliopia é alto.
CATARATA MEMBRANOSA
Catarata polar posterior
Caracteriza-se por uma reabsorção parcial do córtex e
do núcleo, com presença de material opacificado entre
as cápsulas anterior e posterior. Causa grande baixa
visual.
Figura 13. Catarata membranosa. Ocorre reabsorção do córtex e do

núcleo, restando um material opacificado entre as cápsulas anterior e
posterior. Fonte: William Charles Caccamise, Sr, MD. eyerounds.org. Fonte:
https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/ atlas/pages/membranous-
cataract.html
Figura 12. Catarata polar posterior. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr.
Rodolpho Matsumoto (USP-SP). PERSISTÊNCIA DO VÍTREO PRIMÁRIO
HIPERPLÁSICO
Este tipo de catarata é difícil de ser diagnosticada sem Ocorre devido à persistência de uma membrana
exame de biomicroscopia, o que faz o diagnóstico ser fibrovascular retrocristaliniana, por conta da não
mais tardio em geral. A opacidade é maior e mais reabsorção completa da túnica vasculosa lentis. É
próxima do ponto nodal do olho, havendo maior risco de geralmente unilateral e pode haver associação com
baixa visual. Este tipo de catarata pode progredir e os microftalmia.
pacientes possuem fragilidade capsular.

O cristalino pode ser transparente ao nascimento, mas Ÿ Fármacos.

tende a evoluir para opacificação.
Ÿ Irradiação no primeiro trimestre.
Doenças metabólicas
Ÿ Galactosemia
Doença autossômica recessiva, causada por
deficiência na enzima galactose1-fosfato uridiltran-
sferase, que causa inabilidade na conversão de
galactose em glicose. O acúmulo de galactose é
convertido em galactiol, e o excesso deste no cristalino
causa influxo de água e catarata já nos primeiros dias/
semanas de vida.
Figura 14. Catarata associada a persistência do vítreo primário

hiperplásico em olho com microftalmo. Fonte: Aparna Ramasubramanian,
MD. Disponível em: https://eyewiki.org/File%3AAnterior_PFV.JPG
As cataratas congênitas/infantis podem ter várias

causas, sendo consequência de diferentes agressões
ao cristalino em seu desenvolvimento. Entretanto, em
alguns casos não é possível identificar fator causal.
Hereditárias
Ÿ Geralmente têm herança autossômica dominante.
Figura 15. Catarata em gota de óleo em paciente com galactosemia.
Infecções intra-uterinas Fonte: Edward S. Harkness Eye Institute. Columbia University. Disponível
em: https:// www.columbiaeye.org/education/digital-referenceof-
Ÿ Rubéola ophthalmology/lens-cataract/ cataract/oil-droplet
A Rubéola é a principal causa infecciosa de catarata

Outros sintomas, como hepatoesplenomegalia e
congênita. A infecção por Rubéola pode causar
icterícia, também são precoces. A doença é fatal se não
alterações cardíacas, surdez e retardo mental,
tratada rapidamente, o que deve ser feito eliminando
especialmente se ocorrer no 1º trimestre. Partículas
leite e seus derivados da dieta.
virais vivas podem ser encontradas no cristalino de
paciente com rubéola congênita mesmo anos após o A galactosemia cursa com um tipo especial de catarata,
nascimento. a chamada catarata em gota de óleo.
Pode haver liberação de partículas virais durante a Ÿ Síndrome de Refsum.
cirurgia, com potencial de grande inflamação pós-
Ÿ Síndrome de Lowe.
operatória. Outras alterações associadas são irite,
microftalmo, afacia secundária, retinopatia pigmentar, Ÿ Síndrome de Alport.
glaucoma e opacidades corneanas.
Ÿ Diabetes Mellitus.
Ÿ Herpes Simples.
Ÿ Hipoparatireoidismo.
Ÿ Citomegalovírus.
Alterações cromossômicas
Ÿ Herpes Zóster
Ÿ Trissomia do 21.
Distúrbios gestacionais
Ÿ Trissomia do 13.
Ÿ Prematuridade.
Ÿ Trissomia do 18.

Anomalias oculares AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
Ÿ Microftalmia. As cataratas unilaterais geralmente não estão

associadas a doenças sistêmicas, dispensando a
Ÿ Disgenesia mesodérmica. realização de investigação complementar. O mesmo é
Ÿ Coloboma. válido para pacientes com catarata bilateral e história
familiar positiva para catarata congênita/infantil
Ÿ Aniridia. isolada.
Ÿ Lenticone posterior. Os demais casos devem ser submetidos a avaliação
Ÿ Persistência do vítreo primário hiperplásico. sistêmica, pelo risco de associação com condições
metabólicas e infecciosas. As principais condições a
Síndromes sistêmicas serem afastadas são a galactosemia, síndrome de
Ÿ Doença de Fabry. Lowe, hipoparatireoidismo, Diabetes, Hiperferritinemia,
Rubéola, Toxoplasmose, Citomegalovírus, Herpes
Ÿ Distrofia miotônica (causa catarata em árvore de Simples, Varicela e Sífilis.
natal).
Ÿ Doença de Wilson (causa catarata em girassol).
TRATAMENTO
Ÿ Dermatite atópica (catarata subcapsular anterior em
O prognóstico visual depende do diagnóstico precoce
escudo).
seguido de instituição rápida do tratamento adequado,
Trauma visto que muitas das cataratas congênitas causam
ambliopia severa; algumas, como a maioria das polares
anteriores, não causam baixa visual e devem ser
EXAME OFTALMOLÓGICO acompanhadas.
O exame na lâmpada de fenda auxilia no diagnóstico e Em geral, quanto mais precoce o diagnóstico, maior a
classificação das cataratas congênitas. Opacidades urgência no tratamento, pelo potencial em reverter a
mais anteriore, com as polares anteriores, geralmente ambliopia por deprivação. No entanto, cirurgia antes de
não causam baixa visual significativa. Por sua vez, 4 semanas de vida pós-natal está associada a risco
opacidades centrais os posteriores, com mais de 3 mm aumentado de complicações anestésicas e glaucoma
de diâmetro, tendem a causar baixa visual. É pós-operatório.
fundamental afastar a presença de erros refracionais
não corrigidos como causa da baixa visão. Dessa forma, para melhor desenvolvimento da função
visual, cataratas unilaterais com impacto na visão
Cataratas unilaterais associadas a estrabismo e diagnosticadas precocemente devem ser operadas
opacidades bilaterais associadas a nistagmo indicam entre 4-6 semanas de vida pós-natal. e cataratas
que a opacidade é significativa, atrapalhando os bilaterais com impacto visual devem ser operadas
mecanismos de controle do alinhamento ocular. Esses antes de 10 semanas de vida pós-natal.
sinais, embora indiquem mau prognóstico, não
contraindicam a cirurgia, pois pode haver melhora na No caso de crianças mais velhas com cataratas
função visual. A presença de nistagmo indica que não bilaterais, a cirurgia deve ser indicada se houver
houve desenvolvimento do reflexo de fixação, o qual prejuízo nas atividades diárias ou se a acuidade visual
ocorre por volta da 8ª semana de vida. Estes casos têm for inferior a 20/40. Nos casos bilaterais, o intervalo
prognóstico ruim e o nistagmo permanece mesmo após entre as cirurgias deve ser mínimo para a cirurgia do
a cirurgia. olho contralateral, não devendo ultrapassar 1 semana.
Cirurgia bilateral simultânea só é indicada em pacientes
Se a fundoscopia for possível, é fundamental avaliar a com doenças sistêmicas graves e com risco
retina e o nervo óptico, procurando outras condições cirúrgico/anestésico elevado.
associadas como retinocoroidites e malformações do
nervo óptico. Se houver opacidade de meios
significativa, é fundamental a realização de uma
ultrassonografia modo B, para afastar alterações
graves do segmento posterior.

Opacidades unilaterais causam mais ambliopia do que Ÿ Um dado interessante é que um estudo chamado
as bilaterais. A indicação cirúrgica em casos IATS avaliou se o implante de LIO em crianças com
diagnosticados tardiamente depende da idade da catarata congênita unilateral estava associado a um
criança ao diagnóstico e época de aparecimento da melhor resultado visual comparado com crianças
catarata, com o prognóstico sendo melhor com cirurgia submetidas à cirurgia sem implante de LIO, mas com
precoce, correção de afacia e tratamento agressivo da tratamento adequado da ambliopia no pós-
ambliopia. operatório. O resultado foi que a acuidade visual não
foi estatisticamente diferente entre os dois grupos,
A cirurgia pode ser realizada por via anterior ou por via
nas crianças após 4,5 anos de idade.
pars plana. É necessário realizar capsulotomia
posterior e vitrectomia anterior durante a cirurgia, uma Os corticoides devem ser usados no pós-operatório,
vez que opacidades de cápsula ocorrem virtualmente pois as crianças geralmente desenvolvem maior
em 100% dos casos, podendo formar membranas inflamação intraocular do que os adultos. Nos casos em
grosseiras. A capsulorrexe é mais difícil, pois a cápsula que não se implanta lente intraocular, a correção da
é elástica e a pressão positiva é aumentada nestes afacia deve ser imediata.
olhos, estando indicado o uso rotineiro de azul trypan.
As lentes de óculos com alto grau de hipermetropia
As lentes intraoculares devem ser implantadas na podem causar aberrações e escotoma anelar periférico,
cirurgia de catarata côngenita/ infantil nas crianças sendo geralmente preferível a utilização de lentes de
maiores de 1 ano de idade. contato. Entretanto, o uso de lente de contato em
crianças demanda cuidado dos pais e a adaptação pode
Ÿ Devemos evitar o implante em crianças menores que
ser difícil.
1 ano, na catarata por Rubéola congênita, em casos
associados a uveíte, microftalmo ou microcórnea.
Ÿ As lentes de peça única ou 3 peças dobráveis de
acrílico hidrofóbico são as mais populares CBO 2020
atualmente nas cirurgias pediátricas, porém, lentes Quanto às cataratas congênitas, podemos afirmar:
de peça única de PMMA, de 12mm de comprimento
total, continuam sendo utilizadas. As alças destas A) O implante de lente intra-ocular é obrigatório em
lentes tem memória e suportam as tensões geradas crianças com menos de 1 ano de idade, especialmente
pelas membranas e fibroses pós-operatórias, quando existe outras malformações oculares como
mantendo a lente centrada. As lentes devem ser microcórnea e microftalmo.
implantadas no saco capsular para evitar o risco de B) A capsulotomia posterior faz parte da técnica
inflamação aumentada no pós-operatório. cirúrgica.
Ÿ A seleção da lente intraocular nas cataratas C) Deve-se realizar a cirurgia o mais precocemente
pediátricas é extremamente desafiadora, porque o possível, já que a inflamação é menor, quanto mais nova
crescimento dos olhos ao longo da vida pode variar, a criança.
a obtenção de medidas de comprimento axial e
ceratometria confiáveis é difícil e as fórmulas padrão D) Deve-se evitar a todo custo a realização de
não contemplam a população pediátrica. Estudos vitrectomia anterior nestes pacientes.
sugerem que entre 1-10 anos de idade ocorre um Gabarito - B
shift miópico de aproximadamente 7-8 D em olhos
deixados afácicos. Dessa forma, se a lente for Comentário
calculada para emetropia no momento da cirurgia, A técnica cirúrgica nas cirurgias de catarata congênita
espera-se que o paciente desenvolva uma alta envolvem a realização de capsulotomia posterior e
miopia até os 10 anos. Alguns cirurgiões preferem vitrectomia anterior de rotina, caso contrário, ocorre
deixar o alvo biométrico hipermetrópico após a opacificação da cápsula posterior em 100% dos casos,
cirurgia, para compensar parcialmente esse shift podendo haver formação de membranas grosseiras.
miópico que ocorrerá posteriormente, enquanto
outros optam por um alvo mais próximo da
emetropia, para facilitar o tratamento a ambliopia.

O implante de lente intraocular deve ser evitado em pela imagem da direita, que mostra o corte óptico, que a
crianças menores que 1 ano, nas cataratas por Rubéola catarata encontra-se junto à cápsula anterior, sendo,
congênita, em casos associados a uveíte, microftalmo portanto, uma catarata polar anterior.
ou microcórnea. Quanto ao tempo para a realização da
A - Incorreta. A catarata polar anterior geralmente não é
cirurgia, devemos indicá-la precocemente, pelo risco de
progressiva e pode ser observada na maioria dos casos.
ambliopia profunda, mas a inflamação pós-operatória
não é menor em crianças mais novas. B - Correta. A catarata polar anterior envolve o córtex
subcapsular anterior, pode induzir anisometropias e o
paciente deve ser monitorado quanto à evolução para
CBO 2021 ambliopia, embora usualmente não curse com baixa
Sobre a alteração demonstrada nas figuras, é correto visual.
afirmar: C - Incorreta. A catarata polar posterior é que se
encontra próximo ao ponto nodal do olho.
D - Incorreta. A fragilidade capsular encontra-se
presente nas cataratas polares posteriores e o passo
cirúrgico que deve ser evitado é a hidrodissecção.
CBO 2022
Sobre as cataratas congênitas e infantis, julgue as

assertivas abaixo como verdadeiras (V) ou falsas (F) e
assinale a alternativa correta.
I - Quando a opacidade é bilateral e grave, o intervalo
entre cirurgia do primeiro e do segundo olho deve ser
apenas o mínimo e geralmente não ultrapassa uma
semana.
II - No caso de opacidades totais deve-se realizar a
cirurgia o mais precocemente possível, de preferência
entre os três e os quatro meses de idade.
III - A catarata congênita é a causa mais comum de
a l t e r a ç ã o d o t e s t e d o re fl e xo ve r m e l h o e m
A) A progressão é frequente e nesses casos o maternidades.
tratamento cirúrgico deve ser realizado rapidamente.
IV - O reflexo vermelho normal ao nascimento é
B) Envolve o córtex subcapsular anterior, pode induzir suficiente para a detecção precoce das anomalias
anisometropia e seus portadores devem ser avaliados congênitas no acompanhamento até os dois anos de
para detecção de ambliopia. idade.
C) Devido à maior proximidade com o ponto nodal do A) I: V; II: F; III: V; IV: F.
olho, usualmente está associada com perdas visuais
B) I: F; II: V; III: F; IV: V.
profundas.
C) I: F; II: F; III: V; IV: F.
D) A fragilidade capsular é um achado descrito no
intraoperatório e a hidrodelineação deve ser evitada. D) I: V; II: V; III: V; IV: V.
Gabarito - B Gabarito - A
Comentário Comentário
Questão interessante (e frequente) da prova teórico- Vamos analisar cada uma das afirmativas.
prática de 2021, sobre cataratas polares. Percebam

I - Verdadeira. Opacidades bilaterais graves devem ser B) Prescrição de oclusão no olho contralateral à
operadas imediatamente, com intervalo mínimo entre a catarata e reavaliação em um mês.
cirurgia do olho contralateral, não ultrapassando 1
C) Retorno após três meses de vida para aferir a
semana. Cirurgia bilateral simultânea só é indicado em
acuidade visual por cartões de Teller.
pacientes com doenças sistêmicas graves e com risco
cirúrgico/ anestésico elevado. D) Orientar os pais e programar a cirurgia para após um
ano de vida, para melhor cálculo da lente intraocular.
II - Falsa. As cataratas totais são muito ambliopizantes,
sendo indicada a cirurgia precoce, não havendo Gabarito - A
necessidade de se aguardar 3-4 meses.
Comentário
III - Verdadeira. O teste do reflexo vermelho ou teste do
A catarata congênita é a causa mais comum de
olhinho é importante teste de triagem neonatal. É
a l t e r a ç ã o d o t e s t e d o re fl e xo ve r m e l h o e m
utilizado com o objetivo de rastrear doenças como
maternidades. Por existir um período crítico para
catarata congênita, retinoblastoma e glaucoma
tratamento das cataratas congênitas, o diagnóstico
congênito. Dentre essas, a mais frequente é a catarata
precoce é de suma importância, e o teste do reflexo
congênita.
vermelho é a forma mais adequada para essa detecção.
IV - Falsa. Apenas o teste do olhinho não é suficiente no
Em casos de opacidades totais unilaterais, o ideal é que
acompanhamento de uma criança até os 2 anos de
a cirurgia seja realizada até a 6ª semana de vida, porém
idade, sendo apenas de uma triagem. Estes pacientes
não se recomenda cirurgia muito precoce (antes de 4
devem ser submetidos à avaliação oftalmológica
semanas de vida) pelo maior risco associado de
completa, incluindo exame de refração, acuidade visual
inflamação e glaucoma secundário. Se a opacidade for
e fundoscopia.
bilateral, deve ser operada até 10 semanas de vida, com
intervalo entre os olhos preferencialmente de até 7 dias.
CBO 2023 O tratamento oclusivo e a aferição da acuidade visual
Um recém-nascido apresentou alteração do reflexo farão parte do seguimento do paciente no pós
vermelho detectada na maternidade. Na avaliação no operatório para evitar ao máximo a ambliopia do olho
vigésimo quinto dia de vida, apresenta catarata operado.
unilateral, com opacidade total e ultrassonografia
ocular sem alterações no segmento posterior. Qual,
dentre as alternativas abaixo, apresenta a conduta
mais adequada neste momento?
A) Realizar a remoção da catarata dentro das próximas
duas semanas.

CAUSAS DE CATARATA, PRÉ-

OPERATÓRIO, LENTES INTRA-OCULARES
E VISCOELÁSTICOS
SEÇÃO 1 Histologicamente, ocorre a formação de agregados

proteicos e aumento dos vacúolos. As alterações levam
ANOMALIAS CONGÊNITAS
a um aumento do poder dióptrico do cristalino e o
DO CRISTALINO
paciente desenvolve miopia. Dessa forma, ocorre piora
ALTERAÇÕES DO CRISTALINO COM A da visão para longe e visão para perto preservada. Pode
IDADE haver perda de sensibilidade ao contraste e diplopia
monocular.
Com o passar dos anos, segue ocorrendo a produção de
novas fibras cristalinianas, dispostas de forma
concêntrica, o que faz com que o cristalino aumente seu
Obs: a sua prova pode apresentar (e já apresentou mais
diâmetro anteroposterior e seu peso. O núcleo se torna
de uma vez) o caso de um idoso que usava óculos para
mais compacto e endurecido - a esclerose nuclear.
leitura e que, ao longo do tempo, reduziu sua
Também ocorre quebra das proteínas solúveis necessidade de uso destes. Nesse caso, o paciente
cristalinas, formando agregados proteicos de alto peso provavelmente desenvolveu catarata nuclear, que
molecular. Esses agregados podem reduzir a causa miopização e melhora da visão para perto.
transparência, alterar o índice de refração e interagir
com os raios luminosos, levando a aumento da
pigmentação do cristalino, que assume coloração CATARATA CORTICAL
amarelada ou acastanhada. O conjunto dessas
alterações é o que dá origem à catarata senil, a principal
causa de cegueira reversível no mundo.
Os tipos mais comuns de catarata relacionada à idade
são: nuclear, cortical e subcapsular posterior.
CATARATA NUCLEAR
Caracterizada pela esclerose e aumento da

pigmentação do núcleo, geralmente bilateral,
assimétrica e de progressão lenta, sendo muito comum
em idosos.
Figura 2. Catarata cortical anterior. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr.

Rodolpho Matsumoto (USP-SP).
Na catarata cortical, ocorre ruptura de fibras maduras

do cristalino, com precipitação e oxidação proteicas.
Geralmente são bilaterais e assimétricas, iniciando na
periferia na forma de vacúolos, que evoluem para
opacidades esbranquiçadas em cunha, progres-
sivamente mais próximas da região central.
Podem ser visualizadas por iluminação direta, mas
ficam bem evidentes à retroiluminação. Como elas
começam na periferia, a princípio não causam baixa
Figura 1. Catarata nuclear. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. visual; esta ocorre quando atingem o eixo visual. Outras
Rodolpho Matsumoto (USP-SP). possíveis queixas são glare e diplopia monocular.

íntegra, causando inflamação e aumento da pressão

intraocular, num quadro conhecido como glaucoma
facolítico.
Figura 3. Catarata total. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Rodolpho

Matsumoto (USP-SP). Figura 5. Extravasamento de proteínas do cristalino através de sua
cápsula em catarata hipermadura. Percebam como o núcleo diminui de
Em casos avançados, todo o córtex e o núcleo podem tamanho e a câmara torna-se mais profunda. Estas proteínas
cristalinianas causam dor, inflamação e obstrução do trabeculado, quadro
opacificar, resultando nas cataratas maduras. A conhecido como glaucoma facolítio. Fotografia gentilmente cedida pelo
liquefação do córtex pode aumentar a pressão Dr. Rodolpho Matsumoto (USP-SP).
intracapsular, tornando a catarata intumescente, que
aumenta o risco de complicações na capsulorrexe,
como o sinal da bandeira Argentina. CATARATA SUBCAPSULAR POSTERIOR
Figura 6. Catarata nuclear e subcapsular posterior. Fotografia gentilmente

cedida pelo Dr. Rodolpho Matsumoto (USP-SP).
Figura 4. Catarata Morganiana. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr.
Rodolpho Matsumoto (USP-SP). A catarata subcapsular posterior, embora esteja
relacionada com o envelhecimento, pode ocorrer em
Quando a liquefação é muito avançada, o núcleo pode indivíduos relativamente mais jovens. É o principal tipo
se mover dentro do córtex liquefeito, caracterizando a de catarata incidente nos usuários crônicos de
chamada catarata morganiana. Em casos extremos, as corticoide.
proteínas do cristalino podem atravessar a cápsula

Além disso, pode estar relacionada a traumas, Assim como a subcapsular posterior, por ter localização
alcoolismo, Diabetes e radiações ionizantes, entre central, causa baixa visual precocemente e pior em
outras causas. situações de alta luminosidade e na visão de perto
(miose).
Ocorre devido à migração de células do epitélio do
cristalino para a face interna da cápsula posterior (que
normalmente é desprovida de camada epitelial), CATARATA PONTEADA
causando opacidades granulares que podem ser
observadas por iluminação direta ou retroiluminação. Catarata cerúlea ou catarata de pontos azuis.
Caracteriza-se pela presença de pontos branco-
As cataratas subcapsulares posteriores ficam próximas azulados de variados tamanhos, localizados no córtex
ao ponto nodal do olho, e por isso causam baixa visual do cristalino. Geralmente não são progressivas e não
importante. A opacidade ocorre entre o córtex e a causam baixa visual.
cápsula.
Esse tipo de catarata tende a ser central já no início da
evolução, de modo que a baixa visual é maior em
situações de miose; o paciente queixa de baixa visual
maior em ambientes iluminados e na visão de perto (em
ambas as situações ocorre constrição pupilar). Glare
também é um sintoma comum. Pode ser unilateral,
sobretudo em casos secundários ao uso de corticoides,
ou bilateral assimétrica.
Outros tipos de catarata:
CATARATA SUBCAPSULAR ANTERIOR
É mais rara que a subcapsular posterior e está

associada à metaplasia do epitélio do cristalino. Figura 8. Catarata ponteada ou cerúlea. Fotografia gentilmente cedida
pelo Dr. Marcus Vinícius Takatsu (USP-SP).
CATARATA SUTURAL
Figura 7. Catarata subcapsular anterior em escudo em paciente com

dermatite atópica. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Rodolpho
Matsumoto (USP-SP).
Figura 9. Catarata sutural. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Marcus
Vinícius Takatsu (USP-SP).
Há um tipo especial: a catarata subcapsular em anterior
em escudo, típica dos pacientes com dermatite atópica.

Envolve as suturas em Y do núcleo fetal ou as suturas do CATARATA ASSOCIADA A DOENÇAS

núcleo infantil. Geralmente são bilaterais, não OCULARES
associadas a baixa visual e sem progressão. As cataratas associadas a outra doenças oculares são
Quanto à etiologia, as cataratas podem ser chamadas de secundárias. Dentre as principais causas,
classificadas em: congênita, senil, traumática, podemos citar:
associada a doenças oculares, associadas a doenças Ÿ Uveíte anterior ou posterior.
sistêmicas ou causada por toxicidade. Os subgrupos
senil e congênita foram estudados no início do capítulo Ÿ Ciclite heterocrômica de Fuchs.
e no capítulo anterior. Abordaremos as demais causas a Ÿ Alta miopia
partir de agora.
Ÿ Aniridia.
Ÿ Descolamento de retina.
TRAUMÁTICA
Ÿ Persistência do vítreo primário hiperplásico.
Geralmente acomete indivíduos mais jovens e tende a
ser unilateral. Os traumas mais comuns são os Ÿ Pseudoexfoliação.
contusos e os penetrantes. Ÿ Outras.
CATARATA ASSOCIADA A DOENÇAS

SISTÊMICAS
Figura 10. Catarata traumática em roseta. Fotografia gentilmente cedida

pelo prof. Daniel Costa.
O trauma contuso pode provocar catarata precoce ou Figura 11. Catarata em gota de óleo em paciente com galactosemia.
Fonte: Edward S. Harkness Eye Institute, Columbia University. Disponível
tardiamente. Pode haver associação com um anel em: https:// www.columbiaeye.org/education/digital-referenceof-
pigmentado na face anterior do cristalino chamado anel ophthalmology/lens-cataract/ cataract/oil-droplet
de Vossius, pelo depósito de pigmentos da íris. A
manifestação inicial da catarata por trauma contuso METABÓLICAS
pode ser uma opacidade em roseta, localizada na
cápsula posterior. Ÿ Diabetes Mellitus.
Os traumas perfurantes costumam causar catarata Ÿ Galactosemia - catarata em gota de óleo.

precocemente, por conta da lesão da cápsula anterior e Ÿ Hipocalcemia.
hidratação do córtex. Essas cataratas frequentemente
evoluem em pouco tempo para uma catarata branca. Ÿ Homocistinúria.
Ÿ Doença de Wilson - Catarata em girassol.

Ÿ Doença de Fabry. a l t e r a ç õ e s p o l i c ro m á t i c a s n o c r i s t a l i n o .
Caracteriza-se por contrações excessivas dos
Ÿ Doença de Refsum.
músculos esqueléticos, alterações endócrinas e
cardíacas.
Ÿ Displasias ósseas.
Figura 12. Catarata em girassol em paciente com Doença de Wilson.

Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Rodolpho Matsumoto (USP-SP).
DERMATOLÓGICAS
Ÿ Dermatite atópica - Catarata subcapsular anterior Figura 13. Catarata em árvore de natal. Percebam a presença de cristais
policromáticos. Distrofia miotônica. Fotografia gentilmente cedida pelo
em escudo. Dr. Rodolpho Matsumoto
Ÿ Displasia ectodérmica congênita.
CATARATA CAUSADA POR TOXICIDADE

RENAIS
Ÿ Síndrome de Alport. MEDICAMENTOS
Ÿ Síndrome de Lowe. Ÿ Corticoide (principal medicamento associado à

catarata). O mais comum é a opacificação
subcapsular posterior, que pode ocorrer associada a
SNC qualquer forma de administração (tópica, via oral,
Ÿ Neurofibromatose tipo 2 - Catarata subcapsular cutânea, nasal, intravítrea, peribulbar).
posterior ou cortical posterior. Ÿ Pilocarpina.
Ÿ Clorpromazina e outras fenotiazinas: podem causar
TECIDO CONJUNTIVO depósitos amarelados no epitélio anterior, no eixo
axial do cristalino, causando uma catarata subca-
Ÿ Marfan.
psular anterior estrelada. Desenvolve-se após uso
prolongado da medicação e geralmente não
MÚSCULO-ESQUELÉTICAS compromete a visão.
Ÿ Distrofia miotônica - catarata em 90% dos Ÿ Amiodarona.

pacientes, geralmente mais precoce que na Ÿ Alopurinol. Radiações
população normal. O típico (e cobrado em prova) é a
catarata em árvore de natal, caracterizada por Ÿ Raio X, infravermelho, ultravioleta, radioterapia.


D) A visão é comprometida pela formação de catarata
CBO 2014 subscapsular posterior.
Assinale a alternativa que correlaciona corretamente Gabarito - C
cada tipo de catarata com os sintomas associados:
Comentário
A) Catarata cortical: geralmente induz o aumento da
miopia. As fenotiazinas são antipsicóticos que podem causar
catarata subcapsular anterior estrelada com o uso
B) Catarata subcapsular posterior: geralmente crônico e prolongado. Geralmente não há redução da
associada à piora da qualidade visual em situações de acuidade visual.
luminosidade intensa.
C) Catarata nuclear: geralmente induz piora da visão FATORES DE RISCO PARA O
para perto. DENSENVOLVIMENTO DE CATARATA
D) Catarata subcapsular posterior: geralmente induz o Além das medicações, fatores tóxicos, trauma, doenças
aumento da hipermetropia. sistêmicas e idade avançada, vamos detalhar alguns
Gabarito - B outros fatores de risco importantes:
Comentário
TABAGISMO
Típica questão sobre os sintomas específicos de cada
tipo de catarata. Está associado principalmente à catarata nuclear e
subcapsular posterior. O mecanismo é o aumento do
A - Incorreta. A catarata que induz aumento da miopia é
estresse oxidativo causado pelo tabagismo. A
a nuclear.
interrupção do tabagismo reduz o risco de catarata.
B - Correta. A catarata subcapsular posterior é central,
causando baixa visual precoce e mais intensa em
ambientes iluminados, pois neste situação ocorre LUZ ULTRAVIOLETA
miose. Associação com catarata cortical e subcapsular
C - Incorreta. A catarata nuclear induz miopização, posterior.
piora da visão de longe e melhora da visão de perto.
D - Incorreta. A catarata subcapsular posterior causa ÁLCOOL
baixa visual pior em ambientes iluminados e na visão de O consumo moderado de álcool está associado à
perto, mas não por aumento da hipermetropia e sim por catarata nucelar e subcapsular posterior. O consumo
conta destas situações provocarem miose. abusivo de álcool, por outro lado, pode ter efeito anti-
oxidante e proteger contra o desenvolvimento de
CBO 2020
catarata.
As fenotiazinas são drogas antipsicóticas que podem

afetar o cristalino. Assinale a alternativa correta em DIABETES MELLITUS
relação a esse grupo de fármacos. Aumento da incidência de catarata por dano oxidativo
A) A suspensão do medicamento é o tratamento de induzido por estresse osmótico, causado pela
escolha quando há formação de opacidades no hiperglicemia. O excesso de sorbitol causa um tipo
cristalino. específico de catarata em pacientes diabéticos,
chamada catarata em flocos de neve. Os pacientes
B) A formação de catarata é de início súbito e diabéticos têm risco aumentado de infecções e de
rapidamente progressiva. edema macular pós-operatório.
C) Causam depósitos de pigmentos na porção anterior
do cristalino em configuração axial.


O aumento do poder dióptrico do cristalino faz com que
CBO 2022 a visão de perto, no início do quadro, esteja inalterada
Assinale a alternativa que contém três fatores ou até apresente melhora. Um fenômeno curioso, se
associados ao desenvolvimento de catarata. lembrarmos que a maioria dos acometidos já era
présbita há algum tempo.
A) Alta miopia, uso prolongado de vitamina C e
consumo de álcool. Alteração na percepção de cores pode ocorrer em
cataratas avançadas, e é notada especialmente após a
B) Radiação de baixa energia, uso prolongado de correção cirúrgica do olho contralateral. Ofuscamento
corticoides e exposição à luz azul. (glare) e halos podem ocorrer, sobretudo na catarata
C) Tabagismo, exposição à luz ultravioleta e vitrectomia subcapsular posterior, devido à difração da luz.
prévia. Redução da sensibilidade ao contraste também é uma
alteração frequente.
D) Traumatismo ocular, diabetes melito e alta
hipermetropia. A anamnese também inclui avaliar a profissão do
paciente, suas atividades e demandas visuais, para
Gabarito - C melhor programação cirúrgica e escolha da lente ideal.
Comentário É importante analisar os antecedentes oftalmológicos:
doenças pré-existentes, cirurgias e tratamentos
Questão da prova do CBO de 2022 sobre os fatores de realizados, identificando antecedentes pessoais que
risco para o desenvolvimento de catarata. Dentre os possam interferir no ato cirúrgico. Destacam-se:
citados nas alternativas, alta miopia, radiação
ultravioleta, uso prolongado de corticoides, tabagismo, Ÿ Portadores de demências ou outros distúrbios
vitrectomia prévia, trauma ocular e diabetes estão cognitivos podem precisar de anestesia geral.
associados ao desenvolvimento de catarata. A Ÿ Pacientes com Parkinson podem apresentar
alternativa C é a única em que todos os fatores de risco tremores excessivos no intra-operatório.
estão corretos.
Ÿ Portadores de insuficiência cardíaca congestiva e
DPOC podem apresentar dificuldade respiratória
SEÇÃO 2
durante a cirurgia.
PRÉ-OPERATÓRIO
Ÿ Portadores de alterações de coluna vertebral podem
não ser capazes de permanecer em decúbito dorsal.
ANAMNESE
As medicações em uso pelo paciente também podem
É importante avaliar as queixas do paciente e julgar se afetar a cirurgia:
são compatíveis com sintomas de catarata:
geralmente, a queixa é de redução insidiosa da Ÿ Os bloqueadores alfa-1-adrenérgicos (Tansulosina,
acuidade visual. Doxazosina) são medicamentos utilizados para
hiperplasia prostática benigna e estão associados à
Pacientes com catarata subcapsular posterior, no síndrome da íris flácida (IFIS - intraoperative floppy
início, queixam de piora da visão para perto ou em iris syndrome) e maior risco de complicações intra-
ambientes ensolarados. Isso acontece pela já citada operatórias.
miose em situações de acomodação e excesso de
luminosidade; como a catarata subcapsular posterior é Ÿ Os anticoagulantes podem afetar o ato anestésico/
geralmente central, a abertura pupilar pequena faz com operatório. Entretanto, a maior parte das cirurgias
que os raios luminosos atravessem justamente a região atualmente é realizada com anestesia tópica e
de opacidade. incisão em córnea clara e, nestes casos, a
suspensão do anticoagulante é opcional.
Pacientes com catarata nuclear têm miopização e, por
isso, a queixa é focada na piora da visão de longe.

EXAME OFTÁLMOLÓGICO Pacientes com olho seco e disfunção de glândulas de

meibomius devem ser tratados previamente à cirurgia
ACUIDADE VISUAL E REFRAÇÃO para melhor cálculo biométrico da lente e melhor
resultado pós-operatório.
A acuidade visual com correção e a refração devem ser
anotadas. O cirurgião deve avaliar se a catarata
identificada justifica a acuidade visual obtida, o que é AVALIAÇÃO DA CÓRNEA
importante para modular as expectativas com o pós-
Realizar o exame especular com lâmpada de fenda para
operatório. É importante ressaltar que a cirurgia
avaliação do endotélio. Procurar sinais de guttata e
provavelmente irá modificar a refração do paciente e ele
pigmentos no endotélio. Esses marcadores de
precisa estar ciente disso.
disfunção endotelial podem predizer um maior risco de
Entretanto, a acuidade visual não deve ser avaliada descompensação corneana no pós-operatório. A
isoladamente na indicação da cirurgia; outros fatores, avaliação com microscopia especular é fundamental
como halos, glare e alteração da sensibilidade ao em pacientes em que se suspeita de comprometimento
contraste, devem ser levados em conta. A cirurgia está endotelial.
indicada se a opacidade cristaliniana estiver
impactando negativamente na qualidade de vida.
EXAME OCULAR EXTERNO
Ÿ Fronte proeminente e órbita funda dificultam o

acesso ao sítio cirúrgico e a manipulação dos
instrumentos.
Ÿ Blefarite, triquíase, entrópio, ectrópio, lagoftalmo e
obstrução de vias lacrimais aumentam o risco de
infecção e devem ser tratados previamente à
cirurgia.
REFLEXOS PUPILARES
Exame importante, principalmente nas cataratas totais,

em que não se consegue ver o fundo de olho. Uma
catarata avançada pode causar grande redução da
acuidade visual, mas não causa defeito pupilar aferente
relativo. Nestes casos, devemos pensar em neuropatias
ópticas ou doenças retinianas graves associadas. Figura 1. Córnea guttata. Fotografia gentilmente cedida pelo Dr. Ronald
Rocha (CLINOS, Feira de Santana-BA).
MOTILIDADE OCULAR EXTRÍNSECA

A espessura corneana medida pela paquimetria
Pacientes com forias/tropias podem ter ambliopia, o ultrassônica é um importante marcador da função
que implica em prognóstico visual ruim no pós- endotelial. Pacientes com paquimetria maior que 600-
operatório. Pacientes com catarata avançada podem 640 μm, em vigência de comprometimento endotelial,
ter exotropia sensorial por deprivação e podem evoluir têm indicação de cirurgia combinada (FACO+DMEK).
com diplopia no pós-operatório.
Procurar leucomas, afilamentos e degenerações que
possam influenciar no intra (posicionamento da
AVALIAÇÃO DA SUPERFÍCIE OCULAR incisão, por exemplo) e pós-operatório.
A interface ar-lágrima é a principal superfície refrativa
do olho.

DIÂMETRO DA PUPILA ÍRIS/CÂMARA ANTERIOR
Pupila pequena mesmo após midríase farmacológica Ÿ Verificar a presença de sinéquias posteriores,
traz um risco aumentado de complicações iridodonese e outras alterações irianas.
perioperatórias. A cirurgia torna-se mais difícil e o
Ÿ Material em "cinza de cigarro" na margem pupilar
cirurgião pode precisar lançar mão de recursos para
pode indicar pseudoesfoliação.
ampliação da abertura pupilar, como adrenalina
intracameral, viscoelástico de alto peso molecular, Ÿ Câmaras anteriores muito rasas ou muito profundas
retratores irianos (ganchos de íris) ou expansores podem dificultar a cirurgia.
irianos (anel de Malyugin, por exemplo). O laser de
femtossegundo não é apropriado no caso de pupilas <
4,0mm. CATARATA
O sistema mais utilizado de classificação das cataratas

é o sistema LOCS, que gradua os componentes nuclear,
CAUSAS DE PUPILA PEQUENA
cortical e subcaspular posterior das cataratas em
Ÿ Uveíte prévia. graus. A versão mais recente, LOCS III, publicada em
1993 gradua as cataratas nucleares, de acordo com o
Ÿ Pseudoexfoliação capsular.
grau de opalescência e coloração do núcleo, em graus I
Ÿ Uso crônico de pilocarpina. a VI.
Ÿ Diabetes Mellitus. As corticais anteriores e subcapsulares posteriores são
classificadas de acordo com a proporção de área
Ÿ Usuários de bloqueadores alfa-1-adrenérgicos
opacificada no exame com retroiluminação em graus I a
(estudaremos a síndrome da íris flácida no bloco de
V. Embora o LOCS III seja o sistema de classificação
complicações).
mais recente (e o mais citado no livro do CBO), sua
versão anterior, LOCS II, é mais popular. Nela, as
cataratas nucleares, corticais e subcapsulares são
classificadas em 4 níveis.
Avaliar presença de instabilidade do cristalino
(facodonese) por frouxidão zonular, ou sinais de
subluxação.
Figura 2. Pseudoexfoliação capsular. A cirurgia de catarata em pacientes

com pseudoexfoliação costuma ser desafiadora por dois motivos -
fragilidade zonular e pupila pequena. Lembrem-se que esta condição tem
associação com glaucoma (estudaremos com detalhes no módulo de
glaucoma). Fotografia gentilmente cedida pela Dra. Ahlys Miyazaki (USP-
SP). Figura 3. Lens opacities classification system III (LOCS III). Fonte: Chylack
LT, Wolfe JK, Singer DM, et al. The Lens Opacities Classification System III.
Arch Ophthalmol. 1993;111(6):831–836. doi:10.1001/
archopht.1993.01090060119035
Por sua vez, pupilas de diâmetro aumentado podem
implicar em sintomas de glare e halos no pós-
operatório e isso deve ser levado em conta na escolha
da lente intra-ocular (LIO) do paciente.

Pressão intraocular É fundamental a avaliação da ULTRASSONOGRAFIA (ECOGRAFIA

pressão intraocular (PIO) basal do paciente no pré- MODO B)
operatório, pois pode haver aumento após a cirurgia por Indicada em todos os pacientes com cataratas
diversos mecanismos: retenção de visco-elástico, densas/totais em que não é possível realizar o exame
inflamação, resposta ao uso de corticoide, etc. de fundoscopia.
Em pacientes com glaucoma, podemos optar pela
cirurgia de catarata isoladamente, pela cirurgia MICROSCOPIA ESPECULAR DE CÓRNEA
combinada ou pela cirurgia em 2 tempos. A cirurgia
combinada é preconizada em dois casos principais: no Na prática, trata-se de exame realizado de rotina no
caso de pacientes com catarata e glaucoma pré-operatório de catarata. Entretanto, no livro do CBO,
descontrolado a despeito de terapia máxima, ou no a indicação é de realizar este exame na presença ou
caso de pacientes com catarata e glaucoma controlado suspeita de guttata.
às custas de 3 ou mais medicações.
FUNDOSCOPIA / MAPEAMENTO DE
RETINA
Fundamental em todos os pacientes. Os principais

pontos a serem analisados são:
Ÿ Nervo óptico - procurar sinais de glaucoma ou
outras neuropatias que possam influenciar no
prognóstico pós-operatório.
Ÿ Mácula - procurar sinais de edema macular
diabético, degeneração macular relacionada à idade,
buraco macular, membrana epirretiniana. Todas
essas condições influenciam no prognóstico.
Pacientes com maculopatia podem precisar de
complementação com tomografia de coerência
óptica (OCT).
à Um importante aspecto a ser avaliado nos
pacientes diabéticos é a presença ou não de
edema macular, uma vez que a técnica de
profilaxia para o edema cistoide pós-operatório
varia a depender disso: caso não haja edema no Figura 4. Microscopia especular de córnea em paciente com córnea
guttata. Fonte: Doan A, Lee AG: Fuchs Endothelial Dystrophy: 35-year-old
pré-operatório, a profilaxia é feita com AINE female with blurry vision OU lasting hours in the morning. February 21,
(cetorolaco, nepafenaco) e corticoide tópicos; 2005; Available from: http://www.EyeRounds.org/
no caso de pacientes com edema macular
antes da cirurgia, o ideal é realizar injeção
POTENCIAL DE ACUIDADE VISUAL
intravítrea de anti-VEGF ou corticoide ao fim do
procedimento cirúrgico, além do uso da terapia Visa estimar o potencial de acuidade visual no pós-
tópica. operatório, sendo o mais utilizado o PAM (potential
acuity metter). Apesar de muito utilizados, apresentam
Ÿ Vasos retinianos - diagnóstico de vasculopatias.
baixa sensibilidade e especificidade e sua acurácia cai
Ÿ Periferia - a cirurgia de catarata é um fator de risco ainda mais no caso de cataratas avançadas.
importante para descolamento de retina. Dessa
forma, a periferia deve ser inspecionada e lesões
p re d i s p o n e n t e s d e v e m s e r t r a t a d a s c o m
fotocoagulação à laser ainda no pré-operatório.

BIOMETRIA A) Tonometria, biometria e ultrassonografia ocular

Realizada de rotina em todo pré-operatório. Será B) Biometria, PAM (potencial de acuidade visual) e
estudada com detalhes em tópico específico. paquimetria.
C) Tonometria, ultrassonografia ocular e OCT
OUTROS EXAMES (indicados caso a (tomografia de coerência óptica).
caso)
D) Mapeamento de retina, biometria e OCT (tomografia
Ÿ Topografia/Tomografia de córnea - fundamental na de coerência óptica).
indicação de LIOs tóricas e multifocais ou pacientes
com ectasias corneanas. Gabarito - A
Ÿ Tomografia de coerência óptica de mácula em Comentário

pacientes com maculopatia. Quais são os exames obrigatórios no pré-operatório de
Ÿ UBM (biomicroscopia ultrassônica) em casos de cirurgia de catarata segundo o CBO?
fragilidade zonular ou alterações de segmento à Biometria.
anterior.
à Tonometria.
à Mapeamento de retina, ou ultrassonografia ocular
quando o fundo de olho não for visível (caso da
CBO 2021
questão).
Considerando os dados de acuidade visual melhor Lembrem-se que o PAM tem baixa acurácia, sobretudo
corrigida (AV) e o potencial de acuidade macular (PAM) em cataratas totais, por isso não está indicado em
de quatro pacientes com catarata, qual deles mais se nosso paciente. OCT não seria possível em um paciente
beneficiaria de uma cirurgia de facoemulsificação? O com catarata total e só está indicado no caso de
paciente com catarata: maculopatias ou suspeita de maculopatias.
A) Nuclear incipiente com AV de 0,5 e PAM de 0,5. Paquimetria pode ser utilizada em pacientes em que se
B) Cortical densa com AV de 0,05 e PAM de 0,1. suspeita de descompensação endotelial, mas não está
indicada em casos de rotina.
C) Subcapsular densa com AV de 0,05 e PAM de 0,8.
D) Nuclear AV de 0,2 e PAM de 0,1.
SEÇÃO 3
Gabarito - C
BIOMETRIA E CÁLCULO DA
Comentário LENTE INTRA-OCULAR (LIO)
Vejam que, embora o PAM seja um exame de acurácia
muito questionável, o CBO cobrou na prova de 2021. O A biometria consiste em medir o comprimento axial
PAM avalia o potencial visual do paciente após a (AL), a curvatura da córnea (Ceratometria ou K), entre
cirurgia de catarata. A única alternativa em que o outras medidas, com o objetivo de calcular o poder
paciente apresenta um potencial grande de melhora dióptrico adequado da LIO a ser utilizada na cirurgia de
com a cirurgia de catarata é a alternativa C, pois a catarata.
acuidade visual do paciente é de 0,05 e o PAM é de 0,8, A ideia é obtermos uma refração alvo (estabelecida por
indicando que pode haver ganho após a cirurgia. cirurgião e paciente), para uma posição específica
(Effective lens position). O cálculo leva em conta as
CBO 2014
medidas a seguir e existem diversas fórmulas
disponíveis.
Paciente com 82 anos com acuidade visual de
movimento de mãos, associada à presença de catarata
total. Quais dos exames abaixo são implacáveis na
avaliação pré-operatória (cirurgia de catarata) dessa
paciente?

à Esse método é tão acurado quanto a biometria

óptica em olhos com comprimento axial médio.
Figura 2. Biometria ultrassônica (A-Scan) pela técnica de imersão. Nesta

técnica não ocorre a indentação da córnea. Fonte: American Academy of
Ophthalmology. Disponível em: https:// www.aao.org/basic-skills/ascan-
biometryimmersion-technique
Figura 1. IOL Master 700 - Zeiss ®, exemplo de biômetro óptico.

à Método de contato
à A sonda é colocada diretamente em contato
com a córnea. O examinador deve ter cuidado
MEDIDA DO COMPRIMENTO AXIAL (AL) para não promover uma aplanação do tecido
Existem 2 formas de medir o comprimento axial do ocular, o que tornaria o comprimento axial
globo ocular - a biometria óptica e a biometria menor do que ele realmente é, incorrendo num
ultrassônica. erro no cálculo da LIO mais adiante.
Ÿ Biometria óptica
Utiliza interferometria a laser ou reflectometria de baixa
coerência. Diferente da biometria ultrassônica, não é
examinador dependente. É mais acurada que a
ultrassônica no caso de alta miopia, alta hipermetropia
e olhos com óleo de silicone.
Em casos de opacidade significativa, como em
cicatrizes corneanas densas, cataratas muito maduras
ou hemorragia vítrea, a biometria óptica enfrenta
dificuldade em fazer leituras acuradas, pois a luz não
consegue atravessar corretamente os meios ópticos.
Figura 3. Biometria ultrassônica (A-Scan) pela técnica de contato. Ocorre
Nestes casos, pode ser preciso lançar mão da biometria indentação da córnea, o que pode ser uma fonte de erro. Fonte:
ultrassônica. https://www.cehjournal.org/article/ how
Ÿ Biometria ultrassônica (A-Scan) Em ambos os métodos, o feixe de ultrassom deve ser

à Método de imersão (mais acurado) perpendicular ao olho e os picos observados, referentes
às interfaces (córnea, cápsula anterior e posterior do
à Uma concha preenchida por líquido é colocada cristalino, retina, esclera e gordura retrobulbar) devem
entre as pálpebras e uma sonda de ultrassom é ter alta amplitude, regularidade e alinhamento em
acoplada nesta; o intuito aqui é evitar a altura.
compressão da córnea durante a medição.

A biometria ultrassônica é examinador dependente, Obs: sempre devemos realizar a biometria em ambos os
mas não sofre influência importante de opacidades de olhos, mesmo que estejamos planejando operar apenas
meio, sendo indicadas nos casos de catarata total, um deles. A medida do comprimento axial dos dois
cicatrizes corneanas e hemorragia vítrea. sempre deve ser comparada, uma vez que diferenças
maiores que 0,3 mm devem acender um sinal de alerta
O biômetro realiza o cálculo do comprimento axial a
para possível erro biométrico.
partir da velocidade com que o ultrassom atravessa os
meios oculares. Isso deve ser levado em conta, por Caso ocorra tal diferença, sempre devemos avaliar se há
exemplo, em cavidades vítreas preenchidas por óleo de uma anisometropia compatível no paciente, ou alguma
silicone, que tem um índice de refração diferente do alteração estrutural ocular, como um estafiloma, por
vítreo; portanto, a onda do ultrassom demora um tempo exemplo. No caso da biometria ultrassônica, é
maior para atravessá-las. Nestes casos, o aparelho necessário obter um mínimo de 5 medidas e a diferença
deve ser calibrado para a presença de óleo de silicone. entre elas deve ser de no máximo 0,2mm.
A
CERATOMETRIA
Podemos utilizar ceratômetros manuais, autocera-

tômetros, topografia e tomografia de córnea, assim
como a medição própria do biômetro óptico. A medida
da ceratometria tem mais nuances do que a medida do
comprimento axial.
Ela pode ser desafiadora em pacientes com córnea
modificada, como pós refrativa (RK, lasik ou PRK) ou
nos casos de ectasias corneanas. Atualmente, a
principal fonte de erro no cálculo biométrico vem da
medida ceratométrica. É muito importante que a
superfície ocular esteja bem tratada e o filme lacrimal
B esteja estável para evitar erros biométricos.
POSIÇÃO EFETIVA DA LENTE (ELP)
Corresponde à distância entre a posição da lente e o

ápice da córnea, em mm. O poder efetivo da LIO
depende desta distância, pois ela ficará mais ou menos
próxima da retina.
As LIOs são calculadas para posicionamento no saco
capsular, de modo que, em caso de ruptura de cápsula
posterior e decisão por implante de LIO no sulco, faz-se
necessário o ajuste da dioptria da lente. A tabela a
seguir, adaptada do livro de catarata da AAO, traz a
Figura 4. O exame na imagem A mostra o A-Scan de uma biometria de correção a ser feita para o implante da LIO no sulco.
imersão. Como não há contato entre a sonda e a córnea, a ponta da sonda
gera um pico (A), a córnea gera um pico duplo (B), representando suas Poder da Lente calculadas Ajuste para implante
superfícies anterior e posterior, o pico C representa a cápsula anterior do
para implante no saco no sulco
cristalino, o D a cápsula posterior do cristalino, o pico E representa a retina,
o F a esclera e o G a gordura orbitária. O exame na imagem B representa o
+28,50 D até +30,00 D Subtrair 1,50 D
A-Scan de uma biometria de contato. Como ocorre aplanação da córnea
pela sonda, o pico A representa a ponta da sonda e a córnea, o pico B +17,50 D até +28,00 D Subtrair 1,00 D
representa a cápsula anterior do cristalino, o pico C representa a cápsula
posterior do cristalino, o pico D a retina, o E a esclera e o F a gordura +9,50 D até +17,00 D Subtrair 0,50 D
o r b i t á r i a . F o n t e : h t t p s : / / w w w. d o c t o r - h i l l . c o m / i o l - m a i n /
applanation_ascan.htm +5,00 D até +9,00 D Sem alteração

FÓRMULAS A fórmula de Hill-RBF tem um banco de dados

Existem diversas fórmulas disponíveis, as quais continuamente atualizado, com algoritmos de
computam as várias medidas mencionadas, inteligência artificial que melhoram sua acurácia.
determinando o valor da LIO através de cálculos
matemáticos. Fórmulas de regressão são empíricas e
BIOMETRIA EM OLHOS MÍOPES
baseiam-se em um número grande de resultados pós-
operatórios. A biometria óptica é muito importante, pois mede o eixo
óptico, enquanto a biometria ultrassônica mede o eixo
Fórmulas teóricas aplicam óptica geométrica sobre o
anatômico, que pode ser influenciado por estafilomas.
olho esquemático, usando diversas constantes.
A fórmula SRK-T é muito utilizada, com bom
Também existem as que combinam ambas as
desempenho nos olhos entre 24,0 e 27,0 mm.
estratégias. As fórmulas podem ser classificadas em
gerações: Nos olhos com alta miopia, existe a tendência a gerar
hipermetropização, o que pode ser evitado calculando o
A primeira delas foi a SRK: P = A - 2,5.AL - 0,9.K
AL otimizado pela fórmula de Wang e Koch. Não é
(primeira geração), onde: P = poder da lente para
acurada nos casos de ceratometria > 47D.
emetropia; A = constante da lente; AL = comprimento
axial; K = ceratometria. Percebam que para cada
milímetro de erro no comprimento axial, o poder da BIOMETRIA EM OLHOS
lente se altera em 2,5D, enquanto para cada dioptria de HIPERMÉTROPES
ceratometria, o poder da lente varia em 0,9.
Biometria de contato deve ser evitada pela compressão
à Primeira geração: SRK do globo e possibilidade de erros significativos nestes
pacientes. As fórmulas de terceira (Hoffer-Q, Holladay-
à Segunda geração: SRK-II.
I) e quarta gerações estão indicadas.
à Terceira geração: SRK-T, Hoffer-Q e Holladay-I.
à Quarta geração: Holladay-II, Haigis, Olsen, Barrett, OLHOS PÓS CIRURGIA REFRATIVA
Hill-RBF.
O cálculo de LIO pós-cirurgia refrativa é desafiador,
A fórmula de primeira geração tinha uma acurácia porque a determinação da ceratometria central é
aceitável nos olhos de comprimento axial médio, entre complicada em córneas modificadas. Os grandes
22,0-24,5mm. As fórmulas de segunda geração desafios são determinar o poder real da córnea
melhoraram a acurácia nos olhos hipermétropes posterior e o impacto da cirurgia no ELP. Em olhos pós-
(AL<22,0mm) e míopes (AL>24,5mm); entretanto, não RK, o aplanamento maior da córnea posterior em
consideravam diversos fatores fundamentais, como o relação à córnea anterior superestima o poder da
ELP. córnea e pode levar a resultados hipermetrópicos.
As fórmulas de terceira geração melhoraram a acurácia Após cirurgia a laser miópica, medidas convencionais
nos pacientes com comprimento axial distante da de ceratometria também superestimam o poder central
média. A fórmula Hoffer-Q tem boa acurácia nos da córnea e levam a resultados hipermetrópicos se
hipermétropes (H de Hoffer-Q, H de hipermetropia) e a ajustes não forem feitos. De forma contrária, após
SRK-T é classicamente utilizada nos pacientes míopes, cirurgia a laser hipermétropica, a ceratometria
por apresentar maior acurácia nos comprimentos axiais convencional tende a hipoestimar o poder central da
mais altos. córnea e levar a resultados miópicos.
As fórmulas de 4ª geração são extremamente acuradas A ceratometria manual e a ceratometria simulada da
e estão associadas a baixos erros residuais, sendo topografia não são aceitáveis, pois não medem o poder
utilizadas praticamente em todos os casos nos dias central da córnea. Alguns aparelhos mais modernos
atuais, sobretudo nos cálculos de LIO tórica, nos olhos apresentam programas que avaliam a ceratometria
extremos e nos olhos pós-refrativa. Essas fórmulas média de uma área central da córnea, como o EKR do
incorporam dados como refração pré-operatória, Pentacam, apresentando menor índice de erro.
espessura do cristalino e profundidade de câmara
anterior, tornando mais acurado o cálculo do ELP.

As fórmulas devem levar em conta a ceratometria pré- D) A interferometria de coerência parcial é preferível à
refrativa (para o ELP) e a ceratometria pós-refrativa ultrassonografia nesses casos.
(para o cálculo da vergência corneana). As mais
Gabarito - D
utilizadas em pacientes pós cirurgia refrativa são a
Barret true K e a Haigis-L. Outras fórmulas possíveis Comentário
são a Double K de Aramberri ou a Holladay-2.
Questão bem específica sobre biometria em olhos
preenchidos por óleo de silicone. Por sorte, quem é OFT-
OLHOS COM ÓLEO DE SILICONE Reviewer tinha essa informação na apostila. Vamos lá:
A velocidade de propagação do som é mais lenta e por A - Incorreta. A velocidade de propagação do som é
isso o comprimento axial é superestimado. Se mais lenta e por isso o comprimento axial é
utilizarmos biometria ultrassônica, precisamos ajustar superestimado
a velocidade de propagação antes de obter o resultado. B - Incorreta. A biometria óptica, seja por interfero-
A biometria óptica é confiável em olhos preenchidos por metria a laser ou reflectometria de baixa coerência, é
óleo de silicone e deve ser preferida sempre que acurada em pacientes com óleo de silicone.
possível; ainda assim, também é necessário fazer C - Incorreta. A profundidade de câmara anterior é
ajuste no aparelho para constar a informação. medida com o paciente sentado.
D - Correta. Como já dissemos, a biometria óptica é
BIOMETRIA PARA LENTES TÓRICAS preferível quando comparada à biometria ultrassônica.
Atenção especial deve ser dada ao poder e ao eixo do
astigmatismo corneano, sendo necessária uma CBO 2022
topografia ou tomografia de córnea. Devemos avaliar se
o astigmatismo é regular ou irregular, a ceratometria (K) O instrumento abaixo é utilizado para:
e o meridiano mais curvo.
As LIOs tóricas, de um modo geral, são indicadas para
correção dos astigmatismos corneanos regulares. O
astigmatismo posterior não pode ser medido pela
topografia convencional de córnea, mas deve ser levado
em conta no cálculo da LIO tórica. Ele geralmente é de
0,3-0,5D contra-a-regra.
Algumas fórmulas, como a de Barrett, já incorporaram
uma média do astigmatismo posterior em seu cálculo. É
possível medir efetivamente o astigmatismo posterior
através da tomografia de córnea.
A)Aferir a pressão intraocular.
APRENDENDO COM QUESTÕES B)Avaliar o corpo ciliar.
CBO 2022
C)Comprimir o globo após anestesia retrobulbar.
Sobre a biometria em olhos tamponados por óleo de
D)Evitar a compressão corneana durante a biometria.
silicone é correto afirmar:
Gabarito - D
A) O comprimento axial medido pelo ultrassom é
falsamente reduzido em relação ao valor real. Comentário
B) A reflectometria de baixa coerência não pode ser O procedimento ilustrado é a biometria de imersão, que
utilizada nessa situação. utiliza uma concha preenchida por líquido, com a sonda
submersa no líquido, para realizar a medida do
C) A medida da profundidade de câmara anterior deve
comprimento axial do olho sem precisar comprimir a
ser realizada em posição supina.
córnea.

CBO 2023 SEÇÃO 4
Um paciente apresentou no pré-operatório de cirurgia ANESTESIA EM CIRURGIA

de catarata medidas ceratométricas de 44,00 D x 44,00 DE CATARATA
D e medida do comprimento axial de 22,0mm. Uma
lente intraocular de + 25,00 D foi implantada com Existem 3 tipos básicos de anestesia em oftalmologia:
planejamento da refração-alvo para emetropia. Após geral, regional ou tópica. Diversos fatores devem ser
três meses de pós-operatório, obteve-se refração de - levados em consideração na escolha da melhor técnica,
2,50 DE. Dentre as alternativas abaixo, assinale a que como a condição clínica do paciente, capacidade de
correlaciona corretamente o exame realizado no pré- colaboração, duração do procedimento, experiência do
operatório e uma possível causa para o resultado cirurgião e etc. Os bloqueios regionais e a anestesia
refracional no pós-operatório: tópica podem ser combinados com sedação, para
A) Ceratometria manual – ceratometria média reduzir a ansiedade do paciente, enquanto a anestesia
subestimada em 1 D, devido erro de calibração do geral também pode ser acompanhada de bloqueio
aparelho. regional, com o objetivo de reduzir a dor no pós-
operatório e reduzir o reflexo oculocardíaco.
B) Biometria óptica – comprimento axial
superestimado em 1 mm, devido à catarata densa.
ANESTESIA REGIONAL
C) Ceratometria simulada – ceratometria média
superestimada em 1 D, devido afastamento do ápice da Os principais anestésicos utilizados nos bloqueios
córnea durante o exame. regionais são ropivacaína, bupivacaína e lidocaína. A
utilização de hialuronidase aumenta a dispersão do
D) Biometria ultrassônica de contato – comprimento
anestésico local e diminui o tempo de latência.
axial subestimado em 1 mm, devido à compressão
durante o exame. Dose Duração Latência
Anestésico
tóxica (em horas) (em minutos)
Gabarito - D
Lidocaína 1-2% 7mg/kg 0,5-2h 4 a 6 min
Comentário
Bupivacaína 0,25-0,75% 4,5mg/kg 2-4h 5 a 11 min
Para entendermos o papel de cada uma das
informações da biometria no cálculo da LIO podemos Iropivacaínadosos 225mg 2-6h 1 a 15 min
utilizar as fórmulas de primeira gerção, como a SRK: P
(Poder dioptrico) = A (Constante) - 2,5 x AXL -0.9 x K BLOQUEIO RETROBULBAR
INTRACONAL
(Ceratometria média) Aqui entendemos que o mais
importante no cálculo da LIO é o AXL - um erro de 1m
implica erro de 2,5D no valor da lente, enquanto um erro
de 1D na ceratoemtria implica em erro de 0.9D na lente.
Para que o paciente tenha ficado míope, a LIO
implantada foi de maior poder do que o necessário para
emetropizar o paciente. O valor da ceratometria e da
biometria são subtraídos da constante para o cálculo da
LIO. Então, valores superestimados acarretam em LIOs
de menor poder que o necessário e pacientes
hipermetropes, enquanto valores subestimados geram
LIOs de maior poder e pacientes miopizados no pós Figura 1. Bloqueio retrobulbar intraconal. Fonte: Mcgoldrick, KE & Gayer, SI
operatório. (B e C incorretas). 2013, Anesthesia for ophthalmologic surgery. in Clinical Anesthesia:
Seventh Edition. Wolters Kluwer Health.
Uma ceratometria 1D subestimada geraria um erro de
cálculo de LIO de apenas 0,9D. (A incorreta). Já uma Objetiva injetar o anestésico dentro do cone muscular. A
biometria subestimada em 1mm acarretaria em erro de punção é transcutânea, no terço lateral da pálpebra
cálculo de LIO de 2,5D levando a miopização do inferior, inserindo-se a agulha no máximo 23 mm de
paciente. (D correta). profundidade e injetando-se 1 a 5 ml.

Em desuso pelos riscos de perfuração ocular, lesão do Técnica preferencial em pacientes utilizando
nervo óptico, injeção intravenosa (associada a arritmia anticoagulantes, mas a quemose é uma complicação
cardíaca) e de injeção inadvertida do anestésico frequente.
intradural/subaracnóide (associado a convulsões,
parada respiratória e anestesia de tronco cerebral).
COMPLICAÇÕES DOS BLOQUEIOS
REGIONAIS
BLOQUEIO EXTRACONAL PERIBULBAR à Perfuração de globo ocular.
Mais seguro que o retrobulbar. O anestésico é injetado à Hemorragia retrobulbar.
ao redor do cone muscular, com difusão e anestesia dos
nervos contidos no interior do cone. É necessária maior à Reflexo vagal intenso.
injeção de volume que no retrobulbar e a latência é à Oclusão de artéria central da retina/ciliorretiniana.
maior.
à Injeção inadvertida de anestésico no espaço
subaracnóideo.
Obs: a anestesia regional deve ser evitada no caso de

infecção no sítio de punção.
ANESTESIA GERAL
Figura 2. Bloqueio extraconal peribulbar. Fonte: Mcgoldrick, KE & Gayer, SI Muito utilizada em crianças ou em adultos que não
2013, Anesthesia for ophthalmologic surgery. in Clinical Anesthesia: conseguem cooperar durante a cirurgia. Condições
Seventh Edition. Wolters Kluwer Health.
como demência, tremores na cabeça, surdez,
alterações ortopédicas nas costas e pescoço, síndrome
Geralmente são realizadas duas punções, uma na borda
do pânico ou claustrofobia podem ser indicações de
inferior externa da órbita, onde são injetados 4 ml, com
anestesia geral.
18 mm de penetração da agulha, e outra junto à borda
superior interna onde se injeta a mesma quantidade de Em cirurgias vitreorretinianas com a utilização de gás
anestésico, com a mesma progressão da agulha. (C3F8 ou SF6), o óxido nitroso (N2O) é contraindicado,
porque tem alta difusibilidade e pode causar expansão
do gás.
BLOQUEIO EXTRACONAL PERICONAL
Succinilcolina e anestésicos infamatórios halogenados
Mais eficiente que o peribulbar. Utiliza uma agulha mais podem causar hipertermia maligna e seu tratamento é
longa (20-25 mm) e o anestésico é injetado realizado com dantrolene. Especial atenção a este fato
posteriormente ao globo ocular. A única diferença em deve ser dado nas cirurgias de estrabismo.
relação ao peribulbar é a profundidade da injeção.
ANESTESIA TÓPICA
BLOQUEIO PERICONAL MEDIAL
Atualmente é a técnica mais realizada nas cirurgias de
A inserção da agulha ocorre na região da prega catarata por facoemulsificação e lente dobrável.
semilunar e a agulha progride entre o reto medial e a
parede orbitária. Vantagens:
Ÿ Sem risco de perfuração ocular, lesão muscular ou
depressão do SNC.
SUBTENONIANO OU EPISCLERAL
Pode ser utilizada como técnica isolada ou como Ÿ Recuperação visual imediata e ausência de bloqueio
complementação a outro bloqueio que apresentou do movimento palpebral, permitindo que o paciente
falha parcial. deixe o centro cirúrgico sem oclusor.

Desvantagens: O bloqueio do nervo facial era comum na era da cirurgia

extracapsular, mas hoje raramente é necessário. Uma
Ÿ Motilidade ocular extrínseca preservada - exige
das indicações que ainda permanecem são pacientes
colaboração do paciente.
com blefaroespasmo, para reduzir os espasmos
Ÿ Ausência de acinesia palpebral - alguns pacientes durante a cirurgia. Algumas técnicas possíveis são:
podem ter blefaroespasmo.
Ÿ Bloqueio de O'Brien: direciona-se ao tronco do
Ÿ Desconforto do paciente. facial. É realizado avançando a agulha cerca de 1 cm
a frente da incisura inferior do trago da orelha e
injetando-se cerca de 1 ml de anestésico
Obs: os anestésicos de uso tópico serão estudados com
Ÿ Bloqueio de Van Lint: direciona-se aos ramos
detalhes no bloco de farmacologia.
terminais. Bloqueio dos ramos zigomáticos superior
e inferior, realizada em leque em região temporal
ANESTESIA INTRACAMERAL periorbitária.
Lidocaína intracameral é utilizada como complemento Ÿ Bloqueio de Atkinson: intermediário entre os dois
da anestesia tópica em cirurgia de catarata. Apenas anteriores.
formulações sem conservantes, na concentração de 1-
2% devem ser utilizadas, devido ao risco de toxicidade APRENDENDO COM QUESTÕES
intraocular de alguns preservativos, sobretudo para o
CBO 2016
endotélio. Anestesia tópica/intracameral deve ser
reservada para cirurgias de curta duração, geralmente Assinale a alternativa correta quanto à anestesia para
até 30 minutos, em pacientes colaborativos. cirurgia de catarata:
A) A anestesia tópica interfere na motricidade ocular
BLOQUEIO DO NERVO FACIAL intrínseca.
B) O bloqueio peribulbar apresenta menor risco de
perfuração que o retrobulbar.
C) O bloqueio retrobulbar apresenta menor risco de
injeção subaracnóidea que o bloqueio peribulbar.
D) A lidocaína tem início de ação mais lento que a
bupivacaína.
Gabarito - B
Comentário
Questão sobre anestesia em cirurgia de catarata,
Vamos às alternativas:
A - Incorreta. A anestesia tópica não causa acinesia, os
movimentos oculares são preservados.
B - Correta. O bloqueio peribulbar é mais seguro que o
retrobulbar, havendo menor risco de perfuração do
globo ocular.
C - Incorreta. O bloqueio retrobulbar apresenta maior
risco de perfuração de globo e injeção no espaço
Figura 3. Bloqueios do nervo facial, para acinesia do orbicular. A - Van Lint.
B - O'Brien. C - Atkinson. Fonte: Jaffe NS, Jaffe MS, Jaffe GF. Cataract subaracnóideo.
Surgery and its complications. 5ª edição.
D - Incorreta. A lidocaína tem início de ação mais rápido
(4-6 min) do que a bupivacaína (5-11 min).

CBO 2022 Comentário

Após bloqueio retrobulbar para realização de cirurgia Questão pouco usual da prova de 2023. Vamos
de facoemulsificação, o paciente evolui com perda entendê-la: O bloqueio motor do nervo facial é útil
progressiva de consciência, convulsões e parada quando se quer evitar movimentos excessivos de
respiratória após cinco minutos da injeção anestésico. músculos faciais e palpebrais. Utiliza-se mais
Assinale a alternativa que descreve corretamente a comumente as técnicas de O'Brien (é realizado
complicação mais provável neste caso e uma possível avançando a agulha cerca de 1 cm a frente da incisura
medida preventiva. inferior do trago da orelha e injetando-se cerca de 1 ml
A) Injeção intraocular - observar a movimentação de anestésico) e Van Lint (bloqueio dos ramos
conjunta do globo ocular e da agulha antes de injetar. zigomáticos superior e inferior, realizada em leque em
região temporal periorbitária). (A correta)
B) Injeção intravascular - suspender anticoagulantes
ou antiagregantes plaquetários antes da cirurgia. O bloqueio subtenoniano consiste na injeção de
anestésico tópico no espaço subtenoniano. Tem como
C) Injeção no espaço subaracnoide - inserir a agulha vantagem a possibilidade de ser realizado no
menos do que 30 mm em profundidade. peroperatório, porém costuma cursar com quemose no
D) Hemorragia retrobulbar - aspirar e verificar a local da injeção. (B incorreta)
presença de conteúdo hemático antes de injetar. O Bloqueio extraconal peribulbar é mais seguro que o
Gabarito - C retrobulbar. O anestésico é injetado ao redor do cone
muscular, com difusão e anestesia dos nervos contidos
Comentário no interior do cone. É necessária maior injeção de
O examinador descreve o caso de um paciente que volume que no retrobulbar e a latência é maior.
evoluiu com rebaixamento do nível de consciência, Entretanto, é mais seguro. (C incorreta)
convulsões e parada respiratória, após aplicação do
anestésico retrobulbar. Neste caso, devemos suspeitar
SEÇÃO 5
de injeção no espaço subaracnóideo. Para evitar esta
complicação, nunca devemos progredir a agulha mais SUBSTÂNCIAS VISCOELÁSTICAS
do que 23,00 mm no bloqueio retrobulbar.
CBO 2023
Sobre as técnicas de anestesia em cirurgia de catarata,

assinale a alternativa correta:
A) O bloqueio dos ramos do nervo facial por meio da
técnica de Van Lint é uma opção em casos de
blefaroespasmo.
B) O bloqueio subtenoniano pode ser realizado no
peroperatório e tem como principal vantagem a baixa
incidência de quemose.
Figura 1. O viscoelástico coesivo é removido em bloco, portanto sua
C) O bloqueio extraconal peribulbar apresenta como aspiração ao final da cirurgia é muito mais fácil. Por sua vez, com o
vantagens o menor volume de anestésico e menor viscoelástico dispersivo ocorre a quebra de suas moléculas e sua
aspiração ao final da cirurgia é mais difícil. Fonte: Cristalino e catarata.
latência do que o bloqueio retrobulbar. Série oftalmologia brasileira digital 3ª edição. Conselho Brasileiro de
Oftalmologia. Página 95.
D) O bloqueio retrobulbar intraconal envolve a
dissecção da conjuntiva e injeção de grande volume de
Os viscoelásticos são substâncias com propriedades
anestésico no cone formado pela musculatura ocular
especiais, dotados de viscosidade e elasticidade, sendo
externa.
importantes adjuvantes na cirurgia de catarata para
Gabarito - A manutenção de espaços e proteção das estruturas
intraoculares.

Os mais utilizados são a hidroxipropilmetilcelulose, o Capacidade do material retornar ao seu estado original
hialuronato de sódio e o sulfato de condroitina. após deformado. Refere-se à capacidade de
preenchimento de espaços pelo viscoelástico.
PROPRIEDADES DOS VISCOELÁSTICOS

REVESTIMENTO TISSULAR
VISCOSIDADE Capacidade do viscoelástico em aderir a instrumentos

cirúrgicos e a tecidos oculares. É inversamente
Força necessária para deslocar o fluido de sua posição
proporcional à sua tensão superficial e ao ângulo de
original, isto é, quantifica a resistência ao escoamento.
contato. Portanto, quanto menor a tensão superficial e
Quanto maior a viscosidade de uma substância, maior a
o ângulo de contato, maior o revestimento tissular. Os
força necessária para deslocá-la. Reflete a capacidade
viscoelásticos de menor cadeia molecular e menor peso
do viscoelástico em manter espaços anatômicos, como
apresentam maior capacidade de revestimento tissular.
a câmara anterior. É diretamente proporcional ao peso e
ao comprimento da cadeia molecular do composto. Ou Os instrumentos cirúrgicos e LIOs têm carga positiva,
seja, viscoelásticos com grande viscosidade têm alto de modo que viscoelásticos de carga negativa
peso molecular e moléculas com cadeia longa. A apresentam maior afinidade e maior revestimento. O
diminuição da temperatura do ambiente aumenta a composto que apresenta maior carga negativa é o
viscosidade da substância. sulfato de condroitina. O endotélio corneano parece ter
receptores para hialuronato de sódio, o que traria um
componente extra de proteção endotelial com esses
PSEUDOPLASTICIDADE compostos.
Capacidade em diminuir a viscosidade conforme o
movimento (shear rate). Os viscoelásticos possuem
TIPOS DE VISCOELÁSTICOS
viscosidade máxima quando em repouso, durante e
capsulorrexe e o implante da LIO. Por outro lado, sua
viscosidade é menor quando há movimento, como na COESIVOS
emulsificação do núcleo, e mínimo na sua inserção e na
Possuem alto peso e cadeia molecular longa.
sua aspiração na câmara anterior.
Apresentam maior viscosidade e pseudoplasticidade.
Logo, quanto maior a pseudoplasticidade, mais o Entretanto, geram pouca proteção endotelial, pois
viscoelástico consegue diminuir a sua viscosidade e revestem mal o endotélio e são facilmente aspirados
sua aspiração é mais fácil. Os viscoelásticos de maior durante a emulsificação. Também possuem maior
cadeia molecular e maior peso tem maior pseudo- elasticidade (propriedade que relaciona-se com
plasticidade. preenchimento de espaços) e maior transparência.
Ideais para manutenção dos espaços cirúrgicos, como
ELASTICIDADE na capsulorrexe e no implante da LIO. São mais
facilmente removidos dos olhos que os compostos
dispersivos, pois são aspirados em bloco. Por outro
lado, se permanecerem na câmara anterior, obstruem o
trabeculado e causam maior aumento de PIO no pós-
operatório. Hialuronato de sódio de alto peso molecular
e cadeia longa é o principal exemplo.
Figura 2. Tensão superficial e ângulo de contato dos viscoelásticos. À

esquerda temos o viscoelástico coesivo e à direita, o dispersivo. Fonte:
Cristalino e catarata. Série oftalmologia brasileira digital 3ª edição.
Conselho Brasileiro de Oftalmologia. Página 94.

Obs: os viscoelásticos dispersivos devem ser

entendidos como um macarrão parafuso. O macarrão
parafuso é difícil de esticar (baixa elasticidade) e para
ser removido do prato são necessárias várias garfadas
(baixa viscosidade e pseudoplasticidade). Entretanto, o
revestimento tissular e proteção do endotélio é maior.
UTILIDADES DOS VISCOELÁSTICOS
COESIVOS
Obs: Os viscoelásticos coesivos devem ser entendidos Ÿ Aumentar a midríase.

como um macarrão espaguete. O espaguete preenche Ÿ Manter a câmara preenchida para desfazer
bem os espaços (alta viscosidade), é fácil de esticar sinéquias.
(alta elasticidade) e pode ser removido do prato com
uma só garfada (alta pseudoplasticidade). Ÿ Manter a câmara anterior pressurizada na
capsulorrexe.
Ÿ Manter o saco capsular preenchido para implante da
DISPERSIVOS
LIO.
Possuem baixo peso e cadeia molecular curta.
Ÿ Contra-pressão em caso de perda vítrea. Ex:
Apresentam baixa viscosidade, pseudoplasticidade e
Hialuronato de sódio (Healon e ProVisc).
elasticidade. Possuem pequena tensão superficial e
ângulo de contato, sendo ideais para proteção dos
tecidos intraoculares (revestimento tissular). Aderem DISPERSIVOS
bem ao endotélio e não são removidos durante a
emulsificação. Ÿ Proteção do endotélio durante facoemulsificação.
Sua aspiração é mais demorada e trabalhosa, pois Ÿ Manter o vítreo afastado em caso de rotura de
fragmentam-se e não são aspirados em bloco. cápsula posterior. Nas roturas de cápsula posterior,
Entretanto, se permanecerem no olho, como sua cadeia inicialmente emprega-se um viscoelástico coesivo
é menor, obstruem menos o trabeculado e causam de alto peso molecular, para tamponar a rotura e
menor aumento de PIO (o que ocorre geralmente nas contrapor-se à pressão vítrea, que tende a ampliar a
primeiras 12 horas de pós-operatório). rotura. Em um segundo momento, emprega-se
viscoelástico dispersivo para prosseguir com a
Podem dificultar a visualização cirúrgica, uma vez que remoção dos fragmentos restantes e manter o vítreo
fragmentam-se, podendo criar uma superfície refrativa afastado com a rotura selada.
irregular. Além disso, podem aprisionar bolhas e
fragmentos de núcleo próximo ao endotélio. Ÿ Isolar porções da íris que venham de encontro a
ponteira. Ex: Hidroxipropilmetilceluose, Hialuronato
de sódio de baixo peso molecular (Vitrax),
Hialuronato de sódio + sulfato de condroitina
(Viscoat).
O DiscoVisc (Alcon) combina Hialuronato de Sódio 1,6%
e Sulfato de Condroitina 4% sendo considerado
dispersivo viscoso. Isto é, oferece bom preenchimento
de espaço, mas também é um bom protetor tecidual.
O Healon 5 (Hialuronato 2,3% - J&J) é viscoadaptativo.
Isto é, em situações de repouso apresenta alta
viscosidade, mas durante a facoemulsificação sofre
quebra de suas moléculas, tornando-se dispersivo.

COMPLICAÇÕES DO USO DE IV. Maior capacidade em aumentar a midríase

VISCOELÁSTICO
A) I- 1; II- 2; III- 1; IV- 2
AUMENTO DE PIO B) I- 1; II-1; III- 2; IV- 2
Principal complicação dos viscoelásticos. Ocorre nas C) I- 1; II- 2; III- 2; IV- 1
primeiras 6 horas de cirurgia e dura até 24h. Ocorre D) I- 2; II- 1; III- 1; IV- 2
devido à obstrução do fluxo de drenagem do humor
aquoso causado pelo material. Gabarito - B
Os viscoelásticos coesivos de alto peso molecular são Comentário
mais facilmente aspirados e dificilmente mantém-se no Questões sobre viscoelásticos são frequentes na prova
olho após a cirurgia; porém, se ficarem retidos, do CBO. Você precisa conhecer as características
obstruem a malha trabecular de modo mais importante, peculiares de cada um deles. Os dispersivos são
pelo tamanho da molécula, e causam aumento mais melhores para proteção endotelial e são mais difíceis de
significativo da PIO. serem aspirados ao final da cirurgia, pois não são
removidos em bloco. Os coesivos são melhores para
SÍNDROME DA OCLUSÃO
preencher espaços, por isso são utilizados no implante
VISCOELÁSTICA da LIO, na capsulorrexe e para aumentar a midríase.
Ocorre pela oclusão simultânea da via de aspiração e de

infusão da caneta de faco pelo viscoelástico, causando
SEÇÃO 6
aquecimento da ponteira e queimadura da incisão. É
rara, mais associada aos dispersivos; isso ocorre LENTES INTRA-OCULARES (LIOS)
porque estes possuem maior adesão aos tecidos e Lentes intra-oculares (LIOs) As lentes intraoculares
instrumentos. evoluem constantemente, e atualmente existem lentes
de diferentes materiais, desenhos e número de peças.
Além disso, existem lentes bifocais, lentes de foco
TOXICIDADE
extendido, lentes tóricas, lentes acomodativas, lentes
A toxicidade intrínseca dos viscoelásticos é de câmara anterior, etc.
extremamente baixa. Porém, ao autoclavar cânulas
contendo restos de viscoelástico, estes podem reter
substâncias tóxicas como detergentes ou cloreto de MATERIAIS
Benzalcônio. Nestes casos, pode ocorrer toxicidade
endotelial e reação inflamatória no pós-operatório. POLIMETILMETACRILATO (PPMA)
As lentes de PMMA foram as primeiras LIOs

APRENDENDO COM QUESTÕES desenvolvidas. Sua qualidade óptica é excelente.
CBO 2017 Porém, são rígidas (não dobráveis) e exigem a
ampliação da incisão para implante.
Em relação aos tipos de viscoelásticos utilizados
durante a cirurgia de catarata, assinale a melhor
correlação: ACRÍLICO HIDROFÍLICO
1- Dispersivo Contém grande quantidade de água em sua
2- Coesivo composição. Apresentam como principal complicação
a opacificação. E não estamos falando de opacificação
I. Melhor proteção endotelial da cápsula posterior, mas sim de opacificação da
II. Maior dificuldade de ser aspirado no final da cirurgia própria lente.
III. Abrir o saco para colocação da lente intraocular

BORDA REDONDA
Maior facilidade para migração das células epiteliais e

maior risco de opacificação da cápsula posterior.
Figura 2. LIO de borda redonda (à esquerda) e borda quadrada (truncada) à

direita. Imagem extraída da prova teórico-prática do CBO 2021.
NUMERO DE PEÇAS
Figura 1. Opacificação de LIO de acrílico hidrofílico. Fonte: Gupta G, Goyal

P, Bal A, Jain AK, Malhotra C. Pearly white intraocular lens opacification - 3 PEÇAS
"Tertiary cataract". Indian Journal of Ophthalmology. 2020
Jan;68(1):188-189. DOI: 10.4103/ijo.ijo_205_19. A zona óptica e os hápticos não são estruturas
contínuas. Os hápticos são "colados" ou "encaixados"
na zona óptica, sendo geralmente feitos de PMMA ou
ACRÍLICO HIDROFÓBICO
prolene.
Apresentam pouca quantidade de água em sua
composição. Trata-se de material amplamente
utilizado nos dias de hoje. Têm baixa incidência de
opacificação da cápsula posterior.
SILICONE
São lentes mais frágeis do que as lentes de acrílico, e,

portanto, são facilmente danificadas na manipulação
cirúrgica, assim como durante capsulotomia com yag-
laser. Estão associadas a uma maior incidência de
síndrome de fimose capsular (constrição capsular).
Não podem ser utilizadas em pacientes com óleo de
silicone na cavidade vítrea, pois as gotículas do óleo se
aderem na superfície posterior da LIO e causam
opacificação (Questão de prova!). Figura 3. LIO de 3 peças. Fonte: https://iols.eu/product/lenses/iols-for-
aphakia/sensar-monofocal-3-piece-hydrophobicacrylic-iol-ar40m-
40me/
DESENHO
São as lentes ideais para implante no sulco ciliar em

BORDA QUADRADA caso de ruptura de cápsula posterior e suporte capsular
Dificultam a migração de células epiteliais, diminuindo anterior presente. Como a zona óptica não é contínua
o risco de opacificação da cápsula posterior. com os hápticos, apresenta menor incidência de
opacificação da cápsula posterior, visto que as células
epiteliais enfrentam maior dificuldade de migração,
especialmente se as alças forem anguladas.

PEÇA ÚNICA à Materiais - os materiais mais associados à

As lentes de peça única têm a zona óptica contínua com opacificação da cápsula posterior são o PMMA e o
os hápticos, feitos do mesmo material. Não devem ser acrílico hidrofílico. A incidência é menor nas lentes
implantadas no sulco ciliar em casos de ruptura de de silicone e acrílico hidrofóbico.
cápsula posterior. à Desenho - maior incidência de opacificação nas
lentes de borda redonda.
à Número de peças: maior opacificação nas lentes de
peça única.
à Técnica cirúrgica: maior opacificação nas lentes
implantadas no sulco ciliar e no caso de
capsulorrexe grande, sem contato da borda
anterior da cápsula com a LIO. O ideal é a
capsulorrexe ser cerca de 0,5mm menor que a zona
óptica da lente, para existir contato entre a borda da
cápsula e a LIO, bloqueando a migração das células
epiteliais.
Realizar hidrodissecção eficiente, além de remoção de
todo o córtex e polimento da cápsula, reduzem o risco
Figura 4. LIO de peça única. Fonte: https:// 2.myalcon.com/ de OCP.
professional/cataract-surgery/ intraocular-lens/ acrysof-iq-monofocal-
iol/ monofocal-iol-specifications à Fatores relacionados ao paciente que aumentam o
risco de OCP
Facilitam a migração de células epiteliais, havendo Ÿ Uveíte.
maior incidência de opacificação da cápsula posterior.
Entretanto, alguns estudos não mostraram diferença na Ÿ Trauma.
frequência de indicação de capsulotomia com yag laser Ÿ Catarata congênita/infantil.
entre as lentes de peça única e 3 peças.
SÍNDROME DE FIMOSE OU
OPACIFICAÇÃO DA CÁPSULA CONSTRIÇÃO CAPSULAR
POSTERIOR (OCP)
A síndrome de fimose ou constrição capsular cursa com
constrição progressiva da cápsula anterior após
cirurgia de catarata, sendo mais comum nas lentes de
silicone. O principal fator de risco para esta
complicação é a realização de capsulorrexe pequena (<
5,0mm).
Pode causar deslocamento/subluxação da LIO,
principalmente em pacientes com fragilidade zonular
p rév i a ( p s e u d o e s f o l i a ç ã o , M a r f a n , c a t a r a t a
traumática). O tratamento é realizado com incisões
relaxantes radiais com Nd:YAG laser.
Figura 5. Opacidade de cápsula posterior observada à retroiluminação.

F o n t e : A n d r e w D o a n , M D. e y e r o u n d s . o r g . D i s p o n í v e l e m :
https://eyerounds.org/atlas/ pages/posterior-capsular-opacity- PCO-
following-cataractsurgery.html

Figura 7. Degeneração snowflake em lente de PMMA. Fonte: Apple DJ,

Peng Q, Arthur SN, Werner L, Merritt JH, Vargas LG, Hoddinott DS, Escobar-
Gomez M, Schmidbauer JM. Snowflake degeneration of polymethyl
methacrylate posterior chamber intraocular lens optic material: a newly
described clinical condition caused by unexpected late opacification of
polymethyl methacrylate. Ophthalmology. 2002 Sep;109(9):1666-75.
doi: 10.1016/s0161-6420(02)01122-3. PMID: 12208715.
Figura 6. Síndrome de fimose capsular (constrição capsular) antes e após

capsulotomia anterior radial com Nd:YAG laser. Fonte: Jesse Vislisel, MD.
eyerounds.org. Disponível em: https:// webeye.ophth.uiowa.edu
/eyeforum/atlas/pages/Capsular-Phimosis/index.htm
OPACIFICAÇÃO DA LENTE
As lentes que mais comumente evoluem com

opacificação são as de acrílico hidrofílico. Esta
opacificação pode ocorrer por deposição de cálcio e já
foi ilustrada anteriormente nesse capítulo. Causam
sintomas como baixa visual e glare e pode ser Figura 8. Diferentes níveis de glistenings em LIO de acrílico hidrofóbico.
necessário o explante da LIO. Fonte: Degeneração snowflake em lente de PMMA. Fonte: Apple DJ, Peng
Q, Arthur SN, Werner L, Merritt JH, Vargas LG, Hoddinott DS, Escobar-
As lentes de acrílico hidrofóbico podem experimentar Gomez M, Schmidbauer JM. Snowflake degeneration of polymethyl
um fenômeno chamado de "glistening", que methacrylate posterior chamber intraocular lens optic material: a newly
described clinical condition caused by unexpected late opacification of
corresponde ao influxo de água no material hidrofóbico polymethyl methacrylate. Ophthalmology. 2002 Sep;109(9):1666-75.
da lente. Podem causar glare, mas raramente causam doi: 10.1016/ s0161-6420(02)01122-3. PMID: 12208715.
baixa visual com necessidade de explante. As lentes de
PMMA podem experimentar uma degradação do FILTROS
material da lente, chamada de degeneração
"snowflake". A maior parte das LIOs modernas incorpora no material
da lente comóforos que absorvem luz ultra-violeta,
protegendo a retina de radiação UV. Algumas LIOs
Obs: o livro da AAO descreve que as lentes de silicone também incorporam filtros que atenuam a transmissão
também podem sofrer depósito de cálcio em pacientes da luz azul. Essas lentes apresentam a zona óptica
com hialose asteróide. Ainda assim, são as lentes de amarela e teoricamente, protegeriam a mácula de
acrílico hidrofílico as classicamente associadas a possíveis danos causados pela radiação neste
depósito de cálcio. comprimento de onda. Entretanto, tal benefício é
controverso.

ASFERICIDADE x ESFERICIDADE
A córnea possui aberração esférica positiva, porque os

raios luminosos que atingem a sua periferia desviam
mais do que os raios que atingem o centro. As lentes
esféricas (biconvexas, plano-convexas e convexo-
planas) também possuem aberração esférica positiva,
o que aumenta a aberração esférica total do sistema
óptico.
As lentes anesféricas ou asféricas apresentam
aberração esférica negativa ou aberração neutra. Dessa
forma, diminuem a aberração esférica total do sistema
óptico, proporcionando melhor sensibilidade ao
contraste.
As lentes asféricas tem uma indicação interessante em
pacientes que realizaram cirurgia refrativa (LASIK ou
PRK) miópica, pois estes pacientes já têm um aumento
da aberração esférica positiva por conta do primeiro Figura 9. LIO multifocal refrativa. Essas LIOs dependem da pupila para
procedimento. gerar multifocalidade. O anel 1 é utilizado para visão de longe com
luminosidade intensa. O anel 2 é utilizado para visão de perto e
Pacientes que realizaram LASIK hipermetrópico ou com luminosidade intensa a moderada. O anel 3 é utilizado para visão de longe
com luminosidade moderada a baixa. O anel 4 fornece visão de perto em
ceratocone possuem aberração esférica negativa e, em diferentes níveis de iluminação. O anel 5 fornece visão de longe em
teoria, têm indicação de lentes esféricas. As lentes condições de baixa luminosidade, quando a pupila está dilatada. Fonte:
esféricas, apesar de aumentarem a aberração esférica Mastering refractive IOLs: The Art and Science. David F. Chang. Página
117.
positiva total do sistema óptico, fornecem maior
profundidade de foco que as lentes asféricas,
LIOS REFRATIVAS
proporcionando uma visão para perto melhor.
Baseiam-se na alternância de poder dióptrico em zonas
As lentes esféricas e as asféricas com aberração
anelares concêntricas, relacionadas à visão de longe e
esférica negativa, quando descentradas, induzem
perto. São bifocais, mas a transição anesférica entre os
aberração de alta ordem tipo coma. As asféricas com
anéis permite uma visão em distância intermediária
aberração esférica neutra induzem menos aberrações
superior às bifocais difrativas. Dependem da pupila
quando descentradas.
para atingir este objetivo e são menos disponíveis do
que as LIOs difrativas.
LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCAIS
As LIOs multifocais são lentes que visam proporcionar LIOS DIFRATIVAS

maior independência dos óculos aos pacientes, através
Compostas por uma lente esférica, associada a uma
de mais de um ponto focal. Proporcionam acuidade
superfície difrativa. A lente esférica dá o poder dióptrico
visual para perto superior às LIOs monofocais.
básico da lente e a toricidade, se houver. A superfície
à Quanto ao modo de atuação podem ser: difrativa acrescenta a multifocalidade. A superfície
difrativa pode:
Ÿ Refrativas.
Ÿ Estar na superfície anterior ou posterior.
Ÿ Difrativas.
Ÿ Estar em toda superfície da LIO ou apenas em parte
à Quanto ao desenho podem ser:
dela.
Ÿ Bifocais.
Ÿ Ser apodizadas ou não.
Ÿ Trifocais.
Ÿ Ser bifocal, trifocal ou de foco estendido.
Ÿ Profundidade de foco estendida.

independência dos óculos, entretanto, isso ocorre

através da divisão/modulação dos raios luminosos, o
que pode ocasionar menor qualidade visual.
Figura 10. Superfície da LIO bifocal difrativa apodizada. A apodização De um modo geral, as LIOs multifocais estão
corresponde à redução progressiva da altura dos degraus difrativos do
centro para a periferia. O objetivo é suavizar a transição da luz entre os
associadas a menor sensibilidade ao contraste e
focos de longe e perto. Fonte: www.gatinel.com incidência de fenômenos visuais como halos e glare.
Anamnese cuidadosa e seleção do paciente são
As superfície difrativas são serrilhadas, criando fundamentais para um bom resultado. Os pacientes
interferência na frente de onda (difração), modificando devem ser orientados sobre essas características, e as
o trajeto e modulando a energia do raio luminoso. A expectativas devem ser moduladas.
apodização corresponde à redução progressiva da
Qualquer condição que provoque menor sensibilidade
altura dos anéis difrativos do centro à periferia. A área
ao contraste contraindica o implante destas lentes,
central é a de maior poder dióptrico adicional.
como opacidades corneanas, olho seco e disfunções
graves de superfície ocular, maculopatias, glaucoma
avançado, etc.
LENTES INTRAOCULARES TÓRICAS
As LIOs tóricas são lentes com toricidade em uma de

suas superfícies, com o objetivo de corrigir o
astigmatismo causado pela córnea. Em geral, opta-se
por LIOs tóricas nos astigmatismos >0,75D.
Figura 11. Superfície difrativa de uma LIO bifocal. Neste caso não há
apodização. Percebam que quanto menor o espaço entre os degraus,
maior é a adição para perto. Fonte: www.gatinel.com
LIOS DE FOCO ESTENDIDO
Essas lentes surgiram com o intuito de fornecer maior

multifocalidade que as lentes bifocais e trifocais
difrativas e as bifocais refrativas. Para atingir a
profundidade de foco estendido, essas lentes usam
dois princípios. O primeiro deles é um princípio difrativo
diferente, na qual os degraus tem padrão em "echelle"
ou "escada".
O segundo é a correção da aberração cromática, através
de um número Abbe maior. A visão intermediária é
melhor nas lentes de foco estendido, mas a visão para
curta distância é inferior às lentes bifocais/trifocais.
Além disso, nas lentes de foco estendido, há menor
incidência de fenômenos visuais como halos e glare.
Mais recentemente, foi lançada lente de foco estendido Figura 12. Lente intraocular tórica. Percebam que na lente tórica sempre
não difrativa (Vivity, Alcon). observaremos marcações que indicam a correta posição da LIO. A
marcação deve estar alinhada com a marcação que realizamos na córnea
n o e i xo d e t e r m i n a d o p e l o c á l c u l o p ré - o p e r a t ó r i o . Fo n t e :
https://crstodayeurope.com/articles/2016-jan/ toric-iol-or-lri/
PROBLEMAS COM AS LIOS
MULTIFOCAIS
As LIOs bifocais/multifocais apresentam desenhos

específicos com o objetivo de garantir multifocalidade/

As LIOs tóricas estão indicadas para correção do Ÿ Trauma ou atividade física vigorosa no pós-
astigmatismo corneano regular, sendo necessária operatório recente.
avaliação pré-operatória com topografia/tomografia de
Em pacientes com astigmatismo baixo, uma alternativa
córnea. Astigmatismo irregular leve a moderado, desde
ao implante de uma LIO tórica é a realização da incisão
que o paciente tenha acuidade visual satisfatória com
no meridiano mais curvo da córnea, pois ocorre
óculos, também pode ser corrigido. Pacientes com alto
aplanamento do mesmo e redução do astigmatismo
astigmatismo irregular não têm indicação de LIO tórica.
corneano.
O cálculo da LIO é realizado através de calculadoras
específicas fornecidas pelos fabricantes ou através de
fórmulas como a de Barrett. Os dados utilizados para o
cálculo são: ceratometrias e seus meridianos,
profundidade de câmara anterior, comprimento axial,
posição da incisão principal e astigmatismo induzido. Figura 13. Marcador de LIO tórica com pêndulo.
A marcação pré-operatória é realizada sempre com o

paciente sentado e olhando para a frente, pois quanto o APRENDENDO COM QUESTÕES
paciente se deita ocorre ciclotorção. A marcação é CBO 2021
realizada na posição de 3 e 9h (meridiano de 0 e 180º)
com marcador específico. No intra-operatório, com A modificação do desenho da lente intraocular
auxílio de um transferidor ou dispositivos eletrônicos, demonstrada na figura visa diminuir a chance de qual
realiza-se a marcação da incisão e da posição de evento no pós-operatório de cirurgia de catarata?
implante da LIO. A LIO é inserida no saco capsular e
rodada para a posição, com as marcas da lente
alinhadas com o meridiano indicado pela calculadora,
que corresponde ao meridiano mais curvo da córnea. Ao
final da cirurgia é importante remover todo o
viscoelástico, inclusive abaixo da lente, para minimizar
o risco de rotação.
A rotação no pós-operatório é a principal complicação A) Disfotopsias positivas.
do implante de LIOs tóricas. Para cada grau de rotação,
a LIO perde 3% da sua capacidade de correção do B) Disfotopsias negativas.
astigmatismo. Se a rotação for maior que 33º pode C) Opacidade de cápsula posterior.
haver inclusive aumento do astigmatismo pré-
operatório. Em casos de rotação importante, está D) Glistenings.
indicado o reposicionamento da LIO. Gabarito - C
Alguns fatores representam risco aumentado para Comentário
rotação da LIO no pós-operatório, como:
Questão interessante da prova teórico-prática de 2021.
Ÿ Comprimento axial grande e grandes sacos As lentes com borda quadrada reduzem o risco de
capsulares. opacificação de cápsula posterior no pós-operatório,
Ÿ Lentes intraoculares mais finas (baixo poder por dificultarem a migração de células epiteliais para a
dióptrico, como nos alto míopes). região posterior do saco capsular.
Ÿ Astigmatismos a favor da regra.

CBO 2023
Ÿ Não coaptação das bordas da capsulorrexe nas
bordas da LIO. Dentre as alternativas abaixo, qual representa o exame
mais provável do olho que teve implantada a lente
Ÿ Não remoção completa do viscoelástico.
intraocular mostrada?
Ÿ Vazamento (seidel) pós-operatório.

Gabarito - C
Comentário
As LIOS tóricas são lentes intraoculares que
apresentam toricidade em uma de suas superfícies, na
forma de cilindro positivo. As LIOS tóricas estão
indicadas para correção do astigmatismo corneano
regular, sendo necessária avaliação pré operatória com
topografia/ tomografia de córnea. Pacientes com
astigmatismo irregular alto não tem indicação de LIO
tórica. (A e D incorretas)
Como o cilindro da lente é positivo, ele deve coincidir
com o eixo mais curvo da córnea. No caso em questão a
marcação da LIO está posicionada às 12h e 6h, no eixo a
90°, portanto o paciente apresenta astigmatismo a
favor da regra, com o meridiano mais curvo nesse
mesmo eixo.

OUTROS TIPOS DE LIOs Outra modalidade de LIO de câmara anterior é a de

suporte angular. Entretanto, estão associadas a um
LENTES ACOMODATIVAS risco aumentado de iridociclite crônica, trabeculite,
hifema e perda endotelial. Diversos modelos foram
Objetivam devolver parte da acomodação ao paciente, retirados do mercado.
através da transmissão (pelos hápticos) da força
contrátil do músculo ciliar ao cristalino. A contração do
músculo ciliar promove a anteriorização da lente,
permitindo uma acomodação de até 1D. Exemplo:
Crystalens.
Figura 16. Lente de câmara anterior de suporte angular. Esta lente também
exige a realização de iridectomia para seu implante. Associada a
incidência aumentada de irite e perda endotelial.
Uma complicação possível com as lentes de câmara

anterior são a perda endotelial a longo prazo. É
Figura 14. Crystalens, Bausch & Lomb ®. Lente acomodativa. obrigatória a realização de iridectomia profilática no
pré-operatório com Yag laser, ou iridectomia cirúrgica
no intra-operatório, para evitar o bloqueio pupilar.
LENTES DE CÂMARA ANTERIOR
As lentes de câmara anterior de suporte iriano podem

ser utilizadas como lentes fácicas para correção de LENTES SUPLEMENTARES
(SULCOFLEX)
alta miopia, hipermetropia e astigmatismo, ou para
correção de afacia. Exemplo: Artisan/Artiflex. Lente implantada no sulco ciliar para correção de erro
refrativo residual pós cirurgia de catarata ou refrativa.
Possuem hápticos mais longos e ondulados para dar
estabilidade e superfície arredondada para evitar
dispersão de pigmento.
Figura 17. Lente suplementar Sulcoflex - Rayner ®. Fonte: https://

rayner.com/en/iol/supplementary/ sulcoflex-aspheric/
Figura 15. LiO de câmara anterior de suporte iriano Artisan ® em paciente
fácico para correção de miopia. Fonte: https://www.ophtec.com/
products/refractive-surgery/p-iols/artisan-myopiamodel-206


Lentes piggyback Quando implantamos uma LIO em um
olho que já possui uma LIO prévia, chamamos esta lente CBO 2022
de piggyback. Essa lente pode ser inserida no mesmo Considere a situação a seguir representada pela figura
momento da primeira, para produzir uma lente de poder e assinale a alternativa correta:
resultante maior dos que as lentes comercialmente
disponíveis, ou pode ser implantada secundariamente,
para compensar erro refrativo residual. Existem
cálculos específicos para determinar a dioptria das
lentes piggyback.
Uma complicação relevante é a formação de membrana
densa e opaca entre as lentes, sobretudo quando são
utilizadas duas lentes de acrílico, com ambas
implantadas no saco capsular. Essas membranas não
são passíveis de remoção mecânica ou com Yag laser, A) Opacidade Inter lenticular ocorre mais frequen-
sendo necessário o explane das lentes. Por este motivo, temente nos casos em que as lentes são do mesmo
quando for necessário implantar uma lente piggyback, material acrílico hidrofóbico.
recomenda-se que sejam utilizadas lentes de materiais
diferentes e que uma seja implantada no saco capsular B) O uso de duas lentes foi necessário para
e a outra no sulco ciliar. aprofundamento da câmara anterior evitando bloqueio
ciliar.
As lentes piggyback também podem causar redução da
profundidade da câmara anterior e podem tocar a íris, o C) O uso de duas lentes é necessário em casos de alta
que pode levar a complicações. miopia.
D) Não é recomendado colocar uma lente no saco e
LENTES FÁCICAS DE CÂMARA
outra no sulco.
POSTERIOR Gabarito - A
Indicadas para correção de altas ametropias e Comentário
astigmatismo. O principal exemplo é a Visian ICL, que
apresenta um orifício central para evitar o bloqueio Questão ultra-específica, sobre lentes piggyback.
pupilar e permitir melhor oxigenação do cristalino. A Vamos lá:
complicação mais comum é o desenvolvimento de A - Correta. Uma das principais complicações do
catarata. As lentes anteriores, que não possuíam esse implante de lentes piggyback é a formação de
orifício central, necessitavam obrigatoriamente de opacidade entre as lentes, o que é mais comum quando
iridectomia periférica cirúrgica ou com Yag laser. ambas são de acrílico.
B - Incorreta. O uso de duas lentes geralmente reduz a
profundidade da câmara anterior e pode cursar com
toque da lente na íris.
C - Incorreta. O uso de duas lentes pode ser necessário
em casos de extrema hipermetropia, quando a dioptria
necessária é maior do que as lentes comercialmente
disponíveis oferecem.
D - Incorreta. Quando necessário o implante de duas
lentes, recomenda-se que uma seja implantada no saco
e a outra no sulco, para evitar a opacificação
Figura 18. Lente fácica de câmara posterior, Visian ICL ®. Fonte: interlenticular.
https://staar.com/ products/visian-icl

CBO 2023 Essas lentes podem corrigir miopia e hipermetropia,

Em relação às lentes fácicas, assinale a alternativa associadas ou não a astigmatismo. (A incorreta)
correta. A implantação de LIO fácica com suporte angular requer
A) São indicadas para correção de altas ametropias, uma pupila miótica e anestesia tópica. É injetado
porém não conseguem corrigir astigmatismo. viscoelástico na câmara anterior, seguido pelo pela LIO
através de uma incisão corneana de tamanho variável
B) Independentemente do tipo de suporte, na técnica de acordo com o tamanho da lente. Gonioscopia
cirúrgica o primeiro passo é a facoemulsificação. intraoperatória pode ser realizada para confirmar o
C) As lentes de suporte angular necessitam uso do fio de posicionamento dos hápticos no ângulo. Pode ser
prolene 10-0. necessária uma sutura com nylon 10-0 em incisões
maiores que 3mm. Frequentemente o procedimento é
D) As lentes de suporte iriano podem ser utilizadas para associado a iridotomia periférica profilática. (C
miopia, hipermetropia e afacia. incorreta)
Gabarito - D Com o avanço dos modelos mais modernos de lentes de
Comentário suporte iriano e melhora do seu perfil de segurança,
suas indicações têm sido ampliadas. Atualmente são
As lentes fácicas são lentes intraoculares, amplamente utilizadas em pacientes afácicos em
originalmente utilizadas para pacientes não subme- substituição aos implantes secundários de LIOs, além
tidos a facectomia. (B incorreta) São geralmente das indicações tradicionais de altas ametropias. (D
indicadas para fins refrativos em pacientes com altas correta)
ametropias em que não pode ser realizada cirurgia
refrativa convencional com ablação com excimer laser.

TÉCNICA CIRÚRGICA, FLUÍDICA,

COMPLICAÇÕES INTRA-OPERATÓRIAS
E PÓS-OPERATÓRIAS
OFT-REVIEWERS, nesta apostila estudaremos aspectos As incisões na cirurgia de catarata devem ser
cirúrgicos importantes, assim como complicações confeccionadas cuidadosamente, visando minimizar o
intra-operatórias e pós-operatórias. Esses temas são astigmatismo pós-operatório e fornecer proteção
muito frequentes em sua prova. contra infecções.
A técnica de facectomia extracapsular utiliza uma
incisão grande para remover o cristalino inteiro. Foi
SEÇÃO 1
muito utilizada nos anos 80 e 90, quando passou a ser
INCISÕES EM CIRURGIA DE substituída pela facoemulsificação. Entretanto, ainda é
CATARATA muito utilizada em alguns países menos desenvolvidos.
A incisão para a facoemulsificação pode ser realizada
com lâminas de diferentes materiais (aço, diamante,
safira) e, mais recentemente, através do laser de
femtosegundo.
INCISÕES ESCLERAIS
São utilizadas nas facectomias extra ou

intracapsulares e em alguns casos em que se opte pelo
implante de uma lente rígida (alguns tipos de fixação
escleral, por exemplo). As incisões para facectomia
extra ou intracapsular são grandes e com grande
indução de astigmatismo. Incisões mais distantes da
córnea induzem um astigmatismo menor.
A incisão escleral paralela ao limbo é a mais utilizada
nos casos de facectomia extracapsular. Por apresentar
grande extensão, necessita de múltiplas suturas para
fechamento, induzindo o maior astigmatismo. A incisão
escleral horizontal para facectomia extracapsular
permite que o túnel seja ampliado para ambos os lados,
sem necessidade de ampliação da incisão,
demandando menos suturas e induzindo menos
astigmatismo que a incisão paralela ao limbo.
Por fim, a incisão escleral com "sorriso invertido", ou
frown incision, tem a maior parte da abertura longe da
có rn ea , i n d u z i n d o o m en o r a sti g m a ti sm o e
demandando o menor número de suturas em
comparação aos demais tipos de incisão escleral.
Como desvantagem, necessita maior dissecção
escleral, o que pode dificultar a extração do núcleo.
Para entender melhor as incisões esclerais em
facectomia extracapsualar, veja a questão a seguir.
Figura 1. Sequência de imagens mostrando as características ideais de
uma incisão. As incisões idealmente devem ser em córnea clara,
posicionadas no final dos vasos limbares. Devem ter o teto e o assoalho
com uma espessura semelhante e um formato de incisão quadrado. A
INCISÕES CORNEANAS
orientação de entrada do bisturi deve ser radial e o túnel deve ter um
comprimento médio. Túneis curtos estão associados a hérnia de íris e
São as mais utilizadas atualmente na técnica moderna
dificuldade em selar a incisão, com risco de seidel. Túneis longos estão de facoemulsificação. Trouxeram grande facilidade,
associados a dificuldade em manipular os instrumentos e risco de pois não é necessária realização de peritomia,
queimadura da incisão. Fonte: Uday Devgan, MD. Disponível em:
https://www.healio.com/news/ ophthalmology/20170811/three-
cauterização escleral e suturas, passos necessários
rulesfor-corneal-phaco-incisions nas incisões esclerais.

A incisão mais utilizada é a incisão "clear cornea", A) A incisão 2 é a mais comumente utilizada na
realizada em córnea clara (após os vasos limbares), facoemulsificação e induz maior astigmatismo do que a
cujas dimensões variam geralmente entre 2,2 e incisão 1.
2,75mm.
B) A incisão 3 é mais utilizada para facectomia
extracapsular e tem como vantagem ser
frequentemente autoselante.
C) A incisão 4 induz maior astigmatismo que a incisão 5,
porém menos do que a incisão 2.
D) A incisão 5 necessita menor número de suturas do
que a incisão 4, porém a dissecção por maior extensão
pode dificultar a extração do núcleo.
Gabarito - D
Figura 2. Incisões em córnea clara biplanar e triplanar. Fonte: Lisa Park e Comentário
Christine Gralapp. Lens and Cataract. American Academy of
Ophthalmology. Página 131. As incisões corneanas são as mais utilizadas
atualmente nas cirurgias de facoemulsificação. A
Com o objetivo de tornar a incisão mais autosselante, indução de astigmatismo pelas incisões corneanas
podemos optar por realizar múltiplos planos de corte relaciona-se ao seu tamanho (quanto menor a incisão,
(biplanar ou triplanar). Vale ressaltar, entretanto, que a menor o astigmatismo induzido), posição (incisões
incisão monoplanar bem executada também pode selar temporais induzem menos astigmatismo que as
sem necessidade de sutura. superiores) e localização (quanto mais próximas ao
limbo, menor o astigmatismo induzido; quanto mais
Quanto menores as incisões e mais próximas do limbo
próximo ao eixo visual, maior a indução de
corneano, menor o astigmatismo induzido; além disso,
astigmatismo). (A incorreta) Quanto as incisões
as temporais induzem menos astigmatismo do que as
esclerais:
superiores. Incisões "quadradas" são mais resistentes
que incisões "retangulares" e, portanto, devem ser 3- Incisão escleral paralela ao limbo: mais utilizada em
preferidas. Possíveis complicações associadas às casos de facectomia extracapsular. Necessita de maior
incisões corneanas são vazamento, descolamento da quantidade de suturas para seu adequado fechamento.
Descemet, indução de astigmatismo irregular e perda Pela sua extensão e necessidade de suturas, é a que
endotelial. comumente induz maior astigmatismo. (B incorreta)
4- Incisão horizontal para confecção de túnel escleral: o
APRENDENDO COM QUESTÕES túnel pode ser dissecado para ambos os lados, com a
CBO 2023 criação de maior "espaço interno" sem necessidade de
maior tamanho da incisão. Comumente necessita de
Com relação aos tipos de incisões em facectomia, algumas suturas (C incorreta)
assinale a alternativa correta:
5-"Frown incision": a maior parte da "abertura" se dá
longe da córnea - o que induz menor astigmatismo. A
dissecção de maior extensão se dá no interior da
esclera. Necessita comumente de poucas suturas,
porém a dissecção por maior extensão pode dificultar a
extração do núcleo. (D correta)

SEÇÃO 2
CIRURGIA DE CATARATA
ASSISTIDA POR LASER DE incompleta, principalmente no caso de opacidades,
FEMTOSEGUNDO cicatrizes ou bolhas na córnea; nestes casos, pode
ser necessário completar com a pinça.
O laser de femtosegundo foi uma inovação em cirurgia
Ÿ Diminuição do tempo de uso do ultrassom, visto que
de catarata, que permite confeccionar as incisões, a
o núcleo já encontra-se fragmentado. Em teoria,
capsulotomia e a fratura do núcleo de forma
poderia reduzir os danos às células endoteliais.
automatizada. Sua aplicação é guiada por imagens de
OCT de segmento anterior e o processo de atuação nos Ÿ Possibilidade de realização de incisões arqueadas
tecidos é chamado de fotodisrupção. para manejo do astigmatismo, com maior precisão e
reprodutibilidade que as confeccionadas manu-
Na ordem habitual, o primeiro passo é a capsulotomia,
almente.
seguido da fragmentação do núcleo. Por fim, realizam-
se as incisões corneanas. As incisões corneanas são Ÿ Oferece maior segurança e menor risco de sinal da
abertas com uma espátula, enquanto uma pinça utrata bandeira Argentina no caso de cataratas brancas/
é utilizada para remover a cápsula anterior. intumescentes.
Ÿ Oferece maior facilidade na realização de
VANTAGENS capsulorrexe em cristalinos subluxados.
Ÿ Incisões precisas, reprodutíveis e programáveis. Ÿ Capsulotomia com tamanho e centralização ideais,

permitindo que a LIO fique no ELP (effective lens
Ÿ Capsulotomia circular, contínua, simétrica, centrada position) programado, o que é importante
e de tamanho adequado. Raramente pode estar principalmente em LIOs tóricas e multifocais.
Figura 3. Cirurgia de catarata assistida por laser de femtosegundo. O laser realiza as incisões corneanas, a capsulorrexe e a
fratura do núcleo. É possível ainda realizar incisões arqueadas na córnea para modulação do astigmatismo. Fonte: Sun H.,
Fritz A., Dröge G., Neuhann T., Bille J.F. (2019) Femtosecond-Laser-Assisted Cataract Surgery (FLACS). In: Bille J. (eds) High
Resolution Imaging in Microscopy and Ophthalmology. Springer, Cham
DESVANTAGENS / COMPLICAÇÕES Ÿ O tempo cirúrgico total pode ser maior, uma vez que
Ÿ Pacientes com órbitas profundas, alterações na a cirurgia é realizada em 2 tempos e muitas vezes é
coluna e no pescoço podem dificultar o acoplamento necessário trocar o paciente de sala.
do anel de sucção (essencial para a correta Ÿ Síndrome de bloqueio capsular, complicação rara e
aplicação do laser). grave, ocorre quando bolhas de ar são aprisionadas
Ÿ Não é um método adequado para confecção de entre o cristalino e sua cápsula posterior, podendo
capsulorrexe em pupilas pequenas, menores que ocorrer ruptura da cápsula e luxação do núcleo
5,5mm. durante a hidrodissecção.
Ÿ Custo elevado.


à Estágio 1: Irrigação. Permite a entrada de BSS
CBO 2021 através da via de irrigação, e saída através da
Sobre o uso do laser de femtosegundo na cirurgia de lateral da caneta da faco.
catarata, é correto afirmar: à Estágio 2: Irrigação + aspiração. O estágio 2
A) O sistema de laser faz as medidas automáticas das acrescenta a aspiração, que pode ser fixa (painel)
dimensões da câmara anterior e do cristalino por meio ou variável conforme a pressão sobre o pedal
de imagens de ultrassom. (linear).
B) A ceratotomia arqueada apresenta maior à Estágio 3: Irrigação + aspiração + ultrassom. O

reprodutibilidade em comparação com os métodos estágio 3 acrescenta poder ultrassônico, que pode
manuais. ser fixo (painel) ou variável (linear), tal qual a
aspiração.
C) O laser realiza as seguintes etapas cirúrgicas:
incisões corneanas, capsulotomia, hidrodissecção e
quebra do núcleo.
D) Seu uso está contraindicado para as cirurgias de
cataratas brancas e intumescentes pelo maior risco da
síndrome da bandeira argentina.
Gabarito - B
Figura 4. Estágios do pedal do aparelho de facoemulsificação. Fonte: Barry
Comentário S. Seibel. Phacodynamics: mastering the tools and techgniques of
phacoemulsification surgery. 4ª edição, Cultura Médica. Página 9.
Questão interessante sobre o uso do laser de
femtosegundo em cirurgia de catarata.
A - Incorreta. O aparelho utiliza imagens de OCT de PODER DO ULTRASSOM
segmento anterior e não de ultrassom. A caneta do facoemulsificador contém um cristal
B - Correta. piezoelétrico que vibra em uma frequência específica
quando excitado pela eletricidade. Esta freqüência de
C - Incorreta. O aparelho não realiza hidrodissecção. As vibração é extremamente alta, na casa dos 40.000 a
demais etapas estão corretas. 60.000 Hz, e é transmitida à ponteira de titânio da
D - Incorreta. O aparelho oferece maior segurança nas caneta na forma de uma oscilação longitudinal. Dessa
cataratas brancas/intumescentes, com menor risco de forma, a energia elétrica do aparelho é convertida em
síndrome da bandeira argentina. energia mecânica, utilizada para emulsificar o
cristalino. A frequência de vibração é fixa e depende do
tipo de cristal piezoelétrico utilizado.
SEÇÃO 3 O poder do ultrassom (US Power) corresponde ao
PRINCÍPIOS DA percentual de excursão da ponteira, em relação à
FACOEMULSIFICAÇÃO excursão máxima.
Ÿ Exemplo:
Estudaremos agora o funcionamento do aparelho de
facoemulsificação e princípios básicos de fluídica. Poder de ultrassom 100% = 120 μm de excursão da
ponteira.
O APARELHO DE FACOEMULSIFICAÇÃO
Poder de ultrassom 50% = 60 μm de excursão da
ponteira.
O aparelho de facoemulsificação apresenta 3 estágios,
atingidos por pressão cada vez maior sobre o pedal de Essa conversão de energia elétrica em energia
controle: mecânica acaba dissipando energia na forma de calor,
aquecendo a caneta.

CONTÍNUO
O resfriamento ocorre através dos líquidos infundidos e
aspirados pela mesma. Neste modo, quando acionamos o estágio 3 do pedal, o
Baixas taxas de fluxo e oclusões frequentes da ponteira ultrassom é liberado de forma contínua, sem intervalos
podem causar um aquecimento elevado, levando à de ultrassom desligado. O modo contínuo pode ser
queimadura da incisão ou dano térmico às estruturas linear ou painel (como explicado acima).
intraoculares. No modo painel, definimos no aparelho o poder do
Além do movimento longitudinal da ponteira, algumas ultrassom (excursão da ponteira), que pode variar de 0 a
canetas apresentam movimento torsional em 100%, e este poder predeterminado é liberado quando
frequência ultrassônica, que pode ser utilizado em acionamos o estágio 3 do pedal.
conjunto. Corresponde ao movimento da ponteira em No modo linear, o cirurgião pode controlar o poder do
torno do seu próprio eixo. A vantagem do movimento ultrassom (excursão da ponteira) conforme pisa mais
torcional é a menor geração de calor e menor repulsão profundo no estágio 3 do pedal (maior pressão no pedal
aos fragmentos. = mais ultrassom).
A ação da ponteira do facoemulsificador sobre o Ultrassom no modo contínuo pode ser utilizado para
cristalino ocorre de quatro formas: esculpir o sulco nas técnicas de dividir e conquistar e
Ÿ Impacto mecânico sobre o cristalino durante sua stop and chop. Entretanto, a quantidade de energia
oscilação para frente. ultrassônica utilizada é muito alta, não sendo
recomendável durante a conquista do núcleo, havendo
Ÿ Transmissão de ondas acústicas pela ponteira que maior risco de queimadura da incisão e perda
atingem o cristalino. endotelial.
Ÿ Impacto de partículas e fluidos sobre o cristalino, Os modos pulsado (Pulse) e Burst surgiram com o
produzidos pela oscilação da ponteira. intuito de entregar a energia ultrassônica de modo mais
Ÿ Cavitação produzida pelo movimento de retorno eficiente. A cavitação intermitente é mais eficaz do que
da ponteira após sua oscilação para frente. a cavitação contínua, de modo que estes modos de
ultrassom não contínuo são mais eficazes, reduzem a
Essa vibração também tem efeitos indesejáveis: gera repulsão dos fragmentos (chattering), melhoram a
calor e turbulência de fluidos e fragmentos do atração e captura dos fragmentos nucleares
cristalino. (followability) e diminuem a perda endotelial e a
queimadura da incisão.
FORMAS DE ENTREGA DO PODER DO
ULTRASSOM PULSADO
Neste modo, o aparelho funciona em pulsos, alternando

intervalos de tempo de ultrassom ligado (time on) e
ultrassom desligado (time off); a razão entre esses
representa o "duty cycle". Exemplificando: se o tempo
de ultrassom ligado é igual ao tempo de ultrassom
desligado, o duty cycle é de 50%.
Em termos de configurações, aqui selecionamos a taxa
de pulsos por segundo e o valor de "time on". Quando
atingimos o estágio 3, a taxa selecionada é fornecida,
independente do quanto pressionamos o pedal. O que
muda ao apertarmos é a quantidade de poder
ultrassônico liberado, maior conforme a maior pressão
exercida.
Figura 5. Diferenças na forma de entrega do ultrassom nos modos
contínuo, pulsado e Burst. Fonte: Lisa Park, MD. Disponível em:
https://www.eyeworld.org/article-best-practicesfor-phaco-device-
settings

liberado, maior conforme a maior pressão exercida. D) Melhora da captura e atração do fragmento nuclear
Repetindo para facilitar a compreensão: no modo (followability), maior dano térmico, maior repulsão do
pulsado, a partir do estágio 3, quanto mais se aperta o fragmento (chattering).
pedal, mais poder ultrassônico é aplicado, enquanto a
Gabarito - A
quantidade de pulsos e o "time on" são fixos, de acordo
com a pré-programação. 3 Comentário
A vantagem aqui está no fato de o ultrassom desligado As formas não contínuas de entrega do ultrassom
em alguns períodos do ciclo diminuir a repulsão dos (Pulse e Burst) cursam com melhor followability (maior
fragmentos, fenômeno comum no modo contínuo. facilidade para atrair e apreender os pedaços), menor
chattering (menor repulsão aos fragmentos) e menor
dano térmico às estruturas intraoculares.
BURST
No modo Burst, selecionamos no painel de controle do

aparelho o poder ultrassônico e este é entregue em A CANETA DE FACO
rajadas ao acionarmos o estágio 3 do pedal. O Composta, na base, por uma via de aspiração, uma via
diferencial está em configurarmos também a duração de irrigação e uma linha de poder ultrassônico.
dessas rajadas em milésimos de segundos. Apresenta, perto do topo, uma saída de irrigação, a qual
Quanto mais pressionamos o estágio 3 do pedal, é direcionada para as laterais pela "luva" ou "sleeve" de
progressivamente menor fica o intervalo entre as silicone. Em sua ponta, contém uma ponteira de titânio,
rajadas. Percebam: diferente do modo pulsado, não é o cujo lúmen funciona como portal de aspiração, e cuja
poder do ultrassom que aumenta quando pressionamos excursão, longitudinal e torsional, fornece o poder
mais fundo o pedal, e sim o intervalo entre as rajadas ultrassônico.
que diminui (em outras palavras, aumenta a frequência
de rajadas). Quando pressionamos o estágio 3 até o
final, o ultrassom é entregue de modo contínuo.
O Burst permite que a energia ultrassônica seja
entregue na forma de rajadas extremamente curtas,
com duração de milésimos de segundo, o que permite
uma interessante economia de energia ultrassônica. É
um modo indicado para cirurgiões mais experientes.
CBO 2017
São características do uso do ultrassom no modo

pulsado durante a facoemulsificação:
A) Melhora da captura e atração do fragmento nuclear
(followability), menor dano térmico, menor repulsão do
fragmento (chattering).
B) Piora da captura e atração do fragmento nuclear
(followability), maior repulsão do fragmento Figura 6. Componentes da caneta de faco e as diferentes inclinações
(chattering). possíveis dos biséis das ponteiras. Fonte: Barry S. Seibel. Phacodynamics:
mastering the tools and techgniques of phacoemulsification surgery. 4ª
C) Piora da captura e atração do fragmento nuclear edição, Cultura Médica. Página 109.
(followability), maior dano térmico, menor repulsão do
fragmento (chattering).

O bisel da ponteira pode ser reto ou inclinado. Os biséis cuja excursão longitudinal e torcional fornecem o poder
inclinados apresentam maior capacidade de corte, o ultrassônico. O bisel da ponteira pode ser reto ou
que facilita a confecção do sulco nas técnicas de dividir inclinado. Quanto maior a inclinação do bisél, maior
e conquistar e stop and chop. Além disso, os biséis capacidade de corte, o que facilita a confecção do sulco
inclinados possuem maior área de contato, o que nas técnicas de dividir e conquistar e stop and chop.
aumenta sua capacidade de aspiração e sua Além disso, os biséis inclinados possuem maior área de
capacidade de gerar força de apreeensão. Entretanto, contato, o que aumenta sua capacidade de aspiração e
sua oclusão completa é mais difícil de atingir, para sua força de apreensão.
geração do vácuo.
Por outro lado, quanto menor a angulação do bisel,
Os biséis de menor angulação têm menor área de menor a área de contato, o que torna mais fácil a
contato, o que torna mais fácil a oclusão da ponteira e a oclusão da ponteira e a geração de vácuo, porém mais
geração de vácuo. Entretanto, essas ponteiras são mais difícil a passagem da mesma pela incisão.
difíceis de passar pela incisão, necessitando incisões
maiores.
ASPIRAÇÃO

A taxa de fluxo, ou taxa de aspiração, é a responsável
pela aspiração de líquido e de materiais cristalinianos
CBO 2023
diluídos na câmara anterior até a ponteira da caneta.
Com relação às ponteiras utilizadas na facoemul- Quando a ponteira da caneta é ocluída, ocorre
sificação, considerando as mesmas condições e obstrução ao fluxo, sendo formado o vácuo.
parâmetros do facoemulsificador, assinale a
alternativa correta:
Figura 7. Bomba de aspiração peristáltica. Fonte: Lens and Cataract,

American Academy of Ophthalmology. Página 128.
TAXA DE FLUXO (cc/min)
Corresponde à quantidade de líquido aspirada pela

A) Dentre as acima, a ponteira 1 possibilita uma menor caneta por unidade de tempo. A taxa de fluxo
incisão da córnea. corresponde à velocidade com que os materiais são
B) A ponteira 2 apresenta maior poder de apreensão do atraídos à ponteira do facoemulsificador. Pode ser
fragmento do que a ponteira 4. linear (isto é, aumentar progressivamente conforme
pisamos mais profundo no estágio 2 do pedal) ou pode
C) A ponteira 3 oclui mais facilmente do que a ponteira ser painel (fixa).
2, permitindo alcançar o vácuo máximo mais
rapidamente.
VÁCUO (mmhg)
D) Dentre as acima, a ponteira 4 apresenta a maior
eficiência de corte. Corresponde à pressão negativa formada na via de
aspiração. Responsável pela apreensão do material
Gabarito - D
trazido à ponteira, e pela força de fixação. Existem três
Comentário tipos básicos de bombas de aspiração:
A caneta de facoemulsificação contém uma ponteira de
titânio cujo lúmen funciona como portal de aspiração e

BOMBA PERISTÁTICA A bomba venturi é muito utilizada nos aparelhos de

É a mais comum, composta por uma roda giratória vitrectomia, mas também é usada em alguns aparelhos
contendo protuberâncias que comprimem o tubo de de faco. A vantagem do sistema venturi é a formação
aspiração durante seu movimento. Nas bombas rápida e precisa de altas forças de aspiração e vácuo
peristálticas, quando ocorre a oclusão da via de (mais rápido que na bomba peristáltica), independente
aspiração, a taxa de fluxo determinará a velocidade com da taxa de fluxo.
que o vácuo predeterminado será atingido. Logo, o Para cirurgia vitreorretiniana esse sistema é o ideal,
vácuo só é formado quando há oclusão da ponteira, e a mas a rápida formação do vácuo pode causar
velocidade com que o vácuo é gerado depende da taxa colabamento (o chamado "surge") da câmara anterior,
de fluxo. especialmente para cirurgiões inexperientes ou que não
As bombas peristálticas possuem sistema venting. O estão habituados ao sistema, levando a potenciais
sistema venting é utilizado quando o cirurgião aspira complicações intraoperatórias.
inadvertidamente algum material como a íris ou a
cápsula. Através desse sistema, conseguimos inverter
o sentido de rotação da bomba de aspiração, anulando
o vácuo na via de aspiração e evitando danos às
estruturas oculares.
Figura 9. Bomba Venturi. Fonte: Barry S. Seibel. Phacodynamics:

edição, Cultura Médica. Página 53.
BOMBA DIAFRAGMÁTICA
Um diafragma movido mecanicamente atua como

pistão para retirar ar do recipiente conectado ao tubo de
aspiração, criando o vácuo. Também forma a força de
aspiração e o vácuo mais rapidamente que a bomba
peristáltica, e independente da taxa de fluxo.
Figura 8. A formação do vácuo na bomba peristáltica depende da oclusão
da ponteira e da taxa de aspiração. Fonte: Barry S. Seibel. Phacodynamics:
edição, Cultura Médica. Página 31.
BOMBA VENTURI
O vácuo é formado através de um tubo com fluxo de ar

comprimido conectado a uma valva de sentido único e Figura 10. Bomba diafragmática. Fonte: Lens and Cataract, American
um tubo Venturi (tubo que contém uma constrição Academy of Ophthalmology. Página 128.
seguida de um alargamento. A passagem do ar
comprimido pela constrição causa um aumento de
velocidade e redução de pressão no local da válvula.
Isso provoca retirada de ar do compartimento e
formação de vácuo.

Obs: Nas bombas venturi e diafragmática, o vácuo é A pressão na câmara anterior é diretamente
produzido muito rapidamente na linha de aspiração, proporcional à altura da coluna de líquido (altura da
mesmo quando a via não está ocluída, e a taxa de fluxo garrafa de BSS), e inversamente proporcional à perda
aumenta proporcionalmente ao aumento do vácuo. Isso líquida e a pressão na cavidade vítrea. A perda líquida é
é diferente nas bombas peristálticas, na qual a a soma da perda promovida pela aspiração do aparelho,
formação do vácuo ocorre de maneira mais gradual e pelo vácuo produzido na ponteira e pelas perdas de BSS
depende da oclusão da via de aspiração. Dessa forma, a nas incisões principal e acessória.
velocidade com que os fragmentos se apresentam na
ponteira é maior nas bombas venturi e diafragmática,
exigindo maior controle do pedal por parte do cirurgião.
CBO 2020
Em relação às bombas de aspiração dos facoemul-

sificadores, assinale a alternativa correta:
A) A peristáltica depende da oclusão da ponta da caneta
para gerar vácuo.
B) A de Venturi não gera o efeito surge pós desoclusão.
C) A peristáltica gera vácuo proporcional ao fluxo do gás
injetado no cassete.
D) A de Venturi possui rolamentos que comprimem os
tubos flexíveis, gerando aspiração na ponta da caneta.
Gabarito - A
Figura 11. Diferença na velocidade de formação do vácuo entre as bombas
Venturi, diafragmática e peristáltica. A bomba Venturi é a que tem a Comentário
formação mais rápida do vácuo, seguida pela bomba diafragmática. Na
bomba peristáltica a formação do vácuo depende da oclusão da ponteira e As questões de facodinâmica/fluídica são frequentes
da taxa de aspiração. Este gráfico já foi cobrado mais uma vez na prova do na prova do CBO. Precisamos dominar os detalhes para
CBO! Fonte: Cristalino e Catarata, Série Oftalmologia Brasileira, 3ª
a prova e também para dominar a cirurgia de catarata.
A - Correta. Na bomba peristáltica, a formação do vácuo
INFUSÃO
depende da oclusão da ponteira e a velocidade em que o
A dinâmica da facoemulsificação exige constante mesmo é formado é proporcional à taxa de fluxo.
irrigação de solução salina balanceada (BSS) ao redor
B - Incorreta. O surge ou colabamento da câmara
da ponteira da caneta, com objetivo de manter a câmara
anterior pode ocorrer após desoclusão em qualquer
anterior formada e resfriar a caneta, evitando a
uma das bombas.
queimadura da incisão e danos às estruturas
intraoculares. Essa irrigação ocorre através das laterais C - Incorreta. A peristáltica gera vácuo através de um
da luva ("sleeve"), o que ajuda a evitar a repulsão dos sistema de roldanas e depende da oclusão da ponteira.
fragmentos do cristalino (ocasionada quando a
D - Incorreta. A bomba peristáltica é que utiliza
irrigação é frontal).
rolamentos (roldanas) que comprimem tubos flexíveis.
A irrigação depende da altura da garrafa de BSS, do
diâmetro dos tubos e conectores e da pressão na
câmara anterior. O tubo de infusão é controlado por
uma válvula, que fecha a linha de infusão quando o
pedal se encontra no estágio 0. Quando pressionamos o
estágio I, a válvula libera a linha de infusão e permite a
entrada de líquido.

CHATTERING E SURGE
CHATTERING
O fenômeno conhecido como "chattering", ou repulsão

dos fragmentos, corresponde à fuga do material
cristaliniano da ponteira da caneta.
FATORES QUE AUMENTAM O CHATTERING
Excesso de poder ultrassônico do facoemulsificador,

especialmente se entregue no modo contínuo e longitudinal.
Núcleo muito denso.
Irrigação frontal através da luva de irrigação.
Menor área de contato do bisel da ponteira com o fragmento Figura 12. Sequência de imagens evidenciando fenômeno Surge ou
do cristalino. colabamento da câmara anterior na emulsificação do último pedaço.
Percebam como a cápsula posterior é aspirada de encontro à ponteira da
caneta após a desoclusão da mesma. Fotografias gentilmente cedidas
FATORES QUE DIMINUEM O CHATTERING pelo Dr. Fillipe Borges (USP-SP).
Maior taxa de aspiração. O surge, ou colabamento da câmara anterior, ocorre

com a desobstrução da via de aspiração que estava
Maior vácuo.
ocluída e com alto vácuo. Quando ocorre a
Modos pulsado e burst. desobstrução, existe vácuo residual, promovendo
Ultrassom torsional. súbita aspiração de líquido pela via, o que leva ao
colabamento da câmara, com anteriorização da
cápsula posterior do cristalino e risco de ruptura da
Na prática cirúrgica, quando desejamos diminuir o mesma.
chattering, reduzimos o ultrassom longitudinal,
aumentamos o vácuo e a taxa de aspiração e FATORES QUE AUMENTAM O SURGE
verificamos se a luva de irrigação está infundindo o
líquido corretamente pelas laterais. Maior vácuo.
Maior taxa de fluxo de aspiração.

SURGE (colabamento da câmara anterior) Maior poder ultrassônico do faco.
Perdas incisionais.
FATORES QUE DIMINUEM O SURGE
Maior altura da garrafa, isto é, maior taxa de infusão de fluido.
Menor vácuo e taxa de aspiração.
Vias de aspiração de menor calibre e ponteira da caneta menor.

Em conjunto chamamos de "maior resistência ao
fluxo de aspiração".
Na prática cirúrgica, os principais formas de reduzir o surge são a

diminuição do vácuo e da taxa de aspiração e o aumento da altura
da garrafa de BSS.


C) Aumentar a irrigação, a taxa de aspiração e diminuir o
CBO 2021 poder do ultrassom.
Durante a facoemulsificação de uma catarata dura, D) Diminuir a irrigação, o vácuo e o poder do ultrassom.
utilizando um aparelho com bomba peristáltica, qual
dos parâmetros abaixo contribui para maior repulsão Gabarito - A
do fragmento (chattering)? Comentário
A) Altura da garrafa: 90 cmH20. O vídeo mostra um caso de surge, ou colabamento da
B) Vácuo: 380 mmHg. câmara anterior. As principais formas de reduzir o surge
são a diminuição do vácuo e da taxa de aspiração e o
C) Aspiração: 40 cc/min. aumento da altura da garrafa de BSS.
D) Ultrassom longitudinal: 80%.
SEÇÃO 4
Gabarito - D
TÉCNICAS DE FRATURA
Comentário
Os examinadores adoram cobrar Surge e Chattering. Os
fatores que aumentam o chattering são: excesso de
ultrassom, sobretudo se longitudinal, núcleo muito
duro, irrigação frontal através da luva de irrigação e
menor área de contato do bisel da ponteira com o
fragmento. Os fatores que diminuem o chattering são a
aspiração e o vácuo altos.
Na questão, o examinador apresenta uma taxa de
aspiração de 40 cc/min e um vácuo de 380 mmHg, que
são parâmetros altos. A altura da garrafa de 90 cmH20
é uma altura média, que não influencia no chattering. O
que influenciaria seria a descrição de uma irrigação
frontal pelo mal posicionamento do sleeve (luva). Logo,
resposta letra D. Ultrassom logitudinal de 80% é um
parâmetro de ultrassom alto, que pode causar
chattering.
Figura 1. Confecção do sulco central com ultrassom contínuo e baixo
vácuo. Esta etapa é comum às técnicas de "Dividir e Conquistar" e "Stop
and Chop. Fonte: Lisa Park, MD. Lens and Cataract, American Academy of
CBO 2022
Ophthalmology. Página 138.
Qual das alternativas abaixo apresenta o melhor ajuste
dos parâmetros do facoemulsificador para prevenir a A principal diferença entre as técnicas de facoemul-
ocorrência do evento não desejado demostrado no sificação consiste no método de fratura do núcleo.
vídeo a seguir?
TÉCNICAS DE NÚCLEO-FRATURA
(envolvem a confecção de sulco)

Ÿ Dividir e conquistar
CLIQUE PARA VER O VIDEO
Ÿ Stop and chop

A) Aumentar a altura da garrafa e diminuir a taxa de
aspiração.
B) Diminuir a altura da garrafa e o limite máximo do
vácuo.

TÉCNICAS DE CHOP DESVANTAGEM
Ÿ Phaco-chop Elevado gasto de ultrassom na confecção dos sulcos, o

que pode provocar danos endoteliais, especialmente
Ÿ Quick-chop
em cataratas mais duras.
Ÿ Stop and chop (é uma técnica mista, mistura
elementos de núcleo-fratura e de chop)
PHACO-CHOP
TÉCNICAS DE PRÉ-FRATURA
Com a caneta do facoemulsificador, apreende-se a
porção central anterior do cristalino, utilizando-se altos
Ÿ Pré-chop níveis de vácuo para que a catarata permaneça firme. A
Ÿ Pré-slice partir daí, o chopper horizontal (estilo Nagahara, longo
e de borda cortante) é passado deitado por baixo da
capsulorrexe até o equador do cristalino, entre o
DIVIDIR E CONQUISTAR epinúcleo e a cápsula.
Consiste na criação de um sulco central, na direção da Após a verticalização do instrumento, é feito novo
incisão principal, e com profundidade suficiente para movimento no plano horizontal, ao encontro da caneta
observação de reflexo vermelho através do que restar do facoemulsificador, dividindo a catarata em 2
de núcleo cristaliniano. hemisférios. Por conta deste segundo movimento, a
técnica também é chamada de Chop horizontal. O
Nesta etapa, utiliza-se ultrassom contínuo ou com alta
cristalino é rodado em 90º e o movimento é repetido
frequência de pulsos e poder elevado, de cerca de 60%.
para fragmentar o núcleo em fragmentos menores.
O vácuo e a taxa de aspiração devem estar baixos, pois
Depois disso, os pedaços são conquistados de forma
não queremos apreender o núcleo, e sim confeccionar
segura e eficaz.
um sulco.
Esta técnica utiliza menos ultrassom do que a técnica
Parâmetros recomendados para confecção do sulco:
de "dividir e conquistar", pois não há confecção de
ultrassom contínuo linear, vácuo baixo entre 40-80
sulco. Os parâmetros de vácuo e aspiração são altos
mmHg e taxa de aspiração baixa entre 20-25 cc/min.
para garantir firme apreensão da catarata.
O cristalino é girado em 90º e um segundo sulco central
Parâmetros recomendados para phaco-chop:
é criado, perpendicular ao primeiro, criando um formato
ultrassom pulsado ou Burst, com menor poder (cerca
de cruz. A largura de cada um deve ser de cerca de 2
de 20%), Vácuo alto ≥ 300 mmHg e taxa de aspiração
vezes a largura da ponteira da caneta de faco. Após a
alta ≥ 35 cc/min.
confecção dos dois sulcos, afastamos horizontalmente
as paredes opostas, com uma técnica bimanual, para
separá-las, promovendo a fratura do núcleo em dois VANTAGEM
heminúcleos. O cristalino é novamente girado em 90º
Menor uso de ultrassom, o que gera menor dano ao
para repetir este passo, conseguindo então 4
endotélio e às incisões.
quadrantes isolados.
Com os quatro quadrantes separados, procede-se à
DESVANTAGEM
conquista dos fragmentos. Parâmetros recomendados
para conquista do núcleo: Ultrassom pulsado ou Burst, Tecnicamente mais difícil. Como o chopper passa por
vácuo alto, geralmente entre 250-450 mmHg e taxa de baixo da borda da capsulorrexe, o maior risco é de lesão
aspiração entre 25 a 35 cc/min. da cápsula anterior durante os movimentos de chop
horizontal.
VANTAGEM
Técnica segura e relativamente simples. Muito útil na

curva de aprendizado da facoemulsificação.

STOP AND CHOP
Esta técnica é considerada uma técnica mista, pois

combina etapas da técnica de dividir e conquistar
(núcleo-fratura) e a técnica de phaco-chop (chop
horizontal). Muito utilizada no treinamento dos
cirurgiões de catarata, como uma etapa de transição
entre o "dividir e conquistar" e o phaco-chop.
O começo é com o sulco profundo (também
confeccionado no sentido da incisão principal), até a
camada cortical posterior, visualizando-se o reflexo
vermelho através deste. Nesta etapa, utiliza-se
ultrassom contínuo ou com alta frequência de pulso e
níveis baixos de vácuo/aspiração.
Com o auxílio de um segundo instrumento, que pode ser
um chopper, as duas paredes são separadas, através de
um movimento de contrapressão, criando dois
heminúcleos. Esta etapa ainda é idêntica ao "dividir e
conquistar".
Com o cristalino já dividido em 2 heminúcleos, realiza-
se a apreensão de um dos heminúcleos com a caneta do
facoemulsificador, o chopper é levado por baixo da
cápsula anterior até o equador do cristalino, e o
movimento de chop horizontal é realizado. A sequência
é repetida até termos quatro fragmentos.
Nessa segunda parte do stop and chop, em que a
apreensão do fragmento é fundamental, precisamos
alterar os parâmetros para altos níveis de vácuo e
aspiração. Cada quadrante é emulsificado e
conquistado dentro do saco capsular.
VANTAGEM
Técnica mais fácil que a técnica de phaco-chop,

funcionando como uma transição da técnica de "dividir
e conquistar" para a técnica de phaco-chop.
DESVANTAGENS
Ÿ Como há confecção de sulco, ocorre maior gasto de

energia ultrassônica, com maior risco de dano
endotelial e queimadura da incisão principal.
Ÿ Como ocorre chop horizontal, há o risco de lesão
inadvertida da cápsula do cristalino.
Figura 2. Sequência de fotografias ilustrando a técnica de phaco-chop. O

chopper realiza um movimento horizontal de encontro à caneta.
Fotografias gentilmente cedidas pelo Dr. Mansur Saab (USP-SP).

QUICK-CHOP Os movimentos de chop vertical são repetidos até que

Na técnica de Quick-Chop apreende-se a porção central se obtenham fragmentos pequenos. Neste momento,
anterior do núcleo com a ponteira do facoemulsificador. procede-se à conquista do núcleo.
Nesta etapa, utilizamos altos níveis de vácuo e
aspiração. VANTAGENS
Posiciona-se o chopper (outro modelo: o quick- Ÿ Não ocorre a confecção de sulcos, o que gera
chopper, um chopper pontiagudo) adjacente à ponteira, economia de energia ultrassônica.
fincando sua ponta no cristalino. Realiza-se um
movimento vertical, em que a ponteira do facoemul- Ÿ O chopper não é passado por baixo da capsulorrexe,
sificador é elevada e o chopper deprimido, ao mesmo havendo menos risco de lesão da cápsula anterior
tempo em que ambos os instrumentos são separados durante os movimentos de chop.
lateralmente, fragmentando o núcleo em dois Ÿ Como os movimentos de chop ocorrem no centro da
heminúcleos. Como ocorre um movimento vertical, esta catarata, é uma técnica muito interessante em casos
técnica também é conhecida como chop vertical. de pupila pequena.
DESVANTAGENS
Ÿ Curva de aprendizado mais longa.

Ÿ O quick-chopper ou chopper vertical é um
instrumento extremamente pontiagudo, podendo
haver lesão inadvertida da cápsula posterior se
aprofundarmos muito o instrumento.
PRÉ-CHOP
Esta é uma técnica de pré-fratura, uma vez que não

utiliza a caneta do facoemulsificador para realizar a
fragmentação do núcleo. Um instrumento chamado de
pré-chopper, que consiste em um afastador com
lâminas justapostas e cortantes, é introduzido na
porção central anterior do cristalino. Ao pressionarmos
o instrumento, ocorre o afastamento de suas lâminas,
produzindo a clivagem do núcleo.
Figura 3. Sequência de fotografias ilustrando a técnica de Quick-Chop.

Percebam na primeira fotografia como o chopper é mais pontiagudo. Na
segunda fotografia, notem que ele é "fincado" adjacente à ponteira. Em
seguida, realiza-se um movimento vertical. Fotografias gentilmente
cedidas pelo Dr. Fillipe Borges (USP-SP).

DESVANTAGEM
Não é uma técnica adequada para núcleos densos. Em

cataratas duras ocorre excessiva tração nos planos
horizontal e vertical na tentativa de penetrar o núcleo
com o pré-chopper, havendo risco de desinserção
zonular. Existem variações da técnica, como a
utilização de um pré-chopper mais pontiagudo em
combinação com um sustentador de núcleo. Esta
técnica, chamada de "Counter Pré-Chop", permite a
fratura de núcleos mais densos.
PRÉ-SLICE
Também é uma técnica de pré-fratura em que o

cristalino é fragmentado sem a utilização da caneta de
faco. Nesta técnica, utilizam-se dois choppers longos
de 2mm e ponta romba, chamados de chopper de
"Dodick-Kamman". Os instrumentos são posicionados
em direção oposta, um contra o outro, no equador do
cristalino, entre a cápsula e o epinúcleo. Os choppers
são então movidos em direção ao centro, um contra o
outro, fraturando o núcleo em dois heminúcleos.
Cada heminúcleo é então rodado em 90º e o movimento
de fratura é repetido, gerando 4 quadrantes. A caneta do
facoemulsificador é introduzida e procede-se à
conquista dos fragmentos.
Figura 4. Sequência de fotografias ilustrando a técnica de Pré-Chop. Na

primeira, o Pré-Chopper é introduzido no centro do cristalino. Na segunda
e terceira fotografias, as lâminas do instrumento são afastadas,
fraturando o núcleo. Fotografias gentilmente cedidas pelo Dr. Wilson Neto
(USP-SP)
Cada heminúcleo é rodado em 90º e fragmentado em

dois pedaços, gerando 4 quadrantes. Apenas neste
momento a caneta do facoemulsificador é introduzida e
realiza-se a conquista dos fragmentos.
VANTAGEM
Não utiliza a caneta do facoemulsificador para realizar

as fraturas, logo, o endotélio e a incisão principal são
poupados.

CBO 2012
Qual das técnicas de facoemulsificação abaixo não

requer o uso da caneta de ultrassom para fratura inicial
do cristalino?
A) Quick chop.
B) Pré-slice.
C) Stop and chop.
D) Faco-chop.
Gabarito - B
Comentário
As técnicas de facoemulsificação que não utilizam a
caneta de fato para a fratura inicial do cristalino são as
técnicas de pré-fratura (pré-chop e pré-slice). A
vantagem é a menor utilização de ultrassom, com
menor dano endotelial e às incisões.
SEÇÃO 5
COMPLICAÇÃOES CIRÚRGICAS
PERIOPERATÓRIAS
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À
INCISÃO
INCISÃO LARGA
Figura 5. Sequência de fotografias ilustrando a técnica de Pré-Slice. As incisões largas associam-se a perdas de BSS pela
Utilizam-se dois choppers de 2,0 mm e ponta romba, os quais são incisão e maior risco de surge/ ruptura da cápsula
posicionados próximo ao equador do cristalino. A seguir os choppers são
deslocados horizontalmente em direção centrípeta um contra o outro,
posterior. Também pode ocorrer hérnia de íris e, caso a
promovendo a fratura do núcleo. Fotografias gentilmente cedidas pelo Dr. incisão não fique corretamente selada, há maior risco
Mansur Saab (USP-SP). de endoftalmite.
VANTAGEM
INCISÃO ESTREITA
Não utiliza ultrassom na fratura, portanto, ocorre menor
dano endotelial e à incisão principal. Incisões estreitas dificultam a entrada e a manipulação
da caneta de faco. Implica em maior risco de
descolamento da Descemet e de queimadura da
DESVANTAGENS incisão.
Ÿ Pode haver desinserção zonular em cristalinos
densos durante o primeiro movimento de quebra,
INCISÃO COM TÚNEL CURTO
pois pode ocorrer rotação brusca do cristalino no
final do movimento. Neste caso, a entrada na câmara anterior é precoce. Há
maior risco de hérnia de íris e de a incisão não ser
Ÿ Há o risco de lesão da cápsula anterior do cristalino, autosselante.
uma vez que os choppers avançam até o equador do
cristalino, abaixo da cápsula anterior.

Figura 7. Incisão com túnel longo. Este tipo de incisão está associada à
dificuldade na manipulação dos instrumentos e maior risco de
queimadura da incisão. Fonte: Thomas Oetting, MD. Disponível em:
https://www.eyeworld.org/article-tackling-wound-construction-issues
INCISÃO ESCLERAL PROFUNDA
Pode haver exposição de corpo ciliar. A incisão deve ser

suturada e iniciada em outro sítio.
INCISÃO SUPERFICIAL
Neste caso, a incisão torna-se frágil e o teto do túnel

pode se rasgar.
Figura 6. Incisão com túnel curto. Este tipo de incisão favorece o prolapso
de íris. Fonte: Thomas Oetting, MD. Disponível em: https://www.
eyeworld.org/article-wound-too-short
QUEIMADURA DA INCISÃO
INCISÃO COM TÚNEL LONGO Ocorre por um aquecimento excessivo gerado pela
energia ultrassônica da ponteira, não contraba-
O cirurgião progride muito a lâmina na córnea antes de
lanceado pelo resfriamento decorrente dos fluidos
completar a incisão. Ocorre deformação desta durante
infundidos e aspirados pela caneta. As bordas da
a manipulação cirúrgica e o manuseio dos instrumentos
incisão ficam retraídas e há dificuldade em selar a
é mais difícil, levando à dificuldade para realização da
mesma.
capsulorrexe. Há maior risco de queimadura da incisão.
Fatores associados a maior risco de queimadura da
incisão:
Ÿ Uso excessivo de ultrassom, especialmente no
modo contínuo.
Ÿ Túnel estreito ou longo.
Ÿ Oclusão das vias de aspiração e infusão por
viscoelástico - síndrome da oclusão viscoelástica.
Ÿ Baixos fluxos de irrigação/aspiração.

Medidas para reduzir risco de queimadura da incisão: Complicação potencialmente grave causada pela
manipulação inapropriada dos instrumentos cirúrgicos,
Ÿ Remover excesso de viscoelástico antes de começar
instrumental inadequado, ou por técnica equivocada no
a facoemulsificação, deixar apenas o viscoelástico
implante da LIO. O risco é maior em incisões pequenas e
protegendo o endotélio.
com túnel curto. Descolamentos pequenos e
Ÿ Ponteiras que geram menos atrito com a incisão periféricos, restritos à região próxima à incisão, não
(Kelman ou micro-tip), que tenham refrigeração causam baixa visual e podem ser apenas acom-
lateral e diâmetro menor na área de contato com a panhados.
incisão.
Se optarmos por tratamento, a melhor conduta nos
Ÿ Utilização dos modos Burst e Pulse. descolamentos pequenos é a aplicação de ar na câmara
anterior ao fim da cirurgia. O paciente deve permanecer
em decúbito dorsal nos primeiros dias de pós-
operatório para que o ar mantenha a Descemet
corretamente posicionada.
Descolamentos grandes e que atinjam ou ameacem o
eixo visual necessitam de tratamento; caso contrário
podem evoluir pra descompensação corneana e
necessidade de transplante. As principais opções de
tratamento nestes casos são:
Ÿ Aplicação de gás (C3F8 ou SF6) na câmara anterior.
O paciente deve permanecer em decúbito dorsal nos
Figura 8. Queimadura da incisão. Fonte: Orkun Muftuoglu, MD. Disponível
em: https://crstodayeurope.com/ articles/2017-sep/creating-the- primeiros dias de pós-operatório.
perfect-wound/
Ÿ Sutura transfixando toda a córnea para reposicionar
a Descemet.
HIDRATAÇÃO CONJUNTIVAL
Ÿ Viscoelástico associado a bolha de ar.
Ocorre nos casos de incisões limbares ou
esclerocorneanas em que não se realiza corretamente a
peritomia. Ocorre escape de líquido e acúmulo no ASTIGMATISMO
e s p a ç o s u b c o n j u n t i va l . C o n d u t a : a m p l i a r a
As incisões de 2,75 mm ou menores induzem
peritomia/realizar incisões na conjuntiva para drenar o
geralmente 0,25D ou menos de astigmatismo. Para
líquido.
minimizar o efeito astigmático no pós-operatório, a
incisão pode ser posicionada no meridiano mais curvo
DESCOLAMENTO DA DESCEMET da córnea, para aplaná-lo. As incisões triplanares,
embora geralmente mais autosselantes, induzem mais
astigmatismo que as biplanares e monoplanares.
CBO 2019
Associe as complicações peroperatórias com suas

possíveis causas:
I. Queimadura da incisão
II. Hérnia de íris
Figura 9. Descolamento de Descemet após cirurgia de catarata. Fonte:
h t t p : / / w w w. j ov r. o rg / v i e w i m a g e . a s p ? i m g = J O p h t h a l m i c V i s R
III. Descolamento da membrana de Descemet
es_2016_11_2_168_183932_f2. jpg
IV. Hidratação conjuntival

A. Incisão limbar Comentário

B. Túnel muito curto Reparem como a questão descreve um caso de
queimadura da incisão, pois a córnea encontra-se
C. Túnel muito estreito
esbranquiçada, com as margens retraídas e com
D. Instrumental inadequado vazamento incisional. Outra dica para "matar" o
diagnóstico é o fato de a técnica escolhida ter sido
A) I-C; II- B; III-A; IV-D
dividir e conquistar, que utiliza mais ultrassom.
B) I-D; II-A; III-B; IV-C Vejamos as alternativas:
C) I-C; II-B; III-D; IV-A A - Incorreta. Incisão estreita e baixas taxas de fluxo de
aspiração aumentam o risco de queimadura incisional.
D) I-D; II-C; III-B; IV-A
B - Incorreta. A utilização de ponteiras de maior
Gabarito - C
diâmetro geram maior contato com a incisão,
Comentário aumentando o aquecimento. As luvas com irrigação
lateral reduzem o aquecimento da caneta, o que não
Questão interessante sobre complicações na incisão.
ocorre com as luvas com irrigação coaxial.
Queimadura da incisão está associada a: incisões
estreitas e longas; uso excessivo de ultrassom, C - Correta. Ultrassom pulsado reduz o aquecimento da
sobretudo no modo contínuo; baixos fluxos de caneta. Manter a caneta equidistante às margens da
irrigação/aspiração; e a síndrome da oclusão incisão evita que haja muito contato com as bordas e
viscoelástica. Hérnia de íris relaciona-se a: incisões reduz o risco de queimadura.
curtas; pupila pequena; atrofia de íris prévia; quadros
D - Incorreta. Ultrassom contínuo aquece mais a
pós-uveíte; etc. Descolamento da membrana de
caneta. O viscoelástico pode aderir à caneta e causar
Descemet está relacionada a incisões estreitas/curtas
oclusão simultânea das vias de irrigação e aspiração,
e instrumental inadequado. Por sua vez, a hidratação
podendo levar ao aquecimento.
conjuntival está associada a incisões muito próximas
ao limbo ou esclerocorneanas.
COMPLICAÇÕES NA CAPSULORREXE
CBO 2022 A capsulorrexe deve ser circular e contínua (CCC), o que

a torna resistente, evitando rasgos radiais no intra-
Após realizar as fraturas do núcleo com a técnica de
operatório. Seu diâmetro deve ser de cerca de 5,0 a
dividir e conquistar, nota-se uma porção esbran-
5,5mm, objetivando recobrir pelo menos 0,5mm da
quiçada e contração do tecido na porção lateral da
borda da lente.
incisão da córnea, com vazamento da solução de
irrigação pelo vão formado. Entre as alternativas
abaixo, qual seria eficaz em prevenir a ocorrência da CAPSULORREXE PEQUENA
complicação descrita?
Ÿ Dificulta a manipulação do núcleo e a facoe-
A) Reduzir a taxa de fluxo de aspiração e fazer incisão mulsificação.
mais estreita.
Ÿ Aumenta o risco de síndrome de fimose capsular e de
B) Usar ponteiras de maior diâmetro e luvas de irrigação bloqueio capsular intra-operatório.
coaxial de menor diâmetro.
C) Manter a ponteira equidistante das paredes da
CAPSULORREXE GRANDE
incisão e utilizar ultrassom pulsado.
Pode haver captura da lente pela íris no pós-operatório.
D) Preencher a câmara anterior com viscoelástico
coesivo e utilizar ultrassom contínuo.
Gabarito - C

CAPSULORREXE DESCONTÍNUA Por vezes, podemos observar um aspecto perolado sob

Ocorre quando a abertura da cápsula desloca-se para a a cápsula e o aumento da convexidade anterior do
periferia, em direção ao equador do cristalino, durante a cristalino, o que sugere aumento da pressão
confecção da capsulorrexe. Esta é a popular intracapsular. Durante a cirurgia, pode ocorrer o
"capsulorrexe que correu". Todo cirurgião de catarata já famigerado e temido sinal de bandeira Argentina,
sentiu esta adrenalina, especialmente quando está quando a abertura inicial da cápsula anterior (corada
orientando seu R-. Neste momento, deve-se manter a com azul de trypan) provoca a imediata extensão do
calma e seguir os passos que descreveremos a seguir. rasgo até o equador do cristalino.
Se a capsulorrexe correu, mas ainda é possível enxergar Para evitar essa complicação, devemos lançar mão de
sua borda mais periférica, devemos preencher a câmara algumas estratégias:
com viscoelástico, para aplanar a cápsula anterior e Ÿ Preferir anestesia tópica, pois o anestésico retro ou
eliminar a força vetorial que tende a fazer o rasgo correr peribulbar pode aumentar o desequilíbrio da pressão
ainda mais. Após, o movimento de resgate deve ser intracristaliniana.
realizado, puxando o flap de cápsula em direção ao
centro. Ÿ Aliviar a pressão do blefarostato e utilizar a posição
de Trendelemburg reversa.
Ÿ Utilizar viscoelástico coesivo.
Ÿ Punção com agulha de insulina e aspiração do
córtex liquefeito antes de iniciar a capsulorrexe.
Ÿ Realizar capsulorrexe em espiral, começando por
uma capsulorrexe pequena, que vai sendo ampliada
ao longo da volta até seu diâmetro final.
Ÿ Utilizar laser de femtosegundo para confecção da
capsulorrexe.
CBO 2023
A conduta mais adequada para que a situação I não se

transforme na II seria:
Figura 10. Sinal da bandeira Argentina em catarata branca intumescente.
Fonte: Nathaniel Goldblatt; Eric Rosenberg, DO, MScEng; and Christopher
E. Starr, MD. Disponível em: https://crstoday.com/ articles/2020-feb/a-
guide-to-difficult-cataracts/ I
Na impossibilidade de visualizar onde termina a

abertura capsular, podemos fazer um novo corte radial
com tesoura de vannas no lado oposto e completar a
capsulorrexe por lá. Como neste caso existe uma
solução de continuidade, conferindo fragilidade à
cápsula anterior, devemos evitar a hidrodissecção e
priorizar as manobras de chop, que geram menos
tensão sobre o tecido.
O principal fator de risco para esta complicação é o
aumento da pressão intracristaliniana devido à
liquefação do córtex, o que ocorre nas cataratas
brancas intumescentes.

II Para realizar uma manobra de resgate quando a

cápsula correu mas ainda é possível visualizar sua
borda periférica, é necessário estabilizar a câmara
anterior com viscoelástico de alto peso molecular,
aplanar a cápsula anterior e eliminar a força vetorial em
direção à periferia. Depois, usando uma pinça de
capsulorrexe, segurar a borda do retalho o mais próximo
possível da parte proximal do rasgo e puxar a aba para
trás circunferencialmente na direção do centro do
cristalino aplicando a tração no plano horizontal.
COMPLICAÇÕES NA HIDRODISSECÇÃO
A) Aumentar a pressão na câmara anterior com o uso de

viscoelástico coesivo, aliviar o blefarostato e mudar a MISDIRECTION OU SÍNDROME DO
posição do decúbito para Trendelemburg reversa. REDIRECIONAMENTO DE FLUIDO
B) Aumentar a pressão na câmara anterior com o uso de Ocorre quando o BSS, que deveria hidrodissecar o
viscoelástico dispersivo, aliviar o blefarostato e mudar espaço entre a cápsula e o córtex do cristalino, é
a posição do decúbito para Trendelemburg. direcionado pro espaço acima da cápsula anterior,
atingindo a zônula e por fim a cavidade vítrea. Ocorre
C) Diminuir a pressão na câmara anterior, imedia- hidratação vítrea, aumento da pressão no segmento
tamente, para impedir piora da complicação. posterior e a câmara anterior fica mais rasa.
D) Fazer uso de metilcelulose, mas evitar o uso de Embora o principal fator de risco para esta síndrome
hialuronato de sódio. seja a hidrodissecção inadequada, o misdirection
Gabarito - A também pode ocorrer durante a facoemulsificação
propriamente dita.
Comentário
Opções de tratamento:
A Capsulorrexe descontínua ocorre quando a abertura
da cápsula anterior se direciona a periferia, podendo se Ÿ Manitol intravenoso para reduzir a pressão vítrea.
estender até o equador ou até a cápsula posterior. O Ÿ Punção via pars plana com aspiração de fluido.
principal fator de risco para esta complicação é o
aumento da pressão intracapsular devido à liquefação Ÿ Vitrectomia via pars plana.
do córtex, principalmente nas cataratas brancas
intumescentes e em cataratas em pacientes jovens. Ao
SÍNDROME DO BLOQUEIO CAPSULAR
perceber no pré ou intra operatório que uma catarata INTRA-OPERATÓRIO
apresenta risco aumentado para a "capsulorrexe correr"
devemos realizar medidas que visam reduzir a pressão Ocorre pelo acúmulo de BSS entre a catarata e a cápsula
intracapsular em comparação a pressão na câmara posterior, que não consegue escapar por haver um
anterior. bloqueio no contato entre o núcleo e a cápsula anterior.
Entre elas: utilizar viscoelástico coesivo (hialuronato de A contínua infusão de fluido em um caso de bloqueio
alto peso molecular); preferir anestesia tópica, pois o capsular pode levar à ruptura da cápsula posterior e
anestésico retro ou peribulbar pode aumentar a pressão luxação do núcleo inteiro para a cavidade vítrea.
intra-cristaliniana; manitol no pré-operatório imediato; Fatores de risco para essa complicação são capsu-
punção com agulha de insulina e aspiração do córtex lorrexe pequena, núcleo muito denso e grande volume
antes de iniciar a capsulorrexe; aliviar a pressão do de líquido injetado.
blefarostato; elevar a cabeceira do paciente (trende-
lemburg reverso) e realizar capsulorrexe em caracol.

Figura 11. Sequência de imagens evidenciando a síndrome do bloqueio capsular intra-operatório. O líquido injetado na
hidrodissecção não consegue escapar por um bloqueio que ocorre pelo contato entre o núcleo e a cápsula anterior do
cristalino. A consequência pode ser a ruptura da cápsula posterior e a luxação do núcleo. Fonte: Luis Escaf MD et al.
Disponível em: https://crstodayeurope.com/wp-content/themes/crste/ assets/downloads/1114CRSTEuro_cs_escaf.pdf
Para evitar a síndrome do bloqueio capsular, Ÿ Hemorragia retro/peribulbar

recomenda-se hidrodissecção delicada e cuidadosa,
Ÿ Pressão vítrea aumentada - comum em obesos e
intercalando os jatos de injeção de fluido com
portadores de DPOC.
movimentos de pressão leve sobre o núcleo em direção
posterior, permitindo o escape do fluido acumulado
posteriormente e evitando ruptura inadvertida da APRENDENDO COM QUESTÕES
cápsula posterior. CBO 2022
Durante a hidrodissecção, nota-se o deslocamento

RUPTURA DA CÁPSULA POSTERIOR NA anterior do núcleo seguido de descontinuidade da
HIDRODISSECÇÃO cápsula posterior e luxação do núcleo para a cavidade
Capsulorrexe descontínua, catarata polar posterior, vítrea. Sobre a complicação descrita, assinale a
caratata traumatica e catarata pós-vitrectomia (com alternativa correta.
touch do cristalino) são fatores de risco para ruptura de A) Pressionar levemente o núcleo posteriormente entre
cápsula posterior durante a hidrodissecção. as manobras de injeção de líquido durante a
Evitar a hidrodissecção em cataratas totais/brancas, hidrodissecção minimiza a ocorrência dessa
nas quais não conseguimos ver a cápsula posterior; complicação.
nestes casos, pode haver uma catarata polar ou outra B) O amplo preenchimento da câmara anterior com
fragilidade não detectada, e estas podem levar à ruptura viscoelástico durante esse passo aplana a cápsula
da cápsula com o fluxo de líquido dessa etapa cirúrgica. anterior e ajuda a prevenir a complicação descrita.
C) Capsulorrexe pequena e baixo volume de líquido
CÂMARA ANTERIOR RASA NO INTRA- injetado são fatores de risco.
OPERATÓRIO
D) A catarata polar posterior é um fator de proteção.
CÂMARA RASA COM OLHO

Gabarito - A
HIPOTÔNICO Comentário
Ÿ Avaliar vazamento pelas incisões e verificar se a via O examinador descreve um caso de síndrome do
de irrigação está adequada. bloqueio capsular na hidrodissecção. Vejamos as
alternativas:
CÂMARA RASA COM OLHO A - Correta. Esta manobra permite o escape do fluido
HIPERTÔNICO - CAUSAS que acumula-se posteriormente ao cristalino, evitando
Ÿ Blefarostato apertado. a ruptura da cápsula.
Ÿ Volume excessivo de anestésico.

B - Incorreta. O preenchimento com viscoelástico não utilização do cistítimo ainda é bastante comum, e
impede que o BSS se acumule posteriormente e cause a permite fazer capsulorrexes circulares e contínuas.
ruptura da cápsula.
B - Incorreta. A capsulorrexe pode ser realizada em
C - Incorreta. Capsulorrexe pequena e alto volume de sentido horário ou anti-horário, desde que seja circular
líquido são fatores de risco. e continua.
D - Incorreta. A catarata polar posterior está associada C - Correta.
à fragilidade da cápsula e risco elevado de ruptura na
D - Incorreta. A capsulorrexe deve ter entre 5,0 e 5,5
hidrodissecção. Logo, este passo deve ser evitado
mm. Quando ocorre a luxação do núcleo para a câmara
neste tipo de catarata.
anterior, geralmente preconiza-se o reposicionamento
no saco capsular, onde a emulsificação causa menos
CBO 2022 danos ao endotélio. Se o núcleo for mole e o endotélio
saudável, é possível a emulsificação acima do plano da
Sobre o passo cirúrgico ilustrado abaixo, é correto cápsula.
afirmar que:
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS À ÍRIS
PUPILA PEQUENA (<4,0MM)
A pupila pequena é um dos principais desafios do

cirurgião de catarata. Dificulta a realização da
capsulorrexe e dificulta a facoemulsificação, por perda
da profundidade de foco e não visualização do equador
do cristalino. É um dos principais fatores de risco para
ruptura de cápsula posterior e perda vítrea. As
principais causas são:
Ÿ Uveíte anterior.
Ÿ Uso prolongado de pilocarpina.
A)Permite-se o uso de cistítimo apenas para a técnica Ÿ Atrofia do músculo dilatador da íris relacionada à
de abridor de latas. idade.
B)O perfeito movimento anti-horário, amplo e circular é Ÿ Pseudoexfoliação capsular.
obrigatório para evitar complicações.
C)O uso de azul do tripano a 0,1% é aconselhável para
Ÿ Cirurgia intraocular prévia.
casos de cataratas congênitas, maduras, núcleos duros
e com pouco reflexo vermelho. Ÿ Aspiração da íris pela ponteira durante a
facoemulsificação.
D)Uma abertura ampla é aconselhável, para que o
núcleo suba para a câmara anterior, onde a emulsi- Existe um grande arsenal de recursos disponíveis para
ficação com o ultrassom é mais segura. lidar com as pupilas pequenas, com níveis crescentes
de complexidade:
Gabarito - C
Ÿ Uso de adrenalina diluída intracameral.
Comentário
Ÿ Uso de viscoelásticos coesivos.
Questão da prova teórico prática sobre capsulorrexe.
Vamos às alternativas: Ÿ Realizar sinequiálise e remoção das membranas
pupilares nos casos associados a sinéquias/ pós-
A - Incorreta. Embora atualmente a maioria dos
uveíte.
cirurgiões optem pelo uso de pinças específicas, a

Ÿ Realizar o estiramento (stretching) da íris com dois circular, diferente dos retratores, com os quais a
instrumentos que empurram a íris em direções pupila fica de formato quadrado ou losango no intra-
opostas. operatório; não causam o efeito de tenda na íris que
os retratores causam em algumas situações. A
Ÿ Dilatadores de pupila (Beehler).
principal desvantagem dos anéis expansores é o alto
custo, visto que a maioria deles é descartável.
Ÿ Esfincterotomias radiais múltiplas com tesoura
vannas.
Ÿ Iridotomia setorial.
Obs: estas duas últimas estratégias devem ser

utilizadas apenas em último caso e na indisponibilidade
de retratores/anéis expansores.
Figura 12. Stretching pupilar com o dilatador Beehler (A). Aspecto após a
manobra de dilatação (B). Fonte: http:// www.ijo.in/ viewimage.asp?
img=IndianJOphthalmo l_2017_65_12_1329_21 9865_f7.jpg
Ÿ Retratores irianos (os famosos "ganchos de íris").

Ÿ Anéis expansores irianos (o mais famoso deles é o
anel de Malyugin). Estes anéis apresentam algumas
vantagens em relação aos ganchos de íris: são
inseridos na câmara anterior com injetor pela
incisão principal, ao contrário dos ganchos que são
inseridos por múltiplas paracenteses; causam
menos trauma ao músculo esfíncter da íris do que os
retratores irianos; deixam a pupila com o formato

SÍNDROME DA ÍRIS FLÁCIDA

INTRAOPERATÓRIA (IFIS)
A principal causa da síndrome da íris flácida é o uso de

bloqueadores alfa-1- adrenérgicos sistêmicos,
principalmente a Tansulosina, mas também pode
ocorrer com o uso de Doxasozina, Prazosina e
Terazosina. Em teoria, dentre os bloqueadores alfa-1-
adrenérgicos, a alfuzosina estaria associada a um
menor risco. Estas medicações são utilizadas para o
tratamento da hiperplasia prostática benigna.
Figura 14. Síndrome da Íris flácida intraoperatória. A tríade clássica é

composta por: flacidez e abaulamento da íris, prolapso da mesma pelas
incisões e miose progressiva. Fonte: https://www.reviewofo-
phthalmology.com/article/ifis-know-therisks-and-manage-the-signs
Figura 13. A figura (A) mostra ganchos de íris. As figuras de B-D mostram
anéis expansores irianos. (B) Anel de Malyugin. (C) Anel I-Ring. (D) Anel B- Outras medicações podem ter associação com IFIS
Hex ring. Fonte: Soosan Jacob, MD. Disponível em: https://
www.eurotimes.org/small-pupils/
como a Clorpromazina, porém com menor relevância.
Também parecer ser mais comum em hipertensos.
Tríade de sinais:
PROLAPSO DE ÍRIS
Ÿ Flacidez e abaulamento da íris.
Causas:
Ÿ Prolapso da íris pelas incisões.
Ÿ Pupila pequena.
Ÿ Miose progressiva.
Ÿ Manipulação da íris.
Estes pacientes apresentam maior risco de compli-
Ÿ Atrofia iriana pós-uveíte. cações, como ruptura de cápsula posterior, perda vítrea,
Ÿ Olhos com diâmetro axial pequeno (alto hipermé- hifema e perda endotelial.
tropes, nanoftalmos). A intensidade dos sinais não apresenta relação com
Ÿ Câmara anterior rasa. tempo de uso ou dosagem do bloqueador alfa-1-
adrenérgico (reação idiossincrática). A suspensão da
Ÿ Incisão com túnel curto. Esta é a principal causa. A medicação reduz a intensidade da flacidez iriana, mas
melhor solução é suturar a primeira incisão e realizar esta pode nunca desaparecer por completo.
uma nova.
Ÿ Síndrome da íris flácida intraoperatória.

Para minimizar os efeitos da síndrome, algumas A conduta diante deste quadro é separar a íris da
intervenções são possíveis: cápsula com o chopper, igualando as pressões nas
câmaras anterior e posterior, e assim desfazendo o
Ÿ Uso de atropina no pré-operatório.
bloqueio pupilar reverso.
Ÿ Uso intracameral de adrenalina.
Ÿ Incisões com túnel longo. APRENDENDO COM QUESTÕES
Ÿ Viscoelásticos coesivos. CBO 2018
Ÿ Uso de retratores ou anéis expansores irianos. Na síndrome da íris fácida intraoperatória:
Ÿ Usar baixas taxas de fluxo e irrigação para minimizar A) A miose diminui o risco de prolapso da íris.
o prolapso iriano. B) Estiramento da pupila ou esfincterotomias parciais
Ÿ Interromper a irrigação (deixar o pedal no estágio 0) são as técnicas de escolha para o tratamento da miose.
durante a remoção da caneta para evitar o prolapso C) O músculo esfíncter da pupila está hipertônico.
da íris.
D) O tratamento medicamentoso da hiperplasia
prostática é uma das causas possíveis.
SÍNDROME DA RETROPULSÃO DO
DIAFRAGMA IRIDOCRISTALINIANO
Gabarito - D
Caracteriza-se por aprofundamento da câmara Comentário

anterior, abaulamento posterior da íris periférica e Síndrome da íris flácida é tema extremamente
dilatação pupilar. Ocorre um bloqueio pupilar reverso, frequente na prova do CBO. Seu examinador cobra
com íris e cristalino movendo-se posteriormente. Os quase todo ano!
pacientes queixam-se de dor importante. Os principais
fatores de risco são: A - Incorreta. A miose progressiva aumenta o risco de
prolapso da íris.
Ÿ Jovens.
B - Incorreta. Estiramento da pupila e esfincterotomias
Ÿ Vitrectomizados. não são condutas adequadas, pois não evitariam o
Ÿ Alta miopia. prolapso da íris. Na IFIS, devemos priorizar o uso de
anéis expansores ou retratores irianos.
C - Incorreta. A íris encontra-se flácida, pelo uso de
bloqueadores alfa-1-adrenérgicos sistêmicos. O
músculo dilatador da íris apresenta inervação alfa-1, de
modo que o uso crônico de bloqueadores causa flacidez
do mesmo.
D - Correta. A grande causa de IFIS é o uso de
bloqueadores alfa-1-adrenérgicos, medicações
utilizadas no tratamento da hiperplasia prostática
benigna.
CBO 2023
Um paciente alto míope foi submetido à vitrectomia,

devido a deslocamento de retina regmatogênico, não
sendo necessário utilizar óleo de silicone. Após cerca
Figura 15. Síndrome da retropulsão do diafragma iridocristaliniano. de um ano, evoluiu com catarata. Sobre a cirurgia de
Ocorre o abaulamento posterior da íris e midríase súbita. A conduta nesse
momento é levantar a íris com o chopper para desfazer o bloqueio pupilar
facoemulsificação nesse caso, assinale a alternativa
reverso. Fonte: Daniel Badoza, MD. Disponível em: https:// correta dentre as abaixo:
www.eyeworld.org/managing-eyes-longaxial-lengths

A) O bloqueio retrobulbar é preconizado, por apresentar A) A incisão principal ficou com túnel muito longo,
menor risco de complicações. facilitando o prolapso iriano.
B) Deve-se utilizar menor pressão de irrigação na B) Implante de anel expansor de íris (Malyugin) evita o
câmara anterior, para evitar o deslocamento posterior prolapso iriano.
do diafragma irido-cristaliniano.
C) Uso de doxazosina previamente à cirurgia reduziria a
C) A hidrodissecção e hidrodelineação devem ser incidência dessa síndrome.
realizadas de maneira mais rápida e com maior infusão
D) Aumento da pressão na câmara posterior com
de líquido.
viscoelástico dispersivo facilita a resolução do quadro.
D) Deve-se realizar a rotação do núcleo de maneira mais
Gabarito - B
intensa, devido a existência de maior aderência do
córtex à cápsula posterior. Comentário
Gabarito - B Estamos diante de um prolapso iriano, provavelmente
decorrente de um caso de síndrome da íris flácida (IFIS).
Comentário
Vamos analisar as alternativas:
O livro de Cristalino e Catarata da coleção do CBO
A - Incorreta. Incisão com túnel mais longo é um fator
dedica um capítulo inteiro às particularidades da
protetor contra o prolapso iriano.
cirurgia de catarata em pacientes vitrectomizados.
B - Correta. O anel expansor de Malyugin é um dos
A anestesia injetável, por aumentar o volume da órbita,
dispositivos mais utilizados para manter a midríase e
pode reduzir o comprimento da câmara anterior,
evitar o prolapso da íris em casos de íris flácida.
dificultando a cirurgia. Além disso, por tratar-se de
paciente alto míope, o bloqueio retrobulbar está C - Incorreta. A Doxazosina, bloqueador alfa-1-
associado a uma maior chance de perfuração do globo. adrenérgico, é uma medicação sabidamente associada
(A incorreta) à IFIS.
Como o paciente não possui hialóide, há perda do D - Incorreta. A utilização de viscoelástico COESIVO na
suporte vítreo e fragilidade do diafragma iridocris- câmara anterior é um dos recursos para manejar essa
taliniano. A técnica da emulsificação do núcleo menos complicação.
traumática para a região zonular deve ser realizada.
Aumento da flutuação da profundidade da câmara
anterior pode ocorrer, devido à fragilidade do diafragma RUPTURA DE CÁPSULA POSTERIOR
iridocristaliano e pode ser evitada mantendo a garrafa Esta é uma complicação grave e que ocorre em uma
de infusão baixa (B correta). Lembre-se que a síndrome incidência de 0,45 a 14,5% dependendo da experiência
da retropulsão do diafragma iridocris-taliniano é mais do cirurgião e da gravidade do caso. Essa complicação
frequente nesses pacientes. está associada a uma maior incidência de
A hidrodissecção e a rotação do núcleo devem ser descolamento de retina, endoftalmite e edema macular
len ta s e d elica d a s, sem p re co n sid era n d o a cistoide, portanto, muito relevante em termos
possibilidade do toque cristaliano prévio. (C e D prognósticos.
incorretas) Fatores de risco:
Ÿ Pseudoexfoliação.
CBO 2023
Ÿ Catarata polar posterior.
Durante a cirurgia de catarata, observa-se constante
Ÿ Lenticone posterior.
exteriorização da íris pela incisão principal e redução
da midríase. Sobre possíveis fatores de risco e Ÿ Cataratas traumáticas.
condutas nesse caso, assinale a correta dentre as
Ÿ Catarata pós-vitrectomia.
alternativas abaixo:

Ÿ Injetar viscoelástico coesivo pela paracentese

acessória para tamponamento da rotura e
preenchimento da câmara anterior. A seguir, deve-se
injetar viscoelástico dispersivo para manter o vítreo
afastado.
Ÿ Remover a caneta apenas com a câmara anterior
estabilizada para prevenir aumento da rotura,
prolapso e tração vítrea.
Se a ruptura ocorrer com metade ou mais do núcleo no
saco capsular:
Ÿ Converter para facectomia extracapsular, ampliando
a incisão corneana ou confeccionando túnel
escleral. Retirar núcleo com alça de Snellen. Realizar
vitrectomia anterior. Aspirar o córtex a seco com
Figura 16. Ruptura de cápsula posterior. Fonte: Brian Kim, MD. Disponível
dupla via.
em: https:// crstodayeurope.com/articles/oct-2018/ what-are-your-top-
pearls-for-handling-posteriorcapsular-rupture/
Se a ruptura ocorrer quando há apenas um quadrante do
núcleo ou apenas córtex:
Sinais sugestivos de sua ocorrência: Ÿ Tamponar a rotura com viscoelástico. Deslocar o
fragmento para a câmara anterior. Diminuir os
Ÿ Súbito aprofundamento da câmara anterior.
parâmetros do faco e conquistar o último quadrante.
Ÿ Midríase súbita. Após ruptura de cápsula posterior, o mais usual é
implantar uma LIO de 3 peças no sulco ciliar, com
Ÿ Aumento da mobilidade dos fragmentos nucleares.
abotoamento da zona óptica na capsulorrexe
Ÿ Dificuldade para aspirar e emulsificar o núcleo. anterior. Entretanto, se a rotura for central, regular e
pequena, pode ser feito o implante dentro do saco
Ÿ Súbita subluxação do cristalino.
capsular.
Quanto mais precoce ocorrer a ruptura de cápsula
durante a facoemulsificação, mais complexo se torna o
caso.
CBO 2018
Conduta diante da suspeita de ruptura da cápsula
posterior: Sobre a ruptura da capsula posterior durante uma
cirurgia de catarata com facoemulsificação, podemos
Ÿ Em sua 4ª edição, o livro "Cristalino"da Série afirmar:
Oftalmologia Brasileira do CBO, orienta que o
cirurgião mantenha a ponteira no local e interrompa A) Acarreta um aumento da ocorrência de descola-
a aspiração, mantendo o estágio de irrigação. O mento de retina e endoftalmite.
objetivo seria manter uma pressão positiva para B) Ao se perceber sua ocorrência, deve-se retirar
tamponamento do vítreo até a injeção do imediatamente a caneta de facoemulsificação.
viscoelástico. Em sua 3ª edição, o mesmo livro
descreve que na suspeita de ruptura de cápsula C) Quando ocorre, o implante da lente no saco capsular
posterior, o primeiro passo é interromper a irrigação nunca é possível.
e aspiração, isto é, trazer o pedal para o estágio 0. D) São sinais indiretos de sua ocorrência: câmara
Fiquem atentos com essa controvérsia. O que é fato tornar-se subitamente mais rasa, com miose e perda da
é que não devemos retirar a caneta do olho até o mobilidade do núcleo.
tamponamento da rotura com viscoelástico, o que
causaria a ampliação da mesma.

Gabarito - A
Comentário
Ruptura de cápsula posterior, seus sinais, manejo e
complicações são temas recorrentes na prova do CBO.
A - Correta. A ruptura da cápsula posterior acarreta
risco aumentado de endoftalmite, descolamento de
retina e edema macular cistoide.
B - Incorreta. A caneta de faco só deve ser retirada após
tamponamento da rotura e pressurização da câmara
com viscoelástico.
C - Incorreta. O implante no saco capsular é possível em
roturas pequenas, regulares e centrais. Figura 17. Anel endocapsular Morcher. Fonte:https://www.eyeworld.org/
article-should-ctrs-be-implanted-in-everypxf-patient
D - Incorreta. Os sinais indiretos são: midríase súbita,
aprofundamento da câmara anterior, aumento da
mobilidade do núcleo e dificuldade em emulsificar os Desinserções menores que 90º
fragmentos.
Seguir a facoemulsificação com parâmetros mais
baixos, protegendo a região de diálise com
DESINSERÇÃO ZONULAR viscoelástico. Implantar a LIO no saco para estabilizá-
lo. Pode ser necessário implantar o anel endocapsular.
A desinserção zonular é mais uma complicação
frequentemente cobrada em prova. Pode ser causada Desinserções entre 90 e 120º
por tração excessiva das zônulas durante a Nestes casos é necessário o implante do anel
facoemulsificação ou aspiração do córtex (iatrogênica) endocapsular, mas o momento ideal é controverso,
ou por condições que cursam com fragilidade zonular geralmente seguindo a máxima: "as late as possible but
prévia, como: as soon as necessary", ou seja, devemos implantar o
Ÿ Pseudoexfoliação. mais tardiamente possível, desde que haja segurança
para continuar a cirurgia sem maiores riscos. Isso
Ÿ Trauma porque a introdução precoce estabiliza o saco capsular
Ÿ Alta miopia. durante a facoemulsificação, mas dificulta a remoção
do córtex.
Ÿ Catarata hipermadura.
Ÿ Uveíte.
Ÿ Aniridia.
Ÿ Síndromes de Mar fan, Weil-Marchesani e
Homocistinúria.
As principais consequências/riscos da desinserção
zonular são:
Ÿ Risco de perda vítrea.
Ÿ Risco de ruptura de cápsula posterior.
Ÿ Risco de descentração da LIO no pós-operatório. A
conduta diante de uma desinserção zonular depende Figura 18. Anel endocapsular de Cionni. Este tipo de anel pode ser
da extensão da mesma: suturado na esclera para correção de diálises zonulares maiores. Fonte:
https:// www.aao.org/current-insight/ utilization-of-cionni-mctr

Desta forma, o implante após esta etapa, antes do casos de pupila pequena e de diálise zonular. Na
implante da LIO, é o mais indicado (se houver imagem, observamos um paciente com subluxação
segurança). Existe a alternativa de estabilizar o saco significativa do cristalino, justificando o gabarito letra
capsular com ganchos de cápsula, durante a C, onde está apresentado um anel endocapsular de
facoemulsificação, e implantar o anel endocapsular Cionni, que pode ser suturado na esclera. As
após a remoção do córtex. alternativas A, B e D trazem recursos utilizados no
manejo da pupila pequena.
Desinserções maiores que 120º
A - Anel I-Ring.
Nestes casos, para seguir a facoemulsificação é
necessário suturar o anel endocapsular na esclera (anel B - Anel de Malyugin (o mais popular).
de Cionni). No implante da LIO, o cirurgião deve avaliar a
D - Dilatador Beehler.
necessidade de fixação escleral ou iriana da mesma,
conforme a sua experiência pessoal.
CBO 2023
Obs: rupturas de cápsula anterior ou posterior são Ao final da cirurgia de catarata, foi observada
contraindicações para o implante de anel endocapsular. deiscência zonular localizada entre 5 e 12 horas com
instabilidade do saco capsular. Sobre o implante da
lente intraocular nesse caso, assinale dentre as
APRENDENDO COM QUESTÕES alternativas abaixo a que representa o tratamento mais
CBO 2021 adequado.
Na cirurgia de catarata do paciente cujo exame pé- A) Implante de lente intraocular de PMMA no saco
operatório está demonstrado na figura, qual dos capsular, com as alças posicionadas entre 8 e 9 horas.
dispositivos teria maior chance de ser utilizado?
B) Implante de lente peça única dobrável no saco
capsular.
C) Posicionar uma lente de peça única no sulco com
captura da zona óptica no saco capsular.
D) Utilizar uma lente com garras de fixação iriana na
câmara posterior.
Gabarito - D
Comentário
A conduta frente a uma desinserção zonular irá
A) B) depender majoritariamente da extensão da desin-
serção:
- Se <90°: pode-se prosseguir com o implante de LIO de
3 peças no saco, posicionada com uma das alças no
local da desinserção. EM alguns casos pode ser
necessário o implante de segmento de tensão capsular.
C) D)
anel de tensao capsular
- Se 90-120°: implante de anel endocapsulares e
implante de LIO no saco capsular >120°: em casos de
desinserções mais extensas, como é o caso da questão
Gabarito - C
(210°), não há suporte para implante de LIO no saco
Comentário capsular ou no sulco ciliar. A melhor opão nesses
cenários é a realização de fixação escleral ou iriana da
Questão muito interessante da prova de 2021, que nos
LIO. (D correta)
permitirá relembrar os dispositivos utilizados nos

NÚCLEO NO VÍTREO implantada pelo cirurgião de retina ao fim da

Esta é uma das complicações mais temidas do cirurgião vitrectomia, se possível.
de catarata. Sua incidência na literatura varia entre 0,4 e
4% a depender da experiência do cirurgião e da
HEMORRAGIA SUPRACOROIDAL
complexidade do caso.
A efusão e hemorragia supracoroidal podem ocorrer em
Fatores de risco (semelhantes aos fatores de risco para
qualquer cirurgia intraocular, no intra-operatório (mais
ruptura da cápsula posterior - RCP):
comum) ou pós-operatório (principalmente em casos
Ÿ Catarata polar posterior. de hipotonia prolongada).
Ÿ Pseudoexfoliação. Fatores de risco oculares:
Ÿ Capsulorrexe descontínua. Ÿ Incisões maiores. Risco maior na facectomia
intracapsular (pode chegar a 3%) e extracapsular
Ÿ Catarata hipermadura.
(0,13%) em relação à facoemulsificação (0,03%).
Ÿ Vitrectomia prévia.
Ÿ Alta miopia (diâmetro axial maior que 25,8 mm).
Ÿ Glaucoma.
Ÿ Nanoftalmo.
Ÿ Hemangioma de coróide associado à síndrome de
Sturge-Weber.
Ÿ Inflamação ocular crônica.
Fatores de risco sistêmicos:
Ÿ Hipertensão arterial sistêmica.
Ÿ Arteriosclerose.
Ÿ Taquicardia.
Ÿ Obesidade.
Figura 19. Luxação de núcleo para o vítreo durante a cirurgia de catarata
por ruptura de cápsula posterior. Fonte: Uday Devgan MD. Disponível em: Ÿ Idade avançada.
https:// cataractcoach.com/2018/05/07/when-the-nucleusdrops/
Caso ocorra RCP e os fragmentos do cristalino ainda

estejam no saco, podemos removê-los ampliando a
incisão e utilizado viscoelástico e alça de Snellen. Caso
os fragmentos já tenham migrado para o vítreo, não se
recomenda a realização de manobras intempestivas
para retirá-los. A melhor conduta é a vitrectomia
anterior (caso haja prolapso vítreo), com remoção de
restos corticais, e encaminhar o paciente ao cirurgião
de retina para realização de vitrectomia posterior.
O implante da LIO depende da presença de suporte
capsular e da quantidade de fragmentos luxados para o
vítreo. No caso de grandes fragmentos, o cirurgião de
Figura 20. Hemorragia supracoroidal em Facectomia extracapsular.
retina pode precisar levitar o núcleo para a câmara Fonte: Edward S. Harkness Eye Institute, Columbia University. Disponível
anterior com perfluorcarbono, não sendo recomendado em: https://www.columbiaeye.org/ education/digital-reference-of-
o implante de LIO no ato da facoemulsificação (já que ophthalmology/lens-cataract/ surgery-complications-0/suprachoroidal-
and-vitreoushemorrhage-post-ecce
esta seria um empecilho no trajeto); a mesma será

Estes fatores de risco, associados à hipotonia súbita C) A hemorragia expulsiva se apresenta inicialmente
intra-operatória (desencadeada por uma perda vítrea, com quadro agudo de dor, hipotonia e prolapso de íris e
por exemplo) podem causar a hemorragia, devido à do conteúdo intraocular.
diferença de pressão nos vasos da coróide em relação à
D) Fatores de risco incluem hipertensão arterial
pressão intraocular. Quando a hemorragia se instala,
sistêmica, obesidade e hemangioma de coroide
ocorre aumento súbito da PIO.
associado à síndrome de Sturge Weber.
Sinais:
Gabarito - D
Ÿ Aumento súbito da PIO.
Comentário
Ÿ Hérnia de íris.
Questão interessante sobre hemorragia supracoroidal
Ÿ Câmara subitamente rasa. da prova de 2021.
Ÿ Prolapso vítreo. A - Incorreta. Os casos tardios ocorrem em pacientes
submetidos a hipotonia prolongada.
Ÿ Mudança do reflexo vermelho.
B - Incorreta. É mais comum nas facectomias intra e
Ÿ Dor ocular intensa (sugere hemorragia. Na ausência
extracapsular.
de dor, pode ser um quadro de efusão coroidal).
C - Incorreta. O quadro é precipitado por hipotonia
súbita (ruptura de cápsula e perda vítrea, por exemplo),
Obs: o termo hemorragia expulsiva refere-se à mas quando se instala, o olho torna-se extremamente
hemorragia supracoroidal grave na qual ocorre grande hipertônico.
perda de conteúdo intraocular pela incisão.
D - Correta. Releia mais uma vez os fatores de risco
oculares e sistêmicos da hemorragia supracoroidal.
A conduta diante de um quadro de hemorragia
supracoroidal é preencher rapidamente a câmara DESLOCAMENTO DE LIO, IMPLANTE
anterior com viscoelástico e suturar imediatamente a SECUNDÁRIO, FIXAÇÃO IRIANA E
córnea com fio forte (8-0 ou 7-0). A seguir, o paciente ESCLERAL
deve ser encaminhado ao cirurgião de retina para A subluxação ou luxação completa da LIO para a
avaliar drenagem de coróide no pós-operatório. cavidade vítrea pode ocorrer no intra-operatório ou no
O sangue no espaço supracoroidal coagula rapida- pós-operatório. Geralmente decorre do implante no
mente e pode ser necessário aguardar até 14 dias para saco capsular em caso de ruptura da cápsula posterior
realizar a drenagem. O paciente deve ser acompanhado não percebida ou no caso de implante no sulco ciliar
com ultrassom para avaliar se o coágulo se liquefez e se com suporte capsular insuficiente.
há complicações associadas, como descolamento de Quando ocorre a luxação da LIO para a cavidade vítrea,
retina. devemos evitar manobras intempestivas de resgate,
pois estão associadas a risco aumentado de tração
APRENDENDO COM QUESTÕES vítrea, descolamento de retina regmatogênico,
CBO 2021
hemorragia supracoroidal ou perda do suporte capsular
remanescente.
Assinale a alternativa correta em relação à hemorragia
supracoroidal. Deixar a lente na cavidade vítrea e implantar uma outra
lente não é uma opção segura, estando associada a
A) É uma complicação intraoperatória, porém pode risco de descolamento de retina, edema macular
ocorrer de forma tardia nos casos de hipertensão ocular cistoide e hemorragia vítrea.
prolongada pós-operatória.
B) Ocorre mais frequentemente durante a facoemul-
sificação quando comparado à facectomia
extracapsular.

Embora muitas vezes esses flaps sejam realizados às 3

e 9h, o livro do CBO relata que essas posições devem ser
evitadas, para evitar lesão nos nervos e artérias ciliares
longos.
A seguir, utilizando prolene 9-0 (acredita-se que o
prolene 10-0 possui maior risco de fotodegradação), a
esclera é penetrada a 1,5mm do limbo, na região do
, sulco ciliar, e a agulha de prolene e recebida no flap do
outro lado, também a 1,5mm do limbo, por uma agulha
de insulina (serve como guia).
Figura 20. Subluxação de Lente intraocular. Fotografia gentilmente cedida

pelo Dr. Ronald Rocha (CLINOS, Feira de Santana-BA).
O exame de UBM pode auxiliar na avaliação do suporte

capsular. Se o suporte capsular não for suficiente, é
necessária a fixação escleral ou iriana de uma nova
lente ou da mesma lente resgatada através de
vitrectomia. A vitrectomia para LIO no vítreo pode ser
realizada no mesmo ato cirúrgico, caso a luxação
ocorra no intra-operatório e exista equipe e
infraestrutura disponível. Porém, não se trata de
cirurgia de urgência, exceto em casos associados a Figura 21. Fixação escleral com prolene e flaps esclerais. Atenção! Esta
descolamento de retina ou aumento da PIO. técnica já foi cobrada algumas vezes na prova de imagens do CBO! Fonte:
Stem, Maxwell et al. Scleral-fixated intraocular lenses: past and present.
Journal of Vitreoretinal diseases. Vol 1(2) 144-152, 2017.
DOI:10.1177/2474126417690650
TÉCNICAS DE FIXAÇÃO DE LENTE INTRA-
OCULAR
As lentes mais utilizadas para fixação escleral ou iriana O fio de prolene é puxado para fora do olho, pela incisão
são as lentes dobráveis de 3 peças. Entretanto, existem principal, usando um gancho; a alça trazida para fora é
lentes de PMMA rígidas com alças específicas para cortada e cada metade é suturada em um dos hápticos
passagem do prolene na fixação escleral. da LIO.
A LIO é implantada na câmara posterior e as
extremidades do prolene são suturadas no leito do flap
à Fixação escleral com prolene e flaps esclerais
escleral, fixando a mesma na posição. Em seguida, os
Esta foi uma das primeiras técnicas de fixação escleral flaps e a conjuntiva são suturados, e os nós dos fios
descritas. Consiste na realização de peritomia límbica ficam sob o tecido escleral.
em duas porções diametralmente opostas da
conjuntiva, seguida de cauterização escleral e
confecção de dois flaps esclerais.

à Hoffman pocket
Uma variação da técnica anterior foi descrita por
Hoffman e consiste na criação de "scleral pockets" que
preservam a conjuntiva.
Figura 23. Técnica de Yamane. Na primeira imagem, o primeiro háptico é

inserido diretamente através do injetor na agulha hipodérmica. Na
segunda imagem, o segundo háptico é inserido no lúmen da segunda
agulha, posicionada a 180º da primeira, com o auxílio de uma micropinça.
Fotografias gentilmente cedidas pelo prof. Bernardo Moraes.
Figura 22. Técnica de fixação com confecção de pockets esclerais -

Hoffman pocket. Os pockets iniciam-se em córnea clara e tem sentido
reverso, isto é, direcionam-se da córnea para a esclera. A grande vantagem
é que não há necessidade de abertura da conjuntiva. Fotografia
gentilmente cedida pelo Dr. Micael Valtoni Dantas do Nascimento (USP-
SP).
O início da confecção do pocket ocorre em córnea clara

e o mesmo progride até a esclera, utilizando lâmina
crescente. A agulha de prolene e a agulha de insulina
transfixam a conjuntiva e em seguida transfixam o
pocket escleral.
Figura 24. Confecção do flange com cautério na técnica de Yamane. O
O restante da técnica é semelhante à anterior, sendo sua flange adquire calibre maior que o do túnel escleral, permitindo que o
grande vantagem, a preservação da conjuntiva, o que mesmo fique fixo ao ser sepultado na esclera. Fotografia gentilmente
cedida pelo prof. Bernardo Moraes.
pode ser importante caso o paciente precise de uma
cirurgia anti-glaucomatosa. A fixação escleral descrita por Shin Yamane tem
ganhado muita popularidade por sua simplicidade e
elegância. A técnica é transconjuntival e não utiliza fio
à Fixação de Yamane de prolene.
Com uma agulha de insulina de 29 ou 30 gauge e lúmen
fino, atravessamos a conjuntiva e caminhamos por
2mm intraescleral; em seguida, penetramos a câmara
anterior (no meridiano de 0-180º). O primeiro háptico
da lente é colocado dentro do lúmen da agulha. O
mesmo é realizado do lado oposto.

à Fixação iriana de LIO de câmara posterior Ÿ Descolamento de retina.

Esta técnica também tem a vantagem de não manipular Ÿ Edema macular cistoide.
a conjuntiva. Entretanto, pode haver deformação oval
Ÿ Uveíte crônica.
da pupila no pós operatório, dispersão pigmentar e
iridociclite crônica. A lente (dobrável de 3 peças) é Ÿ Descentração ou inclinação (tilt) da LIO, podendo
implantada na câmara anterior, sobre a íris, e os haver astigmatismo ou diplopia monocular.
hápticos posicionados na câmara posterior.
Ÿ Aumento da pressão intraocular.
ENDOFTALMITE
A endoftalmite é uma complicação rara, porém

potencialmente devastadora no pós-operatório de
cirurgia de catarata. Sua incidência varia na literatura,
sobretudo quando se comparam países com diferentes
níveis socioeconômicos. Estudo brasileiro de 2010
apontou uma incidência de cerca de 0,3%.
Figura 25. Fixação iriana de Lio de câmara posterior. Chang, David. Siepser
slipknot for McCannel iris-suture fixation of subluxated intraocular lenses
J Cataract Refract Surg 2004; 30:1170–1176 © 2004 ASCRS and ESCRS.
D i s p o n í v e l e m : h t t p s : / / w w w. c h a n g c a t a r a c t . c o m / w p -
content/uploads/2018/07/Siepser_Slip_Knot.pdf
O prolene 10-0 ou 9-0 transfixa a córnea, transfixa a

face anterior da íris, envolve o háptico, transfixa a face
posterior da íris e é exteriorizado através da periferia da
córnea do outro lado. Os mesmos passos se repetem
para o outro háptico. Os fios de prolene são
exteriorizados por duas paracenteses opostas e
procede-se com o nó. No fim, a zona óptica é deslocada
para a câmara posterior.
Figura 26. Endoftalmite aguda pós cirurgia de catarata. Fotografia

à Implante de LIO de câmara anterior gentilmente cedida pela Dra. Letícia Harumi Miyoshi (USP-SP).
As LIOs de câmara anterior podem ter suporte iriano ou
suporte angular. Geralmente são confeccionadas em Os agentes etiológicos mais comuns são os germes da
PMMA, material rígido, sendo necessárias incisões pele da pálpebra e da conjuntiva, que penetram no olho
grandes para o seu implante. As principais durante ou após a cirurgia. A endoftalmite aguda ocorre
complicações dos implantes em câmara anterior são a nas 4-6 primeiras semanas após a cirurgia, mais
perda endotelial no longo prazo, além da dispersão comumente na primeira semana. Os principais germes
pigmentar. causadores são:
à Gram positivos:
COMPLICAÇÕES DAS CIRURGIAS DE
FIXAÇÃO DE LIO
Ÿ Staphylococcus epidermidis (geralmente
associados a endoftalmite com evolução um
Ÿ Rotura retiniana. pouco mais lenta, após 5-7 dias).

Ÿ Staphylococcus aureus. Ÿ Conjuntivite.

Ÿ Streptococcus Beta-hemolítico. Ÿ Dacriocistite e obstrução das vias lacrimais.
Ÿ Enterococcus faecalis.
à Gram negativos: Fatores de risco para endoftalmite relacionados à
cirurgia:
Ÿ Haemophilus influenzae.
Ÿ Incisão irregular, não-selante ou com seidel.
Ÿ Pseudomonas aeruginosa.
Ÿ Ruptura de cápsula posterior.
Raramente, a endoftalmite aguda pode ser causada por
bactérias atípicas e fungos. Ÿ Perda vítrea.
A endoftalmite crônica ocorre após 4-6 de cirurgia. Ÿ Tempo cirúrgico prolongado.
Trata-se de entidade rara, caracterizada por inflamação
Ÿ Cirurgião inexperiente.
crônica, com boa resposta aos corticoides, mas
recidivas frequentes com a sua retirada. Ÿ Contaminação do material cirúrgico ou dos
insumos.
O agente etiológico classicamente relacionado a este
tipo de endoftalmite é o Propionibacterium acnes, um
germe de pele, mas também pode ser causada por
Quadro clínico (endoftalmite aguda):
fungos. Observam-se colônias que formam grumos
brancos na superfície da cápsula posterior, atrás da LIO, Ÿ Dor ocular de forte intensidade.
e no vítreo anterior, além de inflamação e reação de
Ÿ Hiperemia conjuntival e quemose.
câmara anterior crônica.
Ÿ Reação de câmara anterior importante, hipópio,
Estes casos exigem, além da vitrectomia posterior e
fibrina na câmara anterior.
injeção de antibiótico na cavidade vítrea, a lavagem da
câmara anterior com antibiótico e muitas vezes a Ÿ Turvação vítrea importante.
remoção da LIO e do saco capsular.
Ÿ Baixa visual.
TASS Endoftalmite
Primeiras 24h 3 a 7 dias (mais comum)
Pouca dor Dor muito intensa
Inflamação leve a moderada Inflamação grave
Edema de córnea +++ Edema de córnea +
Hipópio + Hipópio +++
BAV leve BAV importante
Sem vitreíte ou apenas vitreíte Vitreíte importante

anterior leve
Figura 27. Endoftalmite crônica. Fonte: Wollensak, Josef. Disponível em:
h t t p s : / / w w w. a t l a s o p h t h a l m o l o g y. n e t / p h o t o . j s f ;
jsessionid=F73BBE85C6ECB1BC9D3F 6135B7243197? Em resumo, as principais diferenças são que a TASS é
node=2943&locale=pt
mais precoce, o paciente queixa-se de pouca dor e não
há vitreíte ou ela é apenas anterior e leve. O tratamento
Fatores de risco para endoftalmite relacionados ao
da TASS é a intensificação da corticoterapia tópica,
paciente:
geralmente com boa resposta.
Ÿ Imunossupressão.
Ÿ Blefarite.

Profilaxia pré-operatória/intra-operatória da TRATAMENTO DA ENDOFTALMITE PÓS-

endoftalmite: OPERATÓRIA
Ÿ Tratamento de blefarite, conjuntivite, dacriocistite e O estudo que classicamente norteou o tratamento da

alterações palpebrais como lagoftalmo e ectrópio endoftalmite foi o EVS (Endophthalmitis Vitrectomy
antes da realização da cirurgia. Study), um estudo antigo, realizado há mais de 20 anos.
Este trabalho estabeleceu alguns critérios de
Ÿ Iodopovidona 5% tópico na córnea e saco tratamento para a endoftalmite aguda:
conjuntival (principalmente) e iodopovidona 10%
nas pálpebras e região periocular no mínimo 3 Ÿ Pacientes com acuidade visual de movimento de
minutos antes da cirurgia. Estudos mostraram mãos ou melhor devem receber antibioticoterapia
redução da flora bacteriana conjuntival em cerca de intravítrea de amplo espectro, após coleta de
90%. Esta é a etapa mais importante na prevenção amostra vítrea para análise laboratorial, associado a
da endoftalmite. antibioticoterapia tópica (tap and inject).
Ÿ Antibioticoterapia intracameral ao final da cirurgia. Ÿ Pacientes com acuidade visual de percepção

O uso de cefuroxima intracameral ao final da cirurgia luminosa devem ser submetidos a vitrectomia
reduz em 5 vezes o risco de endoftalmite e deve ser posterior com injeção de antibiótico intravítreo ao
realizado. Alternativas interessantes à cefuroxima final do procedimento.
são o Moxifloxacino e a Cefazolina. Vancomicina Ÿ O estudo não mostrou benefício no uso de
intracameral já foi muito utilizada na profilaxia de antibióticos orais ou venosos.
endoftalmite, mas está associada a casos graves de
vasculite retiniana (Síndrome HORV) e seu uso foi Há de se ressaltar que este estudo foi realizado em uma
abandonado. Gentamicina intracameral pode causar época em que a vitrectomia era realizada com
isquemia macular e não deve ser utilizada. instrumentos de 20 gauge e a fluídica e eficiência do
aparelho eram muito inferiores se comparados ao que
O uso de antibiótico subconjuntival ou na solução de existe atualmente; hoje dispomos de vitrectomia com
irrigação não possui a mesma eficácia do antibiótico esclerotomias de 23, 25 e 27 gauge e equipamentos
intracameral ao final da cirurgia. Além disso, o uso de muito eficientes.
antibioticoterapia tópica por alguns dias no pré-
operatório não mostrou benefícios na prevenção da Embora não existam estudos com nível de evidência
endoftalmite, além de aumentar o risco de resistência suficiente para suportar tal conduta, a vitrectomia tem
bacteriana. sido cada vez mais utilizada nos casos de endoftalmite
e parece estar associada a um melhor prognóstico.
A Iodopovidona tópica não parece ser contraindicada Análises secundárias do EVS mostraram que pacientes
em pacientes que relatam alergia a contraste submetidos a cirurgia têm: 3 vezes mais chance de
intravenoso, frutos do mar ou mesmo Iodo. O Iodo é um evoluir com acuidade visual de 20/40 ou melhor; 2
elemento ubíquo e improvável causador de vezes mais chance de acuidade visual de 20/100 ou
hipersensibilidade. Como a Iodopovidona é a única melhor; e redução pela metade do risco de acuidade
substância comprovadamente capaz de reduzir o risco visual de 20/800 ou pior.
de endoftalmite, o risco de não usá-la deve ser discutido
com o paciente e o mesmo deve ser encaminhado para O tratamento com antibióticos intravítreos deve
teste alérgico, a fim de afastar a alergia. apresentar cobertura para gram positivos e gram
negativos. Associa-se a dexametasona intravítrea, com
exceção aos casos de endoftalmite fúngica, nos quais o
Profilaxia pós-operatória da endoftalmite: corticoide deve ser evitado. Os antibióticos mais
utilizados são a Vancomicina associada à Ceftazidima.
Ÿ Apesar do uso rotineiro, não existem estudos que
mostrem benefício do antibiótico tópico pós- Ÿ Vancomicina 1 mg (duração de 48-72h, meia-vida
operatório em pacientes que receberam antibiótico no vítreo de 30h).
intracameral. Entretanto, o uso de quinolona de 4ª Ÿ Ceftazidima 2mg (Duração de 16-24h, meia-vida no
geração é amplamente realizado na prática clínica. vítreo de 16h).

Acredita-se que as prostaglandinas e os leucotrienos

desempenham um papel importante na patogênese
desta condição.
Fatores de risco:
Ÿ Tração vítreomacular.
Ÿ Excesso de exposição à luz ultravioleta.
Ÿ Ruptura de cápsula posterior.
Ÿ Perda vítrea.
Ÿ Prolapso de íris.
Ÿ Hipotonia.
Ÿ LIO no sulco ciliar com toque na íris ou no corpo
ciliar.
Ÿ Inflamação intraocular crônica.
Ÿ Uso de epinefrina e análogos de prostaglandinas.
Ÿ Diabéticos.
Figura 28. Endoftalmite antes e depois do tratamento com injeção

intravítrea de Vancomicina, Cefatzidima e Dexametasona. Fotografias
gentilmente cedidas pela Dra. Letícia Harumi Miyoshi (USP-SP).
O prognóstico, em geral, é ruim. Quanto mais precoce o Figura 29. Angiofluoresceinografia evidenciando extravasamento de
diagnóstico e tratamento, maiores as chances de líquido na região foveal com o típico padrão petalóide, associada à
presença de espessamento e acúmulo de cistos na região foveal. Fonte:
evolução favorável. Mais de 50% dos pacientes Jeffrey S. Heier. Disponível em: https://www.reviewofophthalmology.
evoluem com acuidade visual inferior a 20/40 e 20% com/article/ pseudophakic-cystoid-macular-edema
evoluem com acuidade visual de 20/200 ou pior.
O pico de incidência do EMC pós-operatório ocorre 6-

EDEMA MACULAR CISTOIDE 10 semanas após a cirurgia. Clinicamente, o paciente
O edema macular cistoide (EMC), também conhecido apresenta-se com baixa visual, extravasamento na
como síndrome de Irvine-Gass, é uma importante causa angiofluoresceinografia com padrão petaloide e
de baixa visual no pós-operatório da cirurgia de espessamento retiniano associado a cistos
catarata. É causado por uma hiperpermeabilidade dos hiporrefletivos no OCT.
capilares perifoveais, com acúmulo de fluido
especialmente nas camadas nuclear interna e
plexiforme externa.

A incidência é maior na extração intracapsular, seguida A - Incorreta. A maioria dos casos é subclínico, com
pela extração extracapsular e menor ainda na alterações na angio e no OCT mas sem redução da
facoemulsificação. O edema macular cistoide acuidade visual.
angiográfico/ tomográfico pode ocorrer em 40-70%
B - Incorreta. A incidência é maior na facectomia
dos casos de facectomia intracapsular e em 1-19% das
intracapsular, seguido pela extracapsular. A incidência
extrações extracapsulares. Entretanto, a incidência de
é menor na facoemulsificação.
edema macular cistoide clínico (isto é, com baixa
visual), é de cerca de 2-10% após as intracapsulares, de C - Correta.
1-2% após extracapsulares e ainda menor após
D - Incorreta. Ruptura de cápsula posterior é um
facoemulsificação.
clássico fator de risco para edema macular cistóide.
O risco de EMC pode ser reduzido com o uso pré-
operatório, mas principalmente pós-operatório, de
AINEs tópicos como o cetorolaco ou nepafenaco. Esta CBO 2022
profilaxia é realizada de rotina por muitos cirurgiões, Sobre a prevenção de endoftalmite em cirurgia de
principalmente porque as lentes tóricas e multifocais catarata, assinale a alternativa correta:
(as chamadas LIOs premium) estão associadas a
redução visual significativa mesmo com pequenos A) Em casos de contraindicação à iodopovidona, deve-
edemas. A profilaxia é essencial nos pacientes se utilizar colírio de antibiótico tópico por cinco dias
diabéticos, que possuem risco aumentado de edema antes do procedimento.
macular pós-operatório. B) Os principais fatores de risco incluem
imunossupressão, diabetes, blefarite, conjuntivite,
rotura da cápsula posterior e perda vítrea.
TRATAMENTO
C) O uso intracameral de gentamicina deve ser adotado,
Ÿ AINEs tópicos de 6/6h + Prednisolona 1% tópica de
principalmente nos casos associados a vitrectomia
6/6h.
anterior.
Ÿ Em casos refratários ao tratamento tópico, está
D) Os agentes etiológicos mais frequentes são
indicado o uso de triancinolona intravítrea ou
bactérias provenientes da esterilização inadequada dos
subtenoniana.
materiais cirúrgicos e lentes intraoculares.
Gabarito - B
CBO 2018 Comentário
Com relação à ocorrência de edema macular cistóide Questão interessante sobre endoftalmite, complicação
após facoemulsificação, assinale a alternativa correta: mais temida após cirurgia de catarata.
A) A maioria dos casos é sintomática. A - Incorreta. O uso de antibiótico tópico no pré-

operatório não reduz o risco de endoftalmite e aumenta
B) Apresenta frequência maior em pacientes o risco de resistência bacteriana. Lembrando que
submetidos a facectomia extracapsular. alergia a iodopovidona tópico é algo extremamente
C) O pico de incidência ocorre entre seis e dez semanas improvável, devendo o paciente ser encaminhado para
após a cirurgia. teste alérgico para confirmar se há contraindicação.
D) Rotura de cápsula posterior não altera a frequência B - Correta.

de aparecimento. C - Incorreta. O uso intraocular de gentamicina é
Gabarito - C contraindicado, pelo risco de infarto macular.
Comentário D - Incorreta. Os germes mais comuns são os gram

positivos que colonizam pálpebras e conjuntiva, como
Questão sobre edema macular cistoide pós-operatório, S. aureus e S. epidermidis.
também conhecido como síndrome de Irvine-Gass.

FALÊNCIA DE FÍSTULA DE SÍNDROME UVEÍTE-GLAUCOMA-HIFEMA

TRABECULECTOMIA APÓS (UGH)
FACOSEMULSIFICAÇÃO
Esta síndrome foi originalmente descrita para lentes
A cirurgia fistulizante antiglaucomatosa pode acelerar rígidas de PMMA implantadas na câmara anterior, mas
o desenvolvimento de catarata e pacientes que já também pode ocorre no caso de implante de lentes de
realizaram trabeculectomia possuem risco de falência câmara posterior. A causa para esta complicação é o
da fístula após a facoemulsificação. Este tema é toque dos hápticos da lente no tecido uveal. Pode
frequentemente cobrado em prova. ocorrer no caso de lentes implantadas no sulco ciliar
mal posicionadas ou no caso de lentes fixadas na íris/
esclera e mal posicionadas.
Cuidados técnicos na cirurgia de catarata para evitar a
falência da fístula: O paciente pode apresentar-se com a tríade clássica
(uveíte anterior, glaucoma/aumento de PIO e hifema) ou
Ÿ Realizar incisão em córnea clara, evitando a região com uma combinação destes achados. As principais
próxima à bolha filtrante. complicações são: edema macular cistoide e
Ÿ Manipulação conjuntival mínima. descompensação corneana.
Ÿ Aspiração completa do córtex e do viscoelástico. O tratamento envolve inicialmente o uso de cicloplé-

gicos associados a corticoide e hipotensores tópicos.
Ÿ No caso de aumento de pressão intraocular no pós- No caso de complicações como edema macular
operatório, indicar massagem para estimular o fluxo cistoide ou disfunção endotelial, ou no caso de
pela fístula. inflamações e aumento de PIO não responsivo à terapia
medicamentosa, faz-se necessário o explante da LIO.
Fatores de risco para falência da fístula:

BLOQUEIO CAPSULAR PÓS-
Ÿ Manipulações irianas, sinequiálise, stretching da OPERATÓRIO
íris, uso de gancho de íris ou anéis expansores. A
manipulação iriana está associada a inflamação e A síndrome do bloqueio capsular pós-operatório ocorre
risco de falência da cirurgia anti-glaucomatosa. pelo acúmulo de material liquefeito intracapsular,
posteriormente à lente intraocular, com oclusão da
Ÿ Sangramento em câmara anterior. capsulotomia anterior. Casos precoces podem ocorrer
Ÿ Sangramento e trauma conjuntival. por acúmulo de viscoelástico posteriormente à LIO, que
é deslocada anteriormente, gerando erro refrativo
Ÿ Perda vítrea. miópico. O diafragma iriano também pode ser
Ÿ Restos corticais ou viscoelástico remanescente. deslocado anteriormente e a câmara anterior pode ficar
rasa. O tratamento é realizado com capsulotomia
Ÿ PIO descontrolada no pré-operatório da cirurgia de posterior, ou anterior fora da zona óptica da LIO, com
catarata. O controle da PIO, com valores menores YAG laser.
que 10 no pré-operatório da facoemulsificação está
associado a uma maior probabilidade de Casos não tratados podem evoluir com sinéquias
manutenção da bolha funcionante no pós- posteriores e glaucoma. Casos tardios de bloqueio
operatório. capsular pós-operatório podem ocorrer pelo acúmulo
de subprodutos de células epiteliais do cristalino
Ÿ Intervalo entre a cirurgia anti-glaucomatosa e a aprisionadas posteriormente à LIO. Esse material tem o
cirurgia de catarata inferior a 6 meses. aspecto leitoso. Nesses casos pode não ocorrer desvio
Ÿ Glaucoma associado a uveíte. miópico e o paciente pode ser assintomático. O
tratamento também é realizado com capsulotomia
Ÿ Idade inferior a 50 anos. posterior com YAG laser, geralmente com sucesso.

C) A facoemulsificação em olhos com trabeculectomia

prévia reduz a pressão intraocular e a necessidade de
medicações antiglaucomatosas na maior parte dos
casos.
D) Para diminuir o risco de comprometer uma
trabeculectomia funcionante, a cirurgia de facoemul-
sificação deve ser realizada preferencialmente até o
sexto mês após trabeculectomia.
Gabarito - A
Figura 30. Bloqueio capsular pós-operatório tardio. As setas evidenciam a

Comentário
face posterior da LIO e o material leitoso posteriormente à ela. Fonte: Basic
and Clinical Science Course. Lens and Cataract, 2022-2023, American
Questão muito frequente na prova do CBO.
Academy of Ophthalmology, página 195.
A - Correta. Pacientes com bom controle pressórico no
pré-operatório possuem maior chance de manter a
fístula funcionante no pós-operatório.
CBO 2013 B - Incorreta. A cirurgia de trabeculectomia está

associada a uma incidência aumentada de catarata.
Assinale a alternativa correta:
C - Incorreta. A facoemulsificação em pacientes com
A) O valor da pressão intraocular no pré-operatório de trabeculectomia prévia aumenta o risco de falência da
facoemulsificação de um olho com trabeculectomia fístula.
funcionante correlaciona-se diretamente ao valor da
pressão no pós-operatório. D - Incorreta. Idealmente, a cirurgia de catarata deve ser
realizada após o 6º mês de pós-operatório.
B) A cirurgia de trabeculectomia não está associada a
um maior risco de desenvolvimento de catarata.


EXTENSIVE Catarata e Cristalino 2023

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

EXTENSIVE Catarata e Cristalino 2023

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Licensed to Amanda Chinellato de Lima Pereira - amandapereira612@hotmail.

MENSAGEM DOS FUNDADORES

Caro residente, a residência médica em oftalmologia é um universo fantástico, vasto e

A todos os OFT-Reviewers, sejam muito bem-vindos!

SEÇÃO 3: FISIOLOGIA 12 SEÇÃO 4: ANESTESIA

• AFACIA CONGÊNITA • ANESTESIA GERAL

• DUPLICAÇÃO DO CRISTALINO • ANESTESIA TÓPICA

• COLOBOMA • ANESTESIA INTRACAMERAL

• LENTICONE • BLOQUEIO DO NERVO FACIAL

• MICROESFEROFACIA SEÇÃO 5: SUBSTÂNCIAS VISCOELÁSTICAS 46

• ECTOPIA LENTIS • PROPRIEDADES DOS VISCOELÁSTICOS

• DOENÇAS SISTÊMICAS ASSOCIADAS À ECTOPIA LENTIS • TIPOS DE VISCOELÁSTICOS

• PONTO DE MITTENDORF • UTILIDADES DOS VISCOELÁSTICOS

• CATARATA INFANTIL • COMPLICAÇÕES DO USO DE VISCOELÁSTICO

SEÇÃO 6: LENTES INTRA-OCULARES (LIOS) 49

• ALTERAÇÕES DO CRISTALINO COM A IDADE • SÍNDROME DE FIMOSE OU CONSTRIÇÃO CAPSULAR

• CATARATA NUCLEAR • OPACIFICAÇÃO DA LENTE

• CATARATA CORTICAL • FILTROS

• CATARATA SUBCAPSULAR POSTERIOR • ASFERICIDADE x ESFERICIDADE

• CATARATA SUBCAPSULAR ANTERIOR • LENTES INTRAOCULARES MULTIFOCAIS

• CATARATA PONTEADA • LIOS REFRATIVAS

• CATARATA SUTURAL • LIOS DIFRATIVAS

• TRAUMÁTICA • LIOS DE FOCO ESTENDIDO

• CATARATA ASSOCIADA A DOENÇAS OCULARES • LENTES INTRAOCULARES TÓRICAS

• CATARATA ASSOCIADA A DOENÇAS SISTÊMICAS • OUTROS TIPOS DE LIOs

SEÇÃO 5: COMPLICAÇÃOES CIRÚRGICASCIRÚRGICA76

Olá OFT-Reviewers! Estamos prestes a iniciar mais um

A formação embriológica do cristalino se inicia com a

Ao ﬁnal da 4ª semana, a fosseta se fecha e se separa do

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 6

Obs - Núcleos do cristalino:

Ÿ Núcleo embrionário - formado entre o 1º e o 2º mês

Fetal nucleus Assinale a alternativa correta:

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 7

Gabarito - C PESO E VOLUME DO CRISTALINO

Comentário à Aos 3 meses de idade: Peso de 93 mg e volume de

DIMENSÕES DO CRISTALINO NO ADULTO

à Diâmetro equatorial (frontal): 9 a 10 mm.

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 8

O índice de refração do cristalino é, em média, 1,42.

Núcleo embrionário - o primeira a se formar (8ª semana

A cápsula do cristalino é um tecido acelular, elástico e

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 9

APRENDENDO COM QUESTÕES

ZONA CENTRAL (porção central, sob a

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 10

A localização da zona germinativa atrás da íris é SUBSTÂNCIA DO CRISTALINO

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 11

APRENDENDO COM QUESTÕES

Gabarito - D D - Incorreta. A síntese proteica se encerra após a ﬁbra

A - Incorreta. As células epiteliais do cristalino ANATOMIA

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 12

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 13

A cápsula é permeável a compostos de baixo peso

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 14

à Ciliocapsulares posteriores: muito numerosas e SEÇÃO 5

ﬁnas. Originam-se nos vales dos processos ciliares ANOMALIAS CONGÊNITAS

Figura 2. Ligamento de Wieger, espaço de Berger, Canal de Hannover e

Obs: o espaço entre as ﬁbras orbiculocapsulares

As zônulas são compostas de múltiplos ﬁlamentos de

OFT-REVIEW - EXTENSIVE 4.0 APOSTILA 2023 | CRISTALINO E CATARATA 15

à O coloboma é uma anomalia do formato do subcapsular posterior e ﬂecks retinianos, podendo

Deformação em forma de cone da porção central da