Febre amarela

A febre amarela é uma doença viral transmitida por mosquitos infectados. Os

sintomas mais comuns são febre, dores musculares com dor lombar
proeminente, dor de cabeça, perda de apetite, náusea ou vômito. Na maioria
dos casos, os sintomas desaparecem depois de 3 ou 4 dias. De 15 a 25%
dos pacientes entra em uma segunda fase mais grave, na qual o risco de
morte é maior e as pessoas podem ficar com a pele e os olhos amarelados,
urina escura, dores abdominais com vômitos, sangramentos.
O vírus da febre amarela é transmitido por mosquitos pertencentes às
espécies, Haemagogus, Sabethes e Aedes. Esses mosquitos são infectados
pelo vírus quando picam um macaco ou ser humano infectado. A doença não
pode ser transmitida de um macaco para um humano, tampouco de uma
pessoa para outra nem entre macacos, só pelo mosquito.
Um tratamento de apoio oportuno e de qualidade nos hospitais melhora as
taxas de sobrevivência. Atualmente, não há medicamento antiviral específico
para febre amarela, mas os cuidados no tratamento de desidratação, falência
do fígado e dos rins e febre melhora o resultado. Infecções bacterianas
associadas podem ser tratadas com antibióticos. A vacinação é a forma mais
eficaz de prevenção contra a febre amarela.

Principais fatos
● A febre amarela é uma doença hemorrágica viral transmitida por
mosquitos infectados. O termo “amarela” se refere à icterícia
apresentada por alguns pacientes.
● Os sintomas são: febre, dor de cabeça, icterícia, dores musculares,
náusea, vômitos e fadiga.
● Uma pequena proporção de pacientes que contraem o vírus
desenvolve sintomas graves e aproximadamente metade deles morre
de sete a 10 dias.
● O vírus é endêmico em áreas tropicais da África, América Central e
América do Sul.
 ● Grandes epidemias de febre amarela ocorrem quando pessoas
infectadas introduzem o vírus em áreas densamente povoadas com alta
densidade de mosquitos e onde a maioria das pessoas tem pouca ou
nenhuma imunidade devido à falta de vacinação. Nessas condições,
mosquitos infectados transmitem o vírus de pessoa para pessoa.
● A febre amarela é prevenida por uma vacina extremamente eficaz,
segura e acessível. Uma dose da vacina é suficiente para garantir
imunidade e proteção ao longo da vida, não sendo necessária
nenhuma dose de reforço. A vacina confere imunidade eficaz dentro de
30 dias para 99% das pessoas imunizadas.
● Bons tratamentos de apoio em hospitais melhoram as taxas de
sobrevivência. Não há, atualmente, medicamento antiviral específico
para febre amarela.

Américas
Conforme a mais recente atualização epidemiológica da Organização Pan-
Americana da Saúde (OPAS), cinco países das Américas notificaram casos
confirmados de febre amarela de março a 7 dezembro de 2018: Bolívia,
Brasil, Colômbia, Guiana Francesa e Peru.
Tendo em vista que a febre amarela é uma doença viral transmitida por
mosquitos infectados, que pode levar à morte, a OPAS incentiva todos os
seus Estados Membros com áreas de risco de transmissão a continuarem os
esforços para imunizar as populações em risco e tomar as medidas
necessárias para manter os viajantes informados.
A atualização epidemiológica completa pode ser acessada em inglês ou
espanhol.
Atualmente, os países das Américas com condições de transmissão da febre
amarela são Argentina, Bolívia, Brasil, Colômbia, Equador, Guiana Francesa,
Guiana, Panamá, Paraguai, Peru, Suriname, Trinidad e Tobago e Venezuela.
O mapa ao lado mostra, em vermelho, as áreas dos países para as quais a
OPAS recomenda a vacinação. Como o objetivo é evitar a propagação global
de doenças, essa orientação vale para viajantes internacionais. As pessoas
que vivem nos países devem seguir as recomendações das autoridades
nacionais de saúde.

Brasil
No caso do Brasil, nos últimos três anos, houve uma expansão da área
histórica de transmissão do vírus causador da doença. O país tem um padrão
sazonal, com maior transmissão entre dezembro e maio. Porém, as
epizootias (mortes de macacos) notificadas ao longo de 2018 mostraram que
a circulação do vírus da febre amarela continuou durante o período de baixa
transmissão (junho a novembro).
A OPAS considera esse fato preocupante, uma vez que indica que o risco de
transmissão para humanos não vacinados persiste.
A OPAS tem dado amplo suporte ao governo do Brasil e dos estados
brasileiros na resposta aos surtos de febre amarela ocorridos desde o ano
passado – incluindo o envio de vacinas contra a doença, auxílio na compra
de seringas para doses fracionadas, a divulgação de recomendações
baseadas nas melhores evidências científicas disponíveis, a contratação de
vacinadores, o controle de mosquitos transmissores da doença e o trabalho
em campo, juntamente com as autoridades nacionais e locais.
Além disso, a pedido do Ministério da Saúde do Brasil, uma equipe formada
por membros da OPAS, da Rede Mundial de Alerta e Resposta a Surtos
(GOARN, na sigla em inglês) e da Organização Mundial da Saúde (OMS)
realizou em Brasília um workshop, em dezembro de 2017, sobre estratégias
de vacinação durante surtos em grandes cidades, incluindo a de
fracionamento de doses da vacina – que foi adotada no Brasil em janeiro de
2018.

Mundo
Em 2016, dois surtos de febre amarela urbana relacionados entre si – um em
Luanda (Angola) e o outro em Kinshasa (República Democrática do Congo) –
que também geraram casos exportados da Angola para outros países, dentre
os quais a China, demonstraram que a febre amarela representa uma grave
ameaça mundial que requer novos planejamentos estratégicos.
A estratégia “Eliminação da Epidemia de Febre Amarela” [Eliminate Yellow
Fever Epidemics Strategy (EYE)—PDF, em inglês] foi criada para responder
à crescente ameaça de surtos urbanos de febre amarela com propagação
internacional. Sob a direção da OMS, UNICEF e Gavi - Aliança para as
Vacinas, a EYE apoia 40 países e envolve mais de 50 parceiros.
A estratégia global EYE é orientada por três objetivos estratégicos:
1) proteger populações em risco
2) prevenir a propagação internacional da febre amarela
3) conter surtos rapidamente
Esses objetivos são sustentados por cinco competências necessárias para o
êxito:

● vacinas acessíveis e mercado de vacinas duradouro

● forte compromisso político a nível global, regional e nacional
● governança de alto nível com parcerias de longo prazo
● sinergias com outros programas e setores de saúde
● pesquisa e desenvolvimento de melhores ferramentas e práticas

A estratégia EYE é integral e conta com múltiplos componentes e parceiros.

Além de recomendar atividades de vacinação, exige criar resiliência nos
centros urbanos, planificar a preparação urbana e fortalecer a aplicação do
Regulamento Sanitário Internacional (2005).
A parceria EYE apoia os países de risco elevado e moderado para febre
amarela na África e nas Américas, fortalecendo as suas capacidades
laboratoriais e de vigilância para responder a casos de febre amarela e
surtos. Os parceiros da EYE também apoiam a implementação e
sustentabilidade de programas de vacinação de rotina e campanhas de
vacinação (preventivas, de antecipação e reativas) quando e onde for
necessário.
Para garantir uma resposta rápida e eficaz aos surtos, um estoque
emergencial de 6 milhões de doses de vacina contra a febre amarela,
financiado pela Gavi, é continuamente reabastecido. Esse estoque de
emergência é gerido pelo Grupo de Coordenação Internacional para Provisão
de Vacinas (GCI), para o qual a OMS serve como secretariado.
Espera-se que, até o final de 2026, mais de 1 bilhão de pessoas sejam
protegidas contra a febre amarela por meio da vacinação.

Folha informativa
Sintomas
Uma vez contraído, o vírus da febre amarela demora de 3 a 6 dias para ser
incubado no corpo. Muitas pessoas não apresentam sintomas; os mais
comuns são febre, dores musculares com dor lombar proeminente, dor de
cabeça, perda de apetite, náusea ou vômito. Na maioria dos casos, os
sintomas desaparecem depois de 3 ou 4 dias.
Entretanto, uma pequena porcentagem de pacientes entra em uma segunda
fase mais grave, dentro de 24 horas após a recuperação dos sintomas
iniciais. A febre alta retorna e vários sistemas do corpo são afetados,
geralmente o fígado e os rins. Nessa fase, as pessoas estão suscetíveis a
desenvolverem icterícia (“amarelamento” da pele e dos olhos), urina escura e
dores abdominais com vômitos. Sangramentos podem ocorrer a partir da
boca, nariz, olhos ou estômago. Metade dos pacientes que entram na fase
tóxica morre dentro de 7 a 10 dias.
O diagnóstico da febre amarela é difícil, principalmente em estágios iniciais. A
doença agravada pode ser confundida com malária, leptospirose, hepatite
viral (especialmente a forma fulminante), outras febres hemorrágicas,
infecção por outros flavivírus (como dengue) e intoxicações.
Exames de sangue (RT-PCR) podem, às vezes, detectar o vírus nos estágios
iniciais da doença. Em estágios mais avançados, é necessário teste para
identificar anticorpos (ELISA e PRNT).

Tratamento
Um tratamento de apoio oportuno e de qualidade nos hospitais melhora as
taxas de sobrevivência. Atualmente, não há nenhum medicamento antiviral
específico para febre amarela, mas os cuidados no tratamento de
desidratação, falência do fígado e dos rins e febre melhora o resultado.
Infecções bacterianas associadas podem ser tratadas com antibióticos.

Prevenção
1. Vacinação
A vacinação é a forma mais eficaz de prevenção contra a febre amarela. Em
áreas de alto risco, onde a cobertura vacinal é baixa, o pronto
reconhecimento e controle de surtos recorrendo à imunização de massa é
fundamental para prevenir epidemias. É importante vacinar a maioria (80% ou
mais) da população em risco para evitar a transmissão em uma região com
epidemia de febre amarela.
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) também tem recomendado
aos países das Américas realizar uma avaliação das coberturas de vacinação
contra febre amarela em áreas de risco, a nível municipal, para garantir ao
menos 95% de cobertura na população que vive nessas áreas.
Diversas estratégias de vacinação são utilizadas para proteger contra surtos:
imunização de rotina em lactentes; campanhas de vacinação em massa
planejadas para aumentar a cobertura em países com risco; e vacinação de
viajantes que vão para áreas endêmicas de febre amarela.
A vacina contra febre amarela é segura e acessível. A OMS recomenda
apenas uma dose, capaz de proteger a pessoa imunizada contra a doença
pelo resto da vida, sem que seja necessário administrar nenhum reforço. O
texto que explica a decisão de recomendar uma dose da vacina está
disponível no seguinte link (em inglês): www.who.int/wer/2013/wer8827.pdf?
ua=1. Uma das evidências citadas é: desde que a vacinação contra a febre
amarela começou, na década de 1930, foram identificados apenas 12 casos
suspeitos da doença pós-vacinação em mais de 540 milhões de doses
aplicadas. E desses 12, três não tinham confirmação laboratorial, sete
apresentavam descobertas laboratoriais questionáveis ou inadequadas e dois
haviam sido vacinados dentro de duas semanas – ou seja, talvez não tenham
tido tempo para desenvolver anticorpos neutralizantes.
Os relatos de efeitos secundários graves da vacina contra a febre amarela
são raros. As taxas desses “eventos adversos pós-imunização”, quando a
vacina ataca o fígado e os rins ou o sistema nervoso, levando à
hospitalização, estão entre 0,4 e 0,8 para cada 100 mil pessoas vacinadas.
O risco é maior para pessoas com idade acima de 60 anos e qualquer pessoa
com imunodeficiência grave devido aos sintomas do HIV/aids e outras
causas, como disfunções na glândula timo. Pessoas com mais de 60 anos
devem receber a vacina após avaliação cuidadosa de risco-benefício.
Geralmente são excluídas da vacinação:

● Crianças com menos de 9 meses, exceto durante uma epidemia,

quando bebês com idade entre 6 e 9 meses de idade, em áreas onde o
risco de infecção é alto, devem também receber a vacina;
● Mulheres grávidas – exceto durante um surto de febre amarela, quando
o risco de infecção é alto;
● Pessoas com alergias graves à proteína do ovo; e
● Pessoas como imunodeficiência grave devido aos sintomas de HIV/aids
e outras causas, ou quem possui disfunção na glândula timo.
De acordo com o Regulamento Sanitário Internacional (RSI), países têm o
direito de exigir dos viajantes o certificado de vacinação contra febre amarela.
Se houver razões médicas para que não haja vacinação, deve ser
apresentado certificado emitido pelas autoridades competentes. O RSI é um
quadro juridicamente vinculativo para impedir a propagação de doenças
infecciosas e outras ameaças à saúde. A exigência do certificado de
vacinação fica a critério de cada Estado Parte e, atualmente, não é solicitado
por todos os países.

2. Controle do mosquito
O risco de transmissão da febre amarela em áreas urbanas pode ser
reduzido por meio da eliminação de potenciais locais de reprodução de
mosquitos e pela aplicação de larvicidas em recipientes que armazenam
água, entre outros lugares com água parada.
A vigilância vetorial visando o Aedes aegypti e outras espécies de Aedes
ajudará a informar onde há risco de um surto urbano.
Compreender a distribuição desses mosquitos dentro de um país pode
permitir que um país priorize áreas para fortalecer sua vigilância de doenças
humanas e testagem, bem como considerar atividades de controle de
vetores. Atualmente, há um arsenal limitado de inseticidas seguros, eficientes
e custo-efetivos que podem ser usados contra vetores adultos no âmbito da
saúde pública. Isso se deve principalmente à resistência dos principais
vetores aos inseticidas comuns e à retirada ou abandono de certos pesticidas
por razões de segurança ou pelo alto custo de um novo registro.
Historicamente, as campanhas de controle vetorial têm eliminado com
sucesso o Aedes aegypti, o vetor urbano de febre amarela, principalmente
nas Américas Central e do Sul. Entretanto, o mosquito tem se recolonizado
em áreas urbanas na região, aumentando o risco da febre amarela urbana.
Os programas de controle com foco nos mosquitos selvagens em áreas
florestais não são práticos para prevenir a transmissão da febre amarela
silvestre.
Recomenda-se também medidas de proteção individual para evitar picadas
de mosquito, como roupas que minimizem a exposição da pele e repelentes.

3. Preparação e resposta às epidemias

A rápida detecção da febre amarela e a resposta em tempo oportuno por
meio de campanhas de vacinação de emergência são essenciais para
controlar epidemias. Entretanto, a subnotificação é uma preocupação, já que
o verdadeiro número de casos é estimado entre 10 e 250 vezes o número de
notificações registradas.
A OMS recomenda que todos os países em risco tenham pelo menos um
laboratório nacional onde exames de sangue básicos para febre amarela
possam ser realizados. Um caso confirmado em laboratório em uma
população não imunizada é considerado um surto. Um caso confirmado em
qualquer contexto deve ser plenamente investigado, particularmente em
áreas onde a maior parte da população foi vacinada. Equipes de investigação
devem avaliar e responder ao surto com as medidas de emergência e planos
de imunização em longo prazo.