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 Prática Organizacional Recomendada

Notificação de Eventos: A organização estabelece um sistema de notificação de eventos adversos e erros, incluindo o acompanhamento ad
sistema de comunicação está em conformidade om qualquer legislação aplicável e dentro de qualquer proteção prevista por lei.

Existe uma política de notificação e método para relatar eventos adversos e erros.
Melhorias são feitas após investigação e acompanhamento.
Plano de segurança do paciente: A organização elabora e implementa um plano de segurança do paciente.
A organização avalia as questões de segurança do paciente.
Existe um plano e métodos instituídos para tratar das questões identificadas de segurança do paciente.
O plano inclui a segurança do paciente como uma meta ou prioridade estratégica
A organização aloca recursos para apoiar a implementação do plano de segurança do paciente.

Relatórios sobre segurança do paciente: Os gestores da organização fornecem a alta administração relatórios periódicos sobre a seguran
paciente e incluem recomendações decorrentes das investigações e acompanhamento dos eventos, além das melhorias feitas.

A alta administração recebe relatórios frequentes sobre a segurança do paciente.

Os relatórios de segurança descrevem atividades e realizações específicas da organização que apoiam as metas e objetivos na áre
segurança do paciente. Há evidências do envolvimento da alta administração na prestação de apoio às atividades e realizações, b
evidências da adoção das medidas recomendadas nos relatórios de segurança do paciente.

Análise prospectiva de segurança do paciente: A organização realiza análises prospectivas sistemáticas relacionadas à segurança do paci
implementa melhorias apropriadas.
Pelo menos uma análise prospectiva foi realizada no último ano.
A organização utiliza informações geradas pelas análises para fazer melhorias.

Papel do paciente e família na segurança: A equipe informa pacientes e familiares, por escrito e verbalmente, do papel deles na promoçã
segurança.

A equipe elabora informações escritas destinadas a pacientes e famílias sobre o papel deles na promoção da segurança.
A equipe fornece informações verbais e por escrito para pacientes e famílias sobre o papel deles na promoção da segurança.

Identificação do paciente: A equipe implementa um protocolo de identificação do paciente para todos os serviços
e para todos os procedimentos a serem realizados.

A instituição dispõe de um método para identificação dos pacientes (pulseiras de identificação, identificação por foto, etc.) padro
toda a instituição.

A equipe utiliza pelo menos dois identificadores (ex.: nome completo e data de nascimento) para identificar um paciente antes d
qual- quer assistência ou procedimento. O número do quarto do paciente não deverá ser utilizado para fins de identificação.
Abreviações perigosas: A organização identificou e implantou uma lista de abreviações, símbolos e designações
de doses que não devem ser usadas na organização.

A lista “Não usar” inclui abreviações, símbolos e designações de doses conforme identificados pela “Lista de abreviações, símbolo
designações de doses passíveis de erro” do ISMP (Institute of Safe Medication Practices, ou Instituto de Práticas Seguras no Uso d
Medicamentos) disponível em inglês em www.ismp.org/tools/errorproneabbreviations.pdf.

A organização implementa a lista “Não usar” e ela é aplicada em toda documentação relacionada a medicamentos, seja manuscr
digital. Os formulários relacionados ao uso de medicamentos não incluem nenhuma abreviação, símbolo ou designação de dose
identificados na lista “Não usar”. Abreviações perigosas, símbolos e designações de doses não são usados nos rótulos e formulári
pela farmácia.
A organização orienta os colaboradores sobre a lista e informa quando ocorrem mudanças.
A organização atualiza a lista e implanta alterações necessárias aos métodos internos.
A organização faz auditoria de conformidade com a lista “Não usar” e implementa mudanças nos métodos de acordo com os pon
identificados.

Reconciliação medicamentosa: A organização faz a reconciliação dos medicamentos dos pacientes na admissão, ou no início do tratament

Reconciliação Medicamentosa é implementada em uma área de atendimento ao paciente no momento da internação.

Há um plano para implementar a reconciliação medicamentosa em toda a organização.

O plano inclui locais e prazos para a implementação da reconciliação medicamentosa em toda a organização.

Reconciliação medicamentosa (Padrões de cuidados agudos): A equipe executa a reconciliação medicamentosa do paciente no momen
internação (incluindo no pronto atendimento ou unidades para pacientes in-ternados), e conta com a participação do paciente.

A instituição dispõe de um protocolo para fazer a reconciliação medicamentosa do paciente no momento da internação (quer atr
Pronto Atendimento ou em uma unidade para pacientes internados)
O protocolo inclui uma lista única, documentada, correta e abrangente dos medicamentos que o paciente vinha tomando antes d
internação (o melhor histórico medicamentoso possível).
O protocolo inclui uma revisão desta lista de medicamentos anteriores à internação comparada às novas medicações receitadas p
instituição.
O protocolo requer uma documentação de que as duas listas foram comparadas, de que as diferenças foram identificadas e reso
que foram feitas as devidas mudanças para os novos medicamentos, sempre que necessário.
O protocolo deixa claro que a reconciliação de medicamentos é uma responsabilidade compartilhada entre o paciente e os profis
saúde.

Reconciliação medicamentosa (Padrões de serviços de atendimento ambulatorial): A equipe faz a reconciliação medicamentosa com
participação do paciente, seus familiares ou cuidador em cada consulta, caso os medicamentos tenham sido interrompidos ou alterados.

A instituição dispõe de um protocolo para fazer a reconciliação medicamentosa do paciente em cada consulta, caso os medicame
tenham sido interrompidos ou alterados.
O protocolo inclui uma lista única, documentada, correta e abrangente dos medicamentos que o paciente vinha tomando antes d
(o Melhor Histórico Medicamentoso Possível).

Caso medicamentos tenham sido interrompidos, alterados ou prescritos durante a consulta, o protocolo exige que as devidas mo
sejam feitas na nova lista de medicamentos, e que os pacientes sejam informados claramente sobre as mudanças.

O protocolo exige que a nova lista de medicamentos seja arquivada para a próxima consulta do paciente.
O protocolo deixa claro que a reconciliação de medicamentos é uma responsabilidade compartilhada entre o paciente e os profe
saúde.
Reconciliação medicamentosa (Padrões de serviços de atenção domiciliar): A organização faz reconciliação medicamentosa no prime
com o paciente.
A organização possui um protocolo para reconciliar as medicações dos pacientes em cada visita se as medicações forem desconti
alteradas ou trocadas.
O protocolo inclui desenvolver uma lista única, documentada e compreensiva, conhecida como Melhor Histórico Medicamentoso
com as medicações mais recentes e precisas que o paciente estava usando no início do serviço.
A equipe conduz uma comparação entre as medicações em uso anteriormente com as medicações prescrevidas, dispensadas, ou
das durante o serviço.
A equipe apresenta a comparações das listas e as discrepâncias que requerem soluções apropriadas, e documenta a ação tomada
prontuário do paciente.
O protocolo torna claro que a reconciliação medicamentosa é uma responsabilidade compartilhada entre paciente e os profission
saúde.

Reconciliação medicamentosa (Padrões de serviços de atenção primária): A equipe faz a reconciliação medicamentosa com a particip
paciente, seus familiares ou cuidador ao final de cada consulta caso os medicamentos tenham sido interrompidos ou alterados.

A instituição dispõe de um método demonstrado para fazer a reconciliação medicamentosa ao final de cada consulta, caso os me
tenham sido interrompidos ou alterados.
Este método inclui fazer uma lista abrangente dos medicamentos que o paciente vinha tomando antes da consulta.
O método requer que se documente, caso os medicamentos tenham sido interrompidos, mudados ou prescritos durante a consu
duas listas foram comparadas, que as diferenças foram identificadas e resolvidas, e que foram feitas as devidas mudanças para o
medicamentos, sempre que necessário.
A nova lista de medicamentos é arquivada para a próxima consulta do paciente.
Práticas de segurança na assistência cirúrgica: A instituição dispõe de um método para impedir que uma cirurgia seja realizada no local
errado ou na pessoa errada, ou com o procedimento errado.

A instituição dispõe de um protocolo para cirurgias seguras, que segue a Lista de Verificação de Segurança Cirúrgica da OMS.
O protocolo requer que a verificação no pré-operatório colete informações antes do início do procedimento.
O protocolo requer uma demarcação precisa no pré-operatório do local onde a cirurgia será realizada, utilizando uma demarcaçã
inequívoca.
O protocolo requer um 'time out' ou pausa imediatamente antes do procedimento.

Transferência de informações: A equipe compartilha informações de forma efetiva nos pontos de transição.

A instituição possui um protocolo para transferir as informações dos pacientes (ex.: utilizando uma técnica de verificação ou read
ou prontuários eletrônicos) nos pontos de transferência, e este protocolo é padronizado em toda a instituição.
A equipe utiliza mecanismos (ex.: formulários e checklists de transferência) para uma passagem em tempo hábil das informações
pacientes nos pontos de transferência, e esses mecanismos resultam em uma transferência adequada de informações.

Uso racional de antimicrobianos: Existe um programa de uso racional de antimicrobianos.

Foi implantado um programa de uso racional de antimicrobianos.

O programa inclui níveis de responsabilidade para implantação.

O programa é interdisciplinar, com farmacêuticos, médicos infectologistas, médicos de outras especialidades, pessoal da microbi
enfermeiros, administradores hospitalares e especialistas em sistemas de in- formação, conforme disponível e apropriado.

O programa inclui intervenções para otimizar o uso de antimicrobianos que podem incluir auditoria e feedback, um formulário te
para antimicrobianos padronizados e indicações aprovadas, orientação, receituário para antimicrobianos, diretrizes clínicas para
antimicrobianos, estratégias para racionalização ou escalonamento da terapia, otimização de doses e conversão de endovenoso p
(onde apropriado).
O programa é avaliado continuamente e os resultados são divulgados às partes interessadas na organização.

Controle de eletrólitos concentrados: A organização avalia e limita a disponibilidade de eletrólitos concentrados para
assegurar que os formatos com potencial de causar incidentes perigosos não sejam estocados nas áreas de prestação de serviços.

A organização faz auditorias frequentes, dos seguintes eletrólitos concentrados nas áreas de prestação de serviços:
Cálcio (todos os sais): concentrações acima ou igual a 10%
Sulfato de magnésio: concentrações acima de 20%
Potássio (todos os sais): concentrações acima ou igual a 2 mmol/ml (2 mEq/ml)
Sódio (acetato e fosfato): concentrações acima ou igual a 4 mmol/ml
Cloreto de sódio: concentrações acima de 0,9%
A organização evita, sempre que possível, estocar os seguintes eletrólitos concentrados nas áreas de prestação de serviços:
Cálcio (todos os sais): concentrações acima ou igual a 10%
Sulfato de magnésio: concentrações acima de 20%
Potássio (todos os sais): concentrações acima ou igual a 2 mmol/ml (2 mEq/ml)
Sódio (acetato e fosfato): concentrações acima ou igual a 4 mmol/ml
Cloreto de sódio: concentrações acima de 0,9%
Quando for necessário ter eletrólitos concentrados em determinadas áreas de prestação de serviços, o comitê interdisciplinar da
organização para gestão de medicamentos analisa e aprova os motivos de tal disponibilidade e as proteções instaladas para mini
risco de erro.

Segurança no uso da heparina: A organização avalia e limita a disponibilidade de heparina para assegurar que os formatos com o potencia
incidentes perigosos não sejam estocados nas áreas de prestação de serviços.

A organização realiza auditoria frequente de produtos de heparina não fracionada e de baixo peso molecular nas áreas de presta
serviços.

A organização não estoca heparina não fracionada de dose alta (50.000 unidades total por recipiente) nas áreas de prestação de

A organização está tomando as medidas para limitar a disponibilidade dos seguintes produtos de heparina nas áreas de prestação
serviços:
Heparina de baixo peso molecular: o uso de frascos-ampola multidose está limitado às áreas de atendimento crítico para doses d
tratamento.
Heparina não fracionada (dose alta): superior ou igual a 10.000 unidades total por recipiente (p.ex. 10.000 unidades/1 ml;10.000
unidades/10 ml; 30.000 unidades/30 ml) é fornecida para pacientes específicos quando preciso
Heparina não fracionada para uso intravenoso: p.ex., 25.000 unidades/500 ml; 20.000 unidades/500 ml é fornecida para paciente
específicos quando necessário.

Medicamentos de alta vigilância: A organização possui uma estratégia abrangente para gerenciar medicamentos de alta vigilância.

A organização possui uma política que rege a gestão de medicamentos de alta vigilância.
A política identifica a pessoa ou pessoas responsáveis pela implantação e monitoração das normas.
A política inclui uma lista de medicamentos de alta vigilância identificados pela organização.
A política inclui procedimentos para armazenar, prescrever, preparar, administrar, dispensar e documentar cada medicamento d
vigilância, conforme apropriado.
A organização limita e padroniza as opções de concentração e volume disponíveis para medicamentos de alta vigilância.
A organização faz regularmente auditoria dos medicamentos de alta vigilância nas áreas de serviços prestados aos pacientes.
A organização estabelece um mecanismo para atualizar continuamente as normas.

A organização fornece informações e treinamento contínuo para os colaboradores sobre gestão dos medicamentos de alta vigilân

Treinamento de bomba de infusão: A organização fornece treinamento contínuo, eficaz para os operadores das bombas de infusão.

Existe evidência documentada sobre educação contínua e eficaz em bombas de infusão.

Segurança no uso de narcóticos: A organização avalia e limita a disponibilidade de narcóticos (opioides) para assegurar que os formatos co
potencial de causar incidentes perigosos não sejam estocados nas áreas de prestação de serviços.

A organização realiza auditorias frequentes nos seguintes narcóticos (opióides) nas áreas de prestação de serviços:
Fentanil: ampolas ou frascos com dose total superior a 100 mcg por recipiente;
HIDROmorfona: ampolas ou frascos com dose total superior a 2 mg;
Morfina: ampolas ou frascos com dose total superior a 15 mg nas áreas de atendimento de adultos e 2 mg nas áreas da pediatria
A organização evita estocar os seguintes narcóticos (opioides) nas áreas de prestação de serviços:
Fentanil: ampolas ou frascos com dose total superior a 100 mcg por recipiente;
HIDROmorfona: ampolas ou frascos com dose total superior a 2 mg
Morfina: ampolas ou frascos com dose total superior a 15 mg nas áreas de atendimento de adultos e 2 mg nas áreas da pediatria

Programa de manutenção preventiva: A organização possui uma política eficaz de manutenção preventiva para dispositivos e equipamen

Existe uma política de manutenção preventiva em vigor para todos os dispositivos e equipamentos.
Existe um sistema de registro dos relatórios da manutenção preventiva. Os gestores da organização possuem um método para av
eficácia do programa de manutenção preventiva.
Existe um acompanhamento documentado relacionado à investigação de incidentes e problemas que envolvem os dispositivos e
equipamentos.
Treinamento em segurança do paciente: A organização fornece treinamento e educação sobre segurança do paciente frequentemente p
gestores, colaboradores e terceiros, incluindo a educação direcionada para áreas específicas focadas na segurança do paciente.

A organização oferece formação e educação frequente em segurança do paciente.

O treinamento e educação são adaptados às necessidades do pessoal e áreas de foco da organização.
O programa aborda, no mínimo, as seguintes quatro competências de segurança do paciente: conhecimentos focados na seguran
paciente, habilidades e valores para o trabalho diário; trabalho em equipe e Comunicação eficaz.
Reconhecer, notificar, analisar e divulgar eventos adversos. O programa da formação e educação é revisado para atender às nece
atuais e futuras.

Antibioticoprofilaxia cirúrgica: Membro qualificado da equipe administra a profilaxia com antibiótico para prevenir infecções no sítio cirúr

A instituição dispõe de um protocolo (elaborado com o serviço de prevenção e controle de infecção) para administrar agentes
antimicrobianos com fins profiláticos até 60 minutos antes da incisão cirúrgica. A vancomicina e a fluoroquinolona podem ser adm
até duas horas antes da incisão cirúrgica.

A instituição dispõe de um protocolo para interromper a administração de antimicrobianos profiláticos 24 horas após o procedim
cirúrgico. A vancomicina e fluroquinolona podem ser descontinuidades 48 horas após o procedimento cirúrgico.

Higiene das mãos: A organização fornece acesso fácil e recursos para que os colaboradores atendam as diretrizes recomendadas para higie

A organização ensina técnicas adequadas de higiene das mãos.

Lembretes sobre higiene das mãos em cartazes promocionais são exibidos no local de trabalho.
Profissionais da saúde têm álcool gel prontamente disponível no local de atendimento do paciente.
Existe acesso constante a água em todas as torneiras e acesso a produtos necessários (como sabão, toalhas de papel) para a lava
mãos.

Conformidade com as práticas de higiene das mãos: A organização mede sua conformidade com práticas aceitas de higiene das mãos.

A organização mede a conformidade com práticas aceitas de higiene das mãos usando métodos de observação direta (p. ex., aud
empresas que prestam serviços nas casas dos pacientes, pode-se usar uma combinação (duas ou mais) de métodos alternativos.

A organização compartilha os resultados da medição da conformidade com a higiene das mãos com os colaboradores, prestadore
serviços e voluntários.
Organização utiliza os resultados da medição da conformidade com a higiene das mãos para fazer melhorias em suas práticas de
mãos.

Treinamento sobre higiene das mãos: A organização fornece aos colaboradores, prestadores de serviço e voluntários treinamento sobre
mãos.

A organização fornece aos colaboradores, prestadores de serviços e voluntários treinamento sobre o protocolo de higiene das mã
Diretrizes de prevenção e controle de infecção: A organização possui normas e procedimentos alinhados com regulamentos aplicáveis,
evidências, melhores práticas e prioridades organizacionais.

A organização conhece e segue as diretrizes de prevenção e controle de infecção baseadas em evidências.

Taxas de infecção: A organização rastreia infecções associadas ao atendimento de saúde, analisa as informações para identificar surtos e te
compartilha essas informações com toda a organização.

A organização rastreia as taxas de infecção.

A organização analisa surtos e faz recomendações para evitar recorrências.
Os colaboradores e os prestadores de serviços estão cientes das taxas de infecção e das recomendações das análises de surtos.
A organização fornece atualizações trimestrais sobre taxas de infecção.

Reprocessamento: A organização monitora as etapas de reprocessamento de materiais e equipamentos e faz melhorias conforme adequad

Há evidências de que os métodos utilizados para o reprocessamento são eficazes.

Foram adotadas medidas para examinar e melhorar os métodos de reprocessamento onde indicado.
Práticas seguras na utilização de medicamentos injetáveis: A organização elabora protocolos de práticas seguras para o uso de medica
injetáveis, para evitar danos aos pacientes e aos colaboradores.

A organização avalia regularmente as atitudes locais com relação a medicamentos não injetáveis e, quando necessário, desmistifi
conceitos errados sobre a eficácia dos mesmos fornecendo treinamento aos colaboradores sobre a eficácia de medicamentos nã
além de fornecer recursos informativos aos pacientes e suas famílias sobre alternativas a medicamentos injetáveis.

A organização possui um protocolo que estipula que o medicamento só pode ser injetável quando clinicamente necessário e qua
formulação oral equivalente não estiver disponível.
A organização possui um protocolo que estipula o uso de dispositivos de uso único.
A organização possui um protocolo para a gestão de descarte de resíduos destes dispositivos.
Dispositivos estéreis e de uso único (para injeção e reconstituição) e caixas de segurança (para descarte) estão disponíveis em qu
suficientes para o número de medicamentos administrados.

Estratégia para prevenção de quedas: A equipe implementa e avalia uma estratégia de prevenção de quedas para minimizar os danos.

A equipe implementa uma estratégia de prevenção de queda.

A estratégia identifica as populações em risco de queda.
A estratégia direciona as necessidades específicas das populações em risco de queda
A equipe estabelece medidas para avaliar a estratégia de prevenção de quedas de forma contínua.
A equipe usa as informações de avaliação para melhorar a sua estratégia de prevenção de quedas.
Avaliação de riscos à segurança no domicílio: A equipe faz uma avaliação de riscos à segurança dos pacientes que recebem serviços em c
A equipe faz uma avaliação de riscos à segurança no início da prestação de serviços.

A avaliação de riscos à segurança inclui uma revisão dos seguintes fatores: ambientes físicos internos e externos, riscos químicos,
de incêndio e de queda; estados de saúde que requerem precauções especiais; fatores de risco do paciente e prontidão para eme

A equipe utiliza as informações da avaliação de riscos para planejar e prestar serviços ao paciente, e divide essas informações com
que possam estar envolvidos no planejamento do atendimento/tratamento.
A equipe atualiza com regularidade a avaliação de riscos e utiliza as informações para fazer melhorias nos serviços de atendiment

A equipe informa pacientes e famílias sobre as questões de segurança identificadas na avaliação de riscos.

Prevenção de lesão por pressão: A equipe avalia o risco de cada paciente para o desenvolvimento de uma úlcera de pressão e implementa
intervenções para prevenir o desenvolvimento da mesma.

A equipe realiza uma avaliação de risco de úlcera de pressão na admissão, usando uma ferramenta de avaliação de risco padroniz
validada.

A equipe reavalia cada paciente para o risco de desenvolver úlceras de pressão em intervalos regulares e acompanha os resultad

A equipe implementa protocolos com base em boas práticas para prevenir o desenvolvimento de úlceras de pressão, que pode in
intervenções para: evitar a ruptura da pele; minimizar a pressão, fricção; reposicionar; gerência a umidade; otimiza a nutrição e h
e melhorar a mobilidade e atividade.
A equipe apoia a educação para os colaboradores, familiares ou cuidadores sobre os fatores de risco e estratégias para a prevenç
úlceras de pressão.
A equipe possui um sistema para medir a eficácia das estratégias de prevenção de úlcera de pressão e usa os resultados para faze
melhorias.

Prevenção de suicídio: A equipe avalia e monitora os pacientes em risco de suicídio.

A equipe identifica pacientes em risco de suicídio.

A equipe avalia cada paciente quanto ao risco de suicídio em intervalos regulares ou à medida que mudarem as necessidades.
A equipe aborda as necessidades imediatas de segurança dos pacientes identificados com risco de suicídio.
A equipe identifica estratégias de tratamento e monitoração para assegurar a segurança do paciente.
A equipe documenta a implementação das estratégias de tratamento e monitoração no prontuário médico do paciente.
Profilaxia de tromboembolismo venoso: A equipe identifica pacientes clínicos e cirúrgicos para o risco de tromboembolismo venoso (trom
venosa profunda e embolia pulmonar) e fornece a tromboprofilaxia apropriada.
A organização possui um protocolo sobre tromboprofilaxia.
A equipe identifica pacientes em risco de tromboembolismo venoso (TEV), [trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulmona
fornece profilaxia adequada baseadas em evidências.
A equipe estabelece medidas apropriadas para tromboprofilaxia, auditorias de implementação de tromboprofilaxia apropriadas e
informações para melhorar seus serviços.

A equipe identifica pacientes de cirurgia ortopédica de grande porte (substituições de quadril e joelho, cirurgia de fratura de qua
necessitam de profilaxia pós-alta e possui um mecanismo para fornecer profilaxia pós-alta apropriada para esses pacientes.

A equipe fornece informações aos profissionais de saúde e pacientes sobre os riscos de TEV e como evitá-lo.
SJHM Unilar E.V.B

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Comentários
Reforçar a base com equipe treinamentos Unilar e Espaço Viver Bem (Treinamento realizado e dez e jan).

Rever Plano. Sugestão de criação de material junto a Educação Corporativa (Beth)

Finalizar até o final do primeiro trimestre os protocolos.
TEV revisado( Tamiris), Queda (Israel - pendente

Sugestão de incluir a Unilar na apresentação junto ao do hospital 01 vez ao mês. Dividir as metas internacionais entre a comissão (13/12).
Reforçado a importancia da notificação do EVB (27/02)

Divulgado o primeiro boletim institucional na reunião do Comitê Estratégico em 14/04.

Tratativas das ocorrências no Espaço Viver Bem implementar pois não a registro de ocorrências. 19/07 VERIFICAR SOBRE AS ANÁLISES POIS ESTÁ SENDO FEITO
MAPA DE RISCO NOS SETORES.

Notificação pelo EVB - esta acontecendo.

Elaborar documento para todos acompanhantes assinarem. Demanda para a Lidiane (13/12)/ Tharcila - esta verificando para o grupo do idoso- Marcar uma
reunião macro para discurtir o assunto (27/02). Tarcila ausente na ultima reunião. Lidiane irá elaborar e trazer na proxima reunião um QR CODE, INFORMATIV
Juliana irá acrescentar na cartilha da Unilar (17/04). Cartilha do paciente internado está em revisão com a Edna (21/06). Unilar irárever a cartilha deles (21/06
EVB esta revendo o termo para a adesão aos programas, para ter um acompanhante/cuidador durate a permanencia do beneficiario na atividade. Assistente
social e TO estão revendo (21/06 - Tarcila). 19/07 UNILAR AGUARDANDO APROVAÇÃO DA DR GISLAINE, HSJ LIDIANE FOI CRIADA CARTILHA QUE SERÁ USADA
INTEGRAÇÃO QUE SERÁ MODIFICADA PARA PACIENTE / ACOMPANHANTE.;

Time de Comunicação está em andamento para métodos de barreira e questão das pulseiras. Lidiane irá verfiicar no time e trazer para o grupo (27/02). Julian
esta verificando com o juridico o cartão de dupla checagem do paciente (17/04).
19/07 UNILAR JÁ REALIZADO A NORMA ESTÁ SENDO TREINADO COM A EQUIPE; EVB, HSJ NORMA ESTÁ NO WORKFLOW PARA SER APROVADA.

Não utilizam os dois indicadores na prática, Lidiane irá reforçar com as lideranças (17/04). Aguardando auditoria da Qualidade no setor, para verificar o proces
(21/06).
Siglario fazer lista de não permitidos e incluir no PEP para acesso de todos, cuidado com o número excessivo de abreviações (13/12).
Aguardando o marketing pra divulgação do siglário (Lidiane 27/02). Aguardando divulgação pelo MKT (17/04). Iniciado o treinamento dos técnicos de
enfermagem para o acesso no sistema - Lidiane 17/04. Auditoria concorrente vai auditar os prontuarios, QR em todos os computadores (21/06).
19/07 NORMA REALIZADA POREM LIDIANE IRÁ DESCREVER O FLUXO DE AUDITORIA. EVB TARCILA IRÁ VER COM A EQUIPE SOBRE ANÁLISE DE PRONTUÁRIO E
AGUARDANDO AUDITORIA CLÍNICA PARA VERIFICAR.

19/07 MKT JÁ REALIZOU POREM SERÁ REVISTO ANUALMENTE

Aguardando a contratação do estágiario da farmácia pra realizar a função no hospital. Alinhamento da Débora com a Unilar e Espaço Viver Bem (27/02). Estag
começa essa semana 17/04 - Débora. Norma revisada, incluindo UNILAR e EVB (Idoso). Juliana irá expandir para o ambulatório. Iniciado treinamento na UE e i
expandir pra ala 2 (17/04). Débora esta alinhando o processo com a EVB, devido a demanda do amplimed (21/06). Débora informou que o processo é realizad
em 100% dos pacientes do hospital (21/06).

Existe a ficha de medicação de casa, mas não é preenchida todas as vezes (17/04)
19/07 REALIZADO AUDITORIA POREM COM ALGUMAS OPORTUNIDADES DE MELHORIA 19/07 VERIFICAR SOBRE A ROP POIS UNILAR E EVB NÃO SE APLICA

19/07 - REALIZADOS AUDITORIA HSJ POREM COM ALGUMAS OPORTUNIDADE DE MELHORIA 19/07 UNILAR E EVB NÃO SE APLICA

Existe a ficha de medicação de casa, mas não é preenchida.

19/07 VERDE HSJ

19/07 VERDE HSJ

19/07 VERDE HSJ

19/07 VERDE HSJ

19/07 ISRAEL IRÁ VERIFICAR A NORMA

Reconciliação medicamentosa, demanda sendo desenvolvida pelo time medicamentosa, incluir 3 setores sendo, Unilar, Espaço Viver Bem e CMU. Sugestão de
uma reunião a cada 15 em 15 dias ou de 30 em 30. (13/12) - 19/07 UNILAR ESTÁ REALIZANDO LEVANTAMENTO SOBRE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS GRAV
EXISTENTES COM MEDICAÇÕES SE SÃO APLICADOS NO CENTRO DE INFUSÃO APÓS O PROCESSO SERÁ ESTABELIDO O PROTOCOLO DE RECONCILIAÇÃO
MEDICAMENTOSA ; EVB TARCILA IRÁ VERIFICAR A DIMENSIONAMENTO DE FARMACÊUTICO.

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

Acordado entre a farmácia e a Unilar, que a farmaceutica da Unilar que irá fazer na Unilar - Débora 21/06 19/07 JULIANA IRÁ REVER A NORMA E PROTOCOLO

19/07 VERIFICAR SE APLICA A DEMANDA POIS NÃO TEMOS (APS)

Demanda sendo desenvolvida pelo time cirúrgica.

Danieli posicionou que alguns pontos já estão de acordo, mas o time out ainda não. (27/02)

Não realiza pausa (Dani - 17/04)

Verificar sobre integração do sistema PEP > AmpliMed para informações de pacientes, confirmação de pontos com o juridico. TI (13/12)
Sinalizado que como não temos prazo para esta integração, pensar em formas de garantir a transição do cuidado (Lidiane,Tarsila, Unilar) 27/02. Aguardando a
não tem forma manual 17/04. Lidiane informa que o processo esta funcionando, pendente a auditoria da Qualidade (21/06). Pendente integração do Amplim
com o hospital (21/06). - 19/07 UNILAR CONSEGUE VIZUALIZAR OS APCIENTES DO HSJ POREM HSJ NÃO CONSEGUE VISUALIZAR OS OS DO AMPLIMED.
EVB aplicada, sendo disponívell o acesso ao prontuário do paciente.

Implantação do sistema HEPIC 13/12. A guardando integração com o PEP. Não integra com a Unilar até o momento, não tem registro na Unilar - Juliana 17/04
Gabriela orienta que o controle do uso racional de medicamentos na Unilar deve ser feito pela Unilar, não compete ao SCIH, dessa forma a Unilar deve elabor
uma proposta sobre isso, que já foi conversado com eles (21/06).

Ação iniciada pela Débora - farmácia. Tirar o setor da Unilar pois não faz uso deste (13/12). Débora esta verificando os subestoques e o carrinhos de emergênc
(27/02). Juliana informa que está ROP não se aplica a Unialar. Ação em anadamento, mas ainda tem medicamento disponivel - Débora 17/04. Debora esta
aguardando reunião do grupo para elaborar proposta (21/06). - 19/07 VERIFICAR COM UNILAR SE APLICA

Demanda sobe responsabilidade da Débora - Farmácia (13/12).

Débora está verificando a padronização e uma forma de disponibilizar (27/02).
Ação está parada, verificando possibilidade de aquisição e padronização. Débora (17/04). Débora esta aguardando retorno do dr Benedetti e do dr Kairalla
(21/06). - 19/07 PENDENTE COM A DÉBORA DA FARMÁCIA.
Demanda sobe responsabilidade da Débora - Farmácia 13/12.
Débora esta trabalhando na revisão dos medicamentos e na norma. Sinalizado a importância de treinamento e divulgação para a instituição 27/02. Débora
informa que a parte da farmácia foi revisada, assim como a lista, aguarda a enfermagem. Verificando a possibilidade de diferentes ações para diferentes
medicamentos 17/04 (só dupla checagem ou só sinais vitais). Redefinição da lista do MAR, teste e orientação nos setores (21/06).
19/07 VERIFICAR SE A UNILAR SE APLICA , HSJ ISRAEL ESTÁ EM DISCUÇÃO COM A CADEIA MEDICAMENTOSA ADERIR.

Treinamento sobre Bomba de Infusão, definir periodicidade 13/12.

Sinalizado pela educação - Viviane, que foi realizado treinamento para o CDI em dez/22. Pensar no treinamento institucional (diferentes tipos de bombas, diet
equipos, medicamentos, transfusão) 27/02. Viviane informa que esta sendo gravado pelo Leandro 3 videos sobre a manipulação e a utilização dos diferentes ti
de bomba de infusão na instituição, aguardando a gravação do último video, para incluir na plataforma e disponibilizar nas trilhas 17/04. Viviane informa que
treinamento esta disponivel na plataforma on line (21/06). - 19/07 ESTÁ SENDO FEITO COM A EDUCAÇÃO CORPORATIVA A QUANTIDADE DE ACESSO E VERIFI
PONTUALMETE OS SETORES DA ADESÃO.

Demanda sobe responsabilidade da Débora - Farmácia 13/12.

Débora esta trabalhando na revisão dos processos de medicamentos psicotropicos 27/02. Juliana informa que a Unilar não faz guarda de psicotropco 17/04.
Débora está com a ação em andamento 17/04. Incluirdo no folder dos medicamentos de Alto Risco, alerta no sistema e dupla checagem. Pendente concluir a
Norma (Débora 21/06) - 19/07 VERIFICAR SE APLICA NA UNILAR DÉBORA DE FÉRIAS

Padronização de Laudo, por parte da Engenharia Clínica, manutenções feitas em maioria dos casos corretivas e não preventivas. Programa de manutenção
preventiva sendo em SJM; Unilar e Espaço Viver Bem (13/12).
Gestores da instituição se apropriarem do como é feito o processo e controles 27/02.
Criação de QR CODE para acompanhamento do gestor do Centro Cirurgico das datas de manutenção. Unilar acesso ao sistema (17/04). Segundo o grupo está
ok (21/06) -

EVB com norma de procedimento em elaboração.

EVB concluído com acompanhamento sendo realizado através de planilha Excel e evidências em documentos.

EVB item será incluído juntamento no documento de norma de procedimento. 19/07 VERIFICAR ROP SOBRE VERIFICAR COM O SETORES
Demanda para o Núcleo de Segurança do Paciente.
Treinamento de todos na instituição, incluindo Unilar e espaço viver bem - realizado. Qualidade realiza constante treinamento nas areas e com novos
colaboradores. 19/07 VERIFICAR ROP SE É O CURSO DE MULTIPLICADORES

Revisão do Protocolo. Iniciar abertura de ROM para os casos que não fazem solicitações e estão aplicando antibiotico. Parte estruta do Centro Cirúrgico já está
andamento para readequação e melhoria. Questão de cirurgias ás 07:00h é que o paciente não chega 60 minutos antes para a realição correta do processo de
aplicação 13/12.
Enf Daniela informou que não temos mais o problema das 7:hs, devido ao tempo de adm do atbprofilático 27/02.
17/04 Dr Gulherme orienta que existe o registro no sistema - amostragem, mas ainda não consegue mensurar o tempo que foi administrado, aguardando a T
gerar esse relatório. Aguardando a TI 21/06 - 19/07 VERIFICAR COM A DANI E CCIH

Demanda em desenvolvimento com SCIH. Definir alguém do setor como responsável para estas frentes.
17/04 - Dra Gabriela irá verificar uma forma de divulgar esses dados para os setores. Falta realizar o observador oculto na Unilar e EVB, dr Gabriela orienta qu
estes setores devem realizar essa atividade de forma independente, que não é competencia da SCIH do hospital, mas esta a disposição para orientar (21/06).
19/07 - VERDE P/ TODOS POIS HÁ TREINAMNETOS

Demanda sendo realizada pelo setor de SCIH.

17/04 - Dra Gabriela irá verificar uma forma de divulgar esses dados para os setores. Falta realizar o observador oculto na Unilar e EVB. dr Gabriela orienta qu
estes setores devem realizar essa atividade de forma independente, que não é competencia da SCIH do hospital, mas esta a disposição para orientar (21/06).
19/07 HSJ TODOS VERDE, EVB AMARELO FORMULÁRIO ESTÁ PRONTO POREM FOI AGENDADO TREINAMENTO

Demanda sendo realizada pelo setor de SCIH. Educação corporativa, está realizando treinamentos nas alas. Falta Unilar e EVB. dr Gabriela orienta que estes
setores devem realizar essa atividade de forma independente, que não é competencia da SCIH do hospital, mas esta a disposição para orientar (21/06). 19/07
VERDE PARA TODOS
Demanda sendo realizada pelo setor de SCIH. dr Gabriela orienta que estes setores devem realizar essa atividade de forma independente, que não é compete
da SCIH do hospital, mas esta a disposição para orientar (21/06).

Demanda sendo realizada pelo setor de SCIH. Dr Gabriela ficou de verificar uma forma de divulgar para as areas um informativo sobre a taxa de infecção, utiliz
mkt. Julina irá verificar com a SCIH como será feito da Unilar. dr Gabriela orienta que estes setores devem realizar essa atividade de forma independente, que
é competencia da SCIH do hospital, mas esta a disposição para orientar (21/06).A SCIH esta divulgando para os setores impresso.

Demanda sobe responsabilidade da equipe da enfermagem. Buscar evidências para a hemodinâmica, o restante do hospital já possui evidências. Hemodinam
começou a participar das reuniões de reprocessamento 17/04. Realizando reuniões bimestrais 21/06.

Demanda sobe responsabilidade da Débora - Farmácia. Aguardando o HEPIC para o controle de atb, e a padronização de medicamento injetaveis. Débora esta
verificando 17/04. Não se aplica a Unilar 21/06

Sim

Revisão de Protocolo e levar demanda para o núcleo de Segurança do Paciente 13/12. Sinalizado a Tarcila do EVB verificar a avaliação de queda para os pacien
dos programas/ orientação em grupo (27/02). Aguardando a revisão do protocolo pelo grupo (17/04). Pendente EVB verificar a sua parte no protocolo e unir a
protocolo do Hospital (Tarcila 21/06) 19/07 PENDENTE UNILAR FALTA ENTREGAR PROTOCOLO HSJ E EVB AMARELO, UNILAR VERMELHO

Demanda sobe responsabilida da Unilar. Juliana esta verificando esta demanda 17/04. Esta atualizando a cartilha 21/06.
Levar demanda para o núcleo.
Edna irá passar a ata da última reunião do grupo de curativos. Lidiane irá verificar o andamento do BI. 27/02.
Criado o comite de lesão de pele, revisão do regimento e inclusão dos setores da Unimed 17/04. RI esta atualizado, falata validar o protocolo. 21/06
19/07 REALIZADO COMITÊ DE LESÃO EM ANDAMENTO PARA CRIAÇÃO DE REGIMENTO E PROTOCOLO REALIZANDO REUNIÃO MENSAL

Comunicação entre o Hospital e a Unilar 19/07 LIDIANE ESTÁ SENDO LEVADO PARA O COMITÊ DE LESÃO

Levar demanda para o núcleo. Criar algo que envolva toda a instituição, pegando desde para o paciente até para o colaborador 13/12.
Informado que a demanda foi apresentada no comitê estratégico e irá para o comitê de Crise (27/02).
Apresentado proposta no comitê estratégico de um protocolo para identificação e medidas de prevenção ao suicidio dia 14/04. aprovado somente a adaptaçã
do quarto e irá verificar o acionamento do psiquiatra (17/04). Apresentada a nova proposta no Comite estratégico dia 23/06, avaliação pela enfermagem, qua
reservado na ala5. Pendente Unilar e EVB apresentarem as suas adaptações para incluir o seus pacientes no protocolo (Tarcila 21/06) - 19/07 EVB FOI REALIZA
A NORMA EM APROVAÇÃO COM O DR JÚLIO; HSJ EM APROVAÇÃO COM DR MARCO

TEV
Revisado o protocolo de TEV (27/02). Disponivel no módulo. 19/07 ISRAEL LIDIANE ESTÁ SENDO FEITO COM TODOS OS TESTES
Responsável Status

Comite gerenciameno risco

Núcleo de Segurança

Time de Comunicação
Lidiane e Dr. Marco Benedetti

Débora - Farmácia

Time Medicamentosa
Time Medicamentosa

Time Medicamentosa

Time Cirúrgica

Andreia - TI
 SCIH

Débora - Farmácia

Débora - Farmácia
 Débora - Farmácia

Fabrícia / Leandro/ Viviane

Débora - Farmácia

Fabrícia / Leandro
 SCIH/ Daniela

Julieny e Dr. Guilherme

Julieny e Dr. Guilherme

Julieny e Dr. Guilherme

Julieny e Dr. Guilherme

Julieny e Dr. Guilherme

Enfermagem/Priscila

Israel/ Tarcila

Juliana
Núcleo de Segurança/Enfermagem

Núcleo de segurança

Israel/Lidiane
Nº Descrição

ROP
1
T.1
T.2
ROP
T.1
2 T.2
T.3
T.4

ROP

T.1
7

T.2

T.3
T.4

T.5

ROP

T.1

T.2
T.3

ROP

T.1

T.2

T.3

T.4

8
 T.5

8
ROP

T.1

T.2

T.3

T.4

T.5

ROP

T.1

T.2

T.3

T.4

ROP

10
T.1

T.2

ROP

T.1
T.2

11 T.3

T.4

T.1
 ROP
15

T.1

ROP

T.1
T.2
16
T.3
T.4
T.5
T.6
T.7
T.8

ROP

17
T.2

T.3

ROP

T.1
18 T.2

T.3

T.4

ROP
22
T.1

ROP

24 T.1
T.2
T.3
T.4
 ROP

T.1
27
T.2
T.3
T.4
T.5

ROP

30
T.1
T.2
T.3
T.4
T.5
ROP
T.1

T.2

31
T.3

T.4

T.5
 Prática Organizacional Recomendada

Notificação de Eventos: A organização estabelece um sistema de notificação de eventos adversos e erros, incluindo o acompanhament
sistema de comunicação está em conformidade om qualquer legislação aplicável e dentro de qualquer proteção prevista por lei.

Existe uma política de notificação e método para relatar eventos adversos e erros.
Melhorias são feitas após investigação e acompanhamento.
Plano de segurança do paciente: A organização elabora e implementa um plano de segurança do paciente.
A organização avalia as questões de segurança do paciente.
Existe um plano e métodos instituídos para tratar das questões identificadas de segurança do paciente.
O plano inclui a segurança do paciente como uma meta ou prioridade estratégica
A organização aloca recursos para apoiar a implementação do plano de segurança do paciente.

Abreviações perigosas: A organização identificou e implantou uma lista de abreviações, símbolos e designações
de doses que não devem ser usadas na organização.

A lista “Não usar” inclui abreviações, símbolos e designações de doses conforme identificados pela “Lista de abreviações, sím
designações de doses passíveis de erro” do ISMP (Institute of Safe Medication Practices, ou Instituto de Práticas Seguras no U
Medicamentos) disponível em inglês em www.ismp.org/tools/errorproneabbreviations.pdf.

A organização implementa a lista “Não usar” e ela é aplicada em toda documentação relacionada a medicamentos, seja manu
digital. Os formulários relacionados ao uso de medicamentos não incluem nenhuma abreviação, símbolo ou designação de do
identificados na lista “Não usar”. Abreviações perigosas, símbolos e designações de doses não são usados nos rótulos e formu
pela farmácia.
A organização orienta os colaboradores sobre a lista e informa quando ocorrem mudanças.
A organização atualiza a lista e implanta alterações necessárias aos métodos internos.
A organização faz auditoria de conformidade com a lista “Não usar” e implementa mudanças nos métodos de acordo com os
identificados.

Reconciliação medicamentosa: A organização faz a reconciliação dos medicamentos dos pacientes na admissão, ou no início do tratam

Reconciliação Medicamentosa é implementada em uma área de atendimento ao paciente no momento da internação.

Há um plano para implementar a reconciliação medicamentosa em toda a organização.

O plano inclui locais e prazos para a implementação da reconciliação medicamentosa em toda a organização.

Reconciliação medicamentosa (Padrões de cuidados agudos): A equipe executa a reconciliação medicamentosa do paciente no mo
internação (incluindo no pronto atendimento ou unidades para pacientes in-ternados), e conta com a participação do paciente.

A instituição dispõe de um protocolo para fazer a reconciliação medicamentosa do paciente no momento da internação (que
Pronto Atendimento ou em uma unidade para pacientes internados)
O protocolo inclui uma lista única, documentada, correta e abrangente dos medicamentos que o paciente vinha tomando ant
internação (o melhor histórico medicamentoso possível).
O protocolo inclui uma revisão desta lista de medicamentos anteriores à internação comparada às novas medicações receitad
instituição.
O protocolo requer uma documentação de que as duas listas foram comparadas, de que as diferenças foram identificadas e r
que foram feitas as devidas mudanças para os novos medicamentos, sempre que necessário.
O protocolo deixa claro que a reconciliação de medicamentos é uma responsabilidade compartilhada entre o paciente e os pr
saúde.

Reconciliação medicamentosa (Padrões de serviços de atendimento ambulatorial): A equipe faz a reconciliação medicamentosa
participação do paciente, seus familiares ou cuidador em cada consulta, caso os medicamentos tenham sido interrompidos ou alterados.

A instituição dispõe de um protocolo para fazer a reconciliação medicamentosa do paciente em cada consulta, caso os medic
tenham sido interrompidos ou alterados.
O protocolo inclui uma lista única, documentada, correta e abrangente dos medicamentos que o paciente vinha tomando ant
(o Melhor Histórico Medicamentoso Possível).

Caso medicamentos tenham sido interrompidos, alterados ou prescritos durante a consulta, o protocolo exige que as devidas
sejam feitas na nova lista de medicamentos, e que os pacientes sejam informados claramente sobre as mudanças.

O protocolo exige que a nova lista de medicamentos seja arquivada para a próxima consulta do paciente.
O protocolo deixa claro que a reconciliação de medicamentos é uma responsabilidade compartilhada entre o paciente e os pr
saúde.

Reconciliação medicamentosa (Padrões de serviços de atenção primária): A equipe faz a reconciliação medicamentosa com a par
paciente, seus familiares ou cuidador ao final de cada consulta caso os medicamentos tenham sido interrompidos ou alterados.

A instituição dispõe de um método demonstrado para fazer a reconciliação medicamentosa ao final de cada consulta, caso os
tenham sido interrompidos ou alterados.
Este método inclui fazer uma lista abrangente dos medicamentos que o paciente vinha tomando antes da consulta.
O método requer que se documente, caso os medicamentos tenham sido interrompidos, mudados ou prescritos durante a co
duas listas foram comparadas, que as diferenças foram identificadas e resolvidas, e que foram feitas as devidas mudanças pa
medicamentos, sempre que necessário.
A nova lista de medicamentos é arquivada para a próxima consulta do paciente.

Transferência de informações: A equipe compartilha informações de forma efetiva nos pontos de transição.

A instituição possui um protocolo para transferir as informações dos pacientes (ex.: utilizando uma técnica de verificação ou r
ou prontuários eletrônicos) nos pontos de transferência, e este protocolo é padronizado em toda a instituição.

A equipe utiliza mecanismos (ex.: formulários e checklists de transferência) para uma passagem em tempo hábil das informaç
pacientes nos pontos de transferência, e esses mecanismos resultam em uma transferência adequada de informações.

Uso racional de antimicrobianos: Existe um programa de uso racional de antimicrobianos.

Foi implantado um programa de uso racional de antimicrobianos.

O programa inclui níveis de responsabilidade para implantação.

O programa é interdisciplinar, com farmacêuticos, médicos infectologistas, médicos de outras especialidades, pessoal da micr
enfermeiros, administradores hospitalares e especialistas em sistemas de in- formação, conforme disponível e apropriado.

O programa inclui intervenções para otimizar o uso de antimicrobianos que podem incluir auditoria e feedback, um formulári
para antimicrobianos padronizados e indicações aprovadas, orientação, receituário para antimicrobianos, diretrizes clínicas p
antimicrobianos, estratégias para racionalização ou escalonamento da terapia, otimização de doses e conversão de endoveno
(onde apropriado).
O programa é avaliado continuamente e os resultados são divulgados às partes interessadas na organização.
Treinamento de bomba de infusão: A organização fornece treinamento contínuo, eficaz para os operadores das bombas de infusão.

Existe evidência documentada sobre educação contínua e eficaz em bombas de infusão.

Segurança no uso de narcóticos: A organização avalia e limita a disponibilidade de narcóticos (opioides) para assegurar que os format
potencial de causar incidentes perigosos não sejam estocados nas áreas de prestação de serviços.

A organização realiza auditorias frequentes nos seguintes narcóticos (opióides) nas áreas de prestação de serviços:
Fentanil: ampolas ou frascos com dose total superior a 100 mcg por recipiente;
HIDROmorfona: ampolas ou frascos com dose total superior a 2 mg;
Morfina: ampolas ou frascos com dose total superior a 15 mg nas áreas de atendimento de adultos e 2 mg nas áreas da pedia
A organização evita estocar os seguintes narcóticos (opioides) nas áreas de prestação de serviços:
Fentanil: ampolas ou frascos com dose total superior a 100 mcg por recipiente;
HIDROmorfona: ampolas ou frascos com dose total superior a 2 mg
Morfina: ampolas ou frascos com dose total superior a 15 mg nas áreas de atendimento de adultos e 2 mg nas áreas da pedia

Programa de manutenção preventiva: A organização possui uma política eficaz de manutenção preventiva para dispositivos e equipa

Existe um sistema de registro dos relatórios da manutenção preventiva. Os gestores da organização possuem um método par
eficácia do programa de manutenção preventiva.
Existe um acompanhamento documentado relacionado à investigação de incidentes e problemas que envolvem os dispositivo
equipamentos.

Treinamento em segurança do paciente: A organização fornece treinamento e educação sobre segurança do paciente frequentemen
gestores, colaboradores e terceiros, incluindo a educação direcionada para áreas específicas focadas na segurança do paciente.

A organização oferece formação e educação frequente em segurança do paciente.

O treinamento e educação são adaptados às necessidades do pessoal e áreas de foco da organização.
O programa aborda, no mínimo, as seguintes quatro competências de segurança do paciente: conhecimentos focados na seg
paciente, habilidades e valores para o trabalho diário; trabalho em equipe e Comunicação eficaz.
Reconhecer, notificar, analisar e divulgar eventos adversos. O programa da formação e educação é revisado para atender às n
atuais e futuras.

Treinamento sobre higiene das mãos: A organização fornece aos colaboradores, prestadores de serviço e voluntários treinamento so
mãos.

A organização fornece aos colaboradores, prestadores de serviços e voluntários treinamento sobre o protocolo de higiene da

Taxas de infecção: A organização rastreia infecções associadas ao atendimento de saúde, analisa as informações para identificar surtos
compartilha essas informações com toda a organização.

A organização rastreia as taxas de infecção.

A organização analisa surtos e faz recomendações para evitar recorrências.
Os colaboradores e os prestadores de serviços estão cientes das taxas de infecção e das recomendações das análises de surto
A organização fornece atualizações trimestrais sobre taxas de infecção.
Estratégia para prevenção de quedas: A equipe implementa e avalia uma estratégia de prevenção de quedas para minimizar os dano

A equipe implementa uma estratégia de prevenção de queda.

A estratégia identifica as populações em risco de queda.
A estratégia direciona as necessidades específicas das populações em risco de queda
A equipe estabelece medidas para avaliar a estratégia de prevenção de quedas de forma contínua.
A equipe usa as informações de avaliação para melhorar a sua estratégia de prevenção de quedas.

Prevenção de suicídio: A equipe avalia e monitora os pacientes em risco de suicídio.

A equipe identifica pacientes em risco de suicídio.

A equipe avalia cada paciente quanto ao risco de suicídio em intervalos regulares ou à medida que mudarem as necessidades
A equipe aborda as necessidades imediatas de segurança dos pacientes identificados com risco de suicídio.
A equipe identifica estratégias de tratamento e monitoração para assegurar a segurança do paciente.
A equipe documenta a implementação das estratégias de tratamento e monitoração no prontuário médico do paciente.
Profilaxia de tromboembolismo venoso: A equipe identifica pacientes clínicos e cirúrgicos para o risco de tromboembolismo venoso
venosa profunda e embolia pulmonar) e fornece a tromboprofilaxia apropriada.
A organização possui um protocolo sobre tromboprofilaxia.
A equipe identifica pacientes em risco de tromboembolismo venoso (TEV), [trombose venosa profunda (TVP) e embolia pulm
fornece profilaxia adequada baseadas em evidências.
A equipe estabelece medidas apropriadas para tromboprofilaxia, auditorias de implementação de tromboprofilaxia apropriad
informações para melhorar seus serviços.

A equipe identifica pacientes de cirurgia ortopédica de grande porte (substituições de quadril e joelho, cirurgia de fratura de q
necessitam de profilaxia pós-alta e possui um mecanismo para fornecer profilaxia pós-alta apropriada para esses pacientes.

A equipe fornece informações aos profissionais de saúde e pacientes sobre os riscos de TEV e como evitá-lo.
SJHM Unilar E.V.B

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Comentários
Reforçar a base com equipe treinamentos Unilar e Espaço Viver Bem (Treinamento realizado e dez e jan).

Rever Plano. Sugestão de criação de material junto a Educação Corporativa (Beth)

Finalizar até o final do primeiro trimestre os protocolos.
TEV revisado( Tamiris), Queda (Israel - pendente

Siglario fazer lista de não permitidos e incluir no PEP para acesso de todos, cuidado com o número excessivo de abreviações (13/12).
Aguardando o marketing pra divulgação do siglário (Lidiane 27/02). Aguardando divulgação pelo MKT (17/04). Iniciado o treinamento dos técnicos de
enfermagem para o acesso no sistema - Lidiane 17/04. Auditoria concorrente vai auditar os prontuarios, QR em todos os computadores (21/06).
19/07 NORMA REALIZADA POREM LIDIANE IRÁ DESCREVER O FLUXO DE AUDITORIA. EVB TARCILA IRÁ VER COM A EQUIPE SOBRE ANÁLISE DE PRONTUÁR
AGUARDANDO AUDITORIA CLÍNICA PARA VERIFICAR.

19/07 MKT JÁ REALIZOU POREM SERÁ REVISTO ANUALMENTE

Aguardando a contratação do estágiario da farmácia pra realizar a função no hospital. Alinhamento da Débora com a Unilar e Espaço Viver Bem (27/02). E
começa essa semana 17/04 - Débora. Norma revisada, incluindo UNILAR e EVB (Idoso). Juliana irá expandir para o ambulatório. Iniciado treinamento na U
expandir pra ala 2 (17/04). Débora esta alinhando o processo com a EVB, devido a demanda do amplimed (21/06). Débora informou que o processo é rea
em 100% dos pacientes do hospital (21/06).

Existe a ficha de medicação de casa, mas não é preenchida todas as vezes (17/04)
19/07 REALIZADO AUDITORIA POREM COM ALGUMAS OPORTUNIDADES DE MELHORIA 19/07 VERIFICAR SOBRE A ROP POIS UNILAR E EVB NÃO SE APLIC

19/07 - REALIZADOS AUDITORIA HSJ POREM COM ALGUMAS OPORTUNIDADE DE MELHORIA 19/07 UNILAR E EVB NÃO SE APLICA

Existe a ficha de medicação de casa, mas não é preenchida.

19/07 VERDE HSJ

19/07 VERDE HSJ

19/07 VERDE HSJ

19/07 VERDE HSJ

19/07 ISRAEL IRÁ VERIFICAR A NORMA

Reconciliação medicamentosa, demanda sendo desenvolvida pelo time medicamentosa, incluir 3 setores sendo, Unilar, Espaço Viver Bem e CMU. Sugest
uma reunião a cada 15 em 15 dias ou de 30 em 30. (13/12) - 19/07 UNILAR ESTÁ REALIZANDO LEVANTAMENTO SOBRE INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS G
EXISTENTES COM MEDICAÇÕES SE SÃO APLICADOS NO CENTRO DE INFUSÃO APÓS O PROCESSO SERÁ ESTABELIDO O PROTOCOLO DE RECONCILIAÇÃO
MEDICAMENTOSA ; EVB TARCILA IRÁ VERIFICAR A DIMENSIONAMENTO DE FARMACÊUTICO.

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 DEIXAR TODOS EM VERMELHO UNILAR E EVB

19/07 VERIFICAR SE APLICA A DEMANDA POIS NÃO TEMOS (APS)

Verificar sobre integração do sistema PEP > AmpliMed para informações de pacientes, confirmação de pontos com o juridico. TI (13/12)
Sinalizado que como não temos prazo para esta integração, pensar em formas de garantir a transição do cuidado (Lidiane,Tarsila, Unilar) 27/02. Aguardan
não tem forma manual 17/04. Lidiane informa que o processo esta funcionando, pendente a auditoria da Qualidade (21/06). Pendente integração do Am
com o hospital (21/06). - 19/07 UNILAR CONSEGUE VIZUALIZAR OS APCIENTES DO HSJ POREM HSJ NÃO CONSEGUE VISUALIZAR OS OS DO AMPLIMED.

EVB aplicada, sendo disponívell o acesso ao prontuário do paciente.

Implantação do sistema HEPIC 13/12. A guardando integração com o PEP. Não integra com a Unilar até o momento, não tem registro na Unilar - Juliana 1
Gabriela orienta que o controle do uso racional de medicamentos na Unilar deve ser feito pela Unilar, não compete ao SCIH, dessa forma a Unilar deve el
uma proposta sobre isso, que já foi conversado com eles (21/06).
Treinamento sobre Bomba de Infusão, definir periodicidade 13/12.
Sinalizado pela educação - Viviane, que foi realizado treinamento para o CDI em dez/22. Pensar no treinamento institucional (diferentes tipos de bombas
equipos, medicamentos, transfusão) 27/02. Viviane informa que esta sendo gravado pelo Leandro 3 videos sobre a manipulação e a utilização dos diferen
de bomba de infusão na instituição, aguardando a gravação do último video, para incluir na plataforma e disponibilizar nas trilhas 17/04. Viviane informa
treinamento esta disponivel na plataforma on line (21/06). - 19/07 ESTÁ SENDO FEITO COM A EDUCAÇÃO CORPORATIVA A QUANTIDADE DE ACESSO E VE
PONTUALMETE OS SETORES DA ADESÃO.

Demanda sobe responsabilidade da Débora - Farmácia 13/12.

Débora esta trabalhando na revisão dos processos de medicamentos psicotropicos 27/02. Juliana informa que a Unilar não faz guarda de psicotropco 17/
Débora está com a ação em andamento 17/04. Incluirdo no folder dos medicamentos de Alto Risco, alerta no sistema e dupla checagem. Pendente conclu
Norma (Débora 21/06) - 19/07 VERIFICAR SE APLICA NA UNILAR DÉBORA DE FÉRIAS

Padronização de Laudo, por parte da Engenharia Clínica, manutenções feitas em maioria dos casos corretivas e não preventivas. Programa de manutençã
preventiva sendo em SJM; Unilar e Espaço Viver Bem (13/12).
Gestores da instituição se apropriarem do como é feito o processo e controles 27/02.
Criação de QR CODE para acompanhamento do gestor do Centro Cirurgico das datas de manutenção. Unilar acesso ao sistema (17/04). Segundo o grupo
ok (21/06) -

EVB concluído com acompanhamento sendo realizado através de planilha Excel e evidências em documentos.

EVB item será incluído juntamento no documento de norma de procedimento. 19/07 VERIFICAR ROP SOBRE VERIFICAR COM O SETORES

Demanda para o Núcleo de Segurança do Paciente.

Treinamento de todos na instituição, incluindo Unilar e espaço viver bem - realizado. Qualidade realiza constante treinamento nas areas e com novos
colaboradores. 19/07 VERIFICAR ROP SE É O CURSO DE MULTIPLICADORES

Demanda sendo realizada pelo setor de SCIH. Educação corporativa, está realizando treinamentos nas alas. Falta Unilar e EVB. dr Gabriela orienta que est
setores devem realizar essa atividade de forma independente, que não é competencia da SCIH do hospital, mas esta a disposição para orientar (21/06). 1
VERDE PARA TODOS

Demanda sendo realizada pelo setor de SCIH. Dr Gabriela ficou de verificar uma forma de divulgar para as areas um informativo sobre a taxa de infecção,
mkt. Julina irá verificar com a SCIH como será feito da Unilar. dr Gabriela orienta que estes setores devem realizar essa atividade de forma independente,
é competencia da SCIH do hospital, mas esta a disposição para orientar (21/06).A SCIH esta divulgando para os setores impresso.
Revisão de Protocolo e levar demanda para o núcleo de Segurança do Paciente 13/12. Sinalizado a Tarcila do EVB verificar a avaliação de queda para os p
dos programas/ orientação em grupo (27/02). Aguardando a revisão do protocolo pelo grupo (17/04). Pendente EVB verificar a sua parte no protocolo e u
protocolo do Hospital (Tarcila 21/06) 19/07 PENDENTE UNILAR FALTA ENTREGAR PROTOCOLO HSJ E EVB AMARELO, UNILAR VERMELHO

Levar demanda para o núcleo. Criar algo que envolva toda a instituição, pegando desde para o paciente até para o colaborador 13/12.
Informado que a demanda foi apresentada no comitê estratégico e irá para o comitê de Crise (27/02).
Apresentado proposta no comitê estratégico de um protocolo para identificação e medidas de prevenção ao suicidio dia 14/04. aprovado somente a adap
do quarto e irá verificar o acionamento do psiquiatra (17/04). Apresentada a nova proposta no Comite estratégico dia 23/06, avaliação pela enfermagem
reservado na ala5. Pendente Unilar e EVB apresentarem as suas adaptações para incluir o seus pacientes no protocolo (Tarcila 21/06) - 19/07 EVB FOI REA
A NORMA EM APROVAÇÃO COM O DR JÚLIO; HSJ EM APROVAÇÃO COM DR MARCO

TEV
Revisado o protocolo de TEV (27/02). Disponivel no módulo. 19/07 ISRAEL LIDIANE ESTÁ SENDO FEITO COM TODOS OS TESTES
Responsável Status

Comite gerenciameno risco

Lidiane e Dr. Marco Benedetti

Débora - Farmácia
Time Medicamentosa

Time Medicamentosa

Andreia - TI

SCIH
Fabrícia / Leandro/ Viviane

Débora - Farmácia

Fabrícia / Leandro

Julieny e Dr. Guilherme

Julieny e Dr. Guilherme

 Israel/ Tarcila

Núcleo de segurança

Israel/Lidiane