Alimentação

e Hidratação
na Demência
Avançada
Ana Beatriz Galhardi Di Tommaso
Médica formada pela UNIFESP/EPM
Especialista em Clínica Médica e Geriatria pela CNRM/SBGG
Afiliada do Ambulatório de Longevos da UNIFESP/EPM
Mestre em Nutrição pela UNIFESP/EPM
Certificada em área de atuação em Medicina Paliativa pela AMB/SBGG
Membro da Comissão Permanente de Cuidados Paliativos da SBGG

Amabile Guiotto Bezerra

Nutricionista especializada em Geriatria
e Gerontologia pela UNIFESP-EPM
Pós-graduada em Nutrição Clínica e Terapia Nutricional pelo IMEN
Nutricionista do Residencial Toniolo Memory Care
Nutricionista do Centro de Referência do Idoso da Zona Norte -
CRI Norte/ACSC - SP
Se você trabalha com pessoas idosas e suas famílias, certamente
já se deparou com o cuidado a indivíduos com perda de memória ou
outras alterações cognitivas.
O que antes era chamado de “esclerose” depois passou a ser
chamado de “Alzheimer” e na sequência “demência”. Atualmente
usamos o termo Comprometimento Neurocognitivo Maior, de
acordo com o DSM5, mas é bastante comum usarmos ainda o
termo “demência” e assim vamos nos referir ao longo do texto.

Afinal, o que
é demência?

É um transtorno caracterizado por um declínio na cognição

envolvendo um ou mais domínios cognitivos (aprendizagem e
memória, linguagem, função executiva, atenção complexa,
perceptivo-motora, cognição social). Devemos sempre saber
como o paciente desempenhava suas atividades antes do início
dos sintomas, assim podemos avaliar as perdas ao longo do
processo de adoecimento e seu impacto no dia a dia.

Existe mais de um
tipo de demência?

Sim.
Existem diversos tipos de demência, tais como Alzheimer,
Demência por Corpúsculos de Lewy, Demência da Doença de
Parkinson, Demência Vascular, dentre tantas outras.
A doença de Alzheimer
é a causa mais comum
de demência em idosos no
Brasil e por isso algumas
pessoas a usam como
sinônimo de demência.
A demência da doença
de Alzheimer é um distúrbio
cerebral progressivo que
acomete lentamente a
memória e as habilidades de
pensamento.
Não é uma parte normal
do envelhecimento.

IMPORTANTE:
Nenhum quadro demencial é sinônimo de envelhecimento.
Todas as demências representam um contexto de saúde
degenerativo e sem cura, com padrão progressivo e com evolução
para finitude ao longo dos anos.

Quando falamos em finitude, já pensamos em cuidados paliativos,

certo?

Você sabia que o conceito de

cuidados paliativos é mais
amplo do que apenas o cuidado
dos últimos dias de vida?

Os cuidados paliativos visam aliviar os desconfortos em todas as

fases da doença e não se limitam ao fim da vida. Pacientes
recebendo assistência paliativa variam de totalmente funcionais
(especialmente se recém-diagnosticados com uma doença
incurável) a extremamente limitados (principalmente no final da
vida).

No caso das demências, estamos diante de um contexto de saúde

incurável e progressivo. Há, portanto, indicação de acompanhamento
paliativo desde a ocasião do diagnóstico para que o cuidado seja
integral até a sua evolução para a dependência completa e finitude
extrema.
Quando sabemos que o quadro
demencial está em progressão?
Existem marcadores de mudança
de fases?

Um dos marcadores de progressão das demências é a perda

de peso.

A perda de peso pode estar presente antes mesmo do diagnóstico

da doença, permeando os estágios iniciais com progressão de
acordo com o avanço da deterioração cognitiva.
PESO

Fase Pré-Clínica Fase Leve Fase Moderada Fase Avançada

TABELA 1: Abaixo, listamos os principais desafios nutricionais e
funcionais de acordo com as fases das demências:

Problemas Problemas
Fases Intervenções Condutas
nutricionais funcionais e
de equipe nutricionais
comuns autonomia

Perda de apetite Eventuais Geriatra Estratégias

por sintomas Sutis impactos • Rastreios, de preparo de
ligados ao humor, na vida diária, encaminhamentos alimentos para
percepção de acometendo e acolhimento de melhorar o
limitações atividades mais queixas estímulo sensorial
Disfunção do complexas, no momento da
Neuropsicólogo
olfato e paladar sem prejuízo da alimentação
• Avaliação
independência neuropsicológica Incentivo,
e psicoterapia sensibilização
Terapeuta de paciente e
ocupacional familiares sobre
• Estratégias a importância
de organização da alimentação
e estímulo de saudável
memória
Nutricionista
Pré-
• Avaliação
Clínica nutricional e
ajustes de acordo
com doenças
crônicas
Dentista
• Avaliação
mucosa oral
• Incentivo à
higiene oral
Educador físico/
Fisioterapeuta
• Prática de
exercícios
 Problemas Problemas
Intervenções Condutas
Fases nutricionais funcionais e
de equipe nutricionais
comuns autonomia

Risco nutricional Piora da memória Geriatra • Prescrição

Fragilidade • Esquece se já • Diretivas de dietética: analisar
comeu ou se está cuidados e início risco x benefício
Sarcopenia com equipe
sendo repetitivo dos cuidados
Disfagia na alimentação paliativos • Rotina bem
Déficit de função estabelecida com
Terapeuta
executiva horários
ocupacional
• Dificuldade para • Estratégias
• Auxílio na
sair para comprar de aumento
adaptação
ou preparar da rotina e de densidade
comida preservação das calórico-proteica
Prejuízo na atividades básicas e suplementação
habilidade de vida diária se necessário
de tomada (ABVDs) e • Após avaliação
de decisão atividades da fono, verificar
• Iniciar ou instrumentais se necessária
continuar de vida diária adaptação de
estratégias (AIVDs) alimentos que há
alimentares Nutricionista possibilidade
Leve eficazes, crítica do • Preservação de de engasgos
certo e errado massa muscular (secos, duplas
consistências
Fisioterapeuta ou líquidos
• Treino de finos).
marcha, equilíbrio
• Diretivas de
Fonoaudiólogo cuidado
• Treino
deglutição,
voz cognição
 Problemas Problemas
Fases nutricionais funcionais e Intervenções Condutas
de equipe nutricionais
comuns autonomia

Risco nutricional Piora da memória Geriatra • Prescrição

• Esquece se já • Avaliações mais dietética liberada
Fragilidade
comeu ou se está próximas • Refeições
Sarcopenia sendo repetitivo • Acompanhamento adaptadas para
Disfagia na alimentação de introdução melhora da
Déficit de função medicamentosa e aceitação
executiva discussão • Suplementação
• Dificuldade para • Direcionamento de hipercalórica e
sair para comprar plano de cuidados hiperproteica,
ou preparar com equipe analisando caso a
comida multidisciplinar caso
Prejuízo na Terapeuta • Via alternativa
habilidade ocupacional somente em
de tomada • Adaptação de casos de disfagia
de decisão utensílios, treino precoce e se
• Iniciar ou de memória e houver benefício
continuar adaptação de para qualidade
estratégias ambiente pelas de cuidado
alimentares alterações (Ex.: na demência
eficazes, crítica do psicológicas e de Parkinson
certo e errado comportamentais com disfagia
Moderada das demências inicial ou em
(BPSDs) casos de AVCs
e pela piora com prejuízo
da dependência precoce da
funcional deglutição)
Nutricionista • Adaptação de
• Alteração de consistências
condutas mais de acordo com
frequentes a avaliação
Fisioterapeuta fonoaudiológica
• Respiratório, • Prebióticos
alongamentos probióticos,
e treinos para simbióticos?
manutenção
muscular
Fonoaudiólogo
• Disfagia
• Cognição
Enfermagem
• Controle
de aceitação
alimentar e hídrica,
evacuação, diurese,
quadro clínico,
higiene oral
Farmacêutico
• Polifarmácia,
interação droga
 Problemas Problemas
Fases Intervenções Condutas
nutricionais funcionais e
de equipe nutricionais
comuns autonomia

Aceitação • Diminuição do Geriatra • Dieta oral

alimentar errática envolvimento • Condução da apenas se
Perda de peso social equipe na paliação paciente alerta
progressiva • Dificuldade do cuidado • Alimentos
Caquexia como de mobilização/ Nutricionista em pequena
um sinal de restrição ao leito • Dieta oral por quantidade por
finitude • Dependência prazer e com prazer
física e funcional segurança para • Flutuação da
Avançada completas conforto
dias melhores e
Fisioterapeuta
dias piores
• Manejo
respiratório e • Atenção para
articular evitar distratores
(barulhos de
Enfermagem
fundo, sons altos)
• Cuidados com
a pele • Neste momento,
• Manejo conforto metas proteico-
• Cuidados com a calóricas não
boca terão relevância

Alimentação
e hidratação na
fase avançada
das demências
Como observado, a desnutrição, por diversas causas, é o desfecho
comum nas demências e isso fica mais explícito na fase avançada
da doença, justamente pelo fato da oscilação da aceitação ou
recusa alimentar ser bastante predominante. É importante ressaltar
que a perda de peso na fase final das demências está relacionada
à deterioração cognitiva de uma forma global, sendo um sinal de
finitude e não um sintoma passível de ser corrigido de forma
simples.
 Chegado este momento extremamente angustiante para os
familiares e para os profissionais de saúde, é importante ter
clareza de que não há indicação clínica para o uso de dieta por
sonda nasoenteral ou gastrostomia.

Agravo
Demência Via alternativa
Avançada + dos
problemas
= de alimentação?
nutricionais

Não há evidência para a eficácia da alimentação por via alternativa

para idosos com demência avançada em relação à melhoria de
qualidade de vida, nutricional, lesões por pressão, funcionalidade
física e mental, alterações comportamentais e sintomas
psiquiátricos de demência e mortalidade. Pelo contrário, o uso de
dietas por tubos na fase avançada das demências pode promover
danos.

TABELA 2: Potenciais danos relacionados à alimentação e hidratação

artificiais na finitude de uma maneira geral e na finitude das
demências:

Maior risco de refluxo gastroesofágico Aumento do desconforto

e aspiração do conteúdo de orofaringe respiratório por conta de edema

Piora do desconforto físico pela Potencial promoção de dor e

necessidade de eventual restrição ao desconforto pela quebra do jejum
leito da finitude

Aumento do risco de lesão por Aumento dos gastos financeiros

pressão por conta da imobilidade com o cuidado sem real benefício
clínico

A contraindicação para o uso de tubos para alimentação e

hidratação nesta fase está longe de representar desistência dos
cuidados. Existem muitas intervenções a serem indicadas para que
o cuidado siga integral, digno e baseado em evidências.
TABELA 3: Potenciais causas da desnutrição em pessoas idosas
com demências e respectivas intervenções:

Causas Potenciais Intervenções

Higiene Oral (HO)

Tratamento dentário, porém analisar
contexto de fase x procedimentos + invasivos
Problemas
de mastigação Modificação de textura dos alimentos:
alimentos mais macios, picados, amassados,
purê ou cremes - sempre com orientação
fonoaudiológica

Avaliação da deglutição - sempre com

orientação fonoaudiológica
Problemas Sólidos: Abrandamento dos alimentos
de deglutição ou forma de purê
Líquidos: Espessamento com espessantes
ou frutas
Treino de deglutição
Verificar os efeitos colaterais das
medicações - remover ou mudar caso
possível
Xerostomia Garantir a ingestão adequada de líquidos
Alimentos mais úmidos e que estimulem a
salivação
Usar enxaguatórios ou Saliva Artificial
Incluir o profissional dentista no cuidado

Fisioterapia e Terapia Ocupacional

Restrição de mobilidade,
imobilidade
Treino de ganho de força e resistência
Adaptação de utensílios
Auxílio com as compras e preparo
das refeições
Assistir a dieta, porém de acordo com
funcionalidade e momento clínico
Lesão por pressão: Ajustes nutricionais nas
fases iniciais e cuidados com a pele em
todas as fases
Melhora do acesso ao alimento: Prato
pronto, comidas de fácil acesso,
alimento para se alimentar com a mão
Causas Potenciais Intervenções

Tratamento medicamentoso adequado

Evitando os anorexígenos
Comer sozinho ou em grupo
Ambiente agradável para refeições:
Barulhos, excesso de objetos e outros
distratores
Alterações de Come rápido: Talheres menores
comportamento Come devagar: Comando dando os passos -
abrir a boca, mastigar e engolir
Contextualizar no momento da alimentação.
Entrar na história criada pelo paciente
naquele momento
Atividades em grupo com a terapia
ocupacional

Brusca: Verificar se quadro agudo urina,

evacuação, dor, saúde orofaríngea e humor -
discutir com médico sobre estratégias
de tratamento
Não é recomendado o uso de estimulantes de
apetite para pacientes com demência e perda
de apetite.
Se a piora da aceitação está associada a
quadros de depressão ou BPSD que se dá
preferência a medicações em que o efeito
colateral estimula o apetite.
Alimentos mais macios e saborosos
Liberação de prescrição dietética
Alimentos mais doces, acrescentar açúcar
inclusive nos alimentos salgados
Piora da aceitação Temperatura dos alimentos x clima
Aumento de densidade calórica com pequenas
quantidades incorporadas aos alimentos
(ex. azeite, farinhas, açúcares ou leite em pó)
Introdução de suplemento como pequenas
quantidades ao longo do dia ou receitas com o
suplemento
Come pequenas quantidades: Diminuir o
intervalo das refeições
Consistência pastosa: Apresentação,
cores, moldes e harmonização de sabores
(gastronomia)
Adaptar alimentos preferidos para a
consistência prescrita
Pequeno prato com comida + pequenos
sanduíches, comidas de fácil acesso
para se alimentar com a mão
Causas Potenciais Intervenções

Restrição alimentar Liberação de prescrição dietética

por doença crônica Revisão de metas e parâmetros (DM, DLP)

Atividades em grupo com a terapia

Solidão ou ocupacional
isolamento social
Comer com familiares

Dificuldade de acesso Programas sociais/suporte social e

aos cuidados comunitário

Água aromatizada com essência, ervas,

especiarias e frutas
Baixa ingestão hídrica
Sucos, achocolatado, café com leite, chás,
milk-shakes e refrigerantes

Suco laxativo
Módulo de fibras, caso o idoso tenha uma
Piora do hábito boa ingestão de líquidos
intestinal Simbiótico, probiótico
Geleia de ameixa
Discutir medicação laxativa de rotina

Adaptado de Volkert, D., Chourdakis, M., Faxen-Irving, G., Frühwald, T., Landi, F., Suominen M. H., ...
& Schneider, S. M. (2015). ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clinical Nutrition, 34(6),
1052-1073.

Resumindo, há muito a ser feito.

Suplementação
nutricional oral,
adaptação de utensílios,
trabalho em equipe.
Esse é o cuidado considerado padrão ouro no contexto das
demências avançadas.
Pacientes que possuem familiares ou cuidadores cientes da
gravidade e do prognóstico tendem a receber cuidados menos
invasivos ou agressivos no final da vida. Educação continuada com
a equipe de cuidados e conversas constantes com familiares e
cuidadores são o único caminho para o cuidado ideal.
 Referências
1. Belmin J. Practical guidelines for the diagnosis and management of weight loss in Alzheimer’s
disease: a consensus from appropriateness ratings of a large expert panel. J Nutr Health Aging
2007;11:33e7. 2. Gillette-Guyonnet S, Nourhashemi F, Andrieu S, de Glisezinski I, Ousset PJ, Riviere
D, et al. Weight loss in Alzheimer disease. Am J Clin Nutr 2000;71: 637Se42S. 3. Gillette Guyonnet S,
Abellan Van Kan G, Alix E, Andrieu S, Belmin J, Berrut G, et al. IANA (International Academy on Nu-
trition and Aging) Expert Group: weight loss and Alzheimer’s disease. J Nutr Health Aging
2007;11:38e48. 4. White H, Pieper C, Schmader K, Fillenbaum G. Weight change in Alzheimer’s dis-
ease. J Am Geriatr Soc 1996;44:265e72. 5. Albanese E, Taylor C, Siervo M, Stewart R, Prince MJ,
Acosta D. Dementia severity and weight loss: a comparison across eight cohorts. The 10/66 study.
Alzheimer’s & Dementia. 2013;9(6):649-56. 6. Smith KL, Greenwood CE. Weight loss and nutritional
considerations in Alzheimer disease. J Nutr Elder 2008;27:381e403 Chapman IM. Weight loss in
older persons. Med Clin North Am 2011;95: 579e93. xi. 7. Agarwal E, Miller M, Yaxley A, Isenring E.
Malnutrition in the elderly: a narrative review. Maturitas 2013;76:296e302. 8. Gaskill D, Black LJ,
Isenring EA, Hassall S, Sanders F, Bauer JD. Malnutrition prevalence and nutrition issues in resi-
dential aged care facilities. Australas J Ageing 2008;27(4):189-94. 29. 9. Araújo N, Britto DCC Filho,
Santos FL, Costa RV, Zoccoli TLV, Novaes MRCG. Aspectos sociodemográficos, de saúde e nível de
satisfação de idosos institucionalizados no Distrito Federal. Rev Ciênc Méd 2008;17(3/6):123-32. 30.
10. White H, Pieper C, Schmader K. The association of weight change in Alzheimer’s disease with
severity of disease and mortality: a longitudinal analysis. J Am Geriatr Soc 1998;46:1223-1227.
11. Guerin O, Andrieu S, Schneider SM, Cortes F, Cantet C, Gillette-Guyonnet S, et al. Characteris-
tics of Alzheimer’s disease patients with a rapid weight lossduring a six-year follow-up. Clin Nutr.
2009;28:141-146. 12. Volkert, D., Chourdakis, M., Faxen-Irving, G., Frühwald, T., Landi, F., Suominen
M. H., ... & Schneider, S. M. (2015). ESPEN guidelines on nutrition in dementia. Clinical Nutrition,
34(6), 1052-1073. 13. Albert, M. S., Dekosky, S. T., Dickson, D., Dubois, B., Feldman, H. H., Fox, N. C.,
...Phelps, C. H. (2011). The diagnosis of mild cognitive impairment due to Alzheimer’s disease: Rec-
ommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association workgroups on diag-
nostic guidelines for Alzheimer’s disease. Alzheimer’s & Dementia, 7, 270-279. 14. Arends J, Bara-
cos V, Bertz H, Bozzetti F, Calder PC, Deutz NEP, et al. ESPEN expert group recommendations for
action against cancer-related malnutrition. Clin Nutr. 2017;36(5):1187-96. 15. Sampson EL, Candy
B, Jones L. Enteral tube feeding for older people with advanced dementia. Cochrane Database Syst
Rev 2009:1e25. 16. Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, Shaffer ML, Jones RN, Prigerson HG, Volicer L,
Givens JL, Hamel MB. The clinical course of advanced dementia. N Engl J Med. 2009 Oct
15;361(16):1529-38. 17. Dalal S, Bruera E. Dehydration in cancer patients: to treat or not to treat. J
Support Oncol. 2004 Nov-Dec;2(6):467-79, 483. PMID: 15605914.
NHS000619