UFCSPA- Fonoaudiologia

Atuação fonoaudiológica em

Motricidade

Orofacial

Leticia Barcelos Chies

 Bases da terapia mio funcional

- Diagnostico preciso
- Causas

Resultado da avaliação em MO
• MM envolvidos
• Primários/ secundário
• Terapia

Tratamento
Terapia miofuncional orofacial - Orofacial myofunctional therapy
Terapia que exercita os músculos, por meio de modificação da função, ou das funções
orofaciais.

Elaboração do plano terapêutico

• Existência de disfunção
• A percepção do paciente em relação ao motivo que o levou a
procurar atendimento – queixa do paciente ou do profissional
• Atenção e interesse do paciente em relação ao problema
• Determinação dos músculos modificados funcionalmente
• Determinação dos músculos especificamente
• Dependência entre as funções estomatognáticas – Respiração
• Querer mudar ou melhorar
Terapeuta deve criar estas condições EMPATIA

Processo terapêutico em MO
• Preparo dos músculos – exercício
• Percepção do que está alterado
• Treinamento funcional

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 • Planejamento é sempre individua
• Avaliação inicial •
• Documentação inicial •
• Planejamento terapêutico
1. frequência
2. planejamento específico muscular
3. planejamento específico funcional
• Reavaliações periódicas com documentação
• Alta ou finalização assistida
• Planejamento terapêutico
frequência → depende da idade do paciente e a
gravidade 1 ou 2 x semana
• Planejamento específico muscular várias vezes ao dia
• Infância – lúdico
• Participação da família
• Idosos → não são crianças
• Doenças de base
• Limites e adaptações muito importantes
• Terapia de MO integrada as demais áreas da fonoaudiologia

Recursos terapêuticos
• Lista de exercícios
• Materiais facilitadores

Exercícios miofuncionais
• Vídeo
• Lista de exercícios- história da fonoaudiologia
• Materiais facilitadores
• Apenas exercícios não mantém a musculatura
• Ninguém vai fazer exercícios para sempre

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 Tratamento
• Encaminhamento ortodôntico, otorrinolaringológico e/ou por busca própria
do paciente

Média de tempo de terapia semanal → 4 meses Mínimo de 2

meses e máximo de 6 meses

Fala função mais estável demais – Manutenção cuidadosa

Planejamento específico MUSCULAR

• Definição quanto à necessidade de exercícios e quais
• Mostrar desenhos e fotos dos músculos, vídeos – Material de apoio
• Ligar o exercício com o objetivo à ser alcançado
• Exercícios serão feitos várias vezes ao dia, associados à rotina do paciente

Planejamento específico FUNCIONAL

• Definição dos treinos funcionais
• Perceptual x corretiva
• Perceptual – realização do modelo que o paciente tem –
com o que o paciente faz naturalmente
paciente pode descrever como se sente, percebe..

Planejamento específico CORRETIVO

• Pistas e orientações do terapeuta

• Exemplo mastigação: movimentos, direção.. Integração ao
• Tipo de alimento x ciclos mastigatórios cotidiano do
• Aliando as funções e grupos musculares paciente.

“Fazer terapia fonoaudiológica de MO significa mudar e reprogramar algo que não está adequado e
está automático, portanto terá que treinar estas mudanças”

Processo terapêutico em MO
• Reavaliações periódicas com documentação
6 – 8 semanas paciente quer ver resultados - Motivação faltas e atrasos – atenção
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 • Alta ou finalização assistida
• Chegar aos objetivos
• Revisões periódicas → mensal e após bimestral
• Estabilidade dos resultados

Exercícios na terapia de MO
APLICABILIDADE DOS EXERCÍCIOS NA CLÍNICA
• Terapeuta deve ter conhecimento anatômico e fisiológico dos músculos orofaciais
• Realização de exercícios e/ou massagens deve seguir sempre: direção de contração das
fibras musculares → aumentar tônus direção oposta → alongar a musculatura
• Terapia não é preenchida com exercícios →realização de 2-3 vezes ao dia / 3 meses
• Não é necessário fazer vários exercícios para o mesmo músculo / manter o mesmo
exercício
• Os exercícios devem fazer parte das atividades do paciente – relação com escovação
dentária
• Assimetria entre os lados da face, um lado com tônus melhor – exercícios com proporção
dois para um
• Sempre deglutir no final da série de exercícios para que relaxe a musculatura

Tipos de exercícios
1. ISOTÔNICO – MELHORAR A MOBILIDADE DO MÚSCULO
• Tensão muscular acompanhada de modificação do tamanho da fibra muscular
• Mobilidade muscular
• Incentivar a oxigenação muscular
• Coordenação da musculatura
• Aumento da amplitude de movimentos

2. ISOMÉTRICO – AUMENTAR A FORÇA

• Tensão sem modificação do tamanho da fibra muscular
• Contração mantida e de força muscular
• Aumento do tônus muscular

3. ISOCINÉTICOS
• Impõe-se uma resistência ao movimento, sem permitir que esse ocorra
• Indicados com um mínimo de resistência
• Realizados para relaxamento e oxigenação do músculo e para a sua coordenação

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 Atuação fonoaudiológica na Cirurgia Bariátrica.

Objetivos da intervenção fonoaudiológica

• Conscientizar, treinar e habilitar o paciente a realizar as funções orofaciais (mastigação,

deglutição e sucção) em nova forma contribuindo para a estabilidade nutricional e
prevenindo riscos para a saúde.
Facilitar a introdução e a redução do processo alimentar.
Intervenção fonoaudiológica
Pré – operatório 3 consultas
• Individual
• Grupo – oficinas
• Orientações relativas ao desempenho do fonoaudiólogo
• Avaliação miofuncional orofacial
• Orientações referentes ao desempenho das funções orofaciais
• Variação de conduta de acordo com serviços privados e públicos
Pós-operatório
• Individual
• Grupo
• Revisões das orientações
• Evolução das dietas

Atendimento pré-cirúrgico
• Anamnese
• Avaliação miofuncional orofacial
1. Aval funcional – identificar e sinalizar alterações na ingestão
2. Aval estrutural
• Conscientização das funções do SE
• Quanto a alimentação
- Volume
- Velocidade
- Paladar
- Olfato
• Verificar queixas de ronco, qualidade do sono, apneia
• Preparação para pós-operatório

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Orientações
• Retorno ao alimento
- Líquido– pastoso – sólido
- Evitar vômitos, estalos
• Qualidade dos alimentos
- Textura e consistência
- Ex: Grãos são sólidos, variação com cozimento
• Qualidade dos alimentos
- Tamanho da porção ou volume do gole

• Orientação 1
- Redução funcional durante o consumo dos alimentos em sua rotina
• Orientação 2
- Funções mastigação, deglutição
- Uso do copo 20ml (consumo nos primeiros 20 dias)
• Orientação 3
- Higiene oral
- Revisão do uso do copo

Pós-Cirúrgico
• Internação hospitalar
• Reforço das orientações
• Dieta liquida – 20 dias
1. Ingestão em pequenos volumes
2. Repouso gástrico
3. Utilizar seringa para medir quantidade prescrita pelo médico
4. Usar copo
5. Lenta evolução da consistência (mas permanecer liquida)
6. Não utilizar açúcar
• Reintrodução lenta e gradual dos alimentos
• Dieta pastosa – 30 dias
- Dividida em 3 fases
• Dieta sólida 1 – 50 dias
• Dieta sólida 2 – 90 dias
• Revisão 150 dias
• Revisão 180 dias

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 • Alta fonoaudiológica

Mastigação
• Volume
• Consistência
• Talheres
• Pratos
• Desaconselhado acompanhamento de líquidos
• Carne não deve ser processada ou desfiada
• Formentar propriocepção e observação

DUMPING
• A síndrome de dumping é caracterizada pela passagem rápida dos alimentos sólidos
ou líquidos do estomago para o intestino
• Os sintomas mais comuns são: cefaleia, taquicardia, tremor, sudorese, náuseas,
fraqueza e diarreia.
• SD precoce normalmente começa durante ou imediatamente após uma refeição. Os
primeiros sintomas da SD são: cólicas abdominais, inchaço, palpitações, náuseas,
vômitos, inchaço, diarreia e falta de ar.
• SD tardia ocorre normalmente 1 até 3 horas após a ingestão. Os sintomas da SD
tardia incluem: tonturas, fraqueza e fadiga.
Queixas e dificuldades
• Sensação de plenitude exagerada
• Empachamento
• Ausência dentaria
• Prótese
• Dificuldade em seguir orientações
• Mastigação com ritmo e velocidade inadequados

Deve ser abordadas questões pertinentes ao sono, apneia obstrutiva do sono e ronco.

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 Distúrbios alimentares na infância

Atuação fonoaudiológica com pacientes queimados

Queimaduras

• Resultantes da ação direta ou indireta do calor excessivo sobre o tecido orgânico

• Exposição a corrosivos químicos
• Radiação
• Corrente elétrica
• Um dos trumas mais graves
• Considerada uma das principais causas de morte não intencionada devido ás complicações

Classificação das queimaduras

• Primeiro grau
o Camada superficial
o Vermelhidão, calor e dor local, mas sem bolhas
o Cura espontânea de 3 a 6 dias
o Não deixa cicatrizes
• Segundo grau
o Mais profunda
o Vermelhidão, dor, inchaço, bolhas
o Quando menos profundas, a cura pode ocorrer em cerca de duas semanas sem
deixar cicatrizes ou com cicatrizes discretas. As mais profundas demoram para
varias semanas e podem resultar em cicatrizes significativas
• Terceiro grau
o Todas as camadas da pele são lesadas
o Ferida seca, brancaceata ou marrom
o Dor menos intensa por conta dos danos nos nervos
o Tratamento complexo
o Exige cirurgia plástica reparadora com enxerto de pele

Queimaduras de cabeça e pescoço

• Cicatrizes hipertróficas
• Contraturas
• Consequências: oclusão oral ou incompleta, alterações na articulação, dificuldade para
possível intubação, deformidade esqueléticas, dificuldades para alimentação e higiene,
deformidades estéticas e na expressão facial.
• As queimaduras de terceiro grau na região orofacial são descritas como complexas e de
fácil tratamento, pois há deterioração de todas as camadas da pele e podem atingir
tecidos subcutâneos e outros mais profundos, como musculo e tendões.

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 Queimaduras em criança
• Segundo a sociedade brasileira de queimaduras no brasil, as queimaduras representam a
4° causa de morte e hospitalização, por acidente, de crianças e adolescentes de até 14
anos.
• No brasil , estudos que identificam o perfil de acidentes com queimaduras em criança
mostram que em membros superiores, a região de cabeça e pescoço é a mais afetada.

Intervenções
• Variam de acordo a gravidade da lesão
• Correção de microstomias e a comissuroplastia são abordagens cirúrgicas mais realizadas
na cavidade oral
• Terapias que envolvem pressão, aplicação de silicone, massagens e exercícios faciais.

Atuação fonoaudiológica
• Trabalho preventivo e precoce de reabilitação das sequelas funcionais do sistema
estomatognático e do aparelho fonador
• Quanto maior a complexidade da queimadura maior chance de sequelas e a necessidade
de uma equipe multidisciplinar na atuação
• Os achados fonoaudiológicos demonstram que pacientes com queimaduras nas regiões da
face, pescoço, tronco e membros superiores apresentam dificuldades das funções
estomatognáticas (respiração, mastigação e fala)
• Alterações mais comuns apresentadas por esses pacientes: redução da abertura de boca,
perda da mimica facial , alterações na mastigação, deglutição e fala devido as
modificações das estruturas envolvidas
• Disfagia: alterações biomecânicas da deglutição , disfagia mecânica, disfagia neurológica,
• Voz: alterações vocais decorrentes de IOT, lesão inalatória, voz do trasqueostomizado.

Atuação fonoaudiológica na paralisia facial

• Nervo facial- VII par craniano.

• É uma doença que acomete parte da face do indivíduo e pode se apresentar de várias
maneiras, podendo ser completa ou incompleta, súbita ou se desenvolver ao longo de
vários anos, vir acompanhada de acometimento auditivo ou não.
• Lesão do nervo facial
• Paralisia dos músculos da mímica facial
• Incapacidade para enrugar a fronte, fechar completamente o olho, sorrir, bochechar,
assoviar

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• De acordo com o local da lesão: alteração da gustação, audição e salivação.

Impacto da paralisia fácil

• Semântica = dificuldade de fechar os olhos, assimetria, diminuição da função, sialorreia e
lacrimejamento
• Social= impedimento na comunicação e isolamento
• Psicológica = alteração da identidade, medo e vergonha.

Classificação da paralisia facial

• Periférica
o Lesão do neurônio motor inferior
o Homolateral á paralisia
o Toda uma hemiface, ou apenas os músculos inervados pelo ramo.
o Toda esta hemiface estará comprometida, em maior ou menor grau de
acometimento
o Ocorre hipotonia da musculatura facial, pois o nervo esta acometido e não
permite a passagem de impulsos nervosos
o Lacrimejamento encontrasse alterado
o Comprometimento dos movimentos voluntários e involuntários
o A redução da força na oclusão labial implica em diminuição da pressão
intra-oral, não retenção de liquido na cavidade oral e estase de alimentos no
vestíbulo, no lado paralisado, configurado comprometimento das funções
estomatognáticas.
o Eventualmente, os pacientes engasgam e podem ter dificuldades para
deglutir alimentos sólidos em função da diminuição salivar e da paralisia nos
músculos estilo-hioideo e ventre posterior do diagnostico =, ambos inervados
pelo nervo facial.
o A fala é dificultada pelo desvio do filtro naso-labial e pela articulação
inadequada dos fonemas labiodentais e bilabiais, pelo comprometimento do
musculo bucinador.
o
• Central
o Ocorre lesão do neurônio motor superior (supranuclear)
o Contralateral ao lado paralisado
o Atingindo os músculos do quadrante inferior da face
o Contração involuntária da musculatura mímica
o Há lesões das fibras corticais, que fazem conexão com os nucelos do nervo
facial, situados no tronco cerebral, e atingem os músculos faciais
contralaterais á lesão
o Não há acometimento das fibras superiores do nervo facial= a musculatura
do quadrante superior da face apresenta-se preservada

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 o O tônus encontrasse preservado porque o nervo apresenta-se conectado e
integro. Os movimentos involuntários preservam sua integridade. Caso a área
seja muito extensa, todos os movimentos estarão afetados.

Tratamento

o Medicamentosos (corticoides)
o Cirúrgico
o Terapêutico – fono

Objetivo terapia fonoaudiológica

Visar dar funcionalidade aos movimentos e á musculatura, bem como a

adequação das funções neurovegetativas, fala e expressão do indivíduo.
o Conscientização do paciente quanto á musculatura e á movimentação
pretendidas
o Desenvolver a funcionalidade á musculatura afetada- mímica e expressão
facial
o Diminuir o tempo de recuperação da paralisia facial.

Avaliação fonoaudiológica

o Entrevista – histórico
⬧ Postura da face do paciente em repouso e durante a conversa
espontânea, observando os desvios e marcas
⬧ Repouso = simetria das linhas da testa, da pálpebra inferior, da asa
nasal, do filtro nasal, da rima nasolabial e da comissura labial
o Subjetiva – avaliação clinica+ escalas – yanagihara system e house-
brackmann grading system
o Objetiva – registros em vídeo e imagem, software específicos, paquímetro?

Avaliação de CHEVALIER et al (1987) :

Grau de mobilidade da musculatura da mímica fácil

Cotação
0. A cotação não é visível a olho nú, nem a luz rasante.
1. Pequena mobilidade de pele,

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 2. A pele move-se mais. Percebe-se levemente as rugas, mas há fadiga
da musculatura até após cinco repetições do movimento.
3. A pele move-se mais claramente. O número de rugas aumenta, assim
como a sua profundidade. Entretanto ao efetuar dez vezes a
repetição do movimento, nota-se uma diferença de sincronia entre o
lado são e o lado lesado
4. O movimento é efetuado de maneira ampla, sincronia e simetria em
relação ao lado são.

Avaliação fonoaudiologia
1. Falar o nome completo e contar de 1 a 10
2. Elevar as sobrancelhas e relaxar (expressão de espanto)
3. Aproximar as sobrancelhas (expressão de bravo)
4. Piscar os olhos suavemente
5. Cerras as pálpebras suavemente
6. Cerrar as pálpebras com força
7. Contrair a musculatura nasal – expressão de cheiro ruim
8. Fazer bico e relaxar
9. Inflar as bochechas
10. Esboçar um sorriso fechado e relaxar
11. Abaixar os cantos da boca e relaxar
12. Esboçar um sorriso aberto e relaxar
• Movimentos:
o Contração e a elevação do supercilio
o Elevação da asa do nariz
o Protusão e retração de lábios
o Fechamento e piscadinha natural dos olhos, sob solicitação
voluntaria
• Funções orais
o Fala espontânea + alimentação
• Simetria x Assimetria
o Assimetria ( repouso) = desvios em relação á linha media do
nariz ou queda em relação ao plano horizontal dos segmentos.
o Quanto as linhas da testa ou rima nasolabial, pode ser
considerada assimetria a interrupção ou apagamento das linhas
da mesma
o Presença de sincinesias : movimento involuntário que acontece
num membro paralisado, quando se movimenta o membro
situado do lado contrário.
o Uso da eletromiografia de superfície (EMG)
o Analisar o potencial de ação das fibras musculares e quantificar
sua recuperação
o Qual fase da evolução se encontra a PF

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 Terapia fonoaudiológica – Fase de evolução de PF
Dentro da paralisa periférica temos que analisar qual fase ele está:
• Fase flácida – fase inicial
o Flacidez da musculatura facial em repouso
o Ausência ou diminuição da movimentação da hemiface paralisada
o Assimetria, desvio da musculatura para o lado sadio
o Algum prejuízo nas fazes preparatória e oral da deglutição, devido a
uma possível incompetência labial ou a uma hipofunção do musculo
bucinador.
o Terapia – exercícios isométricos
▪ Massagens indutoras no sentido do movimento – manuais e
simétricas, com pressão profunda na hemiface paralisada ou
em ambos os lados
▪ Massagens atuam no sistema circulatório – elevando o
metabolismo celular
▪ Lateralização da mastigação
▪ Estimulação térmica é indicada para auxiliar na recuperação
facial da função
o Após a TMO
▪ Reestabelecimento da mímica e da função de fala e
mastigação
▪ Índices eletromiograficos dentro da normalidade
▪ Bem estrar emocional
• Fase sequela
o Ocorre após a regeneração das fibras do nervo e caracteriza-se por
uma alteração eu permanece após o 3 mês de instalação da
paralisia facial
o Sincinesias, contraturas e diminuição da amplitude do movimento
o Exercícios isotônicos para melhorar a mobilidade dos músculos
associados a estratégias de alongamento e relaxamento, buscando
melhorar a elasticidade da musculatura contraída
o As sincinesias podem ser trabalhadas através de exercícios de
dissociação de movimentos.
o Sugestão de exercícios
▪ Elevar a testa
▪ Fechar os olhos naturalmente
▪ Elevar o nariz fazendo cara de assustado ou cara de bravo
▪ Fazer cara de cheiro ruim ou de cachorro rosnando
▪ Boca de sapo
▪ Preensão de lábios isolados ou segurando bexiga
▪ Bico de peixe com facilitação

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 ▪ Beijo bem estalado
▪ Empurrar as bochechas com a língua
▪ Rodar a língua no vestíbulo
▪ Sugar a seringa com agua
▪ Alternar ar nas bochechas
▪ Estourar ar com resistência das bochechas e lábios
o Eficácia do tratamento
▪ Biofeedback
▪ Eletromiografia
▪ Eletroestimulação
▪ Candidatos á terapia devem estar motivados e apresentar
adequada cognição e atenção
• Paralisia fácil no recém-nascido/ infância
o Causas de paralisia facial no recém-nascido
▪ Congênita
▪ Traumática: traumas de parto
▪ Infecciosa: doença de Lyme; síndrome de Guillain-Barré;
herpes zoster; sífilis; hanseníase; mononucleose infecciosa;
aids
▪ Metabólica: diabetes e outras
▪ Neoplasia
▪ Desconhecida
o Smith et al. (1981) = 95 bebes portadores de paralisa facial motora
o 78% causa traumática (pressão do sacro sobre a face dentro do
útero ou durante o próprio perto, ou por fórceps)
o 91% melhora completamente da função sem sequelas.
• Sequência de Moebius
o Paralisia completa ou parcial do VI ( nervo abdcente) e VII ( nervo
facial) pares cranianos = paralisia uni ou blateral e estrabismo
convergente
o Etiologia da sequência de moebius
o Comprometimento muscular primário ou acometimento dos nervos
o Uso de teratógenos nos primórdios da vida intrauterina
o Fatores causais não definidos.
• Principais aspectos
o Fatores da PF
o Protocolos MO
o Recursos adicionais
o Compreensão do quadro clínico de base
o Conscientização do paciente

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 Estética facial

• Resolução CFFa n° 352, de 05 de abril de 2008 que “ dispõe sobre atuação profissional
em motricidade orofacial com finalidade estética.
• A fonoaudiologia estética da face procura prevenir, adequar e reequilibrar os músculos
faciais, cervicais e das funções orofaciais que podem estar alteradas pelo
envelhecimento por atividade muscular excessiva e ou por distúrbios orofaciais e
cervicais.
• Indicações
o Retardar o aparecimento de sinais de envelhecimento;
o Suavizar e eliminar rugas e marcas de expressão
o Para homens e mulheres a partir dos 30 anos que dispensam procedimentos
invasivos ou dolorosos;
o Nos procedimentos pré ou pós cirurgia bariátrica
o Nos procedimentos de cirurgia de face (no pré e pós-operatório)
o Na busca de maior qualidade de vida e mudança de hábitos, atenuando tensões
musculares nas regiões facial e cervical.
• Tipos de pele
o Pele normal
o Pele mista
o Pele seca
o Pele oleosa
• Rugas, são decorrentes da contração muscular repetida ao longo dos anos e são mais
comuns ao redor dos olhos, testa e lábios.
o Orbicular do olho
o Corrugador dos supercílios
o Abaixador do supercilio
o M. prócero
• Hábitos orais, alteração na mastigação, alteração da deglutição, alteração na fala,
envelhecimento;
• Rugas dinâmicas: mimica fácil, mastigação, deglutição, fala
• Atuação interdisciplinar: dermatologia, cirugia plástica, oftalmologia, fisioterapia, geriatria,
odontologia, nutrição
• A avaliação consiste na verificação da musculatura facial, do pescoço e cervical, em
repouso e em atividade.
• Verificando assim o funcionamento muscular e sua relação com as funções de
respiração, sucção, mastigação, deglutição e fala
• Tratamento: media de 10 a 15 sessões, massagens, exercícios, alongamentos, reeducação
funcional.

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