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  • Receituário Controle Especial - 1

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    Este documento é um receituário de controle especial emitido pela psiquiatra Fabiana Travaglini de Abreu Silva para Cathiele de Souza Reis, prescrevendo 60 cápsulas de Reconter 20mg a serem tomadas uma vez ao dia por via oral. O receituário é válido até 29 de julho de 2023 e deve ser preenchido pelo comprador e farmacêutico para validação e fornecimento da medicação prescrita.

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    Receituário Controle Especial_1

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    RECEITUÁRIO DE CONTROLE ESPECIAL

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    https:// VALIDAR EM
    https://assinaturadigital.iti.gov.br
    drms.ml/0ZGEMAQ

    IDENTIFICAÇÃO DO EMITENTE
    Nome Completo: Fabiana Travaglini de Abreu Silva
    CRM: 115718 - SP
    Especialidade: Psiquiatria
    RQE:83939
    Endereço: Avenida Segunda Avenida UF: GO Assinado de forma digital por:
    Fabiana Travaglini de Abreu
    Cidade: Aparecida de Goiânia Telefone: (62) 3594-4246 Fabiana Travaglini de Silva ,Dados: 29/06/2023
    Data emissão: 29/06/2023 Receita valida ate: 29/07/2023 Abreu Silva 14:14:11 UTC 00

    Nome Paciente: Cathiele de Souza Reis CPF: 05177701565


    Dt. Nascimento: 19/03/1999 Idade: 24 anos, 3 meses e 10 dias Sexo: Feminino
    Endereço Completo: Avenida Vereador João Silva, 1272, , Andaia, Santo Antônio de Jesus-BA, CEP: 44434508

    PRESCRIÇÃO:

    via oral
    1. RECONTER 20 MG COM REV CT BL AL PLAS TRANS X 60 - QTD: 60
    Tomar 1 cp 1 x ao dia

    IDENTIFICAÇÃO DO COMPRADOR IDENTIFICAÇÃO DO FORNECEDOR

    Nome Completo: ______________________________ Nome Farmacêutico(a): _________________________


    ____________________________________________ ____________________________________________
    CRF: __________________________ UF: _______
    RG: ________________________________________
    Nome Farmácia: ______________________________
    Endereço Completo: ___________________________
    ____________________________________________ Endereço: ___________________________________
    ____________________________________________ Cidade: _______________________ UF: _______
    Cidade: __________________________ UF: _______ CNPJ: __________________ Telefone: ____________
    Telefone: ____________________________________

    ASSINATURA FARMACÊUTICO(A)

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