Curso de Medicina

Nome completo: Thalia da Silva Martins

Data: 27/05/2023
Matrícula : 002-025384
Período: Primeiro Período
Nome das professoras: Emylia e Wilka
Atividade: Anamnese

ANAMNESE

Confiabilidade: Alta.

1 Identificação do paciente
Flávia, 60 anos, feminino, branca, divorciada, agente administrativa na UBS Jailson Alves
Viana, brasileira, a sua procedência é São Paulo (SP), residente em São Luís (MA) no
bairro da Cidade Olímpica.

2 Queixa Principal
“Tenho sentido muitas dores no joelho e percebo um inchaço”.

3 História da doença atual

Paciente relata que em 2013 após uma queda no banheiro, começou a sentir dor aguda na
região do joelho, procurou assistência médica, e após ter feito um exame de raio X,
recomendado pelo médico, foi identificado uma fratura no platô tibial da perna direita,
decorrente de uma lesão no menisco, realizou cirurgia para reposicionar os fragmentos
do osso tibial e fixação destes com implante de parafusos metálicos. A recuperação do
pós-operatório indicada era de12 meses, com repouso, sessões de fisioterapia e
reavaliação periódica. Contudo, após os 7 meses da cirurgia, paciente relata que não
continuou com o tratamento fisioterápico e nem com as reavaliações periódicas,
retornando também para as suas atividades habituais devido uma melhora considerável
na movimentação e necessidade de trabalhar para manter o seu sustento. Após 12 meses,
começou a sentir gonalgia, que apresentava intensidade 4 em uma escala de 0 a 10. Notou
também a presença de edema na região. Iniciou o tratamento realizando a automedicação
(utilizava tandene sempre que sentia dor), apresentando melhora da gonalgia. O edema
melhorava com a paciente em posição de decúbito dorsal e piorava quando estava em
posicionamento ortostático. A paciente relata também que com o tempo ocorreu a piora
dos sintomas e sinais apresentados, e que o remédio utilizado não faz mais efeito,
tornando a dor quase insuportável.

4 Antecedentes médicos familiares

Refere mãe e pai falecidos devido à diabetes e hipertensão arterial respectivamente.
Refere as 2 irmãs diabéticas. Refere filhos saudáveis.

5 Antecedentes pessoais (fisiológicos e patológicos)

Refere menarca aos 15 anos, sexarca aos 22 anos, menopausa aos 53 anos. Sua orientação
sexual é MSH. Paciente refere hipertensão arterial, nega alergias, refere cirurgia decorrido
de fratura na região do joelho no ano de 2013, relata traumatismo no menisco, nega
transfusões sanguíneas, refere 5 gestações, 4 partos normais, 1 aborto, refere ter vacinado
contra hepatite B e influenza. Nega tratamento para IST’s, e refere uso de Losartana para
controle da pressão arterial.

6 Hábitos de vida
Paciente relata alimentação baseada em carboidratos e proteínas com alta ingestão de
verduras e frutas, média ingestão de líquidos. Trabalhou como empregada doméstica e
hoje trabalha como agente administrativo. Paciente relata que praticava pilates e fazia
caminhadas periódicas, mas tem evitado devido à gonalgia. Nega vida sexual ativa. Nega
uso de drogas lícitas e ilícitas.

7 Condições socioeconômicas e culturais

Paciente reside em casa feita de tijolos, com 2 quartos e 1 banheiro, conta com água
tratada mas não apresenta rede de esgoto, apresenta coleta regular de lixo, abriga um
animal doméstico. Nega contato com pessoas ou animais doentes. Paciente relata renda
mensal de 1200 reais. Alfabetizada, com ensino médio completo, evangélica. Paciente
relata ser divorciada e ter bom convívio familiar com filhos e irmãs.
Anamnese seguindo os critérios do livro de Semiologia Médica, de Celmo Celeno
Porto.