Aula 05

Melhoria da Qualidade
 MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção Primária à Saúde
Departamento de Prevenção e
Promoção da Saúde

Projeto Cuida APS

Curso de Extensão EaD

Gestão dos Serviços da APS e o
Monitoramento do Cuidado das Pessoas
com Condições Crônicas

Aula 05
Melhoria da Qualidade

Leonardo Graever

São Paulo – SP
2021-2023
 Créditos

MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Diretor Presidente:
Único de Saúde - PROADI/SUS José Marcelo de Oliveira
Projeto Cuida APS: Cuidado das Pessoas com Doenças Crônicas Diretora Executiva de Sustentabilidade e Responsabilidade Social:
Não Transmissíveis Ana Paula Neves Marques de Pinho
Diretora Executiva de Educação, Pesquisa, Inovação e
EQUIPES DIRETIVAS Saúde Digital:
MINISTÉRIO DA SAÚDE Maria Carolina Sanchez da Costa
Ministra da Saúde: Gerente de Projetos:
Nísia Verônica Trindade Lima Samara Kielmann
Secretaria de Atenção Primária à Saúde:
Nésio Fernandes de Medeiros Junior GRUPO EXECUTIVO DO PROJETO
Departamento de Prevenção e Promoção da Saúde: Fernando Freitas Alves
Andrey Roosewelt Chagas Lemos Flávia Landgraf
Coordenadora-Geral de Prevenção às Condições Crônicas na Gilmara Lúcia dos Santos
Atenção Primária à Saúde: Lara Paixão
Gilmara Lúcia dos Santos Marcela Alvarenga de Moraes
Samara Kielmann
CONASEMS
Presidente:
Wilames Freire Bezerra
FECS - FACULDADE DE EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Secretário Executivo:
Diretoria Acadêmica
Mauro Guimarães Junqueira
Elaine Emi Ito
Coordenação Geral de Pós-graduação:
Paula Zanelatto Neves
Secretaria Acadêmica e Apoio:
Bruna Aparecida de Souza Manoel

EQUIPE TÉCNICA DO HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ (HAOC)

Coordenadora: Gestão dos Processos de EaD:
Flávia Landgraf Débora Schuskel
Analistas: Gestão dos Processos do Curso:
Lígia Mendes Borges Aline de Almeida Simões
Tauana Sequalini Gestão do Ambiente Virtual de Aprendizagem:
Tiago Klein Potratz Rafael Fernando Alfieri
Equipe Técnico-pedagógica do Projeto: Produção Audiovisual:
Américo Yuiti Mori Vitor Hiroshi Pereira
Cristian Fabiano Guimarães Analista de Suporte a Sistemas Educacionais:
Debora Alcântara Mozar Jefferson Araújo de Oliveira
Flávio Adriano Melo Borges Design Instrucional:
Fernanda Ferreira Marcolino Camila Ferrarini Soares
Fernanda Rocco Oliveira
Lara Paixão Coordenação do Curso:
Luciana Soares de Barros Fernanda Rocco Oliveira (1ª Edição e 2ª Edição)
Mariana Fonseca Paes Iara de Oliveira Lopes (1ª Edição)
Maria Lúcia Teixeira Machado Supervisão de Processos Digitais Educacionais:
Maria Delzuita de Sá Leitão Fontoura Silva Fernanda Ferreira Marcolino
Sueli Fátima Sampaio Autor:
Rosemarie Andreazza Leonardo Graever
Colaboradores: Revisão Técnica:
Adelson Guaraci Jantsch Fernanda Rocco Oliveira
Alexandre Sizilio Fernanda Ferreira Marcolino
Clarissa Willets Bezerra Iara de Oliveira Lopes
Daniela de Almeida Pereira
Revisão de Conteúdo Digital:
Iara de Oliveira Lopes
Fernanda Rocco Oliveira
Leonardo Graever
Fernanda Ferreira Marcolino
Patrícia Sampaio Chueiri
Revisão Textual:
Emilene Lubianco de Sá

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 03

 Sumário

Aula 05 - Melhoria da Qualidade

Apresentação da Aula ............................................................................................................................................................................................... 05

Objetivos de Aprendizagem ............................................................................................................................................................................... 06

Parte 1 - Conceitos de melhoria da qualidade ............................................................................................................................... 07

Qualidade em Saúde ................................................................................................................................................................................. 08

Qualidade em Saúde na APS ............................................................................................................................................................. 11

Metas de qualidade .................................................................................................................................................................................... 12

Parte 2 - Avaliação e uso de indicadores em Saúde na APS ............................................................................................. 16

Avaliação da qualidade na APS ....................................................................................................................................................... 17

Objetivos da avaliação ............................................................................................................................................................................. 19

Indicadores de Saúde .............................................................................................................................................................................. 21

Principais características de indicadores ................................................................................................................................. 23

Parte 3 – Estratégias e ferramentas de melhoria da qualidade ..................................................................................... 25

Modelo de melhoria da qualidade ................................................................................................................................................ 27

Engajar os participantes ......................................................................................................................................................................... 29

Contexto e lideranças ............................................................................................................................................................................... 30

Papéis e personagens ............................................................................................................................................................................... 31

Mapa de Processos ...................................................................................................................................................................................... 35

Diagrama de Causa e Efeito ................................................................................................................................................................ 37

Diagrama Direcionador .......................................................................................................................................................................... 39

Ciclos de Melhoria ........................................................................................................................................................................................ 42

Linha do tempo do uso das ferramentas ................................................................................................................................ 49

Considerações Finais ................................................................................................................................................................................................. 50

Referências ......................................................................................................................................................................................................................... 51

O Autor ................................................................................................................................................................................................................................... 53

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 04

 Projeto Cuida APS

Apresentação da Aula

Olá, colegas, gestores e estudantes da APS!

Bem-vindos à Aula 5 do curso “Gestão dos serviços da APS e o monitoramento do

cuidado das pessoas com condições crônicas”. Nesta aula, vamos conversar sobre a
Melhoria Contínua da Qualidade (MCQ).

O que é qualidade em saúde? O que entendemos por qualificar? Quais seriam

as intervenções, e como devemos realizá-las? Que instrumentos são pertinentes para
a sua realização?

Essas são algumas perguntas que tentaremos responder juntos neste módulo,
que está organizado em três partes.

Na Parte 1, abordaremos a qualidade em saúde e sua melhoria contínua: como

esse tema tem sido discutido ao redor do mundo, quais são as suas aplicações e quais são
os seus potenciais benefícios em nosso cotidiano. Na Parte 2, falaremos de medidas e
indicadores em saúde, que foram criados para indicar uma oportunidade de melhoria. Na
Parte 3, apresentaremos alguns métodos e ferramentas de uso comum em processos de
MCQ.

Vamos começar?

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 05

 Projeto Cuida APS

Objetivos de Aprendizagem

Ao final desta aula, vocês serão capazes de:

✓ compreender conceitos atuais de qualidade em saúde;
✓ compreender conceitos de Melhoria Contínua da Qualidade
(MCQ);
✓ conhecer ferramentas de identificação e seleção de problemas
como oportunidades de melhoria;
✓ conhecer técnicas e ferramentas para a criação, execução e
monitoramento de planos de MCQ.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 06

 Projeto Cuida APS

Parte 1
Conceitos de melhoria da qualidade

Ao longo desta primeira parte, vamos usar a situação adiante como exemplo
para a discussão dos conceitos de qualidade e sua melhoria. Para isso, é importante
observar a quem importa essa discussão, quem deve realizar as intervenções e como
isso deve ser feito.

Situação-exemplo: Dona Jacira, com diagnóstico de diabetes, desabafando

na atividade coletiva

Durante uma atividade em grupo sobre diabetes, uma equipe de saúde da

família de uma unidade do município de Jacinópolis enfrenta uma série de
reclamações por parte dos usuários. Dona Jacira, 68 anos, uma das mais ativas do
grupo, é a principal interlocutora, apoiada pelos demais participantes do grupo:

— Queria falar algumas coisas. Primeiro, ficamos seis meses sem médico
na nossa equipe. Agora tem, mas para a gente conseguir consulta é uma
dificuldade. Antigamente, a gente podia consultar aqui todo mês. Era só pegar
uma ficha bem cedo, na primeira segunda-feira, quando a agenda abria. Agora
inventaram um negócio aí que transformou o posto em pronto-socorro. Atende
um monte de gente na hora que chega, e nós, que precisamos, não conseguimos
ser atendidos.

Outra coisa, estou com

a minha receita vencida há
mais de um mês e não consigo
renovar. Não sei como pode, é
uma coisa tão fácil fazer uma
receita. Por causa disso, na
semana passada me senti mal
e acabei precisando ser
internada. Será que esse
médico está tão ocupado
assim que não consegue
resolver o meu problema?

Fonte: Imagem – Shutterstock©.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 07

 Projeto Cuida APS

No decorrer da atividade, outras queixas aparecem, e os integrantes da equipe

terminam a reunião exaustos, frustrados com as reclamações, sem saber direito o que
fazer e por onde começar. Em reunião com a gerente da unidade, Marilda, fazem o seu
próprio desabafo, pois muitos problemas assinalados pela Dona Jacira estão fora da
governabilidade da equipe, que então pede ajuda ao gestor local.

Minha Prática
Como gerente da unidade, como vocês lidariam com essa equipe?
Quais respostas podemos dar, referentes às questões trazidas pela
Dona Jacira? Reflitam sobre a sua realidade e façam um paralelo.

Ao lermos essas reclamações, fica claro que existem insatisfações, verbalizadas

pela usuária, a respeito do cuidado prestado. Como gestor local, ouvem-se diariamente
avaliações como essa a respeito do serviço de saúde, sendo necessária uma postura
criteriosa com o objetivo de analisar, priorizar, planejar soluções, e, principalmente, apoiar
os profissionais de saúde para que, juntos, possam enfrentar e mitigar ou resolver os
problemas.

Os problemas descritos pela dona Jacira incomodam a todos: à própria dona

Jacira, à equipe de cuidado, à gerente da unidade, ao responsável pelo Programa de
Diabetes da gestão municipal, que não tem suas metas atingidas, entre outros.
Independentemente dos vieses presentes na avaliação de cada um desses atores, que
analisarão os fatos de acordo com o seu referencial, existe uma constatação por dona
Jacira de que a qualidade do serviço está abaixo do ideal.

Qualidade em Saúde

A qualidade do cuidado em saúde é um conceito subjetivo, influenciado por

parâmetros técnicos, concepções individuais derivadas de valores culturais e
educacionais, configurações sociais e o momento histórico e político1.

Muitas vezes, portanto, é difícil defini-la, e nossas próprias opiniões podem variar a
respeito de um mesmo processo ou atividade, dependendo das nossas próprias
concepções.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 08

 Projeto Cuida APS

Partindo-se da situação-exemplo da dona Jacira, uma de suas

reclamações diz respeito ao modelo de acesso da unidade que frequenta, que
mudou de um sistema tradicional de agendamento de consultas para um
modelo que passou a contemplar as pessoas com demandas para
atendimento do dia. Tal mudança pode ter sido fruto de um planejamento
visando à melhoria do acesso na unidade, avaliada como um sucesso no
cumprimento de seu objetivo pela equipe. No entanto, para dona Jacira, a
situação piorou.

Como podemos chegar a uma conclusão sobre o que é qualidade em saúde, e

para quem?

Alguns modelos teóricos têm sido descritos para atender a essa questão. Dentre
as publicações mais importantes sobre o tema, destaca-se o livro Explorations in quality
assessment and monitoring: the definition of quality and approaches to its assessment
(tradução livre: Estudos em avaliação e monitoramento da qualidade: a definição de
qualidade e abordagens para sua avaliação), de 1980, escrito pelo médico libanês Avedis
Donabedian (1919-2000), com definições e parâmetros importantes sobre qualidade em
saúde e sua avaliação, que serviriam de base para muitos trabalhos futuros sobre o tema2.

Vinte anos depois, em 2001, o Institute of Medicine (IOM), organização não

governamental norte-americana formada por várias categorias profissionais (embora seja
denominado Instituto de Medicina), publicou o livro Crossing the quality chasm: a new
health system for the 21st century (tradução livre: Cruzando o abismo da qualidade: um
novo sistema de saúde para o século 21)3.

Saiba Mais
Cliquem aqui e confiram o livro Crossing the quality chasm, é de
acesso gratuito e está disponível.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 09

 Projeto Cuida APS

Nesse livro, o Committee on Quality of Health Care in America, define, em sua

primeira recomendação, seis dimensões da qualidade do cuidado em saúde, a saber:

• Seguro – deve evitar danos às pessoas, oriundo do cuidado proposto para

ajudá-las.

• Efetivo – deve prover serviços baseados em conhecimento científico para

todos que se beneficiem, e evitar prover serviços para aqueles que não se
beneficiarão (evitar subutilização e excessos).

• Centrado na pessoa – deve prover cuidado respeitoso e responsivo a

preferências individuais, necessidades e valores, garantindo que esses valores
guiem as decisões clínicas.

• Oportuno – deve prover cuidado em tempo adequado, reduzindo esperas

muitas vezes danosas a quem provê e recebe o cuidado.

• Eficiente – deve evitar desperdício, principalmente de equipamentos,

insumos, ideias e energia.

• Equitativo – sua qualidade não deve variar dependendo de características

pessoais, como gênero, etnia, localização geográfica e situação
socioeconômica (p. 5, tradução nossa)3.

Ao ler esses critérios sobre o cuidado em saúde, qual seria a sua análise a
respeito das práticas em nossa sociedade? Temos prestado um cuidado de qualidade
à nossa população? Precisamos melhorar?

Minha Prática
Reflitam e rememorem exemplos de situações ocorridas em seu cotidiano
e no mundo em geral, nos últimos tempos, e comparem essas situações
com os parâmetros de qualidade.

Existem muitos outros modelos teóricos e definições de qualidade em saúde.

Nosso objetivo é selecionar um modelo para que possamos refletir e, a partir disso,
seguir com os outros passos da nossa jornada.

Uma vez que tenhamos as definições básicas de qualidade, podemos

avaliar a sua presença em nossos serviços e, assim, melhorá-la.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 10

 Projeto Cuida APS

Qualidade em Saúde na APS

Quando pensamos em serviços de APS do SUS e na sua qualidade, diversos

conjuntos de princípios, diretrizes e atributos nos vêm à mente. Temos, primeiramente,
os princípios do SUS, os atributos essenciais e derivados da APS e as diretrizes das Redes
de Atenção à Saúde (RAS), discutidos nas Aulas 1 e 2.

Quadro 1. Princípios e diretrizes de alguns sistemas relacionados à APS

Fontes Princípios

SUS Universalidade, Equidade, Integralidade, Participação Social

Atenção
Acesso, Longitudinalidade, Integralidade e Coordenação do Cuidado
Primária

1. População e território definidos;

2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde com serviços de

saúde individuais e coletivos;

3. Primeiro nível de atenção constituído de equipe multidisciplinar;

4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado;

5. Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do

cuidado e integração assistencial;

6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na

comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero,
Redes de
assim como a diversidade da população;
Atenção à
Saúde 7. Sistema de governança único para toda a rede;

8. Participação social ampla;

9. Gestão integrada dos sistemas de apoio;

10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e

com incentivos pelo alcance de metas da rede;

11. Sistema de informação integrado;

12. Ação Intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da

equidade em saúde;

13. Gestão Institucional baseada em resultado.

Fonte: Elaborado a partir de Kuschnir e Chorny5.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 11

 Projeto Cuida APS

Ao pensarem nas seis dimensões de qualidade e relacioná-las aos demais

conjuntos de princípios descritos, o que vocês observam?

Há uma congruência grande entre as dimensões de qualidade e os princípios

encontrados em sistemas e modelos relacionados à APS. Esse alinhamento conceitual
torna bastante favorável a adoção das seis dimensões de qualidade propostas pelo
Institute of Medicine como parâmetro para a avaliação da qualidade da nossa APS,
como será discutido adiante.

Metas de qualidade

Voltando ao nosso caso, um aspecto importante que já trouxemos nesta discussão

é o referencial usado para a avaliação dos serviços. O foco ao usuário deve ser o principal,
pois é a ele que os serviços se destinam, e é aos usuários que é preciso produzir valor.

No entanto, os conceitos de qualidade entre usuário e sistema frequentemente

divergem.

Dona Jacira, por exemplo, acha inapropriado a sua unidade de APS

atender pessoas que chegam sem hora marcada.

No entanto, vários profissionais e sistemas de saúde se esforçam para garantir o

acesso nessas situações. De fato, realizar atendimentos no dia a pessoas que procuram
serviços de APS, cumpre o primeiro atributo da APS: a acessibilidade.

Pensando Fora da Caixa

Existem outros exemplos em que há um desalinhamento conceitual entre
o usuário e os serviços de saúde, como o desejo frequente pela realização
de exames complementares complexos e o entendimento de que apenas o
médico pode resolver o problema de uma pessoa. Muitos desses conceitos
foram produzidos por nós mesmos, profissionais de saúde, nos usuários;
outros interessam a grandes corporações e são estimulados pela mídia.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 12

 Projeto Cuida APS

Independentemente do motivo, devemos ter no usuário e na sua experiência de

cuidado um referencial para nossas metas de qualidade.

Em nossa situação-exemplo, dona Jacira e seus companheiros da

comunidade descrevem uma experiência de cuidado desfavorável.

Apesar das ponderações acima e das opiniões de dona Jacira e de seus pares, e
considerando os diversos princípios que precisamos atender para ofertar qualidade em
nosso cuidado, ainda precisamos avaliar a qualidade do serviço de APS.

Se pensarmos nesse grupo de diabéticos, quais dados poderíamos usar para

definir a qualidade do cuidado prestado a esses pacientes, relacionando-os agora a
outros parâmetros e não apenas à experiência de cuidado de seus integrantes?

A resposta mais direta a essa pergunta vem do que conhecemos a respeito da

situação de saúde da população em questão. Uma das formas de oferecer qualidade no
cuidado, como dito anteriormente, é prover condições para que o usuário do sistema
de saúde viva bem. No entanto, os conceitos de saúde e qualidade de vida são amplos, e
dependem de diversos determinantes biopsicossociais, de natureza intersetorial.
Portanto, o desafio de facilitar que as pessoas alcancem uma boa saúde é grande.
Devemos sempre levar em consideração seus determinantes sociais, esforçando-nos para
incluí-los em nossos modelos conceituais e operacionais. Devemos advogar pelos
pacientes, orientar nosso cuidado à família e à comunidade e envidar esforços em
construir relações, pactos intersetoriais e políticos que beneficiem as pessoas das quais
cuidamos.

No nosso exemplo, sabemos que algumas medidas são comprovadamente

benéficas no cuidado aos diabéticos. Por exemplo, sabemos que o contato com a APS em
situações não programadas, como uma descompensação clínica em fase inicial, melhora
o controle clínico e a sobrevida. Devemos, portanto, facilitar o acesso da pessoa com
diabetes ao serviço de saúde, cumprindo o atributo da acessibilidade. Sabemos, também,
que o controle metabólico adequado, através de medidas medicamentosas e não
medicamentosas com manutenção de baixos níveis de hemoglobina glicada diminui a
incidência de complicações crônicas, melhorando a qualidade de vida e a sobrevida;
reconhecemos a necessidade da avaliação frequente dos pés, da retina e da função renal.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 13

 Projeto Cuida APS

Tais cuidados, de caráter biomédico e relacionados com a história natural da

doença, são extremamente importantes para que a pessoa com diabetes tenha uma
melhor saúde, que é um outro referencial importante de qualidade.

Agora, uma boa notícia: esses fatores, pela sua natureza mais objetiva e
quantitativa, são facilmente mensuráveis através do uso de indicadores de saúde,
como veremos na Parte 2 desta Aula.

Uma importante observação: embora os elementos descritos anteriormente

relacionem-se diretamente com o controle metabólico da diabetes, certamente são
influenciados pelo contexto psicossocial, que impacta diretamente em fatores como a
alimentação, a capacidade de autocuidado, a adesão a tratamentos e a eventuais
mudanças de estilo de vida. Tudo isso deve ser considerado durante o planejamento do
cuidado a essa população.

Por ter dificuldade de acesso ao serviço de atenção primária, dona

Jacira acabou precisando ser internada.

Os benefícios do provimento de um cuidado de qualidade continuam quando

pensamos no uso de recursos econômicos em saúde e em como precisamos levar em
conta esse importante fator, que influencia diretamente na oferta de serviços de
qualidade.

Embora dona Jacira tenha sido atendida no pronto-socorro, seu

problema certamente teria sido resolvido em um serviço de APS que provesse
acesso e resolutividade, com menor custo para o sistema de saúde.

Os recursos financeiros aplicados aos serviços públicos são limitados, e isso inclui
aqueles recursos destinados à saúde. Disso sabemos bem.

Dessa forma, oferecer um cuidado em saúde que tenha as duas características

anteriores, ou seja, que forneça uma melhor experiência de cuidado e resulte em uma
melhor saúde, e seja associado a um uso racional de recursos, com o menor custo para o
alcance desses resultados, constitui o que é denominado pela Ciência da Melhoria como
a tripla meta, termo cunhado por Thomas W. Nolan e John Whittington, mas
amplamente difundido por Donald M. Berwick6.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 14

 Projeto Cuida APS

Mas será que não estamos nos esquecendo de alguém?

E a equipe? Frustrada e exausta?

Na sua opinião, isso influencia na qualidade do cuidado?

Para desempenhar ações e tarefas de forma digna e humana, encontrando

significado no trabalho, a equipe precisa estar satisfeita e feliz com sua atuação e
cotidiano.

Para além da suposição, sabe-se que uma das prerrogativas da qualidade em

saúde é a satisfação da equipe. Por isso, e com base nessa conclusão, Thomas
Bodenheimer e Christine Sinsky publicaram, em 2014, o artigo intitulado “From triple to
quadruple aim: care of the patient requires care of the provider”7.

Desde então, o conceito de tripla meta foi estendido para a quádrupla meta,
incluindo a melhoria da satisfação e das condições de trabalho de nossos profissionais.

Saiba Mais
Para saber mais sobre o tema, leiam o artigo "From Triple to
Quadruple Aim: Care of the Patient Requires Care of the Provider“
clicando aqui.

Isso tudo faz sentido?

Ou seja, pessoas com diabetes, atendidas em tempo adequado (oportuno), com

acesso facilitado (boa experiência de cuidado), conseguindo (centrado na pessoa), em
conjunto com seus cuidadores contentes (satisfação do profissional), controlar seus
problemas de saúde (melhor saúde) com autonomia, de acordo com as melhores
evidências científicas (efetividade), frequentando raramente serviços de urgência e
emergência (menor custo). É isso o que queremos?

Então sigamos em direção às seis dimensões da qualidade e à quádrupla meta!

Para atingir esses objetivos, existem modelos cuja eficácia é reconhecida

cientificamente, denominados de Melhoria Contínua da Qualidade (MCQ) e cujas
características e ferramentas serão discutidas na Parte 3.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 15

 Projeto Cuida APS

Parte 2
Avaliação e uso de
indicadores em Saúde na APS

Na Parte 1 desta aula, observamos que existem diversas formas de se medir a

qualidade em saúde, sendo que uma das mais populares é a utilização das seis
dimensões da qualidade em saúde (segurança, oportunidade, eficiência, efetividade,
equidade, centralidade na pessoa), e que seria interessante buscarmos a quádrupla meta
(melhor experiência de cuidado, melhor saúde, menor custo, maior satisfação
profissional), pois tais conceitos se alinham com muitos dos princípios e diretrizes
praticados na APS e no SUS de forma geral.

Chegamos a essas conclusões a partir de uma situação-exemplo, na qual dona

Jacira, portadora de diabetes, fazia observações sobre o seu cuidado em sua unidade de
APS durante uma atividade coletiva.

Nosso ponto de partida foi a insatisfação de uma usuária quanto ao seu cuidado.
Esse fato é muito importante, pois traz a pessoa para o centro do sistema, respeitando
diretrizes como a participação social (do SUS) e o cuidado centrado na pessoa (da APS).
De fato, a existência de espaços para esse tipo de diálogo é fundamental em serviços de
saúde, mesmo que, no caso do exemplo, o objetivo inicial da atividade não fosse esse.

Ligando Pontos
Aprofundaremos o tema da participação social na
Aula 11 - Gestão Participativa no SUS.

Quais elementos contidos no discurso de dona Jacira poderiam ser avaliados, se

considerados como problemas passíveis de melhoria? Vamos relembrar?

• “ficamos seis meses sem médico na nossa equipe”

• “Atende um monte de gente na hora que chega, e nós, que precisamos,

não conseguimos ser atendidos”

• “estou com a minha receita vencida há mais de um mês”

• “na semana passada me senti mal e acabei precisando ser internada”

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 16

 Projeto Cuida APS

Se quisermos nos aprofundar nos problemas relatados por dona Jacira, podemos
nos comunicar mais com ela, assim como abordar outros usuários e os profissionais da
equipe, realizar uma observação do serviço em campo, realizar medidas e/ou calcular
proporções.

Esse processo é denominado de avaliação.

Avaliação da qualidade na APS

A avaliação da qualidade dos serviços de APS do Brasil destaca-se como programa

em todo o mundo. O Programa de Melhoria do Acesso e da Qualidade (PMAQ),
conduzido pelo Ministério da Saúde (MS) em três edições ao longo da última década, é
considerado um dos maiores programas de avaliação, melhoria da qualidade e
pagamento por desempenho já realizados, dado o tamanho da população brasileira e o
número de equipes envolvidas.

Dividido em três ciclos até o momento, ocorridos nos anos de 2012, 2013 e 2017, o
programa utilizou ferramentas como a autoavaliação das equipes de saúde da família, a
avaliação presencial e entrevista por avaliadores externos, a aferição de indicadores para
avaliar uma série de elementos de estrutura, processos e resultados do trabalho na APS e
a formulação de matrizes de intervenção pelas equipes.

O PMAQ teve um papel importante no norteamento do processo de trabalho da

atenção primária no país. Além disso, seus indicadores e os produtos de avaliação
auxiliam no planejamento do trabalho na APS.

Estamos falando, no entanto, de uma iniciativa federal, embora seja executada

nos municípios e envolva gestores municipais, profissionais de equipes de APS e a
população.

Conceito-chave
Como veremos adiante, um elemento fundamental em processos de
melhoria da qualidade é que estes sejam ascendentes, ou seja, que a
identificação dos problemas, o planejamento das mudanças, a
execução e o monitoramento de ações nesse sentido sejam realizados
a partir de iniciativas locais.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 17

 Projeto Cuida APS

Além disso, o componente de melhoria da qualidade previsto no PMAQ,

envolvendo o monitoramento da execução das ações previstas na matriz de intervenção,
ficava a cargo da gestão local e das equipes. Na prática, era comum ter dificuldade em
executar, apoiar e monitorar tais ações.

Vocês participaram do PMAQ? Reflitam a respeito de sua experiência durante

esse processo, contemplando pontos positivos e oportunidades de melhoria do
processo. O que vocês fariam de forma diferente, se pudessem?

Outra observação importante: quando descrevemos o PMAQ como processo de

avaliação, devemos lembrar que esse programa aborda elementos do macrossistema
(gestão municipal), do mesossistema (unidades de APS) e do microssistema (equipes de
saúde da família). Guarde esse conceito, pois será importante retomá-lo quando
tratarmos da identificação de oportunidades de melhoria, na Parte 3 desta Aula.

Na nossa situação-exemplo, também temos elementos de todos esses sistemas

(dona Jacira é uma pessoa esperta!), e precisamos encontrar uma forma de avaliar o
serviço. Para quê, mesmo?

Fonte: Imagem - Ser Gestor. Integração dos Serviços da AB na Rede de Atenção à Saúde/Conasems©.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 18

 Projeto Cuida APS

Objetivos da avaliação

Muitas vezes avaliamos processos sem considerarmos profundamente os

objetivos da avaliação. São estes:

✓ Auxiliar no planejamento e na elaboração de uma intervenção/programa

(objetivo estratégico).

✓ Fornecer informações para melhorar uma intervenção/programa no seu

decorrer (objetivo formativo).

✓ Determinar os efeitos de uma intervenção/programa ao seu final para decidir

se deve ser mantido, transformada de forma significativa ou interrompida
(objetivo somativo).

✓ Contribuir para o progresso dos conhecimentos, para a elaboração teórica

(objetivo fundamental).

Portanto, se queremos melhorar, precisamos primeiro avaliar. Mas como?

Vamos voltar para a nossa situação-exemplo e à lista de problemas elencada por

dona Jacira:

• “ficamos seis meses sem médico na nossa equipe”

• “Atende um monte de gente na hora que chega, e nós, que precisamos,

não conseguimos ser atendidos”

• “estou com a minha receita vencida há mais de um mês”

• “na semana passada me senti mal e acabei precisando ser internada”

Até agora, nossa avaliação foi feita com base na fala de uma usuária do sistema,
que, como já discutimos, é uma forma extremamente válida, democrática e inclusiva de
avaliação.

Mas será que, na prática, é uma forma adequada e suficiente?

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 19

 Projeto Cuida APS

Imaginem ter de ouvir todos os usuários de uma unidade a todo momento, ou

basear nossa avaliação do serviço exclusivamente em narrativas como a da dona Jacira.
Teríamos alguns problemas:

Correríamos o risco de tomar decisões baseadas em opiniões

de poucas pessoas, que poderiam estar influenciadas por
01 elementos internos e externos importantes (uma experiência
isolada ruim, por exemplo, por alguma circunstância particular).

Não teríamos como acompanhar, ao longo do tempo, a

melhora ou a piora do problema com os mesmos parâmetros,
02 pois os usuários mudam, bem como suas opiniões a respeito
dos serviços, assim como todo o sistema, que é dinâmico.

Seria, portanto, difícil comparar a qualidade do serviço de um

momento com outro, ou com a qualidade de outros serviços
03 semelhantes, o que pode ser útil para o macrossistema e para
quem o gerencia.

Minha Prática
Como gestores, vocês se identificam com isso? Alguma vez já tomam
decisões baseados em percepções, julgamentos, falas? Ou testemu-
nharam uma intervenção baseada em informações imprecisas? Reflitam.

Para resolver esses problemas, existem os Indicadores de Saúde.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 20

 Projeto Cuida APS

Indicadores de Saúde

Quando o assunto é indicadores e

metas, muita gente fica assim. E o motivo é
conhecido: é uma prática muito comum o
uso inadequado de indicadores, que podem
vir de fontes de qualidade duvidosa, ter
limitações de várias naturezas, além de serem
usados para culpar ou até mesmo punir.

Fonte: Imagem – Shutterstock©.

Saiba Mais
O NHS Institute for Innovation and Improvement, órgão do Sistema
Nacional de Saúde da Inglaterra responsável por ações de melhoria
da qualidade e inovação, publicou em 2007 e atualizou em 2017 um
documento chamado The good indicators guide: understanding
how to use and choose indicators8 (em tradução livre: O guia dos
bons indicadores: entendendo como usar e escolher indicadores),
o qual se encontra disponível aqui.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 21

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De acordo com o referido Guia:

[…] todos gostamos de indicadores quando eles resumem e trazem

simplicidade e praticidade às informações, mas não quando eles nos
julgam, ou a alguém querido por nós. É aí que percebemos que pessoas e
instituições podem ser injustamente julgadas e até mesmo
recompensadas com base em indicadores que podem contar uma
história errada ou imprecisa (p. 3, tradução nossa)8.

Ainda segundo a mesma publicação:

[…] os indicadores muitas vezes fazem com que as pessoas e organizações

se sintam vulneráveis, expostas e na defensiva. É improvável que esse
sentimento mude, a menos que mais seja feito para ajudar as pessoas a
compreender e aceitar os pontos fortes, bem como as limitações, dessas
importantes ferramentas de medição. (p. 3-4, tradução nossa)8.

Minha Prática
O que vocês acham dessa afirmação? Já passaram por alguma situação
semelhante? Reflitam a respeito do seu contato com indicadores e como
eles ajudaram ou atrapalharam a sua prática.

Vocês perceberam que esse documento, utilizado em um sistema público e

universal de saúde que em muito se assemelha com o SUS, tem como objetivo ensinar
aos profissionais de saúde como escolher bons indicadores?

Vocês alguma vez já escolheram um indicador, sozinhos ou junto com sua

equipe para trabalharem?

Se não escolheu ainda, sugerimos conhecerem o Modelo de Melhoria Contínua

da Qualidade. Um dos pilares desse método é a condução pelas pessoas mais próximas
aos processos, da identificação do problema e da escolha dos indicadores de trabalho.
Dessa forma, agrega-se significado às ações de melhoria, que deixam de ser verticais e
determinadas por esferas de gestão, para serem ascendentes, desde a seleção do
problema, passando pela escolha dos indicadores, até o planejamento e execução de
ações de melhoria. Falaremos mais sobre isso na Parte 3.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 22

 Projeto Cuida APS

Principais características de indicadores

Existem várias características e classificações sobre os indicadores de forma geral.

Abordaremos aqui uma classificação que consideramos muito importante, de um autor
que já citamos anteriormente, Donabedian. Em sua obra, o autor classifica os indicadores
como de estrutura (que informa sobre atributos físicos, humanos, materiais e financeiros
dos serviços), processo (que informa sobre o conjunto de atividades desenvolvidas
durante a prestação de cuidados) e resultado (que informa sobre mudanças na situação
de saúde dos indivíduos ou populações, incluindo a sua satisfação)9.

Outras características importantes a serem analisadas em um indicador, antes de

o escolhermos, são:

Conceito-chave
Validade: capacidade de medir aquilo que se pretende. O indicador
serve para medir o que queremos?
Viabilidade: é de fato possível extrair os dados e calcular o indicador?
Confiabilidade: podemos fazer várias medidas utilizando o mesmo
indicador? Se sim, a resposta será semelhante? Suas fontes são
confiáveis?
Significância e relevância: o indicador tem de fato um significado e
mede algo que realmente precisamos saber?
Aplicabilidade: após obtermos os resultados do indicador,
tomaremos alguma atitude? A informação será útil para a tomada de
alguma decisão?

Ligando Pontos
Na Aula 4 - Sistemas de Informação veremos mais sobre a
extração e cálculo de indicadores.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 23

 Projeto Cuida APS

É importante termos em mente que a avaliação é um método muito útil no

sentido de apontar caminhos para a melhoria da qualidade, mas que ela não pode por si
só responder a todos os nossos questionamentos; pelo contrário, os resultados podem,
inclusive, gerar novas questões avaliativas1.

Agora que já falamos sobre qualidade e sobre as formas de avaliá-la, vamos

conversar sobre como melhorar?

Fonte: Imagem - Ser Gestor. Integração dos serviços da AB na Rede de Atenção à Saúde. Conasems©.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 24

 Projeto Cuida APS

Parte 3
Estratégias e ferramentas
de melhoria da qualidade

Na Parte 2, a partir da nossa situação-exemplo, discutimos a utilização de

informações qualitativas e quantitativas para a avaliação de serviços de saúde.
Abordamos os níveis do sistema, do macro ao micro, e a utilização de indicadores de
saúde para a identificação de problemas e oportunidades de melhoria.

Temos certeza de que vocês já tentaram, mais de uma vez, melhorar alguma
coisa em sua organização de processos na unidade de saúde. Reflitam sobre esses
momentos. Como foi a sua experiência e como vocês a avaliam?

Ações de melhoria da qualidade acontecem cotidianamente, de forma quase

instintiva, em todo lugar. Mesmo em nossa vida. Ao observarmos uma criança
aprendendo a engatinhar, percebemos que ela vai, ao longo do processo, realizando
pequenas mudanças até conseguir encontrar uma maneira de se deslocar para onde
deseja. O mesmo acontece em sistemas maiores. Em processos complexos, em que as
inter-relações entre diversos elementos influenciam diretamente o serviço que
oferecemos, garantir sua qualidade se torna uma tarefa complexa, multifatorial e de difícil
execução. E a saúde é um sistema complexo.

Felizmente, apesar de todas as dificuldades, a avaliação do trabalho, o

planejamento e a execução de ações visando à melhoria da qualidade de serviços são
uma prática comum em diversos ambientes profissionais. Por vezes, como a criança,
fazemos por instinto, sem perceber que estamos usando ferramentas importantes de
qualidade em saúde.

Vocês se lembram das seis dimensões da qualidade? Uma delas é a efetividade,

segundo a qual o cuidado deve ser baseado em conhecimento científico, utilizando
recursos comprovadamente eficazes e evitando utilizar recursos que não tragam
benefícios.

Será que os processos de gestão e a busca da qualidade devem também

respeitar essa dimensão? O que vocês acham? Reflitam sobre o assunto.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 25

 Projeto Cuida APS

Em setembro de 2015, o Royal College of General Practitioners (RCGP), em seu

documento norteador intitulado Quality improvement for General Practice: a guide for
GPs and the whole practice team, um guia para a aplicação de ferramentas de melhoria
da qualidade pelas equipes assistenciais, afirma que:

Por que a melhoria da qualidade?

“Como membros da atenção primária, não temos tempo ou recursos

para gastar com atividades que não funcionam, não atendem aos
nossos pacientes e que poderiam ser feitas de forma mais eficiente ou
eficaz. No entanto, precisamos de maneiras de identificar se as coisas
funcionam, se funcionam bem e os motivos. Além disso, essas práticas
precisam ser simples, diretas e eficazes. As metodologias e técnicas de
melhoria da qualidade nos fornecem essas habilidades e percepções”
(p. 9, tradução nossa)10.

Ou seja, para ganhar tempo, economizar energia e ter maior certeza do resultado,
por que não usar metodologias validadas e que possuem evidência de efetividade, uma
vez que até agora seus princípios se alinham com várias diretrizes que já praticamos
enquanto profissionais, dentro do SUS?

Minha Prática
Qual a sua interpretação sobre o trecho acima do RCGP? Você concorda?

Vários países no mundo já aplicam de forma rotineira ações sistematizadas de

MCQ em seus serviços, em nível macro, meso ou microssistêmico, com resultados
positivos.

Um destaque que queremos fazer aqui diz respeito ao fato de que equipes que
praticam atividades de MCQ apresentam profissionais mais motivados e satisfeitos no
trabalho11, provavelmente porque se sentem mais envolvidos e apoiados na gestão de
seus processos e têm um maior acesso à informação sobre os resultados de seus esforços.
Tal efeito pode ser observado em iniciativas semelhantes aqui no Brasil.

Então, vamos conhecer as tais ferramentas de MCQ?

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 26

 Projeto Cuida APS

Modelo de melhoria da qualidade

O modelo proposto para a utilização em nosso curso é o Modelo para Melhoria

(Model for Improvement), organizado da forma apresentada adiante pelo órgão
internacional Institute for Healthcare Improvement (IHI) em 200912 a partir de modelos
conceituais anteriores, sendo o principal a aplicação da ferramenta denominada Ciclo
PDSA (do inglês Plan – Do –Study – Act, ou Planejar – Fazer – Estudar – Agir), que por sua
vez é uma modificação feita por Edward Deming, nos anos 1950, do Ciclo PCDA (Plan –
Do – Check – Act, ou Planejar – Fazer – Checar – Agir), criado por Walter Shewhart nos
anos 1920.

Fonte: elaboração própria.

Embora tenha sua origem na indústria, esse modelo é adaptado e utilizado em

muitos países e em instituições de saúde de todo o mundo, incluindo serviços de saúde e
APS, com bons resultados.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 27

 Projeto Cuida APS

A Figura 1 ilustra uma representação esquemática do modelo.

Figura 1. Modelo de melhoria PDSA

Fonte: adaptada de Langley et al.13.

Mas, antes de começar…

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 28

 Projeto Cuida APS

Engajar os participantes

O processo de Melhoria da Qualidade requer constante avaliação, planejamento

de mudanças necessárias, monitoramento do efeito dessas mudanças e refinamento
contínuo desse processo. Engajar os participantes nessas atividades é um componente
essencial do esforço em melhorar a saúde da população.

A cultura da Melhoria da Qualidade, embora presente em muitos casos do nosso

cotidiano, não é disseminada, sendo esta a principal tarefa que temos pela frente.

Uma vez difundida e institucionalizada, atinge-se o estado ótimo, no qual

iniciativas de avaliação e melhoria são espontaneamente produzidas, bastando aos
facilitadores do processo oferecer o suporte necessário às equipes para sua execução.

Minha Prática
Pensem em seu cenário de trabalho, em seus colegas, em seu papel como
líder e em seus próprios líderes. Vocês avaliam esse cenário como propício
à realização de atividades de melhoria?

Fonte: Imagem - Webdoc Brasil, aqui tem SUS/Levante Filmes/Conasems©.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 29

 Projeto Cuida APS

Contexto e lideranças

Dois elementos são muito importantes para o planejamento e a execução de

ações de Melhoria da Qualidade: o contexto em que a mudança ocorrerá e a presença de
facilitadores capazes de engajar os atores das mudanças.

A seleção de problemas e as estratégias de melhoria devem ser definidas após

uma análise sensível do contexto, ou seja, das condições organizacionais, incluindo
estrutura (número de salas de uma unidade, local de funcionamento, número de
habitantes cobertos pelas equipes, formação e capacitação técnica dos profissionais etc.)
e processos (horários de funcionamento, modo de agendamento e organização das
agendas das equipes, papel de cada profissional no processo de trabalho).

Muitas vezes, o plano de melhoria será direcionado justamente a esses processos.

Concluindo uma Ideia

O conhecimento prévio, portanto, é fundamental para a capacidade de
engajar e induzir a “compra da ideia” pela equipe. Por isso, é muito
importante a seleção de facilitadores e lideranças que conheçam o
processo de trabalho e a realidade do cotidiano.

Existem os líderes oficiais, como você; não obstante, frequentemente vemos

profissionais de outras categorias compartilhando o papel de líder e formador de opinião
nas unidades. Sua contribuição na facilitação aumenta as chances de sucesso dos Planos
de Melhoria e deve ser estimulada.

Vocês já identificaram alguma liderança natural em sua equipe? Como lidam

com isso? Costumam dar oportunidade para que esse integrante desenvolva essa
liderança? Reflitam.

Outro fator importante na metodologia é a análise da disposição para a mudança

das equipes. Deve-se avaliar a disposição em implantar ações de melhoria da qualidade, e
adaptar o Plano à situação encontrada. Tal abordagem otimiza o esforço, ao concatenar a
natureza e a ambição do Plano ao nível motivacional em que a equipe se encontra.

Por exemplo, para uma equipe pouco motivada para uma mudança de processos
de trabalho, é possível oferecer a disponibilidade para apoio. Por outro lado, equipes mais
preparadas e sensíveis a mudanças podem executar planos mais complexos e
ambiciosos.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 30

 Projeto Cuida APS

Figura 2. Prontidão para o engajamento: matriz de disposição, estabilidade e recursos

Disposição para mudança

Com Com
disposição, disposição, e
mas instável estável

Estabilidade
Organizacional e
Recursos

Sem Sem
disposição e disposição,
instável mas estável

Fonte: adaptada de Prochascka e Velicer14

Papéis e personagens

Um dos conceitos básicos sobre ações de Melhoria da Qualidade é a necessidade

do protagonismo da equipe de saúde no processo. Por isso, estimulamos as equipes de
saúde para que se reúnam e discutam seus problemas. Embasadas por esse debate, as
equipes selecionarão os problemas sobre os quais querem atuar. A partir dessa escolha e
análise, são aplicados Planos de Melhoria, utilizando-se a metodologia descrita a seguir, a
partir de oportunidades identificadas. O objetivo é induzir a cultura da Melhoria da
Qualidade, fazendo desse processo uma prática contínua e transversal ao trabalho.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 31

 Projeto Cuida APS

Ligando Pontos
Vocês se lembram da quádrupla meta? Caso queiram
relembrar esse tema, revejam a Parte 1 desta mesma aula.

Além de um melhor desempenho em termos de saúde, os benefícios são

evidentes também no clima organizacional das equipes, que passam a se sentir
capacitadas a lidar com seus problemas e angústias, muitas vezes oriundas de processos
de trabalho que possuem grandes oportunidades de otimização, com maior conforto e
satisfação para todos.

O usuário pode e deve ser consultado e incluído na elaboração desses Planos,

aumentando as chances de sucesso.

Conceito-chave
Após uma análise cuidadosa do cenário e com a identificação de
facilitadores e lideranças, podemos proceder às fases do Modelo de
Melhoria, que se iniciam com três perguntas:

O que estamos tentando alcançar?

01

02 Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

03 Que mudanças podem resultar em melhoria?

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 32

 Projeto Cuida APS

Vamos começar com a primeira pergunta?

1) O que estamos tentando alcançar?

Essa pergunta diz respeito à seleção da oportunidade de melhoria.

Segundo o time de melhoria da qualidade do Departamento de Medicina de

Família e Comunidade da Faculdade da Universidade de Toronto (Department of Family
and Community Medicine, UoT)15 as seguintes formas de seleção de problemas são
possíveis:

• Perspectivas de usuários obtidas em pesquisas de opinião.

• Perspectivas da equipe: o que seria melhor para nós e nossos colegas?

• Dados de prática: como nosso desempenho se compara a outros, ou a um

referencial conhecido?

• Evidências e diretrizes de pesquisa: há novas evidências que sugerem que

devemos mudar a forma como prestamos cuidados? Novas diretrizes que
devemos implementar?

Assim que entendermos o problema e identificarmos uma oportunidade de

melhoria, podemos seguir o Caminho para a Melhoria.

Figura 3. Modelo de Melhoria

Plano

Agir
Fazer
O que está Como vamos saber
tentando alcançar / que a proposta
realizar? trará melhorias?
Estudar

Mudando ideias /
Entendendo Definindo o Construindo Identificando tornando as Testando
novas ideias Sustentabilidade
o Problema Objetivo o diagnóstico medidas ideias mais
inovadoras

Quais propostas /
mudanças
podemos fazer
para termos
melhorias?

Fonte: adaptada de University of Toronto. Department of Medicine15.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 33

 Projeto Cuida APS

Vocês se lembram da dona Jacira? Que tal escolhermos um de seus

problemas, que foram admitidos pela equipe, para construirmos um Plano
de Melhoria?

Vocês encontram a lista de problemas da Dona Jacira na página 16 desta aula.

Um dos problemas citados por dona Jacira foi a dificuldade em conseguir uma
nova receita. Embora aparentemente simples, a renovação de receitas é uma tarefa que
envolve questões relacionadas à qualidade em saúde, como a segurança (será que o
médico vai repetir as medicações corretamente, conforme a receita anterior?), a
efetividade (será que dona Jacira realmente precisa de todos os medicamentos
prescritos?), e, principalmente, a oportunidade (por não conseguir a receita, dona Jacira
pode ter uma piora clínica?).

Vamos trabalhar com esse problema?

O que estamos tentando alcançar?

Uma forma mais efetiva e segura de renovar a receita dos pacientes crônicos
que fazem uso de medicação contínua.

Embora nosso foco seja o processo de renovação de receitas, melhorá-lo é uma

definição ampla. Pode envolver vários aspectos do processo, tornando a resolução do
problema de uma vez só mais difícil e potencialmente frustrante. Para definir objetivos
mais específicos, usaremos algumas ferramentas para um diagnóstico mais preciso.

Entre as ferramentas mais comuns para esse diagnóstico encontram-se o Mapa

de Processos e o Diagrama de Causa e Efeito, também chamado de Espinha de Peixe
ou Diagrama de Ishikawa.

Tais ferramentas são muito comuns e podem ser usadas em outros processos
de gestão, além do Método de Melhoria. Vocês já mapearam algum processo?
Provavelmente sim.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 34

 Projeto Cuida APS

Mapa de Processos

O Mapa de Processos é uma ferramenta que fornece uma representação visual de

um processo, mostrando a sequência de tarefas, usando símbolos de fluxograma padrão,
conforme exemplificados na Figura 4 e na Figura 5.

Figura 4. Símbolos utilizados em um mapa de processos

Processo

Processo alternativo

Decisão

Documento

Término

Fonte: elaboração própria.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 35

 Projeto Cuida APS

Figura 5. Exemplo de um mapa de processos

Solicitação de Receita

Recepção recebe o
pedido

Profissional
disponível para
renovação?

SIM NÃO

Receita Receita fica na Profissional

Receita renovada Unidade renova depois

Receita
entregue para
o usuário

Fonte: elaboração própria.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 36

 Projeto Cuida APS

O Mapa de Processos documenta como o trabalho é feito (estado atual) para

apoiar as mudanças de teste para melhoria (estado futuro). Deve ser feito pelos próprios
atores dos processos, para honrar a premissa da MCQ de que aqueles que fazem o
trabalho devem mudar o trabalho.

Algumas perguntas que podem ser feitas ao visualizar um Mapa do Processo:

• Existem etapas ou duplicações desnecessárias?

• Onde estão os gargalos ou atrasos?

• As etapas podem ser combinadas ou concluídas em uma ordem diferente?

• Uma etapa pode ser concluída por outra pessoa de forma mais eficaz ou
eficiente?

• Duas etapas podem ser concluídas em paralelo em vez de sequencialmente?

• Quais etapas são mais problemáticas para os pacientes e familiares ou para a

equipe?

• O que aprendemos sobre o processo com outros membros da equipe?

Use e estimule sua equipe a utilizar o Mapa de Processos para detalhar situações
em que vários elementos se combinam para construir um processo, ou quando o
processo ainda não é muito claro para as equipes.

Diagrama de Causa e Efeito

O Diagrama de Causa e Efeito é uma ferramenta para ajudar a equipe a

decompor as causas de um problema detectado e criar um entendimento comum sobre
quais causas contribuem mais significativamente para o problema em questão. Além
disso, ajuda a explorar as relações entre os fatores causais e seu efeito e, dessa forma,
identificar oportunidades de melhoria mais objetivas e acessíveis. Permite, por outro lado,
perceber causas em que a atuação da equipe não é viável, evitando esforço inútil.

Seguindo nosso exemplo, selecionaremos essa ferramenta para detalhar o

problema (EFEITO) “Demora na renovação de receita de medicamentos de uso
contínuo” como o fato a ser analisado.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 37

 Projeto Cuida APS

Vídeo
Para compreenderem a utilização do Diagra-
ma de Causa e Efeito, assistam ao vídeo
apresentado na Aula Interativa 5. Acessem
também pelo QR Code (aponte a câmera do
celular para visualizar) ou clique aqui.

Observe abaixo o Diagrama de Causa e Efeito concluído.

CAUSA EFEITO

PROFISSIONAIS PROCESSOS

Médico prefere ver

o paciente antes de Receitas se
prescrever e os acumulam na
pacientes não são recepção da
colocados para unidade
Demora na
atendimento renovação de
receita de
medicamento de
uso contínuo
Pacientes
deixam a receita
para pegá-la
depois

ESTRUTURA FÍSICA USUÁRIOS

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 38

 Projeto Cuida APS

Diagrama Direcionador

Um diagrama direcionador é uma ferramenta utilizada para ajudar a equipe a

definir quais mudanças vão contribuir para melhorias. Além disso, mostra a relação entre:
o foco da melhoria; os fatores primários, que influenciam diretamente o foco; e os fatores
secundários, que são influenciadores dos fatores primários. Finalmente, aponta ideias
específicas de mudança a serem testadas em um Plano de Melhoria (Ciclo PDSA).

Objetivo

Objetivo é o que se almeja conseguir com um plano de melhoria de qualidade.

Vocês se lembram da segunda pergunta que inicia as fases do Modelo de

Melhoria?

As três perguntas que iniciam o Modelo de Melhoria estão na página 32 desta

aula.

2) Como saberemos se uma mudança é uma melhoria?

Essa pergunta tem como objetivo nos lembrar que, para sabermos se uma
mudança é uma melhoria, precisamos de informação objetiva a respeito da mudança.
Ou seja, precisamos medir o antes e o depois.

Como visto na Parte 2 desta Aula, podemos alcançar esse objetivo utilizando
elementos como os indicadores em Saúde.

Opa! Mas nós construímos um indicador para esse problema: “Proporção de

receitas renovadas no mesmo dia ”. Um indicador de processo, você se lembra? Os
indicadores de processo são ideais para o trabalho na MCQ, pois são usualmente
responsivos a mudanças de forma rápida.

Outra característica favorável do problema escolhido e do modo de aferição é o

sistema em que ele se encontra (meso ou microssistema). É importante que o problema
esteja dentro de nossa governabilidade de solução.

Um passo importante ao usar um indicador é ter clareza a respeito de algumas

características (chamadas de metadados), como sua fonte, forma de cálculo e
periodicidade, entre outros. Nesse caso, teremos:

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 39

 Projeto Cuida APS

Resultado
Forma de Periodicidade
Indicador Fonte no mês
cálculo da aferição
anterior

Número de
Proporção de receitas renovadas
Planilha de
receitas no mesmo dia /
controle da Mensal 10%
renovadas no Total de receitas
equipe
mesmo dia para renovação da
equipe

Agora conhecemos nosso indicador para aferição e o que queremos melhorar. A

equipe entende que o ideal é renovar a receita no mesmo dia, na presença do paciente.
Por isso foi escolhido esse indicador.

Precisamos então especificar nosso objetivo de mudança. Para isso, utilizamos

alguns critérios relacionados ao nosso objetivo, que podem ser resumidos pela sigla
SMART:

Specific Measurable Attainable Relevant Time-bound

S M A R T

Específico Mensurável Atingível Relevante Temporalmente

viável

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 40

 Projeto Cuida APS

Nesse ponto, o uso de indicadores ajuda bastante. Vamos usar o que criamos
para a nossa situação-exemplo?
Vídeo
Para compreenderem a utilização do Diagrama
Direcionador, assistam ao vídeo apresentado
na Aula Interativa 5. Acessem também pelo
QR Code (aponte a câmera do celular para
visualizar) ou clique aqui.

Conheça abaixo o formato final do diagrama direcionador.

DIRECIONADORES DIRECIONADORES IDEIAS DE

PRIMÁRIOS SECUNDÁRIOS MUDANÇA

Solicitações de Mudanças na Orientar a

OBJETIVO
pacientes no recepção dos recepção a não
balcão usuários que aceitar mais a
solicitam entrega de recitas
Aumento em 10% vencidas para
na proporção de renovação
receitas renovadas
no mesmo dia

Emissão da Mudanças no Agendar consultas

receita pelo processo de breves para o
médico trabalho médico ou
relacionadas ao enfermeiro
agendamento conversar com os
pacientes e
emitirem a receita

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 41

 Projeto Cuida APS

Em suma, o Diagrama Direcionador ajuda a dividir um foco de melhoria geral em

focos mais específicos, até o ponto em que se pode definir as ideias para mudança,
respondendo à terceira pergunta do Modelo de Melhoria.

Relembre as três perguntas que iniciam o Modelo de Melhoria na página 32 desta

aula.

3) Que mudanças posso fazer que podem resultar em melhoria?

Ciclos de Melhoria

Uma vez definidas as ideias de mudança, parte-se para a fase de testes e de

implementação. A ferramenta mais indicada pela metodologia da Melhoria da Qualidade
para essa fase é o uso de Ciclos PDSA, conforme descritos a seguir.

Planejando e executando ciclos de mudanças

O próximo passo é testá-la.

Fonte: Imagem – Shutterstock©.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 42

 Projeto Cuida APS

A abordagem PDSA tem como vantagens: ser definida pela equipe que executa o
trabalho; ser direcionada a processos específicos e mensuráveis que ocorrem no
cotidiano das equipes, com efeito indireto em macroproblemas; ser dinâmica, permitindo
a constante avaliação da intervenção e mudança de planos se necessário; ser contínua e
encadeada, identificando constantemente oportunidades de melhoria em relação ao
efeito que se deseja alcançar; ser econômica, pois a mudança é testada inicialmente em
pequena escala.

O Ciclo PDSA é uma unidade do Plano de Melhoria, podendo haver vários ciclos,
encadeados, para se atingir um objetivo.

O Ciclo

Para facilitar o planejamento e o acompanhamento dos Ciclos, utilizaremos o

Formulário de Planejamento, que foi adaptado do modelo do IHI16.

O formulário é composto por duas páginas. A primeira é a folha de rosto do plano,

que sintetiza as informações oriundas das ferramentas anteriores, para facilitar a
visualização, além de elencar as tarefas iniciais para a preparação. Veja no Quadro 2 um
modelo de formulário.

Quadro 2. Modelo de Formulário de Planejamento de Ação de Melhoria da Qualidade

Formulário de Planejamento de Ação de MQ

Equipe: Projeto:

Linha de atuação Objetivo Aferição (indicador) Meta

Ideia para mudança

Tarefas de preparação
para a mudança

Fonte: elaboração própria.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 43

 Projeto Cuida APS

Como preencher:

✓ Linha de atuação: área à qual o Plano de Melhoria e a Ideia para Mudança

pertencem.

✓ Objetivo do Plano de Melhoria: o que estamos querendo melhorar?

✓ Ideia para mudança: ideia a ser testada no ciclo PDSA.

✓ Tarefas de preparação para a mudança: lista de tarefas anteriores à

implantação da mudança.

No cenário do exemplo utilizado anteriormente, selecionaremos a Ideia para

Mudança “Agendamento de consultas curtas para renovação de receitas” para efetuar
o teste por meio de Ciclos PDSA. O Quadro 3 demonstra como ficaria a folha de rosto do
formulário.

Quadro 3. Folha de rosto do Formulário de Planejamento de Ação de Melhoria da

Qualidade preenchido

Formulário de Planejamento de Ação de MQ

Equipe: (nome da equipe ou unidade) Projeto: Melhoria da Qualidade

Linha de atuação Objetivo Aferição (indicador) Meta

Aumentar em 10%
a proporção de Proporção de
Aumentar de
Doenças crônicas receitas renovadas receitas renovadas
10% para 20%
presencialmente no mesmo dia
no mesmo dia

Agendamento de consultas curtas para a renovação de

Ideia para mudança
receitas

Avaliação da agenda do médico e do enfermeiro para

garantir a capacidade de agendamento

Reunião com o conjunto dos trabalhadores da unidade, em

Tarefas de preparação
especial recepção e equipe de enfermagem, para explicar o
para a mudança
novo fluxo

Aviso na recepção aos pacientes informando que eles serão

atendidos para a renovação

Fonte: elaboração própria.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 44

 Projeto Cuida APS

Ligando Pontos
Percebam que as tarefas de preparação para a mudança
propõem o envolvimento direto dos diferentes atores. Este modo
de conduzir a gestão é bastante explorado na Aula 10 - Gestão
de Pessoas na APS e na Aula 11 - Gestão Participativa no SUS.
Fiquem atentos!

Minissérie
Vocês tem acompanhado a Minissérie do curso e perceberam
como a gerente Marilda e sua equipe conseguem incluir alguns
processos da Melhoria da Qualidade? Reparem nos episódios
como a análise do problema, a partir da utilização de algumas
ferramentas da melhoria da qualidade, ajudaram a equipe a
encontrar caminhos.
E vocês? Já tiveram esta experiência? Conseguem imaginar
alguma situação vivenciada atualmente em que a melhoria da
qualidade poderia ser utilizada?

Vocês podem acessar a Minissérie por

esse QR Code (aponte a câmera do
celular para visualizar) ou clicando aqui.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 45

 Projeto Cuida APS

Uma vez preparada a mudança, chega o momento de implantá-la. Para isso,

recomenda-se a utilização de Ciclos PDSA, cujos componentes serão descritos a seguir:

Planejar (P – Plan): Fazer (D – Do)

Consiste no detalhamento das ações É a execução da ideia proposta.

envolvidas na mudança.
O planejamento inclui a identificação de
quem será responsável pela mudança,
quando será realizada, em quanto tempo e
como será medida a melhoria.
O ideal é que a escala de mudança seja
pequena e controlada, tanto do ponto de
vista do processo quanto da aferição de
resultados. Dessa forma, será possível
avaliar se a mudança é de fato uma
melhoria.

PDSA

O desfecho da mudança é Consiste na tomada de decisão

avaliado nesta fase, quantita- sobre a mudança: se vale a pena
tivamente (observando os dados implementar em maior escala
coletados) e qualitativamente (adotar), se requer alguma
(discutindo como todos reformulação (adaptar) ou se é
experimentaram a mudança). necessária uma abordagem
Os resultados devem ser comparados com diferente em um próximo Ciclo
previsões, e qualquer aprendizado deve ser PDSA (abandonar).
documentado, com análise das razões para
o sucesso ou para o fracasso.

Estudar (S – Study) Agir (A – Act)

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 46

 Projeto Cuida APS

O Quadro 4 apresenta o formulário com a descrição do Ciclo PDSA (segunda

página do Formulário de Planejamento), conforme nosso exemplo.

Quadro 4. Modelo de descrição do Ciclo PDSA

Linha do tempo

T = teste I = implementado

Ciclo PDSA Responsável D = disseminado C = cancelado

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Discutir a mudança com a equipe e a

recepção.
Avaliar a capacidade da agenda dos
P profissionais para consultas breves no
mesmo dia; criar um plano de comunicação
entre o médico e o enfermeiro, em caso de
necessidade de alteração da receita etc.

Iniciar o agendamento de consultas para a

D renovação, em períodos breves, no mesmo
dia em que o usuário solicita a renovação.

Médico T T T T I I I I D D D D
Avaliar o efeito da ação por meio de uma
planilha de receitas deixadas para renovação,
monitorando sua diminuição.
S
Avaliar se os pacientes ficaram satisfeitos
com a mudança por meio da aplicação de
pequenos questionários.

Ampliar a ação para outras equipes.

Inserir novas ideias de mudança.
A
Observar por mais tempo (adotar, adaptar,
abandonar).

*A linha do tempo à direita deve indicar, em semanas, a evolução do Ciclo PDSA, da seguinte maneira:
Teste (T) – ação em processo de implementação
Implementado (I) – ação implementada na escala inicial definida (pequena)
Disseminado (D) – ação disseminada para uma escala maior (outras equipes, unidades etc.)
Cancelado (C) - ação não foi aproveitada

Fonte: elaboração própria.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 49

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Dicas

• Se houver implementação de várias mudanças relacionadas a um objetivo,

deve-se testar uma de cada vez para que o efeito de cada uma possa ser
medido, e para isso você deve construir um Ciclo de Melhoria para cada
mudança a ser implementada.

• Ao introduzir apenas uma pequena alteração, é provável que se encontre

menos resistência, permitindo que adaptações sejam feitas mais rapidamente.

• A escala na qual a mudança é testada também deve ser pequena no início.

Quaisquer problemas encontrados e quaisquer consequências inesperadas
podem ser registrados, e os processos podem ser redirecionados à medida que
a implementação avança.

• Nem todas as mudanças resultam em melhorias, mas o aprendizado sempre

pode ser obtido.

Como gestor, seu papel em manter a equipe motivada, mesmo em um cenário

no qual as coisas não acontecem como planejado, é fundamental. Procure reforçar os
ganhos advindos do processo, mesmo que uma meta estipulada não tenha sido
atingida.

Preencha um formulário PDSA (segunda página do Formulário de Planejamento)

para cada alteração testada. Na maioria dos Planos de Melhoria, as equipes testarão
várias ideias diferentes e cada uma poderá passar por vários ciclos de PDSA. É importante
manter um arquivo de todos os ciclos do PDSA para todas as alterações testadas pela sua
equipe.

O que falta?

Envolver o usuário no planejamento e na gestão da mudança dos serviços de

saúde é fundamental. Em nossa visão, esse cenário ainda é incipiente no SUS, apesar de
ser um dos seus princípios norteadores.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 48

 Projeto Cuida APS

Linha do tempo do uso das ferramentas

Momentos

Identificação do problema.

Reuniões e uso do Diagrama de Causa e Efeito (Espinha

de Peixe) para decompor as causas do problema e fazer a
Seleção da Causa que será trabalhada.

Obs.: quando o problema for 3

mais complexo, pode ser
Seleção de uma causa que será abordada. Essa
necessário confeccionar um
causa se transforma em objetivo, o qual se aplica o
mapa de processos, que
uso dos critérios resumidos pelo acrônimo SMART.
pode ser feito na forma de
fluxograma.
4

Uso do diagrama direcionador para, com base no objetivo,

encontrar os direcionadores primários e secundários e, a
partir destes, definir uma ideia de mudança.

5 Criar um plano de melhoria, usando os ciclos

PDSA, para colocar em prática essas mudanças.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 49

 Projeto Cuida APS

Considerações Finais

A utilização de ferramentas de MCQ é uma prática que sabidamente induz

processos de melhoria da qualidade em sistemas de saúde. Como mencionado
anteriormente, seu uso sistemático tem aumentado em todo o mundo. Suas
características de planejamento e atuação ascendente, baseadas na identificação de
oportunidades de melhoria pela própria equipe, a seleção e o trabalho com indicadores
com maior significado para os profissionais, assim como o processo de avaliação contínua
das mudanças que essas práticas propiciam fazem dessas ferramentas uma boa opção
para o trabalho na APS.

Vocês, como gestores, são os principais responsáveis pela criação de um clima

organizacional que promova o protagonismo dos profissionais em identificar seus
objetivos e em trabalhar seus próprios processos de melhoria. Não é uma tarefa fácil!
Muitas vezes, nós nos acostumamos a trabalhar de forma mecânica, e o estímulo a ações
de melhoria é fundamental nesse contexto, aumentando a satisfação durante o trabalho
e o sentimento de pertencimento à equipe.

Desejamos que este material facilite o entendimento e a aplicação da Melhoria

Contínua da Qualidade com todo o seu potencial, incluindo a participação social, quando
possível.

Mãos à obra!

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 50

 Projeto Cuida APS

Referências

1. Campos CEA. Estratégias de avaliação e melhoria contínua da qualidade no

contexto da Atenção Primária à Saúde [Internet]. Rev. Bras. Saúde Matern.
Infant. 2005 [acesso em 7 out 2021];5(supl1):563-9. Disponível em:
https://www.scielo.br/j/rbsmi/a/D9kCzvLzMRmXwyXTwKRkp7g/?lang=pt&forma
t=pdf.

2. Donabedian A, Health AA. The Quality of Care How Can It Be Assessed?

[Internet]. JAMA. 2016. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/3045356/

3. United States. Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in

America. Crossing the Quality Chasm [Internet]. Washington, D.C.: National
Academies Press; 2001 [acesso em 28 jan 2022]. Disponível em:
http://www.nap.edu/catalog/10027.

4. Czabanowska K, Klemenc-Ketis Z, et.al. Development of a competency

framework for quality improvement in family medicine: a qualitative study. The
Journal of continuing education in the health professions [Internet]. 2012 Jun
[cited 2021 Oct 7];32(3):174–80. Available from:
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23008079/

5. Kuschnir R, Chorny AH. Redes de atenção à saúde: contextualizando o debate.

Ciência & Saúde Coletiva. Ago 2010;15(5):2307–16.

6. Berwick DM, Nolan TW, Whittington J. The triple aim: Care, health, and cost.
Health Affairs. 2008 May;27(3):759–69.

7. Bodenheimer T, Sinsky C. From triple to Quadruple Aim: Care of the patient

requires care of the provider. Annals of Family Medicine. 2014 Nov 1;12(6):573–6.

8. Pencheon D. The Good Indicators Guide: Understanding how to use and

choose indicators. [Internet] [acesso em 7 out 2021]. Disponível em:
https://www.england.nhs.uk/improvement-hub/wp-
content/uploads/sites/44/2017/11/The-Good-Indicators-Guide.pdf.

9. Donabedian A. Evaluating the Quality of Medical Care. 1966. The Milbank

Memorial Fund Quarterly. 2005;83(4):691-729. doi: 10.1111/j.1468-
0009.2005.00397.x.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 51

 Projeto Cuida APS

10. United Kingdom. Royal College of General Practitioners. Quality improvement

for General Practice A guide for GPs and the whole practice team [Internet].
London: The Royal College of General Practitioners; 2015 [acesso em 7 out 2021].
Disponível em: https://elearning.rcgp.org.uk/pluginfile.php/174184/mod_book/
chapter/519/RGCP-QI-Guide-260216%20%285%29.pdf

11. Meredith LS, Batorsky B, Cefalu M, Darling JE, Stockdale SE, Yano EM, et al.
Long-term impact of evidence-based quality improvement for facilitating
medical home implementation on primary care health professional morale.
BMC Family Practice. 2018 Aug 31;19(1).

12. Stiefel M NK. A Guide to Measuring the Triple Aim: Population Health,
Experience of Care, and Per Capita Cost [Internet]. Cambridge, Massachusetts:
Institute for Healthcare Improvement; 2009 [aceso em 7 out 2021]. Disponível
em: http://www.ihi.org/resources/Pages/IHIWhitePapers/AGuidetoMeasuring
TripleAim.aspx

13. Langley GL, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost LP. The improvement
guide: a practical approach to enhancing organizational performance. San
Francisco, CA: Jossey-Bass Publishers, 1996.

14. Prochaska JO, Velicer WF. The transtheoretical model of health behavior
change. American Journal of Health Promotion. 1997;12(1):38–48.

15. University of Toronto. Department of Medicine. Continuing Professional

Development & Quality Improvement[Internet]. [cited 2021 Oct 7]. Available
from: https://www.deptmedicine.utoronto.ca/continuing-professional-
development-quality-improvement

16. Institute for HealthCare Improvement (IHI). Quality Improvement Essentials

Toolkit. [Internet]. Boston, Massachusetts: Institute for Healthcare
Improvement [acesso em 7 out 2021]. Available from:
http://www.ihi.org/resources/Pages/Tools/Quality-Improvement-Essentials-
Toolkit.aspx.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 52

 Projeto Cuida APS

O Autor

Leonardo Graever

Médico de Família e Comunidade e Mestre em Saúde Pública

pela ENSP/FIOCRUZ. Atua como Professor do Departamento
de Medicina em Atenção Primária da Faculdade de Medicina
da UFRJ e na Faculdade de Medicina de Petrópolis (UNIFASE).
É membro da World Association of Family Doctors (WONCA) -
Grupo de Trabalho em Qualidade e Segurança do Paciente
em Medicina de Família.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade 53

 Projeto Cuida APS

Este material integra a coleção de e-books do Curso de Extensão “Gestão dos Serviços da
APS e o Monitoramento do Cuidado das Pessoas com Condições Crônicas”. O curso faz
parte do conjunto de ofertas do Projeto Cuida APS: cuidado das pessoas com doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT), iniciativa do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) em
parceria com o Ministério da Saúde (MS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Saúde (CONASEMS), estabelecida por meio do Programa PROADI-SUS, para o triênio de
2021-2023.

O curso teve elaboração e produção de seus materiais educacionais iniciada em 2021 e se

estendeu até a abertura da primeira oferta do curso, ocorrida entre julho de 2022 e janeiro
de 2023. Portanto, os referenciais técnico-políticos estiveram em consonância com o seu
momento de produção. Uma segunda oferta do curso foi realizada no período de junho a
novembro de 2023.

Os recursos gráficos e educacionais e a linguagem abordada foram escolhidos para atender

às necessidades formativas do público do curso. Todos os textos, imagens, vídeos e outros
materiais são protegidos por direitos autorais e outros direitos. O direito de propriedade dos
materiais é do Ministério da Saúde e poderão ser utilizados apenas para fins de forma
gratuita, condicionada à citação do autor, conforme licença Creative Commons.

Aula 05 - Melhoria da Qualidade