E-Book Aula 07

Aula 07
Evidências e Estratégias de Cuidados

a Pessoas com Condições Crônicas
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção Primária à Saúde
Departamento de Prevenção e
Promoção da Saúde
Projeto Cuida APS
Curso de Extensão EaD

Gestão dos Serviços da APS e o
Monitoramento do Cuidado das Pessoas
com Condições Crônicas
Aula 07
Evidências e Estratégias de Cuidados a
Pessoas com Condições Crônicas
Clarissa Willets Bezerra
São Paulo – SP
2021-2023
Créditos
MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema Diretor Presidente:
Único de Saúde - PROADI/SUS José Marcelo de Oliveira
Projeto Cuida APS: Cuidado das Pessoas com Doenças Crônicas Diretora Executiva de Sustentabilidade e Responsabilidade Social:
Não Transmissíveis Ana Paula Neves Marques de Pinho
Diretora Executiva de Educação, Pesquisa, Inovação e
EQUIPES DIRETIVAS Saúde Digital:
MINISTÉRIO DA SAÚDE Maria Carolina Sanchez da Costa
Ministra da Saúde: Gerente de Projetos:
Nísia Verônica Trindade Lima Samara Kielmann
Secretaria de Atenção Primária à Saúde:
Nésio Fernandes de Medeiros Junior GRUPO EXECUTIVO DO PROJETO
Departamento de Prevenção e Promoção da Saúde: Fernando Freitas Alves
Andrey Roosewelt Chagas Lemos Flávia Landgraf
Coordenadora-Geral de Prevenção às Condições Crônicas na Gilmara Lúcia dos Santos
Atenção Primária à Saúde: Lara Paixão
Gilmara Lúcia dos Santos Marcela Alvarenga de Moraes
Samara Kielmann
CONASEMS
Presidente:
Wilames Freire Bezerra
FECS - FACULDADE DE EDUCAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE
Secretário Executivo:
Diretoria Acadêmica
Mauro Guimarães Junqueira
Elaine Emi Ito
Coordenação Geral de Pós-graduação:
Paula Zanelatto Neves
Secretaria Acadêmica e Apoio:
Bruna Aparecida de Souza Manoel
EQUIPE TÉCNICA DO HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ (HAOC)

Coordenadora: Gestão dos Processos de EaD:
Flávia Landgraf Débora Schuskel
Analistas: Gestão dos Processos do Curso:
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Tauana Sequalini Gestão do Ambiente Virtual de Aprendizagem:
Tiago Klein Potratz Rafael Fernando Alfieri
Equipe Técnico-pedagógica do Projeto: Produção Audiovisual:
Américo Yuiti Mori Vitor Hiroshi Pereira
Cristian Fabiano Guimarães Analista de Suporte a Sistemas Educacionais:
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Flávio Adriano Melo Borges Design Instrucional:
Fernanda Ferreira Marcolino Camila Ferrarini Soares
Fernanda Rocco Oliveira
Lara Paixão Coordenação do Curso:
Luciana Soares de Barros Fernanda Rocco Oliveira (1ª Edição e 2ª Edição)
Mariana Fonseca Paes Iara de Oliveira Lopes (1ª Edição)
Maria Lúcia Teixeira Machado Supervisão de Processos Digitais Educacionais:
Maria Delzuita de Sá Leitão Fontoura Silva Fernanda Ferreira Marcolino
Sueli Fátima Sampaio Autora:
Rosemarie Andreazza Clarissa Willets Bezerra
Colaboradores: Revisão Técnica:
Adelson Guaraci Jantsch Fernanda Rocco Oliveira
Alexandre Sizilio Iara de Oliveira Lopes
Clarissa Willets Bezerra Revisão de Conteúdo Digital:
Daniela de Almeida Pereira Iara de Oliveira Lopes
Iara de Oliveira Lopes Revisão Textual:
Leonardo Graever Emilene Lubianco de Sá
Patrícia Sampaio Chueiri
Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 03

Sumário
Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas
Apresentação da Aula ................................................................................................................................................................................................. 05
Objetivos de Aprendizagem ................................................................................................................................................................................. 05
A prática clínica baseada em evidências ................................................................................................................................................... 07
Medicina baseada em evidências ............................................................................................................................................... 08
Desafios à aplicação de práticas baseadas em evidências .......................................................................................................... 12
Soluções para a aplicação de práticas baseadas em evidência .............................................................................................. 16
O uso de diretrizes clínicas .................................................................................................................................................................. 16
Relação de diretrizes clínicas e outras fontes de informação confiáveis para o
enfrentamento das condições crônicas não transmissíveis ............................................................... 18
Outras estratégias organizacionais para estimular as práticas baseadas em evidências nas
UBS .......................................................................................................................................................................................................................... 23
Reuniões técnicas .................................................................................................................................................................. 23
Grupos de trabalho .............................................................................................................................................................. 24
Telessaúde .................................................................................................................................................................................... 25
Considerações Finais ................................................................................................................................................................................................... 26
Referências .......................................................................................................................................................................................................................... 27
A Autora .................................................................................................................................................................................................................................. 30

Projeto Cuida APS
Apresentação da Aula
Olá, colegas gestores!
Manter-se atualizado é um dos grandes desafios dos trabalhadores da Atenção

Básica em nosso país. Afinal, no contexto da Atenção Primária à Saúde, os profissionais
precisam saber manejar muitos problemas diferentes e atuam sob grande pressão
assistencial.
Nesta aula, vamos conhecer os conceitos da Prática Baseada em Evidências

(PBE) e da Medicina Baseada em Evidências (MBE). Discutiremos quais são os desafios à
aplicação de PBE nas unidades de saúde e, por fim, apresentaremos ideias de soluções à
aplicação das práticas, incluindo sugestões de fontes de informação consideradas
adequadas no contexto das condições crônicas e da Atenção Primária à Saúde.
Vamos juntos?
Objetivos de Aprendizagem
Ao final desta aula, vocês serão capazes de:

✓ definir os conceitos de Prática Baseada em Evidências e
Medicina Baseada em Evidências;
✓ avaliar quais são as barreiras à aplicação dessas práticas na sua
unidade de saúde;
✓ planejar e propor estratégias à implementação de práticas
baseadas em evidências em sua unidade de saúde;
✓ criar novas formas de aumentar a cultura de práticas baseadas
em evidências de forma contínua em sua UBS.

Projeto Cuida APS
SITUAÇÃO PROBLEMA
Para iniciarmos nossa conversa vamos lembrar da minissérie que é

apresentada no curso. Você já assistiu?
Minissérie
Assista aos Episódios 5 e 6 - As condições crônicas e
a organização do processo de trabalho na APS, que
têm relação direta com o tema desta aula e dão
algumas pistas sobre como incorporar as melhores
referências para o cuidado em saúde
Você pode acessar a Minissérie por esse QR Code
(aponte a câmera do celular para visualizar) ou
clicando aqui.
Na minissérie, a gerente Marilda está com dificuldade de obter

informações sobre o acompanhamento dos usuários diabéticos e hipertensos
do território. Juntamente com a equipe, ela decide fazer uma ação de
rastreamento para conhecer melhor o público. Porém, a ação repercute em
diferentes condutas da equipe, que não estavam alinhadas e apoiadas em
uma mesma referência.
Nesta aula, a história da Minissérie se amplia, pois a gerente Marilda

observa também que a fila de espera para passar com o cardiologista é
demorada. Há 36 pacientes esperando e a pessoa que está há mais tempo na
fila entrou há sete meses. A fila está crescendo nos últimos três meses, após a
chegada de novos médicos.
Marilda está preocupada com a espera e pensa em verificar se há

pacientes que tenham maior urgência do que outros de passar pelo
cardiologista. Para isso, ela decide conversar com os médicos da Unidade sobre
a possibilidade de rever os encaminhamentos e priorizar a fila. Ela então
marca uma reunião para uma quarta-feira, bloqueando a agenda dos
profissionais.
Durante a reunião, ela verifica que parte dos encaminhamentos foram

realizados para pacientes com pressão alta, sem outras doenças. Ela percebe
que há divergência de opinião entre os profissionais. A Dra. Cris relata
preocupação, pois seu paciente, sr. Mário, está no fim da fila. Ele está com uma
alteração no eletrocardiograma e ela tem dúvidas sobre os próximos passos do
cuidado dele.

Projeto Cuida APS
A prática clínica baseada em evidências
Para oferecer às pessoas um cuidado em saúde de alta qualidade é preciso que

as práticas estejam de acordo com as melhores evidências disponíveis1. A prática
clínica baseada em evidências é a prática em que as decisões de manejo do
paciente estão de acordo com os princípios do cuidado em saúde baseado em
evidências.
Mas, o que isso significa, afinal?
Significa que as decisões que tomamos diante de uma pessoa precisam ser:
• coerentes com as melhores evidências científicas disponíveis sobre os

benefícios e os riscos de uma intervenção e
• consistentes com os valores e preferências dos pacientes2.
Isso não quer dizer que os profissionais precisem sempre concordar ou ter
condutas exatamente iguais na condução de uma condição de saúde. Ao contrário,
conforme vimos acima, as práticas baseadas em evidências incluem também os valores
e as preferências do paciente, logo, podem ser individualizadas.
Mas qual o limite para essa “liberdade”? No caso da UBS Dona Ivone
Lara, como saber se as opiniões diferentes entre os profissionais
representam variações de opções de condutas seguras e adequadas para os
pacientes? Pensem um pouco nisso. Procuraremos responder essa questão
mais adiante!
Uma outra preocupação que devemos ter em mente é que a literatura mostra
que muitos profissionais da Atenção Primária acreditam que realizam Práticas
Baseadas em Evidências (PBE), mas quando são estudados mais a fundo, poucos
demonstram conhecimento sobre o tema3.

Projeto Cuida APS
Minha Prática
Ainda nesta aula, no tópico Desafios à aplicação de práticas baseadas
em evidências, procuraremos entender quais são as barreiras e os
fatores que facilitam as práticas baseadas em evidência. Vocês,
gestores, poderão refletir sobre a sua importância e como trabalhar para
estimulá-la em sua unidade de saúde.
Mas, primeiro, vamos conhecer a Medicina Baseada em Evidências (MBE), um

conceito que se relaciona com as PBE. Entenderemos sua história, seus princípios e seu
contexto. Isso os ajudará a proporem ideias que irão estimular as práticas em sua
unidade de saúde.
Medicina baseada em evidências
O movimento da Medicina Baseada em Evidências (MBE) é um fenômeno

recente. Antes de seu surgimento, o cuidado em saúde era guiado pelas informações
disponíveis, que nem sempre eram de qualidade ou utilizadas de maneira adequada. A
introdução de novas intervenções em saúde não tinha regulação. Nesse contexto, a
humanidade foi testemunha de tragédias como a da talidomida, quando, na década de
1950, milhares de crianças nasceram com deformidades graves após suas mães
receberem a droga, então usada como sedativo e antiemético durante a gestação4. Na
ocasião, o U.S. Food and Drug Administration (FDA), agência reguladora americana,
apresentou um ato que obrigava que ensaios clínicos fossem conduzidos para que uma
nova droga fosse introduzida no mercado.
A MBE surgiu como um movimento apenas no início dos anos 1990, com foco na
educação de médicos para o entendimento e uso da literatura científica e com o objetivo
de melhorar o cuidado em saúde. Nessa época, ganhavam destaque os ensaios clínicos,
que são estudos considerados ideais para avaliar intervenções em saúde. Depois, a MBE
evoluiu para a incorporação de valores e preferências dos pacientes às informações
clínicas disponíveis.
Foi apenas em 1991 que Gordon H. Guyatt introduziu o termo “Medicina Baseada
em Evidências” com o objetivo de capacitar clínicos para acessar a qualidade das
informações disponíveis, entender os resultados das pesquisas clínicas e saber como
aplicar os resultados na prática de seu dia a dia5. A MBE foi ficando cada vez mais
presente nos currículos da área da saúde ao redor do mundo e sua importância no
campo da saúde passou a ser comparável à descoberta dos antibióticos e da anestesia6.

Projeto Cuida APS
A Figura 1 e a Figura 2 apresentam os objetivos e os três elementos da MBE,

conforme propostos por Guyatt.
Figura 1. Objetivos da Medicina Baseada em Evidências, segundo Guyatt
Saber avaliar a
Entender os Saber aplicar os
qualidade das
resultados das resultados na prática
informações
pesquisas clínicas do dia a dia
disponíveis
Fonte: elaboração própria.
Figura 2. Três elementos que definem a Medicina Baseada em Evidências
Melhores
evidências
disponíveis
MBE
Experiência Preferência
clínica das pessoas
Fonte: elaborada a partir de Guyatt et al 1.

Projeto Cuida APS
Conceito-chave
A Medicina Baseada em Evidências é o uso consciente, explícito e
judicioso das melhores evidências disponíveis atualmente para a
tomada de decisões acerca do cuidado dos pacientes. Por isso, ela é
a base para uma prática baseada em evidências em um serviço.
Conceitualmente, há três princípios fundamentais da MBE:
I. Fazer boas decisões clínicas depende de ter conhecimento sobre as

melhores evidências disponíveis a partir de resumos sistemáticos dessas evidências:
sem resumos sistemáticos das evidências disponíveis de determinado assunto ou
doença, os profissionais tenderão a tomar decisões com base em suas próprias
preconcepções ou em materiais de baixa qualidade. No tópico O uso de diretrizes clínicas
desta aula, falaremos mais sobre diretrizes clínicas.
II. A MBE oferece uma maneira de decidir se determinada evidência é mais ou

menos confiável: vocês já devem ter percebido que há diversas fontes de informação
para um mesmo tema. Não é raro que uma informação seja diferente entre as fontes. Isso
ocorre por vários motivos. Algumas vezes, os materiais estão desatualizados, em outras,
há informações enviesadas por conflitos de interesse de instituições, indústria ou pelo
próprio autor. No tópico Outras estratégias organizacionais para estimular as práticas
baseadas em evidências nas UBS desta aula, apresentaremos alguns quadros com
sugestões de fontes confiáveis de informação.
Para avaliar se uma evidência é de boa qualidade, a MBE propõe um guia de

hierarquia de evidências. A Figura 3 ilustra a pirâmide de hierarquia de evidências para
intervenções terapêuticas. Mas, diferentes perguntas (por exemplo, qual o melhor exame
para fazer um diagnóstico ou qual elemento determina um pior prognóstico) têm
hierarquias de evidências diferentes. Notem como a experiência clínica de um
profissional é colocada na parte mais baixa da hierarquia.

Projeto Cuida APS
Figura 3. Hierarquia de evidências para intervenções terapêuticas
Ensaios clínicos N-of-1
Ensaios com
múltiplos-pacientes
randomizados
Estudos observacionais
Pesquisa básica: laboratório, fisiologia, etc.
Experiência clínica
Fonte: adaptada de Guyatt5.
III. A evidência, isoladamente, não é suficiente para tomar uma decisão clínica:
é preciso sempre comparar riscos e benefícios, acessar os custos, a magnitude do
problema e os valores e preferências do paciente.

Projeto Cuida APS
Desafios à aplicação de práticas

baseadas em evidências
Agora que sabemos a importância das PBE, vamos voltar um pouco

à conversa que está rolando na reunião entre Marilda e os médicos da
unidade. Considerem, agora, que nem todos os encaminhamentos tenham
sido pautados por decisão clínica baseada em evidências científicas.
Vocês já pararam para pensar em quais são os fatores que podem

influenciar um profissional de saúde a adotar (ou não) uma prática baseada
em evidências? Será que conhecer os fundamentos da PBE é suficiente para
garantir um cuidado baseado em evidências?
Uma recente revisão sistemática apresentou doze estudos que analisaram fatores
que facilitam ou dificultam a implementação de práticas baseadas em evidências em
serviços de saúde7. A pesquisa demonstrou que o apoio institucional e a existência de um
sistema de educação dos profissionais contribuem para melhorar as habilidades, o
conhecimento e a autoconfiança para uma prática baseada em evidências. Mais
especificamente, realizar treinamento em método científico, manter cursos de práticas
baseadas em evidências e de como aplicar seus resultados. Manter informações
transparentes e compreensíveis também foram pontos considerados importantes. Já as
principais barreiras apontadas pelos profissionais foram a falta de infraestrutura
adequada, falta de tempo, além de conhecimento insuficiente sobre o método científico
e dificuldades para fazer mudanças na própria prática.
BENEFÍCIOS RISCOS
Fonte: Elaboração própria.

Projeto Cuida APS
No contexto da atenção primária, um estudo do Reino Unido, investigou barreiras

que dificultam o uso de boas evidências. Os pontos ranqueados pelos médicos e
enfermeiros da atenção primária naquele país como mais importantes foram: dificuldade
em manter-se atualizado sobre todas as novidades da atenção primária, inabilidade de
procurar informações baseadas em evidências, falta de computadores, falta de
entendimento dos pacientes e dificuldade de influenciar mudanças no serviço na
atenção primária8. O fator “tempo” parece ser importante na atenção primária. Outro
estudo realizado na Escócia concluiu que a garantia de tempo na agenda para estudo e
atualização é o principal facilitador de atitudes e conhecimentos a favor da prática
baseada em evidências9. Um estudo belga também verificou que as barreiras mais
relevantes percebidas pelos profissionais da atenção primária em sua pesquisa foram a
falta de tempo, a exagerada quantidade de literatura e dificuldades na implementação
da evidência na prática10.
Especificamente no contexto das doenças crônicas, pesquisadores aplicaram

um questionário a 447 médicos que cuidam de doenças crônicas nos Estados Unidos
da América. A maior parte deles respondeu que as barreiras organizacionais parecem
ser mais importantes do que as pessoais à implementação de PBE. As principais
barreiras reportadas pelos médicos foram a falta de incentivo para o estudo, a
percepção de que o governo não apoia políticas e intervenções e a sensação de que
precisavam ser experts para trabalhar com evidências11.
Fonte: Imagem - Webdoc Brasil, aqui tem SUS/Levante Filmes/Conasems©.

Projeto Cuida APS
A Figura 4 resume os resultados das referidas pesquisas.
Figura 4. Fatores facilitadores e barreiras à implementação de práticas baseadas em

evidências por profissionais de saúde
Fatores facilitadores
• Apoio institucional
• Sistema de educação continuada do trabalhador
• Treinamento em método científico
• Disponibilidade de informações compreensíveis para a prática clinica
Barreiras
Gerais Específicas da APS
• Falta de infraestrutura • Dificuldade com múltiplos temas
• Falta de tempo • Falta de habilidade para busca de

informações
• Desconhecimento sobre método
científico • Falta de computadores
• Dificuldade para fazer mudanças • Dificuldades de implementação

na própria pratica de mudanças na prática
Específicas das doenças crônicas
• Falta de incentivo para estudo
• Sensação de que deveriam ser experts para trabalhar com evidências
Fonte: elaborada a partir de Ayoubian et al.7, McKenna8, O'Donnell9, De Smedt et al.10, Jacobs et al.11.

Projeto Cuida APS
Minha Prática
Olhando para a Figura 4, qual desses fatores facilitadores vocês
percebem que está mais presente em seu serviço de saúde? Dentre as
barreiras, qual vocês consideram a mais fácil de transpor? E qual é a
mais difícil?
Do ponto de vista da preferência sobre a forma de atualizar-se, a literatura

europeia aponta que médicos e enfermeiros preferem diferentes estratégias para
manterem-se atualizados. Enfermeiros de atenção primária preferem se atualizar em
conferências e protocolos10. Costumam utilizar no dia a dia seu conhecimento prévio, a
opinião de colegas e a literatura disponível de sua profissão, mas raramente realizam
pesquisas12. Já os médicos parecem preferir diretrizes clínicas, internet e livros-texto10. Um
ensaio clínico conduzido com médicos de atenção primária concluiu que não há
diferença na obediência aos guidelines impressos em comparação aos eletrônicos13.

Projeto Cuida APS
Soluções para a aplicação de

práticas baseadas em evidência
Nesta seção, tendo estudado os conceitos de práticas e de medicina baseada em

evidências e após termos compreendido e refletido sobre os fatores que as facilitam e
aqueles que as dificultam, discutiremos soluções para sua aplicação na APS.
O uso de diretrizes clínicas
Conforme vimos, para um serviço de saúde adotar práticas baseadas em

evidências, é preciso que os profissionais se pautem por estudos científicos de boa
qualidade. Essas informações precisam estar disponíveis de maneira prática. Uma das
maneiras de facilitar a prática baseada em evidências é o uso de diretrizes clínicas por
parte dos profissionais.
Diretrizes clínicas são um conjunto organizado de afirmações desenvolvidas de

forma sistematizada para apoiar as decisões do clínico e da pessoa acerca de seus
cuidados de saúde mais apropriados em circunstâncias específicas14.
Está bem estabelecido na literatura que o uso de diretrizes clínicas (comparado ao

não uso) produz melhores resultados em saúde, incluindo não apenas morbimortalidade,
mas também melhora da qualidade de vida das pessoas. Esses documentos também
tornam as condutas mais uniformes. Ou seja, as diretrizes clínicas colaboram para que
um problema de saúde seja enfrentado da mesma forma por diferentes profissionais, em
diferentes lugares do mundo.
No caso da fila de encaminhamentos da UBS Dona Ivone Lara, vocês acham

que consultar uma diretriz clínica pode ser um bom caminho para entender
se as solicitações estão adequadas? Vocês, gestores, sabem como apoiar os
profissionais na escolha de uma diretriz específica? Vamos ver na próxima
seção como se tornar um gestor cada vez mais preparado para agir em
defesa da ciência!

Projeto Cuida APS
Saiba Mais
A AGREE II, do inglês Appraisal of Guidelines for Research and
Evaluation, é uma ferramenta que ajuda a avaliar se uma diretriz
clínica tem bom rigor metodológico e é transparente, do ponto
de vista de conflitos de interesses. Vocês podem acessá-la
clicando aqui.
Para que os profissionais consultem e utilizem regularmente as recomendações

das diretrizes para responder aos problemas do dia a dia nas Unidades Básicas de Saúde
(UBS), o Grupo Hospitalar Conceição sugere algumas condições:
• divulgação para a equipe de saúde, das diretrizes disponíveis para a Atenção

Primária;
• as diretrizes devem estar disponíveis em local de fácil consulta (por exemplo,

em todos os consultórios/salas de atendimento);
• a diretriz deve explicitar as atribuições de cada integrante da equipe no

cuidado aos indivíduos (o que é de cada um – e o que é de todos), nas diversas
categorias de uma equipe multidisciplinar;
• desenvolvimento de atividades de educação continuada/permanente, que

iniciam com a familiarização dos profissionais com as diretrizes e seguem com
atualizações e aprofundamento dos temas. É fundamental que todos os
integrantes da equipe as conheçam, as discutam e as critiquem (esta é a
melhor forma de os profissionais se apropriarem das diretrizes e passarem a
consultá-las ao fazer recomendações aos usuários);
• monitoramento de como está a utilização das diretrizes no dia a dia. Os

profissionais estão encontrando dificuldades? Quais?
• lembrar à equipe que uma diretriz apresenta as melhores recomendações,

segundo evidências (estudos que demonstraram quais são as melhores
orientações para um grupo de pessoas). Mas cada indivíduo é único, não há
ninguém igual a ele e, por isso, cada vez que estamos diante de um usuário,
devemos usar o julgamento clínico para avaliar em que medida as
recomendações são úteis para ele (p. 41-42)15.

Projeto Cuida APS
Relação de diretrizes clínicas e outras fontes de

informação confiáveis para o enfrentamento das
condições crônicas não transmissíveis
Agora que vocês entenderam a importância do uso de diretrizes clínicas, podem

estar se perguntando onde encontrar esses materiais de boa qualidade para que sejam
utilizados em seu serviço. Não se preocupem, pois, com o tempo e o aumento da cultura
da MBE em sua unidade, os próprios profissionais irão se acostumar a sugerir materiais
de qualidade uns para os outros.
Mas, para começar, reunimos aqui em uma lista sites que disponibilizam diretrizes
e outros materiais baseados em evidências para vocês dispararem essa cultura!
Algumas diretrizes estão em formato PDF e podem ser baixadas e impressas. É

possível manter uma pasta com essas diretrizes nas salas de atendimento de cada
equipe também. Outra ideia é recortar e imprimir os quadros com a relação das
referências e deixá-los afixados em pontos estratégicos, como lembretes de fontes.
Se os profissionais utilizam computadores durante o atendimento, é possível criar

uma lista de favoritos no navegador de internet e salvar todas essas referências para que
fiquem disponíveis por apenas um clique.
Para facilitar, dividimos as referências em três quadros:
• Exemplos de publicações do Ministério da Saúde que têm foco no

enfrentamento das condições crônicas (Quadro 1)
• Sites internacionais de temas relacionados às condições crônicas não

transmissíveis em língua estrangeira (Quadro 2)
• Sites internacionais de temas gerais em língua estrangeira (Quadro 3)
Fonte: Imagens - Biblioteca Virtual em Saúde. Ministério da Saúde 23, 17, 16

Projeto Cuida APS
Quadro 1. Exemplos de publicações do Ministério da Saúde que têm foco no enfrentamento das
condições crônicas
Nome Observações
Guia alimentar para a população

Apoia a orientação de alimentação saudável.
brasileira16
Traz as recomendações e informações sobre

Guia de atividade física para a atividade física para que a população tenha
população brasileira17 uma vida ativa, promovendo a saúde e a
melhoria da qualidade de vida.
Explica sobre os princípios de programas e

exames de rastreamento e traz as
Cadernos da Atenção Básica (CAB) 29. recomendações do Ministério da Saúde para
Rastreamento18 o rastreamento de doenças no Brasil. As
recomendações podem ser atualizadas por
novas publicações a qualquer momento.
Apresenta conceitos gerais, ferramentas,

instrumentos, intervenções e aplicações
CAB 34. Saúde Mental19 práticas para o cuidado das pessoas em
sofrimento mental e a prescrição dos
principais medicamentos utilizados na APS.
Destaca a importância das condições

crônicas, salienta a complexidade das
CAB 35. Estratégias para o cuidado da
doenças/fatores de risco de determinação
pessoa com doença crônica15
múltipla e apresenta diretrizes para
organização do cuidado.

Apresenta estratégias para o cuidado do
pessoa com doença crônica: diabetes
diabetes mellitus pela APS no Brasil.
mellitus20

Apresenta estratégias para o cuidado da
pessoa com doença crônica:
hipertensão pela APS no Brasil.
hipertensão arterial sistêmica21

Projeto Cuida APS

pessoa com doença crônica:
obesidade pela APS no Brasil.
obesidade22

pessoa com doença crônica: o
pessoa tabagista pela APS no Brasil.
cuidado da pessoa tabagista23
Diretrizes Brasileiras para Diagnóstico Apresenta as diretrizes do Ministério da Saúde

e Tratamento da Insuficiência do Brasil para diagnóstico e tratamento da
Cardíaca com Fração de Ejeção insuficiência cardíaca com fração de ejeção
Reduzida24 reduzida.
Pocket Book Light: Diretriz Brasileira Apresenta a diretriz da Sociedade Brasileira

de Insuficiência Cardíaca Crônica e de Cardiologia de insuficiência cardíaca
Aguda25 crônica e aguda.
Nota: Algumas dessas diretrizes estão disponíveis em https://aps.saude.gov.br/biblioteca/index

ou nos links específicos indicados na lista de referências.
Saiba Mais
Os Cadernos de Atenção Básica (CAB) do Ministério da Saúde
estão disponíveis no site do Departamento de Atenção Básica
(DAB), na sessão “Biblioteca”. Aliás, lá vocês também encontram
os documentos de políticas públicas, cartilhas, guias, manuais,
além de revistas e relatórios, folders e cartazes que podem ser
úteis para sua unidade: Vocês podem acessá-lo clicando aqui.

Projeto Cuida APS
Quadro 2. Sites de diretrizes internacionais abertos e gratuitos de temas gerais em língua estrangeira
Material Endereço
www.cma.ca/En/Pages/clinical-
Diretrizes do Canadá
practice-guidelines.aspx
Guias de Prática Clínica da Espanha www.guiasalud.es
Guias de Prática Clínica dos Estados

www.guideline.gov
Unidos da América
National Institute of Clinical

https://www.nice.org.uk/
Excelence (Reino Unido)
SIGN (Escócia) www.sign.ac.uk
Cochrane https://www.cochranelibrary.com
Associação Médica Brasileira https://amb.org.br/projeto-diretrizes/
Fonte: adaptado de Stein (p. 245)26.

Projeto Cuida APS
Quadro 3. Lista de sugestões de diretrizes clínicas abertas de boa qualidade sobre temas
específicos em língua inglesa
Tema Sugestão
Global Initiative for Asthma: https://ginasthma.org/reports/

Asma
Buscar pelo "GINA main report" mais atualizado.
Global Initiative for Chronic Obstuctive Lung Disease:

Doença pulmonar https://goldcopd.org/
obstrutiva crônica
Buscar pelo "GOLD report" mais atualizado
Evidence-Based Guideline for the Management of High

Hipertensão arterial Blood Pressure in Adults: Report from the Panel Members
sistêmica Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8):
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/1791497
Standards of Medical Care in Diabetes
Diabetes mellitus American Diabetes Association:

https://professional.diabetes.org/content-page/practice-
guidelines-resources
U.S. Preventive Services Task Force:

Rastreamento de
https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/topic_s
doenças
earch_results?topic_status=P

Projeto Cuida APS
Outras estratégias organizacionais para estimular as

práticas baseadas em evidências nas unidades de saúde
Além de estimular o uso de diretrizes clínicas na unidade de saúde, deixando-as

disponíveis para os trabalhadores utilizarem, considerando o que aprendemos sobre
fatores que facilitam e as barreiras à implementação de práticas baseadas em evidências
(Figura 4), é possível formular estratégias práticas para estimular a implementação de
práticas mais adequadas às evidências científicas em sua unidade.
Marilda enfrentou o problema da fila de encaminhamentos chamando os

profissionais envolvidos para uma reunião não programada. Será que ela
poderia pensar em formas de incorporar esse tipo de discussão na rotina de
trabalho de maneira mais organizada e contínua? Quais outras ideias vocês
dariam para Marilda poder estimular práticas baseadas em evidências na
UBS em que ela atua?
Algumas estratégias possíveis seriam a realização de reuniões técnicas, a

proposição de grupos de trabalho, além da utilização do telessaúde, que são descritas a
seguir.
Reuniões técnicas
Uma ideia estruturante é a instituição de reuniões técnicas periódicas para

discussão de temas clínicos comuns da prática. Por exemplo, toda quarta-feira, das 11h às
12h, um profissional fica responsável por apresentar um seminário sobre determinado
tema. É recomendável que não se escolha um tema muito extenso. Nesse momento, a
UBS opera com escala mínima para urgências e emergências. Como as pessoas com
condições crônicas estão cada vez mais presentes nos serviços e são atendidas por todos,
é importante que todas as equipes estejam representadas: saúde bucal, equipe
multiprofissional etc. Com o tempo, a população irá aprender que, nesse horário, na UBS,
há reunião para qualificação do cuidado e então a procura por atendimento nesse
horário irá cair. Aliás, um ou mais pacientes podem ser convidados para participar das
reuniões, contribuindo com o olhar de quem sofre de um determinado problema de
saúde e fortalecendo o vínculo entre a equipe e a comunidade.

Projeto Cuida APS
A ideia é trazer atualizações sobre temas do dia a dia, aos quais os profissionais
estão acostumados. A curadoria das fontes de evidências escolhidas pelo trabalhador
pode ser feita por vocês, gestores, ou por outras pessoas ou instituições que tenham a
competência específica, sempre tomando cuidado com escolhas realmente baseadas em
evidências sólidas e sem conflitos de interesses.
Pode ser interessante, eventualmente, realizar reuniões separadas por categorias

profissionais, uma vez que a abordagem de cada profissão contém informações
específicas. A escolha dos temas deve envolver as necessidades dos profissionais. Pode ser
feito um cronograma com os temas prioritários.
É recomendável que a reunião tenha lista de presença e que seja registrada uma
pequena ata contendo: tema, responsável, principais referências bibliográficas e possíveis
encaminhamentos, por exemplo, mudança no fluxo de atendimento às pessoas com
queixa, mudança nos critérios de encaminhamento ao especialista e assim por diante.
Grupos de trabalho
Além das reuniões técnicas, podem-se criar grupos de trabalho temáticos para
estudo específico de algum assunto de interesse. Essa estratégia é particularmente útil
quando se precisa estudar rapidamente um tema, como no caso de doenças novas ou
surtos. Por exemplo, se em sua comunidade houver um surto de diarreia, pode-se formar
um grupo multiprofissional para debruçar-se mais rapidamente sobre o assunto, dando
uma resposta mais assertiva e atualizada à comunidade. Depois de um tempo, o grupo
pode se dissolver.
Também pode ser muito potente a criação de um grupo de trabalho de práticas

baseadas em evidências. O grupo pode ficar responsável por implementar algumas
dessas ideias que estamos sugerindo.

Projeto Cuida APS
Telessaúde
O TelessaúdeRS é um projeto da Universidade Federal do Rio Grande do Sul

(UFRGS) em parceria com o Ministério da Saúde e com a Secretaria Estadual de Saúde do
Rio Grande do Sul, entre outras instituições. Foi criado para atender trabalhadores da
Atenção Básica, e também gestores, para que possam discutir dúvidas de casos clínicos
específicos.
As teleconsultorias podem ser feitas através de uma plataforma online e via

telefone: 0800 644 6543. A plataforma de telessaúde do Ministério da Saúde é uma
ferramenta disponível para todos os profissionais dos núcleos de telessaúde do Brasil
vinculados à plataforma nacional. A equipe do Canal 0800 funciona de segunda a sexta,
das 8h às 17h30 (horário de Brasília).
Saiba Mais
Se quiserem saber mais sobre como utilizar o TelessaúdeRS
acesse o vídeo TelessaúdeRS - UFRGS e o site.
Na UBS Dona Ivone Lara, foi instituída uma reunião técnica semanal, às
sextas-feiras, que é um dia mais tranquilo na UBS, no horário entre às 10h e
às 12h. Ficou combinado que, na primeira reunião, os profissionais
construirão juntos um cronograma de temas de interesse para revisão das
evidências. Um representante de cada categoria profissional se
comprometeu a estar presente e a repassar a ata da discussão para seus
colegas que não puderem participar. A gestora Marilda pediu apoio da
gestão municipal no levantamento de indicações de literatura para os
temas. Foi criada uma lista de bibliografias de boa qualidade para consulta,
que fica em um mural da UBS.

Projeto Cuida APS
Considerações Finais
Para que um serviço de saúde funcione à luz das evidências científicas, os

profissionais de saúde e gestores precisam primeiramente reconhecer que é um desafio
manter-se atualizado em um cenário de alta pressão assistencial. É preciso que os
profissionais reconheçam suas limitações de conhecimento e trabalhem juntos para
encontrar formas de buscar informações de qualidade.
Os gestores têm papel fundamental na implementação de práticas baseadas em

evidências em um serviço, uma vez que a literatura mostra que os trabalhadores,
especialmente na Atenção Primária, reconhecem que as barreiras institucionais são os
principais fatores que dificultam sua aplicação.
Há diversas estratégias que um gestor pode implementar em uma UBS para

estimular a cultura das evidências científicas. É importante, porém, que o gestor analise
quais ideias podem ser mais facilmente implementadas e também identifique aquelas
que podem ser mais difíceis. Entre tais ideias, nesta aula destacamos a utilização de
diretrizes clínicas e outros materiais de boa qualidade, a implementação de reuniões
técnicas periódicas, a criação de grupos de trabalho específicos e a utilização do
telessaúde.
Saiba Mais
Vocês sabiam que o uso das evidências científicas não se
restringe às práticas clínicas, mas pode contribuir na formulação
de políticas públicas? Leia o artigo intitulado "Como usar a
abordagem da Política Informada por Evidência na saúde
pública?”, publicado em 2018 pela revista Saúde em Debate27,
clicando aqui.

Projeto Cuida APS
Referências
1. Guyatt G, Meade MO, Grimshaw J, Haynes RB, Jaeschke R, Cook DJ, Wilson MC,
Richardson WS. EBM Practitioners and Evidence-Based Care. In: Guyatt G,
Meade M, Cook D, editors. Users’ guides to the medical literature: a manual for
evidence-based clinical practice. Boston, MA: McGraw-Hill; 2015. [Acesso em 30
maio 2022] Disponível em:
https://jamaevidence.mhmedical.com/content.aspx?bookid=847&sectionid=69
031512.
2. Guyatt G, Meade M, Cook D, editors. Users’ guides to the medical literature: a

manual for evidence-based clinical practice. Boston, MA: McGraw-Hill; 2014.
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Projeto Cuida APS
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Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica.
Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014. (Cadernos de Atenção Básica, n. 35).

Atenção Básica. Guia alimentar para a população brasileira: promovendo a
alimentação saudável. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2008. (Série A. Normas
e Manuais Técnicos).
17. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Primária à Saúde.

Departamento de Promoção da Saúde. Guia de atividade física para a
população brasileira. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2021 [acesso em 23 maio
2022]. Disponível em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_atividade_fisica_populacao_bra
sileira.pdf ISBN978-85-334-2885-0.

Atenção Básica. Rastreamento. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2010. (Série A.
Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Primária, n. 29).

Atenção Básica. Saúde mental. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013.
(Cadernos de Atenção Básica, n. 34).

Projeto Cuida APS

Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica:
diabetes mellitus. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2013. (Cadernos de Atenção
Básica, n. 36).

hipertensão arterial sistêmica. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014. (Cadernos
de Atenção Básica, n. 37).

obesidade. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2014. (Cadernos de Atenção Básica,
n. 38).

Atenção Básica. Estratégias para o cuidado da pessoa com doença crônica: o
cuidado da pessoa tabagista. Brasília, DF: Ministério da Saúde; 2015. (Cadernos
da Atenção Básica, n. 40).
24. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias (Conitec). Diretrizes

brasileiras para diagnóstico e tratamento da insuficiência cardíaca com fração
de ejeção reduzida. Relatório de recomendação n. 409. Brasília, DF: Ministério
da Saúde; 2018 [acesso em 23 maio 2021]. Disponível em:
http://conitec.gov.br/images/Protocolos/20201211_Relatorio_Diretrizes_Brasileira
s_ICFER_Final_409_2018_publicao2020.pdf.
25. 25. Comitê Coordenador da Diretriz de Insuficiência Cardíaca. Pocket Book

Light: Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e Aguda. Arq Bras
Cardiol. 2018 [acesso em 23 maio 2022];111(3):436-539. Disponível em: https://sbc-
portal.s3.sa-east-
1.amazonaws.com/diretrizes/Pocket%20Books/2019/Diretriz%20Brasileira%20de
%20Insuficiência%20Cardíaca%20Crônica%20e%20Aguda.pdf.
26. Stein AT. Medicina Baseada em Evidências aplicada à prática do médico de

família e comunidade. In: Gusso G, Lopes JMC, Dias LC, organizadores. Tratado
de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática. 2a. ed.
Porto Alegre: Grupo A; 2019. v. I, p. 238-246.

Projeto Cuida APS
A Autora
Clarissa Willets
Médica com residência em Medicina de Família e

Comunidade – Universidade de São Paulo (USP). Doutora
em ciências – Universidade de São Paulo (USP). Médica de
Família e Comunidade do município de São Paulo e tutora
do programa de residência de Medicina de Família e
Comunidade da Universidade de São Paulo (USP) entre
2013 e 2021. Atualmente é Professora Assistente da
Faculdade Israelita de Ciências da Saúde Albert Einstein –
Curso de Medicina

Projeto Cuida APS
Este material integra a coleção de e-books do Curso de Extensão “Gestão dos Serviços da
APS e o Monitoramento do Cuidado das Pessoas com Condições Crônicas”. O curso faz
parte do conjunto de ofertas do Projeto Cuida APS: cuidado das pessoas com doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT), iniciativa do Hospital Alemão Oswaldo Cruz (HAOC) em
parceria com o Ministério da Saúde (MS) e Conselho Nacional de Secretarias Municipais de
Saúde (CONASEMS), estabelecida por meio do Programa PROADI-SUS, para o triênio de
2021-2023.
O curso teve elaboração e produção de seus materiais educacionais iniciada em 2021 e se

estendeu até a abertura da primeira oferta do curso, ocorrida entre julho de 2022 e janeiro
de 2023. Portanto, os referenciais técnico-políticos estiveram em consonância com o seu
momento de produção. Uma segunda oferta do curso foi realizada no período de junho a
novembro de 2023.
Os recursos gráficos e educacionais e a linguagem abordada foram escolhidos para atender

às necessidades formativas do público do curso. Todos os textos, imagens, vídeos e outros
materiais são protegidos por direitos autorais e outros direitos. O direito de propriedade dos
materiais é do Ministério da Saúde e poderão ser utilizados apenas para fins de forma
gratuita, condicionada à citação do autor, conforme licença Creative Commons.

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Evidências e Estratégias de Cuidados

Projeto Cuida APS

Curso de Extensão EaD

Clarissa Willets Bezerra

MINISTÉRIO DA SAÚDE HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ

EQUIPE TÉCNICA DO HOSPITAL ALEMÃO OSWALDO CRUZ (HAOC)

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 03

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas

Apresentação da Aula ................................................................................................................................................................................................. 05

Objetivos de Aprendizagem ................................................................................................................................................................................. 05

A prática clínica baseada em evidências ................................................................................................................................................... 07

Medicina baseada em evidências ............................................................................................................................................... 08

Desafios à aplicação de práticas baseadas em evidências .......................................................................................................... 12

Soluções para a aplicação de práticas baseadas em evidência .............................................................................................. 16

O uso de diretrizes clínicas .................................................................................................................................................................. 16

Relação de diretrizes clínicas e outras fontes de informação confiáveis para o

enfrentamento das condições crônicas não transmissíveis ............................................................... 18

Outras estratégias organizacionais para estimular as práticas baseadas em evidências nas

Reuniões técnicas .................................................................................................................................................................. 23

Grupos de trabalho .............................................................................................................................................................. 24

Considerações Finais ................................................................................................................................................................................................... 26

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 04

Olá, colegas gestores!

Manter-se atualizado é um dos grandes desafios dos trabalhadores da Atenção

Nesta aula, vamos conhecer os conceitos da Prática Baseada em Evidências

Ao final desta aula, vocês serão capazes de:

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 05

Para iniciarmos nossa conversa vamos lembrar da minissérie que é

Na minissérie, a gerente Marilda está com dificuldade de obter

Nesta aula, a história da Minissérie se amplia, pois a gerente Marilda

Marilda está preocupada com a espera e pensa em verificar se há

Durante a reunião, ela verifica que parte dos encaminhamentos foram

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 06

A prática clínica baseada em evidências

Para oferecer às pessoas um cuidado em saúde de alta qualidade é preciso que

Mas, o que isso significa, afinal?

• coerentes com as melhores evidências científicas disponíveis sobre os

• consistentes com os valores e preferências dos pacientes2.

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 07

Mas, primeiro, vamos conhecer a Medicina Baseada em Evidências (MBE), um

Medicina baseada em evidências

O movimento da Medicina Baseada em Evidências (MBE) é um fenômeno

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 08

A Figura 1 e a Figura 2 apresentam os objetivos e os três elementos da MBE,

Figura 1. Objetivos da Medicina Baseada em Evidências, segundo Guyatt

Fonte: elaboração própria.

Figura 2. Três elementos que definem a Medicina Baseada em Evidências

Fonte: elaborada a partir de Guyatt et al 1.

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 09

Conceitualmente, há três princípios fundamentais da MBE:

I. Fazer boas decisões clínicas depende de ter conhecimento sobre as

II. A MBE oferece uma maneira de decidir se determinada evidência é mais ou

Para avaliar se uma evidência é de boa qualidade, a MBE propõe um guia de

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 10

Figura 3. Hierarquia de evidências para intervenções terapêuticas

Ensaios clínicos N-of-1

Pesquisa básica: laboratório, fisiologia, etc.

Fonte: adaptada de Guyatt5.

Aula 07 - Evidências e Estratégias de Cuidados a Pessoas com Condições Crônicas 11

Desafios à aplicação de práticas

Agora que sabemos a importância das PBE, vamos voltar um pouco

Vocês já pararam para pensar em quais são os fatores que podem