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CURSO

Reitor Supervisão de Tutoria Audiovisual


Ubaldo Cesar Balthazar Fernando Wolf Carolina Arruda (supervisão)
Luiz Gabriel Braun
Vice-reitora Técnico-Científica
Leonardo Campos Silva
Alacoque Lorenzini Erdmann Deidvid Abreu
Nathan Luchina
Laura Brehmer
Secretário de Educação a Distância
Bruna Korb
Fernando Alvaro Ostuni Gauthier Design Instrucional
Ketryn Alves
Maria Alice de Carvalho Echevarrieta (supervisão)
Ivan Merten
EQUIPE DE PROJETO Thiago Panegace de Avila
Lucas Bruni
Coordenação Marcia Bortolato
Linguagem & Memória
Eleonora Milano Falcão Vieira Pupella Machado Cardoso
Samara Laís Zimermann (supervisão)
Letícia Possamai Della
Vice-Coordenação
Cleusa Iracema Pereira Raimundo
Paulo Otávio D´Tolis
Luciano Patrício Souza de Castro
Larissa Malu dos Santos
Magno Cruz
Gestão Suziane da Silva Mossmann
Design Gráfico
Luísa Scaff (supervisão)
Programação
Lara Lodi da Silva (supervisão)
Giovana Schuelter
Alexandre Garcez
Julia Carmen Damiani
Sibéli Regina da Silva
Felipe Santos
Luka Ferreira Rezende
Felipe Castoldi
Maria Eduarda Zimmermann
Grasiele Fernandez
Paulo Otávio Coimbra
Jaqueline de Ávila
Rodrigo dos Santos Silva
Andreia Mara Fiala (supervisão de moodle)
Matheus Lufiego
Secretaria
Tarcila Zanatta
Luis Antônio Bento
Natassia Alano
GERENCIAMENTO DE CASOS

Neste módulo apresentaremos os conhecimentos mais atuais sobre


o uso de substâncias e sobre como atuar no gerenciamento de
casos de pessoas que têm algum Transtorno por Uso de Substâncias
(TUS). Após a leitura deste módulo, você poderá compreender
especificidades sobre os diferentes tipos de drogas, seus efeitos e
o modo como atuam na vida dos sujeitos, incluindo seus efeitos no
cérebro. Poderá, também, avaliar os aspectos clínicos, psicológicos e
sociais associados ao TUS, a motivação do paciente em modificar sua
estratégia de uso da droga e, por fim, quais cuidados que se deverá ter
para manter uma aliança terapêutica de alta eficácia com o paciente.

Conteudista: Carga horária:


Frederico Duarte Garcia 28 horas
Objetivo Educacional do Módulo

Ao trazer em cena o tema do uso, abuso e dependência de drogas,


este módulo tem como objetivo contribuir para um olhar ampliado
sobre o fenômeno do uso de drogas e possibilitar aos profissionais
de saúde gerenciar casos de pessoas que apresentam problemas com
algum tipo de droga. Para um cuidado integral com estas pessoas,
este módulo oferece conhecimentos e reflexões sobre diferentes
aspectos do sujeito, sejam clínicos, psicológicos e sociais, oferecendo
aos profissionais estratégias para conhecer e avaliar o grau de
motivação do sujeito para o tratamento do uso de drogas.
SUMÁRIO

Capítulo 1
Álcool e outras drogas: uso, abuso e dependência

Capítulo 2
Avaliação da pessoa que faz uso de drogas

Capítulo 3
A motivação como estratégia para o tratamento
do uso de álcool e outras drogas
Introdução ao Módulo

Neste módulo, apresentaremos alguns conceitos importantes para


ajudá-lo a compreender os diferentes tipos de drogas, seus efeitos
no cérebro e como elas influenciam na vida dos sujeitos. Também
abordaremos estratégias relativas à avaliação de aspectos clínicos,
psicológicos e sociais de pessoas com diagnóstico de Transtorno por
Uso de Substâncias, bem como a motivação do paciente para modificar
sua estratégia de uso da droga. Por fim, discutiremos sobre os cuidados
necessários para manter uma aliança terapêutica de alta eficácia com o
usuário do serviço de saúde.
Vamos começar tentando entender melhor o que é uma droga e como
ela age no nosso cérebro. Para isso, partiremos de alguns questionamentos.
As pessoas usam drogas com um fim e, geralmente, a finalidade do uso
é modificar nossas percepções ou sentir alguma sensação agradável ou
prazerosa. Mas será que o uso de drogas sempre abrange sensações
prazerosas? Ou, ainda, o uso de drogas tem consequências negativas?
Muitas pessoas dizem que sim, mas quais são essas consequências?
Você sabe a diferença entre intoxicação, uso, abuso e dependência de
drogas? Já ouviu falar de circuito de recompensas? Sabe como rastrear o
uso de drogas dos pacientes que você avalia? Já ouviu falar de avaliação
motivacional? E de aliança terapêutica e do reflexo corretor?
É sobre todos esses temas que iremos conversar ao longo deste
módulo. Bom estudo!
A partir da leitura das Histórias apresentadas nos Cenários
Problematizadores, você identifica narrativas semelhantes no
seu território de atuação? Como ocorre o gerenciamento de
situações relacionadas ao uso de álcool e outras drogas no seu
território? Qual é a sua percepção sobre esses gerenciamentos?

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CAPÍTULO 1
ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS: USO, ABUSO E DEPENDÊNCIA

Ao final deste capítulo, você poderá compreender melhor o conceito de


drogas, seus padrões de uso segundo a Organização Mundial de Saúde e
a forma como as drogas agem, produzindo a dependência química.

Seções de estudo:
1. Dados sobre o uso de drogas no Brasil e no mundo
2. O que é droga?
3. O uso de drogas e a dependência química
4. Compreendendo como a droga pode produzir a dependência química

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1. Dados sobre o uso de drogas no O Relatório Mundial de Drogas das virtude da morte de usuários de drogas
Brasil e no mundo Nações Unidas de 2017 <http://www. ilícitas (UNITED NATIONS OFFICE ON
unodc.org/lpo-brazil/pt/frontpage/2017/06/ DRUGS AND CRIME, 2017).
O uso de drogas é um tema de grande cerca-de-29-5-milhes-de-pessoas-em-todo- Nesse sentido, quando falamos
relevância clínica e social. Quem não o-mundo-sofrem-de-transtornos-provocados- em drogas lícitas, como o álcool e
conhece alguém ou já ouviu falar de pelo-uso-de-drogas--os-opiides-so-os-mais- o tabaco, o cenário é ainda mais
um vizinho ou um familiar que teve prejudiciais_-aponta-relatrio-mundial-sobre- impressionante. Metade de população
problemas relacionados ao uso de drogas-2017-do-unodc.html> aponta que brasileira, ou seja, quase 100 milhões
drogas, dentre elas o álcool, parecidos o número de pessoas que usam drogas de brasileiros, consome álcool e 17% da
em algum ponto com as Histórias de é elevado em relação à exposição a população adulta é fumante. Além disso,
Luiza, Guilherme e Vitória? Quem nunca outros fatores de risco para a saúde. Ao aproximadamente 20 milhões, ou seja,
escutou um relato de alguém que, assim menos um quarto de bilhão de pessoas 15% da população brasileira, é acometida
como a Luiza, seu pai e seu esposo, (aproximadamente 5% da população por um transtorno por uso de álcool
depois de um tempo de uso de drogas e/ mundial adulta) consumiu drogas ilícitas (LARANJEIRA et al., 2014). Cabe também
ou álcool, teve problemas relacionados a no ano anterior ao relatório. No mundo, dizer que a idade de experimentação das
algum aspecto no organismo, a fatores 30 milhões de usuários de drogas ilícitas, drogas tem caído a cada década, como
psicológicos e sociais e/ou em termos de ou seja, 0,6% da população adulta, têm pode ser visto na Figura 1 para o álcool.
questões jurídicas? De fato, essas cenas algum transtorno causado pelo uso de
são bastante corriqueiras não só para drogas e precisam de tratamento. Esses
quem trabalha no campo da saúde, como danos produzem incapacidade e perda de
também para a população de uma forma anos de vida saudável. Apenas em 2017,
geral. No entanto, a questão que fica estima-se que quase 200 mil pessoas
é: de que forma tais casos ocorrem no perderam a vida, ou seja, 28 milhões de
mundo e no Brasil? anos de vida saudável foram perdidos em

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Esses dados apontam que os
transtornos por uso de drogas são muito
frequentes e que o uso de drogas pode
causar perda de anos de vida saudável.
Além disso, o problema pelo uso de
drogas lícitas, como o álcool e o tabaco, é
proporcionalmente mais importante que
o de drogas ilícitas.

Saiba Mais
vida saudável

O álcool e outras drogas têm sido utiliza-


dos cada vez mais precocemente entre os
adolescentes e jovens. Vale ressaltar que
muitos profissionais da saúde são acio-
nados por pais que descobrem o uso de
drogas feito por seus filhos adolescen-
tes. Sobre essa questão, acesse o módulo
“Acolhendo adolescentes em situação de
Figura 1: idade de experimentação do álcool (anos). Fonte: Garcia (2015), adaptado por SEAD-UFSC (2018). risco” <http://www.aberta.senad.gov.br/mo-
dulos/capa/acolhendo-adolescentes-em-situ-
acao-de-risco> do Portal Aberta.

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Dessa forma, o objetivo do tratamento
deve ser focado, sobretudo, em melhorar
as condições de saúde e de vida da pessoa,
de maneira que ela possa exercer de ma-
neira mais autônoma, independente e ple-
na sua vida. A interrupção do uso da droga
é um dos objetivos do tratamento, mas não
deve ser necessariamente o único objetivo
a ser atingido.

Para Refletir
Agora, feita a leitura desta seção,
procure refletir sobre as Histórias de
Luiza, Guilherme e Vitória.
De que forma os tratamentos oferecidos
a eles poderiam possibilitar condições
melhores de saúde e de vida?

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2. O que é droga
De maneira didática, as drogas
podem ser divididas conforme as suas
O termo “droga” é definido pela ações aparentes no SNC. Essas ações
Organização Mundial de Saúde (1994) podem ser observadas através das Saiba Mais
sintomas e sinais
como qualquer substância não produzida modificações na atividade mental ou no
pelo organismo, a qual tem propriedades comportamento da pessoa que consumiu Aprofunde seus conhecimento sobre os
efeitos das drogas e os sinais decorrentes
de atuar sobre um ou mais de seus a substância (Quadro 1). do uso acessando o módulo “Substâncias
sistemas alterando sua homeostase. Além dos sintomas e sinais descritos psicoativas e seus efeitos” <http://www.
aberta.senad.gov.br/modulos/visualizar/
Nesse sentido, algumas drogas podem no Quadro 1 a seguir, as drogas substancias-psicoativas-e-seus-efeitos-1> do
ser usadas com a finalidade de promover psicotrópicas agem no sistema de Portal Aberta.

efeitos benéficos para o tratamento gratificação e recompensa do cérebro.


de doenças, enquanto outras drogas O uso repetido de drogas pode produzir
produzem efeitos tóxicos ao organismo, a fixação de memórias de longo prazo
causando malefícios à saúde. responsáveis pelo surgimento da fissura.
As drogas psicoativas são aquelas O uso repetido de drogas psicotrópicas
que produzem efeito no Sistema também pode reduzir o potencial
Nervoso Central (SNC), modificando o inibitório do cérebro, podendo produzir
seu funcionamento, podendo causar a perda do controle do uso da droga.
alterações nas cognições, na percepção Iremos abordar as questões relacionadas
das emoções e/ou nos comportamentos. à neurobiologia das drogas mais à frente.
A partir daqui, utilizaremos o termo droga
como sinônimo de droga psicoativa.

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Quadro 1: tipos de drogas segundo a classificação de efeito no sistema nervoso central. Fonte: United Nations Office on Drugs and Crime (2017), adaptado por SEAD-UFSC (2018).

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2.1 Enquadramento legal das drogas de autorização legal ou regulamentar, bem Sanitária (ANVISA), conforme a portaria
como o que estabelece a Convenção de número 433 de 12 de maio de 1998
As drogas têm seu uso regulado em Viena, das Nações Unidas, sobre Substâncias (BRASIL, 1998).
vários países. Essa regulação foi proposta, Psicotrópicas, de 1971, a respeito de plantas
inicialmente, pela Organização das Nações de uso estritamente ritualístico-religioso.
Unidas, visando a diminuir o impacto (BRASIL, 2006)”
negativo das drogas psicotrópicas na
população mundial. Drogas lícitas são aquelas que podem
Para Refletir
No Brasil, a Lei n.º 11.343, de 23 de ser produzidas e comercializadas de forma
Agora, pensando nas Histórias da Luiza,
agosto de 2006, em seu artigo 1º, aponta legal; contudo, elas podem ser submetidas do Guilherme e da Vitória, reflita sobre a
que “[...] consideram-se como drogas a algum tipo de restrição ao uso. Exemplos relação que eles têm com as drogas que
utilizam e sobre os efeitos destas sob
as substâncias ou os produtos capazes de restrição ao uso referem-se ao fato seus organismos.
de causar dependência, assim como de que o álcool e o tabaco não podem ser
especificados em lei ou relacionados em vendidos a menores de 18 anos e alguns
listas atualizadas periodicamente pelo medicamentos não podem ser vendidos
Poder Executivo da União [...]” (BRASIL, sem receitas médicas especiais. 3. O uso de drogas e a
2006). O paragrafo 2º dessa mesma lei Drogas ilícitas são aquelas cuja dependência química
determina que: produção, fabricação, aquisição, comércio,
fornecimento, armazenagem, são proibidas As pessoas podem usar drogas em diversos
“Ficam proibidas, em todo o território por lei. As drogas ilícitas são apresentadas contextos sociais, a exemplo do chamado
nacional, as drogas, bem como o plantio, a nas Listas de Substâncias Sujeitas a uso “recreacional”, e até em contextos que
cultura, a colheita e a exploração de vegetais Controle Especial <http://portal.anvisa.gov. envolvem funções religiosas como é o caso
e substratos dos quais possam ser extraídas br/lista-de-substancias-sujeitas-a-controle- do uso da Ayahuasca ou do cacto peyote.
ou produzidas drogas, ressalvada a hipótese especial> da Agência Nacional de Vigilância

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apontaram para o fato de que nenhum Dentre as centenas de consequências
padrão de consumo de drogas é isento de que o uso de drogas pode causar, destacamos
riscos, ou seja, qualquer tipo de uso pode um grupo específico de transtornos
Saiba Mais ser prejudicial. Por exemplo, a intoxicação mentais denominados “transtornos mentais
funções religiosas aguda pelo álcool pode causar acidentes de e comportamentais devido ao uso de
Para aprofundar seus conhecimentos a res- trânsito. O uso de maconha pode produzir substâncias”, ou, simplesmente, Transtornos
peito da utilização das drogas em contextos
alucinações. Além disso, como vimos por Uso de Substâncias (TUS).
sócio-culturais com função religiosa e ritua-
lística, visite o módulo “Uso ritual de droga” também no caso de Luiza, o álcool tem uma A Organização Mundial de Saúde, na sua
<http://sgmd.nute.ufsc.br/content/portal-aber-
ação tóxica para as células do fígado e para Classificação Internacional das Doenças,
ta-sgmd-2/e01_m49/pagina-01.html> no
Portal Aberta e assista o vídeo “União dos os neurônios. descreve ao menos nove tipos distintos de
Vegetais”<https://www.youtube.com/watch?-
Mesmo que as consequências demorem transtornos produzidos pelo consumo de
v=ODIVUCg7a7E&feature=youtu.be>.
a serem percebidas, qualquer exposição drogas, conforme pode ser visto no Quadro 2.
às drogas pode levar a modificações do
Algumas pessoas percebem efeitos metabolismo e do funcionamento das nossas
agradáveis, que duram o tempo de uso da células e dos nossos órgãos. Um outro
droga. Outras pessoas podem ter efeitos exemplo é o uso de ecstasy. Essa droga, além
colaterais com o uso de drogas, sentindo- de aumentar a temperatura de todo o corpo, o Saiba Mais
se ansiosas, podendo experimentar que pode produzir danos aos órgãos e tecidos, Classificação Internacional das Doenças

alucinações, delírios ou crises de pânico, também se liga a receptores que induzem o Saiba mais sobre a versão 10 da Classifica-
ção Internacional de Doenças e também
bem como outros sintomas percebidos suicídio dos neurônios, um processo também
sobre o Manual de Diagnóstico e Estatística
como desagradáveis. chamado de apoptose. Não é o propósito - 5 acessando o módulo “Critérios diagnós-
ticos: CID-10 E DSM” <http://www.aberta.
Nos últimos anos, diversas pesquisas deste curso aprofundar-se nesses aspectos,
senad.gov.br/modulos/visualizar/criterios-diag-
(DEGENHARDT et al. 2010; DEGENHARDT mas é muito importante que se saiba: não nosticos-cid-10-e-dsm>.
2012, KAUHANEN J; TIIHONEN J. 2017) existe uso de drogas sem consequências.

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Quadro 2: transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias segundo a Classificação Internacional de Doenças, na sua décima edição. Fonte: Organização
Mundial da Saúde (1993).

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Olhando de perto esses critérios,
eles podem dar a impressão de que
os transtornos por uso de substâncias
acontecem em um contínuo, ou seja,
primeiro acontecem as intoxicações,
depois o abuso ou uso nocivo e, por fim,
a dependência química. Contudo, apesar
de parecer existir um contínuo aparente
de gravidade nesses transtornos, eles
não necessariamente acontecem numa
ordem bem determinada. Ou seja, não
é preciso que uma pessoa tenha feito
abuso ou uso nocivo para desenvolver
uma dependência. Isso acontece
porque algumas pessoas apresentam
um grau diferente de vulnerabilidade a
se tornar dependente de substâncias.
Essa vulnerabilidade está relacionada
principalmente aos fatores descritos na
Figura 2: fatores relacionados ao grau de vulnerabilidade. Fonte: SEAD-UFSC (2018).
Figura 2.

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Não se preocupe em memorizar os ou queda. As intoxicações graves podem, Critérios de diagnóstico do
critérios de todos os transtornos pelo uso inclusive, comprometer a vida de uma pessoa. CID-10 para uso nocivo (abuso)
de substância. No próximo capítulo, vamos É o que acontece, por exemplo, no coma de substância
revê-los de maneira mais detalhada. Por alcóolico e nas overdoses por cocaína, que
enquanto preste atenção nos três conceitos demandam cuidados do serviço de urgência
seguintes que são importantes para você e emergência, pois podem ser fatais.
compreender como cada um produz
diferentes graus de consequências.
A intoxicação aguda ocorre quando uma Glossário
pessoa consome uma droga e fica sob os
Intoxicação por droga: estado consequente
efeitos dela, como, por exemplo, a ingestão ao uso de uma substância psicoativa, com-
que Luiza faz de álcool e Guilherme de preendendo perturbações da consciência, das
faculdades cognitivas, da percepção, do afeto
maconha para poder relaxar e ter sono. Esse ou do comportamento, ou de outras funções
efeito é percebido de maneira aguda para e respostas psicofisiológicas. As perturbações
estão na relação direta com os efeitos farma-
a maior parte das drogas, ou seja, ele tem cológicos agudos da substância consumida e
uma duração determinada e, uma vez que a desaparecem com o tempo, com cura com-
pleta, salvo nos casos em que surgiram lesões
droga vai sendo eliminada, ele desaparece, orgânicas ou outras complicações.
salvo nos casos em que surgiram lesões
orgânicas ou outras complicações. As
intoxicações agudas podem ter diferentes O CID-10 por abranger todas as
graus de severidade. As intoxicações leves doenças, incluindo transtornos provocados
normalmente não demandam atenção de por uso de substâncias psicoativas, também
Quadro 3: critérios de diagnóstico do CID-10 para uso nocivo
profissionais de saúde, exceto quando, pelo prevê os critérios de diagnóstico para uso (abuso) de substância. Fonte: Organização Mundial da Saúde
(1993), adaptado por SEAD-UFSC (2018).
efeito da droga, produzem algum acidente nocivo de tais substâncias:

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Algumas drogas têm um efeito de O uso abusivo ocorre quando a droga A síndrome de dependência ou
reserva, ou seja, elas se acumulam no produz algum efeito negativo sobre dependência química é um transtorno
organismo e, apesar de a pessoa não a pessoa que a consome. Esse efeito mental caracterizado por:
perceber um efeito agradável, elas negativo pode ser percebido:
continuam agindo no organismo de 1. perda de controle do uso de droga;
forma mais branda. Esse é o exemplo 1. no organismo (por exemplo, a ressaca, 2. estreitamento do leque de atividades
da maconha. A substância ativa, ou o acúmulo de gordura no fígado, em prol das atividades ligadas ao consumo
seja, que dá a “onda” dessa droga é o chamado de esteatose hepática, as lesões da droga;
Tetrahidrocanabinol, ou THC. O THC neuronais); 3. fissura;
se liga à gordura do organismo e vai 2. no psicológico (aparece como menor 4. abstinência;
sendo liberado durante até 28 dias após tolerância às frustrações, irritabilidade, 5. alternância entre alívio durante o uso da
o consumo da droga. Isso faz com que agressividade); droga e grande sofrimento na ausência ou
o usuário, como no caso de Guilherme, 3. nas relações sociais (pode desencadear na perspectiva de impossibilidade do uso
tenha modificações nas suas funções situações envolvendo violência doméstica, de uma substância;
cognitivas durante um período que pode ruptura ou dano às relações familiares, 6. demais consequências negativas
se estender por até 28 dias após ter amicais ou profissionais); relacionadas ao uso da droga.
fumado a droga, mesmo “a onda” não 4. nos aspectos econômicos (pode
sendo mais percebida por ele. envolver perdas salariais, gasto excessivo Curiosamente, o problema da
com o consumo ou com a recuperação do dependência não é necessariamente
uso de drogas); a droga, mas o comportamento que a
5. nos aspectos jurídicos (pode ocorrer pessoa dependente mantém com ela.
perda da carteira de motorista por dirigir Na História de Vitória, por exemplo,
embriagado, aprisionamento por episódios o consumo de álcool e outras drogas
de agressividade ou por microtráfico etc. fortalecia uma dependência por permitir

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uma fuga dos acontecimentos negativos Dependência é caracterizada pela presença de
do seu contexto social. Goodman
(1990) descreveu os critérios para Repetidos insucessos de resistir à impulsão de realizar um comportamento específico;
dependência que podem ser vistos na Sentimento de tensão antes de iniciar o comportamento;
Figura 3. Repare que, nestes critérios, Sentimento de prazer ou alívio em realizar um comportamento;
o autor não utiliza, em nenhum Pelo menos cinco dos elementos seguintes:
momento, a palavra ‘droga’. Isso porque Agitação ou inquietação caso o comportamento não seja realizado.
é possível se ter dependências referente Preocupação constante ligada a um comportamento ou com as suas atividades
a outras coisas que não somente preparatórias;
drogas (GOODMAN, 1990). Existem Frequência maior ou duração mais longa de um comportamento previsto inicialmente;
dependencias relacionadas ao jogo, às Esforços repetidos para reduzir ou controlar um comportamento;
compras, e, mais recentemente, ao uso Perda de um tempo significativo com a preparação, realização ou recuperação dos
de tecnologias como a internet e das efeitos de um comportamento;
redes sociais. Essas são dependências Persistência do comportamento apesar das consequências negativas (bio, psico, sociais e
comportamentais e não são objeto de econômicas) geradas pelo comportamento;
estudo deste curso; as mencionamos Comprometimento das atividades sociais, profissionais ou de lazer em prol do
apenas para conhecimento de que comportamento;
podemos ter dependências de Tolerância ao comportamento;
comportamentos além das drogas
Figura 3: critérios propostos para a caracterização de um comportamento de dependência. Fonte: Goodman (1990),
(KHOURY, 2017). adaptado por SEAD-UFSC (2018).

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4. Compreendendo como a droga
pode produzir a dependência química

Para entender de que forma as drogas Saiba Mais


Para Refletir
agem no cérebro e como elas produzem circuito de recompensa
Pensando na História da Luiza, do
a síndrome de dependência, é importante Saiba mais sobre os mecanismos de refor-
Guilherme e da Vitória, procure descrever
quais efeitos busca cada um deles quando compreender o circuito de recompensa ço e recompensa e as alterações cerebrais
consomem drogas e quais critérios para influenciadas por aspectos ambientais (so-
(Figura 4). Os mecanismos desse circuito ciais, culturais, educacionais), comporta-
dependência podemos identificar na
descrição desses casos clínicos. são bastante complexos, e, para facilitar mentais e genéticos visitando o módulo do
Portal ABERTA “Neurobiologia: mecanismos
o entendimento de como o circuito de de reforço e recompensa no uso de drogas
recompensa funciona, vamos simplificar de abuso.” <http://www.aberta.senad.gov.br/
modulos/visualizar/neurobiologia-mecanismos-
essa explicação usando algumas imagens. -de-reforco-e-recompensa-no-uso-de-drogas-
Não é importante guardar o nome das -de-abuso>.

áreas cerebrais, mas, sim, entender como


elas funcionam normalmente e como
elas se comportam quando as pessoas
desenvolvem uma dependência química
(WEST, 2006).

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O circuito de recompensa é a parte
A ação das drogas na liberação de dopamina no do nosso cérebro que faz com que
circuito de recompensas, via mesocorticolímbica percebamos certos estímulos e situações
como agradáveis ou recompensadoras.
Essa sensação agradável se deve à
liberação de uma substância chamada
dopamina numa área denominada Núcleo
Accumbens. Assim, todas as vezes que
percebemos algo como prazeroso, seja um
elogio, um carinho, ou quando comemos
algo agradável, uma pequena liberação
de dopamina acontece no nosso cérebro.
Da mesma forma, as drogas produzem um
aumento da quantidade de dopamina no
nosso cérebro. Essa quantidade é superior
ao que as atividades usuais produzem
e é por isso que as pessoas percebem
seu uso como prazeroso. Algumas
pessoas, sobretudo aquelas que têm uma
vulnerabilidade para a dependência, à
medida que usam drogas dessensibilizam
o Núcleo Accumbens, o qual deixa de
Figura 4: Corte Sagital do Encéfalo. Fonte: Garcia (2013), adaptado por SEAD-UFSC (2018).
perceber a dopamina liberada nas nossas
atividades usuais e passa a perceber

23
apenas os estímulos de dopamina etapa da vida, temos dificuldades em Nas pessoas que têm uma vulnerabilidade
produzido pela droga ou por atividades que postergar ou inibir atividades prazerosas para a dependência química, conforme
produzem grande liberação de dopamina. e, praticamente todas as vezes que apresentado anteriormente, a ação das
Essa dessensibilização produz, pouco a uma pulsão prazerosa entra na nossa drogas pode produzir, progressivamente,
pouco, uma diminuição do interesse pelas consciência, nós agimos. uma disfunção do córtex pré-frontal,
atividades que normalmente produzem À medida que amadurecemos, se ou seja, no filtro de nossas pulsões ou
a sensação de prazer e que não sejam nosso desenvolvimento cerebral acontece de nossos desejos. Essa lesão faz com
relacionadas ao uso de drogas. Com o corretamente, esse filtro vai fechando que, pouco a pouco, a pessoa tenha
passar do tempo, a pessoa que desenvolve seus poros e vamos conseguindo filtrar dificuldade de inibir seus impulsos, como
uma dependência acaba abrindo mão de melhor nossas pulsões, postergando, o de usar drogas, e, quando ela começa a
outras atividades que não se relacionem avaliando riscos e benefícios, evitando consumí-las, ela passa a ter dificuldades
ao uso de drogas. Essa modificação de nossos comportamentos, ainda que eles para interromper o uso. Essa disfunção
comportamento é o que chamamos de sejam altamente prazerosos. Considera- do córtex pré-frontal é associada a um
“estreitamento do leque de atividades”. se que esse filtro atinja sua maturidade segundo sintoma da dependência que é a
Uma outra função do circuito de por volta dos 21-25 anos. A partir dessa “perda de controle” do uso da droga.
recompensa está associada à nossa idade, conseguimos ter alguns segundos Além de ser o filtro, o córtex pré-
capacidade de reduzir nossas pulsões. antes de agir diante de atividades frontal é o local de processamento de
Essa capacidade é associada a uma altamente prazerosas. Quando adultos, muitas funções cognitivas. As funções
parte desse circuito que se chama uma forma de permeabilizar esse filtro cognitivas são um conjunto dos processos
córtex pré-frontal. O córtex pré-frontal é o uso de drogas. Quando estamos sob mentais usados no pensamento e
é como se fosse nossa peneira ou filtro o efeito de certas drogas, sobretudo as na percepção e, em último caso, na
de pulsões. Normalmente esse filtro é inibidoras, esse filtro fica mais aberto e aprendizagem. São funções cognitivas
totalmente permeável às nossas pulsões podemos acabar agindo de forma mais a percepção, a atenção, a memória,
quando somos crianças. Assim, nessa impulsiva e com menos planejamento. a linguagem e as funções executivas.

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Muitas dessas funções estão, de alguma Nas pessoas que possuem uma pulsões e suas memórias relacionadas
maneira, comprometidas nas pessoas vulnerabilidade para a dependência à droga. Apesar das drogas agirem no
que apresentam dependências de química, a estimulação da área Tegumentar nosso cérebro em áreas diferentes e
drogas, conforme mostram os estudos Ventral faz com que nosso cérebro com mecanismos diferentes, produzindo
de neuropsicologia que avaliam pessoas responda com mais frequência aos uma ampla gama de efeitos, todas elas
com dependência química (GARCIA, et al, estímulos que lembram o uso da droga, aumentam a concentração de dopamina
2014; CHANDRA, et al, 2016). por exemplo as imagens de drogas, os no circuito de recompensa (WEST, 2006).
Uma outra parte importante instrumentos usados para preparação ou Não é apenas pelo prazer gerado
do circuito de recompensa é a área consumo da droga, a ansiedade ou a disforia, a partir da estimulação do circuito de
Tegumentar Ventral. Normalmente essa uma sensação ou estado de mal-estar, recompensa que a pessoa dependente
área ajuda na fixação de memórias de ansiedade ou tristeza. Isso faz com que, na acaba continuando seu comportamento
associação, sobretudo de atividades consciência da pessoa com dependência, de uso da droga. Sabe-se que, na
que têm uma resposta percebida como surjam pensamentos e pulsões para que ela ausência de exposição à droga, acontece
prazerosa, ou seja, que libera dopamina faça uso ou continue o uso da droga. Esse uma hipoestimulação de várias regiões
no Núcleo Acumbens. Essas memórias mecanismo é responsável pelo sintoma do cérebro e da via dopaminérgica,
servem para nos alertar de que podemos chamado de “fissura”. produzindo sintomas desagradáveis na
sentir algum prazer quando nos Podemos depreender dessas pessoa que apresenta a dependência, tais
confrontamos com alguns estímulos. explicações que a dependência química como disforia, ansiedade e irritabilidade,
Um exemplo desse fenômeno acontece é um transtorno mental resultante das experimentados na abstinência da
quando sentimos o cheiro de uma comida alterações causadas pela droga no circuito droga. O conjunto desses sintomas
percebida como gostosa. A estimulação de recompensa. Essas alterações fazem desagradáveis caracterizam outro
do nosso olfato nos coloca em estado com que a pessoa com dependência sintoma da dependência química que
de alerta e faz com que pensamentos de modifique seu modo de perceber é chamado de “abstinência”. Evitar os
como comer seria bom naquele momento. estímulos prazerosos, de controlar suas sintomas de abstinência acaba sendo

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um grande propulsor para que a pessoa neuronal, à alteração de circuitos e à perda de força de vontade”, um “problema
com dependência acabe mantendo o de funções cerebrais. A perda de função moral”, ou a “falta de Deus”, entre outras
uso regular ou compulsivo, ou seja, um pode levar a mudanças de comportamento coisas que se dizem sobre o dependente.
modo de utilização da droga que não se e alterações a longo prazo de diversas Dependência química é uma doença
consegue resistir ou conter (KOOB, LE funções executivas do sujeito. crônica, causada pelas alterações
MOAL, 1977). Compreender essas alterações no neuronais que a droga causa no cérebro.
Pessoas com dependências circuito de recompensa é importante A dependência química é uma
químicas, apesar dos sinais evidentes e para entender que alguns sintomas doença crônica, causada pelas alterações
devastadores causados pelos efeitos da da dependência química persistem neuronais que a droga causa no cérebro,
droga, possuem uma reduzida habilidade mesmo após a extinção do efeito da a qual apresenta grande impacto na vida
de inibir o uso excessivo da substância. droga, podendo acentuar-se com familiar, social, emocional e profissional
As disfunções de regiões específicas do o uso continuado desta. Nesses da pessoa dependente. Os impactos e
circuito de recompensa estão também termos, mesmo quando a pessoa com prejuízos provenientes da dependência
relacionadas ao desenvolvimento dependência está sem o efeito da podem ser agravados pelas mudanças
dessa pouca percepção dos problemas droga, ela pode apresentar dificuldades no padrão de uso, pelas comorbidades
que a droga produz. Esse sintoma é para controlar suas pulsões, podendo psiquiátricas associadas à dependência,
chamado de anosognosia ou negação/ apresentar percepção aguçada pelas novas drogas introduzidas no
desconhecimento da própria dependência relacionada a estímulos que a fazem mercado legal e ilegal e, por vezes,
química (GOLDSTEIN et. al, 2009). Essas pensar no uso de drogas. Pode, pelo envolvimento do indivíduo com a
mudanças nos circuitos acontecem não ainda, ter dificuldades para perceber criminalidade.
somente pela ação farmacológica das estímulos prazerosos, bem como evitar
drogas, mas também por seus efeitos os sintomas desagradáveis da falta da
neurotóxicos. Esses efeitos podem levar a droga. Assim, é fundamental enfatizar
uma modificação de receptores, à morte que a dependência química não é “falta

26
há um prejuízo no desenvolvimento É o que frequentemente ocorre com as
Você já se perguntou por que nem todas cerebral produzido pelas drogas. É pessoas que têm insônia e começam a
as pessoas que usam drogas desenvolvem
como se o cérebro, que ainda não fumar maconha ou a beber para conseguir
dependência?
amadureceu suficientemente, quando dormir, como vimos na História da Luiza.
exposto às drogas, tivesse uma tendência Outros dois fatores importantes
a amadurecer mais lentamente e isso são a disponibilidade e a aceitação
Essa é uma questão importante e fizesse com que ele se tornasse mais social da droga. A disponibilidade da
complexa de ser respondida. De maneira predisposto à dependência. droga corresponde ao quanto a droga é
simplificada, sabemos que alguns Os transtornos mentais também acessível às pessoas em um meio social.
fatores interferem no risco para que aumentam o risco de uma pessoa No Brasil, o álcool é muito disponível.
uma pessoa desenvolva dependência. desenvolver dependência química. Ele pode ser comprado em quase todo
Esses fatores têm relação com a idade Algumas pessoas que apresentam tipo de estabelecimento comercial
de experimentação, a disponibilidade transtorno de ansiedade generalizada, que trabalhe com produtos do setor
da droga e outros fatores sociais, depressão ou mesmo a esquizofrenia de alimentos, como supermercados,
psicológicos e biológicos que contribuem descrevem algum alívio de certos mercearias, restaurantes, lojas de
para o uso de drogas. sintomas que lhes causa sofrimento conveniência. Isso faz com que a sua
Sabemos que a maior impulsividade quando consomem drogas. Nesses casos, experimentação e uso regular sejam
está relacionada com um maior risco elas acabam usando drogas para “tratar” muito frequentes no nosso país. Por
de se ter um transtorno por uso de os sintomas de seus transtornos e não a outro lado, em termos de disponibilidade
substância. Assim, esse risco é maior causa dos transtornos que padecem. Com e aceitação, a heroína é muito difícil de
quanto mais cedo se inicia o consumo de o tempo, à medida que vão se tornando ser encontrada no Brasil, sendo que,
drogas. Isso é atribuído à imaturidade do tolerantes ao uso da droga, precisam no nosso país, seu tráfico acontece
córtex pré-frontal durante a adolescência aumentar as quantidades de substância quase que exclusivamente nas cidades
e a idade de adulto jovem. Também e, por vezes, acabam dependentes dela. portuárias. Assim, temos pouca

27
experimentação de heroína e raros casos portanto, da pessoa se tornar dependente. tenham um maior risco de se tornar
de dependência química. Por último, a pressão social para dependentes. É certo que esses fatores,
O mesmo não acontece na Europa, em o consumo de drogas em diferentes de forma isolada, contribuem pouco para
que a disponibilidade de heroína é grande. contextos sociais, bem como em diversos que uma pessoa se torne dependente,
Tomando a discussão sob outro ângulo, momentos da vida dos sujeitos também mas, quando juntamos vários fatores, o
a aceitação social da droga por parte é um fator de risco. Na adolescência, risco tende a aumentar.
de um grupo social também influencia por exemplo, é comum que o grupo de
na quantidade de consumo de uma amigos faça pressão em uma pessoa para
determinada droga. Um exemplo que que ela consuma uma droga. O mesmo
ilustra o grau de aceitação de uma mesma acontece, por vezes, com as esposas
droga é o álcool que é bem aceito pela de homens que bebem muito. Para não
Para Refletir
maior parte dos grupos sociais no Brasil, se sentirem distanciadas ou excluídas
das relações sociais do marido, elas Agora, pensando na História da Luiza,
mas seu consumo é muito mal visto por
do Guilherme e da Vitória, quais
alguns grupos religiosos. Assim, apesar da acabam cedendo à pressão para consumir sintomas eles apresentam partindo
das modificações que a droga pode ter
disponibilidade ser alta, de maneira geral, bebidas alcoólicas ou drogas. A pressão
produzido no cérebro de cada um?
no Brasil, entre estes grupos religiosos social usualmente acontece como um Quais são os fatores de risco presentes
nessas histórias de vida?
que possuem pouca aceitação do uso mecanismo de desculpabilização do
de drogas o consumo de álcool e outras grupo, de reconhecimento da pessoa
drogas é baixo e há uma prevalência e de sensação de pertencimento a um
menor de casos de usuários do que na grupo etário ou social. Quem nunca foi
população geral (GARCIA et al., 2015). pressionado a consumir bebidas alcoólicas
Dessa forma, quanto maior a aceitação em festas? Essa pressão também aumenta
social e a disponibilidade de uma droga, as chances de exposição das pessoas
maior é o risco de experimentação e, ao uso de drogas e fazem com que elas

28
RESUMO DO CAPÍTULO

Neste capítulo, você pôde entender o que é uma droga e o que são
drogas psicotrópicas, sendo estas substâncias que agem no nosso
cérebro e que modificam a nossa percepção. As drogas são agrupadas
segundo seus efeitos principais, isto é, estimulantes, inibitórias e
alucinógenas. Elas também podem ser caracterizadas, legalmente,
como lícitas, ilícitas e regulamentadas. Abordamos também nesse
capítulo que as drogas produzem efeitos agradáveis para algumas
pessoas, mas seu uso também pode produzir efeitos desagradáveis
em outras. As evidências atuais mostram, neste contexto, que não
há uso de drogas sem consequências. Essas consequências podem
ser biológicas, psicológicas e sociais. Uma das consequências do uso
de drogas são os transtornos por uso de substância. Os principais
transtornos mentais causados pelas drogas são a intoxicação aguda, o
abuso e a dependência de substâncias. A intoxicação aguda acontece
todas as vezes que uma pessoa percebe o efeito de uma droga. Já o
abuso ocorre quando uma pessoa produz um efeito negativo em seu
organismo, em uma dimensão psicológica ou social decorrente do uso
de determinada droga. Na dependência, temos a perda de controle,
o surgimento da fissura e o estreitamento do leque de atividades por
conta do uso. A dependência é uma doença crônica, marcada por
recaídas e que traz muito sofrimento para a pessoa dependente e para
as pessoas próximas a ela. A dependência química é uma doença do
cérebro, causada pelas lesões que a droga faz nos neurônios e nos
circuitos cerebrais. Essas modificações do funcionamento cerebral
atingem principalmente o circuito de recompensas.
Leituras Complementares

GARCIA, F. D. et al. Vulnerabilidade e dependência química. Belo


Horizonte: 3i Editora, 2016. Disponível em: <https://crr.medicina.ufmg.br/
artigos/77/vulnerabilidade-e-o-uso-de-drogas>.
Acesso em: 23 fev. 2018.

GARCIA, F. D. Manual de abordagem de dependências químicas. Belo


Horizonte: Utópica Editorial, 2013. Disponível em: <https://crr.medicina.
ufmg.br/artigos/71/manual-de-abordagem-de-dependencias-quimicas>.
Acesso em: 23 fev. 2018.

MARQUES, A. C. P. R.; RIBEIRO, M. Guia prático sobre uso, abuso


e dependência de substâncias psicotrópicas para educadores e
profissionais da saúde. São Paulo: Imprensa Oficial, 2006.
CAPÍTULO 2
AVALIAÇÃO DA PESSOA QUE FAZ USO DE DROGAS

Ao final deste capítulo você poderá compreender: de que forma


e qual a importância de se rastrear o uso de drogas na sua prática
clínica; como identificar os padrões patológicos de uso de drogas;
como avaliar as principais consequências orgânicas, psíquicas e
sociais do uso de drogas; e como reportar esses elementos para a
pessoa em atendimento.

Seções de estudo:
1. Por que avaliar o uso de drogas?
2. Rastreio do uso de drogas
3. Identificação dos transtornos pelo uso de substâncias
4. Avaliação de consequências do uso de drogas
5. Devolvendo suas impressões para o paciente

31
1. Por que avaliar o uso de drogas? a oportunidade de falar sobre prevenção tem a ver com nossa ambivalência, pois
e de avaliarmos os possíveis problemas quase todo mundo sabe que o consumo
A avaliação de pessoas que fazem uso relacionados ao uso de substâncias. de drogas pode ser prazeroso, mas tem
de drogas deve sempre considerar os Entre os profissionais de saúde não consequências. Toda essa ambivalência
aspectos individuais, também chamado é muito diferente. Também partilhamos tende as nos levar a racionalizar e a
de subjetivos, os aspectos clínicos, dessa dificuldade de abordar o uso de minimizar nosso próprio consumo de
laborais, familiares e do meio social onde drogas com as pessoas que avaliamos. drogas. Assim, por vezes, os profissionais
vive a pessoa avaliada. O profissional Até porque, por vezes, temos uma opinião de saúde se usam como “termômetro” do
de saúde deverá conhecer os recursos ambivalente sobre o uso de drogas. Essa que é bom ou ruim, seguro ou perigoso
disponíveis na rede assistencial e do ambivalência está relacionada às nossas para as pessoas que avaliam. Lembre-se,
local de atendimento, assim como outros próprias experiências com o uso de tais como abordamos no capítulo anterior,
aspectos que podem influenciar o curso substâncias, como o álcool e o tabaco. todo uso de drogas tem consequências.
clínico da pessoa avaliada. Quem nunca ouviu um colega ou um Então, onde está o limite? Qual
Avaliar e abordar o uso de drogas outro profissional de saúde dizer “eu não referência devemos usar com as pessoas
com as pessoas que atendemos nem tenho problemas e por isso eu uso meu que avaliamos? Usar “socialmente” não
sempre é uma tarefa fácil. Apesar de, consumo de drogas como referência para tem perigo, não tem consequências?
atualmente, as pessoas terem um pouco meus pacientes”, ou “só bebo socialmente, Então, fica a dúvida: o que é “normal”
mais de liberdade para falar sobre o uso isso não é problema”, ou ainda “só bebo nos quando falamos sobre o uso de drogas?
de drogas, esse uso, sobretudo o uso de finais de semana, não sou alcoólatra”, “eu Como devemos abordar uma pessoa que
drogas ilícitas, ainda é considerado um já fumei maconha e não fiquei dependente. faz uso de drogas?
tanto quanto mal visto pela maior parte Maconha não causa dependência”. Essas Todas essas perguntas nos remetem
da população. Por isso, socialmente, frases que escutamos denotam nossas a questões importantes. Vamos tentar
acabamos abordando pouco o assunto limitações em avaliar e julgar o que é respondê-las oferecendo informações
sobre o uso que cada um faz e perdemos um uso “seguro” de drogas. Isso tudo para você refletir.

32
Por fim, vamos exemplificar algumas Apesar da Intervenção Breve parecer
estratégias de abordagem para que você sistematizada, o profissional de saúde
possa usar como referência. pode utilizá-la dentro do seu contexto
A abordagem de avaliação, aqui Saiba Mais de trabalho, com a condição de que
descrita, é parte de uma estratégia mais Intervenção Breve ele guarde uma atitude acolhedora,
ampla, conhecida como Intervenção A Intervenção Breve é uma estratégia de neutra, profissional e empática. Para
Breve. A Intervenção Breve é uma intervenção estruturada, focal (com des- compreender de que forma acontece
taque para o problema principal) e obje-
abordagem clínica que demonstrou tiva, com procedimentos técnicos que essa intervenção, iniciaremos pelo seu
ser mais eficaz para reduzir o consumo permitem estudos sobre sua efetividade. primeiro passo que é o rastreio, ou a
O objetivo da técnica é ajudar no desen-
de álcool e drogas que outras técnicas volvimento da autonomia das pessoas, identificação do consumo de drogas.
(MICHELI; FISBERG; FORMIGONI, 2004), atribuindo-lhes a capacidade de assumir a Em seguida, passaremos pela identificação
iniciativa e a responsabilidade por suas es-
o que foi observado a partir de 29 estudos colhas. Para compreender um pouco mais dos transtornos do uso de substâncias.
randomizados. As pesquisas também sobre essa abordagem, acesse o módulo Por fim, abordaremos a avaliação das
“Intervenção Breve: princípios básicos
indicaram que essa intervenção é mais e aplicação passo a passo” <http://www. consequências do uso de drogas e as
eficaz para homens e que possui um custo aberta.senad.gov.br/modulos/capa/interven- maneiras de dar um retorno de todas
cao-breve-principios-basicos-e-aplicacao-
baixo tendo em vista os benefícios que -passo-a-passo> do Portal Aberta. essas informações ao paciente de forma
apresenta (KANER et al., 2007). clara e eficaz.

33
que se detecte um problema de saúde em
uma fase inicial, caso essa identificação
precoce traga mais benefícios que
Saiba Mais malefícios aos indivíduos (BRASIL, 2010).
Para Refletir prevenção
Quando abordamos o rastreio nas
Se você já fez uso de drogas, como o pessoas que avaliamos, temos que
Para conhecer mais sobre fatores de risco e
álcool e a maconha, reflita, à luz dos
prevenção e sobre como identificar os níveis
conhecimentos que você adquiriu até focar nossa avaliação no fator de risco à
e modelos de prevenção existentes, acesse
aqui, o que essas experiências agregaram saúde que queremos rastrear. Por saúde,
o módulo “Prevenção dos problemas relacio-
para você de positivo ou de negativo e se o
nados ao uso de drogas” <http://www.aberta.
seu padrão de uso é adequado ao seu ver. entenderemos, nesse contexto, o bem-
senad.gov.br/modulos/capa/prevencao-dos-
Se você nunca fez uso de drogas, pense no -problemas-relacionados-ao-uso-de-drogas>. estar físico, psíquico e social, conforme
consumo delas por uma pessoa próxima a
você e avalie os mesmos aspectos. definido pela Organização Mundial
de Saúde (FILHO, 2013). Neste curso,
Quando identificamos, sobretudo, abordamos a exposição ao uso de drogas
o uso precoce, podemos abordar os como um fator de risco à saúde, que
2. Rastreio do uso de drogas fatores de risco antes que estes produzam pode ter implicação em três níveis de
maiores consequências. O rastreio deve prevenção, apresentados na sequência.
Falar de rastreio, de certa forma, é falar sobre ser feito não somente para controlar
prevenção. Pode-se definir prevenção como ou minimizar os fatores de risco, mas,
todos os atos que influenciam na redução acima de tudo, para promover a saúde
da mortalidade e da morbidade das pessoas através da promoção de um “estilo de
(BRASIL, 2010). O controle de fatores de vida saudável”. Além disso, a detecção
risco, como o uso de drogas, pela intervenção precoce visa estimular a conscientização
individual é, de alguma maneira, uma forma dos sinais iniciais de problemas de saúde
de prevenção e promoção à saúde. e rastrear pessoas sob risco. Isso permite

34
Figura 5: os três níveis de prevenção. Fonte: SEAD - UFSC (2018).

35
Assim, o rastreio do uso de drogas de “dose-padrão” como uma maneira
deve ser feito pelos profissionais de saúde simplificada de se saber quanto de álcool
de maneira sistemática, em todas as faixas se está consumindo. Define-se como
etárias e de maneira repetida, visto que dose-padrão uma quantidade de 14
o fator de risco “exposição à droga” pode gramas de álcool, ou seja, 17,5 ml de
ocorrer mesmo em uma pessoa que não álcool puro. Para se calcular o volume de
se expôs a ele previamente. álcool em uma bebida, pega-se o volume
Vamos agora abordar um outro ponto desta e multiplica-se pela concentração
que nos parece importante: há limites de álcool que ela tem, dividindo, ao final,
seguros no uso de drogas? Pense nas por 100. Por exemplo: 340 ml de cerveja,
Histórias da Luiza, do Guilherme e da contendo 5% de concentração alcoólica,
Vitória. Você acha que o uso de drogas contém 17 gramas de álcool puro.
deles é ou foi seguro em algum momento?
Para você compreender melhor esse
conceito de segurança em relação ao
uso de drogas, vamos usar o álcool como
paradigma, tendo em vista que existem
mais estudos avaliando a consequência do
uso de álcool do que de outras drogas.
Para tratar essa questão é importante
destacar que a quantidade de álcool é
variável nas diferentes bebidas alcoólicas,
e, por isso, a Organização Mundial de
Saúde preconiza o uso do conceito

36
Uma dose-padrão de álcool equivale a:

Quadro 4: equivalência da quantidade de álcool em diferentes bebidas, em termos de dose-padrão. Fonte: World Health Organization (1982), adaptado por SEAD-UFSC (2018).

37
A Organização Mundial da Saúde Você consegue perceber a “Como foi a experiência quando você fumou
recomenda que não sejam ultrapassadas importância do rastreio sobre o uso de maconha na última vez?”
duas doses-padrão de álcool por dia e drogas? Você entende agora por que
sugere a abstinência de ao menos dois dias não devemos nos contentar apenas com Perguntas abertas abrem espaço para
por semana. Ou seja, mais de duas latas de uma simples resposta “faço uso apenas a pessoa falar de suas experiências e de
cerveja (340ml) por dia, ou duas taças de social” ou “não tenho problemas, só como percebe seu uso de droga. Elas são
vinho numa noite, ou uma dose de cachaça uso recreativamente”? Por trás dessas mais eficazes do que perguntas fechadas,
por dia já é um uso de risco (WHO, 2010). curtas respostas pode se esconder um as quais devem ser evitadas quando se
O Instituto Americano sobre Políticas uso prejudicial ou abusivo ou mesmo quer introduzir esse tema.
do Abuso de Álcool e do Alcoolismo uma dependência química. Assim, o Além das perguntas abertas, pode-se
(NIAAA) considera que o consumo de profissional de saúde precisa perguntar também usar abordagens estruturadas
quatro doses por dia e mais de 14 doses ativamente e aprofundar sobre o como o questionário CAGE. O termo
por semana para homens e três doses comportamento do uso de drogas das CAGE vem do acrônimo das palavras
por dia e mais de 7 por semana para as pessoas que avalia. Chamaremos esse inglesas Cut-down (reduzir o uso de
mulheres é um consumo de risco. Isso questionamento de rastreio. álcool); Annoyed (incomodado com o
corresponderia a quatro latas de cerveja O profissional de saúde deve fazer o uso de álcool); Guilty (culpado pelo uso
de 300ml para mulheres ou cinco para rastreio do uso de drogas a cada consulta de álcool); Eye-opener (uso de álcool
os homens ao longo de um um dia, já é durante a entrevista das pessoas que pela manhã). O questionário CAGE
um uso a risco (U.S.DEPARTMENT OF avalia. Não existe uma regra para a pode ser visto no Quadro 5. Ele já foi
HEALTH & HUMAN SERVICES, 2007). abordagem, mas o melhor nos parece ser validado no Brasil, em vários contextos
Levando em consideração esse o uso de uma abordagem direta, com uma clínicos diferentes, e apresenta uma alta
parâmetro, pense nas pessoas perto pergunta aberta: sensibilidade para o rastreio de transtorno
de você: quantas delas fazem um uso de uso de álcool (MAYFIELD; MCLEOD;
prejudicial de álcool? “Como você tem usado álcool no último ano?” HALL, 1974; MASUR; MONTEIRO, 1983).

38
Quadro 5: questionário CAGE para o rastreio do uso de álcool. Mais de duas respostas afirmativas sugerem fortemente o diagnóstico de um
transtorno por uso de substâncias. Fonte: Masur e Monteiro (1983), adaptado por SEAD-UFSC (2018).

39
Ainda para rastrear o uso de Sendo composto por dez questões,
álcool, há outras ferramentas, como o o AUDIT auxilia a identificar, conforme a
questionário AUDIT. Esse questionário, pontuação, quatro diferentes padrões de
desenvolvido junto à Organização consumo: uso de baixo risco (consumo que
Mundial de Saúde, é utilizado em vários provavelmente não levará a problemas), http://audit.sead.ufsc.br/

países do mundo e tem uma versão uso de risco (consumo que poderá levar
traduzida e validada em vários contextos a problemas), uso nocivo (consumo
clínicos no Brasil (MÉNDEZ, 1999). que provavelmente já tenha levado a
problemas) e provável dependência.
Apesar de seu uso ter sido ampliado para
vários outros contextos clínicos, o AUDIT http://instrumentos.senad.nute.ufsc.br/audit_c/

foi desenvolvido principalmente para ser


Saiba Mais utilizado em serviços de atenção primária,
por avaliar o uso recente de álcool, ser
Instrumentos de avaliação como o AUDIT
(Alcohol Use Disorders Identification de fácil e rápida aplicação, além de guiar
Test) são bastante utilizados por profis- o profissional em relação ao tipo de
sionais de saúde para auxiliar na identi-
intervenção que deve ser realizada. http://www.aberta.senad.gov.br/medias/
ficação dos problemas relacionados ao
original/201612/20161213-100646-002/medias/
uso de álcool. Para aprofundar seus co- files/E03_M06_questionario_pdf_V05.pdf
nhecimentos sobre o assunto, acesse o
módulo “AUDIT (Alcohol Use Disorders
Identification Test) e AUDIT-C” <http://
www.aberta.senad.gov.br/modulos/capa/
audit-alcohol-use-disorders-identification-
-test-e-audit-c>.

40
Para as outras drogas ilícitas, pode-se Devem ficar claros os seguintes pontos:
usar uma pergunta aberta como “qual é
a sua experiência com o uso de drogas?”.
Saiba Mais • quem é o paciente?
Pode-se usar, também, entrevistas
• por que ele usa drogas?
sem preconceitos
estruturadas como a Addiction Severity • em quais situações ele usa?
• o que ele reconhece de positivo quando
Index - ASI (KESSLER, F. et al., 2012). A Para saber mais sobre o estigma associado
usa drogas?
ao uso de drogas e suas implicações na vida
ASI já foi validada no Brasil pela equipe • o que ele reconhece de negativo quando
dos sujeitos, acesse o módulo “A estigma-
usa drogas?
de Pechansky e Kessler e pode ser um tização associada ao uso de substâncias e
os obstáculos para a detecção, prevenção
importante ponto de partida para a
e tratamento” <http://www.aberta.senad.gov.
compreensão do uso de drogas e de suas br/modulos/capa/a-estigmatizacao-associa-
da-ao-uso-de-substancias-como-obstaculo-
consequências. -para-a-deteccao-prevencao-e-tratamento>.
Nesse sentido, como você pode
ver, não existe fórmula pronta. O mais
importante é perguntar sobre o uso de Outra dica é não ter pressa
Para Refletir
drogas e, uma vez identificado o consumo quando a pessoa falar sobre seu uso de
Reflita como você faria o rastreio do uso
de qualquer droga, interessar-se pela drogas. O profissional de saúde deve
de drogas utilizando as informações das
pessoa e entender melhor esse consumo. abrir a palavra à pessoa e conduzir Histórias da Luiza, do Guilherme e da
Vitória. Pense na melhor estratégia para
O profissional de saúde deve atuar, a conversa de maneira que, ao final
você conseguir obter as respostas que lhe
sempre que possível, sem preconceitos, dessa parte da anamnese, ele possa permitam de fato entender o que a droga
representa para cada um.
sem modelos ideais de “certo” e “errado” ter entendido melhor quem é a pessoa
sobre o uso de drogas. avaliada que faz uso de drogas e o que o
uso de droga representa para ela.

41
3. Identificação dos transtornos pelo Internacional de Doenças ou CID-10, foi
Cabe lembrar que o diagnóstico de
uso de substâncias desenvolvido pela Organização Mundial dependência de substâncias exclui o
de Saúde e é usado mundialmente diagnóstico de uso nocivo e por isso os
dois diagnósticos não devem coexistir em
Então, uma vez que você identificou o para estudos epidemiológicos e uma mesma pessoa.
uso de drogas em uma pessoa que você em pesquisas clínicas. O segundo,
está avaliando, você deve aprofundar proposto pela Associação Psiquiátrica
seu entendimento se esse uso é, de fato, Americana (American Psychiatric
de baixo risco, de alto risco ou se ele já Association), é descrito no Manual
caracteriza algum transtorno decorrente Diagnóstico Estatístico de Doenças
do uso de substâncias. Mentais - DSM 5 (AMERICAN
Para isso, precisamos entender PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 2013).
melhor os critérios que indicam um De maneira global, ambos os critérios
uso nocivo ou abusivo de drogas e a para dependência de substâncias se
dependência. Já falamos um pouco aproximam muito dos critérios de
desses critérios no primeiro capítulo Goodman que citamos no primeiro
deste módulo. Agora, gostaríamos capítulo (GOODMAN, 1990).
de apresentar os critérios que são A avaliação da presença de um uso
internacionalmente utilizados para nocivo ou de uma dependência de
identificar problemas relacionados substâncias se aproximam muito e, como
ao uso de drogas em pessoas que as você poderá ver nos Figura 6 e Quadro
consomem. 6, em apenas uma avaliação pode-se
Dois conjuntos de critérios existem observar os dois diagnósticos, visto
e são usados internacionalmente. que ambos comportam consequências
O primeiro deles, a Classificação negativas para a pessoa que usa drogas.

42
Critério de diagnóstico do CID-10 A dependência de substâncias é
para uso nocivo (abuso) de substância avaliada dentro de um critério temporal,
que vem a ser o ano anterior ao momento
da avaliação, e, por isso, os sintomas
devem ser avaliados considerando esse
espaço de tempo. Note que os critérios
para a dependência de substâncias,
segundo a CID-10, são: a perda de
controle, a fissura, o estreitamento do
leque de atividades e as consequências
negativas, conforme descrevemos no
Capítulo 1 deste módulo.
Cabe aqui reforçar a importância do
rastreio em obter todas as informações
para se caracterizar um transtorno por
uso de substância.

Figura 6: critério de diagnóstico da CID-10 para uso nocivo (abuso) de substância. Fonte: Organização
Mundial da Saúde (1993), adaptado por SEAD-UFSC (2018).

43
Para Refletir
Novamente, pensando nas Histórias da
Luiza, do Guilherme e da Vitória, quais
critérios eles apresentam para que você
possa dizer que existe, nesses casos,
transtorno por uso de substância? Se
você não encontrou alguma informação
na descrição do caso clínico que permita
classificá-los com um dos transtornos
pelo uso de substância da CID 10, qual
seria a melhor estratégia para você
conseguir obter as respostas que lhe
permitam de fato classificá-los com
algum transtorno?

Quadro 6: critérios da CID-10 para dependência de substâncias. Fonte: Organização Mundial da Saúde (1993) adaptado por
SEAD-UFSC (2018).

44
4. Avaliação de consequências das consequências negativas trazidas Por fim, é sobretudo quando o
do uso de drogas pelo uso de drogas. Como você verá paciente não consegue nem perceber seu
abaixo, quando a motivação do paciente problema com as drogas que a percepção
Então, uma vez que você conseguiu para mudar seu comportamento em das consequências negativas é mais
avaliar a existência do uso de drogas e relação ao uso de drogas está muito importante. Nessa fase do processo de
um diagnóstico de um transtorno pelo baixa, é importante que a pessoa mudança, pouco se pode fazer para tratar
uso de substância, é importante avaliar as avaliada conheça as consequências a dependência de drogas, mas é através
consequências deste uso. negativas geradas pelo seu uso e tenha da redução das consequências negativas
É claro que, se você identificou consciência do que é importante para que se pode começar a estabelecer um
que há um uso nocivo/abuso ou uma seu tratamento naquele momento. São vínculo e a motivar o paciente a mudar.
dependência, você já sabe que a pessoa esses conhecimentos, por parte do O perfil de consequências e a
avaliada tem consequências negativas usuário, que ajudarão o profissional de prevalência delas varia com relação ao
pelo uso de drogas. Contudo, nessa saúde a motivá-lo. padrão de uso de drogas, como pode ser
parte da sua avaliação é fundamental visto na Figura 7.
entender melhor e caracterizar em
detalhes o que a pessoa que faz uso de
drogas apresenta como consequências
negativas. Isso porque, como foi dito Saiba Mais
no início, o tratamento não objetiva redução ou compensação
necessariamente a interrupção do uso de
Para aprofundar seus conhecimentos sobre
drogas. Ele objetiva, sobretudo, ajudar a estratégia de Redução de Danos assista
o vídeo “Redução de Danos pelo Brasil”
a pessoa a retomar uma vida autônoma,
<https://www.youtube.com/watch?v=E0t-
independente e plena. Muitas vezes, isso 95t6Wdx4&feature=youtu.be>.
passa pela redução ou compensação

45
Relação entre o uso de drogas e suas consequências

Figura 7: relação entre o uso de drogas e suas consequências. Fonte: Saitz (2005), adaptado por SEAD-UFSC (2018).

46
É sobre essa avaliação que vamos substância, mas eles vão se acentuando Nessa parte da avaliação é importante
discutir a partir desse momento. com o tempo. Esses danos podem ser de que se pergunte sobre todos os aspectos
Ela se torna mais fácil dependendo do uma simples coriza, a exemplo do nariz do funcionamento do organismo do
perfil laboral do profissional de saúde, escorrendo em um usuário de cocaína, a paciente. Deve-se abordar o sono, o
que pode focar mais sob aspectos uma insuficiência hepática grave em um apetite e a alimentação, a libido e o ciclo
psicológicos, sociais ou de saúde geral. dependente de álcool. menstrual, bem como a organização do
É importante que toda a equipe saiba As consequências para a saúde paciente durante sua rotina diária. Devem
avaliar todos os aspectos, para que cada podem inclusive ser o motivo da consulta, ser exploradas também as doenças
membro dela consiga ter uma visão como, por exemplo, uma insônia ou uma sexualmente transmissíveis, como a
completa do paciente. qualidade de sono ruim em alguém que infecção pelo HIV ou as hepatites B e C.
consome drogas estimulantes ou álcool. Uma astúcia nessa avaliação é
4.1 Aspectos físicos ou de saúde geral Os usuários de drogas estimulantes, conhecer um pouco sobre o efeito de cada
como a cocaína, tendem a ter dificuldades uma das drogas sobre os sistemas para
O primeiro aspecto a ser avaliado é a para dormir e, por isso, tendem a usar poder antecipar as perguntas ao paciente,
saúde geral. Lembre-se que, por um lado, medicações para dormir, como os caso este já tenha exposto o que o
o uso de drogas pode produzir danos ao benzodiazepínicos. Por outro lado, o uso incomoda. Enumeramos, para exemplificar,
organismo; por outro, esse uso favorece de álcool piora a qualidade do sono de na Figura 8, as principais consequências
que a pessoa possa ter comportamentos forma que é frequente que as pessoas do uso de álcool para a saúde.
de risco e, com isso, sofrer acidentes, com dependência de álcool se queixem de
expor-se à conduta sexual desprotegida sonolência no dia seguinte. Outros achados
ou ser vítima de violência. podem ser mais evidentes, como a perda de
Os danos produzidos pela droga peso, as lesões cutâneas, as queimaduras
podem ser pouco visíveis ou perceptíveis nas pontas dos dedos ou a gengivite nas
no início do transtorno por uso de pessoas que fazem uso frequente de crack.

47
Figura 8: principais consequências causadas pelo uso de álcool. Fonte: Garcia (2014), adaptado por SEAD-UFSC (2018).

48
4.2 Aspectos psíquicos é infrequente que os familiares dessas Além disso, os sintomas de
pessoas relatem modificações na abstinência podem parecer muito com
Aqui também é importante lembrar que personalidade ou no modo de agir. Muitas comorbidades, além de prejudicar
muitos usuários de drogas procuram famílias relatam que seus parentes as funções cognitivas. Por exemplo,
ajuda com profissionais de saúde usuários perderam o controle do uso de a ansiedade e a irritabilidade que os
porque percebem ter problemas na droga e passaram a apresentar uma maior usuários de drogas inibidoras apresentam
escola ou no trabalho, dificuldades impulsividade, uma menor capacidade quando estão em abstinência, ou a
nos relacionamentos em geral, culpa de planejamento, uma irritabilidade e anergia e a disforia que os usuários de
relacionada ao uso da droga, dificuldades impaciência. Nesse sentido, é importante drogas estimulantes desenvolvem.
financeiras, baixa energia, baixa que se avalie como estão as funções Aproveita-se, nessa etapa da
autoestima, insatisfação com o nível de cognitivas, como a atenção, a memória, avaliação, para explorar quais
produtividade, problemas no sono e na as funções executivas e a inteligência da tratamentos para o uso de drogas a
memória, ou baixa satisfação com a vida pessoa avaliada. pessoa avaliada já fez. Avaliam-se as
(SHARMA; MURTHY; BHARATH, 2012). internações, tratamentos psicoterápicos,
Como descrevemos no Capítulo 1, uso de medicamentos, se a pessoa aderiu
o uso prolongado de drogas modifica Deve-se avaliar a presença de outros a tais tratamentos, e, caso não tenha
transtornos mentais, que chamaremos
o funcionamento do cérebro. Essas aqui de comorbidades. O uso, o abuso e a aderido, as razões disso. Avalia-se se
modificações alteram nossas funções dependência de drogas aumentam o risco alguma de suas comorbidades já foi
de outras doenças, orgânicas ou de saúde
cognitivas e a forma como interagimos mental. Por exemplo, as drogas inibidoras, tratada, se o início delas antecede o uso
com nosso meio. Não é infrequente como o álcool e a maconha, aumentam o ris- de drogas. Aproveita-se esse momento,
co de desenvolvimento de depressão e sui-
que as pessoas que apresentam cídio. As drogas estimulantes e a maconha também, para se avaliar a presença
a dependência de drogas relatem aumentam o risco de sintomas psicóticos e de ideias de suicídio ou a história de
de esquizofrenia.
dificuldades para lembrar das coisas, passagem ao ato suicida.
para fazer certas coisas. Também não

49
4.3 Aspectos sociais

Os aspectos sociais também são muito


importantes de serem avaliados, tendo
em vista que, de um lado, muitas famílias
acabam buscando ajuda devido a esses
aspectos, e, de outro, eles acabam
sendo imprescindíveis para que se possa
assegurar o bem-estar da pessoa avaliada.
Na Figura 9, estão descritos os
aspectos sociais importantes de se
compreender.

Figura 9: aspectos sociais importantes na avaliação feita pelo profissional de saúde. Fonte: SEAD-UFSC (2018).

50
Conhecendo bem os recursos sociais 5. Devolvendo suas impressões
do local onde você trabalha, como para o paciente
os abrigos, albergues, os Centros de
Referência de Assistência Social (CRAS), Saiba Mais Em termos do desenvolvimento das
os Centros de Referência Especializada de trabalho em rede impressões relativas ao paciente,
Assistência Social (CREAS), as associações Saiba mais sobre a importância do trabalho chegamos à etapa mais importante da
com fins sociais e outros recursos e comunitário e sobre os elementos necessá- abordagem que propomos. Nela temos que
rios para a construção de redes de preven-
serviços da Saúde e Assistência Social, ção ao uso de drogas, e de cuidado e prote- pensar em tudo o que escutamos durante
pode-se contribuir com a pessoa avaliada ção ao usuário na comunidade acessando o a avaliação e devemos sintetizar o que foi
módulo “O trabalho comunitário e a contru-
no momento do atendimento, fortalecendo ção de redes de cuidado e proteção” <http:// perguntado, o que foi respondido e o que
assim o trabalho em rede e a formação de www.aberta.senad.gov.br/modulos/capa/o-tra- foi dito espontaneamente pelo paciente.
balho-comunitario-e-a-construcao-de-redes-
vínculo com a equipe que o avalia. -de-cuidado-e-protecao>. Nesse momento é importante
ter certeza de que conseguimos
informações para responder às questões
anteriormente mencionadas:

Para Refletir • quem é o paciente?


• por que ele usa drogas?
Tendo as Histórias da Luiza, do
• em quais situações ele usa?
Guilherme e da Vitória em mente,
• o que ele reconhece de positivo quando
como você descreveria a gravidade das
usa drogas?
consequências do uso de drogas em
• o que ele reconhece de negativo quando
termos da saúde geral, dos aspectos
usa drogas?
psíquicos e sociais de cada um?

51
A partir disso, devemos tentar formular substâncias e me preocupa como ele pode opções de tratamento; e, por fim, as opções
e reenviar ao paciente os seguintes pontos. evoluir em termos de x (enumerar quais de tratamento a longo prazo, como retomar
fatores de saúde geral, psicológicos, sociais, uma vida plena, com mais qualidade. Quando
a. O que me preocupa com relação à jurídicos, familiares você identificou com possível, aproveite esse momento para
pessoa avaliada:
relação ao uso de drogas do paciente)”. negociar um objetivo com a pessoa avaliada.
Relacione o uso de substâncias com as Não esqueça de que, ao final de tudo,
c) Como vejo a evolução:
preocupações do paciente e com o que você deve deixar um registro escrito do
foi observado na avaliação, levantando Explique ao paciente a possível evolução do que foi observado, relatado e discutido
as consequências relacionadas ao uso de uso de substâncias e suas consequências. com o paciente. Dessa forma, você poderá
drogas que o paciente porventura apresente. fazer o acompanhamento dele com as
Identifique o que preocupa você com d) Quais são as soluções caso a pessoa informações que são importantes, de modo
relação ao hábito do paciente e por quê. Por avaliada resolva repensar seu consumo que você e toda equipe possam conhecê-lo
de drogas:
exemplo: “o que me preocupa com relação e ajudá-lo melhor.
ao seu consumo de álcool ou outra droga Nesse momento, explique as formas de
é x (enumerar quais fatores de saúde geral, tratamento que a pessoa pode escolher para
psicológicos, sociais, jurídicos, familiares se tratar. Explique as alternativas para
você identificou com relação ao uso de resolver os problemas de curto prazo, os
drogas do paciente)”. quais são, normalmente, os sintomas ou Para Refletir
problemas que levaram o paciente a buscar
b. Por que me preocupa: a sua ajuda, ou os problemas sociais mais
Escolha ao menos uma de nossas três
Histórias e procure construir um relato
Aqui você deve indicar claramente o que graves que ele apresenta. Exemplifique as sobre como você faria a devolutiva do
que encontrou durante sua avaliação e
você identificou como transtorno por uso de alternativas a médio prazo que o paciente quais seriam as estratégias disponíveis
substância, por exemplo, “eu acredito que possui, tal como tratar as comorbidades e o em seu serviço para ajudar.

você tenha um transtorno de uso de transtorno por substância, e, dessa maneira, as

52
RESUMO DO CAPÍTULO

Neste capítulo, você pôde compreender melhor sobre a importância de


se rastrear o uso de drogas na sua prática de atendimento.
Nessa avaliação, o profissional de saúde encontra como desafio
principal a superação de seus preconceitos e estigmas ligados
às pessoas que fazem uso de drogas. Ele não deve usar as suas
experiências de uso como referência para dizer se alguém tem um
transtorno pelo uso de substâncias. A atividade de rastreio do uso de
substâncias é importante para os três níveis de prevenção e deve ser
realizado de forma sistemática, repetida e para pessoas de todas as
idades. O rastreio, além de identificar precocemente os transtornos por
uso de substância, também permite que as pessoas rastreadas, e mesmo
os profissionais de saúde, tenham consciência dos transtornos por uso
de substância. O rastreio pode ser feito de forma verbal ou estruturada,
com questionários ou escalas validadas, como a CAGE e a AUDIT
para o uso de álcool, ou a ASI-6 para o uso de outras drogas. Uma vez
identificado um uso problemático de substâncias, o profissional de
saúde deve classificar um transtorno por uso de substâncias usando os
critérios da CID-10 ou da DSM 5. Além do diagnóstico, é importante
que o profissional de saúde avalie as consequências do uso de drogas na
pessoa avaliada. Essa avaliação deve englobar aspectos da saúde geral,
psicológicos e sociais. Por fim, é importante que o profissional devolva
uma síntese dos aspectos que ele percebeu com relação ao uso de
drogas pela pessoa avaliada. Essa devolutiva deve levar em conta: quem
é o paciente; por que ele usa drogas; em quais situações ela usa; o que
ele percebe de positivo e negativo em seu uso de drogas.
Leituras Complementares

BRASIL. Rastreamento. Cadernos de Atenção Primária n.º 29. Brasília:


Ministério da Saúde, 2010.

GARCIA, F. D. Manual de abordagem de dependências químicas.


Belo Horizonte: Utópica Editorial, 2013. Disponível em: <https://crr.
medicina.ufmg.br/project/assets/ckfinder/files/MANUAL%20DE%20
ABORDAGEM%20-%20FINAL%2027-02-2014.pdf>.
Acesso em: 20 mar. 2018.

MILLER, W. R.; S.ROLLNICK, S. Entrevista motivacional: preparando as


pessoas para a mudança de comportamentos adictivos. Porto Alegre:
Artmed, 2011.
CAPÍTULO 3
A MOTIVAÇÃO COMO ESTRATÉGIA PARA O TRATAMENTO
DO USO DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS

A motivação é uma parte fundamental para que nos engajemos em


uma mudança de comportamento. Ao final deste capítulo, você será
capaz de definir o que é motivação e ambivalência, reconhecer as
etapas do processo da espiral motivacional e saber como agir diante
de cada uma das etapas motivacionais.

Seções de estudo:
1. Motivação
2. Dificuldade de mudança e ambivalência
3. Processo de mudança
4. Etapas do processo motivacional

55
1. Motivação Neste capítulo, vamos apresentar mudanças, o quanto elas são difíceis
alguns conceitos importantes para a por vezes. Quem nunca tentou mudar
A motivação é uma das bases para avaliação e abordagem das pessoas que o comportamento alimentar e fazer um
a mudança de qualquer de nossos apresentam um transtorno por uso de regime? Quem nunca tentou começar a
comportamentos. Isso não é diferente substância. Esses conceitos e, sobretudo, praticar esportes com regularidade? Quem
nos casos de tratamento do uso de as técnicas de abordagem serão nunca tentou se disciplinar para fazer algo
álcool e outras substâncias. A motivação aprofundadas nos próximos módulos. diferente da sua rotina e, em poucos dias,
pode, assim, ser vista como a base do Assim, nos limitaremos a fazer uma breve voltou ao comportamento anterior?
tratamento, pois é fundamental para seu introdução para que você possa, durante a Os regimes de segunda-feira ou pós-final de
sucesso. Qualquer tratamento, seja ele sua avaliação inicial, ponderar a motivação ano estão aí para nos provar isso. Enquanto
medicamentoso, psicoterapêutico ou das pessoas que você encontra. humanos, estamos cotidianamente
de reabilitação trará resultados pobres tentando nos motivar a fazer coisas
e insatisfatórios naquelas pessoas que diferentes. Nem por isso querer é poder,
não estiverem motivadas a mudar seu Entende-se como motivação um estado sobretudo se não estivermos motivados
interno de prontidão ou de avidez para
comportamento. mudar. Esse estado não é contínuo; pode para essa mudança. Os exemplos acima
É por isso que, em todas as etapas oscilar com o tempo e é influenciado por também nos ajudam a perceber que a
fatores internos e externos à pessoa. A
do tratamento, o profissional de saúde motivação mede, de certa forma, a proba- motivação varia ao longo do tempo, sendo
deve avaliar o grau de prontidão do bilidade de que uma pessoa adote e conti- maior quando estamos convencidos de que
nue utilizando uma estratégia de mudança
paciente para a mudança e realizar de comportamento específico (MILLER; precisamos mudar um comportamento,
abordagens adequadas que objetivem ROLLNICK, 2002). mas ela dificilmente se mantém no mesmo
aumentar sua motivação para mudar nível, principalmente quando temos fatores
seu comportamento em relação à droga que nos influenciam a abrir mão de nossa
e avaliar seu comprometimento com Falar de motivação é falar de nós motivação inicial, como um bom chocolate
essa decisão. mesmos. Pense nas suas próprias ou uma sobremesa de que gostamos.

56
Chamamos os fatores que aumentam que muda com o tempo, com a tomada Sabe-se que é fundamental:
o estado de motivação de facilitadores de consciência, com o amadurecimento
do processo de mudança e, aqueles que da pessoa e da posição dela com o seu
diminuem, de dificultadores da mudança. próprio comportamento. 1. ter uma postura acolhedora;
2. desenvolver uma escuta empática e
No caso de um regime alimentar, ter um Uma pessoa motivada é caracterizada por: atenciosa;
3. mostrar-se autenticamente interessado
amigo que quer fazer o regime junto
em compreender o paciente e ajudá-lo
com a gente e que nos motiva para ativamente, o que contribui favoravelmente
para se alcançar bons resultados com pessoas
continuarmos de regime é um fator
• ter menor resistência à mudança; com transtorno por uso de substância.
facilitador. Começar o regime no período • fazer menos perguntas sobre o problema;
• apresentar afirmações automotivacionais;
de festas de final de ano, quando se sabe • fazer mais perguntas sobre a mudança;
que será convidado para comer, ou ter • discutir sobre as dificuldades que poderá Faz contraposição a esse tipo de
enfrentar no futuro, quando mudar.
um cônjuge que enche a despensa de abordagem uma atitude do profissional de
guloseimas e alimentos que engordam, saúde pautada nas críticas, nos julgamentos,
é um fator dificultador da mudança. na confrontação, na ironia, na coerção ou
Quando falamos de mudança, O profissional de saúde que acolhe e imposições, pois se sabe que esse tipo de
sobretudo em pacientes com um avalia o paciente é também um importante comportamento aumenta a resistência à
transtorno por uso de substância, fator facilitador ou dificultador. Esse mudança e diminui as chances de adesão e
é importante compreender que a profissional pode tanto acelerar o processo de sucesso a um tratamento.
motivação do paciente para mudar seu de mudança, fazendo com que o paciente Assim, cabe aos profissionais da saúde
comportamento de uso da droga não é transite nas diferentes fases e mude seu saber reconhecer a fase do processo de
fixa, inflexível ou imutável. Os próprios comportamento, quanto desacelerar mudança em que a pessoa avaliada está
pacientes nos dizem que já pensaram o processo de mudança. É importante e quais são as estratégias possíveis para
ou tentaram parar de usar a droga em compreender que isso muito depende da ajudá-lo a transitar dentro dessas etapas
algum momento. A motivação é algo atitude dele frente à pessoa que avalia. de maneira mais rápida e eficaz.

57
2. Dificuldade de mudança paradoxal, mas muitas dessas pessoas
e a ambivalência estão ambivalentes em mudar seu
comportamento apesar de conhecerem
Um outro conceito importante para todas as vantagens e desvantagens de
Para Refletir
se compreender o processo de cada um dos comportamentos a adotar.
Pense na sua última experiência para mudança é a ambivalência. Ela é uma
mudar um comportamento – pode ser
um regime para emagrecer, a tentativa reação psicológica normal, que todos
de fazer atividade física regularmente, temos quando somos confrontados a Queremos dizer que todos nós já sentimos e/
tomar algum remédio diariamente, estudar ou sentiremos ambivalência em relação a um
todos os dias. Reflita sobre quais foram os sentimentos conflitantes e coexistentes comportamento em algum momento da vida.
fatores que motivaram você a fazer essa em relação a alguma questão importante.
mudança de comportamento e quais foram
os fatores dificultadores e facilitadores Pense, por exemplo, o quanto é
para você manter essa mudança. Avalie difícil praticar atividades esportivas para Os pacientes que têm um transtorno
acerca da duração de sua motivação e do
seu sucesso nesse processo. algumas pessoas. Elas sabem que fazer por uso de substância experimentam vários
esportes é bom para a saúde, que ajuda episódios de ambivalência quanto a usar
a manter o corpo em boas condições ou não usar drogas durante todo o tempo.
e que, depois de um tempo de prática, Neles, a ambivalência corresponde aos
passarão a sentir uma sensação de bem- sentimentos opostos entre os benefícios
estar. Elas também sabem que assistir de se consumir a droga e os malefícios de
televisão não ajuda a perder peso, que fazê-lo. Ela corresponde à presença, ao
não necessariamente melhora a saúde e mesmo tempo, de uma vontade de usar e de
as faz sentir uma sensação de bem-estar. não usar a droga. Ao final, fica, muitas vezes,
Contudo, muitas pessoas continuam patente o apego ao comportamento de usar
assistindo televisão ao invés de a droga em detrimento da resistência em
praticar atividades físicas. Pode parecer usá-la. Essa hesitação atua como se fosse

58
uma balança, instável, que ora pende sobre a droga, à perda da liberdade e aos Numa abordagem motivacional,
para um lado, ora pende para o outro, efeitos negativos do uso. o profissional de saúde deve dialogar
de acordo com os fatores facilitadores Enfim, sempre existirão vantagens e compreender quais são os aspectos
ou dificultadores. Por exemplo, alguns e desvantagens objetiváveis em se positivos e negativos que a pessoa avaliada
pacientes com transtornos por uso de modificar um comportamento; ou seja, obtém com o uso da droga. Começar
substâncias conseguem não fazer uso da nos dois lados há conflito e, assim, a conversando sobre os aspectos positivos
droga quando estão em casa, ou na frente ambivalência estará sempre presente. ou desejáveis do uso de drogas é também
de um familiar, mas não conseguem não Quanto maior a ambivalência menor é a uma forma de diminuir a resistência à
fazer uso quando estão acompanhados de probabilidade de a pessoa modificar seu abordagem e de demonstrar empatia e
amigos ou quando estão ansiosos. comportamento, pois a percepção do lado aceitação em compreender quais fatores
O apego de continuar a fazer uso da positivo de se manter o comportamento positivos mantêm o uso de drogas pela
droga relaciona-se tanto ao prazer que atuará como uma força no sentido oposto pessoa. Essa abordagem ajuda a pessoa
produz a droga quanto ao sentido que do processo de mudança. com um transtorno por uso de substâncias
a pessoa atribui ao comportamento do a ganhar consciência e a refletir sobre
uso. Esse sentido pode ser construído seu uso. Essa tomada de consciência visa
O profissional de saúde deve encarar a
socialmente (se identificar com um ambivalência como um fenômeno natural, também favorecer, com o tempo, que
grupo social, por exemplo) ou aceitável e compreensível, e não como um o próprio paciente passe a argumentar
“mau sinal” que deve ser vencido através
internamente se concretizar em da persuasão à mudança. Para isso, como a favor da necessidade de mudar seu
pensamentos como “a droga me já abordamos no segundo capítulo, o comportamento de uso da droga.
profissional de saúde deve se interessar pela
ajuda a dormir e a relaxar, sem ela pessoa que avalia e buscar entender melhor o Para melhor manejar a ambivalência,
eu não consigo me sentir bem”. Já a papel da droga na vida dela. O profissional de o profissional de saúde deve evitar
saúde deve atuar, sempre que possível, sem
resistência em usar a droga relaciona-se pressuposições, preconceitos e sem modelos argumentar ou tentar convencer a pessoa
à percepção subjetiva da pessoa de que ideais ou “certos” sobre o uso de drogas. avaliada sobre o que é melhor ele fazer.
o uso está vinculado à perda de controle O papel do profissional de saúde é colocar

59
em evidência os dois lados da ambivalência Diclemente (PROCHASKA, 1997) dividiram de identificar o momento do processo de
e convidar o paciente a expressar o que o processo de mudança em seis fases de mudança em que ele se encontra.
ele pensa sobre cada lado, quais são suas “prontidão para a mudança”, apresentados É importante reconhecer que todos nós
conclusões, como se sente ao constatar no Figura 10: passamos por esses seis estágios nas
essa realidade ou o que pretende fazer a nossas mudanças de comportamento.
respeito (PARADA, 2017). Também é importante ressalvar que as
pessoas avaliadas podem transitar de uma
fase para outra muito rapidamente, e, por
vezes, numa mesma consulta, ela pode
ter um discurso que caracteriza uma fase
Para Refletir ou outra. Temos que entender que essa
divisão é didática, ou seja, feita para facilitar
Pense novamente na sua experiência
de mudança de comportamento:
a compreensão do processo, e que este
quais eram os pontos positivos e pode acontecer de uma maneira um pouco
negativos da mudança? Onde estava
a sua ambivalência em mudar este
diferente do que conseguimos visualizar
comportamento? a partir do modelo apresentado. Assim,
usamos, normalmente, não o discurso
imediato da pessoa, mas a percepção dela
3. O processo de mudança Figura 10: as seis fases para o processo de “prontidão para a mu-
dança”. Fonte: Prochaska e DiClemente (1994), adaptado por SE-
com relação ao seu discurso nos dias que
AD-UFSC (2018). antecedem a consulta. Assim, temos um
Agora que você compreendeu o que é recorte longitudinal do discurso.
a motivação e a ambivalência, temos Cada uma dessas fases apresenta O modelo do processo de mudança
que falar do processo de mudança. características distintas, que, através do foi inicialmente representado como um
Didaticamente, os psicólogos Prochaska e discurso do paciente, torna-nos capazes círculo, também chamado de círculo de

60
Diclementi e Prochaska (Figura 11). Esses Espiral do processo de mudança
autores acreditavam que o processo de
mudança é circular e que a pessoa que
vive o processo transita de uma fase para
a outra ao longo do tempo de maneira
bidirecional, ou seja, uma pessoa que está
numa fase tardia do processo (por exemplo,
de ação) pode a qualquer momento
avançar para a etapa de manutenção ou
voltar para a etapa de contemplação.
Nesse sentido, o que os autores acabaram
observando e concluindo é que, na maior
parte dos nossos processos de mudança,
fazemos vários círculos dentro do
processo. Essas idas e vindas, sobretudo,
fazem amadurecer nossa motivação e
reduzir nossa ambivalência, fazendo com
que, no fim, consigamos nos motivar. Foi
por isso que, posteriormente, foi sugerido
que este processo acontece não de
maneira circular, mas de maneira espiral.
Assim, mudou-se o nome de círculo de Figura 11: espiral do processo de mudança. Fonte: Prochaska e Diclemente (1994), adaptado por SEAD-UFSC (2018).
Diclementi e Prochaska para “espiral” ou
“espiral do processo de mudança”.

61
No tratamento de pessoas com 4. Identificando e reconhecendo as Raramente as pessoas em pré-
transtornos por uso de substância, é fases do processo motivacional contemplação se apresentam por
importante que o profissional de saúde contra própria para o tratamento, sendo
saiba identificar e reconhecer o estágio de Vamos, então, entender melhor como normalmente trazidas por outras pessoas
prontidão para mudança em que a pessoa identificar e reconhecer as fases do ou por pressão externa (como o trabalho,
avaliada se encontra. A identificação desses processo motivacional. É através do problemas com a justiça ou graves
estágios permite escolher as abordagens discurso do paciente que você irá conseguir problemas de saúde). Normalmente não
e a postura a adotar, usando intervenções captar os sinais sugestivos da fase do conseguem estabelecer um vínculo de
motivacionais mais adequadas e processo motivacional em que a pessoa causa-efeito entre o comportamento e as
influenciando a forma com que o paciente avaliada se encontra. É por isso que complicações que ele apresenta.
se move no processo de mudança. iremos descrever e exemplificar abaixo as Abaixo exemplificamos essa fase com
características de cada uma das seis fases. o discurso frequentemente observado
em depoimentos feitos por pessoas com
4.1 Pré-contemplação transtornos por uso de substância que
estão em pré-contemplação:
A primeira fase é a de pré-contemplação.
Para Refletir Nessa fase, a pessoa não consegue nem “Eu fumo mesmo e porque gosto. Se eu
Pense novamente na sua experiência de mesmo perceber que tem um problema. quisesse, parava tranquilamente, mas não
mudança de comportamento e quanto Ela expressa com surpresa e desprezo a pretendo parar. O cigarro nunca me causou
tempo você ficou em cada fase da
espiral de mudança. Procure perceber ideia de ter um problema devido ao seu nenhum problema. Conheço gente que nunca
quais foram os fatores que fizeram com comportamento. Neste momento não fumou e, mesmo assim, morreu de câncer de
que você permanecesse ou que você
avançasse nas fases. se observa ambivalência por parte do pulmão. Tenho um amigo que fumou a vida
paciente, porque ele ignora a existência de inteira e nunca teve nenhum problema de
outra forma de comportamento. saúde ligado ao cigarro.”

62
“Não tenho problema com a maconha. São os Na racionalização, a pessoa constrói aumentar a percepção do paciente sobre os
meus pais que têm problemas. Comigo está uma justificativa lógica para evitar ficar riscos do comportamento atual.
tudo bem.” angustiada com o comportamento que tem.
Na projeção, a pessoa atribui pensamentos, 4.2 Contemplação
“A cocaína nunca me fez mal. Sempre estive comportamentos, ou sentimentos
no controle. Meu patrão é que não entende inaceitáveis para ela a outras pessoas. Na fase de contemplação, a pessoa
que ela me ajuda a trabalhar melhor.” Procure identificar, nos exemplos acima, começa a se dar conta de que tem
esses dois mecanismos de defesa. um problema decorrente de seu
“O problema não é eu beber. Dei azar e os Diante de uma pessoa em pré- comportamento. Ela já é capaz de
policiais estavam lá na rua naquele dia que eu contemplação, o profissional de saúde deve cogitar que poderá precisar mudar seu
bebi. Paro quando quiser.” fazer o possível para assegurar a adesão comportamento, mas ainda valoriza este e
e o estabelecimento de um vínculo e de exalta seus efeitos positivos. Nessa etapa,
Observe que, em todos esses exemplos, uma aliança terapêutica. Para isso ele deve surge a ambivalência no discurso, que
as pessoas não têm crítica sobre seu evitar posturas de confronto, críticas ou tende a crescer com o passar do tempo.
comportamento de uso de drogas, argumentações. Essas posturas servirão No discurso da pessoa em
sobretudo quando tentam estabelecer apenas para evocar mais resistência no contemplação, frequentemente
relações entre o que estão experimentando paciente e, com isso, impedir a formação escutamos os seguintes argumentos:
com as consequências pelo uso e o de uma aliança terapêutica. Nessa fase,
uso propriamente dito. Atente que, em o papel do profissional de saúde é de dar “Fumar me ajuda a relaxar e a pensar
muitos dos discursos, as pessoas estão um feedback de maneira empática sobre melhor. Na verdade, eu gosto de fumar.
utilizando a racionalização e a projeção a condição do paciente, ajudando este a Só que esta tosse me atrapalha toda noite,
como mecanismos de defesa para não se tomar consciência de um problema e da acordo sempre com pigarro, e acho que isso
confrontar com sua dificuldade em relação possibilidade de mudança. Nesse momento, até possa ter a ver com o cigarro. Minha
ao comportamento de uso de drogas. é importante tentar levantar dúvidas e filha está reclamando do meu hálito e do

63
meu cheiro, e eu não queria deixar ninguém “Ok. Entendi que, como eu passava todos
Diante de uma pessoa em contemplação, o
incomodado com isso. Até que poderia ser os dias na mesma rua depois de beber, não profissional de saúde deve buscar realizar
bom se eu conseguisse parar, mas não sei se foi falta de sorte, de fato ia acontecer de ser reflexões com a pessoa que ajudem a inclinar
a balança decisional em direção à mudança.
no fundo eu quero mesmo isso...” pego na Blitz um dia. Mas a bebida não é Para isso, deve evocar as razões para que a
um problema tão grave para mim, apesar do mudança ocorra e quais os riscos caso ela
não aconteça. Deve ainda ajudar a pessoa
“Até já percebi que a maconha me prejudica meu médico e da minha esposa já terem me avaliada a fortalecer sua autoconfiança no
sentido de que é possível mudar o compor-
para estudar. Quando fumo, fico com sono dito que estão preocupados com a maneira
tamento de uso da droga. Aqui é útil utilizar
e não consigo prestar atenção no que estou que tenho bebido. É, talvez esteja demais, os argumentos para a mudança trazidos pela
própria pessoa avaliada. Um dos erros fre-
lendo. Fico meio lesado. Mas ela me ajuda mas não sei se estou totalmente preparado
quentes nessa etapa é tentar dar precoce-
a fazer prova. Fico relaxado e consigo fazer para deixar a minha cervejinha agora. mente instruções de como ela pode mudar. A
pessoa em contemplação ainda não está pre-
com que minha cabeça não me atrapalhe. Talvez um dia, quem sabe.” parada para realizar essas medidas porque
É, não vai ter jeito, vou ter que diminuir um ainda está muito ambivalente.
dia. Mas não agora.” Nos exemplos acima, as pessoas
começam a ter crítica sobre seu
“Pode até ser que a cocaína tenha ajudado comportamento de uso de drogas. Elas 4.3 Determinação/decisão
a me fazer perder meu trabalho. começam a conseguir estabelecer relações
Mas ainda acho que a culpa é de meu patrão entre o uso e as consequências que ele A fase de determinação ou decisão
que não entendia como ela me ajudava a tem acarretado. A ambivalência começa a é marcada pelo reconhecimento do
trabalhar melhor. Minha esposa também aparecer na hesitação dessas relações, na problema pela pessoa. Agora que ela
acha que tenho um problema. Tanta gente abertura de possibilidade de mudança do reconhece que tem um problema, é
falando, até eu comecei a achar que posso comportamento de uso e da percepção de frequente que ela mesma busque se
ter um problema, mas no fundo eu não alternativa ao comportamento, ainda que empoderar das possíveis soluções e
tenho certeza se quero parar. Ou melhor, haja uma relativização do momento em alternativas que possui para resolvê-lo.
se consigo parar.” que essa mudança deva acontecer. Nesse momento é comum que ela busque

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ajuda, mas que ela ainda não seja capaz de escola. A maconha pode estar mesmo me no hospital ou em casa. Fui nos Alcoólicos
se engajar com a ajuda proposta. Surge no prejudicando e vou ter que tentar parar. Anônimos para ver que dia eles se reúnem e
discurso um planejamento para a mudança Já tentei, na verdade. Fiquei uma semana sem se eles aceitam pessoas como eu. Não vai ter
e esse planejamento é feito com meios, fumar, fiquei tão nervoso que estava brigando outra forma, melhor que seja nos próximos
estabelecimento de datas e objetivos. até com a minha sombra. Vi na internet que meses do que nunca.”
Frequentemente escutamos os é difícil, vi também que tem umas estratégias
seguintes argumentos no discurso da para ir parando aos poucos. Acho que agora Nos discursos podemos observar que
pessoa que se encontra na etapa de que vou entrar de férias é um bom momento. as pessoas começam a fazer planos e a
determinação/decisão: Meus pais vão viajar e, se eu ficar muito se preparar para as mudanças; alguns
nervoso, não vou ter ninguém para brigar.” buscam informações, outros começam a se
“Tenho que parar de fumar ainda que o autorreforçar e a pedir ajuda para mudar.
cigarro me ajude a relaxar. Não dou mais “Não quero mais viver essa vida dividida e A ambivalência está diminuindo, pois se
conta desta tosse e de ficar agoniado toda tão próxima da violência do tráfico. Tenho observa que as pessoas começam a ver
vez que pego um avião ou fico em um lugar mesmo que parar. Mas me sinto tão mal mais vantagens no novo comportamento
em que não posso fumar. Já tentei diminuir quando eu não cheiro... Não me aguento. que na continuidade do uso da droga.
o cigarro, mas está difícil. Ouvi dizer que Se tivesse um jeito de não me sentir tão mal Começam a aparecer prazos e estratégias
existem umas gomas de mascar que podem sem a droga, até topava. Você acha que uma para que a mudança ocorra.
ajudar, até uns medicamentos. Esse ano eu internação ajudaria?” Diante de uma pessoa na etapa de
paro de toda maneira, vou fazer o que for determinação/decisão, o profissional
necessário. O que você acha que é melhor “Vou ter que parar de beber porque meu de saúde deve ajudá-la de forma ativa,
para mim?” fígado dançou. Meu médico disse que, mais oferecendo todo o leque de opções de
um pouco, vou ter uma cirrose. Não quero tratamento disponíveis e sugerindo,
“É, não dá mais para ficar tomando bomba morrer, você entende? O médico me falou segundo seu conhecimento, o que se
todo ano. Tenho que crescer e terminar a que posso fazer o tratamento de abstinência adaptaria melhor à realidade da pessoa.

65
O profissional de saúde também deve
fortalecer a ideia de que o paciente é
capaz de escolher o melhor para si e de
conseguir empreender a mudança. Deve
também discutir o projeto terapêutico
escolhido, as preocupações, os medos
e receios, tentando antecipar possíveis
dificuldades que surjam no processo de
mudança e como lidar com elas.

4.4 Ação

Na fase de ação a pessoa se compromete


com a mudança, se engaja em ações
para chegar a alcançá-la e interrompe o
comportamento de uso anterior.
A ambivalência é menor, mas acompanhará
o paciente durante todo o período.
O discurso da pessoa na etapa de ação
é marcado pelos chamados sinais de
Figura 12: sinais de prontidão para a mudança. Fonte: Prochaska e Diclemente (1994), adaptado por SEAD-UFSC (2018).
prontidão para a mudança. Esses sinais
podem ser vistos na Figura 12:

66
Nos discursos das pessoas que dias. Achei que não ia dar conta, mas, pouco por parte do profissional de saúde, com
estão na fase de ação, frequentemente a pouco, vejo a luz no fim do túnel. Recuperei falas como “Está dando certo, não?!”. Nesse
escutamos os seguintes argumentos: meu olfato. Tinha tempos em que não sentia momento as pessoas avaliadas começam
os cheiros das coisas. Como é bom o perfume a fazer planos para o futuro e para
“Há quinze dias não fumo. Tentei começar da minha esposa! Está dando certo, não?” conseguir manter o novo comportamento.
reduzindo o número de cigarros, até que Diante de uma pessoa na etapa
percebi que estava tragando mais forte e “Está sendo difícil. A bebida ocupava uma de ação, o profissional de saúde deve
fumando quase até o filtro do cigarro. Não parte importante da minha vida. Estava fornecer um feedback positivo, reforçando
tinha mais jeito, tinha que tomar uma atitude muito sozinho, aí ouvi falar que tinha um o progresso e os resultados obtidos. Deve
mais radical e parar com esse ‘chove não grupo de conversa no posto de saúde, de também tentar ajudar a pessoa avaliada
molha’. Daí passei a tomar os remédios que lá fui encaminhado ao CAPS-AD. Fui em a identificar suas dificuldades e barreiras
o médico me passou e a usar os adesivos de alguns atendimentos, estou participando de para manter o comportamento, ajudando a
nicotina. Sinto que dessa vez vou conseguir!” um grupo motivacional, pretendo continuar. manter a ambivalência baixa.
Os profissionais e os próprios usuários se
“Foi difícil nos primeiros vinte dias. Dormia ajudam. Ah, agora vai!” 4.5 Manutenção
mal, tinha vontade de brigar com tudo o que
via na minha frente. Aí, pedi para minha mãe As pessoas diminuem o foco no A pessoa entra na fase de manutenção
me levar ao médico. Ele me deu uns remédios problema e relatam, sobretudo, o quando consegue manter o novo
para dormir, e eu tomei. Estou prevendo que estão fazendo para modificar seu comportamento (como por exemplo ficar
perspectivas melhores para os próximos comportamento. Note que começam em abstinência) por um período maior
meses. Estou dando conta de não fumar mais a surgir os autorreforços, por exemplo: que seis meses. Note que, mesmo após
maconha.” “sinto que dessa vez vou conseguir!”; “estou esse tempo, a ambivalência ainda estará
dando conta de não fumar mais maconha”. presente e, por isso, ainda não há garantias
“Foi difícil tomar os remédios nos primeiros Surgem também as demandas de reforço da manutenção do novo comportamento.

67
Nesse momento é comum que a pessoa “Quando lembro o quanto eu ficava bem predominância de ideias positivas sobre
avaliada volte a se expor a situações de risco depois de cheirar uma carreira, meus dentes o comportamento anterior. O paciente
para o antigo comportamento, tornando as até trincam de vontade de usar a cocaína. começa a se expor a situações de risco
recaídas frequentes nesse período. Outro dia, até fui numa festa com um em que o comportamento anterior possa
Nessa fase, frequentemente, monte de gente cheirando. Teve uma ex- aparecer. A ambivalência volta a aumentar.
escutamos os seguintes argumentos dos namorada que me chamou para cheirar. Diante de uma pessoa na etapa de
usuários: Tive que ir embora da festa. Não posso manutenção, o profissional de saúde
voltar para aquela onda.” deve reforçar positivamente e realçar o
“Apesar de já estar há oito meses sem fumar, valor das conquistas do paciente com o
confesso que, quando estou muito nervoso, “Meu médico falou que meu fígado está melhor novo comportamento. Para trabalhar a
ou quando bebo um pouco, morro de vontade e que os indicadores sanguíneos normalizaram. ambivalência, o profissional de saúde deve
de fumar. Essa vontade nunca vai me Dá até vontade de beber de novo. Mas, graças evocar comparações da situação de vida do
abandonar, mas tanta coisa melhorou depois a Deus, os amigos do A.A. estão me ajudando paciente quando tinha o comportamento
que eu parei de fumar... Nem penso em me e dando força. É difícil, porque aonde vou tem anterior, relacionando com o atual.
arriscar a fumar de novo.” bebida e alguém me oferecendo. Aí, me agarro O profissional deve monitorar a exposição
no meu chaveiro do A.A., meu protetor para do paciente às situações de risco e deve
“Já faz sete meses que não fumo. É difícil não beber. Mas é duro.” ajudar a pessoa avaliada a encontrar
ficar perto dos meus colegas quando eles alternativas para evitá-las e ensinar técnicas
estão fumando. O cheiro da erva me deixa Os exemplos dessa fase demonstram de prevenção de recaída.
com a boca cheia d’agua para dar um que as pessoas começam a relativizar
trago. Mas não consigo mais me imaginar as consequências do comportamento 4.6 Recaída/lapso
na pasmaceira que ficam os meus colegas. anterior e a diminuir a importância do
Desse jeito, eles não vão conseguir ter nada comportamento atual. Mesmo vendo pontos A recaída ou lapso acontecem quando
na vida. Mas eu vou.” positivos neste, começa a aparecer uma a pessoa retorna ao comportamento

68
anterior, como, por exemplo, em casos que a favoreceram. O profissional também
de transtorno por uso de drogas, ocorre deve instrumentar a pessoa avaliada com
quando ela volta a consumir a droga. estratégias de prevenção de novas recaídas.
Não devemos esquecer que lapso/recaída Lembre-se de que:
pode acontecer a qualquer momento do


processo de mudança. As recaídas são,
Recair não é voltar à
usualmente, precedidas pela exposição
progressiva às situações de risco.
Diante de uma recaída, o profissional
estaca zero, mas sim um
momento da caminhada
na espiral de mudança.

de saúde deve, antes de tudo, lidar com a (MILLER; ROLLNICK, 2013)
própria frustração e evitar ter uma aliança
terapêutica negativa com o paciente.
Para isso, ele deve compreender que as
recaídas fazem parte da doença e que,
por isso, elas não dependem do trabalho
dele para acontecer. Assim, diante de uma Para Refletir
recaída, o profissional deve adotar uma
Voltando às Histórias da Luiza, do
postura acolhedora, fornecendo auxílio Guilherme e da Vitória, avalie a motivação
para que a pessoa avaliada retome o novo e a ambivalência de cada uma das pessoas
segundo os relatos do início do curso.
comportamento o mais rapidamente Avalie também o estado de prontidão
possível. Quando a pessoa avaliada já para a mudança, apontando os elementos
presentes nos relatos que lhe permitam
está melhor, o profissional deve ajudá-la a dizer em qual etapa eles se encontram.
compreender por que a recaída aconteceu,
quais foram os gatilhos e comportamentos

69
RESUMO DO CAPÍTULO

Neste capítulo, você pôde compreender o que é motivação,


ambivalência, o processo de mudança e suas fases. A motivação é
uma parte fundamental para nos engajarmos em uma mudança de
comportamento (como interromper o uso de substâncias). Ela é um
processo universal de prontidão ou avidez para mudar. A ambivalência
também é um processo psicológico normal que surge quando somos
expostos a sentimentos conflitantes e coexistentes em relação a
alguma questão importante.
Durante o capítulo, o processo de mudança foi dividido
didaticamente em seis fases que se organizam em uma espiral. A
primeira fase é a pré-contemplação, a qual corresponde à etapa em
que a pessoa não consegue reconhecer os problemas relacionados ao
comportamento do uso de droga; nessa fase não há nem motivação,
nem ambivalência. A segunda fase é a de contemplação, em que a
pessoa começa a reconhecer a existência do problema, mas ainda não
tem motivação suficiente para mudar. Nessa fase, surge a ambivalência
com relação ao comportamento atual.
A terceira é a fase de determinação/decisão, na qual a ambivalência
atinge seu cume e a pessoa decide que deve mudar o comportamento.
Nessa fase, ela se empodera e busca alternativas para o
comportamento. A quarta fase é a de ação, momento em que a
pessoa começa a utilizar o seu novo comportamento e passa a evitar
o comportamento anterior; a motivação aumenta e é marcada pelos
autorreforços, com diminuição da ambivalência. A quinta fase é a de
manutenção e acontece depois de seis meses que a pessoa mudou seu
comportamento. Ela é marcada por uma diminuição da motivação e
um aumento da ambivalência. Nessa etapa é comum que o paciente
volte a engendrar comportamentos de risco. Enfim, a sexta fase
é a de lapso ou recaída e acontece quando a pessoa volta a usar o
comportamento inicial. A recaída e o lapso são parte do transtorno
por uso de substância e devem ser considerados como parte do
processo de mudança.
Leituras Complementares

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73
Colocando em Prática

A partir do conteúdo que foi apresentado no módulo e a partir de sua


percepção inicial sobre o gerenciamento de casos do seu território
na atividade de contextualização, quais novos conhecimentos você
incluiria no gerenciamento das situações do seu território?

74
Frederico Duarte Garcia

Doutor em Biologia Celular e Molecular na Université


de Rouen, na França. Especialista em Psiquiatria no
Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas
Gerais. Formação em Terapias Comportamentais
e Cognitivas pela Association Française de TCC.
Membro titular da Associação Brasileira de Psiquiatria.
Laureado com o prêmio de pesquisa da World
Federation of Societies of Biological Psychiatry.
Atualmente, é professor adjunto do Departamento
de Psiquiatria da Faculdade de Medicina, onde lidera
o Núcleo de Pesquisa em Drogas, Vulnerabilidade
e Comportamentos de Risco a Saúde, e coordena
o Centro de Referência em Drogas (CRR) da
Universidade Federal de Minas Gerais.

75
Referências

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