CAT - Comunicação de Acidente de Trabalho

Número da CAT: 01

Informações do Emitente

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Emitente Melquisedeque dos Anjos Do Vale Data Emissão 29/02/2017

Tipo de CAT Inicial Comunicação Óbito Não
Filiação Raquel e Jorge E-mail melquidosanjos@gmail.com

Informações do Empregador
Razão Social/Nome ContruObrasLtda.
Tipo/Num Doc 28831318000133 CNAE 3665-5/00
CEP 55452-522 Telefone 2256-2212
Bairro Lagomar Estado RJ
Endereço Av principal – N10
Município Macaé

Informações do Acidentado
Nome Manoel da Silva Kunz
Nome da Mãe Silvana da Silva Kunz
Data de Nascimento 09/01/1985 Sexo Masculino
Grau de Instrução Ensino fundamental completo
Estado Civil Casado Remuneração R$ 1.800,00
CTPS 5562126930 Identidade 23865455-5
PIS/PASEP/NIT 2335112899001-55 CEP 56321-255
Endereço Rua das Acacias Bairro Lagomar
Estado RJ Município Macaé
Telefone 22-992235245 CBO 586200
Aposentadoria Não solicitada Área Construção civil - Assentador de tijolos

Informações do Acidente
Data do Acidente 28/02/2017 Hora do Acidente 09h37min
Horas Trabalhadas 8 horas Tipo Integral Construção
Houve Afastamento? Sim Reg. Policial 05256
Local do Acidente 6° andar
Esp. Local Em frente ao predio
CNPJ / CGC ou CEI da Prestadora 28831318000133 UF do Acidente RJ
Macaé Não houve óbito
Município do Último dia Trab.
Acidente Dt Óbito
Parte do Corpo Fratura de crânio e uma clavícula, dedos das mãos e fratura na perna esquerda.
Agente Causador Imprudência, despreparo, altura e acidente com barril e tijolos.
Sit. Geradora 200012400 – Queda de pessoa com diferença de nível de material empilhado.
Morte Não Data Óbito Não houve óbito

Macaé, 29 de fevereiro de 2017 Melquisedeque Dos Anjos Do Vale

Local e Data Assinatura e carimbo do emitente
Informações do Atestado Médico
Unidade Unimed Costa do Sol
Data Atendimento 28/02/2017 Hora Atendimento 10h15min
Houve Internação Sim Será afastado? Sim
Nat. Lesão Fratura de crânio e uma clavícula, dedos das mãos e fratura na perna esquerda.
CID - 10 T02
Observações N/A
CRM 325891-2

Macaé, 29 de fevereiro de 2017 Thais de Souza

Local e Data Assinatura (*) e carimbo (legível) do médico com CRM/UF

Cadastrada em:
* A apresentação do atestado médico original, com as informações de identificação do médico assistente, substituí o prenchimento deste campo.
A impressão desta CAT deverá ser apresentada juntamente com o(s) documento(s) original(is) referente ao segurado, para requerer o benefício
acidentário junto à Agência da Previdência Social.