Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 2

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“Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica”
Este e-book é apenas um capítulo da apostila de estudos utilizada como material de apoio no curso
on-line MEDICANDO & ANESTESIANDO EM ODONTOLOGIA – O GUIA DEFINITIVO DAS
PRESCRIÇÕES, que é fornecida em sua versão completa, em PDF, com todos os capítulos, apenas para
os alunos de nosso curso.
Nosso curso é realizado em 8 módulos totalmente on-line, via Zoom Meetings,
sempre as terças-feiras, das 20:00 às 22:00 horas. Além disso, todas as aulas
ficam gravadas, e disponíveis até 30 dias após o término do curso, para que
os alunos possam ver quantas vezes quiser.

CRONOGRAMA:
09/Agosto – INTRODUÇÃO: Conceitos farmacológicos / avaliação sistêmica /
anamnese.

16/Agosto – SOLUÇÕES ANESTÉSICAS: Mecanismo de ação / como selecionar a solução anestésica /

vasoconstritores / reações adversas e alérgicas / volume máximo / como anestesiar o paciente
sistemicamente comprometido.

23/Agosto – SEDAÇÃO VIA ORAL: Influência da ansiedade nos procedimentos odontológicos / controle da
ansiedade / benzodiazepínicos / fitoterapia.

30/Agosto – ANTIBIÓTICOS: Mecanismo de ação dos antibióticos / antibioticoterapia terapêutica /

antibioticoterapia profilática / bactérias e infecções resistentes / seleção correta do tipo de antibiótico /
dose correta / tempo de duração da antibioticoterapia / pacientes alérgicos.

06/Setembro – AINES – ANALGÉSICOS - CORTICOSTEROIDES: Controle e prevenção de dor / mecanismo de

ação / indicações / contra-indicações / efeitos colaterais / auto-medicação / reações adversas / analgesia
preventiva e preemptiva / como decidir entre o uso de analgésicos e anti-inflamatórios.

13/Setembro – INTERAÇÕES E PACIENTES SISTEMICAMENTE COMPROMETIDOS: Problemas cardiovasculares

/ pacientes diabéticos / pacientes hepatopatas / pacientes nefropatas / gestantes / pacientes asmáticos /
pacientes que utilizam bifosfonatos.

20/Setembro – TÉCNICAS ANESTÉSICAS MAXILARES E MANDIBULARES: Passo a passo das principais técnicas
anestésicas / técnica anestésica indolor / como aumentar o índice de sucesso anestésico / como anestesiar
molares inferiores com pulpite perfeitamente.

27/Setembro – DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS REAIS: Aplicação de todo conteúdo em casos clínicos reais.

Acesse o link do curso para maiores informações:

https://www.sympla.com.br/evento-online/medicando-anestesiando-em-
odontologia-o-guia-definitivo-das-prescricoes/1591409
Medicando & Anestesiando em Odontologia Guilherme Rodrigues
 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 3

Não há qualquer conflito de interesses com

indústrias, laboratórios, marcas comerciais e
produtos mencionados nesta publicação.

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 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 4

Guilherme Rodrigues
- Mestrando em Endodontia pela São Leopoldo Mandic
(Equipe prof. Marcos Frozoni).
- Professor de Especialização em Endodontia São Leopoldo
Mandic – Unidades São Paulo e Campinas.
- Professor do Curso Aperfeiçoamento em Endodontia São
Leopoldo Mandic – Unidade Campinas.
- Professor do Curso Medicando & Anestesiando em
Odontologia – O Guia Definitivo das Prescrições.
- Membro da Equipe Imersão Endo (prof. Gabriel Rocha
Campos).
- Membro honorário da Equipe EndoSessãoÚnica (prof. Ruy
Hizatugu).
- Coordenador do Fórum Brasileiro de Endodontia.
- Palestrante do Congresso Mundial de Endodontia Dental Canal 2019.
- Palestrante da Mesa Redonda do Fórum Brasileiro de Endodntia, no SBENDO 2019.
- Palestrante do Congresso Internacional de Endodontia – CIENDO, nos anos de 2018, 2019,
2020 e 2022.
- Co-autor dos livros “Fundamentos da Endodontia Contemporânea” (2016) e “Endodontia”
(2017).

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 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
A farmacologia é o ramo da ciência que
estuda as propriedades e os efeitos dos fármacos
no organismo. Nota-se que, atualmente, o
cirurgião-dentista apresenta muita dificuldade na
correta indicação da maioria dos medicamentos
disponíveis para comercialização, bem como na
escolha das doses e tempos corretos de
tratamento. Apesar de ser amplamente abordado
em cursos de graduação, a Farmacologia é uma
disciplina que o aluno tem no primeiro ano da sua
graduação, muito antes de desenvolver qualquer
vivência clínica, sendo muito difícil para o
profissional fazer a conexão da parte teórica com a
aplicação clínica.
O curso “Medicando & Anestesiando em
Odontologia – O Guia Definitivo das Prescrições
Odontológicas” foi idealizado tanto para o colega
cirurgião-dentista que já tem uma certa
experiência e conhecimento em prescrições, bem
como para o colega que quer adquirir o
conhecimento desde os princípios básicos até
tomada de decisões mais complexas. Visa
preencher, desta forma, essa lacuna que existe
entre a parte teórica e a aplicação clínica.
Nosso objetivo é capacitar nossos colegas
a ter um entendimento clínico do problema do
paciente, saber avaliar até que ponto um fármaco
pode realmente ser uma ajuda importante e,
principalmente, saber até que ponto um
medicamento mal utilizado, ou mal indicado, pode
trazer prejuízos graves ao curso da doença.
Por isso, em um primeiro momento,
durante o curso, é apresentada uma revisão com
os CONCEITOS BÁSICOS, onde serão recordadas as
terminologias que serão utilizadas durante todo o
Medicando & Anestesiando em Odontologia
5
curso, bem como os mecanismos de ação
genéricos das substâncias farmacêuticas.
Em seguida, abordaremos os
ANTIMICROBIANOS (ANTIBIÓTICOS). Indicações
corretas, uso racional, profilaxia antibiótica são
pontos que serão bem esclarecidos.
Conversaremos bastante sobre como selecionar o
antibiótico mais adequado, dose correta, tempo de
tratamento, dose de ataque.
No tema ANESTÉSICOS E
VASOCONSTRITORES, aprenderemos as diferenças
entre os sais anestésicos, como selecionar
dependendo do perfil do nosso paciente de do tipo
de procedimento a ser executado, e discutiremos
muito sobre os reais benefícios e os possíveis
perigos dos vasoconstritores.
A SEDAÇÃO, quando bem compreendida e
bem utilizada, é uma opção bastante interessante
e que também terá seu espaço em nosso curso.
O controle e prevenção de dor serão
abordados nos tópicos ANALGÉSICOS, AINES e
CORTICOSTERÓIDES. As diferenças entre essas
categorias de medicamentos, seu mecanismo de
ação e quais as vantagens e desvantagens com seu
uso.
Por fim, o tópico de INTERAÇÕES
MEDICAMENTOSAS visa fechar a discussão, com
aplicação em exemplos de casos clínicos,
capacitando o colega a ter segurança na seleção do
medicamento que pode trazer o melhor benefício
ao paciente.
Nesta nova edição de nosso curso on-line,
foram adicionados 2 tópicos bônus: TÉCNICAS
ANESTÉSICAS e DISCUSSÃO DE CASOS CLÍNICOS
REAIS, que foram introduzidos atendendo o pedido
Guilherme Rodrigues
 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 6

de ex-alunos, que através de sugestões,

enriqueceram ainda mais o conteúdo
programático.

Esta apostila de apoio, que está em sua 2ª

edição, totalmente revisada e ampliada, visa
auxiliar o colega nas anotações, ressaltando os
pontos importantes, listando os protocolos,
chamando atenção para alguns pontos que
merecem especial atenção. Visa ser um
complemento do que foi discutido, de modo que
sirva como um meio de recordar as discussões de
casos clínicos realizadas durante o curso, servindo
como um guia para consultas futuras.

Espero sinceramente que os colegas

aproveitem o curso, foi desenvolvido com o
objetivo de contribuir para uma prática da
odontologia de excelência. Além disso, foi
elaborado com todo o cuidado e muito carinho.

Aproveite a leitura e um ótimo curso!

Guilherme Rodrigues.

Medicando & Anestesiando em Odontologia Guilherme Rodrigues

 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 7

Profilaxia antibiótica - 24
Sobre o autor - 4 Posologia – profilaxia antibiótica - 26
Prefácio - 5 Como realizar a prescrição - 27
Capítulo 1 – Introdução e Terminologia - 11 Considerações finais - 27
Estrutura do curso - 12 Referências - 27
Conceitos e definições - 12
Classificação ASA - 14 Capítulo 3 – Anestésicos Locais - 28
Terapêutica medicamentosa - 15 Introdução - 29
Anamnese - 16 Histórico - 30
Farmacocinética - 16 Como ocorre a dor - 31
Farmacodinâmica - 17 Mecanismo de ação dos anestésicos
locais - 32

Capítulo 2 – Uso Racional dos Antibióticos na Estrutura química dos anestésicos

Clínica Odontológica - 18 locais - 33

Definição - 18 Reações alérgicas - 34

Mecanismo de ação - 18 Toxicidade - 35

Resistência bacteriana - 18 Bases anestésicas - 36

Panorama mundial - 19 Vasoconstritores - 37

Indicações dos antibióticos - 19 Como selecionar o anestésico local - 38

Seleção do antibiótico - 21 Anestesia em gestantes - 39

Dose de ataque - 23 Anestesia em hipertensos - 40

Duração da antibioticoterapia - 23 Anestesia em diabéticos - 41

Posologia - 24 Anestesia em nefropatas e

hepatopatas - 42
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 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 8

Anestesia em portadores de asma - 43 Portadores de diabetes - 78

Considerações finais - 44 Interações com álcool etílico e
entorpecentes - 80
Gestantes e lactantes - 82
Capítulo 4 – Sedação Medicamentosa Via Oral
- 46 Cuidados com pacientes que utilizam
bifosfonatos - 84
Introdução - 47
Sinais e sintomas da ansiedade - 48
Anexo – Tabela de Conversão para Doses
Indicações - 49
Pediátricas - 86
Mecanismo de ação dos
benzodiazepínicos - 50
Principais propriedades dos
benzodiazepínicos - 51
Escolha e posologia dos
benzodiazepínicos - 52
Como fazer a prescrição - 53
Considerações finais - 54

Capítulo 5 – Controle e Prevenção de Dor - 55

Introdução - 57
Como ocorre a dor inflamatório - 59
Anti-inflamatórios não esteroidais - 62
Analgésicos - 65
Corticosteroides - 67
Protocolo medicamentoso para
prevenção da dor - 68
Conclusões - 70

Capítulo 6 – Interações Medicamentosas - 72

O que são interações medicamentosas
- 73
Alterações cardiovasculares - 74
Interações com AINES - 76
Medicando & Anestesiando em Odontologia Guilherme Rodrigues
 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
DEFINIÇÃO
Antibióticos são AUXILIARES na
terapêutica das infecções, destruindo os
microrganismos (bactericidas) ou impedindo sua
reprodução (bacteriostático).1,2,3 Desta forma,
antibióticos não curam infecções. Eles ajudam no
controle desta, para que o sistema imunológico
tenha condições de eliminar os micro-organismos
patogênicos.
MECANISMO DE AÇÃO
Os antibióticos podem ser classificados,
quanto ao seu mecanismo de ação, em
bactericidas (promovem a lise bacteriana) ou
bacteriostáticos (impedem sua reprodução).
Penicilinas e Cefalosporinas atuam na
parede celular bacteriana, dificultando sua síntese,
após a divisão celular.4 A parede e membrana
celular das bactérias tem função de proteção e
também regulam a entrada de água e outras
moléculas no interior das bactérias. Durante a
divisão celular bacteriana (reprodução), essa
parede perde sua integridade e é novamente
formada. O antibiótico atua impedindo essa
neoformação, permitindo um excesso de entrada
de água e moléculas no interior das bactérias. As
bactérias “explodem” pelo excesso de líquido em
seu interior.
O Metronidazol atua na síntese de ácidos
nucleicos da célula bacteriana, causando colapso
bacteriano.5
Tetraciclinas, Clindamicina, Eritromicina,
Azitromicina e Claritromicina atuam nos
ribossomos, interferindo na produção de proteínas
Medicando & Anestesiando em Odontologia
18
(principalmente ácido fólico), que servem de
alimento para as bactérias.4
RESISTÊNCIA BACTERIANA
Algumas células bacterianas podem
apresentar resistência à ação dos antibióticos. Essa
característica pode ser inata ou adquirida. Esse
mecanismo, basicamente, apresenta-se de três
maneiras:
1. Bomba de efluxo. Toda bactéria tem o
mecanismo da bomba de efluxo, que é a
característica de expulsar as moléculas do
antibiótico que conseguem penetrar no seu
interior para o meio externo. No caso de bactérias
super-resistentes, esse mecanismo é
potencializado, impedindo a ação do antibiótico no
organismo celular bacteriano;
2. Modificação dos receptores. Para o
antibiótico agir na célula bacteriana, ele deve se
ligar aos receptores de superfície das bactérias.
Uma bactéria que desenvolve resistência aos
antibióticos, frente a esse primeiro contato,
modifica a estrutura dos seus receptores,
impedindo a ligação com as moléculas dos
antibióticos;
3. Enzimática. Algumas bactérias tem a
característica de produzirem enzimas que inativam
as moléculas dos antibióticos, antes mesmo dos
antibióticos executarem sua ação.
Uma vez que uma célula bacteriana
adquire essas características, ela tem o potencial
de transferir essas características para as bactérias
vizinhas. Isso pode ocorrer de três maneiras
diferentes:
Guilherme Rodrigues
 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
1. Transmissão direta de DNA para as
bactérias vizinhas;
2. Incorporação de genes bacterianos de
bactérias que já morreram;
3. Transmissão por vírus. Existem algumas
classes de vírus, chamados de bacteriófagos, que
tem a capacidade de invadir as bactérias, tomam
para si pedaços dos genes bacterianos, e
posteriormente transmitem essas informações
para outras bactérias.
Apesar da característica de resistência aos
antibióticos poder ser transmitida de uma bactéria
para outra, o fator DETERMINANTE para o
aparecimento de infecções resistentes é o uso
abusivo e indiscriminado dos antibióticos.
O corpo humano é constituído,
aproximadamente, por 10 (dez) vezes mais células
bacterianas do que células somáticas.6 Somente na
saliva, são encontradas em torno de 700 tipos
diferentes de bactérias,7 que fazem parte da flora
microbiana normal. Uma célula bacteriana
resistente a um determinado antibiótico, no meio
de uma população grande de células bacterianas,
não consegue se proliferar, não há condições
favoráveis e nem espaço para que ela se
multiplique. Uma vez utilizado um antibiótico,
independente de qual seja, não existe seletividade
suficiente para agir somente contra as bactérias
patogênicas, sem agir também nas bactérias que
fazem parte da flora microbiana normal. Dessa
forma, o uso indiscriminado, com doses
inadequadas, com indicação incorreta e,
principalmente, com uso por tempo muito
prolongado, cria condições, através de um
processo de SELEÇÃO NATURAL, das bactérias
resistentes se multiplicarem, tornando a infecção
resistente ao tratamento com o antibiótico. A essa
seleção natural dá-se o nome de PRESSÃO
SELETIVA.
Estima-se que, em 2050, infecções
causadas por bactérias resistentes causarão mais
mortes do que câncer.8 Há décadas, autores
alertam para o que denominam de “caos na
antibioticoterapia”9 onde, se o uso indiscriminado
continuar, o medicamento que mais salvou vidas
Medicando & Anestesiando em Odontologia
19
desde o século passado pode não ter mais a
eficácia desejada.
PANORAMA MUNDIAL
Pesquisas ao redor do mundo refletem a
falta de conhecimento farmacológico e reais
propriedades e efeitos dos antibióticos no
organismo, e também a falta de conhecimento do
real papel dos antibióticos nas infecções
odontológicas. Além de pesquisas recentes
realizadas no Brasil,10 são relatados em
levantamentos em outros países, como EUA,11
Espanha,12 Bélgica,13 França, Lituânia entre outros,
prescrições de antibióticos sem indicação correta,
pelo tempo de tratamento incorreto, com a dose
incorreta e com a seleção errônea do tipo de
fármaco a ser utilizado.
Isso torna-se preocupante, por exemplo
em casos que antibióticos são prescritos para casos
de pulpites, onde o problema é INFLAMATÓRIO e
não INFECCIOSO, pois os cirurgiões-dentistas, em
grande parte das vezes, padronizam suas
prescrições e as fazem, independente das
características individuais tanto da doença quanto
do paciente, colocando nos antibióticos a
responsabilidade da cura do problema
odontológico do paciente.
INDICAÇÕES DOS ANTIBIÓTICOS
Os antibióticos, como são medicamentos
que auxiliam o sistema imunológico no controle de
infecção, devem ser utilizados somente quando há
sinais e sintomas de disseminação da infecção.
Segundo as diretrizes da AAE (American
Association of Endodontists),14 de 2017, as
situações em que os antibióticos devem ser
utilizados são:
- edema difuso;
- trismo;
- celulite;
- febre;
Guilherme Rodrigues
 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 20

- profilaxia (quando indicada). consequência, há também alívio imediato da dor,

pelo fato da descompressão dos receptores de dor
Nessas quatro primeiras situações
(nociceptores). Pesquisas clínicas (como a de
(deixaremos os casos de profilaxia para o tópico
Fouad et al., 1986) demonstram que não há
apropriado), o organismo humano dá sinais claros
diferenças na resolução de um abscesso agudo
de que houve uma infecção, de que a tentativa de
localizado após drenagem, avaliando-se um grupo
controle desta infecção está falhando, e de que as
que faz uso de antibióticos e o grupo que faz uso
bactérias estão conseguindo ganhar espaço
de placebo.15
através das barreiras de defesa físicas e celulares.
Faz-se necessário portanto, o início IMEDIATO da Entretanto, quando não houver
antibioticoterapia, pois o problema deixou de ser possibilidade de drenagem de um abscesso agudo,
somente odontológico, adquirindo assim um a recomendação da ADA (Associação Americana de
caráter sistêmico. Provavelmente, sem a ajuda de Odontologia) é pela administração de antibióticos,
antibióticos, o sistema imunológico por si só será com finalidade de tentar evitar que a infecção
insuficiente para conter o avanço da infecção. adquira um caráter sistêmico.16 Mesmo assim,
nesses casos sem possibilidade de drenagem, a
Abscessos agudos LOCALIZADOS de origem
ação antimicrobiana dos antibióticos pode ser
endodôntica merecem especial atenção quanto a
dificultada. Para exercer sua ação farmacológica,
administração de antibióticos. Sabe-se que a
as moléculas do fármaco devem chegar, através da
periodontite apical é uma resposta inflamatória do
corrente sanguínea, ao local onde as bactérias
sistema de defesa do organismo à presença de
patogênicas se encontram. Uma vez formado o
microrganismos (bactérias em sua maioria), e que
abscesso, eventos característicos da inflamação
esses microrganismos estão organizados dentro
aguda ocorrem: liberação de mediadores químicos
dos canais em forma de biofilme. Siqueira (2012),
da inflamação, aumento da permeabilidade
no seu livro “Treatment of Endodontic Infections”1
vascular, aumento do fluxo sanguíneo, ação das
é muito claro quando afirma que os abscessos
células de defesa inespecíficas, lise de células
endodônticos são causados essencialmente por
bacterianas e formação de pus. Ocorre então o que
bactérias que se desprendem do biofilme e, na sua
se chama de ESTASE VASCULAR, ou seja, o
forma PLANCTÔNICA (isolada) atingem os tecidos
movimento do sangue nos vasos, nessa região, é
periapicais, provocando uma reação inflamatória
muito lento ou quase inexistente. Desta forma, a
intensa, de característica exsudativa-vascular.
ação dos antibióticos também pode ser
Portanto, os sinais clássicos da inflamação estão
prejudicada, ficando muito limitado a ocorrência
presentes (calor, rubor, tumor e dor). Essa reação,
de seus efeitos farmacológicos nesta região.
que dura aproximadamente 3-4 dias, é a resposta
esperada e normal do sistema de defesa, uma vez E, finalmente, quando o objetivo da
que normalmente ela é eficaz contra bactérias em medicação é o alívio da dor, não existe nenhuma
sua forma planctônica (nessa forma mais agressiva, evidência consistente que mostre que qualquer
porém muito mais indefesa). Após esse período, a tipo de antibiótico atue direta ou indiretamente no
infecção é controlada a sua disseminação evitada, alívio da dor, decorrente de abscessos
protegendo outros sítios do organismo. Portanto, odontológicos. Infelizmente, muitas vezes é
em situações como esta, o uso dos antibióticos prescrito erroneamente pelos cirurgiões-dentistas
pode ser evitado, principalmente se o profissional com este objetivo, e é bastante comum o paciente
conseguir uma via de drenagem, ou se houver promover a automedicação com antibióticos,
aparecimento de uma fístula. Em situações de mesmo sendo este comercializado somente com
drenagem dos abscessos, IMEDIATAMENTE a retenção de receita.
densidade de contaminação diminui, bem como há
uma queda na quantidade dos mediadores
químicos da inflamação, que estimulam e
intensificam a formação do edema. Como

Medicando & Anestesiando em Odontologia Guilherme Rodrigues

 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 21

A Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Idealmente, a realização de um exame

44/2010 (Anvisa – Ministério da Saúde) estabelece bacteriológico, para determinar exatamente o
mecanismos para prescrição e controle de perfil microbiano presente no abscesso, seria
dispensação de medicamentos antimicrobianos. necessário para o cirurgião-dentista fazer a
Nesta resolução ficam estabelecidas adequações prescrição do antibiótico mais compatível. Porém,
de embalagem, obrigatoriedade de retenção de na grande maioria das vezes, é uma prática inviável
receita e exige a escrituração da movimentação para a imensa maioria dos clínicos. Importante
desses medicamentos em farmácias e drogarias, salientar que, uma vez detectada a real
com o intuito de evitar venda ilegal desta classe de necessidade da antibioticoterapia, existe já um
medicamentos, diminuir os efeitos da pressão envolvimento SISTÊMICO, ou seja, o paciente corre
seletiva e evitar a automedicação.17 um risco sério e as medidas necessárias para tentar
o controle da infecção devem ser instituídas
IMEDIATAMENTE. O resultado de um
Tabela 1: Indicações corretas da antibioticoterapia antibiograma, neste tipo de situação, levaria um
tempo demasiado para ficar pronto, tempo este
Não administrar que pode fazer toda diferença. Portanto, a escolha
Pulpite assintomática
antibióticos do antibiótico “ideal” é baseada em estudos
Não administrar bacteriológicos que traçam o perfil microbiano da
Pulpite sintomática
antibióticos
maioria dos abscessos endodônticos, norteando a
Periodontite apical Não administrar
decisão do clínico quanto a administração de um
assintomática antibióticos
antibiótico com espectro de ação compatível com
Periodontite apical Não administrar
sintomática antibióticos as bactérias envolvidas na infecção18,19,20 (GRÁFICO
Abscesso apical agudo Não administrar 1).
localizado – após drenagem antibióticos A American Dental Association (ADA),
Abscesso apical agudo como regra geral, preconiza como a primeira
Administrar
localizado – sem obtenção
antibióticos escolha a AMOXICILINA.16 Além de ter um espectro
de drenagem
de ação compatível com até 91% das espécies
Abscesso apical agudo – com
Administrar bacterianas presentes nos abscessos
envolvimento sistêmico –
antibióticos endodônticos, esse antibiótico bactericida tem
após drenagem
Abscesso apical agudo com uma excelente absorção intestinal (cerca de 90%),
envolvimento sistêmico – Administrar sofrendo poucas alterações no organismo, baixa
sem possibilidade de antibióticos taxa de ligação com proteínas plasmáticas (maior
drenagem biodisponibilidade), não sofre ação do suco
Fonte: Lockhart 201916 gástrico (o que possibilita sua administração via
oral), atinge bons níveis sanguíneos em curto
período de tempo e com intervalo entre as doses
SELEÇÃO DO ANTIBIÓTICO de 8 horas. Seus efeitos adversos, que podem
incluir náuseas, vômitos, diarreias, tonturas e
Tão importante quanto o cirurgião- dores abdominais aparecem em cerca de apenas
dentista saber identificar as situações em que a 2% dos pacientes.
antibioticoterapia deve ser instituída, o tipo de
Existem situações em que a ação da
antibiótico a ser utilizado pode ser determinante
Amoxicilina pode ficar comprometida. Algumas
na obtenção de resultados que favoreçam o
espécies de bactérias produzem a enzima
controle da infecção do paciente. Frente a essa
betalactamase, enzima essa que tem a capacidade
afirmação, se faz necessário que o antibiótico a ser
de inativar os antibióticos beta-lactâmicos, como é
administrado tenha o espectro de ação compatível
o caso da Amoxicilina, impedindo o antibiótico de
com o tipo de microrganismos presentes nos
exercer sua função farmacológica bactericida.
abscessos endodônticos.
Medicando & Anestesiando em Odontologia Guilherme Rodrigues
 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
Nessas situações, uma alternativa viável é
a associação do CLAVULANATO DE POTÁSSIO, um
antibiótico com fraquíssima atividade
antimicrobiana, porém com a capacidade de se
ligar irreversivelmente com as betalactamases,
inativando-as. Dessa forma, a Amoxicilina
consegue exercer sua função de lise bacteriana.
O METRONIDAZOL é um antibiótico
bactericida que normalmente é utilizado no
tratamento de infecções periodontais crônicas de
difícil controle, mesmo após os procedimentos
clínicos. Com característica de ótima absorção
quando administrado por via oral, atinge com
rapidez altas concentrações na saliva e no fluido
gengival. Pode provocar efeitos adversos como
gosto metálico, náuseas e vômitos.
Em casos de alergias às Penicilinas, a
CLINDAMICINA é uma alternativa interessante
para ser a segunda escolha nessas situações.
Bacteriostática, com espectro de ação semelhante
às penicilinas, e com boa absorção quando
administrada por via oral, tem a capacidade de
penetrar no interior dos macrófagos e nos
leucócitos polimorfonucleares.21 Como, nos casos
de abscessos agudos, essas células de defesa são
Medicando & Anestesiando em Odontologia
22
abundantes, automaticamente a presença de
moléculas da Clindamicina também será bastante
numerosa. Porém, o uso da Clindamicina deve ser
bastante ponderado pelo cirurgião-dentista, pois
um estudo recente no Reino unido sugeriu que
uma dose única deste antibiótico pode causar
sérias complicações, inclusive levar a morte, por
infecção por Clostridium difficile.22
Como alternativa, em casos de pacientes
alérgicos às penicilinas, a AZITROMICINA pode ser
uma alternativa, porém o clínico-geral deve estar
atento a alta taxa de bactérias presentes nas
infecções odontológicas resistentes a esse
antibiótico.16 Por ser altamente hepatotóxica, seu
uso deve ser evitado em pacientes com problemas
renais.
A ERITROMICINA é uma alternativa menos
utilizada. Apesar das excelentes taxas de absorção
e biodisponibilidade, ela possui interação
medicamentosa com alguns medicamentos
metabolizados no fígado, exacerbando o efeito
dessas medicações, além de algumas cepas de
estreptococos apresentarem resistência a esse
antibiótico.
Guilherme Rodrigues
 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
Em relação à CIPROFLOXACINA e à
LEVOFLOXACINA, não há suporte científico para o
uso desses tipos de antibióticos para infecções
odontogênicas.
Nota do autor:
Quando o antibiótico for realmente
necessário, provavelmente o clínico estará lidando
com uma infecção de caráter sistêmico, ou com um
grande risco de evolução para essa situação, que é
grave e pode colocar o paciente em sério risco,
caso o antibiótico não produza o efeito esperado.
Este autor recomenda o uso da associação
AMOXICILINA + CLAVULANATO DE POTÁSSIO como
primeira escolha ao invés do uso da Amoxicilina
isoladamente, a fim de correr menos risco de o
paciente não responder ao tratamento.
DOSE DE ATAQUE
É muito comum os colegas fazerem
confusão entre os termos dose de ataque e
profilaxia antibiótica. Por mais diferentes que
sejam esses dois conceitos, é muito comum a
pergunta: “Antes de uma cirurgia devo dar dose de
ataque?”. PROFILAXIA ANTIBIÓTICA é a
administração de um antibiótico antes de um
procedimento invasivo, com o objetivo de prevenir
um quadro infeccioso. DOSE DE ATAQUE é a
administração de uma dose inicial de antibiótico
em concentração mais elevada (maior do que as
doses de manutenção), quando a infecção já está
instalada, e o objetivo do antibiótico é ajudar no
controle desta infecção.
Em farmacologia, existe um termo
chamado inoculum effect23 que, resumidamente,
afirma que se a quantidade de micro-organismos
presentes é alta, também uma dose alta do
antibiótico é necessária para ter início seu efeito
farmacológico. Como já foi descrito, um antibiótico
administrado via oral, ao longo de seu caminho
percorrido no organismo até chegar ao local da
infecção, sofre inúmeras perdas que resultam em
uma diminuição na sua concentração. Uma parte
do antibiótico é eliminada antes mesmo de ser
absorvida no intestino. O metabolismo de primeira
passagem, no fígado, biotransforma (inativa) uma
Medicando & Anestesiando em Odontologia
23
outra parte do medicamento. Do total do fármaco
que vai para a corrente sanguínea, uma outra parte
se liga em proteínas plasmáticas, não conseguindo
desta forma exercer seu efeito farmacológico.
Importante perceber que, do total de mg ingeridos
por via oral, não é 100% que chega ao local da
infecção. Essa informação, aliada ao conceito de
inoculum effect, dão sustentação para iniciar a
antibioticoterapia sempre se utilizando uma dose
de ataque.
SEMPRE QUE SE INICIA UM REGIME
ANTIBIÓTICO, EM CASOS DE INFECÇÕES JÁ
INSTALADAS, ADMINISTRA-SE O DOBRO DA DOSE
DE MANUTENÇÃO, SOMENTE NA PRIMEIRA
DOSE.24
Desta forma, corre-se menor risco de os
níveis sanguíneos de antibiótico não atingirem a
concentração inibitória mínima, mesmo que esta
esteja momentaneamente aumentada, por conta
do número alto de microrganismos presentes nas
infecções.
DURAÇÃO DA ANTIBIOTICOTERAPIA
Uma das discussões mais controversas a
respeito da antibioticoterapia é sobre qual o
tempo correto de tratamento para que o
antibiótico cumpra seu papel na ajuda do controle
das infecções odontogênicas. Baseado na prática
médica, onde existem protocolos pré-
estabelecidos (7, 10, 15 dias, dependendo do local
e do tipo da infecção), existe uma tendência de os
cirurgiões-dentistas também adotarem um
equivocado protocolo rígido quanto a duração do
tratamento medicamentoso com antibióticos.
Como já foi abordado anteriormente, a
função dos antibióticos na odontologia é ajudar o
sistema imunológico no controle das infecções,
somente nos casos onde os microrganismos
conseguiram suplantar a defesa promovida pelo
sistema imunológico, e estão conseguindo se
disseminar através dos tecidos, tornando esta
infecção de caráter difusa (não localizada).
Clinicamente, sinais como febre, trismo, celulite,
abscesso agudo não-localizado nos mostram que o
sistema de defesa do organismo não está sendo
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 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
suficiente para conter a infecção localizada e
impedir sua disseminação, indicando a
necessidade real e imediata da administração de
antibióticos sistêmicos, com objetivo de ser uma
arma a mais no combate e controle da infecção.14
Como também foi colocado
anteriormente, ANTIBIÓTICOS NÃO CURAM
INFECÇÕES. Eles ajudam no controle desta,
deixando a densidade de contaminação em níveis
baixos o suficiente para que o sistema imunológico
consiga eliminá-la por completo.
Sendo assim, o fator que define a duração
da administração de antibióticos sistêmicos no
controle de infecções de origem odontológica, é a
REGRESSÃO DOS SINTOMAS.1,3,14,16,24 Com a
melhora clínica do paciente, presume-se que a
densidade de contaminação foi diminuída, o risco
de disseminação é muito improvável, portanto, o
antibiótico já cumpriu desta forma seu papel,
deixando o caminho livre para o sistema
imunológico, agora sim, cumprir seu papel com
eficiência. Estender a duração da
antibioticoterapia não traria mais nenhum
benefício ao paciente nesta etapa, porém os
efeitos adversos inerentes aos antimicrobianos
teriam maior chance de se manifestarem, além do
risco de aumento da pressão seletiva, fator
importante no aparecimento e perpetuação de
infecções resistentes.
A recomendação mais recente da
American Dental Association (ADA), de 2019,
salienta que o uso do antibiótico pode ser
suspendido com segurança passadas 24 horas
depois da regressão dos sintomas, o que
normalmente acontece entre 3 a 5 dias.16
A recidiva das infecções de origem
odontogênica (infecção rebote) dificilmente
acontecem, especialmente se, aliada à
antibioticoterapia, o foco infeccioso for removido
(descontaminação local ou drenagem de
abscesso).3
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24
POSOLOGIA
Primeira Escolha:
AMOXICILINA 500mg – 8/8 horas – 3 a 5 dias (dose
de ataque 1g).
Sinais de Resistência:
AMOXICILINA 875mg + CLAVULANATO DE
POTÁSSIO 125mg – 12/12 horas – 3 a 5 dias (devido
a sua alta concentração, não é necessária dose de
ataque).
ou
AMOXICILINA 500mg + METRONIDAZOL 250mg –
8/8 horas – 3 a 5 dias (dose de ataque 1g/500mg).
Segunda Escolha (Alergia às penicilinas):
CLIDAMICINA 300mg – 6/6 horas – 3 a 5 dias (não
há necessidade de dose de ataque).
ou
AZITROMICINA 250mg – 1 comprimido ao dia – 3 a
5 dias (dose de ataque 500mg) *no Brasil, a
Azitromicina na concentração de 250mg não é
comercializada, podendo o clínico optar pela
prescrição de 500mg ao dia.
Intolerantes (não-alérgicos) à Amoxicilina:
CEFALEXINA 500mg – 6/6 horas – 3 a 5 dias (dose
de ataque 1g).
Recomendações e posologias de acordo com as
últimas diretrizes da American Dental Association
(2019).16
PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
Profilaxia antibiótica é a administração de
um antibiótico sistêmico, antes de um
procedimento invasivo, com o objetivo de tentar
evitar o aparecimento de uma infecção à distância.
Durante muito tempo acreditou-se que os
procedimentos odontológicos, associados à
presença de infecções de origem odontogênica,
eram os grandes causadores do aparecimento de
endocardites infecciosas. Essa associação se deve
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 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
muito ao fato de que, em grande parte dos casos,
serem constatadas a presença de Streptococcus
nos tecidos cardíacos, bactéria essa presente na
flora microbiana normal da cavidade oral. Frente
aos procedimentos odontológicos invasivos, as
bactérias da cavidade oral, através da corrente
sanguínea (bacteremia), supostamente teriam
acesso aos tecidos cardíacos, causando infecções
que poderiam levar à morte.
Porém, atualmente o perfil dos
microrganismos encontrados em casos de
endocardites mudou bastante. Ao invés dos
Streptococcus, cada vez mais são encontrados
Staphylococcus aureus associados às
25
endocardites, uma bactéria que normalmente é
encontrada na pele. Essa mudança de perfil pode
ser explicada pelo aumento do número de usuários
de drogas injetáveis, uma vez que a administração
destas substâncias em grande parte das vezes é
realizada sem as mínimas condições de assepsia.
Essa mudança de perfil, associada a pesquisas que
demonstram que pacientes com problemas
periodontais podem ter bacteremias durante a
escovação e uso de fio dental, ou até mesmo
durante a mastigação. Desta forma, não existem
subsídios científicos para argumentar que os
procedimentos odontológicos são os maiores
causadores das endocardites na atualidade.
Recentemente, em 2021, a American Heart
Association publicou uma revisão das diretrizes de
2007 para prevenção da Endocardite Infecciosa por
Estreptococos viridans, possivelmente relacionada
aos procedimentos odontológicos.26 Dentre as
conclusões dessas diretrizes, algumas merecem
destaque:
1. Endocardite infecciosa está mais relacionada
com hábitos do paciente (mastigação/escovação)
do que com intervenções odontológicas;
2. Um número excessivamente pequeno de
endocardite infecciosa poderia ser evitado com a
profilaxia antibiótica, mesmo que esta fosse 100%
eficaz. Essa afirmação explica-se pelo fato de que
uma minoria das endocardites é causada por
procedimentos odontológicos.
Medicando & Anestesiando em Odontologia
25
3. A profilaxia antibiótica deve ser recomendada
somente para pacientes com alto risco de
desenvolver endocardite infecciosa.
4. Não há evidências sobre aumento do número de
casos ou mortalidade por endocardite infecciosa
desde 2007. Esse dado é importante, pois neste
ano o número de situações onde a profilaxia
antibiótica é recomendada foi reduzida a apenas
quatro. Mesmo com um número reduzido de
indicações para o uso de profilaxia antibiótica, o
número de casos com desfechos fatais não
aumentou ao longo dos anos.
5. A manutenção da saúde bucal e acesso regular
aos cuidados odontológicos é a maneira mais
efetiva de prevenção da endocardite infecciosa.
Mesmo com essa nova realidade, ainda
hoje o regime de profilaxia antibiótica é utilizado,
em algumas situações pontuais, para diminuir
ainda mais o risco de infecções à distância
(endocardite entre outras), uma vez que o paciente
será submetido a procedimentos odontológicos
invasivos.
Em todo procedimento odontológico
invasivo, normalmente ocorre o que chamamos de
bacteremia, que se entende pela entrada de
microrganismos no interior dos vasos sanguíneos,
ganhando a circulação geral. Na grande maioria das
vezes, com o paciente em condições sistêmicas de
normalidade, essa bacteremia é de caráter
TRANSITÓRIO, uma vez que ocorre uma vigorosa e
eficiente resposta do sistema imunológico, sempre
que a bactéria é detectada no sangue.
Exatamente neste contexto é que,
teoricamente, o regime de profilaxia antibiótica
atuaria. A ideia central é a de que, já que durante
um procedimento odontológico corre-se o risco de
ocorrer a bacteremia, o antibiótico entraria como
um meio a mais de se evitar a disseminação
bacteriana, caso o sistema imunológico não
consiga eliminar essa contaminação. Por esse
motivo, administra-se uma dose única e alta de
antibiótico antes do procedimento odontológico,
para que, na hora da intervenção, os níveis
sanguíneos do medicamento estejam em uma
concentração alta, combatendo de forma eficaz a
contaminação. Como o risco de bacteremia
Guilherme Rodrigues
 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
decorrente do procedimento odontológico ocorre
somente na hora da intervenção, não há
necessidade de prolongar o regime antibiótico por
um ou mais dias.
Indicações para profilaxia antibiótica:27
1. Válvula cardíaca protética ou material
protético usado para reparo de válvula
cardíaca ou outros dispositivos cardíacos
implantáveis, como implante de válvula
aórtica transcateter.
2. Histórico de endocardite infecciosa prévia
ou recorrente.
3. Cardiopatia congênita.
4. Pacientes que receberam transplante
cardíaco e/ou dispositivos eletrônicos
implantáveis (marcapasso), dispositivos de
fechamento de defeito septal quando o
fechamento completo é alcançado,
enxertos e remendos vasculares
periféricos, incluindo aqueles usados para
hemodiálise, stents de artéria coronária ou
outros stents vasculares, shunts
ventriculoatriais do SNC e filtros de veia
cava.
A profilaxia antibiótica dever ser realizada,
de acordo com as indicações acima, em todos os
procedimentos odontológicos que envolvam
manipulação de tecido gengival, região periapical
dos dentes ou perfuração da mucosa oral.27
Da mesma forma, a profilaxia antibiótica
não é recomendada para execução de injeções
anestésicas através de tecidos não infectados,
radiografias dentárias, colocação de próteses
removíveis ou aparelhos ortodônticos, ajuste de
aparelhos ortodônticos, instalação de aparelhos
ortodônticos ou braquetes, queda de dentes
decíduos e sangramento causados por trauma nos
lábios ou na mucosa oral.27
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26
POSOLOGIA – PROFILAXIA ANTIBIÓTICA
Primeira escolha:
AMOXICILINA 2g – 30 a 60 minutos antes do
procedimento – dose única.
Segunda escolha (alergia às penicilinas):
AZITROMICINA 500mg – 30 a 60 minutos antes do
procedimento – dose única.
ou
CLARITROMICINA 500mg – 30 a 60 minutos antes
do procedimento – dose única.
ou
DOXICICLINA 100mg – 30 a 60 minutos antes do
procedimento – dose única.
Intolerância à Amoxicilina:
CEFALEXINA 2g – 30 a 60 minutos antes do
procedimento – dose única.
Impossibilitados de administração via oral:
AMPICILINA 2g – via intramuscular ou via
intravenosa.
ou
CEFAZOLINA 1g ou CEFITRIAXONA 1g (alérgicos às
penicilinas) – via intramuscular ou via intravenosa.
*posologia de acordo com as recomendações da
American Heart Association (AHA)27
Cabe ao colega cirurgião-dentista avaliar o
paciente de maneira individualizada e decidir pela
implementação ou não do regime de profilaxia
antibiótica. Como é realizada em dose única, o
risco de aumento de pressão seletiva é
praticamente nulo. Mesmo sabendo que sua
eficácia é duvidosa, recomenda-se, no mínimo,
seguir as diretrizes da AHA. Pacientes com doenças
autoimune, pacientes muito idosos, com
comprometimentos sistêmicos que possam
diminuir sua imunidade, cabe ao profissional a
decisão clínica conduta a ser adotada.
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 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica
COMO REALIZAR A PRESCRIÇÃO
A Resolução da Diretoria Colegiada – RDC
44/2010 (Anvisa – Ministério da Saúde)
A Resolução da Diretoria Colegiada – RDC
44/2010 (Anvisa – Ministério da Saúde) estipula
algumas regras para a prescrição de antibióticos,
com o intuito de se evitar a automedicação, um dos
fatores principais para o aparecimento de
infecções resistentes.
Não existe um modelo padronizado para o
receituário, porém a prescrição dever ser feita em
2 (duas) vias, onde uma via fica retida no
estabelecimento comercial e a outra é devolvida ao
comprador, e deve, obrigatoriamente, conter as
seguintes informações:
- Informações do profissional solicitante:
nome, identificação profissional, número de
inscrição no CRO, endereço, telefone, assinatura e
carimbo;
- Nome do paciente;
- Nome do medicamento, sua dosagem,
concentração e quantidade.
A receita pode conter mais de um
medicamento, e tem validade de 10 dias em todo
território nacional.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É necessário que os profissionais da saúde,
dentre eles os cirurgiões-dentistas, utilizem a
antibioticoterapia como uma aliada, porém
somente quando necessária, seguindo as
indicações, dosagens, seleção de medicamentos e
tempo corretos do tratamento, causando o menor
impacto possível na pressão seletiva.
É necessário também entender que uma
das funções dos antibióticos na odontologia é
complementar os procedimentos clínicos, não os
substituir. O antibiótico não vai “compensar” uma
falha ou dificuldade em um procedimento clínico.
Na odontologia de excelência, o antibiótico vem
para ser um coadjuvante, não para ser o
protagonista.
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27
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 Uso Racional dos Antibióticos na Clínica Odontológica 29

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