Unimed Rio Coop De Trab Medico Do Rio De Janeiro Ltda

Avenida Av Ayrton Senna, 2500, - Barra Da Tijuca - Cep: 22775003 - Rio De Janeiro - RJ
CNPJ:42.163.881/0001-01

ANS - nº 39.332-1
Declaração de Permanência
Declaramos para fins de comprovação de tempo de permanência, que o Sr.(a). Perla Freitas Lopes foi beneficiário(a) do
plano de assistência médica, com a Unimed Rio Coop De Trab Medico Do Rio De Janeiro Ltda - CNPJ 42.163.881/0001-
01 - ANS nº39.332-1, nas condições abaixo discriminadas:

Contrato regulamentado ou adaptado pela Lei 9656/98? (X) SIM ( ) NÃO

Contrato: 3383 - Senac - Funcionarios
Nome Beneficiário: Perla Freitas Lopes
Código: 037.0000.025467-924
CPF: 086.872.927-24
Data Nascimento: 20/11/1977
Tipo Contratação: Coletivo Empresarial com Patrocínio
Inclusão do(a) Beneficiário(a) no contrato: 01/02/2015
Início de vigência contratual: 01/07/2000
Exclusão do(a) Beneficiário(a) no contrato: 03/10/2023
Motivo da Exclusão: Rompimento contrato beneficiário
Adimplente? (X) Sim ( ) Não
Plano: 7550 - (7550) Unimed Alfa 2 desde 01/08/2021

Registro do Plano na ANS: 467683121

Segmentação: Ambulatorial, Hospitalar com Obstetricia
Abrangência: Nacional
Acomodação: Coletiva
Período de permanência no plano: 8 Ano(s) e 8 Mes(es) e 2 Dia(s)

Cumpre ou Cumpriu CPT - Cobertura Parcial Temporária? ( ) SIM (X) NÃO

Se sim, para quais patologias?
Mês de reajuste contratual: Julho
Datas dos três últimos vencimentos: 10/10/2023,10/09/2023,10/08/2023
Último valor pago: R$ 66,18

Conforme descrito no artigo 8º da RN 438, a portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência da extinção do vínculo
do beneficiário e deverá ser requerida no prazo de 60 (sessenta) dias a contar da data da ciência pelo beneficiário da extinção do
seu vínculo com a operadora, nas seguintes hipóteses:
I - Pelo beneficiário dependente, em caso de morte do titular do contrato, sem prejuízo do disposto no §3° do artigo 30 da Lei n°
9.656, de 1998;
II - Pelo beneficiário dependente, em caso de perda da condição de dependência do beneficiário enquadrado no §1° do artigo 3°, no
inciso VII do artigo 5° ou no §1° do artigo 9°, todos da RN n° 195, de 2009;
III - pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de demissão, exoneração ou aposentadoria, tendo ou não contribuído
financeiramente para o plano de origem, ou quando do término do período de manutenção da condição de beneficiário garantida
pelos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998;
IV - Pelo beneficiário titular e seus dependentes, em caso de rescisão do contrato coletivo por parte da operadora ou da pessoa
jurídica contratante

Atenciosamente,
Unimed Rio Coop De Trab Medico Do Rio De Janeiro Ltda

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Assinatura do(a) Beneficiário(a)

03/11/2023 14:00:44