1

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ............................................................................................ 3

2 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À ONCOLOGIA .............................. 4

2.1 Fatores de Risco .................................................................................. 5

3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER ............................................................... 7

3.1 Surgimento do Câncer.......................................................................... 9

3.2 Esse processo é composto por três estágios: .................................... 10

4 PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER .......................... 12

5 TRATAMENTO DO CÂNCER .................................................................. 15

5.1 Estadiamento ..................................................................................... 20

6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM ONCOLOGIA ............................. 20

7 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS QUIMIOTERÁPICOS.......................... 22

7.1 Via Oral .............................................................................................. 22

7.2 Vias Intramuscular e Subcutânea ....................................................... 22

7.3 Via Endovenosa ................................................................................. 24

7.4 Via Intravesical ................................................................................... 27

8 CLASSIFICAÇÃO DOS QUIMIOTERÁPICOS ........................................ 28

9 BIOSSEGURANÇA E EXPOSIÇÃO ......................................................... 31

9.1 Extravasamento ................................................................................. 33

9.2 Gerenciamento de resíduos ............................................................... 35

10 CUIDADOS PALIATIVOS ...................................................................... 36

10.1 Assistindo o paciente em domicílio e sua espiritualidade ............... 38

10.2 Equipe Multidisciplinar .................................................................... 39

11 CÂNCER INFANTOJUVENIL ................................................................ 40

BIBLIOGRAFIA ............................................................................................... 42

2
1 INTRODUÇÃO

Prezado aluno!

O Grupo Educacional FAVENI, esclarece que o material virtual é semelhante

ao da sala de aula presencial. Em uma sala de aula, é raro – quase improvável - um
aluno se levantar, interromper a exposição, dirigir-se ao professor e fazer uma
pergunta, para que seja esclarecida uma dúvida sobre o tema tratado. O comum é
que esse aluno faça a pergunta em voz alta para todos ouvirem e todos ouvirão a
resposta. No espaço virtual, é a mesma coisa. Não hesite em perguntar, as perguntas
poderão ser direcionadas ao protocolo de atendimento que serão respondidas em
tempo hábil.
Os cursos à distância exigem do aluno tempo e organização. No caso da nossa
disciplina é preciso ter um horário destinado à leitura do texto base e à execução das
avaliações propostas. A vantagem é que poderá reservar o dia da semana e a hora
que lhe convier para isso.
A organização é o quesito indispensável, porque há uma sequência a ser
seguida e prazos definidos para as atividades.

Bons estudos!

3
2 POLÍTICA NACIONAL DE ATENÇÃO À ONCOLOGIA

Oncologia é o ramo da ciência médica que lida com tumores, no Brasil é

também conhecida como Cancerologia. (INSTITUTO ONCOGUIA, 2017).
O câncer tem sido o principal problema de saúde pública no mundo e já está
entre as quatro principais causas de morte prematura (antes dos 70 anos de idade)
na maioria dos países.
A incidência e a mortalidade por câncer vêm aumentando em todo o mundo,
em parte devido ao envelhecimento, crescimento populacional, e mudanças na
distribuição e prevalência dos riscos de se adquirir a doença, especialmente fatores
relacionados ao desenvolvimento socioeconômico. Observa-se nos países em
desenvolvimento uma mudança nos principais tipos de câncer, com uma diminuição
nos tipos de câncer associados a infecções e o aumento daqueles associados à
melhoria das condições socioeconômicas com a incorporação de hábitos e atitudes
relacionados à urbanização (sedentarismo, alimentação inapropriada, entre outros)
(BRAY et al., 2018).
O mais incidente no mundo é o câncer de pulmão (2,1 milhões) seguido pelo
câncer de mama (2,1 milhões), cólon e reto (1,8 milhão) e próstata (1,3 milhão).
Nos homens os tipos de câncer mais frequentes foram o câncer de pulmão
(14,5%), próstata (13,5%), cólon e reto (10,9%), estômago (7,2%) e fígado (6,3%).
Nas mulheres, foram o câncer de mama (24,2%), cólon e reto (9,5%), pulmão
(8,4%) e colo do útero (6,6%) (BRAY et al., 2018).

4
 Fonte: Inca.gov.br

2.1 Fatores de Risco

Tabagismo e obesidade são fatores de risco para alguns tipos de câncer, além
de doenças cardiovasculares e respiratórias. Vários fatores de risco podem estar
relacionados com a origem de uma mesma doença. Estudos mostram, por exemplo,
associação entre álcool, tabaco e câncer de cavidade oral. (INCA,2022).
Em doenças crônicas, como o câncer, as primeiras manifestações podem
aparecer após muitos anos de uma exposição (por exemplo, radiação ionizante) ou
contínua (no caso de radiação solar ou tabagismo) a fatores de risco. A exposição
prolongada ao sol sem proteção adequada na infância pode ser uma das causas do

5
câncer de pele em adultos. Os fatores de risco podem ser encontrados no meio físico,
herdados, ou como resultado de hábitos ou costumes característicos de um
determinado meio sociocultural. (INCA,2022).
Algumas medidas de precaução são muito eficazes para a redução dos casos
de câncer e a minimização de sua incidência com o incentivo a:
• Em busca de vida saudável – melhorando a qualidade dos alimentos e
combate o sedentarismo;
• Moderação/restrição ao uso de álcool e tabaco;
• diminuição da exposição ao sol e à proteção contra raios ultravioleta
(Raios UV);
• diminuição da exposição a poluentes atmosféricos e inaláveis;
• reduzir a exposição ocupacional a agentes cancerígenos, entre outro.
Existem evidências científicas de que a atividade física protege contra o
aparecimento do câncer, atenua sintomas e eventos adversos relacionados e
aumenta a sobrevida de seus sobreviventes. Segundo o Inca (BRASIL, 2021a), de
80% a 90% dos cânceres estão relacionados a fatores exógenos.

Fonte: Instituto oncoguia.org.br

Segundo o Inca (BRASIL, 2021a), de 80% a 90% dos cânceres estão

relacionados a fatores exógenos. Nesse panorama, apenas cerca de 20% dos fatores
de risco estão relacionados a condições internas do indivíduo.

6
3 FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER

O Câncer atinge mais de 100 diferentes tipos de malignidades, que em comum

possui crescimento desordenado de células, podendo invadir tecidos adjacentes ou
órgãos a distância. É uma doença causada por mutações no DNA, juntamente com
falhas nos processos de reparo celular, levando a uma expansão clonal descontrolada
que está entre as doenças mais letais e debilitantes do mundo. (BRASIL,2022).
Estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, quando divididas
rapidamente, determinando a produção de tumores, que conseguem se espalhar para
outras regiões do corpo. As diversas classes de câncer equivalem aos vários tipos de
células do corpo. Quando iniciam em tecidos epiteliais, como a pele ou mucosas, são
chamados de carcinomas. Se o ponto inicial são os tecidos conjuntivos, como osso,
músculo ou cartilagem, denomina-se sarcomas. (BRASIL,2022).
De maneira simplificada, câncer é um termo genérico utilizado para se referir a
um grande grupo de doenças que têm em comum a proliferação desordenada de
células de um tecido ou órgão. Essas células acabam por formar uma massa celular
denominado tumor, que pode ser maligno ou benigno.
Após a formação tumoral, as alterações continuam ocorrendo, acarretando
diferentes subpopulações celulares dentro de um mesmo tumor. Entre essas
subpopulações, podemos encontrar uma pequena população de células capazes de
manter o câncer chamadas células-tronco cancerosas (ou células-tronco tumorais).

7
 Essas células “são capazes de se renovar indefinidamente e originar células
que se dividem rapidamente e com trânsito amplificado”.

Fonte: tuasaude.com

As células-tronco cancerosas podem surgir de células-tronco mutadas do

tecido em que se encontra o tumor, ou também de células diferenciadas que sofreram
transformação, passando para um estado indiferenciado.
As neoplasias surgem devido ao crescimento anormal das células, formando
uma massa celular ou tumor. Em alguns casos, essa proliferação permanece de forma
controlada dentro do tecido em que teve origem e, nesses casos, denominamos como
tumor benigno. Já quando o crescimento tumoral se dá de forma descontrolada, com
invasão dos tecidos adjacentes, com possível capacidade metastática, denominamos
como tumor maligno. A classificação dos cânceres é feita a partir do tecido em que
ele teve início e do tipo celular do qual ele se originou. (INCA, 2021).

8
 Fonte: inca.gov.br

3.1 Surgimento do Câncer

A ocorrência do câncer acontece devido a uma mutação genética, ou seja, a

partir de uma alteração no DNA da célula, a célula recebe informações falsas para
suas atividades. Essas mudanças podem ocorrer em genes especiais, chamados
proto-oncogenes, que são inicialmente inativos em células normais. (INCA, 2020)
Quando ativados, os proto-oncogenes tornam-se cancerosos, responsáveis por
transformar células normais em células cancerosas.
.

Fonte: inca.gov.br

9
 O crescimento celular pode ser controlado ou não controlado. No crescimento
controlado, temos:
• Hiperplasia: tem-se o aumento da contagem de células, que é localizado
e autolimitado. Essas células são normais na sua forma e função.
• Displasia: A displasia caracteriza-se pela mudança do fenótipo celular.
Nesse tipo de alteração, ocorre mudança de forma e função.
• Metaplasia: é uma alteração reversível em que um tipo celular epitelial
ou mesenquimal é substituído por outro tipo celular de mesma linhagem.
É um processo proliferativo de reparo. Nesse tipo de alteração, existe
um crescimento da contagem de células, mas ele é localizado e
autolimitado. Esse crescimento é causado por um estímulo fisiológico ou
patológico, que, quando cessado, tem efeito reversível. As células
podem ser normais ou podem apresentar pequenas alterações (INCA,
2012).
Os genes são arquivos que se agrupam e fornecem instruções para organizar
a estrutura, a forma e o funcionamento das células do corpo. A informação genética é
armazenada em genes, a "memória química" do ácido desoxirribonucleico (DNA). É
através do DNA que os cromossomos transmitem informações para o crescimento
celular. (INCA, ano 2021).
A carcinogênese, ou carcinogênese, é gradual, levando vários anos para que
uma célula cancerosa se prolifere e produza um tumor visível. Os efeitos cumulativos
de carcinógenos diferenciados ou carcinógenos são responsáveis pela iniciação,
promoção, progressão e supressão de tumores. (INCA, 2021).

3.2 Esse processo é composto por três estágios:

Estágio de iniciação:
Os genes são afetados por carcinógenos, causando alterações em alguns de
seus genes. As células se encontram geneticamente alteradas, nessa fase, porém
ainda não é possível a detecção de um tumor clinicamente. Elas encontram-se em
prontidão, ou seja, "iniciadas" para a ação de um segundo grupo de agentes que
atuará no próximo estágio. (INCA, 2021)
10
 Fonte: inca.gov.br

Estágio de promoção: as células geneticamente modificadas, que significa

"iniciadas", são submetidas a agentes cancerígenos classificados como
oncopromotores.
As células começam a se transformar em células malignas, lenta e
gradualmente. Para que essa mudança ocorra, é necessária a exposição prolongada
e contínua a um promotor carcinogênico.
Pausar a comunicação com os promotores interromperá o processo neste
momento. Certos ingredientes alimentares e a exposição excessiva e prolongada a
hormônios são exemplos de fatores que favorecem a transformação de células
iniciadoras em células malignas. (INCA, 2021)

Fonte: inca.gov.br
11
 Estágio de progressão: Caracterizado pela multiplicação descontrolada e
irreversível de células alteradas. O câncer é observado nesta fase, já está definido, se
desenvolve até o aparecimento das primeiras manifestações clínicas da doença. Os
fatores que promovem a iniciação ou progressão de carcinógenos são chamados de
promotores ou carcinógenos. O tabaco é um cancerígeno completo porque possui
ingredientes ativos em todos os três estágios da carcinogênese. (INCA, 2021)

Fonte: inca.gov.br

4 PREVENÇÃO E DETECÇÃO PRECOCE DO CÂNCER

A prevenção do câncer compõe-se em ações realizadas para diminuição dos

riscos de ter a doença. O Ministério da Saúde, através da Portaria n. 2.048 de 3 de
setembro de 2009, instituiu no Sistema Único de Saúde (SUS) a Política Nacional de
Atenção Oncológica (Pnao), definindo as precauções e controle do câncer e de
assistência aos doentes de câncer. Em maio de 2013, foi atualizada a PNAO pela
Política Nacional para a Prevenção e Controle do Câncer na Rede de Atenção à
Saúde das Pessoas com Doenças Crônicas no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS). (INCA, 2021)
Prevenção primária visa prevenir que o câncer se desenvolva. Isso inclui evitar
a exposição aos fatores de risco de câncer e a adoção de um modo de vida mais
12
saudável. Prevenção secundária visa detectar e tratar doenças pré-malignas (por
exemplo, lesões de HPV ou pólipos na parede intestinal) ou cânceres assintomáticos
iniciais. (INCA, 2022).
O câncer do colo do útero é causado por uma infecção persistente por tipos
oncogênicos do Papiloma Vírus Humano (HPV). É uma doença de desenvolvimento
lento, que pode cursar sem sintomas em fase inicial e evoluir para quadros de
sangramento e secreção vaginal anormal e dor abdominal associada com queixas
urinárias ou intestinais nos casos mais avançados. O exame citopatológico é um
instrumento de rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil. Para que o
rastreamento seja efetivo é necessário que o exame seja realizado com
qualidade. (INCA, 2022).
A prevenção primária do câncer do colo do útero está relacionada à diminuição
do risco de contágio pelo Papilomavírus Humano (HPV).
A transmissão da infecção ocorre por via sexual (desgaste por atrito ou fricção)
microscópicas na mucosa ou na pele da região anogenital. Consequentemente, o uso
de preservativos (camisinha masculina ou feminina) durante a relação sexual com
penetração protege parcialmente do contágio pelo HPV, que também pode ocorrer
pelo contato com a pele da vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal. (INCA,
2021).
A vacinação e a realização do exame preventivo (Papanicolau) se
complementam como ações de prevenção desse tipo de câncer. Mesmo as mulheres
vacinadas, quando alcançarem a idade preconizada (a partir dos 25 anos), deverão
fazer o exame preventivo periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os
tipos oncogênicos do HPV. Para mulheres com imunossupressão (diminuição de
resposta imunológica), vivendo com HIV/Aids, transplantadas e portadoras de
cânceres, a vacina é indicada até 45 anos de idade. (INCA, 2021).

13
 Fonte: bvsms.saude.gov.br

O rastreamento do câncer de mama consiste em identificar o câncer em seus

estágios iniciais, em populações assintomáticas, possibilitando, com isso, a mudança
em seu prognóstico. São identificados em geral três padrões de lesões: alterações
benignas, lesões malignas in situ e lesões malignas invasivas. As lesões benignas
estão associadas a um risco variável de câncer de mama, que vão do menor (lesões
não proliferativas e sem atipias) ao maior risco (lesões proliferativas com atipias).
As lesões malignas in situ podem ser ductais ou lobulares, variando também
em relação ao risco de câncer de mama invasivo (maior risco para as lesões lobulares
in situ) (INCA, 2014, 2016). É importante saber que nem sempre nódulos são tumores
malignos ou indicam alguma doença preocupante.
O ideal é que investigar esses nódulos com exame de mamografia e, se
necessário, biópsia, para obter um diagnóstico preciso e também cessando os motivos
de preocupação (INCA, 2014, 2016).
O auto exame das mamas, mamografia se complementam como prevenção
para esse tipo de câncer.

14
 Fonte: plataforma.grupoa.education

5 TRATAMENTO DO CÂNCER

O tratamento oncológico sempre deve ser muito individualizado sendo

importante observar todas as necessidades e possibilidades terapêuticas de cada
paciente. (INCA, 2022).
• Cirurgia: Consiste na retirada do tumor sua intenção é removê-lo
totalmente. A cirurgia também é utilizada para avaliar a extensão da
doença. Em alguns casos, o estadiamento do câncer só é possível de
realizar durante o ato cirúrgico. (INCA, 2021).

15
 Fonte: inca.gov.br

• Quimioterapia: É um tipo de tratamento que se utilizam medicamentos

para combater a doença. Ele se mistura com o sangue e são levados a
todas as partes do corpo, destruindo assim as células doentes que estão
formando o tumor e impedindo, também, que se espalhem. (INCA,
2021).

Fonte: inca.gov.br

• Radioterapia (RT): A radioterapia trata-se de feixes de radiações

ionizantes que destroem células tumorais, sendo um método de
tratamento local ou locorregional do câncer, que utiliza equipamentos e
técnicas variadas. Seu objetivo principal é tratar o tecido doente e, ao
mesmo tempo, preservar o tecido normal adjacente. (INCA,2018).

16
 Fonte: inca.gov.br

• Existem tipos de radioterapia, onde a escolha dependerá do tipo de

câncer e sua extensão:
➢ Braquiterapia ou terapia de radiação interna é uma maneira pela qual
materiais radioativos são implantados próximos ao tumor. A palavra braquiterapia
origina-se do grego (brachys = junto, próximo) e define uma modalidade de tratamento
em que doses de radiação são liberadas para destruir as células tumorais, sem que
um grande número de células sadias seja afetado. A braquiterapia pode ser usada
sozinha ou em combinação com a radiação externa e/ou cirurgia. Pode ser utilizada
para curar, controlar ou aliviar sintomas de diferentes tipos de câncer.
(RODRIGUES,2016).
➢ Teleterapia é também chamada de roentgenterapia, cobaltoterapia ou
terapia por acelerador. É uma modalidade de RT mais empregada em que a fonte de
radiação é externa ao paciente (no mínimo, 20 cm de sua superfície). Foi introduzida
na prática médica no início do século XX e, por causa do desenvolvimento dos
aparelhos, se expandiu na década de 1930.
A radiação ionizante penetra nos tecidos em diferentes profundidades, dependendo
de sua forma de energia e natureza física. Os feixes de tratamentos são dispostos de
forma a aplicar uma dose homogênea no volume do tumor e a menor quantidade de
radiação possível em qualquer outro local. (RODRIGUES,2016).

17
 ➢ Iodoterapia é um tipo de RT interna que utiliza iodo radioativo (I-131) em
casos de carcinoma diferenciado da tireoide ou hipertireoidismo por doença de Graves
ou doença de Plummer.(RODRIGUES,2016).
• Transplante de medula óssea: Tratamento proposto para alguns tipos
de doenças que afetam as células do sangue, como as leucemias e os
linfomas, consiste na substituição de uma medula óssea doente ou
deficitária por células normais de medula óssea, tem como objetivo a
reconstituição de uma medula saudável. Esse transplante pode ser
autogênico, quando a medula vem do próprio paciente. Já o transplante
alogênico a medula vem de um doador.

O transplante também pode ser realizado a partir de células precursoras de

medula óssea, obtidas do sangue circulante de um doador ou do sangue de cordão
umbilical, sendo necessário em muitos dos casos combinar mais de uma modalidade.
(INCA, 2021).

Fonte: inca.gov.br

Os objetivos do tratamento do câncer são essencialmente:

➢ Curativo. O primeiro e principal objetivo do tratamento oncológico é curar os
pacientes para devolver-lhes um lugar na sociedade. Portanto, um bom tratamento

18
deve ser prescrito com a possibilidade de utilizar medicamentos modernos, sempre
focados na medicina personalizada, ou seja, direcionados ao próprio paciente, mesmo
que a chance de cura é pequena. (INSTITUTO ONCOGUIA, 2017).
➢ Remissão da Doença. Se a cura não for possível, o oncologista atribuirá um
segundo objetivo ao paciente, que visa a remissão satisfatória da doença, visto que o
paciente se sinta bem consigo, por maior tempo possível, longe dos efeitos de
doenças e de hospitalizações. (INSTITUTO ONCOGUIA, 2017).
➢ Cuidados Paliativos. Quando as chances de remissão são remotas, o
objetivo passa a ser o controle da doença e seus sintomas, os cuidados paliativos
incluem uma abordagem que visa melhorar o bem estar dos pacientes e seus
respectivos familiares, no enfrentamento de doenças potencialmente fatais, por meio
da prevenção e redução do sofrimento, tratando de sintomas de ordem física,
psicossociais e espirituais. (INSTITUTO ONCOGUIA, 2017).

Fonte: oncoguia.org.br

19
5.1 Estadiamento

Para estadiar um caso de câncer e avaliar o grau de disseminação existem

regras internacionalmente estabelecidas, as quais estão em constante
aperfeiçoamento.
O estadiamento que determina o grau de disseminação do tumor e é
fundamental para direcionar a terapêutica utilizada no tratamento. O método da União
Internacional Contra o Câncer (UICC) é o mais utilizado e consiste na classificação
TNM, em que o T representa as características do tumor primário; o N tem relação
com o comprometimento linfático e o M representa a presença ou a ausência de
metástase. Dessa forma, os tumores podem ser classificados em estádios de I a IV,
em que o IV é a forma mais grave. (ROCHA,2019).

Fonte: Instituto oncoguia.org.br

6 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM ONCOLOGIA

O enfermeiro, sendo o líder da sua equipe assistencial, deve trabalhar suas

capacidades de forma a desenvolver as habilidades necessárias relacionadas com
essa competência, notadamente, no desempenhar do processo de comunicação e no
desenvolvimento de um clima de apoio propício ao exercício da liderança.
(COFEN,2018).

20
 O cuidado de enfermagem ao paciente com câncer inclui, além dos
conhecimentos científicos, a capacidade de compreender o impacto dessa doença
nos sentimentos, valores e crenças dos pacientes. Estratégias terapêuticas com
intervenções nos aspectos físicos, emocionais e espirituais promovem a melhora de
condições de saúde do paciente com câncer e de sua qualidade de vida. Além disso,
o paciente sem possibilidade de cura, em situação de terminalidade, tem como base
do seu cuidado a maximização do conforto e a preservação da dignidade.
(ROCHA,2019).
Os enfermeiros são profissionais que têm uma relação muito próxima e direta
com os pacientes. A avaliação da enfermagem é uma excelente estratégia para ir além
das questões biológicas, realizando o levantamento das necessidades de saúde do
paciente que podem ser atendidas com intervenções de enfermagem. Nesse sentido,
a entrevista e o exame físico são instrumentos utilizados na avaliação de enfermagem.
(ROCHA,2019).
A equipe assistencial da enfermagem que atuam em unidades especializadas
devem possuir conhecimento técnico científico e ser capacitados para lidar com a
perda, a dor, o sofrimento e todo estresse que o trabalho exige (HERCOS et al., 2014).

Fonte: img.pebmed.com.br

21
7 VIAS DE ADMINISTRAÇÃO DOS QUIMIOTERÁPICOS

7.1 Via Oral

São remédios em forma de comprimidos, capsulas e líquidos, que pode-se tomar

em casa. (INCA,2021).

Fonte: oncoguia.org.br

7.2 Vias Intramuscular e Subcutânea

Por via intramuscular, a aplicação por meio de injeção é realizada no músculo.

Já a via subcutânea, a aplicação é feita por meio de injeção no tecido gorduroso acima
do músculo. (INCA,2021).
Na figura a seguir apresenta a aplicação do medicamento Zoladex®, por via
Subcutânea.

22
 Fonte: zoladexhcp.com

➢ Hipodermóclise
Realizada através da via subcutânea para a infusão de medicamentos. Essa
via apresenta a mesma eficácia da via endovenosa e tem como vantagem o fato de
ser menos dolorosa e com raros eventos adversos. (ROCHA,2019).

➢ Via Intratecal
É pouco comum, sendo aplicada no líquor (líquido da espinha), é utilizada para
a aplicação de agentes quimioterápicos pelo médico em uma sala específica ou centro
cirúrgico. (INCA,2021).

23
 ➢ Via Tópica
O medicamento poderá ser em forma líquida ou pomada, é aplicado na pele.
(INCA,2021).

7.3 Via Endovenosa

A medicação é administrada na veia ou por meio de cateter, na forma de injeção

ou dentro do soro. (INCA,2021).
➢ Acesso Venoso Periférico: É sem dúvida, a via mais utilizada para a
administração dos quimioterápicos. Para a aplicação de medicamentos por essa via,
pode-se utilizar uma punção periférica normal com dispositivos. O calibre a ser
utilizado dependerá das condições do vaso e do volume da infusão.
O profissional da enfermagem, ao exercer sua profissão engloba diversas
atividades, porém a mais realizada diariamente é a terapia intravenosa. A aplicação
de medicamentos e diversas outras soluções, caracteriza-se como uma das maiores
atribuições e responsabilidades da equipe assistencial de enfermagem, possui uma
extrema importância de que este profissional tenha domínio, prática e conhecimento,
garantindo um procedimento seguro tanto para cliente quanto para o profissional de
saúde (MURASSAKI, 2015).
Para que um acesso venoso periférico (AVP) seja realizado de forma eficaz,
torna-se necessário que o profissional da assistência conheça a anatomia e a
fisiologia da pele e do sistema venoso, assim como as características de espessura
da pele das diferentes regiões do corpo. Há também a necessidade de compreender
a resposta fisiológica do sistema vascular à temperatura e estresse provocado pelo
procedimento, e por último é necessário que tenha o conhecimento referente ao
mecanismo de administração das drogas, qual a reação esperada bem como os
efeitos adversos que podem ocorrer, afim de promover uma administração segura de
medicamentos (GOMES, 2015).
As veias de escolha para o AVP mais utilizadas são as das superfícies dorsal
e ventral dos antebraços evitando-se a inserção de cateter em membro comprometido
por lesões com veias danificadas e regiões de articulações além do membro
dominante ou inferior, devido maior risco de complicações (GOMES, 2020)

24
 Fonte: pebmed.com.br

➢ Cateter Venoso Central: O uso do cateter venoso central (CVC)

representa uma condição importante no tratamento ao paciente de neoplasia. A
característica comum a todos os CVC é a localização da sua ponta no terço distal da
veia cava superior. (CUMMINGS,2008).
Essa característica permite a infusão de soluções com a máxima proteção
contra a irritação da parede do vaso, já que o volume de sangue nessa região é muito
grande, facilitando a hemodiluição das drogas e das soluções infundidas.
(WAKSMAN,2010).
• Port-a-cath, também conhecido como port, é um dispositivo totalmente
implantado que permite fácil acesso às veias do paciente. É inserido
completamente sob a pele e se divide em duas partes: o cateter, feito de
silicone ou poliuretano, e o reservatório, constituído de titânio e/ou
plástico resistente coberto por um septo de silicone puncionável.
(INSTITUTO ONCOGUIA,2014).

Os cateteres port-a-cath são indicados para pacientes que precisam de terapia

intravenosa frequente e de longa duração. Recomenda-se o uso em indivíduos de

25
todas as idades, incluindo crianças, devido ao conforto que promove ao se evitar
seguidas punções de acesso.

Fonte:baraovascular.com.br

Fonte:baraovascular.com.br

Cateter Tunelizado, Possui um cuff de Dacron e é implantado por cirurgia. O

cuff de Dacron permite a estabilização do cateter no subcutâneo.Trata-se de
cateteres apropriados para terapias que requerem longo período, geralmente
conhecidos como cateteres de Hickman® . (CUMMINGS,2008).

26
 Fonte: cloudfront.net

• Não tunelizados: são mais usados para acessos temporários, pois

quando para longo prazo precisam de um mecanismo valvar para limitar
o refluxo de sangue e impedir infecção, oclusão e trombose associada
ao cateter.

Fonte: cloudfront.net

7.4 Via Intravesical

27
 Na via intravesical os medicamentos quimioterápicos são administrados
diretamente na bexiga, através de um cateter. Esses medicamentos destroem as
células cancerígenas em crescimento. ( INSTITUTO ONCOGUIA,2015).

8 CLASSIFICAÇÃO DOS QUIMIOTERÁPICOS

Os quimioterápicos podem ser classificados conforme a atuação no ciclo celular

ou quanto à sua estrutura química e função celular. Quanto à sua atuação no ciclo
celular, classificam-se em:
• ciclo inespecíficos: atuam nas células que estão ou não no ciclo
proliferativo, como a mostarda nitrogenada;
• ciclo específicos: atuam somente nas células que se encontram em
proliferação, como é o caso da ciclofosfamida, o etoposido (na fase G2)
e a vincristina (na fase M). Uma especificidade é que uma dose
aumentada não consegue destruir mais células, portanto, é necessário
aumentar a exposição, seja por infusão continua ou aumentando os
ciclos de exposição. Os antimetabólitos são um exemplo de ciclo celular
específico, particularmente ativo contra células que se encontram na
fase de síntese do ciclo celular (fase S) e os alcaloides da vinca
(vincristina, vimblastina e vindesina) (fase M). (RODRIGUES,2016).
É importante salientar que o uso de drogas isoladas (monoquimioterapia) se
mostrou ineficaz em induzir respostas completas ou parciais significativas, na maioria
dos tumores, sendo, atualmente, de uso muito restrito. A poliquimioterapia tem
eficácia comprovada e o objetivo de atingir populações celulares em diferentes fases
do ciclo celular, utilizar a ação sinérgica das drogas, diminuir o desenvolvimento de
resistência às drogas, promover maior resposta por dose administrada e reduzir
toxicidades. (RODRIGUES,2016).
O cálculo da superfície corpórea é feito por meio do peso e altura do cliente, é
expresso em metros quadrados (m2). A superfície corporal é baseada em uma ta-
bela de três escalas, contendo altura, superfície corporal e peso.

28
 Existem réguas e calculadoras para esse fim. No entanto, a SC também pode
ser obtida por meio de fórmulas desenvolvidas pelos autores citados a seguir:
• Mosteller: SC (m2) = altura (cm) × peso (kg)/3.600;
• Du Bois e Du Bois: SC (m2) = peso (kg) 0,425 × altura (cm) 0,725 ×
0,007184;
• Haycock et al.: SC (m2) = peso (kg) 0,5378 × altura (cm) 0,3964 ×
0,024265;
• Gehan e George: SC (m2) = peso (kg) 0,51456 × altura (cm) 0,42246 ×
0,02350;
• Boyd: SC (m2) = peso (kg) 0,4838 × altura (cm) 0,3 × 0,017827.

Cabe ressaltar a importância da tripla checagem (feita por três profissionais) do

protocolo terapêutico proposto e da superfície corporal, incluindo:
✓ checagem pelo enfermeiro na avaliação de enfermagem;
✓ checagem pelo farmacêutico antes da diluição;
✓ checagem pelo enfermeiro no momento da administração.

Na prescrição médica da QT, devem constar: SC, parâmetros para liberação

da QT (p.ex., parâmetros hematológicos, valores de ureia e creatinina, entre outros
que se fizerem necessários, em concordância com o medicamento), protocolo de QT
e prescrição de QT para o paciente. (RODRIGUES,2016).

Classificação dos quimioterápicos antineoplásicos, exemplos de nomes dos

medicamentos e mecanismo de ação.
Classe: Antimetabólitos (englobam os antagonistas do ácido fólico, os antagonistas
purínicos e os antagonistas pirimidínicos).
Exemplos de medicamentos: Metotrexato (MTX), fludarabina, cladribina,
mercaptopurina, tioguanina, 5-fluorouracil(5--FU), citarabina, gencitabina,
capecitabina.
Mecanismo de ação: Incorporam-se à célula, bloqueando a produção de enzimas
ou interpondo-se entre as cadeias de DNA e RNA, transmitindo mensagens
errôneas. São do tipo ciclo-específicos.

29
Classe: Alquilantes (englobam as mostardas nitrogenadas, as etileniminas, as
nitrosureias e os metais pesados).
Exemplos de medicamentos: Mecloretamina, melfalano, clorambucil, ifosfamida
e ciclofosfamida, tiotepa, carmustina, lomustina, estreptozocina, cisplatina,
carboplatina, oxaliplatina.
Mecanismo de ação: São compostos capazes de substituir, em outra molécula, um
átomo de hidrogênio por um radical alquila. Se ligam ao DNA para impedir a
separação dos dois filamentos do DNA na dupla hélice espiralar, fenômeno
indispensável para a replicação. Causam alterações nas cadeias de DNA,
impedindo a sua replicação. Os alquilantes afetam as células por todo período do
ciclo celular.
Classe: Inibidores mitóticos (englobam os alcaloides da vinca e os taxanos)
Exemplos de medicamentos: Vincristina, vimblastina, vinorelbina, vindesina,
docetaxel e paclitaxel.
Mecanismo de ação: Podem paralisar a mitose na metáfase, decorrência da ação
sobre a proteína tubulina, formadora dos microtúbulos, que migram os
cromossomos. Desse modo, os cromossomos, durante a metáfase, ficam impedidos
de migrar, ocorrendo a interrupção da divisão celular. São do tipo ciclo-específicos
Classe: Antibióticos antitumorais
Exemplos de medicamentos: Doxorrubicina, daunorrubicina, epirrubicina,
idarrubicina, mitomicina, mitoxantrona, bleomicina, dactinomicina.
Mecanismo de ação: Atuam interferindo na síntese de ácidos nucleicos, impedindo
a duplicação e a separação das cadeias de DNA e RNA. São do tipo ciclo-
inespecíficos.
Classe: Miscelânea
Exemplos de medicamentos: Hidroxiureia, procarbazina, L-asparaginase
Mecanismo de ação: Medicamentos de composição química e ação pouco
conhecidas.
Classe: Topoisomerase-interativos (englobam os derivados da camptotecina e os
derivados da epipodofilotoxina).
Exemplos de medicamentos: Irinotecano e topotecano, etoposido e teniposido.
Mecanismo de ação: Interagem com a enzima topoisomerase I e II, interferindo na
síntese do DNA. São ciclo-específicos.

30
 Fonte: Oncologia Multiprofissional: Bases para Assistência.2016

9 BIOSSEGURANÇA E EXPOSIÇÃO

A Norma Regulamentadora (NR 32), tem por finalidade estabelecer as

diretrizes básicas para a implementação de medidas de proteção e segurança à saúde
dos trabalhadores dos serviços de saúde, a Instituição deve assegurar capacitação
em biossegurança aos seus funcionários, como fornecer equipamento de proteção
individual (EPI). (BRASIL,2005).
Todo serviço de terapia antineoplásica deve implantar o plano de
Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS), atendendo aos
requisitos da RDC/ Anvisa n. 306, de 25 de fevereiro de 2003, ou outra que venha
substituí-la.
Os materiais perfurocortantes devem ser descartados separadamente, no local
de sua geração, imediatamente após o uso ou necessidade de descarte, em
recipientes rígidos, resistentes a punctura, ruptura e vazamento, com tampa,
devidamente identificados com a simbologia padronizada que identifica o resíduo
tóxico, segundo a norma da ABNT NBR-7.500, acrescida da inscrição “perfuro-
cortante”. As agulhas descartáveis devem ser desprezadas juntamente com as
seringas, quando descartáveis, sendo proibido reencapá-las ou proceder à sua
retirada manualmente. Os recipientes devem ser descartados quando o preenchi-
mento atingir 2/3 de sua capacidade. (RODRIGUES,2016).
Os frascos de antineoplásicos vazios ou com restos de medicações, frascos de
soro vazios de antineoplásicos, equipos, algodão e gaze contaminados devem ser
desprezados em um recipiente rígido e impermeável, identificado corretamente com a
simbologia padronizada que identifica o resíduo químico.
Os resíduos de quimioterápicos devem ser encaminhados para o processo de
incineração à temperatura em torno de 1.000 a 1.200°C, pois esse processo destrói a
molécula principal da substância quimioterápica. (RODRIGUES,2016).
Deve-se ter um kit de derramamento identificado e disponível em todas as
áreas nas quais são realizadas atividades de manipulação, armazenamento,
administração e transporte de quimioterápicos antineoplásicos.

31
 O kit de derramamento deve conter, no mínimo, luvas de procedimentos,
avental descartável impermeável, compressa absorvente, proteção respiratória,
proteção ocular, sabão neutro, descrição do procedimento e formulário para registro
do acidente, recipiente identificado para recolhimento dos resíduos conforme as
orientações da RDC n. 306, de 7 de dezembro de 2004, suas atualizações ou outro
instrumento legal que venha a substituí-la. (RODRIGUES,2016).
O tratamento quimioterápico antineoplásico é um tratamento que envolve
riscos, tanto para o doente como para a equipe multiprofissional. Conhecer a
classificação dos quimioterápicos, sua ação, os parâmetros para segurança do
paciente, com o cálculo de superfície corpórea e a avaliação do paciente pré-terapia,
bem como as normas de segurança ocupacional, tornam-se fatores imprescindíveis
para o sucesso do tratamento com redução de eventos adversos.
As novas modalidades de terapias impõem, ao profissional, atualização constante, já
que novos efeitos colaterais surgirão e os riscos envolvidos com a saúde ocupacional
ainda não estão bem descritos. (RODRIGUES,2016).

Fonte: igesdf.org.br

32
 Vias de Exposição Básicas:
Ocorre por via de respingos durante o manuseio ou na hora da
eliminação de excreção (sangue, urina e fezes).

Absorção da Cuidados: Lavar bem as mãos antes e após o manuseio de QA,

Pele usar avental descartável com mangas longas e punhos. Não usar
maquiagens, cosméticos e adornos para evitar a fixação de QA
(vapores ou respingos).
• Retirar todo EPI contaminado e descartá-lo imediatamente;

Cutânea: Lavar imediatamente com água corrente e sabão

neutro exaustivamente a pele exposta.

Olhos: Lavar/irrigar com SF a 0,9% ou água por 5 minutos,

Acidente por mantendo a pálpebra aberta e procurar avaliação médica.
Derramamento
Ambiental: Utilizar compressas absorventes, isolar a área e
posteriormente lavá-la com água e sabão. Utilize um kit
derramamento composto de luvas, máscara, capote e óculos. Em
caso de grande quantidade do QA derramado, utilizar lençol seco
para absorver o líquido. Preencher o impresso de acidente.
Inalação • Pode ocorrer de maneira sutil; quando se abre uma ampola,
descarta-se o frasco de QA no descarte de excreção
contaminada. Ressalta-se a gravidade do uso da máscara
durante as atividades.
• O profissional deverá ser treinado quanto aos riscos de
acidentes e contaminação pelo contato direto ou por inalação.
Ingestão • Não se deve ingerir quaisquer espécies de alimentos na área de
quimioterapia, para evitar a contaminação por droga citostática.
• Nunca utilizar a geladeira onde são estocados os
quimioterápicos para armazenar alimento de qualquer espécie

9.1 Extravasamento

Por se tratar de uma emergência oncológica para o paciente e com potencial

em complicações adversas temporárias ou permanentes, o extravasamento de um
quimioterápico pode ocasionar danos, lesões de pele, dor, perda de mobilidade, perda
de função local, necrose, amputação, deterioração no quadro clínico, interferência no
tratamento planejado, sepse e morte.

33
 Seu mecanismo pode ser descrito como liberação de um fármaco do lúmen
vascular para os tecidos adjacentes, onde é classificado como vesicantes e irritantes.
O quimioterápico vesicante tem a capacidade de criar lesões mais graves como
necrose tecidual, ao mesmo tempo que o irritante desencadeia um processo
inflamatório. (PAYNE, BUTER 2018).
Para reduzir o risco de extravasamento, é essencial que a equipe de saúde
gerencie bem o acesso intravenoso, sendo necessário realizar aspiração com uma
seringa para testar o refluxo e verificar se há presença de trombo ou fibrina na
extremidade do cateter, que obstrui o lúmen e impede o fluxo da droga fazendo com
que ela retorne e extravase. Deverá certificar-se que não houve migração do cateter,
e que sua integridade, esteja preservada. Além disso, para punção de um cateter
venoso central totalmente implantado, certifique-se de que a agulha esteja na posição
correta e preste atenção a qualquer desconforto que o paciente possa relatar.
(PAYNE, BUTER 2018).
Abaixo observaremos uma paciente que apresentou extravasamento após a
infusão de antineoplásico em Cateter venoso central (CVC).

Fonte: Brasil, 2016.

34
 Fonte: Brasil, 2016.

O enfermeiro deve gerenciar o risco de extravasamento por meio de ações de

prevenção, reconhecendo os fatores de risco relacionado às condições clínicas do
paciente, a droga que será infundida e quanto ao seu potencial de gerar lesões
vesicantes ou irritantes. Também deve atentar-se a escolha e o manejo adequado dos
dispositivos, fornece orientações aos pacientes e aos acompanhantes sobre os sinais
e sintomas do extravasamento que podem ser apresentados durante e/ou após a
infusão, assim como a importância de comunicar a equipe de enfermagem.
(GARCIA,2019).

9.2 Gerenciamento de resíduos

Os resíduos são considerados um dos maiores problemas ambientais, uma vez

que o estilo de vida atual provoca um contínuo aumento em sua produção. Assim
como nossos hábitos ditam o nível de qualidade de vida que temos, a maneira de
como nos relacionamos com o meio ambiente e o planeta interfere diretamente nessa
qualidade, pois somos parte desse planeta e desse meio ambiente. Adotar atitudes
responsáveis em relação ao descarte de resíduos faz com que nós e o planeta
sejamos mais saudáveis por mais tempo. Logo, não estamos fazendo algo somente
pelo planeta, mas por todos nós. (INCA,2019).
Resíduos de serviços de saúde são todos os resíduos gerados em hospitais,
clínicas, laboratórios, farmácias e centros de pesquisa, dentre outros afins. Esses
resíduos são provenientes de atividades humanas ou de atenção à saúde animal.

35
 Quando destinados de forma incorreta, trazem um grande risco à sociedade,
visto que, ao entrar em contato com o solo ou com a água, podem provocar sérias
contaminações no ambiente e causar danos à saúde pública. Você, profissional de
saúde, precisa saber da importância da segregação e do descarte correto.
(INCA,2019).

Fonte: researchgate.net

Fonte: plataforma.grupoa.education

10 CUIDADOS PALIATIVOS

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em conceito definido em

1990 e atualizado em 2002, “Cuidados Paliativos consistem na assistência promovida

36
por uma equipe multidisciplinar, que objetiva o bem estar do paciente e de seus
familiares, diante de uma doença que ameace a vida, através da prevenção, da
identificação precoce, alívio do sofrimento, avaliação impecável, demais sintomas
físicos, sociais, psicológicos e espirituais” (WHO, 2002).
Tem como objetivos:
✓ Promover o alívio da dor e de outros sintomas desagradáveis;
✓ Afirmar a vida e considerar a morte um processo normal;
✓ Não acelerar nem adiar a morte;
✓ Integrar os aspectos psicológicos e espirituais no cuidado ao paciente;
✓ Oferecer um sistema de suporte que possibilite ao paciente viver tão
ativamente quanto possível até o momento da sua morte;
✓ Oferecer um sistema de suporte para auxiliar os familiares durante a doença
do paciente e o luto;
✓ Oferecer uma abordagem multiprofissional para focar nas necessidades dos
pacientes e seus familiares, incluindo acompanhamento no luto;
✓ Melhorar a qualidade de vida e influenciar positivamente no curso da doença;
✓ Iniciar o mais precocemente possível o cuidado paliativo, juntamente às outras
medidas de prolongamento da vida, como quimioterapia e radioterapia, e
incluir todas as investigações necessárias para compreender e controlar
melhor situações clínicas estressantes. (INCA,2021).
Quando o tratamento é incapaz de combater o câncer e não há mais
possibilidade de cura, inicia-se o cuidado paliativo com o paciente. Esse tipo de
cuidado tem uma proposta multiprofissional e o objetivo de controlar sintomas que
causam sofrimento físico, psíquico ou espiritual e apresentam um impacto negativo
na qualidade de vida dos pacientes. O cuidado paliativo sugere a realização de
cuidados de forma holística e que atenda às necessidades do paciente nas várias
dimensões: física, psíquica, social ou espiritual (SILVA; SANTOS, 2018).

37
 Fonte: medicinasa.com.br

10.1 Assistindo o paciente em domicílio e sua espiritualidade

Embora se o paciente estiver recebendo o atendimento em casa e os cuidados

paliativos, pode ser que em algum momento necessite de uma internação hospitalar.
A equipe de cuidados paliativos o acompanhará a internação e estará envolvida em
seus cuidados e no de seus familiares. Caso o paciente receba alta, o mesmo voltará
a receber os cuidados em casa juntamente com seus familiares. (INSTITUTO
ONCOGUIA, 2015).
As pessoas que moram em casas de repouso podem receber os cuidados
paliativos nesses locais, esses locais são considerados atendimento domiciliar visto
que é o lar do paciente.
É importante saber que os cuidados paliativos em casa exigem um cuidador
junto ao paciente 24 horas por dia. Quando um paciente inicia o programa de cuidados
paliativos, receberá a visita de um membro dessa equipe para conhecê-lo melhor e
compreender suas necessidades. As visitas de retorno serão programadas conforme
a necessidade do paciente, podendo ser reprogramadas regularmente. Esses
programas de cuidados paliativos geralmente atendem as necessidades ou crises 24
horas por dia, possui uma enfermeira de plantão que atende dia e noite, realiza visitas
domiciliares e envia um membro da equipe. (INSTITUTO ONCOGUIA, 2015).

38
 Os serviços de cuidados paliativos podem ser providos em diferentes modelos:
hospitais exclusivos (tradução em português para o termo hospice), enfermarias em
hospitais gerais, equipe interconsultora, ambulatório, assistência domiciliar,
hospedarias e hospital-dia. A existência de equipes de referência e de equipes de
apoio ou suporte é fundamental, bem como a necessidade de formação de todos os
profissionais de saúde para prestar medidas paliativas básicas, denominadas ações
paliativas. (RODRIGUES,2018).

10.2 Equipe Multidisciplinar

O tratamento oncológico é realizado por uma equipe multidisciplinar, composta

por vários especialistas altamente qualificados, cada um é responsável por demandas
e cuidados diferentes para cada paciente. (INSTITUTO ONCOGUIA,2015).
A equipe é composta por vários profissionais, entre eles:
Enfermeiro(a): Profissional especializado(a) para cuidar de pacientes, famílias
ou mesmo comunidades. Pode trabalhar em qualquer especialidade de saúde,
podendo se especializar em determinadas áreas como por exemplo enfermagem
oncológica.
Médico(a) Oncologista: Especializado no diagnóstico e tratamento de câncer.
Ele é quem irá ajudar e decidir qual tratamento o paciente iniciará, solicitará exames
necessários para avaliar o estadiamento da doença.
Nutricionista: A nutrição é um aspecto muito importante. Uma alimentação
saudável pode ajudar a obter o bem estar e aliviar os sintomas que o tratamento pode
causar em alguns pacientes.
Técnico em Enfermagem: Profissional que pode administrar medicamentos,
ajudar pacientes com os cuidados e higiene física, executando várias tarefas
relacionadas com os cuidados de sua saúde.
Fisioterapeuta: Profissional que ajuda a examinar e tratar problemas físicos,
utilizando diversos recursos como: exercícios, calor, frio ou outras terapias que
restauram ou mantém a força, mobilidade e funções do corpo.
Fonoaudiólogo: Profissional especializado para trabalhar com pacientes que
apresentam problemas na deglutição e fala.

39
 Psicólogo: Profissional que oferece suporte psicológico, e que ajuda muito na
recuperação de um paciente oncológico. Reações como tristeza e angústia são
observados não só com o paciente, mas também com seus familiares e ambos
necessitam de apoio desse profissional.

11 CÂNCER INFANTOJUVENIL

Fonte: accamargo.org.br

O câncer infantil é um grupo de doenças que têm em comum a proliferação

descontrolada de células anormais e podem ocorrer em qualquer parte do corpo. Ao
contrário dos cânceres em adultos, os cânceres em crianças geralmente afetam as
células do sistema sanguíneo e os tecidos de suporte. Em sua maioria de natureza
embrionária, os tumores em crianças e adolescentes são constituídos por células
indiferenciadas, que em geral podem nos ajudar a responder melhor aos tratamentos
atuais. (INCA,2022).
Os tumores mais comuns na infância e adolescência são as leucemias (que
afetam os glóbulos brancos), os tumores que afetam o sistema nervoso central e os
linfomas (sistema linfático). Também acometem crianças e adolescentes o
neuroblastoma (tumor de células do sistema nervoso periférico, geralmente localizado
no abdômen), tumor de Wilms (um tipo de tumor renal), retinoblastoma (afeta a retina
e os olhos), tumores de células germinativas (as causas viajam os ovários e
40
testículos), osteossarcoma (tumor ósseo) e sarcoma (tumor de partes moles).
Assim como nos países desenvolvidos, no Brasil, o câncer já é a principal causa de
morte (8% do total) pela doença em crianças e adolescentes de 1 a 19 anos.

41
BIBLIOGRAFIA

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paliativos no Brasil.2018.

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2021

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câncer? 2021.

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Câncer. 2021
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BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Instituto Nacional de Câncer. Prevenção e
fatores de risco. 2022

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Câncer. 2022.

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