RECUPERAÇÃO PÓS-ANESTESIA EM TERAPIA INTENSIVA

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 NOSSA HISTÓRIA

A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de empre-

sários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de Graduação
e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como entidade ofere-
cendo serviços educacionais em nível superior.

A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de

conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a partici-
pação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua formação
contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, científicos
e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o saber atra-
vés do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação.

A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma

confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica,
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido.

2
Sumário
NOSSA HISTÓRIA ......................................................................................................... 2
INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 4
DEXMEDTOMIDINA ..................................................................................................... 4
REVISÃO DE LITERATURA ........................................................................................ 5
NOVAS APLICAÇÕES CLÍNICAS DA DEXMEDETOMIDINA ................................ 7
USO NA ANALGESIA PERIOPERATÓRIA E NA ANESTESIA BALANCEADA….
.......................................................................................................................................... 8
ANESTESIA/ANALGESIA EPIDURAL...................................................................... 11
NEUROPROTEÇÃO ..................................................................................................... 12
DEXMEDETOMIDNA E CONVULSÕES ................................................................... 13
ISQUEMIA E REPERFUSÃO....................................................................................... 14
MATERIAL E MÉTODOS .............................................. Erro! Indicador não definido.
RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................... Erro! Indicador não definido.
REFERÊNCIAS ............................................................... Erro! Indicador não definido.

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INTRODUÇÃO

DEXMEDTOMIDINA

A dexmedetomidina pertence ao grupo dos agonistas de receptores adrenérgi-

cos do tipo alfa-2 utilizados na medicina e na medicina veterinária para produzir
sedação, analgesia e relaxamento muscular. Nos Estados Unidos o fármaco foi
liberado para uso em humanos em 1999, como parte da medicação pré-anesté-
sica, para fornecer analgesia no período trans-anestésico ou para bloqueios
loco-regionais, como a anestesia epidural (VILELA & NASCIMENTO, 2003). No
entanto, a dexmedetomidina já era utilizada como sedativo na medicina veteri-
nária desde 1987 na Europa e desde 1996 nos Estados Unidos (VICTOR, 2002).
A dexmedetomidina tem sido objeto de diversos estudos na anestesiologia e na
anestesiologia veterinária, devido às suas características farmacológicas vanta-
josas em relação aos demais agentes do grupo. Ela possui maior seletividade,
especificidade e potência do que outros fármacos agonistas alfa-2, como a xila-
zina, a romifidina, a detomidina e a medetomidina (SOUZA, 2006). Novas pers-
pectivas têm surgido para o uso da dexmedetomidina devido à descoberta de
outras formas de uso antes não descritas na literatura, como sedação em paci-
entes de UTI (principalmente crianças), fornecimento de analgesia trans e pós-
operatória, analgesia epidural e controle de arritmias cardíacas. Além disso, em
ratos, o fármaco tem apresentado resultados promissores nos campos da neu-
roproteção, em modelos de trauma cranioencefálico, e da proteção contra a in-
júria de isquemia e reperfusão, em órgãos como intestino e músculo cardíaco.
Apesar dessas novas possibilidades, a dexmedetomidina induz alterações car-
diorrespiratórias, como bradicardia, hipertensão inicial com posterior redução na
pressão arterial, depressão respiratória e alterações neuroendócrinas, que de-
vem ser consideradas e avaliadas antes de administrá-la a qualquer paciente. O
objetivo desta revisão é apresentar as novas utilizações clínicas da dexmedeto-
midina na sedação, analgesia, anestesias loco-regionais e a terapia intensiva.
Também será chamada a atenção para o papel deste fármaco nos 2 campos da
neuroproteção, da proteção contra as injúrias de isquemia e reperfusão e da
ação antiarrítmica.

4
REVISÃO DE LITERATURA
Dexmedetomidina
Os fármacos agonistas de receptores adrenérgicos do tipo α-2 são amplamente
utilizados em medicina veterinária para fornecer sedação, miorrelaxamento e
analgesia para procedimentos médicos e cirúrgicos. Dentre as formas de uso se
destacam a medicação pré-anestésica, como coadjuvantes no tratamento da dor
e, eventualmente, na anestesia epidural, (MURRELL & HELLEBREKERS, 2005).
A dexmedetomidina é o enantiômero dextrógiro da medetomidina, apresenta re-
lação de seletividade para receptores α2:α1 de 1600:1, sendo um fármaco ago-
nista de receptores α-2 adrenérgicos super seletivo. O fármaco promove analge-
sia, relaxamento muscular e sedação com menor depressão respiratória do que
os outros fármacos do grupo (VILELA et al., 2003). Após administração pela via
intramuscular em cães, a dexmedetomidina é rapidamente absorvida e apre-
senta concentração plasmática máxima 30 minutos após aplicação. A meia-vida
de distribuição é de seis minutos e a meia vida de eliminação é de duas horas.
Nestes animais, o fármaco é biotransformado pelo fígado, pelo complexo cito-
cromo P450, eliminado principalmente pela urina (95%) e o restante pelas fezes
(VILELA & NASCIMENTO, 2003; BACCHIEGA & SIMAS, 2008). O início dos
efeitos sedativo, miorrelaxante e analgésico é rápido em cães e gatos após apli-
cação intramuscular e a duração desses efeitos depende da dose administrada
(TRANQUILLI et al., 2007). Os efeitos sedativos da dexmedetomidina são medi-
ados centralmente no lócus coeruleus, núcleo localizado no tronco cerebral, local
onde se encontra grande quantidade de receptores do tipo α-2 adrenérgicos.
Após sedação com dexmedetomidina raramente é necessária complementação
com doses adicionais para sua manutenção (ELFENBEIN et al., 2009). Em cães
as doses recomendadas variam de 1 a 10 μg/kg, administrados pela via intrave-
nosa (IV), e provocam redução na frequência 4 cardíaca com duração de até
duas horas (LERVIK et al. (2012). Em felinos tratados com 4 μg/kg de dexmede-
tomidina, pela via intramuscular (IM), foram observadas êmese e redução na
frequência cardíaca, na pressão arterial sistólica e na frequência respiratória em
38% dos pacientes tratados. A êmese observada nos animais ocorre pela ativa-
ção de receptores α-2 adrenérgicos no sistema nervoso central e consequente
relaxamento do esfíncter gastroesofágico. Além disso, a dexmedetomidina mos-

5
trou potencializar a depressão do reflexo laringotraqueal e aumentou o relaxa-
mento muscular da mandíbula desses gatos (SOUZA, 2006). Dentre os efeitos
cardiovasculares destacam-se a vasoconstrição periférica com consequente au-
mento da pressão arterial e bradicardia reflexa, observadas nos primeiros minu-
tos após administração, mas com posterior redução no tônus simpático, levando
a diminuição da pressão arterial. Ocasionalmente, observa-se bloqueio atrioven-
tricular decorrente do aumento da pressão arterial (VALADÃO et. al., 2000;
MURRELL & HELLEBREKERS, 2005). Em cães, a pressão arterial aumenta
temporariamente, enquanto a frequência cardíaca e o índice cardíaco diminuem
em até 60% após administração pela via IV (ILBACK et. al., 2003). No entanto,
em felinos a pressão arterial não parece se alterar, porém a frequência cardíaca
e o índice cardíaco diminuem em 50% (TRANQUILLI et al., 2007). Os efeitos
respiratórios após a administração de dexmedetomidina são discretos, apresen-
tando diminuição na frequência respiratória e do volume minuto. A aplicação de
3 μg/kg de dexmedetomidina pela via IV em equinos não altera os valores dos
gases sanguíneos e induz menor depressão respiratória, em comparação ao iso-
flurano na concentração de 1 CAM. A administração parenteral de dexmedeto-
midina também protege contra a broncoconstrição induzida pela nebulização de
histamina em cães anestesiados com tiopental e isoflurano (TRANQUILLI et al.,
2007; VILLELA et al., 2003). No sistema digestório, a dexmedetomidina apre-
senta mecanismos analgésicos centrais e periféricos, envolvendo vias neurais
compostas pelo sistema nervoso entérico, responsável pela motilidade intestinal
por meio de uma via complexa de interação com o sistema nervoso autônomo
(KOENING & COTE, 2006). A redução da motilidade é observada devido à ati-
vação de fibras pré- 5 sinápticas assim como a diminuição no fluxo sanguíneo
arterial via artéria cecal, devido à redução no débito cardíaco sistêmico (VAL-
VERDE, 2010; KOENING & COTE, 2006). No sistema renal, a dexmedetomidina
aumenta o débito urinário. Segundo VILLELA et al., 2003 as alterações na filtra-
ção glomerular estão predominantemente ligadas a mecanismos hemodinâmi-
cos e hormonais. Em seu estudo, utilizaram-se as doses de 1 e 2 μg/kg de dex-
medetomidina em cães e observou-se estabilidade hemodinâmica acompa-
nhada de aumento na diurese. Neste sentido, o aumento da diurese esteve re-
lacionado secundariamente à inibição do hormônio antidiurético (ADH), como
observado na figura1.

6
No sistema endócrino, a dexmedetomidina inibe a secreção de insulina por inte-
ração com adrenorreceptores localizados nas células beta pancreáticas, indu-
zindo aumento transitório da glicemia no paciente (SAHA et. al, 2005; KANDA &
HIKASA, 2008). Segundo RESTITUTTI et al. (2011), cães da raça Beagle seda-
dos com 10 μg/kg de dexmedetomidina apresentaram aumento da glicemia. No
entanto, os animais do grupo tratado com a mesma dose de 6 dexmedetomidina,
mas associada ao MK-467, um antagonista de receptores alfa2, não apresenta-
ram alterações nas concentrações plasmáticas de insulina nem na glicemia, o
que demonstra a influência do fármaco na concentração plasmática de insulina
e consequentemente de glicose.

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NOVAS APLICAÇÕES CLÍNICAS DA DEXMEDETOMIDINA
Sedação na unidade de terapia intensiva (UTI)
O mecanismo pelo qual a dexmedetomidina reduz a excitação e promove seda-
ção ainda não é bem conhecido, no entanto observa-se a participação do Locus
coeruleus, um núcleo localizado na região dorsolateral do tronco cerebral e com-
posto por aproximadamente 30.000 neurônios. Neste núcleo se originam prati-
camente todos os neurônios noradrenérgicos do sistema nervoso central (VIC-
TOR, 2002; MURRELL & HELLEBREKERS, 2005). O Locus coeruleus desem-
penha um papel fundamental na comunicação do sistema nervoso simpático e
nas atividades do sistema nervoso central para a periferia. Este pequeno núcleo
neural apresenta funções como a modulação da ansiedade, atenção e sono, as-
sim como o controle da excitação. Em humanos o Locus coeruleus também foi
relacionado com disfunções e alterações no estado emocional, como a depres-
são (VICTOR, 2002; ELFENBEIN et al., 2009). A terapia intensiva é o suporte
avançado ao paciente com alterações graves que podem levar ao óbito. O ma-
nejo farmacológico é indicado para reduzir a agitação, a ansiedade e promover
cuidados essenciais para pacientes em estado crítico. No entanto, a depressão
respiratória, a instabilidade hemodinâmica e a tolerância aos efeitos farmacoló-
gicos podem influenciar a sedação na UTI. Em humanos, uma análise recente
observou que os pacientes são mantidos sedados apenas 50% do tempo, de-
monstrando inadequação nos protocolos tradicionais de sedação (VICTOR,
2002). Em estudo comparando a utilização de dexmedetomidina em doses equi-
potentes com o midazolam (fármaco benzodiazepínico indicado para sedação
de pacientes na UTI), em humanos, demonstrou-se que os pacientes sedados
com dexmedetomidina apresentaram melhor reação a estímulos externos e fo-
ram capazes de cooperar com o diagnóstico e procedimentos terapêuticos. Esta
capacidade de preservar a função cognitiva enquanto sedados é ideal para ava-
liações neurológicas em casos de traumas no sistema nervoso central (MATTILA
et al., 1991). Outra característica importante refere-se ao poder analgésico da
dexmedetomidina, podendo ser associada a fármacos analgésicos no controle
de dor em pacientes na UTI. No entanto, foi relatado que a dexmedetomidina
não apresenta o poder de produzir amnésia, sendo que pacientes que recebe-
ram dexmedetomidina, quando estimulados, apresentaram resposta ao estímulo
e memória sobre os procedimentos após recuperação (VICTOR, 2002).

8
USO NA ANALGESIA PERIOPERATÓRIA E NA ANESTESIA BALANCEADA
A dor está presente na grande maioria de procedimentos cirúrgicos, sendo que
durante a cirurgia, pela ausência de consciência do paciente anestesiado, a dor
não é percebida. No entanto, a maioria dos anestésicos gerais não elimina iso-
ladamente o processamento nociceptivo no sistema nervoso central, facilitando
o desenvolvimento de fenômenos, como a alodinia e a hiperalgesia, que dificul-
tam o alívio da dor no período pós-operatório. Neste sentido, a utilização de
substâncias analgésicas reduz a dose dos anestésicos gerais, o que contribui
para a manutenção da estabilidade cardiorrespiratória, além de facilitar o trata-
mento da dor pós-operatória (LAMONT, 2008). A dexmedetomidina é um ago-
nista alfa-2 altamente seletivo que apresenta alto potencial analgésico, quando
utilizada em doses baixas, proporcionando analgesia peri-operatória e redução
do estresse cirúrgico (LAMONT, 2008). Segundo LERVIK et al. (2012), a dexme-
detomidina administrada na dose de 1 μg/kg em cães submetidos a anestesia
geral com 8 isoflurano, induz menor resposta a estímulos elétricos, em compa-
ração com os animais que utilizaram apenas solução placebo para avaliação.
Em felinos a dexmedetomidina reduziu a concentração alveolar mínima do iso-
flurano em proporções superiores a 50%. No entanto, observou-se nestes paci-
entes que somente o fármaco agonista alfa-2 não induz imobilidade na presença
de um estímulo nociceptivo, mesmo em diversas concentrações plasmáticas, di-
ferentemente dos anestésicos gerais (ESCOBAR et al., 2011). Em ratos a dex-
medetomidina associada ao tramadol produziu excelente analgesia no trata-
mento da dor aguda e da dor neuropática. A associação de dexmedetomidina e
tramadol, nas doses de 5 e 5; 5 e 10; 10 e 5 mg/kg e μg/kg, respectivamente,
proporcionou analgesia para o tratamento da dor aguda, avaliada em ratos sub-
metidos a amputação de cauda. No mesmo estudo, a dexmedetomidina e o tra-
madol foram associados para o tratamento da dor neuropática em animais sub-
metidos à ligadura do nervo ciático. A associação dos fármacos apresentou me-
lhores efeitos analgésicos do que a administração de ambas medicações isola-
damente (GUNELI et al., 2007). Em humanos, a dexmedetomidina reduz o re-
querimento de morfina, quando administrada em infusão contínua nas primeiras
24 horas pós-operatório, auxiliando no controle de dor pós-operatória de crian-

9
ças submetidas a cirurgias na coluna vertebral (SADHASIVAM et al., 2009). De-
vido a seu perfil farmacológico a dexmedetomidina apresenta alto potencial an-
tinociceptivo, quando administrada em pequenas doses em infusão intravenosa
contínua. Ensaios clínicos recentes demonstraram que a infusão de pequenas
doses de dexmedetomidina produz analgesia em pacientes caninos para diver-
sos procedimentos cirúrgicos (LAMONT, 2008). Na taxa de 1 μg/kg/hr, reduziu o
potencial nociceptivo no período peri-operatório, o que previne a dor pós-opera-
tória e diminui a possibilidade de desenvolvimento de dor crônica (LERVIK et al.,
2012). Segundo UILENREEF et al. (2008), a infusão contínua de dexmedetomi-
dina nas doses de 1, 2 e 3 μg/kg/hr reduz o requerimento de isoflurano na anes-
tesia geral, proporciona estabilidade hemodinâmica e permite maior conforto e
tranquilidade dos animais na recuperação de cirurgias ortopédicas e de tecidos
moles. No entanto, o grupo que recebeu a dose de 2 9 μg/kg/hr apresentou va-
lores menores de frequência cardíaca comparado aos outros grupos, enquanto,
no grupo com a dose de 3 μg/kg/hr, observou-se a ocorrência de arritmias como
bloqueio atrioventricular de segunda grau, valores significamente maiores aos
encontrados nos outros grupos. Em gatas submetidas à cirurgia de ovariohiste-
rectomia, a infusão contínua de dexmedetomidina, na taxa de 0,25 μg/kg/hr, re-
duz o requerimento do isoflurano. No entanto, nesse estudo utilizou-se também
anestesia epidural com lidocaína, o que pode ter influenciado na redução do
consumo do gás anestésico (ESCOBAR, et al., 2011). Já em equinos anestesi-
ados com isofluorano e submetidos à infusão contínua de dexmedetomidina, na
dose de 1,75 μg/kg/hr, observou-se melhora significativa na qualidade de recu-
peração pós-anestésica, com menos tentativas dos animais ficarem em posição
quadrupedal. Porém, observou-se redução na frequência cardíaca e na pressão
parcial de oxigênio nos animais submetidos à infusão de dexmedetomidina, va-
lores estes não descritos no grupo controle (MARCILLA et al., 2012). Em ovelhas
e cabras a dexmedetomidina administrada em infusão contínua, na dose de 2
μg/kg/hr, influenciou os parâmetros cardiovasculares, provocando queda de 20%
no débito cardíaco, diminuição de 40% na resistência vascular sistêmica e redu-
ção de 20% na pressão arterial média. Estes efeitos foram observados principal-
mente nas cabras, demonstrando maior sensibilidade desta espécie à dexmede-
tomidina. Nesse mesmo estudo, alterações pulmonares foram observadas com
pouca intensidade em caprinos, sendo que os valores de perfusão pulmonar e

10
as trocas gasosas não apresentaram alterações significantes. No entanto, os
ovinos podem apresentar maior sensibilidade aos efeitos pulmonares como re-
dução na pressão parcial de oxigênio no sangue e aumento da pressão arterial
pulmonar, fração de shunt e espaço morto pulmonar, o que reforça a necessi-
dade de especial atenção com o uso de dexmedetomidina em infusão contínua
nesta espécie (KASTNER et al., 2007).

11
ANESTESIA/ANALGESIA EPIDURAL
O controle da dor trans e pós-operatória ou pós-traumática tem sido uma das
grandes preocupações dos anestesistas e clínicos de pequenos animais. Nesse
contexto, destaca-se a anestesia epidural, que é utilizada para controle da dor
abdominal e de membros pélvicos, apresentando vantagens como segurança,
eficiência e baixo custo. A anestesia epidural com anestésicos locais possui
baixa seletividade, pois induz bloqueio sensitivo e motor, tornando-se uma téc-
nica pouco atrativa para o controle da dor por períodos prolongados (TORSKE
et al., 1998). Os fármacos agonistas alfa-2 adrenérgicos auxiliam na anestesia
epidural, fornecendo analgesia por meio de ativação colinérgica espinhal, po-
dendo apresentar bloqueio motor ausente ou de pouca intensidade, observando
leve ataxia (ALMEIDA et al., 2004). Quando administrada na metade da dose, a
dexmedetomidina promove efeitos farmacológicos similares a outros agonistas
alfa-2 (OTERO, 2005). Em felinos, a dexmedetomidina administrada pela via epi-
dural induziu redução no consumo de anestésico inalatório em gatas submetidas
a ovariohisterectomia (OSH) e proporcionou recuperação anestésica de melhor
qualidade, porém mais prolongada, em comparação ao grupo que recebeu ape-
nas lidocaína, também pela via epidural (SOUZA, 2006).

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NEUROPROTEÇÃO
O trauma cranioencefálico é comum em pacientes veterinários e representa
uma área de grande desafio para neurocirurgiões e neuroanestesistas. Os danos
cerebrais iniciam-se logo após o acidente e as estratégias de prevenção secun-
dária à lesão e suas sequelas evoluem constantemente (TAWFEEQ et al., 2009).
Cerca de 1,1 milhões de pacientes humanos com lesão cerebral traumática são
tratados por ano somente nos Estados Unidos. Desses pacientes, aproximada-
mente 124.000 sofrem incapacidade e, em longo prazo, 50.000 falecem por
causa das lesões (SCHOELER, et al., 2012). Os estímulos dolorosos incremen-
tam a atividade simpática e, consequentemente, induzem aumento da frequên-
cia cardíaca e da pressão arterial. A dexmedetomidina reduz esta resposta, for-
necendo melhores possibilidades de recuperação dos pacientes (TAWFEEQ et
al., 2009). UYAR et al. (2008) demonstraram estabilidade hemodinâmica e redu-
ção na liberação de hormônios de estresse com a utilização de dexmedetomidina
em pacientes pré e pós craniotomia. Por meio de modelo de lesão cerebral trau-
mática In vitro, SCHOELER et al. (2012) observaram efeitos neuroprotetores
com a utilização de cultura de células do hipocampo de ratos submetida a lesão
traumática e exposta a concentrações variadas de dexmedetomidina. O fármaco
demonstrou ser um agente neuroprotetor, tendo melhores resultados na concen-
tração de 1μM. O estudo ainda demonstrou que a administração do fármaco no
período de duas horas após o início da lesão traumática apresenta melhores
resultados do que a administração imediata (Figuras 3 e 4).

13
14
DEXMEDETOMIDNA E CONVULSÕES
A dexmedetomidina é considerada como agente neuroprotetor (SCHOELER, et
al., 2012), no entanto KUBOTA et al. (2012) descrevem episódios de convulsões
em neonatos humanos, avaliados por meio de eletroencefalograma. Após seda-
ção e introdução da ventilação mecânica para respiração artificial, foram obser-
vados no paciente ataques epiléticos e movimentos não epiléticos anormais.
Doze horas após a suspensão da dexmedetomidina, os sintomas desaparece-
ram gradualmente sem a necessidade de utilização de qualquer medicação an-
ticonvulsivante. RAY & TOBIAS (2008) realizam estudo retrospectivo com 42 pa-
cientes humanos, 32 meninos e 10 meninas, com faixa etária de aproximada-
mente 11 anos, que apresentavam distúrbios neurocomportamentais, autismo
ou convulsões e foram medicados com dexmedetomidina em infusão contínua
ou pela via oral para avaliação eletroencefalográfica. O estudo demonstrou que
o fármaco promoveu sedação eficiente nos pacientes, sem presença de agita-
ção, convulsão ou excitação pós-sedação. Todavia, as doses utilizadas demons-
traram necessidade de padronização, visto que alguns pacientes tiveram seda-
ção eficiente e outros necessitaram de doses complementares.

ISQUEMIA E REPERFUSÃO
Isquemia é a falta de perfusão sanguínea para um tecido orgânico devido à obs-
trução no fluxo sanguíneo por qualquer motivo. A isquemia é presenciada por
cirurgiões e anestesistas na rotina hospitalar em situações como infarto do mio-
cárdio, vasodilatação periférica e choque hipovolêmico. No entanto, apesar de a
restauração do fluxo sanguíneo a um órgão isquêmico ser essencial para preve-
nir dano celular irreversível, a reperfusão com sangue oxigenado pode agravar
o dano celular provocado pela isquemia (SILVA et al., 2002). As consequências
da isquemia em diferentes tecidos dependem de sua duração e muitas das le-
sões se desenvolvem durante o estágio de reoxigenação, em decorrência da
reperfusão tecidual. Neste sentido, observa-se que as alterações histológicas
induzidas por três horas de isquemia intestinal, seguidas por uma hora de reper-
fusão, são mais graves do que as induzidas por quatro horas de isquemia intes-
tinal isolada (SILVA et al., 2002). ZHANG et al. (2012) descrevem a participação
da dexmedetomidina na prevenção de lesões de isquemia e reperfusão intestinal
em ratos. Nesse estudo, após uma hora de isquemia por meio da ligadura da

15
artéria mesentérica e duas horas de reperfusão, os autores observaram redução
nas lesões devido à diminuição na resposta inflamatória e mecanismos apoptó-
ticos em resposta a ativação de receptores adrenérgicos. Os animais foram dis-
tribuídos em grupos de acordo com o protocolo experimental, o qual contou com
a utilização de solução placebo, dexmedetomidina antes do processo isquêmico,
dexmedetomidina durante os primeiros 60 minutos de reperfusão, dexmedeto-
midina e ioimbina (antagonista alfa-2 adrenérgico) antes da isquemia e somente
ioimbina antes da isquemia intestinal. Estes autores observaram que a proteção
contra a injúria de isquemia e reperfusão esteve presente nos animais tratados
com dexmedetomidina antes do início da lesão, sendo que após o processo de
isquemia, os resultados não se mostraram favoráveis (Figura 4).

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No sistema cardiovascular a dexmedetomidina está relacionada com efeitos car-
dioprotetores no período perioperatório por meio do controle da frequência car-
díaca, dos efeitos simpatolíticos, do aumento do fluxo de sangue nas artérias
coronarianas e da redução na produção de lactato durante a anestesia geral.
OKODA et al. (2007) descreveram os efeitos da dexmedetomidina sobre a fun-
ção ventricular esquerda, o fluxo coronariano e o infarto do miocárdio, por meio
de um modelo de isquemia cardíaca com duração de 30 minutos, com posterior
reperfusão durante 120 minutos, em ratos. Nesse estudo, as concentrações de
1 e 10 nM de dexmedetomidina apresentaram melhores resultados cardioprote-
tores comparados ao grupo controle, avaliando-se a área total de infarto no ven-
trículo esquerdo (Figura 5) e o fluxo coronário. Os efeitos cardioprotetores são
mais intensos com a utilização de doses maiores de dexmedetomidina, mas den-
tro do intervalo terapêutico para espécie, e são revertidos com a utilização de
ioimbina.

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Em outro estudo também foi avaliada a injúria de isquemia e reperfusão no mio-
cárdio de ratos, entretanto em situação distinta. MIMURO et al. (2010) submete-
ram os animais a um período de isquemia de 30 minutos e reperfusão de 120
minutos, sendo a dexmedetomidina administrada 25 minutos após o início do
processo isquêmico. As concentrações do fármaco utilizadas também foram de
1 e 10 nM. Neste ensaio, observou-se aumento das lesões em comparação ao
grupo controle e ao grupo que recebeu simultaneamente dexmedetomidina e
ioimbina (Figura 6). Estes resultados demonstram que após o início da lesão, o
fármaco não foi capaz de promover redução da injúria e sim aumento da lesão,
devendo ser contraindicada nestas situações.

Em ratos submetidos a isquemia e reperfusão medular BELL et al. (2012) de-

mostraram que a dexmedetomidina é eficiente na redução das lesões. Os ani-
mais foram anestesiados com isoflurano e submetidos ao pinçamento do arco
aórtico entre a artéria carótida esquerda e a artéria subclávia esquerda, confir-
mando a redução do fluxo sanguíneo por meio de Doppler vascular, posicionado
na parte distal da artéria femoral. A oclusão do fluxo sanguíneo durou quatro
minutos e os animais foram sacrificados 60 horas após o processo de isquemia.
A dexmedetomidina foi administrada pré-tratamento e uma segunda dose foi

18
aplicada 12 horas após oclusão. Nestes animais observou-se preservação da
estrutura celular, redução na vacuolização e viabilização neuronal, em compara-
ção com os animais do grupo controle e com os ratos tratados concomitante-
mente com dexmedetomidina e atipamezole, outro antagonista dos fármacos
agonistas alfa-2. Estes resultados demonstram a preservação da função motora
e neural de animais tratados com dexmedetomidina (Figura 7).

O número de pacientes críticos admitidos em unidades de terapia intensiva (UTI)

em medicina veterinária vem crescendo anualmente.

Nesses pacientes, as técnicas de ventilação mecânica são essenciais para ma-

nutenção da eucapnia e melhora da oxigenação tecidual (Hopper et al., 2007); caso
contrário, eles podem ir a óbito por falência respiratória progressiva.

A ansiedade e o estresse desses pacientes na UTI desencadeiam eventos des-

favoráveis, pois a liberação de catecolaminas aumenta o catabolismo e o con-
sumo de oxigênio, que culminam em maior morbidade e mortalidade.

O correto fornecimento de analgesia e sedação torna-se obrigatório como parte

da abordagem multimodal, melhorando o manejo, o conforto e a sobrevida des-

19
ses pacientes (Walder e Tramèr, 2004). Entretanto, pouco se sabe a respeito desse as-
sunto em medicina veterinária, pois apenas um estudo cita a utilização de proto-
colos de sedação a longo termo em cães (Ethier et al., 2008).

Nesse sentido, objetivou-se avaliar os efeitos hemodinâmicos, hemogasométri-

cos e metabólicos de dois protocolos de infusão contínua (cetamina/morfina ou
fentanil/midazolam) associados ao propofol, durante 24 horas, em cães subme-
tidos à ventilação mecânica.

MATERIAL E MÉTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Experimentação Animal da ins-
tituição de origem (protocolo 1.43/13).

Foram utilizadas 12 cadelas, sem raça definida (SRD), com peso médio de
13,2±2,3, comprovadamente hígidas por meio de exames físicos e laboratoriais
(hemograma e perfil bioquímico), exames ecocardiográfico e eletrocardiográfico.

Os animais eram provenientes do Centro de Zoonoses e passaram por um perí-

odo de adaptação de 30 dias após seleção para ambientação, castração, padro-
nização da alimentação industrializada (ração premium) e vermifugação.

Previamente ao procedimento, os animais foram submetidos a jejum alimentar

de 12 horas e hídrico de oito horas.

Na sequência, canularam-se ambas as veias cefálicas, e os pacientes foram in-

duzidos à anestesia geral com propofol 8mg/kg, intubados com sonda endotra-
queal de Murphy, com balonete de alto volume e baixa pressão, e mantidos du-
rante o período de instrumentação em anestesia geral com isoflurano 2V% dilu-
ído em oxigênio a 40% (FiO2 0,4) em sistema com reinalação parcial de gases,
com a confirmação da concentração de isoflurano expirada por analisador de
gases (Carescape B650, GE Health-Care, United Kingdom). Introduziu-se um
cateter 22G na artéria podal dorsal e um cateter de Swan-Ganz pediátrico (5F)
de quatro vias na artéria pulmonar, conforme técnica utilizada por Corrêa et al. (2013),

20
e, ainda, uma sonda urinária com sistema fechado de coleta para a aferição do
débito urinário.

Ao final da instrumentação, a vaporização expirada do isoflurano foi mantida em

1,3V%, sob ventilação espontânea, por um período de 15 minutos, para padro-
nização do plano anestésico.

Em ato contínuo, foi realizada a aferição dos dados basais (M0), conforme parâ-
metros descritos a seguir; após, ocorreu a administração bolus de opioide, alo-
cando-se os animais de forma aleatória em dois grupos: cetamina, morfina e
propofol (GCM, n=6) ou midazolam, fentanil e propofol (GMF, n=6). O GCM re-
cebeu 0,5mg/kg de morfina e o GMF recebeu fentanil 5µg/kg, ambos pela via
intramuscular.

Após 15 minutos, foi realizada nova avaliação dos parâmetros (M-15). Nesse
momento, ocorreu a suspensão do isoflurano, e após a superficialização do
plano anestésico, confirmada pela presença de reflexo de deglutição, adminis-
trou-se 1mg/kg de cetamina associado a 3mg/kg de propofol no GCM ou
0,5mg/kg de midazolam associado a 3mg/kg de propofol no GMF, iniciando-se
infusão contínua no GCM com propofol, cetamina e morfina, nas doses de
18mg/kg/h, 0,6mg/kg/h e 0,26mg/kg/h, respectivamente, ou, propofol, midazo-
lam e fentanil, nas doses de 18mg/kg/h, 0,5mg/kg/h e 10µg/kg/h, respectiva-
mente, no GMF.

As infusões ocorreram com auxílio de duas bombas de infusão de seringa (ST

6000, Samtronic, São Paulo, SP), com a infusão de propofol isolada pela veia
cefálica direita, e a cetamina/morfina ou midazolam/fentanil diluídos em solução
fisiológica em volume final de 0,33mL/kg/h pela veia cefálica esquerda, man-
tendo-se as taxas fixas durante 24 horas.

Após o início da infusão, as avaliações foram realizadas com 30 minutos (M30m)

e, então, após uma hora de infusão, foram realizadas em diferentes momentos
para cada grupo de parâmetros (cardiovasculares, hemodinâmicos ou metabóli-
cos) por até 24 horas (M24h).

21
Concomitantemente ao período de infusão, os animais foram submetidos à ven-
tilação controlada, com auxílio de um ventilador microprocessado (9100c GE
Health-Care, United Kingdom), ciclada a pressão com pressão inspiratória de
15cm/H20, f (frequência respiratória) inicial de 10mpm (posteriormente alterada
para a padronização da EtCO2 em 35-45mm/Hg), relação inspiração/expiração
1:2, FiO2 de 40% e 4cm/H2O de PEEP.

Os parâmetros prontamente disponíveis no monitor multiparamétrico: FC (fre-

quência cardíaca), f (frequência respiratória), PAS, PAD, PAM (pressão arterial
sistólica, diastólica e média), PVC (pressão venosa central), PAP (pressão da
artéria pulmonar), PAPo (pressão da artéria pulmonar ocluída), EtCO2 (concen-
tração de dióxido de carbono ao final da expiração), T°C (temperatura central),
consumo de oxigênio (VO2), além da escala de sedação e da necessidade de
resgates baseadas no plano anestésico, foram avaliados a cada uma hora (M1h
a M24h) durante as 24 horas de infusão.

A escala de sedação foi avaliada também a cada hora, pelos reflexos palpebral,
corneal e pela posição do globo ocular, e estratificada em cinco planos (Tab. 1);
em caso de superficialização (plano A), ocorria a administração de 1mg/kg IV de
propofol. Em caso de planos profundos (D ou E), diminuir-se-ia a infusão de pro-
pofol em 25%.

Tabela 1 Grau de sedação estipulado de acordo com o posicionamento do globo

ocular (centralizado = EC ou rotacionado ventralmente = ERV); presença (+) ou
ausência (-) de reflexo palpebral (RP) ou corneal (RC)

Plano de sedação Parâmetros avaliados

A-superficial RP+;EC;RC+
B-superficial/médio RP+;ERV;RC+
C-médio RP-;ERV;RC+
D-médio/profundo RP-;EC;RC+
E-profundo RP-;EC;RC-

Adaptado de Ribeiro et al. (2009).

22
Os parâmetros hemodinâmicos DC (débito cardíaco), IC (índice cardíaco) e os
índices calculados VS (volume sistólico), IRVS (índice de resistência vascular
sistêmica), ITVE (índice de trabalho ventricular esquerdo), ITVD (índice de tra-
balho ventricular direito), CaO2 (conteúdo arterial de oxigênio), CvmO2 (conte-
údo venoso misto de oxigênio), DO2 (oferta de oxigênio), além dos parâmetros
de hemogasometria arterial e mista, como potencial de hidrogênio (pH), pressão
parcial de oxigênio (PO2), pressão parcial de dióxido de carbono (PCO2), íon
bicarbonato (HCO3 -), saturação da oxi-hemoglobina (SO2), déficit de base (DB),
íon sódio (Na+), íon cloro (Cl-), íon cálcio (iCa++), íon potássio (K+), ânion gap
(AG) e concentração total de hemoglobina, foram avaliados a cada duas horas
do início da infusão, durante 24 horas.

Em caso de bradicardia (diminuição da FC abaixo de 60 batimentos por minuto),

era administrada atropina, na dose de 0,022mg/kg, pela via intravenosa. Em
caso de diminuição da PAM abaixo de 60mm/Hg, era administrada a infusão de
dopamina, na dose de 5μg/kg/min, até a normalização e a estabilização da pres-
são arterial média e, então, descontinuada.

Foram ainda realizados cuidados de terapia intensiva, com limpeza da cavidade

oral, lubrificação ocular, troca de decúbito e fornecimento de nutrição parenteral
na taxa de 3mL/kg/h.

Após o término da infusão, os animais foram recuperados, e ainda aferidos os

tempos necessários para extubação, deambulação e recuperação total (posição
quadrupedal sem ataxia), bem como o volume total infundido de propofol, ceta-
mina e morfina ou propofol, fentanil e midazolam, em mL totais.

Os dados foram submetidos à análise estatística, com auxílio do software Sigma

Stat for Windows® (versão 12), e considerados significativos quando P≤0,05 em
todas as análises.

Após avaliação da distribuição dos dados pelo teste Shapiro-Wilk, os dados pa-
ramétricos referentes à avaliação entre momentos foram submetidos à análise
de variância de uma via com repetições múltiplas (ANOVA-RM), seguidos pelo
teste de Bonferroni.

23
Para comparação entre os mesmos momentos dos diferentes grupos, empre-
gou-se o teste t de Student. Os dados não paramétricos, como a escala de se-
dação, foram submetidos ao teste de Wilcoxon, para a avaliação entre tempos,
e ao teste Mann-Whitney, para a avaliação entre grupos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Ambos os grupos foram homogêneos, não havendo diferenças entre peso

(13,4±2,8kg no GMF e 13,1±1kg no GCM), tempo de instrumentação (63±29min
no GMF e 50±16min no GCM), volume total de propofol (587±118mL no GMF e
543±72mL no GCM) e infusão dos tratamentos midazolam/fentanil (105±21mL
no GMF e cetamina/morfina 100±16mL no GCM).

No GCM, os animais permaneceram 92,9% do tempo em plano B, 3,2% em

plano A e 3,9% em plano C. No GMF, permaneceram 68,5% do tempo em plano
B, 2% em plano A e 29,5% em plano C, o que sugere que os animais do GCM
permaneceram maior parte do tempo em planos levemente superficiais, compa-
rados ao GMF, porém sem diferença estatística entre grupos, visto que, em am-
bos os grupos, foram necessários resgates com propofol (1mg/kg) para manu-
tenção do plano mínimo de sedação (2,8±1,7 no GMF e 3,4±1,7 no GCM).

A maioria dos resgates ocorreu nos momentos de troca de decúbito ou durante

a realização de cuidados de terapia intensiva, devido ao maior estímulo propor-
cionado ao paciente.

O midazolam foi utilizado próximo à dose teto de 0,6mg/kg/h (Seddigh et al.,

2011), a cetamina, por sua vez, foi utilizada em subdose anestésica de
10µg/kg/min (Muir et al., 2003), com o intuito de promover analgesia sem maio-
res efeitos simpaticomiméticos.

No presente estudo, não foram utilizadas doses equipotentes de morfina e fen-

tanil para a infusão, e, dessa forma, possivelmente o sinergismo do protocolo
midazolam/fentanil promoveu planos de sedação levemente mais profundos que
a cetamina/morfina, porém sem diferença estatística.

24
A temperatura central (T°C) mensurada pelo termistor do cateter de Swan ganz
foi menor no momento basal (37,2±0,4 no GMF e 37,1±0,5 no GCM) quando
comparada à temperatura fisiológica de cães acordados, 38,3 a 39,4°C, citada
por Haskins et al. (2005), possivelmente pela anestesia geral inalatória com isoflurano
durante instrumentação, o qual promove leve vasodilatação (Galloway et al., 2004), fa-
vorecendo a troca de temperatura com o ambiente.

A partir do início do estudo, a T°C retornou aos valores fisiológicos (37,9±0,4 no

GMF e 37,6±0,5 no GCM), pois o ambiente foi climatizado e os animais perma-
neceram sobre colchão térmico ativo.

A FC diminuiu em ambos os grupos desde o início até o final da infusão, com

redução média de 32% no GMF e de 34% no GCM, permanecendo levemente
abaixo dos valores de referência para cães de 87 (bat/min) (Haskins et al., 2005).

Em ambos os grupos, foi necessária administração de anticolinérgico para con-

trole da bradicardia (FC<50bat/min), nos quais 3/6 dos animais no GCM e 2/6 no
GMF necessitaram de atropina 0,022mg/kg, porém sem diferença entre grupos
para número de aplicações (0,5±0,8 no GMF e 1,5±2,3 no GCM).

O sinergismo entre opioides e propofol pode ter auxiliado a diminuição da FC no

presente estudo, visto que os opioides induzem bradicardia, como resultado da
estimulação vagal, inibição simpática central e possível ação nos receptores car-
díacos (Grimm et al., 2005; Muir et al., 2003), assim como o propofol, possivelmente
pelo efeito inibitório sobre o sistema nervoso simpático, fator esse também ob-
servado por Vieira et al. (2013) e Mannarino et al. (2012), com a utilização de propofol iso-
lado. Ethier et al. (2008) observaram bradicardia em protocolos de sedação prolon-
gada em cães, chegando a uma redução média de 40% no protocolo com infu-
são de propofol, diazepam/midazolam e fentanil, e citaram a infusão de opioides
como causa da diminuição da FC.

Tabela 2 Valores médios ± desvio-padrão da frequência cardíaca (FC) em

(bpm), índice cardíaco (IC) em (L/min/m2), índice de resistência vascular pulmo-
nar (IRVP) em (dinas/seg/cm5/m2) e pressão arterial média (PAM) em (mm/Hg)
em cães submetidos à sedação prolongada com propofol, midazolam e fentanil

25
(GMF) ou propofol, cetamina e morfina (GCM) e submetidos à ventilação mecâ-
nica durante 24 horas

Dados FC IC IRVP PAM

Grupo GMF GCM GMF GCM GMF GCM GMF GCM
Basal 104±17 104±12 3,9±0,7 4,1±1,3 162,6±47,5 160,3±39,3 66±6 64±5
2h 78±13A 73±16A 3,0±0,4A 3,2±1,0A 272,7±65,3A 227,0±71,3 63±4 66±5
4h 73±14A 69±5A 2,9±0,5A 2,6±0,7A 247,9±45,6A 229,1±62,1 64±3 67±7
8h 62±11A 68±15A 2,7±0,3A 2,6±0,9A 228,7±50,0 226,4±40,2 64±3 64±4
12h 69±18A 66±23A 2,6±0,4A 2,4±0,4A 267,9±38,7A 237,8±47,5 62±4 64±8
16h 72±16A 66±14A 3,2±0,4A 2,7±0,5A 238,5±34,2 237,1±59,2 63±4 65±4
20h 61±9A 68±24A 2,9±0,3A 3,0±0,8A 234,8±56,8 217,2±70,0 62±4 63±4
24h 63±11A 65±17A 2,8±0,3A 2,9±0,6A 266,7±63,1A 207,4±69,6 60±3 64±6

Letras maiúsculas na mesma coluna significam diferença com o basal (ANOVA-

RM), seguido pelo teste de Bonferroni, P<0,05).

Tabela 3 Valores médios±desvio-padrão da frequência cardíaca (FC) em

(bat/min), pressão arterial média (PAM) em (mm/Hg), índice cardíaco (IC) em
(L/min/m2), índice sistólico (IS) em (mL/min/m2), pressão venosa central (PVC)
em (cm/H20), pressão da artéria pulmonar (PAP) e artéria pulmonar ocluída
(PAPo) em (mm/Hg), índice de resistência vascular sistêmica (IRVS) em (di-
nas/cm5/m2), índice de resistência vascular pulmonar (IRVP) em (dinas/cm5/m2),
índice do trabalho ventricular esquerdo (ITVE) e direito (ITVD) em
(g/min/m2), shunt (Qs/Qt em %), conteúdo arterial (CaO2), venoso misto (CvmO2)
de oxigênio em (mL/dL), oferta de oxigênio (DO2) em (mL/min/m2), consumo de
oxigênio (VO2) em (mL/min) e taxa de extração de oxigênio (TEO2) em (%), em
cães submetidos à sedação prolongada com propofol, midazolam e fentanil
(GMF) ou propofol, cetamina e morfina (GCM) e ventilados durante 24 horas.

26
 Valor médio em 24 Redução (-) ou aumento (+)
Parâmetro Grupo Basal
horas em 24h
GMF 104±17 71±14 -32%
FC
GCM 104±12 69±15 -34%
GMF 66±6 62±4 -6%
PAM
GCM 64±5 64±6 0%
GMF 3,9±0,7 3±0,4 -24%
IC
GCM 4,1±1,3 2,9±0,5 -29%
GMF 40,2±7,4 42,5±7,4 +6%
IS
GCM 42,3±7 42,8±7,6 +1%
GMF 4,1±2,3 3,9±1,9 -4%
PVC
GCM 2,9±1,5 3,3±1,7 +12%
GMF 11,7±2,1 14,1±1,7 +20%
PAP
GCM 11,0±1,9 12,5±1,6 +14%
GMF 4,2±1,3 4,7±1,5 +12%
PAPo
GCM 3,9±1,8 4,9±1,6 +24%
GMF 1323±199 1624±229 +22%
IRVS
GCM 1172±294 1739±348 +48%
GMF 162±47 257±61 +58%
IRVP
GCM 160±39 227±64 +41%
GMF 6,8±0,8 8,7±1,6 +27%
ITVD
GCM 6,8±1,7 7,6±1,8 +11%
GMF 38,5±8,5 37,8±7,3 -2%
ITVE
GCM 39,3±6,5 38,5±71 -3%
GMF 4,4±0,8 6,2±1,1 +40%
Qs/Qt
GCM 4,4±1,8 5,0±1,1 +14%
GMF 17,6±1 16,9±1,7 -4%
CaO2
GCM 17,7±1,8 16,8±1,9 -5%
GMF 13,2±1 10,8±1,4 -19%
CvmO2
GCM 13,3±1,3 11,1±1,6 -16%
DO2 GMF 690±118 512±77 -26%

27
 GCM 726±139 500±113 -31%
GMF 138,8±26,9 117,7±16,9 -15%
VO2
GCM 129,3±30,8 119,8±16,8 -7%
GMF 19,0±4,4 25,1±3,6 +32%
TEO2
GCM 19,9±4,7 26,4±5,5 +36%

No momento basal, o IC (Tab. 2) permaneceu dentro dos valores de referência

para animais acordados (Haskins et al., 2005), no entanto diminuiu em ambos os gru-
pos (Tab. 3) durante as 24 horas de infusão, com redução média de 24% no
GMF e de 29% no GCM. Corrêa et al. (2013) também citam uma redução do IC de 22%
após infusão de propofol isolado (taxa 0,4mg/kg/min), associando a diminuição
do IC com a diminuição do índice sistólico (IS), possivelmente pela diminuição
da contratilidade do miocárdio, porém, no presente estudo, não foram observa-
das diferenças entre grupos ou entre momentos para o IS (42,5±3,6 e
42,3±3,0mL/bat/m2) no GMF e no GCM, respectivamente, permanecendo as mé-
dias dentro dos valores aceitos para a espécie (Haskins et al., 2005).

Dessa forma, sugere-se que a diminuição do IC ocorreu pela redução da FC.

Reforçam esses achados os resultados obtidos por Ethier et al. (2008), que também
observaram uma diminuição média de 16% no IC, relacionada à diminuição da
FC no protocolo contendo propofol, midazolam/diazepam e fentanil.

Durante o momento basal, a PAM (Tab. 2) permaneceu em aproximadamente

65 mm/Hg em ambos os grupos, acima do limite mínimo aceitável (60mm/Hg)
durante anestesia (Redondo et al., 2007). Nesse momento, mesmo com uma leve va-
sodilatação causada pela vaporização de isoflurano (1,3V%), fato esse compro-
vado pelos valores de IRVS (Tab. 3) menores que os valores de referência, a
PAM foi mantida pela manutenção do IC dentro dos valores de referência (Haskins
et al., 2005).

Após suspenção do isoflurano e início da infusão dos tratamentos, a PAM per-

maneceu com valores médios de 62±4mm/Hg no GMF e de 64±5mm/Hg no
GCM.

28
Mesmo com a redução ocorrida no IC durante a infusão, a PAM foi mantida cons-
tante pelo aumento do IRVS (Tab. 3) de 22% no GMF e de 48% no GCM, valores
próximos aos de referência para a espécie (Haskins et al., 2005).

O propofol provoca vasodilatação dose-dependente, mas, em doses clínicas,

causa mínima hipotensão.

Leve diminuição da PA também foi observada por Corrêa et al. (2013) em infusão de
propofol isolado na taxa de 0,4mg/kg/min, porém ainda dentro dos valores de
referência para a anestesia. Os opioides podem promover leve hipotensão pela
diminuição na FC e, consequentemente, do DC.

No presente estudo, acredita-se que a perfusão tenha sido mantida, visto que os
valores limítrofes de PA foram mantidos, entretanto um maior número de resga-
tes de dopamina foi necessário no GMF (2,8±2,6) em comparação ao GCM
(0,2±0,4) para a manutenção da PAM.

Vários agentes anestésicos podem levar a quadros de hipotensão de maneira

dose-dependente. Iizuka et al. (2013) citam que o quadro de hipotensão pode ocorrer
com a infusão de fentanil em associação com isoflurano ou propofol.

Os planos de sedação mais profundos no GMF podem ter influenciado a maior

necessidade de resgates com dopamina, visto que a maior profundidade de se-
dação pode levar à maior depressão cardiovascular.

O IRVP basal (Tab. 2) também estava levemente abaixo dos valores de referên-
cia em ambos os grupos (Haskins et al., 2005), decorrente da utilização do isoflurano.

Porém, com o início da infusão dos protocolos de sedação, o IRVP aumentou,

em média, 58% no GMF e 41% no GCM (Tab. 3), com diferença significativa
apenas no GMF acima dos valores de referência para a espécie (Haskins et al.,
2005).

Visto que benzodiazepínicos (Colussi et al., 2011) e opioides (Lopes e Nunes, 2008) não pro-
movem efeito vascular direto em vasos pulmonares, o aumento do IRVP pode
estar relacionado à leve diminuição da saturação de oxigênio venosa mista

29
(SvmO2), que ocorreu em ambos os grupos, 62,5±2,6% no GMF e 71,5±4,4% no
GCM em M24h (24 horas de infusão), porém mais intensamente no GMF, o que
pode ter levado a um leve quadro de hipóxia e consequente vasoconstrição dos
vasos pulmonares, como já descrito em humanos (Gille et al., 2012).

Outro importante fator que pode ter auxiliado é o aumento na taxa de shunt in-
trapulmonar (Qs/Qt) (Tab. 3), observado mais intensamente no GMF que no
GCM (aumentos médios de 40% e de 14%, respectivamente), permanecendo
acima dos valores de referência para a espécie (Haskins et al., 2005).

Possivelmente o sinergismo do protocolo propofol/midazolam produziu maiores

níveis de relaxamento muscular, o que ocasionou um maior relaxamento diafrag-
mático e, assim, contribuiu para um maior índice de atelectasias e shunt em re-
lação ao GCM.

A cetamina não produz um bom relaxamento muscular, todavia, em associação

a relaxantes musculares, pode vir a produzir atelectasia/shunt (Lopes e Nunes,
2010).

O ITVD aumentou em ambos os grupos em relação ao basal, com aumento mé-

dio de 27% no GMF e de 11% no GCM (Tab. 3), porém com diferença estatística
somente no GMF a partir de 16 horas do início da infusão, refletindo maior es-
forço do ventrículo direito para enviar sangue ao pulmão.

Esse aumento pode estar relacionado à soma dos aumentos médios de 20% na
PAP e a 6% de aumento do IS (Tab. 3), que, mesmo não sendo significativos
isoladamente, podem ter promovido o aumento do ITVD, visto que os picos do
aumento do ITVD e do PAP e IS ocorreram nos mesmos momentos (16, 22 e 24
horas).

A PVC, a PAPo e o ITVE (Tab. 3) não alteraram durante o estudo, permanecendo

dentro dos valores de referência para a espécie (Haskins et al., 2005).

A f, após o início da ventilação mecânica (VM), foi ajustada para manutenção do

EtCO2 entre 35 e 45mm/Hg, permanecendo, assim, dentro dos valores espera-
dos.

30
A CaO2 (Tab. 3) diminuiu, em média, 4% no GMF e 5% no GCM em relação ao
basal. Visto que a PaO2 e a SaO2 permaneceram estáveis no GMF (193mm/Hg
e 98,1%) e no GCM (195 mm/Hg e 98,3%), acredita-se que a redução da
CaO2 ocorreu devido à leve redução da hemoglobina (tHb) arterial de 10% no
GMF e de 13% no GCM, permanecendo as médias em 12±1,2g/dL no GMF e
em 11,9±1,3g/dL no GCM. Costa et al. (2013) citam leve diminuição gradativa da tHb
durante infusão de propofol (0,7mg/kg/min), possivelmente devido à redistribui-
ção de eritrócitos para locais não esplênicos.

Outro fator que pode ter auxiliado a diminuição da tHb é a hemodiluição, visto
que a lavagem dos cateteres a cada avaliação, a infusão dos tratamentos e o
fornecimento de nutrição parenteral podem ter influenciado esses valores.

Da mesma forma, a CvmO2 diminuiu (Tab. 3), uma vez que a hemoglobina tam-
bém é utilizada para o cálculo desta.

A DO2 diminuiu em ambos os grupos durante o estudo, com reduções médias

de 26% no GMF e de 31% no GCM (Tab. 3), ficando abaixo dos valores de refe-
rência para a espécie (Haskins et al., 2005).

A diminuição da DO2 é decorrente da diminuição da CaO2 e do IC observada

durante o estudo. Ethier et al. (2008) citam uma diminuição de 15% na DO2, com pro-
tocolo de propofol, diazepam/midazolam e fentanil, porém sem alteração da per-
fusão tecidual.

A anestesia normalmente diminui a DO2 (Haskins, 2006), possivelmente pela

ação dos fármacos na redução do IC ou, ainda, pela redistribuição de eritrócitos
e consequente diminuição da hemoglobina circulante e da CaO2 (Costa et al., 2013).

Porém, Haskins (2006) cita que normalmente, com a diminuição da DO2, ocorre
um aumento na taxa de extração de oxigênio (TEO2) e, assim, o requerimento
de oxigênio tecidual é mantido, sendo ainda nessa fase o consumo independente
da oferta. A TEO2 se encontrava com valor próximo aos de referência para a
espécie, 20-25% (Christensen e Pgcert, 2012) em ambos os grupos, contudo aumentou
a partir de 10h de infusão em relação ao basal, com um aumento médio de 31%
no GMF e de 34% no GCM (Tab. 3), porém sem diferenças entre grupos.

31
No presente estudo, a avaliação da calorimetria indireta demonstrou que a dimi-
nuição da DO2 foi minimizada pela diminuição do VO2 (redução média de 7% no
GCM e de 15,9% no GMF).

Em geral, os anestésicos ou os sedativos diminuem o VO2 (Haskins et al., 2006)

pela diminuição do metabolismo e imobilidade promovida. Holzinger et al. (2015) citam
a diminuição de aproximadamente 25% do VO2 com a infusão de midazolam,
fentanil associada a protocolo de hipotermia permissiva em humanos. Outro fator
importante é a VM, a qual, como citam Pinheiro et al. (2002), diminui o VO2 quando da
utilização de modalidades ventilatórias controladas comparadas às modalidades
assistidas.

O pH arterial (7,32±0,06 no GMF e 7,31±0,03 no GCM) e o venoso misto

(7,29±0,07 no GMF e 7,26±0,06 no GCM) estavam levemente abaixo dos valores
de referência no momento basal (Ha et al., 2013), devido aos maiores valores da
PaCO2, de 47,9±6,6 no GMF e de 49,6±4,9mm/Hg no GCM nesse momento,
possivelmente pela respiração espontânea sob anestesia geral inalatória, a qual
pode promover depressão respiratória dose-dependente (Galloway et al., 2004).

Com o início da VM, os valores de pH e de PaCO2 permaneceram dentro da

faixa aceitável para animais anestesiados (pH 7,35-7,45mm/Hg e PaCO2 35-
45mm/Hg), não havendo diferença entre grupos em nenhum momento do es-
tudo.

A PaO2 permaneceu entre 160 e 200mm/Hg, valores esperados para a FiO2 pa-
dronizada em 40%, sem diferenças entre momentos ou entre grupos.

A PvmO2 diminui 20% no GMF e 25% no GCM, levando a diminuição da

SvmO2 em 14% no GCM e em 15% no GCM, em relação ao basal (79,6±2,6%
no GMF e 81,2±2,7% no GCM) devido ao aumento da TEO2, que ocorreu em
ambos os grupos (Haskins, 2006).

de SvmO2 acima de 74% têm sido associadas com melhor prognóstico em paci-
entes críticos (Conti-patara et al., 2012), porém a diminuição da taxa metabólica e de
VO2 promoveu adequação da necessidade fisiológica, não provocando hipoxe-
mia.

32
As médias do HCO3 - no momento basal (24,5±1,4 no GMF e 24,7±2,8 no GCM)
permaneceram levemente acima dos valores preconizados para a espécie, de
20 a 23 mEq/L (Ha et al., 2013), possivelmente devido à tentativa de tamponar
a leve acidemia observada pela diminuição do pH nesse momento.

Após início da VM, ocorreu uma redução média de 9% no GMF e de 11% no

GCM, permanecendo dentro dos valores de referência (Ha et al., 2013) durante
todo o restante do estudo. Não foram observadas alterações para Na+, K+, iCa,
Cl-e AG durante todo o estudo.

O débito urinário (DU) avaliado em 24 horas foi 1,7±0,4 no GMF e 1,4

±0,2mL/kg/h no GCM, permanecendo dentro dos valores de referência de 1-
2mL/kg/h (Anderson e Day, 2008). Ethier et al. (2008) citam diminuição do DU em protocolo
com propofol, midazolam/diazepam e fentanil, possivelmente devido à diminui-
ção no DC.

Anderson e Day (2008), com administração de fluidoterapia na taxa de

2,5mL/kg/h, observaram diminuição do DU em infusão de morfina e fentanil em
pacientes politraumatizados e hígidos, atribuindo a possível interação à liberação
de vasopressina.

No presente estudo, foi administrada nutrição parenteral, a qual, associada à

lavagem dos cateteres e à administração dos tratamentos, proporcionou uma
taxa de fluidoterapia de aproximadamente 4mL/kg/h, minimizando a diminuição
do DU.

Não foram observadas diferenças entre grupos para o tempo (em minutos) para
extubação (38±17 e 29±14), deambulação (147±73 e 122±49) e recuperação to-
tal (225±88 e 190±68), no GMF e GCM, respectivamente.

Cada animal recebeu aproximadamente 500mL de propofol em 24 horas, e pos-

sivelmente o curto tempo para extubação e o moderado tempo para recuperação
ocorreram devido ao baixo efeito cumulativo do propofol (Luiz et al., 2013).

Em UTI humana, a associação de propofol e midazolam é normalmente utilizada,

entretanto altas doses de benzodiazepínicos têm sido associadas com aumento

33
do tempo de recuperação e desmame da VM (Skrupky et al., 2015). Vieira et al. (2013) tam-
bém não observaram diferenças no tempo para extubação, deambulação e re-
cuperação total em cães submetidos à infusão de propofol e propofol/cetamina
em taxas variadas durante 60 minutos, porém esses tempos aumentam consi-
deravelmente em infusões para procedimentos de OSH, devido à necessidade
de maiores doses para a manutenção dos planos.

Como limitação do estudo, pode ser citado o baixo período de estabilização (15
minutos) do isoflurano (1,3V%) após instrumentação (2,0V%) para a avaliação
do momento basal, no qual um maior tempo de estabilização possivelmente teria
promovido valores basais mais próximos dos valores fisiológicos e observados
em animais acordados, todavia os valores encontrados ainda estão próximos
aos valores aceitáveis para a espécie.

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