CENTRO UNIVERSITÁRIO BRASILEIRO - UNIBRA

CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTESIVISTA

SHELLY THAINARA DA SILVA SOTO

PROTOCOLOS DE DESMAME E EXTUBAÇÃO EM PACIENTES ADULTOS COM

SARS COV-2: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

RECIFE/2023
 SHELLY THAINARA DA SILVA SOTO

PROTOCOLOS DE DESMAME E EXTUBAÇÃO EM PACIENTES ADULTOS COM

SARS COV-2: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Trabalho de conclusão de curso apresentado à

Disciplina TCC II do Curso de Fisioterapia do Centro
Universitário Brasileiro - UNIBRA, como parte dos
requisitos para conclusão do curso.

Professora Orientadora: Ma. Mabelle Gomes de

Oliveira Cavalcanti

RECIFE/2023
 SHELLY THAINARA DA SILVA SOTO

PROTOCOLOS DE DESMAME E EXTUBAÇÃO EM PACIENTES ADULTOS COM

SARS COV-2: UMA REVISÃO INTEGRATIVA

Trabalho de conclusão de curso apresentado à Disciplina TCC II do Curso

de Fisioterapia do Centro Universitário Brasileiro - UNIBRA, como parte dos
requisitos para conclusão do curso.

Examinadores:

_______________________________________________________________

Orientador – Mabelle Gomes de Oliveira Cavalcanti

Mestre em Cuidados Intensivos

Examinador 1 – Thays Mirely Campos da Silva

Especialista em UTI de adulto

Examinador 2 – Thiago Daniel Eloi da Hora

Mestre em Engenharia Biomédica

Recife, ___/___/____

NOTA:_______________
.
Dedico este trabalho a Deus, meus pais, familiares e amigos.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço a Deus por ter me segurado mesmo diante de todas as adversidades

encontradas nos meus caminhos durante a pós-graduação em UTI adulto e
pediátrico. Agradeço imensamente aos meus pais por todo apoio e esperança
depositada em mim . Sem vocês nada seria nesta vida e é por vocês que estou me
esforçando para ter um futuro melhor. Agradeço aos meus professores e orientadora
por toda dedicação e paciência no repasse do conhecimento fundamental para
atuação como fisioterapeuta nas mais diversas áreas de atuação.
“Esta é a realidade dos cuidados intensivos:
em qualquer ponto, somos tão propensos a
prejudicar quanto a curar”
(Atul Gawande)
 RESUMO
Introdução: Em 2020 foi declarado pela (OMS) uma pandemia que ocasionou
milhares de óbitos, causada pelo coronavírus SARS-COV-2. A sua transmissão
acontece de forma rápida e através do contato direto, o qual costuma acometer as
vias aéreas superiores podendo, em sua forma exacerbada, fazer com os pacientes
passem a necessitar não só de tratamento hospitalar, mas também de ventilação
mecânica (VM), esta, pode ocorrer em sua forma de curta ou longa duração
levando-os aos expressivos riscos da VM prolongada. Para que estes sejam
evitados, faz-se necessário a titulação de protocolos eficientes para que essa
ventilação seja desmamada o mais precoce possível. Objetivo: Identificar
evidências científicas dos protocolos de desmame ventilatório e extubação em
pacientes adultos com Sars-Cov-2. Delineamento Metodológico: Trata-se de uma
revisão integrativa da literatura de abordagem retrospectiva qualitativa a ser
realizada em três bases de dados eletrônicas LILACS via biblioteca virtual em saúde
- BVS, Medical Literature Analysis and Retrieval System Online- MEDLINE via
PUBMED, Scientifc Eletronic Library Online (Scielo). Onde as literaturas científicas
serão selecionadas com base em critérios de inclusão e exclusão, analisadas por
meio de estatística por síntese descritiva. Resultados: Após uma análise criteriosa
foram encontrados 169 artigos, desses foram selecionados 5 artigos originais para
compor esse trabalho acadêmico. Diante dos resultados obtidos, o presente artigo
mostra um campo mais maduro para a discussão, visto que há uma quantidade
significativa de estudos disponíveis na literatura apontando a existência dos
protocolos do desmame ventilatório e extubação em pacientes adultos com Sars-
Cov-2. Considerações finais: As evidências científicas dos protocolos de desmame
ventilatório e extubação apontam que o melhor protocolo a ser utilizado é o que
utiliza o teste de respiração espontânea (TRE) de forma antecedente ao ato da
extubação. No entanto, é necessária a realização de novos ensaios clínicos para
melhor descrição e comparação de diferentes tipos de estágios da doença e
populações, objetivando identificar a frequência, a dose, a intensidade e melhores
protocolos dedicados a esses pacientes, a fim de tomar abordagens mais
qualificadas e assertivas no tratamento.
Palavras-chave: Sars-Cov-2; Fisioterapia; Desmame ventilatório; Força muscular;
Tempo de internação.
 ABSTRACT

Introduction: In 2020, a pandemic was declared by the (WHO) that caused thou-
sands of deaths, caused by the SARS-COV-2 coronavirus. Its transmission happens
quickly and through direct contact, which usually affects the upper airways and can,
in its exacerbated form, make patients need not only hospital treatment, but also me-
chanical ventilation (MV), this can occur in its short or long duration, leading to the
expressive risks of prolonged MV. For these to be avoided, it is necessary to titrate
efficient protocols so that this ventilation is weaned as early as possible. Objective:
To identify scientific evidence of ventilatory weaning and extubation protocols in adult
patients with Sars-Cov-2. Methodological Design: This is an integrative literature
review with a qualitative retrospective approach to be carried out in three LILACS
electronic databases via the virtual health library - BVS, Medical Literature Analysis
and Retrieval System Online - MEDLINE via PUBMED, Scientifc Electronic Library
Online (Scielo). Where the scientific literature will be selected based on inclusion and
exclusion criteria, analyzed using statistics by descriptive synthesis. Results: After a
careful analysis, 169 articles were found, of which 5 original articles were selected to
compose this academic work. In view of the results obtained, this article shows a
more mature field for discussion, since there is a significant amount of studies avail-
able in the literature pointing to the existence of ventilatory weaning and extubation
protocols in adult patients with Sars-Cov-2. Final considerations: The scientific evi-
dence of ventilatory weaning and extubation protocols indicate that the best protocol
to be used is the one that uses the spontaneous breathing test (SBT) prior to the act
of extubation. However, it is necessary to carry out new clinical trials for a better de-
scription and comparison of different types of disease stages and populations, aiming
to identify the frequency, dose, intensity and better protocols dedicated to these pa-
tients, in order to take more appropriate approaches. qualified and assertive in the
treatment.
Keywords: Sars-Cov-2; Physiotherapy; Ventilatory weaning; Muscle strength; Hospi-
talization time.
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 11
2 REFERENCIAL TEÓRICO............................................................................... 13
2.1 Coronavírus 2019..................................................………...……..….……… 13
2.1.1 Incidência no Brasil...................................................…...………….………. 13
2.1.2 Repercussões Sistêmicas…………………………………………….……... 13
2.1.3 Importância da fisioterapia…………………………………………………... 14
2.2 Ventilação mecânica...................................................……………………... 15
2.2.1 Ventilação mecânica não-invasiva……...................................................... 16
2.2.2 Complicações da ventilação mecânica..................................….………… 17
2.3 Desmame de ventilação mecânica do paciente com COVID-19…...…… 17
2.3.1 Protocolos evidenciados do desmame de ventilação mecânica no
18
COVID-19.
2.3.2 Benefícios do desmame precoce no COVID-19……...………………...…. 19
2.3.3 Cuidados pós extubação no COVID-19………………………………...…… 19
3 DELINEAMENTO METODOLÓGICO.............................................................. 21
3.1 Desenho e período de estudo.………………………………………………… 21
3.2 Identificação e seleção dos estudos…………………………………………... 21
3.3 Critérios de elegibilidade……………………………………………………….. 21
3.4 Descritores e estratégia de busca……………………………………………… 21
4 RESULTADOS................................................................................................. 23
5 DISCUSSÃO ................................................................................................... 28
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................. 30
REFERÊNCIAS................................................................................................... 31
 11

1 INTRODUÇÃO

Em 2020 foi declarado pela (OMS) uma pandemia, causada

pelo coronavírus SARS-COV-2, podendo alterar suas condições entre indivíduos
assintomáticos os quais são considerados com sintomas similares aos de um
resfriado comum, e indivíduos sintomáticos que dentre vários sintomas, em sua
forma mais agressiva, pode causar a síndrome respiratória aguda grave (SARS-
COV) (ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE, 2020).
O coronavírus teve os seus primeiros acontecimentos no WUHAN, na China,
onde ocasionou milhares de óbitos. Sua transmissão acontece de forma rápida,
podendo ser transmitido através do contato direto. O coronavírus têm alta taxa de
mortalidade, principalmente em indivíduos imunodeprimidos, cardiopatas, diabéticos,
idosos e hipertensos (XAVIER et al., 2020).
Assim, por se tratar de um vírus que acomete as vias aéreas superiores, é
muito comum que nos casos mais graves ocorra insuficiência respiratória
necessitando de intubação orotraqueal (IOT), esses pacientes muitas vezes passam
a necessitar de assistência ventilatória invasiva, onde ficam boa parte do tempo
sedados, restritos ao leito e vulneráveis a síndrome do imobilismo (MOTA; SILVA,
2012). E para que os riscos da ventilação mecânica (VM) prolongada sejam
evitados, é necessário que ocorra o desmame ventilatório o mais precoce possível,
cuja transição da ventilação artificial para a espontânea deve ocorrer de maneira
lenta e gradual, ocupando cerca de 40% do tempo total de ventilação mecânica
(GOLDWASSER et al., 2007).
A VM, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada e tem por objetivos, correção
da hipoxemia e da acidose respiratória associada à hipercapnia: Reverter ou evitar a
fadiga da musculatura respiratória; diminuir o consumo de oxigênio; e permitir o
repouso da musculatura durante o processo de melhora do quadro clínico
(CARVALHO, 2007).
A VM se faz através da utilização de aparelhos que geram fluxo nas vias
aéreas com volumes de ar (volume corrente - VC). O movimento do gás para dentro
dos pulmões ocorre devido à geração de um gradiente de pressão entre as vias
aéreas superiores e o alvéolo, podendo ser conseguido por um equipamento que
 12

diminua a pressão alveolar (ventilação por pressão negativa) ou que aumente a

pressão da via aérea proximal (ventilação por pressão positiva) (CARVALHO, 2007).
Um dos fatores que causam prejuízo a essas importantes características é
a permanência de um paciente na unidade de terapia intensiva (UTI), os músculos
respiratórios sofrem efeitos deletérios que resultam em fatores como fraqueza
muscular generalizada, em consequência da inatividade, uso de VM prolongada,
inflamação sistêmica e uso de agentes farmacológicos. Estes, geram efeitos
colaterais que podem dificultar a retirada e prolongar a permanência hospitalar do
paciente, quanto maior o tempo de dependência da VM invasiva, maiores são os
riscos de infecções, fraqueza muscular generalizada e mortalidade (FARIA, 2013).
Uma das principais condutas realizadas pelos fisioterapeutas é o processo de
Desmame de Ventilação Mecânica (DVM), e envolve a avaliação da capacidade do
paciente em respirar de maneira espontânea e depois a capacidade de continuar
respirando sem a via aérea artificial. A retirada da ventilação artificial deve acontecer
de forma gradual, as diminuições pressóricas devem ser lentas sempre verificando
se as metas de oxigenação foram alcançadas, tomando o cuidado de não levar o
paciente aos sérios riscos de uma nova intubação, assim deve ser feita a avaliação
do paciente para verificar se o mesmo é apto a interrupção de sedação a partir do
teste de respiração espontânea (TRE), tendo essas considerações e obtendo
resultados positivos, é dado início ao protocolo de desmame (BOTELHO, 2021).
Diante disso, a escolha do melhor momento para fazer a retirada do VM permite
aumentar a possibilidade de sucesso do desmame e reduzir os impactos funcionais
na musculatura respiratória. Visto que, a saída precoce da ventilação mecânica é um
objetivo fundamental da equipe multidisciplinar e principalmente da equipe de
fisioterapia intensiva, na qual, os estudos sobre desmame e extubação da ventilação
mecânica em casos de Sars-CoV-2 é bastante relevante no cenário dos dias
correntes (SANCHEZ, 2021).
Portanto, está revisão integrativa tem por objetivo identificar
evidências científicas dos protocolos de desmame ventilatório e extubação em
pacientes adultos com Sars-Cov-2.
 13

2 REFERENCIAL TEÓRICO

2.1 Coronavírus 2019

O atual surto da doença coronavírus 2019 (COVID-19) teve origem em
Wuhan na China em dezembro de 2019, e foi declarada uma grande emergência de
saúde pública. A expressão COVID-19 é definida por uma infecção respiratória
aguda causada pelo coronavírus SARS-CoV-2, potencialmente grave, de elevada
transmissibilidade e de distribuição global, de acordo com o ministério da saúde de
2021 (BATTAGLINI et al., 2020); (CAMMAROTA et al., 2021).
2.1.1 Incidência no Brasil
A primeira notificação da doença foi em fevereiro de 2020 e o primeiro óbito
foi confirmado no dia 17 de março. Segundo o ministério da saúde foram
confirmados mais de 22 mil casos, com o Brasil ultrapassando a faixa de 619 mil
mortos por covid-19, sendo observado do dia 26 de fevereiro de 2020 até o dia 8 de
janeiro de 2022. Apesar dos recordes em março e abril de 2021, as mortes caíram
bruscamente em dezembro, devido à vacinação, sobretudo em grupos de maior
risco (SANTOS et al., 2020); (ORELLANA et al., 2022); (OMS, 2022).
2.1.2 Repercussões sistêmicas
Os sintomas começam inespecíficos com o acometimento apenas das vias
aéreas superiores, causando tosse, febre, coriza, dor de garganta, cefaleia,
alterações no paladar e olfato, e dispnéia, podendo evoluir para sintomas
específicos da Insuficiência Respiratória Aguda (IRPA) sendo esse agravo resultado
de uma pneumonia que acabou acometendo as vias aéreas inferiores.
Boa parte da população com COVID-19 não necessita de internação, pois
apresentam uma forma leve ou descomplicada da doença tendo um bom
prognóstico de melhora (UTI) (WANG et al., 2021). No entanto, na unidade de
terapia intensiva, a maioria dos pacientes com COVID-19 pode apresentar
insuficiência respiratória hipoxêmica, como primeiro passo de uma terrível doença
sistêmica (MODS-CoV-2) (BATTAGLINI, et al.,2020), não sendo ela a única
possibilidade de evolução.
É possível que alguns pacientes evoluam com lesão hepática, lesão
miocárdica aguda, lesão renal aguda, choque séptico e até mesmo falência de
 14

múltiplos órgãos. Os fatores de risco relacionados a progressão da doença ainda

não foram bem estabelecidos, mas evidências preliminares sugerem que a doença
grave tem maior probabilidade de ocorrer em indivíduos de idade avançada, sexo
masculino e naqueles com comorbidades subjacentes (SHI et al., 2020).
2.1.3 Importância da fisioterapia
A agressão do vírus as membranas respiratórias, a intensa resposta
inflamatória, e o acúmulo de fluido nos alvéolos, geram importantes graus de
desconforto respiratório a esses pacientes, classificando a síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA), esta é causada por uma incompatibilidade entre
ventilação/perfusão intrapulmonar ou shunt., tendo uma alta probabilidade de
necessitar de intubação e ventilação mecânica invasiva (VMI), colando o profissional
da fisioterapia intensiva na linha de frente dos cuidados desses pacientes (BOTTI et
al., 2020).
As abordagens fisioterapêuticas irão ser preditoras de melhoras
importantíssima nos quadros desses pacientes, dentre elas temos as principais
atuações que abordam o manejo do suporte ventilatório com oferta de oxigênio e
recomendação de uma estratégia ventilatória protetora (FAN et al., 2017); (LAZZERI
et al., 2020); A prevenção de Pneumonia Associada à Ventilação (PAV), com
manutenção do posicionamento do paciente no leito e mensuração da pressão do
cuff como rotina para evitar despressurização e ventilação inadequada (GUÉRIN et
al., 2013); No processo de desmame da VM com a importante avaliação da
estabilidade clínica e hemodinâmica, redução de drogas vasoativas, melhora da
hipoxemia e PEEP reduzida (SCHMIDT et al., 2017); e a Realização de mobilização
precoce que será determinante no resultado funcional a longo prazo, com influência
na dependência funcional e necessidades de cuidados (HODGSON et al., 2014
 15

2.2 Ventilação Mecânica

Ventilação mecânica é denominada o intercâmbio de gases ao nível dos
alvéolos pulmonares, envolve, portanto, a entrada e saída de ar nos pulmões e as
trocas gasosas entre pulmões e o ambiente. De acordo com suas exigências
metabólicas, os adultos normais respiram de 5 a 10 litros de ar por minuto. Os
fatores que controlam a ventilação pulmonar são: frequência respiratória e volume
corrente. O produto desses fatores expresso em litros corresponde ao valor da
ventilação por minuto. Volume corrente é o volume de ar inspirado ou expirado em
cada respiração e seu valor normal varia de 550 a 600 mI em indivíduo normal do
sexo masculino (KANNEBLEY, 1973).
A VM substitui total ou parcialmente a ventilação espontânea e está indicada
na insuficiência respiratória aguda (IRPA) ou crônica agudizada. A VM propicia
melhora das trocas gasosas e diminuição do trabalho respiratório, podendo ser
utilizada de forma não invasiva por meio de uma interface externa, geralmente uma
máscara facial, e de forma invasiva por meio de um tubo endotraqueal ou cânula de
traqueostomia (BARBAS et al., 2014).
Nos primeiros meses da pandemia de COVID-19 na Europa, muitos pacientes
foram tratados em hospitais usando ventilação mecânica, um dos ventiladores mais
utilizado, segundo o estudo de Dijkman, foi o ventilador Hamilton que pode ventilar
os pacientes usando diferentes modos, dos quais o modo de ventilação de circuito
fechado Intellivent-ASV (I-ASV) foi usado como o modo preferido para pacientes
com COVID-19. O I-ASV é um modo de ventilação automatizado que determina a
combinação ideal de volume corrente e frequência. Os algoritmos integrarão
perfeitamente as respirações acionadas pelo paciente com as acionadas por tempo,
de modo que o modo possa ser usado para todo o espectro, desde pacientes
paralisados até pacientes que respiram sozinhos (DIJKMAN et al., 2021).

Pelo menos 50% dos pacientes com COVID-19 graves requerem ventilação
mecânica invasiva, com o que se entende hoje sobre distúrbios respiratórios, a
recomendação mais forte é manter o maior grau de proteção pulmonar possível e
similares padrões de qualidade para aplicar uma “ventilação mecânica segura”.
Mantendo a pressão de trabalho pulmonar (pressão de condução): não maior que 15
cmH2O, volume corrente entre 6 e 8 ml/kg peso ideal, ajustar FiO2 menor possível
 16

para saturação 95% e minimizar o uso de relaxantes musculares (BRIVA et al.,

2021).

2.2.1 Ventilação mecânica não-invasiva (VNI)

A ventilação não invasiva (VNI) refere-se à aplicação de um
suporte ventilatório sem recurso a métodos invasivos da via aérea [...] os objetivos
da VNI são a diminuição do trabalho respiratório, o repouso dos músculos
respiratórios, a melhoria das trocas gasosas e, nos doentes com doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), diminuição da auto-peep
(positive expiratory end pressure) (FERREIRA et al., 2009).
Os principais modelos ventilatórios na VNI, assim como na ventilação
invasiva, são a ventilação regulada por pressão ou regulada por volume.
Habitualmente, são utilizados em VNI os ventiladores regulados por pressão. Podem
ser utilizados em situações agudas ou crônicas e também ser aplicados nas
modalidades “Assistida” (o doente desencadeia todos os movimentos ventilatórios e
o ventilador auxilia insuflando volumes), “Assistida/Controlada” (o doente
desencadeia alguns movimentos ventilatórios e o ventilador inicia os restantes), ou
“Controlada” (o ventilador assegura todos os movimentos ventilatórios) (FERREIRA
et al., 2009).
A ventilação não invasiva é uma forma de suporte ventilatório que promove
melhoria em diversos parâmetros respiratórios como: saturação periférica de
oxigênio, diminuição do trabalho respiratório e redução significativa na necessidade
de intubação e mortalidade. É uma terapia amplamente utilizada no tratamento de
hipoxemia grave e refratária à oxigenoterapia, uma condição clínica bastante
observada nos pacientes hospitalizados por COVID-19 (CIRILO et al., 2022).
O uso precoce da VNI é comumente associado à diminuição significativa na
taxa de intubação endotraqueal, na incidência de complicações infecciosas, nas
Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) e no tempo de internação e, em condições
selecionadas, também nas taxas de mortalidade (NAVARRA; CONGEDO; PENNISI,
2020).
Embora o uso de métodos não invasivos de administração de oxigênio possa
evitar a necessidade de ventilação mecânica em alguns, evidências acumuladas
sugerem que a intubação atrasada também está associada a um
aumento da mortalidade em um subconjunto de pacientes. O
 17

monitoramento rigoroso é necessário para identificar sinais de falha não invasiva e

garantir o fornecimento adequado de VMI (GROTBERG; KRAFT, 2023).
Estratégias de oxigenação não invasiva, como cânula nasal de alto fluxo
(CNAF) e ventilação não invasiva (VNI), tem sido amplamente adotada em pacientes
com insuficiência respiratória aguda secundária à COVID-19, essas estratégias
estão associadas a desfechos favoráveis em pacientes com COVID-19, a CNAF
pode reduzir a necessidade de intubação em pacientes com COVID-19 e pode
diminuir o tempo de internação na UTI, bem como as complicações relacionadas à
ventilação mecânica (PENG et al., 2022).
2.2.2 Complicações da ventilação mecânica
As terapias invasivas de suporte utilizadas em unidades de terapia intensiva
ou em pacientes criticamente doentes são primordiais para a restauração da função
orgânica vital. Porém, podem ocasionar efeitos deletérios à condição clínica do
paciente grave e, a longo prazo, provocar danos a sua qualidade de vida, visto que,
após a sobrevivência a um episódio de doença crítica aguda, a recuperação integral
e o resgate da autonomia se tornam tardios em razão da dependência gerada pelos
cuidados intensivos (LOSS et al.,2015)
Por vezes, a necessidade de terapia ventilatória se prolonga, aumentando a
exposição do indivíduo às complicações e, consequentemente, aos efeitos deletérios
associados ao seu uso. A incidência de complicações pode estar relacionada à
pneumonia associada à Ventilação Mecânica (PAVM), bem como a causas não
infecciosas. Em 39,8% das vezes, são caracterizadas por disfunções orgânicas
decorrentes do comprometimento cardiovascular, metabólico, digestivo, neurológico
e neuromuscular relacionado ao agravamento clínico. Estas complicações impactam
no prolongamento do tempo de internação, aumentando consideravelmente as taxas
de mortalidade (BORGES et al., 2016)

2.3 Desmame de ventilação mecânica do paciente com COVID-19

O desmame da ventilação mecânica (VM) trata-se do processo transitório do
suporte respiratório mecânico para a capacidade de respiração espontânea pelo
indivíduo que permaneceu em suporte artificial por um período superior a 24 horas.
No COVID-19 segue-se o mesmo critério, devendo ser realizada de maneira precoce
assim que houver indicação (SCHUSTER et al., 2020).
 18

O desmame do paciente com COVID-19 segue os passos e critérios de todos

os pacientes com insuficiência respiratória grave ou com sara, no qual começa a ser
realizado, a partir da melhora do quadro clínico do paciente. Além de que, esse
paciente em VM precisa apresentar ausência de insuficiência cardíaca, isquemia
miocárdica e/ou arritmias com repercussão hemodinâmica; e possuir estabilidade
hemodinâmica e adequada troca gasosa para que possa passar pelo processo de
desmame ventilatório (NASCIMENTO et al., 2019; AMIB, 2020).

2.3.1 Protocolos evidenciados do desmame de ventilação mecânica no COVID-

19
Conceitualmente o protocolo tem base no princípio de que o conhecimento
coletivo possui mais fidedignidade do que o individual. Sendo assim, o seu uso tem
por foco reduzir a variação e incrementar uma prática mais eficiente, diminuindo a
influência da subjetividade da experiência e julgamento (TEIXEIRA, 2020).
Para o desmame ventilatório do COVID-19, especialmente em Unidades de
Terapia Intensiva (UTI), o uso de protocolos é uma alternativa necessária e eficaz
para que o serviço seja padronizado, principalmente, por envolver equipes
interdisciplinar e multiprofissional (BRITO; COSTA; ALMEIDA, 2022, ALCÂNTARA,
2023).
De acordo com TEIXEIRA (2020), o protocolo de desmame de ventilação
mecânica deve ser construído com alicerce em atuais diretrizes e recomendações
direcionadas a patologia, como é o caso do COVID-19, onde este deve conter os
elementos: lista de critérios para extubação, maneira de como se deve proceder o
desmame e lista objetiva dos critérios para inicialização do desmame.
Realça-se ainda que, o protocolo para desmame ventilatório gera a equipe
segurança, além de promover a melhoria da assistência prestada ao paciente, desde
que esteja embasado em evidências científicas. Onde, o método detalhado é
imprescindível para a correta aplicação do protocolo e para o sucesso da extubação
e consequentemente da elevação da taxa de sobrevida do paciente e da redução
de complicações e reintubações de pacientes (BRITO; COSTA; ALMEIDA, 2022).
Evidencia-se também na literatura que o teste de respiração
espontânea (TRE) é apontado como de suma importância nos protocolos das
instituições para desmame ventilatório (FARIA; TEIXEIRA; FARIA, 2019). Onde, o
estudo de VIANA; RODRIGUES; SILVA (2020), mostrou que este teste é
 19

significativo esta apresentando índice de sucesso elevado no procedimento como

método preventivo da falha de extubação.
De acordo com ROBERTO et al., (2020), para que se possa ser realizado o
Teste de Respiração Espontânea (TRE) é necessário que alguns critérios sejam
alcançados, como Glasgow > 8 e capacidade de disparar o ventilador na forma de
ventilação com pressão de suporte, sem Bloqueador Neuromuscular (BNM)
e sem contínua sedação intravenosa.
Sugere-se que sejam avaliados os critérios que proporcionam aos pacientes
elegibilidade para o desmame de ventilação mecânica, esses consistem em
estabilidade hemodinâmica com doses baixas ou sem infusão de drogas
vasopressoras, a oxigenação adequada com uma relação PaO2/FiO2 de 420, uma
PEEP 5 - 7 cmH2O, e um nível de consciência adequado (acordado ou com fácil
despertar), tosse eficaz e manejo adequado da secreção, resultando em um TRE
positivo.
Os parâmetros de teste de respiração espontânea sugeridos são: Suportar
um modo Ventilatório Pressão de Suporte (PSV), uma PSV de 5 a 7 cmH2O e uma
PEEP de 5 a 7 cmH2O, com FiO2 a 30%, durante 1 hora. Dados os critérios de
sucesso e falha no TRE, os pacientes que passaram no teste poderão ser extubados
(RIGUETTI RF et al., 2020).
2.3.2 Benefícios do desmame precoce no COVID-19
O desmame precoce da VM no COVID-19, tem por benefícios principalmente
a diminuição dos riscos de lesões pulmonares crônicas e também a associação de
outras complicações, tais como: estenose subglótica e infecções respiratórias,
advindas em sua maioria do processo prolongado de VM (SCHUSTER; REINAUX,
2023).
De acordo com NASCIMENTO et al (2019) e ROBERTO et al (2020), o
desmame precoce da VM tente a ajudar o paciente em seu estado geral, reduzindo
a ocorrência de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV), além de evitar
a fraqueza muscular por imobilização e a realização de procedimentos invasivos
como a traqueostomia.
2.3.3 Cuidados após-extubação no COVID-19
Após a extubação da ventilação mecânica do paciente com COVID -19, é
necessário alguns cuidados fundamentais, como: estimular o paciente a tossir;
aspirar se necessário, possíveis secreções brônquicas e/ou orais), ofertar oxigênio
 20

por ventilação mecânica não invasiva, óculos nasais e/ou máscara facial; observar e
monitorar de maneira intensiva o paciente nas 48h seguintes após a extubação,
acrescido da monitorização dos sinais de complicações e/ou deterioração clínica;
logo após deve ser realizado avaliação do nível de consciência, avaliação
neurológica e a manutenção de jejum atrelado, para evitar broncoaspiração
(TAVARES, (2020),CHUN et al., (2020), EZEAGU & RIBEIRO (2019).
 21

3 DELINEAMENTO METODOLÓGICO
3.1 Desenho e período de estudo

O presente estudo trata-se de uma revisão integrativa, realizada no período

de fevereiro a junho de 2023.

3.2 Identificação e seleção dos estudos

A etapa de identificação dos estudos pré-selecionados e selecionados foi

realizada por três pesquisadores, de modo a garantir um rigor científico. Para a
seleção dos artigos que participaram da pesquisa, foi realizada uma busca nas
bases de dados Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE)
via (PUBMED), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS) via Biblioteca virtual em saúde (BVS) e Scientific Eletronic Library Online
(SciELO).

3.3 Critérios de elegibilidade

Para os critérios de inclusão foram selecionados estudos com delineamentos

do tipo: ensaio clínico randomizado ou aleatório, estudo de coorte prospectivo,
retrospectivo e multicêntrico, constituído por pacientes adultos, de ambos os sexos,
em ventilação mecânica invasiva, com diagnóstico laboratorial de RT-PCR para
SARS- CoV-2, sem restrição linguística e temporal e na qual retrata as evidências
dos protocolos de desmame e extubação neste perfil clínico.

Foram excluídos estudos em que o paciente estivesse em ventilação

mecânica não invasiva ou aqueles que apresentassem contraindicações para o
desmame e extubação, como instabilidade hemodinâmica, distensão abdominal
grave ou possibilidade de cirurgias programadas ou ainda pacientes neonatais e
pediátricos.

3.4 Descritores e estratégia de busca

 22

Para a estratégia de busca foram utilizados os seguintes Descritores em

Ciência de Saúde (DeCS) na língua portuguesa: Síndrome do Desconforto
Respiratório do Adulto, Doença por Coronavírus 2019-nCoV, SARS cov-2 desmame
e extubação, uma visão geral do COVID-19 e Ventilação artificial.
Também foram utilizados os seguintes descritores de acordo com o Medical
Subject Headings (Mesh): Respiratory Distress Syndrome, Adult, Coronavirus
Infections.
Os descritores foram utilizados para que remetesse o conteúdo do nosso
estudo através da elaboração de estratégias e busca, sendo combinados utilizando
o operador booleano “AND” em ambas as bases de dados, conforme a estratégia de
busca descrita no (Quadro 1).
Quadro 1 – Estratégia de busca

Base de dados Estratégia de busca

SARS cov-2 weaning and extubation;

An overview of COVID-19;
MEDLINE Mechanical Ventilation in Adult Patients with Acute Respiratory Distress
via Syndrome;
PUBMED Respiratory physiotherapy in patients with COVID-19;
Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome;
Liberation From Mechanical Ventilation in Critically Ill Adults;
Expert consensus and recommendations on safety criteria for active
mobilization of mechanically ventilated critically ill adults.
Respiração artificial and SARS-Cov-2;
BVS Respiração artificial and covid-19;
Extubação.

SciELO Desmame ventilatório and respiração artificial;

Desmame ventilatório no covid-19;
Suporte ventilatório.

Fonte: autoria própria.

 23

4 RESULTADOS

Após a identificação dos estudos através das bases de dados pesquisadas,

foram identificadas um total de 169 artigos, houve uma perda desses artigos após
análise dos títulos e pela duplicação dos mesmos e por apresentarem temas tão
amplo referente a nossa busca, de modo que amostra final foi composta por 4
artigos conforme o fluxograma de seleção exposto na Figura 1.
Para a exposição dos resultados foi utilizado o Quadro 2 que permitiu a
organização das informações obtidas em coluna com nome dos autores, ano de
publicação, tipo de estudo, amostra, objetivos, intervenções, resultados e
conclusões.
 24

Figura 1 – Fluxograma da seleção de estudos

IDENTIFICAÇÃO
Registros identificados através de
banco de dados: Registros adicionados
LILACS (n= 2) identificados através de
MEDLINE (n= 110) outras fontes (n= 0)
SCIELO (n= 55)
(n= 167)

TRIAGEM
Registros depois das duplicatas Registros excluídos com
serem removidas base nos títulos
(n= 161) (n= 109)

ELEGIBILIDAD
E
Registros analisados
(n= 51) Excluídos com base nos resumos (n= 21)
Excluídos após leitura na íntegra (n= 15)
Indisponíveis na íntegra (n= 5)
Não preencheram critérios de inclusão
(n= 6)
INCLUSÃO
Estudos incluídos na síntese
quantitativa (n= 4)

Fonte: autoria própria.

Sobre a análise da amostra desta revisão, tem-se que foi primeiramente

organizado em planilha no Programa Microsoft Excel 2007 e após submetida a
 25

síntese descritiva com confecção de quadro de sumarização amostral apresentado

nos resultados.
 26

Quadro 2 — Sumarização amostral apresentando autor e ano, tipo de estudo, amostra, objetivo, intervenções, resultados e conclusão.
Autor/ Tipo de estudo Amostra Objetivo Intervenções Resultados Conclusão
Ano
JOSÉ et Ensaio clínico N= 50 Avaliar os efeitos da O GF realizou dois Observou-se no GF A fisioterapia reduz o tempo
al., 2013 transversal e 31 fizeram fisioterapia no atendimentos diários, sucesso no desmame, de desmame, tempo de VM e
controlado fisioterapia (grupo desmame da VM no composto das técnicas tempo de VM, tempo de internação na UTI. Não
fisioterapia, GF); COVID-19. específicas de de desmame e tempo houve diferença no tempo de
19 não fizeram fisioterapia. O GC de internação internação hospitalar e na
(grupo controle, recebeu tratamento reduzidos em relação mortalidade.
GC). clínico usual. ao GC.
BOTTI et Este estudo de N=45 Analisar o papel da Foi realizada análise Observou-se que Uma vez que não é possível
al., 2020 coorte, 29 pacientes foram traqueostomia e retrospectiva dos através da estabelecer um momento ideal
observacional, submetidos à informar o momento prontuários clínicos traqueostomia, para a realização da
retrospectivo traqueostomia, e 15 do procedimento e o de pacientes o tempo de traqueostomia, a tomada de
pacientes foram tempo necessário consecutivos permanência na UTI decisão deve ser tomada
submetidos à para completar o acometidos por SDRA foi reduzido em 14 individualmente.
dilatação desmame e a grave devido à infecção dias por paciente.
percutânea decanulação. por SARS-CoV-2,
traqueotomia tratados com VMI e
traqueostomia na UTI.
BORDON Estudo de coorte 522 pacientes com Examinar a Foi analisada a Os pacientes com Pacientes com SDRA grave
et al., retrospectivo. pneumonia por gravidade SDRA e gravidade da doença, SDRA grave foram precisa duas vezes, mas
2021 covid 19, 219 outros fatores tempo para o desmame desmamados dentro tempo para desmamar e
pacientes críticos e associados ao e mortalidade. de 11 dias, e os sem tiveram o dobro de
303 com desmame da VMI e SDRA grave dentro de mortalidade em 14 dias
pneumonia por mortalidade. 5 dias.
covid 19 não grave.

STACCIA Estudo de Coorte Pacientes adultos Identificar os Os pacientes com Os pacientes que Identificar precocemente os
RINI, et com Covid-19 que pacientes aptos para parâmetros preditivos tiveram resultados pacientes aptos à interrupção
al., 2020 estiverem em VMI, interromper a VMI, e para o desmame, foram satisfatórios no TRE, da VMI e iniciar o protocolo de
internados no disponibilizar um submetidos ao TRE, estão aptos para desmame, pois reduz o tempo
Hospital das checklist de para avaliar se estão extubação com 85% de VMI e reintubação,
Clínicas da desmame seguro. aptos à interrupção da de chances de traqueostomia, tempo na UTI e
Universidade VMI. sucesso. a morbimortalidade.
 27

Federal do
Triângulo Mineiro.
Legenda: VM – Ventilação mecânica; GF – Grupo fisioterapia; GC – Grupo controle; UTI - Unidade de Terapia Intensiva.
 28

Essa pesquisa científica literária é composta por uma amostra de 4 artigos

científicos, foi possível observar que a composição da amostra foi feita por pacientes
com idade superior a 18 anos. O total de participantes encontrados foi de 375
indivíduos. Grande parte da amostra são de estudos originais publicados de 2013 a
2021 com títulos que fazem referência ao desmame ventilatório e estado
fisioterapêutico.

É importante salientar que para um paciente ficar elegível ao desmame é

necessário inicialmente avaliar se o mesmo se encontra dentro dos critérios para a
interrupção da sedação, logo se faz necessária as seguintes avaliações: a causa da
insuficiência respiratória deve ser controlada ou resolvida; os parâmetros
ventilatórios controlados, a hemodinâmica precisa ser estável pelas últimas 24
horas; deve haver ausência de contraindicações neurológicas e de distúrbio ácido
base importante. Tudo isso combinado com adequada função respiratória e
estabilidade hemodinâmica, valores de potássio, fósforo e magnésio normais e
escala de coma de Glasgow > 11.

Diante disso, são realizados testes para avaliar se o paciente está apto a
realizar o desmame ventilatório, como exemplo disso o (TRE) teste de respiração
espontânea. O TRE é utilizado para avaliar a capacidade do paciente em sustentar
um padrão ventilatório adequado após a extubação e deve ser realizado com o
paciente ainda conectado no ventilador, como forma de segurança. Para dar início
ao TRE devem ser avaliados os seguintes critérios: o nível de consciência precisa
estar adequado; o drive respiratório presente; fração inspiratória de oxigênio < 40%
e PEEP < 8; FR < 30 rpm; FC > 60 e < 120 bpm; pressão arterial e temperatura
adequadas; capacidade de proteção de vias aéreas: pico de fluxo expiratório > 60
L/min e ausência de secreções excessivas.
A importância do acompanhamento pelo fisioterapeuta sendo esses
associados ao desmame ventilatório no SARS-CoV-2, além de maior incidência do
método transversal composto de outras abordagens metodológicas com população
de indivíduos submetidos ao desmame ventilatório no SARS-CoV-2 e amostra média
de 111 com variação de 12 a 469 (QUADRO 2).
 29

É possível observar ainda no quadro 2, que os principais achados sobre a temática

evidenciam sobre os benefícios do desmame ventilatório precoce em pacientes com
SARS-CoV-2, reduzindo assim, o tempo de internação e superlotações nos leitos
hospitalares.
Junto a isso, observa-se que os pacientes com SARS-CoV-2 devem realizar
acompanhamento fisioterapêutico durante a VM e após o desmame ventilatório,
devido sua importância na adequada reabilitação respiratória e motora e
consequentemente prevenção de novas sequelas causadas pela mesma, realçando
que esse acompanhamento por profissional fisioterapeuta deve ser a curto e longo
prazo.
 30

5 DISCUSSÃO
A partir dos resultados apresentados, esse estudo se trata de uma revisão
integrativa a fim de levantar evidências disponíveis sobre os protocolos de desmame
e extubação utilizados em pacientes com diagnóstico confirmado de Sars-CoV-2. A
pesquisa foi realizada através de dados fundamentados em estudos coorte
retrospectivo e ensaios clínicos, onde abordam sobre critérios, parâmetros,
protocolos e testes que tem como objetivo o desmame e a extubação da ventilação
mecânica no paciente com Sars-CoV-2.
De acordo com o estudo realizado por JOSÉ et al (2013), o tempo de
ventilação mecânica, desmame e internação podem ser reduzidos seguindo
protocolos diários que são compostos por técnicas de compressão do tórax,
hiperinsuflação manual e aspiração traqueal e de vias aéreas, tendo assim
resultados positivos que influenciam para um desmame de sucesso.
Bordon et al (2021), traz em seu estudo que a síndrome do desconforto
respiratório agudo (SDRA) é uma doença grave desafiadora em terapia intensiva.
Ocorre devido a um processo inflamatório pulmonar que induz edema pulmonar não
hidrostático rico em proteínas. Como consequência, pode-se ocorrer hipoxemia
profunda.
Outro ponto em que foi analisado no estudo de Bordon et al (2021), que
complementa discorrendo que através das análises realizadas em pacientes com
SDRA grave, é possível resultar que foram desmamados dentro de 11 dias, e os
sem SDRA grave dentro de 5 dias, a mortalidade em 14 dias foi de 31% para sara
grave e 12% para sara não grave. Chegando à conclusão que pacientes com SDRA
grave precisam duas vezes mais tempo para desmamar e tiveram o dobro de
mortalidade em 14 dias.
Nesse cenário, Botti et al (2020), descreve sobre adotar um protocolo onde é
avaliado o papel da traqueostomia na redução do tempo de permanência na UTI, o
qual teve como resultado a redução em 14 dias de internação por paciente.
Representou também uma importante medida para facilitar o desmame e conduzir o
paciente com mais segurança para a extubação, podendo serem tratados com
sedação mínima e em enfermarias com menor intensidade, e sendo de suma
 31

importância para a redução do desequilíbrio entre o número de pacientes em

cuidados intensivos e a disponibilidade de leitos nas unidades de terapia intensiva.
Em concordância, Stacciarini et al (2020), retrata que pacientes com
diagnóstico confirmado de Sars-CoV-2 podem evoluir para insuficiência respiratória,
onde vão precisar de intubação traqueal e de suporte ventilatório invasivo até que
seja possível a indicação e realização do desmame ventilatório. Para ter início a
esse processo, é necessário que o episódio que ocasionou e/ou levou o paciente a
apresentar esse desequilíbrio respiratório seja restabelecido ou controlado, dessa
forma, os pacientes que apresentarem prognósticos previstos para a realização do
desmame ventilatório, poderão ser submetidos ao TRE.
Para BOTTI et al (2020) e STACCIARINI et al (2020), identificar de forma
individual e precoce, os pacientes aptos a interrupção de VMI é importante pois
reduz: Tempo de internação e VMI; Reintubação; Traqueostomia; Morbimortalidade;
Sequelas por tempo de internação; Custos assistenciais.
O resultado é semelhante ao identificado por Bordon et al (2021) e Botti et al
(2020), mas difere do encontrado por JOSÉ et al (2013), que traz a fisioterapia como
fator preditor do sucesso do desmame de ventilação mecânica.
Portanto, diante do exposto, as evidências encontradas no manejo dos
pacientes com Sars-Cov-2 pela fisioterapia durante a VM até a sua recuperação é
indispensável, sendo necessário correlacionar as recomendações
internacionalmente aceitas no DVM e na extubação em pacientes adultos com as
medidas de segurança adicionais, visando também a integralidade deste perfil
populacional.
Ao analisar os artigos deste estudo, sugere-se que é de suma importância
que os pacientes submetidos ao desmame ventilatório devem ser acompanhados
pelo fisioterapeuta a curto, médio e longo prazo, antes do desmame, durante e após,
limitando a duração da ventilação mecânica invasiva para menor o tempo possível,
redução do risco de infecção nosocomial, encurtando a duração do suporte
ventilatório e propiciando a diminuição dos custos assistenciais e a permanência na
unidade de terapia intensiva.
 32

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

De acordo com os resultados apresentados nesta revisão integrativa, foram

evidenciados nos estudos encontrados que os protocolos sugerem uma avaliação
diária, resolução da doença de base, boa oxigenação e ventilação, estabilidade
hemodinâmica, ausência de edema de vias aéreas, ausência de secreção,
capacidade de proteção de vias áreas, nível de consciência adequado, sem uso de
bloqueadores ou sedativos e capacidade de disparar o ventilador no modo pressão
de suporte para evoluir o desmame e extubação destes pacientes.
A maioria dos estudos sugere que o melhor protocolo a ser utilizado é o que usa
o TRE como índice preditor de sucesso no desmame ventilatório e extubação, sem
desconexão do ventilador.
No entanto, é necessária a realização de novos ensaios clínicos com maior
padronização para descrição e comparação de diferentes protocolos de desmame
ventilatório e extubação, objetivando identificar a frequência, a dose e a intensidade,
a fim de definir e adaptar as abordagens mais qualificadas para pacientes adultos
acometidos por SARS-COV-2 na UTI.
 33

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