2 Rejuvenescimento Facial: Pequenos
Detalhes, Grandes Resultados
NATALIE N. CHUNG • DON O. KIKKAWA
Conceito Contemporâneo
de Beleza
PERCEPÇÃO DA BELEZA
A percepção da beleza é um conceito em evolução entre
culturas e o tempo. Desde os tempos antigos, a beleza repre-
senta muito mais do que o simples prazer visual, influen-
ciando a estrutura da sociedade. A beleza humana é usada
para julgar o caráter moral e a confiabilidade de uma pessoa,
avaliar seu potencial reprodutivo e prever seu valor socioeco-
nômico. Estudos sociológicos revelam que indivíduos mais
atraentes recebem salários mais altos, melhores notas esco-
lares, punições mais brandas, e gozam de status socioeconô-
mico significativamente mais alto do que indivíduos menos
atraentes ao longo da vida.1-3 Outros estudos mostraram que
rostos classificados como mais atraentes eram considerados
mais confiáveis em relação aos menos atraentes.4-6 Processos
neurológicos humanos também demonstram um caminho
complexo de recompensa que responde rápida e automa-
ticamente a julgamentos de beleza por conexões mediadas
por dopamina.7-11 Faces atraentes ativam sentimentos de
recompensa que nos motivam a olhar para eles por mais
tempo, uma sensação que se mostra neurologicamente
semelhante a ganhar uma recompensa monetária.5,9,12 Na
prática, esse padrão é facilmente observado – bebês fixam
preferencialmente em rostos atraentes, e revistas com cele-
bridades atraentes incentivam o consumidor a comprá-las.
Muitos tentaram quantificar a beleza por meio de fór-
mulas matemáticas. A Proporção Divina de Da Vinci, ou
“proporção áurea” (1.618:1), foi proposta como a razão
ideal para as dimensões faciais, proporções anatômicas e
até o tamanho dos dentes13-15 (Figura 2-1). Brody afirma
3/3
Linha capilar
2/3 Supercílio
Olhos
1/2
1/3 3/3 Narinas
2/3 Lábios
1/3
Figura 2-1 Proporções faciais ideais baseadas na razão áurea.
C0010.indd 5
que o que os humanos percebem ser um rosto bonito
correlaciona-se com um impulso biológico inato para
encontrar um parceiro reprodutivo com alta fertilidade e
genética livre de doenças.16 A simetria facial, o dimorfis-
mo sexual e a averageness (composição média de várias
faces pertencentes a uma mesma etnia) são as caracterís-
ticas desejáveis. Em teoria, a simetria facial transmite uma
imagem de ausência de doença e infecção, assim como
uma genética superior, enquanto o dimorfismo sexual
(homens apresentando características tipicamente mas-
culinas, e mulheres, tipicamente femininas) indica níveis
mais altos de hormônios sexuais masculinos ou femininos,
sugerindo maior fertilidade.17,18 Há enorme complexidade
neural no processamento de um rosto, especialmente ros-
tos desconhecidos. Rostos dentro da média e familiares
são mais fáceis de serem processados e são considerados
mais atraentes.19,20
Talvez as características de um belo rosto possam ser
conceituadas através da juventude e da senescência. O
envelhecimento é um processo constante de diminuição
do potencial reprodutivo e da boa forma. Um rosto jovem
perde seus contornos suaves, sofre queda dos ligamentos e
torna-se mais compartimentalizado, devido à presença das
rítides, flacidez da pele, prolapso de gordura e alterações no
esqueleto facial. Várias assimetrias decorrentes de fatores
ambientais, doenças, traumas e uso muscular assimétrico
são adquiridos ao longo do tempo. Características que
são consideradas estritamente masculinas ou femininas
começam a se fundir, à medida que os sinais estruturais
e pigmentares da idade se tornam mais proeminentes.
Assim, a juventude caminha lado a lado à beleza. Em uma
sociedade que valoriza a beleza para a sobrevivência, pros-
peridade e poder, ter uma aparência jovem é uma carac-
terística desejável.
NUANCES CULTURAIS
Hoje há uma maior conscientização e celebração da cultura
e da diversidade. Os médicos devem ser sensíveis a como
as preferências culturais, geográficas, étnicas e hereditárias
afetam os desejos estéticos de um paciente. A Sociedade
Americana de Cirurgia Plástica descobriu que diferentes
grupos étnicos buscam procedimentos estéticos que evi-
denciem características faciais raciais ou culturalmente
específicas. A procura por procedimentos estéticos entre
2005 e 2014 foi maior entre americanos não caucasia-
nos (americanos de origem asiática, afro-descendentes e
latinos).21 Isso se deve em parte ao aumento dos grupos
minoritários e à maior aceitação da cirurgia estética. O New
York Times relatou diferentes desejos estéticos entre culturas
5
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 6 REJUVENESCIMENTO PALPEBRAL E PERIORBITAL
em busca de rejuvenescimento. A população majoritaria-
mente latino-americana do Upper Manhattan preferia pee-
lings e preenchimentos faciais, enquanto os americanos de
origem chinesa desejavam lóbulos de orelhas alongados,
e os de origem coreana, um maxilar fino em formato de
V.21-24 É impossível desconsiderar a influência esmagadora
da cultura ocidental na mídia social e na cultura popular,
tanto sob o ponto de vista do paciente quanto do médi-
co – o que alguns chamam de “racialização” da cirurgia
plástica.25 No entanto, o crescente desejo de manter as
características raciais em muitas populações desestimula
a ideia de que existe um ideal estético único.
A BUSCA DA BELEZA
Cirurgiões estéticos capacitados e experientes precisarão
cuidar da crescente população acima de 65 anos, que nos
EUA aumentará de 46 milhões para mais de 98 milhões em
2060.26 Apesar desses desafios, a cirurgia estética é uma área
baseada em alguns princípios atemporais: os seres huma-
nos valorizam a beleza, e a juventude perdura como um
padrão de beleza predominante. Os pequenos detalhes são
essenciais na busca pela beleza duradoura e influenciarão
na obtenção de um resultado excepcional, em vez de um
resultado satisfatório, tornando a cirurgia oculofacial uma
tarefa particularmente desafiadora e recompensadora.
Envelhecimento Facial
Os rostos envelhecidos caracterizam-se pela presença de
rítides estáticas, proeminentes na região frontal, glabelar,
cantal lateral e nasolabial; aumento da frouxidão cutânea;
órbitas e região temporal encovadas; depressões no terço
médio; aumento do nariz e do mento. Mudanças pigmen-
tares, que variam de telangiectasia a cabelos grisalhos,
aparecem, e os efeitos dos danos causados pelos raios UV,
acumulados ao longo da vida, se manifestam como man-
chas e lesões. Os processos do envelhecimento intrínseco
ocorrem num nível celular e molecular, que se acelera de
maneira cíclica ao longo da vida de um indivíduo – um
processo denominado senescência celular. Superpostos ao
envelhecimento intrínseco estão os fatores ambientais e as
escolhas de estilo de vida (envelhecimento extrínseco) que
revelam seu impacto total em fases posteriores da vida.
SENESCÊNCIA CELULAR
Na senescência celular, o encurtamento progressivo dos
telômeros protetores nas extremidades dos cromossomos
ocorre ao longo de um número crescente de ciclos repli-
cativos, aumentando a vulnerabilidade cromossômica aos
efeitos dos danos ultravioleta (UV) e ambientais. O dano
resultante no DNA leva à desregulação genética global que
afeta todos os processos celulares.27 Consequentemente,
proteínas inapropriadamente agregadas se acumulam,
produzindo liberação de toxinas, estresse oxidativo e pro-
dução de espécies reativas de oxigênio (ROS). O estres-
se oxidativo danifica e degrada componentes celulares,
material estrutural e matriz extracelular (ECM).28 A subs-
tituição das células que morrem por células-tronco rege-
nerativas diminui com a idade.29 Assim, o envelhecimento
leva à degradação estrutural, perda de proteínas-chave,
aumento do turn-over celular e diminuição do potencial
de regeneração.
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ENVELHECIMENTO TECIDUAL
Cada região da face tem entre três (pálpebra) a nove (região
temporal) camadas de diferentes tipos de tecido: pele,
gordura subcutânea, tecido conjuntivo, camada superficial
músculo-aponeurótica (SMAS), gordura profunda e osso.30
ESQUELETO FACIAL
O esqueleto facial funciona como sustentação para os
músculos, tecido conjuntivo e adiposo sobrejacentes. Tra-
dicionalmente, a maioria das intervenções com o intuito
de rejuvenescimento visava somente a abordagem dos
tecidos moles. No entanto, estudos tomográficos mos-
traram que ocorrem alterações ósseas com remodelação e
reabsorção seletivas.31-33 Ossos do terço médio (assoalho
da órbita, maxila) são mais suscetíveis a lesões traumáticas
em pacientes geriátricos do que em pacientes mais jovens,
sugerindo fraqueza, presumivelmente por reabsorção.34
Algumas regiões do esqueleto facial sofrem expansão e
hipertrofia, como reflexo do aumento progressivo da altura
e largura da face.31,35
Uma teoria acerca do remodelamento esquelético do
terço médio facial afirma que cada lado do esqueleto sofre
uma rotação para baixo e para dentro em relação à base
do crânio, devido principalmente à reabsorção óssea, bem
como atrofia e reposicionamento dos tecidos moles.35
Além disso, o ângulo piriforme ósseo, o ângulo maxilar, o
ângulo glabelar (ângulo frontonasal) e os ângulos orbitais
diminuem com a idade, indicando reabsorção local espe-
cífica.36 Verificou-se também que essas alterações são mais
pronunciadas nas mulheres.32 Outras alterações importantes
incluem: protrusão da glabela, expansão das cristas supraor-
bitais, expansão lateral dos arcos zigomáticos, percepção do
aumento do comprimento e largura do nariz, diminuição da
altura do terço médio da face e maior proeminência do mento.
TECIDOS MOLES
Alterações no esqueleto facial afetam sua capacidade de
suportar tecidos sobrejacentes. O sistema músculo-apo-
neurótico superficial (SMAS) é uma rede de músculos
faciais e ligamentos que conectam os músculos ao esque-
leto ósseo, coordenam o movimento facial e mantêm o
posicionamento da gordura profunda.37 Os componentes
mais delicados do SMAS são os mais suscetíveis aos efeitos
do envelhecimento: terminações do ligamento retinacular,
que atravessam a gordura subcutânea e a derme.38 A estru-
tura originalmente rígida e elástica se torna mais flácida
com o tempo, especialmente na presença de reabsorção
óssea pronunciada, e se torna menos eficaz em conter as
bolsas de gordura profunda subjacentes.
Os músculos faciais sofrem sarcopenia com a idade,39 e
o seu contorno e movimento são altamente dependentes
da reorganização da gordura acima e abaixo deles. A perda
variável de compartimentos gordurosos profundos provoca
uma mudança no contorno do músculo de um formato
curvilíneo agradável para um formato retilíneo e alongado.
Além disso, com a idade, os músculos aumentam o tônus
de repouso, e uma amplitude de movimento reduzida
resulta em encurtamento dos músculos faciais e uma
expressão mais rígida.40 As contraturas permanentes do
SMAS e o deslocamento dos compartimentos de gordura
subjacente podem causar identações irregulares e con-
tribuir para as rítides faciais estáticas.
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 2 • REJUVENESCIMENTO FACIAL: PEQUENOS DETALHES, GRANDES RESULTADOS
Figura 2-2 Dissecção em cadáver mostrando conexões do SMAS
(setas curtas) e gordura suborbicular oculi (SOOF) (seta longa).
A face jovem é caracterizada por transições suaves. Alte-
rações na distribuição e localização da gordura são uma
característica do envelhecimento facial, perceptível por
volta dos 30 anos.41 O tecido adiposo facial é composto
por duas camadas (subcutânea e profunda), divididas
pelo SMAS. A gordura profunda funciona como o plano
de deslizamento para os músculos da expressão facial.30 A
gordura superficial fica diretamente abaixo da pele e dá à
face uma aparência mais volumosa.42,43 Alguns comparti-
mentos de gordura faciais sofrem preferencialmente hiper-
trofia com prolapso inferior, como os compartimentos da
região submandibular, do sulco nasolabial e área infraorbi-
tal.40,44,45 A combinação de atrofia e hipertrofia da gordura
com prolapso criam a silhueta facial envelhecida. Com o
aumento da flacidez ligamentar, os compartimentos de
gordura profunda, como a gordura retroorbicular oculi
(ROOF) e a gordura suborbicular oculi (SOOF), podem
prolapsar anteriormente e contribuir para uma aparência
flácida (Figura 2-2).
PELE
O envelhecimento se manifesta profundamente na pele,
onde a flacidez, o ressecamento, as alterações na pigmenta-
ção e as telangiectasias se tornam evidentes com o tempo. A
pele envelhece de duas formas principais – envelhecimento
intrínseco (inato) e extrínseco (fotoenvelhecimento). A
maioria dos indivíduos tem envelhecimento extrínseco
sobreposto ao intrínseco. O envelhecimento intrínseco é,
em grande parte, um produto das atividades de senescência
celular.46 O fotoenvelhecimento, ou dano da radiação
UV, tabagismo e outros fatores ambientais, causa 80%
C0010.indd 7
7
do envelhecimento facial.47 A desregulação genética dos
danos causados por raios UV leva a uma diminuição da
produção de colágeno, elastina e proteoglicanos que aju-
dam a manter a pele elástica e macia.46 Por fim, o tipo
de pele do indivíduo também é importante. Indivíduos
classificados como fototipos I e II são mais suscetíveis ao
fotoenvelhecimento induzido por radiação UV do que
indivíduos com fototipo III ou superior.48 A pele resultante
apresenta rítides mais proeminentes e uma textura da pele
mais rugosa.
Fronte e Supercílio
O terço superior da face inclui a fronte, as têmporas e
os supercílios, delimitadas superiormente pela linha do
cabelo e inferiormente pela crista orbital superior. Classica-
mente, o envelhecimento está associado ao alongamento
do terço superior da face com a posteriorização da linha
do cabelo e a queda dos supercílios.47 Normalmente, o
osso frontal tem uma convexidade anterior muito suave,
porém com a idade, alterações hipertróficas nesse osso
causam um deslocamento da fronte anterior e inferior-
mente, juntamente com deformidade nas rimas orbitais e
uma diminuição no ângulo glabelar. Essas alterações levam
os supercílios a se posicionarem abaixo da crista orbital
superior, com possível limitação do campo visual. Na
tentativa de compensar a ptose progressiva do supercílio,
ocorre maior contração do músculo frontal, resultando no
aprofundamento das rítides horizontais nessa região. Além
disso, o uso continuado dos depressores do supercílio
resulta numa aparência mais irritada e cansada. Por fim,
alterações ósseas, lipoatrofia e sarcopenia muscular con-
tribuem para a atrofia da região temporal e proeminência
da rima orbital temporal.
Região Orbital
A região orbital é frequentemente a região que mais inco-
moda os pacientes que buscam o rejuvenescimento, pois
muitas percepções do envelhecimento são observadas
nessa área.49 Sabe-se que a abertura orbital aumenta em
comprimento e largura com a idade devido à reabsor-
ção óssea localizada.31,50 Além disso, os ângulos orbitais
diminuem e ocorre aprofundamento das órbitas com o
tempo.
A diminuição da estabilidade do ROOF contribui para
a queda do supercílio e da pálpebra. Na maioria dos
indivíduos, a queda do supercílio é mais pronunciada
lateralmente devido à diminuição da elevação dinâmica
realizada pelo músculo frontal no supercílio lateral. Da
mesma forma, ocorre enfraquecimento dos ligamentos
retentores do zigomático e do orbicular, fazendo com
que o SOOF se mova inferiormente, contribuindo para a
formação de bolsas malares ou bolsas abaixo dos olhos.
A atrofia do terço médio facial e o aumento da flacidez da
pele na rima orbital inferior cria um vetor descendente
na pálpebra inferior, contribuindo para o aparecimento
de exposição escleral (scleral show), ectrópio da pálpe-
bra inferior, frouxidão do tendão cantal lateral, queda do
ângulo cantal lateral e exacerbação do sulco lacrimal.32 A
ptose palpebral é uma alteração anatômica e funcional cuja
prevalência aumenta com a idade, em grande parte devido
à deiscência e adelgaçamento da aponeurose do músculo
levantador da pálpebra superior.
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 8 REJUVENESCIMENTO PALPEBRAL E PERIORBITAL
A pele periorbital está entre as mais finas do corpo,
portanto os efeitos da radiação UV são especialmente
prejudiciais a essa área. A dermatocálase pode contribuir
para déficits de campo visual superior em idosos, assim
como para a ptose de cílios. Tanto a ptose do supercílio
quanto a dermatocálase contribuem para a ptose da
pálpebra superior. A pele na área do sulco lacrimal já
é fina e, com a idade, torna-se mais fina e translúcida.
Isso causa uma descoloração azulada nesta área e o
aparecimento de olheiras. Finalmente, devido à ligação
direta da pele ao músculo orbicular oculi, as contrações
continuadas levam à formação das linhas periorbitais
(pés de galinha).
Terço Médio e Nariz
O terço médio corresponde à parte mais central da face,
estendendo-se da pálpebra inferior até o nível da comis-
sura oral e, portanto, é importante na interação social.
Estudos têm mostrado que o nariz corresponde ao ponto
preferencial ao julgarmos a atratividade de uma pessoa.51
A curva em S suave, da pálpebra inferior ao sulco naso-
labial, é denominada curva em ogiva e é um sinal da
jovialidade.52 Essa curva é perdida com a idade e subs-
tituída por uma deformidade em dupla convexidade. A
primeira convexidade corresponde à herniação da pele,
do orbicular oculi inferior e da gordura orbitária inferior,
enquanto a convexidade inferior é composta pelo SOOF
e gordura malar do terço médio.53 O sulco entre essas
convexidades é formado pelo ligamento orbitomalar, liga-
mentos zigomáticos e septo malar, que ancoram o SMAS
à fáscia profunda e ao periósteo. A coleção de líquido
intersticial próximo à deformidade em dupla convexidade
causa a formação de festoons, acentuando-a. A atrofia do
terço médio da face leva a uma aparência envelhecida,
realçando o nariz.52,53
A aparência alongada e aumentada da largura do nariz é
mais uma consequência da retrusão do terço médio facial
do que à hipertrofia verdadeira. O nariz sofre um aparente
alongamento pela retração da columela nasal e rotação
gravitacional da ponta nasal inferiormente.30,54
Regiões Perioral e Mandibular
As alterações do envelhecimento que ocorrem no terço
inferior da face também estão vinculadas à retrusão do
terço médio, e incluem o aprofundamento dos sulcos
nasolabiais, perda de volume labial, aumento da proemi-
nência do mento e aumento da “papada”.36,54 Afinamento
do tecido subcutâneo e da pele na região dos músculos
levantador do lábio superior e zigomáticos também con-
tribuem.52 A pele da região perioral é relativamente mais
fina e está diretamente ligada ao orbicular da boca, sem
uma camada distinta de gordura subcutânea. Essa ade-
rência, aliada à queda dos tecidos moles da região malar,
resulta nas linhas de expressão periorais, que se tornam
profundas com a idade.55,56
Os lábios joviais exibem volume e projeção anterior e
superior. O lábio superior tem suas estruturas bem defi-
nidas (filtro, arco do cupido, vermelhão). Com a idade, o
lábio superior se alonga e se afina, devido a um aumento
do ângulo entre o lábio superior e a parte inferior do nariz,
causando a ptose labial. A diminuição dos componen-
tes estruturais e a lipoatrofia causam perda de volume e
C0010.indd 8
projeção anterior, levando ao afinamento do lábio.52,57
Além disso, devido às aderências firmes entre a pele dos
lábios e o orbicular da boca, linhas finas orientadas radial-
mente e rugas se originando da boca tornam-se mais visí-
veis. As “linhas de marionetes” ou sulco labiomandibular,
formadas pela inserção superior do músculo depressor do
ângulo da boca e ligamento mandibular inferior, também
são aprofundadas com a queda do tecido do terço médio
facial.
A retrusão da maxila também causa perda de osso
alveolar e atenuação da crista alveolar.58 Essas alterações,
juntamente com a diminuição do comprimento e da altura
na região da mandíbula, levam à aparência de diminui-
ção da proeminência do mento.31 Com o tempo, ocor-
re reabsorção óssea segmentar da mandíbula causando
afrouxamento dos ligamentos de retenção, associada à
queda do tecido mole do terço médio facial. A gordura
localizada profundamente aos ligamentos retentores tende
a prolapsar inferiormente, formando a papada e a perda
da definição da mandíbula jovial.
Espectro do Rejuvenescimento
Facial Minimamente Invasivo
Os cirurgiões estéticos têm um arsenal de medidas não
invasivas e invasivas para tratar as queixas faciais. Dife-
rentes modalidades podem ser empregadas em áreas e
tecidos específicos da face. Os tratamentos de superfície
incluem cremes tópicos e tratamento a laser que melhoram
a textura da pele e linhas finas. Esses tratamentos têm efeito
limitado em camadas abaixo da derme. Preenchimentos
e lipoenxertia autóloga são as formas mais utilizadas para
tratar a perda de volume dos tecidos moles relacionada
à idade. Eles podem ser eficazes na restauração da topo-
grafia facial homogênea, ao mesmo tempo em que dimi-
nuem as rítides. No entanto, nem todos os aspectos do
envelhecimento facial podem ser corrigidos por medidas
não invasivas. A intervenção cirúrgica fornece um meio
adicional para combater os efeitos da queda e má dis-
tribuição gravitacional dos tecidos moles. Além disso,
flacidez cutânea excessiva e mau posicionamento palpe-
bral, que causam déficit funcional adicional com a idade,
são melhor abordados cirurgicamente.
PREVENÇÃO
A melhor forma para reduzir o dano extrínseco à pele
é minimizar a exposição ao sol. Protetores solares tópi-
cos com proteção contra radiação UVA e UVB são uma
ferramenta diária para prevenir os primeiros sinais do
envelhecimento. Além disso, o uso de bonés e mangas
compridas, quando exposto ao sol, proporciona benefício
de mais longo prazo. Se a prevenção não for suficiente,
cosmecêuticos tópicos antienvelhecimento são uma for-
ma econômica e conservadora de prevenir os sinais da
senescência.59 Esses produtos tópicos incluem retinoides,
vitamina C e outros antioxidantes, alfa-hidroxiácidos, bem
como fatores de crescimento e pequenos peptídeos. Esses
tratamentos mostraram níveis variáveis de melhoria nas
linhas e rugas, textura da pele e hiperpigmentação, e cada
um tem um papel nas intervenções antienvelhecimento
(Capítulo 48).
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 2 • REJUVENESCIMENTO FACIAL: PEQUENOS DETALHES, GRANDES RESULTADOS
TRATAMENTOS TÓPICOS
Os retinoides são um tratamento tópico eficaz para o
fotoenvelhecimento e agem em nível gênico para aumen-
tar a expressão de procolágeno a partir de fibroblastos,
estimular o crescimento de fibroblastos e inibir a produção
de metaloproteinases que degradam a matriz de colágeno.
Esses compostos têm uma gama diversificada de ações,
incluindo a restauração do colágeno dérmico (colágeno I),
que pode atenuar linhas finas e rugas, diminuir o aspecto
áspero e corrigir a despigmentação causados pelo sol.60
Tretinoína em concentrações de 0,02% ou mais reduziu
significativamente esses sinais.61 O principal efeito adverso
dos retinoides é a “dermatite retinoide”, evidenciada por
eritema, ressecamento, irritação e descamação, que ocor-
rem em concentração mais alta (0,1%). A tretinoína e a
isotretinoína são também conhecidos como teratogênicos
e devem ser usadas com cautela em mulheres em idade
fértil. Os alfa-hidroxiácidos (AHA), incluindo ácido glicó-
lico (GA) e ácido láctico, são exfoliantes que aumentam
a renovação celular pelo enfraquecimento das conexões
desmossômicas intercelulares entre as células do estrato
córneo. Embora esses produtos não tenham ação “anti-
envelhecimento” da mesma forma que os retinoides, suas
propriedades exfoliativas mostraram melhora significativa
nas rugas finas e na textura da pele.62 A vitamina C, ou
ácido ascórbico, pode melhorar a qualidade da pele por
vários mecanismos. Ela age como antioxidante aquoso que
estimula a síntese do procolágeno I e III em fibroblastos
e inibe a produção de metaloproteinases. Também atua
como um cofator necessário para enzimas envolvidas no
cross-linking de colágeno.63
REJUVENESCIMENTO POR MEIO DO USO
DE DISPOSITIVOS À BASE DE ENERGIA
Resurfacing cutâneo a laser tornou-se uma ferramenta
útil para melhorar o foto-dano e podem ser usados
para melhorar rítides, remover lesões perioculares, tra-
tamento de cicatrizes de acne e despigmentação. 64 A
tecnologia a laser evoluiu muito desde o seu primeiro
uso em procedimentos estéticos, passando de sistemas
ablativos a não ablativos e lasers fracionados. Os efei-
tos adversos de todas as tecnologias de laser incluem
irritação, eritema, descamação e dor, cuja gravidade
depende do tipo de laser. A reativação de vírus latentes,
como o herpes, também pode ocorrer com o uso do
laser, e por isso recomenda-se o uso de medicamen-
tos profiláticos. Além disso, os fototipos de pele mais
altos mostraram-se mais suscetíveis à hiperpigmentação
pós-inflamatória, podendo ser tratados com o uso de
esteroides tópicos.52,65
Com o advento dos lasers fracionados, os lasers ablati-
vos vem sendo substituídos. Os lasers ablativos são absor-
vidos preferencialmente pela água intracelular, o que resul-
ta em rápido aquecimento e vaporização tecidual, levando
à reorganização do colágeno e maior firmeza cutânea. A
lesão térmica requer sete a dez dias para a reepitelização e
um período de recuperação prolongado.66
Os lasers infravermelhos não ablativos apresentam
menor período de cicatrização. Os sistemas não ablativos
têm como alvo a água dérmica, levando ao aquecimen-
to do colágeno e à remodelação dérmica limitada, mas
evitam a vaporização tecidual que ocorre com os lasers
C0010.indd 9
9
ablativos. Os sistemas não ablativos provocam um menor
impacto na remodelação do colágeno, exigindo sessões
repetidas para obtenção dos resultados desejados.67,68 O
laser não ablativo de 640 nm é atualmente o tratamento
a laser mais bem tolerado, particularmente adequado para
o tratamento da pele.52
Os lasers fracionados mais recentes fornecem “fototer-
mólise seletiva” ou a capacidade de produzir colunas bem
definidas de dano térmico, chamadas de “zonas térmicas
microscópicas”, envoltas por áreas de tecido saudável.
Essas zonas consistem em um padrão pixelizado de laser
de feixe estreito de alta energia que possui uma penetração
mais profunda e permite que o tecido saudável vizinho
repare a epiderme mais rapidamente. Existem lasers abla-
tivos fracionados e não ablativos fracionados – a principal
diferença é o envolvimento da vaporização epidérmica e
dérmica observada nos sistemas fracionados.69 Os sistemas
fracionados melhoram a segurança e são extremamente
eficazes, permitindo resurfacing eficaz com recuperação
mais rápida (Capítulo 45).
Radiofrequência (RF) e ultrassom intenso focal (IFUS)
são duas outras tecnologias usadas para melhorar a flaci-
dez da pele com um mecanismo similar de contração de
colágeno induzida pelo calor e espessamento das fibras.
A radiofrequência (RF) usa corrente elétrica em vez de luz
para fornecer energia aos tecidos, enquanto o ultrassom
intenso focal (IFUS) fornece energia acústica que causa
necrose de coagulação, aumento de temperatura e remode-
lação do colágeno.70 Assim, o uso de dispositivos à base de
energia vem sendo amplamente utilizado como adjuvante
e tem se mostrado eficaz na busca pelo rejuvenescimento.
PREENCHEDORES
Um dos aspectos mais importantes do envelhecimento é a
perda de volume. Preenchedores injetáveis para revolumi-
zação e reconstituição de tecidos moles são relativamente
fáceis de serem administrados. Após as injeções cosméti-
cas de neurotoxina, os preenchedores de tecidos moles
são o segundo procedimento minimamente invasivo
mais frequentemente realizados nos EUA. Preenchedores
são relativamente seguros, com mínimo ou nenhum tempo
de afastamento e resultados imediatos. Os preenchedores
também podem ser usados para melhorar a aparência de
cicatrizes, rítides e para esculpir a face.71 Preenchimentos
em adultos jovens são normalmente usados para o desa-
parecimento das linhas finas, enquanto em idosos podem
ser usados mais profundamente para atenuar rítides pro-
nunciadas. No terço superior da face, a volumização é
útil na área temporal, depressões supratarsais, ptose de
supercílio e linhas periorbitais. Nos terços médio e inferior
da face, a volumização é útil para correção da deformidade
nasojugal, aumento malar, atenuação do sulco nasolabial
e adição de volume labial.52
Há vários tipos de preenchedores sintéticos, que são
classificados de acordo com suas propriedades reológicas
– viscoelasticidade e coesividade. Os preenchedores com G
prime alto são geralmente mais rígidos e, portanto, devem
ser alocados em planos mais profundos. Preenchedores
com alta coesividade são mais difíceis de serem espalhados
uniformemente sobre um plano, por isso são mais adequa-
dos para volumização facial. Os preenchedores com baixa
coesividade são mais fáceis de serem moldados e formam
22/02/19 4:01 PM
 10 REJUVENESCIMENTO PALPEBRAL E PERIORBITAL
camadas mais finas e mais uniformes e, assim, são ideais
para corrigir rugas finas.72 As propriedades reológicas dos
preenchedores precisam ser cuidadosamente considera-
das ao determinar o melhor uso em cada paciente (Capí-
tulos 41 e 42).
A lipoenxertia autóloga vem se tornando popular para
correção de defeitos faciais e deve ser realizada com técnica
cirúrgica estéril.73-76 Apresenta como vantagem a baixa
imunogenicidade, mas pode ser limitada pela falta de
previsibilidade e absorção.77
É importante escolher o preenchedor adequado para
cada paciente, com base na espessura da pele, profun-
didade de aplicação e intensidade do problema. Se um
preenchedor é injetado muito superficialmente, ele pode
ser palpável e pode demonstrar o efeito Tyndall. Um raro
efeito adverso do uso de preenchedores são granulomas
ao longo da linha de injeção, que podem ser tratados com
injeção de esteroides.78,79 Eventos adversos mais graves
podem ocorrer, como compressão perivascular, levando
à necrose e cegueira, quando injetados em regiões de alto
risco, como as regiões da glabela, nasal e periorbital.52
Deve-se ter muito cuidado antes de injetar nessas áreas de
risco (Capítulo 43).
LIPOENXERTIA
A lipoenxertia ou transferência de gordura autóloga pode
fazer parte do arsenal estético dos cirurgiões, permitindo
tratar lipoatrofia, rítides, depressões e até mesmo cica-
trizes. A lipoenxertia pode melhorar os supercílios, as
têmporas, o sulco nasojugal, o terço médio facial, o sulco
superior e a região mandibular com resultados naturais.52
As vantagens da lipoenxertia incluem a abundância e dis-
ponibilidade de tecido adiposo autólogo, ausência de
imunogenicidade, e integração relativamente uniforme do
tecido em novos ambientes. Uma vez que é minimamente
invasiva, o tempo de inatividade é tipicamente menor do
que para um procedimento cirúrgico, podendo também
ser realizada concomitantemente com outros procedi-
mentos faciais no centro cirúrgico. Por meio da lipoas-
piração tradicional, seguida da separação e isolamento
dos adipócitos do sangue e fluidos serosos por decantação
manual ou centrifugação, a gordura é injetada usando-se
uma seringa ou cânula.80 No entanto, uma desvantagem
da lipoenxertia é a imprevisibilidade do volume final,
devido à reabsorção e necrose central do enxerto devido
à má vascularização. Estudos que avaliaram a adição de
células estromais derivadas de tecido adiposo ao lipoen-
xerto mostraram que esses enxertos enriquecidos mantêm
volume por mais tempo, embora essa prática ainda não
seja padronizada.81 Procedimentos seriados de lipoenxertia
são necessários para se obter resultados satisfatórios (Capí-
tulo 44).
Procedimentos Cirúrgicos
O sucesso no rejuvenescimento ocorre quando o trata-
mento é realizado em todos os níveis anatômicos e em
cada região da face. A cirurgia pode fornecer resultados
efetivos mais duradouros. A cirurgia também continua a
ser a única modalidade de tratamento que pode abordar
o envelhecimento do esqueleto facial, se necessário. Para
obtermos a harmonia facial, é importante considerar
C0010.indd 10
cada unidade estética facial como um componente do
todo. Devido à natureza variada da cirurgia estética facial,
não existem técnicas padrão, e a medicina estética é uma
arte. Uma vez que a cirurgia estética é praticada caso a
caso, já que cada paciente tem suas necessidades indivi-
duais, as técnicas de cada cirurgião também são únicas.
As técnicas e recomendações descritas neste capítulo
baseiam-se nas preferências dos autores após décadas
de experiência.82
Gerenciando as Expectativas,
Avaliação Médica Geral
e Consentimento Informado
O gerenciamento das expectativas do paciente, especial-
mente as estéticas, é essencial para se obter bons resulta-
dos. Para otimizar a satisfação do paciente, os cirurgiões
devem permitir que os pacientes apontem áreas específicas
de interesse usando um espelho. O cirurgião deve esta-
belecer metas realistas, garantir que os pacientes estejam
cientes das limitações e da possível necessidade de revisão
cirúrgica. Se aplicável, recomenda-se também uma discus-
são acerca de preferências culturais. Além de uma avaliação
clínica geral, incluindo os medicamentos do paciente, uso
de anticoagulantes e condições sistêmicas coexistentes
(como diabetes e hipertensão), é importante observar
qualquer histórico anterior de procedimentos estéticos. As
fotografias devem ser tiradas no pré e pós-operatório nos
planos frontal, oblíquo (3/4) e perfil. Essa documentação
é importante para comparação de resultados antes e após
o procedimento e para planejar revisões. O consentimento
informado detalhado deve ser obtido e documentado,
incluindo uma discussão completa dos riscos, benefícios,
alternativas e possíveis complicações.
ELEVAÇÃO DA FRONTE E DO SUPERCÍLIO
A fronte, o supercílio e as pálpebras superiores funcio-
nam como uma unidade estética e devem ser avaliadas
simultaneamente. Elevações da fronte e do supercílio são
usados regularmente para melhorar as rítides horizontais
da fronte, sulcos glabelares, rítides supraciliares e ptose
do supercílio. Deve-se avaliar se existe ptose do supercílio
significativa, e se existe uma elevação compensatória
do supercílio por ptose palpebral verdadeira ou der-
matocálase. Levam-se em consideração o grau de ptose
do supercílio e a posição da linha capilar para escolha
da técnica. Para ptoses de supercílio severas, técnicas
a céu aberto, seja pré-capilar ou coronal, geralmente
proporcionarão melhores resultados. Rítides horizontais
da fronte podem ser tratadas de forma muito eficaz por
esses procedimentos. A incisão pré-capilar é feita logo
abaixo da linha do cabelo a fim de não lesar os folículos.
Essa técnica é mais adequada para pacientes com uma
linha capilar alta e cursa com boa cicatrização, apesar
de a cicatriz poder ficar mais perceptível. Liftings coro-
nais de supercílio têm a desvantagem de lesar folículos
e hipoestesia. Para a ptose de supercílio moderada, a
elevação endoscópica do supercílio tem o benefício de
uma cicatriz mais oculta e menor queda de cabelo em
comparação com abordagens a céu aberto. Essa técnica
tem sido questionada quanto à sua eficácia limitada no
longo prazo, no entanto, pode ser útil para pacientes que
desejam um resultado mais sutil.
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 2 • REJUVENESCIMENTO FACIAL: PEQUENOS DETALHES, GRANDES RESULTADOS
A elevação direta do supercílio fornece resultados mais
expressivos pela quantidade de pele extirpada e costuma
ser a melhor escolha para pacientes com supercílios
grossos e espessos. A desvantagem é a cicatriz visível.
A elevação interna do supercílio é mais adequada para
pacientes que têm ptose mínima de supercílio ou desejam
melhor contorno do supercílio. As vantagens incluem
ausência de cicatriz cutânea, já que é realizada através
da incisão da blefaroplastia e a possiblidade de realizar
a miectomia simultânea do depressor do supercílio a fim
de enfraquecer os músculos depressores se desejado
(Capítulo 14).
BLEFAROPLASTIA E CORREÇÃO DA PTOSE
PALPEBRAL
A blefaroplastia superior e inferior estão entre os procedi-
mentos estéticos faciais mais realizados. A blefaroplastia
superior é classicamente usada para tratar dermatocálases
que resultam em déficits no campo visual ou problemas
estéticos (Figura 2-3). A quantidade de pele a ser removida
deve ser avaliada no pré-operatório e orientará a marcação
da incisão. Deve-se avaliar se não há ptose palpebral con-
comitante por meio da medida da distância margem-refle-
xo (DMR-1). O grau de prolapso de gordura da pálpebra
superior deve ser estimado antes da cirurgia, e a posição
da glândula lacrimal também deve ser avaliada.
O planejamento da incisão é crítico na blefaroplastia
superior por várias razões. A remoção excessiva de pele
aumenta o risco de lagoftalmo e olho seco. A quanti-
dade de pele restante deve medir pelo menos 20 mm do
supercílio até a margem palpebral superior para evitar
Figura 2-3 Paciente antes (A) e após (B) blefaroplastia superior.
Figura 2-4 Paciente antes (A) e após (B) correção de ptose palpebral esquerda.
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11
a insuficiência lamelar anterior. A forma da prega pal-
pebral desejada deve ser adaptada para cada paciente,
dependendo da forma natural do olho e da etnia do
paciente.
Pregas palpebrais assimétricas indicam frequentemente
presença de ptose palpebral, um problema comum do
envelhecimento. Nos casos de ptose unilateral presumida,
é importante verificar a presença de uma ptose bilateral
mascarada, ou lei de Hering. Isso é realizado levantando
manualmente a pálpebra ptótica ou pela instilação de
fenilefrina. Se a pálpebra oposta cair, constata-se a exis-
tência da ptose bilateral. Na maioria dos casos estéticos,
correção pela técnica de mullerectomia é uma boa opção,
por ser mais previsível e resultar em excelente contorno
(Figura 2-4). Lembrar que a avaliação cuidadosa da pre-
sença do fenômeno de Bell é importante para qualquer
procedimento palpebral.
TERÇO MÉDIO DA FACE
A pálpebra inferior e o terço médio facial devem ser consi-
derados uma unidade estética. O rejuvenescimento cirúrgi-
co da pálpebra inferior pode resultar na harmonização da
aparência do terço médio facial (Figura 2-5) Os aspectos
mais importantes a serem considerados na cirurgia das
pálpebras inferiores são o grau de prolapso da gordura
orbital inferior, grau de depressão infraorbital e quantida-
de de excesso de pele. Se a maior parte da deformidade é
devido ao prolapso de bolsas de gordurosa infraorbitais,
uma abordagem transconjuntival é adequada para a remo-
ção conservadora da gordura prolapsada. Pacientes com
predomínio de excesso de pele podem se beneficiar de uma
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 12 REJUVENESCIMENTO PALPEBRAL E PERIORBITAL
Figura 2-5 Paciente antes (A) e após (B) blefaroplastia inferior.
abordagem infraciliar ou pela “técnica de pinch cutâneo”
para excisão conservadora da pele em excesso ou resurfacing
a laser. Se houver depressão infraorbital significativa, a
transposição de gordura pode ser realizada para restaurar
a transição suave entre o terço médio facial e eliminar a
deformidade em dupla convexidade.
O componente vertical do descenso do terço médio da
face também pode ser abordado, seja via transpalpebral
ou por uma abordagem endoscópica. Por meio da aborda-
gem transpalpebral, pode-se considerar uma elevação do
SOOF, proporcionando volume ao longo da rima orbital
inferior e um contorno suave. Para esse procedimento, os
ligamentos de retenção primários do terço médio facial,
o ligamento orbitomalar e o arcus marginalis devem ser
liberados. O SOOF é então elevado superolateralmente
e fixado ao periósteo que envolve a linha de sutura fron-
to-zigomática. Esse volume adicional também fornece uma
modesta elevação do terço médio e suspende o ligamento
orbitomalar.
TERÇO INFERIOR DA FACE
Muitos métodos para elevar o terço inferior da face foram
descritos. Os liftings faciais podem ser avaliados quanto
à sua relativa estabilidade no longo prazo, profundidade
tecidual e nível de complexidade cirúrgica. Para que haja
um rejuvenescimento facial harmônico, deve-se considerar
o tratamento da face inferior. Técnicas incluem dissecção
subcutânea e plicatura e/ou excisão e suspensão do SMAS.
Essas técnicas podem ser combinadas com lipoenxertia
e outros preenchedores. Se houver severa retrusão óssea
ou hipoplasia, pode-se considerar o uso de implantes. A
platismaplastia a céu aberto é um método comum para
o rejuvenescimento do pescoço e correção da papada.83
Uma vez que o SMAS é contínuo com o platisma, uma
elevação cervical pode ser realizada concomitantemente
com a elevação do SMAS.84
LÁBIOS E NARIZ
Preenchedores continuam sendo a base dos tratamentos
labiais e, se necessário, aprimoramentos cirúrgicos podem
ser eficazes. Um dos objetivos dos procedimentos labiais
é o aumento labial e a eversão do vermelhão labial. Reco-
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menda-se o uso cauteloso de preenchedores para aumentar
o volume do lábio. A rinoplastia pode ser realizada para
tratar deformidades nasais e a estética indesejável, no
entanto, uma discussão detalhada dessas técnicas cirúrgi-
cas está além do escopo deste capítulo.
Cicatrização de Feridas, Cuidados
Pós-operatórios e Gerenciamento
de Complicações
Os cuidados pós-operatórios iniciais envolvem compres-
sas de gelo, elevação da cabeceira e cuidados locais das
feridas. Pomada de associação antibiótico e esteroide pode
ser aplicada duas vezes ao dia no local das incisões por
até duas semanas após a cirurgia. Compressas geladas
devem ser realizadas com frequência em intervalos de 20
a 30 minutos durante os primeiros 3 dias. Os pacientes
também podem ser instruídos a dormir com a cabeceira
da cama elevada a 30 graus para reduzir o edema. Suturas
não absorvíveis devem ser removidas em 5-7 dias após
a cirurgia. Como em qualquer cirurgia, complicações
podem ocorrer apesar do planejamento cuidadoso (veja
o Capítulo 29 sobre Prevenção e Tratamento de Resultados
Inesperados).
Conclusão
O conceito da beleza facial estética continua a evoluir,
assim como nossa amplitude de intervenção. De pro-
cedimentos minimamente invasivos a cirúrgicos mais
complexos, continuamos a explorar a amplitude de apri-
moramentos estéticos possíveis e considerar a utilidade
da medicina regenerativa na cirurgia estética. A Cirurgia
Oculofacial continuará a ser indispensável para abordar
o rejuvenescimento facial ao longo das próximas décadas
para tratar a miríade de problemas cosméticos e funcionais
da geração baby boomer. Por fim, a interação harmoniosa
entre os desejos subjetivos e as influências culturais do
paciente, juntamente com as preferências e a experiência
do cirurgião, é crucial na cirurgia estética e determina-
rá, em última instância, os resultados e a satisfação do
paciente.
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 2 • REJUVENESCIMENTO FACIAL: PEQUENOS DETALHES, GRANDES RESULTADOS
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Palpebral e Periorbital
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