Nariz e Seios Paranasais

o Sistema respiratório: hematose (troca de gases nos alvéolos pulmonares)

o Órgãos do sistema respiratorio: nariz, faringe, laringe, traqueia, brônquios, bronquiolos, pulmões e alvéolos
o Divisão anatômica: vias aéreas superiores – nariz, faringe e laringe – e vias aéreas inferiores – traqueia,
brônquios, bronquiolos e alvéolos
o Nariz: olfato, respiração, filtração, aquecimento, umidificação e recepção de secreções fabricadas nos seios
paranasais
- nariz externo e cavidade nasal (internamente)
- raiz, dorso, ápice, narinas, asa do nariz, columela
- músculos da mímica da face: prócero, nasal (transverso e alar) e abaixador do septo nasal
- ossos nasais, processos frontais das maxilas e parte nasal do osso frontal e sua espinha nasal
- cartilagens: definem o formato do nariz -> lateral, alares (maior e menor), acessórias e septal
- divisão medial das cavidades nasais pelo septo e definição das regiões final pelo processo pterigoide do osso
esfenoide (coana), lateral pelas conchas nasais (superior, media e inferior), superior pelos ossos nasal, frontal,
etmoide e esfenoide e inferior pelos ossos palatino e maxilar
- septo nasal: parte óssea (etmoide e vomer) e cartilagínea (cartilagem septal), revestidos pela mucosa
- conchas nasais: turbilhonamento do ar, provocando decantação -> superior e media (etmoide) e inferior
(osso concha nasal inferior)
o Seios paranasais: ossos pneumáticos (presença de cavidades de ar revestidas por mucosa) = frontal, maxilar,
etmoide e esfenoide
- mucosa ciliada secretora de muco -> cerca de 1,5L/dia
- drenagem para a cavidade nasal -> meatos nasais medio (bolha etmoidal + hiato semilunar), superior (recesso
esfenoetmoidal) e inferior (óstio do ducto nasolacrimal (conexão da orbita com o nariz) -> secreção nasal
juntamente com o choro
- crescimento dos seios durante toda a vida
o Seios frontais: divididos por um septo nem sempre sobre o plano mediano, com formato triangular
- ducto nasofrontal -> labirinto etmoidal -> infundíbulo etmoidal -> hiato semilunar -> meato médio
o Celulas etmoidais: número variável de câmaras de ar individuais
- anteriores: drenagem para o infundibulo etmoidal ou no ducto lacrimonasal -> meato medio
- médias: bolha etmoidal -> meato medio
- posteriores: parede lateral do meato superior ~
- infecção de células etmoidais: passagem para a região da órbita (parede fina), provocando cegueira, por
atingir o nervo optico, e infecções das meninges
o Seio esfenoidal: drenagem para a parede posterior do recesso esfenoetmoidal -> meato superior
- relações de sintopia: acima = cavidade craniana (hipófise e quiasma óptico) -> acesso cirúrgico para a base
do crânio pelo nariz / abaixo e em frente: cavidades nasais / lateralmente: cavidade do crânio, especialmente
seios cavernosos (passagem de infecções)
o Seios maxilares: de maior tamanho, com óstio alto no hiato semilunar
- cresce até a fase idosa -> possibilidade de exposição das raizes dos dentes (necessidade de canal)
o Músculos respiratórios: diafragma, intercostais externos (inspiração), esternocleidomastoideo e escalenos
(inspiração forcada), músculos abdominais (expiração forcada)
o Drenagem:
- meato superior: seios esfenoidais (recesso esfenoetmoidal) e células etmoidais posteriores
- meato médio: células etmoidais medias e anteriores e seios frontais e maxilar
- meato inferior: ducto nasolacrimal

 Vascularização/inervação
o Irrigacao: ramos da carótida interna (artéria etmoidal anterior e posterior) e externa (arterias esfenopalatina,
palatina maior – ramos da maxilar – labial superior e nasal lateral – ramos da facial)
- etmoidal anterior e etmoidal posterior: irrigação das paredes mediais e laterais -> ramo da artéria oftálmica
(carótida interna)
- palatina maior: irrigação do assoalho nasal
- formação do plexo de Kiesselbach: sangramento em situações de fissuras provocadas por ressecamento
o Drenagem: intracraniana (seio cavernoso), superficial (veia facial) e plexo pterigoideo (veia retromandibular)
o Inervação: nervos olfatorio (NC1), trigêmeo (NC5 - sensitivo) e facial (NC7 - motor)
  Caso 1: fratura nasal
o Criança, 9 anos, masculino, queda de altura de um armário, com dor na regiao do nariz e escoriações nos
braços e pernas
o Exame físico com aplanamento facial, edema e equimose (roxo) na face e degraus à palpacao
o Radiografia de crânio com fraturas de ossos do nariz, submetido a manobras de correção externa e indicação
de procura por especialista

 Caso 2: sangramento nasal

o Homem, 47 anos, hipertenso, com episódio de epistaxe (sangramento nasal) acompanhada de dor na nuca
após estresse intenso na empresa em que trabalho
o Exame físico com pressao de 190x110mmHg e epistaxe anterior (narinas) ativa
o Medicado com medicamento anti-hipertensivo oral e submetido a tamponamento nasal, recebendo alta após
melhora

 Caso 3: Covid-19
o Masculino, 21 anos, com queixa de dispneia progressiva há 3 dias, com tosse seca e febre, negando contato
com pessoas com sintomas similares
o PA 120/70mmHg FC 115bpm FR 24 irpm SatO2 94% Temperatura 38,2°C
o Suspeita de COVID-19, encaminhado para realização de coleta de swab nasal

 Caso 4: sinusite aguda

o Criança, 6 anos, levada ao serviço de pediatria por conta de febre alta, astenia (moleza) e cefaleia, há 20 dias,
apresentou resfriado de resolução espontânea. Necessitava de cirurgia para extração de adenóides, que
prejudicavam muito sua respiração, confirmado em exame físico.
o Exame físico com temperatura de 39,5°C, respiração bucal e dor à palpacao da região das maxilas, além de
leve desvio de septo nasal.
o Tomografia de crânio com opacificação do seio maxilar esquerdo associado a desvio de septo nasal (presença
de infecção)
o Medicada para sinusite aguda com antibióticos e antipiréticos (febre)

 Caso 5: desvio de septo

o Paciente em consultório de otorrino alegando dificuldade para respirar devido a desvio de septo nasal
o Exame físico alegando desvio de toda a pirâmide nasal para a esquerda, sendo indicada rinoplastia fechada,
para corrigir funcionalmente e esteticamente
o Desvio de septo: possibilidade de sinusite crônica por prejudicar a drenagem do lado acentuado

Faringe
o Órgão muscular tubular comum aos sistemas respiratório e digestório, responsável pela deglutição e condução
do ar para a traqueia
o Inicio nas coanas e termino na margem inferior da cartilagem cricoide
o Nasofaringe: localizada atras do nariz, das coanas ao istmo faríngeo
- comunicações: anterior com a cavidade nasal, inferior com a orofaringe e lateral com a orelha media através
do ostio faríngeo da tuba auditiva (relação entre a dor de garganta e de ouvido)
- presença das tonsilas faríngeas abaixo do seio esfenoidal (aumentadas = adenoide) e do torus tubário,
delimitando a região do ostio faríngeo da tuba auditiva (pregas salpingopalatina e salpingofaringea ->
músculos que abrem e fecham o óstio para igualar a pressão)
o Orofaringe: atrás da cavidade oral, do istmo faríngeo à margem superior da epiglote
- comunicações: anterior com a cavidade oral através do istmo das fouces, superior com a nasofaringe e
posterior com a laringofaringe
- valéculas epiglóticas: entre a tonsila lingual e a epiglote -> delimitadas pela prega glossoepiglotica lateral e
glossoepiglotica mediana
o Laringofaringe: epiglote até a margem inferior da cartilagem cricoide
- comunicações: superior com a orofaringe, anterior com a laringe através do ádito da laringe e inferior com o
esôfago
 o Músculos da faringe: responsáveis pela deglutição -> músculos constritores superior, médio e inferior
(constrição), longitudinais estilofaringeo, palatofaríngeo e salpingofaringeo (elevação)
o Irrigação:
- região superior: ramos da carótida externa -> artérias tireóidea superior, faríngea ascendente, ramos da facial
e da maxilar
- região inferior: ramos do tronco tireocervical (artéria tireóidea inferior)
o Drenagem:
- superiormente: drena para o plexo pterigoide e veias tireóidea superior, faríngea ascendente e facial -> veia
jugular interna
- inferiormente: veia tireóidea inferior -> veia braquiocefalica
o Inervação: nervos vago e glossofaríngeo

Laringe
o Produção da voz e válvula durante a deglutição
o Órgão musculo cartilagíneo membranáceo
o Inicio: ádito da laringe (epiglote, incisura interaritenoide e pregas ariepigloticas) / térmico: margem inferior
da cartilagem cricoide -> na altura entre C3 e C6
o Dividida em: vestíbulo (entre o ádito e as pregas vestibulares) / parte média (entre a prega vestibular e a prega
vocal / ventrículo da laringe (recesso entre as pregas vestibulares e vocais -> auxilia na produção do som) /
cavidade infraglótica (entre as pregas vocais e a margem inferior da cartilagem cricoidea)
o Cartilagens:
- impares: tireóidea (lâminas, proeminência laríngea – menor ângulo nos homens = pombo de Adão – corno
superior e corno inferior), cricoide (arco – anterior – e lâmina – posterior) e epiglote (pecíolo epiglótico ->
“pezinho”)
- pares: aritenoide (aspecto piramidal), corniculada (tubérculos corniculados) e cuneiforme (tubérculos
cuneiformes) -> prega ariepiglotica e incisura interaritenoidea (entre os tubérculos)
o Membrana tireo-hioidea: conecta a cartilagem tireoidea e o osso hioide -> espessamentos = ligamento tireo-
hioideos mediano e laterais
o Ligamento cricotireoideo mediano: entre a cartilagem cricoide e a tireóidea -> local de cricotireoidostomia
(ventilação)
o Ligamento cricotraqueal: união da região cranial (laringe) e caudal (traqueia)
o Ligamento hioepiglotico: entre a cartilagem epiglótica e o osso hioide
o Membrana quadrangular: inicio próximo à cartilagem aritenoidea e final no ligamento vestibular que forma a
prega vestibular
o Ligamento cricotireoideo (cone elástico): da cartilagem cricoide ao ligamento vocal
o Prega vocal: formada pelo ligamento vocal e musculo vocal -> responsável pela formação da voz através da
vibração e movimentação
- espaço entre as pregas vocais: rima da glote -> tamanho variável
o Glote: aparelho vocal da laringe -> pregas vocais
o Prega vestibular: corda vocal falsa
- rima do vestíbulo: entre as pregas vestibulares
o Musculos: extrínsecos (supra-hioideos e infra-hioideos) e intrínsecos (movimentam as pregas vocais e
cartilagens)
- articulação cricotireoidea: rotação e deslizamento da cartilagem tireóidea, modificando o tamanho da prega
vocal
- articulação cricoaritenoidea: permitem a movimentação das pregas vocais -> aproximação/afastamento,
tensionamento/ relaxamento e inclinações anteriores/posteriores
- adutores e abdutores: abrem e fecham a rima da glote -> cricoaritenoideos laterais e aritenoideos transverso
e obliquo (adutores) e cricoaritenoideo posterior (abdutor)
- tensores e relaxadores: tensionam o ligamento vocal e elevam a altura da voz ou relaxam o ligamento,
reduzindo a altura da voz -> cricotireoideos (tensores) e tireoaritenoideos (relaxadores)
- musculo vocal: relaxa ou tensiona diferentes partes do ligamento vocal durante a fala e canto
o Irrigação: artéria laríngea superior (ramo da artéria tireóidea superior) e artéria laríngea inferior (ramo da
artéria tireóidea inferior)
 o Drenagem: veia laríngea superior (tributaria da veia tireóidea superior – drena para a jugular interna) e veia
laríngea inferior (tributaria da tireóidea inferior – drena para a veia braquiocefalica)

 Caso 1:
o Homem, 42 anos, chegou ao serviço de emergência vitima de colisão de carro apresentando ferida na região
cervical anterior.
o Em exame físico, agitado e dispnéico, sendo realizada sedação e traqueostomia de emergência

o Cricotireotomia: preferível durante emergências (membrana mais acessível e com menor possibilidade de
lesões) -> deve ser convertida em traqueostomia pela possibilidade de edema subglotico (inchaço e
fechamento da laringe)

o Traqueostomia: procedimento cirúrgico (eletivo), incisão na região central entre a proeminência laríngeo e a
fúrcula esternal -> cuidado com o istmo da tireoide
- obstrução de vias aéreas, intubação prolongada e apneia do sono
- para falar, pacientes com traqueo devem fechar a abertura para direcionar o ar para as pregas vocais

Vias Aéreas Inferiores

 Traqueia
o Órgão anterior ao esôfago
o Inicio no nível da margem inferior da cartilagem cricoide, entrando no mediastino superior, com inclinação
para a direita em relação ao plano mediano e termino no nível do ângulo do esterno
o Presença de cartilagens traqueais, unidas por ligamentos anulares e por um músculo traqueal (no meio do
anel, incompleto)
o Terminação na região da carina (divisão em brônquios principais)

 Brônquios
o Direito: mais calibroso, curto e verticalizado, entrando diretamente no hilo pulmonar, com um ângulo menor
em relação ao plano sagital (maior possibilidade de entrada de corpos estranhos)
o Esquerdo: mais fino e comprido, com o arco da aorta cavalgando sobre ele e um ângulo maior em relação ao
plano sagital
o Arvore traqueobrônquica: brônquios principais (primários) -> brônquios lobares (secundários) e brônquios
segmentares (terciários)
o Brônquios lobares: 3 direitos (superior, médio e inferior) e 2 esquerdos (inferior e superior)
o Brônquios segmentares: 8-10 esquerdos e 10 direitos -> responsáveis pela ventilação dos segmentos
broncopulmonares
o Segmentos broncopulmonares: maiores subdivisões de um lobo -> formato piramidal em que o ápice está
voltado para a raiz (hilo) do pulmão e a base para a parede torácica)
- possuem ventilação e vascularização independentes: cirurgicamente ressecáveis -> retirada cirúrgica por
tumores, lesões

 Bronquíolos/alvéolos
o 20-25 divisões dos brônquios segmentares -> bronquíolos terminais -> bronquíolos respiratórios -> ductos
alveolares e sacos alveolares

 Pulmões
o Função: hematose
o Elásticos
o Laterais ao mediastino
o Fixados pela raiz: brônquios, artérias pulmonares, veias pulmonares superior e inferior, plexos nervosos e
linfáticos
o Hilo direito: brônquios, artérias e veias por último
o Hilo esquerdo: artérias (mais craniais), brônquios e veias por último
o Ápice (ponta), faces costal, mediastinal (hilo) e diafragmática (base) e margens anterior, inferior (borda da
face diafragmática) e posterior (encontro da face costal com a mediastinal)
o Pulmão direito: 3 lobos (superior, médio e inferior) com 2 fissuras (horizontal – S/M – e obliqua – M/I)
- impressão cardíaca (marca do coração) -> menor do que no esquerdo
- marcado pela veia cava inferior e superior, veias azigo e esôfago
- lobo superior: segmento apical, anterior e superior
- lobo médio: segmento medial e lateral
- lobo inferior: segmento superior, basilar anterior, basilar lateral, basilar posterior e basilar medial
o Pulmão esquerdo: 2 lobos (superior e inferior) com 1 fissura (obliqua)
- lobo superior: segmentos apical, posterior (apico-posterior), superior, inferior (lingular) e anterior
- lobo inferior: segmentos basilar anterior, basilar medial (basilar antero-medial), basilar lateral, basilar
posterior e superior
- impressão cardíaca maior, formando a incisura cardíaca e a língula
o Recessos pleuras: local (espaço) onde há a pleura, porém não há pulmão -> recesso costodiafragmatico,
costomediastinico
o

 Caso clinico 1:
o Criança, 4 anos, levada ao pediatra com queixas de crise de chiado no peito há 2 meses, já levada a emergencia
há 1 mês, apresentando diagnóstico de crise de asma com prescrição de nebulização e uso de
broncodilatadores
o Asma: reação alérgica dos brônquios, provocando sua constrição
o Vem apresentando diariamente dificuldade para respirar associada a chiado no peito, além de ter ficado
arroxeada na madrugada anterior
o À ectoscopia, mostrasse cianótica (1+) e dispnéica com uso de musculatura acessória e, ao exame do aparelho
respiratório, observa-se hipertimpanismo em 2/3 inferiores do hemitórax direito, com diminuição do
murmúrio vesicular do mesmo lado, além de sibilos difusos
o Radiografia de tórax confirmando os achados do exame físico
o Broncoscopia evidenciou a presenca de caroço de feijão em brônquio fonte direito
o Após a retirada, a criança evoluiu bem e teve a medicação suspensa

 Caso clínico 2:
o Paciente, feminino, 20 anos, chegou ao pronto atendimento com a mãe, com o quadro de crise asmatica, sem
melhora após o uso da bombinha, paciente obesa, sem demais comorbidades
o Mãe relatou duas internações prévias por exacerbação da asma no último ano
o Ao exame físico, encontrava-se agitada, em REG, cianotica (1+), taquidispneica e ortopneica, em uso de
musculatura acessória e sibilos difusos exploratórios, sem tosse, taquicardica (116bpm) e saturação de 85%
o Equipe optou para uso de intubação orotraqueal, melhorando os sintomas após ajuste da ventilação

 Caso clínico 3:
o Mulher, 65 anos, diabética e cardiopata, com tosse produtiva, febre de 38°, confusão mental há 4 dias, após
estar gripada há mais ou menos 1 mês
o Exame físico dispnéica, febril, PA160x90mmHg, FC 99, maciços à percussão em terço inferior do hemitorax
esquerdo, murmúrio vesicular diminuído na base pulmonar com crepitações e roncos difusos (presença de
secreção)
o Exame de radiografia com condensação pulmonar bilateral e pequeno derrame pleural a esquerda
o Tomografia de tórax com grande quantidade de liquido pleural obliterando os recessos pulmonares à
esquerda corroborando com suspeita de emblema (pus na cavidade pleural)
o Realizada toracocentese de alivio e diagnóstica com saída de líquido purulento e análise laboratorial
confirmando diagnóstico de infecção por Streptococcus pneumoniae
o Toracocentese: margem superior da costela inferior -> passagem pelos músculos intercostais (externo, interno
e íntimo), fáscia endotoracica e pleura parietal

 Caso clínico 4:
o Paciente, 36 anos, masculino, tabagista, chega ao pronto socorro por lesao de arma branca por briga em bar
o Exame físico agitado, dispnéico e taquicardico
o Hipótese diagnosticam atelectasia de pulmões (colabamento) -> pneumotórax (entrada de ar na cavidade
pleural)
Parede Toracica e Músculos Respiratórios
o Parede torácica: expensivel -> costelas se articulam por meio de articulações verdadeiras (sinoviais planas)
o Mudanças nas dimensões anterior-posterior, latero-lateral e crânio-caudal
o Fixação posterior de uma costela: superior à fixação anterior -> em sua elevação, movimenta a parede torácica
anterior para a frente em relação à parede torácica posterior (fixa)
o Parte media de cada costela inferior a suas duas extremidades -> parede torácica se expande lateralmente
quando elevada
o Diafragma: muda a posição do tórax na direção vertical (crânio-caudal) -> desce (contrai) durante a inspiração
- estrutura musculotendínea relacionada a divisão da cavidade abdominal e do tórax
- fixado perifericamente pelo centro tendíneo -> ao processo xifoide do esterno, margens costais da parede
torácica, extremidades das costelas XI e XII, vertebras da região lombar e estruturas da parede torácica
- coração apoiado ao centro tendineo
- inserção = pilares direitos e esquerdos, fixados na região da coluna lombar
- ligamento arqueado mediano, medial e lateral
- hiato aórtico: nível de T12 -> passagem da aorta, do ducto torácico e das veias ázigo e hemiázigo
- hiato esofágico: nível de T10 -> passagem do esôfago e do nervo vago
- forame da veia cava inferior: nível de TVIII -> entrada no átrio direito
o Movimento em ‘’braço de bomba’’: muda as dimensões do tórax na direção antero-posterior
o Movimento de ‘’alça de balde’’: muda as dimensões do tórax no eixo latero-lateral
o Musculos respiratórios: conectados às costelas, da região do pescoço e do abdome -> peitoral menor, serrátil
anterior, intercostais externos, internos e intimos, serrátil posterior superior e inferior, longuíssimo do tórax
esplênio do pescoço e da cabeça, transverso do tórax e diafragma
o Mecânica respiratória: contração dos músculos inspiratórios para expansão da caixa torácica, formando uma
pressão negativa, que resultará na entrada de ar nos pulmões
o Expiração: normalmente passiva (grau de elasticidade dos pulmões) -> forçada = músculos intercostais
internos e musculatura abdominal (reto e oblíquos interno, externo e transverso)
o Irrigação: intercostais posteriores (ramos da artéria aorta), intercostais anteriores (ramos da torácica interna),
artérias frênicas superiores e inferiores (ramos da aorta abdominal)
o Drenagem: sistema azigo e veia cava inferior