Terapia ARV inicial e opções de resgate

Unaí Tupinambás
Faculdade de Medicina
UFMG
Declaração de potenciais conflitos de interesse
• Funcionário público Federal – professor da FM UFMG

• Membro do Comitê Assessor de TARV do DCCI do Ministério da

Saúde

• Não recebi apoio da indústria farmacêutica para participar de

congressos/palestras nos últimos anos
 Desenvolvimento da aula
✓ Histórico ARV e consensos

✓ Opções de TARV inicial: Inibidores de Integrase (INI)

✓ Uso INI em situações especiais:

✓ gestantes
✓ TBC
✓ terapia dupla

✓ Switch para: INI, terapia dupla: Quando? Quem?

✓ Resgate
 30 anos de tratamento antirretroviral
1990 - • Didanosina
2002 •
•
Zalcitabina
Estavudina
• Lamivudina
• ITRN • Saquinavir HG 2011- 2016
• IP • Saquinavir SGC 2003 -
•
• Indinavir • Rilpivirina/TDF/FTC 2017-2018
ITRNN • Nevirapina 2008 • Nevirapina XR
• Inibidor de fusão • Ritonavir • Atazanavir • Rilpivirina
• • Raltegravir HD
• Antagonista de CCR5 Combivir • Emtricitabina • Elvitegravir/C/F/TDF
• Delavirdina •
• INI • Nelfinavir
• Enfuvirtide Dolutegravir
• FTC/TDF
• Fos-APV • Cobicistat
• Cobiscistat • Abacavir • Truvada • Dolutegravir/ABC/3TC
• Efavirenz • D/C/F/TAF
(FDC) • Elvitegravir/C/F/TAF
• Amprenavir • Bictegravir/TAF/FTC
• Tipranavir • Darunavir/COBI
• Didanosina EC • Dolutegravir/RIL
• Atripla (FDC) • Atazanavir/COBI
• Lopinavir/r
1987 • Trizivir (FDC)
• Darunavir
• Maraviroque
•
•
FTC/TAF (10, 25 mg)
Rilpivirina/TAF/FTC
• Dolutegravir/3TC/TDF
• Tenofovir DF • Dolutegravir/FTC/TAF
• AZT • Raltegravir
• Etravirina

1983 Adaptado de Calmy A. Antiretroviral Drugs and Beyond. IAS plenary session, 26 July 2017
 Impacto da resposta à epidemia na expectativa de vida
1950-2015
Years

Source: The World Bank life expectancy data. http://data.worldbank.org/indictor/SP.DYN.LE00.IN. 5

 Mudança de paradigmas na TARV:
melhor tolerada, +simples, +”barata”, + acessível
● Novas formulações:
● pílulas combinadas, pequenas, dose única 90%
90%
● Esquemas simplificados 90%
90%
● Menos medicamentos, doses menores

● Programas de ampliação do acesso

Diagnosticados TARV Supressão Saudável
● Novas classes (vírus multirresistentes): viral Boa qualidade
de vida
● Ac monoclonais, inibidores de entrada, de maturação e do capsídeo

6
Baseado em: Calmy A. Antiretroviral Drugs and Beyond. IAS plenary session, 26 July 2017
 Diretrizes de tratamento

EACS
novembro/2019
DHHS nov/2019
OMS Brasil
Julho 2019 Setembro/2017 & NT
2018/19
 Esquemas para início de TARV
(Para maioria das PVHIV)
Brasil abr 2018 EACS nov 2019 DHHS nov 2019 IAS jul 2016 OMS 2019
→jul 2017
TDF TDF ou TAF TDF ou TAF TAF TDF
(ABC somente com (ABC somente com
3TC e DTG em pílula 3TC e DTG em pílula
combinada) combinada)
+ + + + +
3TC 3TC* ou FTC 3TC ou FTC 3TC ou FTC 3TC ou FTC

+ + + + +
INI INI INI INI DTG,
(DTG) (DTG, BIC) (BIC, DTG) (BIC, DTG) EFV, RAL

*possibilidade
terapia dupla:
DTG/3TC
Preferência por dose única diária e
pílulas combinadas
 Estudos de INSTIs em esquemas de TARV para
tratamento ARV inicial
Avaliação Regime INSTI Comparador Semanas Resultado vs Comparador
GS-1489[1] BIC/FTC/TAF DTG/ABC/3TC 96 Não inferior
GS-1490[2] BIC/FTC/TAF DTG + FTC/TAF 96 Não inferior
SINGLE[3] DTG + ABC/3TC EFV/FTC/TDF 144 Favorece INSTI
FLAMINGO[4] DTG + 2 NRTIs DRV + RTV + 2 NRTIs 96 Favorece INSTI
SPRING-2[5] DTG + 2 NRTIs RAL + 2 NRTIs 96 Não inferior
ARIA[6] DTG/ABC/3TC ATV + RTV + FTC/TDF 48 Favorece INSTI
ACTG A5257[7] RAL + FTC/TDF ATV ou DRV + RTV + FTC/TDF 96 Favorece INSTI*
STARTMRK[8] RAL + FTC/TDF EFV + FTC/TDF 240 Favorece INSTI
*Endpoint composto de falha virológica ou descontinuações por
AEs.
▪ Taxas de descontinuação por eventos adversos numericamente menores com
INSTs vs IPs ou NNRTIs; e não foi detectada resistência a BIC ou DTG nesses ensaios
1. Wohl. IDWeek 2018. Abstr LB4. 2. Stellbrink. Glasgow 2018. Abstr O211. 3. Walmsley. JAIDS. 2015;70:515.
4. Molina. Lancet HIV. 2015;2:e127. 5. Raffi. Lancet Infect Dis. 2013;13:927. 6. Orrell. Lancet HIV. 2017;4:e536.
7. Lennox. Ann Intern Med. 2014;161:461. 8. Rockstroh. JAIDS. 2013;63:77. Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 Dados NAMSAL e ADVANCE (N Engl J Med 2019. 381)

▪ NAMSAL: EFZ400mg versus DTG (ambos 2ITRN):

‒ Dados importantes: 33% com CV >500 mil cópias. Não inferioridade DTG (não
mostrou superioridade); eficácia aquém dos ECR (74,5% DTG; 69% EFZ); ganho
de peso grupo DTG

▪ ADVANCE: 3 braços: DTG+TDF/3TC, DTG+TAF/3TC e EFZ600mg/TDF/3TC

‒ Dados importantes: Não inferioridade, análise OT* sem diferença na eficácia,
ganho de peso significativamente maior (adiposidade central) grupo >DTG+TAF
e DTG+TDF

*em tratamento
Segurança DTG na gestação
 Tsepamo: Prevalência de NTD por exposição a ARV
1
0.94 Antes de maio 2018
Análise atual ▪ Até março de 2019 a taxa de NTDs com DTG
NTDs (%, 95% IC)

na concepção era menor que o indicado

0.5 inicialmente
0.30 ▪ Sem diferenças significativas em grandes
0.12 0.09 malformações estruturais e em outros
0.10 0.05 0.04 0.00 0.03 0.08
0 desfechos neonatais adversos com TARV com
DTG Qualquer TARV EFV DTG HIV
sem DTG negativo DTG vs sem DTG
Concepção Gravidez
Na concepção DTG na
HIV negativo
Resultado DTG Sem DTG EFV gravidez
(n = 89.372)
(n = 1683) (n = 14.792) (n = 7959) (n = 3840)
NTDs por exposições, n/N 5/1683 15/14792 3/7959 1/3840 70/89372
0.20 0.26 0.27 0.22
▪ Diferença de prevalência, % (95% IC) Ref
(0.01-0.59) (0.07-0.66) (0.06-0.67) (0.05-0.62)
NTDs por exposições desde maio 2018, n/N 1/1275 1/3492 0/2172 1/1028 9/23,315

Créditos do slide:
Zash. IAS 2019. Abstr MOAX0105LB. Zash. NEJM. 2019;[Epub].
clinicaloptions.com
 Brasil: Resultados no nascimento com exposição a EFV,
DTG ou RAL durante a concepção
▪ Sem NTDs entre 1452 nascimentos com resultados
‒ Incidência com exposição a DTG: 0 (95% IC: 0-0.0099)
‒ Incidência sem exposição a DTG: 0 (95% IC: 0-0.003)

Resultados do Sem DTG Qualquer DTG

P Value
nascimento, n (%) (n = 1068) (n = 384)
NTD 0 (0) 0 (0) -
Outros resultados < 0,01
▪ Nascimento vivo 1025 (96.0) 359 (93.5)
▪ Natimorto 15 (1.4) 2 (0.5)
▪ Aborto 28 (2.6) 23 (6.0)

Pereira. IAS 2019. Abstr MOAX0104LB.

 Diretrizes atuais da OMS sobre o uso de DTG em
mulheres com potencial reprodutivo sem tratamento

▪ O DTG pode ser prescrito para mulheres adultas e adolescentes em

idade reprodutiva ou com potencial reprodutivo que desejam
engravidar ou que não usam ou possuem acesso a um contraceptivo
consistente e eficaz se foram completamente informadas do
aumento no potencial risco de defeitos do tubo neural (na
concepção e até o final do primeiro trimestre).

Atualização das políticas de ARV da OMS. Julho 2019. Créditos do slide:

clinicaloptions.com
 Interações medicamentosas entre contraceptivos
hormonais e ARVs
Contraceptivo NRTI IP NNRTI INSTI
hormonal Qualquer* ATV LPV DRV RTV EFV NVP ETR DTG RAL
Contraceptivos orais
combinados
Implante de etonogestrel
ou levonorgestrel
Etinilestradiol
transdérmico
Noretisterona
(noretindrona)
DMPA
Injetável

*Inclui 3TC, ABC, d4T, ddI, FTC, TAF, TDF, ZDV.

Interação clinicamente nao significativa ou improvável

Potencial interação que pode requerer monitoramento ou uma alteração do esquema ARV
Diretrizes da OMS. Junho 2016. Créditos do slide: clinicaloptions.com
 Diretrizes nacionais brasileiras e diretrizes da OMS:
Regimes recomendados durante a gravidez

Diretrizes brasileiras de 2018[1] Diretrizes da OMS de 2019[2,3]

▪ RAL + 3TC/TDFz ▪ DTG* + 3TC (ou FTC) + TDF
*Discuta o potencial aumento no risco de defeitos do tubo neural (na concepção e até o final
do primeiro trimestre) com DTG para que o paciente possa fazer uma escolha informada.

1. Ministério Da Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas HIV/Aids. 2. OMS. Recomendações atualizadas sobre regimes antirretrovirais de
primeira e segunda linha, e profilaxia e recomendações pós-exposição em diagnóstico de HIV em diagnóstico precoce de HIV na
infância Guia provisório. Dez 2018.
3. Atualização das políticas de ARV da OMS. Julho 2019. Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 Escolhendo TARV para pessoas com
diagnóstico recente de co-infecção HIV/TB
 HIV e TB
▪ Pacientes com HIV/AIDS e infecção por TB latente têm um risco 20 a 30
vezes maior de desenvolver TB ativa vs indivíduos sem HIV
▪ A TB é responsável 25% de todas as mortes por AIDS
▪ O TARV está associada a uma diminuição de ~ 60% a 90% na incidencia
de TB ativa
▪ A TB não pode ser controlada se a infecção pelo HIV não estiver
controlada
 Principais características de estudos que avaliam o melhor
momento para início da TARV durante o tratamento da TB
Principais critérios de inscrição
Contagem mediana
Momento de Contagem de Endpoint
Estudo Local Status de de células CD4+,
início do TARV* células CD4+, primário
TB células/mm3 (IQR)
células/mm3

CAMELIA[1] Camboja 2 sem vs 8 sem Smear+ ≤ 200 25 (10-56) Morte

2 sem vs Smear+ ou AIDS ou

STRIDE[2] Multinacional < 250 77 (36-145)
8-12 semanas TB clínica morte
Em até 4 semanas
SAPIT[3] África do Sul Smear + < 500 150 (77-254) Morte
vs 8-12 semanas
*Depois de iniciar o tratamento
para a TB.

1. Blanc. NEJM. 2011;365:1471. 2. Havlir. NEJM. 2011; 365:1482. 3. Abdool Karim. NEJM. 2010; 362:697. Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 Efeito dos prazos de início da TARV durante terapia para TB na
morte (CAMELIA) ou morte/AIDS (STRIDE, SAPIT)
Geral Contagem de células CD4+ < 50
células/mm3
20% ↓ Precoce Postergado
42% ↓ 68% ↓
18 40% ↓ P = .45 30 P = .02 P = .06
16 P = .002 25
14
12 11% ↓ 20 34% ↓

Taxa de morte
10 P = .004
Taxa de morte

P = .73 15
8
6 10
4
5
2
0 0
CAMELIA[1] STRIDE[2] SAPIT[3] CAMELIA[1] STRIDE[2] SAPIT[3]
(por 100 PY) (%) (por 100 PY) (por 100 PY) (%) (por 100 PY)

▪ Supressão virológica: não é afetada pelo tempo para início de TARV ao final do tratamento da
TB
▪ Mudanças para TARV: maior no grupo imediato do SAPIT
1. Blanc. NEJM. 2011;365:1471. 2. Havlir. NEJM. 2011; 365:1482. 3. Abdool Karim. NEJM. 2011;365:1492. Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 Inicio de TARV em pacientes com HIV/TB
▪ AIDS avançado (contagem de células CD4+ < 50 células/mm³): Inicio
imediato de TARV (em até 2 semanas) melhora a sobrevida
‒ Maior risco de IRIS, incluindo IRIS fatal
‒ Ainda assim, há um benefício geral na sobrevida
▪ Contagem de células CD4+ > 50 células/mm³: A TARV precoce (~ 2 meses)
fornece um bom equilíbrio entre os riscos concorrentes de morte/AIDS vs
IRIS
▪ No caso de envolvimento do SNC, não há benefício com a TARV imediata,
e o risco pode ser maior.

Ministério Da Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas HIV/Aids. Zolopa. PLoS One. 2009;4:e5575. Török. Clin Infect Dis. 2011;52:1374. Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 Recomendações para TARV em pacientes com infecções
oportunistas selecionadas
Infecção oportunista Recomendação para TARV
Pneumocistose (pneumonia) ▪ Iniciar TARV em até 2 semanas desde o diagnóstico de
PCP
Toxoplasma gondii (encefalite) ▪ Muitos médicos iniciam o TARV em até 2-3 semanas
▪ Com base em estudo A5164 -282 pacientes com
OIs - 13 pacientes (5%) com toxoplasmose
Tuberculose ▪ Iniciar TARV em até 2 semanas se CD4+ < 50
células/mm3,
antes das 8 semanas para os demais
▪ Considere DDIs e suporte para adesão
Meningite criptocócica ▪ Pode ser prudente postergar a TARV até depois da fase de
indução com antifúngico (4-6 semanas)

Ministério Da Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais.
Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas HIV/Aids. Zolopa. PLoS One. 2009;4:e5575. Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 Diretrizes nacionais brasileiras: esquemas recomendados para
TARV inicial para individuos com HIV/TB

▪ Iniciar tratamento para TB baseado em rifampicina

TB ▪ Genotipagem pré-TARV

Iniciar TARV*
▪ EFV/3TC/TDF: se os resultados de GT não mostram
Em até 2 semanas se CD4+ < 50 células/mm3
Em até 8 semanas if CD4+ > 50 células/mm3
resistência a NNRTI
▪ RAL + 3TC/TDF: Se os resultados de GT mostram
resistência a NNRTI e em casos em que não há tempo para
esperar pelos resultados da genotipagem

*Há uma atualização em curso das diretrizes para recomendar DTG (50 mg
duas vezes por dia se usada com rifampicina) + 3TC/TDF, similar às diretrizes
da OMS.
1. Ministério Da Saúde. Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das IST, do HIV/Aids e das Hepatites Virais. Protocolo Clínico e
Diretrizes Terapêuticas HIV/Aids. 2. OMS. Recomendações atualizadas sobre regimes antirretrovirais de primeira e segunda linha, e
profilaxia e recomendações pós-exposição em diagnóstico de HIV em diagnóstico precoce de HIV na infância Guia provisório. Dez 2018.
3. Atualização das políticas de ARV da OMS. Julho 2019. Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 INSPIRING: DTG BID + 2 NRTIs para pacientes de ART
que recebem terapia para TB baseada em rifampicina
▪ Estudo aberto, randomizado, não comparativo e controlado de fase IIIb

‒ Desfecho primário: RNA HIV-1 < 50 c/mL na Sem 48 em grupo de DTG (FDA snapshot modificado, ITT-E)

‒ Pacientes da África do Sul, Brasil, Peru, México, Rússia, Argentina e Tailândia

Randomização Sem 24† Sem 48

Pacientes virgens de TARV com DTG 50 mg BID + 2 NRTIs DTG 50 mg QD + 2 NRTIs

RNA HIV-1 ≥ 1000 c/mL,
(n = 69) (n = 69)
contagem de CD4+ ≥ 50
células/mm3 e co-infecção com TB
EFV 600 mg QD + 2 NRTIs
sensível a RIF
(n = 113)
(n = 44)

Tratamento para TB (todos os pacientes) HRZE (2 meses)* HR (4 meses)

*O tratamento para TB a base de RIF pôde ser iniciado até 8 semanas antes da randomização e não depois da triagem (28 a 14 dias antes da randomização).
†A mudança de dose de DTG ocorre 2 semanas após a conclusão do tratamento para TB.

Dooley. Clin Infect Dis. 2019. [Epub] Créditos do slide:

clinicaloptions.com
 INSPIRING: Resultados de eficácia e PK
82
89 Concentração de DTG (média
100 82 (95% IC: 70-93) Sem n
80 81 geométrica), ng/mL (90% IC)
RNA HIV-1 < 50 cópias/mL (%)

80 DTG 50 mg BID + RIF (Fase de tratamento da TB)

51 81 8 42 870 (208-2340)
60 75 75
(95% IC: 65-86) 24 23 964 (LLQ-3380)
40 59
DTG 50 mg QD (Fase posterior ao tratamento da
41 TB)
20 DTG (n = 69)
36 27 854 (64.7-3310)
0 EFV 400 (n = 44)
0 14 48 26 881 (47.1-3310)
0

0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52
Se
m
▪ Não participantes da analise FDA snapshot 17* no grupo de DTG; 8† no grupo de EFV
*Todos descontados para descontinuação não relacionada ao tratamento.
†4 pacientes descontinuados por problemas não relacionados ao tratamento; 2 pacientes descontinuados por AEs relacionadas ao medicamento; 2 pacientes tinham RNA do

HIV-1 ≥ 50 cópias/mL.

Dooley. Clin Infect Dis. 2019. [Epub] Créditos do slide:

clinicaloptions.com
Terapia dupla inicial?
 Outra opção possível para TARV inicial?
GEMINI-1 e -2: DTG + 3TC em adultos virgens de TARV
▪ Estudos de fase III paralelos, internacionais, randomizados, duplo-cegos, de não inferioridade
Estratificado por RNA HIV-1 (≤ vs > 100.000 cópias/mL), Endpoint Análise atual
contagem de células CD4+ (≤ vs > 200 células/mm³) primário Sem 96 Sem
Sem 48 144
Adultos sem TARV com RNA HIV-1 de Continuação de
1000-500.000 cópias/mL, ≤ 10 dias de DTG + 3TC PO QD
DTG + 3TC
TARV prévia, sem mutações principais de (n = 716) permitida
resistência a RT ou IP, sem infecção com
HBV ou HCV que necessite tratamento DTG + FTC/TDF PO QD
(n = 1433) (n = 717)

Monitoramento em 28 dias após o início do estudo; estudos com duplo-cego até semana 96, abertos até semana 144.

▪ Desfechos secundários na Sem 96: RNA HIV-1 < 50 cópias/mL (FDA snapchot e análises de TRDF);
AEs; resistência; mudanças em comparação com linha de base em parâmetros ósseos, renais e
lipídicos (TRDF: time to treatment related discontinuation)
▪ TRDF: descontinuação relacionada ao tratamento
Cahn. IAS 2019. Abstr WEAB0404LB. NCT02831673. NCT02831764. Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 GEMINI-1 e -2: Resposta virológica
▪ DTG + 3TC atendeu aos critérios de nao-inferioridade vs DTG + FTC/TDF na Sem 96
▪ Sem emergencia de resistecia ao tratamento observada em pacientes com falha
virologica confirmada
100 93.4 93.3 89.5
87.0 89.4
93.2 91.5 87.2
80 84.4 86.0
ARN do HIV-1 < 50
cópias/mL,
% (95% IC)

60
DTG + 3TC DTG + FTC/TDF Diferença,* %
Endpoint, % (n)
(n = 716) (n = 717) (95% IC)
40
Participantes 86.0 (616) 89.5 (642) -3,4 (-6,7 a 0)
20 *Ajustado por RNA HIV-1 pré-tratamento, contagem de células CD4+ pré-tratamento
e por estudo.
0
0 4 8 12 16 24 36 48 60 72 84 96
Se
Cahn. IAS 2019. Abstr WEAB0404LB. m Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 GEMINI-1 and -2: Virologic Response at Wk 96 by
Baseline HIV-1 RNA and CD4+ Cell Count
FDA Snapshot Analysis TRDF Analysis*
DTG + 3TC DTG + FTC/TDF
97 97 94 95 97 96 94 96
100 90 90 100

Patients Without TRDF (%)

Patients With HIV-1 RNA

87 84 86 88 87
< 50 copies/mL (%)

80 68 80
60 60

40 40
20 20
499/ 510/ 117/ 132/ 573/ 594/ 43/ 48/ 560/ 545/ 132/ 146/ 633/ 638/ 59/ 53/
n/N = 576 564 140 153 653 662 63 55
n/N = 576 564 140 153 653 662 63 55
0 0
≤ 100,000 > 100,000 > 200 ≤ 200 ≤ 100,000 > 100,000 > 200 ≤ 200
BL HIV-1 RNA, BL CD4+ Cell Count, BL HIV-1 RNA, BL CD4+ Cell Count,
copies/mL cells/mm3 copies/mL cells/mm3
*Accounts for CVW, withdrawal for lack of efficacy or treatment-related AEs, and participants meeting protocol-defined stopping criteria.

Cahn. IAS 2019. Abstr WEAB0404LB. Reproduced with permission. Slide credit: clinicaloptions.com
 Conclusões: TARV inicial
▪ O regime inicial preferencial no Brasil é DTG + 3TC/TDF
‒ O DTG apresenta uma eficácia não inferior e maior barreira de resistência
vs EFV
▪ O RAL e DTG demonstraram uma eficácia superior e segurança
comparável vs efavirenz quando iniciado no segundo ou terceiro
trimestre da gravidez
▪ A combinação DTG + 3TC parece ser eficaz (não inferior a TARV com
terapia tripla), apresentando baixo risco de resistência em estudos
clínicos até o momento. Cuidado ao utilizar em PVHIV com doença
avançada (CD4<200).
Créditos do slide:
clinicaloptions.com
 Quando fazer switch? para terapia dupla
(PVHIV virologicamente suprimidas)

• De ITRNN ou IP/r para INI

• De terapia tripla para terapia dupla (“desintensificação”)

Substituição de EFV ou IP-r por dolutegravir
 Substituição para quem?

Para quem precisa!

“... Desse modo, não é recomendada a substituição

(switch) para esquemas com DTG em PVHIV com boa
adesão à TARV atual, bem adaptados, sem sinais de
toxicidade medicamentosa e em supressão viral estável, uma
vez que os riscos de troca para DTG podem superar os
benefícios.”
 Substituição para quem?

Para quem pode!

• Ausência de resistência prévia a TARV

• Ausência de falha prévia a TARV
• >12 anos

• Primeiro esquema ou troca prévia por intolerância

• Carga viral <50 nos últimos 6 meses
 Substituição por DTG para quem?

Quem não pode?

• PVHIV com CV-HIV detectável
• PVHIV em abandono de tratamento
• Crianças menores de 12 anos
• Gestantes
• Uso concomitante de carbamazepina, oxicarbamazepina, fenitobarbital ou
fenitoína
 Troca terapia tripla > terapia dupla

Tenofovir, não dá...

Esquemas sem ITRN?

AZT, nem pensar.
Abacavir, Esquemas duplos?
melhor não...

DDI?

Cê tá louco?!?
 Quando não há “2 ITRN”...

LVP/r + 3TC = 2 ITRN + LPV/r GARDEL

DRV/r + 3TC = TDF/3TC + DRV/r ANDES; resultado de 48 sem

LPV/r + RAL = 2ITRN + LPV/r PROGRESS: CV baixa no baseline

DRV/r + RAL = 2 ITRN + DRV/r NEAT: Pior se CD4 <200 ou CV > 100.000
= 2 ITRN + RAL A5262 (aberto): 4x mais falhas se CV>100.000

3TC + DTG = 2ITRN+DTG* PADDLE: piloto, braço único, 90% de sucesso

(*maior falha CV acima de 500mil ACTG 5353: piloto, braço único, 90% sucesso
copias e CD4 <200) GEMINI, ASPIRE, TRULIGHT (em andamento,
fase 3)
Cahn et al.Lancet Infect Dis. 2014;14:572-580. Raffi et al. Lancet. 2014;384:1942-1951. Taiwo et al. AIDS. 2011;25:2113-2122.
Bedimo et al. PLoS One. 2014;9:e106221. Figueroa et al. 15th EACS 2015; Barcelona, Spain. Abstract 114963
 Descontinuação por efeitos adversos

com
booster

revisão sistemática
11 estudos randomizados
sem
booster

TAF vs. TDF Fraturas

Vantagem restrita aos esquemas
com booster (RTV ou cobi) com
booster

sem
booster
Hill et al. 218 Journal of Virus Eradication 2018; 4:
73–80
 Considerações sobre a mudança de esquemas de TARV
em pacientes virologicamente suprimidos
Resistência a medicamentos: Segurança:
▪ Revise possível falha virologica no histórico de TARV ▪ Revise intolerância no histórico de TARV
▪ Revise os resultados de todos os testes de ▪ Deve ser negativo a HLA-B*5701 se for
resistência disponíveis
considerado ABC
▪ Se a resistência prévia não é conhecida, considere a
troca apenas se o novo esquema possa manter a ▪ Considere interações medicamentosas
supressão de vírus resistente
▪ Tenha cuidado ao mudar de um esquema com IP/r Comorbilidade:
para um esquema baseado em outra classe se o ▪ Co-infecção com HBV
histórico completo de tratamento/resistência for ▪ Doença ou risco cardiovascular
desconhecido
▪ Função renal
▪ Consulte um especialista ao fazer a mudança se
houver resistência a ≥ 1 classe
▪ Densidade mineral óssea
▪ As mudanças dentro da classe normalmente ▪ Gravidez
mantêm a supressão virológica se não houver ▪ Outras co-infecções
resistência a medicamentos nessa classe
Créditos do slide:
clinicaloptions.com
Terapia de resgate
Potência e barreira genética

Medicamentos ativos

Novas classes

Histórico ARV

CD4 e CV
Potência x Barreira genética

Shafer, RW. Infect Genet Evol. 2016 Dec; 46: 292–307

 Resgate 1ª linha

▪ Falha ITRN+ITRNN

▪ Falha ITRN+IP/r

▪ Falha ITRN+Integrase (DTG)

 Resistência na falha com ITRNN
Estudos Clínicos Randomizados com TDF/XTC + ITRNN

Estudo TenoRes: falha inicial de TDF + 3TC/FTC

+ EFV/NVP
44 estudos, 36 países, 1.926 indivíduos
Valer et al. AIDS 18, 2094–2096 (2004)
Gallant et al. JAMA, 292, 2004
Resgate de 2 ITRN + ITRNN sem genotipagem
Estudo EARNST Estudo aberto
África subsaariana
4 anos de TARV
1.277 pacientes HIV+ CD4 = 71
em falha CV = 70.000
sob 2 ITRN + ITRNN 42% c/ CV>100.000
IMC = 21

LPV/r + 2-3 LPV/r + LPV/r +

ITRN* RAL RAL
*ITRN novos ou reciclados 12 sem
escolhidos pelo clínico IP/r monoterapia
SEM genotipagem 96
sem
Seguimento de 144
semanas
Paton et al. N Engl J Med 2014;371:234
 EARNEST
IP/r + RAL comparável a IP/r + ITRNs
• SECOND-LINE e ACTG 5273: resultados similares
10
P < .001 LPV/RTV + RAL 100 88 85
0
8 (n = 433) 77
81
73 74
Pacientes (%)
LPV/RTV + 2/3 80
0 61
ITRNs

Pts (%)
6 60
0 44 (n = 426)
4 LPV/RTV 40
0 monoterapia
2 (n = 418) 20
0
0 0
0 1 2-3 LPV LPV/r
HIV-1 RNA < 50 /r +
LPV/r + ITRN
cp/mL, (Número de ITRN RA
ativos L
semana 96
HIV-1 RNA < 400 cp/mL na
sem 144

Paton NI, et al. N Engl J Med.

2014;371:234-247.
Paton, NI, et al. ACHA 2015. Adaptado de: clinicaloptions.com
⮚ A mudança dos ITRN no esquema de segunda
linha é necessária?
⮚ Manter TDF beneficiaria os pacientes (tolerância e
posologia)
DAWNING: DTG vs LPV/RTV em a
2 Linha

2 2ITRN
ITRN+ +LPV/r
LPV/r(n(n= 312)
= 312) ~70% dos com
184V usaram
2 ITRN + DTG (n = 312) XTC
 DAWNING, sem 48
Resposta segundo a presença da 184V e uso de
XTC
 Resgate 1ª falha com IP/r
Falha de 1ª. Linha
pacientes virgens de IP
ou
falha de IP/r

IP/r 100% ativo

Mutações na falha de esquema inicial com IP/r

• São muito raras

• Fatores de risco:
• Subtipos C e A
• CD4 baixo, carga viral alta
• Esquemas subótimos (mono IP/r, interações, subdose)
• Monitorização esporádica / Falha prolongada

• DRV/r em geral se mantém preservado

Lembretes importantes
✓ Só inicie TARV se o paciente esta plenamente ciente de sua
importância e da necessidade uso correto

✓ 1ª falha em paciente sem histórico de exposição prévia aos ARV:

avaliar fatores de risco associados com adesão. Vulnerabilidades sociais,
depressão, interações medicamentosas

✓ Converse com todos os colegas do serviço especializado no sentido

de favorecer a adesão (quebrar barreiras e acesso tanto aos ARVs
como aos profissionais saúde)
Obrigado!