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ISBN edição impressa: 978-989-752-407-3
1.ª edição impressa: julho de 2006
3.ª edição impressa: junho de 2019

Paginação: Teresa Antunes

Impressão e acabamento: Tipografia Lousanense, Lda. – Lousã
Dep. Legal n.º 457146/19

Capa: José Manuel Reis

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 Índice

Autores.......................................................................................................................... VII
Prefácio......................................................................................................................... IX
Paulo Freitas

Siglas e Acrónimos....................................................................................................... XI

I – Abordagem do Doente Vítima de Doença Súbita

1. Abordagem Geral do Doente Vítima de Doença Súbita.................................... 3
João João Mendes
2. Ressuscitação Cardiorrespiratória..................................................................... 8
Pedro Ponce
3. Abordagem da Via Aérea ................................................................................... 15
João João Mendes
4. Abordagem da Insuficiência Respiratória Aguda.............................................. 22
João João Mendes
5. Abordagem do Choque Cardiocirculatório......................................................... 32
João João Mendes
6. Analgesia e Sedação para Procedimentos........................................................ 42
João João Mendes
7. Tratamento da Dor Aguda no Serviço de Urgência........................................... 46
Pedro Ponce

II – Sinais e Sintomas Cardinais

8. Alteração do Estado de Consciência................................................................. 53
João João Mendes
9. Síncope no Serviço de Urgência........................................................................ 58
Pedro Ponce
10. Dor Torácica......................................................................................................... 60
João João Mendes
11. Dor Abdominal..................................................................................................... 65
João João Mendes
12. Dor Aguda dos Membros.................................................................................... 68
© Lidel – edições técnicas

Pedro Ponce
13. Icterícia................................................................................................................ 72
Pedro Ponce
14. Edemas Generalizados e Anasarca................................................................... 74
Pedro Ponce
15. Dor Lombar Aguda.............................................................................................. 79
Pedro Ponce
 IV Manual de Urgências e Emergências

III – Doenças e Síndromes Específicas

Sistema Nervoso Central

16. Acidente Vascular Cerebral................................................................................ 85
Pedro Ponce
17. Crises Epiléticas e Estado de Mal Epilético....................................................... 94
João João Mendes
18. Cefaleias no Serviço de Urgência...................................................................... 99
Pedro Ponce
19. Apresentações Agudas de Doenças Neuromusculares................................... 101
João João Mendes
20. Delírio e Crises Psicóticas Agudas..................................................................... 105
Pedro Ponce

Sistema Cardiovascular
21. Síndrome Coronária Aguda................................................................................. 110
Pedro Ponce
22. Disritmias............................................................................................................. 117
João João Mendes
23. Insuficiência Cardíaca Aguda............................................................................. 126
João João Mendes
24. Emergências Hipertensivas no Serviço de Urgência........................................ 132
Pedro Ponce
25. Síndrome Aórtica Aguda..................................................................................... 137
Pedro Ponce

Sistema Respiratório
26. Asma e Agudização da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica......................... 141
Pedro Ponce
27. Doença Pleural e Hemoptises............................................................................ 149
Pedro Ponce
28. Tromboembolismo............................................................................................... 152
Pedro Ponce

Abdominal
29. Pancreatite Aguda e Colecistite Aguda.............................................................. 159
João João Mendes
30. Peritonites e Oclusão Intestinal.......................................................................... 164
Pedro Ponce
31. Hemorragias Digestivas...................................................................................... 169
Pedro Ponce
32. Insuficiência Hepática e Crónica Agudizada..................................................... 174
João Cruz
33. Diarreia Aguda e Obstipação.............................................................................. 182
Pedro Ponce
 Índice V

Sistema Nefrourológico
34. Lesão Renal Aguda............................................................................................. 187
Pedro Ponce
35. Alterações do Equilíbrio Hidroeletrolítico........................................................... 195
Pedro Ponce
36. Alterações do Equilíbrio Ácido-Base................................................................... 208
Pedro Ponce
37. Cólica Renal, Obstrução Urinária....................................................................... 218
Pedro Ponce
38. Escroto Agudo...................................................................................................... 225
Pedro Ponce
39. O Doente Dialisado ou Transplantado Renal no Serviço de Urgência............. 227
Pedro Ponce

Hematologia e Oncologia
40. Anemia Aguda, Coagulopatias, Política Transfusional...................................... 233
João Travassos
41. Urgências Oncológicas........................................................................................ 238
João Travassos

Doenças Infeciosas
42. Princípios Gerais da Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Doenças
Infeciosas............................................................................................................. 244
João João Mendes
43. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Principais Infeções Específicas
de Órgão.............................................................................................................. 248
João João Mendes
44. Sépsis e Choque Séptico.................................................................................... 262
João João Mendes
45. Infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana e Síndrome da
Imunodeficiência Adquirida................................................................................ 266
João João Mendes
46. Outras Infeções Selecionadas............................................................................ 270
João João Mendes

Outros
47. Anafilaxia e Angioedema..................................................................................... 276
Pedro Ponce
48. Complicações Agudas do Doente Diabético e Outras Urgências
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Endocrinológicas................................................................................................. 280
Pedro Ponce
49. Monoartrites Agudas........................................................................................... 286
Pedro Ponce
50. Princípios Gerais da Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Intoxicações 289
João João Mendes
 VI Manual de Urgências e Emergências

51. Abordagem Diagnóstica e Terapêutica das Principais Intoxicações................ 295

João João Mendes
52. Mordeduras e Picadas........................................................................................ 312
João João Mendes
53. Hipertermia, Hipotermia, Lesões por Imersão/Quase Afogamento
e Inalação de Monóxido de Carbono................................................................. 316
Pedro Ponce
54. Manejo do Doente Litigante ou Agressivo no Serviço de Urgência................. 323
Pedro Ponce

IV – Abordagem do Doente Vítima de Trauma

55. Abordagem Geral do Doente Politraumatizado................................................. 329
Nelson José Silva, Rodrigo Catarino, Miguel Valente
56. Abordagem do Traumatismo Cranioencefálico................................................. 337
Nelson José Silva, Rodrigo Catarino, Miguel Valente
57. Abordagem do Traumatismo Vertebromedular................................................. 342
Nelson José Silva, Rodrigo Catarino, Miguel Valente
58. Abordagem do Traumatismo Torácico............................................................... 347
Nelson José Silva, Rodrigo Catarino, Miguel Valente
59. Abordagem do Traumatismo Abdominal........................................................... 353
Nelson José Silva, Rodrigo Catarino, Miguel Valente
60. Abordagem do Traumatismo Pélvico................................................................. 358
Nelson José Silva, Rodrigo Catarino, Miguel Valente
61. Abordagem do Traumatismo Musculoesquelético............................................ 363
Nelson José Silva, Rodrigo Catarino, Miguel Valente
62. Abordagem Geral das Queimaduras e Grande Queimado............................... 367
Tiago Amaral, Diogo Casal
63. Princípios Gerais do Tratamento de Feridas..................................................... 373
Nelson José Silva, Rodrigo Catarino, Miguel Valente

V – Outras Situações Relevantes

64. Urgências em Obstetrícia/Ginecologia.............................................................. 379
Gonçalo Rodrigues
65. Urgências em Estomatologia.............................................................................. 391
Fernando Arrobas, Pedro Ponce
66. Urgências em Oftalmologia................................................................................ 404
Miguel Vieira
67. Urgências em Otorrinolaringologia..................................................................... 413
Cristina Caroça, Paula Campelo
68. Urgências em Dermatologia............................................................................... 423
Miguel Correia
69. Situações de Exceção/Catástrofe...................................................................... 429
Rodrigo Catarino

Índice Remissivo.......................................................................................................... 433

 Autores

COORDENADORES/AUTORES
Pedro Ponce
Médico Especialista em Nefrologia e Medicina Intensiva; Chefe de Serviço de Nefrologia e Diretor
da Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital CUF Infante Santo; Diretor Médico Nacional da
Nephrocare Portugal.

João João Mendes

Especialidade em Medicina Interna e Medicina Intensiva com Competência em Emergência Médi-
ca; Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente do Hospital CUF Infante Santo; Serviço de Medici-
na Intensiva do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE; Doutorado em Medicina; Professor
Auxiliar Convidado de Microbiologia e Medicina da Faculdade de Medicina da Universidade de
Lisboa.

AUTORES
Cristina Caroça
Médica Especialista em Otorrinolaringologia; Hospital CUF Infante Santo; Coordenadora do Servi-
ço de Otorrinolaringologia da Clínica CUF Belém; Professora Auxiliar Convidada de Otorrinolaringo-
logia da Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Nova de Lisboa.

Diogo Casal
Assistente Hospitalar de Cirurgia Plástica, Reconstrutiva e Estética do Centro Hospitalar Univer-
sitário de Lisboa Central, EPE; Doutorado em Medicina, pela Faculdade de Ciências Médicas da
Universidade Nova de Lisboa; Coordenador Médico da Especialidade de Cirurgia Plástica, Recons-
trutiva e Estética do Curso de Suporte Avançado de Vida – Queimados (SAVQ).

Fernando Arrobas
Mestre em Medicina Dentária, pela Universidade de Lisboa, e aluno de doutoramento; prática
exclusiva em Endodontia e Microscopia Endodôntica; pós-graduação em Comunicação Científica
e Tratamento Estatístico de Dados Quantitativos; Docente convidado em vários cursos; Consultor
técnico da revista Jornal Dentistry.

Gonçalo Rodrigues
Major Médico da Guarda Nacional Republicana; Assistente Hospitalar de Ginecologia e Obstetrícia
do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE, Hospital CUF Descobertas, Hospital CUF Infante
Santo e Clínica CUF Mafra.

João Cruz
© Lidel – edições técnicas

Especialista do Serviço de Nefrologia do Hospital Curry Cabral, EPE; Diretor da unidade de he-
modiálise NephroCare, na Amadora; Consultor da carreira médica hospitalar em provas públicas
nacionais; Especialista em Nefrologia e em Medicina Intensiva, pela Ordem dos Médicos, e em
Cuidados Intensivos, pela Sociedade Europeia de Cuidados Intensivos.

João Travassos
Especialista em Nefrologia e Medicina Intensiva da Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente
do Hospital CUF Infante Santo Hospital.
 VIII Manual de Urgências e Emergências

Miguel Correia
Assistente hospitalar do Hospital de Santa Maria e fundador da Unidade de Cirurgia Dermato-
lógica e Oncologia Cutânea do Serviço de Dermatologia; Presidente da Sociedade Portuguesa
de Dermatologia e Venereologia para o biénio 2019/2020; Presidente do Grupo Português de
Dermatologia Cosmética.

Miguel Valente
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Materna e Obstétrica; Bloco de Partos do
Hospital Garcia de Orta, EPE.

Miguel Vieira
Interno de Oftalmologia do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Nelson José Silva

Cirurgião Geral do Hospital CUF Infante Santo.

Paula Campelo
Médica Especialista em Otorrinolaringologia do Hospital CUF Infante Santo; Monitora Voluntária
de Otorrinolaringologia da Nova Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Nova de Lisboa; Assistente Convidada do Instituto Politécnico de Setúbal.

Pedro Ponce
Licenciado em Medicina Dentária, pelo Instituto Universitário Egas Moniz; Coordenador e Diretor
Clínico do Serviço de Medicina Dentária da Clínica CUF Miraflores; prática clínica privada em
Cirurgia Oral, Implantologia, Periodontologia, Reabilitação Oral, Disfunção Temporomandibular e
Dor Orofacial.

Rodrigo Catarino
Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica; Serviço de Urgência Polivalente do
Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE.

Tiago Amaral
Enfermeiro Especialista; Urgência Geral Polivalente e Viatura Médica de Emergência e Reanima-
ção (VMER) do Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, EPE (Hospital de São José);
Criador do Curso de Suporte Avançado de Vida – Queimados (SAVQ).
 Prefácio

O pior indicador de saúde de Portugal (enquanto país da OCDE) consiste no número

de episódios de urgência hospitalar, sendo que se lhe forem somadas as visitas aos
serviços de atendimento privados, a dimensão do problema é ainda maior.
Ao não querer encarar a regulação de acesso como uma prioridade nacional e confronta-
dos com restrições económico-financeiras, não se apostou nem na diferenciação/espe-
cialização dos recursos humanos nem na cultura de serviço com gestão diferenciadora
(e medição de outcomes) dos Serviços de Urgência. Por outro lado, não se investiu nem
na formação nem na valorização dos profissionais de saúde que elegeram o trabalho
em Serviço de Urgência como o mais desafiante e que dele gostariam de fazer a sua
atividade profissional.
A terceira edição do Manual de Urgências e Emergências, coordenada pelo Dr. Pedro
Ponce e pelo Professor Doutor João João Mendes, vem cobrir uma lacuna da prática
em ambiente de Serviço de Urgência, ao congregar de forma virtuosa o conhecimento
de todo o espectro da doença aguda (que engloba o doente crítico, emergente/urgente
e não urgente).
Dividido de modo muito claro em cinco partes, este livro consegue orientar o leitor
na correta abordagem do doente, desde a avaliação e terapêutica das diferentes for-
mas de apresentação da doença crítica, à avaliação dos sinais/sintomas cardinais
da doença médica, passando pelas várias formas de apresentação e terapêutica das
grandes síndromes médicas e da patologia traumática aguda, sendo que a secção final
agrega uma miscelânea de temas sem os quais o livro não ficaria completo.
Esta tarefa ciclópica foi assumida pelos dois coordenadores (que são também autores
da maioria dos capítulos), de forma a adaptar o livro às reais necessidades dos profis-
sionais, tendo-se conseguido um resultado verdadeiramente notável.
Esta não é apenas a terceira edição do Manual de Urgências e Emergências, é um tra-
tado sobre medicina da doença aguda, congregando com rigor científico todo o conhe-
cimento desta tão complexa área. Certamente irá cumprir com o objetivo de melhorar
a assistência aos doentes que procuram os Serviços de Urgência, sendo a referência
literária de futuro para quem aí trabalha.

Paulo Freitas
Internista/Intensivista
Diretor do Serviço de Medicina Intensiva do Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, EPE
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Presidente do Grupo Português de Triagem

 capítulo
3 Abordagem da Via Aérea

João João Mendes

AVALIAÇÃO DA VIA AÉREA

A avaliação da via aérea centra-se na determinação da gravidade e causa da obstru-
ção. A permeabilidade da via aérea é assumida no doente capaz de falar sem esforço,
sendo as primeiras manifestações de obstrução o estridor (inicialmente, de esforço e,
posteriormente, em repouso), associado a dificuldade respiratória, com aumento, pro-
gressivamente mais significativo, do trabalho respiratório (utilização de musculatura
acessória). A dessaturação, associada, frequentemente, a pulso paradoxal e alteração
do estado de consciência (AEC), precede o colapso cardiovascular e a paragem cardior-
respiratória, que pode resultar em morte. A via aérea poderá estar comprometida por
causas obstrutivas mecânicas ou causa obstrutiva funcional (Quadro 3.1).

Quadro 3.1 Causas (não traumáticas) de obstrução da via aérea.

Obstrução mecânica:
• Corpos estranhos
• Secreções, conteúdo gástrico e sangue
• Outras causas mecânicas fixas:
––Infeções bacterianas ou virais (por exemplo, angina de Ludwig ou epiglotite)
––Angioedema (por exemplo, angioedema alérgico, hereditário ou medicamentoso)
––Laringospamo e edema laríngeo (por exemplo, contexto de pós-extubação)
––Outras causas raras (por exemplo, tumores ou doenças autoimunes)

Obstrução funcional:
• Queda da língua no contexto de depressão do estado de consciência (escala de coma de Glasgow ≤8)

ABORDAGEM BÁSICA DA VIA AÉREA

Todos os doentes devem ser, logo que possível, adequadamente monitorizados (moni-
torização instrumental padrão) e tratados com administração de oxigénio suplementar,
inicialmente por máscara facial a 5 l/minuto e, posteriormente, titulada por saturação
periférica de oxigénio (SpO2).

Obstrução mecânica por corpos estranhos

Se o doente estiver consciente e com tosse eficaz, deve ser incentivado o esforço da
tosse, até esta se tornar ineficaz ou haver resolução do quadro de obstrução. Se o
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doente estiver consciente, mas com tosse ineficaz, devem ser efetuadas 5 pancadas
interescapulares, alternadas com 5 compressões abdominais (manobra de Heimlich),
até à resolução da obstrução ou até o doente ficar inconsciente, após o que deve ser
iniciado suporte básico de vida (com compressões torácicas). Logo que possível, deverá
ser realizada laringoscopia e, se for visualizado o corpo estranho, tentar removê-lo com
utilização de pinça de Magill. Se este não for acessível, é lícita a tentativa de entubação
endotraqueal, seguida de broncofibroscopia ou broncoscopia rígida (sob jet ventilation).
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Tabela 4.1 Abordagem diagnóstica da dispneia baseada na avaliação clínica.

Avaliação clínica Exames complementares de diagnóstico
Outros sinais/dados Contexto clínico (ECG, análises, outros)

Doença estrutural do SNC (por exemplo,

Disfunção do SNC –
AVC)
Queda da língua
Intoxicação medicamentosa (por exemplo,
Prova terapêutica (naloxona/flumazenilo), doseamentos séricos

funcional
Fármacos

Obstrução
opioides, benzodiazepinas)
Presença de corpos estranhos
Corpo estranho Vómito –
na boca/orofaringe

da via aérea
Angioedema Exantema, edema facial Alergia sistémica Elevação da triptase

Via aérea superior

Estridor

mecânica
Obstrução
Causas infeciosas (por

Dispneia e sinais de obstrução

Febre, sialorreia, disfagia – –
exemplo, epiglotite)

TEP Toracalgia pleurítica, hemoptises Sinais e/ou fatores de risco para TVP Elevação dos d-dímeros, ECG com padrão S1Q3T3

Pieira, toracalgia pleurítica, semiologia

Asma agudizada Antecedentes de asma –
torácica (sibilos)

Aumento do volume e purulência da expe-

DPOC agudizada Antecedentes de DPOC e/ou tabagismo –
toração, semiologia torácica (roncos)

Edema pulmonar Precordialgia, semiologia torácica (fervo- Antecedentes e/ou fatores de risco para ECG com padrão alterado, elevação do NT-proBNP, marcadores
cardiogénico res difusos) doença cardíaca de necrose miocárdica

Dispneia
Febre, tosse com expetoração, semiolo-

Via aérea inferior

Pneumonia – Radiografia de tórax alterada
gia torácica (condensação)
Antecedentes de doença infeciosa ou neo-
Derrame pleural Toracalgia, semiologia torácica (derrame) Radiografia de tórax alterada
plásica
Toracalgia súbita, semiologia torácica (hi- Biotipo longilíneo ou doença pulmonar es-
Pneumotórax Radiografia de tórax alterada
per-ressonância) trutural
Intoxicação por dióxi- Exposição a dióxido de carbono (por exem-
Outros Náuseas e vómitos, pele rosada Elevação da COHb
do de carbono plo, incêndio)
SNC – sistema nervoso central; TEP – tromboembolismo pulmonar; DPOC – doença pulmonar obstrutiva crónica; AVC – acidente vascular cerebral; TVP – trombose venosa
Abordagem da Insuficiência Respiratória Aguda 23

profunda; ECG – eletrocardiograma; NT-proBNP – porção N-terminal do péptido natriurético tipo B; COHb – carboxiemoglobina.
 24 Manual de Urgências e Emergências

(que pode ser diferenciado em consolidação pneumónica e atelectasia); e padrão

alvéolo-intersticial (que pode ser diferenciado em padrão pneumónico e padrão de
edema cardiogénico e não cardiogénico). Na presença de um padrão pulmonar nor-
mal (deslizamento pleural com padrão A), deve ser efetuada a avaliação venosa dos
membros inferiores, sendo a presença de sinais de trombose específica para embo-
lia pulmonar e, se ausente, sugerindo broncospasmo. O leitor é aconselhado a rever
um módulo de e-learning (https://www.youtube.com/watch?v=uv6zI4QHYss) que de-
monstra os achados ecográficos normais e patológicos em ecografia torácica.
PaCO2 >45 mmHg
Aumentada Normal/Reduzida

Hipoventilação

Gradiente A-a Gradiente A-a

Normal Aumentado Normal

Hipoventilação isolada: Resposta a FiO2 ↓ PiO2

■■ ↓ drive respiratório (por exem- Altitude
plo, AVC) ↓ FiO2
■■ Doença neuromuscular/caixa
torácica (por exemplo, Guillan-
-Barré/cifoescoliose)
Sim Não
Resp
o sta a
o oxig
énio Shunt:
Alteração da V/Q: ■■ Atelectasia
■■ Doença vascular pulmonar (por exemplo, TEP) ■■ Shunt pulmonar (por exemplo, síndrome
■■ Doença obstrutiva (por exemplo, asma, DPOC) hepatopulmonar)
■■ Preenchimento alveolar (por exemplo, pneumonia, ■■ Shunt cardíaco (por exemplo, comunicação
edema agudo do pulmão) interauricular)

Figura 4.1 Abordagem da insuficiência respiratória baseada na gasometria.

A partir desta avaliação multimodal, é possível o diagnóstico diferencial sindrómico das

diferentes causas de insuficiência respiratória (por exemplo, quadro febril com tosse
e semiologia pulmonar clínica/ecográfica de condensação sugerem quadro de pneu-
monia e quadro rapidamente evolutivo de dispneia com semiologia pulmonar clínica/
/ecográfica de estase sugerem quadro de edema agudo do pulmão), que podem ser con-
firmadas, se necessário, através de exames complementares de diagnóstico dirigidos
[por exemplo, radiografia ou tomografia computorizada (TC) de tórax, broncofibroscopia].

ABORDAGEM TERAPÊUTICA
O tratamento da insuficiência respiratória inclui: (i) terapêutica de suporte; e (ii) te-
rapêutica da causa específica (por exemplo, antibioterapia na pneumonia, broncodi-
latadores inalados e corticoides na crise asmática e vasodilatadores e diuréticos no
edema agudo do pulmão cardiogénico hipertensivo). Aborda-se, aqui, a terapêutica de
suporte, sendo a terapêutica específica particularizada nos respetivos capítulos, recor-
dando-se que sempre que existam causas mecânicas da insuficiência respiratória (por
exemplo, derrame pleural significativo, atelectasia pulmonar), estas devem ser aborda-
das em ambiente de Urgência (por exemplo, toracocentese evacuadora ou drenagem
pleural, broncofibroscopia ou aspiração de secreções associada a CoughAssist®).
338 Manual de Urgências e Emergências

LESÃO SECUNDÁRIA
Quanto à lesão secundária, trata-se de um processo patológico que tem início no mo-
mento do trauma, com manifestações clínicas tardias relacionadas com a falência dos
mecanismos de autorregulação, e que pode ter associadas diversas causas. Os fatores
que contribuem para o desenvolvimento da lesão secundária podem ser sistémicos
(hipoxia, hipo ou hipercapnia, anemia, hipotensão, hipo ou hiperglicemia) ou locais
intracranianos (convulsões, edema/hematoma que condiciona aumento da pressão
intracraniana – PIC).

ABORDAGEM INICIAL DO DOENTE COM TRAUMATISMO

CRANIOENCEFÁLICO
A abordagem do doente com traumatismo cranioencefálico deve seguir a sistemati-
zação ABCDE [airway (via aérea), breathing (respiração), circulation (circulação), di-
sability (incapacidade), exposure (exposição)] (vide Capítulo 55) e tem como objetivo
otimizar a perfusão cerebral, a oxigenação tecidular e minimizar o desenvolvimento de
lesão secundária (Quadro 56.1).

Quadro 56.1 Avaliação primária do doente com traumatismo cranioencefálico.

Via aérea com estabilidade cervical

A
• Utilizar Canadian C-Spine Rule para decisão de imobilização cervical
• Entubação traqueal precoce se estado comatoso:
––Proteção cervical com colar cervical rígido e apoios de cabeça (vítima em plano duro)
––Aspiração/Permeabilização da via aérea com subluxação da mandíbula
Ventilação e respiração

B
• Manter SpO2 >95% (idealmente, >98%) e EtCO2 entre 35-40 mmHg
• Se entubação traqueal necessária:
––Sedação sempre (mesmo doentes em escala de coma de Glasgow 3) – se estiverem mantidos os
reflexos do tronco cerebral, a reação à entubação traqueal provoca aumento da PIC
––Pré-oxigenação (garantindo SpO2 >95%)
––Fármacos – etomidato 0,2-0,5 mg/kg, propofol 1-2 mg/kg e midazolam 0,3-0,35 mg/kg
––Lidocaína 1 mg/kg antes da entubação traqueal, se sinais de PIC (reduz reatividade laríngea e
brônquica, podendo exercer efeito protetor cerebral)
––Contraindicada a utilização de fármacos que produzam aumento da PIC (por exemplo, cetamina)
• Se necessário suporte ventilatório:
––Ventilar com FiO2 a 100% até obter gasometria arterial e, depois, titular, mantendo o pH entre
7,35-7,45 e assegurar normoventilação com PaCO2 ≈35 mmHg e EtCO2 entre 35-40 mmHg
––Evitar ventilação prolongada com PaCO2 <25 mmHg
––Reservar a hiperventilação temporária apenas para vítimas com traumatismo cranioencefálico
grave, com sinais de deterioração neurológica aguda ou sinais de herniação
––A hiperventilação deve ser evitada nas primeiras 24 horas após a lesão (reduz drasticamente a
perfusão cerebral)
Circulação com controlo de hemorragia

C
• A hemorragia intracraniana não causa choque
• A hipotensão não é, normalmente, atribuída ao traumatismo cranioencefálico, exceto em está-
dios terminais de falha medular ou por TVM associado
• Se hipotensivo, estabelecer euvolemia com fluidoterapia (soros isotónicos e sangue)
• Manter pressão arterial sistólica ≥100 mmHg em idades entre 50-69 anos e ≥110 mmHg em idades
entre 15-49 anos e >70 anos
(continua)
 Abordagem do Traumatismo Cranioencefálico 339

(continuação)
Disfunção neurológica

D
• A avaliação neurológica em vítima hipotensa não é fidedigna
• É fundamental avaliar ECG e pupilas antes de sedar e/ou paralizar a vítima
• Excluir uso de drogas, álcool, outras intoxicações e outras lesões
• Avaliar escala de coma de Glasgow (melhor resposta)
• Avaliar pupilas (tamanho, simetria e reação à luz). Se anisocoria, verificar presença de doença/trauma
ocular que justifique a alteração pupilar
• Avaliar se défices focais presentes
• Manter glicose entre 0-180 mg/dl
• O manitol é eficaz no controlo do aumento da PIC na dose de 0,25-1 g/kg
• O uso profilático de anticonvulsivantes não é recomendado para prevenção da convulsão pós-
-traumática
• A utilização de corticoides não é recomendada para reduzir a PIC ou melhorar o prognóstico (doses
elevadas de metilprednisolona estão associadas a aumento da mortalidade)
Exposição com controlo do ambiente

E
• Manter vítima normotérmica (36-38 ºC)
• O exame físico envolve a avaliação de sinais de fratura de base de crânio:
––Hematoma de mastoide ou sinal de Battle
––Hematoma periorbitário ou sinal de guaxinim
––Hemotímpano
––Perda de líquido cefalorraquidiano (otorraquia/rinorraquia)
––Fratura craniana palpável
––Hematoma subgaleal

SpO2 – saturação periférica de oxigénio; EtCO2 – dióxido de carbono no final da expiração; FiO2 – fração inspi-
rada de oxigénio; PaCO2 – pressão parcial de dióxido de carbono no sangue arterial; TVM – traumatismo verte-
bromedular; ECG – eletrocardiograma.

AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMATISMO

CRANIOENCEFÁLICO
A avaliação do traumatismo cranioencefálico deve ser efetuada com base na escala de
coma de Glasgow (vide Capítulo 8), mas deve contemplar outros fatores importantes na
identificação de risco de lesão significativa decorrente do traumatismo (Quadro 56.2).
Todos os doentes identificados como com traumatismo moderado, grave ou crítico de-
verão ser transportados para um centro de trauma com capacidade neurocirúrgica.

Quadro 56.2 Classificação do traumatismo cranioencefálico.

Escala de coma de Glasgow 15 (e sem perda da consciência ou

Traumatismo cranioencefálico mínimo
amnésia lacunar)

Escala de coma de Glasgow 14

ou
Escala de coma de Glasgow 15 associado a:
Traumatismo cranioencefálico ligeiro
• Perda da consciência <15 minutos
ou
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• Alteração mnésica

Escala de coma de Glasgow entre 9-13

ou
Traumatismo cranioencefálico
• Perda da consciência ≥15 minutos
moderado
ou
• Défice neurológico focal

Traumatismo cranioencefálico grave Escala de coma de Glasgow entre 5-8

Traumatismo cranioencefálico crítico Escala de coma de Glasgow entre 3-4

 Urgências em Oftalmologia 409

Se estas medidas não forem eficazes, o doente deverá ser encaminhado a consulta
de Oftalmologia.

Pterígio/Pinguécula
Normalmente, estas lesões apresentam-se numa posição perilimbar, às 3 ou 9 horas.
Podem ser assintomáticas ou causar irritação e hiperemia conjuntival.
O pterígio é uma lesão fibrovascular em forma de asa que progride sobre a córnea em
direção ao eixo visual (Figura 66.6).

Figura 66.6 Pterígio. Formação fibrovascular de forma triangular, com invasão do eixo
visual.

A pinguécula consiste numa lesão conjuntival branca/amarela, podendo condicionar

algum relevo na região interpalpebral (Figura 66.7).

Figura 66.7 Pinguécula. Lesão conjuntival de tom amarelado condicionando algum re-
levo.

Tratamento
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O tratamento inclui proteção dos raios ultravioleta, vento e pó (óculos de sol) e lubri-
ficação com lágrimas artificiais (4-8 vezes/dia). Poderá ser acrescentado um colírio
anti-inflamatório não esteroide (AINE) 2-4 vezes/dia durante 1 semana.
Se o doente apresentar queixas recorrentes ou se o pterígio progredir em direção ao
eixo visual, deverá ser referenciado a consulta de Oftalmologia.