Brazilian Journal of Development 96362

ISSN: 2525-8761

A onicomicose e a importância da atenção farmacêutica no tratamento

da patologia

Omychomychosis and the importance of pharmaceutical care in the

treatment of pathology
DOI:10.34117/bjdv7n10-110

Recebimento dos originais: 07/09/2021

Aceitação para publicação: 11/10/2021

Esdras Lima da Silva

Graduando em Farmácia pela Faculdade de Palmas - FAPAL
Endereço: Rua 10 n° 513 – setor aeroporto – Paraíso do Tocantins, TO, CEP: 77660-
000
E-mail: esdraslimanta@gmail.com

Cleyton Pinheiro Cordeiro

Graduando em Farmácia pela Faculdade de Palmas - FAPAL
Endereço: Rua 10 n° 513 – setor aeroporto – Paraíso do Tocantins, TO, CEP: 77660-
000
E-mail: cleytonpinheirocordeiro1@gmail.com

Marcio Trevisan
Dr
Docente no Curso de Farmácia na Faculdade de Palmas – FAPAL
Endereço: Quadra 402 Sul - Conjunto 2 - Lotes 7 e 8 – Palmas, TO, CEP: 77000-000
E-mail: marciotrevi@gmail.com

RESUMO
O tratamento farmacológico da onicomicose é complexo e necessário, realizado com
medicamentos antifúngicos orais, tópicos ou com terapia combinada, podendo ser
estendido por períodos de até um ano e meio. Esse trabalho se trata de uma revisão
integrativa sobre o tratamento farmacológico das onicomicoses e a contribuição das
orientações farmacêuticas como parte fundamental do tratamento. Com isso, realizou-se
pesquisas nos bancos de dados e coleções online do Scientific Electronic Library Online
(Scielo), da biblioteca virtual de saúde do National Institutes of Health (PubMed) e do
Portal de Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior
do Ministério da Educação (CAPES/MEC), no período de 2011 a 2021. Inicialmente
foram catalogados 76 artigos e após uma análise minuciosa do material foram
selecionados 24 artigos para embasamento científico. Os resultados demonstraram que
existe uma gama de medicamentos eficazes como a terbinafina oral e ciclopirox tópico,
que são alguns dos mais utilizados. Com isso, concluiu-se que na grande parte dos casos
o tratamento é eficaz e que o farmacêutico pode contribuir bastante para o sucesso do
tratamento com orientações ao paciente.

Palavras-chave: onicomicose, antifúngicos

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ABSTRACT
The pharmacological treatment of onychomycosis is complex, necessary and current.
Treatment is with oral or topical antifungal drugs or combined therapy, which can be
understood for periods of up to a year and a half. This work deals with a bibliographic
review that aims to present, based on current literature, the pharmacological treatment of
onychomycosis and the contribution of pharmaceutical guidance as one of the pillars of
treatment. As a result, it conducted a search in the online databases and collections of the
Scientific Electronic Library Online (Scielo), the virtual health library of the National
Institutes of Health (PubMed) and the Journal Portal of the Coordination for the
Improvement of Higher Education Personnel of the Ministry of Education
(CAPES/MEC), from 2011 to 2021. The review aimed to address the most current aspects
that include pharmacological treatment, the adverse effects of drugs used and the
importance of the pharmacist as an adjuvant in the treatment of infection.

Keywords: onychomycosis, treatment, pharmacological, antifungals, therapy,

pharmaceutical

1 INTRODUÇÃO
Onicomicose são infecções fúngicas que podem acometer essencialmente às
unhas (LEUG et al, 2019). A prevalência desta infecção, no aspecto global, se aproxima
a 50% entre as onicopatias e estima-se que mundialmente de 2% a 8% da população seja
atingida por ela. (KIMURA, 2018). Seu agente etiológico mais frequente é o
Trichophyton Rubrum, que procura pelas regiões das unhas e cabelos para se alimentar
de queratina (DALLA LANA et al, 2016).
No contexto dermatológico está inserida no grupo das dematofitóse (Doenças
causadas por fungos dermatófitos) que pode ser classificada em quatro tipos:
Onicomicose subungueal distal, sendo a de maior ocorrência, onicomicose branca
superficial que ocorre mais em crianças, onicomicose subungueal proximal sendo a
menos comum e, a mais grave de todas, onicodistrofia total que causa a destruição das
unhas infectadas. (SCHALKA et al, 2012).
O tratamento dessa patologia envolve medicamentos da classe dos antifúngicos e
geralmente é bastante complexo devido a fatores relacionados ao hospedeiro como a
idade avançada, sexo, diabetes, tempo prolongado de infecção, percentual de
envolvimento do agente etiológico com a placa ungueal e imunodepressão.
(GUIMARÃES, 2014)
Essa doença pode evoluir para casos mais graves e repercutir, inclusive, em
sintomas associados de dor, desconforto, limitações físicas e ocupacionais. No que se
refere ao diagnóstico da doença, segundo Leug (2019), ele é específico para cada tipo de
alteração e é necessário que seja feito o exame clínico médico e o micológico.

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A falta de assertividade no momento da indicação médica da terapia

farmacológica é um reflexo associado às baixas taxas de cura da patologia. Além disso,
essa problemática se estende além do consultório médico, ocorre que muitas vezes
pessoas leigas vão até a farmácia e compram um comprimido de fluconazol pensando que
somente aquela dose pode resolver o problema que é bem mais grave e que necessita de
um acompanhamento médico/farmacêutico.
Com base nessas informações e na importância deste tema, este trabalho tem como
objetivo descrever com base na literatura científica atual, como estão sendo propostos os
tratamentos farmacológicos para as ocorrências de onicomicose e com base nos
tratamentos medicamentosos orais e tópicos apresentadas na literatura, analisar, seus
mecanismos de ação, bem como os efeitos colaterais associados a utilização dos
medicamentos. E por fim, determinar quais são as potencialidades e a importância da
atuação do farmacêutico no processo de cuidado da saúde do paciente.

2 MATERIAIS E METODOS
Realizou-se um estudo de revisão bibliográfica integrativa baseada em pesquisas
em bancos de dados e coleções online do Scientific Electronic Library Online (Scielo),
da biblioteca virtual de saúde do National Institutes of Health (PubMed) e do Portal de
Periódicos da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior do
Ministério da Educação (CAPES/MEC), no período de 2011 a 2021. Os termos utilizados
nas buscas eletrônicas foram termos em inglês “onicomicoses/onychomycosis”,
“tratamento/treatment”, “farmacológico/pharmacological”, “antifúngicos/antifungal” e
“terapêutica/therapy”. As buscas foram realizadas nas bases de dados utilizando o
operador boleano ‘and” especificando a pesquisa com seguinte combinação: onicomicose
AND tratamento AND farmacológico AND antifúngico AND terapêutica.
Os artigos foram catalogados preliminarmente após a leitura do título, objetivos, palavras
chave e resumo. Após a análise desses indicadores, foram selecionados os artigos que
abordavam mais claramente a temática. Foram selecionados inicialmente 76 artigos que
após a leitura do resumo, palavras chave, resultados e discussão foram reduzidos para 43.
Desse número foram escolhidos os artigos que minuciavam os objetivos desse trabalho,
resultando no total final de 24 artigos. Foram excluídos artigos com data inferior a 2011,
artigos que descreviam outras formas de tratamento senão a farmacológica, artigos que
não continham data e os que não haviam autoria.

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3 RESULTADOS E DISCUSSÃO
3.1 TERAPIA SISTÊMICA
A terapia farmacológica de onicomicose pode ocorrer de três formas diferentes, a
saber, pode ser sistêmica, tópica ou terapia combinada – uso concomitante de antifúngicos
orais e tópicos. (TABARA et al, 2015; DHAMOON et al, 2019). O tratamento está
diretamente ligado a natureza da infecção, da quantidade de unhas contaminadas e grau
de deterioração das unhas. (PIRRACINI e ALESSANDRINI, 2015).
Para o tratamento sistêmico é necessário que seja identificado o tipo clinico da
infecção, pois a onicomicose subungueal distal e lateral (DLSO), onicomicose
subungueal proximal (PSO) e onicomicose superficial branca respondem muito bem a
esse tipo de tratamento. (PIRACCINI E ALESSANDRINI, 2015). Quando comparada a
outras terapias, a sistêmica, é a que se mostra mais eficaz e tem demonstrado altas taxas
de cura. Os antifúngicos orais mais amplamente utilizados são os antifúngicos da classe
azol, sendo os principais itraconazol e fluconazol, e alilaminas estando representada pela
terbinafina. (WESTERBERG E VOYACK, 2013; MAXFIELD et al, 2021; PIRACCINI
et al, 2020).
O fluconazol é um Antifúngico fungistático, azólico de terceira geração que inibe a
produção de ergosterol fazendo com que a fluidez da membrana plasmática seja alterada
e a ação do fungo reduzida. (ZANE et al, 2016). O seu uso para o tratamento de
onicomicose é aprovado na Europa como opção de tratamento sistêmico devido a
capacidade do medicamento de alcançar concentrações fungicidas na vagina, saliva, pele
e, principalmente, nas unhas. (RANG & DALE 7° edição pag. 652, 2012).
No Brasil, autores como Kimura (2018), indica o fluconazol para o tratamento
dessa micose na posologia de 150 mg/semana até que a cura seja alcançada. Ele possui
taxas moderadas de sucesso se comparado com o itraconazol e terbinafina, sendo utilizado
quando há necessidade de uma terapia mais longa e financeiramente menos custosa.
(DHAMOON, 2019). Em contra partida, a medicação é bem tolerada por pessoas
incapacitadas de usarem a terbinafina e o itraconazol. (LEUG et al, 2019).
Com o uso do fluconazol, os principais efeitos adversos que podem ocorrer são
dores de cabeça, reações gastrointestinais como vômitos e náuseas, síndrome de Stevens-
Johnson e erupções na pele. (WESTERBERG et al, 2013). O fígado é um órgão nobre
que está envolvido na biotransformação do fluconazol, sendo assim, há o risco de
ocorrerem lesões hepáticas devido ao uso desse medicamento, gerando problemas
secundários ao tratamento. (SANTOS E DUARTE, 2019)

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As possíveis interações medicamentosas desse fármaco estão associadas com

moléculas que aumentam os efeitos do fluconazol como o diurético Hidroclorotiazida,
varfarina, fenitoína, midazolam, triazolam, nortriptilina, glibenclamida, glipizida e as que
mitigam os efeitos como a rifampicina. (PERUCINHA et al, 2019).
Contudo, esse medicamento é tido como um fármaco de terceira linha no
tratamento da onicomicose e é apenas uma opção de tratamento sistêmico alternativa que
pode ser prescrito em situações onde o paciente não possua poder aquisitivo elevado.
(ZANE et al, 2016)
O itraconazol é um fármaco que possui o mecanismo de ação idêntico ao
fluconazol, ou seja, inibição da CYP450 – dependente de ergosterol diminuindo a
reprodução do fungo e tornando-o vulnerável e enfraquecido. (ZANE et al, 2016). A
terapia continuada do itraconazol é feita com 200mg/dia por três meses e a terapia pulsada
são 200mg duas vezes ao dia por uma semana a cada mês, sendo necessário dois pulsos
para as unhas das mãos e três para as dos pés. (DHAMOON et al, 2019).
A hepatite medicamentosa secundária relacionada ao tratamento com itraconazol é
incomum, ocorrendo no máximo em 2% dos pacientes. Além disso, esse efeito adverso é
mais comum na terapia contínua e por mais de um mês, no tempo em que, a teria pulsada
parece ser mais segura. (LEELAVATHI E NOORLAILY, 2014). Outros eventos
adversos possíveis são: infecção superior do trato respiratório, dores de cabeça, náuseas,
vômitos, alterações no colesterol, disfunção das enzimas hepáticas e variações
ventriculares causando respiração curta. (LEUG et al, 2019).
De acordo com Peruncinha et al (2019), as interações mais relevantes do itraconazol são
com fármacos que reduzem o efeito como os antagonistas do receptor H2 da histamina
(famotidina, cimetidina e ranitidina), rifampicina, fenitoína e carbamazepina. Ocorre
também interações que potencializam os efeitos do medicamento, sendo contraindicado
o uso concomitante, a saber: inibidores seletivos da recaptação da serotonina como a
fluoxetina, glicocorticoides como a metilprednisolona, glicosídeos cardíacos como a
digoxina, benzodiazepínicos representados pelo midazolam, antifúngicos como a
terfenadina, astemizol e cisaprida, e, por fim, medicamentos hipocolesterolêmicos como
a sinvastatina. Ainda é importante saber que, no geral, as interações medicamentosas
ocorrem devido ao fato do itraconazol inibir as enzimas do citocromo P450, enzima essa
que está envolvida em processos farmacocinéticos de muitos fármacos. (RANG & DALE,
2012).

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A terbinafina é do grupo farmacológico das alilaminas, antifúngicos fungicidas que

inibem a epoxidação do esqualeno que é uma etapa inicial da síntese do ergotesrol, com
isso a membrana plasmática do fungo é desidratada levando a morte celular fúngica.
(COHEN et al, 2020). Hodiernamente, a terbinafina é o antifúngico sistêmico mais
eficiente para o tratamento da onicomicose apresentando taxas de até 78% de cura clínica
e micológica. (LEELAVATHI E NOORLAILY, 2014).
Maxfield et al (2021), preconiza que a terbinafina deve ser administrada em terapia
contínua de 250mg/dia por 6 a 12 semanas ou como terapia pulsada de 500mg/dia durante
7 dias por mês, sendo necessário até quatro ciclos para a cura clínica. (PIRACCINI E
ALESSANDRINI, 2015). No que se refere a farmacocinética desse fármaco, pesquisas
apontam que a terbinafina pode ser encontrada no tecido da lâmina ungueal em excelentes
concentrações fungicidas para dermatófitos até 36 semanas após a conclusão do
tratamento, por consequência, o seu tratamento possui menos recaídas que os demais
fármacos utilizados.
No que tange aos efeitos adversos da terbinafina, podem ocorrer os seguintes:
dispepsia, náuseas, vômitos, perda transitória ou permanente do paladar, cólicas,
síndrome de Stivens-Johnson, cefaleias, visão turva e, o mais preocupante,
hepatoxicidade. (PERUSINHA et al, 2019). A perda do paladar é um efeito que pode ser
potencializado pela ação residual da terbinafina, podendo, após o término do tratamento,
durar meses ou ser permanente levando a uma redução no consumo de alimentos e
consequentemente a perda de peso. (ZANE et al, 2016).
Esse antifúngico é um medicamento de categoria B referente a segurança na
gravidez e não recomendado durante a gravidez, outrossim, é contraindicada durante o
período de amamente por ser excretada no leite. (MAXFIELD et al, 2021). No que
concerne às interações medicamentosas ela inibe a enzima CYP2D6 hepática, sendo
assim, ela pode interagir com drogas como a cimetidina, rifampicina, cafeína, inibidores
seletivos da recaptação da serotonina como a paroxetina, estatinas, digoxina e fenitoína.
(DHAMOON et al, 2019).
A cada década novos antifúngicos estão sendo desenvolvidos com o obejtivo de
combater doenças como a onicomicose. Tendo isso em vista, é necessário citar fármacos
desenvolvidos recentemente, porém alguns ainda sem registro no Brasil, apenas nos
Estados Unidos e Europa. Segundo Gupta et al (2015), os novos fármacos orais utilizados
para o tratamento da onicomicose são o albaconazol e posaconazol, da classe azol.
Tratamento tópico

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O tratamento tópico para onicomicose pode ser feito com o uso de ativos na forma
de esmaltes, vernizes e soluções para as unhas. (LEUG., et al, 2019). Para que haja mais
eficácia no tratamento tópico a forma farmacêutica deve ser elaborada para administração
transungueal. (PIRACCINI E ALESSANDRINI, 2015). Está preconizado por Rosso
(2014), que a terapia tópica está indicada nos seguintes casos: para profilaxia pós
tratamento, quando há riscos de interações farmacológicas graves com os antifúngicos
orais e outros medicamentos, quando o paciente não tolera o tratamento oral e quando há
riscos de lesão hepática grave.
Cabe acrescentar que o tratamento com formas farmacêuticas tópicas, especialmente
aquelas à base de verniz, apresentam alta capacidade de penetração, maior tempo de
contato com o fármaco e a unha fazendo com que o medicamento se torne mais eficaz.
(LEELAVATHI E NOORLAILY, 2014).
Os medicamentos mais amplamente utilizados no brasil para o tratamento tópico
da onicomicose são ciclopirox (Loprox, fungirox, micolamina), amorolfina (Loceryl).
(TABARA., et al, 2015). A terapia tópica se faz importante devido ao fato de ser uma
opção para pacientes que precisam do tratamento, porém não podem utilizar outras
terapias devido a comorbidades. (ZANE., et al, 2016).
O ciclopirox é um medicamento de ação fungicida e inibe a atividade das enzimas
dependentes de metais ocasionando uma deficiência no transporte de íons através da
membrana citoplasmática fúngica, dificuldade na ingestão de nutrientes, síntese de
proteínas e ácidos nucleicos. (PERUCINHA., et al, 2019).
Devido à complexidade do seu mecanismo de ação o ciclopirox detém ação
antibacteriana, contra bactérias gram positivas e gram negativas, ação anti-inflamatória e
antialérgica. ligado a esse fato os fungos desenvolvem pouca resistência, além disso, esse
fármaco se liga de forma irreversível em estruturas intracelulares impedindo que a
molécula farmacológica seja usada pelo fungo como modelo de resistência, mantendo a
eficácia do medicamento. (PIRACCINI., et al, 2020).
A posologia indicada para o tratamento com ciclopirox é a aplicação uma vez ao
dia por um período de quatro meses ou até a cura clínica, podendo durar até 48 semanas
dependendo da quantidade de unhas afetadas, constância de aplicação e condições de
higiene. (LEUG., et al, 2019; LEELAVATHI., et al, 2014). A formulação mais eficaz do
ciclopirox é em verniz solúvel em água que aumenta a permeabilidade do fármaco nas
unhas, ele também está disponível em solução e esmaltes mais acessível, porém menos
eficaz que o verniz. (SCHALKA., et al, 2012)

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Os efeitos adversos observados são locais e mínimos se comparados com os da

terapia sistêmica, por isso a grande vantagem do tratamento tópico. Sendo assim, pode
ocorrer efeitos como ardor no local, coceira, ardência e prurido. (WESTERBERG., et al,
2013). Contudo também há desvantagem no tratamento tópico com ciclopirox, ocorre
que, é necessário a abrasão das unhas com lixas ou aparelhos. Outrossim, essa terapia só
está indicada quando menos da metade da unha é afetada pelo fungo. (DHAMOON., et
al, 2019)
A amorolfina possui ação fungicida, fungistático e antibiótica contra a
Actinomyces, teve seu desenvolvimento em 1981 e o seu mecanismo de ação está
relacionado com a síntese do ergosterol. A síntese do ergosterol é parte principal do
metabolismo fungi e a amorolfina inibe essa síntese por meio do bloqueio de duas
enzimas a delta 14 - redutase e delta 7-8 isomerase, afetando toda a estrutura de equilíbrio
homeostática do fungo. (TABARA., et al, 2015). Ela está indicada nos casos mais leves
da doença, sendo a onicomicose subungueal distal e lateral em que até duas unhas foram
afetadas. (PIRACCINI., et al, 2015).
Segundo Leelavathi, et al (2014), a posologia indicada para o tratamento adequado
está na aplicação do fármaco em forma de esmalte duas vezes por semana por até um ano.
A terapia deve ser estendida até a obtenção da cura micológica e os efeitos adversos
apresentados são apenas locais como ardência, prurido e eritema periungueal.
(PERUSINHA., et al, 2019).
A principal vantagem da amorolfina é mesmo após duas semanas ela pode ser
identificada em concentrações mínimas inibitórias e possui uma ótima retenção na unha.
E como desvantagem, segundo Leug (2019), é necessário a abrasão (lixamento das unhas)
que deve ser feita semanalmente. (DHAMONN., et al, 2019).
Alguns estudos apresentados demonstram que o ácido undecilênico
(andriodermol®), pomada mentolada (vick vapo rub®), também podem ser utilizados
como tratamento principal, coadjuvante de infecções moderadas e como prevenção de
futuras ocorrências após a cura micológica. (WESTERBERG., et al, 2013)
Tratamento conjugado
Segundo Kimura (2018) a terapia combinada é indicada em todas as
manifestações da doença, sendo que a indicação absoluta ocorre nos casos em que é
diagnosticada a forma distrófica da doença.
A combinação de fármacos sinérgicos que possuem o mesmo efeito farmacológico, mas
com mecanismos de ação diferentes. Estudos globais realizados demonstraram que as

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terapias combinadas apresentam taxas de cura de até 94% usando 200 mg/dia de
itraconazol (por três meses) e a aplicação semanal de amorolfina esmalte por seis meses.
Outro estudo realizado com a combinação de terbinafina a 250 mg/dia (três meses) e
amorolfina 5% semanal por um período de 15 meses demonstram taxas de curas de 72%,
apresentando taxas de superiores a monoterapia com terbinafina por três meses (37,5%).
(LEELAVATHI., et al, 2014).
Outrossim, estudos com ciclopirox associado com terbinafina apontaram altas
taxas de cura clínica e micológica. No aspecto profilaxia de recorrência, pós tratamento
com monoterapia de terbinafina, a amorolfina utilizada uma vez a cada duas semanas
apresenta resultados satisfatórios. (TABARA., et al, 2015).
Importância das orientações do farmacêutico
Segundo a RDC 44/2009, o farmacêutico possui a capacidade técnica para exercer
funções imprescindíveis nas farmácias e drogarias, uma dessas funções é a atenção
farmacêutica. O farmacêutico como profissional de atenção primária, devido ao fato dele
está presente em drogarias e farmácias onde o acesso da população é maior e mais
facilitado e na maioria das vezes é o primeiro lugar que o doente recorre. Isso mostra que
o farmacêutico, juntamente com a toda a equipe de saúde, está relacionado com o sucesso
do tratamento da onicomicose ao dispensar o medicamento correto, analisar a
assertividade da posologia, analisar as prováveis interações medicamentosas, alertar o
paciente sobre o risco-benéfico do tratamento farmacológico e explicar para o paciente a
importância da adesão ao tratamento. (REIS E SILVA, 2018).
Estudos sugerem que um em cada quatro pacientes não conseguem completar a terapia
por completa, ou seja, até estar totalmente curado. (ELEWSKI., et al, 2016). A falta de
adesão ao tratamento contribui intensamente para a falha da terapêutica, esse fator pode
ser evitado se houver a presença do farmacêutico acompanhando o tratamento e
orientando o paciente. (WESTERBERG., et al, 2013).
Os fungos se desenvolvem melhor em ambientes quentes e úmidos, à vista disso, esse
profissional deve aconselhar o paciente, no ato da dispensação, a usar sapatos não
oclusivos, manter sempre os pés secos, usar meias de algodão e sempre manter as unhas
cortadas. (KIMURA, 2018).
As reincidências estão associadas a pacientes que possuem algum tipo de
comorbidade como diabetes, hipertensão e dislipidemias, além de fatores genéticos.
Nesses casos é necessário que esses comórbidos sejam educados, isso porque a educação
do paciente para o pós tratamento é tão importante quanto o tratamento. É necessário que

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os médicos e farmacêuticos desenvolvam estratégias como o aconselhamento para o

descarte de calçados e meias velhas e higiene dos pés. Isso porque estudos demonstram
que dermatófitos sobrevivem em calçados e meia mesmo depois de lavadas. (TOSTI E
ELEWSKI, 2016; KIMURA, 2018; GUPTA., et al, 2019).

4 CONCLUSÃO
Conclui-se que essa doença de prevalência global, produz notáveis prejuízos na
saúde da população acometida refletindo inclusive na qualidade de vida das pessoas.
Embora o tratamento esteja disponível no Sistema Único de saúde e nas farmácias a busca
pelo mesmo ainda é muito tímida. O maior objetivo do tratamento farmacológico da
doença é deixar as unhas crescidas e livre da presença de fungos patogênicos. Espera-se
que, futuramente, novas opções de tratamento e novas vias de administração sejam
inseridas na medicina para um tratamento mais eficaz, seguro e rápido.
Portanto, uma vez que os tratamentos farmacológicos disponíveis, são
comprovadamente seguros e eficazes, e aliados as inovações que chegam ao mercado
farmacêutico, espera-se que, pela qualificação dos profissionais, e a divulgação de
conhecimento sobre o manejo desta doença, em destaque o farmacêutico, no atendimento
de farmácia, passe a repercutir positivamente com a redução dos casos e minimização das
sequelas envolvidas nesta enfermidade.

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