Revista da Associao Mdica Brasileira Print version ISSN 0104-4230

Rev. Assoc. Med. Bras. vol.49 no.4 So Paulo 2003

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-42302003000400036
ARTIGO ORIGINAL

ndice de massa corporal, desenvolvimento puberal e sua relao com a menarca

Anthropometry, pubertal development and their relationship with menarche

Maria Sylvia de Souza Vitalle; Cristina Yuri Tomioka; Yara Juliano; Olga Maria Silverio Amancio Endereo para correspondncia

RESUMO OBJETIVO: Estudou-se a idade de ocorrncia da menarca, o estado nutricional e o desenvolvimento puberal em amostra de adolescentes de baixo nvel econmico. MTODOS: Estudo retrospectivo, coletando dados de 229 pronturios de adolescentes com idade entre 10 e 18,8 anos, atendidas em nvel primrio de instituio pblica. Coletou-se a idade cronolgica, a idade de ocorrncia da menarca, o peso corporal e a estatura (calculando-se o ndice de massa corporal) e o estadiamento puberal de Tanner para desenvolvimento mamrio, no se considerando os pronturios de adolescentes com patologias que comprometem a ocorrncia da menarca. Foram formados dois grupos, com e sem ocorrncia da menarca. RESULTADOS: A mdia de idade cronolgica e o ndice de massa corporal foram maiores no grupo com menarca do que no grupo sem menarca (p< 0,001). A ocorrncia da menarca foi aos 12,1 1,1 anos. Houve diferena significante entre os grupos quanto ao desenvolvimento mamrio, sendo o tamanho da amostra (n) do grupo com menarca maior nos estadios M4 + M5 (p < 0,001) e o n do grupo

sem menarca maior nos estadios M1 (p<0,001) e M2 (p<0,001). Observou-se relao de sobrepeso (p<0,001) e obesidade (p<0,001) com o grupo com menarca e de desnutrio (p< 0,001) e eutrofia (p< 0,001) com o grupo sem menarca. CONCLUSES: Deve-se estar atento ao acompanhamento pondo-estatural das adolescentes, antes da poca da menarca, em estadiamentos puberais relativamente precoces, para atitudes de preveno de distrbios como obesidade e de seu controle. Unitermos: Adolescncia. Estado nutricional. Puberdade. Menarca.

SUMMARY OBJECTIVE: age of menarche, nutritional status and the pubertal development were studied in a sample of low economic level adolescents. METHODS: retrospective study, collecting data from the register charts of 229 adolescents between 10 and 18.8 years of age, attended at primary level of public institution. Were collected: chronological age, age of menarche, body weight and height (from which the body mass index was calculated), and Tanner's pubertal stage for breast development. Register charts of adolescents with pathological conditions compromising the occurrence of menarche were not taken into consideration. Two groups were formed, with and without the occurrence of menarche. RESULTS: the mean chronological age (p<0.001) and the body mass index (p<0.001) were greater in the group with menarche. The occurrence of menarche was at 12.11.1 years. There was significant difference between groups in relation to breast development, being the n of the group with menarche greater in M4 + M5 stages (p<0.001), and the group without menarche greater in M1 (p<0.001) and M2 (p<0.001) stages. An overweight (p<0.001) and obesity (p<0.001) relationship with the group with menarche was observed, and a relationship of undernutrition (p<0.001) and eutrophy (p<0.001) with the groups without menarche. CONCLUSIONS: an attentive follow-up of weight and height of adolescents before menarche, before the menarche period, in relatively precocious pubertal stages, is necessary to allow attitudes to prevent and control disorders such as obesity. [Rev Assoc Med Bras 2003; 49(4): 429-33] Key words: Adolescence. Nutritional status. Puberty. Menarche.

Introduo
Com aspectos relevantes que a distingem de outras fases da vida humana, a adolescncia um perodo de transio gradual entre a infncia e a idade adulta em que se manifestam marcantes transformaes somticas, psicolgicas e sociais1. J, situando esta fase cronologicamente, a Organizao Mundial de Sade2 a define como um perodo que se estende dos 10 anos de idade at 19 anos, 11 meses e 29 dias, sendo, desta forma, um critrio prtico que procura delimitar esta fase.

Com o aparecimento da puberdade, os caracteres sexuais primrios e secundrios se desenvolvem e, como conseqncia, o aparelho genital na menina passa a funcionar, ocasionando a primeira menstruao, denominada menarca. Tendo importante papel na avaliao do crescimento e desenvolvimento infantopuberal, a observao das caractersticas sexuais secundrias e a idade da menarca so recomendadas no acompanhamento peridico do crescimento da criana3. Sendo assim, alm de seu contexto biolgico, social e psquico, a menarca tem relevante importncia como marco do crescimento e desenvolvimento humano e o indicador de maturidade sexual mais usado4. A variabilidade da data da primeira menstruao envolve caractersticas genticas e influncia ambiental, com interaes complexas5. A literatura refere que, geralmente, o incio da menstruao aparece entre 12 e 13 anos de idade cronolgica6. No trabalho de Picano7, a idade mdia da menarca encontrada no Brasil foi 13,02 ( 0,09), sendo que para a regio Sudeste urbana a idade encontrada foi de 12,75 anos. A menarca, alm de ser um indicador de maturao biolgica, tambm mostra as mudanas que ocorrem com o desenvolvimento social e econmico das populaes7. As meninas de "status" socioeconmicos mais elevados apresentam a primeira menstruao mais precocemente do que aquelas menos favorecidas, mesmo residentes no mesmo pas5. Pelo exposto e devido aos poucos estudos e registros existentes sobre a menarca no Brasil, justifica-se a realizao deste trabalho, que objetiva estudar a antropometria e o desenvolvimento puberal e sua relao com a menarca em adolescentes de baixo nvel econmico.

Mtodos
Trabalho retrospectivo, realizado por meio de coleta de dados de 229 pronturios de adolescentes com idade entre 10 e 18,8 anos2 que foram atendidas no perodo de maro de 1992 a dezembro de 1999 no Ambulatrio de Adolescncia Clnica do Centro de Referncia da Sade da Mulher e de Nutrio, Alimentao e Desenvolvimento Infantil da Secretaria de Estado da Sade do Estado de So Paulo, que atende basicamente a populao de baixo nvel econmico, que no possui plano de sade particular. O local de atendimento mdico (enquanto pblico, conveniado ou privado) como caracterizador do nvel econmico critrio bastante utilizado. O tipo de assistncia a que se tem acesso atributo da situao social do paciente ou do responsvel por ele, no caso de dependentes. Pode-se ento estudar os sistemas de assistncia hospitalar como estimadores da posio socioeconmica dos pacientes8,9,10. Esse trabalho foi aprovado pela Diretoria Cientfica da referida Instituio e pelo Comit de tica em Pesquisa do Hospital So Paulo/Universidade Federal de So Paulo. Foram coletados dos pronturios a idade cronolgica e a idade de ocorrncia da menarca, em anos, o peso corporal - P (Kg), a estatura - E (m), e o estadiamento puberal de Tanner para desenvolvimento mamrio11. Como nem todos os dados coletados estavam presentes em todos os pronturios, o nmero de amostras diferente de acordo com a varivel. Considerou-se como critrio de excluso a

presena de qualquer doena que comprometesse a ocorrncia da menarca (causas genticas, endcrinas e/ou uso de drogas), porm, no perodo estudado, no houve perdas, pois nenhuma adolescente preenchia esse critrio. As adolescentes foram divididas em dois grupos: com e sem ocorrncia da menarca. A avaliao do estado nutricional foi realizada, utilizando-se as medidas de peso e estatura e calculando-se o ndice de massa corporal - IMC ou ndice de Quetelet12. Esses valores foram comparados aos de Must et al.13 que os apresentam por percentis desde os 6 at os 64 anos de idade, separados por sexo e por raa. As adolescentes foram consideradas magras quando os valores de IMC eram ao percentil 5; eutrficas com IMC entre os percentis 5 e 85; com sobrepeso IMC > que o percentil 85 e < que o percentil 95 e obesas com IMC > que o percentil 9514. Para a anlise estatstica foi usado o teste qui-quadrado15 para relacionar a menarca com o desenvolvimento puberal e com o estado nutricional e o teste de Mann-Whitney15 para comparar o IMC entre os dois grupos; adotando-se 0,05.

Resultados
A mdia de idade cronolgica e do IMC foram significantemente maiores no grupo com menarca em relao ao sem menarca, sendo p < 0,001 para ambas as variveis (Tabela 1).

No grupo com menarca, nota-se que 83,2% das adolescentes tiveram a primeira menstruao entre 11 e 14 anos de idade, com mdia de 12,1 1,1 anos, tendo a maior freqncia ocorrido na idade de 12 anos (37,4%), seguida da idade de 11 anos (28%) - (Tabela 2).

A Tabela 3 mostra diferena significante no tamanho das amostras (n) entre os grupos com e sem menarca, em relao ao estadiamento puberal de desenvolvimento mamrio, isto , enquanto que no grupo com menarca o n foi maior nos estadios M4 + M5 (p < 0,001); no grupo sem menarca o n foi maior nos estadios M1 (p < 0,001) e M2 (p < 0,001).

Na Tabela 4 observa-se relao significante de sobrepeso (p < 0,001) e obesidade (p < 0,001) no grupo com menarca, e de desnutrio (p < 0,001) e eutrofia (p < 0,001) no grupo sem menarca.

Discusso
Alm da idade o IMC foi significantemente maior nas adolescentes que j apresentaram a menarca (Tabela 1), repetindo resultados da literatura16. Esse fato era esperado, considerando-se que o desenvolvimento sexual fator importante na modificao do IMC17,18. A menarca evento normalmente recordado pelas mulheres. Mas, quando elas so questionadas retrospectivamente, verifica-se que as lembranas a respeito da idade de sua menarca diferem de acordo com a idade que elas a tiveram, podendo no ser precisas19. A mdia de idade de ocorrncia da menarca (12,1+1,1 anos - Tabela 2) est de acordo com outras encontradas na literatura. No Brasil, Hegg20, ao estudar 3152 alunas de alto nvel econmico, encontrou a mdia de idade de 12,27+1,15 anos. J Colli21, relatou 12,2 anos em trabalho com 1410 adolescentes de classe socioeconmica alta, com mdia de idade de ocorrncia da menarca calculada por "probits" (unidade de medida de probabilidade). Interessante notar que o relato de Colli, apesar de trabalhar com nvel econmico alto, encontrou resultados semelhantes ao deste trabalho, realizado em populao de baixo nvel econmico. Talvez a melhoria das condies socioeconmicas ocorridas nos ltimos anos, com diminuio de tabus alimentares, melhor captao de alimentos e saneamento bsico oferecido populao menos favorecida sejam alguns dos responsveis por estes resultados. Por outro lado, pode ser o reflexo de que no existam grandes diferenas entre as classes sociais da nossa regio. Em outros trabalhos, encontraram-se mdias variando entre 12 e 13 anos3,6,22 de forma que considerando os erros de informao apontados pela literatura e a metodologia empregada, os nossos dados so compatveis com estas pesquisas. O incio da menstruao ocorre mais precocemente em meninas de status socioeconmico mais elevado do que em jovens pertencentes a estrato menos favorecido, no mesmo pas, e naquelas residentes em naes mais abastadas, quando comparadas s moradoras de pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento5. A idade da menarca tambm se associa com a classe social, tendendo a ocorrer mais tardiamente nas classes sociais menos abastadas, alm de apresentar diferenas regionais marcantes, que poderiam estar refletindo as diferenas entre essas classes23.

No Brasil este fenmeno tambm se observa nas classes sociais mais favorecidas e provavelmente devido s melhorias das condies nutricionais e estmulos emocionais. Ento, quanto mais precoce ocorrer, mais exposta estar a adolescente gestao. Desde o sculo XIX, vrios estudos apontam a importncia da condio socioeconmica das famlias sobre o processo de desenvolvimento e maturao sexual24. Foi observado que, entre os grupos urbanos, a idade mediana da menarca foi mais alta no grupo residente em bairros de piores condies socioeconmicas. As adolescentes de melhor e de pior grupo urbano tiveram idade mediana da menarca de, respectivamente, 12,3 anos e de 12,8 anos25. Para muitos autores, o estado nutricional o principal fator na relao entre classe social e efeito sobre a menarca24,26. Sabe-se que para ocorrer a menarca necessrio que 17% do peso corporal total seja em gordura e para manter a menstruao preciso de 20 a 22%27. Na dcada de 70, postulou-se a "hiptese do peso crtico" com base em estudos populacionais da idade de ocorrncia da menarca, que sugere que um peso de aproximadamente 48 kg fosse necessrio para o advento da menarca. Posteriormente essa hiptese foi modificada, baseando-se na composio corporal, em que se propunha que para que ocorresse a menarca seria necessria a presena de 17% do peso corporal total na forma de gordura idade de 13 anos, e no mnimo de 22% de gordura corporal para a manuteno de ciclos menstruais idade de 16 anos. Porm, excees individuais e populacionais fazem com que se questione esta hiptese. Parece que uma reduo moderada na ingesto calrica no tem impacto significativo sobre a funo reprodutora, mas a desnutrio aguda se associa a um aumento na freqncia de amenorria e infertilidade. Quando os alimentos se tornam disponveis estes eventos so rapidamente revertidos28. A cada dcada a idade da menarca diminui 3-4 meses11. No Brasil, por meio de estudo realizado no Rio de Janeiro com mulheres nascidas entre 1920 e 1979, verificou-se que, durante o perodo entre 1960 e 1979 (poca de mudanas socioeconmicas no pas) houve reduo na idade da menarca de 2,70 meses por dcada29. Assim, atualmente, apesar de no existir um estudo populacional representativo, esta tendncia da diminuio da idade da menarca ainda observada em trabalhos isolados e se deve provavelmente s melhores condies nutricionais. De acordo com a literatura, o incio da menarca se d por volta do estadio M430. Mas, observa-se, na Tabela 3, que 24,7% das adolescentes com menarca esto no estadio M3, o que mostra que alguns eventos da puberdade, como tambm o incio da menarca, vm acontecendo mais precocemente. O desenvolvimento puberal mais precoce estaria relacionado influncia positiva da melhoria das condies de vida e principalmente do estado nutricional31. Em estudo antropomtrico com adolescentes estudantes, observou-se que o grupo que j havia menstruado mostrava indicadores nutricionais significantemente superiores do que aquelas que ainda no haviam apresentado a primeira menstruao32. Menstruam em geral mais cedo as moas inseridas em melhor nvel socioeconmico e aquelas que moram na regio urbana. Alm disso, fatores geogrficos tambm influenciam sobre a menarca, pois ocorre mais cedo naquelas que moram em regies de clima mais quente e em altitudes menores. Outro fato que, quanto menor a famlia, mais cedo elas menstruam, e de modo geral a filha

mais nova menstrua mais cedo. Com relao raa, difcil a avaliao de sua real influncia, pois sofre interferncia do estado nutricional, da cultura e do clima33. De modo geral, em pases em desenvolvimento observa-se que a pobreza e a desnutrio ocasionam atraso na maturao sexual34. J nos pases industrializados, a obesidade prevalente e sabe-se que crianas obesas crescem mais rapidamente e tm maturao sexual mais precoce do que as crianas com peso adequado35. Adair e Gordon-Larsen36 encontraram maior prevalncia de sobrepeso em adolescentes com maturidade sexual mais precoce em todas as etnias. Jaruratanasirikul et al.37 encontraram que a idade da menarca nas meninas obesas acontecia 0,9 anos mais cedo do que nas adolescentes eutrficas. Artigos recentes sugeriram a existncia de relao entre a massa de gordura corporal e o incio da puberdade: a sntese de leptina pelos adipcitos aceleraria a maturao do tecido38 e a funo reprodutiva39. O conceito de que os adipcitos so clulas secretrias surgiu nos ltimos anos. Os adipcitos sintetizam e liberam uma variedade de peptdeos e no- peptdeos, bem como expressam outros fatores alm de sua capacidade de depositar e mobilizar triglicerdeos, retinides e colesterol. Estas propriedades permitem uma interao do tecido adiposo com outros rgos, bem como com outras clulas adiposas. A observao importante de que adipcitos secretam leptina como o produto do gene ob estabeleceu o tecido adiposo como um rgo endcrino que se comunica com o sistema nervoso central40. Alm disso, a leptina sinaliza o estado nutricional do organismo a outros sistemas fisiolgicos, modulando a funo de vrias glndulas-alvo41,42,43. O presente trabalho foi realizado por meio de levantamento de pronturios, portanto, apesar de se aventar a hiptese, atualmente, da influncia dos nveis de leptina na composio corporal, este aspecto no foi abordado, devido dificuldade de se estabelecer parmetros. Houve maior proporo de sobrepeso e obesidade no grupo de adolescentes com menarca (Tabela 4). Esse resultado difere dos resultados nos Estados Unidos e de outros pases industrializados44 onde a prevalncia de meninas acima do peso adequado menor. Isto se deve parcialmente ao fato de que indicadores usados para definir adolescentes com sobrepeso e obesidade no foram padronizados. Alm do mais, a principal limitao do IMC que ele no determina se o excesso de peso se deve obesidade ou hipertrofia muscular, ssea ou outros fatores45. Por outro lado, deve-se considerar o aumento alarmante de obesos em pases desenvolvidos e em desenvolvimento46, que pode ser explicado pela reduo de atividade fsica e maior consumo energtico e de lipdios dietticos, alm do que, o consumo alimentar dos adolescentes no obedece ao recomendado, com gordura total e saturada acima do ideal e com ingesto deficiente de certas vitaminas e minerais, preferindo os adolescentes doces, sanduches, biscoitos, caf e sucos artificiais, salgadinhos (pastis e coxinhas), batatas fritas e sorvetes, apresentando menor aceitao de hortalias, leite, leguminosas e frutas. A prevalncia de obesidade em adolescentes no Brasil pode estar prxima das observadas em pases desenvolvidos e est entre os quatro pases que mostram um rpido crescimento da prevalncia de sobrepeso e obesidade em crianas e adolescentes, quando avaliados pelo IMC, o que deve merecer ateno especial do Servio de Sade Pblica47. Observa-se a presena de distrbios menstruais em adolescentes obesas, devido ao aumento da converso perifrica de androstenediona em estrgeno no tecido adiposo. A converso pela gordura forma estrona, que tem menor poder estrognico que o estradiol e, alm disso, o tecido adiposo serve de depsito de esterides sexuais (principalmente estrgeno), tendo como produto final a anovulao. Assim, ganho excessivo de peso ou perda (mais ou menos de 20% do peso ideal) a curto prazo poderia interferir na funo do eixo hipotlamo hipofisrio28.

Concluses
Considerando-se que: a menarca fenmeno tardio na evoluo puberal e sua ocorrncia e manuteno esto sujeitas a vrios fatores, destacando-se os nutricionais; que o perodo ps-menarca se caracteriza pela diminuio do incremento de estatura e pelo caracterstico aumento de peso; e que a tendncia mundial em aumento de peso, em todas as faixas etrias, em todas as sociedades, em funo do estilo de vida e hbitos alimentares, implica em aumento de doenas cardiovasculares e crnico-degenerativas no-transmissveis deve-se estar atento ao acompanhamento pondo-estatural das adolescentes, antes da poca da menarca, em estadiamentos puberais relativamente precoces, para atitudes de preveno de distrbios como obesidade e de seu controle. Outro aspecto relevante a ser considerado, em que pese que a literatura, em nosso meio, carea de estudos com menarca e nvel econmico, que em um pas como o nosso, de dimenses continentais, onde coexistem "vrios Brasis", com uma desigualdade socioeconmica gritante, e portanto, oportunidades diferentes e desiguais para cada grupamento populacional, tambm na sua expressividade gentica, acesso a alimentos e informao, a idade de ocorrncia da menarca, como marco biolgico, pode sofrer influncia considervel do nvel econmico, podendo, ento, sua corrncia tambm ser considerada multifatorial. O que pode ser considerado como mais um motivo para o acompanhamento rigoroso, como atitude preventiva.

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Endereo para correspondncia Maria Sylvia de Souza Vitalle Rua Botucatu, 703 04023-062 So Paulo SP Artigo recebido: 06/12/2002 Aceito para publicao: 31/03/2003

Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina, So Paulo, SP

http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0104-42302003000400036&script=sci_arttext SABADO 13/08/2011 AS 13:31

Alteraes Fisiopatolgicas na Desnutrio Energtico-Protica | O que o organismo faz com o alimento que consome? | Kwashiorkor e marasmo | Alteraes hormonais Alteraes Fisiopatolgicas na Desnutrio Energtico-Protica O organismo utiliza uma srie de mecanismos para regular o metabolismo e manter o seu equilbrio. Para que isso acontea, ele necessita da ao dos hormnios. Os hormnios so substncias qumicas produzidas pelo prprio organismo e que tm vrias funes, entre elas, a de manter o equilbrio interno do mesmo. Por exemplo, a taxa de glicose no sangue controlada por vrios hormnios, tais como insulina, glucagon, hormnio do crescimento, etc. Se o nvel de glicose no sangue se eleva porque se ingeriu algum alimento, ou cai porque uma pessoa est muitas horas sem comer, esses hormnios vo ser produzidos e liberados de forma a restabelecer os nveis normais de glicose. Tais hormnios tambm so controlados pela quantidade e qualidade de alimentos ingerida e esto alterados na desnutrio. Caso voc tenha interesse em ler mais sobre este assunto: (Para download - arquivo PDF) http://www.desnutricao.org.br/3_2/principal_alteracoes.htm as 13:32

PEDIATRIA - Adolescncia Escala de Tanner

As tabelas esto a para nos facilitar a vida. Basta saber acompanhlas. James Mourilyan Tanner (nascido em 1 de agosto de 1920) pediatra ingls, ficou conhecido por sua inveno dos estdios de Tanner (1962), escalas para determinao das fases do desenvolvimento sexual na infncia e puberdade. Para essa avaliao, Tanner utilizou uma graduao baseada em 3 tens: Plos pubianos (P), Mamas (M) e Genitais masculinos (G). Ele subdividiu cada um desses tens em 5 fases. Assim, o estgio 1 indica o estado pr-puberal do desenvolvimento (P-1 ou M-1 ou G-1), o estgio 2 indica o desenvolvimento inicial da cada caracterstica, os estgios 3 e 4 indicam a maturao continuada de cada caracterstica, que so bem mais difceis de se avaliar, e o estgio 5 (p-5 ou M-5 ou G-5) indica o estado adulto ou maduro. Acompanhem as imagens e as explicaes sobre esse desenvolvimento: - Plos pubianos femininos.

- Plos pubianos masculinos. - Mamas. - Genitais masculinos. Assim, de 6 a 12 meses antes da puberdade, acontece uma fase de repleo (engorda) e o estiro da puberdade acontece em fase varivel, com durao mdia de 24 meses. Menina: o estiro (M2-M3) e a menarca ocorrem aproximadamente 2 anos aps a telarca (surgimento do broto mamrio), que habitualmente aparece entre 8 e 13 anos de idade. Na desacelerao do estiro ocorre a menarca (geralmente no estgio puberal M4 de Tanner). Podem ganhar em mdia 9,5 cm/ano no estiro (aproximadamente 15 a 20 cm). Menino: o estiro de crescimento (G3-G4) varivel podendo ocorrer por volta dos 14 aos 17 anos, aps desencadear a maturao sexual (estgio puberal G3 de Tanner). Comea mais tardiamente do que no sexo feminino, numa magnitude maior e termina aps. Podem crescer em mdia 10,5 cm/ano no estiro (aproximadamente 20 a 25 cm). Hoje em dia, esses critrios esto sendo reavaliados por se notar um desenvolvimento de caracteres sexuais mais precoces, com as meninas, por exemplo, podendo apresentar sua menarca (primeira menstruao) aos 9 ou 10 anos de idade, sem que isso represente um problema clnico.

http://www.doutormoises.com.br/materias.asp?cod=-1508919303 SABADO 13/08/2011 AS 13:33

Revista Oficial do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente / UERJ NESA Publicao oficial ISSN: 2177-5281 (Online) Idioma:

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Vol. 5 n 3 - Jul/Set - 2008

Artigo Original

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Estagiamento de Tanner: um estudo de confiabilidade entre o referido e o observado Tanner stages: a study of reliability between the refered and the observed Autores: Celise Meneses1, Denise Leite Ocampos2, Tatiane Bertoni de Toledo3

PDF Portugus Scielo Medline Como citar este Artigo Descritores: Adolescente, estadiamento de Tanner Keywords: Adolescent, Tanner stages Resumo: O estagiamento de Tanner instrumento da prtica diria do profissional que lida com adolescentes, sendo muito til na determinao do estgio puberal em que se encontra o paciente e permitindo relacionar tal informao com a clnica. O objetivo do presente estudo foi avaliar a confiabilidade, pelo coeficiente kappa, dos relatos de adolescentes quando se auto-referem no quadro que retrata as diversas fases do estagiamento de Tanner em comparao com a classificao feita por mdicos especialistas durante o exame fsico. A confiabilidade encontrada quanto ao estagiamento de Tanner referido pelo paciente pobre em ambos os sexos, sendo recomendado que essa avaliao seja realizada pelo mdico durante o exame fsico detalhado. Abstract: Tanner staging is an instrument of daily practice for professionals who deal with adolescents. It is very useful in determining the puberal stage in which the patientis is, enabling correlation with the clinic.The objective of this study was to asses reliability, through the kappa coefficient, of adolescent testimonials when they refer to themselves according to the different phases of Tanner as compared to the classification made by specialist doctors conducted during the physical exam.The reliability found for the Tanner stages refered by patients is poor in both genders, being strongly recommend that this assessment be conducted by the doctor during the detailed physical examination. INTRODUO A Organizao Mundial da Sade (OMS) define a adolescncia como o intervalo compreendido entre os 10 e os 19 anos de idade, perodo que se caracteriza por grandes transformaes fsicas, psicolgicas e sociais(5). A populao de adolescentes crescente e, atualmente, um em cada cinco indivduos encontra-se nessa faixa etria. A puberdade o fenmeno biolgico que se refere s mudanas fisiolgicas e morfolgicas resultantes da reativao dos mecanismos neuro-hormonais do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal. As principais manifestaes da puberdade so o estiro puberal e as mudanas na composio corporal, alm do desenvolvimento gonadal, dos rgos de reproduo, das caractersticas sexuais secundrias e dos sistemas e rgos internos. Ocorre grande variabilidade no tempo de incio, na durao e na progresso do desenvolvimento puberal(3). Considera-se atraso puberal a ausncia de caracteres sexuais secundrios em meninas a partir dos 13 anos; e em meninos a partir dos 14 anos. A monitorizao do desenvolvimento puberal feita pela

classificao de Tanner, que estudou e sistematizou a seqncia dos eventos puberais em ambos os sexos, em cinco etapas, considerando, quanto ao sexo feminino, o desenvolvimento mamrio e a distribuio e a quantidade de plos; e no masculino, o aspecto dos rgos genitais e tambm a quantidade e a distribuio dos plos pubianos(4). A representao grfica do estagiamento de Tanner para mamas no sexo feminino encontra-se na Figura 1.

Figura 1 - Mamas

M1 - mama infantil. M2 (8-13 anos) - fase de broto mamrio, com elevao da mama e arola como pequeno montculo. M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem separao dos contornos. M4 (11-15 anos) - projeo da arola e das papilas para formar montculo secundrio por cima da mama. M5 (13-18 anos) - fase adulta, com salincia somente nas papilas. Na Figura 2 podemos observar as diversas fases de desenvolvimento puberal, levandose em considerao os plos pubianos em ambos os sexos e a genitlia no sexo masculino.

Figura 2 - Plos pubianos nos sexos feminino e masculino

SEXO FEMININO P1 - fase de pr-adolescncia (no h pelugem). P2 (9-14 anos) - presena de plos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lbios. P3 (10-14,5 anos) - plos mais escuros e speros sobre o pbis. P4 (11-15 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que a do adulto. P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha. SEXO MASCULINO P1 - fase de pr-adolescncia (no h pelugem). P2 (11-15,5 anos) - presena de plos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do pnis. P3 (11,5-16 anos) - plos mais escuros e speros sobre o pbis. P4 (12-16, 5 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que a do adulto. P5 (15-17 anos) - pelugem do tipo adulto, estendendo- se at a face interna das coxas. GENITLIA (SEXO MASCULINO) G1 (9,5-13,5 anos) - pr-adolescncia (infantil). G2 (10-13,5 anos) - crescimento da bolsa escrotal e dos testculos, sem aumento do pnis. G3 (10,5-15 anos) - ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em toda a sua extenso. G4 (11,5-16 anos) - aumento do dimetro do pnis e da glande, crescimento dos

testculos e do escroto, cuja pele escurece. G5 (12,5-17 OBJETIVO

anos)

tipo

adulto.

O presente estudo visa avaliar, pelo coeficiente kappa, os relatos de adolescentes quando se autoreferem no quadro que retrata as diversas fases do estagiamento de Tanner em comparao com a classificao feita por mdicos especialistas durante o exame fsico dos mesmos pacientes na mesma consulta clnica. METODOLOGIA Foram avaliados 65 adolescentes que compareceram para sua primeira consulta de clnica mdica. Inicialmente era solicitado ao paciente que se colocasse, segundo sua percepo, em uma das cinco fases do estagiamento puberal para pelos pubianos (P) para ambos os sexos, mamas (M) para as meninas e genitlia (G) para os meninos. Em um segundo momento, durante o exame fsico, era feita a classificao pelo mdico especialista. Foi utilizado o software Stata 6.0 para entrada e anlise dos dados. O coeficiente kappa mediu nveis de concordncia entre a avaliao feita pelo mdico especialista e aquela em que o prprio adolescente se ps nos diferentes nveis de desenvolvimento puberal apresentados, corrigindo a concordncia esperada pelo acaso(1). Utilizaram-se cinco categorias para as estimativas de confiabilidade, a partir dos valores encontrados para o kappa: quase perfeita (> 0,8); substancial (0,61 a 0,8); moderada (0,41 a 0,6); regular (0,21 a 0,4); fraca (0,01 a 0,2) e pobre (0)(2). RESULTADOS A amostra totalizou 65 adolescentes, 37 do sexo feminino (56,9%) e 28 do masculino (43%). Com relao idade, 31 adolescentes, ou 47,7% da amostra, tinham entre 12 e 14 anos; 23 deles (35,4%) encontravam-se entre 15 e 17 anos; e 11 (16,9%) estavam na faixa etria entre 18 e 20 anos. A maioria dos avaliados estava cursando o ensino fundamental (45 indivduos ou 69,3%), 30,7%, ou 20 adolescentes, disseram estar cursando o ensino mdio. Para a avaliao de plos pubianos foi encontrado k = 0,49 para o sexo feminino e k = 0,59 para o masculino. Quanto avaliao das mamas (sexo feminino) encontrou-se k = 0,42; e para a genitlia (sexo masculino), k = 0,1. CONCLUSO Tais valores demonstram que a confiabilidade do estagiamento de Tanner referido pelo paciente adolescente bastante pobre, em ambos os sexos, recomendando-se que essa avaliao seja feita pelo mdico durante exame fsico detalhado.

REFERNCIAS 1. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. New York: Jonh Wiley & Sons. 1981. 2. Landis JR, Koch GG.. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics.1977;33:159-74. 3. Neinstein LS. Adolescent health care: a practical guide. Baltimore: Urban and Schwarsenberg. 1984. 4. Tanner JM. Growth at adolescence. 2. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1962. 5. WHO. Young people's health: a challenge for society. World Health Organization Technical Report Series. 1986;731.

1. Mdica do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ); mestre e doutora em Sade Coletiva/Epidemiologia. 2. Mdica de Adolescentes e mdica de famlia e Comunidade; ps-graduanda em Sade Mental; chefe do Ncleo de Ateno Integral Sade do Adolescente do Disrito Federal. 3. Mdica de Adolescentes e endocrinologista. http://www.adolescenciaesaude.com/detalhe_artigo.asp?id=52 SABADO 13/08/2011 AS 13:34

Crescimento e Desenvolvimento Puberal

Por: Evelyn Eisenstein e Karla Coelho A adolescncia uma fase dinmica e complexa merecedora de ateno especial no sistema de sade, uma vez que esta etapa do desenvolvimento define padres biolgicos e de comportamentos que iro se manifestar durante o resto da vida do indivduo. A adolescncia diz respeito passagem da infncia para a idade adulta, enquanto a puberdade refere-se s alteraes biolgicas que possibilitam o completo crescimento, desenvolvimento e maturao do indivduo, assegurando a capacidade de reproduo e preservao da espcie. A puberdade se inicia aps a reativao dos neurnios hipotalmicos baso-mediais, que secretam o hormnio liberador de gonadotrofinas. A secreo deste resulta na liberao pulstil dos hormnios luteinizante (LH) e folculo-estimulante (FSH) pela glndula hipfise. Isto ocorre inicialmente durante o sono e, mais tarde, se estabelece em ciclo circadiano (Behrman & Vaughan, 1990).

O crescimento e desenvolvimento so eventos geneticamente programados, da concepo ao amadurecimento completo, porm fatores inerentes ao prprio indivduo e outros representados por circunstncias ambientais podem induzir modificaes nesse processo. Fatores climticos, scioeconmicos, hormonais, psicossociais e, sobretudo, nutricionais so algumas das possveis causas de modificao do crescimento e desenvolvimento (Saito, 1989). Devido grande variabilidade quanto ao incio, durao e progresso das mudanas puberais, a idade cronolgica nem sempre est de acordo com a idade biolgica. Essa ltima reflete melhor o progresso do organismo em direo maturidade. Por isso, diversos parmetros do crescimento e desenvolvimento so analisados atravs de medidas de peso, altura, idade ssea, entre outras (Damante et al., 1983). Esta separao entre idade cronolgica e biolgica depende de fatores que levaro a um desenvolvimento nem sempre harmnico. o que chamamos de assincronia de maturao (Eisenstein & Souza, 1993).

Puberdade
A puberdade, considerada uma etapa inicial ou biolgica da adolescncia, caracteriza-se pela ocorrncia de dois tipos de mudanas no sistema reprodutivo sexual. Em primeiro lugar, as caractersticas sexuais primrias que nas meninas referem-se s alteraes dos ovrios, tero e vagina; e nos meninos, testculos, prstata e glndulas seminais, experimentam marcantes mudanas estruturais. Em segundo lugar, acontece o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias: nas meninas, o aumento das mamas, aparecimento dos plos pubianos e axilares; nos meninos, o aumento da genitlia, pnis, testculos, bolsa escrotal, alm do aparecimento dos plos pubianos, axilares, faciais e mudana do timbre da voz. Paralelamente maturao sexual so observadas outras mudanas biolgicas, como as alteraes no tamanho, na forma, nas dimenses e na composio corporal (quantidade da massa muscular e tecido adiposo) e na velocidade de crescimento, que o chamado estiro puberal. Este processo, marcado por alteraes de diversas funes orgnicas, constitui o que se denomina processo de maturao corporal, que ocorre simultaneamente com as transformaes comportamentais e psicossociais, representando a adolescncia. Principais caractersticas da puberdade: 1. Crescimento: acelerao da velocidade de crescimento em altura e peso ou o estiro puberal (eixo GH e IGF-I). 2. Mudanas das caractersticas sexuais secundrias e maturao sexual: o Eixo hipotalmico-gonadotrpico-gonadal. o Gonadarca: aumento de mamas, tero e ovrios nas meninas; e aumento da genitlia, pnis e testculos nos meninos, devido ao aumento dos esterides sexuais, estrognios nas meninas e andrognios nos meninos. o Adrenarca: surgimento de plos pubianos, plos axilares e faciais devido ao aumento dos andrognios produzidos pelas supra-renais, e em maior quantidade nos meninos. o Estes fenmenos so interdependentes e mantm uma associao temporal entre si. 3. Mudanas de composio corporal: aumento da massa gordurosa nas meninas e da massa muscular nos meninos, e da proporo corporal entre os gneros. 4. Outras mudanas corporais: voz, presso arterial, maturao ssea, rea cardaca e respiratria, vrias enzimas relacionadas s atividades osteoblsticas e do crescimento, hematcrito, hemoglobina, entre outras. O surgimento da puberdade em crianas normais determinado basicamente por fatores genticos quando se controlam os fatores scioeconmicos e o meio ambiente. O desenvolvimento dos caracteres sexuais mais tardio nas classes de menor nvel scioeconmico (Colli, 1984a; 1984b). comum adolescentes de diferentes grupos etrios encontrarem-se no mesmo estgio de desenvolvimento. Da, a necessidade da utilizao de

critrios de maturidade fisiolgica para o acompanhamento do desenvolvimento infanto-puberal (Zerwes & Simes, 1993).

Puberdade feminina
O primeiro sinal da puberdade da menina consiste no aparecimento do broto mamrio - este momento chamado de telarca - podendo iniciar-se de modo unilateral, resultando numa assimetria mamria temporria. Geralmente seis meses aps a telarca ocorre a pubarca ou adrenarca (surgimento dos plos pubianos). A menarca (primeira menstruao), fato marcante da puberdade feminina, ocorre em mdia aos 12 anos e seis meses no Brasil, podendo variar de nove a 15 anos. A puberdade feminina envolve toda uma transformao nos rgos sexuais. O tero, por exemplo, tambm cresce, para aconchegar o feto durante a futura gravidez. A composio dos tecidos tambm sofre profunda mudana, especialmente com a deposio de tecido adiposo nos quadris e no abdome. Alteraes no esqueleto, como o alargamento da bacia, completam o quadro da formao do contorno feminino caracterstico.

Puberdade masculina
No sexo masculino, o incio da puberdade evidencia-se pelo aumento do volume dos testculos, o que ocorre em mdia aos 10 anos e 9 meses, mas podendo variar de nove a 14 anos. Em seguida aparecem os plos pubianos, em torno dos 11 anos e 9 meses e o aumento do pnis. Ao mesmo tempo, ou logo aps o surgimento dos plos, o pnis comea a aumentar em tamanho e em espessura, e a glande se desenvolve. O processo culmina na maturao sexual completa, isto , na primeira ejaculao com smen (a semenarca), que ocorre por volta dos 14 a 15 anos de idade. Antes, por volta dos 13 a 14 anos, comum a poluo noturna, ou ejaculao durante o sono. O aparecimento dos plos axilares e faciais d-se mais tarde, em mdia aos 12,9 e 14,5 anos, respectivamente. O volume testicular pode ser avaliado por palpao comparativa com o orquidmetro de Prader (conjunto-padro de 12 elipsides), considerando-se que se o volume encontrado for maior que 3 ml ou comprimento maior que 2,5 cm, indica que o indivduo iniciou sua puberdade, enquanto volumes de 12 ml ou mais so considerados adultos (Figura 1). Volume testicular = comprimento + largura em cm.

Maturao sexual
A classificao mais utilizada para avaliarmos a maturao sexual a proposta por Tanner desde 1962, que considera as etapas de desenvolvimento de um a cinco para mamas em meninas. Quanto genitlia nos meninos, a classificao tambm varia de um a cinco (Tanner, 1962). Para ambos os sexos, a presena de plos pubianos tambm classificada de um (sem plos ou pr-puberal) a cinco (plos supra-pbicos com a formao do tringulo). A classificao de seis ps-puberal e normal na maioria dos adolescentes, com o aumento de plos pubianos nas regies inguinais, face interna das coxas e regio infra-umbilical, principalmente no sexo masculino. A avaliao da maturao sexual pode ser realizada durante o exame fsico ou atravs de pranchas ilustrativas, onde o adolescente identifica o estgio de desenvolvimento de seus caracteres sexuais secundrios (Anexos 1 e 2). A auto-avaliao uma alternativa j reconhecida em estudos brasileiros (Saito, 1990; Matsudo & Matsudo, 1991), mostrando uma boa correlao (r=0,80) entre a auto-avaliao e aquela realizada por profissional especializado. Vrios fatores interferem na maturao sexual, alguns endgenos ou genticos e outros exgenos ou ambientais como nvel scioeconmico, hbitos alimentares e grau de atividade

fsica. A resultante dessas influncias determina a poca do surgimento da maturao sexual e suas variaes individuais, alm das caractersticas de uma determinada populao (Marcondes, 1982). O intervalo de tempo entre o incio da puberdade e o estgio adulto varia bastante em ambos os sexos (Figuras 2 e 3). Estima-se em trs anos o perodo mdio de desenvolvimento desde o estgio dois ao cinco de genitais e plos pubianos (Marshall & Tanner, 1970; Taranger, 1976; Lee, 1980). No caso das meninas, de trs a quatro anos o perodo mdio entre os estgios iniciais de desenvolvimento das mamas (M2) e plos pubianos (P2) e o estgio adulto (Marshall & Tanner, 1970; Billewicz et al., 1983; Matos, 1992). A composio corporal do adolescente oscila em funo da maturao sexual. A idade da menarca representa o incio da desacelerao do crescimento que ocorre no final do estiro puberal, e o maior acmulo de tecido adiposo. Para os meninos, o pico de crescimento coincide com a fase adiantada do desenvolvimento dos genitais e pilosidade pubiana, momento em que tambm ocorre desenvolvimento acentuado de massa magra e muscular (Saito, 1993). A Organizao Mundial de Sade (OMS) recomenda para estudos de rastreamento populacional, a utilizao de dois eventos de maturao para cada sexo, um inicial como marcador do estiro do crescimento e outro indicando que a velocidade mxima de crescimento j ocorreu. Para o sexo feminino, o marcador inicial do estiro do crescimento a presena do broto mamrio (estgio M2 de mamas) e, para indicar que a velocidade mxima j ocorreu, a menarca. J para os meninos o marcador inicial do estiro o aumento da genitlia (estgio G3) e, para indicar a velocidade mxima, o estgio quatro ou cinco de genitlia ou a mudana da voz (OMS, 1995).

Velocidade de crescimento
O grande incremento do crescimento fsico na puberdade recebe o nome de estiro puberal. Trata-se da fase da vida, excetuando o primeiro ano, em que o indivduo mais cresce (Wilson et al., 1998). O crescimento mximo pode alcanar em mdia de 9,5 cm/ano no sexo masculino, e 8,3 cm/ano no sexo feminino. Geralmente, a acelerao do crescimento no sexo feminino acontece nas fases iniciais da puberdade, entre os estgios 2 e 3 de Tanner para mamas e plos pubianos. Sempre precede a menarca, que geralmente coincide com a fase de desacelerao do crescimento e com o estgio 4 de Tanner. No sexo masculino, usualmente a acelerao de crescimento ocorre nos estgios 3 e 4 de genitais. A maioria atinge a velocidade mxima do crescimento no estgio 5 (Colli, 1979).

Avaliao do crescimento
Para avaliar qualquer adolescente a respeito de seu crescimento e desenvolvimento puberal necessrio saber, com preciso a altura, o peso e a maturao sexual. O peso deve ser registrado em uma balana de brao aferida e zerada ou em uma balana eletrnica, com o paciente vestindo roupas leves e sem sapatos, ou adereos no vesturio, e sem objetos nos bolsos das roupas. A altura deve ser medida com haste fixa em relao ao piso. O adolescente fica de p, sem sapatos, to ereto quanto possvel, com os olhos e as orelhas alinhados horizontalmente. Uma prancheta fazendo um ngulo de 90 graus com a haste colocada firmemente sobre a cabea do paciente, enquanto o examinador exerce uma presso suave de baixo para cima sobre o seu queixo e lembra a ele que deve manter seus calcanhares sobre o piso e fazer uma

inspirao profunda, para manter a medio de sua altura dentro dos critrios antropomtricos vigentes. importante: 1. Aferir medidas de altura e peso, colocando-os em grficos (Figuras 4 e 5) e determinando-se os ndices de altura/idade, peso/idade, peso/altura ou ndice de massa corporal (peso/altura2). 2. Usar as tabelas de crescimento com ateno para o acompanhamento peridico da velocidade de crescimento em relao populao de referncia. 3. Investigar as principais causas de atraso, caso o crescimento pr-puberal seja menor que 4 cm/ano ou menor que 6 cm/ano em adolescentes na fase puberal. 4. Avaliar a perda de peso em adolescentes. 5. Acompanhar semestralmente os adolescentes, e em caso de rastreamento de riscos a cada 2-3 meses.

Baixa estatura
Baixa estatura e atraso puberal propiciam o sujeito a desenvolver distrbios da auto-imagem que persistem mesmo aps o completo desenvolvimento sexual. Estas alteraes so acompanhadas, frequentemente, de transtornos emocionais e sociais, com baixa auto-estima. O crescimento em altura motivo de preocupao por parte dos pais e dos familiares, mesmo em classes menos favorecidas. A baixa estatura constitui uma queixa freqente nos servios que atendem adolescentes (Costa & Souza, 1998). Tem sido usada como indicador de dficits nutricionais pregressos e das ms condies de vida e sade. A baixa estatura estabelecida usando o critrio inferior ao percentil 3 ou inferior a 2 desvios padres (DP) ou - 2 escores-Z para altura em relao mdia do referencial do NCHS, segundo a OMS (1995). Proposta de Avaliao do Crescimento e Maturao Sexual, segundo o Ministrio da Sade (1993). Padro de Referncia NCHS - Indicador: Altura / Idade. Utilizar percentis para Altura / Idade (P3 a P97). Avaliar em seguimento de 3 a 6 meses Normal - entre o P3 e P97 Baixa estatura - abaixo do P3 Alta estatura - acima do P97 Meninas: Puberdade Normal - Broto mamrio e plos pubianos entre 8 a 13 anos. Puberdade Precoce - Presena de caracteres sexuais secundrios antes dos 7 anos. Puberdade Tardia - Ausncia de caracteres sexuais acima de 13 anos ou ausncia da menarca aps os 15 anos. Meninos: Puberdade Normal - Aumento do volume testicular (dimetro igual ou superior a 3 cm) e plos pubianos entre 9 a 14 anos. Puberdade Precoce - Presena de caracteres sexuais secundrios com menos de 9 anos. Puberdade Tardia - Ausncia de caracteres sexuais secundrios acima de 14 anos. Avaliao da baixa estatura ou atraso do crescimento Critrios: Baixa estatura (grave) na ausncia de outros problemas sistmicos, genticos e endocrinolgicos com altura menor que percentil 3 ou -2 DP abaixo da mdia. Desacelerao do crescimento com velocidade em altura menor que o percentil 10.

Condies predisponentes de risco: tumores, radiao, uso de medicamentos, maus hbitos alimentares, hospitalizaes prvias, infeces ou infestaes graves. Clculo da altura-alvo gentico em relao aos pais. (Altura do pai + 13 cm) + Altura da me 2________

(Altura do pai + 13 cm) + Altura da me 2

Atraso puberal
O atraso puberal pode ser definido como ausncia de caracteres sexuais secundrios por volta de 13 anos e 4 meses em meninas, e 13 anos e 8 meses em meninos (Albanese & Stanhope, 1995). Para a populao brasileira, consideramos atraso puberal a ausncia do desenvolvimento mamrio (estgio 2) em meninas aos 13 anos ou a ausncia de desenvolvimento genital no sexo masculino aos 14 anos (estgio 3), independente da presena ou no de plos pubianos ou axilares.

Critrios Diagnsticos para atraso puberal constitucional

Variao do normal com atraso no tempo de maturao. Mais comum em adolescentes do sexo masculino que procuram avaliao mais precoce devido a problemas de auto-imagem. Histria familiar positiva de atraso puberal. Altura em torno ou ligeiramente abaixo do 50 percentil para idade com velocidade de crescimento limtrofe e percentil inferior ao esperado em comparao com o alvo gentico. Atraso na maturao esqueltica e da idade ssea entre 1 e 2 anos. Atraso puberal com atraso do aparecimento dos plos pubianos (adrenarca). Estatura final menor que a esperada para os clculos do alvo gentico e da idade ssea, mas dentro dos limites normais da populao. Ausncia de qualquer doena sistmica associada com exames laboratoriais normais. Investigao endocrinolgica normal.

Diagnstico diferencial de atraso puberal

O diagnstico diferencial do atraso puberal pode ser dividido entre os processos associados baixa estatura ou aqueles com estatura normal (Friedman et al., 1992).

Atraso puberal sem baixa estatura

1. Atraso puberal constitucional 2. Deficincia gonadotrfica adquirida

a. Tumores - craniofaringioma, astrocitoma, adenomas pituitrios b. Trauma c. Infeces - encefalite viral, tuberculose d. Histiocitose X e. Sarcoidose 3. Deficincia gonadotrfica isolada a. Sndrome de Kallmann b. Outras patologias com deficincia de LH e FSH 4. Patologias adquiridas a. Infeces (p. exemplo, tuberculose) ou processos inflamatrios (por exemplo, colagenoses) b. Trauma c. Remoo cirrgica d. Ps-radiao 5. Patologias gonadais congnitas a. Sndrome de Klinefelter 6. Doenas crnicas a. Doena cardaca congnita ou adquirida b. Asma c. Doena intestinal inflamatria d. Lpus eritematoso sistmico e. Artrite reumatide juvenil f. Anorexia nervosa g. Hipertireoidismo

Atraso puberal com baixa estatura

1. Atraso puberal constitucional com baixa estatura 2. Pan-hipopituitarismo a. Congnita b. Adquirida Infecciosa - viral, tuberculose Ps-traumtica Tumores Sarcoidose Histiocitose 3. Sndromes genticas a. Turner, Prader-Labhart-Willi, Alstroms 4. Excesso de glicocorticides 5. Doenas crnicas

a. Doena cardaca crnica b. Asma c. Doena intestinal inflamatria d. Lpus eritematoso sistmico e. Artrite reumatide juvenil f. Anorexia nervosa g. Hipotireoidismo h. Tuberculose i. Acidose tubular renal j. Insuficincia renal crnica k. Diabetes melito 6. Desnutrio crnica primria. 7. Nanismo psico-social ou distrbios emocionais graves.

Referncias Bibliogrficas
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http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/multimedia/adolescente/textos_comp/tc_08.ht ml SABADO 13/08/2011 AS 13:35 Revista Oficial do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente / UERJ NESA Publicao oficial ISSN: 2177-5281 (Online) Idioma:

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Vol. 5 n 3 - Jul/Set - 2008

Artigo Original

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Estagiamento de Tanner: um estudo de confiabilidade entre o referido e o observado Tanner stages: a study of reliability between the refered and the observed Autores: Celise Meneses1, Denise Leite Ocampos2, Tatiane Bertoni de Toledo3 PDF Portugus Scielo Medline Como citar este Artigo Descritores: Adolescente, estadiamento de Tanner Keywords: Adolescent, Tanner stages Resumo: O estagiamento de Tanner instrumento da prtica diria do profissional que lida com adolescentes, sendo muito til na determinao do estgio puberal em que se encontra o paciente e permitindo relacionar tal informao com a clnica. O objetivo do presente estudo foi avaliar a confiabilidade, pelo coeficiente kappa, dos relatos de adolescentes quando se auto-referem no quadro que retrata as diversas fases do estagiamento de Tanner em comparao com a classificao feita por mdicos especialistas durante o exame fsico. A confiabilidade encontrada quanto ao estagiamento de Tanner referido pelo paciente pobre em ambos os sexos, sendo recomendado que essa avaliao seja realizada pelo mdico durante o exame fsico detalhado. Abstract: Tanner staging is an instrument of daily practice for professionals who deal with adolescents. It is very useful in determining the puberal stage in which the patientis is, enabling correlation with the clinic.The objective of this study was to asses reliability, through the kappa coefficient, of adolescent testimonials when they refer to themselves according to the different phases of Tanner as compared to the classification made by specialist doctors conducted during the physical exam.The reliability found for the Tanner stages refered by patients is poor in both genders, being strongly recommend that this assessment be conducted by the doctor during the detailed physical examination. INTRODUO A Organizao Mundial da Sade (OMS) define a adolescncia como o intervalo compreendido entre os 10 e os 19 anos de idade, perodo que se caracteriza por grandes transformaes fsicas, psicolgicas e sociais(5). A populao de adolescentes crescente e, atualmente, um em cada cinco indivduos encontra-se nessa faixa etria.

A puberdade o fenmeno biolgico que se refere s mudanas fisiolgicas e morfolgicas resultantes da reativao dos mecanismos neuro-hormonais do eixo hipotalmico-hipofisrio-gonadal. As principais manifestaes da puberdade so o estiro puberal e as mudanas na composio corporal, alm do desenvolvimento gonadal, dos rgos de reproduo, das caractersticas sexuais secundrias e dos sistemas e rgos internos. Ocorre grande variabilidade no tempo de incio, na durao e na progresso do desenvolvimento puberal(3). Considerase atraso puberal a ausncia de caracteres sexuais secundrios em meninas a partir dos 13 anos; e em meninos a partir dos 14 anos. A monitorizao do desenvolvimento puberal feita pela classificao de Tanner, que estudou e sistematizou a seqncia dos eventos puberais em ambos os sexos, em cinco etapas, considerando, quanto ao sexo feminino, o desenvolvimento mamrio e a distribuio e a quantidade de plos; e no masculino, o aspecto dos rgos genitais e tambm a quantidade e a distribuio dos plos pubianos(4). A representao grfica do estagiamento de Tanner para mamas no sexo feminino encontra-se na Figura 1.

Figura 1 - Mamas

M1 - mama infantil. M2 (8-13 anos) - fase de broto mamrio, com elevao da mama e arola como pequeno montculo. M3 (10-14 anos) - maior aumento da mama, sem separao dos contornos. M4 (11-15 anos) - projeo da arola e das papilas para formar montculo secundrio por cima da mama. M5 (13-18 anos) - fase adulta, com salincia somente nas papilas. Na Figura 2 podemos observar as diversas fases de desenvolvimento puberal, levando-se em considerao os plos pubianos em ambos os sexos e a genitlia no sexo masculino.

Figura 2 - Plos pubianos nos sexos feminino e masculino

SEXO FEMININO P1 - fase de pr-adolescncia (no h pelugem). P2 (9-14 anos) - presena de plos longos, macios e ligeiramente pigmentados ao longo dos grandes lbios. P3 (10-14,5 anos) - plos mais escuros e speros sobre o pbis. P4 (11-15 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que a do adulto. P5 (12-16,5 anos) - pelugem do tipo adulto, cobrindo todo o pbis e a virilha. SEXO MASCULINO P1 - fase de pr-adolescncia (no h pelugem). P2 (11-15,5 anos) - presena de plos longos, macios e ligeiramente pigmentados na base do pnis. P3 (11,5-16 anos) - plos mais escuros e speros sobre o pbis. P4 (12-16, 5 anos) - pelugem do tipo adulto, mas a rea coberta consideravelmente menor que a do adulto. P5 (15-17 anos) - pelugem do tipo adulto, estendendo- se at a face interna das coxas. GENITLIA (SEXO MASCULINO) G1 (9,5-13,5 anos) - pr-adolescncia (infantil). G2 (10-13,5 anos) - crescimento da bolsa escrotal e dos testculos, sem aumento do pnis. G3 (10,5-15 anos) - ocorre tambm aumento do pnis, inicialmente em toda a sua extenso. G4 (11,5-16 anos) - aumento do dimetro do pnis e da glande, crescimento

dos testculos e do escroto, cuja pele escurece. G5 (12,5-17 anos) OBJETIVO

tipo

adulto.

O presente estudo visa avaliar, pelo coeficiente kappa, os relatos de adolescentes quando se autoreferem no quadro que retrata as diversas fases do estagiamento de Tanner em comparao com a classificao feita por mdicos especialistas durante o exame fsico dos mesmos pacientes na mesma consulta clnica. METODOLOGIA Foram avaliados 65 adolescentes que compareceram para sua primeira consulta de clnica mdica. Inicialmente era solicitado ao paciente que se colocasse, segundo sua percepo, em uma das cinco fases do estagiamento puberal para pelos pubianos (P) para ambos os sexos, mamas (M) para as meninas e genitlia (G) para os meninos. Em um segundo momento, durante o exame fsico, era feita a classificao pelo mdico especialista. Foi utilizado o software Stata 6.0 para entrada e anlise dos dados. O coeficiente kappa mediu nveis de concordncia entre a avaliao feita pelo mdico especialista e aquela em que o prprio adolescente se ps nos diferentes nveis de desenvolvimento puberal apresentados, corrigindo a concordncia esperada pelo acaso(1). Utilizaram-se cinco categorias para as estimativas de confiabilidade, a partir dos valores encontrados para o kappa: quase perfeita (> 0,8); substancial (0,61 a 0,8); moderada (0,41 a 0,6); regular (0,21 a 0,4); fraca (0,01 a 0,2) e pobre (0)(2). RESULTADOS A amostra totalizou 65 adolescentes, 37 do sexo feminino (56,9%) e 28 do masculino (43%). Com relao idade, 31 adolescentes, ou 47,7% da amostra, tinham entre 12 e 14 anos; 23 deles (35,4%) encontravam-se entre 15 e 17 anos; e 11 (16,9%) estavam na faixa etria entre 18 e 20 anos. A maioria dos avaliados estava cursando o ensino fundamental (45 indivduos ou 69,3%), 30,7%, ou 20 adolescentes, disseram estar cursando o ensino mdio. Para a avaliao de plos pubianos foi encontrado k = 0,49 para o sexo feminino e k = 0,59 para o masculino. Quanto avaliao das mamas (sexo feminino) encontrou-se k = 0,42; e para a genitlia (sexo masculino), k = 0,1. CONCLUSO Tais valores demonstram que a confiabilidade do estagiamento de Tanner referido

pelo paciente adolescente bastante pobre, em ambos os sexos, recomendando-se que essa avaliao seja feita pelo mdico durante exame fsico detalhado. REFERNCIAS 1. Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. New York: Jonh Wiley & Sons. 1981. 2. Landis JR, Koch GG.. The measurement of observer agreement for categorical data. Biometrics.1977;33:159-74. 3. Neinstein LS. Adolescent health care: a practical guide. Baltimore: Urban and Schwarsenberg. 1984. 4. Tanner JM. Growth at adolescence. 2. ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications. 1962. 5. WHO. Young people's health: a challenge for society. World Health Organization Technical Report Series. 1986;731.

1. Mdica do Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente da Universidade do Estado do Rio de Janeiro (NESA/UERJ); mestre e doutora em Sade Coletiva/Epidemiologia. 2. Mdica de Adolescentes e mdica de famlia e Comunidade; ps-graduanda em Sade Mental; chefe do Ncleo de Ateno Integral Sade do Adolescente do Disrito Federal. 3. Mdica de Adolescentes e endocrinologista.

Prevalncia de sobrepeso e obesidade, maturao sexual e atividade fsica de adolescentes de 10 a 15 anos de escolas pblicas e privadas da cidade de So Paulo
RAQUEL DAMMOUS, RENATA FERREIRA BUZZINI, TARCILA BEATRIZ FERRAZ DE CAMPOS FISBERG, MAURO*, CINTRA, ISA PDUA*

* orientadores Unifesp/EPM (Universidade Federal de So Paulo/ Escola Paulista de Medicina) - CAAA- Centro de Atendimento e Apoio ao Adolescente

I. INTRODUO O perodo da vida em que se inicia o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias e finaliza-se com o trmino do crescimento somtico chamado de adolescncia (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998). dividido em duas fases: mudanas puberais (10-14 anos) e mudanas morfolgicas (15-19 anos) (OMS, 1995). Este ciclo tambm caracterizado por modificaes somticas, psicolgicas e sociais (SAITO, 1993). Todas as alteraes que ocorrem no perodo da adolescncia so parte de um processo contnuo e dinmico, que se inicia na vida fetal, vai se modificando durante a infncia sob as influncias favorveis ou desfavorveis do meio ambiente e do contexto social, e termina com o completo crescimento fsico e maturao sexual, consolidao da personalidade, independncia econmica e integrao do indivduo em seu grupo social (PAHO/WHO; 1985). O grande incremento do crescimento fsico que ocorre na puberdade, recebe o nome de Estiro Pubertrio ou acelerao da velocidade de crescimento e de maturao ssea, que compreende 4 etapas: perodo de pracelerao, acelerao mxima , desacelerao e crescimento final. Esta fase tem durao mdia de 36 meses sendo que o ganho em altura aproximadamente de 10 centmetros por ano podendo ainda haver acrscimo de 5 a 8 centmetros durante a fase de desacelerao at a parada total do crescimento. nessa fase que o indivduo adquire aproximadamente 50% do seu peso final e 20-25% de sua estatura definitiva (COLLI, 1993; SAITO, 1993; CHIPKEVITCH, 1995; JACOBSON, 1998). nesta fase que a criana ganha aproximadamente 20% da altura que ir atingir quando adulto e cerca de 50% do peso (MAHAN et ESCOTTSTUMP, 1998).

Tanner (1987) afirma que o crescimento o sinal mais adequado do estado nutricional durante este perodo e a base de observao clnica do processo de maturao puberal. Atualmente, considera-se o crescimento como o melhor instrumento de aferio para se medir a sade de indivduos ou das populaes, e o melhor indicador socioeconmico entre as naes ( WORLD BANK,
1998).

Na adolescncia, importante que se considere o estgio de maturao sexual. Segundo a OMS (1995), o ideal utilizar um indicador para o incio do estiro puberal e um indicador para verificar o trmino da velocidade mxima de crescimento da altura e mudanas associadas. Para os meninos considerase como caracterstica voz de adulto e rgos genitais externos no estgio 3 de desenvolvimento; para as meninas, as caractersticas a serem consideradas so a menarca e mamas no estgio 2 de desenvolvimento. Alguns adolescentes tm a velocidade de crescimento rpida e a maturao sexual precoce, e outros tm a velocidade lenta com a maturao sexual tardia, influenciando as etapas do desenvolvimento cognitivo, emocional e social (EISENSTEIN, et al, 2000). No incio do estiro, as moas tm em mdia 9,5 anos de idade e estatura de 140 centmetros. Os estgios de maturao sexual ou estgios de Tanner, avaliam as mamas e os plos pbicos no sexo feminino, e os genitais e plos pbicos no sexo masculino. As mamas e os genitais masculinos so avaliados quanto ao tamanho e forma, os plos por suas quantidades, distribuio e pigmentao. A acelerao do crescimento ocorre nas fases iniciais da puberdade, entre os estgios 2 e 3 (M2 e M3) de Tanner para mamas. A menarca, que geralmente coincide com a fase de desacelerao do crescimento e com os estgios 4 de Tanner para mamas (M4) (TANNER, 1987). No sexo masculino, observa-se que o desenvolvimento inicia-se com o aumento do volume testicular entre 10 e 10,9 anos, seguindo-se o aparecimento de plos pubianos, em mdia aos 11,3 anos, axilares aos 12,9 anos e faciais aos 14,5 anos. Normalmente a acelerao de crescimento ocorre no estgio 3 de Tanner de genitais (G3), onde h o incio do cresciemnto peniano, principalemtne em comprimento, com crescimento dos testculos,

podendo atingir 9m. A maioria dos rapazes tem o seu pico de velocidade de crescimento no estgio 4 de Tanner (G4). (CHIPKEVITCH, 1995). As relaes entre nutrio, crescimento e desenvolvimento so essenciais na vida de todas crianas e adolescentes, interagem entre si, so interdependentes e inseparveis, expressando a potencialidade do ser humano (EISENSTEIN, et al, 2000). A avaliao do estado nutricional identifica os desvios nutricionais a fim de intervir adequadamente na recuperao e/ou manuteno da sade do indivduo (KAMIMURA et al, 2002). Estes desvios podem ser observados por meio da anamnese e exame antropomtrico adequado, ou de inquritos, rastreamentos e vigilncias populacionais (EISENSTEIN, et al, 2000). Como mtodo objetivo para avaliao do estado nutricional, a antropometria a mais utilizada, e conceituada como a cincia de medir tamanho e propores do corpo humano (MAHAN et ESCOTT-STUMP, 1998; KAMIMURA et al, 2002), podendo monitorar a evoluo das modificaes do crescimento (ALBANO et SOUZA, 2001). As medidas mais utilizadas por este mtodo so: peso, estatura, dobras cutneas (bicipital, tricipital, subescapular e supra-ilaca) e as circunferncias (brao, cintura e quadril) (KAMIMURA et al, 2002). As relaes que levam em considerao peso e altura apresentam grande preciso porque essas medies oferecem baixa margem de erro, desde que as tcnicas para as tomadas das medidas sejam seguidas adequadamente. O ndice de massa corporal o mais conhecido (IMC). Esse ndice embora apresente em adolescentes importante variao com a idade e com a maturidade sexual, tem sido considerado como bom indicador de obesidade (FONSECA et al, 1998). Segundo Himes & Dietz (1994), os valores de IMC para idade e sexo so usados como um critrio de triagem para sobrepeso em adolescentes, assim como a OMS tem recomendado o uso da antropometria para avaliar o risco de sobrepeso entre os adolescentes (VEIGA et al, 2001).

O processo de industrializao e urbanizao tem determinado modificaes comportamentais, econmicas e demogrficas na populao, que se refletem nas condies de sade, por meio da alterao no padro de morbimortalidade. A transio epidemiolgica a denominao dada passagem de um padro de morbimortalidade, onde h o predomnio das doenas carenciais e infecciosas, para as doenas no transmissveis que comeam a ser dominantes (WALDERMAN, 2000; ALBALA, 2000; ANJOS, 2003). Um dos elementos da transio epidemiolgica a transio nutricional que consiste justamente em mudanas na estrutura alimentar favorecendo o consumo de acares e gorduras, em detrimento do consumo de carboidratos complexos e fibras (MONTEIRO, 1995). Isto, por sua vez, ocorre porque nas reas urbanas as dietas so mais calricas, as protenas ingeridas provm de alimentos de origem animal, os alimentos industrializados so mais disponveis e as refeies so realizadas fora de casa, principalmente em funo da participao da mulher no oramento familiar (CABALLERO, 1997). No Brasil, a transio nutricional foi constatada a partir de estudos sobre consumo alimentar, baseados em pesquisas de oramentos familiares, realizadas com a populao de Belm, Fortaleza, Recife, Salvador, Belo Horizonte, Rio de Janeiro, So Paulo, Curitiba, Porto Alegre, Braslia e Municpio de Goinia. Os dados mostraram o aumento no consumo dos lpides, acares, alimentos industrializados e diminuio ou estabilidade no consumo de carboidratos complexos, leguminosas, verduras, legumes e frutas (MONTEIRO, 2000; BARRETO, 2001). A compreenso dessas transies torna-se importante para identificar alguns fatores complexos, relacionados ao aumento da obesidade na populao mundial. Dos problemas nutricionais que acometem os adolescentes, pode-se destacar nos ltimos anos o aumento do sobrepeso e obesidade (ALBANO & SOUZA, 2001). A ltima est aumentando de forma geral durante as ltimas dcadas. Um levantamento realizado no Brasil em 1989 pela PNSN (Pesquisa Nacional sobre Sade e Nutrio) verificou que o ndice de obesidade em mulheres era de 20%, nos homens eram de 9,5% e nas crianas era de 9%

(MONDINI, 1998). Em estudos conduzidos entre 1988 e 1994 pelo National Center for Health Statistics (NCHS), a prevalncia de obesidade em adolescentes entre 12 e 17 anos foi de 10,6%. No sexo masculino (12-14 anos), a prevalncia de sobrepeso foi de 10,7% e para os adolescentes do mesmo sexo entre 15 e 17 anos foi de 12%. Para o sexo feminino as prevalncias foram de 11,5% (12-14 anos) e de 8,2% para faixa etria de 15 a 17 anos (TROIANO & FLEGAL, 1998). No trabalho de Albano & Souza (2001), foram encontrados entre os adolescentes de 11 e 17 anos do sexo masculino prevalncia de 27,9% e 4,7% de risco de sobrepeso e sobrepeso respectivamente. Para as meninas a prevalncia foi menor para risco de sobrepeso (10,2%), porm foram encontrados 16,3% com sobrepeso. A obesidade o resultado da sobreposio de fatores complexos como os genticos e ambientais (MARTINS & MICHELETTI, 1995). Segundo Hill & Trowbridge, (1998), o aumento do consumo de alimentos de alta densidade energtica, e a diminuio da prtica de exerccios fsicos so os principais fatores ligados ao meio ambiente que colaboram para o aumento da prevalncia de obesidade, sendo que Rosenbaum & Leibel (1998) destacam a importncia do controle gentico sobre o acmulo/gasto de gordura corporal.
Dietz (1993) sustenta que a obesidade em adolescentes resulta do desequilbrio entre atividade reduzida e excesso de consumo de alimentos densamente calricos, tendo mostrado que o nmero de horas que o adolescente passa assistindo televiso um importante fator associado obesidade acarretando aumento de 2% na prevalncia da obesidade para cada hora adicional de televiso em jovens de 12 a 17 anos.

A vida moderna com a introduo de bens que facilitam o cotidiano (mquina de lavar roupa e loua, televiso, vdeo game, automvel, elevadores, escadas rolantes, automao nas produes, etc) diminuiu a quantidade de atividades que implicam grande dispndio energtico (FREEDMAN, 1997; TROIANO & FLEGAL, 1998). A conjugao de maior consumo dos alimentos calricos, sedentarismo e outros fatores de ordem scio-cultural, gerou o aumento da prevalncia da obesidade (FREEDMAN, 1997).

No estudo de Fonseca et al (1998) nenhuma diferena significante entre os indicadores que compuseram a avaliao da atividade fsica (freqncia semanal, tempo de cada sesso e tempo total semanal das atividades) foi detectada comparando os meninos normais e aqueles com sobrepeso. Contudo, horas assistindo televiso associou-se positivamente ao IMC. Quando as meninas foram avaliadas, aquelas com sobrepeso praticavam atividade fsica com maior freqncia do que as com peso normal.

A alta prevalncia de sobrepeso e obesidade na adolescncia apresenta-se atualmente, como um dos mais importantes problemas de sade pblica no Brasil (EISENSTEIN, et al, 2000). De acordo com Dietz (1998) e Bray (2002), a criana e o adolescente obesos podem tornar-se adultos obesos e apresentar distrbios associados como diabetes, hipertenso ou dislipidemia. Foi demonstrado por Kolata (1986) apud Ortega et al (1995), que 40% das crianas que so obesas at os sete anos tornam-se adultos obesos, enquanto 70 a 80% de adolescentes obesos tornam-se adultos obesos. Diante do exposto, o presente estudo pretende diagnosticar a prevalncia de sobrepeso e obesidade em adolescentes de 10 a15 anos matriculados em escolas pblicas e privadas do municpio de So Paulo. Adolescncia Perodo da vida que comea com o aparecimento de caractersticas sexuais secundrias e finaliza com o trmino do crescimento somtico Estiro de Crescimento o perodo da adolescncia quando a taxa de crescimento mais rpida e varia entre 18 a 24 meses Idade Ginecolgica (ps-menarca) o nmero de anos entre o incio da menstruao e a idade cronolgica atual Imagem corporal Autoconceito mental relacionado taxa de crescimento e alteraes nas propores corporais Menarca Incio da menstruao na mulher Pico de Velocidade de Ganho de Altura a taxa mais rpida de crescimento durante o estiro de crescimento Puberdade Perodo durante o qual as caractersticas sexuais secundrias comeam a se desenvolv er e a capacidade de reproduo sexual atingida Tarefas de Adolescncia As realizaes esperadas na adolescncia que levam maturidade nos desenvolvimentos emocional e intelectual Taxas de Maturidade Sexual (TMS) Usada para avaliar o estgio de desenvolvimento sexual de uma pessoa; normalmente expressa como estgios de maturao sexual ou estgios de Tanner.

A adolescncia um dos perodos mais desafiadores no desenvolvimento humano. O crescimento relativamente uniforme da infncia subitamente alterado por um rpido aumento na sua velocidade de crescimento. Estas mudanas sbitas criam necessidades nutricionais especiais. Os adolescentes so considerados especialmente vulnerveis em termos nutricionais, por vrias razes. 1) Sua demanda de nutrientes maior em decorrncia de dramtico aumento no crescimento e desenvolvimento fsicos 2) As mudanas no estilo de vida e hbitos alimentares dos adolescentes afetam a ingesto e as necessidades de nutrientes. 3) os adolescentes tm necessidades especiais de nutrientes associados participao em esportes, gravidez, desenvolvimento de um distrbio de alimentao, realizao excessiva de dietas, uso de lcool e drogas ou outras situaes comuns aos adolescentes. ALTERAES FISIOLGICAS A Puberdade, processo de desenvolvimento fsico de uma criana em adulto, iniciada por fatores fisiolgicos e inclui a maturao do corpo todo. A adolescncia o nico momento aps o nascimento quando a velocidade de crescimento realmente aumenta. Os adolescentes ganham cerca de 20% da altura de adulto e 50% do seu peso de adulto durante este perodo. A puberdade no , portanto, sinnimo de adolescncia, mas uma parte desta, compreendendo o perodo desde o aparecimento dos caracteres sexuais secundrios (broto mamrio, aumento do testculo e/ou desenvolvimento de plos pubianos), at o completo desenvolvimento fsico e parada de crescimento. Este crescimento continua durante aproximadamente os 5 a 7 anos de desenvolvimento puberal. Uma grande porcentagem desta altura ser ganha durante o perodo de 18 a 24 meses de estiro de crescimento. O pico de velocidade de ganho de altura a taxa mais rpida de crescimento durante o estiro de crescimento e ocorre em diferentes idades para diferentes indivduos, como ocorre com o incio da puberdade; ou seja, meninos com a mesma idade, 13 anos por exemplo, podem ter nveis de maturao diferentes e, conseqentemente, diferentes necessidades nutricionais dirias. A idade de incio da puberdade apresenta ampla variao individual, ocorrendo no sexo feminino mais freqentemente entre 10 e 13 anos e no sexo masculino entre 12 e 14 anos de idade. O processo de crescimento e desenvolvimento da adolescncia ocorre em diversos setores do

organismo, porm as manifestaes mais evidentes e marcantes relacionam-se ao aumento de altura e peso e maturao sexual. Estas caractersticas biolgicas so universais e ocorrem de forma semelhante em todos os seres humanos. Elas podem ser quantificadas e classificadas atravs de avaliao clnica (tabelas de crescimento, critrios de Tanner), exames laboratoriais (dosagem de hormnios, radiografias) e data da primeira menstruao (menarca). Entretanto, estas caractersticas no so imutveis, pois podem ser modificadas ou interrompidas por fatores ambientais, incluindo situaes de estresse (medo, ansiedade, depresso, perdas afetivas), atividade fsica intensa, desnutrio ou uso de substncias qumicas ilcitas ou no. Considera-se como puberdade atrasada, a ausncia de qualquer caracterstica sexual secundria em meninas a partir dos 13 anos de idade e em meninos a partir dos 14 anos de idade. J a puberdade precoce pode ser considerada quando o incio das caractersticas sexuais nas meninas ocorre antes dos 9 anos e nos meninos antes dos 10 anos. MATURAO SEXUAL A maturao sexual abrange o desenvolvimento das gnadas, rgos de reproduo e caracteres sexuais secundrios. Existe uma ampla variao normal da idade de incio e da velocidade de progresso da maturao sexual dentro de uma populao. Na maioria das vezes os estgios de maturao sexual ocorrem numa seqncia constante. No sexo masculino os sinais de maturao sexual costumam ocorrer na seguinte seqncia: aumento dos testculos e da bolsa escrotal (mdia aos nove e dez anos de idade), crescimento de pelos pubianos (em torno de 11, 13 anos de idade), pelos axilares, pelos sobre o lbio superior, na face e em outras partes do corpo, mudanas da laringe e da voz e crescimento do pnis. A mudana na voz ocorre em mdia entre 11 a 15 anos de idade. Caractersticas sexuais secundrias Masculino Crescimento do pnis e testculos Aparecimento de plos na zona pbica, axilas e no rosto Crescimento lento e prolongado "Caroo de Ado" Aumento dos ombros. Primeira ejaculao

Feminino Desenvolvimento das glndulas mamrias Aparecimento de plos na zona pbica e nas axilas Crescimento rpido e curto Aumento da bacia (ficando com as ancas mais largas). Menstruao (menarca) Planejamento Alimentar 2009 Prof Vivian Pupo de Oliveira Machado Planejamento Alimentar 2009 Prof Vivian Pupo de Oliveira Machado ALTERAES PSICOLGICAS Caractersticas dos Adolescentes A adolescncia um perodo de maturao para mente e corpo. Juntamente com o crescimento fsico da puberdade, o desenvolvimento emocional e intelectual so rpidos. A capacidade de pensamento abstrato do adolescente, ao contrrio dos padres de pensamento concreto da infncia, os tornam capazes de realizar as funes da adolescncia. Estas funes so as realizaes esperadas que levam maturidade no desenvolvimento emocional e intelectual, muitas das quais tm implicaes para o seu bem-estar nutricional. O desenvolvimento cognitivo e emocional, pode ser dividido em adolescncia inicial, intermediria e final (ou tardia). A determinao do estgio da adolescncia pode ser muito til no fornecimento de aconselhamento nutricional assim como no planejamento de programas educacionais. Adolescncia inicial Est preocupado com o corpo e a imagem corporal Confia e respeita os adultos ansioso quanto s suas relaes com os colegas ambivalente sobre autonomia As implicaes nutricionais significam que os adolescentes neste estgio so desejosos de fazer ou experimentar qualquer coisa que os far parecer melhor ou melhorar sua imagem corporal. Entretanto, os adolescentes nesse estgio querem resultados imediatos, de forma que o aconselhamento nutricional

deve ser adaptado aos objetivos a curto prazo e tratar de preocupaes nutricionais relev antes para a aparncia ou desempenho do adolescente (por exemplo: dana, esportes) ou ambos. Adolescncia intermediria muito influenciado por seu grupo de colegas Desconfia dos adultos V a independncia como algo muito importante Experimenta um desenvolvimento cognitivo significante Durante este estgio, o adolescente escutar mais os colegas que os pais ou outros adultos. Os adolescentes esto se tornando mais responsveis pelos alimentos que consomem. O impulso em direo independncia com frequncia resulta em rejeio temporria dos padres dietticos da famlia. nessa poca que os adolescentes muitas vezes experimentam o vegetarianismo. O aconselhamento nutricional deve incluir a tomada de decises criteriosas ao se alimentar fora de casa. Adolescncia tardia Estabeleceu uma imagem corporal Est orientado em direo ao futuro e est fazendo planos Est cada vez mais independente mais consistente em seus valores e crenas Est desenvolvendo intimidade e relaes permanentes Na adolescncia tardia, os adolescentes esto pensando sobre o futuro e esto interessados na melhora de sua sade geral. O aconselhamento nutricional durante esse estgio pode se destinar aos objetivos a longo prazo. Os adolescentes nesse estgio ainda querem tomar suas p rprias decises, mas esto abertos a informaes fornecidas pelos profissionais de sade. Os conselheiros nutricionais devem no apenas apresentar atuais como tambm explicar o fundamento lgico que as apia. Conforme os adolescentes buscam a independncia, com frequncia assumem riscos. Muitos desses riscos so importantes para se tornarem independentes (por exemplo, colocar-se em prova para uma equipe, dedicar-se ao ensino superior, namorar), mas muitos comportamentos podem ser perigosos. Os comportamentos srios, chamados de comportamentos de representao, podem ser classificados e incluem: uso de drogas, absentismo escolar e risco de leso no intencional, tal como beber e dirigir, no usar cinto de segurana e nem capacete para dirigir bicicleta. O s egundo grupo de

comportamentos srios, chamado de comportamentos perturbados no abertos, constitui a preocupao dos profissionais de nutrio porque abrangem comportamento relacionados imagem corporal precria; alimentao desordenada, como comer em excesso, bulimia e realizao constante de dietas; medo de perda do controle sobre a alimentao; estresse emocional e idias de suicdio. Imagem corporal Desenvolver uma imagem corporal a imagem do prprio fsico que pode ser a de um corpo adulto uma tarefa intelectual e emocional que mesclada a consideraes nutricionais. Os adolescentes sentem-se desconfortveis com as alteraes rpidas de seus corpos, e ao mesmo tempo, querem ser como seus colegas mais perfeitos e dolos culturais. Seu senso de valor pode ser derivado dos sentimentos sobre seus prprios atributos fsicos, uma caracterstica pessoal que os torna vulnerveis a distores graves, caso se desenvolva um distrbio de alimentao. O rpido ganho de peso que acompanha o desenvolvimento das caractersticas sexuais secundrias faz com que muitas jovens restrinjam desnecessariamente a quantidade de alimentos que consomem. Os meninos so tentados a usar suplementos nutricionais, esperando atingir a aparncia muscular de adultos. A importncia dos adolescentes se encaixarem, tendo imagens corporais que acreditam os ajudar a se adaptarem no podem ser negligenciada no aconselhamento nutricional. Durante a adolescncia, a alimentao balanceada to importante quanto na primeira infncia, pois alm de satisfazer as elevadas necessidades de nutrientes durante esta fase, ela serve tambm para criar e manter bons hbitos alimentares para o resto da vida. Neste perodo podem aparecer novos hbitos de consumo explicveis por motivos psicolgicos, sociais e socio-econmicos, pela influncia de amigos, rebeldia contra os controles exercidos pela famlia, busca de autonomia e identidade, aumento do poder de compra, hbito de preparar rotineiramente seu prprio alimento, a urbanizao e o costume de comer fora de casa. Estes novos padres alimentares podem repercutir, a longo prazo, na sade futura do indivduo maduro e na escolha posterior dos alimentos. Determinantes do comportamento alimentar do adolescente

Objetivo nico de aliviar a fome. No possui, muitas vezes, a percepo de que o alimento fonte de energia e nutrientes indispensveis ao crescimento, desenvolvimento, desempenho presente e futuro; A necessidade de aceitao grupal muito importante para os jovens, que consequentemente adequaro seus padres alimentares s expectativas do grupo, deixando-se influenciar pelos outros. Muitos adolescentes desenvolvem preocupaes ligadas ao corpo e aparncia. Excessos e restries se fazem ento presentes, tendo em vista imagens idealizadas, s vezes irreais; O fcil acesso e incentivo da propaganda ao consumo de refeies rpidas (lanches ou produtos industrializados) podem tambm modificar o hbito alimentar do adolescente. Em funo de numerosas atividades exercidas pelo jovem durante o dia, resta pouco tempo para o planejamento das refeies e escolha dos alimentos. Os hbitos alimentares dos adolescentes so caracterizados por omisso freqente de refeies, ou ingesto de alimentos inadequados, muitos lanche s, dietas de moda e restrio alimentar. Excesso no consumo de gordura, sal e colesterol tambm so comuns nos adolescentes. As meninas consomem em mdia menor quantidade de alimentos e so mais propensas a ter menor ingesto de vitaminas e minerais que os meninos. Os alimentos devem ser selecionados cuidadosamente para atingir as recomendaes. Rpidos aumentos de peso relacionados ao desenvolvimento de caractersticas sexuais secundrias podem levar muitas mulheres jovens, que no adotaram uma imagem corporal madura, a restringir desnecessariamente a quantidade de comida que ingerem. Homens jovens, por outro lado, so tentados a usar suplementos nutricionais, esperando obter a aparncia muscular de adulto. Os jovens, muitas vezes so considerados um grupo de risco justamente por seus maus hbitos alimentares: muitas vezes deixam de fazer o caf da manh, pulam algumas refeies e as substituem por lanches, consomem alimentos industrializados e refrigerantes em grande quantidade. O aumento da freqncia de excesso de peso e obesidade observado entre os adolescentes preocupante, assim como o hbito de fazer regime para emagrecer, especialmente entre as meninas, que pode determinar nveis de ingesto inferiores ao recomendado. Energia

Existe uma variabilidade marcante para as necessidades estimadas de energia entre os sexos masculino e feminino em razo das variaes na taxa de crescimento e de atividade fsica. As necessidades de energia dos adolescentes so projetadas para manter a sade, promover o crescimento e a maturao e suportar um nvel desejvel de atividade fsica. importante garantir energia adequada para o crescimento. Os adolescentes que limitam sua ingesto de energia ou tm questes sobre segurana alimentar que limitam sua ingesto de energia podem limitar o seu crescimento adulto final. Para determinar a ingesto adequada de energia (em kcal), a avaliao da atividade fsica necessria. As necessidades de energia permitem quatro nveis de atividade ( sedentrio, pouco ativo, ativo e muito ativo). Esta atividade fsica reflete a energia gasta nas atividades alm das atividades da vida diria. Veja as tabelas abaixo. NECESSIDADES ESTIMADAS DE ENERGIA PARA ADOLESCENTES DO SEXO MASCULINO PESO DE REFERNCIA (Kg) 31,9 35,9 40,5 45,6 51,0 56,3 60,9 64,6 67,2 ALTURA DE REFERNCIA (m) 1,39 1,44 1,49 1,56 1,64 1,70 1,74 1,75 1,76 NECESSIDADES ESTIMADAS DE ENERGIA (Kcal/dia) POUCO

MUITO SEDENTRIO ATIVO ATIVO ATIVO 1601 1875 2149 2486 1691 1985 2279 2640 1798 2113 2428 2817 1935 2276 2618 3038 2090 2459 2829 3283 2223 2618 3013 3499 2320 2736 3152 3663 2366 2796 3226 3754 2383 2823 3263 3804 Dados do Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference intakes for energy, carbohydrate, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, protein, and amino acids, Washington, DC, 2002, National Academies Press. Planejamento Alimentar 2009 Prof Vivian Pupo de Oliveira Machado

NECESSIDADES ESTIMADAS DE ENERGIA PARA ADOLESCENTES DO SEXO FEMININO PESO DE REFERNCIA (Kg) 32,9 37,2 40,5 44,6 49,4 52,0 53,9 55,1 56,2 ALTURA DE REFERNCIA (m) 1,38 1,44 1,49 1,51 1,60 1,62 1,63 1,63 1,63 NECESSIDADES ESTIMADAS DE ENERGIA (Kcal/dia) POUCO MUITO SEDENTRIO ATIVO ATIVO ATIVO 1470 1729 1972 2376 1538 1813 2071 2500 1798 2113 2428 2817 1617

1909 2183 3640 1718 2036 2334 3831 1731 2057 2362 2870 1729 2059 2368 2883 1710 2042 2353 2871 1690 2024 2336 2858 Dados do Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference in takes fo r en ergy, carbohydra te, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, pro tein, and amino acids, Washington, DC, 2002, National Academies Press. Protenas Durante a adolescncia, as necessidades de protena, como as de energia, se correlacionam mais estreitamente ao padro de crescimento do que com a idade cronolgica. Os DRI de 2002 para protena so baseadas na quantidade de protena necessria para o crescimento e o balano positivo de nitrognio. As DRI fornecem as necessidades mdias estimadas (EAR) e as recomendaes nutricionais (RDA). As DRI recomendam utilizar a EAR quando se avalia a ingesto de nutrientes de grupos de adolescentes. A EAR fornece a ingesto adequada para 50% da populao. A RDA recomendada para ser usada quando se avalia a ingesto de um indivduo. Protena: Necessidades mdias estimadas e recomendaes nutricionais para adolescentes * EAR = Necessidades Mdias Estimadas ** RDA = Recomendaes Nutricionais. Baseadas no peso mdio para idade

Dados do Institute of Medicine, Food and Nutrition Board: Dietary reference in takes fo r en ergy, carbohydra te, fiber, fat, fatty acids, cholesterol, pro tein, and amino acids, Washington, DC, 2002, National Aca demies Press. A ingesto insuficiente de protena rara na populao adolescente. Todavia, se a ingesto de energia for inadequada por qualquer razo (por exemplo, problemas de segurana alimentar, enfermidade crnica, tentativas de perder peso), a protena diettica pode ser usada para atender s necessidades de energia e, portanto, ser indisponvel para a sntese de tecido novo ou para reparo tecidual. Isto pode resultar em um estado insuficiente de protena, o qual levar reduo na taxa de crescime nto e na massa corporal magra. As ingestes excessivas de protena tambm podem ter um impacto sobre o estado nutricional. Por exemplo, uma alta ingesto de protenas pode interferir no metabolismo de clcio e aumentar as necessidades de fludos. Estas necessidades de fludos podem colocar os atletas em alto risco de desidratao. Planejamento Alimentar 2009 Prof Vivian Pupo de Oliveira Machado Vitaminas e Minerais Os micronutrientes desempenham um papel importante no crescimento e sade dos adolescentes. O consumo inadequado de frutas e hortalias tem sido ligado a certos tipos de cncer e outras doenas. As recomendaes nacionais indicam um consumo maior de frutas e hortalias por suas contribuies de vitaminas, minerais e fitonutrientes. Ingestes inadequadas causam um tremendo impacto sobre a quantidade de vitami nas e minerais necessrios para o crescimento. Os adolescentes incorporam duas vezes mais clcio, ferro, zinco e magnsio em seus corpos durante os anos de seu estiro de crescimento do que em outros perodos. Clcio Em funo dos desenvolvimentos muscular, esqueltico e endcrino acelerados, as necessidades de clcio so maiores durante a puberdade e adolescncia que na infncia ou fase adulta. No pico do

estiro de crescimento, a deposio diria de clcio pode ser duas vezes a deposio mdia durante o resto do perodo da adolescncia. Na realidade, 45% da massa esqueltica adicionado durante a adolescncia. A DRI para Clcio 1.300mg para todos os adolescentes, mas nem todos os adolescentes conseguem atingir essa recomendao devido ao alto consumo de refrigerantes, devido ao fato da substituio do leite pelo mesmo. Estima-se que 9% da ingesto calrica total dos adolescentes do sexo masculino e 8% da ingesto calrica total do sexo feminino pode ser atribuda pelo consumo de refrigerante. O risco de desenvolver osteoporose depende parcialmente de quanta massa ssea construda no incio da vida. As meninas constroem 92% de sua massa ssea em torno dos 18 anos de idade, mas uma ingesto inadequada de clcio pode limitar seu crescimento sseo final. Pesquisas apontam que quanto maior o consumo de refrigerante, maior o risco de desenvolver osteoporose. Ferro Todos os adolescentes tm altas necessidades de ferro. A construo da massa muscular nos meninos acompanhada de maior volume sanguneo; as meninas perdem ferro mensalmente com o incio da menstruao. Durante perodos rpido crescimento, os adolescentes com freqncia possuem baixas concentraes sricas de hematcritos ou hemoglobina. A maioria desses adolescentes possui reservas adequadas de ferro mas, em vista do rpido crescimento e aumento significante na massa corporal magra, seu ferro circulante pode ser baixo. Esta condio chama da de uma anemia fisiolgica do crescimento. Durante a adolescncia, a anemia secundria deficincia de ferro pode prejudicar a resposta imunolgica e diminuir a resistncia infeco. A anemia por deficincia de ferro tambm pode afetar o aprendizado, conforme evidenciado por estudos que mostram que crianas e adolescentes com anemia tm problemas com memria de curto prazo. Zinco Sabe-se que o zinco essencial para o crescimento e maturao sexual. Apesar dos nveis plasmticos de zinco declinarem durante o desenvolvimento puberal, a reteno de zinco aumenta

significativamente durante o estiro de crescimento. Esta utilizao aumentada pode levar ao uso mais eficiente de fontes dietticas. Entretanto, a ingesto limitada de alimentos que contm zinco pode afetar o crescimento fsico, assim como o desenvolvimento de caractersticas sexuais secundrias. Planejamento Alimentar 2009 Prof Vivian Pupo de Oliveira Machado cido flico As recomendaes para cido flico foram aumentadas em 1998 (DRI) para 400g/dia. Este aumento foi projetado para reduzir o risco de defeito do tubo neural em mulheres capazes de engravidarem. Antes da fortificao do alimento com cido fli co, a ingesto mdia de folato era aproximadamente 250g/dia. Por fora da Lei de Fortificao Alimentar ( Food Fortification Act de 01/01/1998), espera-se que a ingesto de cido flico aumente. Como os outros nutrientes, as necessidades de vitaminas so primariamente determinadas por um grau de maturidade fsica do indivduo, ao invs de idade cronolgica, devido a demandas variveis de crescimento. Os adolescentes que fazem dietas, apresentam um distrbio alimentar ou doena crnica, ou fazem consistentemente escolhas alimentares precrias, so as excees a essa regra. Uso de Suplementos pelos Adolescentes A declarao da posio da American Dietetic Association com relao suplementao de vitaminas e minerais afirma que o consumo de uma ampla variedade de alimentos preferida suplementao nutricional como um mtodo para obter as vitaminas e minerais necessrios (American Dietetic Association, 2001). Apesar dessa recomendao, os estudos mostram que os adolescentes no consomem os alimentos ricos em nutrientes e normalmente tm ingestes inadequadas de muitas vitaminas e minerais. Os resultados da Pesquisa Contnua de Consumo Alimentar dos Indivduos de 1994 mostrou que apenas 15,6% dos adolescentes relataram o uso dirio de suplementos e 8,2% relataram uso menos frequente. Os adolescentes que usavam suplementos tinham ingestes dietticas mdias maiores da

maioria dos micronutrientes e carboidratos e ingestes menores de gordura total e saturada do que aqueles que no tomavam suplementos. Mais de 1/3 de todos os adolescentes tinham ingestes dietticas de vitamina A e E, clcio, zinco que eram menores do que 75% da RDA do USDA. Alm disso, 35% dos sexo feminino que no usavam suplementos consumia quantidades inadequadas de todos os micronutrientes no estudo. evidente que a preveno e os programas de educao so necessrios para melhorar as ingestes dietticas dos adolescentes programas que promovam as ingestes alimentares apropriadas e o uso de alimentos fortificados e suplementos, conforme seja necessrio.