Ficha de Anamnese - Questionário de saúde

Nome Completo do Paciente: _________________________________________________

Ficha: FICHA MODELO - IOL
01) É diabético ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

02) Tem Hepatite ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

03) É alérgico à algum medicamento ? Qual ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

04) Está tomando algum medicamento atualmente ? Qual ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

05) Fuma ? Há quanto tempo ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

06) Está fazendo algum tratamento médico ? Qual ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

07) Já desmaiou alguma vez ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

08) Está grávida ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

09) Qual a sua frequencia de visita ao dentista ?

10) Dificuldade para abrir a boca ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

11) Tem pressão alta ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

12) Teve problema com cicatrização? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

13) Problemas cardiácos? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

14) Está com problema periodontal? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

15) Ja fez cirurgia alguma vez ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

16) E alergico anestesia? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

17) Tem problema respiratório? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

18) Tem gastrite ? ( )AFIRMO ( )NEGO ( )NÃO SEI

19) Tem problema de hemorragia?

20) O que te levou a procurar o DENTISTA ?

Declaro serem Verdadeiras todas as informações contidas acima.

TAGUATINGA, ______DE ______________ 20_____

ASSINATURA

RG: ______________________

CPF:______________________