Intervenções em Fonoaudiologia

juliana toledo de faria lima - psi.juliana.lima@gmail.com - CPF: 040.419.
149-57
Sejam Bem-Vindos!
juliana toledo de faria lima - psi.juliana.lima@gmail.com - CPF: 040.419.149-57

Intervenções em Fonoaudiologia
Renata de Lima Velloso
Fonoaudióloga – CRFa 2 13041
Especialista em Análise do Comportamento Aplicada – ABA
Mestre e Doutora em Distúrbios do Desenvolvimento

• ● DE
CARACTERÍSTICAS EX:LINGUAGEM
Introdução (Vídeo-aula
E 1)
● Vídeo-aula 2
Agenda da• Aula AVALIAÇÃO
AGENDA •
LINGUAGEM, ABA●E COMPORTAMENTO
Vídeo-aula 3
● Vídeo-aula
INTERVENÇÃO - PARTE 1 4
VERBAL
• INTERVENÇÃO - PARTE 2

CARACTERÍSTICAS DE
LINGUAGEM E AVALIAÇÃO

TEA / OUTROS
FONOAUDIOLOGIA /
TRANSTORNOS DO
LINGUAGEM
DESENVOLVIMENTO
IMPORTÂNCIA DO ESTUDO, AVALIAÇÃO E

PLANEJAMENTO – INTERVENÇÃO PRECOCE

Diagnóstico clínico e multidisciplinar
Normalmente... pais percebem: atraso na fala, regressão na fala, ou não responde quando chamado
Familiares e amigos...
Quando a preocupação aumenta.... Pediatra, fonoaudiólogo
Avaliar!!!!! Não esperar!!!

DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL TEA
AVALIAÇÃO DE
LINGUAGEM
SEVERIDADE DO
QUADRO -
PROGNÓSTICO
PLANEJAMENTO DA
INTERVENÇÃO E MELHOR
EVOLUÇÃO

LINGUAGEM
Função cerebral que utiliza elementos verbais, orais e gráficos para a comunicação humana.
Processo que estrutura a mente, através dela conseguimos nos comunicar com o outro e nos inserir
no contexto social.
Conjunto de operações mentais para construção e uso de sentenças dentro de um contexto.
Instrumento privilegiado da comunicação e veículo privilegiado do pensamento.

LINGUAGEM/COMUNICAÇÃO
NÍVEL
FONOLÓGICO
NÍVEL NÍVEL
PRAGMÁTICO SINTÁTICO
NÍVEL NÍVEL
SEMÂNTICO LEXICAL

NÍVEL
FONOLÓGICO
NÍVEL NÍVEL
ATENÇÃO
MATURIDADE COMPARTI-
SIMBÓLICA LHADA
NÍVEL NÍVEL
SEMÂNTICO LEXICAL
TEORIA DA MENTE

DSM-5
TEA
INTERAÇÃO SOCIAL / COMPORTAMENTO

LINGUAGEM E COMUNICAÇÃO

LINGUAGEM NOS TEA
Atipias do olhar.
Falta de reação à fala, não responde quando chamado, mas atenção à estímulos repetitivos e
mecânicos – suspeita deficiência auditiva
Sensibilidade auditiva exacerbada.
Ausência de:
- antecipação do gesto de ser pego no colo.
- do uso do gesto apontar.
- gesto “dar tchau”.
Pouco interesse ao que acontece ao redor, incomum procurar o outro para ser confortado ou
pedir ajuda.
Falta de percepção da expressão dos outros.

SÍNDROME DE RETT X TEA
EQUIPAMENTO TOBII EYE

TRACKER

SÍNDROME DE RETT
BAPTISTA, 2004.
“ONDE ESTÁ O OUTRO
“OLHE PARA O GATINHO” GATINHO IGUAL?”

SÍNDROME DE RETT
AMOROSINO, 2006.
Teste de Vocabulário por Imagens Peabody - TVIP
“OLHE PARA A BONECA”

SÍNDROME DE RETT
VELLOSO, 2007.
100%
80%
60%
40% 35,4%
30,5%
24,3%
20,4% 21,4%
20% 15,7% 15,9%
12,7%
9,6% 10,0%
2,9% 1,1%
0%
Amarelo Vermelho Azul
Ordem dada
Amarelo Vermelho Azul Verde

The eye-tracking of social stimuli in patients with Rett syndrome and autism spectrum
disorders: a pilot study
Schwartzman, Velloso, D’Antino, Santos
Arquivos de neuropsiquiatria, 2015

Diferente de deficiência auditiva – raramente usam gestos com finalidade comunicativa, muitas
vezes solicitam objetos pela condução da mão do adulto (uso da mão do outro como ferramenta)
ou pelo grito (birra).
Alteração das funções comunicativas da linguagem (pragmática) – uso da “função não focalizada”.
Alteração de atenção compartilhada.

• Atraso no desenvolvimento do simbólico, não faz as imitações devidas e a brincadeira é sem
funcionalidade (manipulação repetitiva dos objetos, gira, enfileira...) – interesses restritos.
• Exploração de parte dos objetos.

• Atraso/ausência total da linguagem falada ou domínio fonológico e sintático.
• Explosões verbais.
• Vocalizações repetitivas.
• Risadas descontextualizadas.
• Alteração de articulação.
• Idiossincrasias / neologismos / fala telegráfica.

- Pesquisa Pediatrics, 2013: se não falar até 4 anos, não falará mais???
- Centro de Autismo e Desordens Relacionadas, em Baltimore: 535 crianças, com idades entre 8 a
17, autismo e atraso severo de linguagem até os 4 anos (não falavam ou falavam poucas palavras).
- 70% passaram a usar frases simples; 47% com fala fluente.
- Forte correlação entre fala e QI e menor comprometimento social.
- Comportamentos repetitivos e interesses restritos não influenciaram.

• Dificuldade na aquisição de vocabulário.
• Vocabulário rebuscado.
• Muitas vezes memória espantosa (animais, linhas de ônibus, cidades), mas as frases tem
pouca carga de informação.

Stephen Wiltshire - vista panorâmica de Manhattan

•Ecolalia: repetição não significativa da fala dos outros.
Ecolalia tardia: repetição de emissões ouvidas anteriormente.
Ecolalia imediata: automática, imediatamente após a emissão original.

Ecolalia mitigada: modificações da emissão original no sentido apropriado.
VOCÊ PÁRA JÁ COM ESSA

PALHAÇADA!
NEM MORTO! DEUS ME

LIVRE!

Alteração de Teoria da Mente: dificuldade em prever o comportamento do outro.
Dificuldade para iniciar e manter uma conversação / diálogo.
Dificuldade em acrescentar novas informações ao assunto, expandir o tema e introduzir novos

tópicos.
Interesses restritos.
Desrespeito para com o interlocutor.
Uso estereotipado e repetitivo da linguagem.
• Falha na estrutura do discurso e redução.

Falha na integração de pistas dos contextos.
Dificuldade na compreensão (inferências), na contextualização e na percepção do outro.
Falha na habilidade de criar suposições das experiências.

Alterações na prosódia (uso monótono da fala, pouca inflexão vocal).
Inversão pronominal (substituição do uso da primeira pessoa do singular pela terceira).
Rigidez de significados - dificuldade com: linguagem figurada (metáfora) e ambiguidade - falta de

adequação do sujeito ao contexto em que a comunicação ocorre.

HIPERLEXIA
Habilidade precoce para decodificar

palavras impressas, manifestada antes
dos 5 anos, por atração aos símbolos
alfabéticos na ausência de instrução
formal.
Habilidade muito superior para o

reconhecimento de palavras escritas
em relação à compreensão desta
leitura e habilidades verbais.

APRAXIA
Apraxia – grego – impossibilidade de fazer.

Descrita em 1871 por Steinthal.
Disfunção nos hemisférios cerebrais (lobo frontal, córtex motor).
Vários tipos:
 Membrocinetica, Ideacional, ideomotora,...
 Da fala

A apraxia da fala foi descrita pela primeira vez por Darley, em 1969, no encontro da American
Speech-Language-Hearing Association (ASHA).
Apraxia da fala adquirida X desenvolvimental.
A partir de revisão de literatura sobre os fundamentos científicos em apraxia na infância,

publicados desde 1995, a ASHA, no Committee on Apraxia of Speech in Children adotou no ano
de 2007 o termo CAS (Childhood Apraxia of Speech) (AFI) para se referir a todas as apraxias de
fala que se manifestam na infância.

Há um comprometimento da capacidade de programar voluntariamente a posição da musculatura
dos órgãos fonoarticulatórios e a sequência dos movimentos musculares para a produção de
fonemas e palavras, trazendo considerável dificuldade para falar, podendo esta dificuldade
variar em diferentes graus, até o mais severo, no qual a criança é não verbal.
Um movimento pode ser realizado automaticamente, mas não voluntariamente.

Prevalência na população: 1-2 por 1000.
Proporção média entre meninos e meninas alta: 9:1.
Embora a AFI ocorra mais frequentemente em meninos do que em meninas, quando ela se
apresenta no sexo feminino sua manifestação é sempre mais severa.

ASHA, 2007
Definição AFI
Distúrbio neurológico de fala infantil;

Precisão e consistência dos movimentos de fala estão prejudicados;
Ausência de déficits neuromusculares (reflexo, tônus...);
Pode ocorrer como resultado de transtornos neurológicos conhecidos (lesão, tumor...), ou em associação
com transtornos neurocomportamentais complexos de origem conhecida e desconhecida (epilepsia,
TEA...);
A dificuldade central no planejamento/programação espaço-temporal dos parâmetros de sequências de
movimentos resulta em erros na produção dos sons da fala e prosódia.

Características de AFI (ASHA, 2007)
Erros inconsistentes em consoantes e vogais em produções repetidas de sílabas e palavras (na

mesma sessão banana como bana, nana...)
Transições coarticulatórias entre sons e sílabas mais longas e interrompidas (pausas longas entre
sons e sílabas)
Prosódia inadequada, especialmente na produção de estresse lexical ou frasal (uso excessivo de
estresse uniforme – estresse enfático em cada sílaba de uma palavra ou todas as palavras de
uma frase) dificuldade com entonação, ritmo, encadeamento e tom da voz.
As outras crianças desenvolvem mais facilmente as vogais – disartria, típicas e outros
transtornos. AFI: erro de vogais.

Transtornos Motores da Fala
Planejamento e
programação
Apraxia de Fala na
Infância (AFI)
(TMF)
Atraso Motor de Recente

Execução
Fala (AMF) Melhor prognóstico
Disartria
Execução
FNV

Como tratar Apraxia de Fala da
Infância
Margaret Fish
2019
Editor versão português: Elisabete
Giusti

APRAXIA X AUTISMO
Causas: danos/disfunções no cérebro / input; organização; output
Hemisfério esquerdo, lobo temporal – autismo? Apraxia pura?
FOXP2... Outros...
Difícil diagnóstico: compreensão – atenção - cooperação

Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics:
October 2015 - Volume 36 - Issue 8 - p 569–574
APRAXIA NA
POPULAÇÃO GERAL:
0,1%

Journal of Developmental & Behavioral Pediatrics:
October 2015 - Volume 36 - Issue 8 - p 569–574
APRAXIA NA
POPULAÇÃO GERAL:
0,1%
APRAXIA NOS TEA:

63,6%

Diagnóstico secundário.
TEA – dificuldade intenção comunicativa, iniciativa e manutenção de comunicação e uso funcional

da linguagem.
Fala precisa ter uma função.
O diagnóstico de AFI é difícil na população em geral, e deve-se ter maior cuidado na população
com TEA - responsividade, habilidade de imitação, repertório inicial de atenção compartilhada
para corresponder a uma avaliação de diagnóstico diferencial de AFI.
Diagnóstico em aberto se for o caso, e direcionar a intervenção para as habilidades iniciais de

linguagem, essenciais nestes casos.

APRAXIA DE NÍVEL
FALA FONOLÓGICO
NÍVEL NÍVEL
ATENÇÃO
MATURIDADE COMPARTI-
SIMBÓLICA LHADA
NÍVEL NÍVEL
SEMÂNTICO LEXICAL
TEORIA DA MENTE

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

AVALIAÇÃO
DESEMPENHO PROCESSO PEI
REGISTROS

MEDIDAS POPULACIONAIS PONDERADAS
AVALIAÇÃO
MEDIDAS NÃO PADRONIZADAS
(SEMIDIRECIONADA /
DIRECIONADA)
COMERCIALMENTE DISPONÍVEIS

lábios respiração
mastigação deglutição
bochechas língua
Tônus, Mobilidade,
Sensibilidade, Sequência de Como, Modo, Tipo
movimentos

AVALIAÇÃO E FONOAUDIOLOGIA
COMPORTAMENTAL
COGNITIVA

Passo a passo, seu caminho: guia curricular para o ensino de habilidades
básicas
Windholz, 1988/2016

The Assessment of Basic Language and Learning Skills – Revised (ABLLS-R)
Partington e Sundberg, 1998
Partington, 2006.

Avaliação de repertório verbal
“Teaching language to children with autism or other developmental disabilities” Sundberg e Partington
(1998)
Capitulo 2
Comportamento verbal
Estabelecimento de vínculo
Observação de todos os comportamentos: adequados e inadequados,

verbais e não verbais
Diferentes ambientes
Uso de reforçadores
12 itens, cada um com 5 níveis

Verbal Behavior Milestones Assessment and Placement Program
VB-MAPP
MARK L. SUNDBERG, 2008
• Avaliação de 5 componentes: marcos, barreiras (24), transição, task analysis (900 habilidades) e
objetivos para PEI.
• Avaliação de marcos do desenvolvimento em 3 níveis (170):

 Nível 1: 0 a 18m – 9 áreas
• Determina: testagem formal, observação...

• Pontuação: 0 – ½ - 1
• Linguagem, habilidades sociais e outras.
• Um componente somente para PEI.
• Utilizada mundialmente.
• Registro.

Nível 1 – 9 áreas Nível 2 – 12 áreas Nível 3 – 13 áreas
Mando Mando Mando
Tato Tato Tato
Responder como ouvinte Responder como ouvinte Responder como ouvinte
Percepção visual e emparelhamento Percepção visual e emparelhamento Percepção visual e emparelhamento
Brincar independente Brincar independente Brincar independente
Comportamento e brincar social Comportamento e brincar social Comportamento e brincar social
Imitação Imitação Leitura
Ecoico Ecoico Escrita
Comportamento vocal espontâneo Ouvinte por classe, função e característica Ouvinte por classe, função e característica
Intraverbal Intraverbal
Rotinas de sala de aula e habilidades em Rotinas de sala de aula e habilidades em

grupo grupo
Estrutura linguística Estrutura linguística
Matemática

Modelo Denver de Intervenção Precoce
Sally J. Rogers e Geraldine Dawson
Instituto MIND, UC Davis – Sacramento
Primeiro estudo em 1984
48 meses
Checklist Curriculum:
A - competências adquiridas
P - parciais ou com ajuda
N - não demonstra competência
X - nenhuma oportunidade

CARACTERÍSTICAS DE
LINGUAGEM E AVALIAÇÃO

LINGUAGEM, ABA E
COMPORTAMENTO VERBAL

AVALIAÇÃO
ABA
REGISTROS

Valorização da linguagem: avaliação e intervenção individualizadas!! Não é receita!!
Comprovação científica: Análise do comportamento aplicada – ABA
Importância do uso de protocolos de avaliação e elaboração de PEI –

conhecimento da ciência!!!
É possível a integração da Fonoaudiologia com a ABA?
Equipe de profissionais

Linguagem x TEA x ABA
Intervenção precoce.
Intensiva e individualizada.
Registro, monitoramento.
Orientação e trabalho em equipe.
PEI: objetivos, diferentes habilidades, generalização, critérios de aprendizagem (CA), critérios de
interrupção (CI), estímulos e dicas.
Dicas: aprendizagem com poucos erros.

ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
3 pilares:
Behaviorismo Radical (filosofia da ciência do comportamento).
Análise Experimental do Comportamento (AEC) (estudos de laboratório).
Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis – ABA) (estudo, análise e intervenção
em comportamentos socialmente relevantes para os indivíduos).
Estudo no mundo com TEA e ABA – eficácia, manutenção de tecnologias apropriadas, ampliação de
repertório comportamental, intervenção para comportamentos problema.
Ciência, e não método.
Avaliação como ponto de partida e elaboração de PEI.

ANÁLISE DO COMPORTAMENTO
APLICADA / ABA
CERTIFICAÇÃO
ESTUDO! X
ACREDITAÇÃO

Pizza Curricular
Acadêmicas Sociais Motoras Autocuidado Brincar Linguagem

ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA
Análise do Comportamento Aplicada (Applied Behavior Analysis – ABA) (estudo, análise e

intervenção em comportamentos socialmente relevantes para os indivíduos).
Ciência!
Ampliar repertorio comportamental

Diminuir frequência e ou intensidade de comportamentos inadequados
Comportamentos são desencadeados por eventos específicos e mantidos por suas

consequências
Intervenção: manejo das variáveis antecedentes e das consequências

TRÍPLICE CONTINGÊNCIA
A B C
ANTECEDENTE COMPORTAMENTO/RESPOSTA CONSEQUÊNCIA
SEM INFERÊNCIAS!!!

Topografia e Função!

ESTRATÉGIAS DE ENSINO
Ensino por Tentativas Discretas (Discrete Trial Teaching - DTT) – estratégia de ensino estruturada,
com grande nível de planejamento, terapeuta dá instrução, aguarda a resposta da criança ou
disponibiliza a ajuda necessária para que ela atenda a instrução e reforça seu comportamento,
repetidas vezes.
Estratégias de ensino naturalístico (naturalistic teaching - NT) - Implementadas em ambientes

naturais , controle compartilhado entre criança e terapeuta, utilizam contingências naturais e
usam variedade de estratégias comportamentais.

Ensino com poucos erros
Tipos de dicas
Intraestímulo: realizada alteração no estímulo que faz parte do processo de aprendizagem. Ex:
destacar a cor do que é ensinado, pontilhar o que deve ser escrito.
Extraestímulo: não estão no estímulo em si a ser ensinado, são oferecidas pelo ambiente
externo. Ex: ajuda visual, gestual, física ou vocal.
Sempre programar esvanecimento das dicas!

Intervenções intensivas, com muitas horas por semana e de forma sistemática por um período
longo de tempo.
Estudos: melhores resultados são encontrados quando as intervenções são realizadas de 25 a 40

horas por semana, com currículos bem estruturados e organizados seguindo ambas as
estratégias de ensino com referência na ABA, e com intervenção em domicílio também.

COMPORTAMENTO VERBAL
“Os homens agem sobre o mundo, modificam-no e são, por sua vez, modificados pelas consequências de
sua ação” Skinner, 1957/1992 – livro “Verbal Behavior”.
Comportamento verbal é um comportamento operante, não mecânico, reforçado por meio da mediação
de outras pessoas que foram especialmente preparadas para reagir como mediadores.

ABA: linguagem é vista como comportamento operante, ou seja, modelada e mantida pelas
consequências do ambiente.
Comportamento verbal: comportamentos considerados comunicativos.
Especial: forma de comportamento social, é aprendido e mantido por meio da interação com o outro
(ouvinte).
“Me dá água” – em algum momento produziu efeito ou consequência no ambiente. Comportamento
cuja consequência reforçadora foi mediada por um ouvinte que aprendeu a responder
especificamente a esse comportamento do falante.
Comportamento verbal X vocal.
Envolve habilidades de falante e de ouvinte.

Por que o nome comportamento verbal?
Fenômenos referentes a linguagem, fala e linguística já eram estudados há muito tempo, com
terminologias definidas. Skinner apresentou nova proposta.
Skinner: objetivo de romper com qualquer explicação do comportamento que atribua o

comportamento a fatos que ocorrem no interior do individuo: ideias, imagens, significados,
informação.
Ex: ideias – palavras – consequências.

Unidade de análise possível no estudo do comportamento: tríplice
contingência.
A B C
Para classificar estas contingências e diferenciá-las, Skinner

identificou 7 operantes verbais:
MANDO TATO ECOICO INTRAVERBAL
TEXTUAL CÓPIA DITADO

OPERANTES VERBAIS
Termos importantes:
correspondência ponto a ponto: início, meio e fim da variável antecedente corresponde ao

início, meio e fim da resposta.
Ex: repetir fala ou ler.
similaridade formal: antecedente e resposta possuem a mesma forma e se assemelham

fisicamente.
 Ex: apenas repetir fala, e não leitura.

MANDO
Mando – deriva de “comando”.

Respostas verbais utilizadas por alguém para pedir itens, informações, dar instruções, ordens e
conselhos.
Influência de uma necessidade ou privação.
Pode ocorrer de diferentes formas. Ex: criança chora para mãe pegar no colo. Não necessariamente
está ciente – cuidado com inferências.
Primeiro operante verbal que os humanos desenvolvem (Bijou,1993).
Importante para o desenvolvimento da fala, e dos outros operantes verbais, repertórios de falante e
ouvinte.
Tornam-se mais complexos: “Que horas vamos ao cinema?”

ANTECEDENTE RESPOSTA VERBAL VARIÁVEL CONSEQUENTE
OPERAÇÃO FALADA / ESCRITA / REFORÇAMENTO
MOTIVACIONAL GESTUAL ESPECÍFICO
ESTABELECEDORA

ECOICO
- Repetição do que alguém acabou de dizer

- No aprendizado inicial da fala, é comum se
recorrer ao ecoico para ensinar tato
- Ex. mãe mostra boneca e diz “boneca!”. A
filha repete e mãe reforça “muito bem!”.
Depois criança apresenta tato.
- Precisa: discriminar os estímulos e

conseguir imitar
- Auxilia no desenvolvimento de muitos
operantes verbais.

ESTÍMULO FALADA REFORÇAMENTO
DISCRIMINATIVO VERBAL GENÉRICO
FALADO

Tato
Observado quando alguém dá nomes ou descreve as características físicas e funcionais de

objetos e fenômenos no ambiente. Essas características podem se apresentar em diferentes
modalidades: visuais, olfativas, gustativas e táteis.
Começam simples e se tornam complexos, adjetivos, preposições, advérbios, categorias (tato

múltiplo).
Gato!

ESTÍMULO FALADA / ESCRITA REFORÇAMENTO
DISCRIMINATIVO NÃO GENÉRICO
VERBAL

Intraverbal
Respostas verbais a outras palavras ou frases, ou seja, respostas a estímulos verbais sem qualquer
correspondência ponto a ponto.
Responder perguntas, fazer comentários durante conversas, completar frases e músicas.
Interações comunicativas envolvem intraverbais.
Mando, tato e intraverbal são essenciais para habilidades comunicativas.

ANTECEDENTE RESPOSTA VERBAL VARIÁVEL
CONSEQUENTE
ESTÍMULO FALADA / ESCRITA REFORÇAMENTO
FALADO OU ESCRITO

Textual
Repertorio mínimo necessário para leitura, não é necessário compreensão

CONSEQUENTE
ESTÍMULO FALADA REFORÇAMENTO
ESCRITO

Cópia
Precisa: discriminar estímulos escritos diferentes; e ser capaz de emitir respostas escritas
reconhecíveis que dupliquem os estímulos, assim como no ecoico

ESTÍMULO ESCRITA REFORÇAMENTO
ESCRITO

Ditado

CONSEQUENTE
ESTÍMULO ESCRITA REFORÇAMENTO
DISCRIMINATIVO GENÉRICO
VERBAL FALADO

OPERANTE VERBAL ANTECEDENTE RESPOSTA VERBAL VARIÁVEIS
CONSEQUENTES
MANDO OPERAÇÃO FALADA / ESCRITA REFORÇAMENTO
MOTIVACIONAL ESPECÍFICO
ESTABELECEDORA
TATO ESTÍMULO FALADA / ESCRITA REFORÇAMENTO
DISCRIMINATIVO NÃO GENÉRICO
VERBAL
INTRAVERBAL ESTÍMULO FALADA / ESCRITA REFORÇAMENTO
FALADO OU ESCRITO
ECÓICO ESTÍMULO FALADA REFORÇAMENTO
FALADO
TEXTUAL ESTÍMULO FALADA REFORÇAMENTO (Ribeiro, 2004; Sério,
DISCRIMINATIVO VERBAL GENÉRICO Andery, 2008)
ESCRITO
CÓPIA ESTÍMULO ESCRITA REFORÇAMENTO
ESCRITO
DITADO ESTÍMULO ESCRITA REFORÇAMENTO
FALADO

FUNÇÃO E TOPOGRAFIA
Operantes Verbais Antecedente Resposta Consequência
Ecoico Outra pessoa diz “carro” Carro Reforço não específico

(elogio)
Mando Mostrar uma pista de carro Carro Acesso ao carro

sem o carro
Tato Uma figura de um carro Carro Reforço não específico

(elogio)
Intraverbal O que faz “brum”? Carro Reforço não específico

(elogio)
Sundberg, 2008

INTRAVERBAL
TATO
ECOICO
MANDO
Distinção entre os operantes verbais: avaliar em qual contexto a criança emite a palavra carro para
posterior programação do ensino necessário.
Erro: pressupor que se a criança é capaz de emitir um operante verbal porque sabe outro.

Avaliação de reforçadores
Reforçamento: estímulo produzido por uma resposta aumenta a probabilidade

dessa resposta ocorrer novamente.
Comportamentos não reforçados deixam de acontecer.
A B C
Criança passa por um cachorro Criança fala “cachorro” ao olhar Mãe a elogia
para o cachorro
Aluno quer chamar professor Aluno levanta a mão Professor responde
Aluno quer chamar professor Aluno grita Professor não responde

Importância de avaliação de reforçadores. Avaliar e modificar sempre!! Intervenção precisa ser
motivadora, e não uma resposta para retirada do aversivo.
É individual, não existe caixa de reforçadores! Reforçador é definido por manter ou aumentar uma
resposta.
O valor dos reforçadores muda em função de eventos: operações motivadoras.

Itens apresentados poucas vezes tem mais valor... se sempre temos, perde valor.
Avaliação de preferência sempre.

Extinção
A B C
• Efeitos no início do processo: aumento da

frequência da resposta, aumento da variabilidade
da topografia, eliciação de respostas emocionais.
• Cuidado com consequências... Reforço

assistemático... Recuperação espontânea.
• Intermitência causa persistência.

Economia de fichas
Ensino e manutenção de comportamentos.

Fichas recebidas contingentemente à emissão de respostas, e após número especificado pode
trocar as fichas por reforçadores.
Engajamento nas tarefas por maior tempo, maior valor ao reforçador.

Comportamentos inadequados – TOPOGRAFIA E FUNÇÃO!
Tríplice contingência
A B C
Relação entre comportamentos inadequados e comunicação inversamente

proporcional!
MESMA TOPOGRAFIA PARA DIFERENTES COMPORTAMENTOS – EX: DAR UM TAPA:

Fuga de demanda, atenção, comunicação/mando
Possibilidades:
• Extinção – ensino de comportamentos adequados - antecipação
• Quadros de Rotina
• Redirecionamento

CUIDADO COM EXTINÇÃO!!!
NUNCA TRABALHAR SOMENTE COM EXTINÇÃO!
ENSINAR COMPORTAMENTO ADEQUADO!

LINGUAGEM, ABA E
COMPORTAMENTO
VERBAL

INTERVENÇÃO - PARTE 1

Comportamentos inadequados
Antecipação e comunicação adequada!
COMUNICAÇÃO ADEQUADA

Intervenção para
COMUNICAÇÃO ensino de
FUNCIONAL comportamento verbal
/ Comunicação
funcional
COMPORTAMENTOS
INADEQUADOS
COMPORTAMENTOS
INADEQUADOS
COMUNICAÇÃO
FUNCIONAL

AVALIAÇÃO
REGISTROS

Plano de Ensino Individualizado /
Planejamento da Intervenção Comportamental
ÁREA HABILIDADE OBJETIVO PROCEDIMENTO GENERALIZAÇÃO

Avaliação PEI REGISTROS
Relatório - Documento Relatório -

refazer a - refazer a refazer a
cada 6 cada 6 cada 3
meses meses meses

Diferentes formas de registrar...
Ex: Brincar

Ex: Mando
Tentativas Dica Item Resposta
1 AFT carrinho +

ACERTOS /
INDEPENDENTES
POR DATA!!!

Aplicativos para registro

ENSINO DE COMPORTAMENTO VERBAL
Avaliar repertório primeiro.
Primeiro habilidades verbais básicas.
Definir o tipo ou modalidade de comportamento comunicativo:

vocal, sinais, figuras. Depende.
Sem fala e sem controle instrucional fica difícil começar pela fala.

Ensino dos operantes verbais:
DTT e e NT são usados.
DTT – estabelecer controle instrucional e ensino inicial de habilidades.

NT – aumentar a motivação da criança em responder e promover a
generalização das respostas adquiridas em um contexto menos estruturado.
Ambas devem ser utilizadas para aumento de repertorio verbal.

Habilidades comunicativas devem ser ensinadas e empregadas no dia a dia, de
maneira funcional e adaptativa.

Procedimentos mais usados:
Procedimento de pareamento estímulo – estímulo:

Terapeuta repete sons ou palavras específicas , ao mesmo tempo que estimula a criança com
atividades preferidas. Ex: cócegas; alimentação.
Torna sons mais reforçadores para que a criança tente repetir.

Ensino de mando!!!!!! Ambiente natural!!!
Procedimento muito utilizado:
Cadeia interrompida (HALL, SUNDBERG, 1987).

Após ensinar a criança a completar uma tarefa que inclui uma
sequência (cadeia) de comportamentos, um dos itens necessários para
completar a sequência é removido ou não apresentado, criando
motivação na criança para aprender o mando adequado.
Ensino usado para mando de itens ou até informações, como “Onde
está?”.
Aumento de mando – redução de comportamento problema.

- Durante muitos anos, uso de imitação vocal / ecoico para desenvolver a fala
- Treino de mando, depois ecoico: 3 crianças não verbais com autismo, com 2a5m a 3a5m
- Em 10 sessões de treino:
- As 3 crianças desenvolveram mando e iniciaram ecoico
- 2 crianças começaram também tato
- Comportamentos inadequados e vocalizações sem função diminuíram

Para iniciar a intervenção escolher itens favoritos
Mando
Ecoico
Ordem fonológica e de vocabulário de linguagem?
Complexidade...
Tato
Dica: ecoica, pode ser retirada com atraso de dica/intraverbal
Começar por objetos familiares e funcionais (itens preferidos, membros da família), figuras, até chegar
a função de objetos...
Intraverbal

INTRAVERBAL
Dica a ser usada:

 Ecoica (retira com atraso de dica) (Ex: o cachorro faz...)
 Tato (foto, retira com esvanecimento) (Ex: você vai lavar as ...)
 Mando (se retira com apresentação do item favorito em diferentes
situações onde a criança provavelmente não deseja o item de forma
intensa) (Ex: Você gosta de brincar com o ...)
Objetivo final: retirar todas as dicas

DIFERENTES TÉCNICAS
Seja por DTT ou NT, podemos usar diferentes técnicas.
Modelação ou videomodelação – comportamento a ser aprendido é apresentado, para

repetição - resposta não tem correspondência topográfica com modelo.

Modelagem – reforçamento diferencial de aproximações sucessivas ao
comportamento alvo, o comportamento final é dividido em etapas, da mais
simples para a mais complexa, e cada uma delas é reforçada até que o
individuo alcance o comportamento esperado. Diminui probabilidade de
frustrações.
Ex: mando, violão, futebol, colocar roupa...

Encadeamento: instalação de comportamentos complexos.
 Comportamento final é dividido em etapas.
Cada resposta funciona como estímulo discriminativo para a resposta seguinte que deverá ser emitida.
São elos de uma cadeia, interdependentes.
Para encadear comportamentos são necessários 4 passos:
1. Definir o comportamento-alvo.
2. Dividir a resposta alvo em pequenos passos distintos.
3. Ensinar os passos individuais usando instrução e reforço separados para cada etapa.
4. Reduzir a instrução, estímulo e reforço para cada passo individual até que haja somente uma instrução
no início da cadeia e um reforço no final da cadeia.

Existem algumas formas:
Encadeamento de frente para

trás.
Encadeamento de trás para
frente.
Encadeamento com saltos.
Muda a sequência em que a

resposta é reforçada e quando
terapeuta oferece dicas,
programando retirada.

Uso de pistas visuais:
PECS.
rotina visual.
sinalização de transição de uma atividade para outra.
auxiliar relato de eventos passados.
histórias sociais.
controle de comportamentos inadequados (TEA não fica sempre sobre controle de instruções verbais)
auxílio no treino para autonomia em atividades de rotina.

QUADRO DE ROTINA
Pode ser usado em

casa, na terapia,
na escola...
Apoio visual pode

auxiliar sempre.

ANTES DEPOIS
INÍCIO TERAPIA
ATIVIDADE NA MESA
DVD
FIM

SURPRESA

PEDIDO POR TROCA
DE FIGURAS!

ANTES DEPOIS



HISTÓRIAS SOCIAIS
Previsibilidade
Situações sociais
Eventos difíceis que acontecerão
Como deve se comportar em determinadas situações
Como pode se comunicar e pedir ajuda em situações difíceis

Eu sou o xxx, e sou um menino muito bonito!
(Fotos reais)

Gosto de ficar perto das pessoas e dos meus
amigos, mas quando tem barulho fico
incomodado.

Mas, posso aprender a pedir um fone de ouvido para os
outros, para não ficar mais incomodado! Posso dizer: “Está
muito barulho, quero meu fone!”

Assim, ficarei feliz e continuarei perto das pessoas que gosto
sem colocar as mãos nas orelhas.

Quando encontrar a (terapeuta) e meus amigos, terá
muito barulho. Mas não tem problema, vou pedir meu
fone e ficarei muito bem!

Se já possui fala – treino de ecoico, assim desenvolve controle instrucional e outros repertórios.
Comum: ensino de diferentes modalidades ao mesmo tempo: PECS e ecoico.
Importante: ensino de cada operante verbal. Aprender mando, não significa tato. TEA:
dificuldade generalização.
Treino de exemplares múltiplos:
Ensino da mesma palavra em vários operantes verbais (ecoico, mando, tato, intraverbal).
Muitos estudos (DE SOUZA; REHFELDT, 2013; FIORILE, GREER, 2007) demonstram que pode
promover emergência de novas respostas sem treino prévio

Intraverbal
Trabalhar com expressão verbal sempre motivando o indivíduo e com retirada de dicas.
UM, DOIS, TRÊS E... JÁ!
Esvanecimento das dicas de trás para frente.
UM, DOIS, TRÊS E... J...

UM, DOIS, TRÊS E...
UM, DOIS, TRÊS...
UM, DOIS, TR...

Uso de escrita como dica, exemplo:
“Qual é o seu nome?”
RE NA TA
RE NA
Depois pode ensinar a pergunta também.
QUAL É O SEU NOME?

Scripts para interação
POSSO BRINCAR COM A BOLA?

Pistas visuais
QUAL SEU NOME
BOM DIA
LEGAL!

Textual e transcrição – essenciais para leitura e escrita – não fazem parte de um programa inicial.
Ensinados depois que a criança tem desempenho de nomeação bidirecional generalizado.
Nomeação bidirecional
• Não significa tato.

• Habilidade de comportar-se como falante e ouvinte ao mesmo tempo.
• Termo nomeação bidirecional (BiN, bidirectional naming), Miguel (2016).
• O repertório generalizado de BiN pode ser observado quando o comportamento de ouvinte ou
falante é estabelecido a partir do ensino de somente um deles.
• BiN é tão importante quanto imitação generalizada para comportamento vocal. Deve ser priorizado.

Sugestão para ensino de BiN - sequência de treino:
1. tato
2. teste de ouvinte
3. treino de ouvinte
Deve ser seguida até que a criança responda corretamente ao teste de ouvinte na ausência de dicas
ou reforço.
Estudos mostram que auxilia no desenvolvimento dos repertórios: intraverbal, mando,

comportamento governado por regras, leitura e escrita, categorização.

IMPORTANTE PARA ENSINO DE COMUNICAÇÃO
Comportamento positivo e motivador para criança- reforçamento.

Início – utilizar reforçamento sem esforço.
“Não” - não indica o que deve fazer / comportamento alternativo
apropriado. Instruções positivas do que pode fazer.
Pesquisas: instruções e feedbacks complexos podem ser favoráveis,
principalmente para quem tem mais repertório. Ex. nome de animais.
Não utilizar o nome da criança para ganhar sua atenção antes da
instrução – pode correlacionar seu nome com demandas e contexto
de esforço.

Instruções simples e diretas - repertório da criança.
Instruções em forma de perguntas possibilitam a resposta “não”.
Direcionar a criança, falar claramente e em tom alto, e dar instrução somente uma vez. Repetir várias
vezes ensina que não precisa responder. Se após 5 ou 10 segundos a criança não completar a
demanda, procedimento de correção ou seguimento de instruções.
Procedimento utilizado para seguimento de instruções:

Instruções em três passos (TARBOX ET AL, 2007)
Seguir a hierarquia:
1. instrução verbal;
2. modelação do comportamento esperado;
3. ajuda física.
5 segundos entre os passos. Se precisar ir ate AF, apenas feedback neutro.

Terapeuta deve ter sempre reforçadores da criança perto, deve reforçar rápido. Cuidado para não
reforçar outros comportamentos inadequados junto (autolesivos...) por demorar para dar o
reforçador.
Mando é um dos primeiros , diminui chance de comportamentos inadequados.
Precisa estar atento para responder a mandos espontâneos.

TREINO DE COMUNICAÇÃO FUNCIONAL
TCF
Intervenção para comportamento-problema reforçado pelo comportamento de outros

indivíduos (GREER ET AL, 2016; HAGOPIAN ET AL, 1998; ROOKER ET AL, 2013).
Reforçadores sociais mantenedores de comportamento-problema (ex, para fugir de atividades
não preferidas, ou atenção).
Comportamento-problema socialmente reforçado.
Envolve ensinar o individuo como acessar o reforçador de uma nova maneira, ao invés de
engajar em comportamento-problema.
Antes: função.
A não determinação da função pode acarretar a piora do comportamento. Ex. falar “para” para
parar atividade. A função é atenção.
Fazer análise funcional antes.

Antes avaliar o risco do comportamento.
Para autolesivos, importante avaliação médica, para descartar algo biológico.
Deve-se antes planejar (Betz e Fisher):

bloquear fisicamente ou utilizar equipamentos de proteção – órgãos vulneráveis (furar olhos).
estofar superfícies duras ou colocar capacete (cabeça).
planejar bloqueio e prevenir prejuízos, encerrar sessão com sangramento ou vermelhidão e
retomar quando cicatrizar.
Usar equipamentos de proteção no terapeuta quando necessário.

Selecionar TCF se o comportamento-problema for mantido por reforçamento social.
Ver se pode se beneficiar de outro treino de comunicação.

Seleção da resposta de comunicação funcional:
Para TCF:
1. Análise funcional e determinação da função.
2. Seleção da resposta de comunicação funcional (RCF) – resposta socialmente apropriada,
comportamento alternativo que produz o reforçador.
Resposta que pode ser aprendida rápido: figura ou fala para sair da mesa.
Ver se é possível usar ajuda de forma consistente e rápida para usar a RCF – se não fala, difícil dar
ajuda ecoica.
Para determinar a RCF, verificar se poderá rapidamente fornecer a dica diante das condições
ambientais que ocasionam o comportamento-problema (operações estabelecedoras – OE).
Ver o quanto a RCF produzirá reforçamento na comunidade.

Procedimentos de pré-treino e treino:
Ensinar a emitir RCF, ao invés de se engajar no comportamento-problema, quando exposto a

condições que tipicamente evocam o comportamento-problema (OE).
Expõe o individuo à OE.
Fornece ajuda imediatamente para ocorrência da RCF.
Fornece acesso imediato ao reforçador.
Depois pode começar com atraso de dica.
Durante pré-treino: não permitir que o comportamento-problema produza reforçador (extinção).
Para que saia do contexto clinico: empobrecimento do esquema de reforçamento. Começa com
reforçamento continuo ou esquema de razão fixa 1 – não é possível fora da clinica.
Precisa ser gradual, começar com atraso de dica.
Manutenção e generalização.

TCF
EXTINÇÃO
ESQUEMA
OE REFORÇAMENTO
AJUDA
PARA RCF
REFORÇO
COMUNICAÇÃO ADEQUADA IMEDIATO

Apraxia
Dificuldade movimento voluntário – pode ser realizado automaticamente

Frustração: busca som especifico e produz algo diferente – variados níveis de gravidade – pensar em CSA
sempre
Intervenção:
TMF: Terapia Motora de Fala (frequência, ensino de fonemas alvo de forma funcional) (disartria – FNV e
OFA)
OFA: erro constante na intervenção de AFI
Modo de apresentação do estímulo: examinador visível (modo auditivo-visual)
Resgatar os gestos articulatórios na produção da fala, preconizando um enfoque fonético, e não
fonológico (leitura/escrita também)
Abordagem propriamente motora
Exercícios de repetição intensivos - estímulos selecionados
Grau de complexidade; palavras que o paciente usa no dia-a-dia
Modalidades de feedback: espelho
Métodos utilizados: Prompt / Dynamic Temporal and Tactile Cueing (DTTC)

“Prompts para a reorganização dos pontos oro-musculares e fonéticos” (Prompts for
Restructuring Oral Muscular Phonetic Targets – PROMPT). Este modelo tem como objetivo
desenvolver, reequilibrar e restabelecer o controle do motor de fala.
Muitos estudos demonstram a eficácia do PROMPT, também em crianças com TEA.

PROMPT - ensino naturalístico, no qual se promovem situações para que a criança tenha
iniciativas de comunicação e produza sons.
No momento em que a criança produz este som intencional, o terapeuta dá suporte por meio
de pistas auditivas e táteis em conjunto. O terapeuta faz uso de emissão vocal e manipulação
manual real (ajuda física) no maxilar da criança, lábios e outras estruturas envolvidas na
produção motora oral, enquanto a criança vocaliza, para aproximar aos poucos a fala da
criança da palavra alvo.
Uma das exigências para a intervenção PROMPT, é que o paciente tenha intenção
comunicativa.

Técnica que pode ser utilizada somente por fonoaudiólogos, exige uma formação, realizada
somente por um instrutor PROMPT. Atualmente formações são feitas em diferentes países do
mundo.
Dificuldade motora na programação da fala - o indivíduo pode se frustrar em muitas tentativas de

comunicação. Importante levar em consideração o uso da Comunicação Suplementar e
Alternativa.

Multigestos
Treino para Apraxia de Fala se baseia no uso de pistas multissensoriais para auxiliar o planejamento e a
programação motora da fala. Uso dos gestos (que não são relacionados a Língua de Sinais ou Comunicação
Alternativa, mas sim gestos exclusivos e específicos para este fim) como pista multissensorial é o ponto-
chave do método.

Substituir perguntas por complementos de frases
Não falar silabado
Dica tátil - ritmo

Pesquisas:
Comunicação social é ensinada – fala emerge mais
facilmente.
CSA é eficaz e auxilia na fala.
 Comunicação Alternativa e Aumentativa

 Comunicação Alternativa e Suplementar
 Comunicação Alternativa e Ampliada
 Outras formas de comunicação como o uso de gestos, língua de sinais, expressões faciais, o uso de
pranchas de alfabeto ou símbolos pictográficos, até o uso de sistemas sofisticados de computador com
voz sintetizada.
 Alternativa = o indivíduo não apresenta outra forma de comunicação.
 Suplementar = o indivíduo possui alguma comunicação, mas essa não é suficiente para suas trocas
sociais.

CSA X PECS
PECS X ABA
PECS X QUADRO DE ROTINA
MÉTODO: PECS
PECS X SISTEMAS ROBUSTOS DE CSA
•PECS: The Picture Exchange Communication System (Lori Frost e Andy Bondy, 1985).
•Autismo – dificuldades de comunicação podem ou não contribuir para o aparecimento de

comportamentos inapropriados.
•Aprendizado baseado na teoria comportamental.
•Ambiente adequado.
•FALA DA CRIANÇA!!! PRECISA IR PARA TODOS OS LUGARES!!

Tem que ter como expressar seus desejos e necessidades
Acesso ao sistema de comunicação sempre em todos os contextos – portátil
Diferenciar quadro de rotina de sistema de comunicação

Aplicativos de CSA no tablet
Niki Talk

PECS IPAD BOL FREE IPAD
VOX4ALL FREE IPAD
SONO FLEX LITE FREE IPAD

LIVOX ANDROID – PORTUGUÊS!

TREINO PARENTAL
BST – BEHAVIOR SKILLS TRAINING (Ward-Horner & Strumey, 2012)
1. Fornece instrução
2. Fornece modelo
3. Ensaio
4. Feedback

ABA FONO
- Ensino baseado em evidências

- Estímulos / Conteúdo
científicas
- Ordem cronológica de aquisição:
- Estratégias de ensino (DTT, NT,...)
fonemas, vocabulário, sintaxe,...
- Técnicas de ensino (modelação,
- Avaliações de linguagem e MO
videomodelação, modelagem,
- Apraxia
encadeamento, uso de pistas
- Técnicas específicas (EX. PROMPT)
visuais,...)
- CSA
- Planejamento com objetivos
CERTIFICAÇÃO /
- Registros ACREDITAÇÃO

Importância da intervenção em equipe: profissionais – família – escola


Obrigada!
relimavelloso@yahoo.com.br


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Especialista em Análise do Comportamento Aplicada – ABA

Mestre e Doutora em Distúrbios do Desenvolvimento

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IMPORTÂNCIA DO ESTUDO, AVALIAÇÃO E

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Quando a preocupação aumenta.... Pediatra, fonoaudiólogo

Avaliar!!!!! Não esperar!!!

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Conjunto de operações mentais para construção e uso de sentenças dentro de um contexto.

Instrumento privilegiado da comunicação e veículo privilegiado do pensamento.

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INTERAÇÃO SOCIAL / COMPORTAMENTO

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Sensibilidade auditiva exacerbada.

Falta de percepção da expressão dos outros.

EQUIPAMENTO TOBII EYE

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“OLHE PARA A BONECA”

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Amarelo Vermelho Azul Verde

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Alteração de atenção compartilhada.

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• Exploração de parte dos objetos.

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• Idiossincrasias / neologismos / fala telegráfica.

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Ecolalia tardia: repetição de emissões ouvidas anteriormente.

Ecolalia imediata: automática, imediatamente após a emissão original.

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VOCÊ PÁRA JÁ COM ESSA

NEM MORTO! DEUS ME

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Dificuldade para iniciar e manter uma conversação / diálogo.

Dificuldade em acrescentar novas informações ao assunto, expandir o tema e introduzir novos

Desrespeito para com o interlocutor.

Uso estereotipado e repetitivo da linguagem.

• Falha na estrutura do discurso e redução.

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Dificuldade na compreensão (inferências), na contextualização e na percepção do outro.

Falha na habilidade de criar suposições das experiências.

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Inversão pronominal (substituição do uso da primeira pessoa do singular pela terceira).

Rigidez de significados - dificuldade com: linguagem figurada (metáfora) e ambiguidade - falta de

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Habilidade precoce para decodificar

Habilidade muito superior para o

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Apraxia – grego – impossibilidade de fazer.

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Apraxia da fala adquirida X desenvolvimental.